UNIVERSIDAD PRIVADA

ANTENOR ORREGO

FACULTAD DE MEDICINA HUMANA

FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS A HIPERTENSION

INTRAABDOMINAL EN PACIENTES CON SEPSIS ABDOMINAL

TESIS PARA OBTENER EL TÍTULO DE MÉDICO CIRUJANO

AUTOR:RENZO BRIAN RAMOS DAVILA

ASESOR:

Dr. HOMERO BURGOS OLIVEROS

TRUJILLO – PERÚ

1

2014

MIEMBROS DEL JURADO:

Dr. ALBERTO MORENO LÁZARO PRESIDENTE

Dr. EDWIN SERRANO LA BARRERA SECRETARIO

Dr. LUIS SÁNCHEZ BARDALES VOCAL

2

ASESOR:

Dr. HOMERO BURGOS OLIVEROS

3

DEDICATORIA

Quiero dedicar este trabajo a mi familia,

Claudia, por acompañarme siempre

en cada paso y ser mi apoyo incondicional,

y ser siempre mi inspiración.

A mis padres, por todo lo que me han dado en esta vida,

especialmente por sus sabios consejos y eterna paciencia

y por estar a mi lado en los momentos difíciles

A mis hermanos Rolando, Danny y Lucely

quienes me han acompañado en silencio durante todo este tiempo.

A mi abuela por todo el amor incondicional

que siempre me brinda a pesar de la distancia.

4

AGRADECIMIENTOS

Quiero expresar mi más profundo agradecimiento

a mis padres, Honorato y Evelia por el apoyo y amor que siempre

me brindaron, sin su esfuerzo no habría logrado

ninguna de mis metas.

A Claudia, mi novia, por ser como es,

y ser el pilar de mi vida, mi compañera de hoy y siempre.

A mis amigos José, Eliu, Victor y Jean Carlos,

por darme las mejores experiencias vividas durante la universidad.

Al Dr. Homero Burgos Oliveros por su acertada

Dirección en la asesoría de esta tesis.

Y por ultimo y no menos importante, muchas gracias

al Dr. José Antonio Caballero Alvarado, mi co-asesor y amigo

en el Hospital Regional Docente de Trujillo.

5

INDICE

Página

RESUMEN 07

ABSTRACT 08

INTRODUCCION 09

PLAN DE INVESTIGACION 16

MATERIAL Y MÉTODOS 19

RESULTADOS 28

DISCUSIÓN 32

CONCLUSIONES 36

RECOMENDACIONES 37

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 38

ANEXOS 44

6

RESUMEN

OBJETIVO: Determinar si la PaCO2, el nivel de lactato en sangre, el índice de

peritonitis de Mannheim, la ascitis, la disfunción gastrointestinal, la ventilación

mecánica, el shock y el síndrome de disfunción orgánica múltiple constituyen

factores de riesgo asociados al desarrollo de hipertensión intraabdominal (HIA)

en pacientes con sepsis abdominal en el Hospital Regional Docente de Trujillo.

MATERIAL Y MÉTODO: Se realizó un estudio observacional, analítico, de

casos y controles anidados en una cohorte, que evaluó 179 pacientes > 17 años,

con sepsis abdominal en el periodo de estudio comprendido entre Enero del

2010 a Julio del 2014.

RESULTADOS: La edad promedio en el grupo de HIA fue 54,57 ± 13,45 y en

el grupo sin HIA fue 32,93 ± 8,63 años; el 57,14% y 74,14% en los grupos con

y sin HIA correspondieron al sexo masculino. La presión intraabdominal

promedio en los grupos con y sin HIA fueron 21,79 ± 4,04 y 7,90 ± 2,63

mmHg. El análisis univariado identificó los siguientes factores de riesgo: la

edad ≥ 55 años (OR = 3,24), la PaCO2 > 45 mmHg (OR = 5,40), el nivel de

lactato > 2 mmol/L (OR = 8,30), el IPM > 25 (OR = 18,93), la presencia de

disfunción gastrointestinal (OR = 4,70) y de SDMO (OR = 21,69); el sexo

masculino resultó ser un factor protector (OR = 0,47).

CONCLUSIONES: El desarrollo de HIA en pacientes con sepsis abdominal

tuvo como factores de riesgo a la edad, la PaCO2, el lactato, el IPM, la

disfunción gastrointestinal y el SDMO.

PALABRAS CLAVES: Hipertensión intraabdominal, sepsis, abdominal,

factor de riesgo.

7

ABSTRACT

OBJECTIVE: To determine whether PaCO2, the blood lactate level,

Mannheim peritonitis index, ascites, gastrointestinal dysfunction, mechanical

ventilation, shock and multiple organ dysfunction syndrome are risk factors

associated with the development of intra-abdominal hypertension (IAH)

patients with abdominal sepsis in Trujillo Regional Teaching Hospital.

MATERIAL AND METHODS: We conducted an observational, analytical,

case-control study nested in a cohort study, which evaluated 179 patients > 17

years, with abdominal sepsis in the period between January 2010 to July 2014

study.

RESULTS: The mean age in the group was 54,57 ± 13,45 HIA and the HIA

group without was 8,63 years ± 32,93; the 57,14% and 74,14% in the groups

with and without IAH were male. The mean intra-abdominal pressure in

patients with and without IAH were 21,79 ± 4,04 and 7,90 ± 2,63 mmHg.

Univariate analysis identified the following risk factors: age ≥ 55 years (OR =

3,24), PaCO2 > 45 mmHg (OR = 5,40), the lactate level > 2 mmol / L (OR = 8,

30), the IPM > 25 (OR = 18,93), the presence of gastrointestinal dysfunction

(OR = 4,70) and MODS (OR = 21,69); males was found to be a protective

factor (OR = 0,47).

CONCLUSIONS: The development of IAH in patients with abdominal sepsis

had risk factors of age, PaCO2, lactate, IPM, gastrointestinal dysfunction and

MODS s.

KEYWORDS: Intraabdominal hypertension, abdominal sepsis, risk factor.

8

I. INTRODUCCION

La peritonitis se define como la inflamación de la membrana serosa

que delimita la cavidad abdominal y los órganos contenidos en ella 1, 2. El

peritoneo cuenta con un ambiente estéril y reacciona a varios estímulos

patológicos con una reacción inflamatoria uniforme 2. Según sea la enfermedad

de base, la peritonitis resultante puede ser infecciosa o estéril 3. La sepsis

abdominal es un proceso inflamatorio del peritoneo causado por un

microorganismo patógeno, así como de sus productos; el proceso inflamatorio

puede ser localizado o difuso de acuerdo con su naturaleza 4, 5, 6.

Actualmente los avances en el manejo clínico y quirúrgico de las

patologías infecciosas resultan alentadores, sin embargo, la sepsis abdominal

continúa acompañándose de una alta mortalidad 7, 8, 9. La incidencia de sepsis

severa en los EE.UU. es de 3 casos por 1.000 habitantes 10. Según un análisis

europeo la frecuencia de sepsis en las Unidades de Cuidados Intensivos en el 2

002 se cuantificó en 37,4%, con un porcentaje del 22% para el abdomen como

sitio de origen más frecuente 11.

9

La cavidad abdominal y el retroperitoneo actúan como

compartimentos estancos, y cualquier cambio en el volumen de su contenido

puede elevar la presión intraabdominal (PIA) 12, provocando hipertensión

intraabdominal (HIA) y este puede progresar a síndrome compartimental

abdominal (SCA) 13, 14.

La HIA es sólo una medida elevada de la PIA aguda, hiperaguda,

subaguda o crónica, de causa multifactorial en pacientes críticos médico-

quirúrgicos 15, 16. Se considera HIA cuando se registra una PIA ≥ de 12 mmHg

en 3 medidas espaciadas entre 4 y 6 h, con una presión de perfusión abdominal

(PPA) > 60 mmHg, en 2 medidas espaciadas entre una y 6 h 17. La PPA es fruto

de un adecuado flujo de sangre por los vasos esplácnicos, y se determina

restando la PIA de la presión media arterial (PMA) 18. La HIA alta y sostenida,

por aumento anormal del volumen de la cavidad abdominal o del espacio

retroperitoneal, altera gradualmente las funciones orgánicas, y conduce a un

SCA 19, 20.

El SCA es una entidad bien conocida que puede darse en pacientes

médicos o quirúrgicos, con o sin heridas abdominales y/o intervenciones, y que

supone el punto final de una HIA sostenida con la aparición de una o varias

disfunciones orgánicas 21, 22. Se presenta con valores de PIA ≥ 20 mmHg,

registrados durante 3 medidas separadas entre una y 6 h con o sin PPA < 60

10

mmHg y que se asocia a una disfunción orgánica, como mínimo de un fracaso

orgánico, que no existía; puede ser primario, cuando se asocia a daño,

enfermedad abdominal-pélvica o aparecen tras cirugía abdominal; secundario,

si se desarrolla por una causa extraabdominal, y recurrente, si se manifiesta tras

la profilaxis o en el tratamiento médico-quirúrgico de un SCA primario o

secundario 21, 22.

Existen algunos factores de riesgo que están asociadas al desarrollo

de estas condiciones en el curso de un paciente con sepsis abdominal, algunas

de las que se han referido son causas quirúrgicas (y postoperatorios),

postraumáticas, médicas, condiciones predisponentes como la hipotermia < 33°

C, acidosis pH < 7,2, politransfusión >10 -20 ud/24h, coagulopatía dilucional o

coagulación intravascular diseminada 23, 24, 25, existen otras causas indirectas

como el índice de peritonitis de Mannheim, como lo describe Malik A et al 26,

al estudiar la predicción de mortalidad de pacientes con peritonitis, encontrando

que con el IPM la tasa de mortalidad fue del 0% en aquellos pacientes con un

score < 15, mientras que fue 4% en los pacientes con 16 – 25 y 82,3% en

aquellos con > 25, en la que no solo se presentó peritonitis sino un incremento

de la hipertensión intraabdominal.

Zhang D et al, en el Hainan Provincial People's Hospital, Haikou,

China, se propusieron estudiar los factores de riesgo para la ocurrencia de

11

hipertensión intra abdominal en 119 niños con sepsis, para lo cual realizaron un

estudio de casos y controles anidados, encontrando en el análisis univariado

diferencias significativas en el score de enfermedad critica pediátrica (SECP),

procalcitonina (PCT) nivel, PaCO2, el nivel de lactato en sangre, las tasas de

infección intestinal o intra-abdominal, ascitis, disfunción gastrointestinal, la

ventilación mecánica, shock y el síndrome de disfunción orgánica múltiple

(MODS) entre el grupo con HIA y el grupo control; el análisis de regresión

logística multivariado demostró que un SECP bajo, MODS, shock, disfunción

gastrointestinal y ascitis fueron los principales factores de riesgo para la

ocurrencia de HIA 27.

Kim I et al, en el Hospital de Austin, Melbourne, Australia,

realizaron un estudio observacional prospectivo con la finalidad de determinar

la incidencia de HIA y SCA, identificar factores de riesgo para su desarrollo y

definir su relación con los resultados, para lo cual estudiaron a 100 pacientes,

encontrando que el 42% (por PIAmax) y 38% (por PIA media) tuvieron HIA.

Los pacientes con HIA tuvieron mayor IMC promedio (30,4 ± 9,6 vs 25,4 ± 5,6

kg / m2), mayor score de APACHE III (78,2 ± 28,5 vs 65,5 ± 29,2) y presión

venosa central (12,8 ± 4,8 vs 9,2 ± 3,5 mmHg), una baja presión de perfusión

abdominal (67,6 ± 13,5 vs 79,3 ± 17,3 mmHg) y bajo gradiente de filtración

(51,2 ± 14,8 vs 71,6 ± 17,7 mmHg). Los factores de riesgo asociados con HIA

fueron el IMC, mayor presión venosa central, presencia de la infección

12

abdominal y presencia de sepsis al ingreso; el SCA se desarrolló en el 4% de

los pacientes 28.

Reintam A et al, en la Universidad de Tartu, Estonia, se

propusieron identificar los factores de riesgo independientes para la HIA en

pacientes con ventilación mecánica, para lo cual evaluaron a 563 pacientes,

encontrando que la HIA se presentó en el 32,3%; de todos los pacientes del

estudio, 44,4% tuvieron una patología primaria en la región abdominopélvica.

La obesidad, un valor de PEEP > 10, la insuficiencia respiratoria, el uso de

vasopresores / inotrópicos, la pancreatitis, insuficiencia hepática / cirrosis con

ascitis, hemorragia gastrointestinal y la laparotomía en el día de la admisión

fueron identificados como factores de riesgo independientes para la HIA 29.

Saaiq M et al, en el Instituto de Ciencias Médicas de Pakistán,

Islamabad, Pakistán, se propusieron determinar la frecuencia de SCA en 200

pacientes quirúrgicos críticamente enfermos, encontrando que de los 200

pacientes, seis tuvieron SCA. La frecuencia global fue por lo tanto 3%; la

relación M/F fue 2: 1. La mayoría de los pacientes se encontraron en el rango

de edad de 31-40 años. La peritonitis grave, edema intestinal severa, SIRS y

ascitis a tensión fueron reconocidos como factores de riesgo estadísticamente

significativos para el desarrollo de ACS. Todos los pacientes con SCA tuvieron

13

características de disfunción multiorgánica. Hubo un 80% la mortalidad

hospitalaria entre los enfermos con SCA 30.

Vidal M et al, en el Hospital Interzonal de Agudos General San

Martin, La Plata, Buenos Aires, Argentina, se propusieron determinar la

epidemiología y los resultados de la hipertensión intraabdominal en una

población de cuidados intensivos, para lo cual estudiaron a 83 pacientes,

encontrando 31% de HIA a la admisión y otros 33% que lo desarrollaron

después; los principales factores de riesgo identificados estar a asociados a la

HIA fueron la ventilación mecánica, ARDS y resucitación con fluidos. Los

pacientes con HIA tuvieron mayor severidad en su enfermedad, alta mortalidad

(53% vs 27%), así mismo mostraron mayores scores de severidad y disfunción

de órganos 31.

JUSTIFICACION:

El abdomen agudo quirúrgico que provoca sepsis abdominal es un problema de

salud en todo el mundo variando sus prevalencias según los grupos etarios; sus

complicaciones traen consigo mayor morbilidad, siendo una ocurrencia común

en los pacientes que acuden a emergencia, provocando incremento en las

complicaciones en su evolución, una de ellas es la hipertensión intra abdominal

y en su curso el síndrome compartimental abdominal que pueden llevar a

14

morbilidad significativa e incluso mortalidad, estas complicaciones no

valoradas adecuadamente en el tratamiento de estos pacientes, pueden provocar

mayor estancia hospitalaria y mayores costos hospitalarios; por ende reconocer

algunos factores de riesgo asociados a su aparición es muy importante.

15

II. PLAN DE INVESTIGACION

FORMULACION DEL PROBLEMA CIENTIFICO

¿Son la PaCO2, el nivel de lactato en sangre, el índice de peritonitis de

Mannheim, la ascitis, la disfunción gastrointestinal, la ventilación mecánica, el

shock y el síndrome de disfunción orgánica múltiple, factores de riesgo

asociados al desarrollo de hipertensión intraabdominal en pacientes con sepsis

abdominal en el Hospital Regional Docente de Trujillo?

OBJETIVOS

OBJETIVO GENERAL:

- Determinar si la PaCO2, el nivel de lactato en sangre, el índice de peritonitis

de Mannheim, la ascitis, la disfunción gastrointestinal, la ventilación

mecánica, el shock y el síndrome de disfunción orgánica múltiple

constituyen factores de riesgo asociados al desarrollo de hipertensión

intraabdominal en pacientes con sepsis abdominal en el Hospital Regional

Docente de Trujillo.

16

OBJETIVOS ESPECIFICOS:

- Identificar la PaCO2, el nivel de lactato en sangre, el índice de peritonitis

de Mannheim, la ascitis, la disfunción gastrointestinal, la ventilación

mecánica, el shock y el síndrome de disfunción orgánica múltiple en

pacientes con hipertensión intraabdominal.

- Identificar la PaCO2, el nivel de lactato en sangre, el índice de peritonitis

de Mannheim, la ascitis, la disfunción gastrointestinal, la ventilación

mecánica, el shock y el síndrome de disfunción orgánica múltiple en

pacientes sin hipertensión intraabdominal.

- Identificar la PaCO2, el nivel de lactato en sangre, el índice de peritonitis

de Mannheim, la ascitis, la disfunción gastrointestinal, la ventilación

mecánica, el shock y el síndrome de disfunción orgánica múltiple en

pacientes con y sin hipertensión intraabdominal.

HIPÓTESIS

Ho: La PaCO2, el nivel de lactato en sangre, el índice de peritonitis de

Mannheim, la ascitis, la disfunción gastrointestinal, la ventilación

mecánica, el shock y el síndrome de disfunción orgánica múltiple

constituyan no son factores de riesgo asociados al desarrollo de

hipertensión intraabdominal en pacientes con sepsis abdominal en el

Hospital Regional Docente de Trujillo.

17

Ha: La PaCO2, el nivel de lactato en sangre, el índice de peritonitis de

Mannheim, la ascitis, la disfunción gastrointestinal, la ventilación

mecánica, el shock y el síndrome de disfunción orgánica múltiple son

factores de riesgo asociados al desarrollo de hipertensión intraabdominal en

pacientes con sepsis abdominal en el Hospital Regional Docente de

Trujillo.

18

III. MATERIAL Y METODOS

1. MATERIALES Y METODOS

POBLACION DIANA:

La población diana en estudio estuvo constituida por todos los pacientes que

tuvieron sepsis abdominal y que fueron sometidos a intervención quirúrgica

durante el periodo de estudio comprendido entre Enero del 2010 a Julio del

2014 en el Servicio de Trauma y Cirugía General del Hospital Regional

Docente de Trujillo.

POBLACIONES DE ESTUDIO:

Es la población diana que cumplió con los criterios de selección.

CRITERIOS DE SELECCION:

Criterios de Inclusión:

Pacientes > 17 años, con sepsis abdominal, cuyas historias clínicas

estuvieron con datos completos y a quienes se les halló medido la PIA

durante su ingreso.

19

Criterios de Exclusión:

Pacientes referidos de otros hospitales, ya tratados quirúrgicamente, con

historias clínicas incompletas.

MUESTRA:

Unidad de Análisis

Pacientes adultos con diagnóstico de sepsis abdominal

Unidad de Muestreo

La unidad de análisis y la unidad de muestreo fueron equivalentes.

TAMAÑO MUESTRAL:

Para la determinación del tamaño de muestra se utilizó la fórmula estadística

para determinar la proporción poblacional:

(Z )2 P(1 – P)

n =

E2

20

Dónde:

Z = Desvío estándar que corresponden a un nivel de significancia o

error fijado (α); 1,96 para α = 0.05.

E = Error tolerable

P = Proporción de elementos a favor de la característica de estudio.

1-P = Proporción de elementos no a favor de la característica de

estudio.

P1 = 82,7%

1-P: 17,3%

E: 5%

Reemplazando los valores, se tiene:

(1,96) 2 82,7(100 – 82,7)

n =

(5)2

n = 179

Datos obtenidos del trabajo realizado por Requeira T et al, que refiere un

incidencia del 82,7 % de HIA en pacientes con Shock Séptico 27.

21

DISEÑO DEL ESTUDIO:

Este estudio correspondió a un diseño analítico de casos y controles

anidados.

G1 O1, O2

G2 O1, O2

G1: Pacientes con HIA

G2: Pacientes sin HIA.

O1, O2: PIA, datos clínicos.

22

Factores de Riesgo +

Sepsis abdominal

Si HIA

No HIA

Factores de Riesgo +

Factores de Riesgo -

Factores de Riesgo -

Variables de estudio:

VARIABLE TIPO ESCALA DE INDICADOR INDICE MEDICION

DEPENDIENTE

Hipertensión intraabdominal Categórica Nominal HC Anatomía Patológica

INDEPENDIENTE

PaCO2 Cuantitativa De razón HC mmHgLactato Sérico Cuantitativa De razón HC mg/dlIPM Cuantitativa De razón HC ScoreAscitis Cualitativa Nominal HC si/noDisfunción Gastrointestinal Cualitativa Nominal HC si/noVentilación Mecánica Cualitativa Nominal HC si/noEl Shock Cualitativa Nominal HC si/noSDMO Cualitativa Nominal HC si/no

INTERVINIENTES

Edad Numérica Proporcional HC añosSexo Categórica Nominal HC M / F

DEFINICIONES OPERACIONALES:

HIPERTENSION INTRAABDOMINAL 32 :

La HIA se define como una PIA ≥ 12 mm Hg sostenida o repetida y

comprende 4 grados : grado I, PIA 12-15 mm Hg; grado II, PIA 16-20 mm

Hg; grado III, PIA 21-25 mm Hg; grado IV, PIA > 25 mm Hg.

23

SEPSIS ABDOMINAL 33 :

Sepsis intra-abdominal es una inflamación del peritoneo causada por

microorganismos patógenos y sus productos. El proceso inflamatorio puede

ser localizada (absceso) o difusas de la naturaleza.

PaCO2: Indica la presión parcial del dióxido de carbono (CO2) en la

sangre. Provee para medir la existencia de desbalance respiratorio.

Representa ventilación alveolar. Su rango normal oscila entre 35 – 45

mmHg.

Lactato Sérico: Es un marcador de respiración anaeróbica; el valor de

referencia para el lactato en sangre es inferior a 2 mmol/L.

Índice de Peritonitis de Mannheim: Es un score basado en la valoración

de parámetros clínicos y hallazgos intraoperatorios, con el cual podemos

estimar la severidad de la enfermedad y realizar una intervención

terapéutica apropiada y precoz. Su score máximo es 47 puntos.

24

Ascitis: Acumulación de fluido en la cavidad peritoneal.

Disfunción Gastrointestinal: Se refiere a la presencia de íleo.

Ventilación Mecánica: Es la presencia de IOT conectado a un ventilador

mecánico.

Shock: Presencia de hipoperfusión tisular que puede mostrar

diferentes signos y síntomas y que para este estudio se consideró a la

presencia de una PAS < 90 mmHg.

SDMO: El Síndrome de Disfunción Orgánica Múltiple se define como la

disminución potencialmente reversible en la función de uno o más órganos,

que son incapaces de mantener la homeostasis sin un sostén terapéutico y

25

que para este estudio se utilizó los criterios del score SOFA para establecer

la presencia de disfunción o no.

2. PROCEDIMIENTO

PROCEDIMIENTO DE OBTENCION DE DATOS

Ingresaron al estudio los pacientes que cumplieron con los criterios de

inclusión y exclusión, que hayan acudido al Hospital Regional Docente de

Trujillo durante el periodo de estudio comprendido entre Enero del 2010 a

Julio del 2014.

1. Una vez que fueron identificados los pacientes que acudieron a la

Emergencia y en quienes presentaron diagnóstico de sepsis abdominal; se

hizo un listado de todos ellos e ingresaron definitivamente al estudio, si es

que cumplieron con los criterios de inclusión y exclusión.

2. De cada historia clínica seleccionada se tomaron los datos pertinentes

para el estudio, para lo cual se construyó una hoja de recolección de datos

previamente diseñada para tal efecto (ANEXO 1).

3. Se recogió la información de todas las hojas de recolección de datos con

la finalidad de elaborar la base de datos respectiva para proceder a

realizar el análisis respectivo.

26

PROCESAMIENTO Y ANALISIS DE DATOS

El registro de datos que estuvieron consignados en las correspondientes

hojas de recolección de datos fueron procesados utilizando el paquete

estadístico SPSS V 22.0.

Estadística Descriptiva:

En cuanto a las medidas de tendencia central se calculó la media y en las

medidas de dispersión la desviación estándar, el rango. También se

obtuvieron datos de distribución de frecuencias.

Estadística Analítica

En el análisis estadístico se hizo uso de la prueba Chi Cuadrado (X2), Test

exacto de Fisher para variables categóricas y la prueba t de student para

variables cuantitativas; las asociaciones fueron consideradas significativas si

la posibilidad de equivocarse fue menor al 5% (p < 0.05). Se calculó también

el OR.

ASPECTOS ÉTICOS:

El estudio contó con el permiso del Comité de Investigación y Ética del

Hospital Regional Docente de Trujillo.

27

IV. RESULTADOS

Durante el período comprendido entre el 01 de Agosto al 30 de

Setiembre del 2014, se estudiaron a 179 pacientes ≥ 17 años pacientes que

tuvieron sepsis abdominal y que fueron sometidos a intervención quirúrgica

durante el periodo de estudio comprendido entre Enero del 2010 a Julio del

2014 en el Servicio de Trauma y Cirugía General del Hospital Regional

Docente de Trujillo.

28

CUADRO 1

DISTRIBUCION DE PACIENTES CON SEPSIS ABDOMINAL SEGÚN

CARACTERISTICAS GENERALES Y PRESENCIA DE HIA

HOSPITAL REGIONAL DOCENTE DE TRUJILLO

ENE 2010 – JUL 2102

CARACTERISTICAS

GENERALES

HIAp

SI NO

*EDAD

**SEXO (M/T)

*PIA

54,57 ± 13,45

36/63 (57,14%)

21,79 ± 4,04

32,93 ± 8,63

86/116 (74,14%)

7,90 ± 2,63

< 0,001

< 0,05

< 0,001

Fuente: Departamento de Estadística del HRDT*t student; ** x2

La edad promedio de los pacientes que desarrollaron HIA fue significativamente

mayor en comparación con los que no desarrollaron.

Hubo una mayor proporción de mujeres en el grupo que desarrolló HIA en

comparación con el grupo que no desarrolló HIA, resultando esta diferencia

estadísticamente significativa.

El valor promedio de la PIA fue significativamente mayor en el grupo que desarrolló

HIA que la del grupo que no desarrolló HIA.

29

CUADRO 2

DISTRIBUCION DE PACIENTES CON SEPSIS ABDOMINAL SEGÚN VARIABLES

CUANTITATIVAS ASOCIADAS A LA PRESENCIA DE HIA

HOSPITAL REGIONAL DOCENTE DE TRUJILLO

ENE 2010 – JUL 2102

FACTORES DE

RIESGO

HIA*p

SI NO

PaCO2

LACTATO

IPM

42,29 ± 4,08

2,09 ± 0,41

22,37 ± 8,52

39,65 ± 2,20

1,67 ± 0,42

7,32 ± 5,18

< 0,001

< 0,001

< 0,001

Fuente: Departamento de Estadística del HRDT*t student

Los valores promedios de la PaCO2, del lactato y del IPM fueron significativamente

mayores en el grupo que desarrolló HIA en comparación con las del grupo que no

presentó tal condición.

30

CUADRO 3

DISTRIBUCION DE PACIENTES CON SEPSIS ABDOMINAL SEGÚN FACTORES

DE RIESGO Y PRESENCIA DE HIA

HOSPITAL REGIONAL DOCENTE DE TRUJILLO

ENE 2010 – JUL 2102

FACTORES DE

RIESGO

HIAOR (IC 95%) *p

SI NO

EDAD (≥ 55/T)

SEXO (M/T)

PaCO2 (> 45/T)

LACTATO (> 2/T)

IPM (> 25/T)

ASCITIS (SI/T)

DISFUNCION GI (SI/T)

VM (SI/T)

SHOCK (SI/T))

SDMO (SI/T)

32/63 (50,79%)

36/63 (57,14%)

18/63 (28,57%)

39/63 (61,91%)

32/63 (50,79%)

23/63 (36,51%)

33/63 (52,38%)

10/63 (15,87%)

13/63 (20,63%)

10/63 (15,87%)

28/116 (24,14%)

86/116 (74,14%)

8/116 (6,89%)

19/116 (16,38%)

6/116 (5,17%)

30/116 (25,86%)

22/116 (18,97%)

15/116 (12,93%)

15/116 (12,93%)

1/116 (0,86%)

3,24 (1,69 – 6,23)

0,47 (0,24 – 0,89)

5,40 (2,19 – 13,32)

8,30 (4,09 – 16,83)

18,93 (7,26 – 49,36)

1,65 (0,85 – 3,19)

4,70 (2,39 – 9,26)

1,27 (0,53 – 3,02)

1,75 (0,77 – 3,96)

21,69 (2,71 – 173,89)

< 0,001

< 0,05

< 0,001

< 0,001

< 0,001

> 0,05

< 0,001

> 0,05

> 0,05

< 0,001

Fuente: Departamento de Estadística del HRDT*x2

El análisis univariado identificó los siguientes factores de riesgo: la edad ≥ 55 años, la PaCO2 > 45 mmHg, el nivel de lactato > 2 mmol/L, el IPM > 25, la presencia de disfunción gastrointestinal y de SDMO; el sexo masculino resultó ser un factor protector.

31

V. DISCUSION

La hipertensión intraabdominal (HIA), con su eventual progresión

al Síndrome Compartimental Abdominal (SCA), es una complicación frecuente

que aparece en pacientes graves ingresados en los servicios de cirugía,

reanimación posquirúrgica y en unidades de cuidados intensivos (UCI) 4.

Ambas entidades son fácilmente identificables, prevenibles, potencialmente

tratables y, en ocasiones, infra diagnosticadas, al confundirse con otros

procesos patológicos con los que comparten manifestaciones clínicas similares

7.

Aunque conocidas desde hace más de siglo y medio, no ha sido

hasta hace poco más de dos décadas que se ha producido una verdadera

explosión de publicaciones e investigación sobre las consecuencias clínicas del

aumento de la presión intraabdominal (PIA) y el papel del SCA en el desarrollo

del Síndrome de Disfunción Multiorgánica (SDMO) 11. Desde aquella

observación inicial, hace más de 150 años, que relacionaba el aumento de la

PIA con la elevación de la presión intratorácica, y la posterior demostración de

los efectos deletéreos de la HIA sobre la función renal, pulmonar y el estado

hemodinámico, el interés por esta entidad ha ido en aumento 34.

32

La sepsis abdominal es un proceso inflamatorio del peritoneo

causada por un microorganismo patógeno, así como de sus productos. El

proceso inflamatorio puede ser localizado o difuso de acuerdo con su

naturaleza; es una condición que en su curso evolutivo puede cursar con

incremento de la presión intraabdominal conduciendo a disfunciones que

puedan elevar la morbilidad e incluso la motilidad 35, 36.

En relación a la edad y el sexo de pacientes que acuden por sepsis

abdominal; Pragacz K et al 37, en la Universidad de Ciencias Médicas de

Warsaw, Polonia, se propusieron comparar los resultados del tratamiento

quirúrgico de la apendicitis aguda con dos técnicas, encontrando en su serie

promedios de edad de 41,8 ± 17,7 años y 31,9 ± 12,9 años respectivamente; así

mismo una predominancia del sexo femenino; en nuestro estudio se corroboró

que la sepsis abdominal se presenta con una mayor preponderancia a pacientes

de la cuarta década de la vida, lo cual es concordante con este y otros autores 38,

39 y en relación al sexo, existe una tendencia a presentarse en mayor proporción

en varones, si bien es cierto difiere con este autor, pero coincide a lo reportado

en la mayoría de estudios 40, 41; datos que coinciden a nuestros hallazgos.

Con respecto a los factores de riesgo para Hipertensión

intraabdominal, Kim I et al 25, en el Hospital Austin, Victoria, Australia, se

propusieron identificar factores de riesgo para el desarrollo de HIA y SCA en

33

100 pacientes admitidos a UCI encontraron una incidencia de 42% por PIA

máxima y 38% por PIA media; los factores de riesgo identificados fueron el

índice de masa corporal ≥ 30, mayor presión venosa central, presencia de

infección abdominal y la presencia de sepsis al ingreso; el síndrome

compartimental abdominal se desarrolló en el 4% de los pacientes; por otro lado

Zhang D et al 24, en el Hospital provincial de Hainan, Haikou, China, se

propusieron estudiar los factores de riesgo para la ocurrencia de HIA en niños

con sepsis, para lo cual realizaron un estudio de casos y controles anidados en

una cohorte, 119 niños fueron evaluados encontrando que en el análisis

univariable hubo diferencias significativas en la puntuación pediátrica de

enfermedades críticas (SIAP), procalcitonina (PCT) nivel de la PaCO2, el nivel

de lactato en sangre, las tasas de infección intestinal o intra-abdominal, ascitis,

disfunción gastrointestinal, la ventilación mecánica, shock y síndrome de

disfunción orgánica múltiple (MODS) entre el grupo con HIA y el grupo

control; el análisis de regresión logística multivariable demostró que la

disminución de SIAP, MODS, shock, disfunción gastrointestinal y ascitis

fueron los principales factores de riesgo para la ocurrencia de HIA; estudios

sobre factores de riesgo para HIA en pacientes con sepsis abdominal son muy

escasos, sin embargo, estos reportes referidos sobre el tema siendo realizados

en poblaciones diferentes y en realidades diferentes coinciden con algunos de

los factores que nosotros hemos encontrado en nuestra serie y discrepan con

otros encontrados como factores de riesgo en su serie y no corroborado en

nuestro estudio; probablemente esto se deba a la amplitud de las patologías

34

agudas abdominales que observamos en nuestra emergencia y adicionalmente el

momento en que se realiza el diagnóstico, que está en relación al momento de

acudir al centro hospitalario.

35

VI. CONCLUSIONES

1. La edad ≥ 55 años resultó ser un factor de riesgo asociado a HIA en

pacientes con sepsis abdominal con un OR de 3,24.

2. El sexo masculino resultó ser un factor protector asociado a HIA en

pacientes con sepsis abdominal con un OR de 0,47.

3. La PaCO2 > 45 resultó ser un factor de riesgo asociado a HIA en pacientes

con sepsis abdominal con un OR de 5,40.

4. El nivel de lactato > 2 mmol/L resultó ser un factor de riesgo asociado a

HIA en pacientes con sepsis abdominal con un OR de 8,30.

5. El Índice de Peritonitis de Mannheim > 25 resultó ser un factor de riesgo

asociado a HIA en pacientes con sepsis abdominal con un OR de 18,93.

6. La presencia de disfunción gastrointestinal resultó ser un factor de riesgo

asociado a HIA en pacientes con sepsis abdominal con un OR de 4,70.

7. La presencia de SDMO resultó ser un factor de riesgo asociado a HIA en

pacientes con sepsis abdominal con un OR de 21,69.

36

VII. RECOMENDACIONES

Dado que la sepsis abdominal o peritonitis secundaria es una condición que se

presenta con mucha frecuencia en los servicios de emergencia y por otro lado la

hipertensión intraabdominal ha sido una complicación que puede aparecer en

una serie de patologías como la sepsis abdominal, y su presencia puede

incrementar la morbilidad e incluso mortalidad, es menester en primer lugar

tomar conciencia acerca de esta realidad, en segundo lugar dado que ha sido

muy laboriosa la búsqueda de información para la realización de este trabajo

recomendar mejorar y sistematizar la información de estos pacientes a través de

bases de datos informatizados para de esta manera seguir con este estudio de

manera prospectiva.

Recomendamos utilizar los factores de riesgo encontrados en este estudio para

identificar pacientes precozmente que podrían desarrollar HIA y tratarlos

inmediatamente previa reanimación.

37

VIII. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

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43

IX. ANEXOS

FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS A HIPERTENSION INTRAABDOMINAL EN PACIENTES CON SEPSIS ABDOMINAL

HOJA DE RECOLECCION DE DATOS

Nº : ……………..

CASOS ( )CONTROLES ( )

1. Edad: …………… años

2. Sexo: ( M ) ( F )

3. PIA: ……………..

4. PaCO2: …………………….

5. Lactato Sérico: ………………

6. IPM: …………………..

7. Ascitis (si) (no)

8. Disfunción Gastrointestinal (si) (no)

9. Ventilación Mecánica (si) (no)

10. Shock (si) (no)

11. SDMO (si) (no)

44