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FACULTAD DE MEDICINA
ESPECIALIZACIÓN EN DIAGNÓSTICO POR IMÁGENES
TESINA INCIDENCIA DE ENFERMEDAD AORTICA AGUDA MEDIANTE TOMOGRAFÍA COMPUTADA
MÉDICA ROSELIS MARA REYES GENES
DIRECTOR DE CARRERADRA. MARTA LUJAN KURA
DIRECTOR DE TESINADR. GUSTAVO SAN MARTIN
BUENOS AIRES, OCTUBRE 2019
1
CENTRO FORMADOR: SANATORIO FRANCHIN
TRIBUNAL EXAMINADOR: DRA. MARTA LUJAN KURA
AÑO DE INGRESO: 2016
E-MAIL: [email protected]
TEL: 11 2164 9730
D.N.I.: 95188497
2
INDICE
Resumen…………………………………………………………………………4
Introducción……………………………………………………………………...5
Objetivo general………………………………………………………………....6
Objetivos específicos……………………………………………......................6
Población y muestra……………………………………………………………..7
Grafica de GANTT – PERT……………………………………………………..9
Antecedentes científicos………………………………………………………..10
Materiales y métodos……………………………………………………………36
Resultados………………………………………………………………………..37
Discusión………………………………………………………………………….50
Conclusiones……………………………………………………………………..52
Bibliografía………………………………………………………………………..53
Agradecimientos…………………………………………………………………54
3
RESUMEN
TITULO: Incidencia de enfermedad aortica aguda mediante tomografía
computada.
OBJETIVO PRINCIPAL: Determinar la incidencia de enfermedad aortica
aguda en pacientes mayores de 30 años diagnosticados por tomografía
computada.
MATERIALES Y METODOS: En el presente estudio se incluyeron 46
pacientes mayores de 30 años de ambos sexos, que concurrieron por guardia
sintomáticos y fueron internados en el servicio de hemodinámia, los cuales
fueron diagnosticados mediante estudio tomografico con enfermedad aortica
aguda en el sanatorio Franchin durante el periodo de enero a diciembre de 2018.
Los estudios fueron realizados en un Tomógrafo Multislice con 64 filas de
detectores, las imágenes tomográficas fueron archivadas en el sistema
Carestream PACS del sanatorio.
RESULTADOS: De la muestra total de 46 estudios de tomografía, se observó
que en 12 estudios (26,09%) se identificó Disección Aortica, 8 estudios (17,39%)
con Hematoma Intramural, 1 estudio (2,17%) de Ulcera Aórtica Penetrante, 14
estudios (30.43%) de Aneurismas Aórticos, algunos con endoprotesis y otros con
aumento del diámetro aórtico y 11 estudios (23.91%) de otras enfermedades
aorticas.
4
Con respecto a la edad se evidenció un aumento de la incidencia entre los 51 a 60
años con un (34,78%), siguiendo en incidencia de 61 a 70 años con (28,26%).
Con respecto al sexo predominó una mayor afectación al sexo masculino con una
frecuencia total de 89,13% y en mujeres con 10.87%.
CONCLUSIONES: Se determinó que en la Enfermedad Aortica Aguda la
disección aórtica constituye el mayor porcentaje de incidencia, con más frecuencia
en pacientes de sexo masculino y con edades entre 51 a 60 años.
El método de estudio más eficiente para su diagnóstico, tratamiento y evolución es
la tomografía computada
INTRODUCCIÓN
La Enfermedad Aortica Aguda es un proceso agudo de la pared de la aorta, que
cursa con afectación de la capa media, lo que conlleva a un riesgo de ruptura
aortica y otras complicaciones. Una característica básica de esta enfermedad es
su carácter dinámico. Se han incluido 3 entidades: Disección de Aorta (DA),
Hematoma Intramural (HI), Ulcera Aortica penetrante (UAP).
Como otras enfermedades arteriales, las enfermedades de la aorta pueden
diagnosticarse durante un largo periodo de evolución subclínica o mediante una
presentación aguda. La enfermedad aortica aguda es una entidad poco frecuente
con una elevada morbimortalidad en la que el diagnóstico y tratamiento precoz
son fundamentales para mejorar el pronóstico.
La frecuencia de la enfermedad aortica aguda aumenta con la edad y afecta más a
los varones.
En la última década los avances en las técnicas de imágenes sobre todo en la
tomografía computada (TC) multiforme y cardioresonancia (CRM), han facilitado el
diagnóstico de manera significativa y han aportado información sobre el
diagnóstico, caracterización, evolución y complicaciones de la enfermedad aortica
5
aguda; al mismo tiempo se han desarrollado nuevas técnicas quirúrgicas con la
aparición del tratamiento intravascular que han modificado la estrategia
terapéutica y probablemente el pronóstico.
Dado a su disponibilidad, rapidez, alta sensibilidad y especificidad hemos elegido
a la tomografía computada como método diagnóstico para determinar la incidencia
de la enfermedad aortica aguda en pacientes adultos mayores de 30 años, que
concurrieron a la guardia sintomáticos y fueron internados en el servicio de
hemodinámia en el sanatorio Franchin.
OBJETIVO GENERAL
Determinar la incidencia de la enfermedad aortica aguda en pacientes
mayores de 30 años diagnosticados por tomografía computada.
OBJETIVOS ESPECÍFICOS
Describir los hallazgos tomográficos de la enfermedad aortica aguda.
Precisar la utilidad de la Tomografía computada como herramienta para el
diagnóstico, caracterización y evolución de la enfermedad aortica aguda.
6
POBLACIÓN Y MUESTRA
TAMAÑO MUESTRAL
Se examinaron los estudios de 46 pacientes, a los cuales se les realizó
Tomografía Computada y con angiotomografia de tórax y abdomen.
CRITERIOS DE INCLUSIÓN
Se incluyeron en el estudio pacientes mayores de 30 años de ambos sexos que
concurrieron a la guardia y fueron internados en el servicio de hemodinámia con
Enfermedad Aortica Aguda diagnosticada por tomografía computada.
CRITERIOS DE EXCLUSIÓN
Se excluyeron del estudio todos aquellos pacientes que concurrieron al servicio de
guardia con diagnóstico de enfermedad aortica aguda secundarios a traumas.
COORDENADAS TEMPORO - ESPACIALES
7
El estudio se llevó a cabo en el servicio de hemodinámia del Sanatorio Franchin
durante el periodo comprendido de enero hasta diciembre 2018.
DISEÑOS MATERIALES Y METODOS
Se realizó un estudio observacional, descriptivo, retrospectivo y transversal.
VARIABLE INDEPENDIENTE
En este estudio la variable independiente son las tomografías de tórax y abdomen
con hallazgos sugestivos de Enfermedad Aortica Aguda.
VARIABLE A CONTROLAR
La coexistencia de otras lesiones aorticas: antecedentes de aneurismas, placas,
signos de enfermedad inflamatoria.
VARIABLES DE CARATERIZACIÓN
Complicaciones asociadas a Enfermedad Aortica Aguda, como la disección
aortica, hematoma intramural, ulcera aortica permanente, fistulas y estenosis.
8
OPERACIONALIZACIÓN DE UNA VARIABLE
La incidencia fue medida en una escala nominal basada en datos consignados en
los informes descriptos con variables de edad, sexo y hallazgo tomográfico de
Enfermedad Aortica Aguda.
ALMACENAMIENTO Y PROCESAMIENTO ESTADÍSTICOS
Los datos de las variables fueron registrados y procesados en una base de datos
de Microsoft Excel versión 2010.
GRAFICA DE GANTT – PERT
ACTIVIDADTIEMPO EN MESES
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
OBJETIVO x BUSQUEDA BIBLIOGRAFICA x x x DISEÑO DEL ESTUDIO x x x RECLUTAMIENTO DE CASOS x x x x ANALISIS DE DATOS x x x x INFORMES PRELIMINARES x x x
INFORME FINAL x
9
ANTECEDENTES CIENTÍFICOS
En la enfermedad aortica aguda se han incluido 3 entidades: disección aortica,
hematoma intramural y ulcera aórtica penetrante.
El termino de disección fue empleado originalmente en 1802 por Maunoir y
oficializado como aneurisma disecante por Laennec (1819)5. La primera referencia
del termino aneurisma (del griego dilatar) corresponde a Rufo de Efeso (siglo I d.
C), a partir de entonces hubo varias ideas en la consideración de su terapéutica,
hasta llegar a la ligadura aislada distal propuesta en el siglo XVIII por Brasdor y
realizada en la aorta por Wardrop en 1828, sin resultados satisfactorios.
A partir de 1888, Matas trabajó con cirugías que conservaran la continuidad
vascular con sus técnicas denominadas endoaneurismorrafia restauradora y
aneurismorrafia reconstructora; esta práctica fue efectuada inicialmente por Tuffer
(1902) y obteniéndose el primer éxito en 1994 por Oschner5.
LA AORTA NORMAL Y LA AORTA ENVEJECIDA
10
La Aorta es un conducto que transporta durante la vida de una persona
aproximadamente 200 millones de litros de sangre por el cuerpo; se divide en
aorta torácica y aorta abdominal. (Figura 1)1.
Histológicamente la pared de la aorta se compone de tres capas: una túnica
delgada intima interna delimitada por el endotelio, una túnica media gruesa
formada por fibras elásticas de colágeno y celulares musculares lisas y la túnica
adventicia que contiene fundamentalmente colágeno, vasa vasorum y vasos
linfáticos1.
Figura 1
Segmento de la aorta torácica y aorta abdominal
Además la aorta es fundamental en el control de la resistencia vascular sistémica
y la frecuencia cardiaca.
En adultos sanos los diámetros aórticos no suelen superar los 40 mm y se va
estrechando gradualmente a medida que la aorta se hace más distal, esta medida
varía por diversos factores como son la edad, sexo, peso y presión arterial.
11
La dilatación progresiva en varones es de 0,9 mm y en mujeres de 0,7 mm para
cada década de la vida, se cree que esta lenta dilatación progresiva de la aorta es
consecuencia del envejecimiento asociado a un coeficiente de colágeno/elastina
más alto y a la mayor rigidez y presión de pulso.12
ENFERMEDAD AORTICA AGUDA
La enfermedad aortica aguda se define como procesos agudos de la pared de la
aorta que presentan características clínicas similares y que conlleva a una ruta
común; que es la rotura de la íntima y la media, lo que podría resultar en
hematomas intramurales, ulceras aortica penetrantes o en la separación de las
capas de la pared aortica provocando una disección aortica e incluso ruptura1.
PATOLOGÍA Y CLASIFICACIÓN
La enfermedad aortica aguda se presenta cuando una solución de continuidad o
úlcera permite el paso de sangre desde el lumen aórtico a la capa media o se
genera una rotura de los “vasa vasorum” dentro de dicha capa. Con el paso de las
horas, esta sangre (sumado al efecto de la presión arterial sistémica) es capaz de
desencadenar una disección o una ruptura aortica2. (Figura 2)1.
Figura 2
Clasificación del síndrome aórtico agudo en la disección aórtica
12
Clase 1: disección aórtica clásica con luz falsa y verdadera.
Clase 2: hematoma intramural.
Clase 3: disección aórtica sutil o discreta con protuberancia de la pared aórtica.
Clase 4: ulceración de la placa aórtica tras rotura de la placa.
Clase 5: disección aórtica iatrogénica o traumática.
Los trastornos tanto
adquiridos como genéticos, dan lugar a disrupción de la íntima, y todos los
mecanismos que debilitan la capa media de la aorta, asociado a una mayor
tensión en la pared vascular, generan dilatación de la aorta y formación de un
aneurisma.
La incidencia de la enfermedad aortica es de 3 casos por cada 100.000 habitantes
al año, de todos los pacientes que debutan con una enfermedad aortica aguda, el
80% corresponde a disección aortica, 15% a hematoma intramural y 5% a ulcera
aortica penetrante4.
DISECCIÓN AÓRTICA AGUDA
Es la característica más frecuente de la enfermedad aortica aguda se divide en
disección aortica aguda menos de 14 días, subaguda de 15 a 90 días y la crónica
más de 90 días.
13
La disección aortica aguda se define como la ruptura de la capa media causada
por una hemorragia intramural, que resulta en la separación de las capas de la
pared aortica; en el 90% de los casos se encuentra una disrupción visible de la
íntima (puerta de entrada) en las técnicas de imagen, que permite que el flujo de
sangre se redirija por una falsa luz formada en el plano de disección entre la
íntima y la media, quedando así dos luces, una falsa y una verdadera, separadas
por un “flap” intimal, la sangre circulando a alta presión puede romper la íntima
distalmente reconduciendo el flujo a la luz verdadera, o romper la adventicia
provocando hemorragia o hematoma periaórtico; la luz falsa puede trombosarse
con el tiempo7.
Hoy en día la clasificación más utilizada es la de Stanford (Figura 3)9, que tiene en
cuenta el grado de disección más que la localización de la puerta de entrada.
CLASIFICACIÓN STANFORD
Figura 3
14
Según esta clasificación las disecciones se dividen en dos tipos, si se encuentra
afectada la aorta ascendente o no.
La localización exacta del desgarro intimomedial no se tiene en cuenta en la
clasificación de Stanford, aunque si es un dato importante para la planificación del
tratamiento del paciente.
El tipo más frecuente es la disección aortica Stanford tipo A, se caracteriza porque
el flap intimomedial afecta a la aorta ascendente y habitualmente su tratamiento es
quirúrgico.13
La disección aortica Stanford tipo B se define por la ausencia del flap intimomedial
en la aorta ascendente. En La disección tipo B el flap intimomedial puede afectar o
no el arco aórtico y extenderse hacia la región distal de la aorta, habitualmente su
tratamiento es conservador, aunque depende de la presencia de complicaciones6.
EPIDEMIOLOGIA
Hay pocos datos actualizados sobre la epidemiologia de la disección aortica. En el
estudio Oxford Vascular Guía ESC 2014, la incidencia de la disección aortica se
estima 6/100.000 personas/año, la incidencia es mayor en varones que en
mujeres y aumenta con la edad1.
El 20% de los pacientes afectados por una disección aortica fallece antes de llegar
al hospital, 30% durante la internación y 20% en los 10 años posteriores al
evento4.
El factor de riesgo más frecuente asociado a la disección aortica es la
Hipertensión arterial (65 - 75%) de los pacientes, la mayoría son mal controlados.
15
Otros factores de riesgos incluyen enfermedades aorticas preexistente o
enfermedad de la válvula aortica, antecedentes de cirugías cardiacas, tabaquismo,
traumatismos torácicos.14
PRESENTACIÓN CLÍNICA Y COMPLICACIONES
El dolor torácico es severo de comienzo súbito, de carácter desgarrante, de tipo
pulsátil y migratorio siguiendo el sentido de la disección, se localizada en la cara
anterior del tórax, cuello y mandíbula cuando la disección está en la aorta
proximal o de localización interescapular y abdominal si es distal7.
Las complicaciones cardiacas son más frecuentes en pacientes con disección
aortica. La insuficiencia aortica afecta al 40 - 75% de los casos con disección
aortica tipo A.
Tras una ruptura aortica, la insuficiencia aortica suele ser la segunda causa más
frecuente de muerte de paciente con disección.
16
Los pacientes con insuficiencia aortica grave aguda suelen presentarse con
insuficiencia cardiaca y shock cardiogenico1.
Puede observarse taponamiento cardiaco en menos del 20% de los pacientes con
disección aortica tipo A. Esta complicación se ha asociado con un aumento del
doble de la mortalidad.
Pueden sufrir isquemia miocárdica o infarto el 10 - 15 % de los pacientes con
disección aortica, posiblemente por expansión de la luz falsa aortica y obliteración
de los ostium coronarios.
La insuficiencia cardiaca congestiva es más frecuente en la disección tipo A, estos
pacientes suelen presentar menos dolor torácico abrupto e intenso, lo que podría
retrasar el diagnóstico y tratamiento de la disección aortica.
Las complicaciones pulmonares en la disección aortica son raras, se deben a
compresión de la arteria pulmonar y fistula aorto pulmonar, produciendo así
ruptura aortica aguda dentro del pulmón y generando hemoptisis masiva.
La isquemia mesentérica sucede en menos del 5% de los pacientes con disección
aortica tipo A, es inducida por compresión mecánica debido a la ruptura de la aorta
o hemorragia aortica, esto conlleva a complicaciones cardiacas, neurológicas,
pulmonares, viscerales y arteriales periféricas.
Complicaciones menos frecuentes sincope sin focalidad neurológica y
manifestaciones neurológicas (6 - 19%)4. (Tabla 1)1
Tabla 1
17
TÉCNICAS DE IMÁGENES
La aorta es una estructura geométrica compleja, se debe medir el diámetro
perpendicularmente al eje del flujo de la aorta. Las mediciones estandarizadas
ayudan a valorar mejor los cambios en el tamaño aórtico, de esta manera se
evitan hallazgos erróneos de crecimiento1.
Se recomienda que el diámetro máximo del aneurisma se calcule
perpendicularmente a la línea central del vaso mediante imágenes en Tomografía
18
Computada reconstruidas tridimensionalmente 3D (figura 4)1, siempre que sea
posible y en caso de no ser posible el eje menor de la elipse (diámetro más
pequeño), suele ser una aproximación más cercana al verdadero diámetro máximo
del aneurisma que el diámetro del eje mayor, sobretodo en aneurismas tortuosos.
No hay consenso en ninguna técnica sobre la medición de la pared aortica, si
debe incluirse o no de las mediciones del diámetro aórtico1.
Figura 4
Reconstrucción tridimensional
Figura 4A: Aorta torácica y abdominal en
reconstrucción tridimensional (Imagen
izquierda).
Reconstrucción multiplanar parasagital
(MPR). (Imagen derecha).
Figura 4B: MPR rectificada a lo largo de
la línea central con puntos de referencia
determinados (A-I). (Imagen izquierda)
19
Ortogonal con respecto a las secciones transversales orientadas a la línea central
en los puntos de referencia (A-J). (Imagen derecha).
Los puntos de referencia (A-J) deben utilizarse para informar sobre los diámetros
aórticos: (A) senos de Valsalva; (B) unión sinotubular; (C) aorta ascendente media;
(D) arco aórtico proximal (aorta al inicio del tronco braquiocefálico); (E) arco
aórtico medio (entre las arterias carótida común izquierda y subclavia); (F) aorta
torácica descendente proximal (aproximadamente 2 cm distal a la arteria subclavia
izquierda); (G) aorta media descendente (a nivel de las arterias pulmonares como
puntos de referencia fácilmente identificables); (H) en el diafragma; (I) en el origen
del eje celiaco; (J) justo antes de la bifurcación aórtica.
RADIOGRAFÍA DE TÓRAX
Tiene poco valor para diagnosticar una Enfermedad Aortica Aguda,
particularmente si se reducen a la aorta ascendente1.
Puede ofrecer signos sugestivos como ensanchamiento mediastínico, desviación
de la tráquea, derrame pleural o borramiento del botón aórtico.
20
ECOCARDIOGRAFÍA TRANSTORÁCICA
La evaluación ecocardiográfica de la aorta es parte habitual de la valoración, pero
no es la técnica de elección para realizar una valoración completa de la aorta, solo
resulta útil para el diagnóstico y seguimiento de algunos segmentos aórticos.7
TOMOGRAFÍA COMPUTADA
La Tomografía computada TC es el método diagnóstico de elección, es la más
frecuentemente empleada en los pacientes con sospecha de disección aortica por
su disponibilidad, rapidez y alta sensibilidad 93% y especificidad 98%.6
Los escáneres de TC de alta calidad (de 16 filas o más detectores), por sus
mayores resoluciones espaciales y temporales son preferibles a los dispositivos de
baja calidad.
La TC tiene un papel central en el diagnóstico, estratificación del riesgo y el
manejo de las enfermedades aorticas, tiene la capacidad de obtener un conjunto
de datos completos de toda la aorta en 3D.10
Ante la sospecha clínica de una enfermedad aortica aguda, se debe realizar una
tomografía sin contraste para detectar la eventual presencia de sangre en la pared
de la aorta, en el mediastino, en la pleura o en la cavidad abdominal, seguido de
una angio TC realizada con contraste, ya que es el protocolo recomendado, sobre
todo si se sospecha un hematoma intramural o disección aortica.
21
Se debe realizar el estudio de TAC con sincronización cardiaca siempre y cuando
las condiciones de paciente lo permitan, esta técnica facilita la detección del
desgarro intimal limitado, que hasta la fecha pasaba desapercibido.6
La TAC permite detectar la localización del segmento enfermo, el diámetro
máximo de dilatación, la presencia de ateromas, hematomas intramurales, ulceras
penetrantes, calcificaciones, en la disección aortica puede delimitar la presencia y
el grado del flap de disección, detecta áreas de perfusión afectadas y
extravasación del contraste que indica ruptura.
Hallazgos tomográficos de la clasificación Stanford: Stanford tipo A (Figura 5)6 y
Stanford tipo B (Figura 6A y Figura 6B)6
Figura 5
En la figura 5 se visualiza flap intimomedial en aorta torácica ascendente.
Figura 6A
22
Figura 6B
En las figuras 6A corte axial y figura 6B corte axial y sagital se visualiza flap
intimomedial en aorta torácica descendente.
23
Además ampliar el campo hasta arterias iliacas y femorales puede ayudar a la
programación de reparación quirúrgica endovasculares.1
Las imágenes tardías se recomiendan tras la reparación de las endoprotesis de
los aneurismas aórticos para la detección de endofugas.
Otros métodos de estudios utilizados son la tomografía por emisión de positrones
y la resonancia magnética.
En pacientes internados con dolor torácico y sospecha de disección aortica son
necesarias pruebas de laboratorio, para el diagnóstico diferencial y detectar
complicaciones.
Son requeridos: recuento de glóbulos rojos y blancos, proteína C reactiva,
procalcitonina, creatincinasa, troponina I o T, dímero D, creatinina, aspartato
transaminasas, alanina aminotransferasa, lactato, glucosa y gases sanguinos.
El principal propósito de la obtención de imágenes de DAA es valorar
integralmente la aorta, incluido los diámetros, la forma, extensión de la disección,
si está comprometido en el proceso de disección la válvula aortica y las ramas
aorticas, la relación con estructuras adyacentes y la presencia de un trombo
mural.10
24
TRATAMIENTO DE DISECCIÓN AORTICA TIPO A
La cirugía es el tratamiento de elección, ya que la disección aortica tipo A tiene
una mortalidad del 50% si no se opera en 48 horas; aun con las mejoras en las
técnicas quirúrgicas y anestésicas la mortalidad perioperatoria (25%) y las
complicaciones neurológicas (18%) continúan siendo elevadas.
La cirugía reduce la mortalidad a un mes del 90% al 30%.1
Es indicación quirúrgica urgente en todos los casos, excepto en pacientes en
coma profundo, daño orgánico severo, expectativa de vida limitada por
comorbilidad, deterioro hemodinámico grave no secundario a taponamiento7.
El objetivo del tratamiento es la prevención de la ruptura y aparición de un
derrame pericárdico que puede generar un taponamiento cardiaco y la muerte.
El procedimiento quirúrgico convencional consiste en resecar la aorta ascendente
y arco aórtico (si está afectado) y reemplazarlo por un injerto protésico.
El tratamiento médico es esencial para controlar el dolor y el estado
hemodinámico.
TRATAMIENTO DE DISECCIÓN AORTICA TIPO B
Habitualmente su tratamiento es conservador, aunque depende de la presencia de
complicaciones. Los tipos B complicados necesitan cirugía emergente y tienen una
mortalidad muy elevada o adquieren un daño irreversible a nivel medular.
Las complicaciones pueden dividirse en dos grupos, el primero es la amenaza de
la ruptura aortica o ruptura franca, que se manifiesta con dolor persistente,
derrame pleural o compromiso hemodinámico por hemorragia y el segundo grupo
25
comprende complicaciones de tipo isquémico; para ambos grupos el
procedimiento endovascular o reparación endovascular de la aorta torácica
(TEVAR) puede ser una solución que no presenta mayores inconvenientes,
además es menos invasivo que la cirugía abierta, la cual requeriría de extensos y
cruentos procedimientos con una alta morbimortalidad asociada.4
El procedimiento endovascular consiste en desplegar una endoprotesis (stent) en
el lumen verdadero para impedir la comunicación más proximal entre éste y el
lumen falso; de esta manera se induce una trombosis en relación con la
endoprotesis del lumen falso a nivel torácico, disminuyendo la dilatación
progresiva y favoreciendo un remodelado adecuado.
HEMATOMA INTRAMURAL
Es una hemorragia contenida en la capa media aortica por ruptura de la vasa
vasorum, esto puede generar un pseudoaneurisma, una ruptura y disección
aortica4.
Los hematomas intramurales se diagnostican por la presencia de un
engrosamiento de la pared aortica mayor a 5 mm, circular o en forma de media
luna, en ausencia de flujo sanguíneo detectable.
La presentación clínica y factores predisponentes del hematoma intramural no
difieren de la disección aortica.
Existen dos tipos de hematomas intramurales agudos, los tipos A y B.
En los hematomas intramurales agudos tipo A, la afectación de la aorta
ascendente se presenta en un 30% de los casos y el arco aórtico en un 10%.
En los hematomas intramurales agudos tipo B, la afectación de la aorta torácica
descendente es la causa del 60 - 70% de los casos.1
26
En las guías europeas revelan que el 30 - 40% de los hematomas intramurales de
tipo A evolucionaron a una disección aortica.1
Los hematomas intramurales tipo B agudos tiene un riesgo de muerte hospitalaria
menor al 10% similar a la observada en la disección aortica descendente tipo B.
DIAGNÓSTICO
La tomografía computada al igual que la resonancia magnética son las técnicas de
referencia en el diagnóstico y clasificación de los hematomas intramurales.
Cuando se evalúa la aorta por tomografía computada, es esencial una adquisición
sin contraste para el diagnóstico de hematoma intramural, hallándose un
engrosamiento semilunar con alta atenuación es patognomónico de esta entidad.1.
(Figura 7)6
Figura 7
A diferencia de la
disección aortica, la luz de la aorta no suele verse afectada en los hematomas
27
intramurales, así como no observamos flap intimal y tampoco realce de la pared
aórtica tras la administración de contraste como lo ilustran estas imágenes.
La resonancia puede ser una valiosa herramienta, debido que determina la
antigüedad del hematoma.
TRATAMIENTO DE HEMATOMA INTRAMURAL DE TIPO A
La cirugía emergente está indicado en casos complicados con derrame
pericárdico, hematoma periaórtico o aneurismas grandes y la cirugía de urgencias
(menos de 24 horas después del diagnóstico) en la mayoría de los hematomas
intramurales de tipo A.3
TRATAMIENTO DE HEMATOMA INTRAMURAL DE TIPO B
El tratamiento médico es el abordaje inicial en esta enfermedad, debería ser
tratado como la disección tipo B, excepto en pacientes con una severa dilatación
de la aorta (mayor de 60mm), imágenes de ulceras en la pared, signos de ruptura
inminente o mala evolución clínica hemodinámica; en estos casos se planteará
tratamiento quirúrgico o endovascular.7- 8
ULCERA AORTICA PENETRANTE
Consiste en la ulceración de una placa ateromatosa que erosiona la íntima y
alcanza la media, la propagación del proceso ulcerativo podría generar un
28
hematoma intramural, Pseudoaneurisma o incluso rupturas aorticas o disección
aortica aguda.6
Las ulceras aorticas penetrantes suelen observarse en una aterosclerosis extensa
de la aorta torácica, pueden ser múltiples y variar en tamaño y profundidad dentro
de la pared del vaso.
La localización más frecuente de las ulceras aorticas penetrantes son en la aorta
descendente media y baja (ulcera aortica penetrante tipo B) y con menor
frecuencia se localizan en el arco aórtico y aorta ascendente (ulcera aortica
penetrante tipo A).
La ulcera aortica penetrante es más frecuente en personas mayores de edad
(edad media 73 años), sexo masculino, tabaquistas, hipertensos, enfermedad
arterial coronaria, EPOC y aneurismas abdominales concomitantes.3
Los síntomas pueden confundirse con los de la disección aortica.
DIAGNÓSTICO
La tomografía computada es la técnica de imagen que suele elegirse para
diagnosticar una ulcera aortica aguda, donde se observa una protrusión de
contraste a través de una placa cálcica.
La tomografía computada con contraste, incluyendo proyecciones axiales y
reconstrucciones multiplanares es la técnica para diagnosticar la ulcera aortica
penetrante.
El hallazgo característico es la ulceración localizada, que penetra a través de la
íntima dentro de la pared aortica en el tercio medio y distal de la aorta torácica
descendente.
29
El engrosamiento focal de alta atenuación de la pared torácica adyacente indica
hematoma intimal asociado y confirma la presencia de una enfermedad aortica
aguda. (Figura 8)6
FIGURAS 8
Hallazgo en TC con contraste.
- Colección de contraste visualizada fuera de la luz aortica, aunque en
conexión con esta.- Puede ser múltiple.
Engrosamiento de la pared aórtica y realce tras la administración de contraste.
30
Hematoma intramural en la capa media.
TRATAMIENTO
El objetivo del tratamiento es evitar la ruptura aortica y la evolución a una
disección aortica, las indicaciones para la intervención quirúrgica incluyen el dolor
recurrente y refractario, signos de ruptura contenida como ulcera aortica de rápido
crecimiento, hematoma periaortico o derrame pleural.
Las ulceras aorticas penetrantes asintomáticas y con diámetros mayores a 20mm
o cuellos mayores a 10mm representan mayor riesgo de progresión de la
enfermedad y con posibilidades de intervenciones precoces.
El tratamiento de elección se basa en las características anatómicas, la
presentación clínica y las comorbilidades.
Pacientes de edad avanzada y con comorbilidades asociadas, suelen ser malos
candidatos para cirugía convencional, por lo tanto la reparación endovascular de la
aorta torácica (TEVAR) es el procedimiento más indicado con resultados
esperanzadores.5
TRATAMIENTO ENDOVASCULAR
31
La reparación endovascular de la aorta torácica (TEVAR) y aorta abdominal
(EVAR), consiste en implantar en la lesión un stent recubierto de una membrana
con el fin de evitar futuras dilataciones o ruptura aortica.
La tomografica con contraste es la técnica de elección para programar una TEVAR
con cortes menores de 3 mm de las ramas supraaórticas proximales hasta llegar a
las arterias femorales.
El diámetro (menor a 40 mm) y la longitud (mayor o igual a 20 mm) de las zonas
sanas del anclaje proximal y distal se evalúan para valorar la viabilidad de la
TEVAR.
En pacientes con disección aortica tipo B la endoprotesis se implanta a lo largo de
la ruptura de la entrada proximal para obstruir el flujo sanguíneo que entra en la
luz falsa reduciendo su tamaño y agrandando la luz verdadera.
La reparación endovascular de aorta abdominal (EVAR) se realiza para evitar la
ruptura infrarrenal del aneurisma de aorta abdominal, es esencial también la
planificación mediante tomografía con contraste.
El cuello aórtico proximal debería tener una longitud de al menos 10 -15 mm y no
superar los 32 mm de diámetro; una angulación mayor de 60 grados del cuello
proximal aumenta el riesgo de migración del dispositivo y endofugas.1.
COMPLICACIONES DE LAS ENDOPROTESIS
Las complicaciones más frecuentes de las endoprotesis son las endofugas o
endoleaks, los que se definen como flujo vascular periprotésico en el saco
aneurismático.11
Clasificación de endofugas o endoleaks (figura 9)1.
32
Figura 9
Clasificación de endofugas
Tipo I: Fuga en el punto de colocación del injerto. IA: Proximal (Aórtico); IB: Distal
(Iliaco).
33
Tipo II: llenado del saco aneurismático de forma retrógrada.
Tipo III: Fuga por defecto mecánico del injerto, desgarro de la prótesis central y/o
distante a los sitios de fijación.
Tipo IV: Fuga a través del tejido del injerto como resultado de la porosidad del
injerto.
Tipo V: Expansión continúa del saco aneurismático sin fuga demostrable por
imagen (endotensión, controvertida).
HALLAZGOS TOMOGRÁFICOS EN LA ENFERMEDAD AORTICA AGUDA
Como resumen acerca de los diferentes hallazgos tomográficos en la enfermedad
aortica aguda podemos observar la tabla 21
34
Tabla 2
Se detalla el protocolo Angio TC ante la sospecha de Enfermedad Aórtica Aguda (Figura 10)6
Figura 10
PROTOCOLO ANGIO TC EN EL SANATORIO FRANCHIN
35
RUPTURA DE ANEURISMA AORTICO
Los aneurismas de la aorta son más frecuentes en la aorta abdominal,
especialmente por debajo de las arterias renales, la presencia de una arteriopatía
coronaria o vascular periférica y la existencia de antecedes familiares de
aneurismas de aorta son factores de riesgo importantes para desarrollar un
aneurisma de la aorta.
Los hallazgos característicos que determinan la ruptura de un aneurisma de aorta
son la presencia de un hematoma mediastinico o retroperitoneal adyacente al
aneurisma en la tomografía computada sin contraste y la extravasación de
contraste en el estudio de angiotomografia.6
Es muy importante tener conocimiento de los estados intermedios previos a la
ruptura del aneurisma, uno de ellos es la ruptura contenida de aneurisma de la
aorta.
Un signo característico es la ausencia de definición de la pared posterior de la
aorta en la tomografía con contraste, debido a que esta no es identificable por
36
que se adapta al contorno anterior de los cuerpos vertebrales adyacentes. Esta
pérdida de la circunsferencialidad de la aorta sugiere la presencia de una ruptura
contenida.
Otra entidad intermedia previa a la ruptura del aneurisma es la que se conoce
como la ruptura inminente del aneurisma de aorta.2
Cuando observamos una discontinuidad en las calcificaciones en una aorta con
calcificaciones ateromatosas circunferenciales y se logra comparar con
tomografías previas en donde no existe tal discontinuidad sugiere ruptura
inminente del aneurisma.6 (Figura 11)6
Figura 11
Ruptura de aneurisma
MATERIALES Y MÉTODOS
37
Operacionalización de las variables:
VARIABLE ESCALA NOMINAL SISTEMA DE REGLAS
Edad 30 - 40 años
41 - 50 años
51 - 60 años
61 - 70 años
≥71 años
Según lo escrito en los
informes de los estudios
tomográficos.
VARIABLE ESCALA NOMINAL SISTEMA DE REGLAS
Sexo Mujeres
Hombres
Según lo escrito en los
informes de los estudios
tomográficos.
VARIABLE ESCALA NOMINAL SISTEMA DE REGLAS
Hallazgos
Tomográficos
Disección Aórtica
Hematoma Intramural
Ulcera Aórtica Penetrante
Coexistencia de otras Lesiones
Aórticas
Según lo escrito en los
informes y evidenciado en los
estudios tomográficos.
RESULTADOS
38
Los resultados se resumen en las siguientes tablas del 3 al 10, las gráficas del 1
al 8 e imágenes del 1 a 8.
De los 46 estudios con hallazgos tomográficos, se observó que en 12 estudios
(26,09%) se identificó Disección Aortica, 8 estudios (17,39%) con Hematoma
Intramural, 1 estudio (2,17%) de Ulcera Aórtica Penetrante, 14 estudios (30.43%)
de Aneurismas Aórticos, algunos con endoprotesis y otros con aumento del
diámetro aórtico y 11 estudios (23.91%) de otras enfermedades aorticas. Tabla 3,
grafico 1
Tabla 3
ENFERMEDAD AORTICA INCIDENCIA %DISECCION AORTICA 12 26,09%HEMATOMA INTRAMURAL 8 17,39%ULCERA AORTICA PENETRANTE 1 2,17%ANEURISMA AORTICOS 14 30,43%OTRAS ENFERMEDADES AORTICAS 11 23,91%TOTAL 46 100,00%
Grafico 1
Con
respecto a la edad se evidenció un aumento de la incidencia entre los 51 a 60
años con 16 estudios (34,78%), siguiendo en incidencia de 61 a 70 años con 13
39
0
2
4
6
8
10
12
14
DISECCION AORTICA
HEMATOMA INTRAMURAL
ULCERA UAP ANEURISMA AORTICOS
OTRAS ENFERMEDADES
AORTICAS
12
8
1
14
11
26,09%17,39%
2,17%
30,43% 23,91%
NÚM
ERO
DE
PACI
ENTE
S
INCIDENCIAS DE ENFERMEDAD AORTICAHOMBRE MUJER
estudios (28,26%), luego entre 41 a 50 años con 8 estudios (17,39%), en menor
medida de 30 a 40 años con 5 estudios (10,87%) y en mayores de 71 años con 4
estudios (8,70%). Tabla 4 y 5, grafico 2 y 3.
Tabla 4
INCIDENCIA POR EDAD (AÑOS)EDAD 30 - 40 41 - 50 51 - 60 61 - 70 > 71 TOTAL
TOTAL 5 8 16 13 4 46
Grafico 2
5
8
16
13
4
INCIDENCIA POR EDAD
30 - 40 41 - 50 51 - 60 61 - 70 MAYOR DE 71
Tabla 5
40
PORCENTAJE POR EDAD
EDAD 30 - 40 41 - 50 51 - 60 61 - 70 > 71 TOTAL
% 10,87% 17,39% 34,78% 28,26% 8,70% 100,00%
Grafico 3
10.87%
17.39%
34.78%
28.26%
8.70%
PORCENTAJE POR EDAD
30 - 40 41 - 50 51 - 6061 - 70 MAYOR DE 70
Con respecto al sexo predominó una mayor afectación al sexo masculino con una frecuencia total de 89,13% y en mujeres con 10.87%. Tabla 6, grafico 4.
41
Tabla 6
SEXO INCIDENCIA %
HOMBRE 41 89,13%
MUJER 5 10,87%
TOTAL 46 100,00%
Grafico 4
41
5
INCIDENCIA Y PORCENTAJE SEGUN SEXO
MUJER 10,87%
HOMBRE 89,13%
Los hallazgos tomográficos más representativos en este estudio fueron aquellos
que cumplieron los parámetros imagenológicos de diagnóstico de enfermedad
aortica aguda, allí se pudo observar que la Disección Aortica tuvo una incidencia
42
mayor con respecto al Hematoma Intramural y con respecto a la Ulcera Aortica
Penetrante. Tabla 7, grafico 5
Tabla 7
ENFERMEDAD AORTICA AGUDA INCIDENCIA %DISECCION AORTICA 12 26,09%HEMATOMA INTRAMURAL 8 17,39%ULCERA AORTICA PENETRANTE 1 2,17%
Grafico 5
128
1
INCIDENCIA Y PORCENTAJE ENFERMEDAD AORTICA AGUDA
DISECCION AORTICA
HEMATOMA INTRAMURAL
ULCERA UAP
26,09%
2,17%
17,39%
Con respecto a los hallazgos tomográficos de la clasificación STANFORD de la
disección aortica, se observó que tuvo una mayor incidencia en la tipo A (83,33%)
y en menor medida en la tipo B (16,67%).
43
De igual manera se observó una mayor incidencia en el sexo masculino que en el
femenino. Tabla 8, grafico 6.
Tabla 8
CLASIFICACION FEMENINO MASCULINO %DA STANFORD TIPO A 2 8 83,33%DA STANFORD TIPO B 2 16,67%TOTAL 2 10 100,00%
Grafico 6
0
1
2
3
4
5
6
7
8
2
8
2
NÚM
ERO
DE
PACI
ENTE
S
CLASIFICACIÓN STANFORD
DA STANFORD TIPO A DA STANFORD TIPO B
HOMBRE
MUJER
83,33% 16,67%
También se identificó en los hallazgos tomográficos la presencia de Hematomas Intramural con su incidencia según su clasificación tipo A y Tipo B.
44
Además se observó una mayor incidencia en hombres que en mujeres. Tabla 9, grafico 7.
Tabla 9
CLASIFICACION HEMATOMA INTRAMURAL F M %HEMATOMA A 1 1 25%HEMATOMA B 6 75%TOTAL 1 7 100%
Grafico 7
0
1
2
3
4
5
6
1 2
1 1
6
NÚ
MER
O D
E PA
CIEN
TES
INCIDENCIA Y PORCENTAJE DE HEMATOMA INTRAMURAL
HEMATOMA A HEMATOMA B
75,00%25,00%
HOMBRE
MUJER
45
Como ultima forma de presentación de la Enfermedad Aortica Aguda se identificó en los hallazgos tomográficos 1 solo estudio con diagnóstico de Ulcera Aortica penetrante.
Tabla 10
INCIDENCIA UAP F M TOTALULCERA CAYADO AORTICO 0 1 1
Grafico 8
100%
INCIDENCIA Y PORCENTAJE ULCERA CAYADO AORTICO
1
HOMBRE
46
IMÁGENES TOMOGRAFICAS DE ENFERMEDAD AORTICA AGUDA EN SANATORIO FRANCHIN
Imagen 1: Corte coronal Disección Aortica STANFORD tipo A, cortesía Sanatorio Franchin.
Imagen 2: Corte axial Disección Aortica
STANFORD tipo A,
cortesía Sanatorio
Franchin.
Imagen 3: Corte axial Disección Aortica
STANFORD tipo A,
cortesía Sanatorio
Franchin.
47
Imagen 4: Corte axial Disección Aortica
STANFORD tipo A,
cortesía Sanatorio
Franchin.
Imagen 5: Corte axial Disección Aortica
STANFORD tipo B,
cortesía Sanatorio
Franchin
48
28/08/2018
Imagen 6: Corte axial Fistula Esofágica Hematoma Intramural
tipo A, cortesía
Sanatorio Franchin
Imagen 7: Corte axial Hematoma Intramural
tipo B, cortesía
Sanatorio Franchin
49
16/08/2018
Imagen 8: Corte axial
Ulcera en el Cayado
Aórtico
50
RECONSTRUCCCION TRIDIMENSIONAL Y MULTIPLANAR MPR IMÁGENES SANATORIO FRANCHIN
Imagen 9
Aorta ascendente con bordes irregulares
Imagen 10
Endoprotesis en Aorta ascendente, cayado y Aorta descendente.
DISCUSIÓN
51
La incidencia de la enfermedad Aortica Aguda en nuestro estudio de 46 pacientes
fue de 45,65%, esto debido que se suman las incidencias de los hallazgos
tomograficos de DISECCIÓN AÓRTICA con 12 estudios (26,09%), HEMATOMA
INTRAMURAL con 8 estudios (17,39%) y ULCERA AORTICA PENETRANTE con
1 estudio (2,17%).
Se encontró que la Disección Aortica fue el hallazgo tomográfico más común de la
patología aortica aguda, generando resultados diferentes a los inicialmente
presentados por el estudio Oxford Vascular, mencionado en las guía SOCIEDAD
EUROPEA DE CARDIOLOGÍA ESC 2014, cuya incidencia según su epidemiologia
es poco significativa; en cambio podemos observar en nuestro estudio que tiene
una incidencia muy significativa representada por 12 estudios y 26,09%.
Sin embargo nuestro estudio coincide con el estudio Oxford Vascular, ya que la
incidencia se observa en su mayoría en hombres que en mujeres y además se
verifica que aumenta con la edad.
Adicionalmente el estudio arrojó resultados con respecto a los hallazgos
tomograficos de Hematoma Intramural con 8 estudios y 17,39% y Ulcera Aortica
Penetrante con 1 estudio y 2,17%, los cuales fueron menos significativos, pero con
resultados diferentes a los de las guías Europeas de 2014, en donde se manifiesta
que su incidencia es muy baja por cada 100.000 habitantes al año; esto podría
observarse más ampliamente si se logrará ampliar la base de datos integrando
nuevas instituciones de salud que permitan abordar estas patologías y que tengan
como objetivo la implementación de estrategia de prevención, detección temprana
pudiendo realizar tratamientos que permitan disminuir la morbimortalidad.
Cabe resaltar que ingresaron en nuestro estudio variables a controlar como fueron
pacientes con antecedentes de aneurismas con o sin tratamiento endovascular y
otras enfermedades aorticas que inicialmente fueron diagnosticadas con hallazgos
tomograficos sugestivos pero no concluyentes y que durante la internación no
presentaron cambios significativos que indicaran la Enfermedad Aortica Aguda lo
52
que no permitió que fueran tomados en cuenta en la incidencia global de esta
enfermedad.
Indiscutiblemente la Tomografía Computarizada es el método más eficiente para el
diagnóstico, caracterización, tratamiento y evolución de este tipo de patologías, ya
que tiene una mayor disponibilidad, rapidez, alta sensibilidad y especificidad que
permite determinar las incidencias.
CONCLUSIONES
53
Se concluyó durante este estudio que los pacientes mayores de 30 años de
ambos sexos internados en Hemodinamia entre enero y diciembre de 2018 en el
Sanatorio Franchin tuvieron una incidencia de la Enfermedad Aortica Aguda del
45,65%, siendo la más significativa la Disección Aortica con (26,09%).
Se determinó que la incidencia de la Enfermedad Aortica Aguda es mayor en
pacientes con rango de edades entre 51 y 60 años con 34,78%, con resultados
similares a estudios realizados previamente en guías Europeas ESC 2014.
Se observó que la Enfermedad Aortica Aguda es más frecuente en hombres que
en mujeres.
Se analizó que la incidencia se relaciona con enfermedades de la pared aortica, ya
que algunos de los pacientes que presentaron Disección Aortica tenían
antecedentes previos de aneurismas descriptos en los informes tomograficos.
Se concluyó que la Disección Aortica tipo A según la clasificación Stanford
constituye el hallazgo tomográfico más frecuente de la Enfermedad Aortica Aguda;
siendo menos frecuente el hematoma Intramural y la Ulcera Aterosclerótica
Penetrante, de igual manera existen otras enfermedades aorticas que cursan con
episodios agudos.
Se precisó que los avances en las técnicas de imágenes sobre todo en la
tomografía computada (TC) multicorte – angio - tomografía, han facilitado el
diagnóstico de manera significativa y han aportado información sobre el
diagnóstico y caracterización de la Enfermedad Aórtica Aguda.
BIBLIOGRAFIA
54
1. Grupo de Trabajo para el Diagnóstico y Tratamiento de las patologías
Aorticas de la Sociedad Europea de Cardiología
Guía ESC 2014. www.revespcardiol.org.
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3. http://creativecommons.org//licenses/by-nc-nd/4.0/ Sociedad Española de
Cirugía Torácica – Cardiovascular 2014.
4. http://.dx.doi.org/10.4067/s0034-98872014000300009. Rev. Méd. Chile
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5. Revista Argentina de Cardiología/ vol. 72 numero 5/ Septiembre-Octubre
2004. Consenso de patología Aortica. Acute Aortic Syndrome.
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7. Instituto Aragonés de ciencias de la salud (IACS) Síndrome Aórtico
Agudo.
8. Servicio de Salud del Principado de Asturias. Versión 01abril 2006.
9. http://dx.doi.org/10.1594/SERAM 2014/S-0913.
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of Acute Aortic Syndrome.
11.Kumar Y, Hooda K, li S, GOYAL, P, Gupta N, Adeb M. Abdominal Aortic
Aneurysm: pictorial review of common appearances and complications.
Ann Trasnl Med 2017; 5 (12):256.doi: 10.21037/atm.2017.04.32.
12.Articulo Radiolgy: volumen 285: Numero 3 - December 2017.
Radiology.rsna.org. Vascular and Interventional Radiology.
13.Articulo Radigraphics 2015; 35:254-268. Published online
10.1148/rg.351130137.
14. https://www.mayoclinic.org/es-es/diseases-conditions/thoracic-aortic-
aneurysm/symptoms-causes/syc-20350188.
AGRADECIMIENTOS
55
A Dios por haberme permito realizar este proyecto de vida, por darme la sabiduría
y entendimiento suficiente para realizar este estudio.
A mis padres, hermanos, mi hijo que desde la distancia siempre me apoyan y me
incentivan cada día más.
A mi esposo por su apoyo incondicional en todo momento.
A mi jefe de servicio de imágenes, mis docentes, médicos de planta, técnicos y
administrativos, compañeros y amigos de concurrencia del Sanatorio Franchin por
la colaboración brindada para la realización de este estudio.
56