repositorio.upao.edu.perepositorio.upao.edu.pe/bitstream/upaorep/1580/1/... · web viewdr. manuel...
TRANSCRIPT
UNIVERSIDAD PRIVADA ANTENOR ORREGO
FACULTAD DE MEDICINA HUMANA
ESCUELA DE MEDICINA HUMANA
HIPONATREMIA COMO FACTOR PRONÓSTICO DE MORTALIDAD EN NEUMONÍA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD. HOSPITAL
REGIONAL. MINSA. TRUJILLO. 2014.
TESIS
PARA OPTAR EL TITULO DE
MEDICO CIRUJANO
AUTOR:
JULIO ORLANDO RODRÍGUEZ SAGÁSTEGUI
ASESOR:
DR. MANUEL CHAVEZ RIMARACHIN
Trujillo – Perú
2015
1
MIEMBROS DEL JURADO:
Dr. Alfonso López Perea.
PRESIDENTE
Dr. Julio Cesar Albinez Pérez.
SECRETARIO
Dr. Miguel Ángel Vereau Gutiérrez.
VOCAL
2
ASESOR:
Dr. Manuel Chávez Rimarachín
3
DEDICATORIA
A DIOS, como le he dedicado todos estos siete años, nunca me abandonaste, sé que pude haberlo
hecho mejor, pero nunca hubiera podido hacerlo sin su compañía.
A Violeta y Julio, mis padres, a su dedicado amor y paciencia, gracias papás, son geniales.
A Carlita, mi hermana del alma, quien me enseñó que la vida es una sola, y que cada acción se
tiene que hacer bien, con paciencia y cariño.
A mis amigos, porque sin ustedes no hubiera sido tan divertido.
4
AGRADECIMIENTOS
Al DR. MANUEL CHAVEZ RIMARACHIN, asesor de tesis, por brindarme su apoyo incondicional,
sus excelentes consejos y lo más preciado que se puede obsequiar: su tiempo.
A mis maestros, de la FACULTAD DE MEDICINA UPAO quienes imparten conocimiento, educan
sabiamente con el ejemplo, por su entrega diaria para bienestar de sus pacientes. Gracias por
enseñarnos que cada paciente era un mundo, y que cada mundo era importante para nosotros.
A mis PACIENTES, por permitirme a aprender parte de la medicina y mucho más de la vida.
5
TABLA DE CONTENIDOS
PORTADA……………………………………………………………………………………………………..1
PAGINA DE MIEMBROS DEL JURADO…………………………………………………………………..2
PAGINA DE DEDICATORIA…………………………………………………………………………………4
PAGINA DE AGRADECIMIENTOS…………………………………………………………………………5
TABLA DE CONTENIDOS……………………………………………………………………………….…..6
RESUMEN ……………………………………………………………………………………………….……7
ABSTRACT………………………………………………………………………………………….…….…..8
INTRODUCCION…………………………………………………………………………………...…..…….9
MATERIAL Y METODOS…………………………………………………………………………………..15
RESULTADOS…………………………………………………………….………………………….……..21
DISCUSION…………………………………………………………………..………………………….…..28
CONCLUSIONES…………………………………………………………..…………………………….…31
RECOMENDACIONES………………………………………………………..…………………………...32
REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS………………………………………………………………...…….33
Anexos:………………………………………………………………………………………….……….…..38
6
RESUMEN
Objetivo: Determinar si la hiponatremia es un factor pronóstico de mortalidad en
Neumonía Adquirida en la Comunidad en el Hospital Regional Docente de Trujillo.
Material y Métodos: Se llevó a cabo un estudio de tipo, analítico, observacional,
retrospectivo, de casos y controles. La población de estudio estuvo constituida por
201 pacientes con neumonía adquirida en la comunidad según criterios de inclusión y
exclusión establecidos distribuidos en dos grupos: con y sin mortalidad.
Resultados: La frecuencia de hiponatremia en los pacientes con neumonía adquirida
en la comunidad fallecidos y sobrevivientes fue de 61% y 33% respectivamente. El
odss ratio de hiponatremia en relación a mortalidad fue de 3.22 (p<0.05).
Conclusiones: La hiponatremia es factor pronóstico de mortalidad en pacientes con
neumonía adquirida en la comunidad sobrevivientes. No se apreciaron diferencias
significativas entre los grupos de estudio en relacion a las caracteristicas edad, sexo y
procedencia.
Palabras Clave: Hiponatremia, factor pronóstico, mortalidad.
7
ABSTRACT
Objetive: Determine if hyponatremia is a prognostic factor related to mortality in
community acquired pneumonia at Regional Trujillo Hospital.
Methods: Was conduced a analitic, observational, retrospective, cases and controls
investigation. The study population was conformed for 201 patients with community
acquired pneumonia in order to inclusion and exclusion criteries distributed in 2
groups: with or without death.
Results: The frequency of hyponatremia between community acquired pneumonia
with and without death were 61% y 33% respectively. Hyponatremia odss ratio
related to mortality in community acquired pneumonia were 3.22 (p<0.05).
Conclusions: Hyponatremia is a prognostic factor related to mortality in community
acquired pneumonia No differences of statistical significance was meeting between
groups related to sex, age or procedence.
Kewwords: Hyponatremia, pronostic factor, mortality.
8
I. INTRODUCCION
1.1. Antecedentes:
La neumonía adquirida en la comunidad se puede definir de varias formas, una de
ellas es la infección aguda del parénquima pulmonar producida por microorganismos
adquiridos fuera del hospital, siendo así una de las infecciones respiratorias agudas
del tracto respiratorio inferior con gran connotación por su incidencia y elevada
mortalidad, así como por el consumo de recursos que implica y los cambios
epidemiológicos de los microorganismos causantes, asociado a la creciente
resistencia bacteriana a los antimicrobianos. (1, 2,3)
Es un tipo de neumonía y afecta a personas de todas las edades; estando presente en
todo el mundo y siendo una de las principales causas de enfermedad y mortalidad,
siendo así una de las causas más frecuentes de atención médica. Ya que, no solo
supone un problema diagnóstico, sino también en lo que concierne a su manejo
terapéutico y a su vez la morbimortalidad que genera hace que constituya un
problema sanitario. (4, 5,6)
Esta es una patología no homogénea, no sólo por la gran cantidad de patógenos que la
pueden causar, sino por la diversidad de variables que influyen en este espectro
microbiológico como: gravedad de la enfermedad al momento de la presentación,
presencia o ausencia de comorbilidad y factores de riesgo para patógenos poco
frecuentes o neumococo penicilino resistente. (7, 8,9)
En algunos estudios prospectivos para determinar la etiología, demuestran que
cuando se identifica el agente patógeno, el Streptococcus pneumoniae es el más
frecuente tanto en los casos graves como en los leves, la frecuencia varía desde el 5 al
55% dependiendo de la serie publicada y ocasiona aproximadamente las dos terceras
partes de neumonía bacterémica. Por otra parte, la frecuencia de otros
microorganismos causantes de neumonía como Haemophilus influenzae,
Mycoplasma pneumoniae o Chlamydophila (antes Chlamydia) pneumoniae varía
igualmente de acuerdo a la serie publicada, la región geográfica. (10, 11)
En Latinoamérica, la incidencia calculada de hospitalización por neumonía adquirida
en la comunidad en mayores de 50 años es de 519,6 por 100.000 personas - año. Así
9
mismo, la prevalencia de esta patología es cada vez mayor en países desarrollados, y
en países en vías de desarrollo no solo es más común sino también mucho más severa
(12,13)
En el Perú, la neumonía posee una incidencia que alcanza los 27,5 casos por cada
10000 habitantes/año, aumentando en los pacientes geriátricos de larga estancia
hospitalaria (50-150 por cada 1.000 residentes/año), asociándose una incidencia
mayor en varones que en mujeres. La tasa de letalidad nacional es de 7,9 %, donde el
75,3 % de las defunciones por neumonías fueron intrahospitalarias. (14)
Para llegar al diagnóstico de esta enfermedad se utiliza diferentes guías, una de ellas
la guía británica, utiliza los criterios siguientes: enfermedad aguda con opacidades
radiográficas al menos segmentarias o presentes en más de un lóbulo, y de las que no
se sabía que previamente estaban presentes o que sean debidas a otra causa, y estar
asociadas al menos a uno de los siguientes signos o síntomas: tos de reciente inicio,
fiebre o hipotermia, leucocitosis, desviación a la izquierda o leucopenia.
Considerándose así, neumonía adquirida en la comunidad si el paciente no tiene
historia de hospitalización durante las dos semanas previas a la admisión (15,16,17)
Para medir el riesgo, en E.E.U.U. se utiliza el score de riesgo de neumonía severa
(PSI, siglas en inglés). Las guías británicas estratifican según el CURB-65, mientras
la Sociedad Británica de Torax originalmente considera condiciones de mayor
gravedad y por lo tanto de mayor riesgo relacionado con la mortalidad, tales como
taquipnea, hipotensión diastólica e incremento de la urea nitrogenada plasmática. El
tener dos o más de estos parámetros aumenta 21 veces el riesgo de muerte. (18, 19, 20)
Mientras que la decisión para la hospitalización de pacientes con neumonía adquirida
en la comunidad esta basada en la presencia de condiciones concomitantes, la
estabilidad de la condición clínica, el riesgo de mortalidad y las complicaciones
asociadas; en el Perú, del total de neumonías se han hospitalizado el 45,7 %. (21,22)
En tanto el tratamiento con antibióticos en la neumonía adquirida en la comunidad
inicialmente es empírico, ya que no siempre es posible aislar el agente causal y
mientras más rápido se inicie el tratamiento, la respuesta es mejor. Una vez
establecida la terapéutica antimicrobiana, es importante evaluar la respuesta clínica
10
del paciente, pues el tratamiento solo se modificaría si hay deterioro clínico o se
identifica un germen no cubierto por la terapia inicial. (23,24)
Por otra parte, la hiponatremia se define como el sodio sérico menor de 135 mEq/L,
siendo la alteración electrolítica más frecuente, en la inmensa mayoría de los casos se
produce una retención de agua debida a una incapacidad del sujeto para equilibrar la
excreción con la ingestión de líquido. (25,26,27)
Su frecuencia en pacientes hospitalizados varía en las distintas publicaciones, en las
más actuales refieren frecuencias de alrededor del 2%, cifra similar a la encontrada en
algunos estudios hace unos años del 2.2%; no obstante, hay quienes informan que la
incidencia de hiponatremia intrahospitalaria es del 15 al 22% cuando ésta es menor de
135 mEq/L. Los pacientes hospitalizados con hiponatremia tienen un rango de
mortalidad de 7 a 60 veces mayor que los hospitalizados sin hiponatremia.(28,29,30)
Específicamente en la neumonía, la hiponatremia parece deberse a un SIADH y a un
reajuste del osmostato hipotalámico. Son varios los estudios que han objetivado que
la neumonía se asocia frecuentemente a hiponatremia y que ésta empeora su
pronóstico. (31,32)
Mesalles et al en un estudio retrospectivo realizado en Barcelona el 2011 sobre la
hiponatremia en Neumonía, concluye que es un dato asociado con más frecuencia a la
neumonía por Legionella. Y en su serie de casos se aprecia que hasta un 32% de
pacientes con neumonía neumocócica en la analítica inicial. Y no encuentra una
asociación entre mortalidad e hiponatremia. (33)
Vega et al en un estudio de casos y controles realizado en Chile el 2011 acerca de la
hiponatremia al ingreso como factor de riesgo en mortalidad hospitalaria, Se
encuentra un 21% de pacientes con hiponatremia al ingreso con Neumonía, y se hizo
análisis estratificado de MantelHaenzel para las variables, índice de Charlson
ajustado por edad de > 6 puntos. Una vez controlado el modelo, el OddsRatio
ajustado de la hiponatremia en la mortalidad fue 2,13 (IC 95%, 1,27-3,57; p = 0,004).
(34)
Barcia et al en un estudio de cohorte realizado en Buenos Aires el 2006 sobre la
hiponatremia como factor de riesgo de muerte en pacientes internados con neumonía,
concluyó que el riesgo de fallecer durante la internación por Neumonía Adquirida en
11
Comunidad fue: 7.34 más frecuente entre pacientes que presentaron hiponatremia al
ingreso o durante la internación respecto de quienes no tuvieron (IC 95%: 2.58-
20.84), presentando. Teniendo así un 30% de mortalidad de pacientes con
hiponatremia y neumonía, a comparación del 15% de mortalidad en el grupo sin
hiponatremia. (35)
Giunda et al en un estudio de cohorte en Argentina el 2010-2011 sobre
Hiponatremina como pronostico en pacientes con sepsis, donde en el subgrupo de
pacientes con Neumonía la mortalidad fue 24% en pacientes con hiponatremia y 25%
en pacientes sin hiponatremia, sin diferencias estadísticamente significativas (p 0.4).
(36)
Zilberberg et al en un estudio retrospectivo en España el 2008 sobre la hiponatremia
como factor pronóstico de neumonía encontró de 8.000 pacientes hospitalizados con
neumonía identificó hiponatremia (< 135 mmol/l) en al menos 2 determinaciones en
las primeras 24 h de ingreso en el 8 % de los sujetos. Ésta se asoció con un
incremento del 58 % en el riego de ingreso en UCI, un incremento del 75 % de
ventilación mecánica y un aumento del 30 % de mortalidad hospitalaria. (37)
12
1.2. Justificación:
Considerando que la neumonía adquirida en la comunidad se mantiene
actualmente como una de las principales causas de morbimortalidad en la población
adulta mayor de ambos sexos y siendo su impacto de gran trascendencia en términos
individuales por el costo social y siendo asociada en términos sanitarios por el costo
que implica su resolución por la demanda de procedimientos y el soporte terapéutico
que implica muchas veces el empleo de unidad de cuidados críticos y la intervención
de un equipo multidisciplinario. Y por otro lado, siendo la natremia sérica, un
marcador fácil y rápido de obtener; en la gran mayoría de centros, resulta de interés
esclarecer que tipo de relación existe entre la hiponatremia y la mortalidad por NAC,
esclareciendo las condiciones modificables sobre las cuales intervenir y que permita
reducir la frecuencia de este desafortunado desenlace.
De probar nuestra hipótesis comunicaríamos el hecho a las sociedades
científicas correspondientes para hacer más énfasis en la aplicación de estrategias
educativas teniendo como objetivo mejorar el pronóstico de los pacientes con
Neumonía.
1.3 Formulación del Problema Científico:
¿Es la hiponatremia un factor pronóstico de mortalidad en Neumonía Adquirida en la Comunidad en pacientes atendidos en el Hospital Regional Docente de Trujillo - 2014?
1.4. Hipótesis:
Hi: La hiponatremia es un factor pronóstico de mortalidad en Neumonía Adquirida en
la Comunidad en la pacientes atendidos en el Hospital Regional Docente de Trujillo -
2014.
H0: La hiponatremia no es un factor pronóstico de mortalidad en Neumonía
Adquirida en la Comunidad en pacientes atendidos en el Hospital Regional Docente
de Trujillo - 2014.
13
1.5 Objetivos:
a) Objetivo General:
• Determinar si la hiponatremia es un factor pronóstico de mortalidad en Neumonía
Adquirida en la Comunidad en pacientes atendidos en el Hospital Regional Docente
de Trujillo -2014.
b) Específicos:
Determinar la frecuencia de pacientes fallecidos según la presencia de
Hiponatremia en pacientes con Neumonía del Hospital Regional Docente de
Trujillo - 2014.
Precisar la frecuencia de pacientes vivos según la presencia de Hiponatremia en
pacientes del Hospital Regional Docente de Trujillo - 2014.
Comparar las características sociodemográficas de los pacientes del estudio tales
como sexo, edad, lugar de procedencia.
14
II. MATERIAL Y MÉTODOS:
2.1 Poblaciones:
Población Diana o Universo:
Pacientes atendidos en el Hospital Regional Docente de Trujillo.
Población de Estudio:
Pacientes diagnosticados de Neumonía atendidos en el Hospital Regional
Docente de Trujillo durante Enero-Diciembre 2014.
Criterios de Selección
A. Criterios de inclusión.
a. Casos
Pacientes fallecidos diagnosticados de Neumonía atendidos
en el Hospital Regional Docente de Trujillo del 1º de Enero
del 2014 al 31 de Diciembre del 2014, mayores de 16 años,
cuyos datos estén completos en la historia clínica
b. Controles
Pacientes vivos diagnosticados de Neumonía atendidos en el
Hospital Regional Docente de Trujillo del 1º de Enero del
2014 al 31 de Diciembre del 2014, mayores de 16 años,
cuyos datos estén completos en la historia clínica
B. Criterios de exclusión.
Pacientes con diagnóstico de neumonía intrahospitalaria,
cuyos datos estén incompletos en la historia clínica, menores
de 16 años, aquellos que fueron referidos para tratamiento
definitivo en otro centro de salud.
15
2.2. Muestra:
Unidad de Análisis: Pacientes con diagnóstico de Neumonía Adquirida en la Comunidad, atendidos en el Hospital Regional Docente de Trujillo
Unidad de Muestreo: Historia clínica de los pacientes con diagnóstico de Neumonía Adquirida en la Comunidad en el Hospital Regional Docente de Trujillo.
Tamaño muestral: El tamaño de la muestra se determinó a partir de la siguiente fórmula estadística para comparación de dos proporciones, según Camacho-Sandoval:
(38)
n=(1.96+0.84)2 x0.15(0.85)(3)0.152 x2
n=7.84 x 0.380.045
=67
Entonces tenemos 67 casos y 134 controles.
16
Donde:n = Numero de cada muestra Zα/2 =Nivel de confianza 95% (1.96) Z β = Potencia de prueba 80% (0.84)p1
= frecuencia de la exposición entre los casos (0.30) (35)
p2= frecuencia de la exposición entre los controles (0.15)(35)
P = p1+p2/1+r= 0.15d= p1- p2 (0.15)r=2
2.3. Diseño de estudio:
Esquema:
Diseño Específico: presente estudio correspondió a un diseño: Observacional analítico, retrospectivo y casos y controle
17
CRITERIOS DE INCLUSION Y EXCLUSION
RESULTADO (*)
RESULTADO (*)
Pacientes sin hiponatremia
Pacientes con Hiponatremia
Pacientes fallecidos diagnosticados con
NAC
PASADO PRESENTE
CRITERIOS DE INCLUSION Y EXCLUSION
RESULTADO (*)
RESULTADO (*)
Pacientes sin hiponatremia
Pacientes con HiponatremiaPacientes vivos
diagnosticados con NAC
Tiempo
Notación de Campbell:
P R G1: X
G2: X
Dónde:
P: población
R: Rabdomización
G1: Grupo de pacientes fallecidos con NAC.
G2: Grupo de pacientes vivos con NAC.
X: Hiponatremia sérica
2.4. Variables:
Variable Definición Conceptual Definición Operacional Tipo de Variable
Unidades de medida
DependienteMortalidad por Neumonía Adquirida en la Comunidad
Defunciones causadas por infección aguda del parénquima pulmonar producida por microorganismos adquiridos fuera del hospital
Pacientes con diagnóstico de Neumonía Adquirida en la
Comunidad que fallecen en el tiempo del estudio
CualitativaNominal
Presenta/No presenta
IndependienteHiponatremia Es la alteración electrolítica
más frecuente, en la inmensa mayoría de los casos se produce una retención de agua debida a una incapacidad del sujeto para equilibrar la excreción con la ingestión de líquido
Na sérico: menor 135mEq/L
CualitativaNominal
Presenta /No presenta
18
2.5 Procedimientos:
Se consiguió permiso a la gerencia administrativa del Hospital Regional Docente de
Trujillo para la realización del estudio en el servicio de Medicina de dicho hospital
mediante una solicitud escrita emitida hacia el director del Hospital Regional Docente de
Trujillo adjuntada en el Anexo 1.
Ingresaron al estudio aquellos pacientes atendidos en el Servicio de Medicina del Hospital
Regional Docente de Trujillo durante el periodo Enero 2014- Diciembre 2014 y que
cumplieron los criterios de selección correspondientes. Se acudió al registro de ingresos del
servicio en donde se recogieron los números de historias clínicas de los pacientes con los
diagnósticos en estudio; se identificaron las historias clínicas de las pacientes en el archivo
del hospital desde donde se procedió a:
1. Seleccionar a aquellos pacientes que pertenezcan a uno u otro grupo según la técnica de
muestreo aleatorio simple.
2. Recoger los datos pertinentes correspondientes a los eventos en estudio las cuales se
incorporaran en la hoja de recolección de datos. (Ver anexo 1).
3. Recoger la información de todas las hojas de recolección de datos con la finalidad de
elaborar la base de datos respectiva para proceder a realizar el análisis respectivo.
2.6. Procesamiento y análisis de la información
El registro de datos que estuvieron consignados en las correspondientes hojas de
recolección fueron procesados utilizando el paquete estadístico SPSS 22 los que luego
fueron presentados en cuadros de entrada simple y doble, así como en gráficos de
relevancia.
Estadística Descriptiva:
En cuanto a las medidas de tendencia central se calculó la media, mediana y
en las medidas de dispersión la desviación estándar, esto para la variables
19
cuantitativas. También se obtuvieron datos de distribución de frecuencias esto para
las variables cualitativas.
Estadística analítica:
Se aplicó el test de chi cuadrado para establecer la relación entre las
variables cualitativas y la prueba t de student para las variables cuantitativas; las
asociaciones fueron consideradas significativas si la posibilidad de equivocarse fue
menor al 5% (p < 0.05).
Estadígrafo de estudio:
Dado que el estudio evaluó asociación a través de un diseño de casos y
controles, calculamos entre las variables cualitativas el odss ratio (OR) del factor de
riesgo en estudio respecto al desarrollo de muerte fetal. Se procedió al cálculo del
intervalo de confianza al 95%.
2.7. Ética:
El presente proyecto por ser un estudio retrospectivo en donde solo se recogió
información de las historias clínicas se realizó respetando los lineamientos de la
declaración de Helsinki II (numerales 11, 12, 14, 15, 22 y 23)39; además se tuvo
endremos en cuenta la Ley General de Salud N° 26842 (Título cuarto: artículo 117
y 120)40.
Se obtuvo también la aprobación del comité de investigación de la Facultad de
Medicina y del Departamento de Investigación de la “Universidad Privada
Antenor Orrego”.
Asimismo se obtuvo la aprobación del Director y el consentimiento del Comité de
Investigación y Ética del Hospital Regional Docente de Trujillo, teniendo en
cuenta que toda la información proporcionada fue de carácter confidencial y sólo
tuvo acceso a ella el personal investigador.
20
III.- RESULTADOS
Tabla N° 01. Características de los pacientes incluidos estudio en el Hospital Regional
Docente de Trujillo periodo Enero 2014- Diciembre 2014:
Características NAC fallecidos (n=67)
NAC sobrevivientes (n=134)
Significancia
Sociodemográficas
58.5(18-100)
38 (57%)29 (43%)
61(91%)6 (9%)
26(39%)38(57%)3(4%)
56.3(23– 95)
81 (60%)53 (40%)
129 (96%)5(4%)
24(18%)92 (69%)18(13%)
Edad:- Promedio- Rango
Sexo:- Femenino- Masculino
Procedencia-Urbano-Rural
Clase PORTVIVIII
T student: 1.24p>0.05
Chi cuadrado: 1.12p>0.05
Chi cuadrado: 1.42p>0.05
Chi cuadrado: 7.72p<0.05
FUENTE: HOSPITAL REGIONAL DE TRUJILLO-Archivo de historias clínicas: 2014.
21
Tabla N° 02: Frecuencia de hiponatremia en pacientes con neumonía adquirida en la
comunidad fallecidos en el Hospital Regional Docente de Trujillo periodo Enero 2014-
Diciembre 2014:
NAC fallecidos Hiponatremia
TotalSi No
Si 41 (61%) 26 (39%) 67 (100%)
FUENTE: HOSPITAL REGIONAL DE TRUJILLO-Archivo de historias clínicas: 2014.
La frecuencia de hiponatremia en pacientes con neumonía adquirida en la comunidad
fallecidos fue de 41/ 67 = 61%
22
Gráfico N° 01: Frecuencia de hiponatremia en pacientes con neumonía adquirida en
la comunidad fallecidos en el Hospital Regional Docente de Trujillo periodo Enero
2014- Diciembre 2014:
HIPONATREMIA NO HIPONATREMIA0
10
20
30
40
50
60
70
NAC FALLE-CIDOS
23
Tabla N° 03: Frecuencia de hiponatremia en pacientes con neumonía adquirida en la
comunidad sobrevivientes en el Hospital Regional Docente de Trujillo periodo Enero
2014- Diciembre 2014:
NAC fallecidos Hiponatremia
TotalSi No
No 44 (33%) 90 (67%) 134 (100%)
FUENTE: HOSPITAL REGIONAL DE TRUJILLO-Archivo de historias clínicas: 2014.
La frecuencia de hiponatremia en pacientes con neumonía adquirida en la comunidad
sobrevivientes fue de 44/ 134 = 33%
24
Gráfico N° 02: Frecuencia de hiponatremia en pacientes con neumonía adquirida en
la comunidad sobrevivientes en el Hospital Regional Docente de Trujillo periodo
Enero 2014- Diciembre 2014:
HIPONATREMIA NO HIPONATREMIA0
10
20
30
40
50
60
70
80
NAC SO-BRE-VIVIENTES
25
Tabla N° 04: Hiponatremia como factor pronóstico de mortalidad en neumonía
adquirida en la comunidad en el Hospital Regional Docente de Trujillo periodo Enero
2014- Diciembre 2014:
Hiponatremia NAC
TotalFallecidos Sobrevivientes
Si 41 (61%) 44(33%) 85
No 26(39%) 90(67%) 116
Total 67(100%) 134 (100%) 201
Chi cuadrado: 13.3
p<0.01
Odss ratio : 3.22
Intervalo de confianza al 95%: (1.64 – 6.46)
La hiponatremia expresa riesgo para mortalidad en NAC a nivel muestral lo que se traduce
en un odss ratio >1; expresa esta mismo riesgo a nivel poblacional lo que se traduce en un
intervalo de confianza al 95% > 1 y finalmente expresa significancia de estos riesgos al
verificar que la influencia del azar es decir el valor de p es inferior al 1%; estas 3
condiciones permiten afirmar que esta variable es factor pronóstico para mortalidad en
NAC en el contexto de este análisis.
26
Gráfico N° 03: Hiponatremia como factor pronóstico de mortalidad en neumonía
adquirida en la comunidad en el Hospital Regional Docente de Trujillo periodo Enero
2014- Diciembre 2014:
NAC FALLECIDOS NAC SOBREVIVIENTES0
10
20
30
40
50
60
70
80
HIPONATREMIA
NO HIPONA-TREMIA74
La frecuencia de hiponatremia en el grupo con NAC fallecidos fue de 61% mientras que
en el grupo con NAC sobrevivientes fue de 33%.
27
IV.- DISCUSION:
En nuestro estudio la muestra estudiada estuvo constituida por pacientes con
diagnóstico clínico y radiológico de neumonía adquirida en la comunidad y fue
dividida en 2 grupos según el desenlace de interés; es decir 67 pacientes fallecidos
y 134 pacientes sobrevivientes para conseguir esto se realizó la verificación del
expediente clínico respectivo en relación a la condición del paciente al alta siendo
esta la variable dependiente y en relación al trastorno hidroelectrolítico este
constituyo la variable independiente y se obtuvo revisando los registros del análisis
de gases arteriales que se encontraron en la historia clínica durante toda su
permanencia.
En la tabla N° 1 observamos la distribución de las variables intervinientes
respecto a la edad esta presenta una distribución uniforme en ambos grupos con
promedios (58.5 y 56.3 años) ; lo mismo en relación a la condición de genero
observando que en ambos grupos predomino el sexo masculino en el 57% y 60% de
los casos y controles; también en relación a procedencia la cual fue urbana en el
91% y 96% de los grupos con una diferencia no significativa; esto caracteriza una
condición de uniformidad y representa un contexto apropiado para efectuar las
comparaciones y minimizar la posibilidad de sesgos. Cabe mencionar como era de
esperar la diferencia respecto a la categorización de riesgo por el sistema PORT;
observando categorías más altas de esta valoración de manera significativa en el
grupo de fallecidos.
En la tabla N° 2 observamos la distribucion del grupo de pacientes fallecidos
que presentaban hiponatremia encontrando que de los 67, el 61% la presento. En la
tabla N° 3 se describe la distribucion de los pacientes sobrevivientes encontrando
que la variable independiente se presento solo en el 33% de los pacientes. Esta
diferencia expresa una tendencia muestral que nos da una idea de la presencia del
factor en estudio en ambos grupos.
28
En la tabla N° 4 se verifica el riesgo de la hiponatremia; con el estadigrafo
odss ratio de 3.22 el cual traduce que aquellos pacientes con este alteeracion
electrolitica tienen tres veces mas riesgo de fallecer. Esta asociacion se verificó a
traves de la prueba chi cuadrado para extrapolar esta conclusion a la poblacion;
siendo el valor alcanzado suficiente para poder afirmar que la misma tiene
significancia estadistica (p<0.05) y por ello concluir que la hiponatremia es factor
pronostico de mortalidad en este contexto patologico.
Dentro de los antecedentes encontrados tenemos el estudio de Vega et al
quienes en Chile en el 2011 en un estudio de casos y controles en relación al riesgo de
la hiponatremia en NAC en 347 pacientes; se encuentra un 21% de pacientes con
hiponatremia siendo el Odds Ratio ajustado en la mortalidad de 2,13 (IC 95%, 1,27-
3,57; p = 0,004). (34)
En este caso el estudio en mención se desarrolla en una población de
características similares a la nuestra por tratarse de un país sudamericano con una
realidad sanitaria y sociodemográfica idéntica; siendo un estudio reciente en el que se
incluyen un tamaño muestral superior al nuestro y a través de un diseño idéntico al
empleado en nuestra valoración y en lo que respeta a la asociación de interés se
exhibe coincidencia en relación a la significancia para el riego encontrado para la
hiponatremia respecto al desenlace en particular.
Precisamos las conclusiones a las que llego Barcia et al quienes en Buenos
Aires en el 2006 en un estudio de cohortes retrospectivas sobre la hiponatremia como
factor de riesgo de muerte en 238 pacientes internados con neumonía, concluyeron
que el riesgo de fallecer fue 7.34 más frecuente entre pacientes que presentaron
hiponatremia (IC 95%: 2.58- 20.84) con un 30% de mortalidad de pacientes con
hiponatremia y 15% de mortalidad en el grupo sin hiponatremia. (35)
29
En este caso el referente se corresponde con una realidad poblacional con
elementos comunes a la nuestra puesto que se trata de una país vecino, siendo una
valoración reciente, con un tamaño muestral cercano al nuestro y una estrategia de
análisis que distribuye a los grupos en función de la exposición al riesgo y no en
función del desenlace fatal; aun así es posible reconocer una tendencia común en
relación a la influencia descrita para la hiponatremia en relación a este desenlace
adverso.
Consideramos también las tendencias descritas por Zilberberg et al quienes en
España el 2008 sobre la hiponatremia como factor pronóstico de neumonía con un
diseño de cohortes retrospectivas, encontraron en 8.000 pacientes hospitalizados
con neumonía identificó hiponatremia en el 8 % de los sujetos y esta se asoció con
un incremento del 58 % en el riego de ingreso en cuidados intensivos, un incremento
del 75 % de ventilación mecánica y un aumento del 30 % de mortalidad hospitalaria.
(37)
En este caso el estudio de la referencia se corresponde con un contexto
poblacional distinto por tratarse de un país europeo desarrollado, por medio de un
estudio contemporáneo en donde se compromete a un número considerablemente
mayor que en de nuestra serie y empleando una estrategia de análisis diferente y en
relación a la variable de interés es posible reconocer la significancia del riesgo
asociado a este desorden del mismo modo que lo encontrado en nuestra valoración.
30
V.CONCLUSIONES
1.-La frecuencia de hiponatremia en pacientes con neumonía adquirida en la
comunidad fallecidos fue 61%:
2.-La frecuencia de hiponatremia en pacientes con neumonía adquirida en la
comunidad sobrevivientes fue 33%.
3.-La hiponatremia es factor pronóstico de mortalidad en pacientes con neumonía
adquirida en la comunidad.
4.-No se apreciaron diferencias significativas entre los grupos de estudio en relacion a
las caracteristicas edad, sexo y procedencia.
31
VI. SUGERENCIAS
1. La asociación entre las variables en estudio debiera ser tomadas en cuenta como
base para desarrollar estrategias preventivas que minimicen la aparición de
desenlace fatal en esta población especifica de pacientes.
2. Considerando el hecho de que la hiponatremia es una condición potencialmente
controlable y reversible, es conveniente que personal médico especializado
considere el manejo precoz de este trastorno hidroelectrolítico por medio de
estrategias farmacológicas y no farmacológicas; con la intención de mejorar le
pronostico en este tipo de pacientes.
3. Dada la importancia de precisar las asociaciones definidas en la presente
investigacion; se recomienda la realización de estudios multicéntricos con mayor
muestra poblacional prospectivos con la finalidad de obtener una mayor validez
interna en su determinación y conocer el comportamiento de la tendencia del riesgo
expresado por estas variables en el tiempo con mayor precision.
32
VII. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS
1. Báez-Saldaña R. Neumonía adquirida en la comunidad. Revisión y actualización
con una perspectiva orientada a la calidad de la atención médica. Neumol Cir
Tórax. 2013; 72(1) 6-43.
2. Toledo I, Toledo M. Neumonía adquirida en la comunidad en niños y
adolescentes. Revista Cubana de Medicina General Integral. 2012; 28(4): 712-724.
3. Romero-Ramirez L, et al. Aspectos clínicos, manejo terapéutico y su eficacia en
los pacientes con neumonía extra-hospitalaria ingresados al servicio de clínica del
Hospital Regional Isidro Ayora de la ciudad de Loja, durante el período Enero
2011 – Junio 2011. Rev. cuerpo méd. HNAAA2013; 6(4):31-36.
4. Montalvo R, et al. Factores asociados a mortalidad por neumonía nosocomialen
un hospital público de Perú. Rev. Peru. Epidemiol.2013; 17 (2) :1-6.
5. Cunha, Burke A; Ryland P Byrd (febrero de 2007). «Pneumonia, Community-
Acquired» (en inglés). eMedicine.com.
6. Laterre P. Severe community acquired pneumonia update: mortality, mechanisms
and medical intervention. Critical Care. 2008; 12(Supl 6): S1. PubMed; PMID:
19105794.
7. Mandell L. Spectrum of microbial etiology of community acquired pneumonia in
hospitalized patients: implications for selection of the population for enrollment in
clinical trials. Clin Infect Dis 2008;47:S189-S192
8. Woodhead M, et al. Guidelines for the management of adult lower respiratory tract
infections. Eur Respir J 2005;26:1138-1180.
33
9. Dublin S, et al. Use of proton pump inhibitors and H2 blockers and risk of
pneumonia in older adults: a popula on-based case-control study.
Pharmacoepidemiol Drug Saf. 2010; 19: 792-802.
10. Bewick T, Myles P, Greenwood S, Nguyen Van-Tam JS, BreƩ SJ et al. Clinical
and laboratory features disnguishing pandemic H1N1 influenza-related pneumonia
from interpandemic community-acquired pneumonia in adults. Thorax. 2011; 66:
247-252.
11. Saldías P, Maturana R, Román F, Díaz O. Sobrevida a largo plazo en adultos
inmunocompetentes mayores de 60 años hospitalizados por neumonía adquirida en
la comunidad. Rev. méd. Chile 2013;141 (7): 831-843
12. Taboada L, et al. Etiología de la neumonía adquirida en la comunidad en un
hospital de cuarto nivel en Bogotá: estudio descriptivo de un registro institucional
durante los años 2007 a 2012. INFECT 2014; 33(3): 14-16t
13. Miranda J. Gérmenes atípicos en niños con neumonía adquirida en la comunidad -
Hospital de Emergencias Grau EsSalud - Período 2008. Acta Med Per
2012;29(1):17-22
14. Boletín Epidemiológico. Dirección General de Epidemiología. Lima, Perú.
Volumen 18. 2013
15. British Thoracic Society Guidelines for the management of community acquired
pneumonia in adults: update 2009. Lim WS, Baudouin SV, George RC, Hill AT,
Jamieson C, Le Jeune I, Macfarlane JT, Read RC, Roberts HJ, Levy ML, Wani M,
Woodhead MA, Pneumonia Guidelines Committee of the BTS Standards of Care
Committee. Thorax 2009; 64 suppl III s1-s55.
34
16. Jamshed N, Woods C, Desai S, Dhanani S, Taler G. Pneumonia in the long-term
resident. Clin Geriatr Med. 2011; 27: 117-133.
17. García-Zenon T, Villalobos-Silva J, Trabado- López, Neumonía comunitaria en el
adulto mayor. Evid Med Invest Salud 2013; 6 (1): 12-17.
18. American Thoracic Society. Guidelines for the Management of Adults with
Community-acquired Pneumonia. Diagnosis, Assessment of Severity,
Antimicrobial Therapy, and Prevention. Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2001;163
(7): 1730-1754
19. Farr BM, Bartlett CL, Wadsworth J, Miller DL. Risk factors for
communityacquired pneumonia diagnosed upon hospital admission. British
Thoracic Society Pneumonia Study Group. Respir Med 2000; 94: 954-63.
20. Ewig S, Ruiz M, Mensa J, et al. Severe community-acquired pneumonia:
assessment of severity criteria. Am J Respir Crit Care Med 1998; 158:1102–8.
21. Menéndez R, et al; Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica.
Neumonía Adquirida en la Comunidad. Nueva normativa de la Sociedad Española
de Neumología y Cirugía del Tórax (SEPAR). Arch Bronconeumol. 2010;46:543-
58.
22. Gomez J. Neumonias en Adultos mayores. Bol. Epidemiol. (Lima) 2013; 22 (39):
822-824
23. Vicente L, Pereira L, Sánchez C, Castro P. Neumonía severa adquirida en la
comunidad en adultos sin factores de riesgo: a propósito de un caso. CIMEL 2012;
17(2): 102-106
24. Postma D, et al. New trends in the prevention and management of community-
acquired pneumonia. Neth J Med. 2012;70:337-48
35
25. Adrogué H, Madias N. Hyponatremia. N Engl J Med 2000; 342(21):1581-90
26. Gankam Kengne F,et al . Mild hyponatremia and risk of fractures in the
ambulatory elderly. QJM. 2008;101:583-8
27. Garcia L, Mas A, Actualidades en el estudio y manejo de la hiponatremia.
Medicina Interna de México 2007; 23(2); 139-150
28. Lawrence M. Trastornos de líquidos y electrólitos. En: Diagnóstico clínico y
tratamiento. 37ª edición. México: Manual Moderno, 2002.
29. García-Frade L. F. Hiponatremia en Hospitalización. Med Int Mex 2003; 6: 352-
355.
30. Roldan de la O, et.al. Hiponatremia: Análisis epidemiológico de una cohorte.
Anales Médicos Hospital Anales Médicos Hospital ABC 2003;48(2):89-96.
31. Riggs JE. Neurologic manifestations of electrolyte disturbances. Neurol Clin
2002;20(1):227-39.
32. Martínez J, Hiponatremia: Clasificación y diagnóstico diferencial. Endocrinol
Nutr. 2010;57(2):2-9
33. Mersalles et al. Factores pronósticos de mortalidad en la neumonía neumocócica
grave en la UCI. Rev Clin Med, 2011; 30(2): 23-29.
34. Vega J, et al. La hiponatremia al momento de ingreso como factor de riesgo de
mortalidad hospitalaria, Rev Med Chile 2011; 139: 985-991
35. Barcia R, et al. Hiponatremia como factor de riesgo de muerte en pacientes
internados por neumonía adquirida en la comunidad. MEDICINA (Buenos Aires)
2006; 66: 505-511
36
36. Giunda D, et al. Hiponatremia como marcador pronóstico; severidad y mortalidad
en pacientes con sepsis. XVIII Congreso Nacional de Medicina, Sociedad
Argentina de Medicina (2010-11) - 2010
37. Zilberberg M, et al. Hyponatremia and hospital outcomes in patients with
pneumonia: a retrospective cohort study. BMC Pulm Med. 2008;8:16.
38. Camacho-Sandoval J. Tamaño de muestra en estudios clínicos AMC. 2008; 50 (1),
20-21.
39. Declaración de Helsinki de la asociación médica mundial. 59ª Asamblea General,
Seúl, Corea, octubre 2008.
40. Ley General de Salud LEY Nº 26842/1997 de 9 de julio. Boletín Oficial del
Estado, (09-07-1997).
41. Jiménez J. Referencias bibliográficas según el estilo Vancouver. La Habana, 1999-
20
37
ANEXO 1
FICHA DE RECOLECCION DE DATOS
Hiponatremia como factor pronóstico de Neumonía Adquirida en Comunidad en pacientes
atendidos en el Hospital Regional Docente de Trujillo – 2014
N° HC:………….
Fecha de ingreso:………………..………………………..
1.- . DATOS DEL PACIENTE:
Edad: …… ………………………………..
Sexo: ………………………………………
Procedencia: ………………………………
Antecedentes Patológicos:…………………
2.- DATOS DE LA VARIABLES DEPENDIENTES:
Neumonía: Si ( ) No ( ) Grado:
Tiempo de Hospitalización:
Necesidad de UCI: Si( ) No( ) Causa:
Diagnostico Final: Fallecido ( ) No Fallecido ( )
3.- DATOS DE LA VARIABLE INDEPENDIENTE:
Hiponatremia:
Si: ( )
NO: ( )
38