UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL

FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS

ESCUELA DE MEDICINA

TEMA:

COMPLICACIONES INFECCIOSAS EN PIEL Y TEJIDOS BLANDOS EN

DIABETES MELLITUS TIPO 2

ESTUDIO REALIZADO EN PACIENTES DEL HOSPITAL ABEL GILBERT

PONTÓN, PERIODO 2014-1015

TRABAJO DE TITULACIÓN PRESENTADO COMO REQUISITO PARA

OPTAR EL TÍTULO DE MÉDICO GENERAL

AUTOR:

ASTRID ESTEFANÍA GUILLÉN ERAZO

TUTOR:

Dr. CHRISTIAN ESPARZA JURADO

GUAYAQUIL-ECUADOR

2015-2016

UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL

FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS

ESCUELA DE MEDICINA

Este Trabajo de Graduación cuya autoría corresponde a ASTRID ESTEFANIA

GUILLÉN ERAZO ha sido aprobado, luego de su defensa pública, en la forma presente

por el Tribunal Examinador de Grado Nominado por la Escuela de Medicina como

requisito para optar por el título de Médico.

PRESIDENTE DEL TRIBUNAL MIEMBRO DEL TRIBUNAL

MIEMBRO DEL TRIBUNAL SECRETARIA ESCUELA DE MEDICINA

II

CERTIFICADO DEL TUTOR

EN MI CALIDAD DE TUTOR DEL TRABAJO DE TITULACIÓN PARA OPTAR

EL TITULO DE MÉDICO DE LA FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS.

CERTIFICO QUE: HE DIRIGIDO Y REVISADO EL TRABAJO DE TITULACION

DE GRADO PRESENTADA POR LA SRTA. ASTRID ESTEFANIA GUILLÉN

ERAZO CON C.I. # 0930764303

CUYO TEMA DE TRABAJO DE TITULACIÓN ES:

COMPLICACIONES INFECCIOSAS EN PIEL Y TEJIDOS BLANDOS EN

DIABETES MELLITUS TIPO 2

ESTUDIO REALIZADO EN PACIENTES DEL HOSPITAL ABEL GILBERT

PONTÓN, PERIODO 2014-1015

REVISADA Y CORREGIDA QUE FUE EL TRABAJO DE TITULACIÓN, SE

APROBO EN SU TOTALIDAD, LO CERTIFICO:

Dr. CHRISTIAN ESPARZA JURADO

TUTOR

III

DEDICATORIA

Los resultados de este trabajo de titulación, están dedicados a todas aquellas personas

que hicieron posible la realización de mis estudios en la facultad de ciencias médicas de

la Universidad estatal de Guayaquil, a mi madre fundamentalmente por ser mi pilar en

todo momento de mi vida, esto va para ella y por ella.

IV

AGRADECIMIENTO

Doy gracias a Dios nuestro Ser Supremo en primer lugar por regalarme todos estos años

de vida así como iluminarme en mi camino durante estos años de estudio, en segundo

lugar agradezco a mis padres por su apoyo incondicional y por guiarme siempre en el

camino correcto, a mis maestros que me brindaron los conocimientos que he adquirido

durante mi periodo de formación y a mis compañeros de clase con los que me forme ya

que sin ellos esta travesía hacia el éxito no hubiera sido satisfactoria.

V

REPOSITORIO NACIONAL EN CIENCIA Y TECNOLOGIA

FICHA DE REGISTRO DE TESISTÍTULO Y SUBTÍTULO: COMPLICACIONES INFECCIOSAS EN PIEL Y TEJIDOS BLANDOS EN DIABETES MELLITUS TIPO 2ESTUDIO REALIZADO EN PACIENTES DEL HOSPITAL ABEL GILBERT PONTÓN, PERIODO 2014-1015AUTOR/ ES: ASTRID ESTEFANIA GUILLÉN ERAZO

REVISORES:DR. BOLÍVAR VACADR. CHRISTIAN ESPARZA

INSTITUCIÓN: UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL

FACULTAD: DE CIENCIAS MÉDICAS

CARRERA: MEDICINA

FECHA DE PUBLICACION: Nª DE PÁGS: 59

ÁREAS TEMÁTICAS:ENDOCRINOLOGÍADERMATOLOGÍACIRUGÍA GENERALPALABRAS CLAVE: DIABETES MELLITUS TIPO 2COMPLICACIONES INFECCIOSAS EN PIEL Y PARTES Y BLANDASFACTORES DE RIESGORESUMEN: LAS COMPLICACIONES INFECCIOSAS DE PIEL Y TEJIDOS BLANDOS SE DESARROLLAN EN PACIENTES DIABÉTICOS ESTÁN RELACIONADAS DIRECTAMENTE CON EL CONTROL METABÓLICO INADECUADO, LA EDAD, PROCESOS CRÓNICOS ASOCIADOS COMO HIPERTENSIÓN ARTERIAL, ENFERMEDAD ARTERIAL PERIFÉRICA, DISLIPIDEMIAS Y LA POLINEUROPATÍA DIABÉTICANº DE REGISTRO (en base de datos): Nº DE CLASIFICACIÓN:

DIRECCIÓN URL (tesis en la web):

ADJUNTO PDF: SI NO

CONTACTO CON AUTOR/ES:

Teléfono: 0981021160

E-mail:rockast_a.e.g.e@hotmail.es

CONTACTO EN LA INSTITUCIÓN:

Nombre: UNIVERSIDAD ESTATAL DE GUAYAQUIL

Teléfono:E-mail:

VI

RESUMEN

La diabetes mellitus tipo dos constituye un problema de salud pública a nivel mundial,

las complicaciones de esta patología se desarrollan si el paciente que la padece no lleva

un control adecuado, entre las complicaciones de la diabetes mellitus tenemos las

infecciones las cuales son comunes en estos pacientes por la inmunosupresión que dicha

enfermedad produce.

De las patologías infecciosas del paciente diabético tenemos las que se desarrollan en la

piel y tejidos blandos, en las cuales nos basaremos para realizar este estudio, dichas

infecciones se presentan con mayor severidad en este tipo de pacientes que en el resto

de la población que no padece de diabetes mellitus tipo dos, causando incluso la muerte.

Un control metabólico inadecuado reflejado en una hiperglucemia crónica es el

primordial factor de riesgo para el desarrollo de infecciones, así también procesos

crónicos tales como el tabaquismo, la hipertensión arterial, la polineuropatía diabética y

la enfermedad arterial periférica. Todos estos factores condicionan que sea más

accesible al desarrollo de estas patologías en los pacientes con diabetes mellitus tipo

dos.

La piel y sus anejos representan la barrera estructural principal de defensa del

organismo frente a agentes externos, la cual está formada por tres capas: epidermis,

dermis y tejido celular subcutáneo, un daño de esta barrera junto con otros factores

como por ejemplo la diabetes mellitus que altera la función de los leucocitos

polimorfonucleados y de los linfocitos disminuyendo su capacidad de quimiotaxis,

fagocitosis, menor producción de inmunoglobulinas, y alteraciones del complemento,

conllevarían a una infección.

VII

ABSTRACT

Diabetes mellitus Type two is a public global health, complications of this disease

develop if the patient suffers from not wearing adequate control, including

complications of diabetes mellitus have infections which are common in these

immunosuppression patients that the disease occurs.

Infectious diseases in diabetic patients we have developed in the skin and soft tissues, in

which we will build for this study, these infections are most severe in these patients than

in the rest of the population not have diabetes mellitus type two, even causing death.

Inadequate metabolic control reflected in a chronic hyperglycemia is the primary risk

factor for the development of infections and also chronic conditions such as smoking,

hypertension, diabetic neuropathy and peripheral artery disease. All these factors

condition that is more accessible to the development of these diseases in patients with

diabetes mellitus type two.

The skin and its appendages are the main structural barrier body's defense against

external agents, which consists of three layers: epidermis, dermis and subcutaneous

tissue, damage of this barrier along with other factors such as diabetes mellitus altering

polymorphonuclear leukocyte function of lymphocytes and decreasing their ability

chemotaxis, phagocytosis, reduced production of immunoglobulins, and complement

alterations, would lead to infection.

VIII

CONTENIDO

PÁGS.

1. INTRODUCCIÓN……………………………………………………………...1

2. CAPÍTULO I …………………………………………………….………...…...3

2.1 El Problema……………………………………………………………...…..3

2.2 Planteamiento Del Problema…………………..……………………...……..3

2.3 Justificación……………………...……………………………………..…....3

2.4 Determinación Del Problema………………………..……………………....4

2.5 Preguntas De 2.6 Investigación………………………………………….......4

2.7 Formulación Del Problema…………………..……………………..…..……5

2.8 Objetivos Generales…………………………………………………..……...5

2.9 Objetivos Específicos……..………………………………………….……...5

3. CAPÍTULO II………………………………………………………………..…6

3.1 Marco Teórico…………………………………………….……..………..…6

3.1.1Infecciones En Piel Y Tejidos Blandos en Diabetes Mellitus tipo II……....6

3.1.2 Factores De Riesgo……..……………………………………………….....6

3.1.3 Tipos:

3.1.3.1 Absceso………………………………………………...……...…7

3.1.3.2 Erisipela…………………………………………………….....…7

3.1.3.3 Celulitis………………………………………………….…...…10

3.1.3.4 Fascitis Necrosante………………………………………....…..11

3.1.3.5 Gangrena De Fournier…………………………………….…….12

3.1.3.6 Candidiasis……………………………………………………...14

3.1.3.7 Pie Diabético……………………………………………………16

3.2 Hipótesis……………………………...….…………..……………………..19

3.3 Definición De Las Variables……………………………………………….19

4. CAPITULO III………………………………………………………………..20

4.1 Materiales Y Métodos………...……………………………………………20

4.2 Metodología……………..……………………………………………….…20

4.3 Materiales……………………..…………………………………………....20

4.4 Población que se estudiará……………….…………………………………21

4.5 Criterios de inclusión…………….…………………………………………21

4.6 Criterios de exclusión………………………………………………………21

4.7 Operacionalización De Las Variables………………….…………………..22

4.8 Cronograma De Actividades……………………………………………….23

5. CAPITULO IV………………………………………………………………..34

Resultados Y Discusión

6. CAPITULO V…………………………………………………………………37

Conclusiones

7. CAPÍTULO VI………………………………………………………………..39

Recomendaciones o Propuestas

8. BIBLIOGRAFÍA……………………………………………………………...40

9. ANEXOS……………………………………………………………………….42

1

INTRODUCCIÓN

El paciente con diabetes mellitus tipo 2 está predispuesto a sufrir un gran número de

complicaciones las cuales son causa de morbilidad y a su vez de muerte de forma

temprana en este tipo de pacientes. Aunque en algunos de los individuos que padecen

diabetes nunca llegan a presentar este tipo de problemas, otros, en cambio se desarrollan

de manera precoz. Entre las complicaciones que el paciente diabético desarrolla

tenemos las de tipo infeccioso, el diabético es más susceptible de sufrir infecciones que

el resto de la población y además en ellos este tipo de complicaciones suelen ser más

graves. La severidad de dichas infecciones se va a relacionar directamente con el control

metabólico, por lo tanto en aquellos pacientes que alcanzan un control metabólico

óptimo y que lo mantienen, la incidencia de las complicaciones de tipo infeccioso es

similar a la de aquellos pacientes que no sufren de diabetes mellitus (Valenzuela, 2012)

. Las infecciones representan una causa frecuente de la descompensación de individuos

que padezcan Diabetes Mellitus tipo 2 debido a que se produce un aumento de las

necesidades de insulina así el paciente ingiera menos cantidad de alimentos. Se presume

que existe una alteración de la inmunidad en la diabetes mellitus, presentándose una

menor producción de células Natural Killers (NK), principalmente (NKG2D+ y

NKp46+). (Berrou et al, 2013). Existe además disminución del poder fagocitario de los

leucocitos el cual estaría relacionado de forma directa con el grado de hiperglucemia,

así mismo existe alteración del quimiotactismo y el poder bactericida de los linfocitos el

cual se encuentra muy disminuidos en personas diabéticas. (Martín, 2003)

Entre agentes causales de Las diversas infecciones que se pueden desarrollar en la

diabetes mellitus tenemos bacterias, hongos y virus. La erisipela, celulitis, fascitis

necrosante, gangrena de fournier, y el pie diabético, cuya etiología incluye tanto

bacterias anaerobias como aerobias, representan aquellas complicaciones que pueden

presentarse en piel y tejidos blandos en un paciente diabético junto con las infecciones

micóticas en especial por candida albicans, destacando como principales factores de

riesgo para el desarrollo de estas complicaciones al mal control metabólico y a la

polineuropatía diabética.

El presente trabajo tiene como propósito conocer las complicaciones infecciosas de piel

y de tejidos blandos que se desarrollan en pacientes con diabetes mellitus tipo 2 y

2

determinar los factores de riesgo para el desarrollo de las mismas, utilizando como

método principal la observación indirecta en pacientes con diagnóstico de diabetes

mellitus tipo 2 atendidos en el área de medicina interna del Hospital de especialidades

Dr. Abel Gilbert Pontón.

3

CAPÍTULO I

EL PROBLEMA

PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA

Según la Asociación americana de diabetes (ADA) la diabetes mellitus puede afectar

cualquier parte del cuerpo, incluida la piel, afirma que hasta un 33 % de las personas

con diabetes tienen en algún momento de su vida una afección a la piel y tejidos blandos

causada o afectada por la propia diabetes, y que de hecho tales problemas constituyen el

primer indicio de que la persona padece de diabetes. (ADA, 2015)

En Estados unidos cifras del HealthCore Integrated Research Database muestran que

entre los años 2005 y 2008 la incidencia de las infecciones de piel y tejidos blandos

aumento un 11% en adultos menores de 65 años, cambiando de 41/1000 personas/año

para 45/1000 personas/año en este período de tres años. En la actualidad, son

diagnosticados aproximadamente de 11 millones de casos a cada año en este país, lo

cual genera un coste anual de cerca de 24 mil millones de dólares al sistema de salud.

Además, según la misma base de datos afirma que 95% de las infecciones de piel y

tejidos blandos son diagnosticadas ambulatoriamente, y son en su mayoría (60%) son

abscesos y celulitis, y ha encontrado un índice de mortalidad de 9% asociado a dichas

infecciones. (Lima et al, 2013)

En pacientes diabéticos, las infecciones del pie son las complicaciones crónicas más

importantes de la diabetes mellitus, siendo una de las causas más comunes de

hospitalización y, a menudo resultando en la amputación, osteomielitis, y la muerte.

(Casqueiro, 2012)

En nuestro país, la diabetes mellitus representa la primera causa de muerte con un

porcentaje del 7.44% en el 2013. (INEC, INSTITUTO NACIONAL DE

ESTADISTICAS Y CENSOS, 2013) Las infecciones de piel y tejidos blandos ocupan

la categoría número 121 en diagnóstico de egresos hospitalarios (INEC, Ecuador -

Estadísticas Hospitalarias Camas y Egresos , 2010)

JUSTIFICACIÓN

El presente trabajo va dirigido a establecer las complicaciones de tipo infeccioso en piel

y tejidos blandos en pacientes con diagnóstico de diabetes mellitus tipo 2 mayores de 18

4

años de edad atendidos en el Hospital Abel Gilbert Pontón, en el periodo 2014-2015. Se

realiza este estudio debido a que en el Hospital Abel Gilbert pontón existe una alta

frecuencia de casos de pacientes diabéticos tipo 2 que desarrollan infecciones en la piel

y tejidos blandos entre las que tenemos principalmente: el pie diabético, gangrena de

forunier, celulitis, erisipela, candidiasis, fascitis necrotizante, y con el afán de contribuir

con información acerca de los factores de riesgo para el desarrollo de este tipo de

infecciones, así también poder brindar información de las patologías infecciosas más

frecuentes que se encuentren en dichos pacientes.

DETERMINACIÓN DEL PROBLEMA

Naturaleza: científica

Área: salud

Campo: Clínica

Tema: Complicaciones infecciosas en piel y tejidos blandos en pacientes diabéticos tipo

2

Ubicación temporoespacial: Estudio realizado en el Hospital Abel Gilbert Pontón

localizado en las calles 29 y Galápagos, periodo 2014-2015

PREGUNTAS DE INVESTIGACION:

¿Cuáles son los factores de riesgo para que se presenten las complicaciones infecciosas

de piel y tejidos blandos en pacientes con diabetes mellitus tipo 2?

¿Cómo se diagnostican las complicaciones infecciosas de piel y tejidos blandos presente

en pacientes con Diabetes Mellitus tipo 2?

¿Cómo se relacionan los factores de riesgo con las complicaciones de piel y tejidos

blandos en pacientes con Diabetes Mellitus tipo dos?

5

FORMULACIÓN DEL PROBLEMA

¿Cómo influye la diabetes mellitus tipo 2 en la presencia de complicaciones infecciosas

de piel y tejidos blandos en pacientes con diabetes mellitus tipo 2 atendidos en el

Hospital Abel Gilbert Pontón durante el periodo 2014-2015?

OBJETIVOS GENERALES

Determinar los factores de riesgo de las complicaciones infecciosas de piel y tejidos

blandos en pacientes con diabetes mellitus tipo 2, mediante un estudio observacional en

el Hospital Abel Gilbert Pontón, periodo 2014-2015 para disminuir el desarrollo de

estas complicaciones en dichos pacientes.

OBJETIVOS ESPECÍFICOS

Identificar los factores de riesgo para que se desarrollen complicaciones infecciosas de

piel y tejidos blandos.

Diagnosticar las complicaciones infecciosas de piel y tejidos blandos.

Relacionar los factores de riesgo con las complicaciones de piel y tejidos blandos en

pacientes con Diabetes mellitus tipo 2.

6

CAPITULO II

MARCO TEÓRICO

La diabetes mellitus es considerada actualmente como un problema de salud pública,

según la OMS más de 347 millones de personas en el mundo poseen diabetes. (OMS,

2015) Las complicaciones de la diabetes mellitus tipo dos son de dos categorías: las de

tipo agudo y las complicaciones de tipo crónico, en cuanto a las complicaciones de tipo

crónico, estas intervienen a su vez o actúan como factores que favorecen el desarrollo

de otro tipo de patologías tales como las de tipo infeccioso las cuales pueden

desarrollarse en cada uno de los órganos y sistemas del ser humano como son:

infecciones del tracto respiratorio tanto altas y bajas , infecciones del aparato urogenital,

infecciones del sistema nervioso, infecciones de piel y tejido blandos, infecciones a

nivel del aparato circulatorio. (Valenzuela, 2012)

INFECCIONES DE PIEL Y TEJIDOS BLANDOS

Son aquellas infecciones que afectaran tanto a piel y anexos, tejido celular subcutáneo

como fascia muscular.

FACTORES DE RIESGO

Entre los factores de riesgo para el desarrollo de infecciones tenemos:

Control metabólico inadecuado. (Valenzuela, 2012)

Trastornos crónicos acompañantes: dislipemias, tabaquismo, hipertensión

arterial. (Amir, 2013)

La polineuropatía diabética, la cual condiciona que el paciente tenga una

sensibilidad disminuida ante pequeños traumatismos y quemaduras en los

miembros inferiores lo que a su vez facilitara la apertura de puertas de entrada

para diferentes microorganismos. (Valenzuela, 2012)

La arteriopatía diabética condiciona la producción de isquemia de los tejidos

periféricos por la carencia de flujo sanguíneo. (Valenzuela, 2012)

Entre las infecciones en piel y tejidos blandos que pueden desarrollarse en pacientes con

diabetes mellitus tipo dos tenemos:

7

ABSCESO

Se define como una colección de pus localizada, que es secundaria a la necrosis del

tejido por una infección previa, normalmente adyacente. Se manifiesta clínicamente

como un nódulo el cual es firme, eritematoso y doloroso, que termina fluctuando, y que

presenta poca clínica sistémica. La bacteria más frecuente es S. aureus. Otros

microorganismos son S. pyogenes, anaerobios y enterobacterias presentes sobre todo en

abscesos cercanos a mucosas (perianales o periorales). Las localizaciones más

frecuentes en niños son la mama, la zona perirrectal, las glándulas sudoríparas y el

cuero cabelludo. El tratamiento se basa en el drenaje local. Considerar la realización de

cultivo especialmente si existe sospecha de SAMR. El tratamiento antibiótico dependerá

del caso, si son niños pequeños, afectación del estado general, celulitis asociada o

inmunosupresión, y generalmente se mantiene de 7-10 días en casos no complicados.

(Saavedra)

ERISIPELA

Es una enfermedad infecciosa de etiología bacteriana causada principalmente por

estreptococo, cuyas toxinas tiene importancia en la patogenia de la enfermedad. (Nitto,

2007) Esta entidad producida, sobre todo por S. pyogenes, se localiza en la dermis.

(Rozman, 2012)

Representa un tipo clínico de celulitis, principalmente de la dermis en menor grado de la

hipodermis, de incio agudo, y que se acompaña de la presencia de signos locales y

generales, frecuentemente en los miembros inferiores. (Nitto, 2007)

En cuanto anatomía patológica de la erisipela revela la presencia en la fase aguda un

denso infiltrado inflamatorio dérmico el cual está compuesto por neutrófilo siendo de

menor intensidad en la hipodermis. También puede asociarse con pustulas, necrosis

focal y abscesos. Presencia de edema el cual es rico en fibrina. (Nitto, 2007)

Etiología:

El microorganismo responsable es el Streptococcus beta hemolítica del grupo A. Otras

bacterias menos frecuentes son el Streptococcus grupos B, C, D y G, Staphylococcus

8

aureus el cual es responsable mayoritariamente en pacientes diabéticos, Psedumonoas

aureoginosa y enterobacterias. (Nitto, 2007)

Epidemiologia:

Esa patología afecta a abos sexos con rpedominio del sexo femenino, adultos de as de

55 años de edad y a los lactantes, presentándose en un porcentaje del 85 al 90 % de los

casos en los miembros inferiores. (Nitto, 2007)

Factores predisponentes

Ciertos factores tales como la obstrucción venosa o linfática, la paraparesia, el síndrome

nefrótico, el síndrome de Klippel-Trenaunay, la diabetes mellitus y el alcoholismo

predisponen la aparición de la erisipela. (Rozman, 2012)

De forma general los factores pueden ser los siguientes:

Puerta de entrada:

Disrupción de la barrera cutánea ya se por heridas superficiales de la piel como rascado,

prurito, ulcera de pierna, micosis intedigital e intertrigo, onicomicosis, dermatosis

diversas como eccemas. (Nitto, 2007)

Locorregionales:

Insuficiencia venosa crónica, insuficiencia linfática, insuficencia cardiaca por edema,

linfedema de miembros. (Nitto, 2007)

Generales:

Diabetes, alcoholismo, obesidad. (Nitto, 2007)

Diagnóstico:

El diagnóstico es clínico, su comienzo es brusco y su presentación es súbita. Existen

síntomas generales como cuadro febril de 38 a 40 C la cual aparece unas horas antes de

la aparición de los síntomas locales, malestar general, escalofríos, cefalea y vómitos.

Localmente se puede apreciar la presencia una placa eritematosa la cual se extiende

progresivamente en el miembro inferior a cual aumenta por día entre 5 y 25 cm, es

9

dolorosa, caliente y con rodete, además puede tener también flictenas o presentarse

hemorrágica y/o necrótica. Puede hallarse un trazo de linfangitis y adenitis satélite en el

sitio del drenaje linfático correspondiente. (Nitto, 2007)

Síntomas y signos generales: fiebre alta, confusión mental, taquipnea, taquicardia,

oliguria e hipotensión arterial. (Nitto, 2007)

Manifestaciones locales: dolor local intenso, gran edema, ampollas hemorrágicas,

necrosis focal, livedo reticulares y crepitación. (Nitto, 2007)

Tratamiento:

Medidas generales.- colocación de frio varias veces al día, lavados con agua blanca

diluida 2 a 3 veces por día, aplicar dos veces por semana, uñas, dedos y piel hasta el

tobillo, con solución de fucsina fenicada, por su efecto antimicótico, colocar obre la

placa erisipelatosa 3 veces por día, corticoides más gentamicina o ácido fusidico),

reposo con piernas elevadas, no utilizar media elástica. (Nitto, 2007)

Tratamiento farmacológico.- casos leves dar Penicilina V oral, 250.000 a 500.000 U

cada 6 horas, casos más severos, hospitalización, penicilina G sódica, 2.000.000 U cada

6 horas por vía IV, hasta la mejoría clínica, pasando luego a vía oral de 7 a 10 días.

Cuando es difícil diferenciar la erisipela de una celulitis, que puede tener un origen

estreptocócico o estafilocócico, se indica una cefalosporina de 1era generación:

cefalotina 1 gr cada 6 horas IV, o cefalexina, 250- 500 mg cada 6 horas vía oral, según

severidad del cuadro. Alternativas: amoxicilina + ácido Clavulánico, clindamicina,

levofloxacina. En alergia a la penicilina: Eritromicina, 250 a 500 mg cada 6 horas VO. /

Azitromicina, 500 mg /dia por tres días VO. En pacientes con linfedema y erisipelas

recurrentes: penicilina benzatínica, 1.200.000 U IM, cada 4 semanas. En alérgicos:

eritromicina, 500 mg/d, azitromicina, 500 mg/d o claritromicina, 500 mg/d, via oral.

(Nitto, 2007)

Complicaciones:

Locales: supuración seropurulenta o purulenta, abscesos necrosis y gangrena.

Generales: shock séptico, glomérulo nefritis post infecciosa y descompensación de

10

comorbilidades. Trombosis venosa profunda se produce entre 1 y el 5 % de los casos.

(Nitto, 2007)

CELULITIS:

Constituye una Infección de la dermis profunda y del tejido subcutáneo, causada

normalmente por estreptococos. (CTO, 2011) Es producto de una alteración del tejido

celular subcutáneo, producida por éstasis capilar-venular de los microvasos del tejido

adiposo superficial, que conlleva a un aumento de la permeabilidad, con edema

periadipocitario, con posterior daño tisular y fibrosis. (Gunderson, 2012)

Etiología

Los agentes etiológicos son Streptococcus, en su mayoría del grupo A, pero también del

grupo B, C, o G así como Staphylococcus aureus, el cual se asocia con la presencia de

forúnculos y abscesos. (Gunderson, 2012) La celulitis por Streptococcus agalactiae

(grupo B Streptococcus) se presenta en pacientes de edad avanzada y en personas con

diabetes mellitus o enfermedad vascular periférica. (Kasper, 2015)

Manifestaciones clínicas

La celulitis se caracteriza por dolor localizado, eritema, hinchazón, y el calor.1 Una

celulitis típica se presentan con dolor, enrojecimiento, y aumento de volumen en la piel

involucrada, fiebre y ataque al estado general son de moderados a ausentes en celulitis

no complicada, hipotensión la cual es rara. La leucocitosis y elevación de la velocidad

de sedimentación globular se encuentran en 50% de los casos. (Gunderson, 2012)

Diagnóstico

El diagnóstico es clínico, basándose en las manifestaciones clínicas como dolor eritema,

edema y calor. (Gunderson, 2012) En el caso de existir una herida abierta, o un portal

obvia de entrada, se puede realizar tinción de Gram y cultivo que proporcionaran un

diagnóstico definitivo. (Kasper, 2015)

Tratamiento

11

De acuerdo a las Guías de IDSA, se recomienda en celulitis sin datos de colección, el

uso de antibióticos para Staphylococcus aureus sensibles a oxacilina y para

Streptococcus pyogenes se recomienda el uso de cefalexina, dicloxacilina y

clindamicina. Pero en casos de colecciones, las infecciones deberán de tratarse como si

el agente etiológico fuera SARM, con clindamicina, trimetoprim/sulfametoxazol,

doxiciclina o linezolid. En los pacientes hospitalizados con infecciones severas, deberá

de cubrirse ante SARM con vancomicina, linezolid o daptomicina. (Gunderson, 2012)

Tabla 1 Celulitis Vs Erisipela

CELULITIS VS ERISIPELACelulitis Erisipela

Agente Streptococo grupo A Streptococo grupo ATejido afecto Tejido celular subcutáneo Epidermis y Dermis

ClínicaPlaca eritomatosa dolorosa en pierna o cara

Fiebre y leucocitosMal delimitada Bien delimitada

Tratamiento Cloxacilina via oral o intravenosa

Academia De Estudios Mir (2013), Manual Amir De Dermatología, 3era Edición Pág. 100

FASCITIS NECROSANTE

Constituye un proceso infeccioso que se desarrolla entre la dermis profunda y el

musculo y que compromete fascia superficial, y profunda con destrucción progresiva de

los mismos. (Calero, 2007)

Entre los factores predisponentes tenesmo a: la diabetes mellitus, úlceras de decúbito,

pacientes drogadictos, alcohólicos, inmunocomprometidos o una infección previa de las

heridas, la puerta de entrada puede ser secundaria a un trauma, o puede desarrollarse a

partir de un proceso séptico intraabdominal. (Ferrer, 2014)

Etiopatogenia

Podemos distinguir 2 tipos:

1.- Polimicrobiana y mixta: dada por anaerobios tales como Clostridium, Bacteroides,

Prevotella y Peptostreptococcus, estreptococos y enterobacterias puede ser

posquirúrgica o secundaria a una complicación de heridas profundas en tejidos con

12

compromiso vascular en áreas típicamente polimicrobianas como cabeza, cuello, periné,

etc. y, en menor frecuencia, se produce en mucosas, como la de la uretra, la vagina o el

recto en la gangrena de Fournier. (Rozman, 2012)

2.- Monomicrobiana: principlamente por S. pyogenes y, raramente S. aureus, V.

vulnificus, Klebsiella spp. y A. hydrophila) es rápidamente progresiva y más común

entre las idiopáticas y de adquisición comunitaria. (Rozman, 2012)

Diagnóstico

Es sobretodo clínico, se debe sospechar ante la presencia de edema, induración, más alla

del área del eritema, ampollas, ausencia de linfangitis y linfadenitis, dolor intenso

desproporcionado en relación a los signos físicos, gangrena y crepitación. Además se

debe realizar una biopsia incisional, en el estudio histológico se observa presencia de

necrosis epidérmica inespecífica, edema hemorragia dérmica focal con escasas células

inflamatorias en placas en progresión, y en placas más establecidas se observa necrosis

difusa, prominente trombosis vascular, inflamación neutrofilica. (Calero, 2007)

Tratamiento

Tratamiento médico.- se debe utilizar dosis elevadas de ceftriaxona o vancomicina más

clindamicinas, en caso de sospecha de estafilococos aureus y/o clostridium. En caso de

infección por gram positivos y gram negativos se puede utilizar combinaciones entre

imipenem y aminoglucosidos. En caso de estreptococo del grupo a se recomienda uso

de penicilina. (Calero, 2007)

Tartamiento quirúrgico.- que consiste en la realización de debridamientos del tejido

necrótico. (Ferrer, 2014)

GANGRENA DE FOURNIER

Es una infección de tipo necrosante subcutánea, descrita como una fascitis necrotizante

de origen urogenital o anorrectal, que afecta a la zona genital, perineo y pared anterior

del abdomen que afecta tanto a hombres y mujeres en la que están implicados gérmenes

aerobios y anaerobios. El foco de origen considerado como el más frecuentemente es el

colorrectal, aunque también puede atribuirse su origen a focos cutáneos, ginecológicos o

urológicos. (Castillo, 2015)

13

Epidemiologia

Más frecuente en hombres con edad promedio de 50 años, con incremento en el sexo

femenino. Existen comorbilidades que predisponen su aparición y empeoran su

pronóstico, entre las que podemos mencionar: diabetes mellitus, senilidad, alcoholismo,

terapia con corticoides, desnutrición severa, radioterapia, quimioterapia, defectos

sensitivo neuronales, cardiopatía orgánica, cirrosis, lupus eritematoso, promiscuidad,

drogadicción, VIH, falla renal y vasculitis, de estas comorbilidades la más asociada en

un 40 a 66% es la diabetes mellitus seguida del alcoholismo en un 25 a 50 %. (Navarro,

2010)

Presentación clínica.- inicia con dolor a nivel ya sea escrotal acompañado de eritema y

edema, posteriormente se forma una ampolla que se extiende hacia la pared abdominal,

muslos y glúteos.7 durante el transcurso de las primeras 24 horas esto evoluciona a

necrosis, crepitación, olor fétido y exudado serosanguinolento de coloración oscura,

luego entre las 48 y 72 horas siguientes el eritema toma color azul-negro y evoluciona

hacia la necrosis de los tejidos. A los 4 a 5 días hay gangrena con disminución del dolor

por necrosis de los nervios y posterior entre los 8 y 10 días el tejido necrótico se separa

por un proceso supurativo de los tejidos adyacentes. (Navarro, 2010)

Diagnostico:

Principalmente es clínico, apoyándonos en una historia clínica completa y adecuada.

Además podemos utilizar pruebas complementarias tanto de laboratorio como de

imágenes entre las cuales tenemos biometría hemática, química sanguínea , pruebas de

coagulación, hemocultivos y cultivo de secreciones del área necrótica, glicemia,

radiografía simple de abdomen donde se evidencia la presencia de gas en la pared

abdominal, una ecografía que delimita el compromiso de los tejidos blandos y los

genitales, una tomografía axial computarizada y la resonancia nuclear magnética con la

cual podemos constatar si hay compromiso de los tejidos profundos o del espacio retro-

peritoneal. (Navarro, 2010)

Tratamiento:

14

Tratamiento médico.- Primero tratar el compromiso sistémico con el manejo

hidroelectrolítico, estabilización hemodinámica, soporte nutricional y la administración

de antibióticos de amplio espectro cubriendo gérmenes aerobios y posibles anaerobios.

Podemos hacer la combinación de tres antibióticos que suelen ser Cefalosporinas de

primera o tercera generación, Aminoglucósidos y Metronidazol. (Navarro, 2010)

Tratamiento quirúrgico.- En cuanto al manejo quirúrgico de las áreas necróticas,

consiste en el desbridamiento de la piel y el tejido celular subcutáneo comprometidos,

hasta encontrar tejido sano. En caso de perforación o compromiso del esfínter anal con

incontinencia fecal definitiva o desbridamiento perineal posterior y genital extenso

puede necesitarse la realización de colostomía, sonda vesical permanente o una

cistotomía suprapúbica. Después de los lavados y desbridamientos se inicia la

reconstrucción con injertos y colgajos según la extensión y las zonas cruentas. (Navarro,

2010)

CANDIDIASIS

La candidiasis es muy frecuente en pacientes diabéticos. Se produce por el crecimiento

excesivo de la Candida en la boca, el tracto digestivo, la vagina y otros tejidos. Un mal

control metabólico es el responsable que se presenten más infecciones micoticas que el

resto de la población. (Marchena, 2007)

El agente causal más común es Candida albicans, nomralmente saprofita aunque, puede

convertirse en patógena. (CTO, 2011)

La cándida es un hongo común que el sistema inmunitario consigue generalmente

controlar. Sin embargo, en las personas inmunodeprimidas, estas pueden multiplicarse

en las membranas mucosas o en otras partes del cuerpo y provocar la aparición de

síntomas de una infección que se conoce como candidiasis. (Marchena, 2007)

Variedades clínicas por cándida:

Candidiasis mucocutánea.- que incluyen Candidiasis orofaríngea, Esofagitis,

Vulvovaginitis, Candidiasis cutánea. (Goldman, 2013)

Infecciones diseminadas.- Candidemia, Endocarditis, Candidiasis diseminada

crónica (hepatoesplénica). (Goldman, 2013)

15

Infecciones invasoras focales.- Infecciones urinarias, infecciones

osteoarticulares, Endoftalmitis, Peritonitis, Peritonitis. (Goldman, 2013)

En pacientes con Diabetes Mellitus la inmunidad está alterada, existe una disminución

del poder fagocitario de los leucocitos, la cual podría estar directamente relacionada con

el grado de hiperglucemia, sobre todo si existe desnutrición, trastornos de la hidratación

o del pH sanguíneo. (Marchena, 2007)

Diagnostico:

En candidiasis mucocutánea el diagnostico se realiza por los datos clínicos. Se confirma

raspando las lesiones y efectuando una preparación de hidróxido potásico o una tinción

de Gram en busca de levaduras en gemación y seudohifás. El diagnóstico de candidiasis

diseminada es más difícil, se buscan datos de diseminación por hemocultivo o cultivo de

otras zonas orgánicas estériles. (Goldman, 2013)

Tratamiento:

Formas cutáneas localizadas: azoles tópicos, con excepción de la paroniquia crónica que

requiere fluconazol oral. (Amir, 2013)

Mucosas: fluconazol vía oral. (Amir, 2013)

Formas cutáneas generalizadas: tratamiento por vía sistémica. (Amir, 2013)

Candidiasis mucocutanea:

Tabla 2. Tratamiento de candidiasis mucocutáneas

Enfermedad Tratamiento preferido Alternativas

Cutánea azol tópico nistatina tópica

Vulvovagina

l

fluconazol oral (150 mg) o azol en crema

o supositorio

supositorio de nistatina

Bucal tabletas de clotrimazol Nistatina, fluconazol

Esofágica Fluconazol tabletas (100-200 mg / d) o

una solución de itraconazol (200 mg / d)

caspofungina,, micafungina

o anfotericina B

Kasper, D.F. (2015), Harrison Principios de medicina interna, 19ava edición pág. 1344

16

Candidiasis diseminada:

Tabla 3. Agentes para el tratamiento de la candidiasis diseminada

Agente Ruta de adm.

Dosis Comentario

Anfotericina B desoxicolato IV 0,5 a 1,0 mg / kg al día

Siendo reemplazado por formulaciones lipídicas

Formulaciones lipídicas de anfotericina B

Liposomal (AmBisome, Abelcet)Complejo lipídico (ABCL)Dispersión coloidal (ABCD)

IVIVIV

3,0-5,0 mg / kg al día3,0-5,0 mg / kg al día3,0-5,0 mg / kg al día

No aprobado por la FDA como tratamiento primario, sino que se utiliza comúnmente debido a menos tóxicidad que la anfotericina B desoxicolato

Asociado con frecuencia a reacciones a la infusión

AzolesFluconazol

Voriconazol

IV y oral

IV y oral

400 mg / d

400 mg / d

Más comúnmente utilizadosMúltiples interacciones con otros medicamentos Aprobado para la candidemia en pacientes no neutropénicos

Equinocandinas

CaspofunginaAnidulafunginaMicafungina

IVIVIV

50 mg / día100 mg / día100 mg / día

amplio espectro contra las especies de Candida; aprobado paracandidiasis diseminada

Kasper, D.F. (2015), Harrison Principios de Medicina Interna, 19ava edición pág. 1344

PIE DIABÉTICO

El Consenso de Pie Diabético de la Sociedad Española de Angiología y Cirugía

Vascular lo define como "una alteración clínica de base etiopatogénica neuropática

inducida por la hiperglicemia mantenida, en la que con o sin coexistencia de isquemia, y

previo desencadenante traumático, se produce la lesión y/o ulceración del pie".

(Marinel, 2002)

Etiología de la infección

17

La infección puede ser polimicrobiana, mientras más profunda y crónica sea la úlcera.

En las úlceras agudas, superficiales o más profundas sin afectar tendones, pero no

tratadas previamente, están involucrados grampositivos como Staphylococcus aureus o

Streptococcus betahemolítico grupo B (pyogenes). En las úlceras más profundas o

tratadas previamente con antibióticos, de larga evolución y/u hospitalizados están

involucrados habitualmente más de 2 microorganismos, entre los que se pueden

encontrar, además de S. aureus, otros gérmenes como S. aureus resistente a meticilina

(SARM), Staphylococcus coagulasa negativo, Streptococcus, Enterococcus,

Pseudomonas aeruginosa y, en ocasiones, Candida y Corynebacterium. (Gómez, 2012)

Tres factores constituyen la En la fisiopatología: la neuropatía, la isquemia y la

infección. (Marinel, 2002)

Tabla 4. Fisiopatología del proceso infeccioso en el pie diabético

Marinel, J.B. (2002), Tratado De Pie Diabético, pág. 31

Neuropatía Isquemia RespuestaInflamatoria

N. Autónoma N. sensitiva

N. motora

Piel seca Falta de respuesta neuroinflamatoria

Necrosis metatarsiana

Lesión microcirculación

Fagocitosis

Fracaso de la cicatrización

Infección

Ateroesclerosis

18

Síndromes clínicos del pie diabético:

a.- lesiones neuropaticas: ulcera neuropatica, necrosis o gangrena digital, pie agudo

infeccioso, pie artropatico. (Marinel, 2002)

b.- lesiones neuroisquémicas.- ulcera y gangrena neuroisquémicas, necrosis digital.

(Marinel, 2002)

c.- formas infecciosas.- celulitis superficial, infección necrotizante de tejidos blandos,

necrosis o gangrena digital, osteomielitis. (Marinel, 2002)

CLASIFICACIÓN DE WAGNER-MERRIT, MODIFICADA POR HORKLES, DE LAS LESIONES EN EL PIE DIABÉTICO

GRADO CARACTERISTICAS CLÍNICAS

0

1

2

3

4

5

Celulitis

Úlcera superficial

Úlcera profunda no complicada. Llega al tendón, cápsula articular o hueso

Úlcera profunda complicada. Hay absceso, osteomielitis o artritis séptica

Gangrena localizada - antepié o talón

Gangrena de todo el pie

Marinel, J.B. (2002), Tratado De Pie Diabético, pág. 57

Diagnostico:

Para el diagnóstico de pie diabético se realiza lo siguiente:

Exploración basal:

1.- Exploración clínica que incluye valoración de los aspectos de la piel edema,

onicopatías, trastornos en la alineación de los dedos, trastornos estructurales,

temperatura.

2.- Examen neurológico.- en la cual se realiza: test de sensibilidad vibratoria, test de

presión fina cutánea, valoración del reflejo aquíleo, estudios electrofisiológicos de la

velocidad de conducción.

3.- Examen osteoarticular

19

4.- Exploración vascular.- que consta de un examen clínico: en la cual se valora la

presencia o ausencia de los pulsos tibiales, poplíteo y femoral., existencia de soplos a

nivel de la arteria femoral común y de la aorta abdominal, temperatura y coloración en

la cara dorsal y plantar de los pies, valorando su simetría, intervalo de repleción capilar

y venosa. Exploración hemodinámica: Gradientes tensionales o índices tensionales,

Estudio de las curvas de flujo arterial, test de esfuerzo, pletismografía, tensión

transcutánea de O2 y CO2, estudio capilaroscópico, termometría, Laser-Doppler,

estudio angiográfico. (Marinel, 2002)

Tratamiento:

El tratamiento médico: en el consiste en cuidados locales apropiados de la herida.2 En el

tratamiento farmacológico, se utiliza vasodilatadores, agentes hemorreológicos,

prostaglandinas, antiagregantes plaquetarios, anticoagulantes, trombolíticos,

antibióticos. (Marinel, 2002)

Tratamiento quirúrgico: que consiste en debridamiento del tejido necrótico, y para casos

extensos de gangrena o infecciones tisulares profundas se la amputación. (Goldman,

2013)

HIPÓTESIS

Al controlar los factores de riesgo se reducen las complicaciones infecciosas en piel y

tejidos blandos en el paciente con diabetes mellitus tipo 2.

DEFINICION DE LAS VARIABLES

Independiente: Diabetes mellitus tipo 2

Dependientes: factores de riesgo, complicaciones infecciosas

20

CAPITULO III

MATERIALES Y MÉTODOS

METODOLOGÍA:

Método Cualitativo

DISEÑO DE INVESTIGACIÓN:

No experimental

TIPO DE INVESTIGACIÓN:

De corte trasversal

MÉTODOS DE INVESTIGACIÓN EMPÍRICOS:

Observación indirecta

MÉTODOS DE INVESTIGACIÓN TEÓRICOS:

Analítico

TÉCNICA DE RECOLECCIÓN DE LA INFORMACION:

Para realizar la recolección de los datos se elaboró una ficha recolectora de datos donde

se detallan los diferentes aspectos necesarios para la elección de la muestra y la

tabulación de los resultados los cuales serán descritos en diferentes gráficos, con esta

ficha se procede a revisar las historias clínicas de cada uno de los 135 pacientes que

conformaron la muestra de este estudio, durante una semana en el departamento de

estadísticas del Hospital Abel Gilbert Pontón previa petición y entrega de oficios

correspondientes para acceder a la revisión de cada una de las historias clínicas.

MATERIALES:

Recursos humanos: pacientes con diabetes mellitus tipo dos con complicaciones de piel

y tejidos blandos. Personal de estadística del Hospital Abel Gilbert Pontón.

21

Recursos físicos: Materiales tecnológicos: computadora, pen drive, impresora, celular,

internet, calculadora

Papelería y útiles académicos: cuaderno, bolígrafo, lápiz, liquip paper.

Muebles de oficina: silla, escritorio.

CRITERIOS DE INCLUSIÓN:

Pacientes con diagnóstico de diabetes mellitus tipo 2

Pacientes diabéticos con complicaciones de tipo infeccioso mayores de 18 años

CRITERIOS DE EXCLUSIÓN:

Pacientes con diagnóstico de diabetes mellitus tipo 1

Pacientes diabéticos sin complicaciones de tipo infeccioso

POBLACIÓN QUE SE ESTUDIARA, MUESTRA:

Zona de trabajo: local

Universo: 252 pacientes con diabetes mellitus tipo 2 atendidos en el Hospital Abel

Gilbert Pontón durante el periodo comprendido entre 1 de enero del 2014 a 1 de enero

del 2015

Muestra: 135 pacientes con diagnóstico de Diabetes mellitus tipos 2 y complicaciones

infecciosas de piel y tejidos blandos.

Viabilidad:

El presente estudio es posible realizarlo gracias a la gran concurrencia de pacientes con

diabetes mellitus tipo 2 al hospital Guayaquil, como sabemos esta institución es de

servicio público por lo cual tiene una gran demanda de pacientes, además q se cuenta

con todas las especialidades entre ellas endocrinología, cirugía , etc; en el aspecto

económico es factible ya que peretenezco al grupo de trabajo de esta institución lo cual

me facilita la obtención de información acerca de los pacientes, en el aspecto de

docencia pues al ser una institución pública llegan toda clases de pacientes como

anteriormente había mencionado, en su mayoría acuden pacientes con factores de riesgo

importantes, en los cuales se ha visto que son más vulnerables al desarrollo de las

complicaciones que son objeto del presente estudio, por lo cual podemos asegurar que

este estudio resulta viable.

22

OPERACIONALIZACIÓN DE LAS VARIABLES:

Variables Definición Indicadores Escala

Valorativa

Fuente

Variable

independiente:

Diabetes

mellitus tipo 2

Trastorno

metabólico que

se caracteriza

por hipergluce

mia por la

resistencia a la

insulina y falta

relativa

de insulina

Glicemia en ayunas

Glicemia después de

PTGO

Glicemia al azar

<126

>126

<200

>200

<200

>200

Historia

clínica

Variable

dependiente:

Complicaciones

infecciosas de

piel y tejidos

blandos

Infecciones que

afectaran tanto

a piel y anexos,

tejido celular

subcutáneo

como fascia

muscular

Absceso

Erisipela

Celulitis

Gangrena de Fournier

Fascitis Necrosante

Candidiasis

Pie diabetico

Si-No

Si-No

Si-No

Si-No

Si-No

Si-No

Si-No

Historia

clínica

Factores de

riesgo

Condiciones

que pueden

influir en el

desarrollo de

complicaciones

infecciosas en

piel y tejidos

blandos

Control metabólico

Procesos crónicos:

Hipertensión arterial

Tabaquismo

Enfermedad arterial

aperiférica

Polineuropatía diabética

Hipercolesterolemia

HBA1c

< de 6.5%

6.5%-7%

> a 7%

Si-No

Si-No

Si-No

Si-No

Si-No

Historia

clínica

23

CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES

ACTIVIDADES MAYO –

JULIO 2015

AGOSTO -

OCTUBRE

2015

NOVIEMBRE

– ENERO 2015

FEBRERO

- ABRIL

2015

ELECCIÓN Y

APROBACIÓN

DE TEMA

XXX

REVISIÓN

BIBLIOGRÁFICA

XXX XXX

REVISIÓN DE

HISTORIAS

CLÍNICAS

XXX

RECOLECCIÓN

DE DATOS

XXX

ANÁLISIS DE

DATOS

XXX

RESULTADOS Y

CONCLUSIONES

XXX

24

CAPÍTULO IV

RESULTADOS Y DISCUSIÓN

En este estudio se contó con un universo formado por 252 pacientes con diagnóstico de

diabetes mellitus tipo dos atendidos en el Hospital Abel Gilbert Pontón durante el

periodo comprendido entre el 1 de enero del 2014 al 1 de enero del 2015, descritos en la

tabla y gráfico # 1, de los cuales se tomó una muestra de 135 pacientes los cuales

presentaron complicaciones infecciosas de piel y tejidos blandos, seleccionados

mediante criterios de inclusión los cuales fueron: pacientes con diagnóstico de diabetes

mellitus tipo dos, pacientes diabéticos con complicaciones de tipo infeccioso mayores

de 18 años, y criterios de exclusión los cuales fueron: pacientes con diagnóstico de

diabetes mellitus tipo uno y pacientes diabéticos sin complicaciones de tipo infeccioso.

TABLA # 1 PACIENTES CON DIABETES MELLITUS TIPO DOS

ATENDIDOS EN EL HOSPITAL ABEL GILBERT PÓNTON DURANTE EL

PERIODO COMPRENDIDO ENTRE 1 DE ENERO 2014 A 1 DE ENERO

2015

Complicaciones Infecciosas 135 (54%)

Hipoglucemia 18 (7%)

Cetoácidosis 33 (13%)

Descompensación Hiperglucemica hiperosmolar 12 (5%)

Nefropatía Diabética 20 (8%)

Accidente Cerebro Vascular 13 (5%)

Síndrome Coronario Agudo 21 (8%)

TOTAL 252

25

54%

7%

13%

5%

8%

5%8%

GRÁFICO # 1 PACIENTES CON DIABETES MELLITUS TIPO DOS ATENDIDOS EN EL HOSPITAL ABEL GILBERT PÓNTON DURANTE EL PERIODO COMPRENDIDO ENTRE

1 DE ENERO 2014 A 1 DE ENERO 2015

Complicaciones In-fecciosas

Hipoglucemia

Cetoácidosis

Descompensación Hiperglucemica hiper-osmolar

Nefropatía Diabética

Accidente Cerebro Vascu-lar

Síndrome Coronario Agudo

Del total de la muestra de 135 pacientes con diagnóstico de diabetes mellitus tipo dos

que desarrollaron infecciones en la piel y tejidos blandos tenemos que 43 pacientes

pertenecen al sexo femenino representando un 32 % de total de la muestra mientras que

92 pacientes pertenecen al sexo masculino representando un 68 % de la muestra,

mostrando una mayor incidencia en el sexo masculino del desarrollo de infecciones en

pacientes diabéticos tipo dos.

TABLA # 2 PACIENTES CON DIABETES MELLTITUS II CON

COMPLICAIONES INFECCIOSAS DE PIEL Y TEJIDOS BLANDOS DE

ACUERDO AL SEXO

HOMBRES 92 (68%)

MUJERES 43 (32%)

TOTAL 135

26

HOMBRES68%

MUJERES32%

GRÁFICO # 2 PACIENTES CON DIABETES MELLTITUS II CON COMPLICAIONES INFECCIOSAS DE PIEL Y TEJIDOS

BLANDOS DE ACUERDO AL SEXO

HOMBRESMUJERES

Se revisó además si los pacientes de la muestra contaban con antecedentes patológicos

familiares de primer grado de consanguinidad de diabetes mellitus tipo dos, del 100%

de los pacientes que desarrollaron infecciones en piel y tejidos blandos un gran

porcentaje es decir el 94% por ciento contaban con, mientras que un 4% aseguró no

tener antecedentes y un 2% desconocía si algún familiar suyo padece de esta

enfermedad.

TABLA # 3 ANTECEDENTES PATÓLOGICOS FAMILIARES DE

DIABETES MELLITUS II

SI 127 (94%)

NO 5 (4%)

DESCONOCE 3 (2%)

TOTAL 135

27

94%

4%

2%

GRÁFICO #3 ANTECEDENTES PATÓLOGICOS FAMILIARES DE DIABETES MELLITUS II

SINODESCONOCE

De acuerdo a la edad de los pacientes con diabetes mellitus tipo dos que desarrollaron

alguna complicación infecciosas en piel y tejidos blandos tenemos que el 40% eran

mayores de 65 años mientras que el 60% eran menores de 65 años de edad, en este caso

observamos que un mayor porcentaje de los pacientes con edades menores a 65 años

fueron los que desarrollaron este tipo de complicaciones.

TABLA # 4 PACIENTES DIABETICOS TIPO II CON COMPLICACIONES

INFECCIOSAS DE PIEL Y TEJIDOS BLANDOS DE ACUERDO AL SEXO

MENOR DE 65 AÑOS 81 (60%)

MAYOR DE 65 AÑOS 54 (40%)

TOTAL 135

28

60%

40%

GRÁFICO # 4 PACIENTES DIABETICOS TIPO II CON COMPLICACIONES INFECCIOSAS DE PIEL Y TEJIDOS

BLANDOS DE ACUERDO AL SEXO

MENOR DE 65 AÑOSMAYOR DE 65 AÑOS

Para el desarrollo de las complicaciones infecciosas en piel y tejidos blandos en

pacientes diabéticos tipo dos, como ya se había descrito anteriormente, es importante la

presencia de procesos crónicos además de la enfermedad de base los cuales constituyen

factores de riesgo fundamentales además de la edad avanzada y el control metabólico

inadecuado del paciente diabético, entre estas patológicas crónicas tenemos la

hipertensión arterial, la enfermedad arterial periférica diagnosticada mediante eco

doppler, el tabaquismo, hipercolesterolemia, y la polineuropatía diabética fundamental

para el desarrollo del pie diabético.

Se observó que del 100% de pacientes, el 44 % padece de hipertensión arterial, el 59 %

poseía enfermedad arterial periférica según reportes de eco doppler realizado, un 11%

corresponde al tabaquismo, el 29% a la hipercolesterolemia, y un 86% polineuropatía

diabética.

29

TABLA # 5 PROCESOS CRÓNICOS ASOCIADOS EN PACIENTES

CON DIABETES MELLITUS TIPO II

Hipertensión arterial 60

Enfermedad arterial periférica 79

Tabaquismo 15

Hipercolesterolemia 50

Polineuropatía diabética 116

Hiperten

sión arte

rial

Enfermed

ad arteria

l per

iferic

a

Tabaquismo

Hiperco

lester

olemia

Polineu

ropatía

diabética

0

20

40

60

80

100

120

140

60

79

15

50

116

GRÁFICO # 5 PROCESOS CRÓNICOS ASOCIADOS EN PACIENTES CON DIABETES MELLITUS TIPO II

Se procedió además a analizar el control metabólico y tratamiento de los 135 pacientes

previo a su atención en el hospital Abel Gilbert Pontón en lo cual se obtuvo que un 3%

se controlaban solo realizando dieta aparentemente adecuada, 12% se administraba

sulfonilureas, el 17% se aplicaba insulina, el 42% se administraba metformina, un 11%

se administraban algún otro tipo de antidiabético vía oral, y el 15% de estos pacientes

nunca habían recibido tratamiento.

30

TABLA # 6 CONTROL METABÓLICO Y TRATAMIENTO DE PACIENTES

DIABÉTICOS QUE DESARROLLARON INFECCIONES EN PIEL Y

TEJIDOS BLANDOS PREVIA ATENCIÓN EN EL HOSPITAL ABEL

GILBERT PÓNTON

Dieta 4 (3%)

Sulfonilureas 16 (12%)

Metformina 57 (42%)

Insulina 23 (17%)

Otros ADO 15 (11%)

Sin tratamiento 20 (15%)

TOTAL 135

3%12%

42%17%

11%

15%

GRÁFICO # 6 CONTROL MÉTABOLICO Y TRATAMIENTO DE PACIENTES DIABETICOS QUE DESARROLLARON INFEC-

CIONES EN PIEL Y TEJIDOS BLANDOS PREVIA ATENCION EN EL HOSPITAL ABEL GILBERT PÓNTON

DietaSulfonilureasMetforminaInsulinaADOSin tratamiento

Realizamos además una revisión de la hemoglobina glucosilada para valorar si el

control metabólico y tratamiento de estos pacientes era adecuado o no, lo cual se

encuentra descrito en la tabla y gráfico # 7

31

TABLA # 7 CONTROL METABÓLICO BASADO EN VALORES DE

HbA1c

MENOR DE 6.5% 1 (0%)

6.5 % - 7% 5 (2%)

MAYOR DE 7% 129 (98%)

2%

98%

GRÁFICO # 7 CONTROL METABÓLICO BASADO EN VA-LORES DE HbA1c

MENOR DE 6.5%6.5 % - 7%MAYOR DE 7%

El 95% de los pacientes mostraron valores de HbA1c mayor de 7% lo cual nos indica

que tenían un control metabólico inadecuado, un pequeño porcentaje es decir el 2 %

tenían valores de HbA1c entre 6.5% y 7%, y no se encontró pacientes con valores de

HbA1c menor de 6.5%, con esto podemos recalcar la importancia del control

metabólico adecuado de dichos pacientes para evitar el desarrollo de complicaciones en

este caso las infecciones en piel y tejido blandos.

TABLA # 8 COMPLICACIONES INFECCIOSAS QUE SE

32

DIAGNOSTICARON EN EL HOSPITAL ABEL GILBERT PONTON EN

PACIENTES CON DIABETES MELLITUS II

PIE DIABETICO 116 (86%)

FASCITIS NECROSANTE 5 (4%)

GANGRENA DE FOURNIER 3 (2%)

ERISIPELA 0 (0%)

CELULITIS 5 (4%)

ABSCESO 6 (4%)

CANDIDIASIS 0 (0%)

TOTAL 135

86%

4%

2%

4% 4%

GRÁFICO # 8 COMPLICACIONES INFECCIOSAS QUE SE DIAGNOSTI-CARON EN EL HOSPITAL ABEL GILBERT PONTON EN PACIENTES

CON DIABETES MELLITUS II

PIE DIABETICO FASCITIS NECROSANTEGANGRENA DE FOURNIERERISIPELACELULITISABSCESOCANDIDIASIS

Posteriormente se procedió a analizar las complicaciones infecciosas de piel y tejidos

blandos en la muestra donde se observó que al 86 % se diagnosticó pie diabético en sus

distintos estadios según la escala de Wagner, siendo esta la complicación más frecuente

en los pacientes que formaron la muestra de este estudio, seguido de abscesos en

33

diferentes áreas de la economía del cuerpo humano representando un 4 % , casos de

celulitis 4% , casos con diagnóstico de fascitis necrosante también representaron un 4 %

del total de pacientes, solo un 2% a casos de gangrena de fournier, y no se registraron

casos de erisipela ni de candidiasis.

De los 116 pacientes con diagnóstico de pie diabético tenemos que el 94 % de estos

pertenecían al Grado 2 de la Escala de Wagner, un 4 % pertenece al Grado 4, el 1 % al

Grado 3, y el 1% restante pertenece al Grado 5, observando de esta manera que el

mayor porcentaje pertenecía al Grado 2.

TABLA # 9 GRADOS DEL PIE DIABÉTICO SEGÚN ESCALA DE

WAGNER

GRADO 0 0 (0%)

GRADO 1 0 (0%)

GRADO 2 109 (94%)

GRADO 3 1 (1%)

GRADO 4 5 (4%)

GRADO 5 1 (1%)

TOTAL 116

34

94%

1%

4%1%

GRÁFICO # 9 GRADOS DEL PIE DIABÉTICO SEGÚN ESCALA DE WAGNER

GRADO 0GRADO 1GRADO 2GRADO 3GRADO 4GRADO 5

Finalmente se analizó las condiciones de egreso de los pacientes con la finalidad de

poder determinar la mortalidad de dichas complicaciones, obteniendo así que un 88%

fueron dados de alta en condiciones estables y un 12 % de los pacientes fallecieron.

TABLA # 10 CONDICIONES DE EGRESO DE PACIENTES DIABETICOS

TIPO II CON COMPLICACIONES INFECCIOSAS EN PIEL Y TEJIDOS

BLANDOS

VIVO 119 (88%)

MUERTO 16 (12%)

TOTAL 135

35

88%

12%

GRÁFICO # 10 CONDICIONES DE EGRESO DE PA-CIENTES DIABETICOS TIPO II CON COMPLICACIO-NES INFECCIOSAS EN PIEL Y TEJIDOS BLANDOS

VIVOMUERTO

Además de esto se analizó los valores de hemoglobina glucosilada para determinar el

control metabólico de estos pacientes una vez recibido el tratamiento específico en su

estadía durante el hospital.

Se pudo determinar que de los 119 pacientes cuya condición de egreso fue la de vivo, el

8% obtuvo valores menor del 6.5 % de HbA1c, un 90% valores entre 6.5 % a 7 %, y un

2% obtuvieron resultados mayores a 7 % pero menor del 8 % de HbA1c.

TABLA # 11 CONTROL METABÓLICO BASADO EN VALORES DE

HbA1c

MENOR DE 6.5% 10 (8%)

6.5 % - 7% 107 (90%)

MAYOR DE 7% 2 (2%)

TOTAL 119

36

8%

90%

2%

GRÁFICO # 11 CONTROL METABÓLICO AL EGRESO BA-SADO EN VALORES DE HbA1c

MENOR DE 6.5%6.5 % - 7%MAYOR DE 7%

De esta manera podemos determinar los factores de riesgo para el desarrollo de

complicaciones infecciosas en piel y tejidos blandos como son el control metabólico

inadecuado ya sea por una malnutrición o falta del cumplimiento terapéutico adecuado,

la edad frecuentemente en personas mayores de 65 años de edad, padecimiento de

procesos crónicos tales como el hábito tabáquico, dislipidemias, hipertensión arterial,

polineuropatía diabética, enfermedad arterial periférica.

Una vez identificados estos factores de riesgo y la relación que tienen con el desarrollo

de infecciones en piel y tejidos blandos en pacientes con diabetes mellitus tipo dos

siendo el principal el mal control metabólico es preciso recalcar la importancia de un

control adecuado ya sea mediante una dieta hipocalórica e hipograsa, actividad física,

un cumplimiento a cabalidad de la aplicación del antidiabético oral o de insulina así

como una mayor higiene y cuidado de la piel para evitar la colonización por

microorganismos, lo cual así facilitará la reducción del desarrollo de las complicaciones

de tipo infeccioso en piel y tejidos blandos comprobando de esta manera la hipótesis

anteriormente planteada.

37

CAPÍTULO V

CONCLUSIONES

Se determinó que los factores de riesgo para el desarrollo de infecciones en piel

y tejidos blandos en pacientes con diabetes mellitus tipo dos son: control

metabólico inadecuado, edad, procesos crónicos asociados como tabaquismo,

dislipidemias, hipertensión arterial, polineuropatía diabética, enfermedad arterial

periférica.

El control metabólico inadecuado conlleva a la hiperglicemia crónica lo cual

afecta a la defensa de leucocitos polimorfonucleados y a los linfocitos

produciendo una menor capacidad de quimiotaxis, fagocitosis, menor

producción de inmunoglobulinas tales como la IgG y la IgA, y alteraciones a

nivel del complemento.

Pacientes de mayor edad representan grupos más vulnerables al desarrollo de

patologías infecciosas ya que de por si una mayor edad compromete la

inmunidad celular y humoral, se producen cambios en la piel por el

envejecimiento haciéndola más delgada, con disminución de la sensibilidad, y

frágil a lesiones, empeorando aun la situación del paciente si este además es

diabético.

El tabaquismo influye en el desarrollo de infecciones debido a que produce

inmunosupresión, junto con afectación de la circulación con un inadecuado

transporte de oxígeno a los diferentes órganos del cuerpo humano, favoreciendo

a la producción de isquemia.

Las dislipidemias favorecen el desarrollo de la aterosclerosis que puede afectar

tanto a arterias coronarias, arterias cerebrales y arterias periféricas, lo cual

condiciona a un trastorno a nivel de la circulación representando un factor de

riesgo para la aparición de infecciones.

La hipertensión arterial produce un daño a nivel endotelial causando hipertrofia

vascular, degeneración hialina y necrosis fibrinoide, ocasionando así una

alteración a nivel de la circulación sistémica y periférica lo cual aumentaría el

riesgo de infección en piel y tejidos blandos.

38

La enfermedad arterial periférica, producen una afectación de vasos distales de

las extremidades que junto con la microangiopatía y la neuropatía implican una

respuesta ineficaz a la infección y un trastorno de la cicatrización.

La polineuropatía diabética caracterizada por la existencia de desmielinización,

degeneración axonal, y la hiperplasia e hipertrofia de las células de Schwann,

condiciona a una disminución de la sensibilidad lo cual conlleva a que el

paciente sufra lesiones en su piel, más frecuente a nivel de pies las cuales pasan

desapercibidas y con el tiempo pueden llegar a infectarse.

La complicaciones infecciosas de piel y tejidos blandos se diagnostican

clínicamente

Los factores de riesgo están proporcionalmente relacionados con el desarrollo de

las complicaciones infecciosas en piel y tejidos blandos ya que si hay un control

adecuado de los mismos disminuiría directamente el riesgo del desarrollo de las

mismas, en tanto que al no haber un control adecuado de los mismos, la

producción de estas complicaciones aumentaría el riesgo de padecerlas.

39

CAPÍTULO VI

RECOMENDACIONES O PROPUESTAS

Una vez obtenido los resultados de este estudio se recomienda al Sistema de Salud:

Realizar estudios enfocados a la prevención del desarrollo de complicaciones de

piel y tejido blandos en pacientes con diabetes mellitus tipo dos.

Investigar con más profundidad acerca de la afectación del sistema

inmunológico en pacientes con diabetes mellitus tipo dos y la manera de como

contrarrestar eficazmente esta situación.

Promover la educación del paciente diabético informando sobre la importancia

que tiene el cumplimiento de su tratamiento y de sus controles en el tiempo

oportuno.

Proponer guías de tratamiento para cada una de las complicaciones de piel y

tejidos blandos en pacientes con diabetes mellitus tipo dos.

Uso de calzado específico para pacientes con pie diabético.

BIBLIOGRAFÍA

40

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42

ANEXOS

UNIVERSIDAD DE GUAYAQUILFACULTAD DE CIENCIAS MÈDICAS

ESCUELA DE MEDICINA

FICHA DE RECOLECCIÓN DE DATOS DE TESIS DE PREGRADO"TEMA: COMPLICACIONES INFECCIOSAS EN PIEL Y TEJIDOS BLANDOS EN DIABETES MELLITUS TIPO 2ESTUDIO REALIZADO EN PACIENTES DEL HOSPITAL ABEL GILBERT PONTÓN, PERIODO 2014-1015"Historia Clínica:Diagnóstico De Diabetes Mellitus Tipo Dos: Si No

Sexo:Masculino :

Edad:Menor De 65 Años

Femenino : Mayor De 65 Años

Antecedentes Familiares De Diabetes Mellitus Tipo Dos

Si No Desconoce

Procesos Crónicos Asociados

Hipertensión Arterial

Enfermedad Arterial Periférica

Tabaquismo

Hipercolesterolemia

Polineuropatía Diabética

Control metabólico y Tratamiento

DietaComplicaciones Infecciosas En Piel Y Tejidos Blandos

ErisipelaSulfunilureas CelulitisMetformina Fascitis NecrosanteInsulina Gangrena De FournierADO Candidiasis

Sin tratamientoPie DiabéticoAbsceso

Menor De 6.5% Condición de

egresoVivoHemoglobina

Glucosilada 6.5 % - 7%MuertoMayor De 7%

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ATLAS DE DERMATOLOGÍA BASADA EN LAS COMPLICACIONES

INFECCIOSAS EN PIEL Y TEJIDOS BLANDOS DEL PACIENTE CON

DIABETES MELLITUS TIPO DOS

ABSCESOS PERIANALES

ABSCESOS A NIVEL DE ESPALDA ABSCESO A NIVEL DEL CUELLO

44

ERISIPELA

CELULITIS

CELULITIS EN MIEMBROS SUPERIORES

CELULITIS EN MIEMBRO INFERIOR CELULITIS ORBITARIA

45

FASCITIS NECROSANTE

GANGRENA DE FOURNIER

46

CANDIDIASIS

47

PIE DIABÉTICO

48

49