UNIVERSIDAD PRIVADA ANTENOR ORREGO

FACULTAD DE MEDICINA HUMANA

ESCUELA PROFESIONAL DE MEDICINA HUMANA

CESÁREA ITERATIVA COMO FACTOR DE RIESGO PARA

HEMORRAGIA POSTPARTO EN PACIENTES DEL HOSPITAL

BELÉN DE TRUJILLO, EN EL PERÍODO 2009 – 2014.

Para obtener el Título de Médico Cirujano

AUTORA:

Marcia Irene Chayán Morante.

ASESOR:

Dr. Orlando Rodolfo Salazar Cruzado.

Trujillo – Perú

2015

MIEMBROS DEL JURADO

Dr. Walter Olórtegui Acosta PRESIDENTE

Dr. Héctor Rodríguez Barboza SECRETARIO

Dr. César Valderrama Díaz VOCAL

DEDICATORIA

.

Dedico esta tesis a Dios y a la Virgen María, quienes inspiraron mi espíritu para la conclusión de esta tesis, en teología.

A mis padres y hermanos, quienes me dieron vida, educación y apoyo para seguir mi meta.

Y a todos aquellos que no creyeron en mí, y apostaron a que me rendiría a medio camino.

RESUMEN

Objetivo: Demostrar que la cesárea iterativa es factor de riesgo para hemorragia

postparto en pacientes atendidas en el Hospital Belén de Trujillo entre el período

2009 – 2014.

Material y Métodos: Se llevó a cabo un estudio de tipo, analítico, observacional,

retrospectivo, de casos y controles. La población de estudio estuvo constituida por

240 puérperas distribuidos en dos grupos: 80 con cesárea iterativa y 160 con cesárea

primaria; según criterios de inclusión y exclusión establecidos. Ambos grupos fueron

comparables.

Resultados: La frecuencia de hemorragia postparto en las puérperas con cesárea

iterativa y cesárea primaria fueron de 20% y 9% respectivamente. El odss ratio

calculado de la relación de ambas variables fue de fue de 2.60 (p<0.05).

Conclusiones: La cesárea iterativa es factor de riesgo asociado a hemorragia

postparto en pacientes atendidas en el Hospital Belén de Trujillo en el período 2009 –

2014.

Palabras Clave: Cesárea iterativa, factor de riesgo, hemorragia postparto.

ABSTRACT

Objetive: Demonstrate if iterative cesarean is a risk factor associated to postpartum

hemorrhage in pregnants at Trujillo Belen Hospital 2009 – 2014.

Material and Methods: Was conduced a analitic, observational, retrospective, cases

and controls investigation. The study population was conformed for 240 puerperal

women divided into two groups: 80 with iterative cesarean section and 160 with

primary cesarean; according to inclusion and exclusion criteries.

Both groups were comparable.

Results: The frequency of postpartum hemorrhage in the group with iterative

caesarean section and primary cesarean were 20% and 9% respectively. The odds

ratio calculated from the relationships between variables was 2.60 (p <0.05).

Conclusions: Iterative cesarean section is a risk factor asociated to postpartum

hemoorrhage in puerperal women at Trujillo Belen Hospital 2009 – 2014.

Kewwords: Iterative cesarean, risk factor, postpartum hemorrhage.

ÍNDICE

PÁGINAS PRELIMINARES i

DEDICATORIA iii

RESUMEN iv

ABSTRACT v

INTRODUCCIÒN 7

MATERIAL Y MÉTODOS 14

RESULTADOS 22

DISCUSIÓN 26

CONCLUSIONES 30

SUGERENCIAS 31

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 32

ANEXOS 34

I. INTRODUCCIÓN

1.1. Marco Teórico:

La hemorragia postparto es aquella pérdida hemática superior a 500 ml tras un

parto vaginal o a 1.000 ml tras una cesárea. Se hace necesario y recomendable añadir

que la hemorragia postparto es además de un sangrado excesivo, aquella que

repercute en la paciente y la hace presentar síntomas y/o signos evidentes de

hipovolemia. Según el momento de presentación esta puede ser temprana o tardía.

La hemorragia postparto temprana es aquella que ocurre durante las primeras 24

horas tras el parto. La tardía es la que acontece después de 24 horas tras el parto hasta

6 semanas tras el mismo1.

La hemorragia postparto es una de las primeras causas de mortalidad materna en

el mundo, especialmente en los países subdesarrollados. Según la Organización

Mundial de la Salud (OMS) publicadas en 2008 el 34% de las muertes maternas en

África se deben a esta causa y el 31% en Asia. En los países occidentales la

hemorragia postparto constituye la tercera causa de muerte materna. Cada año se

producen cerca de 14 millones de casos de hemorragias asociadas al embarazo y al

menos 128.000 de estas mujeres mueren dentro de las primeras 4 horas postparto

debiéndose a complicaciones durante el alumbramiento. En Perú la hemorragia

posparto ocurre en aproximadamente 4% de los partos vaginales y 6% de los partos

por cesárea. La muerte en el mundo por hemorragia posparto en países en vías de

desarrollo es 1 por 1 000 partos2,3.

La mortalidad materna en nuestro país se encuentra en franco descenso llegando a

93 por cada 100 mil nacidos vivos. La mortalidad asociada a complicaciones

obstétricas sigue siendo uno de los factores principalmente asociados dentro de ellos

la hemorragia postparto, la cual ocupa un 64% de las causas de muerte, siendo la

mayor incidencia en la región de la sierra con un 48%4.

En relación a su etiología, la atonía uterina es la causa más frecuente (70%) y

esta a su vez es consecuencia de múltiples condiciones subyacentes; otra causa

importante es la retención de restos placentarios y/o coágulos, lo cual puede deberse a

una placenta adherente por una implantación anormal de la misma, como se da en el

caso del acretismo placentario; otra causa importante son las episiotomías y

desgarros cervicales, perineales, vaginales que se producen en partos instrumentales.

Como causas excepcionales pero de gravedad podemos nombrar a la rotura uterina y

a la dehiscencia uterina4,5.

El diagnóstico es clínico evidenciándose una pérdida hemática excesiva antes

del alumbramiento de la placenta o después. Además de intentar cuantificar la

hemorragia es necesario valorar la repercusión de la misma sobre el estado

hemodinámico de la paciente valorando los siguientes signos: presión arterial

sistólica indica afección hemodinámica leve/moderada/ grave según la cifra tensional

respectivamente y síntomas: que indican hemorragia. Leve: debilidad, sudor,

taquicardia., moderada: palidez, oliguria y grave: shock, fallo renal con anuria,

disnea, Síndrome de Seehan en el puerperio inmediato5,6.

Los factores de riesgo más frecuentemente asociados son: edad avanzada, gran

multiparidad, intervalo intergenésico corto, historia de atonía uterina, historia de

varios legrados uterinos, primiparidad, obesidad materna, macrosomía fetal,

embarazo múltiple, trabajo de parto prolongado, hemorragia anteparto y anemia

materna; la hemorragia postparto primaria ocurre frecuentemente de manera

impredecible en mujeres de bajo riesgo por lo que los profesionales de la salud deben

estar preparados para su manejo7.

La cesárea es la intervención quirúrgica comúnmente realizada, que se utiliza para

finalizar un embarazo o parto que ayudará a conservar la salud y la vida materno-

fetal; siendo el objetivo extraer el producto de la concepción y sus anexos ovulares a

través de una laparotomía e incisión de la pared uterina; ésta se realiza bajo

indicaciones precisas sean estas de causa primaria de origen maternas, fetales u

ovulares, las cuales a su vez se clasifican como criterios absolutos o relativos, que

desaconsejan el parto vaginal. Sin embargo ninguna intervención quirúrgica está libre

de riesgos y la cesárea no debe efectuarse sin razón plenamente justificada8.

Según la OMS, en ninguna región del mundo se justifica una frecuencia de cesáreas

mayor del 10-15%. Las estimaciones globales indican una tasa de cesárea a nivel

mundial del 15%, con una variación del 3,5%. En las últimas décadas, las tasas de

cesárea han aumentado en todo el mundo. En los países Europeos como Gran Bretaña

se reporta una frecuencia de operación de 21%, en Estados Unidos 26% y en

Australia 23%. En Latinoamérica las cifras son superiores, así lo demuestra la

Encuesta Global en Salud Materna y Perinatal de la OMS, realizada entre el 2004 -

2005 en 24 regiones de ocho países, donde se obtuvo datos de todas las mujeres

admitidas para el parto en 120 instituciones seleccionadas aleatoriamente, la mediana

de la tasa de partos por cesárea fue del 33% y, en hospitales privados se observaron

tasas de hasta el 51%. Actualmente, en Chile, Argentina, Brasil, Paraguay y México

rebasa el 50%. En el Perú se reporta una frecuencia de operación de cesárea en los

establecimientos del Ministerio de Salud del 21% hace varios años hasta el 20119,10.

La operación cesárea implica mayor peligro de morbimortalidad materno fetal

que el parto vaginal no complicado. En gestantes de alto riesgo, además del estado de

alarma fisiológico por la cesárea, hay aumento de morbimortalidad de la madre y del

niño en el período de recuperación, por complicaciones infecciosas, hemorrágicas y

pulmonares. La paciente sometida a cesárea de urgencia corre el riesgo adicional de

la complicación que motivó la intervención, la anestesia de urgencia y la reducida

preparación preoperatorio9,11.

Con técnica adecuada la cesárea significa menor peligro materno fetal que el

parto vaginal. Sin embargo en comparación con el parto vaginal eutócico, la cesárea

se acompaña de una incidencia elevada de morbimortalidad del binomio madre-niño.

Se ha comprobado que la cesárea repetida es causa importante de nacimiento

pretérmino iatrogénico y sus complicaciones. Además, genera mayor grado de asfixia

perinatal, comparado con el nacido por vía vaginal, comprobados por la puntuación

de APGAR, aumento de morbimortalidad, perinatal y materna7,10,12. 

1.2. Antecedentes:

Taylor L, et al (Norteamérica, 2009); llevo a cabo una investigación con el objeto de

precisar el riesgo materno y perinatal asociado a la práctica de cesáreas iterativas por

medio de una diseño seccional transversal retrospectivo en el que se incluyeron a 136

101 gestantes con gestación única observando que dentro de los desenlaces maternos

adversos observados se registró una mayor frecuencia de hemorragia postparto en el

grupo expuesto a cesárea iterativa ( OR 1.6; 1.4-1.7; P < 0.0001); además de otros

desenlaces relacionados tales como ruptura uterina, histerectomía y retención de

membranas; siendo el riesgo significativo para todas estas condiciones (p<0.05)13.

Kennare R, et al (Australia,2010); llevaron a cabo una investigación con el objeto de

precisar los riesgos asociados a la práctica de cesáreas a repetición en relación a la

aparición de desenlaces maternos y neonatales por medio de un estudio de cohortes

retrospectivo de gestaciones únicas las cuales fueron divididas en 2 grupos según la

condición de cesárea iterativa o ausencia de la misma con 8725 individuos y 27 313

respectivamente encontrando como desenlaces maternos asociados a esta condición al

acretismo placentario, placenta previa y hemorragia postparto (OR 1.23, 95% CI

1.08-1.41),  siendo esta asociación significativa en todos los casos14.

Rossen J, et al (Escandinavia, 2010); llevo a cabo un estudio con la finalidad de

precisar factores de riesgo relacionados con intervenciones obstétricas asociadas a la

aparición de hemorragia postparto temprana por medio de un diseño de casos y

controles retrospectivo en el cual se incluyeron a 41365 gestantes observando que las

intervenciones relacionadas con la aparición de esta complicación fueron el tipo de

anestesia empleado para la intervención cesárea, las inducciones realizadas en los

partos vaginales y la práctica de cesárea iterativa, de ésta última se observó una

frecuencia de 9% de hemorragias postparto. y únicamente en el 5% de los controles

que lo constituían las pacientes con cesáreas primarias (OR 3.7; p<0.05)siendo esta

diferencia de significancia estadística15.

Stock S, et al (Norteamérica, 2013); llevaron a cabo un estudio con la finalidad de

comparar desenlaces maternos y neonatales asociados a la práctica de cesárea

iterativa en un grupo de mujeres con edades gestacionales entre las 39 y 41 semanas

por medio de un diseño de cohortes retrospectivas en el que se incluyeron a 46 176

gestantes de las cuales el 40% se había expuesto a cesárea iterativa, observando como

desenlaces asociados la necesidad de ingreso del neonato a cuidados intensivos y en

relación a desenlaces maternos la aparición de hemorragia postparto fue más

frecuente en el grupo expuesto a cesárea iterativa (p<0.05); el mismo que fue

significativo16.

Kok N, et al (Holanda, 2014); llevó a cabo una investigación con la finalidad de

comparar los desenlaces adversos maternos y neonatales entre 2 grupos de gestantes a

término según su exposición a cesárea iterativa por medio de un estudio de cohortes

prospectivas en el cual se incluyeron a 41 109 mujeres en las cuales la frecuencia de

cesárea iterativa fue de 25%, y dentro de los desenlaces relacionados con esta

condición se registraron el riesgo de ruptura uterina, de óbito fetal y de hemorragia

postparto temprana (OR 1.1, 95% CI 1.0-1.2) siendo en todos los casos el riesgo

significativo17.

1.3. Justificación:

Tomando en cuenta que la cesárea es una intervención quirúrgica que se indica

con una frecuencia cada vez mayor en nuestro medio; y existiendo evidencia

reciente respecto a la asociación entre la cesárea iterativa y la aparición de ciertos

desenlaces adversos tanto maternos como neonatales; resulta de interés particular el

precisar la influencia de esta práctica en relación a una complicación frecuente como

lo es la hemorragia postparto, la cual además es una causa directa de morbimortalidad

materna; en éste sentido el interés de verificar esta asociación radica en que se

reconoce además que la práctica de cesáreas iterativas es una circunstancia que

muchas veces puede modificarse, por ser muchas de ellas intervenciones electivas

cuyo vía de parto final podría ser la de parto vaginal; considerando por otro lado el

escaso número de publicaciones en nuestro medio sobre un aspecto relevante en una

patología de actualidad creciente es que nos planteamos la siguiente interrogante.

1.4 Formulación del problema científico:

¿Es la cesárea iterativa un factor de riesgo para hemorragia postparto en pacientes

atendidas en el Hospital Belén de Trujillo entre el período 2009 - 2014?

1.5 Objetivos

Objetivos generales:

Demostrar que la cesárea iterativa es factor de riesgo para hemorragia postparto en

pacientes atendidas en el Hospital Belén de Trujillo entre el período 2009 – 2014.

Objetivos específicos:

Determinar la frecuencia de hemorragia postparto en puérperas con cesárea

iterativa.

Determinar la frecuencia de hemorragia postparto en puérperas con cesárea

primaria.

Comparar las frecuencias de hemorragia postparto entre las puérperas con cesárea

iterativa y primaria.

1.7 Hipótesis

Hipótesis alterna (Ha):

La cesárea iterativa es un factor de riesgo para hemorragia postparto en pacientes

atendidas en el Hospital Belén de Trujillo entre el período 2009 – 2014.

Hipótesis nula (Ho):

La cesárea iterativa no es un factor de riesgo para hemorragia postparto en pacientes

atendidas en el Hospital Belén de Trujillo entre el período 2009 – 2014.

II.- MATERIAL Y MÉTODOS:

2.1 Población Universo:

Puérperas cesareadas que fueron atendidas en el Hospital Belén de Trujillo durante

el período 2009 – 2014.

2.2 Población de Estudio:

Puérperas cesareadas que fueron atendidas en el Hospital Belén de Trujillo durante

el período 2009 – 2014 y que cumplan con los siguientes criterios de selección:

Criterios de Inclusión

Casos:

o Puérperas con vía de parto por cesárea iterativa.

o Puérperas con hemorragia postparto

o Puérperas entre 20 a 35 años.

o Puérperas en cuyas historias clínicas se puedan precisar los factores

predictores en evaluación.

Controles:

o Puérperas con vía de parto por cesárea primaria.

o Puérperas con hemorragia postparto

o Puérperas entre 20 a 35 años.

o Puérperas en cuyas historias clínicas se puedan precisar los factores

predictores en evaluación.

Criterios de Exclusión

Cesareadas por embarazo gemelar.

Cesareadas por labor de parto prolongada.

Cesareadas por macrosomía fetal.

Cesareadas por trastornos de coagulación.

2.3 Muestra:

Unidad de Análisis

Estará constituido por cada puérpera cesareada atendida en el Hospital Belén de

Trujillo durante el período 2009 – 2014 y que cumplan con los criterios de selección.

Unidad de Muestreo

Estará constituido por la historia clínica de cada puérpera cesareada atendida en el

Hospital Belén de Trujillo durante el período 2009 – 2014 y que cumplan con los

criterios de selección.

Tamaño muestral:

Para la determinación del tamaño de muestra se utilizará la fórmula estadística para

2 grupos de estudio18.

(Z α/2 + Z β) 2 P ( 1 – P ) ( r + 1 )

n =

d2r

Donde:

p2 + r p1

P = = promedio ponderado de p1 y p2

1 + r

p1 = Proporción de casos que presentan el factor de riesgo.

p2 = Proporción de controles que presentan el factor de riesgo.

r = Razón de número de controles por caso

n = Número de casos

d = Valor nulo de las diferencias en proporciones = p1 – p2

Z α/2 = 1,96 para α = 0.05

Z β = 0,84 para β = 0.20

P1 = 0.0915

P2 = 0.0515

R= 2

Rossen J, et al en Escandinavia en el 2010 encontró que la frecuencia de

hemorragia postparto en el grupo que presento cesárea iterativa fue de 9%

mientras que en grupo de cesárea primaria la frecuencia fue de 5%

Reemplazando se tiene:

n = 80

CASOS: (Puérperas cesareadas con hemorragia postparto) = 80 pacientes

CONTROLES: (Puérperas cesareadas sin hemorragia postparto) = 160 pacientes.

2.4. Diseño de Estudio

Tipo de estudio:

El estudio fue analítico, observacional, de casos y controles

Diseño Específico:

G1 O1

P NR

G2 O1

P: Población

NR: No randomización

G1: Puérperas con cesárea iterativa

G2: Puérperas con cesárea primaria

O1: Hemorragia postparto.

Tiempo

Sin HPP

Con HPP

Sin HPP

Con HPP

POBLACIÓN

Controles:

Puérperas con cesárea primaria

Casos:

Puérperas con cesárea iterativa

Dirección

2.5 Variables y escalas de medición:

2.6 Definiciones operacionales:

VARIABLE

INDEPENDIENTE

Cesárea iterativa

TIPO

Cualitativa

ESCALA

Nominal

INDICADORES

Antecedente de por

lo menos 1

ÍNDICES

Si

No

DEPENDIENTE:

Hemorragia postparto Cualitativa Nominal Variación negativa

del hematocrito

mayor a 10%

Si

No

INTERVINIENTES

Edad materna

Grado de paridad

Cuantitativa

Cualitativa

Discreta

Ordinal

20 a 35 años

Primípara

Multípara

Años

Si - No

- Cesárea iterativa : Cesárea es la intervención quirúrgica como alternativa de

vía de parto; se considerara iterativa cuando se realice en una gestante que

tenga por lo menos 1 cesárea anteriormente16.

- Hemorragia postparto : pérdida hemática posterior al parto, que condicione

una variación negativa del hematocrito mayor a 10% y que repercuta en la

paciente presentándose síntomas y/o signos evidentes de hipovolemia17.

- Edad materna : Corresponde a la edad de la puérpera en años registrada en la

historia clínica. Correspondiente al rango entre 20 a 35 años.2

- Paridad : Número de embarazos con un alumbramiento más allá de la semana

20 de gestación o con un neonato de peso mayor a 500 g. 2

2.7 Procedimientos:

Ingresaron al estudio las puérperas cesareadas atendidas en el Hospital Belén de

Trujillo durante el período 2009 – 2014 y que cumplieron con los criterios de

selección; se solicitó la autorización en el departamento académico correspondiente

desde donde se obtuvieron los números de historias clínicas para luego proceder a:

1. Realizar la captación de las historias clínicas de los pacientes según su

pertenencia a uno u otro grupo de estudio por muestreo aleatorio simple.

2. Recoger los datos pertinentes correspondientes a las variables en estudio las

cuales se incorporaran en la hoja de recolección de datos (Anexo 1).

3. Continuar con el llenado de la hoja de recolección de datos hasta completar

los tamaños muestrales en ambos grupos de estudio.

4. Recoger la información de todas las hojas de recolección de datos con la

finalidad de elaborar la base de datos respectiva para proceder a realizar el

análisis respectivo.

2.8 Procesamiento y análisis de la información:

El registro de datos que estuvieron consignados en las correspondientes hojas de

recolección fueron procesados utilizando el paquete estadístico SPSS V 22.0, los que

luego fueron presentados en cuadros de entrada simple y doble, así como gráficos de

relevancia.

Estadística Descriptiva:

Se obtuvieron datos de distribución de frecuencias para las variables cualitativas.

Estadística Analítica:

Se hizo uso de la prueba estadística chi cuadrado para las variables cualitativas;

para verificar la significancia estadística de las asociaciones encontradas con los

desenlaces en estudio; las asociaciones fueron consideradas significativas si la

posibilidad de equivocarse fue menor al 5% (p < 0.05).

Estadígrafo propio del estudio:

Se obtuvo el Odss ratio (RR) para el correspondiente factor de riesgo en cuanto a

su asociación con la presencia de hemorragia postparto en puérperas cesareadas si

este fue mayor de 1 se realizó el cálculo del intervalo de confianza al 95%.

HEMORRAGIA

POSTPARTO

SI NO

Cesárea

Iterativa a b

Primaria c d

Odss ratio: a x d / c x b

2.9 Aspectos éticos:

La presente investigación contó con la autorización del comité de Investigación y

Ética del Hospital Belén de Trujillo y de la Universidad Particular Antenor Orrego.

Debido a que fue un estudio de casos y controles en donde solo se recogieron datos

clínicos de las historias de los pacientes; se tomó en cuenta la declaración de Helsinki

II (Numerales: 11, 12, 14, 15,22 y 23)19 y la ley general de salud (D.S. 017-2006-SA

y D.S. 006-2007-SA)20.

III. RESULTADOS

Tabla N° 01. Características de los pacientes incluidos en el estudio realizado en el

Hospital Belén de Trujillo durante el período 2009 – 2014:

Características Cesárea iterativa (n=80)

Cesárea primaria (n=160)

Variables intervinientes

26.7(21-34)

2.3(1 - 4)

27.6(21– 34)

2.6(1 - 4)

Edad materna:- Promedio- Rango

Paridad:- Promedio- Rango

FUENTE: HOSPITAL BELEN DE TRUJILLO-Archivo de historias clínicas.

Tabla N° 02: Frecuencia de hemorragia postparto en pacientes con cesárea iterativa

atendidas en el Hospital Belén de Trujillo durante el período 2009 – 2014:

Hemorragia postparto

TotalSi No

Cesárea Iterativa 16(20%) 64(80%) 80 (100%)

FUENTE: HOSPITAL BELEN DE TRUJILLO-Archivo de historias clínicas.

La frecuencia de hemorragia postparto en el grupo con cesárea iterativa fue de 20%.

Gráfico N° 01: Frecuencia de hemorragia postparto en pacientes con cesárea iterativa

atendidas en el Hospital Belén de Trujillo durante el período 2009 – 2014:

Con HPP Sin HPP0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

CST iterativa

Tabla N° 03: Frecuencia de hemorragia postparto en pacientes con cesárea primaria

atendidas en el Hospital Belén de Trujillo durante el período 2009 – 2014:

Hemorragia postparto

TotalSi No

Cesárea Primaria 14 (9%) 146 (91%) 160 (100%)

FUENTE: HOSPITAL BELEN DE TRUJILLO-Archivo de historias clínicas.

La frecuencia de hemorragia postparto en el grupo con cesárea primaria fue del 9%

Gráfico N° 02: Frecuencia de hemorragia postparto en pacientes con cesárea primaria

atendidas en el Hospital Belén de Trujillo durante el período 2009 – 2014:

Con HPP Sin HPP0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

CST Primaria

Tabla N° 04: Comparación cesárea iterativa vs cesárea primaria como factor de

riesgo asociado a hemorragia postparto en el Hospital Belén de Trujillo durante el

período 2009 – 2014:

Cesárea Hemorragia postparto

TotalSi No

Iterativa 16 64 80

Primaria 14 146 160

Total 30 210 240

FUENTE: HOSPITAL BELEN DE TRUJILLO-Archivo de historias clínicas.

Gráfico N° 04: Comparación entre las frecuencias de cesárea iterativa vs cesárea

primaria como factor de riesgo asociado a hemorragia postparto en el Hospital Belén

de Trujillo durante el período 2009 – 2014:

CST Iterativa CST primaria0%

5%

10%

15%

20%

25%

HPP

Chi cuadrado: 6.17

p<0.05.

Odss ratio: 2.60

Intervalo de confianza al 95%: (1.16 – 4.88)

En el análisis se observa que la cesárea iterativa expresa riesgo para hemorragia postparto

a nivel muestral lo que se traduce en un odss ratio>1; expresa este mismo riesgo a nivel

poblacional lo que se traduce en un intervalo de confianza al 95% > 1 y finalmente expresa

significancia de estos riesgos al verificar que la influencia del azar es decir el valor de p es

inferior al 5%; estas 3 condiciones permiten afirmar que esta variable es factor de riesgo

para hemorragia postparto en el contexto de este análisis.

IV. DISCUSIÓN:

En la presente investigación la totalidad de la muestra estudiada como correspondía

a un estudio de casos y controles fue dividida en 2 grupos según lo siguiente: 80 puérperas

con vía de parto por cesárea iterativa y 160 puérperas con cesárea primaria; para conseguir

esto se realizó la verificación de la historia clínica correspondiente identificando tanto la

condición de cesárea iterativa o primaria y el Diagnóstico de Hemorragia Postparto,

tomando en cuenta la valoración clínica dada por el ginecólogo que atendió el parto,

aunada a los registros de la complicación referida.

En la tabla N° 1 Podemos observar algunos datos representativos de los grupos en

comparación respecto a ciertas variables intervinientes como la edad materna respecto a

ella encontramos que esta característica poblacional presentó una distribución uniforme en

ambos grupos; lo que se pone de manifiesto al observar los promedios, con una diferencia

de poco menos de un año siendo los rangos de valores idénticos; una situación similar se

verifica en relación al grado de paridad de las gestantes observando que en ambos grupos

fue bastante similar con una diferencia no significativa; esto caracteriza una condición de

uniformidad entre los grupos y representa un contexto apropiado para efectuar las

comparaciones y de esta manera minimizar la posibilidad de sesgos.

En la tabla N° 2 observamos la distribución del grupo de puérperas con cesárea

iterativa , de las cuales el 20% presentó hemorragia postparto.

En la tabla N° 3 se describe la distribución de pacientes con cesárea primaria,

encontrándose que la variable dependiente se presentó en el 9% de las pacientes incluídas

en dicho grupo.

Esta diferencia expresa una tendencia general en la muestra que nos da una idea de la

presencia del factor en estudio en ambos grupos.

En la tabla N° 4 se confrontan las distribuciones de los pacientes para cumplir con el

objetivo principal, con el estadígrafo odss ratio de 2.60 ; traduce que aquellas pacientes

sometidas a cesárea iterativa en la muestra tienen dos veces y medio más riesgo de

presentar hemorragia postparto. Esta asociacion muestral fue verificada a través de la

prueba chi cuadrado para extrapolar esta conclusión a la población; siendo el valor

alcanzado suficiente para poder afirmar que la misma tiene significancia estadística

(p<0.05) lo que implica que si desarrollamos un estudio similar en otra muestra de la

misma población; existiría siempre la tendencia de riesgo por parte de cesárea iterativa en

relación a hemorragia postparto.

Dentro de los antecedentes encontrados tenemos el estudio de Kennare R, et al en

Australia en el 2010 quienes precisaron los riesgos asociados a la práctica de cesáreas a

repetición por medio de un estudio de cohortes retrospectivas de gestaciones únicas según

la condición de cesárea iterativa o ausencia de la misma con 8725 individuos y 27 313

respectivamente encontrándose como desenlaces maternos asociados a la hemorragia post

parto (OR 1.23, 95% CI 1.08-1.41),  siendo esta asociación significativa en todos los

casos14.

En este caso el estudio de referencia se corresponde con una población muy distinta a

la nuestra en cuento a la realidad sanitaria y a las características sociodemográficas; siendo

una publicación reciente que emplea también un diseño similar al nuestro por ser

retrospectivo; asimismo distingue a los grupos en función del factor de riego y no al

desenlace patológico. En cuanto a la asociación de interés verificamos coincidencia al

reconocer la influencia de la cesárea iterativa en la aparición de hemorragia postparto al

igual que en nuestro análisis.

Precisamos las conclusiones a las que llego Rossen J, et al en Escandinavia, en el

2010 quienes precisaron factores de riesgo relacionados con intervenciones obstétricas

asociadas a la aparición de hemorragia postparto con un diseño de casos y

controles retrospectivo en 41365 gestantes observando que las intervenciones relacionadas

fueron la práctica de cesárea iterativa de ésta última se observó una frecuencia de 9% de

hemorragias postparto a comparación del 5% de los controles que lo constituían las

pacientes con cesáreas primarias (OR 3.7; p<0.05) siendo esta diferencia de significancia

estadística15.

En este caso el estudio de referencia se desarrolla en un contexto poblacional también

diferente del nuestro, siendo una publicación contemporánea que emplea una estrategia de

análisis común a la nuestra pero que sin embargo incluye a un número mucho mayor de

individuos en la muestra; aun así observamos la tendencia común de reconocer

significancia al riesgo que condiciona la cesárea iterativa; precisando que en este caso la

cesárea iterativa fue definida como el antecedente de haberse practicado por lo menos 2

cesáreas previas a la actual lo que explicaría la diferencia entre los porcentajes respecto a

nuestro estudio.

Consideramos también las tendencias descritas por Stock S, et al en Norteamérica en

el 2013 quienes compararon desenlaces maternos asociados a la práctica de cesárea

iterativa por medio de un diseño de cohortes retrospectivas en 46 176 gestantes de las

cuales el 40% se había expuesto a cesárea iterativa en relación a desenlaces maternos se

encontró a la aparición de hemorragia postparto, la cual fue más frecuente en el grupo

expuesto a cesárea iterativa (p<0.05); el mismo que fue significativo16.

En este referente se aprecia que la población presenta considerable diferencias en

relación a la nuestra si bien la publicación es más actualizada pero emplea un diseño

diferente e incluyendo un número considerablemente mayor de individuos en el tamaño

muestral, aún así en cuanto a la asociación de interés se verifica una tendencia común con

nuestros hallazgos al identificar como significativo el riesgo de la cesárea iterativa respecto

a la aparición de hemorragia postparto.

Describimos también los hallazgos encontrados por Kok N, et al en Holanda, en el

2014 quienes compararon los desenlaces adversos maternos entre 2 grupos de gestantes a

término según su exposición a cesárea iterativa por medio de un estudio de cohortes

prospectivas en 41 109 mujeres con una frecuencia de cesárea iterativa de 25%, y dentro de

los desenlaces relacionados con esta condición se registraron a la hemorragia postparto (OR

1.1, 95% CI 1.0-1.2) siendo este riesgo significativo17.

En este caso el estudio en mención resulta de interés por ser el más reciente de los

identificados en la búsqueda, aun cuando se aprecia diferencias notorias como la realidad

poblacional en la que se desenvuelve el análisis así como el tamaño muestral muy superior

al nuestro y la estrategia de análisis utilizada para verificar la asociación, al margen de ellas

se puede verificar coincidencia al identificar a la cesárea iterativa como factor de riesgo

para hemorragia postparto.

V. CONCLUSIONES

1. La frecuencia de hemorragia postparto encontrada en el grupo de cesárea iterativa

fué del 20%.

2. La frecuencia de hemorragia postparto encontrada en el grupo de cesárea primaria

fué del 9%.

3. La cesárea iterativa condiciona un riesgo de 2.60 veces más para presentar

hemorragia postparto.

4. La cesárea iterativa es factor de riesgo asociado a hemorragia postparto en pacientes

atendidas en el Hospital Belén de Trujillo.

VI. SUGERENCIAS

1. La asociación corroborada entre las variables de interés en ésta investigación

debería ser tomada en cuenta como sustento para el énfasis en las estrategias

educativas y preventivas en las gestantes de nuestro medio con miras a reducir esta

complicación.

2. Considerando la práctica de cesárea cuando ésta es electiva, es una característica

potencialmente modificable; es conveniente comprometer la participación directa

del personal sanitario con la finalidad de reducir al mínimo necesario la práctica de

esta alternativa de vía de parto.

VII. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

1.-Complicaciones Obstétricas. Hemorragias Obstétricas. En: Obstetricia de Williams 22ª ed. USA: McGraw-Hill Companies Inc, 2009: 837-857.

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19.-Declaración de Helsinki de la Asociación Médica Mundial. Adoptada por la 18 Asamblea Médica Mundial, Helsinki, Finlandia, junio de 1964 y enmendada por la 29

Asamblea Médica Mundial, Tokio, Japón, octubre de 1975, la 35 Asamblea Médica Mundial, Venecia, Italia, octubre de 1983 y la 41 Asamblea Médica Mundial, Hong Kong, septiembre de 2011.

20.-Ley general de salud. Nº 26842. Concordancias: D.S.Nº 007-98-SA. Perú: 20 de julio de 2009.

ANEXOS

ANEXO Nº 01

Cesárea iterativa como factor de riesgo para hemorragia postparto en el Hospital Belén de

Trujillo.

PROTOCOLO DE RECOLECCION DE DATOS

Fecha………………………………………

I. DATOS GENERALES:

1.1. Edad: _______ años

1.2. Paridad: _____________________________________________

II.-VARIABLE INDEPENDIENTE:

CESAREA ITERATIVA ( )

PRIMARIA ( )

III.-VARIABLE DEPENDIENTE:

HEMORRAGIA POSTPARTO: SI ( )

NO ( )