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IntroducciónAlrededor de 1930, el Dr. Charles

Pincus desarrolló las carillas deporcelana (porcelain veneers) conel fin de mejorar la apariencia de losdientes de los actores de cine, perosólo cincuenta años despuésempezaron a difundirse no solodebido al perfeccionamiento de lascerámicas dentales, sino sobre todoal surgimientos de nuevasposibilidades en la adhesión sobreesmalte y dentina; actualmente soncatalogadas como tratamientosdefinitivos y muy solicitadas porpacientes exigentes de estética (1-3).

Las carillas cerámicas son unaopción restauradora que no solo

devuelve y/o mejora la estéticadental, sino que también influencianotablemente en la autoestima,psicología y desenvolvimiento socialde los pacientes (4,5).

Comparadas con laspreparaciones para coronas totalesde cerámica, las carillas puedendenominarse conservadoras, al sermenos invasivas con el desgasterequerido durante la preparacióndental, sin embargo sus indicacionesdeben basarse siempre en unconcienzudo análisis del caso, puesmuchas veces resultados similareso alternativos pudieran lograrse conprocedimientos directos (resinascompuestas directas) (6); aunque silo que se busca es prolongar los

resultados estéticos a los largo deltiempo, debemos reconocer que lasrestauraciones directas sonsusceptibles a la discoloración,desgaste y fracturas marginales, loque acortan su tiempo de vida útil(7).

Actualmente existen diversossistemas cerámicos que permiten laconfección de carillas, a su veztambién existen sistemas libres demetal indicados para la confecciónde coronas de dientes anteriores yposteriores. Básicamente laindicación de estos materiales sefundamenta en sus característicasestéticas (translucidez, cromaticidad,opalescencia y fluorescencia) yfísico-mecánicas (variación

Solución estética atípica concorona y carilla de cerámicasreforzadas con alúmina: Reporte deCasoHidalgo-Lostaunau RC. Solución estética atípica con corona y carilla de cerámicas reforzadascon alúmina: Reporte de Caso. Rev Estomatol Herediana. 2009; 19(1):39-49.

RESUMENLa restauración y rehabilitación de los incisivos centrales implica conjugar filosofías deodontología mínimamente invasiva, conocimiento de materiales dentales y procedimientosclínicos-laboratoriales, habilidades clínicas precisas (preparación dentaria, manejo de la guíaanterior, temporización, selección del color, etc.) y saber conjugar los deseos del paciente demanera que finalmente se logren los mejores beneficios en bien de su salud dental y autoestimapersonal. La planificación del caso y la adecuada selección de materiales juegan un rolimportantísimo en los resultados finales y a largo plazo; el desarrollo de nuevos materialesfacilita cada vez más los resultados buscados y en nuestra práctica clínica intentamos manejarestas nuevas posibilidades, sin embargo se despliegan nuevas alternativas clínicas ante situacionesespeciales. El presente artículo relata un caso clínico donde se resuelve emplear una cerámicareforzada de alúmina infiltrada por vidrio y emplear una agente cementante resinosoautoacondicionante / autoadherente. Se aprecia el procedimiento, los resultados a los seis mesesde tratamiento y se discuten los resultados satisfactorios del mismo.

Palabras clave: ESTÉTICA DENTAL / CORONAS CON FRENTE ESTÉTICO / PORCELANADENTAL.

Atypical esthetic solution using alumina reinforced ceramic veneer and crown : acase reportABSTRACTThe restoration and rehabilitation of the central incisor teeth implies bringing togetherphilosophies of minimally invasive dentistry, knowledge of dental materials and clinical-laboratorial procedures, clinical precise skills (dental preparation, handle of the previous guide,temporization, shade selection, etc.) and to be able to bring together the desires of the patientso that finally the best benefits are achieved in good of her dental health and personal self-esteem. The planning of the case and the suitable selection of materials play the most importantrole in the final and long-term results; the development of new materials facilitates increasinglythe results we are looking for and in our clinical practice we try to handle these new possibilities,nevertheless new clinical alternatives are used in special situations. The present article reportsa clinical case where it was chosen to use a reinforced ceramics of alumina infiltrated by glassand use of a selfetching / selfadhesive resinous cement agent. The procedure is described; theresults after six months of treatment and the satisfactory outcome are discussed.

Key words: DENTAL ESTHETICS / DENTAL VENEERS / DENTAL PORCELAIN.

Rony Christian HidalgoLostaunau1

1Docente del Centro de Investigación Médico-Odontológico del Colegio Odontológico del Lima y dela Escuela de Perfeccionamiento Profesional delColegio Odontológico del Perú. Lima-Perú.

Correspondencia

Rony Christian Hidalgo LostaunauCalle Alameda del Crepúsculo 195 Urb. Alborada -Lima 33, PerúEmail: [email protected]

Reporte de Caso

Recibido : 26 de marzo del 2009

Aceptado : 15 de mayo del 2009

40 Rev Estomatol Herediana. 2009; 19(1)

Solución estética atípica con corona y carilla de cerámicas...

dimensional térmica, módulo deelasticidad, tenacidad, resistencia ala tracción, resistencia compresiva)(8), las cuales finalmente permitendevolverle la integridad biomecánicay estructural al remanente dental.

Se sabe que el color del sustratodental y la translucencia/opacidad dela cerámica dictan la estética finalde la carilla (9). Aunque algunosautores han sugerido que el colorfinal también es dependiente delgrosor del cemento empleado (10-14), el principal propósito del sistemacementante es otorgar retención yproveer un sellado de la interfasediente preparado-elemento protésico(15); lamentablemente ninguno delos modernos sistemas adhesivosresinosos (SAR) parece ser hábilpara garantizar el sellado herméticode las restauraciones y los márgeneslibres de discoloración a lo largo deltiempo (16,17), recordemos queestos SAR anteceden a lacolocación de los agentescementantes resinosos (ACR)empleados para la fijación decarillas.

La resistencia a la fractura esprobablemente el más importantefactor de durabilidad y este factorestá íntimamente relacionado con laspropiedades adhesivas de lacerámica empleada y lascaracterísticas de fuerza adhesiva yresistencia a la degradación delsistema cementante resinoso (SCR)que se decida emplear.

Respecto a la preparación dentalse postula que es generalmenterequerida con el fin de maximizar laestética (evitar sobre-contorneados),mejorar la resistencia estructural dela propia carilla, optimizar el trabajode laboratorio, contribuir alasentamiento-cementado ymantener la salud gingival (18,19).

Si bien es cierto la cerámicafeldespática es la que

tradicionalmente se ha empleadopara hacer carillas por suspropiedades ópticas similares alesmalte dental (reflexión, difusión yrefracción de la luz) (20),prácticamente es imposibleenmascarar una discoloraciónsevera con una delgada capa decerámica (0,3-0,8mm) sobre todo anivel cervical (21), donde el grosorde la misma puede estar entre 0,3 y0,5mm (19) y el empleo decerámicas opacificadoras(opaquers) o cementos opacos danun aspecto mate y sin vida (lifeless),consecuentemente un dienterestaurado así no tiene la mismatranslucencia como los dientes quele rodean (21,22), y elemparejamiento del color entredientes con carilla y sin carilla sehace una labor muy complicada ycon resultados no muy satisfactorios.

En la última década la profesiónodontológica ha experimentado connuevos sistemas cerámicos que vandesde las tradicionales cerámicasfeldespáticas ahora mejoradas hastalas modernas cerámicas reforzadas,inyectadas o confeccionadas con laayuda de computadoras. Su eleccióndebe estar basada en la necesidadclínica, exigencias estéticofuncionales, localización de larestauración, diseño protésico ytécnicas del laboratorio (23).

El presente reporte de casomuestra y sustenta la resolución deuna caso clínico empleando unacerámica reforzada de alúminainfiltrada por vidrio, haciendo unacorona libre de metal y una carillaen el diente contra lateral, a su vezempleando un agente cementanteque prescinde de sistemas adhesivos(SAR) como alternativa a losagentes cementantes convencio-nales.

Reporte de caso

La paciente había postergado pormás de un año una solución encerámica en los incisivos centralessuperiores (11 y 21), dientes novitales y con tratamientos deconductos en aparente buen estado,sin sintomatología presente. En lacomunicación con el operadoranterior se había esclarecido que lostratamientos de conductos fueronconsecuencia de necrosis pulparespor traumatismos dento-alveolaresde larga data, lo que derivó a unoscurecimiento notable del dientemás afectado el cual había sidotratado endodonticamente variosaños antes y él rehabilitó con unretenedor intraradicular de fibra devidrio y colocó una coronaprovisional, el diente 21 recibiótratamiento de conductosrecientemente y lo calificaba depronóstico reservado pues había sidocomplicado en el sentido de lasensación dolorosa de la paciente,dando como sugerencia el postergarla colocación de algún retenedorintraradicular si este fuera necesariopara la rehabilitación protésicadefinitiva. Derivada a nuestraconsulta, la paciente solicitaalternativas estéticas, definitivas ylibres de metal que ayuden a generarun cambio importante en el aspectode su sonrisa (Fig.1). Luego delanálisis clínico (biológico-estético-funcional) y radiográfico, llevar acabo una ficha de análisis estéticofrontal de la sonrisa (Fig 2.), evaluarlas fotografías iniciales que nos cedióel operador anterior y considerar lasexpectativas de la paciente seacordó un plan de tratamiento queincluya: Instruirla en higiene oral yllevar a cabo una profilaxis,clareamiento dental integral,restauración con resina compuestaen el diente 12, re-contorneadoestético en el diente 22 y dos prótesisfijas en cerámica libre de metal para

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Hidalgo-Lostaunau RC.

los dientes 11 (corona) y 21 (carillaextendida). Luego de conversaracerca del plan de tratamiento yobtener un consentimiento porescrito del mismo, se procedió aculminar los tratamientos previos altratamiento protésico y se considerócon posibilidades de retoque a larestauración con resina compuestadel diente 12.

Al retirar la corona de 11 yretallar el pilar apreciamosclínicamente una discoloraciónimportante de la dentina remanente,un endoposte preformado de fibrade vidrio y reconstrucción de muñóncon resina compuesta.

Procedemos a corregir el pre-tallado del diente 11 e iniciamos eltallado conservador para carillasobre-extendida del diente 21,involucrando proximalmente larestauración previa en mesial, la cualconsideramos en buen estado yfirmemente adherida (Fig.3).Notamos claramente la discolora-ción severa en el cuerpo dentinarioa nivel cervical del diente 11 y unadiscoloración leve a nivel cervical deldiente 21, la cual se transluce desdela dentina a través del grosorremanente del esmalte luego de sertallado.

Seleccionamos el color de ladentición natural con una guíaorganizada y bajo luz corregida(Vitapan 3D Master; VITA-Zahnfabrik; Alemania), tomamos lasimpresiones con polivinilsiloxano deadición (Express XT; 3M ESPE,Italia) y de los antagonistas conalginato (Plastalgin; Septodont,France), registros intermaxilares conelastómero (Futar; Kettenbach,Alemania), y se provisionalizóferulizando la corona de 11 y carilla21 con acrílico de curado rápido(Vitalloy, Vaicril, Argentina). Seenviaron al técnico dental las

Fig. 1. inicial de la sonrisa de la paciente y el detalle del sector antero superior.

Fig. 2. Perfil derecho de la sonrisa inicial y "ficha estética" para el análisis del sector anterosuperior. Se detallan características de la condición inicial y aspectos negativos para laestética de la sonrisa.

Fig. 3. Aspecto del tallado para corona del diente 11 con límites en hombro recto con ángulointerior redondeado a nivel yuxta-gingival . Aspecto del tallado exclusivamente en esmaltepara carilla del diente 21 con límites en chamfer yuxta-gingival, sin involucrar el área decontacto distal, sobre-extendida en mesial y con overlap incisal.

Fig. 4. Prueba de los biscochos humedecidos de corona 11 y carilla 21. Aprovechamos elcontrol para cotejar los contactos oclusales y guía incisiva, el sellado periférico y elemparejamiento del color. Se indicó al ceramista agregar material en el borde de 11 y sellarmargen mesiogingival de 21, el cual se pinceló con glicerina para imitar su aspecto glaseadofinal.



impresiones con el registro,fotografías del caso e indicacionesclínicas. En una siguiente sesiónclínica se probaron los biscochoscerámicos (In ceram Alúmina/ VM7;VITA, Alemania) de la corona ycarilla individuales para comprobarlos contactos oclusales ymovimientos funcionales, corroborarel sellado periférico y ultimar losdetalles de forma y color (Fig.4).

En la tercera sesión recibimos lacorona y carilla y procedimos arealizar los siguientes pasos para sucementación adhesiva con un ACRautoacondicionante/autoadherente:los elementos protésicos fueronarenados (Microjato; Bioart, Brasil)con partículas de óxido de aluminiode 50m por cinco segundos paracrear micro-retenciones en lasuperficie interior de lasinfraestructuras, las que luegofueron limpiadas en una cubetaultrasónica (Biosonic UC50;Whaledent, Suiza) sumergidas enalcohol puro de 96° por un minuto(Fig.5). Bajo aislamiento relativo delcampo operatorio el diente 21, quetenía toda su superficie yterminaciones marginales prepara-das en esmalte, fue acondicionadocon ácido fosfórico (Scotchbond;3M ESPE, USA) por cincosegundos, luego lavado por chorrosde agua por 20 segundos,inmediatamente se le dejó encontacto con gel de clorhexidina al2% por un minuto. El diente 11, pilarde la corona, fue limpiado con unaescobilla de profilaxis y gel declorhexidina al 2% (Clearform 2%;Formula & Acción, Brasil) por unminuto; luego ambos dientes fueronenjuagados por 30 segundos conchorros de agua, deshumedecidossin resecar con torundas de algodóndejando hilo de retracción #000(Ultrapack; Ultradent Products,USA) debajo de la encía marginal

por vestibular (Fig.6).Embadurnamos el interior de la

corona con el agente cementanteresinoso (Unicem Aplicap; 3M-ESPE, Alemania), y lo colocamossobre su pilar respectivo. Este ACRes la versión en cápsulas de mezclamecanizada, sin embargo en nuestromedio existe una versión del mismoproducto para mezcla manual,denominado U100 (3M-ESPE,Alemania). Colocamos lentamentey bajo presión acentuada al final la

corona del 11, esperamos 20segundos para retirar los excesos decemento y luego de un minutofotoactivamos en los márgenes detoda la corona (un minuto por cara).Luego hicimos lo mismo con lacarilla del 21y finalmente sefotoactivó el ACR en los márgenesde la misma y por la cara palatina.Fueron removidos los excedentes decemento delicadamente con unahoja de bisturí #12 y finalmenteretiramos los hilos de retracción

Fig. 5. Trabajo glaseado, arenado interno y limpieza den cubeta ultrasónica, secado y listopara cementar.

Fig. 6. Detalle oclusal de las preparaciones para recibir corona y carilla de Vita AlúminaInCeram/VM7. Limpieza del pilar 11 con escobilla de profilaxis y clorhexidina en gel al 2%.

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gingival y procedimos a retocar larestauración del diente 12 con resinacompuesta de nanotecnología (FiltekSupreme XT; 3M-ESPE, USA)(Fig.7).

Los controles de la función,estado periodontal y satisfacción dela paciente se realizaron a los cincodías (Fig.8), al mes y seis meses dellevado a cabo los procedimientosclínicos, la integración de lasrestauraciones al medio oral encuestión de biología, función yestética nos permiten augurar lalongevidad de las mismas (Fig. 9).

DiscusiónLa necesidad de camuflar los

sustratos dentales discoloreados, lascondiciones del tallado previo, elcolor logrado con el clareamientodental, la inclinación de los ejesdentarios y el biotipo de la paciente,nos sugerían la posibilidad deseleccionar una cerámica libre demetal con infraestructura, quepermita límites de la preparación enhombro de ángulo interiorredondeado en la corona y chamferen la carilla, aspecto del color conelevado valor y cierta opacidad, yconsentirnos un mínimo sobre-contorneado vestibular.

No se consideró la posibilidad declarear internamente los incisivoscentrales, pues según los datosestadísticos de Heithersay GS.(1999), aproximadamente un 15% delos dientes que han tenido untraumatismo dentoalveolar y se lesha llevado a cabo un clareamientodental interno sufrirían en un futuroun proceso de reabsorción cervico-radicular externa (24), lo cualconllevaría a tomar medidasirreversibles respecto a esos dientes,además está reportado que estascondiciones clínicas pueden serresueltas con restauracionescerámicas o resinas compuestas

Fig. 7. Cementación de corona 11 y carilla 21 con UNICEM™ y restauración del bordeincisal y superficie vestíbulo-mesial del diente con Filtek Supreme XT™. Vista lateralderecha del resultado final inmediato. Se aplicó glicerina líquida en los márgenes de lasrestauraciones antes de la fotoactivación final del cemento.

Fig. 8. Condición final a los cinco días de cementadas 11, 21 y restaurada 12, procedimos alpulido mediato y al verificar la guía anterior, los márgenes y sellado de las preparaciones. Lasatisfacción de los resultados evidenciados en el perfil de las restauraciones (comparar conla Fig. 2) y una fotografía de close up de la paciente.


(9,25).La decisión de preparar para

carilla el diente 21 derivóprincipalmente del pedido explícitode la paciente de "no querer másdesgastes de sus dientes", ademásde considerar un posibleretratamiento endodóntico que seríafacilitado si el elemento protésico noinvolucraba el recubrimiento palatino,pues si así hubiera sucedido, el retirode la corona o la perforación de lamisma hubiera menguado suintegridad perjudicando la sobrevidadel elemento protésico.

Coincidimos con Villarroel et al.(2006) (23), quien plantea que lascarillas de cerámica no constituyenun fin en sí mismo, sino un medio derehabilitación de la sonrisa quefavorece el aspecto natural de lasrestauraciones.

El plan de tratamientoseleccionado y su ejecución (corona

y carilla de cerámica reforzada conalúmina) logró cumplir favorable-mente los objetivos de tratamientoplanteados a la paciente; lascaracterística clínicas en este casojugaron un rol importante para laselección del material: los dientesvitales clareados que presentan unaspecto de menor translucidez y altovalor (26), y la forma dental enarmonía con la forma del rostro yfisionomía de la paciente (25); estosfactores sumados al brillopersonalizado de la cerámica (Fig.8) fueron los factores a considerarrespecto al conjunto estéticoindividual que representa cada diente(27) y permitieron los elementosprotésicos con poca exigencia detranslucidez un ligero aumento delvolumen anatómico, lo cualcompensaba el espacio necesario(0,5mm) para la infraestructura dealúmina/lantanio (28).

Cabe resaltar que la infra-estructura VITA In-Ceram Alúmina(VITA-Zahnfabrik; Alemania) deóxido de alúmina sinterizada a 1120°C es cristalizada de manera porosae infiltrada por vidrio de lantaniofundido a una temperatura de1100°C, posibilitando el completorelleno de las porosidades presentesentre las partículas de los cristalesde óxido de aluminio (29,30), y es laanisotropía de la estructura cristalinaque puede hacer que los rayosluminosos sean refractados sin llegara atravesar el cuerpo que asíaparece opaco (9), lo que facilitanotablemente indicar restauracionesprotésicas con este material ensituaciones donde el muñón o pilarpresenta discoloraciones intrínsecaso extrínsecas, materiales para núcleode diferente color al remanentedental o retenedores intraradiculareso endopostes oscuros (seanmetálicos preformados, colados o defibra de carbono no opacificados),convirtiéndose así la infraestructura,cofia o armazón en una máscara queencubre perfectamente la oscuridaddel sustrato. El conocimiento de estacaracterística conjugada a losfactores secundarios arribamencionados fueron elementos dedecisión para la selección específicadel material en este caso.

La cerámica de recubrimiento (ode cobertura) de la infraestructuraes denominada veneering materialVM7 (VITA-Zahnfabrik; Alema-nia), pues cuenta con valores decoeficiente de expansión térmica(CET) alrededor de 7 x 10-6 K-1(31) y adecuada para ser empleadasobre infraestructuras de sistemastales como VITA In Ceram alúmina,spinell e zirconia e o sistema procera(29,31). La resistencia flexural, deacuerdo con el fabricante es de 106MPa, estructuralmente presenta unaestructura con partículas vítreas

Fig. 9. Condición final luego de seis meses de control. La salud gingival resalta comoconsecuencia de una perfecta integración biológica y funcional de las restauraciones y elmedio bucal. Apréciese a detalle la similitud del color y la translucencia del borde incisal.


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menores y distribución máshomogénea que su antecesora laVita Alpha, solucionando un mínimodesgaste de los dientes antagonistasy una mejor translucidez (29,31).

El material seleccionado para lainfraestructura, cerámica VITA In-Ceram Alúmina permite múltiplesindicaciones, sin embargo no sesugieren convencionalmente para laconfección de carillas, puesbásicamente requieren grosoresmínimos de 0,6mm en cervical(28,31). En nuestro caso, el talladoa nivel cervical fue exclusivamenteen esmalte, aprovechamos el perfilde emergencia y eje de los incisivoscentrales para ganar volumen conel mismo material y no a expensasde sustancia dental sana.

No obstante la selección de estematerial planteaba un reto en cuantoa su fijación, pues la indicación esemplear cementación convencional(cementos de fosfato de zinc o deionómeros de vidrio), pues al ser unaestructura ácido-resistente, lacementación adhesiva está limitadasin ser dependientes de ella paracontribuir en su rigidez, pues suresistencia intrínseca es bastantemás que suficiente, sin embargoconsideramos que la cementación esun factor estrechamente relacionadocon la longevidad de la restauración.

La resistencia a los ácidos de lacerámica para infraestructuras dealúmina/lantanio se debe a queprácticamente carece de fase vítrea,por lo tanto no son susceptibles alacondicionamiento ácidofrecuentemente empleado paragenerar patrones microretentivos encerámicas feldespáticas (29,32,33),alternativamente el arenado(sandblasting) con partículas deóxido de aluminio (50m a <2,5bar)es la manera de obtenermicroretenciones internas en suestructura para optimizar el

atascamiento de algún agentecementante resinoso (28,32),además esta cualidad puede sersuperada por el proceso desilicatización logrado por unaarenado con partículas abrasivasmodificadas con dióxido de silicio(33,34) el cual mejora la fuerza deunión inclusive de cementosconvencionales en cerámicas deelevada fase cristalina (33-36).

A pesar de que los fabricantesaceptan el grado de opacidadimportante de sus cofias, estas nose consideran totalmente opacas,pues se sugiere que se lleve a cabouna cementación convencional concementos de fosfato de zinc si sequiere evitar totalmente latranslucidez del aspecto oscuro depernos colados por ejemplo, yemplear cementos de ionómerovítreo (CIV) en muñones sindiscoloraciones clínicamenterelevantes por su mayor translucidez(28,31). Se debe recalcar ademásque la cementación de elementosprotésicos de infraestructurareforzada con alúmina generalmentese llevará a cabo sobre ampliassuperficies dentinarias preparadaspor el tallado requerido, lo cualrealmente limita (en dientes vitales)el cementado adhesivo porcuestiones de seguridad biológica,compatibilidad y sensibilidad, por locual un agente cementanteconvencional tipo CIV estaríaindicado; como recalca Pospiech(2002) (32) desde un punto de vistaclínico y práctico son notables losbeneficios de los CIV para lacementación de este tipo de coronas,al ser adhesivos químicamente,liberar fluoruros y haber sidoprobado su éxito por muchos años.

No obstante la cementación decarillas cerámicas, por suscaracterísticas de poca retención,fricción o superficie de contacto

limitada, y dependencia delprocedimiento adhesivo estánobligatoriamente destinadas a usaragentes cementantes resinosos(ACR) para lograr unión con laestructura dental sobre la cual seapoyan. El éxito clínico de lascerámicas de alta resistencia noradica en su unión adhesiva a laestructura dental (37), sin embargoalgunos autores basados en laevidencia clínica han concluido quela cementación adhesiva es unprocedimiento necesario parasoportar adecuadamente a loselementos protésicos totalmentecerámicos y que el tratamiento delos mismos, sea mecánico o químico,tiene gran importancia e influenciala resistencia adhesiva (38, 39).

Desde este siglo podemosestablecer un nuevo tipo declasificación para los ACR: aquellosque necesitan de un sistemaadhesivo resinoso o SAR y los queprescinden de ellos, llamados: auto-condicionantes/auto-adherentes.

Existen reportes a más de 10años con el 96% de suceso en lacementación de carillasfeldespáticas unidas mediantetécnicas de cementación adhesivacon ACR fotocurables (40,41). A suvez constan reportes a 5 y 7 añosde éxito de coronas de cerámicareforzadas de alúmina infiltradas porvidrio (In Ceram Alúmina) con un98% de suceso gracias a técnicasde cementación convencional(cementos de fosfato, ionómero devidrio o ionómeros de vidriomodificados con resinas) (42,43), sinembargo nuevos estudios científicospredicen que se obtendránresultados semejantes o mejoresempleando ACR (44-47).

El ACR que empleamos en estecaso fue el RelyX® Unicem (3MESPE; Alemania) el cual tienecapacidad acondicionante del



A B

sustrato dental por tener un pH ácidorecién mezclado (2-5 pH, en losprimeros 30 minutos), por lo cual sele ha denominado comoautograbantes oautoacondicionantes, pero luegoentre una y 24 horas alcanzanvalores de neutralidad ente 6-7 pH(48-50) y también cuenta concualidades de adhesión química-electrostática (enlaces covalentes,iónicos, metálicos, fuerzas de Vander Waals, puentes de hidrógeno,etc.) y micromecánica, por lo cualse le ha denominado comoautoadherente (50).

La cementación autoadhesivapresente en RelyX® Unicem (3MESPE; Alemania) es lograda debidoa que reacciona químicamente deuna manera antes no plasmada enotros agentes cementantes, basadaen un monómero - (meta) acrilatosfosforilados - altamente reactivos,capaces de crear matrices que seentrecruzan con la superficiedentaria (51), además de poseercomponentes clásicos de los agentescementantes convencionales y losagentes cementantes resinosos, sumanipulación es similar al de uncemento convencional y su sistemade curado o endurecimiento essimilar al de un cemento adhesivo,es decir dual. Los monómerosmetacrilato fosforilados (es decir,monómeros metacrilato quecontienen grupos de ácido fosfóricoy cadenas reactivas de doblecarbono) son los que le dan lacapacidad de autoadhesión alreaccionar al calcio (Ca2+) de ladentina y el esmalte. Por otro lado,durante la polimerización delcemento se suceden una serie dereacciones químicas que promuevenla adhesión, pasar de hidrófilo yaltamente ácido a hidrófugo yneutro, como también interaccionariónicamente cediendo iones fluoruro

que son recibidos por la estructuradental (50). Se conoce que hay queactivar la fase sensible a la luz(fotoactivar) para lograr los mayoresniveles de dureza del ACR deactivación dual, además de minimizarel efecto de la inhibición por eloxígeno en los márgenes de lasrestauraciones, pero preferente-mente luego de que la fase deautocurado ha ocurrido (52,53).

Este ACR A/A ha demostradobuenos resultados en adhesividadsobre esmalte (44, 51, 54) y dentina(51,55). Además se ha estudiado queluego del termociclado, envejeci-miento y exposición a bebidaspigmentantes posee una adecuadaestabilidad de color (56) y conservala integridad marginal en valoressuperiores al 90% la integridadmarginal luego de que coronasparciales de cerámica fueronsometidas a carga mecánica ytermociclado (57). Dos detallesimportantes son que según estudiosde De Munck J. et al (2004) (54) eHikita K. et al (2007) (58) sealcanzan valores de mayor fuerzaadhesiva si el esmalte es pre-acondicionado antes con ácidofosfórico y que haciendo presión seobtienen mejores resultados aún,este efecto optimiza la cualidad desu bajo pH mediante su tixotropía alimpulsarlo firmemente porqueademás este ACR es bastante

viscoso (Fig. 10).Realzamos finalmente el llamado

a que los clínicos deben serimperativamente precavidos enentender la naturaleza de cualquiersistema cerámico que utilicen, puesa partir de ello se derivarán la ideasde optimización de superficie y delagente cementante que pudiera serutilizado (59) .

ConclusionesEl desarrollo tecnológico de

nuevos agentes cementantesresinosos y la investigación científicaaportan constantemente nuevasvariables que mejoranconstantemente los protocolos decementación de elementosprotésicos, por ende dos de losfactores a considerar en la eleccióndel ACR es la composición ycualidades físico-químicas delelemento protésico.

En el caso reportado, se empleóuna cerámica que típicamente noestá indicada para realizar carillas,sin embargo las condiciones clínicas,la optimización del elementoprotésico y el pilar, y la selección delACR con una variación del protocolorecientemente documentada noshace pensar en que estamos frentea una alternativa atípica detratamiento estético con estacerámica.

El éxito clínico a largo plazo en

Fig. 10. Replica de Relyx U100 sobre esmalte grabado previamente con ácido fosfórico al37% por cinco segundos, el ACR fue aplicado con presión. Replica de Relyx U100 sobredentina normal aplicando presión (microfotografías a 4000X. Cortesía del Dr. Ricardo Cabral- titular de la Cátedra de Materiales Dentales, Universidad Nacional de Córdoba, Argentina).


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A B C D

prótesis fijas es dependiente tambiénde un adecuado protocolo decementación, que incluye optimizarla superficie del elemento protésico,preparar el pilar dental para recibiral conjunto y escoger el cementomás favorable para determinada lasituación clínica específica.

Es necesario considerar almomento de seleccionar un ACRdetalles como: su dependencia o node un SAR, el grado de sensibilidadtécnica, las condiciones oralespresentes para la cementación, eltipo de curado o endurecimientopues determinará el tiempo detrabajo, la facilidad del operador parala manipulación del SCR, la facilidadpara remover excesos, la posiblediscoloración marginal y supulimento en relación a suscaracterísticas para captar placabacteriana o permitir unasentamiento favorable de lostejidos periodontales.

AgradecimientosA la Sra. Teresa Angulo, técnica

dental ceramista, pues sin suconcienzudo trabajo no seríanposibles obtener restauracionescerámicas de alta calidad.

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