GRUPO ISUNYS – Nación y Salud – Gestión y Auditoría Médica

Argentina 2020 Julio – Agosto

Un Modelo Sencillo y Aplicable de Categorización Sanatorial.

Co-autores: Arce, Claudio E.; Pinchetti, Rolando; Asad, Miguel; Rocha, Laura; Lenial, Silvina; Rusconi, Sonia; Scarano, Mariela; Lanoel, Andrea; Marx, Patricia; Suárez, Graciela; Velázquez, Marta I.; Corp, Leo; Marchionni, Fabian; Actis, Moira; Zárate, Mario; Higa, Gustavo; Gut, Sebastián; Kuran, José; Del Prado, Gabriela; Hurtado, Fernanda; Raddi, Ignacio; Migliavaca, Andrea; Montañana, Valeria; Bordegaray, Silvia; Del Castillo, Matías; Curbela, Carolina; Vildoza, Regina; Adaniya, Eduardo; Zamaya, Rosario; Ferretti, Gabriela; Iribarne, Luis; Giunta, Vanina; Janin, Gabriel; Valencia Palacios, Jonnhy; Fratantoni, Gabriela; Comte, Damián; Acuña, Carlos; Gallo, Mariana ; Santucho, Marcela; Verdún, Alicia; García, Hugo; Alabi, Alicia; Samiter, Ricardo; Trochón, Julio; Marx, Patricia; Pavone, Emanuel; Degani, Ana; González, Ricardo; Carabotti, Alberto;

Coordinador : Dr De Michele Enrique.

Índice

EtimologíaDificultades habituales y consecuenciasTemas a tratar en esta propuestaConceptos generales : categorizar y no categorizarCaracterísticas de una tabla de arancelesPorque es necesaria la tecnicidad ?Pero…es necesaria la categorización ?Los parámetros a tener cuenta para categorizar El rango de los aranceles en la categorizaciónNumero de escalones de la categorización Definición de los escalones de categorizaciónAtributos adicionales a una categoría Atributos no clasificados

PROPUESTA APROBADA

Etimología

CATEGORIZACIÓN SANATORIAL

Real Academia Española

“Categorizar” Del ingl. to categorize.1. tr. Organizar o clasificar por categorías

DIFICULTADES Y CONSECUENCIAS

La dificultades habituales que generan los procesos de acreditación, terminan conspirando contra la necesaria decisión en el sentido de contar con cierta CATEGORIZACION de los prestadores institucionales.

Complejísimos manuales, requerimiento de asesores, comisiones evaluadoras, verificación de las correcciones y modificaciones propuestas, emisión de certificados, y en el colmo de la burocracia, certificación de los certificados, terminan agotando los esfuerzos por disponer de la imprescindible categorización sanatorial.

Finalmente, resulta lícito dudar. Se trata , en realidad, de un galimatías disfrazado de seriedad, que impide toda evolución - evaluación ?. Podría ser gatopardismo? Porque de

alguna forma se parece a aquello de tratar de promover el cambio del todo, para que nada se pueda cambiar.

En los hechos, las trabas y ausencia de cambios, se traducen en costos mayores para el financiador, lo cual tiñe de sospecha a los complejos manuales de acreditación que se elaboran desde las distintas entidades, y a los infinitos laberintos que se proponen.  Los que están obligados a pagar las prestaciones deberían responder imponiendo un modelo sencillo e irreprochable.

Los que están obligados a pagar las prestaciones deberían responder imponiendo un modelo sencillo e irreprochable.

Mientras, se dará la oportunidad – claro que sí - a los prestadores para que logren conformar una solución más afinada, o incluso, acrediten con sus propios manuales, aunque sean solo algunos de ellos, y se haga necesario armar una tabla de equivalencias entre uno y otro sistema de categorización.

Los multiplicadores de aranceles que nazcan del modelo categorizador , serán aplicables al Gasto Pensión Sanatorial y Gasto Quirúrgico y no a las prestaciones brindadas por profesionales en un Sanatorio, que corren por el lado de la acreditación y categorización Profesional y / o de equipos técnico-médicos.

Proponemos desarrollar una herramienta propia de Categorización y –en definitiva - dar señales claras en este sentido, promoviendo “un modelo sencillo”, que premie – además de la complejidad de la estructura- la gestión de calidad, apropiada y segura, la prevención de iatrogenias, la docencia, la digitalización de los procesos, el trabajo colectivo, y otros aspectos deseables en las entidades.

Por vía encuesta , y reelaboración , analizaremos en el grupo

a) establecer los parámetros que tendremos en cuenta para categorizar y que sean de fácil comprobación

b) En cuanto se estima la diferencia de valor de la Unidad Pensión y Unidad Gasto Quirúrgico entre el menos complejo y el más complejo de los Sanatorios

c) Cuantos escalones de Categorización se consideran prácticos y apropiados

d) Definición simple de cada escalón

e) Atributos adicionales a una categoría

CONCEPTOS GENERALES :

En términos de gastos por prestaciones y arancelamientos…

NO CATEGORIZAR PROVOCA:

Perdida de la justicia distributiva

Aranceles proporcionalmente elevados para entidades menos complejas

Aranceles proporcionalmente más bajos para entidades más complejas

Falta de promoción de la Gestión con Calidad

Ausencia de señales para modelos de praxis supervisados y con capacitación

Gasto que no se correlaciona con la satisfacción del prestador

Menores dificultades técnicas y políticas

y…

CATEGORIZAR PROVOCA:

Mejor justicia distributiva 

Aranceles proporcionalmente elevados para entidades más complejas

Aranceles proporcionalmente más bajos para entidades menos complejas

Promoción de la Gestión con Calidad

Señales positivas para modelos de praxis supervisados y capacitación

Contener el gasto con mejor nivel de satisfacción del prestador

Mayores Dificultades Técnicas ( ínfimas ) y Políticas (*)

(*) En este punto cabe preguntarse si hacer las cosas bien no es lo deseable y si renunciar a lo correcto es lo políticamente viable. Y hasta cuando se podrá sostener semejante postura.

Hay que elegir entre lo fácil y lo difícil, lo justo y lo injusto, lo más caro o más barato, y entre aquellos “indicativos” a emitir en el “mundo de señales “en el que vivimos, o a aceptar gestionar en la anomia.

Para que categorizar ? RESPUESTA : Para aportar a

la construcción de una apropiada Tabla de

Aranceles. Nota: La Tabla de aranceles es la

herramienta más usada en términos de gestión de

salud remunerada por prestaciones. Es MUY

DESEABLE, que esté bien construida.

CARACTERISTICAS DE UNA TABLA DE ARANCELES

Uno de los caracteres de una Tabla de Aranceles bien construida es que “debe soportar la

aplicación de la categorización de los prestadores y del recurso humano profesional”. “Una buena

tabla de aranceles debe generar aranceles isonómicos, equitativos y técnicamente justificados”.1

Isonomía: una tabla de aranceles debe distribuir homogéneamente entre distintos trabajos de

distintos especialistas y estructuras sanatoriales , igualmente difíciles , complejos o requirientes de

inversión monetaria y técnico-profesional 2.

Equidad: la Tabla de Aranceles debe compensar razonablemente el trabajo y las inversiones

realizadas.

La equidad y la isonomía se logran a través de la obtención de aranceles por aplicación de

fórmulas más o menos similares para todos los casos, lo que justifica técnicamente las

1 De Michele, E. (2004) Teoría de los Aranceles . Buenos Aires. Argentina2 Utilizamos el término de isonomía, siguiendo a Unimed Brasil. El mismo, resulta funcional a nuestros objetivos y aunque significa “igualdad ante la ley” , en nuestro caso intenta expresar la necesidad de igualar valores de aranceles, para compensar similares trabajos de distintas especialidades.

decisiones. Las fórmulas aplicadas intentan establecer las compensaciones adecuadas para el

trabajo médico desarrollado y las inversiones realizadas, y lo hacen a través de procesos

matemáticos más o menos homogéneos.

PORQUE ES NECESARIA LA TECNICIDAD ?

Porque cuando no se utilizan fórmulas, se corre el riesgo de sesgar la apreciación de tal modo, que se termina siendo injusto en más o en menos, a la hora de compensar el trabajo médico y la inversión en salud. En sorna, se ha llamado “masomenómetro” al mecanismo de generar aranceles sin utilizar fórmula alguna.

Más allá que no existe fórmula que sea capaz de pintar las distintas variantes de la realidad, y más acá de que la matemática es una pobre artista a la hora de reflejar algunas cuestiones de la vida cotidiana, el uso de fórmulas y factores de corrección asegura que la desviación sea la mínima, que se pueda mejorar el cálculo día a día, que el desvío sea similar para todas las especialidades, y en cualquier caso, se podrá intentar minimizarlo a través del perfeccionamiento de la fórmula.

Los dirigentes a cargo de la distribución de los dineros entre los integrantes del gremio médico y sanatoriales, deberían sentir la obligación de ser justos. Usar fórmulas los libra de la falta de transparencia que aparece cuando existen asimetrías caprichosas en las compensaciones arancelarias, que se vuelven inexplicables en la asamblea. Y que – además- son fuentes de toda sospecha.

PERO…ES NECESARIA LA CATEGORIZACIÓN ?

Todo esto implica que el sistema utilizado (de cálculo y el software que lo soporta) ha de permitir agregar premios arancelarios por niveles de especialización , complejidad, estructuras, procesos , y otros ítems relacionados con la praxis, a los profesionales de la salud, y a las estructuras sanatoriales donde desarrollan sus actividades y procesos habituales de atención. ¿Por qué hemos incluido -agregado - en la fórmula de Laspiur3 el término categorización? 4. ¿Por qué es necesario categorizar a los profesionales prestadores (médicos, odontólogos, fonoaudiólogos, psicólogos, etc.), y a las estructuras sanatoriales ( monovalentes, polivalentes, surgicenters, centros de día, sanatorios en toda regla, policlínicos de alta complejidad , etc. ) , cuando las asociaciones profesionales y las de clínicas y sanatorios -a veces- ni siquiera lo solicitan?

3 Laspiur, M. (1987) Manual del Médico Auditor. Femeba Salud. La Plata. Buenos Aires. Argentina4 Ver infra, en este mismo capítulo

Como administradores del sistema tenemos la obligación de distribuir con justicia los siempre escasos recursos disponibles para abonar Aranceles Sanatoriales. Y la categorización de los Sanatorios se relaciona mejor con la “expectativa de aranceles”, y el gasto real incurrido, y por lo tanto, es más “justa“ que el honorario “fijo”, que iguala a todos los Sanatorios .

Porque los modelos de aranceles con categorización no castigan a los “mejores” prestadores sanatoriales, ni sobre-reconocen a los “ menos complejos “ .

Porque las decisiones en la asamblea suelen estar influidas por los propietarios y profesionales más antiguos y más capacitados, y por lo tanto es necesario atender especialmente esta cuestión de carácter político.

Porque el arancel fijo “tracciona” hacia arriba todo el espectro de aranceles, genera gastos inútiles o mal distribuidos, y por lo tanto (, para una satisfacción dada entre los Sanatorios ) la categorización Sanatorial genera menos costos, por vía de evitar escapes de NO CALIDAD en la gestión del dinero.

Porque permite incorporar en el listado a la mayoría de los Prestadores Sanatoriales , generando mayor satisfacción en los afiliados al poder disponer de la mayor parte del padrón de prestadores, posible.

GRAFICO : Expectativa de Aranceles según Complejidad y Calidad Prestacional

La expectativa de aranceles de los prestadores sanatoriales aumenta con la complejidad y la calidad de la prestación

Fuente. Propia

GRAFICO XI: Expectativa de Aranceles según edad y capacitación profesional o calidad y complejidad versus Arancel “Fijo” y “Bajo” de una prestación.

Un arancel fijo y por debajo de las expectativas deja insatisfechos a todos los profesionales y Sanatorios, pero más insatisfechos, a los más antiguos y capacitados y a las instituciones más complejas.

Fuente: Propia

GRAFICO XII: Expectativa de Aranceles según edad, capacitación , calidad y complejidad versus Arancel “Fijo” “promedio” de una prestación.

Un arancel fijo y de valor promedio deja insatisfechos a los profesionales más antiguos y capacitados , a las mejores y más complejas estructuras sanatoriales y sobre-premia a los más jóvenes y menos capacitados, y a las instituciones menos complejas

Fuente: Propia

GRAFICO XIII: Expectativa de Aranceles según edad , capacitación, calidad y complejidad, versus Arancel “Fijo” “alto” de una prestación.

Un arancel fijo y por encima de las expectativas deja satisfechos a todos los profesionales y sanatorios, pero menos a los más antiguos, capacitados e instituciones más complejas , y resulta en mala relación costo - beneficio, con costos de NO CALIDAD en la gestión del dinero, muy superiores a los necesarios.

Fuente: Propia

GRAFICO XIV: Expectativa de Aranceles según edad , capacitación y complejidad versus Arancel “categorizado” “progresivo” de una prestación.

Un arancel con categorización progresiva, intenta dejar satisfechos a todos los profesionales en y estructuras sanatoriales en igual cuantía o proporción , y tiene una mejor relación costo beneficio

Fuente: Propia

No es casual que una de las consignas de cultura institucional elegidas oportunamente para el área aranceles en algunas entidades haya sido:

“aplicar modelos de probada eficacia en la categorización profesional , carrera médica , y categorización sanatorial ( agregamos ahora )”5

También es una cuestión política y no admite diletancia alguna, ni respuestas técnicas simplificadas, o fáciles de implementar.

Los galenos y gastos sanatoriales “fijos” (unidad de pago del trabajo médico y sanatorial en Argentina ) son fáciles de entender, pero son injustos (“el mundo tiende naturalmente a lo complejo”. W. Rilke). Nadie discute que la remuneración de cualquier empleado, del staff o jerárquico, de cualquier empresa, aumenta con la antigüedad, la capacitación y el empeño y productividad para un mismo trabajo. Sin embargo tenemos dificultades para entenderlo a la hora de valorizar el trabajo médico (o profesional en general) aceptando aranceles fijos sin importar edad, capacitación ni modelo de praxis. Lo mismo sucede con las entidades Sanatoriales. No es difícil colegir la diferencia de costos entre un surgicenter o un centro de día monovalente , y un sanatorio de alta complejidad, a la hora de valorizar , por ejemplo, el gasto pensión. Sin embargo, en orden a la simplificación , tendemos a atenderlos en un arancel único. PEOR AUN RESULTA EL MANEJO MODULADO, donde nadie sabe lo que está incluido, excluido, diseñados en “amontonamientos “ de prestaciones, sospechados de haber sido realizados más con el criterio de esconder ineficacias o sobrevalorar prestaciones, que en la búsqueda del logro de la eficiencia, con el que fueron creados en su origen. Allí las cosas se oscurecen doblemente, porque a la hora de desdoblar el módulo ( que en algún momento habrá que hacerlo para remunerar a las partes intervinientes, impuestos, etc. ) los financiadores están ausentes, por no decir desparecidos ( como si no importara a su gestión la satisfacción de los profesionales, por ejemplo, que no participan del proceso de asignación de partes ).

Obviamente, también el gremio médico se ha definido a favor de la aplicación de modelos de categorización profesional, y por lo tanto, sus entidades no deberían promover aranceles con honorarios fijos, porque estarían en flagrante contradicción con las líneas políticas institucionales.6

Ya COMRA en su Resolución Congreso Confederal Extraordinario 05 de marzo 2015 dijo:

“Recomendar una forma universal de categorización solicitando a las filiales informen a COMRA las normas vigentes en cada una de ellas con la finalidad de procurar la unificación de criterios en todo el país”

5 Red Argentina De Salud. (2008). Asesoría Técnica. Consignas de Cultura Institucional. Buenos Aires. Argentina.

6

Se puede discutir sobre si los modelos de categorización médica o sanatorial deben ser muy complejos, o menos complejos.

Pero nadie ya discute  que debe haber un modelo de categorización sanatorial . O sí ?

LOS PARÁMETROS A TENER CUENTA PARA CATEGORIZAR

Tal como dijimos al principio, por vía encuesta y reelaboración , analizamos en el grupo ISUNYS los parámetros de estructura y procesos a tener en cuenta a estos efectos , que pudieran ser de fácil reconocimiento y comprobación . Participaron 32 personas ( administrativos, licenciados y médicos con dedicación a la auditoría y la gestión ) . El resultado de la encuesta es el siguiente :

EL RANGO DE LOS ARANCELES EN LA CATEGORIZACIÓN

A los efectos de intentar algún tipo de definiciones acerca del rango arancelario aceptable para

manejar en una categorización sanatorial , una encuesta entre 35 de los participantes del grupo

Gestión de Salud y Auditoría Médica ISUNYS arrojó los siguientes resultados :

Así es que 70-75 % bien podría ser la diferencia de aranceles Pensión y Gasto Quirúrgico entre las

entidades de menor y mayor complejidad. Quizás este rango debería ser más amplio en Gasto

quirúrgico que en Unidades Pensión , pero en orden a priorizar el tema central, dejaremos ese

detalle para más adelantes.

NUMERO DE ESCALONES DE LA CATEGORIZACION

En el mismo sentido, y a los efectos de entrar en definiciones , una encuesta entre 36 de los

participantes del grupo Gestión de Salud y Auditoría Médica ISUNYS arrojó un rango de 3 a 7

escalones, y media y mediana rondando los 4,5 escalones entre las entidades menos complejas y

las de mayor complejidad .

Por Coordinación y en función de la experiencia previa , se opta por CINCO escalones, ya que se

estima que solo 4 , resultaría inapropiado o exageradamente abreviado o simple, quitándonos

posibilidades de diferenciar un tipo de estructura , de otras.

DEFINICIÓN DE LOS ESCALONES DE CATEGORIZACIÓN

Quedó para el final la tarea más ardua, cual es definir en términos de texto los escalones de

categorización , teniendo a su vez en cuenta la importancia asignada a cada uno de los ítems

precalificados, la cantidad de escalones propuestos y el rango arancelario. Del trabajo de

ponderación de las opiniones ( laberíntico y entrópico, tratándose de auditores médicos y

administradores…y 35 en total ) se pudieron extraer algunas opiniones de consenso, a saber :

Que contar con la habilitación para trasplantes , es considerada de máxima complejidad de

manera unánime ( 24 opiniones, 5 puntos de complejidad / 5 posibles )

Que contar con servicio de Cardiocirugía ( 27 opiniones 3,89 puntos promedio / 5 posibles) y/ o

Neurocirugía ( 28 opiniones , 4,11 puntos promedio / 5 posibles ) ubicaría a las estructuras que

las disponen, como segundas en complejidad, de mayor a menor.

Que contar con una Sala de UTI, UCI / ( agregamos Neo, vía aporte de un integrante) ubicaría a

esta estructura Sanatorial en el punto medio de complejidad y categorización ( 27 opiniones , 2,8

puntos promedio / 5 posibles ) . No sería razonable desacoplar el Servicio de Imágenes de 24 hs

de esta categoría, porque una no podría funcionar sin la otra aunque en algunas ciudades más

pequeñas se trate de una guardia pasiva, pero disponible en minutos, como sucede en todas las

ciudades medianas y chicas del interior del país ( 17 opiniones 2,18 puntos promedio/5). Lo

mismo sucede con las guardias quirúrgicas, obstétricas y traumatológicas mencionadas, y

necesariamente incorporadas en el nivel 3, ya que el nivel 4 incluye especialidades con cirugía

endovascular, intensivismo y angiodiagnóstico.

En escalones inferiores ( 1 y 2 ) hay alguna dispersión de datos y resultan más difíciles las

definiciones. Los criterios remanentes estructurales son : Tener Consultorios Externos de varias

Especialidades ( 18 opiniones, promedio 1), ser Centro de día o 24 hs con Guardia de Urgencias

( 24 opiniones 1,5 puntos promedio ) , y tener camas de o no internación, repitiendo ese criterio.

Hemos decidido especular con un primer nivel de atención externa en consultorios, surgicenters,

instituciones monovalentes de especialidades del tipo que observamos en ORL ú Oftalmología ,

centros de día , sin guardia médica activa y sin internación . Y un segundo nivel, internación con

guardia medica activa, camas de internación no UTI y guardias pasivas de especialidades, las

disponibles en la ciudad. Este último nivel es seguramente lo que encontraremos disponible en

muchas pequeños pueblos del interior, de 10-50 mil habitantes

Los demás criterios, escasamente citados como prioritarios, serán agrupados como atributos

adicionales, que pueden agregarse a cualquiera de las categorías previas

ATRIBUTOS ADICIONALES A UNA CATEGORÍA

1)Estar desarrollando un Programa de Gestión de Calidad actual y certificado cada 2 años

( informar institución que hace la tutoría, programa, procesos , resultados ) - 5% adicional

2) Adscripto a Facultad de Medicina en grado o post grado; y/o Adscripto a Escuela Universitaria

de Enfermería en grado o post grado, y/o tener Comité De Infecciones ( en este último caso se

solicitará un informe con la lista de integrantes y procesos de funcionamiento, resoluciones y el

manual de verificación de cumplimiento de guías de trabajo emitidas, bimestralmente ) - 5%

adicional

3) Otros: Adscripción de la Guardia a programas de e-Salud y teleconsulta verificables, propios o

tercerizados – 5 % adicional

4) agregado por Coordinación : > de 60 camas = 5 % adicional

ATRIBUTOS NO CLASIFICADOS

UTI traslados - AVION sanitario – Tele interconsulta – HC electrónica

PROPUESTA APROBADA

Finalizado este proceso de definiciones de Categorización

Sanatorial, viene por delante la implantación de esta categorización ,

la construcción de la Tabla de Aranceles adecuada y el manejo y

gestión de casos de prestaciones en instituciones que no aceptan

estas modalidades.

Pero eso será motivo de un próximo trabajo.

Atte.

Por Coordinación Dr. De Michele Enrique