vol. iii. número 31. octubre 2020

NPuntoVol. III. Número 31. Octubre 2020

2 Revista para profesionales de la salud

NPunto

Editada en Alcalá la Real (Jaén) por Formación Alcalá.

ISSN: 2603-9680

EDITOR: Rafael Ceballos Atienza

EMAIL: [email protected]

NPunto es una revista científica con revisión que constituye un instrumento útil y necesario para los profesionales de la salud en todos los ámbitos (asistencia, gestión, docencia e investigación) implicados en el cuidado de las personas, las familias y la comunidad. Es la única revista española de enfermería que publica prioritariamente investigación original. Sus objetivos son promover la difusión del conocimiento, potenciar el desarrollo de la evidencia en cuidados y contribuir a la integración de la investigación en la práctica clínica. Estos objetivos se correspon-den con las diferentes secciones que integra la revista NPunto: Artículos Originales y Originales breves, Revisiones, Cuidados y Cartas al director. Así mismo, cuenta con la sección Libros recomendados, comentarios de artículos originales de es-pecial interés realizados por expertos, artículos de síntesis de evidencia basadas en revisiones bibliográficas y noticias de interés para los profesionales de la salud.

Contactar

[email protected]

Formación Alcalá no tendrá responsabilidad alguna por las lesiones y/o daños sobre personas o bienes que sean el resultado de presuntas declaraciones difama-torias, violaciones de derechos de propiedad intelectual, industrial o privacidad, responsabilidad por producto o negligencia. Formación Alcalá tampoco asumirá responsabilidad alguna por la aplicación o utilización de los métodos, productos, instrucciones o ideas descritos en el presente material. En particular, se recomien-da realizar una verificación independiente de los diagnósticos y de las dosis far-macológicas.

Reservados todos los derechos.

El contenido de la presente publicación no puede ser reproducido, ni transmitido por ningún procedimiento electrónico no mecánico, incluyendo fotocopia, graba-ción magnética, ni registrado por ningún sistema de recuperación de información, en ninguna forma, ni por ningún medio, sin la previa autorización por escrito del titular de los derechos de explotación de la misma.

Formación Alcalá a los efectos previstos en el artículo 32.1 párrafo segundo del vigente TRLPI, se opone de forma expresa al uso parcial o total de las páginas de NPunto con el propósito de elaborar resúmenes de prensa con fines comerciales.

Cualquier forma de reproducción, distribución, comunicación pública o transfor-mación de esta obra solo puede ser realizada con la autorización de sus titulares, salvo excepción prevista por la ley. Diríjase a CEDRO (Centro Español de Derechos Reprográficos, sitio web: www.cedro.org) si necesita fotocopiar o escanear algún fragmento de esta obra.

Protección de datos: Formación Alcalá declara cumplir lo dispuesto por la Ley Or-gánica 15/1999, de 13 de diciembre, de Protección de Datos de Carácter Personal.

Pedidos y atención al cliente:Formación Alcalá S.L. C/ Leganitos 15-17. Edificio El Coloso.28013 Madrid. ( 953 585 330. [email protected]

Formación Alcalá S.L.C/ Leganitos 15-17 · Edificio El Coloso · 28013 MadridCIF B23432933( 953 585 330Publicación mensual.NPunto se distribuye exclusivamente entrelos profesionales de la salud.

CONSEJO EDITORIALDIRECTOR GENERAL

D. Rafael Ceballos Atienza

DIRECCIÓN EDITORIALDª. Esther López Palomino

Dª. Nerea Morante RodriguezDª. Sonia Baeza García

EDITORESDª. María del Carmen Lineros Palomo

D. Juan Manuel Espínola Espigares D. Juan Ramón Ledesma Sola

Dª. Nuria García EnríquezD. Raúl Martos García

D. Carlos Arámburu Iturbide (México)Dª. Marta Zamora Pasadas

D. Francisco Javier Muñoz Vela

SECRETARIA DE REDACCIÓNDª Eva Belén García Morales

CONSEJO DE REDACCIÓNDISEÑO Y MAQUETACIÓN

Dª Silvia Collado CeballosD. Adrián Álvarez Cañete

Dª. Mercè Aicart Martínez

CALIDAD Y PROTECCIÓN DE DATOSDª Ana Belén Lorca Caba

COMUNICACIÓN SOCIALD. Francisco Javier Muñoz Moreno

D. Juan Manuel Ortega Mesa

REVISIÓN

Dª. Inmaculada González Funes

Dª. Andrea Melanie Milena Lucena

PUBLICACIÓN ELECTRÓNICAD. Francisco Montes

D. José Jesús Cáliz Pulido

3

NPunto Editorial

EDITORIALEste número 31 de NPunto y el próximo de noviembre lo dedicamos a la fisioterapia y las diferentes técnicas que se aplican y que cada vez son más demandadas y utilizadas. Para ello, el primero de los seis artículos, Historia clínica y valoración en fisiote-rapia, pretende dar a conocer las bases de la historia clínica, su regulación e informatización, así como ofrecer una guía para su elaboración desde el ámbito de la fisioterapia, destacando la importancia de ésta como instrumento básico para una buena práctica de salud, ya que sin ella es imposible que el profesional de la salud tenga una visión completa y global del paciente en el presente y en el tiempo, conllevando a un diagnóstico y tratamiento más exitoso, brindando de esta forma una mejor atención y calidad de vida del paciente.

Le sigue el titulado Escuela de espalda como herramienta preventiva y terapéutica de fisioterapia en el dolor lumbar. La lumbalgia es uno de los diagnósticos más frecuentes en las consultas de medicina de familia y traumatología, con su posterior derivación a las unidades de rehabilitación y de fisioterapia. Por el gran impacto social, económico y laboral, es indispensable buscar es-trategias de tratamiento y pautas de prevención para poder ayudar a la población afectada. El dolor lumbar aparece tanto en adultos, asociado a la práctica laboral con cargas de pesos inadecuadas, malas posiciones y factores psicosociales añadidos; como en niños en edad escolar, donde está aumentando la incidencia de aparición del dolor de espalda por el mobiliario in-adecuado en tamaño, el aumento de horas en sedestación en el aula y la inactividad en horas extraescolares, entre otros. Los programas de Escuela de Espalda, que han ido evolucionado desde su aparición el siglo pasado, son una de las herramientas a disposición de los fisioterapeutas para el abordaje integral del dolor de espalda.

A continuación presentamos Tratamiento fisioterápico de la escoliosis idiopática mediante ejercicio terapéutico. La escoliosis idiopática es una alteración anatómica estructural de la columna vertebral consistente en una curvatura lateral observada en el plano coronal y acompañada de rotación vertebral. De acuerdo con lo establecido por la "Scoliosis Research Society", la curvatura de la columna vertebral debe tener al menos 10º en el ángulo de Cobb para poder confirmar el diagnóstico. Sin em-bargo, existen escoliosis estructurales con un ángulo de Cobb inicial menor de 10º que luego progresan hacia mayores grados de curvatura. La escoliosis idiopática del adolescente es la forma más común de escoliosis, suponiendo un 80-85% del total de los casos. Su mayor pico de incidencia es entre los 11 y los 14 años y, en menor medida, entre los 5 y 8 años. Se trata de una en-fermedad que puede desarrollarse en mayor o menor grado, y que presenta una afectación variable en cuanto a deformidad, limitación funcional y calidad de vida.

Eficacia del ejercicio terapéutico en fisioterapia para el manejo del dolor lumbar crónico no específico en adultos es el siguiente artículo. El dolor lumbar es el problema de salud musculoesquelético más importante y común del mundo occidental y de cada vez en más países del mundo. Se asocia con una gran discapacidad y a una gran carga económica para la sociedad ya que afecta en parte a la población en edad laboral. Debido a que es considerado un trastorno común e incapacitante, padecer dolor lumbar es la principal razón para buscar atención médica, de modo que supone una gran carga para los individuos pero también a su conjunto, la sociedad. Los pacientes con dolor lumbar crónico no presentan déficit neurológico o signos clínicos indicativos de tumor, fractura o infección, por lo tanto se les considera pacientes con patologías menos graves y su tratamiento se efectúa en Unidades Básicas de Salud.

Continuamos con el trabajo Terapias fisioterapéuticas para el dolor en el anciano, una revisión bibliográfica en la que se ha estudiado diferentes artículos que hablan sobre la aplicación de algunas técnicas de fisioterapia que se están utilizando ac-tualmente para disminuir el dolor en pacientes mayores, pretende simplificar la elección de que técnicas de fisioterapia son las más apropiadas en el paciente geriátrico, cuáles tiene mayor efectividad sobre diferentes tipos de patologías y si hay algunas técnicas que ya han quedado obsoletas o no tienen el efecto esperado.

Y para finalizar, una revisión bibliográfica sobre Fisioterapia y traumatismo craneoencefálico. El traumatismo craneoencefálico es una de las principales causas de muerte y de discapacidad a largo plazo en adultos en edad laboral afectación que conlleva grandes gastos debido a la muerte prematura, los costes de salud y la asistencia social y la pérdida de productividad.

Será en el número 32 de NPunto donde profundicemos en lesiones deportivas susceptibles de ser tratadas por fisioterapia así como otras técnicas de interés para este profesional. .

Rafael Ceballos Atienza, Director NPunto



1. Historia clínica y valoración en fisioterapia

María Dolores Vargas Castillo Diplomada en fisioterapia.

Granada

Fecha recepción: 25.08.2020

Fecha aceptación: 23.09.2020

RESUMEN

El objetivo de este trabajo ha sido conocer en profundidad las bases de la historia clínica, su normativa e informatización, para recoger toda la información relacionada con la realiza-ción de esta, así como los criterios para elaborarla, destacan-do la importancia de una adecuada elaboración, la cual que permita al personal sanitario obtener los datos pertinentes sobre constantes vitales, pruebas indicadas, procedimientos terapéuticos, evolución u otra información importante sobre el estado de salud y calidad de vida de los pacientes. Consi-derando que la historia clínica es el instrumento básico de la buena práctica de la salud, pues sin ella es imposible que el profesional de la salud tenga una visión completa y global del paciente en el presente y en el tiempo, para brindar una mejor atención y mejorar su calidad de vida.

Este trabajo ofrece una guía para el desarrollo de la historia clínica del paciente por parte del fisioterapeuta, que pue-de ser completa en sí misma o formar parte de una historia más amplia. La historia clínica en fisioterapia nos proporcio-na datos que son relevantes y pueden hacer que el trata-miento sea exitoso o inducirnos a derivar al paciente a pro-fesionales más adecuados o estimar la necesidad de otras evaluaciones, entre muchas otras funciones.

Palabras clave: Historia, historia clínica, información fisio-terapia, valoración, fisioterapia, valoración fisioterapéutica.

ABSTRACT

The objective of this work has been to know in depth the bases of the clinical history, its regulations and computerization, to gather all the information related to the realization of this, as well as the criteria to elaborate it, highlighting the importance of its adequate elaboration which allows healthcare personnel obtain the pertinent data on vital signs, indicated tests, thera-peutic procedures, evolution or other important information on the health status and quality of life of the patients. Consi-dering that the clinical history is the basic instrument of good health practice, because without it is impossible for the health professional to have a complete and global vision of the pa-tient in the present and over time, to provide better care and improve its quality of life.

This work offers a guide for the development of the patient's medical history by the physiotherapist, which can be com-plete in itself or be part of a broader history. The medical his-tory in physiotherapy provides us with data that is relevant and can make the treatment successful or induce us to refer the patient to more appropriate professionals or to estimate the need for other evaluations, among many other functions.

Keywords: History, medical history, physiotherapy informa-tion, assessment, physiotherapy, physiotherapeutic assess-ment.

HISTORIA CLÍNICA

Introducción

• En ella se registran los antecedentes de la persona a la que pertenece.

• Es un documento indispensable para realizar un buen seguimiento de la o las patologías así como del estado de saludo.

• Este documento resulta primordial para los estudios epi-demiológicos.

• En la planificación educativa de la población es funda-mental.

• Es de gran relevancia en medicina legal.

• Mediante ella conseguimos llegar al razonamiento o jui-cio clínico.

• Es el nexo entre los diferentes profesionales de la salud, ya que es utilizado por todos ellos, aunque este puede tener una serie de características o matices especiales en función del área que comprenda.1

Dependiendo de cómo se ordene el registro podemos di-ferenciar dos modelos de historia clínica (HC): el cronoló-gico y el orientado a patologías o problemas. La existencia de diferentes modelos de historia clínica es sin embargo, la consecuencia del uso de bases convencionales, dado que estas bases tienen como característica ser poco mo-dulables, la recogida de datos coincide con su presenta-ción, y no permite así, ningún cambio posterior. El uso de las nuevas tecnologías en la historia clínica hacen posible que esta historia de salud sea modificable, siendo de esta forma mejor que los modelos anteriormente descritos. La recogida de datos y la presentación de estos deben sus-tituir al modelo clásico de historia. Dicha recogida estará condicionada por el origen de la misma, el método por el que fue recogida, y los datos de esta. La forma de recogida podrá ser:

• Personal: las referencias o datos los recoge o modifica una persona. Pueden ser directo e indirecto y ambos a su vez, estructurado o mixto, según la forma del lengua-je.

• No personal: las referencias las recoge o genera una maquina o dispositivo. La persona solo se encargará de

NPunto Vol. III Número 31. Octubre 2020: 4-33

5

revisar y dar el visto bueno a los datos. Llamada también de captura directa, ya que todos los datos son volcados directamente al sistema.

Los informes en los que se presentan los datos, estarán limi-tados por los ámbitos en os que se utilice, siendo estos los servicios sociales, sanitarios, en el ámbito de salud pública, gestión y /o administración

No sería correcto determinar un único modelo de historia clínica, ya que según en el ámbito en el que se de da uso puede tomar bases de los modelos clásicos y/o añadir cri-terios propios, incluso hacerlo cambios de forma dinámica.

El constante crecimiento de internet y las aplicaciones mó-viles condiciona en la actualidad y condicionará en un futu-ro la forma de la historia clínica electrónica.

La llegada de las nuevas tecnologías y su empleo han trans-formado el modelo estático que conocíamos y de esta for-ma se ha convertido en un modelo dinámico y en continua evolución y cambio.

Normativa de la historia clínica

En la legislación actual podemos encontrar definida la histo-ria clínica como el conjunto de documentos que contienen los datos, valoraciones e informaciones de cualquier índole sobre la situación y la evolución clínica de un paciente a lo largo del proceso asistencial (articulo 3 de la Ley 41/2002, de 14 de noviembre, básica reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de infor-mación y documentación clínica).

Para la realización de una historia clínica concisa es nece-sario que diversos sistemas estén integrados. Los centros sanitarios tienen el deber de introducir toda la información en cuanto a la admisión, análisis de laboratorios, servicio de farmacia, medios de diagnóstico, servicios médicos, servi-cios prestados por otras disciplinas entre otros. Es necesario que el sistema de salud aúne toda la información tanto de atención primaria como especializada, así como, considerar la información de los centros concertados o privados. Del mismo modo la historia clínica debe tener en cuenta la in-troducción de toda la información proveniente de estudios genéticos.

En ocasiones el enlace de las diferentes bases de datos, sis-temas y centros, así como la integración de toda esta infor-mación puede ocasionar un difícil problema, aunque cada vez más, es más fácil la resolución de este conflicto.

Gracias a la tarjeta sanitaria de cada paciente, y que cada vez se está estandarizando mas los criterios de recogida de información, hacen que este proceso de unificación e inte-gración sea mas exitoso cada vez.

Tras revisar bibliografía observamos que ciertos autores dis-tinguen entre historia clínica e historia de salud, diferencián-dose estas por ser la primera un registro de la información del paciente en un organismo determinado; y la segunda por incluir la información de dicho paciente en todos los centros o entidades en las que se le ha atendido durante toda su vida.

Este procedimiento pretende conseguir que los pacientes confíen en que cuando son atendidos por un profesional estos sean conocedores y tengas acceso a toda su infor-mación clínica-sanitaria, para realizar una correcta aten-ción en cualquier momento y lugar en el que se encuen-tre. Por todo ello debe garantizarse que los diferentes profesionales sanitarios tengan acceso a guías de practica clínica, o fuentes de información para permitir un segui-miento y evaluación de la eficacia de la practica.

La definición de la historia clínica puede hacerse desde muy diversas perspectivas: gramaticalmente, jurídico-le-gal, desde la asistencia médica o bien desde el punto de vista de la medicina legal, definiéndose aquí como un do-cumento médico-legal, donde se quedan plasmados to-das las intervenciones y actividades realizadas por el pro-fesional sanitario relacionadas con su salud, así como la relación entre el paciente y el personal médico-sanitario, elaborado con el fin de agilizar y facilitar su asistencia sa-nitaria desde el momento en el que nace hasta que falle-ce. Además esta puede ser utilizada por todos los centros asistenciales sanitarios en los que el paciente sea recibido.

La principal finalidad de la historia clínica es agrupar la in-formación referente al estado de salud del paciente con el objetivo de hacer mas fácil la asistencia sanitaria. el hecho de que el paciente requiera una prestación del servicio sa-nitario es el principal motivo por el cual el personal sani-tario realiza la historia clínica y mantiene su seguimiento a lo largo del tiempo.

Cabe destacar que la historia clínica tiene muchas funcio-nes, no solo una función asistencial por el hecho de re-caudar toda la información referente a un paciente, entre ellas podemos encontrar las siguientes:

• Asistencial. Cuyo objetivo en este caso, sería ofrecer al paciente una atención sanitaria mas adecuada, para lo cual, el principal fin es recabar toda la información prin-cipal e importante de cada paciente. Es un documento fundamental en la asistencia.

• Docente. En la historia clínica debe de detallar y explicar las decisiones, tanto terapéuticas como exploratorias que se han tomado, de esta manera reflejaría el modo correcto de tratar y proceder ante un caso clínico

• Investigación clínica. Existiendo un método que permita localizar y agrupar historias clínicas que contengan una determinada patología, caso clínico o tratamiento.

• Investigación epidemiológica. ya conociendo lo anterior-mente descrito como investigación clínica, si se cono-cen los denominadores poblacionales propicios.

• Gestión clínica y planificación de recursos asistenciales. Su uso es útil en la gestión clínica, así como medio para valorar el uso de los recursos sanitarios de los que se dispone y para el planteamiento de inversiones futuras.

• Jurídico-legal. Al quedar constancia por escrito de toda la asistencia que ha recibido el paciente.

• Controles de calidad asistencial. Nos permiten cuantifi-car y evaluar los objetivos científicos y técnicos.

NPuntoHistoria clínica y valoración en fisioterapia



Por todo esto se considera a la historia clínica como el ins-trumento básico para una buena praxis sanitaria, sin su existencia el personal sanitario no podría tener una visión global y completa del paciente a lo largo del tiempo para ofrecer una más eficaz asistencia.

Anamnesis

• Datos personales.

• Motivo de internación o de consulta.

• Enfermedad actual

• Antecedentes hereditarios

• Antecedentes personales

» Antecedentes de nacimiento, infancia y pubertad.

» Hábitos

» Antecedentes quirúrgicos

» Antecedentes patológicos

» Anamnesis de antecedentes sistemática por aparatos · Antecedentes de medio

» Antecedentes laborales

» Medicación que recibe

• Hábitos

• Enfermedad actual. Anamnesis sistemática

Examen físico

• Examen semiológico de la piel

• Examen del tejido celular subcutáneo

• Estudios de las faneras (cabello, pelos y uñas).

• Examen de cabeza y cuello

• Palpación de los ganglios linfáticos.

• Sistema osteoarticular.

• Examen físico del aparato respiratorio.

• Semiología del aparato circulatorio

Resumen y conclusiones clínicas.

Diagnóstico presuntivo SINDRÓMICO.

Métodos complementarios

Diagnóstico definitivo

Evolución diaria

Alta

Epicrisis.2,3,10,11

Conservación, custodia, responsabilidad y propiedad de la historia clínica

Toda la información que contiene la historia clínica es de una gran sensibilidad, por lo que su seguridad, privacidad y confidencialidad son unos de las aspectos mas impor-tantes, así como su ética y legalidad. Se pretende con ella que tengan acceso a esta los profesionales sanitarios y no sanitarios, incluso el propio paciente, en cualquier mo-mento y en cualquier lugar en el que vaya a ser atendido el paciente. Uno de los aspectos que deben resolverse con el tiempo es que el propio paciente pueda acceder de for-ma adecuada a su propia historia clínica, o a registrar su voluntad anticipada, previsto la nueva legislación de algu-nos parlamentes autonómicos y de las Cortes.

Según el articulo 3 d) de la LOPD responsable del fichero o tratamiento es la persona física o jurídica, de naturaleza publica o privada, u órgano administrativo, que decida so-bre la finalidad, contenido y uso del tratamiento. La figura del responsable en un tratamiento de datos es esencial para la protección del derecho del interesado pues sobre él recaen funciones fundamentales como la declaración de los ficheros sanitarios, el ejercicio ante él de los de-rechos de acceso, rectificación y cancelación, el cuidado sobre el estado de los datos en él contenidos, etc. En el te-rreno sanitario la figura del responsable del fichero o tra-tamiento de datos que es la historia clínica sobre la salud resulta claramente identificada tras la aprobación de la Ley 41/2002, desde un doble aspecto. En primer lugar, existe una responsabilidad individualizada de la historia clínica en el preciso momento de su utilización corresponde al profesional médico que atiende al paciente pues según el articulo 15.3 la cumplimentación de la historia clínica, en los aspectos relacionados con la asistencia directa al paciente, será responsabilidad de los profesionales que intervengan en ella. Junto a ello el artículo 17.3 de la Ley 41/2002, los profesionales sanitarios tienen el deber de cooperar en la creación y el mantenimiento de una documentación clí-nica ordenada y secuencial del proceso de asistencia de los pacientes. Ahora bien, la gestión de la historia clínica, según dice el artículo 17.4, se realiza a través de la unidad de admisión y documentación clínica, encargada de inte-grar en un solo archivo las historias clínicas. La custodia de dichas historias clínicas estará bajo la responsabilidad de la dirección de centro sanitario. Por otro lado, el artículo 17.5 se refiere a los profesionales sanitarios que desarrollen su actividad de manera individual siendo responsables de la gestión y de la custodia de la documentación asistencial que generen. Es decir, se trata de una responsabilidad com-partida entre el responsable individualizado que en la prestación asistencial concreta atiende al paciente y de la dirección del centro sanitario en lo que se refiere a la con-servación y custodia de las mismas, aunque estas ultimas funciones recaen en el profesional que trabaja de manera individual.

Es importante conocer las diferencias que existen entre un encargado o responsable de un fichero privado al de un público; estas mismas diferencias existen en los ficheros de sanidad privada y en los ficheros de la sanidad pública.

Quienes están regulados por un régimen mas riguroso en cuanto a su modificación, creación o suspensión, son los

7

ficheros de la sanidad publica, en relación con los regula-dos para los ficheros privados. En el caso de los ficheros pú-blicos, cualquier modificación, creación o suspensión se le exige una disposición de carácter general y su publicación en el Boletín Oficial correspondiente, según el artículo 20 de la LOPD, sien embargo, en los ficheros pertenecientes a centros privados sanitarios pueden ser creados únicamen-te mediante la notificación previa a la Agencia Española de Protección de Datos, según el artículo 25 de la LOPD.

Es garantía para los interesados sobre los datos incluidos en los ficheros públicos debido al contenido que ha ser inclui-do en la disposición de la creación del fichero; los cuales son desconocidos en un fichero privado.

El fichero recoge el procedimiento que se ha seguido para la obtención de los datos de los pacientes, de esta manera nos permite saber si su recogida es lícita o por el contrario ilícita o fraudulenta; además permite al usuario o interesado conocer las cesiones previstas, los órganos de la Adminis-tración responsables de ese fichero, los medios a través de los cuales se pueden ejercer los derechos de acceso , recti-ficación o cancelación, medidas de seguridad de los datos, etc.

Uno de los motivos de la conservación de la historia clínica es que dicha conservación implica que se preserve toda la información que contiene y que sea custodiada.

Otros motivos de conservación son:

• Requerimientos judiciales si se estiman.

• Cuando sea necesario por razones de investigación, orga-nización o estudios epidemiológicos del Sistema Nacio-nal de Salud.

• Por documento histórico.2

Informatización de la historia clínica

Como citábamos anteriormente la historia clínica es la base de la asistencia sanitaria. Por ello la aparición de las redes de informática o de telecomunicaciones proporcionan una enorme ventaja para el uso de esta, nos facilitan la intro-ducción de estas y sus datos a los sistemas informáticos en todas las áreas de la asistencia sanitaria. Facilitando de este modo la docencia, investigación, la asistencia sanitaria en todas las áreas de los profesionales sanitarios, e incluso en la faceta económica o investigadora.

Por contraposición genera principalmente el peligro de no respetar alguno de los derechos fundamentales recogidos del paciente, como serían el derecho a la intimidad o el de-recho a la confidencialidad. Otro problema que nos plantea la informatización de la historia clínica es la posibilidad de perder total o parcialmente los datos que recogemos en ella.

Resulta necesario para evitar dichos inconvenientes:

• Derecho a que la información dada al médico y su proce-dimiento vayan a ser informatizados.

• Derecho a la libre elección de informatización de sus da-tos.

• Derecho a la intimidad.

• Que el personal que trabaje con dicha información se halla concienciado.

• Acceso limitado o restringido.

• Cumplimiento de la LOPD y su posterior desarrollo y modificación contenidos en el RD 1720/2007 de 21 de diciembre por el que se aprueba el Reglamento de de-sarrollo de la Ley orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, de protección de datos de carácter personal.

La informatización de los procedimientos asistencias de un paciente no deben de ocasionar ninguna alteración en la forma de proceder de los profesionales sanitarios y de ningún modo debe de alterar la forma en la que estos procedimiento se realizan. Por otro lado, la posibilidad de revisar los servicios sanitarios y el proceder de los profe-sionales nos brinda la oportunidad de mejorar la praxis de los diferentes profesionales médicos.

Esta informatización de la historia clínica o que tenga su base en un soporte electrónico podría ser la solución a los problemas actuales en el soporte de dicha información en una única historia de salud.

Las nuevas tecnologías nos brindan la posibilidad de inte-grar toda la información de la salud del paciente con un mecanismo de identificación inequívoca de este.

El grado de complejidad de la informatización de estos procedimientos sanitarios puede variar en función de las características especiales que se les de, lo cual puede ha-cer mas difícil la elaboración de la historia clínica electró-nica.

Será necesario tener en cuenta los siguientes aspectos:

a) Características del acto asistencial

Pueden clasificarse los actos asistenciales en personales o cuasi-personales y, de medicina de equipo. Los actos asis-tencias personales son los que se realizan en atención pri-maria y en ciertas atenciones ambulatorias de la atención especializada. Los primeros se identifican con las activi-dades de atención primaria y algunas actividades ambu-latorias de atención especializada. Los actos asistenciales de medicina en equipo son las presentes en la atención especializada. Por lo tanto el tratamiento de la informa-ción de estos actos deberá de ser diferentes.

El origen de los equipos multidisciplinares lo componen la asistencia sanitaria prestada por los diferentes profesio-nales sanitarios, realizando cada uno de ellos una parte fundamental del conjunto que supone la asistencia sani-taria.

Resulta realmente mas fácil resolver las necesidades infor-máticas de los procedimientos personales o cuasi-perso-nales, sim embargo, resulta mucho mas complejo resolver las necesidades informáticas de los procedimientos en equipo. La mejor manera de realizar estos últimos sería una herramienta la cual permita el discurrir de los aconte-cimientos sin alterar su forma de trabajo.




b) Concepto de episodio asistencial y de proceso de enfermedad

El eslabón más complejo de la asistencia sanitaria sería la atención especializada, en esta podemos diferenciar tres grandes grupos de procedimientos asistenciales dando lu-gar a diversas formar de organización y por tanto dando lu-gar así a diversos modelos de comprensión de los soportes documentales. Estos tres procedimientos asistenciales son los relacionados tanto con la hospitalización convencional, con los tipos de asistencia especializada ambulatoria, y los relacionados con la asistencia en el servicio de urgencias.

En caso de que estos procedimientos ocurran de manera aislada se hablaría de episodios, los cuales son las formas de asistencia relacionadas con los pacientes, en caso de que guarden una relación entre ellos y no sean independientes hablaríamos de procesos; estos últimos serían las enferme-dades del paciente.

c) Agrupación de la información

Uno de los requisitos fundamentales que debe tener la his-toria de salud electrónica es que nos permita estructurar la información en episodios de cada paciente y al mismo tiem-po en patologías. Es de eleva importancia realizar la diferen-ciación de estas consideraciones ya que son de gran valor para organizar toda la información y realizar el seguimiento del paciente.

d) Temporalidad de los actos sanitarios

Es de gran importancia hacer la diferencia entre los proce-dimientos sanitarios o asistenciales que ocupan un tiempo limitado, de los que tendrían un tiempo ilimitado o que va-yan a ser seguido a lo largo del tiempo.

Los actos con una limitación el su duración suelen ser los actos diagnósticos o terapéuticos también exploraciones complementarias. Suelen ser bases de otras actividades o procedimientos asistenciales, ya sea de manera ambulato-ria o en una hospitalización.

Estos procedimientos suelen concluir con la realización de un informe, por lo que no deberá ocasionar problemas su informatización.

En los procedimientos asistenciales llevados a cabo en una hospitalización es el médico quien se dirige directamente a la cama del hospital, sin embargo, en los procedimientos de régimen ambulatorio se realiza en el propio despacho médico. En ambos casos tomar datos, tanto en ordenador como con lápiz y papel es asequible.

En aquellos casos en los que el procedimiento tenga una duración limitada en el tiempo producirán una información concreta, entre las que podemos destacar: anamnesis, ex-ploración, actos quirúrgicos, e interconsultas. Y aquellos en los que su duración no se encuentra limitada por un perio-do de tiempo, como recomendaciones médicas.

Serán los actos que tengan esa temporalidad limitada los que darán lugar a una información determinada, como es la anamnesis, evaluación, exploración, actos quirúrgicos y

hojas de interconsultas; y por el contrario, otros que se ca-racterizan por tener una temporalidad no limitada como serían el caso del curso clínica y las órdenes médicas.

e) Características de la información

Los procedimientos sanitarios o actos, están asociados a la duración en el tiempo de estos, dando lugar a una in-formación puntual que no requiere ser modificada, o en otros casos contienen información en un comienzo, a la que sucesivamente se le será añadida mas información , la cual además requiere de la información del comienzo como es el caso de la evolución clínica, o curso clínico.

La parte de la información que es relevante y se mantiene en el tiempo, aumentará su contenido, pero será mante-nida.

f) Actos asistenciales en urgencias

En el área de urgencias, debido a las características de es-tos procesos asistenciales, los documentos son mas sim-ples, que en otros casos, es lo que se denomina hoja de asistencia en urgencias. Esta hoja de asistencia en urgen-cias es la base cuando

Esta Hoja de asistencia de urgencias consta de anamnesis, exploración física, antecedentes, motivo de la consulta.

g) Control de accesos

Como hemos mencionado anteriormente, la historia clíni-ca contiene información íntima del paciente, es por tanto información muy sensible la cual está protegida de mane-ra especial por la legislación.

Todo profesional que de manera lícita y en el procedi-miento de sus funciones, acceda a la historia clínica, es de-cir, a la información de un paciente, está bajo el deber de secreto profesional y garantía de confidencialidad, ya que ambas son de obligado cumplimiento por cada uno de los profesionales sanitarios. De no ser así, será el profesional de manera personal quien esté vulnerando los derechos y obligaciones y deberá responder judicialmente. El único fin de la historia clínica, es decir, su causa en origen, es la asistencia sanitaria.

La Ley (articulo 16 de la Ley 41/2002) establece que los profesionales que prestan asistencia a un paciente tienen acceso a su historia clínica y además el centro debe garan-tizar ese acceso.

Los centros sanitarios no están exentos de obligaciones o responsabilidades, entre ellas la obligación de conserva-ción y custodia, derecho de la gestión de la historia clínica, y en caso de que así se requiriese, el de destrucción de la misma. Del mismo modo tiene la responsabilidad de faci-litar el acceso a la historia clínica según marque la ley. El centro tiene que ser el primero en cumplir el secreto y la confidencialidad de los datos, estableciendo mecanismos por los que no se pueda acceder a la información salvo en el caso lícito de hacerlo. Además el centro tiene que facilitar el acceso a la historia clínica en las disposiciones previstas en la Ley y garantizarlo.

9

Si el centro tiene que facilitar el acceso a la historia clínica en los términos previstos en la Ley y además garantizarlo, debe ser el primer cumplidor del deber de secreto y de la garantía de confidencialidad y para ello debe establecer los mecanismos para que, fuera de los casos permitidos, no se acceda a esa información.2

Requisitos de una historia de salud electrónica

Además de todo lo contemplado anteriormente, la historia clínica electrónica debe de cumplir una serie de requisitos:

• La información relevante de interés general y la cual per-manece en el tiempo, debe estar contenida en la informa-ción general del paciente y tiene que tener fácil acceso a su consulta. Ésta información podrá verse aumentada pero no eliminada, es de aplicación clínica en cualquier tipo de procedimiento médico.

• La información temporal limitada, que se produce en procedimientos aislados, deberá estar contenida en do-cumentos electrónicos cerrados, los cuales podrán tener características particulares de cada especialidad o acto asistencial, y al mismo tiempo poder agruparse dentro de una misma patología.

• La información generada con discontinuidad temporal, que conforma una unidad debido a su contenido, deberán in-cluirse en documentos electrónicos que no permitan la modificación de las anotaciones previas, pero del mismo modo, permitan añadir nueva información o notas deri-vadas de los diferentes procedimientos.

• La información que generan las ordenes medicas, tanto de tratamientos, como de exploraciones complementarias, deberá hallarse en documentos electrónicos los cuales permitan ser enlazados con los servicios sanitarios que son requeridos en esas órdenes; simplemente siendo anotados en un documento correspondiente.

Problemas

Dentro de los problemas que pueden ocasionar, podemos resaltar como aquellos mas importantes los que se citan a continuación:

• Rechazo del soporte. Ocurre actualmente que hay profe-sionales sanitarios que no se hayan familiarizados con la informática o nuevas tecnologías, por lo que les resulta mas complicado está forma de trabajar y pudieran sentir rechazo ante este medio, por lo que debería de encon-trarse un modo intermedio en estos casos, con el fin de facilitarle el acceso al soporte.

• Accesibilidad a la información en determinadas circunstan-cias. En aquellas situaciones en las que el paciente está hospitalizado, el profesional sanitario es el que se despla-za por las habitaciones para prestar la asistencia, por lo que el soporte informático dificulta el tener la informa-ción del paciente en el sitio.

• Acceso a la historia de salud electrónica y su control. es ne-cesario limitar el acceso a la historia clínica, o a ciertas sec-ciones de esta en función de la categoría profesional, y la actividad involucrada en ese proceso.

• Adaptación a estándares. Actualmente los soportes en los que se contiene información son muy diferentes en-tre si, e incluso incompatibles por lo que sería realmen-te necesario introducir toda esa información, la cual es muy importante, en la nueva herramienta de trabajo.

Ventajas

Los profesionales sanitarios emplean un porcentaje alto, en torno a un 25% de su tiempo de trabajo, trabajando con la información obtenida del paciente.

En Estados Unidos solo el 13% de los Hospitales están in-formatizados y el 32% está en proceso de ser informatiza-do. La informatización de toda la red nacional de salud es la prioridad del sistema de salud británico la cual va ir de-sarrollando en los próximos años. En España la informa-tización de la historia clínica no es homogénea en todo el mapa estatal, aunque cada vez es mayor la informati-zación de la historia clínica. En Atención Primaria existen zonas de salud completamente informatizadas. Mientras otras aún se encuentran con escasa informatización.

Las ventajas que ofrece la informatización de la historia de salud son aceptadas por todos. La informatización de la información del paciente en la historia clínica electróni-ca nos ofrecería las siguientes ventajas:

1. El orden de la información será uniforme y preestable-cido. La información ofrecerá vistas según a la parte de ella que necesite o convenga a la persona que accede.

2. Deberá ser legible.

3. No podrá ser alterada la información, en todo caso podría sufrir modificaciones, de ser así deberá quedar registrado el autor y la fecha de la modificación.

4. Será de acceso inmediato y siempre estará disponible de manera inmediata.

5. En rara ocasión se producirán errores en la informa-ción introducida al paciente. Se establecerán sistemas de detección de error.

6. Garantizar la confidencialidad es posible mediante permisos para el acceso lo que conlleva a un estricto control de los accesos.

7. Será conveniente conservar el documento de la infor-mación realizando copias de seguridad y duplicidad de servidores.

8. Permitirá cumplir la legalidad de la protección de da-tos personales, en los casos de accesos a la historia clínica por motivos docentes, de investigación, etc. (diferentes a los asistenciales o judiciales), y a su vez, permitirá a los profesionales sanitarios la reserva de sus anotaciones subjetivas y preservar las anotacio-nes que puedan afectar a terceras personas que se encuentren incluidas en la historia clínica.

9. Todo el almacenamiento se basa en soportes elec-trónicos por lo que se requiere menos espacio para el almacenamiento y no es necesaria la existencia de personal que se encargue de dicha manipulación.




10. Es una única unidad por lo que facilita la atención inte-gral de manera continua e interactiva.

11. Permite el acceso inmediato.

12. Los datos de salud de encontrarán por orden de priori-dad, ordenado y legibles.

13. Servirá de ayuda para los procedimientos y asistencias con guías de actuación, protocolos, alertas, recordato-rios, recomendaciones...

14. Ya que la disponibilidad de los datos es inmediata, inclu-so de los resultados, evita el retraso a la hora de tomar decisiones y el realizar por duplicado pruebas o análisis.

15. Al ser introducidos los datos directamente por el pro-fesional sanitarios se evitan los errores de trascripción, evitando también los problemas de fidelidad y valida-ción de estos.

16. Supone un ahorro del tiempo tanto a pacientes, como a los profesionales sanitarios y al personal administrativo.

17. Permite la gestión de los recursos disponibles por el propio profesional que los solicita, (citas, camas, progra-mación quirúrgica, listas de espera...).

18. Es una puerta a la telemedicina, ya que permite introdu-cir en el imágenes, etc.

19. Posibilita la consulta de sus datos desde puntos exter-nos a la propia red, mediante certificado digital, tarjeta sanitaria, etc.2,3

VALORACIÓN EN FISIOTERAPIA

Anamnesis

Generalidades

• Se define como un acto coloquial mediante el cual se en-trevistas al paciente (Anamnesis Directa) o a sus familiares o acompañantes si la situación así lo requiere.

• Entraña dificultad.

• El lengua y argot debe de adaptarse al paciente, de modo que le sea comprensible.

• Ambiente cordial y agradable.

• Debemos de permitir que el paciente se exprese.

• Los términos utilizados deberán ser comprendidos por el paciente.

• Las preguntas deben ser directas, concretas y compresi-bles,

• Es muy importante saber escuchar y proporcionarle tiem-po al paciente para que se exprese.10,11

Podemos definir como anamnesis al procedimiento a tra-vés del cual se recoge de manera ordenada en el tiempo y detallada, información sobre el paciente, estado de salud, antecedentes personales, y las condiciones relacionadas

con la salud, cuyo fin es la realización del diagnóstico fi-sioterapéutico.

Es el comienzo de nuestra toma de contacto con el pa-ciente, y en ella se va a recoger y registrar todos los datos relativos al paciente con el fin de adquirir una noción lo más precisa posible sobre su estado de salud.

En la anamnesis recopilaremos la siguiente información.

• Datos identificativos del paciente: Nombres completo y apellidos, DNI o numero de historia clínica, edad, géne-ro, trabajo, estado civil, dirección. En caso de que no sea el propio paciente quien nos vaya a facilitar la informa-ción el nombre y datos de quien lo haga y le acompañe.

• Diagnóstico médico.

• Motivo de consulta: porqué nos visita. El principal moti-vo por el que acude a nuestra consulta.

• Enfermedad actual: necesario para ampliar la informa-ción, evolución y tratamiento si los tiene.

• Aspectos psicosociales.

• Fármacos que toma actualmente.

• Antecedentes personales: Qué enfermedades ha sufri-do.

• Alergias

• Intervenciones quirúrgicas.

• Antecedentes familiares. Si hay patologías relevantes en los miembros mas cercanos de su familia.

• Hábitos.

• Hábitos tóxicos.

• Revisión por sistemas. Interrogatorio cefalocaudal por órganos, tejidos, sistemas, etc. De manera breve.

Fuentes de información

• El paciente. Si el paciente se puede comunicar será nues-tra principal fuente de información.

• La familia. En aquellos casos en los que el paciente no pudiese, será la familia quien nos aporte información sobre este.7,13

Tipos de datos

Los datos que se pretenden recabar son 3 tipos: datos bá-sicos o de afiliación; datos subjetivos y datos objetivos.

Principales datos que debemos reunir para hacer una co-rrecta anamnesis serán los siguientes:

Datos básicos o de afiliación

Son los elementos indispensables que ocuparán el enca-bezado de la historia clínica. Con la finalidad de conocer al paciente y obtener toda la información que pudiese tener

11

relación con su salud recogemos la información básica per-sonal , datos de afiliación, fecha de nacimiento, etc.

• Nombre completo con apellidos

• Dirección y teléfono

• Sexo

• Edad

Diagnóstico médico

Motivo de la consulta

• Por qué acude al servicio de fisioterapia. O de otra área si en ese caso fuera.

• Posible derivación de profesionales médicos.

• Otros motivos.

Enfermedad actual

Es la parte fundamental del interrogatorio. Aquí se indaga el origen de la enfermedad, la evolución cronológica que ha ido trascurriendo así como las características de todos los síntomas y/o signos que presente el paciente, los trata-mientos que se le han realizado en el caso de que los hubie-ra habido, los resultados obtenidos, causas de abandono si así hubiese ocurrido, etc...

Cuanto mejor sea este rastreo mas exitoso será nuestro diagnostico y tratamiento.

En esta parte será necesarios discernir entre detalles su-perfluos, de los que son de mayor importancia, habrá que asociar acontecimientos, y obtener conclusiones. Hay que tener en cuenta que en muchas ocasiones el paciente por pudor, o temor o por que ignora ciertas circunstantes no las comenta, y se las calla.

Será necesario identificar la fecha de inicio del problema, ya que en ocasiones el paciente no recuerda, o no lo asocia con alguna circunstancia ocurrida, o no es la que el pacien-te cree.

A medida que realizamos el interrogatorio, nos haremos una idea de la posible causa, o patología que puede pade-cer el paciente y en consecuencia haremos preguntas diri-gidas, pero sin orientar la respuesta.

Aspectos psicosociales

• A qué se dedica

• Nivel educativo*

• Nivel económico*

• Nivel social*

*Siempre y cuando se crea que pueda tener relación con la enfermedad o que pueda repercutir de alguna manera en el estado de salud del paciente o en el tratamiento. Conocer las condiciones de trabajo, es fundamental, por ejemplo, poner en marcha medidas ergonómicas, etc.

• Escolaridad: Primaria, secundaria, formación profesio-nal, universidad, posgrado

• Estado civil: Soltera, casada, divorciada, viuda, unión li-bre.

• Religión: Católica, cristiana, testigo de jehová, judíos...

• Lugar de residencia

• Vivienda

• Animales en el domicilio: Perros,gatos,conejos,tortu-gas...

• Medio de transporte que suele usar en caso de que lo crea necesario: Automóvil, bicicleta, metro, autobús, tren...

• Deportes y asiduidad. Que practicas o practicabas.

• Hábitos higiénicos: Aseo corporal, bucal, etc.

• Tipo de alimentación: Vegetariano, vegano, sin restric-ciones, ...

Fármacos que está tomando

En el caso de que esté tomando medicación será impor-tante conocerla por si pudiera interferir en algún momen-to o aspecto del tratamiento de fisioterapia. Por ejemplo, si toma el paciente anticoagulantes, el tratamiento no de-bería tener un masaje de fricción transversal profundo, etc.

Antecedentes heredo-familiares y antecedentes personales patológicos y no patológicos

Después de completar la información de los datos básicos del paciente, continuamos el interrogatorio del paciente, preguntando los antecedentes tanto heredofamiliares y personales como patológicos y no patológicos.

Es posible que en esta parte del interrogatorio podamos encontrar el problema, su causa o medidas a tener en cuenta.

En ocasiones es difícil que el paciente nos de está infor-mación con total sinceridad, ya que está compartiendo información personal.

Debemos diferenciar los antecedentes heredo-familiares y antecedentes personales patológicos. En las heredofa-miliares habla sobre las patologías que pudiera haber en su familia (padres, abuelos, primos, tíos, hermanos) y en las personales de sus propias enfermedades.

• Enfermedades congénitas: Labio leporino, paladar hen-dido, síndrome de Down, síndrome de Allport, Síndro-me de Alström, Síndrome de Usher...

• Enfermedades infecciosas: Neumonía, hepatitis A , fiebre chikungunya, dengue, virus Zika, tuberculosis, VIH, Vi-rus del Papiloma Humano (HPV)

• Enfermedades metabólicas: Andropausia, Diabetes, Go-ta, hematomacrosis, hiperparatiroidismo, hipoparatiroi-dismo, Obesidad...




• Enfermedades músculo-esquelético: Artritis, osteoporosis, osteomalacia, síndrome del túnel carpiano, pie plano, pie cavo, tendinitis, desgarros, bursitis, distrofias musculares, miastenia gravis...

• Enfermedades cardiovasculares: Aneurismas, apoplejía, In-suficiencia cardíaca, enfermedad en la arteria coronaria, infarto agudo al miocardio, arritmias, hipertensión arteria.

• Enfermedades respiratorias: EPOC, bronquitis, enfisema pulmonar, cáncer de pulmón, neumonía, alergias...

• Enfermedades del aparato digestivo: Esofagitis, colitis, gas-trocolitis, gastritis, hernia hiatal, úlceras, cáncer de esófa-go, enfermedad de Crohn...

• Enfermedades oncológicas: Cualquier tipo de cáncer

• Enfermedades alérgicas: Asma, rinitis, conjuntivitis, alergia a alimentos, a medicamentos, al látex, al veneno de insec-tos, anafilaxia...

• Enfermedades dermatológicas: dermatitis (eczema), acné, psoriasis, alopecia, urticaria, dermatitis atópica, vitíligo, queratosis, sarna, pie de atleta, hongos, herpes labial (fue-go)...

• Enfermedades de los sentidos: ceguera, sordez, pérdida del olfato (anosmia), pérdida del gusto (agesia), daltonismo, Síndrome de Riley-Day...

• Enfermedades personales no patológicas.7,10,13

Hábitos

Debe averiguarse a cerca de:

• Alimentación, en algunos casos puede llegar a ser muy importante. No solo el tipo de alimentos que ingiere, o aquellos de los que abusa, sino el tiempo entre comidas, numero de comidas diarias. Además deberemos conocer si ha habido hábitos anteriores y a alteraciones patológi-cas alimentarias (anorexia, bulimia p. Ej.). Anotar los cam-bios de conducta alimentaria.

• Actividad física. tipo de actividad que realiza y la periodi-cidad con la que la realiza

• Catarsis

• Diuresis

• Apetito

• Jornada del paciente. Trabajo, ocio y descanso

Hábitos tóxicos

• Alcoholismo

• Tabaquismo

• Ingesta de medicamentos, drogas, etc.

En cualquiera de los casos anteriores es importante conocer el tiempo de la adicción, gravedad de la adicción y tiempo. En caso de que la hubiera abandonado: Tiempo transcurri-do.10,13

Dolor

Es el principal síntoma de visita al profesional sanitario.

Se podría definir como una sensación desagradable, sen-sitiva y emocional, asociada a una lesión o hecho, poten-cial o relacionada con la misma.

Es un fenómeno subjetivo, que cada paciente vive de ma-nera diferente, lo que hace difícil cuantificarlo.

Es importante que cuando se le pregunte al paciente por el dolor, el fisioterapeuta o profesional sanitario lo haga lentamente con un lenguaje compresible por el pacien-te, haciéndole preguntas cortas y dándole tiempo para su respuesta.

Inicio

¿Por qué? ¿A qué lo atribuye?/ ¿A qué piensa que se debe?

Evolución

¿Desde cuándo tiene estas molestias?

¿Es la primera vez que le ocurre algo así?

¿Las molestias han mejorado o empeorado desde su co-mienzo? ¿Han cambiado sus molestias a lo largo del tiem-po?

¿Ha visitado el médico ya por este motivo?

Localización e intensidad

¿Dónde nota el dolor? / ¿Es difuso o podría señalármelo a punto de dedo?/ ¿Dónde le duele? /¿Irradia/ se va hacia el brazo/ la cintura/el hombro?

¿Padece dolor abdominal? /¿O en alguna otra zona?

¿Es un dolor fuerte? En una escala del uno al diez, ¿cuánto le daría?

¿Qué cosas alivian / aumentan el dolor? / ¿El dolor se alivia con algo? ¿Ha tomado algo contra el dolor? ¿Puede dormir bien?/ ¿Se despierta por la noche?/ ¿Le impide el sueño?

Tiempo y evolución

¿Recuerda como comenzó?

¿Desde cuando?

¿Empezó de forma brusca o repentina o ha sido poco a poco?

¿Es continuo / intermitente? ¿Conoce este tipo de dolor? ¿Ha tenido alguna vez ya este tipo de dolor?

¿Tiene a menudo estos dolores?

Cualidad

¿Cómo es el dolor? ¿Es punzante (como un pinchazo)? ¿Es sordo, difuso y profundo?

13

¿Es urente ( sensación de ardor, quemazón)?

¿Es un dolor opresivo, como una presión?

Tipos de dolor

• Según su fisiología. Distinguimos dos tipos distintos de dolor, el nociceptivo y el neuropático, los cuales repre-sentan los dos extremos de un conjunto de sensaciones integrados en el SNC.

» Dolor nociceptivo: Conocido o llamado también como "dolor normal" es común en todas las personas, se pro-duce por un daño somático o visceral, donde el tejido neural no está afectado. El dolor somático está pro-ducido por la activación (mecánica, isquémica o infla-matoria) de los nociceptores de la piel, hueso y partes blandas.

» Dolor neuropático: Llamado también "anómalo" o "pato-lógico", aparece en un menor porcentaje de pacientes, como resultado de una lesión o enfermedad del SNP o el SNC. Una de las características típicas, es la existen-cia de alodinia: aparición de dolor frente a estímulos que habitualmente no son dolorosos. En la exploración hay un déficit sensitivo en la zona del dolor. Ejemplos: mo-norradiculopatías neuralgia del trigémino, la neuralgia, postherpética, dolor del miembro fantasma (amputa-do), síndrome de dolor regional complejo y distintas neuropatías periféricas.

• Según su localización

» Localizado, hay relación proporcional entre el estímu-lo y la respuesta, es efectiva a los antiinflamatorios no esteroideos, de distribución coherente, sana según el mecanismo de los tejidos, localizado a la palpación y aparece relacionado con movimientos y/o posturas.

» Irradiado, se transmite a lo largo del recorrido de un nervio, extendiéndose desde origen de este y provoca síntomas cuando se le estimula mecánicamente.

» Referido, percibido en una región inervada por nervios distintos a los que inervan la estructura causante del dolor (distribución no segmentaria), semidireccional, profundo, necesita estimulación más intensa para pro-vocar respuesta y desaparece pronto ante la retirada del estímulo.

• Según el tiempo de evolución. En función del tiempo pode-mos realizar la diferencia entre un dolor agudo y un dolor crónico.

» Dolor agudo, es la consecuencia inmediata de la acti-vación del sistema nociceptivo, generalmente por un daño tisular somático o visceral, es autolimitado y des-aparece habitualmente con la lesión que lo originó. Su función es actuar como una señal de alarma del tejido lesionado, es de naturaleza nociceptiva, que aparece por estimulación mecánica, térmica o químico.

» Dolor crónico, no aparece a consecuencia de una res-puesta protectora y más que un síntoma de una enfer-medad, es en sí mismo una enfermedad, puede persistir

por un tiempo limitado después de la lesión inicial, incluso en ausencia de lesión periférica, asociado a múltiples síntomas psicológicos: ansiedad crónica, miedo, depresión, insomnio y alteraciones en las re-lacione sociales.7,13

• Cualidades del dolor. De todas las características del do-lor resulta de relevancia destacar el aspecto cualitativo del dolor. Este aspecto del dolor suele ser descrito por el paciente con sus propias palabras, por lo que se re-quiere gran atención a la manera de referirse a este para un mayor acercamiento a la experiencia de su dolor. Las diferentes cualidades del dolor dependen del estímulo que lo produce y del órgano al cual afecta. Ejemplos:

» Pungitivo (punzante): Dolor pleural.

» Terebrante (taladrante): Periodontitis.

» Constrictivo (opresivo): Angina de pecho.

» Fulgurante (descarga eléctrica): Neuralgia esencial del trigémino.

» Urente (quemante): Herpes zóster.

» Sordo (leve pero continuo):Cáncer.

» Pesadez: Cefaleas de los pacientes con hipertensión arterial.

» Cólico (retortijón): Cólico intestinal o biliar.

» Lancinante (pinchazos): tabes dorsal.

» Pulsátil (latido): Pulpitis.

• Comportamiento general

» Constante: Sin relación con estímulo y con ritmo circa-diano: dolor inflamatorio,

» Intermitente: Por estímulo mecánico y/o isquémico: dolor nociceptivo e isquémico,

» Latente: Continúa después de la aplicación de un estí-mulo: dolor referido.

» Temporal o periódico: Si es relacionado con períodos cíclicos estacionales, de estrés, alteraciones emocio-nales, etc.

• Factores agravantes o mitigadores. Dan información so-bre la gravedad, irritabilidad y naturaleza del problema.

Es importante preguntarle al paciente si existen ciertas posturas, o gestos, movimientos, que le aumentan o disminuyen el dolor. Si es así debemos analizar que es-tructuras intervienen en dicho movimiento para poder ir estableciendo una hipótesis sobre el origen o causa del dolor.

Debemos de analizar de forma meticulosa toda la in-formación que nos proporcione el paciente relaciona al dolor, por el cual el paciente acude a nuestra consulta. De esta forma, ese análisis meticuloso nos servirá de guía a la hora de encaminar nuestro diagnostico, para orientarnos en la realización de los test analíticos para




confirmar o descartar nuestras hipótesis. No debemos de olvidar los aspectos psicosociales que pueden influir en el dolor.

Tipos de dolor

• De origen osteomuscular. Está asociado a:

» Por deficiencias funcionales musculares: Espasmos, debi-lidad, desequilibrios musculares.

» Por deficiencias estructurales: Músculo, tendones, cápsu-la, ligamento, o articulares: por infección, enfermedad degenerativa, neoplasia o congénita.

Aumenta con el movimiento, ciertas posturas forzadas, cambios de posición, el calor, el frio, la presión, la acti-vidad o el reposo.

• De origen vascular: Dolor difuso, constante y mal localiza-do. En función de la gravedad puede presentar diferentes síntomas y signos asociados. En oclusión arterial aguda se acompaña de parestesias, paresia, palidez, ausencias de pulso. El segmento distal se encuentra frio y blanquecino. En la deficiencia discontinua o intermitente el dolor se re-fiere como calambre.

• De origen neurogénico: Se puede irradiar o seguir una dis-tribución nerviosa particular.

• De origen respiratorio: Dolor torácico durante la respira-ción.

• De origen cardiaco: Pleura, digestivo o inflamación der las vías aéreas.

• Intensidad. Se puede medir a través de escalas o cues-tionarios.

» Escala analógica del dolor: Se le explica al paciente que nos indique un numero del 0 al 10, en función del dolor que presente. Siendo 0 nada de dolor y 10 el máximo dolor soportable.

» Escala analógica visual: Se le pide al paciente que mar-que en una línea recta el punto de dolor que siente. El extremo izquierdo de la línea es ausencia de dolor y el extremo derecho máximo dolor.

» Escalas de categorías: En esta línea se representan cuatro categorías del dolor: no dolor, leve, moderado,

(Imagen disponible en: https://metode.es/revistas-metode/mo-nograficos/es-posible-medir-la-intensidad-del-dolor.html).

(Imagen disponible en: https://www.mirandafisioterapia.com/post/historia-clinica-anamnesis)

15

intenso y máximo dolor. Se le pide al paciente que se-leccione la categoría que describe mejor el dolor que siente.13

Examen

Parte del proceso de realizar una historia mediante el cual se realiza una exploración de los sistemas, y se realizan test o pruebas así como mediciones para obtener mas informa-ción y datos acerca del paciente.

Durante este examen realizaremos una serie de pruebas las cuales nos llevarán a poder clasificar y diagnosticar al pa-ciente.

En la realización de este examen inicial podremos identifi-car otra serie de problemas los cuales deberán ser deriva-dos a otros profesionales de la salud.8

Observación

Se realizará una observación de manera general y sistémica en todos los ámbitos del paciente, tanto a nivel corporal, personal, y psicosocial, del paciente. Comienza desde el pri-mer momento que entramos en contacto con el paciente, y desde este momento nos proporcionará información sobre discapacidad, desequilibrios o funcionamiento.

• Postura que adopta:

» Deformidades visibles

- Escoliosis

- Cifosis

- Hiperlordosis

- Rectificación

- Recurvatum

- Etc.

» Deformidades torácicas

» Posturas antálgicas

» Patrones de flexión y extensión por alteraciones del tono.

• Ortesis

• Tipo de marcha:

» Claudicación debido a deficiencias estructurales o fun-cionales del sistema musculoesquelético o neurológi-cas.

» Marcha atáxica

» Marcha equina

» Marcha hemiparética.

» Etc.

• Uso de asistentes de la marcha:

» Muletas axilares, canadienses, andadores o bastones convencionales.

• Forma en que se desplaza:

» Silla de ruedas eléctrica

» Silla de ruedas manual

» Etc.

• Si acude con un acompañante , nivel de asistencia o vigi-lancia de este.

• Cianosis

• Tos seca o productiva

• Rigidez

• Vértigo

• Deficiencias en la memoria o en el pensamiento

• Cualquier otra irregularidad4,5

Es muy importante llevar un orden en el desarrollo de la observación, de esta manera nos aseguramos de que nin-guna zona o segmento corporal se nos olvida.

Para el desarrollo de la observación estableceremos unos objetivos mínimos:

1. Identificar y discriminar diferencias en la coloración de la piel.

2. Obtener puntos de referencias para poder cuantificar amplitudes.

3. Valorar el movimiento en su conjunto.

La observación del paciente debe de realizarse en torno a tres puntos de vista: anterior, posterior y lateral. Debe-remos de tener en cuenta que en algunos casos puede resultar útil una visión desde la coronilla o coronal.

Esquema básico de observación del paciente

Los puntos a tener en cuenta en cada uno de los diferen-tes planos de observación serían los siguientes:

• Visión posterior:

» Inclinación lateral de la cabeza

» Simetrías hombros-escápulas

» Curvatura manifiesta de la línea espinal media

» Triángulo del talle

» Posición de las rodillas

» Posición de los pies: posición del tendón de Aquiles y posición talon-maleolos

» Asimetría evidente plano posterior

• Visión anterior:

» Inclinación lateral de la cabeza

» Hombros/línea esternal media




» Línea clavicular5

» Triangulo del talle

» Simetría en las rotulas

» Asimetría evidente plano anterior

• Visión lateral

» Diposición relativa masas corporales: cabeza, tórax, pel-vis

» Disposición adecuada curvaturas de la columna: lordo-sis cervical, cifosis dorsal, lordosis lumbar

» Desplazamiento del cuerpo en torno al centro de gra-vedad

» Asimetría morfológica obvia

Determinación del ojo dominante

Es importante la determinación del ojo dominante; este es el órgano sensorial que manda con prioridad al centro ner-vioso. El terapeuta o explorador deberá situarse de manera que el ojo dominante tenga una buena visión de lo que está observando, este debe de estar os cerca posible del centro de la camilla cuando el paciente se halle tumbado sobre ella.

Para conocer cual de los dos ojos, es nuestro ojo dominante, deberemos formar un círculo con dedos índice y pulgar y mantenemos el brazo estirado delante de la cara, fijando la mirada en un objeto que se encuentre dentro del círculo, a continuación cerramos de forma alternativa un ojo y otro.

El ojo que permita una visión similar a la visión biocular, será el ojo dominante.

Inspección

Definiremos como inspección el estudio visual y el inventa-rio específico y aislado, que lleva a cabo el explorador de los diferentes segmentos corporales y de las estructuras que lo forman, teniendo en cuenta las relaciones e implicaciones existentes entre estos elementos, el cuerpo y el movimiento humano.

• Comparación contralateral

• Exploración en los diferentes planos de las regiones adya-centes al área comprometida.

• Habilidad o dificultad para realizar diferentes actividades de la vida diaria, así como el tiempo que le conlleva realizarlas.

• Piel (extensibilidad, elasticidad, movilidad):

» Trofismo

» Color

» Aspecto

» Textura cutánea

» Presencia de ulceras o heridas abiertas, cicatrices

» Edema o inflamación4,5

La inspección o exploración deberá de realizarse en una sala reservada, que guarde la intimidad del paciente, por ejemplo un box. Este lugar debe de proporcionar tranqui-lidad y comodidad al paciente, para facilitarnos de esta manera nuestro trabajo.

• Es importante que esté bien iluminado para que poda-mos inspeccionar bien la piel con el fin de poder obser-var cualquier irregularidad.

• La temperatura debe de ser idónea tanto en invierno como en verano, para que el paciente pueda sentirse cómodo, teniendo en cuenta que el paciente estará du-rante un tiempo en posición estática por lo que es mas probable que pueda pasar frio.

• Si es necesario utilizaremos una toalla o manta para ta-par aquellas zonas que no son necesarias a la explora-ción o tratamiento, de esta forma el paciente se sentirá mas cómodo y evitaremos el cambio de temperatura.

• El olor de la clínica debe ser agradable. Sin olores fuer-tes o desagradables.

• Es de suma importancia que mantengamos la clínica en las mejores condiciones de higiene. Preferiblemente de-bemos de usar papel desechables o cambiar las toallas en presencia del paciente

• Debe de ser un espacio tranquilo y sin muchos ruidos.

• Para realizar la exploración visual le indicaremos al paciente que zona o zonas debe de desvestir y le de-jaremos su intimidad para que lo haga cómodamente, y la postura que debe mantener en la camilla. Nos sal-dremos fuera de la estancia unos minutos para que el paciente pueda desvestirse cómodamente, y al volver, cubriremos con una toalla la zona que no vamos a tratar, reservando así su intimidad.

Deberemos de tener en cuenta que para realizar la obser-vación siempre debemos seguir un orden riguroso de cra-neal a caudal, para asegurarnos de esta forma que no nos olvidamos de observar alguna zona.6

Palpación

La herramienta para realizar la palpación serán nuestras manos, realizaremos con los dedos de la mano o la palma la exploración táctil, realizaremos diferentes presiones en función de la profundidad de la superficie que queramos testar.

El objetivo de la palpación es localizar el dolor e identificar las estructuras involucradas.

• Piel y tejido subcutáneo. A continuación se citan algu-nas de las características que debemos valorar al reali-zar un pliegue cutáneo:

» Flexibilidad

» Elasticidad

» Grosor

» Consistencia

17

» Movilidad de la piel con respecto a los tejidos subya-centes

» Condición trófica

» Temperatura periférica

» Pulsos arteriales y venosos

» Diaforesis (sudoración)

» Tumefacción, edema e inflamación

» Hipersensibilidad

» Comparación contralateral y zonas adyacentes.

A través de la palpación establecemos nuestras aproxima-ciones diagnósticas, que deberán orientarse al tipo de pro-blema que estamos tratando:

• Percepción del juego articular.

• Debilidad o tensión muscular.

• Grado de induración.

• Edema/fibrosis.

• Zonas de actividad refleja, etc...

Objetivos de la palpación

Greenman (1989) resume los 5 objetivos de la palpación:

• Detectar la existencia de una textura tisular anormal.

• Simetría en la posición de la estructura (visual/tacto)

• Análisis cualitativo del movimiento (desarrollo/final).5

A la hora de realizar la palpación debemos de diferir entre dos tipos de palpaciones, una mas superficial y otra mas profunda. Cuando realizamos una palpación superficial, po-demos procesar 5 tipos de información diferentes:

• Cambios cutáneos.

• Cambios de temperatura.

• Tensión de los músculos superficiales.

• Dolor provocado.

• Edema.

Al aumentar la presión en nuestra toma, o palpación, será mayor la profundidad del tacto. En esta situación obtendre-mos las siguientes informaciones:

• Dolor provocado.

• Movilidad de los tejidos

• Edema.

• Tensión músculos profundos.

• Fibrosis.

• Cambios interóseos.

Para una buena palpación es necesaria la pericia así como una buena educación de las manos, además de una bue-na sensibilidad propioceptiva, solo de esta manera se po-drán sentir estos cambios.

Etapas de la palpación

Debemos de contemplar dos procesos dentro de la pal-pación:

1. Llevado a cabo por el terapeuta de forma unilateral.

2. Por parte del paciente, con retroalimentación. Ej.: - ¿te produce dolor mi palpación? - ¿Te duele más si palpo más profundo?

Una de las premisas mas importantes a tener en cuenta durante la palpación es que debemos de confiar en lo que palpamos, y eliminar perjuicios de esta forma de explora-ción. Como dice Upledger hay que aceptar como real lo que se siente.

El desarrollo de la palpación es complejo, por ello pode-mos estructurarla en tres fases diferentes;

1. Detección, ser consciente de los hallazgos que obtene-mos.

2. Amplificación, concentración en los hallazgos y /o eli-minación información no relevante.

3. Interpretación.5

Tipos de palpación

La palpación es considerada por muchos autores como el elemento diagnostico más fiable. La palpación asociada a un estimulo de estiramiento, favorece la tensión de las bandas tensas del músculo, de manera que se hacen más asequibles a la palpación.

Se diferencian tres tipos de palpación:

• Palpación plana, este tipo de palpación se realiza con el extremo del dedo, despegando así la piel de los tejidos subyacente, de esta manera nos facilita la movilidad del tejido celular subcutáneo. Resulta de gran utilidad en cuanto a musculatura superficial así como para la pal-pación del abdomen. En esta zona usaremos la punta del dedo para la palpación de la pared abdominal y la zona palmar si existiera dolor por presión en vísceras.

• Palpación en pinza, de gran utilidad en musculatura cuyo vientre sea voluminoso.

• Palpación profunda, cuando no es posible realizar una palpación en pinza o palpación plana por ausencia de sensibilidad, usaremos una palpación profunda en una dirección para producir sensibilidad en el musculo.

Desarrollo eficaz de las habilidades palpatorias

La única manera de desarrollar la palpación y ganar en pericia es la práctica. Las manos pensantes que describe M.Hollis, hacen referencia a la atención que presta la men-




te a las estructuras que se están palpando, para identificar las variaciones que se puedan dar en estas estructuras. Para esta autora, es de vital importancia para la adquisición de esta habilidad, el desarrollar la capacidad de modular la presión que se hace sobre los tejidos, de manera que la pal-pación no sea insuficiente, o que por el contrario produzca dolor al paciente. El modular de manera adecuada el nivel de presión realizada con la mano, asegura la obtención de la información que precisamos.

Otra premisa a tener en cuenta a la hora de realizar la pal-pación es el tipo de estructura a la que vamos a explorar:

• Arteria es perceptible su ritmo pulsátil.

• Vena, al presionarla en un punto se llena en la parte infe-rior al punto de presión.

• Tendón estrecha relación con el músculo.

• Ligamento palpable en función de la posición en la que dispongamos la articulación.

Desarrollo práctico de la palpación

• Premisas previas.

» Para palpar una zona esta debe de estar desnuda, sin ropa.

» Debemos de adquirir una posición relajada a la hora de palpar.

» Preferiblemente los brazos deberán de estar aportados para evitar que el peso pueda desviar alguna sensación en la palpación.

» El primer contacto, o toma de contacto debe de ser lento, que permita a la estructuras ir haciendo cambios para la palpación. No hacer mucha fuerza ni tensión.

» Deberemos repetir varias veces la palpación.

Percusión

Describimos la percusión como pequeños golpes manuales o digitales sobre una parte del cuerpo para valorar la so-noridad y las variaciones que puedan existir, los límites, la densidad y de las estructuras subyacentes.5

Evaluación o valoración

Una vez obtenidos los datos del examen , nos dispondre-mos a realizar una valoración final o juicio diagnostico.

Tipos de evaluación

• Evaluación subjetiva: Deberemos de reconocer el momento de inicio del dolor y la causa que pudo originarlo, de esta forma será mas fácil educar al paciente sobre el tratamien-to y medidas de prevención. Una de los principales sínto-mas que valoraremos de forma subjetiva será el dolor.

• Evaluación analítica: Consiste en el estudio de las diferen-tes estructuras del aparato locomotor de forma aislada o

agrupada teniendo en cuenta las interrelaciones exis-tentes entre tejido cutáneo, subcutáneo, articulaciones, sistema musculo-tendinoso y huesos. Para el estudio se podrán utilizan medios visuales, manuales e instrumen-tales. Incluye:

» Examen postural

» Examen muscular

» Examen articular

» Medición del perímetro afectado y miembro sano.

• Evaluación funcional: Valoración de la realización de las actividades de la vida diaria, tales como las personales o profesionales. Evaluar el comportamiento propio de cada paciente frente a la situación dada. La patología puede repercutir sobre las funciones del aparato loco-motor del paciente, por lo que deben ser observadas por el fisioterapeuta.8

Valoración de la piel y el tejido celular subcutáneo

La piel es un órgano que lo constituyen diversas capas según su profundidad en : epidermis, dermis, hipodermis y tejido subcutáneo. La exploración de este tejido puede ser muy subjetiva por lo que debemos de prestar atención al realizarla, sin olvidarnos de su carácter subjetivo. Para una buena valoración la zona afectada, así como zonas adyacentes, debe de estar descubierta y el lugar debe de estar bien iluminado para observar con claridad. Debe-mos de valorar del mismo modo el lado contralateral de la zona afectado.

Tendremos en cuenta:

• Pilosidad (vello corporal): puede variar en función de la personal. Si la zona afectada y a valorar está muy cubier-ta de bello nos puede dificultar la observación. Si ob-servamos o nos comunica el paciente que ha aparecido vello en zonas que anteriormente no había, esto quiere decir que la actividad celular de esa región está activa-da, debemos de considerarlo como un signo de alarmar y derivarlo al servicio médico-

• Color de la piel: El color de la piel puede variar en fun-ción de la cantidad de melanina que tenga dicho pa-ciente en la epidermis y la hemoglobina presente en los glóbulos rojos que circulen por los vasos sanguí-neos situados en la dermis. Tanto si observamos que la zona está mas pálida de lo habitual o en caso contrario mas roja, podría indicarnos la existencia de patologías vasculares. Una hipervascularización provoca enrojeci-miento de la zona. La hipervascularización de cualquier zona provoca su enrojecimiento.

• Volumen: Determinados tejidos cutáneos y subcutá-neos tienen una mayor extensibilidad lo que permite que tenga lugar un mayor estancamiento de fluidos en su interior. La respuesta de una articulación frente a una lesión es producir un aumento del líquido sinovial lo

19

que ocasiona un aumento de volumen en la zona afecta-da e incapacidad funcional.

• Grosor de la piel: El grosor de la piel no es uniforme en toda su extensión, hay zonas del cuerpo cuya piel es más fina que en otras zonas. Por tanto, será importante tener en cuenta esta característica para valorar correctamente el estado de la piel.

• Humedad y temperatura de la piel. La piel puede presen-tar diferentes grados de humedad y presentarse seca o húmeda. En zonas con mayor grado de sudoración apare-cerá una piel mas húmeda. Esta característica también es variable en función de cada paciente. También existe otro factor que influye, que son las secreciones de las glándu-las sudoríparas o sebáceas que proporcionan a la piel un aspecto graso.

• Observar la existencia de heridas abiertas, heridas anti-guas, cicatrices o tejido cicatricial o úlceras.

• Valorar los pliegues de flexión (pliegue del codo, rodilla, axilas, subglúteo, muñecas,).

• Otros aspectos: arañas vasculares, puntos rubís, pete-quias, lunares, verrugas, quistes.6

Valoración articular

Pasos a seguir para la realización de la valoración de la ar-ticulación:

• Observar. Detectaremos si existe alguna anomalía o dife-rencia notoria como un aumento del volumen de la arti-culación, eritema (aumento de la coloración de la piel) o una deformación de la articulación. Será importante com-parar con el lado contralateral.

• Palpación. Evaluaremos mediante la palpación la articu-lación para testar si hay derrame articular, aumento del volumen, temperatura de la articulación, sensibilidad, si existe dolor o si realizar movimiento podemos sentir o escuchar crepitaciones (sonidos producidos al mover una articulación).

• Medición del ángulo articular. Es la medición del ángulo que forman dos huesos que se articulan entre si. Utiliza-remos para la medición un goniómetro o artrómetro uni-versal. También podremos utilizar otros métodos como la cinta métrica o el péndulo. las medidas tomarán como re-ferencia la posición anatómica. Estas medidas nos darán como resultado el grado de movilidad de dicho paciente en una determinada articulación.

Existen varios tipos de goniómetros:

• Goniómetro universal o artrómetro. Dos brazos que se unen en un eje. Dicha unión forma un circulo graduado de 0º-360º o un semicírculo graduado de 0º-180º. Una de las dos ramas permanecerá fija mientras la otra se mueve.

• Goniómetro basado en el principio de la irradiación per-manente de la vertical.

• Goniómetro que utiliza una desviación magnética. Se tra-ta de un brazo al cual le ponen una brújula.

• Goniómetro eléctrico. Proporciona una señal en un pa-pel milimetrado.6

Valoración muscular

• Observar el aspecto y forma de la musculatura.

• Valorar mediante palpación el estado del musculo:

» Realizar presiones-depresiones con la yema de uno o varios dedos o incluso con toda la superficie palmar.

» Hacer presión con las yemas de los dedos y deslizarlos de manera transversal respecto del eje longitudinal del músculo en cuestión.

Otra forma de valorar la musculatura es hacerlo midiendo la fuerza muscular, de esta forma valoraremos la capaci-dad que posee el músculo para contraerse.

Podemos valorar el grado de movimiento de nuestro pa-ciente mediante la escala de Robert Lovett, M.D./Kendall.6

Valoración ósea

Según la zona o región a valorar el tejido óseo puede re-sultar inaccesible. La valoración ósea se realizará a través de los tejidos que la cubren y será tanto visual como a través de la palpación.

• Podremos observar las protrusiones óseas y la forma del segmento óseo. Debemos tener en cuenta que siempre hemos de comparar con el miembro contralateral sano.

• Para realizar una palpación no debe de haber lesiones en la piel y la musculatura debe de estar relajada. Se pueden realizar percusiones sobre el segmento óseo para valorar o testear. Si necesitamos hacer mediciones entre prominencias óseas podemos ayudarnos de una cinta métrica.6


Grados Término Descripción

5 NormalAlcanza la amplitud total disponible de movimiento contra la gravedad y es capaz de mantener una resistencia máxima.

4 BuenaAlcanza la amplitud total disponible de movimiento contra la gravedad y es capaz de mantener una resistencia moderada.

3 RegularAlcanza la amplitud total disponible de movimiento sólo contra la gravedad al eli-minar la resistencia.

2 Pobre Alcanza la amplitud total de movimiento al eliminar la gravedad.

1 Vestigios Contracción visible o palpable sin movi-miento muscular significativo.

Nula No se observa ni se siente contracción.

Escala de Robert Lovett, M.D./ Kendall



Exploraciones específicas del aparato locomotor

Cabeza y cuello

Cráneo-cara

• Inspección y palpación del cuero cabelludo y cráneo.

• Localización de los senos frontales y maxilares.

• Localización de los malares y otras zonas próximas.

• Localización de la articulación temporo-mandibular.

• Localización e identificación de la parótida.

• Localización e identificación de las glándulas submandi-bulares.

Ojos

• Inspección y palpación de los párpados.

• Inspección de la conjuntiva

• Inspección de las pupilas.

• Comprobación del campo visual (II par).

• Valoración de los movimientos oculares (III, IV y VI par).

Oídos

• Localización y valoración de las estructuras externas del oído.

• Inspección de la zona posterior auricular.

• Pruebas auditivas (susurro o chasquido) (VIII par).

Nariz

• Inspección de la región nasal y coanas.

Boca

• Inspección del interior y región bucal.

• Inspección y valoración de los labios.

• Inspección y presión sobre los dientes y encías.

• Inspección y valoración de la lengua.

• Valoración de la movilidad de la lengua (XII par).

• Inspección de las mejillas, el techo y el fondo de la boca.

• Valoración de la función de los nervios Glosofaríngeo y Vago (úvula y nauseas) (IX y X pares).

Nervios de la cara

• Valoración de la función del nervio Trigémino (masetero y temporal) y sensibilidad cara (V par).

• Valoración de la función del nervio Facial (VII par).

Cuello

• Inspección del cuello.

• Valoración de las estructuras de la línea media del cue-llo.

• Localización y palpación de la glándula tiroidea.

• Localización y examen del músculo esternocleidomas-toideo.

• Valoración de la zona clavicular.

• Valoración de la zona posterior. Realizaremos una com-presión de las apófisis espinosas.

• Valoración la movilidad del cuello (XI par).

• Tracción y compresión de la cabeza con el paciente en sedestación.

• Localización y examen de la vena yugular externa.

• Localización y palpación de la arteria carótida bilateral.9

Tronco

Observación general, raquis cervical, raquis dorsal y caja torácica, raquis lumbar, pelvis y cráneo.

La pelvis, el tórax y columna cervical, dorsal y lumbar com-ponen el tronco.

A lo largo de la evolución y desarrollo del ser humano tal y como hoy le conocemos la columna se ha ido mo-dificando a causa del cambio de posición del humano de la cuadrupedia a la bipedestación. Filogenéticamente, el feto, durante su desarrollo tiene una posición cifótica que va cambiando a lo largo de su desarrollo. Su columna pasará a una forma rectilínea entorno a los trece meses y entorno a los tres años de edad comenzará a definirse la lordosis lumbar. No es hasta los ocho años de edad cuan-do la columna vertebral adquirirá su forma definitiva, sin embargo las curvas propias de la columna del adulto no obtendrán su forma hasta los diez años de edad.

Es necesario la existencia de una serie de peculiaridades para que la estática vertebral sea posible:

• Una morfología adecuada de la vértebra.

• Un buen tono de la musculatura tanto intrínseca de la columna como paravertebral y de espalda.

• Una adecuada conducción nerviosa.

Observación general del tronco

Para el buen desarrollo de la misma es importante seguir un orden:

• Bipedestación. Espalda. Con ayuda de una plomada, tra-zaremos una línea, de está manera nos permite valorar la existencia de una simetría o asimetría. Fijar los puntos de espinas iliacas posterosuperiores para ver si se en-cuentras a la misma altura, si no es así es posible que

21

existiese una escoliosis o diferencia de longitud de los miembros inferiores.

En la zona lumbar observar simetrías en pliegues, relieves óseos,etc. Es importante hacer una observación minucio-sa en busca de cualquier signo que nos indicase la exis-tencia de alguna dismetría.

En la línea media observar si se marcan en exceso las apó-fisis espinosas de las vértebras, las escápulas, altura de los hombres y rebordes de estos. Observar el tono del trape-cio y C7, ver la altura de las orejas ya que una dismetría en la cabeza puede estar causada por una escoliosis. Tam-bién nos fijaremos en el ángulo braquiotorácico o trián-gulo del talle: observaremos si son simétricos. Si existe una diferencia en la altura de los hombros, el triangulo del talle será más pequeño en el lado del hombro que está mas bajo. (9)

• Bipedestación. Perfil. Con la ayuda de una plomada trazar una línea desde el trago de la oreja, trocánter mayor y ro-dilla. Observar la posición de la pelvis, si esta se encuentra hacia delante diremos que se halla en anteversión pélvica y si encuentra posicionada hacia atrás diremos que se ha-lla en retroversión pélvica.

Observar posición de la mano y postura global del pa-ciente. Desde esta posición es importante la valoración de las curvas fisiológicas de la columna vertebral para detectar la existencia de hiperlordosis o hipercifosis, es decir, desviaciones en el plano sagital. Para ello colocare-mos el goniómetro en C6-C7 y L3-L4, puntos de máxima curvatura de las lordosis cervical y lumbar.

• Bipedestación. Frontal. Observaremos desde esta posición las espinas iliacas anterosuperiores, parrilla costal senos, clavícula y esternón.

Valoración del tronco

• Movimientos del raquis cervical.

» Medición de la flexión de cabeza: con una cinta métrica, medir la distancia entre la escotadura supraesternal y el mentón.

» Medición de la inclinación lateral de la cabeza: con la cinta métrica para medir la distancia entre el borde pos-terior del acromion y el trago de la oreja.

» Rotación de cabeza: realizar la medición desde el borde posterior del acromion homolateral a la rotación hasta el mentón.

• Movimientos del raquis dorsal y lumbar. Medición por pla-nos:

» Sagital. Flexoextensión (podemos medir este movi-miento separando el raquis dorsal del lumbar)

» Coronal: Inclinación lateral

» Transversal: Rotación

» Flexoextensión. Estudio del movimiento en el plano sa-gital.9

- Test de Schober. Trazamos una línea 10 cm. por en-cima de las espinas iliacas posterosuperiores a nivel de las espinosas y pedimos al paciente que realice una flexión de tronco. De esta manera valoramos desde L3 a S1.

- Prueba de Schober Lasserre. Consiste en marcar una línea 15 cm. por encima de las espinas iliacas poste-rosuperiores a nivel de las espinosas, es decir, subi-mos 5 cm. más que en el método anterior. De esta manera, se valora de D12 a S1.

• Inclinación lateral. Mediciones en el plano coronal. Pedi-mos al paciente que realice una inclinación lateral del tronco y medimos la distancia desde la 3ª falange (dedo corazón) hasta el suelo. Otra posibilidad es realizando una marca en la piel del paciente y medir desde esta marca hasta el suelo. Para asegurarnos de que el pa-ciente no acompañe el movimiento de una rotación de pelvis le pedimos que se apoye en la pared.

• Rotaciones. Movimiento en el plano transversal. Toma-mos como referencia dos salientes óseos: la espina iliaca anterosuperior contralateral a la rotación y el re-borde posterior del acromion homolateral a la rotación. Para evitar la rotación de la pelvis, valoraremos este mo-vimiento con el paciente en sedestación.

Para finalizar el examen físico del tronco realizaremos una palpación muscular de la musculatura del tronco. En la cara anterior del tronco palparemos el pectoral mayor, el pectoral menor y el serrato mayor. En la cara posterior, el trapecio, el dorsal ancho y el cuadrado lumbar.

Tórax

Inspección

• Observar la apariencia del tórax (cifótico, tonel, excava-tum, etc.) vista anterior y posterior.

• Observar si existen lesiones en la piel, tumefacciones, cambios de color…

• Observar movimientos respiratorios. Simetría, Disnea, Irregular Superficial, Taquipnea.

Palpación

• Realizar compresión en las parrillas costales en direc-ción antero-posterior.

• Realizar compresión lateral de las parrillas costales.

• Comprobación de la extensibilidad de la caja torácica. (manos en los laterales y zonas posteriores).

• Observar la vibración sonora (palmas o borde cubital), anterior y posterior y bilateral.

Percusión

• El fisioterapeuta realizará una toma de los hombros, y la zona de percusión tendrá forma de una doble L opues-ta.




• Realizar una percusión entre las costillas de arriba abajo y de izquierda a derecha dibujando una S grande.

• Comenzaremos por el dorso, y posteriormente la cara an-terior y finalizar en las zonas laterales (axilares).

Auscultación Pulmonar

• El fisioterapeuta realizará una toma de los hombros: la zona a auscultar es una doble L opuesta.

• Evitar la sensación fría del fonendoscopio. Escuchar todo el ciclo respiratorio (inspiración- espiración).

• Comenzaremos por el dorso, y posteriormente la cara an-terior y finalizar en las zonas laterales (axilares).

• Identificar la existencia de cualquier ruido anómalo tras la auscultación.

• Pediremos al paciente que tosa para comprobar el soni-do y evaluar la zona si percibimos alguna zona con ruido diferente.

• La mayor parte de las lesiones son localizadas en los ló-bulos inferiores, los cuales serán auscultados tanto por delante como de forma lateral.

Ruidos respiratorios

• Normales: murmullo vesicular, traqueal y mixto.

• Si se encuentran aumentados o disminuidos son indica-tivos de que existe una lesión pleural o parenquimatosa

• Silbidos: Sibilancias (si son periféricos, en bronquiolos).

• Roncus (si son centrales, en bronquios o traquea).

• Estridor (se oye sin fonendoscopio, laríngeo o traqueal).

• Crepitantes: (crujiente) según la cantidad de liquido pue-den ser Secos, Húmedos Finos y Húmedos Gruesos.

• Roce pleural: muy característico, como frotar cuero.

Ruidos respiratorios patológicos contínuos (durante la inspi-ración y espiración)

Ruidos respiratorios patológicos discontinuos (durante la ins-piración)

Auscultación Cardiaca

• Focos aórtico, pulmonar, tricuspídeo y mitral. Como ayu-da, pedir al enfermo que no respire (incluso no respirar nosotros).9

Miembros inferiores

• Valoración global

• Valoración de la cadera

• Valoración de la rodilla

• Valoración del tobillo

• Valoración del pie

Valoración global

Como citábamos anteriormente durante la evolución del ser humano este evoluciona de una posición en cuadru-pedia a la bipedestación. Este gran cambio conlleva a la aparición de una serie de cambios tanto anatómicos como morfológicos. De toda la estructura corporal, aque-lla que ha sufrido mas evolución o cambios en el paso de una postura a otra ha sido la cadera.

Las funciones principales del miembro inferior son:

• Funciones estáticas: apoyo, equilibrio.

• Función dinámica: locomoción.

1. Para realizar la exploración de la cadera esta deberá de realizarse tanto en carga como en descarga.

2. La mecánica o funcionamiento del miembro inferior tienen que ser abarcados tanto desde el punto de vista estático domo dinámico.

3. La función principal del miembro inferior es doble e indisociable: debe de mantener el peso de la carga y desplazarse.

4. Es de especial importancia valorar el equilibrio como función principal del miembro inferior.

5. Para realizar de manera correcta la valoración del miembro inferior y tener en cuenta su evolución siem-pre deberá de hacerse bajo las misma condiciones, y realiza siempre por la misma persona.

Observación estática en carga

• De frente. La realizaremos con un tallímetro. Los puntos de referencia establecidos para medir la altura de los miembros inferiores difieren de unos autores. Unos au-tores toman como punto espina iliaca anterosuperior y suelo, y otros en cambios, toman como puntos de refe-rencia el trocánter mayor del fémur y el maléolo externo.

Observar si la simetría de las rótulas, si estas se divergen o convergen. Con la plomada, trazamos una línea desde la espina iliaca anterosuperior hasta el suelo para visua-lizar un posible varo o valgo de rodilla. Si queremos rea-lizar la medición de un varo de rodilla mediremos la dis-tancia entre los dos epicóndilos, si por contraposición queremos medir un valgo de rodilla tomaremos como puntos de referencia los maléolos internos.

Observaremos también la alineación de las falanges del tarso con los metatarsos y si existe tensión en alguno de los dedos, dedos en garra.

• De perfil. Trazar una línea de gravedad cuyo punto de origen esté 5 cm. por encima del trocánter mayor, de esta manera podremos observar si existe hiperexten-sión (recurvatum) o flexo de rodilla. En la mujer se mide 4 cm. por encima y 1 cm. por detrás del trocánter mayor, ya que la forma de la pelvis femenina es distinta a la pel-vis masculina.

Valorar el tono de la masa muscular y observar si están definidas o son irregulares. Observaremos la planta del

23

pie para ver el apoyo que realiza el paciente, si es unifor-me o presenta dismetrías en los apoyos. En los puntos de apoyo es posible observar zonas mas blanquecinas debi-do a la presión que soportan.

• De espaldas. Es fisiológico cierto grado de valgo en los ta-lones, ya que el calcáneo así lo hace. Para valorar este val-go fisiológico, debemos trazar una línea vertical que co-rresponda con el tendón de Aquiles y otra línea siguiendo el recorrido del tendón de Aquiles. Después, mediremos el ángulo con un goniómetro para observar posibles des-viaciones:

» Ángulo > 5º pie plano.

» Ángulo < 5º pie cavo.

Valorar la tensión del tendón de Aquiles y palpar las ma-sas musculares recordando que el gemelo interno ha de ser más grande que el externo. En el hueco poplíteo, ob-servaremos si el pliegue de flexión de la rodilla está a la misma altura.

Analizar la masa muscular general del muslo y observar si los pliegues subgluteos se encuentran a la misma altura y si un pliegue es más profundo que el otro (esto signifi-ca que apoya más peso en una pierna que en la otra). Si existiera una diferencia de altura, deberíamos buscar el origen en la cadera o en la pierna.9

Observación estática en descarga

Una de las ventajas de la observación en estática es que me permite valorar y diferenciar si una posición que adquiere el paciente es viciosa o patológica. Además esta postura resul-ta mas cómoda para el paciente.

• De frente. En primer lugar, medimos la longitud del miem-bro inferior tomando de referencia la espina iliaca ante-rosuperior y maleolo externo o bien trocánter mayor y maléolo externo. Si tras realizar la medición obtenemos que las piernas miden los mismo debemos de localizar el

problema , en el caso de que lo haya, en la cadera, de no ser así, en el caso de que ambas piernas no midieran lo mismo, es importante medir de manera separada el fémur, tibia y peroné con el fin de localizar el problema en el caso de que exista.

» Fémur: realizar la medición desde el trocánter mayor hasta el epicóndilo externo.

» Tibia: medir desde el epicóndilo interno hasta el ma-leolo interno.

» Peroné: mediremos desde la cabeza del peroné hasta el maleolo externo.

Después, mediremos los volúmenes de la masa muscu-lar.

» Valorar el volumen del muslo: medir el diámetro de la masa muscular 20 cm. por encima de la rótula.

» Valorar el volumen del vasto externo: para ello, me-diremos el diámetro 10 cm. por encima de la rótula.

» Valorar el volumen del vasto interno: en este caso, la medición del diámetro se realiza 5 cm. por encima de la rótula.

» Valorar el volumen de los gastrocnemios: mediremos 15 cm. por debajo de la rótula.

» Medir la posibilidad de un edema: se realiza 3 cm. por encima del maleolo externo (en caso de edema, rea-lizar un drenaje linfático y valorar el volumen antes y después).9

Valoración de la cadera

La cadera es la articulación que mas ha evolucionado con el desarrollo del hombres tras el paso o evolución de la cuadrupedia a la bipedestación. La cadera, o articulación coxofemoral, es la articulación situada mas proximal del miembro inferior. Esta formada por la unión de dos hue-sos coxales y el hueso sacro. El hueso coxal está originado por la fusión de tres núcleos óseos primitivos: ilion, is-quion y pubis. Tiene entre sus funciones la de protección de los órganos que se encuentran en su interior. Es muy importante que esta se mantenga estable para dar estabi-lidad a todo el mimbro inferior.


Hiperextensión o recurvatum

Imágenes obtenidas de: https://www.podoortosis.com/a_intro-duccion/e01.htm

Flexo de rodilla

Articulaciónde la caderaFémur

(Imagen obtenida de: https://www.umm.edu/surgeries_spani-sh/images/ency/fullsize/7015.jpg)



Observación general de la cadera

Los relieves óseos más característicos que hallamos son: la espina iliaca anterosuperior, la cresta iliaca, el trocánter mayor y la tuberosidad isquiática. En cuanto a las caracte-rísticas de la piel en esta región, esta es mas fina en la zona inguinal y mas gruesa en la región del glúteo.

A nivel ligamentoso podemos palpar la fascia lata. También es importante recordar los ligamentos iliofemoral y pubofe-moral (situados en la cara anterior) y el ligamento isquiofe-moral (situado en la cara posterior), que permiten una me-jor coaptación de la articulación de la cadera.

La musculatura profunda de esta zona está formada por músculos delgados, poco densos y pequeños. Mientras los músculos más superficiales son más voluminosos, más grandes y recubiertos de tegumentarios (grasa).

El pliegue inguinal es el pliegue de flexión de la cadera, va desde la espina iliaca anterosuperior hasta el pubis y separa el abdomen del miembro inferior. En este pliegue podre-mos palpar el tensor de la fascia lata (lateral), el origen del recto anterior (a nivel intermedio) y el músculo sartorio (ha-cia medial). Los tres tienen su origen en el pliegue inguinal.9

De espaldas, podemos observar la región correspondiente al glúteo mayor, que llega más debajo de la nalga.

Medición articular de la cadera

• Flexoextensión: Situaremos el eje central del goniómetro sobre el trocánter mayor, un brazo móvil sobre el eje lon-

gitudinal del tronco y el otro brazo del goniómetro so-bre el eje longitudinal del fémur.

• Abducción-aducción: Con el paciente en posición decú-bito supino, situaremos el eje central del goniómetro sobre la espina ilíaca anterosuperior; uno de los brazos móvil se colocará sobre el eje longitudinal del tronco y el otro paralelo al eje longitudinal del fémur.

• Rotación externa / interna: Con el paciente en decúbito prono o sentado, situamos el eje central del goniómetro en la rótula, uno de los brazos móviles se colocara per-pendicular al suelo y el otro longitudinal a la tibia.

Valoración de la rodilla

La articulación de la rodilla es una articulación bicondilea, con movimiento de flexión, extensión y una pequeña ro-tación cuando esta se encuentra en flexión. Es la articula-ción situada entre la cadera y el tobillo.

Inspección

• Observar las rodillas, morfología, prominencias óseas, rótula. Pudiendo observar una postura de genu varo o genu valgo.

Tensor fascia lata

Sartorius

Imagen obtenida de: https://www.giovannichetta.it/img/tenso-refascialata_80.jpg

Valgo de rodilla

Varo de rodilla

(Imágenes obtenidas de: https://www.podoortosis.com/a_intro-duccion/e01.htm)9

25

• Observar el tono de la musculatura y observar si existiera alguna lesión en la piel.

Movilidad

• Flexión y extensión de la rodilla.

• Rotación interna y externa (con la rodilla a 90º de flexión).

• Test específicos

• Valorar los ligamentos laterales: forzar el varo y valgo con la rodilla en ligera flexión.

• Valorar los ligamentos cruzados: con la rodilla flexionada.

• Valorar los meniscos.

Medición articular de la rodilla

• Flexoextensión: Con el paciente en decúbito prono, rea-lizamos flexión de rodilla. Situaremos el eje central del goniómetro sobre el epicóndilo lateral externo, un brazo móvil del goniómetro sobre el eje longitudinal del fémur y el otro paralelo al eje longitudinal de la tibia. Los gra-dos de extensión de la articulación de la rodilla es de 0º, salvo en caso de existir hiperextensión o flexo de rodilla en cuyos casos si sería necesario realizar la medición para conocer los grados.

• Rotación: Existe un pequeño movimiento de rotación con la rodilla en flexión.

Valoración del tobillo y del pie

La articulación tibiotarsiana se caracteriza por un único gra-do de moviente por lo que es una tróclea. Es la articulación mas distal del miembro inferior. Su estructura es imprescin-dible para poder llevar a cabo la bipedestación y marcha.

Inspección

• Observación del tobillo y prominencias óseas, planta del pie, metatarso y dedos.

• Observar si existen lesiones en la piel o musculatura.

• Observación minuciosa de la planta del pie, dedos y plie-gues.

Movilidad

• Flexión dorsal y plantar del pie (debemos de realizar con el pie sin apoyo, colgando).

• Inversión y eversión del pie.

• Flexión y extensión del dedo primer dedo o dedo gordo.

• Flexión de las articulaciones metatarsofalangicas.

• Test específicos: Comprobación del valgo y varo forzado en tobillo.

Neurológico

• Reflejo rotuliano (L2-L4).

• Reflejo aquíleo (S1).

• Reflejo plantar (L5-S1).

• Sensibilidad superficial y dolorosa en cara interna-pos-terior y externa.

• Sensibilidad propioceptiva (posición del dedo, direc-ción del movimiento).9

Vascular

• Valorar pulso tibial posterior.

• Valorar la presencia de edema.

• Si observamos la existencia de varices o alguna patolo-gía vascular se recomienda hacer una exploración mas exhaustiva.

Flexión dorsal (o dorsi flexión) / flexión plantar:

Situaremos el eje central del goniómetro en el maléolo externo, un brazo móvil del goniómetro lo situamos en la línea longitudinal del peroné y el otro brazo situado hacia la línea del metatarso y falanges.

Además de la flexoextensión, existen otros movimientos que realizamos sobre el eje vertical del miembro inferior, como es el movimiento de eversión e inversión. Estos mo-vimientos se hallan limitados por el maleolo tibial y ma-leolo peroneo.

Una de las maneras para medir la eversión y la inversión de forma mas sencilla, es la de usar un papel en el que di-bujamos los distintos planos del pie en las diferentes po-siciones. Una vez obtenidos, podemos calcular los grados de los ángulos dibujados en el papel.

Es importante valorar la huella y el apoyo del pie, por si existiera alguna anomalía o apoyo patológico. Sería de gran utilidad el uso de un podoscopio o cualquier otro instrumento que nos permita hacer una buena valoración de la biomecánica del pie.

• Pie talo: pie fijado en flexión dorsal de tobillo (sólo apo-ya el talón).


(Imágenes obtenidas de: https://www.brianmac.demon.co.uk/musrom.htm)



• Pie equino: pie fijado en flexión plantar (apoya solamente el antepié).

Miembros superiores

El miembro superior ha sufrido un gran cambio a lo largo de la evolución del hombro, ha cambiado su funcionalidad ya que antes constituía un miembro únicamente de apoyo y ahora ha adquirido numerosas funcionalidad siendo un miembro fundamental para el ser humano.

• Valoración global

• Valoración del hombro

• Valoración del codo

• Valoración de la muñeca

• Valoración de la mano

Valoración global

Es importante observar de manera global todo el miembro superior en su conjunto, poniendo atención en los relieves óseos, masa muscular, posición que adopta el paciente, al-tura, etc.9

Valoración del hombro

El hombro constituye la articulación con mayor movilidad del organismo. Se define como una enartrosis ya que per-mite su movimiento en todas las direcciones del espacio, cuyos movimientos son: flexoextensión, abducción-aduc-ción y rotación. Además realiza un movimiento combinado de los tres movimientos anteriores, al que denominamos circunducción. Es la articulación mas proximal del miembro superior.

Debemos observarlos desde diferentes planos:

• Cara anterior: observar la masa muscular de la porción an-teroexterna y anterointerna del deltoides.

• Cara lateral: observar la “V” central de la porción media del deltoides (“V” deltoidea).

• Cara posterior: observar el volumen del deltoides en sus ramas posteroexterna y posterointerna. También es preci-

so observar la musculatura escapulohumeral y subespi-nosa. Esta parte posterior está atravesada por la espina de la escápula, por lo que palparemos el relieve de la escápula.

• Cara superior: forma un triángulo con la base cercana al cuello y el vértice próximo al acromion. El lado anterior de este triángulo es la clavícula y el posterior la espina de la escápula. En medio, se localizan fibras musculares de la porción superior del trapecio.

• Cara inferior: está oculta con el brazo en reposo a lo lar-go del cuerpo, es decir, cuando se estrecha el ángulo braquiotorácico. Esta zona, la axila, es el pliegue de fle-xión del hombro. Para valorar esta zona, apartaremos el brazo y observaremos el hueco axilar: la piel de esta zona es fina, elástica, móvil, húmeda y con pilosidad abundante que recubre a la axila a partir de la pubertad.

Para realizar la palpación y valoración de la piel de esta zona situaremos al paciente sentado, para que el hombro de esta forma no tenga ninguna limitación del movimien-to y podamos abordarlos desde cualquier cara. Inspec-cionaremos la piel en busca de cualquier cicatriz, herida, estría, problema vascular, alteración de la sudoración, etc.

Medición articular del hombro

• Flexoextensión: Situaremos el eje central del goníometro lateral a la cabeza del húmero, en torno al acromion. Un brazo móvil del goniómetro lo colocaremos paralelo a la línea media del tronco y el otro brazo sobre el eje lon-gitudinal del húmero. Esta valoración se realizará tanto en la movilidad pasiva como de en la movilidad activa. Importante a tener en cuenta, es que cuando pidamos al paciente que realice un movimiento lo hagamos con un lenguaje comprensible por el paciente, sin utilizar tecnicismos.9

• Abducción-aducción vertical: Situaremos el eje central del goniómetro en el punto medio de la articulación glenohumeral, a 1.3 cm. por debajo y por al lado de la apófisis coracoides. Un brazo móvil del goniómetro se coloca paralelo al esternón y el otro brazo móvil parale-lo al eje longitudinal del húmero.

• Abducción-aducción horizontal: Coloraremos el eje cen-tral del goniómetro sobre la parte superior del acro-mion. Un brazo móvil perpendicular al eje longitudinal del tronco y el otro brazo paralelo al eje longitudinal del húmero. Esta medición se realiza de manera mas analí-tica con el paciente en decúbito supino, de esta manera evitaremos compensaciones en el movimiento.

• Rotación externa / interna: Con el paciente en decúbito supino colocaremos el eje central del goniómentro en el punto medio del olécranon, un brazo móvil situado en el eje longitudinal del cúbito y el otro brazo móvil perpendicular a la camilla.

Valoración del codo

El codo está formado por tres articulaciones diferentes: la humero-radial que une el húmero con la cabeza del radio,

(Imágenes obtenidas de: https://www.physiopaed.de/n0ue.htm)

27

la humeral-cubital que une el cúbito con el húmero, y la ra-dio-cubital que establece la unión entre radio y cúbito. Las tres están englobadas en la misma cápsula articular.

En su conjunto conforma la articulación intermedia del miembro superior.

Deberemos de observar e inspeccionar el codo en su con-junto, aspecto,morofología, si adapta posición de valgo, tono muscular, tejidos adyacentes, piel, etc.

Articulación

• Realizaremos una palpación de todas las prominencias óseas: olécranon, epicóndilo, epitróclea, , cabeza del ra-dio, cúbito,etc.

• Palpar la bolsa olecraniana y la zona supraepitroclear. Pal-pación ganglionar.

• Palpar el bíceps y el tríceps (porción larga y corta).

• Palpar los músculos flexores, extensores de la muñeca y el supinador largo.

Medición articular del codo

• Flexoextensión: Situaremos el eje central del goniómetro en el epicóndilo externo, un brazo móvil del gonióme-tro en el eje longitunal del húmero y el otro brazo mó-vil sobre el eje longitudinal del cúbito. El movimiento de flexión deberá ser valorado de forma activa y pasiva. Los grados de extensión del codo es de 0º, salvo que exista una hiperextensión.

• Pronosupinación: Realizaremos la medición con la ayuda de un lápiz o bolígrafo que pediremos al paciente que mantenga con el puño cerrado para conocer la vertical. Con el codo el flexión de 90º , colocamos el eje central del goniómetro en la articulación metacarpofalángica del tercer dedo, es decir, sobre el nudillo. Un brazo móvil del goniómetro lo situamos sobre el eje longitudinal de las falanges del tercer dedo y el otro brazo móvil sobre el eje del bolígrafo.9

Valoración de la muñeca

Es la articulación que une el cúbito y radio con los huesos del carpo. Esta articulación se puede orientar en cualquier ángulo, por lo que permite una gran amplitud de movi-miento.

Medición articular de la muñeca

• Flexoextensión: Situaremos el eje central del goniómetro sobre la apófisis estiloides del cúbito, un brazo móvil del goniómetro sobre el eje longitudinal del cúbito, y el otro brazo de éste paralelo al eje longitudinal de los metacar-pianos.

• Inclinación lateral o lateralización: situaremos el eje cen-tral del goniómetro sobre el semilunar, un brazo móvil del goniómetro sobre la línea media del antebrazo y el otro brazo móvil sobre el tercer metacarpiano.

Valoración de la mano

La mano está caracterizada por una gran funcionalidad e importancia en el desarrollo de las actividades de la vida diaria. Esta importante funcionalidad se debe en gran medida al movimiento de oposición del dedo pulgar. Uno de los movimientos que más diferencia al ser humano del resto de animales es el movimiento de prensión y oposi-ción del pulgar.

Mano

Observar e inspeccionar las prominencias óseas, el as-pecto de la musculatura, eminencia tenar e hipotenar, así como en la movilidad y posición que presenta la mano y dedos.

Articulación

• Palpación de las prominencias óseas: apófisis estiloides de cubito y radio.

• Palpación del hueso grande, semilunar (hueco a nivel dedo medio), escafoides (tabaquera anatómica).

• Palpación de las articulaciones metacarpofalángicas e interfalángicas.

• Palpación de los metacarpianos y las falanges.

• Palpación de los ligamentos laterales y los tendones fle-xores y extensores.

• Palpación de la eminencia tener e hipotenar.

Neurológico

• Reflejo Bicipital (C5-C6).

• Reflejo Tricipital (C7-C8).

• Sensibilidad Superficial y Dolorosa en cara interna-pos-terior y externa.

• Sensibilidad Propioceptiva (posición del dedo, direc-ción del movimiento).

Vascular

Bastará con la toma del pulso radial en caso de que no exista ninguna patología vascular, si es así se deberá reali-zar una valoración mas exhaustiva.

Medición articular de la mano

• Flexoextensión de las articulaciónes metacarpofalángi-cas: situaremos el eje central del goniómetro en el la-teral de la articulación metacarpofalángia a valorar, un brazo móvil a lo largo del eje metacarpiano y el otro brazo del goniómetro sobre lateral a la falange.

• Flexoextensión de las articulaciones interfalángicas: si-tuaremos el eje central del goniómetro sobre la cara interna o externa de la articulación, un brazo móvil del goniómetro en la falange proximal y el otro en la falan-ge distal.




• Separación de los dedos: raramente aparece una limitación en este movimiento.

• Flexoextensión de las articulaciónes metacarpofalángicas: situaremos el eje central del goniómetro en el lateral de la articulación metacarpofalángica a medir, un brazo mó-vil de éste en el metacarpiano y el otro en dirección a la falange.

• Flexoextensión de las articulaciones interfalángicas: situa-remos el eje central del goniómetro en la cara externa o interna de la articulación, un brazo móvil en la falange proximal y el otro brazo en la falange distal.9

Diagnóstico

Definición de diagnóstico fisioterapéutico

Es Sahrmann quien en 1988 hace la primera definición del diagnóstico fisioterapéutico como “el término que descri-be las disfunciones esenciales, objeto de tratamiento del fisioterapeuta. La disfunción es identificada sobre la base de las informaciones obtenidas a partir de la historia de la enfermedad, los signos, síntomas, exámenes y tests que él mismo ejecuta o solicita”.

La Confederación Mundial de Fisioterapia en 1999 define el diagnóstico como “el resultado del proceso de razonamien-to clínico que puede ser expresado en términos de disfun-ción del movimiento o contener categorías de deterioro, li-mitación funcional, capacidad/discapacidad o síndromes”.12

Podemos definir como diagnóstico fisioterápico aquel pro-ceso por el cual se lleva a cabo el análisis y valoración tanto de las discapacidades como deficiencias del paciente. Sien-do este un proceso de evaluación funcional, cuya resolución nos permite realizar un programa de tratamiento adecuado para las necesidades o requerimientos observados durante el proceso de evaluación.

No debemos de entender el diagnóstico fisioterápico como un proceso aislado o que diverge del diagnostico médico, este debe complementar el diagnóstico médico. El diagnós-tico fisioterápico nos servirá como medio facilitador de la comunicación entre los profesionales de la salud.16

Objetivos

• Deberemos de proponer una serie de objetivos en dife-rentes tiempos durante nuestro tratamiento.

• Establecer la guía terapéutica que vamos a seguir así como el tratamiento que llevaremos a cabo.

• Establecer un programa de intervención fisioterápica.

• Elegir las técnicas o medios de tratamiento que vamos a utilizar durante nuestra intervención.

• Situar las limitaciones a analizar.

• Establecer las relaciones entre deficiencia y desventaja.

Habilidades

El diagnóstico fisioterápico consiste en un documento de consulta tanto para el propio profesional como para otros

profesionales sanitarios o de otras profesiones que re-quieran de esta información.

Será importante durante la entrevista del paciente dis-cernir entre las consultas del paciente que requieran de tratamiento fisioterapéutico como de aquellas que no lo requieran. En estos casos debemos de valorar derivar a este paciente a otro profesional para realizar una atención más específica si así lo requiere.

Como hemos comentado anteriormente, el hecho de que exista un diagnóstico medico no exime al fisioterapeuta de la responsabilidad de realizar un diagnóstico fisiotera-péutico; así como posterior seguimiento de las indicacio-nes al paciente si así las requiere.16

A la hora de realizar un diagnóstico fisioterápico debemos de tener en cuenta tanto la sensibilidad, el valor predic-tivo y la especificidad de los test o pruebas diagnosticas que hemos elegido para evaluar y diagnosticar a nuestro paciente. Otra característica a tener en cuenta son las va-riables o características personales de cada paciente.

No debemos de olvidar que no los diagnósticos no tienen una fiabilidad del cien por cien, incluso aún siendo respal-dados por pruebas de imagen otras pruebas diagnósticas.

Considerándose el diagnóstico de fisioterapia, ante los nuevos retos, con una gran relevancia y necesidad en el tratamiento del paciente, tanto para el propio paciente o profesional como dentro del equipo de salud.

La mayoría de los estudios de fisioterapia recogidos en las bases de datos se centran en la importancia del diagnos-tico en fisioterapia y la necesidad de definir pautas que se ajusten a los métodos diagnósticos que permitan la vali-dación de los resultados.20

Tras la revisión de números casos publicados, es posible evidenciar que gran parte del diagnóstico en fisioterapia se basa en la práctica de la clínica diaria y tanto en cuanto a la evidencia de estudios científicos.

La fisioterapia del mismo modo que la otras ciencias de la salud así como la medicina es "ciencia de probabilidades y un arte de manejar la incertidumbre". Esta condición no impide el desarrollo profesional, sino que ha fomentado la investigación acerca de la mejor manera de realizar una valoración y de establecer hipótesis de tratamiento con base científica.

Una de las valoraciones mas importantes dentro del cam-po de la fisioterapia es la valoración del la funcionalidad. Usando la terminología de la Clasificación Internacional de la Funcionalidad (CIF), la valoración abarcaría:

• Una valoración de las estructuras y funciones corpora-les.

• Una valoración de las actividades y de la participa-ción.18,19,20

Uso de la CIF en el diagnóstico fisioterapéutico

La Organización Mundial de la Salud elaboró para la clasi-ficación de las patologías el CIE-10, siendo la abreviatura

29


de la Clasificación de Enfermedades. Décima revisión. El CIF en cambio no clasifica patologías por lo que ambas se com-plementan.

Para la elaboración del diagnostico en fisioterapia se pro-pone el uso de la CIF por tener categorías desde el ámbito individual, corporal y social, lo que la hace mas apropiada en el estudio de fisioterapia.

Modelo de la CIF

La CIF es una de las clasificaciones que pueden aplicarse en el ámbito de la salud, realizar por la pertenece Organización Mundial de la Salud (OMS).

El objetivo principal de esta clasificación es el de “brindar un lenguaje unificado y estandarizado, y un marco concep-tual para la descripción de la salud y los estados relaciona-dos con ella”.

En la Figura 1 se presenta una visión general de la clasifica-ción de la CIF (2001).

Partes y componentes de la CIF

La CIF tiene dos partes, cada una con dos componentes:

• Parte 1: Funcionamiento y discapacidad

» Funciones y estructuras corporales

» Actividades y participación

• Parte 2: Factores contextuales12,14,15

» Factores ambientales

» Factores personales

Los componentes se definen de la siguiente manera:

• Funciones corporales: Se entiende por funciones corpora-les aquellas que son fisiológicas de los sistemas propios corporales, incluyendo las funciones psicológicas.

• Estructuras corporales: Las constituyen los órganos, tronco y extremidades. Es la anatomía corporal. Se co-noce como deficiencia a cualquier alteración existente en la estructura corporal o en cualquier de sus funcio-nes. La pérdida o desviación significativa de las funcio-nes o estructuras corporales se denomina deficiencia.

• Actividades: Es el acto que lleva a cabo una persona al realizar una tarea. Cuando la persona presenta dificul-tad o limitación para realizar una tarea se conoce limi-tación.

• Participación: Es el acto de involucrarse en la vida fami-liar y social (entorno real). Una persona puede presentar limitaciones cuando tiene problemas para realizar acti-vidades de la vida diaria. Los dominios para el compo-nente actividades y participación aparecen en una úni-ca lista que cubre todo el rango de áreas importantes para la vida diaria. Este componente puede utilizarse para indicar actividades o participación o ambos.

• Factores ambientales: Lo conforma el ámbito físico, so-cial y de actitud en el que una persona se encuentra. Loas factores son ajenos y externos a la persona por lo que estos pueden ser una limitación o pueden facilitar por el contrario a la persona en la sociedad, en su es-tructura y función corporal.

• Factores personales: son los factores o aspectos propios de cada persona, que conforman su personalidad y su salud. Estos pueden incluir el sexo, la raza, la edad, el estilo de vida, los hábitos, los antecedentes sociales, la educación, la profesión, personalidad, los patrones de comportamiento y los aspectos psicológicos.

Cada uno de los componentes de la CIF puede ser expre-sado tanto en términos positivos como negativos. El tér-mino de funcionamiento es considerado como un aspec-to positivo que contempla la integridad en las funciones corporales, las actividades y la participación relacionada con factores contextuales facilitadores. En contraposi-ción, como aspecto negativo está la discapacidad que es

CONDICIÓN DE SALUD(trastorno o enfermedad)

FUNCIONES Y ESTRUCTURAS CORPORALES (De�ciencia)

ACTIVIDAD(Limitación en la actividad)

PARTICIPACIÓN(Restricción en la participación)

FACTORES CONTEXTUALES AMBIENTALES

FACTORES CONTEXTUALES PERSONALES

Figura 1. Modelo de la CIF (2001).



asumida como deficiencia corporal, limitación en la activi-dad y restricción en la participación relacionadas con facto-res contextuales constituidos como barreras.12,14,15

Dominios CIF

Cada componente contiene varios dominios, descritos como un listado de capítulos, tal como se menciona a con-tinuación (Tabla 1):

Categorías

En cada dominio se tienen categorías (clases y subclases) que son a unidades de clasificación en un primer y segundo nivel.

Escala valorativa

Todos los componentes de la CIF se cuantifican utilizando la misma escala valorativa. Tener un problema puede signi-ficar tanto una deficiencia, como una limitación, restricción o barrera dependiendo del dominio (Tabla 2).

Codificación

La CIF utiliza un sistema alfanumérico para la codificación, donde las letras se utilizan para indicar cada uno de los componentes (Tabla 3). Las letras van seguidas de un có-digo numérico que empieza con el número del capítulo (un dígito), seguido del segundo nivel (dos dígitos) y del tercer y cuarto nivel (un dígito para cada uno). A modo de ejemplo, en la Figura 2 se esquematiza el orden de clasifi-cación tomando en cuenta un paciente que presenta do-lor en una de las extremidades inferiores cuando intenta subir las gradas:12

La función-disfunción del movimiento humano como base del diagnóstico fisioterapéutico.

Teniendo en cuenta la definición de la Confederación Mundial de Fisioterapia, cabe destacar que la fisioterapia es un modelo básico en el análisis y tratamiento tanto de las funciones como disfunciones del movimiento tenien-do en cuenta tanto una visión biológica como social.15

Cuando empleamos la palabra función esta adquiere una gran dimensión: “Se refiere a las actividades o tareas que los

FUNCIONES CORPORALES

ESTRUCTURAS CORPORALES

ACTIVIDADES Y PARTICIPACIÓN

FACTORES AMBIENTALES

1. Funciones mentales 2. Funciones sensoriales y

dolor 3. Funciones de la voz y el

habla 4. Funciones de los

sistemas cardiovascular, hematológico, inmunológico y respiratorio

5. Funciones de los sistemas digestivo, metabólico y endocrino

6. Funciones genitourinarias y reproductoras

7. Funciones músculo esqueléticas y relacionadas con el movimiento

8. Funciones de la piel y estructuras relacionadas

1. Estructuras del sistema nervioso

2. El ojo, el oído y estructuras relacionadas

3. Estructuras relacionadas con la voz y el habla

4. Estructuras del sistema cardiovascular, inmunológico y respiratorio

5. Estructuras relacionadas con los sistemas digestivo, metabólico y endocrino

6. Estructuras relacionadas con el sistema urogenital y el sistema reproductor

7. Estructuras músculo esqueléticas y relacionadas con el movimiento

8. Piel y estructuras relacionadas

1. Aprendizaje y aplicación del conocimiento

2. Tareas y demandas generales

3. Comunicación 4. Movilidad 5. Cuidado personal 6. Vida domestica 7. Interacciones y

relaciones interpersonales

8. Áreas principales de la vida

9. Vida comunitaria, social y cívica

1. Productos y tecnología

2. Entorno natural y cambios en el entorno derivados de la actividad humana

3. Apoyo y relaciones

4. Actitudes 5. Servicios,

sistemas y políticas

Tabla 1. Dominios de la CIF (2001). (Imagen disponible en: http://www.scielo.org.bo/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1012- 29662016000100011)

0 No hay problema 0-4 % 1 Problema LIGERO 5-24% 2 Problema MODERADO 25-49% 3 Problema GRAVE 50-95% 4 Problema COMPLETO 96-100% 8 Sin especificar -

9 No aplicable -

Escala de calificadores

Equivalencia cuantitativa

Tabla 2. Calificadores genéricos de la CIF (2001). (Imagen disponible en: http://www.scielo.org.bo/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1012-29662016000100011)

Tabla 3. (Imagen disponible en: http://www.scielo.org.bo/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1012-29662016000100011)

Prefijo Componente Subdivisión b Funciones corporales s Estructuras corporales d Actividades A

Participación P e Factores ambientales

No calificable Factores personales

31

individuos requieren desarrollar para adaptarse a una situa-ción de desempeño en el entorno en el que se desenvuelven”.

La disfunción podría definirse desde el campo patokinesio-lógico como el desequilibrio en el movimiento, siendo en-tendido este como objetivo de la mejor expresión de la fun-cionalidad.

Estas disfunciones están expresadas a partir de variables que adquieren la condición de: cargas, cuando se incre-mentan los costos mecánicos o fisiológicos; asistencias, cuando se realizan ajustes tanto internos como externos para compensar la carga; y traductores, cuando se tienen un conjunto de datos que hacen evidente la alteración.

En el enfoque de la CIF, la función, como parámetro normali-zado, es asumida con los términos de funcionalidad estable o en desarrollo, y la disfunción, para los casos patológicos, se plantea en términos de deficiencia, limitación, restricción o discapacidad.

Dada las connotaciones en Fisioterapia y Kinesiología sobre la función - disfunción del movimiento humano, conviene clasificar estos conceptos según el modelo de la CIF, a partir de los siguientes aspectos:

1. Las funciones y disfunciones corporales desde la con-cepción anatomofisiológica, interpretados por medio de cambios en los “sistemas fisiológicos o en las estructuras

corporales”. Según la Asociación Americana de Terapia Física (APTA) se asume que los sistemas corporales que sustentan el movimiento humano son el musculo es-quelético, neuromuscular, cardiovascular, respiratorio y tegumentario.

2. Las funciones y disfunciones corporales tomando en cuenta el desempeño individual en actividades pro-pias del ser humano. Desde la visión fisioterapéutica, este componente engloba la ejecución de actividades vinculados con el control motor (estabilidad – movili-dad) en segmentos determinados de todo el cuerpo. En general, las actividades de control motor, a partir de la repetición y experiencia, son traducidos en habilida-des motrices que pueden ser básicas o específicas.

3. Las funciones y disfunciones en las actividades de la vida diaria a partir del nivel de participación dentro del contexto familiar y social. Aquí se puede observar además, la presencia de “barreras o facilitadores am-bientales” que repercuten en el nivel de participación y desempeño funcional.

A continuación mostramos una ficha en la que se toma en cuenta cada una de las necesidades del paciente, así como cada componente, estableciendo una relación en-tre causa y efecto en base a las evidencias de cada uno de los datos obtenidos en la evaluación (Tabla 4).


Tabla 4. Ficha de organización de datos integrales en Fisioterapia. (Imagen disponible en: http://www.scielo.org.bo/scielo.php?s-cript=sci_arttext&pid=S1012-29662016000100011)12

Paciente: Edad: Sexo: Ocupación:

Diagnóstico Médico CIE – 10 Fecha y hora

PERC

EPCI

ÓN D

EL

PACI

ENTE

SOB

RE

LOS

PROB

LEMA

S

DE S

ALUD

En esta parte se resalta la información subjetiva que el paciente o la familia refiere en la anamnesis sobre los problemas de salud – enfermedad.

FUNCIONES CORPORALES

ESTRUCTURAS CORPORALES

ACTIVIDADES CORPORALES

PARTICIPACIÓN EN LAS AVD

IDEN

TIFI

CACI

ÓN D

E LO

S PR

OBLE

MAS

MÁS

RELE

VANT

ES D

ESDE

LA

PERS

PECT

IVA

DEL T

ERAP

EUTA

SEG

ÚN E

L EXA

MEN

FÍSI

CO –

KINÉ

SICO

Y LA

APL

ICAC

IÓN

DE

PRUE

BAS

ESPE

CÍFI

CAS

Tiene que ver con la condición fisiopatológica de los diferentes sistemas corporales.

Son los signos y síntomas que se recogen en el proceso de examen físico - kinésico.

Ejemplos: - Presencia de

dolor a nivel muscular

- Limitación del movimiento articular

- Disminución de la fuerza muscular

Se anota todo sobre la condición anatomopatológica del daño producido en las estructuras de los sistemas corporales, tomando como base los siguientes indicadores:

Extensión: Dimensión de la deficiencia a nivel de los segmentos corporales, por ejemplo: lesión que afecta a toda la región del hombro derecho.

Naturaleza: Cambios estructurales a nivel anatómico, por ejemplo: deformaciones, ausencias, rupturas o desviaciones en estructuras anatómicas

Localización: Qué estructuras anatómicas están afectadas, por ejemplo: afectación a nivel musculo - articular.

Son las dificultades que una persona tiene en la ejecución de las actividades corporales.

Desde el ámbito de la Fisioterapia se toma énfasis en las disfunciones corporales a nivel segmentario y global.

Ejemplo: Dificultad para mover la extremidad superior dentro de los parámetros normalizados de amplitud articular y balance muscular.

Son los problemas que una persona puede experimentar al involucrarse en las actividades de la vida diaria.

Ejemplo: el paciente tiene dificultad para realizar su aseo personal

FACTORES PERSONALES FACTORES AMBIENTALES

OBSE

RVAC

IÓN

DEL T

ERAP

EUTA

Se identifica aquellos aspectos personales que pueden ser facilitadores o barreras del desempeño funcional

Comportamientos y actitudes Sensaciones y emociones Hábitos personales Estilos de vida

Se identifica aquellos elementos del entorno que pueden ser facilitadores o barreras del desempeño funcional.

Entorno natural e infraestructura Espacios y tiempos Objetos, materiales o mobiliarios Otras personas



Pronóstico

Se considera pronóstico el nivel que pretendemos/pudié-ramos alcanzar teniendo en cuenta el plan de tratamiento que hemos pautado a seguir con un paciente y su duración en el tiempo.8

Evolución diaria

1. Temperatura corporal, peso, diuresis, pulso, TA. FR. Etc.

2. Cambios en el examen físico del paciente

3. Resultado de los exámenes complementarios

4. Informe de consultas realizas a especialistas

5. Informe del tratamiento realizado

6. Evolución general de la sintomatología3

Alta

Una de las competencias que el fisioterapeuta debe realizar una vez alcanzados los objetivos que se pautaron, es elabo-rar el informe de alta de los cuidados de fisioterapia. Esto conlleva a que la definición de unos objetivos al inicio del tratamiento sea mas que necesario y que estos sean com-partidos con el paciente; así como el consensuar los crite-rios para considerar el alta en fisioterapia, los cuales nos van a permitir tener unos puntos de referencia para evaluar el seguimiento y las necesidades del paciente además de po-der anticiparnos a estas.

Por lo tanto para poder proceder a realizar el alta es impres-cindible haber establecido una serie de objetivos en el co-mienzo del tratamiento. No obstante, debemos de tener en cuanta que la imposibilidad de alcanzar los objetivos tam-bién puede ser un motivo de alta. Es decir, el alta no solo ocurre por el alcance de los objetivos, sino también por una estancamiento en la obtención de estos o por ausencia de avance.

En todos los casos el objetivo principal que pretendemos obtener es la funcionalidad sin dolor.

Criterios de alta

• Movilidad. Una amplitud articular óptima que dependerá de la patología y/o articulación en cuestión. El paciente debe ser autónomo.

• Ausencia o disminución del dolor y sintomatología pre-via.

• Independencia en actividades de la vida diaria: aseo, fun-ciones de eliminación, transferencias.

• Autonomía para la marcha. Con o sin bastón.

• Ascenso y descenso de escaleras. Con o sin bastón.

• Capacidad de reanudar actividad laboral y/o de ocio. En función de las demandas de la actividad.

• Falta de consecución de los objetivos previos.17

Epicrisis

Constituye el momento culminante de la historia clínica, se confecciona en el momento del alta o el fallecimiento. Debe inlcuirse los datos del paciente, sus antencedesntes patológicos relevantes y la sintomatología que motivó la intervención, los diagnósticos diferenciales que se plan-tearon y los exámenes complementarios que se solicita-ron. Así también debe informarse del tratamiento em-pleado y los resultados obtenidos.

BIBLIOGRAFÍA

1. Cabrera Aguilar F., Pinilla Llorente B., Gomez Antunez M., Muiño Miguez A. Guiones para la práctica clínica. La Historia clínica. Cátedra de educación médica. Fa-cultad de medicina de la Universidad Complutense.

2. Ceballos Atienza R. La confidencilidad en el registro de datos del paciente. 2ª edición. Formación Alcalá. Noviembre 2017.

3. Castro I., Gámez M. Historia clínica. Farmacia Hospita-laria. 296-305.

4. Arroyo M. Razonamiento clínico y fiabilidad de la va-loración en fisioterapia. Seminario 1. Universidad de Granada.

5. Arroyo M. evaluación en fisioterapia: Observación y palpación. Universidad de Granada.

6. Navarro T. Generalidades de la valoración fisioterá-pica y ortopédica. Efisioterapia. 2007. Disponible en: https://www.efisioterapia.net/articulos/generalida-des-la-valoracion-fisioterapica-y-ortopedica

7. Diaz,Esther. (2015). Manuela de Fisioterapia en trau-matología. España: ELSEVIER Diaz,Esther. (2015). Ma-nuela de Fisioterapia en traumatología. España: Else-vier.

8. Arpacana Lopez C. Evaluación fisioterapéutica. Salud y medicina.2014 SlideShare. Disponible en: https://es.slideshare.net/papachulo/evaluacin-fisioteraputi-ca.

9. Lorente L., Duran M., Aller M.A., Arias J. Introducción a la exploración clínica. Universidad complutense de Madrid. Disponible en: https://www.ucm.es/data/cont/media/www/pag54484/11%20Exploración%20Resumida.pdf

10. Costa J.A. Historia clínica. Catedra de Medicina 1. Facultad de medicina. Universidad Nacional de Nor-deste. Disponible en:https://med.unne.edu.ar/sitio/multimedia/imagenes/ckfinder/files/files/Carre-ra-Medicina/MEDICINA-I/semio/h_clini1.pdf

11. Dimitrov Karboycheva G. Manual del español médico para estudiantes de medicina. Disponible en: https://www.uv.es/miointercanvi/Manual%20de%20espa-ñol%20médico%20para%20estudiantes%20de%20medicina

12. Jiménez Tordoya E.J. Guía metodológica para elabo-rar el diagnóstico fisioterapéutico según la Clasifi-

33

cación Internacional del Funcionamiento (CIF), de la discapacidad y de la salud. SciElo. Gac Med Bol vol.39 no.1 Cochabamba jun. 2016. Disponible en: http://www.scielo.org.bo/scielo.php?script=sci_arttext&pi-d=S1012-29662016000100011

13. Miranda F. Historia fisioterapia. 2018. Internet. Dispo-nible en: https://www.mirandafisioterapia.com/post/historia-clinica-anamnesis

14. Gallego, Tomás. (2007). Capítulo 6. El método de inter-vención en fisioterapia. En Bases teóricas y fundamen-tos de la fisioterapia(170-171). España: Panamericana.

15. A practical Manual for using the international classsifiica-tion of functioning, disability and health (icf ). OMS. Dis-ponible en: https://www.who.int/classifications/draft icfpracticalmanual2.pdf?ua=1

16. Grupo 0. Consulta, valoración, evaluación y diagnósti-co. Ilustre colegio profesional de fisioterapeutas de An-dalucía. Disponible en: https://www.colfisio.org/guia_ de_actos_fisioterapicos/1_GRUPO_0_CONSULTA_VA-LORACI_N_EVALUACI_N_y_DIAGN_STICO/1__A_CON-

SULTA_Y_DIAGN_STICO/106_Diagn_stico_Fisioter_pico.html

17. González García J.A. Criterios de alta en fisiotera-pia: un ejemplo. Madrid+dblogs.fundación para el conocimiento. Fisioterapia. Septiembre 2017. Dis-ponible en: https://www.madrimasd.org/blogs/fi-sioterapia/2017/09/28/criterios-de-alta-en-fisiotera-pia-un-ejemplo/

18. Viel, E. Diagnóstico fisioterápico. Barcelona: Masson, 1999.

19. The evaluation of functioning using diagnostic tests compared with a Reference Standard.

20. MJ. Díaz Arribas M.J., Fernández Serrano M., Polanco Pérez-Llantada. La valoración del funcionamiento a través de test validados. Elsevier. Disponible en:ht-tps://www.elsevier.es/en-revista-revista-iberoameri-cana-fisioterapia-kinesiologia-176-articulo-la-valora-cion-del-funcionamiento-traves-13078971


Experto Universitario en Nefrología, Diálisis y TrasplanteEdición: 5ª. TÍTULO PROPIO.

1.170 €ON-LINE

500HORAS

20ECTS

Evaluación. 200 Preguntas tipo test, 22 Supuestos y Tesina de investigación

+ Publicación Tesina(Incluido en el precio) 2.495 €

ON-LINE

1500HORAS

60ECTS

Máster en Estilos de Gestión y Dirección SanitariaEdición: 1ª. TÍTULO PROPIO.


+ Publicación Tesina(Incluido en el precio)

Solicita información y consulta todas nuestras categorías profesionales

formacionalcala • es

http://www.formacionalcala.es



2. Escuela de espalda como herramienta preventiva y terapéutica de fisioterapia en el dolor lumbar

Alicia González Mazo Diplomada en Fisioterapia

Alcalá de Henares (Madrid)



RESUMEN

La lumbalgia es uno de los diagnósticos más frecuentes en las consultas de medicina de familia y traumatología, con su posterior derivación a las unidades de Rehabilitación y de Fi-sioterapia.

Por el gran impacto social, económico y laboral, es indispen-sable buscar estrategias de tratamiento y pautas de preven-ción para poder ayudar a la población afectada. El dolor lum-bar aparece tanto en adultos, asociado a la práctica laboral con cargas de pesos inadecuadas, malas posiciones y facto-res psicosociales añadidos; como en niños en edad escolar, donde está aumentando la incidencia de aparición del dolor de espalda por el mobiliario inadecuado en tamaño, el au-mento de horas en sedestación en el aula y la inactividad en horas extraescolares, entre otros.

Los programas de Escuela de Espalda, que han ido evolucio-nado desde su aparición el siglo pasado, son una de las herra-mientas a disposición de los fisioterapeutas para el abordaje integral del dolor de espalda. Constan de: Educación para la salud –dotamos al individuo de conocimientos básicos de anatomía y biomecánica– , normas de higiene postural, téc-nicas de relajación y programa de ejercicios.

La enseñanza de conocimientos, estrategias, herramientas de abordaje ante la aparición del dolor lumbar, permite el empoderamiento del individuo, poniéndolo en el centro de su proceso patológico. El individuo será capaz de prevenir la aparición del dolor y de minimizarlo de forma activa, con au-togestión. Conseguiremos que aumente su funcionalidad y autonomía en las Actividades de la Vida Diaria.

Palabras clave: Dolor lumbar, fisioterapia, escuela de espal-da, higiene postural, técnicas de relajación, ejercicio físico, sedestación, músculos CORE.

ABSTRACT

Low-back pain is one of the most common diagnoses in family medicine and trauma appointment, with its subsequent deri-vation to the Rehabilitation and Physiotherapy departments.

Due to great social, economic and labor impact, it is essential to look for treatment strategies and prevention guidelines to be able to help the affected people. Low-back pain appears in adults, it associated with labor practice with inadequate weight loads, wrong positions and added psychosocial fac-tors; the same way as in school-age children, the incidence of back pain is increasing from an inadequate furniture size , an increase of hours from being sat in classroom and inactivity in overtime, among others.

Back school programs, which had been evolving since their beginnings the last century, are one of the tools available for physical therapist to make a comprehensive treatment to the back pain. They consist of: Health education – we equip the individual with basic knowledge of anatomy and biomecha-nics-, postural hygiene rules, relaxation techniques and exer-cise programme.

Teaching knowledge, strategies, treatment tools for the lower back pain, allows the empowerment of the person, it is place at the center of his pathological process. The individual will be able to prevent the beginning of the pain and actively minimi-ze it, with self-management. We will increase its functionality and autonomy in the Activities of Daily Living.

Keywords: Low back pain, physical therapy, back school, postural hygiene, relaxation techniques, physical activity, seating position, CORE muscles.

INTRODUCCIÓN

El presente trabajo es un resumen de los conocimientos básicos sobre el dolor lumbar y su implicación en la pobla-ción general. Dentro del ámbito conservador, la fisioterapia aborda la prevención y el tratamiento de la lumbalgia clá-sicamente con tablas de ejercicios y técnicas de electrote-rapia. Si a esto le sumamos la educación para la salud, las técnicas de relajación, la adopción de normas básicas de hi-giene postural podremos elaborar un programa de Escuela de Espalda.

Hemos utilizado los recursos de consulta y bases de da-tos de: PubMed, Cochrane Library, UpToDate, ClynicalKey, ScienceDirect, SciELO, Libros electrónicos, ResearchGate, Google Scholar, Google books, y PEDro.

Se han consultado un total de 70 artículos, revistas, trabajos y tesis, incluyendo en la bibliografía 48. Los criterios de bús-queda se han centrado en los últimos 5 años (2015-2020), incorporando alguna cita anterior a estas fechas por su re-levancia para la elaboración del texto.


35

DOLOR LUMBAR

Concepto

El dolor lumbar se puede definir de forma clásica como “aquel dolor localizado entre el límite inferior de las costi-llas y el límite inferior de las nalgas, cuya intensidad varía en función de las posturas y de la actividad física. Es un dolor generalmente de carácter mecánico, suele acompañarse de limitación dolorosa del movimiento y puede asociarse o no a dolor referido o irradiado”1. En ocasiones puede compro-meter la región glútea, provocando disminución funcional2.

Causas

Es importante determinar la probable causa del dolor lum-bar que presenta nuestro paciente para poder facilitar un correcto diagnóstico y decidir cuál será el tratamiento más adecuado: farmacológico, no farmacológico, quirúrgico, fi-sioterápico,…

Para ello es imprescindible elaborar una correcta historia clí-nica, que nos permitirá diferenciar la pequeña proporción de pacientes con problemas específicos de la inmensa mayoría que presenta lumbalgia inespecífica.

En teoría, todas la Guías de Práctica Clínica recomiendan clasificar a los pacientes que presentan dolor lumbar en tres grupos, atendiendo a su causa3:

• Dolor lumbar inespecífico.

• Patología: Vertebral grave o específica sospechada o con-firmada mediante signos y síntomas de alarma: Infección, cáncer, síndrome de la cola de caballo, fractura, espondilitis anquilosante,…

• Otros problemas que implican afectación neurológica re-levante, principalmente hernia discal y estenosis de canal.

Podemos afirmar también que los hallazgos radiológicos que hace años que se consideraban «enfermedades» (escoliosis, espondilolisis, espondilolistesis, estenosis espinal o protru-sión/hernia discal en ausencia de signos y síntomas de irrita-ción o compresión nerviosa) no se asocian con la existencia de dolor ni modifican el tratamiento ni el pronóstico4.

Clasificación

Los pacientes con dolor lumbar pueden ser clasificados en tres grupos según la duración de los síntomas5,6:

• Dolor agudo: Dolor menor a 4-6 semanas de duración.

• Dolor subagudo: Dolor de duración entre 4- 6 a 12 sema-nas.

• Dolor crónico: Dolor de duración superior a las 12 semanas.

Aunque no todos los autores coinciden en estas definiciones, sí coinciden en que el período comprendido entre las 8 y 12 semanas se considera de alto riesgo para el desarrollo de cro-nicidad e incapacidad6.

Este dolor lumbar se produce por una distensión muscular; el cual está originado por distintas causas y formas, siendo las

más frecuentes el estrés, el sobre-esfuerzo físico y los malos hábitos posturales al caminar o sentarse, teniendo como consecuencia una repercusión en la movilidad normal de la zona, debido a una sensación dolorosa6.

En la lumbalgia existe una asociación entre factores mus-culares y psicosociales que en muchas ocasiones provoca la generación de conductas de miedo, evitación y atrofia muscular, provocando un círculo vicioso que favorece que la sintomatología cronifique y lleve a la incapacidad2.

Los factores de riesgo para la aparición de una lumbalgia son7:

• Sobrepeso.

• Alta estatura: El dolor de espalda es más frecuente entre quienes son más altos, por el aumento de carga sobre la columna vertebral

• Flexo-extensión repetida de la columna.

• Torsión o rotación de la columna si se hace cargando peso.

• Esfuerzos, por un mecanismo de sobrecarga, y especial-mente si se realizan en posturas de flexo-extensión o ro-tación.

• La adopción de posturas inadecuadas puede sobrecargar la musculatura o las estructuras de la columna vertebral.

• Falta de potencia, resistencia o entrenamiento de la mus-culatura de la espalda.

• Sedentarismo.

• Haber padecido episodios previos de dolor lumbar.

Valoración

Podemos utilizar diversas estrategias para valorar el dolor lumbar y la discapacidad que provoca la presencia de este, pero las que proponemos por su facilidad en el uso de la consulta diaria y la capacidad comparativa en sesiones su-cesivas, así como por su objetividad, son:

• Escala analógica visual: Escala de medición de la intensi-dad de dolor mediante un sistema gráfico en una línea recta de 10 cm, puntuándose posteriormente de 0 a 10. Siendo 0 (extremo izquierdo de la línea) ausencia de dolor y 10 (extremo derecho de la línea) máximo dolor (Anexo1)8. Una puntuación superior a 3 se corresponde con dolor moderado. Una puntuación superior a 5.4 cm corresponde a un dolor severo. Es importante presentar al paciente la escala no graduada en el momento de la evaluación, para no condicionarle con la presencia de los números en ella.

• Escala de Roland-Morris9,14: Cuestionario para la valo-ración de la discapacidad por lumbalgia (Anexo 2) (9). Consta de 24 ítems que el individuo debe contestar en función de su situación “hoy”. Puntuación del cuestio-nario: 1 por cada frase señalada. 0 por cada frase no se-ñalada. Escala 0-24. El mejor resultado es 0/24, el peor 24/24.

NPuntoEscuela de espalda como herramienta preventiva y terapéutica de fisioterapia en el dolor lumbar



Impacto poblacional

El dolor lumbar o lumbalgia se presenta con elevada frecuen-cia, y provoca una importante repercusión social, laboral y económica (10). Se puede considerar que la lumbalgia tiene características de epidemia en aquellas sociedades más de-sarrolladas e incluso algunos autores la han denominado la ‘‘Enfermedad del siglo XXI’’ porque durante la segunda mitad del siglo XX se convirtió en uno de los mayores problemas de salud pública en los países occidentales industrializados y ahora se está extendiendo por el resto del mundo10. Entre las consultas de medicina general, por detrás de los sínto-mas del resfriado, el dolor de espalda es la patología más frecuente; la quinta en frecuencia de hospitalización y la ter-cera en frecuencia de intervención quirúrgica2. La lumbalgia

también es una de las patologías más frecuentes consulta-das en las especialidades del aparato locomotor (trauma-tología, reumatología y rehabilitación)10.

El lumbago es el diagnóstico más frecuente de Incapa-cidad Temporal laboral en España, según las estadísticas recopiladas por el INSS en el año 201411.

Entre los 20 diagnósticos más frecuentes al inicio de la Incapacidad Temporal laboral durante el año 2015 en-contramos los siguientes (Figura 1), clasificados según el código CIE-9.MC12..

De entre todos los procesos de baja con una duración mí-nima de 12 meses destacan las lumbalgias y los trastornos psiquiátricos menores. Las bajas médicas prolongadas

Figura 1. Vicente Pardo J M. La gestión de la incapacidad laboral algo más que una cuestión económica [Management of Work Disability is More than an Economic Issue]. 2018. Datos INSS 2015.

Figura 2. Vicente Pardo J M. La gestión de la incapacidad laboral algo más que una cuestión económica [Management of Work Disability is More than an Economic Issue]. 2018. Datos INSS 2015 separación duración media de duración estimada estándar.

37

suponen ante todo elevados costes en «capital humano» y costes en «capital salud» del trabajador de graves conse-cuencias; las incapacidades médicas largas constituyen un tema de salud pública con notables repercusiones en el sis-tema económico y de prestaciones del sistema público de salud y de prestaciones de la seguridad social12.

Expertos como C. Pérez, Unidad de Dolor Hospital Universi-tario de la Princesa y portavoz de la Sociedad Española del Dolor (SED) señalan que “cuando un paciente está de baja por lumbalgia más de seis meses, su reincorporación al puesto laboral es menor del 50% y sólo de un 25% cuando la baja es mayor de un año”12. Esto debemos tenerlo en cuenta para ofrecer el tratamiento más adecuado y lo más precozmente posible.

Si valoramos la duración de la IT y la separación del están-dar en los procesos de inicio (Figura 2) podemos ver que esta desviación adquiere un carácter muy significativo en los procesos “difusos” lumbares y los trastornos psiquiátri-cos menores, así como en los cuadros de vértigo-mareo12.

Estos datos nos hacen pensar en la importancia de buscar un tratamiento adecuado para el abordaje terapeútico de la lumbalgia, por su afectación tanto a nivel personal del indi-viduo como a nivel social; por su repercusión económica y de menor rendimiento laboral.

Desde la fisioterapia disponemos de diferentes recursos, técnicas y estrategias para dar a nuestos pacientes el mejor cuidado una vez que la lumbalgia ha sido diagnosticada, e instruir una correcta educación para la salud previa a este proceso de aparición de enfermedad para evitar que el do-lor lumbar aparezca.

Respecto al tratamiento podemos afirmar que, aunque en el abordaje de la lumbalgia es posible que se requiera fisio-terapia clásica, manipulación y/o medicación, el elemento central es el ejercicio13.

ESCUELA DE ESPALDA

Concepto

Debido a la alta incidencia del dolor lumbar, se han introduci-do programas de prevención en el ámbito laboral como me-dida para disminuir su incidencia, junto con la disminución del absentismo y los costes económicos subsecuentes14.

El programa de prevención incluye clases teóricas y prácticas, instrucciones de manejo y transporte de cargas, ejercicios, soporte psicológico, y una muy variada combinación de to-dos ellos14. A menudo, por falta de medios o tiempo, la edu-cación se realiza de forma implícita junto con el tratamiento.

La Escuela de Espalda es un programa de prevención de la patología raquídea que consiste en clases teórico-prácticas que tienen como objetivo dar información adecuada sobre el uso correcto de la columna en las actividades de la vida diaria, concienciando al individuo de la importancia de man-tener la columna sana, evitando que aparezca patología en ella o ayudarle a manejar dicha patología cuando ya ha apa-recido14.

Objetivos

El objetivo de la Escuela de Espalda abarca dos niveles14:

• Prevención Primaria: Dirigida a sujetos sanos donde los ámbitos de actuación más significativos son el escolar, deportivo, laboral y actividades de la vida diaria.

• Prevención Secundaria: Dirigida a pacientes con patolo-gía raquídea con finalidad terapéutica y de reinserción laboral precoz, evitando además las recaídas.

Elaboración de un Programa de Escuela de Espaldas

Vamos a proponer un programa de Escuela de Espalda divi-dido en CUATRO bloques:

Anatomía

Enseñaremos al paciente conocimientos básicos de la ana-tomía de la columna vertebral y de su relación con la pelvis y los miembros inferiores.

La educación para la salud instruyendo al paciente en ana-tomía y biomecánica y en el funcionamiento de la estructu-ra afecta permitirá al paciente entender de manera accesi-ble el mecanismo del dolor y las estrategias para afrontarlo, manejarlo y prevenirlo. Ensayando los mecanismos corpo-rales de protección durante nuestra sesión informativa47.

Para facilitar su comprensión, imaginaremos la mitad in-ferior de la espalda y la zona abdominal como si fuera un cubo de seis caras que podríamos denominar “caja abdo-minal” (tal como hacemos con la “caja torácica”), con una pared posterior, otra pared anterior, dos paredes laterales, un techo y un suelo (Figura 3).

La pared posterior o región lumbar está formada por (Fi-gura 4)13:


Figura 3. Elementos de la “caja abdominal”. Visión lateral. Ortega Sánchez-Pinilla R. ¿Cuáles son los ejercicios indica-dos en la lumbalgia crónica y en la hernia discal? 2020.



• Elementos óseos: Vértebras lumbares, el sacro y el coxis.

• Elementos articulares: Articulaciones de los cuerpos verte-brales y las interapofisarias, con sus cartílagos articulares, discos intervertebrales, cápsulas articulares y ligamentos (ligamento vertebral común anterior y ligamento verte-bral común posterior que unen los cuerpos vertebrales, ligamentos más pequeños que unen las superficies adya-centes de los cuerpos y discos intervertebrales y ligamen-to amarillo).

• Elementos musculares: Músculos dorsales largos (iliocos-tal, dorsal largo y espinoso), dorsales de longitud inter-media (semiespinosos y multífidos) y dorsales cortos (in-tertransversos, interespinosos y rotadores).

• Otros elementos como la fascia toracolumbar que sirve como parte de un “aro” alrededor del tronco que pro-porciona una conexión entre la extremidad inferior y la extremidad superior. Con la contracción del contenido muscular, la fascia toracolumbar también funciona como un propioceptor, proporcionando información sobre la posición del tronco.

La pared anterior está formada por:

• Elementos musculares: Músculos abdominales (rectos del abdomen, oblicuos mayores y menores, y transverso), y la aponeurosis de la línea media (Figura 5)13.

Las dos paredes laterales están formadas por el músculo cuadrado lumbar izquierdo y derecho (Figura 6)13.

El techo está formado por:

• El músculo diafragma (Figura 7)13.

Y el suelo está formado por:

• Las estructuras del suelo pélvico (Figura 8)13

Figura 4. Elementos de la pared posterior. Visión posterior. Ortega Sánchez-Pinilla R. ¿Cuáles son los ejercicios indicados en la lumbalgia crónica y en la hernia discal? 2020.

Figura 5. Pared anterior. Visión anterior. Dirección de las fi-bras musculares. Ortega Sánchez-Pinilla R. ¿Cuáles son los ejercicios indicados en la lumbalgia crónica y en la hernia discal? 2020.

39

• A las que habría que añadir los músculos del muslo con in-fluencia en la región lumbar que comprenden los flexores de la cadera (psoas-ilíaco, recto femoral, sartorio y aduc-

tores de cada lado), extensores de la cadera (glúteo ma-yor, bíceps femoral, semimembranoso, semitendinoso y fibras del aductor mayor, que se originan en el isquion, de cada lado) y abductores de la cadera (glúteos medio y menor, sartorio y tensor de la fascia lata de cada lado).

La higiene postural puede definirse como las medidas o normas que podemos adoptar para el aprendizaje correc-to de las actividades, o aquellos hábitos posturales que el individuo adquiere durante su vida; así como las medidas que faciliten la reeducación de actitudes o hábitos postu-rales adquiridos previamente de manera incorrecta15,16. Su objetivo terapéutico es la “adquisición de hábitos postu-rales adecuados que protejan y eviten la sobrecarga de la columna vertebral”15,16.

Las causas de dolores relacionados con trastornos mus-culoesqueléticos no siempre son problemas patológicos y están determinados en muchos casos, por malas postu-ras, sobreesfuerzos, escasa actividad física, inadecuados o inexistentes conocimientos ergonómicos u otras alteracio-nes musculoesqueléticas17. El dolor en muchas ocasiones está relacionado con malos hábitos posturales por lo que vamos a elaborar sesiones explicativas sobre cuál es la po-sición adecuada al estar sentados, tumbados, y en el trans-porte de cargas.

Como se manifiesta en el concepto Bobath, la alineación de los segmentos corporales entre sí y en relación con la base de apoyo determinan el tono postural. La presencia mantenida en el tiempo de patrones de movimiento den-tro de una incorrecta alineación corporal puede llegar a provocar que el Sistema Nervioso Central llegue a identifi-car esos patrones como normales18.

Sedestación

La postura sedente podría definirse como “una posición en la que una parte considerada del peso corporal se transfiere a una superficie de trabajo”, o como aquella “en la que la base de apoyo del cuerpo está a medio camino entre la usada en bipedestación y la usada durante el decúbito; o sea, es mayor que en bipedestación pero menor que en decúbito y la base de apoyo está formada por la cara posterior de los muslos y pies” 19.

Podemos clasificar los tipos de sedestación en tres19,20,21,22 (Figura 9):

• Con apoyo isquiático: Sedestación recta/erguida o sedes-tación media. El peso del cuerpo reposa sobre los isquio-nes, la pelvis se encuentra en un equilibrio inestable y tiende a la anteversión.

• Con apoyo isquiático femoral: Sedestación anterior. El apoyo se encuentra en las tuberosidades isquiáticas y de la cara posterior de los muslos. La pelvis es encuentra en anteversión y hay una acentuación de la cifosis torácica que conlleva al enderezamiento de la lordosis lumbar. El centro de gravedad se sitúa por delante de tuberosida-des isquiáticas. Se puede adoptar a partir de la posición media flexionando el tronco hacia delante o con rotación anterior de la pelvis. Esta posición aumenta el esfuerzo de los músculos posteriores de cuello si se pretende mantener la vista al frente y aumenta el peso que deben


Figura 6. Elementos de la pared lateral. Visión anterior. Ortega Sánchez-Pinilla R. ¿Cuáles son los ejercicios indicados en la lumbalgia crónica y en la hernia discal? 2020.

Figura 7. Techo. Visión anterior. Ortega Sánchez-Pinilla R. ¿Cuáles son los ejercicios indicados en la lumbalgia crónica y en la hernia discal? 2020.

Figura 8. Suelo. Visión lateral. Ortega Sánchez-Pinilla R. ¿Cuáles son los ejercicios indicados en la lumbalgia crónica y en la hernia discal? 2020.



soportar la parte distal de los muslos y los pies. Las pier-nas se sitúan verticales o por debajo del asiento y necesi-tan poco espacio por delante. El respaldo generalmente se usa poco22.

• Con apoyo izquiático sacro: sedestación ligera o sedesta-ción posterior. El sostén se encuentra en las tuberosida-des isquiáticas, el sacro y el cóccix. La pelvis se encuentra en retroversión y la lordosis lumbar se encuentra endere-zada, la cifosis torácica acentuada. El centro de gravedad está por detrás de las tuberosidades isquiáticas. Es la posi-ción recomendada para el reposo o tareas que no requie-ran el uso de mesa22.

Atendiendo al campo visual frente al sujeto podemos indi-car que en la sedestación anterior el objeto de atención se sitúa por debajo de la línea horizontal de visión (escribir en la mesa, leer,…)(Figura 10A)19. En la sedestación media el objeto de atención estará situado por encima de la línea de visión (frente al ordenador, …) (Figura 10B)19. En la sedesta-ción posterior el objeto de atención se sitúa por encima de la horizontal Figura 10C19.

La posición de sedestación ideal es la sedestación recta . Es aquella en la que el centro de gravedad cae entre los isquio-nes, soportando estos el peso del cuerpo de forma equili-brada entre ambos. Al colocar el cuerpo de esta forma, la columna vertebral queda posicionada de forma alineada con ligera lordosis lumbar y cervical y ligera cifosis dorsal. El Punto Clave Central queda en la línea de gravedad. La mi-rada está dirigida hacia el frente. Los brazos relajados a lo largo del cuerpo, o apoyados sobre la superficie de trabajo.

Las rodillas y las caderas en un ángulo aproximado a los 90º. Los pies apoyados, en un reposapiés si es posible con un ángulo de 0-20º de flexión dorsal.

Al permanecer durante mucho tiempo sentados en una silla la tendencia, por cansancio, es deslizarnos hacia de-lante. De esta forma pasamos de posición erguida a una posición cifótica, perdiendo la lordosis fisiológica en la zona lumbar.

Otra de las consecuencias de pasar muchas horas senta-dos, son la aparición de problemas de circulación venosa de retorno. Esta circulación se ve dificultada tanto por la posición de las piernas, que en muchos casos es con cruce de ellas, así como por la presión que ejerce la silla sobre la parte posterior del muslo, y a nivel del hueco popliteo.

Frecuentemente, aunque disponemos de sillas regulables en altura, las mesas no lo son, por lo que en ocasiones nos encontramos que si queremos asegurar el apoyo correcto en los brazos, tan importante para la columna vertebral y los miembros superiores, no podemos apoyar los pies en el suelo. Esto altera la posición de la columna vertebral y supone un sobreesfuerzo en la musculatura para mante-ner la posición, y dificulta el retorno venoso.

El reposapiés resuelve ambas situaciones: Alivia la pre-sión de la silla sobre las piernas, mejora el apoyo lumbar y asegura el contacto firme de los pies en el suelo. De esta manera conseguimos la reducción de la fatiga en las pier-nas, mejoramos nuestra posición de sentados y evitamos cruzar las piernas.

Figura 9. Tipos de sedestación. Corrección postural, prevención de la inmovilidad y fomento de la actividad física en personas ma-yores con demencia. Primera edición. 2014.

Figura 10. Quintana Aparicio E, Martín Nogueras A, Barbero Iglesias F J, Méndez Sánchez R, Rubens Rebelatto J, Calvo Are-nillas J I. Relación entre la postura sedente y el mobiliario utilizado por una población escolar. 2004.

41

Es aconsejable que el reposapiés tenga al menos tres posi-bilidades de inclinación para poder adaptarlo a nuestra al-tura y al calzado que llevemos (tacón, plano). También sería ideal que sea antideslizante para evitar movimiento de los pies, y así estabilizar la posición de abajo hacia arriba.

En una sedestación correcta, deberían tratar de mante-nerse las curvas sagitales normales para evitar sobrecarga posterior. Sin embargo observamos que la posición de se-destación más frecuente es hipercifótica, lo que provoca un aumento de la tensión sobre la musculatura dorsal. Esto fa-vorece además la posición adelantada de la cabeza lo que conlleva que se aleje el peso del centro de gravedad del cuerpo incrementando el esfuerzo y por tanto facilitando la fatiga muscular23. Se produce así una posición no alineada, con una mala distribución de las cargas entre la parte ante-rior y posterior del cuerpo.

La sedestación flexionada o cifótica (figura 11A)19 implica un aumento de la flexión general del raquis en el plano sagital (inversión de la curvatura lumbar y aumento de la cifosis dorsal) asociado a retroversión pélvica. Esta postura mantenida en el tiempo repercute de forma negativa en el individuo por producirse una sobrecarga de los ligamentos posteriores de la espalda y un aumento de la presión en la parte anterior del disco intervertebral19.

Es importante recordar a nuestros pacientes que para reali-zar actividades como trabajo frente al ordenador, escritura, comer,.. deben situarse en sedestación recta (Figura 11B)19, como hemos indicado anteriormente. La postura corporal más favorable es aquella que permite comodidad y pre-viene la fatiga local experimentada por la musculatura que sostiene al cuerpo al emplear la silla o sillón. Se puede lo-grar haciendo que el peso se distribuya por igual en ambos lados del cuerpo22.

Lo que la mayoría de nuestros pacientes hacen al pedirles “sientate bien” o “siéntate recto” es mantener una retrover-

sión pélvica y corregir la posición de la espalda desde la zona dorsal, extendiendo esta, como si fueran soldados. Es importante recordarles que deben implementar la pos-tura correcta desde la base: la pelvis. Al colocar la pelvis en posición neutra entre retroversión y anteversión, de forma automática la columna vertebral se coloca correc-tamente sin tener que hacer esfuerzo muscular. De esta forma podrá mantener durante más tiempo la posición correcta y con el paso de los días esta postura se estable-cerá de forma automática.

En esta posición la respiración es mejor porque se favore-ce la expansión de la caja torácica y la respiración abdomi-nal. Así como la alimentación, ya que no aparece aumento


Figura 11. Quintana Aparicio E, Martín Nogueras A, Bar-bero Iglesias F J, Méndez Sánchez R, Rubens Rebelatto J, Calvo Arenillas J I. Relación entre la postura sedente y el mobiliario utilizado por una población escolar. 2004.

Figura 12. Prevención en escolares. Pagina web: www.pelotonsalud.com/descargables/. Página web realizada por el Colegio Profe-sional de Fisioterapeutas de Castilla-La Mancha.



de la lordosis y extensión craneocervical, facilitando el paso del bolo alimenticio hasta el estómago.

La sedestación ligera implica un cambio de curvaturas en la espalda que también puede condicionar la aparición de dolor en diferentes partes del cuerpo: zona lumbar, cervical, dolor de cabeza, de hombros,… al estar mantenida en el tiempo.

En el caso de los niños la postura ideal de sedestación es igual que en los adultos, teniendo en cuenta en este caso que debemos adaptar el mobiliario a la altura real del niño, y que este crece, por lo que debe vigilarse con periodicidad la silla y mesa que utiliza. (Figuras 12-13)24. Los malos hábi-

tos posturales y el prolongado tiempo en sedestación en los niños en el centro escolar sumado a sus actividades fuera del colegio, pueden provocar un aumento de pro-blemas de espalda en el futuro: Desequilibrios muscula-res, actitudes escolióticas, dolor, …25

Decúbito

Diferenciaremos los diferentes decúbitos (Figura 14)24. Preguntaremos a nuestros pacientes en qué posición duermen, lo que condicionará la aparición de diferentes patologías o síntomas independientemente de si tienen o no una alteración estructural.



43

Decúbito Prono

Está desaconsejado el descanso nocturno en esta posición por diferentes razones:

• Los pies quedan en posición de flexión plantar, lo que condicinona el acortamiento de los gemelos y la posible aparición de calambres musculares.

• Aumento de la presión sobre las rótulas.

• Aumento de la lordosis lumbar por apoyo sobre el abdo-men, lo que puede deteminar que exista dolor lumbar o en las articulaciones sacroiliacas.

• Apoyo sobre la caja torácica, lo que puede dificultar la res-piración.

• Postura asimétrica de la cabeza, esta permanece rotada para asegurar la entrada del aire, y extendida si se utili-za una almohada. De esta forma la tensión muscular cra-neo-cervical es mayor, lo que condicionará la aparición de dolores de cabeza y mareos; así como dolores de cuello y “tortícolis”.

• Los brazos quedan a lo largo del cuerpo o uno de ellos bajo la cabeza (en posición combinada de flexión, rota-ción externa y abducción), lo que aumenta la tensión en los nervios del brazo por alargameinto o compresión fa-voreciendo los hormigueos en las manos. También esta posición de elevación del brazo mantenida en el tiempo puede dar lugar a dolores en el hombro.

Decúbito Supino

La forma correcta de colocarse boca arriba es hacerlo de forma simétrica. Las piernas deben estar relajadas, con los pies en posición neutra. Es importante evitar el peso de las sábanas sobre ellos, ya que los posicionaría en flexión plan-tar los pies de forma mantenida, aumentando la posibilidad de aparición de calambres nocturnos.

Si aparecen molestias en la zona lumbar, se puede colocar una almohada de baja altura debajo de las rodillas (lo que fa-cilita la ligera flexión de rodillas y caderas) para disminuir la tensión en la musculatura lumbar y relajar el músculo psoas.

Los brazos deben permanecer relajados a lo largo del cuer-po o semiflexionados sobre el abdomen. Es importante que los codos no sobrepasen la altura de los hombros, para evi-tar que aparezca hormigueo en los brazos. En personas que presenten acortamiento de la cadena anterointerna de los hombros (“hombros enrollados”) esta posición puede au-mentar la compresión del plexo braquial, por su paso bajo el musculo pectoral.

La altura de la almohada debe ser la adecuada en función de la complexión de la persona: Será aquella en la que la cabeza permanezca en posición neutra, ni en extensión ni hiperflexión, asegurando “rellenar” el hueco de la lordosis cervical.

Lo ideal sería mantener la cabeza en rotación e inclinación neutra, para evitar la asimetría muscular (acortamiento y distensión) de ambos lados del cuello.

Decúbito Lateral

Esta posición es la ideal para el dormir porque permite la posición relajada de los músculos, sin tensiones ni acor-tamientos, así como la posición neutra de la mayoría de las articulaciones. Se debe colocar indistintamente un decúbito u otro, a excepción de mujeres embarazadas en las que se recomienda que este decúbito sea preferente sobre el lado izquierdo, para evitar la compresión de los grandes vasos pélvicos y mejorar la llegada de sangre oxigenada a través de las arterias uterinas y la salida de sangre con alto contenido de anhídrido carbónico por los vasos venosos26.

Observando el cuerpo de caudal a craneal quedaría así:

• Tobillos en posición neutra de flexión plantar/dorsal.

• Rodillas en aproximadamente flexión de 90º.

• Caderas en flexión de aproximadamente 90º de flexión.

• Pelvis en anteversión/retroversión neutra.

• Columna vertebral en línea, manteniendo las curvatu-ras fisiológicas. Es importante que no adopte una posi-ción fetal en la que predomina la flexión anterior de la espalda.

• Cabeza en posición neutra de flexo-extensión.

• Brazo inferior: Queda relajado en semiflexión, apoyado en el colchón, sin que el codo sobrepase la altura del hombro, para evitar tensiones a nivel neuromuscular.

• Brazo superior: Apoyado a lo largo del cuerpo, o ade-lantado en semiflexión a lo apoyado en una almohada.

• Se recomienda el uso de dos almohadas: Una bajo la cabeza que asegurar que esta quede en posición de in-clinación neutra. Otra entre las piernas para evitar que la pierna superior quede en posición de aducción, y con rotación lumbar, lo que podría provocar dolor a nivel de la articulación sacroiliaca, zona lumbar y de la zona trocantérea.

La posición final queda como si estuviésemos sentados en una silla pero estando tumbados de lado.

Es importante adoptar una buena postura, así como há-bitos posturales saludables durante todas las activida-des que se realizan a diario para mantener la salud de la espalda, por lo que resulta imprescindible abordar la higiene postural desde edades tempranas de la vida27. Actualmente desde los colegios de fisioterapeutas de las distintas comunidades autónomas de España se han im-plementado programas preventivos de higiene postural en escolares, con buena acogida por parte de la comuni-dad educativa. Los materiales de divulgación se adaptan al público menor, siendo en formato de comic y cuento animado como en el Colegio Profesional de Fisiotera-peutas de la Comunidad de Madrid28 (Figura 15). O con dípticos con dibujos como en el Colegio Profesional de la Comunidad de Castilla-La Mancha (Anexo 4).




Actividades de la Vida Diaria

Debemos indicar al paciente normas básicas de cómo debe realizar las actividades más comunes en su vida diaria para minimizar el riesgo de lesiones en las mismas (Anexo 3- Co-legio Profesional de Fisioterapeutas de la Comunidad de Madrid).

• Evitar posiciones mantenidas durante un tiempo pro-longado (estar de pie de forma estática, tener la cabeza girada,…). Si tuviéramos que estar de pie de forma pro-longada, en todo caso es mejor caminar que mantener la posición estática.

• Es mejor empujar un objeto que tirar de él, preferible-mente en carro sobre ruedas.

• Debe utilizar un escalón para coger objetos que están situados en lo alto de un armario en vez de estirar los brazos y ponerse de puntillas.

• Al coger objetos pesados desde el suelo es importante doblar las rodillas y acercarlos al cuerpo lo máximo po-sible para disminuir el peso real de carga, en lugar de doblar la espalda.

• Si llevamos bolso, es mejor colocarlo en bandolera que sobre un hombro.

Figura 15. Prevención en escolares. www.cfisiomad.org/prevencionescolares/. Página web realizada por el Colegio Profesional de Fisioterapeutas de la Comunidad de Madrid; 2018.


45

• Uso de mochila: Con dos asas, con las tiras ajustadas, cen-trada en la espalda. No soportar más del 10% de peso cor-poral en la mochila en el caso de los niños. (Figura 16)24.

• Al cargar bolsas de compra: Repartir el peso en ambas manos.

• Planchar: Lo recomendable es no acumular grandes can-tidades de ropa. Se hará de pie, con un pie apoyado sobre un escalón manteniendo la carga equilibrada en ambos pies.

Técnicas de relajación

Debemos dar a nuestros pacientes herramientoas para la gestión de su dolor y estrategias para elegir cúal es la me-jor actitud para enfrenterse a esa dolor tanto para aceptarlo cuando no es posible su completa desaparición, como para mitigarlo en todo lo posible. No se nos debe olvidar que una parte del dolor es subjetiva. Es importante deteminar que si abordamos la presencia de dolor con sentimientos negativos, ese dolor se verá incrementado en intensidad y duración.

Una parte fundamental de la educación para la salud con-siste en explicarle al paciente cúal es su patología, cuáles son los síntomas considerados normales que va a tener en función de las alteraciones órgánicas, e implicarle de forma activa en su proceso de recuperación. Es impresdindible transmitir la necesidad que que nuestros pacientes inte-rioricen que el tratamietno de su patología de su dolor de espalda no debe basarse sólo en las medicinas que le pres-cribe el médico sino que debe cambiar hábitos. Uno de los hábitos a modificar es la forma en la que nos enfrentamos al dolor, nuestra vivencia previa y las expectativas condicio-narán esto.

La tensión emocional está relacionada con la tensión mus-cular, lo que puede agravar una patología e intensificar el dolor, o hacer que este cronifique. Otra de nuestras funcio-nes es ayudar a nuestros pacientes mediante la entrevista abierta y/o cuestionarios a que sean ser capaces de identifi-car qué situaciones de la vida diaria exacervan su dolor. Una vez identificadas, y tras el aprendizaje correcto de la técnica de relajación más adecuada para ese paciente, podrá apli-carla consiguiendo una mejora tanto emocional como física de forma indirecta.

Existe la creencia que sustenta que los modelos de pensa-miento negativo asociados a conductas disfuncionales pue-den contribuir a aumentar y mantener la discapacidad y los síntomas que presenta la persona enferma. Si nuestro pa-ciente consigue identificar y controlar esos modelos, podrá modificarlos hacia pensamientos, conductas y emociones más positivas; mejorando así en autocontrol y manejo de su enfermedad29.

La relajación se puede definir como una respuesta inte-gradora hipotalámica, que lleva a una reducción genera-lizada de la actividad del sistema nervioso simpático y un incremento simultáneo de la actividad del sistema nervioso parasimpático. Esto será entendido como que la relajación protege al cuerpo contra el estrés siendo una respuesta an-tagonista a la reacción de lucha y huída. Hay una fase tónica

y fásica en el proceso de relajación. Podemos distinguir tres niveles de relajación30:

1. Psicológico: La relajación está caracterizada por una re-ducción del ritmo respiratorio, cardiaco, de la presión snguínea y de la tensión muscular.

2. Cognitivo: Puede describirse como la disociación de la mente, reducido procesamiento cognitivo y snsación de somnolencia.

3. Espiritual: Caracterizado por un sensatimiento de bien-estar, equilibrio y armonía.

Cuando estamos en fase de estrés, en el cuerpo se pro-ducen una serie de reacciones que ayudan a la persona a estar en mayor actividad, preparándose para la acción. Cuando esa acumulación de estrés supera el nivel permi-tido por el cuerpo, este pondrá en marcha los mecanis-mos de control de estrés. Para el inconsciente la forma de combatir ese estrés es preparar al cuerpo para la lucha y no simplemente para la acción, el cuerpo interpreta esa situación como “peligro de muerte”, siendo sinónimo de supervivencia31.

Entrenando diariamente las técnicas de relajación, da-remos información a nuestro cuerpo para controlar esas situaciones de estrés disminuyendo la actividad del sis-tema nervioso simpático, reduciendo el estado de alerta (que no es necesario porque realmente no estamos en si-tuación de peligro de muerte), y disminuyendo la tensión muscular31.

Existen diferentes técnicas de relajación y de visualiza-ción30,32:

• Relajación muscular progresiva. Jacobson (1938). La relajación se obtiene por tensión/relajación de los dife-rentes grupos musculares.

• Entrenamiento autógeno. Schultz (1932). La relajación se obtiene por visualización de una imagen específica.

• Entrenamiento de Read. Read (1956). La relajacuón se alcanza a través de ejercicos específicos de gimnasia y respiración.

• Eutonía. Alexander (1976). Se educa en una óptima ten-sión corporal o quilibrio.

• Relajación funcional: Fuchs (1984). El estado de relaja-ción se logra a través de la observación y el control del reitmo respiratorio.

• Hipnosis activa progresiva. Kretschmar (1979). Cambio esder entrenamiento autógeno a hipnosis.

• Regulación activa del tono muscular. Stokvis (1959). No se consigue una relajación corporal en cambio sí una concentración sobre las partes corporales alteradas.

• Técnicas de meditación. Ejemplos: Meditación trascen-dental, yoga, Zen.

• Método de Feldenkrais.

• Sofrología. Relajación dinámica de Caycedo.




• Método de Méziéres.

• Método de Reeducación Postural Global (RPG).

• Método de Vittoz.

• Método G. D. S.

El dolor está asociado a estados de ansiedad, mal humor, depresión, alteraciones del sueño. Todo ello se puede abor-dar desde el uso continuado y bien instruido de técnicas de relajación30. Al practicar la relajación de forma continuada conseguiremos reducir también las reacciones emocionales negativas y mejorar la concentración, llevando al cuerpo a una normotonía.

Las que nosotros vamos a enseñar a nuestros pacientes por la facilidad de comprensión y de posterior realización en su domicilio sin necesidad de tener que estar dirigidas o guia-das por el terapeuta son: Técnicas respiratorias, “Mindful-ness”, Relajación progresiva de Jacobson y Entrenamiento autógeno de Schultz.

Técnicas respiratorias

Enseñaremos a nuestro paciente a dirigir toda su atención en su respiración, permitiendo que los pensamientos pasen por su mente sin fijarse en ninguno de ellos específicamen-te ni bloquear su atención en pensamientos recurrentes.

La frecuencia respiratoria varía con la edad. En condiciones normales y en reposo, la frecuencia respiratoria del adulto es de 12 a 15 respiraciones/minuto. Esto se denomina “eup-nea”33. Durante las técnicas respiratorias vamos a intentar que nuestro paciente disminuya su frecuencia respiratoria de forma activa y controlada, lo que facilitará el estado de relajación.

La relación entre la duración de la inspiración y la espiración no es la misma, sino que atiende a la proporción 1:2 de ma-nera fisiológica34.

Comenzaremos por instruir en la diferencia de respiracion costal y diafragmática, animándole a que en el resto de te-rapias de relajación y durante el programa de ejercicios uti-lice esta última.

Le pediremos que inspire por la nariz y expulse el aire sua-vemente por la boca31 sin ofrecer resistencia a la salida. La mandíbula debe permanecer relajada.

• Objetivos: Flexibilización del tórax. Disminución de la an-siedad. Disminución de la sobrecarga y el dolor muscular. Relajación emocional.

• Posición inicial: Tumbado boca arriba. Rodillas dobladas, preferiblemente con un cojín o una toalla doblada bajo ellas para aumentar la relajación de los músculos abdo-minales. Almohada bajo la cabeza, estando ésta recta. Se cogerá el aire por la nariz y se expulsará de forma relajada por la boca, frunciendo los labios como si se fuera a silbar. Colocar las manos sobre el tórax para notar los movimien-tos respiratorios. Las manos no deben ofrecer resistencia al movimiento (Figura 17).

• Respiración costal: Podemos diferenciar entre la zona su-perior e inferior. Para la zona SUPERIOR pediremos que coloque la mano dominante sobre la parte superior del tórax y la no dominante sobre el abdomen. Solicitare-mos que coja aire hinchando el tórax. Debe notar cómo se mueve la mano superior permaneciendo casi inmóvil la mano inferior. La mano superior describe un movi-miento “en brazo de bomba”, hacia arriba y hacia atrás. (Figura 18).

Para sentir la movilización de la zona INFERIOR, le pe-diremos que sitúe ambas manos a los lados de la parte baja del tórax, colocando las puntas de los dedos en-frentadas. Al dirigir el aire a esa zona, los dedos deberán separarse. El moviento que describe el tórax es de aper-tura en el plano frontal, hacia arriba y hacia afuera, “en asa de cubo”. (Figura 19).

• Respiración diafragmática o abdominal: La mano domi-nante se situará sobre el abdomen, quedando la no do-minante sobre el tórax. Esta vez pediremos al paciente que coja aire hinchando la tripa. Deberá notar como si un globo se hinchara bajo su mano, permaneciendo la otra prácticamente inmóvil. (Figura 20).

Este tipo de respiración favorece los procesos fisiológi-cos que propician la desactivación, la recuperación y la

Figura 17. Elaboración popia.



47

reparación del equilibrio homeostático del organismo al-terado por la actividad diaria31.

Diversos estudios demostraron la efectividad de la respi-ración diafragmática para reducir el estrés. La evidencia sugiere que la respiración diafragmática puede disminuir el estrés medido por biomarcadores fisiológicos, así como herramientas de autoinforme psicológico35. Estos estudios mostraron una mejora en los biomarcadores de la frecuen-cia respiratoria y los niveles de cortisol salival, una mejoría en la presión arterial sistólica y diastólica, y una mejora en la subescala de estrés de las Escalas de estrés de ansiedad por depresión-21 (DASS-21) después de la implementación de una intervención de respiración diafragmática35.

En un ensayo experimental aleatorizado pre-test-post-test aleatorio con medidas repetidas realizado por Chen YF y co-laboradores se concluyó que: El grupo experimental logró reducciones significativas en las puntuaciones del Inven-tario de ansiedad de Beck ( p < .05), temperatura periférica ( p = .026), frecuencia cardíaca ( p = .005) y frecuencia respi-ratoria ( p = .004) durante las 8 semanas periodo de entrena-miento. El grupo experimental logró además una reducción significativa en la frecuencia respiratoria ( p < .001). Se evi-dencia de esta forma que el aprendizaje de este tipo de la respiración es efectivo para reducir los niveles de ansiedad, que están aumentados en nuestros pacientes con dolor de espalda36.

Pediremos que en cada ejercicio influya sobre el ritmo res-piratorio, enlenteciéndolo, logrando que la relación entre la duración entre la inspiración y espiración sea 1:3.

Mencionaremos las diferencias que va notando en cada res-piración, y cómo percibe que el cuerpo se relaja al volver a la respiración diafragmática31.

Es importante controlar la hiperventilación que le puede provocar mareo.

Una vez concluida la sesión práctica le daremos documen-tación de apoyo visual para favorecer la comprensión del ejerccio (Anexo 5- SESCAM. Área integrada de Cuenca. Ser-viio de Medicina Física y Rehabilitación ).

“Mindfulness”

Actualmente las técnicas de “mindfulness” o atención plena han cobrado una relevancia social, tanto en el ámbito sani-tario como en el del entrenamiento físico o cuidado emo-cional. Es frecuente encontrarnos con talleres de este tipo en gimnasios, centros de yoga,…

Lo podemos adaptar a las terapias individuales de nues-tros pacientes con el objetivo de reducir su ansiedad, lo que llevará a una disminución del dolor y mejor autoges-tión de este.

Un metaanálisis mostró que los ejercicios de atención ple-na como una intervención independiente tienen efectos beneficiosos sobre la ansiedad y la depresión en sujetos sanos37,38.

Método de realización37

Guiaremos al paciente con las siguientes instrucciones (Anexo 6)37:

• Sentado en una silla, en posición cómoda. La espalda debe permanecer recta, apoyada en el respaldo. Los pies apoyados en el suelo. Las manos descansan rela-jadas sobre los muslos. Si te hace sentir bien, los ojos pueden cerrarse suavemente.

• A lo largo del ejercicio, adopta una postura abierta y sin prejuicios con respecto a todo lo que experimentas aquí y ahora. Centra toda tu atención en tu respiración. Observa mientras se inhala y exhala el aire.

• Ahora toma conciencia con las sensaciones físicas de tu respiración. Intenta simplemente aceptar todas las experiencias a medida que aparezcan en tu pensamien-to sin juzgarlas. Al prestar atención a tu respiración, avanzarás gradualmente hacia el aquí y el ahora. Ahora puedes notar cómo se eleva tu abdomen al coger aire y cómo se baja nuevamente al echarlo.

• Sigue enfocando tu atención en tu respiración y siem-pre regresa a ella incluso cuando tus pensamientos em-piecen a divagar. Trata de encontrar todo lo que experi-mentas con una actitud positiva y de aceptación.

• Ahora, expande su esfera de atención y simplemente toma conciencia de los sentimientos en el resto de tu cuerpo sin intentar alterarlos. Tal vez te darás cuenta de tu postura corporal o de la expresión de tu cara. Mien-tras haces esto, ábrete a todas las experiencias que se desarrollan en el momento presente.

• Luego, cuando estés listo, deje de lado estos sentimien-tos. Abre lentamente los ojos con la intención de llevar esta atención al momento presente y al resto del día.

Método de Jacobson o de Relajación Progresiva32

Desarrollado por el médico Edmund Jacobson en 1938 y continúa utilizándose en la actualidad como una técnica fundamental en la relajción porque se puede aprender con facilidad y no requiere un gran esfuerzo físico o men-tal31.

Este método tiene una base fisilógica cuyo principal ob-jetivo es lograr un estado de reposo intenso de carácter voluntario. Aunque su aplicación principal son las alte-raciones del sueños, al realizarse a través de la puesta en tensión activa de la musculatura, es igual de efectivo en las alteraciones por sobrecarga muscular. Se basa en





la percepción de los dos procesos de tensión y relajación muscular.

El aprendizaje de esta técnica permitirá la identificación y diferenciación de ambos estados y el paso de uno a otro de forma aciva y voluntaria.

Combina la respiración diafragmática con estados de ten-sión y relajación31.

Sólo se conseguirá el dominio de la técnica con su práctica de forma diaria.

Se basa en la idea de que el estado de tensión de un múscu-lo influye sobre la intensidad de la respuesta refleja, lo que prueba la íntima relación entre mente y cuerpo. Jacobson demostró que el pensamiento y estado emocional influyen sobre la respuesta emocional, existiendo una relación direc-ta entre el pensamiento, las emociones y los músculos.

Por todo ello, podemos justificar la utilización de este tipo de técnica para tratar el dolor asociaciado a una patología de la columna vertebral así como a una lumbalgia sin pa-tología pero con alteración del tono de la muscualtura. Es fundamental la identificación del uso excesivo de una mus-cualtura en una postura o actividad cotidiana, así como la presencia de contracciones de musculatura no necesarias para la ejecuación de aquellas, diferencándolo del uso de la muscualtura innecesaria; esto queda descrito como relaja-ción diferencial.

Con la relajación progresiva se recobra el control de la mus-cualtura voluntaria.

Jacobson se centra no sólo en la tensión o relajación del músclo, sino en la sensación que se produce al hacerlo. De-bemos enseñar a nuestros pacientes en primer lugar a que identifiquen el estado de tensión muscular. Posteriormente deben ir aflojando hasta eliminar toda tensión residual. La determinación “progesiva” hace referencia a ese dominio de ser capaces de relajar de forma gradual y continua.

Una vez aprendida y dominada la técnica, nuestros pa-cientes serán capaces de cambiar el comportamiento del cuerpo ante situaciones que condicionen la aparición o la exacerbación de su dolor.

Método de realización

Fisioterapeuta cercano al paciente para que este escuche las instrucciones adecuadamente.

Paciente en sedestación. En posición cómoda, con correc-ta alineación corporal. Si el dolor del paciente aumenta en la posición de sedestación mantenida, priorizaremos esto, permitiendo que realice el aprendizaje en supino; podemos colocar una almohada bajo la cabeza y/o bajo el hueco poplíteo para eliminar las tensiones musculares antes de comenzar la técnica.

Se pide al paciente que cierre los ojos, y se centre en cada parte del cuerpo que vamos a trabajar, percibiendo el gra-do de tensión, y en qué posición se encuentra. (Anexo 7)37.

La secuencia de ejercicios que realizaremos es la siguiente (Figura 21):

1. Miembro Superior: Sentido disto-proximal. “Aprieta los puños. Relaja”. “Estira el codo. Relaja”.

2. Cabeza. Musculatura facial. “Frunce el ceño. Relaja”. “Aprieta la mandíbula. Relaja”

3. Cuello. “Tensa la nuca. Relaja”.

4. Hombros. “Eleva los hombros. Relaja”.

5. Tronco. Espalda. “Junta escápulas. Relaja”.

6. Abdomen. “Aprieta la tripa. Relaja”.

7. Musculatura lumbar. “Tensa la parte baja de la espalda. Relaja”.

8. Miembros inferiores: Sentido próximo-distal. “Aprieta los gluteos. Relaja”. “Estira las rodillas. Relaja”. “Aprieta con los pies en puntillas el suelo. Relaja”.

Figura 21. Imágenes Google.

49

Pediremos al paciente que mantenga la tensión muscular durante 5-7 segundos, siguiendo un periodo de relajación/pérdida de tensión progresiva de 20-30 segundos. Las con-tracciones musculares serán isométricas, sin movimiento y evitando que aparezca tensión en otra parte del cuerpo. In-sistiremos en la posterior sensación de relajación: Que per-ciba esa sensación, que será la que luego incorporará en las actividades de la vida diaria. Debe diferenciar entre esa sen-sación de tensión y relajación. Se repite la contracción de cada zona del cuerpo tres veces31. Con cada ciclo de puesta en tensión y relajación mencionaremos al paciente las dife-rencias entre tensar y relajar31. Le pediremos que “memori-ce” esa sensación de relajación.

La duración de la sesión es de 15 a 20 minutos, realizándola de forma diaria.

Importante tener en cuenta las contraindicaciones: Trata-miento con fármacos psicopáticos o psicofármacos, des-mayos, diabetes no controlada, cirugías recientes, enfer-medades físicas graves, trastornos emocionales graves y tratamiento psiquiátrico.

Terapia autógena39

Originada en el entrenamiento autógeno (abreviado AT, si-glas de autogenic training) del psiquiatra Johannes Heinrich Schult, en 1926. Se ha utilizado en diversos campos clínicos y paraclínicos (deporte, manejo del estrés,…). Este tipo de terapia engloba una serie de técnicas y métodos psicotera-péuticos basados en un enfoque psicofisiológico del com-portamiento humano. El eje fundamental de esta terapia es la estimulación de las capacidades autorregualdoras del organismo a través de la concentración pasiva: Concentra-ción mental sin un propósito, no dirigida a una meta; es un entrenamiento atencional focalizado en un soporte corpo-ral-emocional-atencional. Se basa en el proceso más que en la meta; los objetivos terapéuticos se obtienen como una consecuencia directa de la focalización adecuada de los pro-cesos mentales. Otro principio básico es la no interferencia/

aceptación pasiva: Se debe conservar una actitud neutral tanto por el paciente como por el terapeuta ante la ex-periencia del paceinte en el estado autógeno, sin interfe-rir en los procesos cerebrales. Se busca la neutralización: Procesos de descarga del cerebro autorregualtorios y prohomeostáticos que disminuyen y eliminan de forma progresiva el material perturbador almacenado neuro-nalmente.

Pediremos que se relice con una frecuencia de al menos tres veces al día.

Al ser un técnica autógena, es el paciente el que induce el denominado estado autógeno (Figura 22)39 que consigue los procesos autorreguladores; el terapeuta es el respon-sable de enseñar y supervisar y facilitar esos procesos.

Es importante evitar cualquier esfuerzo dirigido a una meta, interés activo o ansia aprensiva. La efectividad de la concentración pasiva sobre una fórmula determinada depende de otros dos factores: El contacto mental con la parte del cuerpo señalada por la fórmula, y el mante-nimiento de un flujo continuo de representaciones (ver-bales, acústicas, o visuales) de la fórmula autógena en la mente de uno, como si fuese una película39,40.

El entrenamiento autógeno de Shultz está contraindicado en las personas con serios padecimientos psíquicos, y en los pacientes con arritmias cardiacas se recomienda efec-tuar solo los dos primeros ejercicios41. El entrenamiento autógeno permite un estado de autotranquilización con-seguida por relajación interna y no por propia imposición, el reestablecimiento corporal e higiene mental, la auto-rregulación de funciones orgánicas (cardiocirculatorias, espiratorias, digestivas, etc), aumento del rendimiento (memoria,…) supresión del dolor, autodeterminación por la formulación de objetivos concretos -permitiendo afrontar mejor situaciones vitales estresantes-, mejorar nuestra capacidad autocrítica y autodominio, posibilita la formulación de propósitos41.


Figura 22. Abuín M. R. Terapia autógena: técnicas, fundamentos, aplicaciones en la salud y clínica y apoyo empírico. 2016.



La preparación41 es similar al resto de técnicas de relajación, en las que es fundamental cuidar el entorno y la postura corporal:

1. Habitación tranquila, luz escasa o ninguna, sin sonidos perturbadores, temperatura agradable, con ropa cómo-da, con ó sin música agradable propia para la relajación (clásica ó similar).

2. Postura cómoda, sentado en un sillón ó bien acostado con los brazos extendidos a lo largo del cuerpo.

3. Ojos cerrados.

4. Ahora, dígase a sí mismo “estoy completamente tranquilo”.

5. No se preocupe, si durante la realización de los ejercicios acuden a su mente pensamientos ajenos al mismo, suele ser habitual, sobre todo al inicio del entrenamiento. No luche contra ellos, con la práctica van desapareciendo.

6. En ningún caso cambie el orden de los ejercicios.

La secuencia de los seis ejercicios de los que consta este en-trenamiento básico son41 (Anexo 8):

1. El peso (relajando los músculos).

2. El calor (relajando los vasos sanguíneos).

3. Regulación del corazón.

4. Regulación de la respiración.

5. Regulación abdominal.

6. Enfriamiento de la mente.

Sabemos que el tiempo que podemos dedicar en nuestras consultas diarias puede ser insuficiente para abordar estas técnicas de forma completa. Pero si transmitimos al pacien-te de forma clara los pasos imprescindibles de cómo, cuán-do y dónde se puede relajar, conseguiremos proporcionarle la autonomía fundamental para que él pueda realiza la téc-nica de forma completa31.

Es muy importante al final de la sesión de relajación realizar un feedback con nuestro paciente: Le preguntaremos cómo ha sentido su cuerpo al respirarr correctamente, al relajar cada zona de su cuerpo, para identificar de esta forma los pasos a mejorar y corregirlos si fuera necesario31.

Programa de ejercicios

Una de las partes más importante del programa de Escuela de Espalda para el tratamiento del dolor lumbar es la en-señanza de ejercicio terapéutico. Este tipo de ejercicio está encaminado a devolver la funcionalidad de la zona, a través de la potenciación de la musculatura implicada en los dife-rentes movimientos, y de la flexibilización de las diferentes articulaciones.

Consideramos interesante incluir también ejercios de la columna cervical si fuera posible, ya que la columna verte-bral funciona como un “todo”, y un bloqueo a nivel lumbar puede conllevar un bloqueo compensatorio a nivel cervical y viceversa; así como un aumento de la movilidad en otra zona a distancia.

La evidencia científica hasta la fecha que avala la utiliza-ción del ejercicio en la lumbalgia crónica es diversa según diferentes artículos de revisión (13). Podemos resumir que existe:

• Evidencia solida (categoría A) que indica que la actividad física puede tener efecto preventivo en la lumbalgia.

• Evidencia sólida (categoría A) que indica que los ejerci-cios específicos no son efectivos en el tratamiento de la lumbalgia aguda. Pero manteniendo las actividades de la vida diaria con la combinación de actividades aeró-bicas de bajo estrés durante las primeras dos semanas de aparición de los síntomas mejorará la recuperación y disminuirá la incapacidad.

• Alguna evidencia (categoría B) que sugiere que los ejer-cicios estructurados alivian la sintomatología de la lum-balgiua crónica y mejoran la función.

• Evidencia sólida (categoría A) que muestra que los efec-tos provocados por el desacondicionamiento muscular, cardiaco y respiratorio a consecuencia de la lumbalgia crónica, pueden ser disminuidos o eliminados por la ac-tividad física adecuada.

Los ejercicios estructurados no son efectivos en el trata-miento de la lumbalgia aguda, aunque sí mejoran el pro-ceso de recuperación y disminuyen la incapacidad. En la lumbalgia crónica los ejercicios reducen el dolor, aumen-tan la funcionalidad y aceleran la vuelta a las actividades de la vida diaria y a la actividad laboral13.

Es importante adaptar los ejercicios a la situación clínica actual del paciente, marcándole pautas para hacer una progresión gradual.

Debemos indicarle qué sensaciones con las esperadas en cada ejercicio, que debe seguir la regla de “no dolor”, que cualquier aparición de signos de alarma (mareos, náuseas, sensación de malestar general, dificultad respiratoria,…) implica la paralización del ejercicio de forma inmediata.

Dividiremos los ejercicios enseñados dos bloques: colum-na cervical y columna dorsolumbar.

Columna Cervical

Una de las partes más importante del programa de Escuela de Espalda para el tratamiento del dolor lumbar es la en-señanza

• Posición inicial: Sentado frente a un espejo, para evitar compensaciones del tronco y los brazos. Los brazos que-


51

dan relajados a lo largo del cuerpo. Los pies deben estar apoyados en el suelo, sin cruzarlos. (Figura 23).

Todos los ejercicios se realizarán lentamente coordinán-dolos con la respiración cuando sea posible. Se llegará hasta la máxima amplitud posible, sin producir dolor. En caso de molestia o sensación de mareo durante las mo-vilizaciones, se cesará la actividad. El número de repeti-ciones varía en función de la sintomatología, realizándose por lo general 4 series de 5 repeticiones.

Ejercicios de movilización activa libre

Objetivos: Aumentar y/o conservar la movilidad de la cabe-za. Flexibilizar la musculatura. Disminuir el dolor.

1. Flexión. Dejar caer la cabeza hacia delante, tratando de tocar el pecho con la barbilla (boca cerrada). Posterior-mente subir despacio la cabeza, dirigiendo la mirada ha-cia el techo. (No se recomienda la extensión del cuello, por el aprisionamiento de las partes óseas y blandas de la parte posterior del cuello, que pueden producir dolor y mareos) (Figura 24).

2. Tracción axial. Llevar la barbilla hacia atrás sin elevarla (sacando “papada”) (Figura 25).

3. Inclinación. Inclinar la cabeza alternativamente a izquier-da y derecha sin encoger el hombro correspondiente;

con la vista al frente, sin dejar de ver ambas orejas en el espejo. Parar en el centro unos segundos para evitar sensación de mareo (Figura 26).

4. Rotación. Girar la cabeza de derecha a izquierda, ha-ciendo una parada en el centro, tratando de mirar por encima del hombro (Figura 27).

5. Diagonales. Partiendo de una flexión de cuello y rota-ción izquierda, ir girando la cabeza a la derecha a la vez que se eleva la barbilla y volver a la posición original ( como si se viese el despegue de un avión). Realizar la otra diagonal, partiendo de la rotación derecha hacia la izquierda (Figura 29).

6. Semicírculos. Con la máxima amplitud posible, girar el cuello de un hombro hasta el otro, bajando la barbilla al pasar por el centro (Figura 30).









Ejercicios isométricos

Objetivos: Mantener y/o aumentar la fuerza de los músculos del cuello.

Se pretenderá realizar el movimiento de forma activa, pero éste será resistido con la mano. Se hará de forma suave y mantenida, para no provocar dolor.

1. Flexión (figura 31)

2. Extensión (figura 32)

3. Inclinación (figura 33)

4. Rotación (figura 34)

Estiramientos

Objetivos: Alargar la musculatura, disminuyendo la tensión muscular. Ampliar la amplitud de movimiento.

Se mantendrá la tensión muscular hasta que disminuya, aumentándola de nuevo para conseguir mayor amplitud de movimiento. Se volverá lentamente a la posición de partida.

1. Angulares y suboccipitales. Manos entrelazadas en la nuca, dejar caer la cabeza hacia delante con el peso de los brazos, intentando acercar ambos codos (Figura 35).

2. Trapecio. Rodeando la cabeza con una mano, inclinarla hacia ese lado; a la vez que dirigimos la otra mano hacia el suelo, para impedir que se eleve el hombro. Hacerlo después en el otro lado (Figura 36).

Columna dorsolumbar

Objetivos: Disminuir y prevenir los dolores dorso-lumba-res. Mantener y/o aumentar la movilidad de la columna. Flexibilizar y potenciar la musculatura de dicha zona. Pre-venir lesiones.

Posición inicial: Tumbado boca arriba sobre una colchone-ta en el suelo, no en la cama. Acercar las rodillas al pecho para colocar la zona lumbar y apoyar los pies en el suelo


Figura 31. Elaboración popia. Figura 32. Elaboración popia.





53

manteniendo dobladas las rodillas. Los brazos reposan en el suelo a lo largo del cuerpo (Figuras 37-38).

Se realizarán 4 series de 5 repeticiones cada una (20 repe-ticiones), descansando entre ellas. El número de repeticio-nes es orientativo. Se irá aumentando de 10 en 10 cuando disminuya la dificultad al realizar el ejercicio. Cada contrac-ción se mantendrá de tres a cinco segundos. Los ejercicios se coordinarán con la respiración siempre que sea posible: El esfuerzo se realiza en espiración, y se descansa en inspi-ración.

1. Báscula pélvica. Contraer abdominales y glúteos, apo-yando la zona lumbar en la colchoneta (Figura 39). Este es uno de los ejercicios más importantes, en el que nos debemos centrar y ser meticulosos en que el paciente lo aprenda correctamente. La posición de retroversión pél-vica será la posición de protección y base para numero-sos ejercicios.

2. Abdominales. Acercar alternativamente una y otra rodilla al pecho. Pueden levantarse las dos rodillas a la vez si no provoca dolor. Debe controlar que no se separe la zona lumbar del suelo al bajarlas (Figura 40).

3. Abdominales. Sujetar la cabeza con una mano para evitar dolor cervical. Despegar la parte superior del cuerpo de la colchoneta, dirigiendo la otra mano hacia los pies (Fi-gura 41). Precaución con la tensión excesiva en la zona cervical y parte anterior del cuello.

4. Oblicuos. Con pies y rodillas juntos, dejar caer estas ha-cia un lado. Se girará el tronco, procurando mantener los hombros pegados al suelo. Alternar el ejercicio ha-cia ambos lados (Figura 42).

5. Dorsales. Boca abajo, con un cojín en la tripa para pro-teger la zona lumbar, frente apoyada en la colchoneta. Con las manos entrelazadas en la nuca, elevar los codos hasta la horizontal (Figura 43).

6. Dorso-lumbares. Igual posición. Brazos estirados por en-cima de la cabeza. Tres variantes: a) Elevar alternativa-mente un brazo, b) Elevar alternativamente una pierna, c) Levantar pierna derecha con brazo izquierdo y vice-versa (Figura 44).










7. Gato-perro. A cuatro patas, manos bajo los hombros y ro-dillas bajo las caderas. Dos tiempos: a) Arquear la espalda hacia arriba, escondiendo la cabeza entre los brazos (ins-piración), b) Hundir el arco de la espalda a la vez que se eleva la cabeza, “sacando culo” (espiración). Alternar am-bas posiciones (Figuras 45-46).

8. Mahometano. Desde la posición a cuatro patas, sentarse sobre los talones, estirando ambos brazos hacia delante. Se mantendrá el estiramiento de la musculatura de la es-palda. Variante: Desde la posición anterior, llevar ambos brazos y el tronco hacia uno y otro lado. Se volverá a la posición de partida lentamente (Figuras 47-48).

9. Estiramiento isquiotibiales. Desde la posición de parti-da, rodear el pie con una toalla que tendremos sujeta con ambas manos. Estirar lentamente la pierna hasta notar la tensión en la zona posterior del muslo y la pan-torrilla. Aguantar hasta que disminuya dicha tirantez y elevar un poco más la pierna, manteniendo de nuevo la posición. Se volverá a la posición original doblando lentamente la rodilla. Hacer lo mismo en la otra pierna (Figura 49).

10. Estiramiento de aductores. Boca arriba, apoyar las piernas estiradas en la pared. Se irán abriendo suave-mente, aumentando progresivamente la tensión en la zona de la ingle. Las piernas quedará en forma de “V”. Mantener la posición y juntar lentamente las piernas (Figura 50)

Ejercicio funcional. Fortalecimiento del CORE

No debemos confundir el ejercicio funcional enmarcado dentro del ejercicio terapéutico de rehabilitación con el popularizado los últimos años en el sector del fitness. El Ejercicio Funcional-Salud (EF-Salud) debe de ser diseña-do atendiendo a las Actividades de la Vida Diaria (AVD) del individuo, pero teniendo en cuenta que muchas de esas AVD son las causantes de lesiones, desórdenes y desequilibrios tónico-posturales42. El objetivo será actuar sobre los gestos potencialmente peligrosos, modificando los patrones de movimiento anómalos a través de ejerci-cios que pueden regular el tono muscular42.







55

Muchos de los programas de EF-Salud se basan en patrones globales de movimiento, orientados a la mejora del control sensoriomotor42.

En el espacio que nos ocupa del tratamiento preventivo y terapéutico del dolor lumbar los programas de EF-Salud de-berán contemplar ejercicios para el complejo lumbopélvico –cadera (CORE), incidiendo de forma principal en los ejerci-cios de trabajo de la unidad funcional profunda: Multífidos, Diafragma, Transverso del Abdomen, Oblicuos y musculatu-ra del Suelo Pélvico). Existen estudios que detallan la asocia-ción entre las lumbalgias y el debilitamiento/desequilibrio muscular de las estructuras de este complejo.

Etimológicamente CORE significa núcleo, centro o zona media. En el ámbito de la actividad física relacionamos este término con el sistema del control neural y con el conjunto integrado de estructuras activas (musculatura dorsolum-bar, abdominal y cadera) y pasivas (vértebras, ligamentos, discos,…). La acción conjunta de todas estas estructuras permiten un adecuado control de la estabilidad estática y dinámica del tronco, así como con una óptima transmisión de fuerzas entre los miembros superiores e inferiores7.

A los ejercicios explicados anteriormente podemos añadirles los indicados a continuación, más específicos para el CORE7:

1. “Superman”: Abdominales profundos: Contraer el abdo-men y el suelo pélvico, levantando una pierna junto con el brazo del lado contrario. Deben mantenerse alineados, durante 10 segundos (Figura 51).

2. “Plancha sobre antebrazo: Transverso y Lumbares: Con los antebrazos y la puntera de los pies apoyados en el suelo, levantar la pelvis contrayendo glúteos sin alterar la curvatura natural de la espalda. Mantener la posición 20 segundos sin perder la posición pélvica (Figura 52).

3. Plancha lateral: Cuadrado Lumbar y Abdominales: De lado, con un antebrazo y un pie apoyado en el suelo. Mantener elevada la pelvis contrayendo los glúteos sin alterar la curvatura natural de la espalda. Mantener 20 segundos la posición sin dejar que la pelvis “se caiga” (Figura 53).

Los ejercicios de fortalecimiento del CORE abdominal nos ayudarán a mejorar, reforzar y ganar estabilidad gene-rando el equilibrio muscular en ese conjunto de múscu-los, siendo prioritarios en los pacientes que sufren dolor lumbar7. En las evaluaciones del trabajo de investigación “Fortalecimiento del Core abdominal para disminuir el dolor en pacientes con lumbalgia crónica en el Hospital del IESS Ambato”7, se determina que el dolor lumbar ha mejorado en menor duración de la sintomatología y de la intensidad de dolor en pacientes en los que se aplicó tratamiento fi-sioterápico con agentes físicos asociado a la realización de ejercicios para el fortalecimiento del CORE abdominal.

Efectividad

Encontramos diversos artículos referentes a diferentes es-tudios realizados con el fin de determinar cuál es la efec-tividad de los programas de Escuela de Espalda. Se hace evidente la dificulta de cuantificarlo teniendo en cuenta las diferentes formas de abordaje de estos programas. Los encontramos que incluyen sólo una tabla de ejercicios, en muchas ocasiones explicados al paciente de forma verbal y con apoyo visual, pero sin supervisión continua para evi-tar su realización de forma incorrecta. Otros complemen-tan esos ejercicios con nociones muy simples de higiene postural. Frecuentemente la mayoría de los tratamientos de fisioterapia no incluyen las sesiones de relajación por falta de tiempo en la consulta diaria.

Consideramos imprescindible que los cuatro campos: educación para la salud, higiene postural, relajación y ejercicios vayan de la mano; y desde una gestión activa por parte del paciente con una educación por parte del fisioterapeuta. Es necesario implicar al paciente en su do-lor, dándole las herramientas necesarias para conseguir su disminución o desaparición.

En el artículo “Ensayo no aleatorizado de una intervención educativa basada en principios cognitivo-conductuales para pacientes con lumbalgia crónica inespecífica atendidos en fisioterapia de atención primaria”48 valoran mediante un


Figura 51. Vásconez Montoya A C. Fortalecimiento del Core abdominal para disminuir el dolor en pacientes con lumbalgia crónica en el Hospital del IESS Ambato [Trabajo de Investiga-ción para Titulo de Licenciada en Terapia Física]. 2015.





estudio cuasiexperimental cómo influye una intervención educativa en la reducción del “miedo-evitación” (ME) y del “catastrofismo al dolor” (CAT) en la población elegida como muestra con lumbalgia crónica inespecífica. Nominan el ME y el CAT como dos factores psicosociales que influyen en el mantenimiento y empeoramiento del dolor y la discapaci-dad. Podemos definir el CAT como “una orientación cogniti-va y emocional exageradamente negativa hacia experiencias de dolor reales o previas basada en un conjunto de creencias maladaptativas”. El ME representa la emoción que subyace a un temor desproporcionado al dolor y la vulnerabilidad de la columna vertebral ante la actividad física, esto lleva al sujeto a evitar moverse con normalidad para evitar la apa-rición de dolor. Tanto un nivel elevado de CAT como de ME son factores de pronóstico negativo en la evolución de la lumbalgia.

La intervención en el grupo experimental ha constado de sesiones de Escuela de Espalda centradas en el ejercicio físi-co asociadas a intervención educativa basada en principios cognitivo-conductuales: entrega inicial de un instrumento educativo (cuadernillo de creencias del dolor de espalda) (Anexo 9)43 para lectura domiciliaria y posterior puesta en común, información dirigida a la reestructuración cogniti-va, reorientación de objetivos, y desvío de la atención. Los resultados obtenidos en dicho estudio son que la interven-ción educativa probada en el mismo parece reducir los fac-tores psicosociales estudiados (CAT y ME).

El cuadernillo de creencias del dolor de espalda (CCDE)43

que figura como Anexo 9 es un breve instrumento educa-tivo en formato escrito, redactado con lenguaje sencillo y coloquial, dirigido a combatir factores psicosociales adver-sos a la adquisición de conductas adaptativas en personas con lumbalgia crónica inespecífica. Consideramos una he-rramienta de apoyo en nuestra intervención educativa, que quiere modificar el dolor lumbar desde el ámbito psicoso-cial, y no sólo orgánico.

En la revisión de la Biblioteca Cochrane “Escuela de Espalda para el tratamiento del dolor lumbar crónico”44 se examinó la evidencia en cuanto a los efectos de un programa de Escue-la de Espalda sobre el dolor y la discapacidad en adultos con dolor lumbar inespecífico de duración superior a doce semanas, comparando un total de 30 ensayos. La conclu-sión fue que no se conoce si la Escuela de la Espalda es efec-tiva para el tratamiento del dolor, debido a la evidencia de calidad baja a muy baja para todas las comparaciones de los tratamientos, resultados y períodos de seguimiento in-vestigados.

En el trabajo de fin de grado en fisioterapia “Efectos a largo plazo de la Escuela de Espalda”14 cuyo objetivo es valorar la efectividad del programa de escuela de espalda a largo pla-zo, una vez finalizado. La muestra utilizada fue de 80 pacien-tes. Los resultados demuestran una mejora significativa del dolor en la escala analógica visual después de seis meses de finalización del programa. Existe ligera correlación entre la mejoría del dolor y la mejora funcional. La adherencia al tratamiento está presente en gran parte de los pacientes.

Podemos determinar que existe controversia en cuanto a la efectividad de los programas de Escuela de Espalda, debido a las diferentes variables utilizadas en los estudios

(tipo de pacientes, tipo de estudios,…) y la calidad de los mismos 14.

En el artículo “Escuelas de Espalda en atención primaria: revisión sistemática para un enfoque biopsicosocial”45 se concluye que existe consenso entre los trabajos revisados en que el ejercicio terapéutico es beneficioso en el trata-miento y la prevención del dolor lumbar. Todas las guías incluidas en esa revisión incluyen el ejercicio terapéutico en sus recomendaciones. Varios estudios ponen en evi-dencia los problemas de adherencia de los pacientes a los programas de ejercicio; para evitarlos, recomiendan la realización de programas bajo supervisión adaptadas a cada persona, que permitirán el empoderamiento del paciente en el control de su salud incluyendo elementos motivacionales.

En los estudios realizados que podemos encontrar en la bibliografía general hasta el momento analizan diferentes Escuelas de Espalda con metodologías diferentes. Los ob-jetivos de los estudios tampoco son los mismos, lo que dificulta la conclusión de una evidencia clara sobre la efectividad del uso de estos programas para el abordaje del dolor de espalda.

CONCLUSIONES

La fisioterapia como profesión sanitaria pone a disposición de la población diferentes técnicas, recursos y estrategias para el abordaje del dolor lumbar.

El aumento del sedentarismo en la población adulta y en los niños favorece el desacondicionamiento físico asociado a los malos hábitos posturales (25). El conjunto de los facto-res psicosociales y la posible patología orgánica condiciona la aparición del dolor lumbar y fomenta la cronificación de este.

Las Escuelas de Espalda son un recurso válido en el trata-miento preventivo y terapéutico del dolor lumbar crónico inespecifico. Existe controversia en la bibliografía referente a qué grado de efectividad tiene, ya que en los diferentes estudios se comparan técnicas, objetivos y ejercicios dife-rentes.

El ejercicio terapéutico es una de las armas de la que dis-pone el fisioterapeuta para luchar contra el dolor lumbar. Junto con el aprendizaje de de cuidados posturales básicos y la realización de técnicas de relajación permitirá que el individuo adopte una posición activa frente a su dolor.

La entrega de documentación por escrito a los pacientes ayudará a asimilar toda la información y a recordarla poste-riormente. Ejemplos: Anexos 3 a 8.

Todo programa debería tener en cuenta estrategias como la autogestión, definida como un programa de apoyo y ayuda a los pacientes en la adquisición de las habilidades necesarias para llevar a cabo los programas específicos y orientar cambios en el comportamiento para un mejor con-trol de su enfermedad46.

Se hace necesario seguir investigando sobre cuáles son los ejercicios y técnicas más adecuados, para crear tablas de ejercicios no muy extensas y fáciles de realizar para aumen-

57

tar la adherencia al tratamiento durante un largo período de tiempo.

BIBLIOGRAFÍA

1. Fernández Prada M, Lozano Olivares J, Tornero Molina J, Tejedor Varillas A, Fernández Prada M, Gómez-Castresa-na Bachiller F, Hermosa Hernán JC, Kazemi Banyhashe-mi A, Miguéns Vázquez X, Rodríguez Lopez MJ. Pautas de actuación y seguimiento: dolor lumbar. Madrid: IMC-FFOMC; 2015.

2. Azpilicueta Clavería S. Lumbalgia crónica inespecífica ejercicio terapéutico y kinesiotape [Trabajo Fin de Gra-do]. Soria: Universidad de Valladolid, Escuela Universi-taria de Fisioterapia; 2015.

3. Narro Robles J, Rivero Serrano O, López Bárcena JJ. Diag-nóstico y tratamiento en la práctica médica, 5ª edición. México, Ciudad de México: Universidad Nacional Autó-noma de México en coedición con Editorial El Manual Moderno, S.A. de C. V.; 2019. ISBN: 978-607-448-826-5 versión electrónica.

4. Kovacs F M, Arana E. Radiología. 2016; 58(S1): 26-34 www.elsevier.es/rx ARTÍCULO ESPECIAL Patología de-generativa en la columna lumbar. Elsevier Radiología. 2016;58(S1):26-34.

5. Urits I, Burshtein A, Sharma M, Testa L, Gold P A, Orhur-hu V, Viswanath O, Jones M R, Sidransky M A, Spektor B, Kaye A D. Low Back Pain, a Comprehensive Review: Pathophysiology, Diagnosis, and Treatment. Springer Science+Business Media, LLC, part of Springer Nature 2019. Current Pain and Headache Reports. 2019; 23: 23.

6. Espinosa Acedo J V. Estudio del posible uso de tablas de ejercicios como coadyuvantes al tratamiento de fisiote-rapia clásico en pacientes de tres subgrupos de dolor lumbar idiopático. PublicacionesDidacticas.com. 2017; 78: 100-111. Código PD: 078025.

7. Vásconez Montoya A C. Fortalecimniento del Core ab-dominal para disminuir el dolor en pacientes con lum-balgia crónica en el Hospital del IESS Ambato [Trabajo de Investigación para Titulo de Licenciada en Terapia Física]. Ecuador: Universidad Técnica de Ambato. Facul-tad de Ciencias de la Salud. Carrera de terapia Física.

8. Rebollar Eizaga R, García Palacios MV. Escalas de Valo-ración de Dolor. ResearchGate; 2015. ISBN 978-84-606-5610-4.

9. Kovacs FM, Llobera J, Gil del Real MT, Abraira V, Ges-toso M, Fernández C and the Kovacs-Atención Primaria Group. Validation of the Spanish version of the Roland Morris Questionnaire. Spine 2002; 27: 538-542.

10. Valero de Bernabé Calle ME. Lumbalgia crónica en la po-blación española. Factores asociados y calidad de vida según la Encuesta Nacional de Salud 2011 [tesis docto-ral]. Madrid: Universidad Complutense de Madrid, Facul-tad de Medicina, Departamento de Medicina Preventiva y Salud Pública e Historia de la Ciencia; 2015.

11. Sánchez Galán L, Carbajo Sotillo MD. Manual de tiem-pos óptimos de incapacidad temporal. Cuarta edición. Editado por Instituto Nacional de la Seguridad Social. NIPO:271-17-091-08; 2017.

12. Vicente Pardo J M. La gestión de la incapacidad laboral algo más que una cuestión económica [Management of Work Disability is More than an Economic Issue]. Med. Segur.trab. Abr./jun.2018; 64 (251). Versión on-li-ne ISSN 1989-7790; versión impresa ISSN 0465-546X.

13. Ortega Sánchez-Pinilla R. ¿Cuáles son los ejercicios in-dicados en la lumbalgia crónica y en la hernia discal? 34 FMC. 2020; 27(1): 34-46.

14. Rodríguez Garriga D. Efectos a largo plazo de la Escue-la de Espalda [Trabajo de Fin de Grado en Fisioterapia]. Las Palmas de Gran Canaria: Universidad de Las Pal-mas de Gran Canaria; 2015.

15. Vásquez Romero C. Análisis de riesgos posturales asociados al dolor de espalda en escolares y su pre-vención desde la higiene postural [Artículo Científico]Creative Commons Reconocimiento 4.0. Portoviejo: Universidad San Gregorio de Portoviejo; 2018.

16. Andújar P, SAntonja F, Sáinz P. Higiene postural en atención primaria. En cirugía menor y procedimientos de medicina de familia. Tercera edición. Madrid: Jarp-yo; 2010. 1757-1768.

17. Amigorena N. Enseñar a cuidarse a quienes nos ense-ñan [tesis de licenciatura de kinesiología]. Buenos Ai-res, Argentina: Facultad de Ciencias Médicas, Universi-dad Fasta; 2017.

18. Cano de la Cuerda R, Collado Vázquez S. Neurorreha-bilitación. Métodos específicos de valoración y trata-miento. Madrid: Editorial Médica Panamericana; 2012. ISBN: 978-84-9835-576-5.

19. Quintana Aparicio E, Martín Nogueras A, Barbero Igle-sias F J, Méndez Sánchez R, Rubens Rebelatto J, Calvo Arenillas J I. Relación entre la postura sedente y el mo-biliario utilizado por una población escolar. Rev Ibe-roam Fisioter Kinesol, 2004; 7(1): 22-34.

20. Dimuro L. Cervicalgias en modistas de alta costura [Tesis de licenciatura de Kinesiología] Buenos Aires, Argentina: Facultad de Ciencias Médicas, Universidad Fasta; 2016.

21. Kapandji A I. Fisiología Articular Tronco y Raquis. Méxi-co: Panamericana; 2007.

22. Corrección postural, prevención de la inmovilidad y fomento de la actividad física en personas mayores con demencia. Primera edición. Editado por Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad. Secretaría de Estado de Servicios Sociales e Igualdad. Instituto de Mayores y Servicios Sociales. Imserso. NIPO 686-14-022-7. 2014.

23. Hernández-Herrero D. Equilibrio postural y dolor de espalda: lumbalgia y biomecánica. Bol Soc Esp




Hidrol Med, 2016; 31(2): 203-209. DOI: 10.23853/bse-hm.2017.0214.

24. Prevención en escolares. Pagina web: www.peloton-salud.com/descargables/. Página web realizada por el Colegio Profesional de Fisioterapeutas de Castilla-La Mancha.

25. Pinto Mamani G S. Posición sedente asociado a dolor de espalda en escolares de 10 a 12 años. I.E.P. Henri Wallón [Tesis para Licenciatura en Tecnología Médica]. Lima-Pe-rú: Universidad Nacional Federico Villareal. Facultad de Tecnología Médica. Escuela Profesional de Terapias de Rehabilitación. Especialidad de Terapia Física y Rehabi-litación; 2018.

26. González-Merlo A. Obstetricia.7ª Edición. Elsevier Espa-ña, S.L.U.; 2018. Mazarico Gallego E, Laílla Vicens JM, Vela Martínez A. Estudio del bienestar fetal durante el emba-razo y el parto. Capítulo 11, pag185-202.

27. Reguera Rodríguez R, Socorro Santana M C,Jordán Pa-drón M, García Peñate G, Saavedra Jordán E L M. Dolor de espalda y malas posturas, ¿un problema para la sa-lud? [Back paint and bad posture, a problem for health care? ] Matanzas: Rev.Med.Electrón; 2018: 40 (3). versión On-line ISSN 1684-1824.

28. Prevención en escolares. www.cfisiomad.org/prevencio-nescolares/. Página web realizada por el Colegio Profe-sional de Fisioterapeutas de la Comunidad de Madrid; 2018.

29. Ayán Pérez C. Fibromialgia: Diagnóstico y estrategias para su rehabilitación. Madrid: Médica Panamericana, D.L.; 2012. ISBN 978-84-9835-345-1.

30. Berndt Scholz O, Satow A. Psychological pain manage-ment, Japanese Journal of Physiological Psychology and Psychophysiology, 1992; 10(1): 1-13.

31. Par Wolder A. ¿Cómo explicar una técnica de relajación? FMC. 2016; 23(4): 223-6.

32. Fisioterapeutas. Servicio Aragonés de Salud. Temario Materia Específica. Volumen 2. Ediciones Rodio; 2018. 375-380.

33. Arcas Patricio M.A. Fisioterapia Respiratoria. Sevilla: Edi-torial Mad S. L.; 2006.

34. Fisioterapeuta. Funciones Básicas. Volumen 1. Sevilla: Ediciones Rodio, S. Coop. And.; 2017.

35. Hopper SI, Murray SL, Ferrara LR, Singleton JK. Effective-ness of diaphragmatic breathing for reducing physiolo-gical and psychological stress in adults: a quantitative systematic review. JBI Database System Rev Implement Rep - September 1, 2019; 17(9): 1855-1876.

36. Chen YF, Huang XY, Chien CH, Cheng JF. The Effective-ness of Diaphragmatic Breathing Relaxation Training for Reducing Anxiety. Perspect Psychiatr Care - October 1, 2017; 53 (4): 329-336.

37. Mander, J, Blanck, P, Neubauer, AB, et al. Mindfulness and progressive muscle relaxation as standardized session‐introduction in individual therapy: A randomi-zed controlled trial. J. Clin. Psychol. 2019; 75: 21- 45.

38. Blanck P, Perleth S, Heidenreich T, Kröger P, Ditzen B, Bents H, Mander J. Effects of mindfulness exercices as stand-alone intervention on symptoms of anxiety and depression: Systematic review and meta-analysis. Be-haviour Research and Therapy. 2017; 102: 25-35.

39. Abuín M. R. Terapia autógena: técnicas, fundamentos, aplicaciones en la salud y clínica y apoyo empírico. Clí-nica y Salud; 2016. 27(3): 133–145.

40. Luthe W, Blumberger S R. Autogenic therapy. En E. D. Wittkower y H.Warnes (Eds.), Psychosomatic medici-ne: Its clinical application. Hagerstown, MD: Harper & Row; 1977. pp.146-165.

41. Carranque Chaves G A. Entrenamiento autógeno de Shultz: instrucciones (Autorrelajación concentrativa). Revista digital efdeportes – Buenos Aires. 2014. Año 10-Nº 73. ISSN-e 1514-3465

42. De la Cámara M A, Jiménez-Fuente A, Pardos-Sevilla AI. Ejercicio funcional en salud: características y base metodológica para su aplicación Rehabilitación. 2020. ISSN 0048-7120.

43. Díaz-Cerrillo J. L, Rondón-Ramos A. Diseño de un ins-trumento educativo para pacientes con lumbalgia crónica inespecífica atendidos en Atención Primaria. Atención Primaria; 2015. 47(2); 117-123.

44. Parreira P, Heymans MW, van Tulder MW, Esmail R, Koes BW, Poquet N, Lin C, Maher C. Back Schools for chronic non-specific low back pain. Cochrane Database of Sys-tematic Reviews 2017. Issue 8. Art. No.: CD011674. DOI: 10.1002/14651858.CD011674.pub2

45. Hernández-Lázaro H. Escuelas de espalda en atención primaria: revisión sistemática para un enfoque biopsi-cosocial. Fisioterapia. 2018; 40(2): 94-100.

46. Güell Rous M R, Díaz Lobato S, Rodríguez Trigo G, Mo-rante Vélez F, San Miguel M , Cejudo P, Ortega Ruiz F, Muñoz A, Galdiz Iturri J B, García A, Servera E. Reha-bilitación respiratoria. Archivos de Bronconeumología. 2014; 50(8): 332-344.

47. Martínez Gil J, Oropeza D. Lumbalgia mecanopostural en actividades laborales, una caracterización de pro-gramas preventivos. TOG (A Coruña) [revista en inter-net]; 2017: 14(25): 207-16.

48. Díaz-Cerrillo J L, Pérez –González R, Clavero-Cano S. Ensayo no aleatorizado de una intervención educativa basada en principios cognitivo-conductuales para pa-cientes con lumbalgia crónica inespecífica atendidos en fisioterapia de atención primaria. Atención Prima-ria; 2016. 48(7): 440-448.

59

ANEXOS

1. Escala Analógica Visual

2. Escala de Roland-Morris. © Fundación Kovacs

Cuando le duele la espalda, puede que le sea difícil hacer al-gunas de las cosas que habitualmente hace. Esta lista con-tiene algunas de las frases que la gente usa para explicar cómo se encuentra cuando le duele la espalda (o los riñones). Cuando las lea, puede que encuentre algunas que describan su estado de hoy. Cuando lea la lista, piense en cómo se en-cuentra usted hoy. Cuando lea usted una frase que describa como se siente hoy, póngale una señal. Si la frase no describe su estado de hoy, pase a la siguiente frase. Recuerde, tan solo señale la frase si está seguro de que describe cómo se en-cuentra usted hoy.

1. Me quedo en casa la mayor parte del tiempo por mi do-lor de espalda.

2. Cambio de postura con frecuencia para intentar aliviar la espalda.

3. Debido a mi espalda, camino más lentamente de lo nor-mal.

4. Debido a mi espalda, no puedo hacer ninguna de las fae-nas que habitualmente hago en casa.

5. Por mi espalda, uso el pasamanos para subir escaleras.

6. A causa de mi espalda, debo acostarme más a menudo para descansar.

7. Debido a mi espalda, necesito agarrarme a algo para levantarme de los sillones o sofás.

8. Por culpa de mi espalda, pido a los demás que me ha-gan las cosas.

9. Me visto más lentamente de lo normal a causa de mi espalda.

10. A causa de mi espalda, sólo me quedo de pie durante cortos períodos de tiempo.

11. A causa de mi espalda, procuro evitar inclinarme o arrodillarme.

12. Me cuesta levantarme de una silla por culpa de mi es-palda.

13. Me duele la espalda casi siempre.

14. Me cuesta darme la vuelta en la cama por culpa de mi espalda.

15. Debido a mi dolor de espalda, no tengo mucho ape-tito.

16. Me cuesta ponerme los calcetines –o medias– por mi dolor de espalda.

17. Debido a mi dolor de espalda, tan solo ando distancias cortas.

18. Duermo peor debido a mi espalda.

19. Por mi dolor de espalda, deben ayudarme a vestirme.

20. Estoy casi todo el día sentado a causa de mi espalda

21. Evito hacer trabajos pesados en casa, por culpa de mi espalda.

22. Por mi dolor de espalda, estoy más irritable y de peor humor de lo normal.

23. A causa de mi espalda, subo las escaleras más lenta-mente de lo normal.

24. Me quedo casi constantemente en la cama por mi es-palda.




3. Consejos generales en actividades diarias

61

4. Normas de higiene postural en niños

5. Ejercicios respiratorios




6. Intervención de introducción de sesión con elementos de atención plena

Estás sentado en la silla en una posición que te resulta có-moda. Te sientas derecho; tus pies están planos en el piso. Tus manos descansan sobre tus piernas. Si te hace sentir bien, puedes permitir que tus ojos se cierren suavemente [pausa de 5 segundos].

A lo largo del ejercicio, adopte una postura abierta y sin pre-juicios con respecto a todo lo que experimente aquí y ahora [pausa de 5 segundos]. Centra toda tu atención en tu respi-ración. Observe mientras se inhala y exhala el aire [pausa de 15 segundos].

Ahora toma conciencia con las sensaciones físicas de tu res-piración. Intente simplemente aceptar todas las experien-cias a medida que se le ocurran sin juzgarlas [pausa de 15 segundos]. Al prestar atención a tu respiración, avanzarás gradualmente hacia el aquí y el ahora. Ahora puede notar cómo se eleva su abdomen al inhalar y cómo se baja nueva-mente al exhalar. [Pausa de 15 segundos].

Sigue enfocando tu atención en tu respiración y siempre re-gresa a ella incluso cuando tus pensamientos empiecen a divagar. Trate de encontrar todo lo que experimenta con una actitud amigable y de aceptación [pausa de 40 segundos].

Ahora, expanda su esfera de atención y simplemente tome conciencia de los sentimientos en el resto de su cuerpo sin intentar alterarlos [pausa de 15 segundos]. Tal vez se dará cuenta de su postura física o de la expresión de su rostro [pausa de 15 segundos]. Mientras haces esto, ábrete a todas las experiencias que se desarrollan en el momento presen-te. [Pausa de 40 segundos].

Luego, cuando esté listo, deje de lado estos sentimientos. Abra lentamente los ojos con la intención de llevar esta atención al momento presente y al resto del día.

7. Ejercicio de relajación muscular progresiva

Estás sentado en la silla en una posición que te resulta có-moda. Te sientas derecho; tus pies están planos en el piso. Tus manos descansan sobre tus piernas. Si te hace sentir bien, puedes permitir que tus ojos se cierren suavemente [pausa de 5 segundos].

Primero, concentra tu atención en los músculos de ambos brazos. Apriete ambos brazos simultáneamente - ahora - [pausa de 5 segundos] - y cuando exhale la próxima vez, suelte y relaje los brazos. Concéntrese intensamente en la liberación gradual de la tensión y la sensación de relajación que se produce [pausa de 20 segundos].

Ahora, concentre su atención en los músculos de la cara, el cuello y la nuca. Apriete la cara, el cuello y la nuca, todo al mismo tiempo, ahora, [descanso de 5 segundos]. Luego, mientras exhalas de nuevo, libera la tensión y relájate. Cada vez que exhales, permítete relajarte más y más profunda-mente la próxima vez [pausa de 20 segundos].

Luego, centra tu atención en los músculos de tu torso. Aprie-te los hombros, la espalda y el abdomen al mismo tiempo, ahora, [descanso de 5 segundos]. Al exhalar nuevamente,

permita que se libere la tensión y relájese. Permita que esta liberación fluya desde el hombro hasta la columna vertebral y baje por toda la espalda cada vez que inhala o exhala [pausa de 20 segundos].

En este punto, concentra tu atención en tus piernas, por favor. Apriete ambas piernas simultáneamente - ahora - [pausa de 5 segundos]. Cuando exhales de nuevo, suelta la tensión y relájate. Observe la agradable sensación de re-lajación, que se extiende gradualmente a través de ambas piernas [pausa de 20 segundos].

En el ejercicio final, tensione todos los músculos de todo su cuerpo, ahora, [pausa de 5 segundos]. Cuando exha-les de nuevo, suelta toda la tensión y relájate. Al inhalar y exhalar varias veces, entrégate completamente a la sen-sación de relajación y deja que fluya por todo tu cuerpo [pausa de 20 segundos].

Luego, cuando esté listo, deje de lado estos sentimientos. Abra lentamente los ojos con la intención de llevar esta relajación al momento presente y al resto del día.

8. Ejercicios Entrenamiento Autógeno de Schultz. Ins-trucciones básicas del grado inferior

Ejercicio 1: El peso (relajando los músculos)

Los músculos voluntarios son los más conocidos por no-sotros mismos, y por tanto, supuestamente los que me-jor controlamos. El mundo actual somete al hombre a situaciones difíciles que, en la mayoría de casos, conlle-van tensiones musculares asociadas a una cierta angustia vital. Ambos elementos proporcionan un círculo vicioso, que no es fácil romper. Precisamente este ejercicio, puede conseguirlo.

¿Cómo se hace el ejercicio?

Dígase a sí mismo la siguiente frase, con la máxima con-centración y visualizando interiormente la parte del cuer-po que vamos a trabajar:

"mi mano (ó mi brazo) derecha (izquierda, si es zurdo) pesa mucho", 6 veces

"estoy completamente tranquilo", 1 vez Muy importante: permanezca sólo alrededor de 3 minutos en este estado de concentración. No es preciso mantenerse durante más tiempo; si lo hace pueden producirse molestias innecesa-rias y sensaciones desagradables.

¿Cómo salir del estado de relajación?

Tras la práctica de todos los ejercicios que componen el método, el sistema de retroceso ó salida de la relajación es siempre el mismo. Por ello, le ruego lea atentamente.

Debe efectuar el retroceso, siempre de la misma forma y con el mismo orden prefijado. Siga los pasos que se indi-can (recuerdan a la forma de despertarnos cada mañana), para conseguir que la relajación sea gratificante, evitando sensaciones incómodas:

1. Flexione y extienda los brazos y piernas varias veces, vigorosamente

63

2. Realice varias respiraciones profundas

3. Por último, abra los ojos

Si decide practicar la relajación en la cama, antes de dormir; no es necesario revertir dicho estado y déjese llevar al sue-ño. Generalmente, éste será muy placentero.

¿Cuánto tiempo se recomienda practicar?

Como todo aprendizaje, requiere tiempo, perseverancia, y el deseo firme de llevarlo a cabo; en caso contrario es prefe-rible buscar otro camino.

Se recomienda realizar el ejercicio dos ó tres veces al día, durante dos ó tres minutos. Durante quince días, sólo reali-zará este ejercicio. Este es el tiempo medio de aprendizaje del mismo.

Es posible que, tras la primera semana, comience a notar peso en otras zonas de su cuerpo. Se trata del fenómeno de "generalización". No se alarme; es frecuente y normal que suceda, y significa que otros grupos musculares de su cuer-po participan de la relajación. Excelente.

Ejercicio 2: El calor (relajando los vasos sanguíneos)

Se ha demostrado que, en condiciones normales, podemos aprender a dominar el sistema vascular a través del entre-namiento autógeno. La mayor ó menor apertura de los va-sos sanguíneos está regulada por el sistema nervioso, y por tanto, siguiendo las bases del método de Schultz podemos conseguir dicho objetivo.


Una vez aprendido el ejercicio anterior, seguir la siguiente secuencia:


"estoy completamente tranquilo", 1 vez

"mi mano (ó mi brazo) derecha (izquierda, si es zurdo) está ca-liente", 6 veces

Salga del estado de relajación siguiendo los pasos indica-dos anteriormente.

Muy importante: permanezca sólo alrededor de 3 minutos en este estado de concentración. No es preciso mantenerse durante más tiempo; si lo hace pueden producirse moles-tias innecesarias y sensaciones desagradables.

Ejercicio 3: Regulación del corazón

El corazón es el órgano más adecuado para el entrenamien-to autógeno, dado la gran influencia que ejercen los facto-res psíquicos sobre éste, y viceversa.

Pero, ¿qué sensaciones produce el corazón? La mayoría de las personas las desconocen, les resulta difícil hacerse a la idea de cómo es y cómo funciona, de aquí que recomende-mos un pequeño truco para la realización de este ejercicio.

Es muy importante entender, que este ejercicio no consiste en disminuir la frecuencia de los latidos del corazón (no lo intente, podría ser peligroso), sino de aprender a sentirlo.


Una vez aprendidos los ejercicios anteriores, seguir la si-guiente secuencia:



"mi mano (ó mi brazo) derecha (izquierda, si es zurdo) está caliente", 6 veces


"el corazón late tranquilo y normal", 6 veces


Muy importante: permanezca sólo alrededor de 3 minutos en este estado de concentración. No es preciso mantener-se durante más tiempo; si lo hace pueden producirse mo-lestias innecesarias y sensaciones desagradables.

Ejercicio 4: Regulación de la respiración

En ocasiones la relajación interna elaborada a través de una relajación muscular, vascular y cardiaca se extiende de manera natural a la respiración. En este ejercicio, de-bemos dejar que la respiración se desarrolle de forma au-tomática, sin el deseo expreso de la voluntad. Evitaremos efectuar ejercicios respiratorios voluntarios, pues la respi-ración tranquila y serena debe surgir automáticamente.








"la respiración es tranquila y automática" ó "algo respira en mí"


Muy importante: permanezca sólo alrededor de 3 minutos en este estado de concentración. No es preciso mantener-se durante más tiempo; si lo hace pueden producirse mo-lestias innecesarias y sensaciones desagradables.

Ejercicio 5: Regulación abdominal

En este caso se pretende que la persona sienta en toda la región abdominal una sensación de calor agradable, similar al que se siente en el ejercicio número dos sobre la mano. Para conseguirlo, es preciso concentrarse a unos 5-7 centímetros por encima del ombligo.











"la respiración es tranquila" ó "algo respira en mí"

"mi abdomen irradia calor"


Muy importante: permanezca sólo alrededor de 3 minutos en este estado de concentración. No es preciso mantenerse durante más tiempo; si lo hace pueden producirse moles-tias innecesarias y sensaciones desagradables.

Ejercicio 6: Enfriamiento de la frente

Hasta aquí hemos conseguido una sensación similar a la de un baño sedante; es decir, todo el cuerpo descansa tranqui-lo, con sensación de peso, calor, y una actividad cardirres-piratoria agradable. En estas condiciones, y ante la posibili-dad de que se agolpe la sangre en la cabeza; vamos a excluir la región de la frente donde se localiza la vivencia del Yo.








"la respiración es tranquila" ó "algo respira en mí"

"mi abdomen irradia calor", 6 veces

"mi frente está agradablemente fresca"ó "fresco agradable en la frente", 1 vez


Muy importante: permanezca sólo alrededor de 3 minutos en este estado de concentración, y realice este último ejer-cicio con mucha precaución y sólo durante unos segundos. No es preciso mantenerse durante más tiempo; si lo hace

pueden producirse molestias innecesarias y sensaciones desagradables.

Una vez dominado todos los ejercicios, no dude en am-pliar el tiempo de relajación si así lo desea hasta llegar a los 20-30 minutos.

9. Cuadernillo de Creencias del Dolor de Espalda

Introducción

Esta información está destinada a las personas con Dolor Lumbar Crónico Inespecífico, que es aquél que dura más de 3 meses o que reaparece periódicamente y que se pue-de extender desde el borde inferior de las costillas hasta las nalgas y puede llegar hasta las piernas y cuya causa no es un cáncer, una infección, una fractura, un síndrome de cola de caballo, una enfermedad vascular o una enfer-medad inmunitaria de todo el organismo. Incluye todos aquellos diagnósticos de contractura, músculos cargados, esguince vertebral, pinzamientos, degeneración discal (prolapsos discales, hernias discales), artrosis, osteofitosis, espondilolistesis y demás imágenes de RNM o RX relacio-nadas con el envejecimiento normal de los tejidos bio-lógicos. No incluye al dolor asociado a los compromisos neuropáticos que cursan con pérdida de fuerza y sensi-bilidad del miembro inferior y que son producidos por la afectación de raíces nerviosas lumbares, aunque hay que decir que el pronóstico de este proceso es también bueno y su tendencia natural es a la curación, aunque de forma más lenta.

Este cuaderno está diseñado para que sea usted mismo quien valore sus creencias y comportamientos ante el dolor lumbar. Se divide en 7 preguntas con respuestas alternativas; sólo una es la acertada. Elija las respuestas que usted crea que son correctas, márquelas, y finalmen-te compruebe si está en lo cierto leyendo las soluciones. Se ha demostrado que las personas que tienen creencias y comportamientos más correctos sobre el dolor lumbar se recuperan antes y sufren menos que las que no. Así que, cuantas más respuestas correctas tenga usted, mayores probabilidades de superar con éxito su dolor de espalda tendrá. Si sus creencias y comportamientos sobre el dolor lumbar están muy alejados de la realidad tiene usted altas probabilidades de retrasar la recuperación y de volverse alguien dependiente de los demás y poco participativo en actividades cotidianas. En la hoja final de autoevaluación podrá usted comprobar en qué situación se encuentra. El último capítulo del cuaderno presenta una descripción del perfil de la persona que supera con facilidad el dolor de espalda.

Parte I:

¿Qué cree usted acerca del dolor de espalda?

1. ¿Tiene usted la creencia o el pensamiento de que es fácil lesionarse o romperse los tejidos de la espalda?

1.a) Si.

1.b) No.

1.c) Depende de la tarea que haga.

65

2. ¿Cree usted que el dolor es siempre indicador de daño en el cuerpo?

2.a) No, también pueden existir otras causas de dolor sin daño.

2.b) Sí, si hay dolor es que hay algo dañado.

3. Las imágenes de resonancia nuclear magnética han evi-denciado una alta frecuencia de artrosis, degeneración discal, prolapsos y hernias discales tanto en personas con dolor como en personas sin dolor de espalda, ¿como explicaría este hecho?

3.a) La degeneración o pérdida de propiedades de los teji-dos de la columna (artrosis, prolapsos, osteofitos…) no es la responsable directa del dolor percibido.

3.b) Cuanto más grande sea la hernia más dolor.

3.c) Porque los que trabajan en oficinas tienen menos dolor.

4. ¿Cree usted que si hace alguna actividad física o ejercicio empeorará su dolor?

4.a) Si aumenta mi dolor es porque me he hecho daño (se me ha roto algo) en la espalda.

4.b) Si aumenta mi dolor es porque mis músculos han traba-jado, pero sé que no me he hecho ningún daño y que esas molestias son pasajeras.

4.c) Creo que sí, y por eso no haré ningún movimiento ni trabajaré hasta que se me quite el dolor por completo.

5. ¿Cúales de los siguientes pensamientos y conductas cree usted que han demostrado ser capaces de ayudar a recuperar más rapidamente el dolor de espalda?

5.a) Pienso que si hago un mal movimiento me puedo hacer daño, así que estaré muy pendiente del dolor y me move-ré con cautela para no lesionarme: “hay que tener cuidado con los movimientos que haga porque me puedo quedar inválido”.

5.b) Este dolor me ha dado antes y sé que se me irá pasan-do. No pienso dejar de hacer mi vida normal por culpa de algo que sé que no es grave ni progresivo.

5.c) Estoy continuamente pendiente del dolor para com-probar cuando va doliendo menos: “hasta que no me duela menos no voy a moverme ni trabajar en absoluto”.

6. ¿Cree usted que estar atento al dolor que se siente influye en la evolución o pronóstico del dolor?

6.a) No, no tiene nada que ver.

6.b) Sí, si que influye.

7. En cuanto al tratamiento del dolor de espalda, ¿cúal cree usted que es el mejor manejo que se puede hacer según la evi-dencia cientifica disponible?

7.a) Si hay un prolapso o una hernia discal, sin duda interve-nir quirúrgicamente.

7.b) Reposo en cama, masaje y calor.

7.c) Información adecuada, mantenerse activo y medica-ción.

Parte II:

Solución de las cuestiones planteadas basadas en las mejores evidencias científicas disponibles sobre el ma-

nejo del dolor lumbar inespecífico.

1. ¿Tiene usted la creencia o el pensamiento de que es fácil lesionarse o romperse los tejidos de la espalda?

1.a) RESPUESTA ERRÓNEA: La columna vertebral es una de las estructuras más solidas y resistentes del cuerpo hu-mano. Está diseñada para soportar grandes cargas y para moverse, tanto es así que cuando no se mueve (pacien-tes encamados) o cuando no se somete a carga durante algún tiempo (vida en el espacio de los astronautas) se debilita y pierde su resistencia. Si piensa que la columna vertebral es muy frágil vivirá con más ansiedad y miedo de hacerse daño, lo que le generará menor actividad físi-ca y el uso de movimientos tensos que acarrean dolor de espalda o mantenimiento del mismo.

1.b) RESPUESTA CORRECTA. Pensar así le ayudará a vivir más plenamente y sin miedo a hacerse daño en la es-palda, con lo cual también controlará mejor el dolor que las personas que creen que la espalda es muy frágil y se puede dañar en cualquier momento: estas personas están tan pendientes de cualquier sensación corporal que sir-va de alerta que, sin querer ellos, vuelven hipersensibles y alarmistas a los territorios cerebrales que se encargan de avisarles de los peligros físicos mediante la sensación consciente de dolor; la consecuencia de esto es la percep-ción repetida de dolor como falsa alarma. Esto sería un ejemplo de cómo una creencia errónea instaurada en los circuitos cerebrales de procesamiento de la información puede contribuir a la Sensibilización Central del Dolor (complejo mecanismo neurofisiológico por el cual se pue-de llegar a percibir dolor ante cualquier estímulo aunque este no sea en absoluto dañino para el cuerpo).

1.c) RESPUESTA ERRÓNEA. Las tareas habituales de la vida diaria no pueden lesionar o romper su espalda. Solo grandes traumatismos como accidentes (que provocan fracturas de las vertebras) o enfermedades como el cán-cer pueden afectar la estructura de la espalda. Si piensa que su columna vertebral es muy frágil vivirá con más an-siedad y miedo de hacerse daño, lo que le generará me-nor actividad física y el uso de movimientos tensos que acarrean dolor de espalda, mantenimiento del mismo y preocupación por sensaciones de incomodidad corporal que pueden ser totalmente normales tras la realización de cualquier actividad física. Esta creencia errónea y la pre-ocupación mental que ocasiona puede contribuir a sen-sibilizar a su sistema nervioso central ante los ambiguos aspectos de las sensaciones físicas (movimiento, estira-miento, compresión, contracción, tacto, temperatura…) y convertir información corporal que sería irrelevante para el cerebro en condiciones normales, en información do-lorosa; al fin y al cabo, el dolor no es más que la llegada a nuestra conciencia de la evaluación de la información recogida por todos los receptores de nuestro organismo y procesada por nuestro cerebro en base al aprendizaje acumulado por experiencias previas y de otros que sean




relevantes para nosotros, como medios de comunicación, personal sanitario y familiares o amigos de los que tenga-mos una percepción valiosa en sus opiniones.

2.¿Cree usted que el dolor es siempre indicador de daño en el cuerpo?

2.a) RESPUESTA CORRECTA. Existen muchos ejemplos de gran dolor sin ningún daño, el más conocido podría ser el dolor que sienten algunas personas amputadas (dolor fan-tasma): sienten un dolor muy fuerte en el pie y sin embar-go… ¡¡ni siquiera tienen pie!!... Imagínese que en el caso descrito, la persona afectada de ese dolor aún tuviese el pie: achacaría sin dudar su problema a la artrosis, las ten-dinitis, el calzado, la circulación… y, sin embargo, cuando desapareció el pie, el problema continuaba igual. Las vías nerviosas y las áreas cerebrales que controlan e interpretan el dolor son las responsables del dolor percibido cuando no existe ningún daño en el cuerpo (“Sensibilización Central del Dolor” y “Sensibilización Periférica del Dolor”). Si usted piensa positivamente acerca del dolor de espalda (no ima-ginándose que tiene algo grave aplastándole o pinchándo-le, por ejemplo) tendrá más probabilidades de superar sin sufrimiento y sin tener que tomar grandes cantidades de medicamentos los episodios de dolor que “todos” los seres humanos experimentamos a lo largo de la vida.

2.b) RESPUESTA ERRÓNEA. Nada más lejos de la realidad. El dolor achacable a daño en los tejidos de nuestro cuerpo sólo duraría desde los primeros momentos tras la lesión hasta la cicatrización (pensad, por ejemplo, en una herida en la piel tras una caída o un corte: cuando cicatriza y desaparece ya no duele; en tejidos más profundos que no vemos también cicatrizan las lesiones). Es más aún, incluso esta afirmación habría que matizarla, ya que todos conocemos casos de per-sonas que han sufrido daños en los tejidos, como fracturas, cortes, puñaladas, disparos, infartos e incluso metástasis…) y no han percibido dolor. Y esto es así porque la percepción final del dolor depende de lo que interprete nuestro cere-bro en ese momento y en esas circunstancias concretas: “si voy huyendo de los disparos de los soldados enemigos, es probable que no sienta el dolor de un impacto de bala has-ta que no esté a salvo en la trinchera” (el cerebro ha tenido que estar procesando otro tipo de informaciones mucho más importantes para salvarme la vida que en una lesión de piel, músculos…). En cualquier caso, y aceptando que las lesiones produzcan dolor en nuestro entorno habitual en el que el cerebro no tiene otras prioridades más vitales, pasa-das unas semanas se curarían los tejidos dañados, y el do-lor se iría atenuando y finalmente desapareciendo. Si no lo hace, las sensaciones de dolor ya no pueden ser atribuidas a una señal de alarma de que algo va mal (ya que el tejido lesionado ha cicatrizado perfectamente) y puede que estén más relacionadas con otros factores (como el miedo a la re-gresión, hipervigilancia del dolor, ansiedad, anticipación al dolor, mala forma física…) que con factores de la propia le-sión. Cuando estamos vigilantes del dolor y con miedo y an-siedad a causa de él, tanto las áreas cerebrales que procesan información como los nervios que conducen el dolor expe-rimentan cambios que hacen que el dolor se siga sintiendo incluso cuando ya se han curado las lesiones: si nos hemos esforzado por mantener en guardia nuestra atención ante cualquier sensación en la espalda para “frenar” un posible

empeoramiento (conducta mal adaptada basada en el miedo y la creencia de fragilidad de la columna), hemos vuelto sensible e hiperactivo a nuestro sistema nervioso, el cual podrá interpretar cualquier sensación (más aún las desagradables), por inofensivas que estas pudiesen ser, como dolor (acuérdese del conocido ejemplo anterior del dolor fantasma en el que puede sentirse dolor incluso sin estar presente la parte del cuerpo que duele).

Si usted no acepta la posibilidad de que se pueda percibir dolor sin ningún tipo de daño físico, cada vez que sienta dolor lo relacionará con algún tipo de lesión en su cuerpo, y esa forma de pensar produce ansiedad, miedo, desespe-ración, inmovilidad, y se aleja de la realidad del funciona-miento humano normal. Si se mueve con miedo al daño, sus movimientos serán más tensos y menos naturales, lo que favorece el mantenimiento del dolor. Intente recordar que la columna es una de las estructuras más resistentes de su cuerpo y que hay personas que, a pesar de haber trabajado durante toda su vida, llegan a los cien años con su columna en funcionamiento.

3. Las imágenes de resonancia nuclear magnética han evi-denciado una alta frecuencia de artrosis, degeneración dis-cal, prolapsos y hernias discales tanto en personas con dolor como en personas sin dolor de espalda, ¿como explicaría este hecho?

3.a) RESPUESTA CORRECTA. Otros muchísimos factores in-fluyen en el dolor que se siente (baja forma física, miedo a lesionarse la espalda, actitud de catastrofismo ante el dolor, ansiedad, depresión, ausencia de metas personales que compitan con la preocupación por el dolor…). Si las imágenes de degeneración que se observan en las prue-bas de imagen fuesen las causas directas de dolor, a to-dos nos dolería continuamente la espalda, ya que a todos se nos va degenerando la columna al igual que el resto del cuerpo. Ejemplos relacionados con esta pregunta a los que se les puede aplicar el sentido común serían: …si alguien (incluidos profesionales sanitarios) me ha afirma-do que me duele la espalda porque en la radiografía sale “mucha artrosis” y osteofitos (“picos de loro” que me “pin-chan” los músculos de la espalda y los nervios…), ¿cómo es que a veces no me duele si los picos siempre van a estar ahí?... Si la artrosis es la causa de dolor… ¿por qué a mi abuelo de 87 años no le duele la espalda?. Son solo dos ejemplos, pero os animamos a seguir pensando más in-congruencias en las creencias erróneas tradicionalmente y culturalmente aceptadas acerca del dolor.

3.b) RESPUESTA ERRÓNEA. La presencia de hernia no in-dica que se tenga que tener dolor para toda la vida. Mu-chas personas con hernias ni siquiera se enteran de que las tienen. En la fase inflamatoria (al principio) de una hernia puede haber dolor, como, por ejemplo, cuando te haces una herida, pero cuando va cicatrizando y el cuerpo se adapta, al igual que cuando cicatriza la herida, el dolor va desapareciendo. Una gran hernia reciente que afecte de forma importante una raíz nerviosa te va a dar sínto-mas bien distintos al dolor. Si usted tiene asumido que su envejecimiento normal de columna (artrosis, prolapsos, hernias…) son la causa directa del dolor que siente tiene un gran problema, ya que tendrá miedo a moverse con lo cual no se atreverá a ponerse en forma, y estará muy pen-

67

diente a las molestias que sienta, lo cual aumenta la percep-ción de dolor, el miedo y el sentimiento de no poder tener una vida plena.

3.c) RESPUESTA INCORRECTA. El tipo de oficio no se relacio-na con el dolor percibido: hay oficinistas con un gran dolor y trabajadores del campo o la construcción que viven per-fectamente con las molestias que todos los humanos pode-mos sentir en la espalda a lo largo de la vida. El exceso de movimientos repetidos de elevación de grandes pesos du-rante largos periodos de tiempo sí parece asociarse a más “probabilidad de sentir dolor lumbar”, que es diferente de “probabilidad de romperse o lesionarse” la espalda (dolor y daño no siempre son una misma cosa). Otros factores in-fluyen más decisivamente en no superar el dolor: la falta de forma física, la interpretación catastrófica de las sensacio-nes dolorosas, el miedo a lesionarse, la hipervigilancia en el dolor, la ausencia de metas personales que compitan con la de no sentir dolor, ansiedad, depresión, creer que se puede vivir todos los momentos de la vida sin ningún dolor (meta personal irrealista)…

4. ¿Cree usted que si hace alguna actividad física o ejercicio empeorará su dolor?

4.a) RESPUESTA INCORRECTA. La columna es muy resisten-te, solo con grandes traumatismos o enfermedades graves te la puedes dañar. La artrosis, pinzamientos, degeneración de los discos (prolapsos y hernias) no son daño de la colum-na sino el resultado normal del paso de los años, es inevi-table que se nos vaya degenerando, y por supuesto no son las responsables absolutas del dolor ya que si fuese así to-dos estaríamos continuamente con dolor. Las grandes ele-vaciones de cargas muy pesadas y repetidas durante mu-cho tiempo requerirían un buen entrenamiento físico por su parte asociado a tiempos suficientes de descanso para reducir las probabilidades de sentir dolor. Los ejercicios moderados-intensos sólo podrían ocasionar, como mucho, leves molestias musculares pasajeras, a expensas de una ganancia de fuerza, elasticidad y resistencia física.

4.b) RESPUESTA CORRECTA. Si hace un trabajo físico con unos músculos desentrenados es normal que luego tenga molestias. Ese dolor no quiere decir que se haya roto nada en la espalda. Si haciendo ejercicio físico fuerte o moderado se pudiera dañar la espalda… ¡imagínese que le ocurriría a los culturistas o practicantes de halterofilia que pueden levantar más de 200 kilos!.

4.c) RESPUESTA INCORRECTA. La columna es muy resistente y no se la puede dañar haciendo ejercicio. Si usted es de los que espera a no sentir ninguna molestia para volver a tra-bajar o hacer ejercicio estará condenado a perder la forma física (fuerza, resistencia, coordinación…) y con ello a tener problemas para recuperarse. Cuanto antes retome su vida normal mayores probabilidades de superar el problema del dolor. Tampoco deberíamos olvidar los efectos de la falta de actividad física en otros sistemas, como el cardiovascular, endocrino, metabólico… Imagínese la situación de muchas personas que han abandonado la práctica de una actividad física por miedo al dolor o al daño lumbar (¡miedos total-mente infundados!): “han estropeado una buena salud por una creencia equivocada sobre la naturaleza del dolor lum-bar inespecífico”.

5. ¿Cúales de los siguientes pensamientos y conductas cree usted que han demostrado ser capaces de ayudar a recupe-rar más rapidamente el dolor de espalda?

5.a) RESPUESTA INCORRECTA. Las personas que piensan y actúan así son las que al parecer desarrollan dolor crónico de espalda y tienen problemas para recuperarse. El miedo al daño y el pensar catastróficamente, por ejemplo, ima-ginarse la columna como piezas rotas o deformadas que pinchan, aplastan o rozan y que cada vez están más estro-peadas y expresar los síntomas en términos de enferme-dad grave que produce un gran sufrimiento…, activan las áreas de su cerebro que procesan el dolor y lo aumentan y mantienen aún cuando no existe ningún daño grave en la espalda. Además, al moverse con tanta tensión para “no lesionarse”, acaban produciendo movimientos poco nor-males que pueden ayudar a mantener el dolor.

5.b) RESPUESTA CORRECTA. Estas personas se recuperan rápidamente de los episodios de dolor y no viven con el sufrimiento y la preocupación que produce estar siempre pendiente del mismo. Comprenden que “la vida es corta” y no merece la pena vivirla siempre preocupado por algo que es inevitable: todos vamos a padecer algún dolor de vez en cuando y, salvo en presencia de patologías graves (cáncer, fracturas, infecciones y alteraciones inmunológi-cas…), el dolor musculoesquelético es considerado como algo benigno.

5.c) RESPUESTA INCORRECTA. La continua atención en el dolor hace que las áreas del cerebro que controlan ese dolor se vuelvan hiperactivas y tiendan a perpetuar la sensación dolorosa. Al mismo tiempo, esperar a que desaparezca el dolor para retomar la actividad física solo empeorará la situación ya que su cuerpo pierde fuerza y resistencia, con lo cual cualquier tarea que haga le puede producir más molestias. Piense en la rápida recuperación de los deportistas: “actividad precoz a pesar de tener to-davía dolor; su motivación no es no percibir dolor, sino ser capaz de volver a competir cuanto antes…”

6. ¿Cree usted que estar atento al dolor que se siente influye en la evolución o pronóstico del dolor?

6.a) RESPUESTA INCORRECTA. Se ha demostrado que la atención mental en el dolor es un potente factor para perpetuar las sensaciones dolorosas. Al igual que nues-tro cerebro aprende a hacer tareas cuando estamos muy atentos a dicha tareas, o podemos disfrutar más de una caricia si nos centramos exclusivamente en ella, también el cerebro nos puede hacer experimentar más dolor si nos centramos en la sensación dolorosa. El cerebro es capaz de aprender; aprender es cambiar, destruir y crear nuevos circuitos neuronales mediante complejos mecanismos neurobiológicos. La atención es una herramienta básica para el aprendizaje: cuando está demasiado centrada en el dolor podemos estar favoreciendo un “aprendizaje” (cam-bios de circuitos neuronales que influirán en la recepción y expresión del dolor) incorrecto para la evaluación de los estímulos corporales; podemos estar convirtiendo nues-tro cerebro en un mal evaluador de la información que recibe, lo que le obligará a avisarnos continuamente de peligros que no existen mediante la sensación aprendi-da de dolor. La atención influye, así, en el ya mencionado




mecanismo de Sensibilización Central del Dolor, el cual es capaz de mantener las sensaciones dolorosas en ausencia de estímulos dañinos. Otro ejemplo que puede ayudar a en-tender el papel de la atención en el dolor es la observación de los mecanismos de su término contrario, la “distracción del dolor”: un niño se cae y se hace una herida en rodillas, manos, cara… tiene la piel rota, sangra, hay arena clavada en su carne… numerosos focos de información dolorosa, tantos, que el niño llora y se desespera… alguien le da su ju-guete favorito y, a los cinco segundos, el niño está jugando y sonriendo y ya no hay llantos, solo hay una hermosa aten-ción centrada en algo que le apasiona. De mayores parece que se nos olvida el poder de centrar nuestra atención en cosas y tareas que nos agraden y requieran entrega mental para superar los episodios inevitables de malestares y dolor.

6.b) RESPUESTA CORRECTA. Cuanto más atentos estemos al dolor más probabilidades tenemos de que tarde más en desaparecer. Si usted es de esas personas que no está hiper-vigilante y con pensamientos catastróficos acerca del dolor no tendrá problemas para superar los episodios de dolor que tenga a lo largo de su vida.

7. En cuanto al tratamiento del dolor lumbar crónico inespe-cífico, ¿cúal cree usted que es el mejor manejo que se puede hacer según la evidencia cientifica disponible?

7.a) RESPUESTA ERRÓNEA: La mayoría de las personas que se operan la columna debido a su dolor continúan con do-lor o vuelve a reaparecer. Por eso no se recomienda operar y cada vez se hace menos. En muy pocos casos es necesario operar, y no lo determina la presencia de dolor, sino otros síntomas neurológicos graves muy fáciles de detectar, in-cluso sin necesidad de hacer pruebas de imagen.

7.b) RESPUESTA ERRÓNEA: La antigua recomendación de quedarse en cama hasta que pasase el dolor ha sido un de-sastre: cuanto más tiempo en cama más pérdida de forma física y con ello peor recuperación del dolor. El calor y el ma-saje no están contraindicados, pero tampoco han demos-trado ser eficaces para recuperar la forma física ni el dolor crónico. Además, si usted sólo utiliza terapias pasivas (sin que usted haga nada) se va creando la idea de que usted mismo por sí sólo no puede hacer nada por su dolor, y es justo todo lo contrario: si usted es capaz de entender que su dolor no se debe a ningún daño grave, es capaz de cam-biar los pensamientos negativos catastrofistas del dolor por otros más positivos y realistas y se mantiene lo más activo posible, ya estará haciendo un gran trabajo para recuperar-se sin problemas.

7.c) RESPUESTA CORRECTA: si usted entiende que el do-lor que siente no se debe a una enfermedad grave y que la columna vertebral es resistente va a vivir más tranquilo y con menos ansiedad y miedo a hacerse daño, lo cual ya puede reducir el dolor que siente. Se ha demostrado que las personas que reciben esta información y la comprenden se sobreponen mejor del dolor de espalda y participan más activamente en su recuperación. Su médico de familia le puede asesorar en el uso de medicación. Su fisioterapeuta le puede ayudar a mejorar los deterioros relacionados con el movimiento. Por otro lado, si usted se mantiene activo, en la medida que pueda, en las tareas de su vida diaria e incluso en el trabajo, su dolor se controlará mejor; lo con-

trario es mucho peor: las personas que se meten varios días en la cama o reducen mucho su actividad normal por el dolor sólo consiguen debilitar aún más los músculos y empeorar la situación. Si además decide hacer ejercicio físico para mejorar su capacidad de fuerza, flexibilidad, resistencia…estará en el buen camino: las personas con mejor forma física parecen tener menos dolor y cuando lo tienen lo superan antes, además de estas más sanas. Si además se propone conseguir alguna meta personal que sea mentalmente prioritaria a tener como meta personal no percibir nunca dolor (meta irrealista), se habrá librado del sufrimiento crónico del dolor.

Autoevaluación

Anote el número de respuestas correctas e incorrectas que ha tenido en el siguiente cuadrante:

Mayoría de creencias correctas

Está usted en el buen camino. Usted es de los que com-prende que la degeneración de la columna es un proceso normal del paso de los años. Acepta con sentido común el dolor de espalda que todas las personas podemos sen-tir eventualmente a lo largo de la vida. Usted se ha dado cuenta de que si se mantiene activo (tareas diarias, traba-jo, ejercicio…), el dolor pasa antes. También sabe que si se centra demasiado en el dolor éste puede hacerse intermi-nable, y que si interpreta el dolor como algo catastrófico es más probable que le acompañe para siempre y no le deje centrarse en tener una vida plena y disfrutar de las cosas que le gustan. Usted no tendrá problemas para su-perar sus episodios de dolor lumbar.

Mayoría de creencias incorrectas

Es probable que sus creencias y conductas acerca del do-lor estén influyendo en el mantenimiento del dolor que siente. Para retomar el buen camino hacia la recuperación sería necesario que:

• Deje de asumir que “degeneración de la columna” es igual a “dolor” y que si se percibe dolor es que hay algo roto o dañado. Puede que esto sea el meollo de la cues-tión. Acuérdese de algún anciano de 90 años al que no le duela la espalda, o de la persona amputada que pue-de llegar a sentir dolor en un pie sin siquiera tener el pie. El dolor percibido es el resultado de muchos factores, tanto físicos como mentales, culturales, sociales… mu-chos de ellos está en su mano aprender a mejorarlos.

• Intente ponerse en mejor forma física, alejando los an-tiguos pensamientos de daño (imágenes mentales de vertebras aplastadas, relieves óseos que pinchan, cuer-das tensas que tuercen, huesos que rozan…) cuando el ejercicio físico produzca algunas molestias. Piense me-jor en el beneficio que le está aportando a sus músculos, huesos, corazón, pulmones…

Creencias correctas Creencias incorrectas

• Intente relajarse y ponga su atención en otras áreas del cuerpo que no sean las doloridas: con práctica notará como cuanto menos se centre en el dolor menos dolerá. Intente entregar su atención a alguna tarea que le resulte agradable. Póngase alguna meta a conseguir a corto pla-zo que compita con su meta de no percibir dolor y céntre-se con toda su fuerza en conseguirla.

• No deje entrar en su cabeza pensamientos negativos y ca-tastróficos del tipo: “me voy a quedar invalido”, “no puedo dejar de pensar en el dolor”, “es más fuerte que yo”, “nunca se me va a quitar”…

Merece la pena que lo intente. El sentido común debería conducirnos a hacer algo diferente si lo que hemos hecho hasta ahora no ha servido para nada. Con esa nueva visión podrá explorar caminos diferentes que le pueden hacer descubrir que dentro de usted existen recursos para tener una vida más plena.

Perfil de la persona que supera con facilidad el dolor de es-palda

Alguien que se recupera sin problemas de su dolor lumbar es una persona que ha comprendido que su dolor no se debe a ninguna causa grave de la columna vertebral y que por consi-guiente intenta mantenerse lo más activo posible porque sabe

que cuando reduce su actividad se siente luego peor, con menos fuerza y menos energía. Es alguien que no se pone ansioso ante el dolor porque sabe que va a ir mejorando. Es alguien que no se deprime y se siente desgraciado ante el dolor porque acepta y comprende que es inevitable sentir dolor a lo largo de la vida y que todas las personas lo pade-cemos alguna vez. Es alguien positivo que afronta el dolor con optimismo porque sabe que no durará para siempre. Es alguien que se mueve sin la tensión que produce el miedo a hacerse daño, porque sabe que su columna es resistente y que las molestias que se producen durante el movimien-to son temporales. Es alguien que sabe que no hay ningún remedio inmediato para quitar el dolor, por eso lo acepta como normal y continúa con su ritmo de vida, y no deja que el dolor le haga perder oportunidades de vivir plenamente, de trabajar y de disfrutar de las actividades que más le guste. Es alguien que no se centra continuamente en el dolor por-que se ha dado cuenta de que nuestra atención es como una lente de aumento: cuanto más se centre en el dolor más lo sentirá. Es alguien a quién le gusta la actividad física y hace ejercicio regularmente, porque sabe que cuando no lo hace se siente con menos energía y fuerza y todo le molesta más. En definitiva, es alguien valiente y optimista, que no deja que la ansiedad ni la tristeza derivados de pensamientos negati-vos erróneos e infundados se apoderen de él, y que no permi-te que el dolor lo aparte de sus metas y planes de vida.


1500HORAS

750HORAS

60ECTS

30ECTS

Máster en enfermería quirúrgica, anestesia y terapia del dolor

Experto internacional en instrumentación quirúrgica





3. Tratamiento fisioterápico de la escoliosis idiopática mediante ejercicio terapéutico

Alejandro Escalza Jiménez Graduado en fisioterapia

Licenciado en Ciencias de la Actividad Física y el Deporte

Unidad de medicina deportiva Hospital Victoria Eugenia. Medisport. Clínica Beiman los Remedios.

Sevilla.



ABSTRACT

Idiopathic scoliosis is a lateral curve of the spine which is diagnosed most commonly in teenagers. Its cause remains unknown, although there are many different research about this topic, it is probably a multifactorial process. Body asym-metry, trunk deformity, respiratory dysfunction or balance impairments are common clinical features of idiopathic sco-liosis. There are several ways of treatment, both conservative and surgical. The aim of this study is to determine the effects of therapeutic exercise on subjects with idiopathic scoliosis. PUB-MED database was searched looking for clinical trials using therapeutic exercise as treatment and published in the last five years. Seventeen clinical trials were included for the study. PE-Dro scale was used to assess methodological quality of trials. Schroth method, SEAS method, core training, usual exercise, aerobic exercise, resistance training, vibration platform, Klapp method and tasks oriented exercise were evaluated. Cobb an-gle, angle of trunk rotation, hump height, pulmonary function or quality of life are some of the most common measurements in selected trials. To conclude, Schroth method has a high level of evidence for Cobb angle reduction. SEAS method, oriented task exercise, core training and usual exercise have a medium level of evidence for Cobb angle improvement.

INTRODUCCIÓN

Definición

La escoliosis idiopática es una alteración anatómica estruc-tural de la columna vertebral consistente en una curvatura lateral observada en el plano coronal y acompañada de ro-tación vertebral1. En esta curvatura podemos distinguir un lado cóncavo y un lado convexo. Este último es el que se emplea para determinar la dirección de la escoliosis. La vér-tebra que se encuentra con mayor separación respecto a la línea media se denomina "vértebra ápex". De acuerdo con lo establecido por la "Scoliosis Research Society", la curvatu-ra de la columna vertebral debe tener al menos 10º en el

ángulo de Cobb para poder confirmar el diagnóstico. Sin embargo, existen escoliosis estructurales con un ángulo de Cobb inicial menor de 10º que luego progresan hacia mayores grados de curvatura2.

La escoliosis idiopática del adolescente es la forma más común de escoliosis, suponiendo un 80-85% del total de los casos1.

Esta patología debemos diferenciarla de la actitud esco-liótica, en la que los sujetos no presentan rotación en los cuerpos vertebrales, y la curvatura de la columna se debe habitualmente a una dismetría de los miembros inferio-res, o a alguna otra alteración postural. En la escoliosis idiopática o estructurada no existe una causa conocida2.

La escoliosis idiopática es una patología que aparece du-rante la infancia o adolescencia. Su mayor pico de inciden-cia es entre los 11 y los 14 años y, en menor medida, entre los 5 y 8 años. Se trata de una enfermedad que puede de-sarrollarse en mayor o menor grado, y que presenta una afectación variable en cuanto a deformidad, limitación funcional y calidad de vida2.

Datos estadísticos y epidemiológicos

La prevalencia de la escoliosis idiopática está entre el 2% y el 3% de la población con una edad menor de 16 años3. Estos son los valores más frecuentemente reportados en la literatura científica, aunque existen variaciones de pre-valencia entre los distintos países. Los factores genéticos, raciales y geográficos han sido propuestos como posibles explicaciones a los diferentes resultados encontrados4. Las curvaturas de carácter más leve, entre 10º y 19º, son las más frecuentes, suponiendo entre el 60% y el 90% de las curvas totales, mientras que las curvas con valores ma-yores se presentan con menor frecuencia2,4. La prevalencia también varía con respecto al sexo, siendo más frecuente su aparición en mujeres2-4. En relación a la severidad, las curvas leves (10º-19º), son ligeramente más frecuentes en la mujer (ratio mujer/hombre: 1'5/1). Sin embargo, para curvaturas mayores, esta ratio se ve significativamente in-crementada. La ratio mujer/hombre para curvas entre 20º y 30º es de 5'4/1. La ratio mujer/hombre para curvas entre 30º y 40º es de 10/12,4.

Etiología

Aunque la escoliosis idiopática es una patología de causa desconocida por definición, existen multitud de investi-gaciones a este respecto. Uno de los factores contribu-yentes para su aparición que cuenta con mayor evidencia científica en la actualidad es la densidad mineral ósea dis-minuida presente en los sujetos con escoliosis idiopática (5-7). Se ha descrito una baja densidad ósea en estos suje-tos, tanto en hueso cortical como esponjoso, como conse-cuencia de deficiencias en el metabolismo óseo, que ge-neran un tejido con una resistencia mecánica disminuida, lo que contribuye a la progresión de la curva5. Además, estas alteraciones en la densidad mineral ósea también se


71

han relacionado con la severidad de la curva8. Publicacio-nes recientes han descrito el papel que juegan las células mesenquimales (stem cell) en el origen de histología ósea alterada presente en la escoliosis6. Este tipo de células se encuentran en la médula ósea y tiene gran capacidad de di-ferenciación para dar lugar a las células que forman el tejido óseo (osteoblastos, osteocitos y osteoclastos), además de otros tejidos. Se ha observado en los sujetos con escoliosis como la capacidad de diferenciación de las células mesen-quimales hacia tejido óseo está disminuida, lo que puede explicar la baja densidad mineral ósea6.

Otro factor implicado en la aparición de la escolisis que cuenta con buena aceptación son las alteraciones neuro-musculares. Diferentes estudios han demostrado como los sujetos con escoliosis tienen menor capacidad para mante-ner la postura y el equilibrio, tanto en bipedestación como durante la marcha, en comparación con sujetos sanos5,7.

El factor genético también ha sido ampliamente estudiado, dada la tendencia familiar de la patología, pero el elevado número de genes que pueden estar implicados hace muy difícil la identificación de un gen concreto5,6. Debido a la mayor prevalencia de la escoliosis en el sexo femenino, mu-chos estudios han planteado la hipótesis de una herencia ligada al cromosoma X5; sin embargo, otros estudios han descrito transmisión genética de la enfermedad de padre a hijo6, lo que supone que el patrón hereditario es desco-nocido.

En un intento por agrupar varios mecanismos en la pato-génesis de la enfermedad, se ha enunciado la denominada teoría doble neuro-ósea. Esta teoría, formulada por Burwell et al9, establece que se produce una desregulación entre el sistema nervioso autónomo y el sistema nervioso somático de la columna vertebral y el tronco, inducido por desajustes hormonales, lo que se traduce en un crecimiento descon-trolado de la columna vertebral durante el crecimiento. Esta teoría aún no ha podido ser confirmada.

Muchos otros factores también han sido objeto de estudio: Factores hormonales en relación a la leptina, calmodulina u hormona del crecimiento, alteraciones neuroanatómicas en el cerebro, cerebelo o tronco del encéfalo, así como factores biomecánicos5-8.

En definitiva, nos encontramos con una amplia variedad de investigaciones en este campo, pero ninguna de ellas pue-de determinar un origen claro en la enfermedad. Podemos asumir un origen multifactorial de la enfermedad, incluyen-do factores ambientales, y considerar las teorías expuestas como complementarias unas con otras.

Historia natural

La evolución de la escoliosis idiopática en pacientes no tra-tados es muy variable, así como la severidad de sus secue-las, impacto en la salud o en la funcionalidad10; sin embargo, existen factores que pueden darnos información en cuanto al pronóstico. Uno de los factores influyentes es el grado de madurez esquelética en el momento del diagnóstico (Signo de Risser)2,10. En este sentido, mientras más inmaduro sea el esqueleto en el momento del diagnóstico, la progresión de la curva tendrá un porcentaje mayor10. Si tenemos en cuan-

to la magnitud de la curva, aquellas que presentan un va-lor menor de 30º en el momento de madurez esquelética, tienen muy pocas posibilidades de continuar progresan-do. Por otro lado, aquellas curvas con valores superiores a 50º tienden a seguir progresando en la vida adulta2,10,11. La influencia de estos dos parámetros, madurez ósea (edad) y magnitud de la curva, y su relación con las posibilidades de progresión puede verse en la tabla 1.

Otro factor a tener en cuenta es la localización de la cur-va, siendo las curvas torácicas las que presentan mayores posibilidades de progresión2,10,11.

Las complicaciones respiratorias se encuentran asociadas a los grados de curvatura. Un ángulo de Cobb superior a 50º en la edad adulta está fuertemente correlacionado con función pulmonar disminuida2,11 y con una capacidad vital reducida10. Las curvas con valor superior a 80º cur-san con dificultad respiratoria2,11. Otros factores como una lordosis torácica aumentada o un alto grado de rotación vertebral también contribuyen a aumentar los problemas respiratorios10.

En cuanto al grado de discapacidad, los datos nos mues-tran como los sujetos con escoliosis, a pesar de los sínto-mas y la deformidad, tienen una capacidad similar para las actividades de la vida diaria y laborales que las perso-nas sanas. Por lo tanto, estos sujetos no necesariamente desarrollan una discapacidad funcional11.

La mortalidad asociada a esta patología es muy baja y de-pende del momento de inicio de la enfermedad. En los casos de escoliosis de inicio temprano (entre 0 y 8 años), se suelen asociar alteraciones pulmonares que pueden conducir a situaciones de hipertensión pulmonar, insu-ficiencia cardiaca derecha y, eventualmente, producir la muerte. Sin embargo, no existe evidencia de ninguna de estas situaciones en la escoliosis iniciada en la adolescen-cia10,11.

Presentación clínica

Son diversos los aspectos que podemos encontrar en la situación clínica del paciente con escoliosis idiopática. En cuanto a las alteraciones posturales, la curvatura de la columna en el plano coronal es perceptible incluso en curvas leves. Otro aspecto destacable de la postura es la asimetría en la altura de los hombros, que puede consi-derarse significativa cuando es igual o superior a 1 centí-metro12. Esta suele ir acompañada de una escápula alada (separada de la parilla costal) y también una asimetría en el triángulo del talle. En relación a la posición del tórax,

NPuntoTratamiento fisioterápico de la escoliosis idiopática mediante ejercicio terapéutico

Tabla 1. Probabilidad de progresión de la curva en función de su magnitud y edad de inicio. Weinstein SL. Adolescent idiopathic scoliosis. 2008.



también podemos encontrar este desplazado hacia el lado de la convexidad12. Otra alteración postural muy caracte-rística es la presencia de giba. Esto puede comprobarse mediante la aplicación del test de Adams (será descrito en detalle posteriormente), pidiendo al paciente que incline su tronco hacia delante. En caso de escoliosis estructural con rotación vertebral, si observamos al paciente desde atrás, se aprecia una gibosidad, un lado más alto que otro en el tronco del paciente12.

El dolor de espalda es un síntoma que encontramos de forma frecuente en la escoliosis idiopática, independien-temente de la severidad o localización de la curva3. En re-lación a su origen, el dolor de espalda en estos pacientes ha sido vinculado con la traslación lateral de los cuerpos vertebrales que forman la curvatura3. Sin embargo, existe cierta controversia con respecto al origen del dolor en estos pacientes, ya que otras investigaciones no establecen una causa clara del dolor de espalda en la escoliosis, y no en-cuentra mayor prevalencia de dolor de espalda en sujetos escolióticos en relación con sanos12.

La musculatura paravertebral de los pacientes con escolio-sis idiopática también ha sido objeto de estudio, mostrando los resultados un tono muscular y una rigidez aumentada en la musculatura paravertebral lumbar correspondiente al lado cóncavo de la curva, en comparación con la parte con-vexa de la misma13.

Como se ha mencionado anteriormente, la escoliosis idiopática está asociada a alteraciones de la función respira-toria cuya severidad es directamente proporcional al grado de curvatura2,11. Las investigaciones de la función pulmo-nar en estos pacientes han mostrado valores reducidos de los siguientes parámetros espirométricos: Capacidad vital forzada, flujo espiratorio máximo en el primer segundo y máxima ventilación voluntaria. Además, también se obtie-nen peores resultados en el test de los 6 minutos marcha, siempre en comparación con sujetos sanos14.

Otro aspecto ampliamente estudiado en los pacientes con escoliosis es el equilibrio. En este sentido, se han encontra-do alteraciones evidentes en la capacidad de estos sujetos para integrar la información visual, vestibular y somatosen-sorial, lo que se traduce en un menor rendimiento de estos pacientes en pruebas de equilibrio con ojos abiertos y ojos cerrados, en comparación con un grupo control15.

Los aspectos psicosociales son también particularmente importantes y no deben ser pasados por alto en los suje-tos con escoliosis, especialmente en la adolescencia. Se ha estimado que entre un 35% y un 50% de los adolescentes con escoliosis no se sienten satisfechos con su aparien-cia física16. Esto se debe tanto a la deformidad producida como al tratamiento mediante corsé. Así mismo, los pacien-tes afectados por escoliosis también encuentran dificultad para la práctica deportiva y a la hora de comprar ropa3. Es también frecuente la asociación de la escoliosis con tras-tornos alimentarios como anorexia o bulimia, así como con síntomas depresivos y baja autoestima16. Debemos prestar atención a este tipo de trastornos ya que pueden suponer un problema serio de salud.

Clasificación

Existen múltiples clasificaciones distintas para la escolio-sis idiopática. Dentro de este apartado se describen aque-llas clasificaciones más ampliamente utilizadas2.

• Clasificación cronológica: Esta clasificación se basa en la edad del paciente en el momento en que se establece el diagnóstico. Se distinguen cuatro tipos:

» Escoliosis infantil: Diagnosticada entre 0 y 2 años.

» Escoliosis juvenil: Diagnosticada entre 3 y 9 años.

» Escoliosis adolescente: Diagnosticada entre 10 y 17 años.

» Escoliosis adulta: Diagnosticada con más de 18 años.

• Clasificación angular (ángulo de Cobb): Esta clasificación se basa en la medición del ángulo de Cobb y los grados que tiene la curvatura. Existen 6 tipos:

» Leve: Son las curvaturas con un ángulo igual o menor a 20.

» Moderada: Son las curvas con un ángulo entre 21 y 35.

» Moderada-grave: Son las curvas con un ángulo entre 36 y 40.

» Grave: Son las curvas con un ángulo entre 41 y 50.

» Grave-muy grave: Son las curvaturas con un ángulo entre 51 y 55.

» Muy grave: Son las curvaturas con un ángulo mayor de 56.

• Clasificación topográfica: Esta clasificación se basa en la localización de la curva. Se distinguen 6 formas diferen-tes:

» Cervical: La vértebra ápex se encuentra en el nivel C6-C7.

» Cervico-torácica: La vértebra ápex se encuentra en el nivel C7-D1.

» Torácica: La vértebra ápex se encuentra en el nivel D1 -D12.

» Toraco-lumbar: La vértebra ápex se encuentra en el nivel D12-L1.

» Lumbar: La vértebra ápex se encuentra en el nivel L1 -L2.

» Forma de S: En este caso la curva se extiende a lo largo de toda la columna.

Parámetros habituales

Se describen en este apartado algunas pruebas y medi-ciones de uso frecuente en la investigación y abordaje clínico de la escoliosis idiopática y que, por lo tanto, es necesario conocer.

73

Test de Adams

Es la prueba más utilizada en clínica para la valoración de la escoliosis. Se realiza de la siguiente forma: El paciente se coloca de pie y el examinador detrás suya. Se pide al pa-ciente que flexione su tronco hacia delante y mantenga la posición, mientras que el terapeuta observa si existe la gi-bosidad característica en la espalda del paciente17. Puede utilizarse el escoliómetro para cuantificar el ángulo de rota-ción del tronco del paciente (imagen 1).

El test de Adams ha demostrado tener una sensibilidad de entre el 92% y el 100% para curvas torácicas mayores de 20º, siendo su sensibilidad menor en curvas lumbares o me-nores de 20º18.

Índice de Risser

Se trata de un parámetro que sirve para determinar el grado de madurez ósea y/o crecimiento esquelético en la adoles-cencia. Consiste en realizar una radiografía antero posterior pélvica y evaluar el grado de osificación existente en la cresta iliaca, observando desde su inicio en la espina iliaca antero superior hasta su extremo posterior en la espina iliaca poste-ro superior19. Se distinguen en total 6 estadios posibles:

• Nivel 0: No se observa ningún signo de osificación.

• Nivel 1: Existe un 25% de osificación de la espina iliaca. Corresponde al primer cuarto de la cresta iliaca.

• Nivel 2: Existe un 50% de osificación de la espina iliaca. Corresponde a la mitad de la cresta iliaca.

• Nivel 3: Existe un 75% de osificación de la espina iliaca. Corresponde a las tres cuartas partes de la cresta iliaca.

• Nivel 4: Existe un 100% de osificación de la espina iliaca. Sin fusión total con la cresta iliaca.

• Nivel 5: Existe un 100% de osificación de la espina iliaca y una fusión completa de la totalidad de la cresta iliaca.

Su importancia en relación a la escoliosis radica en que los niveles más bajos en el índice de Risser determinan poca madurez esquelética y que el adolescente tiene aún mucho crecimiento por delante y, por lo tanto, una mayor posibilidad de progresión de la curva escoliótica. Los va-lores más altos de este índice determinan disminución o finalización de crecimiento y una menor probabilidad de aumento de la curva19.

Ángulo de Cobb

Es el ángulo utilizado para medir la magnitud de la cur-va en la imagen radiográfica. El ángulo se forma trazando una línea paralela al borde inferior del cuerpo vertebral que forma el límite inferior de la curva, y otra línea para-lela al borde superior del cuerpo vertebral que forma el límite superior de la curva17. La intersección entre estas dos líneas forma el ángulo de Cobb (imagen 2).

Diagnóstico

El diagnóstico de la escoliosis idiopática se realiza de for-ma clínica y posteriormente es confirmado con un estudio radiográfico. La sospecha clínica debe comenzar cuando se detecte en el niño alguna deformidad como asimetrías en los hombros, en la espalda o en el tórax18. En este caso, se debe realizar una evaluación clínica y, en función de esta, determinar la necesidad de la radiografía y el pos-terior seguimiento. Puede utilizarse el escoliómetro para determinar la necesidad de evaluación radiográfica. Si el ángulo de rotación del tronco medido con el escolióme-tro es mayor de 10º, se requiere estudio radiográfico. Si este ángulo es menor de 10º, no es necesaria la radiogra-fía, si no reevaluación periódica cada 6 meses20. Los es-


Imagen 1. Kuznia AL. Adolescent idiopathic scoliosis: Common questions and answers. 2020.

Imagen 2. Horne JP. Adolescent idiopathic scoliosis: Diagno-sis and management. 2014.



tudios radiográficos, tanto de columna como de miembros inferiores, nos permitirá hacer un diagnóstico diferencial entre la escoliosis idiopática y la actitud escoliótica20.

Ejercicio terapéutico como método de tratamiento

El ejercicio terapéutico junto con el corsé son los dos pi-lares básicos del tratamiento conservador de la escoliosis idiopática. Existen multitud de modalidades y métodos de ejercicio diferentes que se aplican a este tipo de pacientes. En este apartado se describen brevemente los métodos de ejercicio terapéutico que son objeto de estudio en esta re-visión:

• Ejercicio convencional: Se trata de los ejercicios que de manera tradicional se han aplicado a pacientes con alte-raciones posturales generales así como escoliosis idiopá-tica. Engloba ejercicios respiratorios, ejercicios postura-les, ejercicios para flexibilizar la columna, estiramientos globales y especialmente enfocados a aquellos músculos del lado cóncavo de la curva y ejercicios de fortalecimien-to enfocados al tronco, pelvis, cintura escapular y los mús-culos del lado convexo de la curva21.

• Método SEAS: Son las siglas de "Scientific Exercise Approach to Scoliosis". Este método puede ser definido como la bús-queda de la mejor alineación posible que el paciente puede llegar a conseguir en los tres planos del espacio. Se trata de un método de autocorrección tridimensional. El principal objetivo de este método es frenar el círculo vi-cioso que se establece entre el crecimiento anormal y asi-métrico de la columna y las cargas anormales a las que la columna se ve sometida. Cada una de estas alteraciones empeoran a la otra y dan lugar a la progresión de la en-fermedad. Mediante los ejercicios de este método se pre-tende automatizar la posición más correcta posible del paciente, y tratar de mantener estas correcciones durante las actividades de la vida diaria22. Se puede consultar una descripción más detallada de este método en el Anexo 1.

• Método Schroth: Este método de ejercicio terapéutico ba-sado en la corrección tridimensional de la escoliosis fue desarrollado por Katharina Schroth en la segunda década del siglo XX. Su enfoque está basado en dividir el cuerpo en bloques, de manera abstracta, para de estar forma po-der explicar las deformidades y compensaciones presen-tes en el paciente escoliótico. Los ejercicios planteados en este método siguen cinco principios fundamentales: Autoelongación, desviación, desrotación, respiración ro-tacional y estabilización. Tiene como objetivo reducir el hundimiento del tronco en las áreas cóncavas de la curva así como las prominencias existentes en las zonas con-vexas23. Para más información sobre este método puede consultarse el Anexo 2.

• Ejercicios de estabilización: También se denomina "core training". Este tipo de ejercicios consisten en mejorar la fuerza, resistencia y control neuromuscular de aquellos músculos que son claves para mantener una correcta ali-neación y estabilidad de la columna vertebral. Los princi-pales músculos en los que se enfocan los ejercicios de es-tabilización son el transverso abdominal, paravertebrales lumbares, recto anterior del abdomen, oblicuos interno y externo, diafragma y musculatura del suelo pélvico. No

es una forma de ejercicio específico para la escoliosis, ya que su aplicación es amplia en diferentes patologías que cursan con algias vertebrales, pero existen también numerosos ensayos clínicos que aplican los ejercicio de estabilización a la escoliosis idiopática24.

• Método Klapp: Este método fue desarrollado por Klapp, un cirujano alemán, a comienzos del siglo XX. Se centra en ejercicios realizados en posición de cuadrupedia. Se realizan movimientos tales como gateo, deambulación, estiramientos, y movimientos de miembros superiores e inferiores siempre en posición cuadrúpeda. Está ba-sado en la observación de animales cuadrúpedos, que no presentan desviaciones de la columna en el plano frontal, mientras que si lo hacen los seres humanos en bipedestación25.

• Ejercicio orientado a la tarea: Se realizan los ejercicios convencionales de estiramiento, fortalecimiento, flexi-bilidad pero siempre con un foco externo al que prestar atención durante el ejercicio, como alcanzar un objeto, trasladar un peso por encima de la cabeza, o recoger una pelota durante el ejercicio26.

Es necesario destacar dentro de este apartado que existen otros métodos de ejercicio terapéutico específicos para escoliosis idiopática distintos a los aquí mencionados, pero que no son descritos en este apartado debido a que no existen ensayos clínicos que utilicen estos otros méto-dos y coincidan con los criterios de inclusión establecidos en esta revisión bibliográfica.

Objetivo

El objetivo de esta revisión bibliográfica es determinar el efecto que tiene el ejercicio terapéutico, en sus diferentes modalidades, sobre distintos parámetros en los sujetos con escoliosis idiopática.

MATERIAL Y MÉTODOS

Estrategia de búsqueda

Se ha realizado una búsqueda bibliográfica en la base de datos PUBMED, seleccionándose la opción de búsqueda avanzada. Los filtros empleados fueron los siguientes: Tí-tulo/Abstract. Estudios publicados en los úlitmos cinco años. La búsqueda electrónica se ha realizado entre los días 15 y 23 de abril de 2020. Las palabras claves utilizadas en la búsqueda se enumeran a continuación: 1) Scoliosis OR adolescent idiopathic scoliosis OR juvenile idiopathic scoliosis AND 2) exercise OR training OR specific exerci-se OR method OR physical therapy OR physiotherapy. La búsqueda inicial se llevó a cabo verificando el título de los artículos. Posteriormente, una segunda búsqueda se rea-lizó analizando el título y el resumen de los estudios. En la búsqueda final, el texto completo de los artículos fue revisado. Se han incluido estudios únicamente en inglés.

Criterios de inclusión

• Ensayos clínicos con paciente diagnosticados de esco-liosis idiopática en los que se utilice el ejercicio como terapia.

75

• Edad de los sujetos ≤ 18 años.

• Medición del efecto del ejercicio terapéutico sobre estos pacientes a través de distintos parámetros.

• Estudios publicados en los últimos cinco años.

• Texto completo disponible.

Criterios de exclusión

• Estudios observacionales que miden diferentes paráme-tros en la población afectada por la patología.

• Edad de los sujetos > 18 años.

• Casos clínicos o series de casos.

• Ensayos clínicos en los que se incluyen intervenciones quirúrgicas como tratamiento.

• Estudios de revisión.

• Investigaciones que tienen por objeto analizar diferentes método de detección o criterios diagnósticos de la enfer-medad.

Extracción de datos

De todos los ensayos clínicos incluidos en la revisión se han registrado los siguientes datos:

• Tamaño muestral y características de la misma (número de grupos, edad, peso, altura, índice de masa corporal, etc).

• Intervención realizada (duración, frecuencia) y tipo de ejercicio empleado.

• Variables analizadas y método de medición.

• Resultados y seguimiento (en caso de que lo haya).

Evaluación de la calidad metodológica

Para evaluar la metodología de los ensayos que son objeto de estudio en esta revisión se ha empleado la escala PEDro

en su versión en castellano. Esta escala sirve para medir la validez interna del ensayo así como la información es-tadística que presenta. Consta de 11 items. Se otorga a cada uno de ellos una puntuación de 0 o 1, en función de si se cumple o no el criterio que se especifica. La escala otorga finalmente a cada ensayo una puntuación entre 0 y 10. Uno de los items de la escala está en relación con la validez externa del ensayo (criterio 1), por lo tanto, este criterio no computa a la hora de establecer la puntuación final27. En el Anexo 3 se puede consultar todos los criterios incluidos en la escala PEDro. A continuación se presenta una tabla con la puntuación obtenida en la escala para cada uno de los estudios analizados.

RESULTADOS

En la búsqueda inicial se mostraron un total de 881 resul-tados, de los cuales se descartaron 826. Tras el análisis del resumen de cada artículo, 34 artículos más fueron exclui-dos de la revisión. Finalmente, la lectura del texto comple-to de cada ensayo descartó otros 4 artículos, quedando por lo tanto 17 ensayos clínicos considerados para la re-visión. El número total de artículos recuperados en cada búsqueda así como los motivos de exclusión se pueden consultar en el diagrama de la página siguiente (imagen 3).

Los 17 artículos seleccionados reúnen un total de 808 pacientes, con tamaños de muestra que oscilan entre 24 y 146 sujetos, y un claro predominio del sexo femenino. Una descripción detallada de las características y resulta-dos de todos los estudios se presenta en forma de tabla en el Anexo 4. A continuación, se enumeran los resultados más relevantes obtenidos clasificados en función del tipo de terapia utilizada.

Método Schroth

Schreiber et al 201628, Kim et al29 y Kuru et al30 mostraron una reducción significativa en el ángulo de Cobb utilizan-do el método Schroth como terapia. Kwan et al31 muestra una disminución en el ángulo de Cobb mayor de 6 gra-dos en el 17% de los pacientes tratados con el método Schroth en combinación con corsé. Moramarco et al32 y


Tabla 2. Análisis metodológico de los ensayos clínicos incluidos en la revisión mediante la escala PEDro.

PUNTUACIÓN ESCALA PEDRO

Autor, año (ref) Puntuación Autor, año (ref) Puntuación

Liu, 2020 6/10 Xavier, 2020 8/10

Sarkisova, 2019 5/10 Gao, 2019 7/10

Negrini, 2019 7/10 Langesiepen, 2017 7/10

Zheng, 2017 6/10 Ko, 2017 6/10

Dantas, 2017 6/10 Schreiber, 2016 8/10

Gür, 2016 7/10 Kim, 2016 5/10

Moramarco, 2016 4/10 Schreiber, 2015 8/10

Kuru, 2015 6/10 Kwan, 2017 7/10

Kumar, 2017 8/10



Kuru et al30 obtienen una reducción del ángulo de rotación del tronco. Moramarco et al32 describe mejoras en paráme-tros respiratorios como la expansión torácica, FVC y FEV1 utilizando el método Schroth. Kim et al29 muestra una re-ducción del peso soportado por la columna en el lado con-vexo de la curva, así como un aumento del peso en el lado cóncavo de la curva, ambos resultados con significación estadística. Kuru et al30 muestra una reducción en la altura de la giba y en la asimetría de la cintura a las 24 semanas tras finalizar el tratamiento. Schreiber et al 201533 así como Kwan et al31 mostraron una mejora en la calidad de vida de los pacientes escolióticos. Además, Schreiber et al 201533

obtuvo una mejora en la percepción de la imagen corporal y en la resistencia de la musculatura paravertebral lumbar.

Método SEAS

Zheng et al34 muestra una reducción significativa en el án-gulo de Cobb con tratamiento mediante este método de un año de duración. Además, también demuestra una mejoría en la calidad de vida de los pacientes. Gao et al35 demos-traron una disminución significativa en el ángulo de Cobb utilizando el método SEAS en combinación con corse en un tratamiento de seis meses, así como una mejoría en la re-sistencia de la musculatura paravertebral lumbar y en pará-metros respiratorios (FVC, FEV1 y FEV1/FVC). Negrini et al36

obtuvo una reducción significativa en la altura de la giba con el método SEAS.

Ejercicios de estabilización ("core training")

Gür et al21 obtuvo una reducción significativa del ángulo de Cobb a nivel torácico y lumbar, así como una disminu-ción en los grados de rotación de la vertebra apex a nivel lumbar utilizando ejercicios de estabilización combina-dos con ejercicio convencional. Ko et al37 demostró una reducción del ángulo de Cobb a nivel lumbar, además de una mejora en la fuerza de la musculatura flexora y extensora de la columna lumbar, y un aumento en la fle-xibilidad de los isquiotibiales. Sarkisova et al38 no encon-traron diferencias en el ángulo de Cobb y en el ángulo de rotación del tronco utilizando esta terapia.

Ejercicio convencional

Liu et al39 mostró una reducción del ángulo de Cobb en pacientes de diferentes grupos de edad, siendo esta dis-minución mayor en los grupos de menor edad. Gür et al21 obtuvo una reducción en el ángulo de rotación del tronco a nivel lumbar mediante ejercicio convencional.

Ejercicio aeróbico y entrenamiento de fuerza

Xavier et al40 muestra una mejora en parámetros respira-torios (PEF, FEV1 y FVC) utilizando una combinación de ejercicio aeróbico y de fuerza. También se obtienen me-joras, aunque en menor grado, utilizando únicamente ejercicio aeróbico.

1º BÚSQUEDA. ANÁLISIS TÍTULO.

Nº DE ARTÍCULOS RECUPERADOS: 881.

Excluidos. n = 822. o Estudios transversales, correlacionales u

observaciones. n = 374. o Ensayos con otro tipo de intervenciones como

quirúrgicas, ortopédicas o manuales. n = 280. o Casos clínicos / series de casos. n = 97. o Estudios que analizan diferentes método

diagnósticos. n = 43. o Estudios de revisión. n = 28. 2º BÚSQUEDA. ANÁLISIS

RESUMEN. n = 55. Excluidos. n = 34.

o Ensayos con otro tipo de intervenciones como quirúrgicas, ortopédicas o manuales. n = 23.

o Casos clínicos / series de casos. n = 11.

3º BÚSQUEDA. ANÁLISIS TEXTO COMPLETO.

n = 25. Excluidos. n = 8.

o Ensayos con población adulta. n = 2. o Sin acceso a texto completo. n = 2. o Análisis secundario. n = 1. o No analiza el efecto del ejercicio. n = 3.

INCLUIDOS EN LA REVISIÓN. n = 17

Imagen 3. Diagrama de flujo del proceso de selección de artículos.

77

Ejercicio en plataforma vibratoria

Langensiepen et al41 muestra una reducción en el ángulo de Cobb utilizando el ejercicio en plataforma vibratoria.

Método Klapp

Dantas et al25 no encontraron variaciones significativas en parámetros posturales y en fuerza de la musculatura para-vertebral lumbar tras aplicar terapia mediante el método Klapp.

Ejercicio orientado a la tarea

Kumar et al26 muestra reducción en el ángulo de Cobb utili-zando el ejercicio orientado a la tarea en combinación con ejercicio convencional, así como con ejercicio orientado a la tarea como única terapia. De igual manera, se describen mejoras similares utilizando estas dos terapias en los si-guientes parámetros respiratorios: FVC, PEF, FEV1, VC.

DISCUSIÓN

El objetivo de esta revisión es determinar el efecto que tie-nen las distintas formas de ejercicio terapéutico en los pa-cientes con escoliosis idiopática. Si se analiza el ángulo de Cobb, uno de los parámetros más determinantes en la evo-lución de la enfermedad10,11, puede verse como se modifica este parámetro con el ejercicio. En el caso del método Schro-th, hay cuatro estudios28-31 que describen una reducción en el valor de este ángulo, mientras que los dos estudios res-tantes que utilizan este método32,33 no realizan la medición del ángulo de Cobb. Por lo tanto, estos cuatro estudios coin-ciden en señalar la efectividad de esta terapia para reducir el ángulo de Cobb en los pacientes escolióticos; dos de ellos cuentan además con una calidad metodológica buena28,31, mientras que los otros dos son de nivel medio según la es-cala PEDro29,30. Dos de los artículos que emplean el méto-do SEAS como terapia34,35 también tienen como resultado una reducción en el ángulo de Cobb, aunque el segundo de ellos en combinación con corse. Sin embargo, Negrini et al36 no encuentra este resultado positivo sobre el ángulo de Cobb utilizando el método SEAS, manteniéndose su valor estable. En cuanto a los ensayos que utilizan el ejercicio de estabilización como tratamiento, dos de ellos21,37 muestran una mejora en los valores del ángulo de Cobb, mientras que otro38 no obtiene ninguna diferencia entre antes y después del tratamiento. Así mismo, otros estudios que utilizan ejer-cicio convencional39 o ejercicio orientado a la tarea26 descri-ben también mejoras en el ángulo de Cobb. Si se analizan todos estos datos, puede verse como diferentes formas de ejercicio tiene un resultado positivo sobre este parámetro y, al observar los valores numéricos, no podemos inferir que ninguna de las formas de ejercicio sea superior al resto. El método Schroth cuenta con un alto nivel de evidencia so-bre este parámetro, ya que cuatro estudios corroboran su efecto sobre el ángulo de Cobb, dos de ellos con una alta calidad en su diseño y metodología. Lo mismo ocurre con el ejercicio orientado a la tarea, aunque, en este caso, sola-mente un artículo lo señala. Los ejercicios de estabilización también tienen efecto positivo sobre el ángulo de Cobb, aunque no son ejercicios específicos para pacientes esco-

lióticos. Si se compara esta terapia con el método Schroth o el método SEAS, se puede ver como estos métodos de ejercicios tienen un enfoque orientado exclusivamente al paciente con escoliosis, mientras que los ejercicios de estabilización son mucho más generales e inespecíficos. Algunos estudios comparan ejercicio convencional con métodos de ejercicio diseñados específicamente para el tratamiento de la escoliosis29,33,39, como el método SEAS o el método Schroth. En el caso de Negrini et al39 y Kim et al29 se obtienen mejoras en el ángulo de Cobb tanto con el ejercicio convencional como con el ejercicio específico para escoliosis. Sin embargo, al observar los datos, puede verse como existen diferencias significativas entre grupos en cuanto al efecto del tratamiento, produciéndose una mayor mejora en los grupos de ejercicio específico para escoliosis sobre el ángulo de Cobb29 y la altura de la giba39. Por lo tanto, puede recomendarse el ejercicio específico para el paciente escoliótico sobre el ejercicio convencio-nal por dos motivos: El primero de ellos, por su especifici-dad, y, en segundo lugar, por la tendencia que muestran los datos a tener una magnitud de efecto mayor.

Atendiendo a otros parámetros, puede verse como Zheng et al34 muestra una reducción significativa del ángulo de rotación del tronco tras un año de tratamiento con el mé-todo SEAS, al igual que Kuru et al30 con seis semanas de tratamiento mediante método Schroth. Otros estudios muestran también una mejora significativa en la altura de la giba empleando como tratamiento el método SEAS39

como el método Schroth30. Estos resultados son positi-vos en tanto que muestran mejoras en estos parámetros posturales que se consideran relevantes para el paciente escoliótico. Sin embargo, el uso de variables de medición distintas (ángulo de Cobb, ángulo de rotación del tron-co, altura de la giba) en los diferentes ensayos tienen el inconveniente de que dificulta la comparación de resul-tados entre estos estudios, así como la generalización de conclusiones en los estudios de revisión. Para obtener una evidencia científica más sólida sería interesante es-tandarizar las mediciones a realizar en los sujetos esco-lióticos, facilitando así su comparación y combinación de diferentes resultados.

Otro grupo de resultados relevantes son los parámetros respiratorios. Puede observarse como distintas formas de ejercicio muestran mejoras en estos parámetros: Ejercicio aeróbico y entrenamiento de fuerza40, método SEAS35, método Schroth32 y ejercicio orientado a la tarea26. Esto supone una mejora en la calidad de vida del paciente así como en su capacidad funcional, ya que estas alteracio-nes respiratorias son una de las causas que pueden limitar la capacidad del paciente escoliótico, especialmente en los casos de curvas de mayor magnitud10.

Otras investigaciones incluidas en esta revisión también aportan datos destacables en relación a la calidad de vida y a la percepción de la imagen corporal. Tanto Zheng et al34, utilizando el método SEAS, como Schreiber et al33

empleando el método Schroth, describen mejoras sig-nificativas en estos parámetros. Esto es particularmente importante desde el punto de vista biopsicosocial. Supo-ne una mejora en la calidad de vida de los pacientes, en su autoestima y en su integración social. Además, estos




pacientes consiguen tener una mejor percepción de su pro-pio cuerpo, circunstancia especialmente importante en la adolescencia.

Dentro de los ensayos clínicos que utilizan el ejercicio como terapia, hay algunos aspectos metodológicos que cobran especial relevancia. Uno de ellos es el grado de cumpli-miento que tienen los sujetos del programa de ejercicio que se ha sometido a estudio. De todos los estudios analizados en esta revisión, únicamente Zheng et al34 proporciona el dato sobre el porcentaje de cumplimiento que ha tenido la pauta de ejercicio. Otros ensayos28,30,31,33,35,39,40,41 verifican el seguimiento del programa de ejercicio usando libretas de notas o similar, pero no proporcionan el dato que de-termina el porcentaje de cumplimiento de la terapia. Esta información es esencial en este tipo de estudios, tanto para obtener conclusiones válidas como para verificar la efica-cia del tratamiento estudiado, y debe tenerse muy presente a la hora del diseño metodológico de estos estudios. Otro factor clave en los estudios sobre escoliosis idiopática es el seguimiento a largo plazo. Liu et al39 realiza un seguimiento de un año después de la intervención. Negrini et al hace un seguimiento de seis a ocho meses una vez finaliza la inter-vención. Kuru et al30 ofrece datos de hasta 24 semanas des-pués de la intervención. Kwan et al31 aporta un seguimiento de entre 18 y 38 meses después de haber finalizado la inter-vención. El resto de ensayos únicamente realizan medicio-nes pre y post intervención, sin seguimiento alguno. La in-formación que proporciona el seguimiento es fundamental para conocer el efecto de la terapia a medio y largo plazo. En el caso de pacientes con escoliosis idiopática, estos da-tos son de gran utilidad pronóstica, ya que es una enfer-medad cuya evolución abarca toda la vida del paciente, y nos permitiría conocer si los efectos del ejercicio terapéuti-co se mantienen en el largo plazo. Con respecto a la escala metodológica PEDro, debe mencionarse que en los ensa-yos analizados, debido a su propia naturaleza, no puede cumplirse con dos de los criterios establecidos en la escala. Estos criterios hacen referencia a que tanto los terapeutas como los sujetos de estudio fueran cegados con respecto a la intervención que estaban realizando. Esto no es posible en el caso de los estudios con una u otra forma de ejercicio terapéutico, ya que tanto el terapeuta que supervisa el ejer-cicio, como el sujeto que lo ejecuta, son conscientes de qué ejercicio están realizando.

CONCLUSIONES

• El método Schroth cuenta con un nivel de evidencia alto en la reducción del ángulo de Cobb.

• El método SEAS, el ejercicio orientado a la tarea, el ejerci-cio convencional y los ejercicios de estabilización cuentan con un nivel medio de evidencia en la reducción del án-gulo de Cobb.

• Debe recomendarse el ejercicio enfocado exclusivamente a escoliosis antes que los ejercicios generales (convencio-nal) e inespecíficos.

• Es necesaria una estandarización de las variables de me-dida que faciliten la comparación entre ensayos.

• Aspectos metodológicos como el grado de cumplimien-to de la terapia o el seguimiento a largo plazo deben ser tenidos en cuenta en el diseño de este tipo de estudios.

BIBLIOGRAFÍA

1. Dunn J, Henrikson NB, Morrison CC, Nguyen M, Blasi PR, Lin JS. Screening for Adolescent Idiopathic Sco-liosis: A Systematic Evidence Review for the U.S. Pre-ventive Services Task Force [Internet]. Rockville (MD): Agency for Healthcare Research and Quality (US); 2018 [citado 19 de abril de 2020]. (U.S. Preventive Services Task Force Evidence Syntheses, formerly Systematic Evidence Reviews). Disponible en: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK493367/

2. Negrini S, Donzelli S, Aulisa AG, Czaprowski D, Schrei-ber S, de Mauroy JC, et al. 2016 SOSORT guidelines: or-thopaedic and rehabilitation treatment of idiopathic scoliosis during growth. Scoliosis Spinal Disord. 2018; 13: 3.

3. Weinstein SL. The Natural History of Adolescent Idio-pathic Scoliosis. J Pediatr Orthop. julio de 2019; 39(Is-sue 6, Supplement 1 Suppl 1): S44-6.

4. Du Q, Zhou X, Negrini S, Chen N, Yang X, Liang J, et al. Scoliosis epidemiology is not similar all over the world: a study from a scoliosis school screening on Chong-ming Island (China). BMC Musculoskelet Disord. 22 de 2016; 17: 303.

5. Schlösser TPC, Colo D, Castelein RM. Etiology and pa-thogenesis of adolescent idiopathic scoliosis. Semin Spine Surg. 1 de marzo de 2015; 27(1): 2-8.

6. Peng Y, Wang S-R, Qiu G-X, Zhang J-G, Zhuang Q-Y. Re-search progress on the etiology and pathogenesis of adolescent idiopathic scoliosis. Chin Med J (Engl). 20 de febrero de 2020; 133(4): 483.

7. Schlösser TPC, Heijden GJMG van der, Versteeg AL, Castelein RM. How ‘Idiopathic’ Is Adolescent Idiopathic Scoliosis? A Systematic Review on Associated Abnor-malities. PLoS ONE [Internet]. 2014 [citado 20 de abril de 2020]; 9(5). Disponible en: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4018432/

8. Kikanloo SR, Tarpada SP, Cho W. Etiology of Adolescent Idiopathic Scoliosis: A Literature Review. Asian Spine J. junio de 2019; 13(3): 519.

9. Burwell RG, Aujla RK, Grevitt MP, Dangerfield PH, Moul-ton A, Randell TL, et al. Pathogenesis of adolescent idiopathic scoliosis in girls - a double neuro-osseous theory involving disharmony between two nervous systems, somatic and autonomic expressed in the spi-ne and trunk: possible dependency on sympathetic nervous system and hormones with implications for medical therapy. Scoliosis. 31 de octubre de 2009; 4: 24.

10. Weinstein SL, Dolan LA, Cheng JCY, Danielsson A, Mor-cuende JA. Adolescent idiopathic scoliosis. Lancet Lond Engl. 3 de mayo de 2008; 371(9623): 1527-37.

79

11. Weinstein SL, Dolan LA. The Evidence Base for the Prog-nosis and Treatment of Adolescent Idiopathic Scoliosis: The 2015 Orthopaedic Research and Education Founda-tion Clinical Research Award. J Bone Joint Surg Am. 18 de noviembre de 2015; 97(22): 1899-903.

12. Pantoja TS, Chamorro LM. Escoliosis en niños y adoles-centes. Rev Médica Clínica Las Condes. 1 de enero de 2015; 26(1): 99-108.

13. Liu Y, Pan A, Hai Y, Li W, Yin L, Guo R. Asymmetric bio-mechanical characteristics of the paravertebral muscle in adolescent idiopathic scoliosis. Clin Biomech Bristol Avon. 2019; 65: 81-6.

14. Abdelaal AAM, Abd El Kafy EMAES, Elayat MSEM, Sab-bahi M, Badghish MSS. Changes in pulmonary function and functional capacity in adolescents with mild idiopa-thic scoliosis: observational cohort study. J Int Med Res. enero de 2018; 46(1): 381-91.

15. Sim T, Yoo H, Lee D, Suh S-W, Yang JH, Kim H, et al. Analy-sis of sensory system aspects of postural stability during quiet standing in adolescent idiopathic scoliosis pa-tients. J Neuroengineering Rehabil. 22 de 2018; 15(1): 54.

16. Gallant J-N, Morgan CD, Stoklosa JB, Gannon SR, Shan-non CN, Bonfield CM. Psychosocial Difficulties in Adoles-cent Idiopathic Scoliosis: Body Image, Eating Behaviors, and Mood Disorders. World Neurosurg. agosto de 2018; 116: 421-432.e1.

17. Grivas TB, de Mauroy JC, Négrini S, Kotwicki T, Zaina F, Wynne JH, et al. Terminology - glossary including acron-yms and quotations in use for the conservative spinal deformities treatment: 8th SOSORT consensus paper. Scoliosis. 2 de noviembre de 2010; 5: 23.

18. Kuznia AL, Hernandez AK, Lee LU. Adolescent Idiopathic Scoliosis: Common Questions and Answers. Am Fam Physician. 01 de 2020; 101(1): 19-23.

19. Hacquebord JH, Leopold SS. In Brief: The Risser Classifi-cation: A Classic Tool for the Clinician Treating Adoles-cent Idiopathic Scoliosis. Clin Orthop. agosto de 2012; 470(8): 2335-8.

20. Horne JP, Flannery R, Usman S. Adolescent idiopathic scoliosis: diagnosis and management. Am Fam Physi-cian. 1 de febrero de 2014; 89(3): 193-8.

21. Gür G, Ayhan C, Yakut Y. The effectiveness of core sta-bilization exercise in adolescent idiopathic scoliosis: A randomized controlled trial. Prosthet Orthot Int. junio de 2017; 41(3): 303-10.

22. Romano M, Negrini A, Parzini S, Tavernaro M, Zaina F, Donzelli S, et al. SEAS (Scientific Exercises Approach to Scoliosis): a modern and effective evidence based approach to physiotherapic specific scoliosis exercises. Scoliosis. 2015; 10: 3.

23. Berdishevsky H, Lebel VA, Bettany-Saltikov J, Rigo M, Lebel A, Hennes A, et al. Physiotherapy scoliosis-speci-fic exercises - a comprehensive review of seven major schools. Scoliosis Spinal Disord. 2016; 11: 20.

24. Standaert CJ, Weinstein SM, Rumpeltes J. Evidence-in-formed management of chronic low back pain with lumbar stabilization exercises. Spine J Off J North Am Spine Soc. febrero de 2008; 8(1): 114-20.

25. Dantas DDS, De Assis SJC, Baroni MP, Lopes JM, Ca-cho EWA, Cacho RDO, et al. Klapp method effect on idiopathic scoliosis in adolescents: blind randomized controlled clinical trial. J Phys Ther Sci. enero de 2017; 29(1): 1-7.

26. Kumar A, Kumar S, Sharma V, Srivastava RN, Gupta AK, Parihar A, et al. Efficacy of Task Oriented Exercise Pro-gram Based on Ergonomics on Cobb’s Angle and Pul-monary Function Improvement in Adolescent Idiopa-thic Scoliosis- A Randomized Control Trial. J Clin Diagn Res JCDR. agosto de 2017; 11(8): YC01-4.

27. Maher CG, Sherrington C, Herbert RD, Moseley AM, El-kins M. Reliability of the PEDro scale for rating quality of randomized controlled trials. Phys Ther. agosto de 2003; 83(8): 713-21.

28. Schreiber S, Parent EC, Khodayari Moez E, Hedden DM, Hill DL, Moreau M, et al. Schroth Physiotherapeutic Scoliosis-Specific Exercises Added to the Standard of Care Lead to Better Cobb Angle Outcomes in Adoles-cents with Idiopathic Scoliosis - an Assessor and Statis-tician Blinded Randomized Controlled Trial. PloS One. 2016; 11(12): e0168746.

29. Kim G, HwangBo P-N. Effects of Schroth and Pilates exercises on the Cobb angle and weight distribution of patients with scoliosis. J Phys Ther Sci. marzo de 2016; 28(3): 1012-5.

30. Kuru T, Yeldan İ, Dereli EE, Özdinçler AR, Dikici F, Çolak İ. The efficacy of three-dimensional Schroth exercises in adolescent idiopathic scoliosis: a randomised contro-lled clinical trial. Clin Rehabil. febrero de 2016; 30(2): 181-90.

31. Kwan KYH, Cheng ACS, Koh HY, Chiu AYY, Cheung KMC. Effectiveness of Schroth exercises during bra-cing in adolescent idiopathic scoliosis: results from a preliminary study-SOSORT Award 2017 Winner. Sco-liosis Spinal Disord. 2017; 12: 32.

32. Moramarco M, Fadzan M, Moramarco K, Heller A, Ri-ghter S. The Influence of Short-Term Scoliosis-Specific Exercise Rehabilitation on Pulmonary Function in Pa-tients with AIS. Curr Pediatr Rev. 2016; 12(1): 17-23.

33. Schreiber S, Parent EC, Moez EK, Hedden DM, Hill D, Moreau MJ, et al. The effect of Schroth exercises ad-ded to the standard of care on the quality of life and muscle endurance in adolescents with idiopathic sco-liosis-an assessor and statistician blinded randomized controlled trial: «SOSORT 2015 Award Winner». Scolio-sis. 2015; 10: 24.

34. Zheng Y, Dang Y, Yang Y, Li H, Zhang L, Lou EHM, et al. Whether Orthotic Management and Exercise are Equa-lly Effective to the Patients With Adolescent Idiopathic Scoliosis in Mainland China?: A Randomized Contro-lled Trial Study. Spine. 01 de 2018; 43(9): E494-503.




35. Gao C, Zheng Y, Fan C, Yang Y, He C, Wong M. Could the Clinical Effectiveness Be Improved Under the Inte-gration of Orthotic Intervention and Scoliosis-Specific Exercise in Managing Adolescent Idiopathic Scoliosis?: A Randomized Controlled Trial Study. Am J Phys Med Re-habil. 2019; 98(8): 642-8.

36. Negrini S, Donzelli S, Negrini A, Parzini S, Romano M, Zai-na F. Specific exercises reduce the need for bracing in adolescents with idiopathic scoliosis: A practical clinical trial. Ann Phys Rehabil Med. marzo de 2019; 62(2): 69-76.

37. Ko K-J, Kang S-J. Effects of 12-week core stabilization exercise on the Cobb angle and lumbar muscle strength of adolescents with idiopathic scoliosis. J Exerc Rehabil. abril de 2017; 13(2): 244-9.

38. Sarkisova N, Andras LM, Yang J, Zaslow TL, Edison BR, Tolo VT, et al. Side Plank Pose Exercises for Adolescent Idiopathic Scoliosis Patients. Glob Adv Health Med. 2019; 8: 2164956119887720.

39. Liu D, Huang S, Yu X, Yang J, Xuan X, Yang J, et al. Effects of Specific Exercise Therapy on Adolescent Patients with Idiopathic Scoliosis: A Prospective Controlled Cohort Study. Spine. 24 de febrero de 2020;

40. Xavier VB, Avanzi O, de Carvalho BDMC, Alves VLDS. Combined aerobic and resistance training improves respiratory and exercise outcomes more than aerobic training in adolescents with idiopathic scoliosis: a ran-domised trial. J Physiother. 2020; 66(1): 33-8.

41. Langensiepen S, Stark C, Sobottke R, Semler O, Franklin J, Schraeder M, et al. Home-based vibration assisted exercise as a new treatment option for scoliosis - A ran-domised controlled trial. J Musculoskelet Neuronal Inte-ract. 01 de 2017; 17(4): 259-67.

42. Weiss H-R. The method of Katharina Schroth - history, principles and current development. Scoliosis. 30 de agosto de 2011; 6: 17.

43. Moramarco K, Borysov M. A Modern Historical Perspec-tive of Schroth Scoliosis Rehabilitation and Corrective Bracing Techniques for Idiopathic Scoliosis. Open Or-thop J. 2017; 11: 1452-65.

ANEXO 1. MÉTODO SEAS

Definición

Son las siglas de "Scientific Exercise Approach to Scoliosis". Se trata de un método de ejercicio terapéutico específico para pacientes con escoliosis. Utiliza como fundamentos el ejercicio activo y la autocorrección tridimensional, tratan-do de conseguir la mejor alineación posible para el pacien-te en los tres planos del espacio. Se aplican secuencias de ejercicios individualizadas a cada paciente, que pretenden mejorar su alineación postural, mantenerla mediante el en-trenamiento, y trasladarla finalmente a las actividades de la vida diaria22.

Reseña histórica

El método SEAS se originó en Italia. En la década de 1960, Antonio Negrini y Nevia Verzini fundaron un centro para pacientes escolióticos llamado "Centro Scoliosi Negrini" en la ciudad de Vigevano. Unos años más tarde, en 1978, pu-sieron en marcha un grupo de estudio para la escoliosis. A raíz de este grupo establecieron contacto con diferentes grupos y centros de investigación de toda Europa, entre ellos, el "Centre des massues" de Lyon, Francia, uno de los más prestigiosos de la época y también en la actualidad. Precisamente el método de tratamiento para pacientes con escoliosis utilizado en Lyon fue el origen del méto-do SEAS, ya que los investigadores italianos incorporaron algunos de los principios propios de la escuela francesa, para posteriormente acabar desarrollando un método di-ferenciado con entidad propia (22). En el año 2002 el cen-tro de estudios italiano pasó a llamarse "Instituto Scienti-fico Italiani Colonna Vertebrale" (ISICO). Actualmente este centro de estudio sienta las bases del método SEAS y está dirigido por Michele Romano y Alessandra Negrini23.

OBJETIVOS

• El principal objetivo de este método es frenar el círculo vicioso que se establece entre el crecimiento anormal y asimétrico de la columna y las cargas anormales a las que la columna se ve sometida. Cada una de estas alte-raciones empeoran a la otra y dan lugar a la progresión de la enfermedad22,23.

• Mejorar la alineación de la columna vertebral del pa-ciente de forma que esta sea lo más cercana posible a la posición fisiológica de la columna vertebral22,23.

• Estimular los mecanismos neuromusculares implicados en el mantenimiento de la postura y el tono muscular de la columna vertebral. Se trata de mecanismos invo-luntarios y automáticos y se pretenden estimular en el paciente con escoliosis a través de una variedad de ejer-cicios y situaciones de la vida diaria22,23.

• Mejorar la estabilidad de la columna vertebral22,23.

• Mantener la postura corregida durante el mayor tiempo posible y trasladarla a las actividades de la vida diaria22,23.

Atendiendo a la severidad de la curva y a la etapa de cre-cimiento en la que se encuentre el paciente, podemos establecer también distintos objetivos. En curvas leves o moderadas que se encuentran en etapa de crecimiento, el método SEAS puede utilizarse como único tratamiento con el objetivo de reducir la necesidad de emplear corsé. En el caso de curvas moderadas o graves en edad de creci-miento, el método SEAS se combina el corsé con el objeti-vo de frenar, detener e incluso llegar a revertir la curvatura escoliótica. En este caso el ejercicio se usa también para preparar al paciente para el destete del corsé. Por último, cuando se trata de pacientes escolióticos en edad adulta, los ejercicios del método SEAS tienen el objetivo de incre-mentar la estabilidad de la columna vertebral y reducir la discapacidad23.

81

PRINCIPIOS TEÓRICOS

• Ejercicio activo y autocorrección tridimensional22,23.

• Elección de ejercicios individualizada a cada paciente en función de sus necesidades y de las deficiencias observa-das en la evaluación inicial22,23.

• Aplicación de las correcciones posturales a movimientos funcionales tales como levantarse y sentarse, subir y bajar escaleras, etc22,23.

• Empleo de un enfoque cognitivo-conductual para mejo-rar la adherencia del paciente al tratamiento22.

• Aplicar ejercicios variados y progresiones en cuanto a la dificultad22,23.

• Se aplica una intervención transdisciplinar en la que par-ticipa el médico, el fisioterapeuta, el ortopeda, y la familia, además del propio paciente23.

El aspecto neurofisiológico es de gran importancia en el mé-todo SEAS. Los ejercicios planteados no están encaminados simplemente a buscar una contracción muscular. Su objeti-vo se centra además en la estimulación de todo el conjun-to de eferencias y aferencias que forman parte del sistema tónico postural. Este sistema engloba diferentes recepto-res, zonas de procesamiento del sistema nervioso central y efectores que mantienen un tono muscular adecuado en la musculatura alrededor de la columna. El buen funciona-miento de este sistema es clave para el mantenimiento de una postura correcta. Por lo tanto, el método SEAS trata de plantear situaciones que estimulen la función del sistema nervioso central para coordinar todos los músculos invo-lucrados en la postura vertebral de forma global22. Esto se consigue introduciendo variaciones en la ejecución de los ejercicios, como situaciones de inestabilidad o movimien-tos añadidos, de forma que estas conexiones neuromus-culares tengan que emplearse a fondo para mantener una postura correcta23.

PRINCIPIOS PRÁCTICOS

Características de los ejercicios

En los ejercicios del método SEAS podemos diferenciar dos elementos: La autocorrección y el ejercicio propiamente dicho. Estos dos componentes no son ejecutados al mismo tiempo, si no que se realizan de forma secuencial. En pri-mer lugar se hace la autocorrección que supone colocar al paciente en la mejor alineación posible. Este es el verdade-ro movimiento que va en contra de la mala alineación del paciente. Posteriormente, y manteniendo la autocorrec-ción, se añade el ejercicio en sí, entendido este como una amplia variedad de actividades cuya ejecución supone un reto para el paciente. En la práctica, la ejecución de la au-tocorrección en diferentes posiciones y situaciones supone un entrenamiento de todas las conexiones neuromuscula-res citadas anteriormente, permitiendo así una mejora de su función. En el momento en el que el paciente ejecuta la autocorrección activa puede observarse una mejoría in-mediata en la estética del tronco y su simetría, una mejor distribución del peso en el plano frontal, y una alineación más correcta de otras partes del cuerpo como la cabeza o

los codos. También pueden apreciarse cambios a nivel ra-diográfico22.

La autocorrección consta a su vez de movimientos en los tres planos del espacio. El movimiento en el plano coronal se denomina traslación y tiene como objetivo reducir los grados de curvatura. Los movimientos en el plano sagital con la flexión (habitualmente se utiliza para la columna dorsal, movimiento "cifosante") y la extensión (normal-mente se usa en la columna lumbar, movimiento "lordo-sante"). El movimiento en el plano transversal se denomi-na desrotación y su finalidad es disminuir la torsión de la columna vertebral. El movimiento vertical se denomina elongación22.

Para plantear los ejercicios en el método SEAS se consi-deran dos variables. Una de ellas es la intensidad. Esta se puede considerar como el número de segundos que el paciente tiene que mantener una determinada posición, o la carga externa que se utiliza en el ejercicio. La segun-da variable es el tipo de ejercicio. En este caso puede ser inestabilidad, ejercicios de coordinación, ejercicios de to-nificación, o una combinación de ellos22.

En cuanto a la selección de ejercicios, se debe resaltar que no existe un ejercicio concreto para un patrón de curvatu-ra determinado. A diferencia de otras escuelas, en el mé-todo SEAS no existen ejercicios específicos para curvas torácicas o lumbares, ni tampoco existe una secuencia de ejercicios predefinida. Los ejercicios se plantean de forma individualizada para cada paciente, teniendo en cuenta los puntos más débiles observados en la evaluación del paciente, su estudio radiográfico, así como las asimetrías posturales observadas. La ejercicios que se realizan ini-cialmente deben ser simples. La progresión consiste en ir incrementando gradualmente la dificultad en esos mis-mos ejercicios22,23.

Objetivos de los ejercicios

• Mejorar la alineación de la columna vertebral y la postu-ra del paciente22,23.

• Incrementar la estabilidad de la columna vertebral. Esto se consigue mediante el fortalecimiento de toda la musculatura implicada en esta tarea, como los paraver-tebrales, abdominales, transverso, diafragma, y muscu-latura de la cintura escapular22,23.

• Mejorar la funcionalidad. Dentro de este apartado se in-cluye la mejora en el equilibrio, la coordinación, la fuer-za y la flexibilidad22,23.

• Trabajar la integración neuromotora. Se trata de mejo-rar la coordinación entre estructuras nerviosas y muscu-lares para el mantenimiento de la postura22,23.

Aspectos a tener en cuenta durante la ejecución

• Antes de comenzar la autocorrección, el paciente debe permanecer activo22.

• La autocorrección comienza preferentemente en la re-gión más caudal. Por ejemplo, primero se corrige la co-lumna lumbar y luego la torácica22.




• Cuando se realiza la autocorrección de una región situada cranealmente con respecto a la primera, no se puede per-der el control de la primera corrección realizada22.

• A nivel lumbar y toracolumbar, la corrección en el plano sagital precede a los planos restantes22.

• A nivel torácico, la corrección en el plano frontal precede a los planos restantes22.

• La corrección de la desviación en el plano coronal o sa-gital de C7 con respecto a S1 está integrada en el movi-miento de autocorrección activa22.

• En caso de curvas dobles, la corrección de la curva prima-ria precede a la de la curva compensatoria22.

• En caso de curvas dobles en los que no se puede dife-renciar claramente la curva primaria, la corrección de la región más caudal precede a la que se sitúa más craneal-mente22.

• El control de la autocorrección por parte del paciente es el elemento más importante durante la ejecución22.

• Se debe enseñar al paciente a respirar de forma normal y relajada durante la ejecución de la autocorrección, evi-tando situaciones de apnea22.

• Todo ejercicio es un proceso de aprendizaje a nivel neu-romotriz basado en situaciones motrices variadas e incre-mento progresivo de la dificultad22.

• La base para el aprendizaje es la repetición22.

• El terapeuta debe fomentar la autonomía del paciente y su implicación con los ejercicios22.

• El uso del espejo es un elemento clave en las etapas ini-ciales. Al principio del aprendizaje, es muy complicado para el paciente realizar la autocorrección sin un feedback visual, por ello se utiliza el espejo como referencia. Sin embargo, a medida que avanza el proceso y el paciente adquiere mayor control, debemos eliminar gradualmente el espejo para potenciar los receptores somatosensoriales como forma de percibir la posición corporal del pacien-te22.

Las cuatro cuestiones básicas para la autocorrección durante los ejercicios

En este apartado se describen cuatro preguntas que el pa-ciente debe hacerse a sí mismo durante la ejecución y debe verificar en todo momento.

• Pregunta 1. ¿Me encuentro en una posición relajada o acti-vo?. Independientemente de la posición de partida para el ejercicio, es requisito fundamental que el paciente se encuentre en una posición activa, con un buen control sobre su columna vertebral, y no esté relajado22,23.

• Pregunta 2. ¿Mi tronco está en una posición más simétrica que antes?. Esta cuestión se responde inicialmente utili-zando el espejo. Más adelante, una vez el espejo se ha eli-minado como ayuda, el paciente debe utilizar sus propias percepciones somatosensoriales para contestar22,23.

• Pregunta 3. ¿Me resulta difícil mantener la postura de au-tocorrección?¿Soy capaz de mantenerla?. Tomando como referencia esta pregunta, el terapeuta puede determi-nar si el nivel de dificultad del ejercicio es apropiado para la capacidad del paciente. Si el paciente responde que no es capaz de mantener la postura, debe plantear-se un ejercicio de menor dificultad22,23.

• Pregunta 4. ¿Puedo notar la diferencia entre la posición de autocorrección y mi posición natural, una vez finalizado el ejercicio?. El paciente se hace esta pregunta una vez ha relajado su postura y finalizado el ejercicio. El paciente debe percibir una diferencia clara entre estas dos posi-ciones, esto indica que el ejercicio se ha realizado co-rrectamente22,23.

Protocolo de aplicación

El método SEAS comienza con la evaluación del paciente, seguidamente se enseña de forma individual el programa de ejercicio, y termina con una sesión de asesoramiento para la familia que tiene por objetivo conseguir la mejor adherencia al tratamiento posible para el paciente. La se-sión práctica para la enseñanza de los ejercicios tiene una duración de hora y media aproximadamente y es llevada a cabo por un fisioterapeuta experto en este método. Los ejercicios se graban en vídeo y se entregan al paciente en una memoria USB, para que pueda recordar cada detalle mientras los realiza en casa. Esta sesión práctica se repite cada 3 meses para evaluar la ejecución y proponer progre-siones y nuevos ejercicios. El paciente puede realizar los ejercicios 2 o 3 veces por semana en sesiones de 45 minu-tos, o bien una sesión diaria de 20 minutos de duración, de acuerdo con su preferencia22.

Evaluación del paciente

El terapeuta evalúa inicialmente una serie de cualidades físicas tales como el equilibrio, la coordinación, la fuerza, la elasticidad muscular, control motor, así como un exa-men postural completo. La evaluación del paciente sirve para establecer un punto de partida y identificar los pun-tos más débiles cuyo trabajo se potenciará en el programa de ejercicios. La evaluación se repite una vez al año para ver el progreso22.

Actividad diaria y deportiva

El método SEAS otorga una gran importancia al manteni-miento de la capacidad aeróbica y funcional del paciente, así como a desarrollar una percepción positiva de la ima-gen corporal; por ello, se anima al paciente a participar en actividades deportivas y de ocio con normalidad. A tra-vés de estas recomendaciones, se pretende evitar que los pacientes jóvenes tengan cualquier limitación en su vida social y personal23.

Formación

La formación en el método SEAS consta de dos sesiones teórico-prácticas. En la primera de ellas, que tiene una du-ración de tres días, se explican las bases del método y las

83

herramientas necesarias para el manejo de los pacientes. La segunda sesión se realiza, como mínimo, seis meses más tarde. En esta sesión se profundiza en algunos y conceptos y sobre todo se revisan casos clínicos planteados por los propios alumnos y que proceden de su práctica diaria22.

Ejemplo de una secuencia básica de ejercicio

Se trata de un paciente con una curva toracolumbar dere-cha. El paciente comienza en una posición sentada y relajada (imagen 1). A continuación, realiza una traslación lateral de derecha a izquierda, hacia la parte más superior de la región toracolumbar, en el lado cóncavo de la curva (imagen 2). Seguidamente, el paciente inclina su tronco hacia delante, manteniendo la posición fisiológica de la columna en el pla-no sagital, así como las correcciones realizadas justo antes en el plano frontal (imagen 3). Ahora, el paciente se levanta y permanece de pie manteniendo la postura de autocorrec-ción (imagen 4). Finalmente, el paciente relaja su postura22.

Ejemplo de una secuencia avanzada de ejercicio

El paciente comienza en una posición relajada en bipe-destación, a 80 centímetros de la pared aproximadamente (imagen 5). Primeramente realiza una autocorrección en el plano transversal, realizando una rotación de tronco en sentido contrario a las agujas del reloj, y manteniendo la zona lumbar con la mayor estabilidad posible (imagen 6). Ahora, el paciente se inclina hacia delante y apoya las ma-nos sobre la pared manteniendo la postura de autocorrec-ción (imagen 7). A continuación, el paciente flexiona los codos acercando su cuerpo a la pared, y empujar con las manos para volver a la posición inicial, sin perder la postu-ra de autocorrección (imagen 8). Finalmente, el paciente relaja su postura22.


Imagen 1. Romano M. SEAS: a modern and effective eviden-ce based approach to physiotherapic specific scoliosis exercises. 2015.

Imagen 3. Romano M. SEAS: a modern and effective evi-dence based approach to physiotherapic specific scoliosis exer-cises. 2015.

Imagen 4. Romano M. SEAS: a modern and effective evi-dence based approach to physiotherapic specific scoliosis exer-cises. 2015.




Ejemplo práctico

En la imagen 9 se puede observar los efectos de la terapia aplicada siguiendo el método SEAS. Se presenta una fotografía e imagen radiográfica inicial de una paciente (A) y su evolución posterior tras dos años de tratamiento (B)23.





Imagen 9. Berdishevsky H. Physiotherapy specific-scoliosis exercises - a comprehensive review of seven major schools. 2016.

A B

85


ANEXO 2. MÉTODO SCHROTH

Definición

El método Schroth se basa en ejercicios correctivos que tie-nen como objetivo corregir la curva escoliótica en los tres planos del espacio. Sus principales fundamentos son la au-tocorrección activa tridimensional, el uso de la respiración para corregir la curva, y provocar un cambio en la percep-ción que tiene el paciente de su propia postura corporal23.

Reseña histórica

Este método fue desarrollado por Katharina Schrtoth en la segunda década del siglo XX. Ella misma padecía escolio-sis idiopática, y sus ideas surgieron del análisis de su propia deformidad. Katharina Schroth observó que en su cuerpo había zonas más hundidas debido a su asimetría y, inspi-rándose en el modo en el que se infla un globo o un balón, trató de hacer ejercicios con su respiración y llevar el aire hacia esas zonas más hundidas, para de esta forma corregir la alteraciones posturales42,43.

La evolución del método abarca a tres generaciones de la familia Schroth. Inicialmente, Katharina Schroth comen-zó a poner en práctica su método en un pequeño centro de rehabilitación en la ciudad de Meissen, donde empezó a tratar a pacientes escolióticos y establecer sus princi-pios de actuación. A finales de los años treinta, la hija de Katharina, Christa Schroth, también se formó en el méto-do y estableció una estrecha colaboración con su madre en el tratamiento de los pacientes. El padre de la familia, Frank Schrtoth, también participaba en las sesiones de tra-tamiento. Después de la segunda guerra mundial, la familia se trasladó a Alemania oriental y retomaron el trabajo con pacientes en un nuevo centro en Sobernheim. Esta clínica de rehabilitación creció rápidamente, llegando a tener has-ta ciento cincuenta pacientes al mismo tiempo. En los años posteriores, Christa Schroth tuvo un papel relevante en el desarrollo del método, haciendo contribuciones a las ideas originales de su madre, y adquiriendo gran experiencia en el tratamiento de pacientes. En los años ochenta, este cen-tro de rehabilitación pasó a llamarse Asklepios Katharina Schroth Klinik. Su crecimiento ha sido constante hasta el

día de hoy. A partir del año 1995 y hasta el 2008, el cen-tro pasó a estar dirigido por Hans Rudolf Weiss, médico especializado en cirugía ortopédica, y nieto de Katharina. En la actualidad, este centro cuenta con hasta doscientas plazas para rehabilitación de pacientes con escoliosis, y además coordina todos los cursos de formación en el mé-todo Schroth23,42,43.

Fundamentos

Todos los ejercicios que se plantean en el método Schro-th siguen estos cinco principios fundamentales: Autoe-longación, desviación, desrotación, respiración rota-cional y estabilización. Tienen como objetivo reducir el hundimiento del tronco en las áreas cóncavas de la curva así como las prominencias existentes en las zonas con-vexas23. El espejo también juega un rol importante, ya que actúa como feedback visual durante los ejercicios. Esto sirve de mucha ayuda al paciente, ya que le permi-te tomar conciencia de su postura corporal alterada, e ir modificándola a través del ejercicio43. El concepto de respiración rotacional (o respiración ortopédica) es otro de los elementos clave. Este se utiliza en todos los ejer-cicios, y consiste en llevar nuestra inspiración a las áreas del tórax donde se encuentra más hundido, y de estar forma corregir la posición del mismo23. Puede observarse un ejemplo en la imagen 1. En ella se ve una escoliosis torácica derecha con rotación a la derecha, dando lugar a una deformidad que consiste en una giba en la parte posterior derecha, y una prominencia también en la par-te anterior izquierda. Por lo tanto, aplicando el concepto de respiración rotacional, debe llevarse el aire a las zonas hundidas del tórax, que serán la zona posterior izquierda y la zona anterior derecha, tal y como se indica en el lado derecho de la imagen.

Dentro de este método se incluyen además ejercicios de movilización de la columna vertebral y de la caja toráci-ca que mejoren la flexibilidad de estas estructuras como paso previo al ejercicio que se plantea23. Los ejercicios de activación muscular también son parte importante del método Schroth, y se centran principalmente en múscu-los que pueden ayudar a la corrección postural, como el

Imagen 1. Moramarco K. A modern historical perspective of Schroth scoliosis rehabilitation and corrective bracing techniques for idiopathic scoliosis. 2017.



psoas ilíaco, el cuadrado lumbar o los erectores espinales, entre otros23.

El método Schroth se usa principalmente para el tratamien-to de la escoliosis, aunque no de forma exclusiva, ya que también puede emplearse para el tratamiento de otras de-formidades de la columna, como una hipercifosis (Enferme-dad de Scheuermann), o rectificaciones a nivel de la colum-na lumbar23.

OBJETIVOS

El método Schroth se plantea los siguientes objetivos para el tratamiento del paciente escoliótico:

• Realizar correcciones activas de la columna vertebral para evitar la cirugía23.

• Ejecutar ejercicios para el entrenamiento postural con el objetivo de evitar o frenar la progresión de la curva23.

• Obtener información de los ejercicios que nos sirva como apoyo a la hora de tomar decisiones sobre el tratamien-to23.

• Enseñar un programa de ejercicio domiciliario23.

• Enseñar al paciente estrategias de prevención y afronta-miento del dolor23.

CLASIFICACIÓN

La clasificación utilizada en este método se basa en dividir el cuerpo del paciente en cuatro bloques que representan las alteraciones posturales derivadas de la escoliosis así como sus compensaciones. Cada uno de estos bloques se representa con una letra, y son los siguientes: Bloque cade-

ra-pelvis (H), bloque lumbar (L), bloque torácico (T) y blo-que de hombros (S)23. Esta clasificación está representada en la imagen 2. En una posición simétrica ideal, todos los bloques deben estar alineados perpendicularmente con una línea que va desde el cráneo hasta el sacro, como pue-de observarse en el lado izquierdo de la imagen. Cuando hay una deformidad en el tronco, estos bloques cambian su forman, pasando de una forma rectangular a tener for-ma de trapecio (lado derecho de la imagen).

A la hora de establecer el tipo de curva, siempre se tiene en cuenta primero la curva principal y después las secun-darias, en caso de que las haya. Algunos de los tipos de curva que establece esta clasificación son los siguientes:

• Curvas torácicas:

» Curvas torácicas exclusivamente.

» Curvas torácicas con el bloque lumbar desviado hacia el lado contrario y las caderas en el centro.

» Curvas torácicas con el bloque lumbar y el bloque pél-vico desviados hacia el lado contrario.

• Curvas lumbares:

» Curvas lumbares con el bloque pélvico desviado hacia el lado contrario.

» Curvas lumbares con el bloque torácico y el bloque pélvico desviado hacia el lado opuesto.

» Curvas toracolumbares con el bloque pélvico en el centro.

• Deformidades en el plano sagital:

» Cifosis dorsal aumentada. Hipercifosis.


87

• "Prone exercise": Este ejercicio corrige la curvatura a nivel torácico a través de un movimiento de tracción y con-tratracción del hombro y también incide en la curvatura lumbar a través de la activación del músculo psoas ilía-co23. Se muestra un ejemplo en la imagen 4.

Las flechas azules representan la elongación de la co-lumna en sentido craneal y caudal. Las flechas rojas re-presentan áreas de activación muscular alrededor de las



» Cifosis dorsal disminuida. Dorso plano.

» Lordosis lumbar disminuida. Rectificación lumbar.

Schroth best practice

El método Schroth se ha encontrado en constante evolu-ción desde sus inicios. En la actualidad, el concepto "Schro-th Best Practice" ha sido introducido por el nieto de la fami-lia Schroth, Hans Rudolf Weiss. Dentro de esta actualización se conservan los principios originales del método, pero se añaden nuevos elementos como pautas de educación pos-tural o consejos para las actividades de la vida diaria, con el objetivo de hacer la rehabilitación más fácil para los pacien-tes. Su enfoque se basa principalmente en un proceso de enseñanza al paciente de todos los elementos que forman parte de la rehabilitación, para de esta manera fomentar la autonomía del paciente y su independencia del terapeuta43. Esta nueva forma de aplicación además ha demostrado una mayor efectividad en el tratamiento de curvas leves y mo-deradas. Sin embargo, cuando se trata de curvas mayores de 70 grados, la aplicación original del método Schroth sigue teniendo mejores resultados42. Actualmente el doc-tor Hans Rudolf Weiss coordina la formación en el método Schroth en todo el mundo43.

Ejercicios

Dentro de este apartado se exponen algunos ejercicios que son de uso habitual en el método Schroth.

• "50 x Pezziball": Este ejercicio trabaja la autoelongación de la columna así como la activación de la musculatura del tronco tratando de forzar la convexidades hacia delante y hacia dentro y las concavidades hacia detrás y hacia fuera. El paciente debe colocarse sentado sobre un fitball y en-frente de un espejo y realizar la autocorrección tridimen-sional con ayuda de la espaldera23. Puede observarse un ejemplo en la imagen 3.

Imagen 4. Berdishevsky H. Physiotherapy specific-scoliosis exer-cises - a comprehensive review of seven major schools. 2016.



convexidades y hacia la línea media. Las figuras de media luna representan las concavidades (áreas de expansión). El círculo rojo de la parte inferior representa la activación del psoas ilíaco. El círculo rojo de la parte superior representa la tracción y contracción del hombro.

• "Sail exercise": Se trata de un ejercicio de estiramiento que sirve para elongar la concavidad de la columna torá-cica23. Puede verse en la imagen 5. El círculo rojo señala el lado izquierdo de la caja torácica, que es la zona que se expande en este caso.

• "Muscle-cylinder exercise": En este ejercicio se trata de activar el músculo cuadrado lumbar en contra de la gra-

vedad para la corrección de la curva lumbar23. Puede verse en la imagen 6. El paciente se coloca en decúbito lateral sobre el lado convexo. Se coloca una toalla en-rollada en contacto con el lado convexo para facilitar la alineación de la columna vertebral. El miembro inferior supralateral se coloca encima de una superficie de apo-yo. El miembro superior supralateral se coloca apoyado en la silla. Las flechas celestes indican la elongación del tronco en sentido craneal y caudal. Las figuras de media luna verde representan las áreas cóncavas de expansión. Las flechas rojas muestran zonas de activación muscu-lar, aproximando las convexidades a la línea media. La flecha azul más oscuro indica una tracción del hombro.

• Ejemplo práctico: En la imagen 7 se puede observar en una imagen radiográfica los resultados de la aplicación del método Schroth. Se presenta una radiografía inicial (A), otra después de un año de tratamiento (B) y una más después de dos años (C). Se consigue una reduc-ción de la curva de más del 50%23.




89

ANEXO 3. ESCALA PEDRO

A continuación se detallan los 11 items que componen la escala PEDro en su versión en castellano.

ANEXO 4. ENSAYOS CLÍNICOS INCLUIDOS

1. Los criterios de elección fueron especificados. SÍ / NO

2. Los sujetos fueron asignados al azar a los grupos. SÍ / NO

3. La asignación fue oculta. SÍ / NO

4. Los grupos fueron similares al inicio en relación a los indicadores de pronóstico más importantes. SÍ / NO

5. Todos los sujetos fueron cegados. SÍ / NO

6. Todos los terapeutas que administraron la terapia fueron cegados. SÍ / NO

7. Todos los evaluadores que midieron al menos un re-sultado clave fueron cegados. SÍ / NO

8. Las medidas de al menos uno de los resultados clave fueron obtenidas de más del 85% de los sujetos ini-cialmente asignados a los grupos. SÍ / NO

9. Se presentaron resultados de todos los sujetos que recibieron tratamiento o fueron asignados al grupo control, o cuando esto no pudo ser, los datos para al menos un resultado clave fueron analizados por "in-tención de tratar". SÍ / NO

10. Los resultados de comparaciones estadísticas entre grupos fueron informados para al menos un resulta-do clave. SÍ / NO

11. El estudio proporciona medidas puntuales y de varia-bilidad para al menos un resultado clave. SÍ / NO


Imagen 7 (cont.). Berdishevsky H. Physiotherapy specific-sco-liosis exercises - a comprehensive review of seven major schools. 2016.

Autor, año (ref)

Muestra Intervención Variables Resultados

Xavier, 202040

G1. n = 20. Edad: 16 ± 2 / Altura: 161 ± 5 cm / Peso: 54 ± 8 Kg / IMC: 20'6 ± 2'9 Kg/m2 / Ángulo de Cobb: 71 ± 17 º

G2. n = 20. Edad: 16 ± 2 / Altura: 157 ± 8 cm / Peso: 54 ± 8 Kg / IMC: 21'9 ± 2'4 Kg/m2 / Ángulo de Cobb: 70 ± 15 º

G1: Ejercicio aeróbico + entrenamiento de fuerza. 3d/semana. 12 semanas.

G2: Ejercicio aeróbico (tapiz rodante). 3d/ semana. 12 semanas.

Mediciones pre y post intervención.

FVC / FEV1 / FEV1/FVC / FEF25/75 / FEF25/75/ FVC / PIM / PEM / PEF / Test 6 minutos marcha

PEF (l/min)G1. Pre: 324 Post: 400. G2. Pre: 333 Post: 377. FEV1 (l)G1. Pre: 2,45 Post: 2,83. G2. Pre: 2,36 Post: 2,47FVC (l)G1. Pre: 2,95 Post: 3,23 G2. Pre: 2'75 Post: 2,88

Liu, 202039

G1. n = 29. Edad: 8,2 ± 0,8 / Ángulo de Cobb: 15,7 ± 4,4º / Risser: 0

G2. n = 24. Edad: 11,5 ± 0,8 / Ángulo de Cobb: 15,4 ± 4º / Risser: 1,96 ± 1,3

G3. n = 46. Edad: 13,6 ± 0,8 / Ángulo de Cobb: 14,7 ± 3,6 / Risser: 2,35 ± 0,9

Todos los grupos: Ejercicio postural correctivo + ejercicio de fortalecimiento.Diario. 6 meses.

Mediciones pre intervención, a los 3 meses, a los 6 meses y final del seguimiento. Ángulo de Cobb.

Reducción ángulo de Cobb entre inicio tratamiento y fin del seguimiento. G1. 6,8 ± 5,5 (44%)G2. 3,1 ± 4,2 (18%)G3. 1,5 ± 4,8 (9)

Sarkisova, 201938

G1. n = 11. Edad: 10 - 17 / Ángulo de Cobb: 32º / Escoliómetro: 12º

G2. n = 11. Edad: 10 - 17. / Ángulo de Cobb: 30º / Escoliómetro: 13º

G1. Plancha frontal. G2. Plancha lateral. G1 y 2. Aguantar la posición todo el tiempo posible. > 4 d/ semana.

Mediciones pre intervención y al final del seguimiento (6-8 meses). Ángulo de Cobb.Escoliómetro.

No se encontraron diferencias estadísticamente significativas.

•



Autor, año (ref)


Gao, 201935

G1. n = 23. Edad: 12,22 ± 1,35 / Altura: 160,17 ± 7,69 cm / Peso: 47,07 ± 7,91 Kg / IMC: 18,24 ± 1'91 Kg/m2 / Ángulo de Cobb: 29,13 ± 4,32 º

G2. n = 22. Edad: 12,14 ± 1,32 / Altura: 161,55 ± 8,11 cm / Peso: 49,2 ± 8,01 Kg / IMC: 18,75 ± 1'71 Kg/m2 / Ángulo de Cobb: 28,64 ± 3,91º

G1. Método SEAS + ortesis. Diario. 6 meses.

G2. Solo ortesis.

Mediciones pre intervención, 1 mes y 6 meses después.Ángulo de Cobb / resistencia musculatura extensora del tronco (tiempo de plancha) / FVC / FEV1 / FEV1/FVC

Reducción ángulo de Cobb 6 meses > G1 (4,87 Vs 2,05 P = 0'032).

Mejora resistencia extensores tronco 1 mes y 6 meses > G1 (P<0,01 y P<0,001)

Mejora FEV1 (l) a los 6 meses > G1 (P<0,01)

Mejora FVC (l) a los 6 meses > G1 (P<0,01)

Mejora FEV1/FVC (%) 1 mes y 6 meses > G1 (P<0,01 y P<0,001)

Negrini, 201936

G1. n = 79. Edad: 12,7 ± 1,05 / Risser: 0 (0-2) / Altura: 155,7 ± 14,3 cm / Peso: 45,1 ± 13 Kg / Ángulo de Cobb: 15,4 ± 2,7º

G2: n = 46. Edad: 12,7 ± 1,07 / Risser: 0 (0-2) / Altura: 155,5 ± 10,07 cm / Peso: 44,7 ± 9,1 Kg / Ángulo de Cobb: 15,4 ± 2,6º

G3: n = 21. Edad: 12,03 ± 1,03 / Risser: 0 (0-2) / Altura: 155,2 ± 9 cm / Peso: 44,2 ± 7,7 Kg / Ángulo de Cobb: 15,3 ± 3,1º

G1. Método SEAS. > 90 min/ semana.

G2. Ejercicio convencional.

G3. Observación.

Mediciones pre y post intervención. 6 - 8 meses de seguimiento. Ángulo de rotación del tronco. Altura de la giba.

G1. Reducción ángulo de rotación no significativa.

G1. Reducción altura de la giba significativa (P<0,05).

G2. Reducción ángulo de rotación y altura de la giba no significativa.

G3. Resultados no significativos.

Langensiepen,201741

G1. n = 20. Edad: 13,6 ± 1,6 / Altura: 163,1 ± 6,7 cm / Peso: 51,9 ± 8,1 Kg / IMC: 19,6 ± 3,1 Kg/m2 / Ángulo de Cobb 30,1 ± 9º

G2. n = 18. Edad: 14 ± 0,9 / Altura: 163,3 ± 8 / Peso: 54,1 ± 9,2 Kg / IMC: 20,2 ± 2,3 Kg/m2 / Ángulo de Cobb: 29,7 ± 8,7º

G1. Ejercicio en plataforma vibratoria. 6 meses.

G2. Ejercicio convencional. 6 meses.

Medición pre y post intervención. Ángulo de Cobb.

G1. Pre: 30,1 ± 9º Post. 27,8 ± 10,5º

G2. Pre: 29,7 ± 8,7º Post: 30,01 ± 9º

Diferencias significativas entre grupos (P = 0,035)

Zheng, 201734

G1. n = 29. Edad: 12,4 ± 0,9 / Altura: 162,5 ± 7 cm / Peso: 46,6 ± 6,5 Kg / IMC: 17,6 ± 1,7 Kg /m2 / Ángulo de rotación del tronco (ATR): 8,6 ± 2,3º / Ángulo de Cobb: 27 ± 3,6º

G2. n = 24. Edad: 12,3 ± 0,8 / Altura: 161,7 ± 8,2 cm / Peso: 48,8 ± 8,2 Kg / IMC: 18,6 ± 2,5 Kg/m2 / ATR: 9,5 ± 2,2º / Ángulo de Cobb: 28 ± 3,6º

G1. Método SEAS. 1 año.

G2. Corsé. 1 año.

Mediciones pre intervención, 6 y 12 meses. Ángulo de rotación del tronco (ATR). Ángulo de Cobb. Calidad de vida. Scoliosis Research Society Outcomes Questionnare (SRS - 22). Imagen corporal percibida. Trunk Appearance perception scale (TAPS). Asimetría de hombros (Radiografía).

ATR. G1: pre: 8,62 ± 2,24º 12 meses: 7,31 ± 1,44º (P = 0,017)G2. Pre: 9,58 ± 2,17º 12 meses: 7,5 ± 1,02º (P>0,001)Reducción significativa ATR G1 y G2. Sin diferencias entre grupo (P = 0'591)Ángulo de Cobb.G1. Pre: 27 ± 3,6º 12 meses: 24,79 ± 4,36º (P=0'03)G2. Pre: 28 ± 3,6º 12 meses: 22,13 ± 4,78 (P<0'001). Reducción significativa G1 y G2. G2>G1 (P=0'039)SRS-22. G1. Pre: 92,59 ± 2,13 12 meses: 102,17 ± 1,87 (P<0'001)G2. Pre: 92,67 ± 4,05 12 meses: 99 ± 2,32 (P<0'001). Reducción significativa G1 y G2. G1>G2 (P<0'001).TAPS. G1>G2.

Ko, 201737

G1. n = 14. Edad: 12,71 ± 0,72 / Altura: 155,37 ± 6,9 cm / Peso: 49,57 ± 6,86 Kg / IMC: 20,45 ± 1,55 Kg/m2

G2. n = 15. Edad: 12,8 ± 0,86 / Altura: 153,06 ± 6,75 cm / Peso: 48,44 ± 5,5 Kg / 20,68 ± 2,21 Kg/m2

G1. Core. 12 semanas.

G2. Observación. 12 semanas.


Ángulo de Cobb torácico y lumbar.

Flexibilidad isquiotibiales.

Fuerza musculatura lumbar extensora.

Fuerza musculatura lumbar flexora.

Cobb lumbar. G1. Pre: 15,95 ± 1,84º Post: 15,21 ± 1,91º (P<0,01).

Flexibilidad. G1. Pre: 12,61 ± 6,36 cm Post: 14,08 ± 6,02 cm (P<0'001)

Fuerza flexores. G1: Pre: 188,89 ± 22,93 Nm Post: 205,8 ± 26,84 Nm (P<0,01) G2: Pre: 194,53 ± 34,05 Nm Post: 190,92 ± 34,59 Nm. Aumento significativo G1. Reducción G2.

Fuerza extensores.

G1. Pre: 72,45 ± 10,95 Nm Post: 86,17 ± 9,64 Nm (P<0'001)

91


Autor, año (ref)


Dantas, 201725

G1. n = 12. Edad: 10 - 15.

G2. n = 10. Edad: 10 - 15.

G1. Método Klapp. 3d/semana. 20 sesiones.

G2. Observación.

Mediciones pre y post intervención. Fuerza paravertebrales lumbares. Parámetros posturales.

Sin diferencias significativas.

Schreiber, 201628

G1. n = 25. Edad: 13,5 (12,7 - 14,2) / 1,6 (1,6 - 1,6) m / Peso: 45,9 (42,6 - 49,1) Kg / Ángulo de Cobb 29,1º (25,4 - 32,8)

G2. n = 25. Edad: 13,3 (12,7 - 13,9) / Altura: 1,6 (1,6 - 1,6) m / Peso: 50,5 (47,1 - 54) Kg / Ángulo de Cobb 27,9º (24,3 - 31,5)

G1. Método Schroth. Diario. 6 meses

G2. Ejercicio convencional. Diario. 6 meses.

Mediciones pre y post intervención. Ángulo de Cobb.

Ángulo de Cobb. G1. Pre: 29,1 ± 8,9º Post: 27,7 ± 8,9º

Reducción significativa G1.

Gür, 201621

G1. n = 12. / Edad: 14,2 ± 1,8 / Altura: 160,9 ± 8,7 cm / Peso: 46,8 ± 6,1 Kg / IMC: 18 ± 1,6 Kg/m2 / Risser: 2 ± 0,6

G2. n = 13. / Edad: 14 ± 1,6 / Altura: 155,1 ± 9 cm / Peso: 44,2 ± 9 Kg / IMC: 18,2 ± 2,3 Kg/m2 / Risser: 2 ± 0,6

G1. Core + ejercicio convencional. 2d/semana. 10 semanas.

G2. Ejercicio convencional. 2d/semana. 10 semanas.

Mediciones pre y post intervención.Angulo de Cobb. Grados rotación vertebra apex (escoliómetro).Asimetría de tronco. Posterior trunk simmetry index (POTSI). Imagen corporal percibida. Trunk Appearance perception scale (TAPS). Calidad de vida. Scoliosis Research Society Outcomes Questionnare (SRS - 22).

Rotación lumbar. G1. Pre: 7,67 ± 3° Post: 3,78 ± 3,23° (P<0'05). G2. Pre: 12,08 ± 6,43° Post: 8,18 ± 4,77° (P<0'05). Reducción signficativa ambos grupos. Diferencia entre grupos: G1>G2 (P<0'05).

Cobb torácico. G1. Pre: 35 ± 11,82° Post: 28,45 ± 11,86° (P<0'05). Reducción significativa G1.

Cobb lumbar. G1. Pre: 29 ± 8,35° Post: 23,63 ± 10,39° (P<0'05). Reducción significativa G1.

Kim, 201629

G1. n = 12. / Edad: 15,6 ± 1,1 / Altura: 160,5 ± 2,6 cm / Peso: 47,6 ± 3,5 Kg / Ángulo de Cobb: 23,63 ± 1,5°

G2. n = 12. / Edad: 15,03 ± 0,8 / Altura: 161,8 ± 2,8 cm / Peso: 49 ± 4,4 Kg / Ángulo de Cobb: 24 ± 2,6°

G1. Schroth, 3d/semana. 12 semanas.

G2. Pilates. 3d/semana. 12 semanas.

Mediciones pre y post intervención. Ángulo de Cobb. Distribución de peso lado cóncavo / convexo.

Ángulo de Cobb. G1. Pre: 23,6 ± 1,5° Post: 12 ± 4,7° (P<0'05). G2. Pre:24 ± 2,06 Post: 16 ± 6,9° (P<0'05). Reducción signficativa ambos grupos y entre grupos. G1 > G2 (P<0'05).

Peso lado convexo. G1. Pre: 56,7 ± 2,5% Post: 52,7 ± 1,7% (P<0'05). Reducción significativa G1.

Peso lado cóncavo. G1. Pre: 43,2 ± 3,5% Post: 47,2 ± 1,6% (P<0'05). Aumento significativo G1.

Moramarco, 201632

G1. n = 36. Edad: 13,89 / Ángulo de Cobb torácico: 36,92° / Ángulo de Cobb lumbar: 33,92°

G1. Schroth. 3-4 horas/día. 20 horas en total.


FVC / FEV1 / Expansión torácica / Ángulo de rotación del tronco (escoliómetro)

Expansión torácica. Pre: 7,5 cm Post: 8,81 cm (P<0,001).

Ángulo de rotación torácico. Pre: 9,86° Post: 7,67° (P<0'001)

Ángulo de rotación lumbar. Pre: 8,94 Post: 6,14° (P<0,001)

FVC. Pre: 2692 ml Post: 2795 ml (P=0,001)

FEV1. Pre: 2281 ml Post: 2368 ml (P=0,001)

•



Autor, año (ref)


Schreiber, 201533

G1. n = 25. Edad: 13,5 (12,7 - 14,2) / Altura: 1,6 (1,6 - 1,6) m / Peso: 45,9 (42,6 - 49,1) Kg / Risser: 1,76 (1,10 - 2,45)

G2. n = 25. Edad: 13,3 (12,7 - 13,9) / Altura: 1,6 (1,6 - 1,6) m / Peso: 50,5 (47,1 - 54) Kg / Risser: 1,44 (0,77 - 2,11).

G1. Método Klapp. 3d/semana. 20 sesiones.

G2. Observación.

Mediciones pre y post intervención. Fuerza paravertebrales lumbares. Parámetros posturales.

Dolor (SRS - 22). G1. 3 meses: 460,76 ± 32,37 6 meses: 525,99 ± 33,38 / G2. 3 meses: 415,71 ± 32,62 6 meses: 395,68 ± 32,36. Diferencia significativas entre grupos. G2>G1. (P=0,02)

Imagen corporal (SRS - 22). G1. 3 meses: 3,85 ± 0,12 6 meses: 3,98 ± 0,13 / G2. 3 meses: 3,97 ± 0,13 6 meses: 3,81 ± 0,13. Diferencia significativas entre grupos. G2>G1. P<0,05.

Biering Sorensen test. G1. Inicio: 117,38 ± 12,19 s 3 meses: 149,63 ± 12,4 s / G2. inicio: 120,96 ± 12,3 s 3 meses: 125,77 ± 12,97 s. Diferencia significativa entre grupos. G1>G2. P=0,04.

Kuru, 201530

G1. n = 15. Edad: 12,9 ± 1,4 / Altura: 152,9 ± 10,7 cm / Peso: 44,1 ± 8,6 Kg / IMC: 18,8 ± 3,2 Kg/m2 / Risser: 1,5 ± 1,3

G2. n = 15. Edad: 13,1 ± 1,7 / Altura: 157,9 ± 10,5 cm / Peso: 50,6 ± 10 Kg / IMC: 20,3 ± 3,4 Kg/m2 / Risser: 1,4 ± 1,4

G3. n = 15. Edad: 12,8 ± 1,2 / Altura: 154,8 ± 10,9 cm / Peso: 43,4 ± 8,4 Kg / IMC: 18 ± 2,2 Kg/m2 / Risser: 1 ± 1,2

G1. Schroth supervisado. 3d/semana. 6 semanas.

G2. Schroth en casa. 3d/semana. 6 semanas.

G3. Observación.

Mediciones pre y post intervención, a las 12 semanas y a las 24 semanas.

Ángulo de Cobb.

Ángulo de rotación del tronco.

Altura giba.

Asimetría de cintura.

Calidad de vida. Scoliosis Research Society Outcomes Questionnare (SRS - 22).

Ángulo de Cobb. Diferencia entre inicio y 24 semanas. G1: - 2,53° G2: + 3,33° G3: + 3,13° P=0,003

Ángulo de rotación del tronco. Diferencia entre inicio y 6 semanas. G1: - 4,5 ± 3,42° G2: +0,5 ± 1,23° G3: +0,73 ± 0,97° P=0,000

Altura giba. Diferencia entre inicio y 24 semanas. G1: - 68,66 ± 47,48 mm G2: + 52,66 ± 91,21 mm G3: + 28 ± 38,39 mm

P=0,000

Asimetría cintura. Diferencia entre inicio y 24 semanas. G1: - 0,72 ± 0,68 cm G2: +0,02 ± 0,38 cm G3: 0,18 ± 0,32 cm P=0,000

Kwan, 201731

G1. n = 24. Edad: 12,3 ± 1,4

G2. n = 24. Edad: 11,83 ± 1,1

G1. Schroth + corsé. Diario. 8 semanas.

G2. Corsé.

Mediciones pre intervención y al final del seguimiento (G1: 18,1 ± 6,2 meses G2: 38,8 ± 11 meses)

Ángulo de Cobb.


Calidad de vida. Scoliosis Research Society Outcomes Questionnare (SRS - 22).

Ángulo de Cobb. G1: 17% mejora (disminución > 6º) 21% empeora (aumento > 6º) 62% queda igual (±5º). G2: 4% mejora (disminución > 6°) 50% empeora (aumento > 6°) 46% queda igual (±5°)


G1: pre: 9,43 ± 3,27º post: 8,45 ± 3,45º (P=0,08)

SRS-22. G1: Pre: 4,25 ± 0,38 Post: 4,45 ± 0,34 (P=0,04)

Kumar, 201726

G1. n = 18. Edad: 12,17 ± 1,72

G2. n = 18. Edad: 11,56 ± 1,46

G1. Ejercicio orientado a la tarea + ejercicio convencional. Diario. 1 año.

G2. Ejercicio convencional. Diario. 1 año.


Ángulo de Cobb.

FVC. FEV1. FEV1/FVC. PEF. VC.

Variaciones medias.

Ángulo de Cobb. G1: - 5,77 ± 1,35 (P<0,001)

G2: - 3,05 ± 0,8 (P<0,001)

FVC. G1: + 0,99 ± 0,34 (P=0,0001) G2: + 0,39 ± 0,43 (P=0,001)

FEV1. G1: + 0,78 ± 0,37 (P=0,0001) G2: + 0,23 ± 0,32 (P=0,006)

PEF. G1: +1,8 ± 1,24 (P=0,0001) G2: + 1,73 ± 1,77 (P=0,001)

VC. G1: +0,86 ± 0,33 (P=0,0001) G2: + 0,27 ± 0,27 (P=0,001)

Se recogen únicamente los resultados que expresan diferencias estadísticamente significativas. Los resultados mostrados expresan valores medio salvo que se indique otra cosa.

93

NPuntoEficacia del ejercicio terapéutico en fisioterapia para el manejo del dolor lumbar crónico no específico en adultos

4. Eficacia del ejercicio terapéutico en fisioterapia para el manejo del dolor lumbar crónico no específico en adultos

Marta Ripoll Ocete Diplomada en Fisioterapia

Área de Atención Primaria de Mallorca

(IB-SALUT).



RESUMEN

El dolor lumbar crónico en pacientes es un problema habi-tual que presentan los pacientes en las consultas de fisiotera-pia. Este dolor lumbar recibe el adjetivo de “crónico” porque se prolonga en el tiempo más allá del periodo de curación previsto e incluso, estos pacientes lo padecen en episodios muy frecuentes. Las opciones terapéuticas de hoy día se cen-tran en terapias farmacológicas y en tratamientos fisioterá-picos pasivos. Sin embargo, cada vez es más evidente que los ejercicios terapéuticos están consiguiendo muy buenos resultados en los estudios científicos ya que el paciente es activo es su tratamiento. Esta revisión bibliográfica recoge la información obtenida en la literatura científica sobre ejerci-cio terapéutico en fisioterapia con el objetivo de demostrar la eficacia de los ejercicios terapéuticos en el tratamiento fisio-terápico del dolor lumbar crónico no específico en adultos. La mayoría de los estudios ponen de manifiesto que existe una mejora del dolor y de la calidad de vida de estos pacien-tes. En conclusión, el ejercicio terapéutico sería un tratamien-to de primera elección a la hora de trabajar la patología de estos pacientes.

Palabras clave: Técnicas de fisioterapia, ejercicio terapéuti-co, adulto, dolor lumbar, dolor crónico, calidad de vida.

ABSTRACT

Chronic low back pain is a common cause for physiotherapy treatment. This low back pain is called ‘chronic’, because it per-sists beyond the expected healing process and these patients suffer from very frequent episodes. Nowadays therapeutic op-tions are focused on pharmacological therapies and passive physiotherapeutic treatments. However, it is increasingly evi-dent that therapeutic exercises are achieving very good results in scientific studies since the patient is active in the treatment. This review collects information from scientific literature on therapeutic exercise in physiotherapy. The aim is to prove the efficacy of therapeutic exercises in the physiotherapy treatment

of chronic non-specific low back pain in adults. Most studies show that there is an improvement in pain and quality of life of these patients. In conclusion, therapeutic exercise would be a first-choice treatment for these patients.

Keywords: Physical Therapy Modalities, Exercise Therapy, Adult, Low Back Pain, Chronic Pain, Quality Of Life.

1. INTRODUCCIÓN

1.1. Recuerdo anatómico

La columna vertebral está formada por 26 huesos llamados vértebras, las cuales protegen y rodean la médula espi-nal, y le permiten mantenerse de pie e inclinarse propor-cionando así soporte estructural al tronco. La columna vertebral también proporciona puntos de unión para los músculos de la espalda y para las costillas. Los discos ver-tebrales por su parte, tienen la función de absorber los impactos durante actividades tales como caminar, correr y saltar. La columna vertebral está dividida en varias sec-ciones: 7 vértebras cervicales forman la columna cervical; 12 vértebras torácicas comprenden la porción del tórax y tienen costillas adheridas a ellas (también conocida como región o columna dorsal); 5 vértebras lumbares situadas por debajo del último hueso torácico y en la parte su-perior del sacro que componen la columna lumbar, y las vértebras sacras rodeadas por los huesos de la pelvis y el coxis representa las vértebras terminales o rastros de la cola (Figura 1).1

La columna lumbar forma una curvatura cóncava llama-da lordosis lumbar. Los cuerpos vertebrales lumbares son más grandes y robustos que los del resto de vértebras ya que soporta más peso. Tiene dos apófisis articulares su-periores y 2 inferiores. La apófisis espinosa es rectangular y grande. Las vértebras lumbares son denominadas L (de lumbar) + el número de la vértebra, de L1 a L5. También es importante la charnela lumbosacra formada por la quinta vértebra lumbar y el sacro. Las superficies articulares son

Figura 1. Imagen esquemática de la anatomía de la columna vertebral (MedlinePlus).1




verticales y sagitales. De entre la musculatura que inter-viene en la región lumbar encontramos algunos músculos como cuadrado lumbar, psoas, recto anterior, oblicuo me-nor, oblicuo mayor, transverso, transverso espinoso, espino-so dorsal y dorsal ancho.1

El plexo lumbar se forma por la unión de los nervios espi-nales de L1 a L4, a nivel del músculo psoas ilíaco, donde se dividen en ramas anteriores y posteriores. Los principales troncos nerviosos son abdominogenital mayor: los nervios iliohipogástrico e ilioinguinal (D12-L1), el nervio abdomi-nogenital menor (L1), el nervio genitofemoral (L1-L2), el nervio cutáneo lateral femoral o femorocutáneo (L2-L3), el nervio femoral (L2-L4), el nervio obturador accesorio (L2- L4) y el nervio obturador (L2-L4). Las raíces lumbosa-cras parten de los segmentos medulares correspondientes, siendo la raíz anterior la motora, y la posterior la sensitiva. Ambas forman la cola de caballo, que ocupa el canal me-dular desde el cono, a nivel de L1. En el ganglio raquídeo, a nivel del agujero de conjunción, se unen para formar los nervios espinales, y éstos a su vez para formar el plexo lum-bosacro, del que parten los principales troncos nerviosos. El tronco lumbosacro comunica ambos plexos, y está formado por ramas que provienen de L4 y L5. El plexo sacro se forma por la anastomosis de los nervios espinales S1-S4 y el tronco lumbosacro. Se divide en ramos anteriores, que originan la porción medial del nervio ciático (L4-S3), que finaliza en el nervio tibial (L4-S2), y ramos posteriores que forman la por-ción lateral del ciático cuya rama final es el nervio peroneo (L4-S2). Otros nervios dependientes de este plexo son el glúteo superior (L4-S1) e inferior (L5-S2), cutáneo posterior del muslo y pudendo.2

La anatomía de la columna lumbar es particular y está muy relacionada con las estructuras adyacentes, por lo que se debe tener en cuenta en su globalidad.

1.2. Población

El dolor lumbar es el problema de salud musculoesquelé-tico más importante y común del mundo occidental y de cada vez en más países del mundo.3 Se asocia con una gran

discapacidad y a una gran carga económica para la socie-dad ya que afecta en parte a la población en edad labo-ral. Debido a que es considerado un trastorno común e incapacitante4, padecer dolor lumbar es la principal razón para buscar atención médica3 de modo que supone una gran carga para los individuos pero también a su conjun-to, la sociedad. La disponibilidad de centros de fisiote-rapia en el sistema de salud pública es insuficiente para poder satisfacer la gran demanda de estas personas5. Los pacientes con dolor lumbar crónico no presentan déficit neurológico o signos clínicos indicativos de tumor, frac-tura o infección, por lo tanto se les considera pacientes con patologías menos graves y su tratamiento se efectúa en Unidades Básicas de Salud. El tratamiento recibido con un enfoque multidisciplinar consta de ergonomía, entre-namiento postural, analizar el lugar de trabajo y pauta de ejercicios domiciliarios.5

El Instituto Nacional de Estadística (INE) de España, realizó la Encuesta Nacional de Salud 2017 sobre sociodemográ-fica, estado de salud, utilización de los servicios sanitarios y determinantes.

Según la Encuesta Nacional de Salud del año 2017 del INE, los hombres han manifestado tener mejor estado de salud que las mujeres. La percepción de un estado de salud bue-no o muy bueno disminuye con la edad tanto en hombres como en mujeres. En el grupo de 15 a 24 años un 93,8% de hombres y un 87,8% de mujeres perciben su estado de salud como bueno o muy bueno. Estos porcentajes son del 62,3% de hombres y 58,6% de mujeres en el grupo de 55 a 64 años. Para edades más avanzadas se acentúa la diferencia entre este porcentaje. Según la situación labo-ral en la que se encuentran. El nivel socioeconómico de las personas está relacionado con el estado de salud que perciben. La valoración positiva del estado de salud dismi-nuye a medida que se desciende en la clase social, tanto en hombres como en mujeres.6 (Tabla 1).

Según los datos recogidos en la Encuesta Nacional de Sa-lud de 2017 de España, los problemas de salud crónicos padecidos en el grupo de personas de más de 15 años

Tabla 2. Encuesta Nacional de Salud. Principales enfermedades crónicas o de larga evolución diagnosticadas por un médico. MSCBS - INE 2017.6

95

son distintos en hombres que en mujeres. Las enfermeda-des crónicas o de larga evolución más frecuentes para las mujeres son la artrosis (excluyendo artritis) (24,3%), el do-lor de espalda crónico lumbar (23,5%) y el dolor de espal-da crónico cervical (21,5%). Y para los hombres, la tensión alta (20,3%), el colesterol alto (18,2%) y el dolor de espalda crónico lumbar (15,8%). El 60,0% de hombres y el 68,2% de mujeres de 15 y más años tienen alguna enfermedad o problema de salud crónico percibido, y estos porcentajes se incrementan a medida que aumenta la edad, siendo supe-riores en las mujeres para todos los grupos de edad.6 Como se puede observar el 23,5% de mujeres y el 15,8% de hom-bres en España, padece dolor lumbar crónico situando esta enfermedad como una de las más comunes que afectan a la salud vertebral (Tabla 2).

1.3. Dolor

El dolor es definido por la Asociación Internacional para el Estudio del Dolor (IASP) como “una experiencia sensorial o emocional desagradable asociada a un daño real o poten-cial en un tejido, o descrito en términos de dicho daño."7

La percepción del dolor está constituido por un sistema neuronal sensitivo (nociceptores) y unas vías nerviosas aferentes, los cuales responden a estímulos nociceptivos tisulares. La nocicepción puede estar influenciada por otros factores, como por ejemplo psicológicos.8

Por lo general, los problemas de salud que se relacionan con la zona lumbar se asocian a dolor de tipo moderado a severo y en la mayoría de los casos acaba siendo de carácter crónico.

1.4. Epidemiología

El 85% de la población ha sufrido algún episodio de dolor en algún momento de sus vidas. La localización más frecuente del dolor es en la espalda seguido del dolor de cabeza.9

1.5. Causas

El dolor puede clasificarse de diferentes formas, por ejem-plo si se tiene en cuenta la fisiopatología puede ser noci-ceptivo o neuropático y si nos centramos en su duración, el dolor puede ser agudo o crónico. El dolor oncológico y

el dolor psicógeno serían otros tipos de dolor. Es impor-tante conocer el tipo de dolor para poder clasificarlo ya que esta información será de gran ayuda en el estudio y la elección del tratamiento.

La activación los nociceptores A-δ y C causan el dolor no-ciceptivo en respuesta a un estímulo nocivo ejercido so-bre los tejidos del cuerpo. Esto puede suceder tras una in-flamación, enfermedad, lesión, cirugía o infección. Dentro de la clasificación del dolor nociceptivo se encuentra, el dolor nociceptivo somático y en dolor nociceptivo visce-ral. Este tipo de dolor, por lo general, se trata mediante fár-macos analgésicos habituales como los antiinflamatorios no esteroideos (AINES) y mórficos con buena respuesta.

Cuando se afecta el sistema somatosensorial tras una le-sión o enfermedad el dolor que se origina es el dolor neu-ropático y está descrito como sensación de quemazón, hormigueo, punzante, descarga eléctrica, dolor profundo, opresión, espasmo e incluso el dolor al frío. La sensibiliza-ción central, explicada más adelante, tiene un papel muy importante en este proceso. Este dolor se divide en dos: central o periférico, según si es causado por enfermedad o lesión del sistema nervioso somatosensorial central o periférico. El control de este dolor es difícil e influye en el estado emocional. En cuanto a la respuesta farmaco-lógica, los analgésicos convencionales como los antiinfla-matorios no esteroideos (AINES) o mórficos no crean una buena respuesta, en cambio, otros grupos terapéuticos como los antiepilépticos, antidepresivos y anestésicos lo-cales sí tiene buena respuesta.

Según la duración, el dolor se clasifica en agudo o en cró-nico. El dolor agudo es aquella “experiencia desagrada-ble y compleja con factores cognitivos y sensoriales que suceden como respuesta a un trauma tisular”, este dolor era conocido por ser un dolor con una duración inferior a tres meses. En la descripción del dolor crónico sí se tiene en cuenta la duración, entre 3 o 6 meses desde su inicio o si el periodo de curación de la lesión tarda más de lo previsto o también, puede estar asociado a una situación médica crónica y puede recibir el nombre de “dolor cróni-co no oncológico”. Otras características que tiene el dolor crónico es la escasez de posibilidades para identificar la causa o el desencadenante del dolor crónico.

A la problemática de este dolor, se le añade la pobre res-puesta a los tratamientos más comunes. La intensidad puede ir cambiando de leve a intenso y viceversa. Etioló-gicamente, el dolor crónico puede provenir de una lesión aguda que ha evolucionado a crónica como por ejemplo una cirugía, o diferentes enfermedades crónicas como neuralgias, lumbalgias y dolor del miembro fantasma. La cronicidad del dolor crea un impacto considerable en la vida de los que lo padecen, tanto profesional como perso-nalmente. También influye en la calidad del sueño.10

1.6. Sensibilización central

La sensación de dolor puede perdurar más allá de la cau-sa desencadenante y puede avanzar y evolucionar inde-pendientemente de la causa de ésta. Se encuentra en la literatura científica pruebas clínicas y experimentales que


Tabla 1. Encuesta Nacional de Salud. Valoración del estado de salud percibido. MSCBS - INE 2017.6



han demostrado que un trauma tisular provoca en el Siste-ma Nervioso Central (SNC) un incremento de la excitabili-dad neuronal, conocido como Sensibilización Central.11 La sensación de dolor está caracterizada por la presencia de dolor espontáneo o persistente, ampliación de los campos receptivos de las neuronas nociceptivas medulares y tras-tornos sensoriales que incluyen hiperalgesia (sensación de dolor desproporcionado ante estímulos nocivos) y alodinia (sensación de dolor ante estímulos inocuos). En este estado, las neuronas hiperexcitables se activan con más fácilmen-te ante la entrada de señal nociceptiva periférica, tienden a amplificar la transmisión de información nociceptiva ha-cia centros superiores, y pueden de esta manera contribuir a la generación de estados clínicos de dolor patológico.11 Se desconocen los factores implicados en el desarrollo de esta sensibilización central, aunque numerosos estudios han demostrado la participación de diversos fenómenos de plasticidad neuronal inducidos por la actividad aferente del sistema nervioso periférico. La presencia de sensibilización central, generalizada o localizada, se ha detectado, entre otros, en pacientes con lesión cervical por aceleración, en el síndrome de fibromialgia, en la artrosis degenerativa de rodilla o en la lumbalgia idiopática.11

2. EL DOLOR LUMBAR

El dolor lumbar o lumbalgia tiene como síntoma principal el dolor centrado en la columna vertebral lumbar. Es un sín-drome musculoesquelético o conjunto de síntomas que se suelen localizar entre la región subcostal y la sacra. El dolor puede irradiarse con frecuencia hacia sacroilíacas, ambos glúteos y/o muslos. El tipo de dolor lumbar más frecuente es la lumbalgia mecánica, producida por movimientos pro-longados o repetitivos. La lumbalgia es uno de los proble-mas más importantes del mundo occidental y se asocia con una gran discapacidad.12 En la mayoría de los casos, no se puede encontrar la causa exacta del dolor que provoca una lumbalgia y por consiguiente, el diagnóstico final puede ser erróneo. También se puede producir el compromiso de una raíz nerviosa o de un tronco nervioso, afectando el dolor al área total del dermatoma de la raíz nerviosa afectada. Este tipo de dolor está provocado por mecanismos de torsión, compresión, irritación o estiramiento de la raíz nerviosa. A veces también ocasiona parestesia o hiperalgia e incluso déficit motor de la musculatura y abolición de los reflejos. El dolor lumbar crónico, con frecuencia, se suele acompañar de tensión, espasmo o rigidez muscular.

2.1. Prevalencia

Las enfermedades musculoesqueléticas están entre los principales problemas de salud que se padecen en los paí-ses occidentales. La alta prevalencia e incidencia de estas enfermedades se refleja en una alta tasa de morbilidad, afectando así a un porcentaje muy alto de la población, el cual se traduce en el 40% de la totalidad de las enferme-dades crónicas. En cuanto a la morbilidad, se puede desta-car que, entre las enfermedades musculoesqueléticas, se encuentra en primer lugar la artrosis y en segundo lugar el dolor de espalda.12

La literatura científica refiere que el dolor de espalda tiene una frecuencia alta en la sociedad actual alcanzando entre

un 15 y un 45% de prevalencia anual. El 70 - 85% de toda la población mundial va a sufrir dolor lumbar en algún momento de sus vidas. Además, debido al envejecimien-to poblacional mundial, en el futuro próximo aumentará el número de personas que sufrirán dolor lumbar y junto a esto, también aumentará la duración y gravedad de este dolor lumbar. El 10% de dolor lumbar que sufren las per-sonas es de carácter agudo mientras que el 90% restante es inespecífico. El dolor lumbar inespecífico recibe este nombre a que no se encuentra una lesión anatomopato-lógica definida ya que solamente se consigue identificar una causa en el 15% de los casos y con frecuencia es diag-nosticado en términos imprecisos y genéricos como lum-balgia, lumbago o dolor muscular. En cambio, en el dolor lumbar específico, sí se asocia a una lesión definida como infección, tumor, fractura, osteoporosis o inflamación reumática.12 De este 90% de personas con dolor lumbar inespecífico, del 10% al 20% de los pacientes desarrollan dolor lumbar crónico no específico definido como dolor y discapacidad que persiste durante más de 12 semanas. Los datos epidemiológicos indican una prevalencia pun-tual entre el 19 - 27% y una prevalencia de por vida de alrededor del 60%.3

Según un estudio que realizó una gran encuesta telefóni-ca en Alemania, la prevalencia de cualquier tipo de dolor de espalda en los 12 meses del año fue del 66% en muje-res y del 58% en hombres.13 El dolor lumbar va en aumen-to a medida que se cumplen años, con una prevalencia máxima aproximada de los 50 a los 60 años.13

2.2. Etiología

El origen del dolor lumbar se encuentra en alteraciones en las estructuras que conforman la columna vertebral. Estas pueden estar causadas por diferentes factores como traumatismos directos o indirectos, esfuerzos ex-cesivos y/o prolongados, malas posturas repetitivas o mantenidas, debilidad muscular o sobrecarga mecánica. Asimismo, existen otras patologías que pueden causar dolor lumbar como cálculos renales, aneurisma aórtico, peritonitis, presencia de tumor benigno o cancerígeno, endocarditis bacteriana aguda, infección del espacio dis-cal, miopatías, radiculopatía inflamatoria, absceso epidu-ral, fracturas, osteoporosis, espondilolistesis, disfunción de la articulación sacroilíaca, hernia discal, estenosis del canal medular, trastornos metabólicos como porfiria u osteodistrofia renal, artritis como espondilitis anquilo-sante, artritis reactiva, artritis enteropática o enfermedad de Scheuermann.

Como se ha descrito anteriormente, la etiología de los ca-sos de dolor lumbar crónico no está clara ni bien definida y es por esta razón que se utiliza el término "no especí-fico". Existen varios factores propuestos como posibles causantes del dolor lumbar, incluyendo las alteraciones en la propiocepción del tronco y la debilidad muscular de la espalda.14 Como causa principal se considera la disfun-ción de los músculos de la espalda como responsables de la estabilización y la coordinación.5 La movilidad, la esta-bilidad y el control de la región lumbopélvica son otros posibles factores en el origen o génesis y en la persisten-cia del dolor lumbar crónico.15 Por otro lado, la existencia

97

de resistencia muscular deficiente y los cambios en el con-trol neuromuscular afectará a la estabilidad del tronco, la eficiencia del movimiento y el equilibrio de toda la muscu-latura local pudiendo llevar a una sobrecarga mecánica en otras estructuras del cuerpo, como discos intervertebrales, articulaciones facetarias, cuerpo vertebral o grupos muscu-lares adyacentes.5

La literatura científica correlaciona algunos de estos facto-res como la propiocepción, la coordinación neuromuscular, el equilibrio y el control del movimiento funcional con la lumbalgia debido a que son causantes de patrones de mo-vimiento disfuncionales, movilidad reducida y precisión de movimiento inapropiado en el control postural y el rendi-miento. Estas deficiencias pueden desarrollarse de manera temprana en el inicio del dolor deben tenerse en cuenta en el momento de la valoración en consulta. Además, estu-dios recientes han demostrado que los pacientes con estos déficits han experimentado cambios en la propiocepción lumbosacra, los patrones de reclutamiento de los músculos centrales, el control postural y el equilibrio inadecuados. Se ha encontrado que los pacientes con dolor lumbar cróni-co no específico podrían modificar sus movimientos de la columna lumbar para aliviar su dolor lumbar lo cual puede establecer patrones motores inapropiados destruyendo los patrones correctos de control lumbar previamente guarda-dos en la corteza cerebral, lo cual contribuye a empeorar la situación general y a agravar el estado del paciente.16

2.3. Factores de riesgo

A la hora de sufrir dolor lumbar existen algunos factores de riesgo. Uno de ellos es la edad, de modo que aquellos indi-viduos que se sitúen entre los 30 y los 50 años presentan más riesgo de padecer dolor lumbar. También, tener una ac-tividad laboral alta como los trabajos repetitivos en los que se realizan torsiones, giros, flexiones tanto laterales como frontales, levantar, empujar o trasladar objetos de forma re-petida y conllevan posturas estáticas mantenidas, pueden presentar lesiones que ocasionen el dolor lumbar agudo o su recidiva por lesiones agudas o traumatismo acumulativo como en el caso de las camareras de piso o los mecánicos. También las actividades de la vida social o deportiva pue-den ser causa de dolor lumbar por traumatismos directos o repetitivos de flexoextensión o vibración, como en haltero-filia o en voleibol, ya que aumentará la recurrencia de proce-sos traumáticos y degeneración progresiva tanto muscular como esquelética. Puede añadirse también la degeneración discal asociada al envejecimiento que ya a los 40 años de edad encontramos una degeneración discal moderada del 65% en mujeres y del 80% en hombres. Por el contrario, la no práctica deportiva, laboral o social creará desacondi-cionamiento físico lo cual se considera un factor de riesgo importante tanto para la aparición del dolor lumbar agudo como para el desarrollo del síndrome doloroso lumbar cró-nico por la disminución de la flexibilidad, disminución de la potencia muscular y disminución de la capacidad hacia el ejercicio físico o el esfuerzo. Existen otros factores de riesgo como el tabaquismo por su toxicidad, los trastornos psico-lógicos, el entorno social y el factor económico, que afectan a la forma de percepción del dolor de manera negativa.

2.4. Diagnóstico

En la mayoría de los casos el diagnóstico médico del dolor lumbar va a cargo de los médicos generales o especialistas en traumatología. Existe una serie de pruebas complemen-tarias que ayudarán al diagnóstico de la lumbalgia crónica aunque no suelen estar indicadas en lumbalgias agudas. Las pruebas que se pueden realizar son radiografías sim-ples, resonancias magnéticas y TAC. De todos modos, es conveniente la participación de otros profesionales sani-tarios, como los fisioterapeutas, que pueden fortalecer el diagnóstico o contrarrestar los datos obtenidos realizando una correcta anamnesis donde se obtendrán datos sobre la causa lesional. Obtendremos, en el caso de los fisiotera-peutas, datos a través de la entrevista clínica, la inspección y la palpación como la localización del dolor, alteraciones funcionales y/o posibles alteraciones estructurales. Las maniobras exploratorias o tests servirán en el diagnósti-co del dolor lumbar, entre ellos se encuentra la maniobra de Schöber (amplitud de flexión lumbar), la maniobra de Patrick-Fabere (disfunción en articulación sacroilíaca) y el test de Hoover (trastorno columna vertebral). Entre las ex-ploraciones neurológicas, se encuentran las maniobras de estiramiento radicular (Lasegue y Bragard), reflejos rotulia-nos y aquíleos, fuerza muscular y pruebas de sensibilidad.

2.5. Programas multi e interdisciplinarios

Los programas multidisciplinarios individuales que com-binan la terapia cognitivo-conductual a través del entre-namiento físico han demostrado que mejoran la discapa-cidad y reducen los pensamientos y comportamientos desadaptativos. Los programas multidisciplinarios basa-dos en la terapia cognitiva conductual (TCC) se están uti-lizando de cada vez más, conjuntamente de otras terapias como el ejercicio físico terapéutico, con el fin de cambiar los pensamientos y comportamientos desadaptativos, mejorar la función lumbar y mejorar el uso de habilida-des de autogestión del dolor.17 Por lo tanto, siguiendo las directrices internacionales, se recomienda el uso de ejer-cicios activos supervisados, con enfoque multidisciplinar, terapias cognitivas conductuales y medidas de carácter social y profesional para pacientes con dolor lumbar cró-nico. Sin embargo, estos programas multidisciplinarios intensivos son costosos y consumen mucho tiempo de consulta, por lo que solamente se pueden ofrecer a una minoría de los pacientes más afectados.18

2.6. Aspectos psicológicos y calidad de vida

Según los modelos biopsicosociales, el dolor lumbar cró-nico no sólo está relacionado mecánicamente con la fisio-patología de la columna vertebral, sino que también impli-ca varios factores psicológicos como actitudes, creencias y comportamientos.17 Los factores psicológicos, como las alteraciones del estado de ánimo, las creencias catastrófi-cas, para evitar el miedo y las estrategias de afrontamien-to desadaptativas, se reconocen como determinantes de los síntomas crónicos y la discapacidad. Los modelos ac-tuales de comportamiento de este dolor lumbar crónico sugieren que el miedo al dolor es más importante que la intensidad del dolor en sí mismo, evitando en parte la re-cuperación de las funciones normales ya que promueve




el desarrollo de movimientos cautelosos, comportamientos de enfermedad y contribuye a una discapacidad y dolor du-raderos.17 El hecho de vivir con dolor continuo puede causar depresión, ansiedad y/o deterioro en la calidad de vida de los propios pacientes. Por consiguiente, una mejora en la calidad de vida y la ansiedad están asociadas con la recupe-ración funcional.19 Una intervención de rehabilitación alter-nativa sugiere que se haga uso de un enfoque conductual o biopsicosocial que ayude a sentar las bases para obtener así información sobre cómo el dolor se convierte en una afec-ción persistente. La suposición principal es que el dolor y la discapacidad del dolor están influenciados por la patología orgánica, si se encuentra, y por factores biológicos, psico-lógicos y sociales que actúan sobre los 3 sistemas de res-puesta del dolor: reactividad psicofisiológica; conductas de dolor manifiestas; y atención, atribuciones y expectativas.4 Numerosos estudios de dolor lumbar también propusieron que el aumento de la capacidad funcional después de los ejercicios terapéuticos se asocia con efectos positivos en los resultados psicosociales, tales como la calidad de vida, la satisfacción del paciente y el miedo relacionado con la ac-tividad física.5 Además de afectar a la calidad de vida de los pacientes, el dolor lumbar crónico es una de las principales causas de disminución de la capacidad social y de pérdida de tiempo en el trabajo. Como ya se ha mencionado, los factores biomecánicos y psicosociales contribuyen al desa-rrollo del dolor y de la discapacidad y posiblemente esto perjudique a la continuidad laboral o al regreso al trabajo. En consecuencia, se recomienda la derivación de estos pa-cientes con dolor lumbar crónico con baja por enfermedad prolongada a programas de fisioterapia los cuales podrán mejorar la discapacidad y dolor mediante la aplicación de técnicas analgésicas, antiinflamatorias y/o ejercicios mus-culoesqueléticos.18

2.7. Recursos económicos y sanitarios

El aumento de personas con dolor lumbar crónico causa, y causará, una carga económica para la mayoría de países oc-cidentales, tanto por la pérdida de mano de obra como por los gastos de tratamiento.19 Además, el dolor lumbar consti-tuye un importante problema de salud en los países indus-trializados, estando presente en el 64% de los trabajadores. Su incidencia anual es de un 2% con una prevalencia de en-tre un 15% y un 39% y es el dolor de mayor ocurrencia entre los 35 y 55 años de edad y la segunda causa de consulta al médico.12 Es por ello que el dolor lumbar crónico se ha convertido en uno de los problemas más desafiantes para la atención primaria y secundaria ya que tiene una prevalen-cia en los servicios de salud de los países occidentales del 23%, con el 11-12% de la población discapacitada y, ade-más, parece no mejorar con el tiempo y consume gran parte de los recursos sanitarios.17 El dolor lumbar está relaciona-do con la discapacidad y la ausencia laboral y representa gastos económicos elevados.15,16 Como el dolor lumbar es el problema de salud musculoesquelético más común, es una gran carga socioeconómica individual, comunitaria y global,14 debido en parte a la incidencia máxima en la po-blación en edad laboral. El gasto de la atención médica se divide en términos generales en directos e indirectos. Los gastos directos de atención médica se refieren principal-mente a aquellos que involucran el intercambio monetario

con respecto al pago por diagnóstico, tratamiento, aten-ción continua, prevención, rehabilitación y organización, pero también se incluyen gastos por bienes y servicios consumidos directamente debido a enfermedades que no están relacionadas con la atención médica. Los gas-tos indirectos, por otro lado, son aquellos que reflejan el valor económico de las consecuencias para las cuales no existe una transferencia monetaria directa. La gestión del dolor lumbar crónico impone demandas de uso intensivo de recursos en el sistema de atención sanitaria, particular-mente en los países en desarrollo consumiendo así gran parte de los recursos tanto directos como indirectos.3 Por ejemplo, en Estados Unidos de América es una de las pa-tologías más costosas ya que le cuesta casi 50 mil millones de dólares americanos anuales a los estadounidenses.18

El dolor lumbar se sitúa como protagonista del manejo de la baja laboral en atención primaria.20 La incapacidad im-plica no ser capaz de desempeñar un trabajo y que esa im-posibilidad se reconozca por quien corresponda en cada caso. Por lo general, se trata de no tener capacidad para trabajar y teniendo reconocimiento oficial y legal de esa situación. Diferenciamos la incapacidad temporal como la baja por enfermedad donde el trabajador puede estar recibiendo asistencia sanitaria y estar impedido temporal-mente para trabajar, y la incapacidad permanente, don-de el trabajador ya ha recibido el tratamiento prescrito y, tras haber sido dado de alta médica, presenta reduccio-nes funcionales graves o anatómicas, que disminuyen o anulan su capacidad laboral. En ambos casos se percibe una prestación de una cuantía monetaria variable según el grado de incapacidad.21

En España, esta situación se ve agravada por el desem-pleo lo cual agrava a su vez los costes sanitarios. Según un estudio epidemiológico realizado en 2001 por la So-ciedad Española de Reumatología, la lumbalgia es la en-fermedad con mayor prevalencia en la población adulta de más de 20 años, con un 14,8% de lumbalgia puntual, una prevalencia del 7,7% de lumbalgia crónica, y un 0,8% de lumbalgia de características inflamatorias. En cuanto a los gastos o costes, en España el 11,4% de todas las in-capacidades temporales de entre 1993 - 1998 llegó a un gasto total de 75 millones de euros. Sin haber añadido los gastos indirectos tales como disminución de la producti-vidad o absentismo.12

El dolor lumbar es el primer motivo de consulta médica del aparato locomotor, tanto en atención primaria (AP) como en atención especializada / hospitalaria. Esto supone un gran impacto socioeconómico en los países desarrollados. Los pacientes con dolor lumbar con una duración de uno o dos meses tienen un riesgo elevado de padecer discapa-cidad a largo plazo y de solicitar el servicio de atención sa-nitaria. A través de la educación sanitaria se puede dismi-nuir la demanda de pruebas complementarias adicionales y/o valoración por múltiples especialistas. La menor asis-tencia a los servicios de urgencias y de atención primaria se refleja indirectamente disminuyendo el gasto sanitario. Es por ello que la información sobre el dolor musculoes-quelético debe ampliarse ya que resulta efectiva para re-ducir el dolor y la discapacidad, implicando menos deriva-ciones a profesionales y disminuyendo, por tanto, las listas

99

de espera.22 La repercusión del dolor de espalda se refleja a nivel personal, profesional y socioeconómico, ya que supo-ne una gran carga económica repartida en bajas laborales, consultas y exploraciones complementarias, tratamientos, e incluso indemnizaciones y minusvalías. Por esta razón, se están realizando esfuerzos en fomentar la prevención del dolor de espalda, tanto a nivel sanitario como laboral, a través de la difusión de normas para prevenir el dolor lumbar con lo que conocemos como “Escuela de espalda” y “prevención de riesgos laborales”, las cuales han resultado relativamente efectivas en pacientes adultos con lumbalgia recurrente y crónica dentro del ámbito laboral.23

2.8. Tratamiento

Existen infinidad de opciones terapéuticas para el trata-miento del dolor. La elección de la terapia o del tratamien-to de un paciente puede estar influenciada por sus propias creencias y por el entorno familiar o social. Los distintos en-foques de tratamiento han aumentado tanto que pueden llegar a generar frustración entre los pacientes, los profesio-nales sanitarios y otras partes interesadas.3 Es por ello que los profesionales sanitarios deben aconsejar al paciente se-guir un tratamiento basado en la evidencia y que abarque las necesidades específicas de cada paciente. Algunos pa-cientes sufren insatisfacción por el resultado obtenido tras el uso de terapias convencionales a pesar de disponer de un gran número de ellas. Esto se debe en parte a que el meca-nismo de acción de muchos tratamientos no está del todo claro, de modo que tanto la preferencia del paciente como el nivel de evidencia clínica deben tenerse en cuenta para el manejo del dolor. Habitualmente se recomienda el auto-control, por parte del paciente, tras enseñanza por parte de los profesionales sanitarios, y evitando el sobretratamien-to. Por esta razón, es muy importante valorar los resultados que crean más satisfacción a los pacientes. Existen progra-mas más sencillos que pueden ser una gran alternativa a los programas efectuados en los hospitales a tiempo comple-to en la misma etapa de tratamiento donde los resultados pueden mejorar con respecto a la discapacidad y actividad ocupacional de los pacientes con dolor lumbar crónico. Por lo tanto, es importante mejorar la restricción de la actividad, incluyendo el estado ocupacional.18

Obviamente, la necesidad de proporcionar atención médica eficiente y de alta calidad a los pacientes se basa en la eva-luación continua de las modalidades disponibles y / o los enfoques de tratamiento para la eficacia y la rentabilidad.3

Dentro de las estrategias de intervención se incluyen las intervenciones farmacológicas, como la farmacoterapia, y las intervenciones no farmacológicas, como la cirugía,4 las técnicas mínimamente invasivas y la fisioterapia.19

El método de tratamiento más utilizado hoy en día para el manejo de la lumbalgia o dolor lumbar se basa principal-mente en el tratamiento farmacológico. Los medicamentos más prescritos más comunes son el paracetamol, los antiin-flamatorios no esteroideos (AINEs), los relajantes muscula-res y los analgésicos opioides. En los casos más agravados, se puede llegar a infiltraciones epidurales de esteroides para disminuir el dolor irradiado y en casos más extremos se efectúa cirugía.

Los opioides disminuyen el dolor, mejoran la capacidad funcional y la calidad de vida, sin embargo, no siempre son efectivos y se han visto asociados con efectos secun-darios muy nocivos como la adición de opiáceos, espe-cialmente en su uso a largo plazo para tratar el dolor no oncológico.24 Existe poca información sobre el uso de medicamentos por adultos con dolor lumbar. Se encontró en la cohorte holandesa (BACE), en la que el 72% de los pacientes incluidos informaron haber tomado medica-ción para el dolor al inicio del estudio siendo los medica-mentos más frecuentes los AINEs (57%) y el paracetamol (49%). La polifarmacia se considera un problema general en la población, especialmente entre las personas mayo-res en las que existe mayor riesgo de los efectos secun-darios e interacciones farmacológicas. Por lo tanto, los tratamientos no farmacológicos como el ejercicio en fisio-terapia debieran ser considerados más a menudo como opciones de tratamiento en este grupo de pacientes.13

Los analgésicos opioides son eficaces en el alivio del dolor crónico no oncológico, sin embargo, en tratamiento a lar-go plazo genera tolerancia, dependencia física y riesgo de desarrollar adicción. Estos fenómenos son causados por el efecto agonista en los receptores opioides que modulan las vías del dolor y producen un efecto hedónico intenso en el sistema de recompensa cerebral. Se ha confirmado que la exposición repetida a opioides produce una neuro-adaptación que disminuye el efecto analgésico, también produce anhedonia que puede incapacitar a la persona a la hora de sentir placer, perder interés o sentir satisfacción en la mayoría de actividades, pueden aparecer síntomas de abstinencia y/o cambios conductuales que pueden crear abuso y dependencia hacia estos fármacos. De este modo, La necesidad de indicar un analgésico opioide a un paciente con dolor crónico no oncológico es una decisión compleja que debe razonarse. El médico prescriptor debe estar dotado de conocimientos actuales que le permitan valorar si los beneficios que se obtendrán con su toma, tanto en analgesia como en recuperación funcional, com-pensan el riesgo de desarrollar una adicción por parte del paciente. Hoy en día ya se conocen los efectos que causan estos fármacos en el cerebro humano, en concreto aquellos que modulan y afectan al circuito de recompen-sa cerebral. También se conocen que los factores biopsi-cosociales aumentan la vulnerabilidad para desarrollar una dependencia a estos medicamentos y en particular en el paciente con dolor crónico no oncológico por su psicomorbilidad y los antecedentes de abuso de drogas que puedan tener. Sin embargo, es todo un desafío poder indicar un opioide a largo plazo en condiciones de segu-ridad óptimas dado que existen una prescripción indiscri-minada, una falta de seguimiento y una escasa educación al paciente que han causado problemas muy graves en la población por el abuso de los opioides.25

Una gran parte de la evidencia epidemiológica ha des-tacado que la actividad física y varios factores de riesgo psicológicos son importantes para la génesis del dolor lumbar crónico. Por lo tanto, se ha documentado que las terapias cognitivas conductuales son útiles para modifi-car comportamientos de salud y factores de riesgo a tra-vés de la acción dirigida sobre creencias y estrategias de afrontamiento positivas. Algunos estudios hablan sobre la eficacia relativa de la terapia de ejercicio supervisada y




la terapia cognitivo-conductual para el alivio del dolor lum-bar crónico a pesar del pesimismo que lo rodea.3 Las pau-tas de tratamiento enfatizan que se debe empoderar a los pacientes a usar terapias que puedan aplicarse fácilmente, como es el caso de la fisioterapia, siempre y cuando ellos perciban que son efectivas.24

2.9. Tratamiento fisioterápico

La fisioterapia ha sido definida por la Confederación Mun-dial de la Fisioterapia (W.C.P.T.) y la Asociación Española de Fisioterapeutas (A.E.F.) en 1987 como: "el conjunto de mé-todos, actuaciones y técnicas que, a través de la aplicación de medios físicos, curan, previenen, recuperan y adaptan a personas afectadas de disfunciones somáticas o a las que se desea mantener en un nivel adecuado de salud".

El ejercicio de la profesión del grado de fisioterapia incluye la realización por el fisioterapeuta, ya sea por sí mismo o dentro de un equipo multidisciplinar, de pruebas manuales y / o eléctricas destinadas a determinar el grado de afecta-ción de la fuerza muscular y de la inervación, de pruebas o tests para determinar la capacidad funcional, la amplitud del movimiento articular y de las medidas de la capacidad vital, todas enfocadas a la valoración y el diagnóstico fisio-terápico, como primer paso a cualquier acto fisioterapéu-tico, así como la utilización de ayudas diagnósticas para el control de la evolución de los usuarios.

El objetivo final de la fisioterapia es promover, mantener, restablecer y aumentar el nivel de salud de las personas con la finalidad de mejorar su calidad de vida y facilitar su rein-serción social.26

Los cuatro pilares fundamentales para el tratamiento del dolor según la Asociación Internacional para el Estudio del Dolor (IASP) son la farmacología, la cirugía, la psicología y la fisioterapia. Por esta razón, han aumentado la existencia de equipos multidisciplinares especializados en el tratamiento del dolor crónico.27

Los métodos de fisioterapia convencional que más frecuen-temente se emplean son la masoterapia, la termoterapia, la electroterapia, el vendaje neuromuscular propioceptivo, las movilizaciones y las manipulaciones articulares y los ejerci-cios.26

• Masoterapia: Tratamiento que emplea el masaje con el fin terapéutico. La masoterapia consigue relajar la muscular y disminuir el dolor.

• Termoterapia: Aplicación de calor local (agentes de 34 ºC o más). Tras la aplicación de calor se produce una dilata-ción refleja y una posterior liberación de histamina que aumenta la permeabilidad capilar. Un efecto inmediato de la aplicación de calor es la disminución del número de impulsos nerviosos y esto conlleva a una reducción del tono muscular. También, se produce una hiperestimula-ción de las terminaciones nerviosas libres que produce un aumento del umbral de dolor. Se puede aplicar mediante bolsas de agua caliente o infrarrojos.

• Electroterapia: Aplicación de corriente eléctrica mediante corrientes analgésicas tipo TENS, interferenciales u onda

corta que actúan sobre la transmisión de las señales no-ciceptivas disminuyendo el dolor percibido. Cada tipo de corriente tiene un método de aplicación.

• Movilización articular: Mediante la movilización se esti-mulan los aferentes sensitivos que reducen la sensación dolorosa por mecanismos neurológicos normales. Se realizan movilizaciones y/o estiramientos de las estruc-turas para mantener y/o mejorar la movilidad articular de la zona afectada .

• Manipulación articular: La manipulación y los tratamien-tos manuales son los métodos de fisioterapia más apli-cados en los últimos años. Aplicación de fuerzas hasta sobrepasar la amplitud fisiológica del movimiento de la articulación lo cual ayuda a romper adherencias. Las manipulaciones son un método de tratamiento eficien-te en pacientes que sufren dolor lumbar agudo y cró-nico.26

• Vendaje neuromuscular propioceptivo: Aplicación de este vendaje en la zona afectada. Los principales efectos son la normalización de la función muscular, el aumento del flujo linfático y vascular y la reducción del dolor. Exis-ten diferentes métodos de aplicación para la lumbalgia como podría ser en tiras paralelas a la columna en mus-culatura paravertebral o en estrella en puntos álgidos.

• Programas de ejercicio terapéutico: Son aquellos ejerci-cios diseñados y prescritos por un fisioterapeuta con el objetivo de mejorar las capacidades funcionales y la función física, prevenir la discapacidad y mejorar el es-tado general de salud, sensación de bienestar y forma física. Aquí se podría incluir la Escuela de Espalda que promueve la educación del paciente mediante clases grupales. En estas clases se enseña al paciente ejercicios para realizar en casa y, principalmente, ergonomía du-rante la realización de sus AVDs.

Entre las técnicas fisioterápicas contra el dolor existen una variedad muy grande. La elección de aplicación de una u otra dependerá de los efectos de cada una y de la elección del fisioterapeuta. Con la combinación de varias técnicas se obtendrán mejores resultados. La fisioterapia ofrece opciones tanto como tratamiento único como tratamien-to coadyuvante en el tratamiento del dolor.28

2.10. Promoción y educación para la salud

La promoción de la salud es el proceso por el cual las per-sonas pueden mejorar e incrementar el control que po-seen sobre su salud. Dentro de la promoción para la salud se encuentran acciones dirigidas a aumentar las capaci-dades y habilidades de las personas de forma directa pero también se encuentran acciones enfocadas a modificar las condiciones sociales, económicas y ambientales que pueden llegar a tener un impacto sobre los determinan-tes de la salud. En temas de salud se debe conseguir una atención completa e integral de los pacientes, constituida por la prevención (que puede ser a nivel primario, secun-dario y terciario) y la asistencia (tanto en primaria como en especializada), en los problemas crónicos se interesa en la adaptación social de estos (mediante rehabilitación, cuidados e integración) y para acabar la promoción de la

101

salud (implicación de las personas en el curso, evolución y mejora de su salud).

La educación para la salud es aquel aprendizaje creado conscientemente por parte de profesionales de la salud cuyo propósito es mejorar los conocimientos sanitarios de la población incluyendo también el desarrollo de habilida-des personales dirigidos al incremento y mejora de la sa-lud propia de las personas. El fin de este proceso educativo es hacer responsables a los individuos en la defensa de su propia salud y de la salud colectiva. La educación para la salud es un instrumento para la promoción de la salud y por esta razón está considerada una función importante de los profesionales sanitarios como también los es de los profe-sionales de la educación y de los profesionales sociales. La educación para la salud forma parte del proceso asistencial, donde se incluye la prevención, el tratamiento y la rehabili-tación. Se puede decir que la educación para la salud es un instrumento transversal ya que afecta todos y cada uno de los niveles anteriormente descritos destinados la atención integral del individuo. Ésta se puede dividir en individual y grupal/colectiva:

• Educación para la salud individual: “es un número de con-sultas educativas bien programadas y organizadas que se pactan entre el profesional y el usuario del sistema sani-tario.”

• Educación para la salud colectiva y/o grupal : “son una serie de intervenciones programadas y dirigidas a un grupo de pacientes y/o usuarios con características comunes con el fin de mejorar su competencia en el abordaje de un de-terminado problema o aspecto de su salud. También se incluyen en este apartado las intervenciones dirigidas a colectivos de la comunidad, organizando talleres, cursos o sesiones para aumentar la conciencia sobre los facto-res sociales, políticos y ambientales que influyen sobre la salud.”

En nuestra sociedad existen diferentes necesidades de sa-lud a las cuales la promoción y educación para la salud de-ben tener el poder para generar una respuesta. Para abor-dar estas necesidades se han definido tres áreas prioritarias de intervención: estilos de vida, problemas de salud y tran-siciones vitales.29

2.11. Escuela de espalda

Aproximadamente el 90% de todas las lumbalgias que se atienden en Atención Primaria son inespecíficas y entre el 2 y el 7% desarrollarán dolor lumbar crónico.31

Una gran mayoría de personas con dolor lumbar se con-vierten en usuarios frecuentes de los servicios de atención sanitaria para recibir tratamientos que disminuyan sus sín-tomas.30 Existe un enfoque multidisciplinar de tratamiento para el dolor lumbar crónico llamado Escuela de Espalda en el que se combinan ejercicio terapéutico y educación para el paciente. Según la bibliografía científica, la Escuela de Es-palda es efectiva y mejora la calidad de vida reduciendo la discapacidad y el bienestar mental en pacientes con dolor lumbar crónico.4 La primera Escuela de Espalda (EE), se crea por primera vez en Suiza en 1969 por Zachrisson Forsell. El objetivo de esta “Escuela” es reducir el dolor y prevenir epi-

sodios repetidos de dolor lumbar. Durante las sesiones se da información sobre anatomía, biomecánica, postura óp-tima, ergonomía y ejercicios de espalda. Todo ello con la finalidad de que el paciente entienda que su dolencia es un proceso benigno en el que debe aprender a controlar su dolor. La EE se ha ido incorporando de forma progresi-va y efectiva a los programas terapéuticos multidiscipli-nares para el manejo del dolor lumbar crónico22 en mu-chos países. Sin embargo, esta intervención cuenta con un importante desafío que es la adherencia al tratamiento y la disciplina de los pacientes al en cuanto al tratamiento pautado.5 La adherencia terapéutica, o el cumplimiento por parte del paciente para seguir las pautas recibidas y aprendidas, necesita de la cooperación voluntaria del pa-ciente.31 Esto puede causar un gran problema ya que sin una buena adherencia no será posible que se reflejen los efectos beneficiosos de los ejercicios enseñados. Por esta razón, se recomienda que los programas sean supervisa-dos y adaptados a cada persona incluyendo motivación y control para el paciente.32

Además de la fisioterapia, como ya se ha explicado con anterioridad, el enfoque debe ser multidisciplinar. Se de-ben tener en cuenta los factores psicológicos que acom-pañan a esta patología ya que las personas con dolor lumbar crónico no específico con frecuencia presentan pensamientos, sentimientos y creencias desadaptativos, que tienen un papel importante en su propia experiencia con el dolor lumbar.23 Por lo que las técnicas de relajación y la intervención de los profesionales especializados en psicología, serán también parte del tratamiento de los pacientes con dolor lumbar crónico.22 Estos equipos mul-tidisciplinares buscan una actitud activa del paciente.30 En el ámbito de Atención Primaria en España, el abordaje que el sistema sanitario ofrece hoy día, está dirigido por fisioterapeutas.32 Es un tratamiento en grupo con conte-nidos educativos asociados a otras medidas terapéuticas, como la pauta de ejercicios.31 Las escuelas de Espalda deben actualizarse y dirigirse hacia programas multidis-ciplinares basados en la evidencia científica para poder abarcar el marco psicosocial del paciente.32 Es muy difícil de conseguir la erradicación total de los síntomas del do-lor lumbar crónico, por esta razón los objetivos principa-les de tratamiento son disminuir los síntomas, mejorar la función, ayudar al paciente en la vuelta a sus actividades de la vida diaria y/o laboral y reducir el uso innecesario de recursos sanitarios. Es fundamental tener en cuenta los factores psicosociales para una correcta valoración pro-nóstica antes del tratamiento y conseguir así una rehabili-tación activa y exitosa.31

Como manifestaciones clínicas más frecuentes se pue-den encontrar dolor, incapacidad funcional y alteraciones psicológicas y/o sociales. En referencia a esto último, la bibliografía científica ha podido demostrar que el dolor no siempre es la consecuencia de un daño a un tejido, sino que los factores psicológicos y emocionales también pueden contribuir a prolongar los síntomas. A menudo el envejecimiento proporciona unas características propias al tejido y no se correlaciona con el cuadro doloroso. Se debe entender y estudiar la neurofisiología del dolor en el sistema nervioso central y entender las consecuencias que esto provoca en el individuo, como la sensibilización




del sistema nervioso, las alteraciones cognitivas, sensoriales y motrices, lo cual puede llegar a desarrollar unos cambios funcionales y estructurales de la corteza cerebral y otras re-giones encefálicas. Por ello, Se deberá abordar el tratamien-to de estos pacientes mediante una estrategia terapéutica que integre el enfoque biopsicosocial con sesiones educa-cionales sobre la neurobiología del dolor y cómo el dolor se procesa en nuestro sistema nervioso central. Finalmente, También serán objetivos la disminución del dolor y el miedo al movimiento, además de tener en cuenta los aspectos bio-lógicos y cognitivos, se intentará cambiar el conocimiento sobre el proceso doloroso.33

2.12. Ejercicio terapéutico

El ejercicio terapéutico es la ejecución sistemática con una planificación de posturas, movimientos y actividades físi-cas con un propósito definido que suele ser que el pacien-te pueda disponer de medios para potenciar y mejorar el funcionamiento físico, reducir o prevenir factores de riesgo para la salud u optimizar el estado general de salud en el que se encuentra, el acondicionamiento físico o la sensa-ción de bienestar. Los programas de ejercicio terapéutico realizados por fisioterapeutas son personalizados según las necesidades y requerimientos propios de cada paciente. El ejercicio es una actividad básica dentro de la promoción de la salud ya que aporta beneficios tanto físicos como psico-lógicos. Existen diferentes tipos de intervención mediante ejercicio terapéutico de modo que el fisioterapeuta selec-cionará un programa de ejercicio terapéutico personaliza-do según las alteraciones, las limitaciones o la discapacidad que presente cada paciente. Entre los principales tipos de intervención mediante ejercicio terapéutico encontramos:

• Acondicionamiento y reacondicionamiento aeróbico.

• Ejercicios para mejorar el rendimiento muscular: entrena-miento de la fuerza, la potencia y la resistencia muscular.

• Control neuromuscular mediante técnicas de inhibición y facilitación.

• Entrenamiento de la postura a través del control de la postura, de la mecánica corporal y de los ejercicios de es-tabilización, también con ejercicios para mejorar el equili-brio y el entrenamiento de la agilidad.

• Ejercicios de relajación, ejercicios respiratorios y entrena-miento de los músculos que intervienen en la respiración.

• Entrenamiento funcional que será específico para cada tarea que se designe.

La seguridad de la ejecución será imprescindible sea cual sea el tipo de intervención, ya sean en programas de ejer-cicio terapéutico supervisado por un fisioterapeuta como programas de ejercicios que se realicen de manera autóno-ma por parte del paciente sin supervisión,34 aunque siem-pre Se debe cerciorar que el paciente ejecuta los ejercicios de forma correcta.

El ejercicio terapéutico es considerado parte de la fisiotera-pia por lo que no es adecuado que ningún otro profesional no sanitario prescriba ejercicio o actividad física a personas con algún tipo de lesión o patología diagnosticada. Desem-

peñar algún tipo de actividad física con personas que pa-dezcan cualquier tipo de patología, como por ejemplo pa-tología respiratoria, cardiaca, neurológica u oncológica, es competencia de los fisioterapeutas como así aparece re-cogido en la Ley de Ordenación de las Profesiones Sanita-rias, el Real Decreto 1001/2002 y la Orden CIN/2135/2008, entre otras normativas de carácter profesional. Por tanto, cualquier actividad de profesionales no sanitarios en este ámbito, llevará a constituir un presunto delito de intrusis-mo profesional que aparece contemplado en el artículo 403 del Código Penal.35

Se ha podido demostrar que los ejercicios fisioterapéuti-cos disminuyen la gravedad y la frecuencia del dolor. Tam-bién puede eliminar las limitaciones funcionales y actúa positivamente en la mejora de la calidad de vida pudien-do evitar bajas laborales.19

La evidencia científica enfatiza que la rehabilitación debe ser activa para el tratamiento del dolor lumbar crónico. La fisioterapia con ejercicios, ya sean supervisados o no, se recomienda siempre como el tratamiento de primera elección para los pacientes con dolor lumbar crónico.5,14 Dentro de la fisioterapia activa se encuentra el ejercicio terapéutico pero aún no existe un consenso claro sobre qué tipo de ejercicio es más efectivo, de modo que son necesarios más estudios poblacionales en pacientes con dolor crónico siguiendo diferentes tipos de ejercicios.36

En general la actividad física tendrá beneficios en el abor-daje del dolor crónico. Revisando bibliografía se han po-dido encontrar muy buenos resultados para ejercicios de control motor, pilates y yoga y para explicar sus efectos se apoyan explicaciones sobre la biomecánica del cuerpo humano.32

Los programas de ejercicios en fisioterapia que más se utilizan para pacientes con dolor lumbar crónico están basados en ejercicios de fortalecimiento y estabilización del tronco. Se encuentran ejercicios como los ejercicios de core.15 La palabra core proviene del inglés y significa núcleo. El core está formado por varios músculos que se encuentran en las paredes de la caja que forma su estruc-tura: diafragma, musculatura paravertebral (multífidos), transverso del abdomen y musculatura del suelo pélvi-co.19 Por lo tanto, las intervenciones de tratamiento que mejoran la propiocepción del tronco y la función de los músculos de la espalda pueden mejorar los resultados tanto clínicos como fisiológicos y mejorar la calidad de vida y el bienestar de los pacientes.14

3. OBJETIVO

El siguiente trabajo tiene como finalidad recoger e inter-pretar los estudios más recientes en el ámbito de la fisio-terapia, en concreto aquellos en relación al tratamiento del dolor lumbar crónico mediante ejercicio. Los objetivos concretos de esta revisión son:

1. Analizar el contenido actual sobre el tema, a través de la búsqueda y revisión bibliográfica de estudios recien-tes de los últimos cinco años.

103

2. Comparar y discutir las diferentes técnicas terapéuticas expuestas en los estudios más recientes a modo de aná-lisis de bloques comparativos.

3. Evaluar la eficacia de los diferentes tratamientos que uti-lizan el ejercicio terapéutico.

4. METODOLOGÍA

Para llevar a cabo el presente estudio, se ha realizado una revisión sistemática sobre el conocimiento actual en el ám-bito fisioterápico sobre el tratamiento del dolor lumbar cró-nico mediante ejercicio terapéutico. Para ello, se ha realiza-do una búsqueda bibliográfica en la base de datos PUBMED basada en las siguientes palabras clave o keywords: "adult" (adulto), "low back pain" (dolor lumbar), "chronic pain" (dolor crónico), "physical therapy modalities" (modalidades de fi-sioterapia), “exercise therapy” (ejercicio terapéutico) y “qua-lity of life” (calidad de vida). Un total de 11 ensayos clínicos (clinical trials) recogidos en artículos de los últimos 5 años fueron estudiados. Los 11 artículos fueron incluidos en esta revisión en base a un criterio de consistencia y coherencia entre ellos. Para la introducción también se ha compilado información procedente de fuentes oficiales como la pági-na web del Gobierno de España (Ministerio de Sanidad), la Organización mundial de la Salud o la Confederación Mun-dial de Fisioterapia. A continuación, se han compilado y analizado los resultados de los 11 estudios clínicos.

5. DESARROLLO Y DISCUSIÓN

5.1. Ejercicio terapéutico y dolor

En cuanto al diseño experimental, existen diferentes méto-dos de tratamiento que utilizan el ejercicio como medio de recuperación de la patología de los pacientes aunque no existe un consenso claro de qué ejercicio es el más benefi-cioso para el tratamiento del dolor lumbar crónico. Los es-tudios revisados, han empleado como herramienta de me-dición del dolor el FRI (“Functional Rating Index”, índice de valoración funcional), el test de EVA (Escala visual analógica del dolor) o el EN (Escala numérica del dolor). En los ensa-yos clínicos a estudio, los criterios de exclusión de los par-ticipantes fueron: embarazadas, antecedentes de cirugía espinal, deficiencias neurológicas, pacientes con trastornos mentales, lumbalgia específica (incluyendo síndrome de la articulación facetaria, hernia discal y disfunción de la articu-lación sacroilíaca), síntomas de compresión neural, cáncer u otras enfermedades autoinmunes, cambios radiológicos como fracturas, deformidades, espondilolistesis que fueron examinados mediante radiografía simple y pruebas clínicas, incluidas evaluaciones sensoriales y motoras, elevación de la pierna recta, prueba de maniobra de Valsalva, prueba de cuadrante facetario y pruebas de provocación sacroilíaca. También hubo varios estudios que solicitaron a los pacien-tes no tomar analgésicos durante la evaluación ni durante el periodo de intervención.

En las diferentes intervenciones la mayoría de estudios di-vidió a los pacientes en 2 grupos, salvo Teut et al. y Ronzi et al. que los dividió en 3. Bello et al. los dividió en 2 grupos y ambos realizaron una estrategia de ejercicios diferente, uno

realizó ejercicios terapéuticos convencionales (CET) y el otro grupo, actividad gradual de comportamiento (BGA). Ambas intervenciones se realizaban dos veces a la sema-na con una duración de 45 minutos durante 12 semanas. El grupo de ejercicios terapéuticos convencionales cons-taba de un programa amplio de ejercicios terapéuticos consensuado por todos los fisioterapeutas que partici-paban en el estudio y el grupo de actividad gradual de comportamiento tuvo como objetivo alterar los factores psicosociales como el miedo al movimiento y la catastro-fización del dolor, lo que posteriormente podría conducir a un mejor estado funcional y mayores tasas de recupe-ración.

En cuanto a los resultados, No hubo diferencias significa-tivas entre grupos sobre la escala numérica del dolor o el SF-36 al inicio del tratamiento. los hallazgos después de 12 semanas de intervención, reflejan la eficacia re-lativa de ambas técnicas de tratamiento ya que los dos grupos redujeron el dolor de los pacientes reflejando así la homogeneidad clínica entre pacientes ya que no se encontraron diferencias para los efectos principales y de interacción en las medidas de resultado. Por otro lado, los sujetos de Cortell-Tormo et al. fueron únicamente muje-res asignadas aleatoriamente a grupo de ejercicios (EG) o a grupo control (CG). Se midió el dolor mediante la Escala visual Analógica. El ejercicio físico del grupo de ejercicio (EG) se llevó a cabo en clínicas de fisioterapia dos veces a la semana durante 12 semanas. El grupo de ejercicios fue dividido en 3 subgrupos (2 subgrupos de 4 sujetos y otro de 3). Cada subgrupo fue monitorizado por el mismo especialista para que la metodología fuera usada correc-tamente. Cada sesión duraba entre 45 y 60 minutos de-pendiendo de la fase y al principio de cada una, se llevó a cabo un calentamiento de 6 o 7 minutos de ejercicios cardiovasculares suaves, seguido de 3 o 4 minutos de es-tiramientos. La resistencia de cada ejercicio fue determi-nada usando la escala de ejercicios de resistencia OMNI de los músculos activos (10 extremadamente duro y 0 extremadamente fácil-sin esfuerzo). Esto permitió modi-ficar las cargas, que eran reajustadas cuando el sujeto no era capaz de mantener la intensidad requerida o no hacía el ejercicio con la técnica correcta. Se enseñaron ejerci-cios de estabilización mediante feedback verbal, visual y táctil y se midió los cambios de presión con un medidor de biofeedback, el cual también fue usado para el con-trol de la lordosis neutra. El grupo de ejercicio realizó ejercicios de resistencia superior e inferior que consistían en levantamiento de peso libre, aparatos de gimnasio y peso corporal. Durante las 12 semanas los participantes del grupo control continuaron sus actividades diarias, las cuales no incluyen ningún tipo de ejercicio físico similar a los del grupo de ejercicio. Al inicio no se mostraron dife-rencias significativas en ambos grupos en ninguno de los cuestionarios pero después de 12 semanas de ejercicios, hubo una mejora significativa atribuible a los efectos del tratamiento encontrados en la función física (10%), dolor corporal (42%), vitalidad (31%), EVA (62,5%) y ODI (61,3%) a favor del grupo de ejercicios. El grupo de ejercicios me-joró en el equilibro (58%), abdominales (83%), sentadilla (22%), estática lumbar (67%) y plancha lateral (56%) cuan-do se compara con los datos recogidos en ambos grupos al inicio de la intervención. la inclusión de un etapa final




que representa un incremento en el trabajo intensivo para el CORE y en la complejidad motora para el control del movimiento. Esta información apoya que el programa de ejercicios empleado es efectivo en cuanto a la inducción de cambios significativos en el estado físico. Además, de-muestra que el desarrollo del sistema musculoesquelético producido por el entrenamiento de la resistencia funcional reduce el dolor y la discapacidad recuperando también la calidad de vida. En grupo de ejercicios también muestra una gran mejora en la fuerza muscular y en el equilibrio. En cambio Letafatkar et al. trabajó con un grupo homogéneo de 15 hombres y 15 mujeres. También constaba de dos gru-pos: grupo control y grupo experimental que realizó ejerci-cios sensoriomotores en sesiones programadas usando la máquina de rehabilitación de fuerza de columna HUBER 2 días a la semana con un total de 10 sesiones. El dolor lumbar se evaluó a través de la escala visual analógica. Cada sesión de entrenamiento en la máquina HUBER comenzó con una fase de calentamiento, seguida de una fase de estiramien-tos realizada en la plataforma móvil donde el sujeto adopta varias posiciones. HUBER es un máquina con una platafor-ma ovalada motorizada que realiza movimientos giratorios y oscilantes de amplitud y velocidad variable. Interfiere en el equilibrio de los pacientes los cuales tienen que ajustar continuamente su postura. De acuerdo con los resultados del estudio actual, se han observado mejoras significativas en el sistema propioceptivo, el control del movimiento y la calidad de vida en el grupo experimental. Esto podría con-ducir a mejorar el nivel funcional de pacientes con dolor lumbar crónico no específico, sin embargo, no hubo una reducción significativa en las puntuaciones de dolor de los sujetos. Areeudomwong et al. dividió a los participantes en grupo control o en grupo de facilitación neuromuscular propioceptiva (PNF) 5 veces a la semana durante 4 semanas y cada sesión duraba 30 minutos. Los participantes realiza-ron tres series de 15 repeticiones para cada intervención de PNF, con intervalos de descanso de 30 segundos entre las series, y 60 segundos después de completar 15 repeticiones para cada patrón de movimiento. El programa se dividió en tres fases. La primera fase, realizar correctamente las con-tracciones isométricas de los músculos flexores y extenso-res del tronco contra resistencia máxima, proporcionadas por el fisioterapeuta, mientras está sentado durante 10 segundos. La segunda fase, realizar contracciones concén-tricas y excéntricas alternadas con agonistas del tronco, sin relajación; esto incluyó una flexión concéntrica resistiva de 5 segundos, seguida de una contracción isométrica resisti-va de 5 segundos y luego una contracción excéntrica resis-tida de 5 segundos de flexión del tronco y la última fase, semanas 3 y 4, movimientos de extremidades diagonales bilaterales, con la máxima resistencia proporcionada por el fisioterapeuta. El grupo de control recibió un folleto educa-tivo que proporciona información sobre la anatomía y las causas de la lumbalgia, un enfoque activo de autogestión del dolor lumbar y alentando al paciente a identificar pos-turas y/o movimientos que son dolorosos, actividad para mejorar la recuperación y ejercicios. La intensidad del dolor se midió a través de la escala numérica del dolor. El grupo de entrenamiento PNF presentó una reducción significati-vamente mayor en la intensidad del dolor y discapacidad funcional que el grupo control. Kanas et al. tuvo a ambos géneros como sujetos de intervención ejercicio terapéu-

tico sin supervisión semanal 3 sesiones a la semana en domicilio (grupo A) y ejercicio terapéutico 3 sesiones a la semana, 2 en domicilio y 1 con supervisión semanal por un fisioterapeuta en un centro de rehabilitación (grupo B). En ambos grupos se prescribieron ejercicios terapéu-ticos de 8 semanas de duración. Cada sesión incluía 10 minutos de actividad aeróbica como caminar o bicicleta estática, seguido de 5 tipos de ejercicios de estiramientos y 8 ejercicios de suelo. Ambos grupos recibió un panfleto con instrucciones. Cumplimentaron la Escala Numérica del dolor y para controlar la adhesión al ejercicio se les pidió a los participantes apuntar las fechas de las sesiones llevadas a cabo en el panfleto entregado. Después de ana-lizar los datos recogidos de la Escala Numérica, hubo una reducción de la puntuación entre los datos iniciales y la cuarta semana (mitad) y entre el inicio y la octava semana (final) en ambos grupos. Según los resultados, la capaci-dad funcional mejoró levemente tanto en el grupo que recibió supervisión como en el que no como se demostró con la recogida de datos de la Escala Roland Morris, por lo que en este caso el seguimiento del ejercicio no parece beneficiar especialmente a la capacidad funcional de es-tos pacientes.

La selección de ejercicios para este estudio tuvo en cuenta su aplicabilidad en casa, la simplicidad y enfocado a la ac-tivación de la musculatura profunda estabilizadora. La musculatura escogida, los rotadores, los cuales están di-rectamente conectados a cada segmento vertebral, el músculo transverso abdominal, y el oblicuo interno, el cual provee de estabilización segmentaria a la columna durante la contracción son considerados estabilizadores primarios. El ejercicio terapéutico (TE) fue aplicado en am-bos grupos en el estudio de Bodes Pardo et al., aunque uno de ellos además recibió educación sobre la neurofi-siología del dolor (PNE). Los grupos fueron PNE+TE y TE y la intervención duró 3 meses. Para evaluar el dolor se utili-zó la Escala Numérica del dolor. Se evaluó al inicio y al final de tratamiento y al mes y 3 meses después de finalizar el tratamiento. Un fisioterapeuta supervisó el ejercicio tera-péutico (TE) para todos los participantes y otro fisiotera-peuta experimentado proporcionó las 2 sesiones de PNE. El programa de ejercicio empleado en este estudio fue un programa de ejercicios multimodales que consistía en ejercicios de control motor para la columna lumbar, estira-mientos y ejercicio aeróbico. El programa utilizado para PNE se basó en 2 sesiones educacionales con una dura-ción de 30 a 50 minutos que se explicó a los participantes en pequeños grupos de 4 a 6 personas. La intensidad del dolor mejoró en general en ambos grupos pero el grupo de PNE+TE siempre tuvo mejores resultados. Según Ma-teu et al., las guías recomiendan empoderar a los pacien-tes para que puedan emplear tratamientos sencillos que ellos mismos puedan realizar. En este estudio, el método de intervención es la técnica de Jacobson que es una téc-nica de relajación muscular progresiva, en sus siglas en inglés (PMR). Esta técnica enseña a los pacientes a relajar sus músculos mediante un proceso de dos pasos, primero los pacientes contraen y mantienen la tensión en sus mús-culos y después relajan la tensión de sus músculos y se concentran en la sensación de relajación de obtiene su musculatura. Divididos en dos grupos aleatoriamente donde los dos grupos recibieron el mismo tratamiento

105

pero en diferente orden. El grupo 1 recibió PMR y luego re-lajación a través de música relajante y el grupo 2, música relajante y luego PMR. Para ambos grupos, los dos periodos de tratamiento fueron de 8 semanas de duración, con un periodo de 1 mes de “lavado” para reducir los efectos. VAS escala visual analógica del dolor. Se explicaba la técnica du-rante 20 minutos y luego se realizaba PMR o música relajan-te. Los pacientes completaron un diario individual donde apuntaban información sobre dolor y sobre su cumplimien-to. Se repartieron CDs a los participantes con las instruccio-nes, tanto de la técnica de Jacobson como con la música relajante, con la misma duración y que podían usar una vez al día o las que el paciente considerara necesarias. El estu-dio sugiere que PMR es efectivo para pacientes con dolor de intensidad suave porque el tratamiento reduce el dolor casi un 80% del dolor presentado al inicio de tratamiento des-pués de 8 semanas de tratamiento y en cambio, el dolor en el grupo control aumentó un 14%. Paolucci et al. comparó dos métodos de tratamiento, un grupo realizó el método Feldenkrais que es una terapia mente-cuerpo que se basa en la toma de conciencia a través de lecciones de movi-miento y el otro grupo la Escuela de Espalda que es un pro-grama educativo y de rehabilitación. La eficacia del método Feldenkrais es comparable con la de la Escuela de Espalda para el dolor lumbar crónico inespecífico. Durante 5 sema-nas se realizaron 2 sesiones a la semana con un total de 10 sesiones de intervención para ambos grupos y cada sesión duró 1 hora. El método Feldenkrais tenía como objetivo au-mentar la autoconciencia, ampliar el repertorio de movi-mientos y mejorar la función en un contexto en el que todo el cuerpo coopera en la ejecución de movimientos y en el que se logra la máxima eficiencia con un mínimo esfuerzo. Las 10 lecciones se estructuraron para mejorar la movilidad del tronco y mejorar la función general sin dolor. El segmen-to 1 se centró en ayudar a los participantes a aprender a prestar atención y a darse cuenta de su "respiración" mien-tras están acostados sobre una colchoneta en posición su-pina. El segmento 2 se centró en la percepción del tronco mientras el sujeto estaba acostado sobre una colchoneta en posición supina con respecto al control de la pelvis; liberan-do las articulaciones de la cadera; y mejorar la función de tobillo, rodilla y cadera. El segmento 3 se centró en mejorar la flexión-extensión y aprender el autocuidado mientras el sujeto cambiaba de una posición supina a una posición pro-no. El segmento 4 se enfocó en mejorar la flexión-extensión y rotación del tronco, aprender el cuidado personal y adqui-rir el control de los hombros. El segmento 5 fue dirigido a mejorar el equilibrio y caminar. El programa de Escuela de Espalda fue una intervención administrada por un equipo profesional multidisciplinar donde en la primera sesión, los participantes recibieron información anatómica general so-bre la columna vertebral y su función y posiciones ergonó-micas en la vida diaria, los médicos aportaron información sobre dolor crónico y dolor lumbar, los aspectos psicológi-cos relacionados y el manejo del estrés. Los fisioterapeutas realizaron otras 9 sesiones que incluyeron ejercicios basa-dos en la respiración diafragmática (10 minutos), autoesti-ramiento de los músculos del tronco, refuerzo de la erec-ción de la columna vertebral, refuerzo abdominal y ejercicios posturales (3 series de 10 repeticiones para cada ejercicio, con 3 minutos de descanso). Se proporcionaron explicaciones sobre el uso ergonómico de la columna verte-

bral en la vida diaria y su autocorrección relacionada. También se entregaron folletos a los participantes con ex-plicaciones adicionales como ergonomía. La medida del dolor se obtuvo según la escala visual analógica (VAS). Los participantes del método Feldenkrais tuvieron mejo-res puntajes de VAS. Ronzi et al. comparó la efectividad de 3 estrategias de tratamiento. Las tres estrategias de trata-miento duraron cinco semanas, pero el contenido del tra-tamiento de cada estrategia fue diferente. El Programa de Restauración Funcional (FRP) incluyó seis horas de trata-miento al día, cinco días a la semana en un grupo de seis a ocho pacientes. La fisioterapia individual ambulatoria (AIP) incluyó rehabilitación individual con un fisiotera-peuta privado durante una hora, tres veces por semana y ejercicios individuales que se realizarán en el hogar dos veces por semana durante 50 minutos. La estrategia mix-ta incluyó AIP combinado con cinco sesiones grupales. El grupo de FRP realizó ejercicios supervisados por un fisio-terapeuta que ajustó la intensidad del ejercicio a cada participante cada semana. Primera semana: calentamien-to muscular y técnicas de estiramientos, flexibilidad y ejercicios cardiorrespiratorios, segunda semana: ejerci-cios de fortalecimiento muscular, tercera semana: aumen-to del fortalecimiento muscular con ejercicios de resisten-cia, levantamiento de pesas, propiocepción y ejercicios de coordinación, cuarta y quinta semana: aumento progresi-vo de los ejercicios de fortalecimiento. El grupo de AIP participó en sesiones individuales de una hora e incluyó solamente ejercicios activos supervisados directamente por el fisioterapeuta. El programa incluyó 50 minutos de ejercicios individuales en el hogar, tres días a la semana (estiramientos, natación, trote, etc.). El grupo de estrate-gia mixta incluía fisioterapia ambulatoria individual con el mismo protocolo y las mismas condiciones que para el grupo de AIP además de un enfoque multidisciplinario semanal en un centro de rehabilitación, que combinaba la evaluación de la percepción crónica de dolor lumbar y la discusión de representaciones y creencias (médico de rehabilitación), consejos sobre actividades apropiadas (terapeuta deportivo) y consejos dietéticos, sesiones de relajación grupal (fisioterapeuta) y una reunión individual ofrecida sistemáticamente con un psicólogo. La compara-ción de la mejora de los resultados no mostró diferencias estadísticas entre los tres grupos. Más precisamente, los análisis de los datos de seguimiento de 12 meses mostra-ron una mejora significativa para casi todos los resultados en el grupo de FRP y grupo de estrategia mixta en cuanto a dolor. El programa de ejercicios de Monticone et al. fue planeado individualmente, basado en el examen físico inicial. Ambos grupos se llevaron a cabo en grupos redu-cidos, cada uno compuesto por cinco pacientes, pero cada paciente realizó diferentes ejercicios durante la in-tervención grupal. Un grupo realizado ejercicio terapéuti-co y terapia conductual cognitiva y el otro grupo recibió la asistencia rehabilitadora habitual. Los programas de intervención duraron 5 semanas: ambos grupos partici-paron en dos sesiones semanales de entrenamiento físico de 1 hora y el grupo experimental se reunió con el psicó-logo una vez por semana para una sesión de 1 hora. Los ejercicios básicos se introdujeron por primera vez para mejorar la movilidad de la columna y la conciencia mus-cular profunda, los pacientes aprendieron técnicas espe-




cíficas para los músculos principalmente involucrados (por ejemplo, transverso del abdomen y oblicuo interno), au-mentando progresivamente la velocidad y la complejidad de los patrones de movimiento. Posteriormente, el entrena-miento físico consistió en ejercicios orientados a tareas, como cambios posturales, subir y bajar escaleras, subir obs-táculos mientras se mantiene la activación muscular espinal profunda, con el objetivo de mejorar gradualmente la movi-lidad y la fuerza de la columna lumbar, recuperando el esti-ramiento segmentario que involucra los músculos de la es-palda y mejorando el control postural, propiocepción y neuromotor de la columna vertebral y las extremidades. Los ejercicios adicionales, como girar, pararse en superficies inestables y caminar mientras se cambia la velocidad y la dirección, tenían como objetivo recuperar la coordinación, el equilibrio y las habilidades para caminar, así como otras demandas funcionales de la vida diaria. Bajo la supervisión de un psicólogo clínico, los pacientes también participaron en una TCC (terapia conductual cognitiva) grupal dirigida a modificar el miedo a las creencias de movimiento y a garan-tizar reacciones graduales a los comportamientos de la en-fermedad. La rehabilitación de atención habitual incluyó ejercicios para la movilización pasiva de la columna verte-bral (incluida la movilización pasiva para mejorar el rango de movimiento lumbar), el fortalecimiento (que involucra los músculos abdominales y de la espalda), el estiramiento segmentario muscular (incluidos los miembros inferiores y los músculos de la espalda) y el control postural (ejercicios dirigidos al desarrollo del control motor de la columna ver-tebral y la pelvis). El dolor se evaluó mediante una Escala de calificación numérica (NRS). Con respecto al dolor, se en-contraron mejoras significativas en ambos grupos después del entrenamiento pero el grupo experimental mejoró más y mantuvo todas las mejoras logradas en los seguimientos. Tras las intervenciones de Teut et al. no se encontraron dife-rencias significativas entre los grupos en cuanto a la mejora del dolor lumbar. Se asignaron tres grupos aleatoriamente: el grupo de Yoga que son ejercicios mediante técnicas de respiración, concentración y meditación para mejorar la coordinación neuromuscular y el control corporal (24 cla-ses, 45 minutos cada una, durante 3 meses), el grupo de Qi-gong que se define como "el arte y la ciencia de refinar y cultivar "gong" y energía interna "qi" y es una práctica tradi-cional china que combina movimientos corporales suaves con respiración y atención plena (12 clases, 90 minutos cada una, durante 3 meses) y el grupo de control que no recibió intervención adicional.

Al revisar todos los estudios, se puede concluir que la prác-tica de ejercicio terapéutico es efectiva para reducir el dolor en pacientes con dolor lumbar crónico inespecífico tanto a corto plazo como a largo plazo, dependiendo de la adhe-rencia y cumplimiento del paciente a la hora de la realiza-ción de estos ejercicios. Esta eficacia terapéutica se podría explicar desde el punto de vista de que los ejercicios ayudan a eliminar limitaciones funcionales y mejoran la flexibilidad, la movilidad y la capacidad funcional. Gracias a todo esto y al impacto que ello produce en la calidad de vida, los aspec-tos psicológicos del paciente mejoran consiguiendo así una disminución en la gravedad y frecuencia del dolor. Tras re-visar todos los estudios, parece ser de especial relevancia el poner a disposición una educación al paciente en cuanto a los ejercicios que deberán realizar, ya sea mediante panfleto

o directamente por parte del profesional. Así mismo, pare-ce resultar beneficioso la contribución de un psicólogo en el proceso ya que capacitará y proporcionará al paciente de herramientas como técnicas de gestión y control del dolor, así como de técnicas de relajación, lo cual podrá es-timular la motivación del propio paciente para conseguir una buena adherencia al tratamiento fisioterápico y le do-tará de habilidades para afrontar la kinesiofobia y la catas-trofización. Aunque no todas las intervenciones tuvieron un mayor impacto en la mejora del dolor en comparación a los grupos no tratados, sí que todos los grupos tratados mediante el ejercicio terapéutico mejoraron el dolor lum-bar por lo que la práctica habitual ayuda a los pacientes en el manejo de su dolor desarrollando estrategias efec-tivas por lo cual los ejercicios terapéuticos disminuyen el dolor lumbar crónico no específico.

5.2. Intervención con equipo multidisciplinar

Un equipo multidisciplinar es un conjunto de profesiona-les con formación académica y experiencias profesionales diferentes que trabajan conjuntamente para obtener un objetivo en común. Un equipo multidisciplinar, que in-cluya a los fisioterapeutas, puede estar formado además por médicos de familia, médicos rehabilitadores, médicos especialistas en traumatología y/o reumatología, psicólo-gos, podólogos, terapeutas ocupacionales, trabajadores sociales, enfermeras y auxiliares de enfermería.

Ejemplo del uso de un equipo multidisciplinar es el estu-dio que realizó Monticone et al., en el que se incluyeron los pacientes en edad adulta con dolor lumbar crónico no específico y en el cual los responsables, en los dos progra-mas de intervención, eran dos médicos rehabilitadores, un psicólogo y cuatro fisioterapeutas. Los sujetos fueron divididos en dos grupos. Un grupo realizó un programa de ejercicios que fue planeado individualmente, basado en el examen físico y otro grupo control que realizó la reha-bilitación habitual. El objetivo fue recuperar la coordina-ción, el equilibrio y las habilidades para caminar, así como otras demandas funcionales de la vida diaria. Bajo la su-pervisión de un psicólogo clínico, los pacientes también participaron en una terapia conductual grupal (TCC) diri-gida a modificar el miedo a las creencias de movimiento y a garantizar reacciones graduales a los comportamientos de la enfermedad. Además, se proporcionaron consejos para desarrollar formas útiles de pensamiento para domi-nar situaciones de miedo y minimizar el nivel de angus-tia. Sobre la base de una estrecha colaboración entre el psicólogo y los fisioterapeutas, las creencias para evitar el miedo que surgieron se utilizaron para elegir los ejercicios orientados a la tarea que se realizarán para delinear un tratamiento de exposición al movimiento temido. El gru-po control realizó la rehabilitación habitual incluyó ejerci-cios para la movilización pasiva de la columna vertebral, el fortalecimiento, el estiramiento segmentario muscular y el control postural. Se proporcionó asesoramiento ergo-nómico a ambos grupos mediante un folleto entregado a los pacientes durante la primera sesión de tratamiento para facilitar la modificación de sus actividades cotidia-nas. A los médicos de familia también se les pidió que evitaran dar referencias para cualquier otro tratamiento mientras los participantes se sometían a los programas.

107

Los resultados demostraron que un programa multidiscipli-nario de ejercicios orientados a tareas grupales dirigidos a controlar la kinesiofobia fue efectivo para reducir la disca-pacidad, las creencias para evitar el miedo, la catastrofiza-ción y el dolor, y mejorar la calidad de vida de estos sujetos. Esto fue corroborado por Ronzi et al. que comparó la efecti-vidad de 3 estrategias de tratamiento en una clínica que es multidisciplinar compuesta por un médico rehabilitador, un médico ocupacional, un fisioterapeuta, un psicólogo y una enfermera de salud ocupacional. Se realizó a cada partici-pante una evaluación estandarizada multidisciplinaria que se incluía un examen médico, entrevistas psicológicas, so-ciales y ocupacionales y cuestionarios autoadministrados. Las tres estrategias de tratamiento duraron cinco semanas, pero el contenido del tratamiento de cada estrategia fue diferente. Un grupo que realizaba un programa de restaura-ción funcional dirigido por un fisioterapeuta, un grupo que realizó fisioterapia ambulatoria y un grupo que recibió un programa de estrategia mixta en el que contaban con un fisioterapeuta de forma ambulatoria más un enfoque mul-tidisciplinario semanal en un centro de rehabilitación, que combinaba la evaluación de la percepción crónica de dolor lumbar y la discusión de representaciones y creencias (mé-dico de rehabilitación), consejos sobre actividades apropia-das (terapeuta deportivo) y consejos dietéticos, sesiones de relajación grupal (fisioterapeuta) y una reunión individual ofrecida sistemáticamente con un psicólogo. Los tres gru-pos mostraron mejoras clínicas pero tanto los resultados fí-sicos como los que evalúan la calidad de vida y la capacidad social de los participantes aumentaron significativamente en el grupo de estrategia mixta, concluyendo así que la com-binación de un programa ambulatorio de fisioterapia y de una intervención multidisciplinar abarcan más estrategias y por ende, mejores resultados. Con respecto a los aspectos de evitación del miedo y creencias, también hubo un mejor cambio en el FRP y los grupos mixtos que en el grupo AIP. El médico puede recomendar al paciente un enfoque de reha-bilitación cuerpo-mente, como el método Feldenkrais, o un programa educativo y de rehabilitación, como la Escuela de Espalda, según sus necesidades individuales. En concreto, el método Feldenkrais, que es una terapia mente-cuerpo que se basa en la toma de conciencia a través de lecciones de movimiento que son exploraciones de movimiento guiadas verbalmente realizadas por un fisioterapeuta experimenta-do y entrenado en este método. Su objetivo es aumentar la autoconciencia, ampliar el repertorio de movimientos de una persona y promover un mayor funcionamiento en con-textos en los que todo el cuerpo coopera en la ejecución de los movimientos. Los 2 enfoques de rehabilitación son igualmente efectivos para mejorar la conciencia interocep-tiva. De este modo, el estudio de Paolucci et al. demostró que el método Feldenkrais resulta efectivo especialmente si se lleva a cabo por un grupo multidisciplinar. En este es-tudio, el programa de escuela de espalda fue administrada por un equipo profesional multidisciplinar formado por mé-dicos y fisioterapeutas. En la primera sesión, los participan-tes recibieron información anatómica general sobre la co-lumna vertebral y su función y posiciones ergonómicas en la vida diaria. Los médicos también brindaron información sobre dolor crónico y dolor lumbar, los aspectos psicológi-cos relacionados y el manejo del estrés. Los fisioterapeutas realizaron sesiones que incluyeron ejercicios basados en la

respiración diafragmática (10 minutos), auto estiramiento de los músculos del tronco (10 músculos), refuerzo de la erección de la columna vertebral, refuerzo abdominal y ejercicios posturales. De este modo quedó patente que la buena eficacia de los métodos Feldenkrais y la Escuela de Espalda para el dolor lumbar inespecífico fortalecen el modelo biopsicosocial cada vez más aceptado, la idea de que el dolor lumbar es una condición que se entiende mejor con respecto a la interacción de las influencias físi-cas, psicológicas y sociales.

En conclusión, los hallazgos sugieren que una interven-ción multidisciplinar que incluye ejercicios terapéuticos dirigidos a mejorar la potenciación y control motor y a disminuir el dolor, fue útil para cambiar el curso de la dis-capacidad, las creencias para evitar el miedo, la catastro-fización, el dolor y la calidad de vida de los sujetos con dolor lumbar crónico. La combinación de un programa ambulatorio de fisioterapia con una intervención multi-disciplinaria probó ser eficiente para la mejora de la in-tervención del tratamiento. En definitiva, combinando el modelo biomédico y el biopsicosocial el paciente se verá beneficiado ya que se abordarán todos los aspectos que conciernen a su patología. Por lo tanto, un enfoque mul-tidisciplinar del tratamiento del dolor lumbar crónico no específico aporta efectividad y resultados beneficiosos a los pacientes.

5.3. Calidad de vida

La calidad de vida es (según la OMS) la percepción que un individuo tiene de su lugar en la existencia, en el contexto de la cultura y del sistema de valores en los que vive y en relación con sus objetivos, sus expectativas, sus normas y sus inquietudes. Los instrumentos de medición de calidad de vida empleados en los estudios ha sido, en su mayoría, el cuestionario SF-36.

La evidencia actual sugiere que las personas con dolor lumbar tienen una peor calidad de vida que aquellas sin dolor lumbar. Además de afectar a la calidad de vida de los pacientes, la lumbalgia crónica es una de las principa-les causas de disminución de la capacidad social y pérdida de tiempo de trabajo. En el estudio de Bello et al. las téc-nicas fisioterápicas mediante ejercicios terapéuticos con-vencionales y la actividad gradual de comportamiento, fueron igualmente efectivas en la mejora de la calidad de vida en pacientes con dolor lumbar no específico a corto plazo. No hubo diferencias significativas entre grupos so-bre el SF-36 pero los hallazgos después de 12 semanas de la intervención, pusieron de manifiesto que el grupo de actividad gradual de comportamiento obtuvo una pun-tuación más alta que el grupo de ejercicios convenciona-les en el mismo cuestionario. Del mismo modo, el grupo control del estudio de Cortell-Tormo et al. el cual reali-zaba su actividad diaria habitual sin añadir ningún tipo de tratamiento para el dolor no mejoró en la calidad de vida pero el grupo experimental sí encontró diferencias significativas tras la realización de ejercicios de entrena-miento de resistencia funcional. Este último incluso pre-sentó mejoras después de 12 semanas de entrenamiento. En estudios a largo plazo, encontramos que los cambios en la discapacidad (evaluada mediante el Cuestionario de




discapacidad de Oswestry, ODI), la kinesiofobia (medida a través de la Escala de Tampa para kinesiofobia), la catastro-fización (evaluada a través de la escala de catastrofización del dolor), el dolor ( medida mediante Escala de calificación, NRS) y la calidad de vida (evaluada a través del formulario SF-36), se mantuvieron durante al menos 2 años después del final de la intervención de Monticone et al. donde ex-plica que la kinesiofobia, la catastrofización, el dolor y la calidad de vida mejoraron en un grado significativamente mayor que en el grupo experimental. También Letafatkar et al. de acuerdo con los resultados de su estudio, demostró que el entrenamiento sensoriomotor mediado por el siste-ma HUBER aportaba una mejora significativa en la calidad de vida en aquellos pacientes con dolor lumbar no espe-cífico en comparación a los del grupo control de mismas características. Al igual que Areeudomwong et al. mostró una mejora en la calidad de vida en sujetos que siguieron ejercicios de Facilitación Neuromuscular Propioceptiva (PNF) tras 4 semanas de tratamiento mediante esta técnica de PNF y a las 12 semanas de seguimiento tras la finaliza-ción de la intervención. Por el contrario, según Kanas et al. la intervención de ejercicios supervisada por un fisiotera-peuta o la realización de los ejercicios en el hogar, no obtie-ne diferencias significativas en cuanto a la calidad de vida (p > 0,05). El estudio de Paolucci et al. donde compara el método Feldenkrais y la Escuela de Espalda, respalda que ambos tratamientos mejoran la calidad de vida aunque la Escuela de Espalda, debido a la validez de sus ejercicios educativos, mejoró más la calidad de vida y también reduce la discapacidad en el dolor lumbar. En los tres grupos de in-tervención que evaluó Ronzi et al. se encuentra el grupo de Programa de Restauración Funcional (FRP) que realizaban seis horas de tratamiento al día, cinco días a la semana en grupo de seis a ocho pacientes, otro grupo de Fisioterapia Individual Ambulatorio que incluyó (AIP), en el que el trata-miento individual ambulatorio es realizado por un fisiote-rapeuta privado durante una hora, tres veces por semana y realización de ejercicios individuales en casa, dos veces por semana durante 50 minutos. El otro grupo fue el de Estrate-gia Mixta que incluyó AIP combinado con cinco sesiones se-manales grupales. En todos los grupos, tanto los resultados físicos como los resultados que evalúan la calidad de vida y la capacidad social de los participantes aumentaron signi-ficativamente en el grupo de estrategia mixta seguidos de los resultados observados en el grupo recuperación funcio-nal. Teut et al. tampoco encontró diferencias significativas en la mejora de la calidad de vida mediante el Yoga, Qigong y el grupo control. Por otro lado, en el estudio de Bodes Par-do et al. no se encuentra la evaluación de la calidad de vida, únicamente la catastrofización, la discapacidad y el dolor, por lo que no se puede demostrar el impacto en la calidad de vida de los sujetos de este estudio, sin embargo el resto de estudios que evaluaron la calidad de vida demostraron una mejora significativa en sus resultados, lo cual da pie a pensar que si Bodes Pardo et al. hubiera realizado el test de SF-36 a los sujetos, los datos obtenidos probablemente hu-bieran sido favorables junto a los datos que sí obtuvieron sobre la mejora en catastrofización, discapacidad y dolor.

Se puede concluir que las mejoras en el sistema musculoes-quelético se traducen en una reducción del dolor y discapa-cidad y por consiguiente, una mejora en la calidad de vida de los pacientes que en su mayoría siguieron tratamientos

basados en el ejercicio terapéutico. Los estudios que mi-dieron la catastrofización como Monticone et a. y Bodes Pardo et al. demostraron que el ejercicio terapéutico au-menta la calidad de vida por lo que se puede concluir que la naturaleza inespecífica del síntoma parece estar relacionada con la calidad de vida, factores psicológicos o físicos. Si estos ejercicios se complementan con terapias conducidas por un psicólogo, especialmente como parte de un grupo multidisciplinar siguiendo las buenas prácti-cas de la Escuela de Espalda, la calidad de vida mejorará más y perdurará en el tiempo por lo que ayudará a reducir la dependencia excesiva de la medicación. Por lo que el tratamiento de ejercicios terapéuticos mejora la calidad de vida de los pacientes con dolor lumbar crónico.

5.4. Tratamiento a través de técnicas de relajación

Está demostrado que el sistema nervioso autónomo pue-de beneficiarse de manera positiva mediante la relajación. El sistema nervioso autónomo es un sistema de nervios y ganglios relacionados con la distribución y la recepción de impulsos predominantemente involuntarios al cora-zón, cambiando su frecuencia y fuerza del latido, a los músculos lisos causando vasoconstricción o dilatación de arteriolas y a las glándulas aumentado o disminuyendo sus secreciones. La relajación puede reducir la percepción de ansiedad y se ha visto que su práctica regular puede promover la relajación física y/o mental, siendo así una te-rapia potencial para el tratamiento del dolor crónico.

El tratamiento que incluye técnicas de relajación puede ayudar a paliar el dolor crónico en personas mayores se-gún Mateu et al. que realizó un estudio donde la técnica empleada fue la de Jacobson que es una técnica de rela-jación muscular progresiva, en sus siglas en inglés (PMR). Esta técnica enseña a los pacientes a relajar los músculos mediante un proceso de dos pasos, primero los pacientes contraen y mantienen la tensión en sus músculos, y des-pués relajan la tensión concentrándose en la sensación de relajación se obtiene la musculatura. En el estudio, los sujetos fueron divididos en dos grupos que recibieron el mismo tratamiento pero en diferente orden. El grupo 1 recibió PMR y luego relajación a través de música relajan-te grabada en un CD mientras que el grupo 2 recibió pri-mero música relajante y luego PMR. Para ambos grupos, los dos periodos de tratamiento fueron de 8 semanas de duración, con un periodo de 1 mes de “lavado” entre trata-mientos para reducir los efectos. El estudio sugiere que la técnica PMR es efectiva para pacientes con dolor de inten-sidad suave ya que el tratamiento redujo el dolor casi en un 80% tras 8 semanas de intervención en comparación al dolor presentado al inicio de tratamiento . Por otro lado, Ronzi et al., incluyó la relajación en uno de sus grupos de estudio mediante una estrategia mixta de tratamiento. En este caso los participantes eran sujetos en edad laboral que padecían dolor lumbar crónico inespecífico durante al menos tres meses sin mejoría los cuales fueron dividi-dos en 3 grupos:

1. Programa de Restauración Funcional (FRP), mediante ejercicios supervisados por un fisioterapeuta que ajus-tó la intensidad del ejercicio a cada participante cada semana.

109

2. Fisioterapia individual ambulatoria (AIP), mediante se-siones individuales que incluyeron solamente ejercicios activos supervisados directamente por el fisioterapeuta y ejercicios individuales que se realizaron en el hogar.

3. Estrategia mixta incluía fisioterapia ambulatoria indi-vidual (AIP), mediante ejercicio asociado a un enfoque multidisciplinar semanal en un centro de rehabilitación, que combinaba la evaluación de la percepción crónica de dolor lumbar y la discusión de representaciones y creen-cias, consejos sobre actividades apropiadas y consejos dietéticos, sesiones de relajación grupal y una reunión individual ofrecida sistemáticamente con un psicólogo.

Los análisis de los datos de seguimiento de 12 meses mos-traron una mejora significativa para casi todos los resul-tados en el grupo de estrategia mixta en comparación al inicio del tratamiento. Esto indica que la combinación de ejercicio con otras técnicas como la relajación dan mejores resultados para el paciente. En el estudio de Teut et al. los sujetos estudiados fueron adultos mayores (≥ 65 años) con dolor lumbar crónico. Trabajó con tres grupos: 1- Yoga, 2- Qigong y 3- Grupo control que realizaron su actividad de vida diaria cotidiana. Los ejercicios de yoga son técnicas de respiración, concentración y meditación para mejorar la coordinación neuromuscular y control corporal. El Qigong es una práctica tradicional china que combina movimien-tos corporales suaves con respiración y atención. Qigong se define como "el arte y la ciencia de refinar y cultivar ("gong") energía interna ("qi"). La relajación viene intrínseca en la práctica de Yoga y Qigong, por lo que ambos son ade-cuados para estudiar el efecto de la relajación en el dolor lumbar. A pesar de ello, no se observaron diferencias esta-dísticamente significativas grupales entre ambas terapias activas (Yoga y Qigong) versus el grupo control. Esto podría ser debido a que la asociación entre dolor y depresión y an-siedad podría deberse al impacto incapacitante del dolor el cual podría inducir a los pacientes a limitar su actividad diaria y su vida social. Los problemas con el sueño podrían disminuir la calidad de vida de los pacientes.

En conclusión, la realización de técnicas de relajación ofre-cen en su mayoría una mejora en el dolor y la calidad de vida de los pacientes con dolor lumbar crónico. Jacobson ha tenido mejores resultados en pacientes con una intensi-dad de dolor suave, lo cual pone de manifiesto la importan-cia de implementar este tipo de ejercicios ya al comienzo de la enfermedad. Las de técnicas de relajación ofrecen mayor eficacia cuando se aplican de manera combinada con otros tratamientos fisioterápicos como el ejercicio terapéutico. Esta relación ocurre en parte porque al unir los beneficios de ambos tratamientos la relajación y el ejercicio físico, el paciente se beneficia de ambos efectos. La relajación ayuda a reducir la intensidad del dolor significativamente ya que el dolor afecta comorbilidades, ansiedad depresión, sueño y calidad de vida. El uso de estrategias cognitivas reportan beneficios en pacientes con dolor crónico en parte porque el ejercicio físico incrementa la producción de neurotrans-misores como la serotonina, lo cual está relacionado con la mejora anímica y por lo tanto, de la calidad de vida. La inter-vención fisioterápica que incluya relajación en el tratamien-to técnicas de relajación, aportarán beneficios importantes a los pacientes con dolor lumbar crónico.

5.5. Ejercicios domiciliarios

Los ejercicios domiciliarios son aquellos que se enseñan en consulta y que se prescriben para posteriormente poder realizarse de manera rutinaria en el domicilio del paciente sin supervisión de ningún profesional. La pro-blemática de este tipo de intervención es la adherencia al tratamiento y el cumplimiento del mismo. Para ello, en al-gunos estudios han proporcionado un folleto con las ins-trucciones, ejercicios y recomendaciones a sus pacientes.

Por ejemplo, Mateu et al. describe que en las guías se re-comienda empoderar a los pacientes para que puedan utilizar tratamientos sencillos y que ellos mismos puedan llevar a cabo. En él se utiliza la técnica de Jacobson, técni-ca de relajación muscular progresiva, y la relajación me-diante escucha de música relajante. En ambos casos se distribuyeron CDs a los participantes con las instruccio-nes de la técnica de Jacobson y un audio CD con música relajante, con la misma duración que el CD de Jacobson, ambos para usar una vez al día, o las que el paciente con-siderara necesarias. Para facilitar el seguimiento, Los pa-cientes completaron un diario individual donde apunta-ban información sobre el dolor y sobre el cumplimiento de la intervención. Los pacientes tuvieron buena adhe-rencia y satisfacción con la terapia de Jacobson ya que incluía supervisión. La terapia de ejercicio en el hogar de Kanas et al. se utilizó con la ayuda de un folleto con ins-trucciones para ambos grupos. Un grupo que tenía que realizar únicamente ejercicios domiciliarios y el otro gru-po recibió el mismo folleto pero con supervisión semanal por parte de un fisioterapeuta. Cada sesión incluía 10 mi-nutos de actividad aeróbica como caminar o bicicleta es-tática, seguido de 5 tipos de ejercicios de estiramientos y 8 ejercicios de suelo. Para controlar la adhesión al ejerci-cio se les pidió a los participantes apuntar las fechas de las sesiones llevadas a cabo en el panfleto entregado. Aun-que la supervisión semanal del fisioterapeuta no tuvo un impacto significativo en los resultados finales al comparar ambos grupos, los individuos del grupo supervisado fue-ron más asiduos a la realización de los ejercicios prescritos en sus domicilios y los del grupo domiciliario no tuvieron tanta adherencia al tratamiento. Esto quiere decir que la asistencia semanal y el tener a un fisioterapeuta como guía de los ejercicios fue importante para mejorar la ad-hesión al programa. La selección de ejercicios tuvo en cuenta su aplicabilidad en casa y la simplicidad. El cuader-no de anotaciones y la baja complejidad de los ejercicios parece contribuir a la adherencia al tratamiento. Aunque no existen diferencias significativas si se comparan ambos grupos, indicando la efectividad de los ejercicios terapéu-ticos sin supervisión. La mejora en los niveles de dolor, capacidad funcional y en la calidad de vida obtenido con la realización de los ejercicios en casa confirma la teoría que casos con dolor lumbar no específico con baja com-plejidad pueden ser tratados en Unidades Básicas de Sa-lud o Centros de Salud. La efectividad de los ejercicios simples recae en que no requieren ayudas complejas o supervisión continua por un fisioterapeuta disminuyendo así costes y previniendo la sobrecarga en centros de reha-bilitación hospitalarios. Los pacientes con poco tiempo o con dificultad de acercarse hasta los centros de fisiotera-pia se verán beneficiados de los programas de rehabilita-




ción supervisados parcialmente, dotándolos de un instru-mento para guiarlos durante el tratamiento. Bodes Pardo et al. en su ensayo controlado aleatorio a simple ciego con dos grupos (PNE + TE: educación en la neurofisiología del dolor + ejercicio terapéutico y TE: únicamente ejercicio terapéuti-co). En la primera sesión presencial, ambos grupos recibie-ron un programa de TE, pero el grupo de PNE + TE recibió TE después de PNE. Todos los participantes recibieron instruc-ciones para completar el programa de ejercicios diarios y se evaluó su cumplimiento. Un fisioterapeuta supervisó el ejercicio terapéutico (TE) para todos los participantes y otro fisioterapeuta experimentado proporcionó las 2 sesiones de PNE. El programa de ejercicio de control motor para la columna lumbar, estiramientos y ejercicio aeróbico. El pro-grama utilizado para PNE consistió en 2 sesiones educacio-nales sobre neurofisiología. Todos los participantes comple-taron las intervenciones, incluidos los ejercicios en el hogar. La intensidad del dolor mejoró en general en ambos grupos pero el grupo de PNE+TE siempre tuvo mejores resultados. Los resultados de este estudio revelan que la combinación de PNE+TE produce mejoras significativamente mayores en la intensidad del dolor, discapacidad, factores psicosociales y rendimiento físico en comparación con el grupo que reali-zó únicamente TE en pacientes con dolor lumbar crónico, lo cual pone de manifiesto la efectividad del ejercicio terapéu-tico en combinación con otras terapias. Ronzi et al. en un estudio aleatorio controlado de 12 meses de seguimiento comparó la efectividad de 3 estrategias diferentes de trata-miento que duraron cinco semanas. El Programa de Restau-ración Funcional (FRP) incluyó seis horas de tratamiento al día, cinco días a la semana. La fisioterapia individual ambu-latoria (AIP) incluyó rehabilitación individual con un fisiote-rapeuta privado durante una hora, tres veces por semana y ejercicios individuales que se realizarán en el hogar dos ve-ces por semana durante 50 minutos (estiramientos, trote, natación, etc.). La estrategia mixta incluyó AIP combinado con cinco sesiones grupales. La comparación de los tres grupos mostraron mejoras clínicas en comparación y no hubo diferencias significativas entre ellos. Tanto los resulta-dos físicos como los que evaluaron la calidad de vida y la capacidad social de los participantes aumentaron significa-tivamente en el grupo de estrategia mixta y los resultados observados en el grupo FRP. Paolucci et al. utilizó el método Feldenkrais que es una terapia mente-cuerpo basada en la toma de conciencia a través de lecciones de movimiento, que son exploraciones de movimiento guiadas verbalmen-te realizadas por un fisioterapeuta experimentado y entre-nado en este método. La eficacia del método Feldenkrais es comparable a la de la Escuela de Espalda para el dolor lum-bar crónico inespecífico probablemente debido a que am-bos métodos terapéuticos utilizan técnicas que favorecen el aprendizaje de ejercicios de movilidad que ayudan a dis-minuir el dolor a través de la mejora en la calidad del movi-miento articular. El otro grupo realizó el programa de Escue-la de Espalda impartido en 10 sesiones de intervención para ambos grupos. Cada sesión duró 1 hora y se realizó dos ve-ces por semana durante 5 semanas para garantizar un me-jor cumplimiento y participación de los pacientes que tra-bajan. Cada grupo estaba compuesto por 4 o 5 participantes. El programa de escuela de espalda fue una intervención leve de 5 semanas administrada por un equipo profesional multidisciplinar. Los fisioterapeutas realizaron 9 sesiones en

las que se incluyeron ejercicios basados en la respiración diafragmática (10 minutos), auto estiramiento de los mús-culos del tronco (10 músculos), refuerzo de la erección de la columna vertebral, refuerzo abdominal y ejercicios pos-turales (3 series de 10 repeticiones para cada ejercicio, con 3 minutos de descanso). El equipo realizó explicaciones a los pacientes sobre el uso ergonómico de la columna ver-tebral en la vida diaria y su autocorrección relacionada. Se entregaron folletos a los participantes con explicaciones adicionales sobre aspectos teóricos, protocolos de ejerci-cio que se propusieron durante las sesiones de fisiotera-pia e información con imágenes del uso ergonómico de la columna vertebral en la vida cotidiana, como la postura recomendada en el trabajo. Los sujetos que realizaron el método Feldenkrais obtuvieron mejores resultados en cuanto al dolor pero el grupo de Escuela de Espalda los obtuvo en cuanto a la calidad de vida. La participación del paciente en su terapia y su autocontrol de las condiciones psicosociales y laborales son fundamentales para obtener resultados positivos en la lumbalgia crónica inespecífica. Cambiar los hábitos de movimiento y mejorar la postura requiere tiempo y práctica. La evidencia actual sugiere que las personas con dolor lumbar tienen una peor cali-dad de vida que aquellas sin dolor lumbar, con un impac-to peor en su calidad de vida física futura. Por lo tanto, las estrategias que reducen los efectos de la lumbalgia, como el método de Escuela de Espalda, deben ser el foco de la fisioterapia. Ambos métodos fueron efectivos métodos Feldenkrais y Escuela de Espalda para tratar el dolor lum-bar crónico inespecífico. Por lo tanto, el médico puede re-comendar un enfoque de rehabilitación cuerpo-mente, como el método Feldenkrais, o un programa educativo y de rehabilitación, como por ejemplo la Escuela de Espal-da, para el paciente, en función de sus necesidades indivi-duales. En el estudio aleatorio controlado de Areedo-mwong et al., los 42 sujetos de ambos sexos con dolor lumbar crónico no específico de entre 18 y 50 años de edad se dividieron en 2 grupos: un grupo de Facilitación neuromuscular propioceptiva (PNF), y otro grupo control (folleto educativo sobre dolor lumbar). Los participantes del grupo PNF acudieron 5 veces a la semana durante 4 semanas a sesiones de 30 minutos de duración, mientras que el grupo control recibió únicamente un folleto educa-tivo sobre el manejo del dolor lumbar. Este folleto propor-cionó información sobre la anatomía y las causas de la lumbalgia, un enfoque activo de autogestión del dolor alentando al paciente a identificar posturas y/o movi-mientos que son dolorosos, actividad para mejorar la re-cuperación y ejercicios de fisioterapia. Los participantes fueron asignados a realizar y practicar ejercicios, de acuer-do con las recomendaciones del folleto, en sus hogares diariamente registrando las actividades en un libro de re-gistro durante 4 semanas para controlar su cumplimiento. La tasa de cumplimiento de los participantes que realiza-ron los ejercicios en el folleto educativo fue del 94%. Nota-blemente, el grupo de entrenamiento PNF presentó una reducción significativamente mayor en la intensidad del dolor y de la discapacidad funcional que en el grupo con-trol después de la intervención, lo cual indica que la mejo-ra en la actividad neuromuscular y en la propiocepción es más efectiva. En el programa de ejercicios del estudio de Monticone et al. se plantearon una serie de ejercicios que

111

fueron planeados individualmente basándose en un exa-men físico inicial. Ambos programas se llevaron a cabo en pequeños grupos, cada uno compuesto por cinco pacien-tes, pero cada paciente realizó diferentes ejercicios durante la intervención grupal. El grupo control, por otro lado, reci-bió la de atención habitual de rehabilitación que incluyó ejercicios para la movilización pasiva de la columna verte-bral (incluida la movilización pasiva para mejorar el rango de movimiento lumbar), el fortalecimiento (que involucra los músculos abdominales y de la espalda), el estiramiento segmentario muscular (incluidos los miembros inferiores y los músculos de la espalda) y el control postural (ejercicios dirigidos al desarrollo del control motor de la columna ver-tebral y la pelvis). Se proporcionó asesoramiento ergonómi-co a ambos grupos mediante un folleto entregado a los pa-cientes en la primera sesión. Los programas de intervención duraron 5 semanas: ambos grupos participaron en dos se-siones semanales de entrenamiento físico de 1 hora de du-ración y además, el grupo experimental se reunió con el psicólogo una vez por semana para una sesión de 1 hora. Al final del tratamiento, se pidió a los pacientes que continua-ran con los ejercicios enseñados activamente en el hogar. También se pidió a los familiares, o a otras personas impor-tantes, que apoyaran el cumplimiento de los pacientes du-rante el estudio y que informaran al personal de inmediato si se encontraba alguna dificultad para fortalecer la adhe-sión al tratamiento y minimizar los abandonos. Para mejorar el cumplimiento, a los pacientes también se les pidió que escribieran en un diario después de cada sesión de entrena-miento el cual fue revisado semanalmente por los fisiotera-peutas. Se encontraron mejoras significativas en ambos grupos después del entrenamiento pero el grupo experi-mental mejoró más y mantuvo todas las mejoras logradas en los seguimientos, además, se reportó un cambio signifi-cativo a favor del grupo experimental en cuanto a la ki-nesiofobia, con respecto al dolor y la calidad de vida. Se demostró así que el apoyo de familiares y personal ayudó a crear un entorno protegido, limitando la tasa de abandono y minimizando los efectos adversos.

En los estudios de Cortell-Tormo et al. (grupo experimental) o en el de Bello et al. (ambos grupos) también se propor-cionó una tabla de ejercicios para el cuidado personal. En cambio, en el estudio de Letafaktar et al. fue necesario el desplazamiento de los sujetos al centro donde se encontra-ba la máquina HUBER ya que no se podían realizar los ejer-cicios en casa sin ese aparato. Por lo que se puede concluir que la realización de ejercicios domiciliarios es beneficioso para el tratamiento de pacientes con dolor lumbar, tanto si es el único tratamiento que se realiza como refuerzo al tra-tamiento en el centro sanitario o la clínica de fisioterapia. La terapia a través de programas de ejercicios domiciliarios con la asistencia de un cuaderno de anotaciones es efectivo para mejorar los niveles de dolor, la capacidad funcional y la calidad de vida. La supervisión de los ejercicios por un fisioterapeuta no cambia los resultados de la práctica del ejercicio terapéutico. Sin embargo, en cuanto a la prescrip-ción de ejercicios domiciliarios, se debe tener en cuenta la adherencia y el cumplimiento en el hogar ya sea median-te un cuaderno de anotaciones o revisión del tratamiento cada cierto tiempo por el fisioterapeuta. Es por eso que el fisioterapeuta debe tomar decisiones individualizadas so-bre el tratamiento de cada paciente. A veces es necesario

un compromiso en relación con los beneficios, los riesgos y los gastos del tratamiento, teniendo en cuenta las pre-ferencias del paciente y el conocimiento basado en la evi-dencia. Los tratamientos diferentes de la lumbalgia cró-nica pueden mostrar una efectividad similar debido a los cambios concomitantes en las creencias, actitudes y me-canismos de afrontamiento. Un programa mixto, como el que se ofrecía en el estudio de Ronzi et al., puede ser una alternativa relevante a los programas hospitalarios de tiempo completo en una misma etapa de tratamiento.

6. CONCLUSIONES

En esta revisión se ha recogido y analizado los datos clí-nicos de 11 estudios clínicos con la finalidad de analizar el conocimiento actual sobre la eficacia del ejercicio tera-péutico en pacientes con dolor lumbar crónico sugirien-do esta vía de fisioterapia como una potencial herramien-ta terapéutica para paliar los síntomas. El dolor lumbar es muy frecuente entre la población, de modo que un gran porcentaje de individuos de la población mundial sufrirá dolor lumbar en algún momento de sus vidas. El enveje-cimiento poblacional aumenta el porcentaje de personas mayores y con ello, la probabilidad de sufrir un episodio de dolor lumbar ya que incrementa con la edad y por la propia degeneración de los tejidos que ésta conlleva. Este dolor puede convertirse en crónico y perjudicar la vida laboral y social de la persona. En este trabajo, se ha valo-rado los principales tratamientos que incluyen el ejerci-cio terapéutico para disminuir el dolor lumbar crónico y mejorar la calidad de vida de estos sujetos. Estos estudios confirman que el tratamiento idóneo es aquel multidisci-plinar en el que se incluyen a otros profesionales sanita-rios, además del médico, para el manejo de los síntomas del paciente. El paciente debe ser evaluado en su globa-lidad, por lo que un tratamiento de rehabilitación multi-disciplinar eficaz será aquel que consista en educación para la salud mediante la impartición de clases grupales que incluyan tanto técnicas de fisioterapia basadas en la evidencia, como son el ejercicio terapéutico, como clases teóricas sobre el conocimiento de su patología y dolor, como controlar la kinesiofobia mediante creencias para evitar el miedo. De este modo, los mecanismos de afron-tamiento del dolor, la catastrofización y la calidad de vida resultan más beneficiosos que un abordaje individual.

En su mayoría, los ejercicios terapéuticos probaron ser eficaces para la disminución el dolor y mejoraron la po-tenciación muscular y el control motor. Este tratamiento disminuye la discapacidad y el dolor y por lo tanto, me-jora la calidad de vida de los pacientes. En general, tanto la realización de ejercicio físico mediante técnicas como el Yoga, Qigong, entrenamiento funcional, Escuela de Espalda, Método Feldenkrais, ejercicio terapéutico con-vencional como el ejercicios mediante la máquina HUBER o ejercicios domiciliarios, son beneficiosos para el trata-miento del dolor y la mejora de la calidad de vida ya que se ha comprobado mediante los ensayos clínicos de los estudios revisados que son los que aportan más datos significativos en cuanto a la reducción del dolor y aumen-to de calidad de vida. Puesto que mostraron ser técnicas que disminuyeron significativamente el dolor en cuanto a la Escala Visual Analógica (EVA) y mejora de SF -36 de




calidad de vida. Los grupos deben ser pequeños entre 4 y 8 personas y con una duración de entre 5 y 12 semanas para que el tratamiento sea efectivo.

Es imprescindible que el paciente tenga buena adherencia al tratamiento basado en ejercicios terapéuticos. Esto se puede conseguir estimulando la motivación del paciente, por ejemplo, mediante ejercicios que no sean monótonos y repetitivos, llevando un control diario o semanal por parte del fisioterapeuta y recibiendo un feedback de los progre-sos que está realizando. Lo importante es seguir una disci-plina para el total cumplimiento del tratamiento tratando de evitar así el abandono y la desmotivación.

Las mayores limitaciones que han presentado estos estu-dios han sido la poca heterogeneidad de las muestras en la mayoría de los casos, algunos estudios incluían pacien-tes de mayores de 65 años, las muestras eran pequeñas y algunos no aportan resultados concluyentes. Los futuros estudios deberán tener en cuenta la heterogeneidad de la muestra poblacional por lo que ambos sexos deberán ser incluidos de manera igualitaria. También se deberá escoger una población entre los 18 y 65 años e incrementar el nú-mero de pacientes para mejorar así los resultados.

Los futuros tratamientos del dolor lumbar crónico no espe-cífico en adultos deberían llevarse a cabo mediante un plan de ejercicio terapéutico multidisciplinar en el centro de sa-lud que incluya un programa de motivación para mejorar la adherencia al mismo. La captación de ellos sería mediante el especialista en medicina familiar y comunitaria, enferme-ría o psicología. De esta manera se fomentará la Educación para la Salud en el sistema público de salud lo cual dismi-nuiría gasto sanitario destinado a medicación o interven-ciones quirúrgicas. El tratamiento podría combinarse con la aplicación de un programa de ejercicio terapéutico con varias sesiones educacionales tanto por parte de los espe-cialistas en medicina familiar, fisioterapeutas o psicólogos. Se podría incluir al programa una herramienta de nueva tecnología como una "app" para registrar parámetros de dolor mediante el test de EVA (Escala Visual Analógica del dolor) con seguimiento diario y cumplimiento de los ejerci-cios domiciliarios y así tener constancia en la realización de los ejercicios. Esta aplicación en el teléfono móvil o tableta fomentaría así la adherencia al tratamiento de los pacientes.

Este análisis concluye que las técnicas fisioterápicas basa-das en ejercicio terapéutico ofrecen una potencial herra-mienta terapéutica para tratar el dolor en pacientes adultos con dolor lumbar crónico, mejorando así la calidad de vida de los pacientes y apoyando un fomento de la aplicación de estas técnicas fisioterápicas. Éstas deben ser consideradas como tratamiento de primera elección para obtener efectos beneficiosos en el manejo clínico del dolor y de la calidad de vida que presenten los pacientes con dolor lumbar cró-nico. Por lo que se respalda su eficacia en pacientes adultos con dolor lumbar crónico no específico.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. MedlinePlus. U.S. National Library of Medicine [Inter-net]. Rockville Pike: Medline Plus; 2020 [actualizado 06 ene 2020; consulta 11 ene 2020]. Disponible en: https:

//medlineplus.gov/spanish/ency/esp_imagepa-ges/9561.htm

2. Pontificia Universidad Católica de Chile [Internet]. Santiago de Chile: Pontificia Universidad Católica de Chile. [Consulta 6 ene 2020]. Disponible en: http://www7.uc.cl/sw_educ/anatclin/anatclinica/lumbar/html/anatomia/ple_con.html

3. Bello AI, Quartey J, Lartey M. Efficacy of Behavioural Graded Activity Compared with Conventional Exer-cise Therapy in Chronic Non-Specific Low Back Pain: Implication for Direct Health Care Cost. Ghana Med J. 2015; 49(3): 173-180.

4. Paolucci T, Zangrando F, Iosa M, De Angelis S, Marzo-li C, Piccinini G, Saraceni VM. Improved interoceptive awareness in chronic low back pain: a comparison of Back school versus Feldenkrais method. Disabil Reha-bil. 2017; 39(10): 994-1001.

5. Kanas M, Faria RS, Salles LG, Sorpreso ICE, Martins DE, Cunha RAD, Wajchenberg M. Home-based exercise therapy for treating non-specific chronic low back pain. Rev Assoc Med Bras (1992). 2018; 64(9): 824-831.

6. INE: Instituto Nacional De Estadística [Internet]. Ma-drid: INE; 2019 [actualizado 21 oct 2019; citado 21 dic 2019]. Disponible en: https://www.ine.es/ss/Sate llite?L=es_ES&c=INESeccion_C&cid=1259926692949 &p=1254735110672&pagename=ProductosYSer-vicios%2FPYSLayout&param1=PYSDetalle&pa-ram3=1259924822888

7. IASP: Asociación Internacional para el estudio del do-lor [Internet]. Estados Unidos: IASP; 2018 [consulta 06 ene 2020]. Disponible en: https://www.iasp-pain.org/

8. Puebla Díaz F. Tipos de dolor y escala terapéutica de la O.M.S. Dolor iatrogénico. Oncología. 2005; 28(3): 139-143.

9. Global Pain Index 2017 Global Report Findings [Internet]. Reino Unido: GSK; 2019 [consulta 06 ene 2020]. Dispo-nible en: https://www.gsk.com/media/3814/global- pain-index-2017-report.pdf

10. Mesas Idáñez A. Dolor Agudo y Crónico. Clasificación del Dolor. Historia clínica en las Unidades de Dolor [Internet]. 2012 [consulta 07 ene 2020]. Disponible en: https://www.academia.cat/files/425-11062-DOCU-MENT/DolorAgutICronic.pdf

11. Azkue JJ, Ortiz V, Torre F, Aguilera L. La Sensibilización Central en la fisiopatología del dolor. Gac Med Bilbao. 2007; 104: 136-140.

12. Casado Morales MI, Moix Queraltó J, Vidal Fernandez J. Etiología, cronificación y tratamiento del dolor lumbar. Clinica y salud. 2008;19(3): 379-392.

13. Teut M, Knilli J, Daus D, Roll S, Witt CM. Qigong or Yoga Versus No Intervention in Older Adults With Chronic Low Back Pain-A Randomized Controlled Trial. J Pain. 2016; 17(7): 796-805.

113

14. Areeudomwong P, Wongrat W, Neammesri N, Thong-sakul T. A randomized controlled trial on the long-term effects of proprioceptive neuromuscular facilitation tra-ining, on pain-related outcomes and back muscle activi-ty, in patients with chronic low back pain. Musculoskele-tal Care. 2017; 15(3): 218-229.

15. Cortell-Tormo JM, Tercedor Sánchez P, Chulvi-Medrano I, Tortosa-Martínez J, Manchado-López C, Llana-Belloch S, Pérez-Soriano P. Effects of functional resistance training on fitness and quality of Life in females with chronic nonspecific low-back pain. J Back Musculoskelet Reha-bil. 2018; 31(1): 95-105.

16. Letafatkar A, Nazarzadeh M, Hadadnezhad M, Farivar N. The efficacy of a HUBER exercise system mediated sen-sorimotor training protocol on proprioceptive system, lumbar movement control and quality of life in patients with chronic non-specific low back pain. J Back Muscu-loskeleT Rehabil. 2017; 30(4): 767-778.

17. Monticone M, Ambrosini E, Rocca B, Cazzaniga D, Liquori V, Foti C. Group-based task-oriented exercises aimed at managing kinesiophobia improved disability in chronic low back pain. Eur J Pain. 2016; 20(4): 541-551.

18. Ronzi Y, Roche-Leboucher G, Bègue C, Dubus V, Bontoux L, Roquelaure Y, Richard I, Petit A. Efficiency of three treatment strategies on occupational and quality of life impairments for chronic low back pain patients: is the multidisciplinary approach the key feature to success?. Clin Rehabil. 2017; 31(10): 1364-1373.

19. Ozlem Ulger AD, Müzeyyen O, Seval T. The effect of ma-nual therapy and exercise in patients with chronic low back pain: Double blind randomized controlled trial. J Back Musculoskelet Rehabil. 2017; 30(6): 1303-1309.

20. Gervas J, Ruiz Téllez A, Pérez Fernández M. La incapaci-dad laboral en su contexto médico: problemas clínicos y de gestión. Fundación Alternativas. Ministerio de Traba-jo y Asuntos Sociales. Secretariado de Estado de la Segu-ridad Social. Gobierno de España [Internet]. Madrid: Go-bierno de España; 2006 [citado 21 dic 2019]. Disponible en: www.seg-social.es/wps/wcm/connect/wss/c9b87993-a334-4a6d-ba8d-5c873b789990/42.+La+incapacida-d+laboral+en+su+contexto+medico.+Problemas+cli-nicos+y+de+gestion.%28Castellano%29.pdf?MOD=A-JPERES&CVID=

21. Ministerio de Trabajo, Migraciones y Seguridad Social, Gobierno de España [Internet]. Madrid: Gobierno de Es-paña; 2018 [actualizado 27 jun 2018; citado 21 dic 2019]. Disponible en: https://revista.seg-social.es/2018/06/27/que-significa-incapacidad/

22. Ferrer González BM, Rodríguez García J, Gómez Linares L, Ibáñez Campos T. Impacto de la escuela de espalda para lumbalgia crónica en el consumo de recursos sani-tarios. Rehabilitación (Madr). 2013; 47(2): 76-81.

23. Jordá Llona M, Pérez Bocanegra E, García-Mifsud M, Jime-no Bernad R, Ortiz Hernández R, Castells Ayuso P. Escuela de espalda: una forma sencilla de mejorar el dolor y los hábitos posturales. An Pediatr (Barc). 2014; 81(2): 92-98.

24. Mateu M, Alda O, Inda MD, Margarit C, Ajo R, Morales D, van-der Hofstadt CJ, Peiró AM. Randomized, Con-trolled, Crossover Study of Self-administered Jacob-son Relaxation in Chronic, Nonspecific, Low-back Pain. Altern Ther Health Med. 2018; 24(6): 22-30.

25. Acuña JP. Riesgo de adicción analgésicos opioides en el tratamiento de dolor crónico no oncológico. Rev. Med. Clin. Condes. 2019; 30(6): 466-479.

26. Ilustre colegio profesional de fisioterapeutas de Can-tabria [Internet]. Santander: ICPFC; 2019 [citado 21 dic 2019]. Disponible en: https://www.colfisiocant.org/defi niciones.php

27. Colegio Profesional de Fisioterapeutas Comunidad de Madrid [Internet]. Madrid: Colegio Profesional de Fisioterapeutas Comunidad de Madrid; 2018 [actuali-zado 19 feb 2018; citado 22 dic 2019]. Disponible en: http://www.consejosdefisioterapia.org/2018/02/19/el-papel-de-la-fisioterapia-en-el-tratamiento-del-do-lor/

28. Arranz Álvarez AB, Tricás Moreno JM, Lucha López MO, Jiménez Lasanta AI, Domínguez Oliván P, García Rivas B. Tratamiento del dolor. Rev iberoameric de fisiot y ki-nesiol. 1999; 2(3): 167-180.

29. Ministerio de sanidad y consumo. Gobierno de Es-paña. Promoción de la Salud y Epidemiología. Salud Pública. Formación en promoción y educación para la salud. Informe del grupo de trabajo de promoción de la salud a la comisión de salud pública del consejo in-terterritorial del sistema nacional de salud [Internet]. Madrid: Gobierno de España; 2003 [actualizado oct 2003; consulta 23 dic 2019]. Disponible en: https://www.mscbs.gob.es/profesionales/saludPublica/pre-vPromocion/docs/formacionSalud.pdf

30. Parreira P, Heymans MW, van Tulder MW, Esmail R, Koes BW, Poquet N, Lin CC, Maher CG. Back schools for chronic non-specific low back pain. Cochrane Databa-se Syst Rev. 2017;8:CD011674.

31. García-Arenas JL, Rubio-Fernández MD, Martínez-Mir I, Rubio-Gomis E. Estudio de la relación entre adheren-cia a la Escuela de la Espalda y afrontamiento del dolor en pacientes con lumbalgias crónica. Rehabilitación (Madr). 2019;(2): 70-77.

32. Hernández-Lázaro H, Cacho-del Amo M.A. Escuelas de espalda en atención primaria: revisión sistemáti-ca para un enfoque biopsicosocial. Fisioterapia. 2018; 40(2): 94-100.

33. Valdés-Orrego I, Araya-Quintanilla F, Muñoz-Cuevas MJ, Maturana-Madrid K, Navarrete-Cabrera M. Efecti-vidad de la educación basada en neurociencias En pa-cientes con dolor lumbar crónico: revisión sistemática con metaanálisis. Fisioterapia. 2018; 40(6): 1-12.

34. Vilar Arjones M. Eficacia del ejercicio terapéutico para la mejora de la fatiga en pacientes con cáncer bajo tratamiento de quimioterapia. Trabajo fin de grado de fisioterapia [Internet]. A Coruña: Universidade da Co-




ruña; 2015 [consulta 23 dic 2019]. Disponible en: https://ruc.udc.es/dspace/handle/2183/14810

35. Ilustre colegio profesional de fisioterapeutas de Anda-lucía [Internet]. Sevilla: Ilustre colegio profesional de fisioterapeutas de Andalucía; 2017 [actualizado 28 nov 2017; consulta 23 dic 2019]. Disponible en: https://www.colfisio.org/comunicacion_y_prensa/noticias/899_EL_EJERCICIO_TERAPEUTICO_ES_FISIOTERAPIA_y_nin-gun_profesional_NO_SANITARIO_puede_prescribir_

ejercicio_o_actividad_fisica_a_personas_con_lesio-nes_o_patologias.html

36. Bodes Pardo G, Lluch Girbés E, Roussel NA, Gallego Izquierdo T, Jiménez Penick V, Pecos Martín D. Pain Neurophysiology Education and Therapeutic Exercise for Patients With Chronic Low Back Pain: A Single-Blind Randomized Controlled Trial. Arch Phys Med Rehabil. 2018; 99(2): 338-347.

1500HORAS

60ECTS

Máster en catástrofes, emergencias y ayuda humanitaria


1500HORAS

60ECTS

Máster en Salud Laboral en el Medio Sanitario

2. 495 €PDF


115

NPuntoTerapias fisioterapéuticas para el dolor en el anciano

5. Terapias fisioterapéuticas para el dolor en el anciano

Miriam Casanovas Grau Diplomada en fisioterapia

Área de Medicina Física y Rehabilitación del Consorcio Corporación Sanitaria Parc Taulí.



1. RESUMEN

Este artículo consta de una revisión bibliográfica en la que se ha estudiado diferentes artículos que hablan sobre la aplicación de algunas técnicas de fisioterapia que se están utilizando actualmente para disminuir el dolor en pacientes mayores.

El artículo pretende simplificar la elección de que técnicas de fisioterapia són las más apropiadas en el paciente geriátrico, cuáles tiene mayor efectividad sobre diferentes tipos de pa-tologías y si hay algunas técnicas que ya han quedado obso-letas o no tienen el efecto esperado.

Se han seleccionado estudios a partir del año 2015 hacia de-lante, eliminando los publicados en fechas anteriores para que así sea lo más actual posible.

Se podrá observar que hay muchos artículos donde se habla de las mismas patologías como es el caso de la osteoartritis de rodilla (ya que está patología traumatológica con una alta incidencia en este tipo de población) como lo son las diferen-tes patologías que son nombradas durante el transcurso de este artículo. Cabe recordar que el paciente geriátrico es un paciente que suele tener pluripatologia, así pues, es normal que haya patologías que se repitan más frecuentemente en los artículos estudiados.

2. INTRODUCCIÓN

Al empezar este artículo me encontré con diferentes dudas, quería una artículo que fuera interesante y que no fuera un tema muy repetitivo. Tenía claro que quería algún tema rela-cionado con mi profesión actual: la fisioterapia.

Dado que es una carrera con muchas especialidades, decidí, ya que el máster es dedicado al paciente gerontológico, tirar por esta vertiente. Así pues, después de mucho dudar deci-dí que el tema de dicha artículo estuviera relacionado con el dolor, signo común en la mayoría de patologías. Con estas deducciones y con la ayuda de mi tutor conseguimos sacar el título de mi primera artículo que no es ni más ni menos el siguiente: “Las terapias fisioterapéuticas para el dolor en el anciano”,

Pienso que hay muchas técnicas dedicadas al dolor, pero poca estadística y evidencia de cuáles son las técnicas que mejor funcionan en este tipo de paciente.

Personalmente, he estado trabajando en varios ámbitos tanto a nivel hospitalario como en residencias, mutuas y atención primaria. Desde mi punto de vista, haber hecho este artículo ha sido muy interesante.

El poder hacer una revisión bibliográfica para poder agru-par las técnicas con evidencia científica más eficaces para este tipo de pacientes, extraer mi propia conclusión y así ayudar a quién lea este artículo a escoger la mejor técnica para disminuir el dolor a sus pacientes (o si más, dejar a la persona que la lea unos parámetros básicos para que opté escoger una técnica u otra) ha sido una experiencia gratifi-cante y me ha ayudado a seguir con mi desarrollo personal de una manera que ni me imaginaba.

El ser humano es increíble y al ponernos retos cada vez más difíciles y conseguirlos, como en mi caso (desarrollar este artículo), nos otorga un placer positivo indescriptibles. Así que aprovecho a todo el mundo que tenga ciertas dudas a escribir una artículo, ya sea por aprender y ampliar conoci-mientos o por conseguir nuevos retos.

Aprovecho para dar las gracias a todos los que me han ayu-dado a realizarla; a mi tutor que me ha acompañado du-rante el proceso con mis dudas (espero no haber sido muy pesada). A mis amigos, en especial a Mar, que siempre ha estado allí y me ha ayudado a superar el miedo a la terrible “página en blanco” y al “tú empieza y ya verás” y finalmente pero no menos importante, a mí familia, la cual nunca ten-dré suficientes palabras de agradecimiento para demostrar el apoyo que me han otorgado.

3. OBJETIVOS

• Ver la eficacia de las diferentes técnicas de fisioterapia en el paciente geriátrico

• Observar que existen muchos tipos de técnicas diferen-tes con aplicaciones diferentes para el mismo tipo de pa-tología

• Potenciar la intervención del fisioterapeuta en todos los ámbitos sanitarios

• Dar a conocer algunas técnicas nuevas o no tan nuevas de la fisioterapia

• Aprender las escalas de avaluación más utilizadas en la especialidad de fisioterapia en geriatría

4. METODOLOGÍA

Se han escogido artículos publicados a partir del año 2015. Todos los artículos, fotografías y datos de referencia se han sacado básicamente de buscadores como Pubmed, Co-chrane, Pedro y Medline Plus.

He seleccionado artículos dónde aparecen diferentes técnicas bastantes de ellas aplicadas a la osteoartritis de




rodilla (patología bastante frecuente en adultos mayores) aunque también he analizado otras patologías como el do-lor paciente oncológico, fatiga crónica, fibromialgia, dolor musculo-articular, dolor en el paciente amputado... entre otras patologías para hacer referencia a que este tipo de pa-ciente es un paciente tiene tendencia a la pluripatologia y ello conlleva a una dificultad a la hora de especificar sobre una técnica concreta.

5. DESARROLLO

5.1. Ultrasonidos

El primer artículo1 del que hablaremos trata de los efectos que tiene el ultrasonido y de su función física en pacientes con osteoartritis de rodilla. La osteoartritis es una de las pa-tologías más frecuentes en el paciente geriátrico. Esta pato-logía ocasiona una pérdida de la función (lo que suele con-llevar a una disminución del balance articular) la cual cosa provoca una gran discapacidad y/o deficiencia en este tipo de pacientes (debido al dolor que experimentan).

La terapia con ultrasonido es una de las modalidades más usadas para disminuir el dolor de la osteoartritis. El ultra-sonido forma parte de los equipos de termoterapia, trans-fiere unas ondas mecánicas, a través de un gel que permite transmitir energía, eso genera una vasodilatación de la zona y un aumento del flujo sanguíneo, lo que conlleva una ma-yor oxigenación de los tejidos y genera un efecto antiálgico y antiinflamatorio.

Este estudio1, quiere investigar sobre la eficacia de la tera-pia con ultrasonidos y cómo este puede ayudar a disminuir el dolor y mejorar la calidad de vida de estos pacientes en comparación con un tratamiento placebo.

El estudio consta de 62 pacientes, es un estudio randomiza-do dividido en dos grupos:

• un grupo dónde n = 30, al cual se le administra ultraso-nidos 1w/cm2, 1MHz ultrasonido en forma de corriente continua

• un segundo grupo dónde n = 32 al cual se le administra como tratamiento placebo de ultrasonido.

El tratamiento se realizó durante 8 minutos en cada rodilla, un total de 16 minutos durante 2 semanas.

Los pacientes fueron evaluados justo después del trata-miento y después de un mes de haber finalizado dicho tra-tamiento.

El dolor fue evaluado con la Escala Visual Analógica (EVA) y la escala WOMAC. También se valoró el balance articular, la rigidez matutina y se les realizó el Test de marcha de los 6 minutos.

Se observó una mejora en el dolor y una mejora de las fun-ciones articulares en los dos grupos. Tanto en la evaluación realizada inmediatamente como en la de después del trata-miento y al cabo de 1 mes de este.

Hubo una mejora significativa en todas las escalas, rigidez matutina y en el test de marcha de los 6 minutos, en los pa-cientes que recibieron tratamiento real, pero sólo en algu-

nas escalas (EVA, WOMAC...) en el grupo que recibió el pla-cebo. Un mes después de la terapia, no hubo diferencias significativas entre los dos grupos excepto en la mejora del dolor nocturno en el grupo real de trabajo.

En conclusión, gracias a este estudio, podemos decir que la terapia con ultrasonidos es efectiva para reducir el dolor y que esta produce una mejora de la función física a corto plazo, pero este efecto positivo no perdura en el tiempo, exceptuando una ligera mejora en el dolor nocturno a lar-go plazo.

5.2. Masajes y curas paliativas

Tal como se explica en el artículo2,veremos qué sucede durante el tratamiento en pacientes en curas paliativas y observaremos si el masaje manual puede reducir la dosis de rescate de dolor y ansiedad. Se trata de un estudio ob-servacional.

El objetivo de este estudio es evaluar el efecto del masaje en pacientes en cuidados paliativos. Este estudio se reali-zó en Suecia. Participaron 41 pacientes, los cuales estaban en unidades de curas paliativas. Se evaluaron diferentes aspectos antes y después del tratamiento, aspectos como el dolor, el bienestar y la ansiedad.

Se evaluaron con ayuda de diferentes escalas, como por ejemplo la Escala de Síntomas de Edmonton (0-10). Ade-más, se contabilizó el número de rescates para el dolor y la ansiedad se controló a las 24 horas antes y después del tratamiento y en los dos días consecutivos a este (antes de que el paciente recibiera tratamiento).

Los resultados de la terapia manual (en este caso el ma-saje) fueron evidentes. Hubo una mejora del dolor autoe-valuado en un total de 1.7 puntos. La ansiedad disminuyó en 2.3 puntos menos y en cuanto al bienestar, este tubo una mejora de 2.6 puntos. El número de rescates por dolor también disminuyeron en el mismo día; paso de 1.6 a 0.84 dosis/paciente y la ansiedad de 0.52 a 0.24 dosis/paciente. El número de dosis de rescate, no había cambiado en los dos días consecutivos al recibir el tratamiento (hubo cam-bios en el mismo día que recibían el tratamiento, pero no en los dos días consecutivos a este).

Escala de síntomas Edmonton. Benyó G et al. Magy onkol (2017) “Current situation on palliative care in Hungraty. Integrated palliatve care model as a breakout possibility. “. Recuperdo de http://cuidadospalitativos.info/escala-dolor-ed-monton/

117

El efecto era evidente después del primer tratamiento y éste tampoco aumento con tratamientos repetitivos (aun-que aumentaran la repetición del tratamiento, es decir, se aumentaran el número de masajes, no había mayor mejoría.

No aumentaba proporcionalmente la mejoría del paciente con el número de masajes que recibía el paciente). También cabe destacar que ningún paciente informó de efectos no-civos después de recibir dicho tratamiento.

En conclusión; Con el masaje se disminuyó la necesidad de administrar mayor número de dosis de rescate para el dolor y ansiedad y mejoró al bienestar en el cuidado de pacientes paliativos no creando en ningún caso efectos adversos.

5.3. Movimiento y terapia manual

El siguiente articulo3, es una encuesta de entrevista nacio-nal de salud basada en el movimiento y la terapia manual para adultos con artritis. Se ha visto que el uso de la terapia manual (como pueden ser las técnicas manipulativas os-teopáticas, los recentrajes articulares, el masaje, los estira-mientos...) y las terapias con movimiento tipo yoga, tai-chi... en pacientes que sufren de artritis, tienen diferentes resul-tados según sus características personales y físicas.

De esta manera tenemos que entender que cada paciente es diferente y sus condiciones físicas y psíquicas también lo son. El objetivo de este artículo es describir las característi-cas personales, la terapia manual y la terapia de movimien-to en pacientes con artritis y comparar el uso de estos dos tipos de terapias para mejorar los resultados de salud física y emocional en pacientes con este tipo de patología.

El estudio explica como la mayor discapacidad que presen-ta la gente con artritis es el dolor, lo que conlleva asociado en muchos aspectos, síntomas como la dificultad para dor-mir, síntomas depresivos y cansancio.

La mayoría de estos síntomas son tratados farmacológi-camente. La alternativa, en este estudio para estos sínto-mas, son; el masaje y las técnicas osteopáticas (las cuales las llaman técnicas manuales) y el ejercicio físico a través de disciplinas como el yoga y tai-chi (llamadas terapias de movimiento).

El estudio constó de 8229 participantes con artritis de los cuáles 389 pudieron hacer tai-chi, 914 yoga (eso da un total de 1303 pacientes que se les dio la oportunidad de hacer terapia de movimiento). El resultado fue que, sólo 143 hi-cieron taichi y 535 hicieron yoga, eso hace un total de 678 personas que hicieron terapia de movimiento. 1396 perso-nas se pudieron someter a masaje y 2657 se sometieron a manipulaciones quiroprácticas. Con masaje se trataron 710 y con manipulaciones 867, (lo que da una suma de 1577 pa-cientes se sometieron a terapia manual).

Los resultados demostraron que fue la terapia de movi-miento, la que mejoró doblemente los aspectos de salud emocionales versus la terapia manual. La terapia manual también aumentó en un 10% los resultados positivos en sa-lud física. Un 80% de los pacientes que usaron la terapia de movimiento mejoraron su salud física en comparación del 69% que usaron la terapia manual.

Gracias a este estudio se ha podido ver que los dos tipos de terapia, pueden tener efectos positivos sobre perso-nas con artritis. Otro aspecto importante que deja ver el análisis de este estudió es que se ha demostrado que las terapias de movimiento (las activas) tienen mejores bene-ficios que la terapia pasiva (terapia manual). Por lo tanto, podemos afirmar que un trabajo activo (el que realiza el propio paciente) tiene mejores resultados que un trabajo pasivo (es el profesional sanitario quien lo realiza).

5.4. Protocolo Otago

El siguiente artículo4, nos habla del impacto de un progra-ma de ejercicios llamado Otago y como estos ejercicios pueden ayudar a la prevención de caídas y como estos pueden influir en disminuir el dolor en el anciano.

El programa Otago consta de una serie de ejercicios para combatir el declive físico de las personas mayores. Forman parte de estos ejercicios, los ejercicios en los que se pide una flexión y extensión de cabeza y cuello, extensión de la columna vertebral, movimiento de tronco y de tobillos. También se realizan ejercicios de fortalecimiento median-te extensión y flexión de rodillas, abducción y aducción de caderas y de flexión plantar y dorsal de tobillos.

El dolor es el mayor problema de salud en la población anciana, con una gran prevalencia (entre el 45-80%). Este síntoma esta extremadamente asociado con la disminu-ción de la capacidad funcional física, la pérdida de inde-pendencia, la angustia psicológica y la pérdida de la cali-dad de vida.

El dolor en la población mayor está directamente relacio-nado con el riesgo importante de caídas, otro de los pro-blemas de salud importante. El dolor a largo plazo y de alta intensidad son acompañantes del dolor crónico y la discapacidad que genera dicho dolor.

Este estudio quiere establecer una relación, basada en la evidencia, que pueda disminuir tanto el dolor como las caídas en los adultos mayores. El objetivo principal de este estudio es saber si un programa de ejercicios preven-tivos de caídas en casa puede disminuir el dolor en este tipo de población a corto o largo plazo.

El grupo que participó en este estudio, fue testado antes y después de los ejercicios. Se incluyen 119 sujetos que par-ticiparon en esta terapia de prevención de caídas durante 2 años. Se trata de un ensayo controlado aleatorio.

La intervención incluye los ejercicios basados en el méto-do Otago (explicado anteriormente) y un programa pres-crito y adaptado de manera individual supervisado por un fisioterapeuta. El dolor fue evaluado con el cuestionario EuroQol-5D. Este cuestionario puede utilizarse tanto en pacientes sanos como en patológicos (es el propio pa-ciente el que valora su estado de salud).

También se añadió la escala de Eva (mide dolor).

Los resultados de este artículo fueron que el dolor dismi-nuyó significativamente después de los 3 meses del co-mienzo del programa Otago. 105 individuos notaron esta disminución del dolor. A los 12 meses fueron 96 personas




las que notaron disminución del dolor y a los 24 meses sólo fueron 80 personas.

El resultado del artículo demuestra que aplicar el método Otago es una buena herramienta para la población anciana quien convive con el dolor, y que este método tiene bene-ficios para disminuir el gran número de caídas que sufren estos pacientes. Es decir, es una técnica efectiva para la dis-minución del dolor y para evitar/prevenir caídas.

5.5. Kinect vs la terapia manual

En el siguiente artículo5, hace referencia al control postural. Quiere comprobar la relación entre la postura, el paso, la ca-pacidad cardiorrespiratoria y la cognición en las acciones, usando los juegos de Kinect versus la fisioterapia conven-cional.

Cabe destacar que las personas sufren muchas clases de dolores y hay una gran incidencia sobre la gente mayor, que se ve incrementado por la mala posición que adop-tamos. Al tener un dolor, el cuerpo, que es muy sabio, lo compensa cambiando un poco su posición. Por ejemplo, si nos duele el hombro, nuestro cuerpo adoptará la posición de protección, proyectará la cabeza humeral hacia ante-rior, la elevará un poco y creará una rotación interna de la misma. De esa manera esta compensación hará disminuir el dolor en el hombro y creará tensión en la columna dor-sal provocando una serie de rigideces y/o restricciones de movimiento que causan otro dolor, y así sucesivamente. Por eso el estudio de la estática tiene suma importancia a la hora de hablar de álgias.

Los juegos de Kinect constan de un dispositivo com-puesto por una serie de elementos informáticos (como un sensor de movimiento, una cámara, un micrófono …) que captan la posición del cuerpo respecto a un plano. Son ejemplos de Kinect los juegos de Xbox, Nintendo Wii, PalyStation Move...

Este estudio es un ensayo clínico aleatorio, en el cual par-ticiparon 46 personas mayores, con una media de edad de 69,3 años. Se dividieron los participantes en 2 grupos, cada uno de 23 individuos;

• unos tuvieron que someterse a los juegos de Kinect

• los otros hicieron fisioterapia convencional.

Ambos grupos participaron en 14 sesiones de entrena-miento de 60 minutos de duración, 2 veces a la semana. Para la valoración se utilizó la Escala Mini-BESTest (Balance Evaluation System Test), que incluye 4 de las 6 secciones originales del BESTest; ajustes posturales anticipados, con-troles posturales reactivos, orientación sensorial y marcha dinámica. Este test contiene 14 ítems con una suma de 28 puntos. Cada ítem se valora del 0 al 2, dónde “0” indica el nivel de funcionalidad más bajo y el “2” el nivel de fun-cionalidad más alto. Se utiliza para valorar el equilibrio en pacientes con enfermedades neurológicas como la escle-rosis múltiple, pacientes que sufren Parkinson, ictus... (pa-tologías típicas de la gente mayor).

Mini-BESTest: Balance Evaluation Systems Test © 2005-2013 Oregon Health & Science University. All rights reserved

SIT TO STAND Instruction: “Cross your arms across your chest. Try not to use your hands unless you must. Do not let your legs lean against the back of the chair when you stand. Plea-se stand up now.” (2) Normal: Comes to stand without use

Escala EuroQol-5d Herdman, H. Badia, X. Berra, S (2001). El euroQol-5d; una alternativa sencilla para la mediación de la calidad de vida relacionada con la atención primária. Recu-perado de www.elsevier.es/es-revista-atencion-primaria-27-ar-ticulo-el euroqol-5d-una-alternativa-sencilla-13020211.

Escala de EVA. Imagen recuperado de http://fibromialgianoticias.com/antidepressivos-en-dolor-cronico

119

of hands and stabilizes independently. (1) Moderate: Comes to stand WITH use of hands on first attempt. (0) Severe: Unable to stand up from chair without assistance, OR needs several attempts with use of hands.

2. RISE TO TOES Instruction: “Place your feet shoulder width apart. Place your hands on your hips. Try to rise as high as you can onto your toes. I will count out loud to 3 seconds. Try to hold this pose for at least 3 seconds. Look straight ahead. Rise now.” (2) Normal: Stable for 3 s with maximum height. (1) Mo-derate: Heels up, but not full range (smaller than when holding hands), OR noticeable instability for 3 s. (0) Severe: < 3 s.

3. STAND ON ONE LEG Instruction: “Look straight ahead. Keep your hands on your hips. Lift your leg off of the ground behind you without touching or resting your raised leg upon your other standing leg. Stay standing on one leg as long as you can. Look straight ahead. Lift now.” Left: Time in Seconds Trial 1:_____Trial 2:_____ (2) Normal: 20 s. (1) Moderate: < 20 s. (0) Severe: Unable. Right: Time in Seconds Trial 1:_____Trial 2:_____ (2) Normal: 20 s. (1) Moderate: < 20 s. (0) Severe: Unable To score each side separately use the trial with the longest time. To cal-culate the sub-score and total score use the side [left or right] with the lowest numerical score [i.e. the worse side]. _________________________________________________

4. COMPENSATORY STEPPING CORRECTION- FORWARD Ins-truction: “Stand with your feet shoulder width apart, arms at your sides. Lean forward against my hands beyond your forward limits. When I let go, do whatever is necessary, inclu-ding taking a step, to avoid a fall.” (2) Normal: Recovers inde-pendently with a single, large step (second realignment step is allowed). (1) Moderate: More than one step used to recover equilibrium. (0) Severe: No step, OR would fall if not caught, OR falls spontaneously.

5. COMPENSATORY STEPPING CORRECTION- BACKWARD Ins-truction: “Stand with your feet shoulder width apart, arms at your sides. Lean backward against my hands beyond your bac-kward limits. When I let go, do whatever is necessary, including taking a step, to avoid a fall.” (2) Normal: Recovers indepen-dently with a single, large step. (1) Moderate: More than one step used to recover equilibrium. (0) Severe: No step, OR would fall if not caught, OR falls spontaneously.

6. COMPENSATORY STEPPING CORRECTION- LATERAL Instruc-tion: “Stand with your feet together, arms down at your sides. Lean into my hand beyond your sideways limit. When I let go, do whatever is necessary, including taking a step, to avoid a fall.” Left (2) Normal: Recovers independently with 1 step (cros-sover or lateral OK). (1) Moderate: Several steps to recover equilibrium. (0) Severe: Falls, or cannot step. Right (2) Normal: Recovers independently with 1 step (crossover or lateral OK). (1) Moderate: Several steps to recover equilibrium. (0) Severe: Falls, or cannot step. Use the side with the lowest score to cal-culate sub-score and total score. _________________________________________________

STANCE (FEET TOGETHER); EYES OPEN, FIRM SURFACE Instruc-tion: “Place your hands on your hips. Place your feet together until almost touching. Look straight ahead. Be as stable and still as possible, until I say stop.” Time in seconds:________ (2) Normal: 30 s. (1) Moderate: < 30 s. (0) Severe: Unable.

REACTIVE POSTURAL CONTROL

ANTICIPATORY

SENSORY ORIENTATION

/ 6 SUB SCORE:

/ 6 SUB SCORE:

/ 6 SUB SCORE:

8. STANCE (FEET TOGETHER); EYES CLOSED, FOAM SURFACE Instruction: “Step onto the foam. Place your hands on your hips. Place your feet together until almost touching. Be as stable and still as possible, until I say stop. I will start timing when you close your eyes.” Time in seconds:________ (2) Normal: 30 s. (1) Moderate: < 30 s. (0) Severe: Unable.

9. INCLINE- EYES CLOSED Instruction: “Step onto the incli-ne ramp. Please stand on the incline ramp with your toes toward the top. Place your feet shoulder width apart and have your arms down at your sides. I will start timing when you close your eyes.” Time in seconds:________ (2) Normal: Stands independently 30 s and aligns with gravity. (1) Mode-rate: Stands independently <30 s OR aligns with surface. (0) Severe: Unable._______________________________________________

10. CHANGE IN GAIT SPEED Instruction: “Begin walking at your normal speed, when I tell you ‘fast’, walk as fast as you can. When I say ‘slow’, walk very slowly.” (2) Normal: Signifi-cantly changes walking speed without imbalance. (1) Mode-rate: Unable to change walking speed or signs of imbalance. (0) Severe: Unable to achieve significant change in walking speed AND signs of imbalance.

11. WALK WITH HEAD TURNS – HORIZONTAL Instruction: “Begin walking at your normal speed, when I say “right”, turn your head and look to the right. When I say “left” turn your head and look to the left. Try to keep yourself walking in a straight line.” (2) Normal: performs head turns with no chan-ge in gait speed and good balance. (1) Moderate: performs head turns with reduction in gait speed. (0) Severe: performs head turns with imbalance.

12. WALK WITH PIVOT TURNS Instruction: “Begin walking at your normal speed. When I tell you to ‘turn and stop’, turn as quickly as you can, face the opposite direction, and stop. Af-ter the turn, your feet should be close together.” (2) Normal: Turns with feet close FAST (< 3 steps) with good balance. (1) Moderate: Turns with feet close SLOW (>4 steps) with good balance. (0) Severe: Cannot turn with feet close at any speed without imbalance.

13. STEP OVER OBSTACLES Instruction: “Begin walking at your normal speed. When you get to the box, step over it, not around it and keep walking.” (2) Normal: Able to step over box with minimal change of gait speed and with good ba-lance. (1) Moderate: Steps over box but touches box OR dis-plays cautious behavior by slowing gait. (0) Severe: Unable to step over box OR steps around box.

14. TIMED UP & GO WITH DUAL TASK [3 METER WALK] Ins-truction TUG: “When I say ‘Go’, stand up from chair, walk at your normal speed across the tape on the floor, turn around, and come back to sit in the chair.” Instruction TUG with Dual Task: “Count backwards by threes starting at ___. When I say




‘Go’, stand up from chair, walk at your normal speed across the tape on the floor, turn around, and come back to sit in the chair. Continue counting backwards the entire time.”

TUG: ________seconds; Dual Task TUG: ________seconds (2) Normal: No noticeable change in sitting, standing or walking while backward counting when compared to TUG without Dual Task. (1) Moderate: Dual Task affects either counting OR walking (>10%) when compared to the TUG without Dual Task. (0) Severe: Stops counting while walking OR stops wal-king while counting. When scoring item 14, if subject’s gait speed slows more than 10% between the TUG without and with a Dual Task the score should be decreased by a point. TO-TAL SCORE: ________

DYNAMIC GAIT

/ 28

/ 10 SUB SCORE:

También se utilizó otras escalas como la Escala de Evalua-ción funcional de la marcha y el test de 6 minutos de mar-cha, la cual es una prueba funcional cardiorrespiratoria en

la que un sujeto tiene que andar durante 6 minutos. Se analiza la distancia que recorre durante dicho tiempo.

Finalmente, para valorar el nivel cognitivo se utilizó la “Evaluación cognitiva de Montreal” (MoCA), ésta es usa-da para la detección del trastorno neurocognitivo leve y de estadios tempranos de demencia. Evalúa atención y concentración, memoria, lenguaje, cálculo y orientación entre otras.

También se respondió a un cuestionario creado por los propios autores del estudio. Se tubo en cuenta la adhe-rencia del grupo intervención, observando el número de personas que terminaban las sesiones y la seguridad a tra-vés de la presencia de efectos adversos. Se avaluaron los individuos antes y después de recibir el tratamiento y otra vez 4 semanas después de haberlo finalizado. La terapia convencional nos enseñó una mejora solo en las 4 sema-nas posteriores al tratamiento. El 91% de los individuos se adhirieron al tratamiento, ambos grupos estaban satis-fechos con las intervenciones propuestas. Sólo el 26% de los participantes que realizaron Kinect y fisioterapia con-vencional presentaron efectos adversos descritos como dolor muscular (agujetas) en las extremidades inferiores después de la primera sesión.

En conclusión; no hay evidencia significativa entre el gru-po de Kinect y el de la fisioterapia convencional. Las dos intervenciones resultaron positivas en referencia al paso, capacidad cardio- respiratoria y también a nivel cognitivo hubo mejora.

Escala Mini BesTest , Leddy AL, Cavanaugh JT, Diddle LE, Ellis TD, Ford MF, Foreman KB, Earhart GM. Comparative utility of the BESTest, mini-BESTest, and brief-BESTest for predicting falls in individuals with Parkinson disease: a cohort study. Imagenr escuperada de http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23174567

Evaluación cognitiva de Montreal (MoCA) Imagen recuperada de http://es.slideshare.net/JuanUrazon/moca-testspanish

121

5.6. Dolor crónico de espalda y RHB

El siguiente artículo6, habla de las estrategias para hacer frente al dolor crónico lumbar en pacientes con un largo tiempo de espera para rehabilitación. El dolor de espalda a día de hoy tiene una gran prevalencia y es un desafío im-portante para los profesionales sanitarios como para los propios pacientes poder aliviar este tipo de dolor crónico.

Este estudio quiere evaluar las estrategias, para afrontar el dolor, utilizadas para pacientes que sufren de dolor cróni-co y que forman parte de la atención primaria y como un programa de rehabilitación puede beneficiar a este tipo de personas.

Participaron 88 sujetos los cuales fueron divididos en 3 gru-pos:

• Adultos jóvenes (21-40 años)

• Adultos medios (41-60 años)

• Ancianos (> 60 años)

Se recopilaron los datos de centros de rehabilitación y de centros de atención primaria. Se utiliza un diseño transver-sal. Las escalas de valoración y los cuestionarios se hicieron antes de la realización de rehabilitación.

Las estrategias más frecuentes utilizadas por pacientes para convivir con el dolor son saberlas manejar, tener paciencia y esperar a que éste disminuya. Las estrategias son un poco diferentes dependiendo del rango de edad. En este estudio se pudo comprobar que los ancianos son capaces de sobre-llevar mejor el dolor en comparación con los otros grupos más jóvenes.

En conclusión: los pacientes de los diferentes grupos de edad tuvieron ciertas dificultades para sobrellevar el dolor. La mayoría de ellos refirieron apoyo en la auto gestión del dolor además de la rehabilitación. Los pacientes con dolor de espalda deben incluirse en protocolos de rehabilitación para disminuir ese dolor.

5.7. Punción seca

El siguiente estudio7, quiere relacionar la técnica de pun-ción seca en el músculo infraespinoso en adultos mayores con dolor inespecífico de hombro.

Como ya sabemos el dolor de hombro es muy frecuente en adultos mayores. Algunos autores asocian el dolor ines-pecífico de hombro con puntos gatillos correspondiente al músculo infraespinoso. La punción seca se recomienda para disminuir el dolor de hombro a corto plazo (unos 9 días aproximadamente)

Un punto gatillo (trigger point en inglés), no es más que una banda tensa, se palpa en el músculo un nódulo. Es una zona hiperirritable que normalmente es dolorosa a la palpación y que pueda dar dolor referido. Al hablar del dolor referido queremos decir que cuando ejercemos una presión sobre ese punto puede aparecer un dolor en otra parte del cuerpo.

Por ejemplo, un músculo que generalmente tiene muchos puntos gatillo, es el esternocleidomastoideo (músculo que

tiene como nomenclatura ECOM y está situado a ambos lados del cuello). El ECOM puede dar dolor referido en la parte trasera de los ojos, en las sienes o referir dolor de cabeza (a esta clase de sintomatología nos referimos cuando hablamos de dolor irradiado).

En este artículo se habla del punto gatillo del músculo infraespinoso, un músculo que está situado en la fosa in-fraespinosa de la escapula (lo cual su nombre ya indica, es decir en la espalda) y es un rotador externo de hombro. El dolor que pueda dar un punto gatillo de este múscu-lo, es un dolor en la zona antero externa del hombro (es decir que, aunque sea un músculo situado en la espalda, la presión de un punto gatillo genera un dolor en la zona anterolateral del hombro, se genera un dolor alejado de la zona muscular que estamos tratando).

Este estudio tuvo como objetivo evaluar la necesidad de punción seca en puntos gatillos latentes como en puntos gatillos activos en el infraespinoso, en adultos mayores, con dolor inespecífico de hombro. Es un estudio central, a simple ciego y controlado.

Un punto gatillo activo es un punto doloroso, mientras que un punto gatillo latente es un punto clínicamente in-activo (o sea que sólo da dolor cuando lo palpamos, sino lo tocamos no genera sintomatología).

En este estudio participaron 65 personas (con una media de edad de 65 años) con dolor de hombro. Se dividió en dos grupos;

• uno en el que se hizo tratamiento con punción seca en puntos dolorosos, activos y latentes del infraespinoso

• el otro grupo al cuál sólo se le hizo punción seca en el punto activo de ese mismo músculo.

Para la evaluación se utilizó la escala de calificación numé-rica (el umbral de dolor por presión), en los puntos laten-tes del deltoides anterior, del extensor radial del carpo y también se evaluó la fuerza de prensión antes y después del tratamiento (con la ayuda de un dinamómetro) y lo mismo una semana después del tratamiento.

En conclusión; Se encontraron diferencias significativas en la reducción de la intensidad del dolor y el aumento de presión del dolor en el grupo de tratamiento de punción seca en puntos gatillos activos y latentes y no se encon-traron diferencias en la resistencia de agarre.

Definitivamente, la punción seca disminuye la intensidad del dolor y de los puntos gatillos situados alrededor del dolor (puntos latentes) en pacientes mayores con dolor inespecífico de hombro.

5.8. Kinesiotaping y equilibrio

Seguiremos hablando de otro estudio8, en el cuál, se quie-re probar si el kinesiotape puede mejorar el rendimiento funcional y el equilibrio en adultos mayores con riesgo a sufrir caídas, así indirectamente también podremos eva-luar si hay una tendencia en la disminución del dolor.

El kinesiotape o vendaje neuromuscular, es una técnica complementaria con origen en Japón y que es común-




mente utilizada allí desde hace unos 40 años y se utiliza so-bretodo en al ámbito deportivo.

Es una técnica de vendaje neuromuscular basada en la co-locación de unas cintas de colores. Dicha colocación depen-derá de si se quiere trabajar un tendón, un ligamento o un músculo.

En este estudio, el kinesiotape se pone para dar estabilidad a las articulaciones del pie y al tobillo, lo que se supone que hace mejorar el equilibrio y el rendimiento muscular, ya que estas cintas aportan más información propioceptiva a dichas articulaciones y/o músculos haciendo que trabajen mejor.

Como bien sabemos los pies y los tobillos son muy impor-tantes para el equilibrio y el rendimiento funcional y más aún en adultos mayores con riesgo de caídas. Es importante que el pie esté en una buena posición, ya sea con técnicas de colocación de cintas o plantillas para aumentar el con-tacto con el suelo.

El propósito de este estudio fue investigar los efectos del kinesiotape (aplicados en pie y tobillo) durante un período de 2 semanas y ver que reacción había en cuanto al nivel de rendimiento funcional, equilibrio, fuerza muscular de las extremidades inferiores, dolor e independencia funcional.

Participaron 42 personas de 65 años o más.

Se dividieron en dos grupos:

• Primer grupo fue tratado con Kinesiotape, dónde n = 22

• Segundo grupo fue grupo control, dónde n = 20

Los participantes fueron evaluados por la Escala visual Ana-lógica, la Escala de Balanza de Berg, Test de “Timed up & go” (es una prueba para evaluar movilidad y requiere equili-brio), mini examen de estado mental y Test de 30 segundos “sit to Stand” (se cuentan cuantas veces el paciente puede sentarse y levantarse durante 30 segundos con las manos cruzadas sobre el pecho).

Se encontró una diferencia significativa entre el grupo de kinesiotape y el control. Se demostró que el kinesiotape mejoró el equilibrio y el rendimiento funcional y disminuyó el riesgo de caídas en adultos mayores, así como la dismi-nución del dolor.

5.9. Ejercicios en tierra y en agua

El siguiente artículo9, es un estudio que quiere medir la fuerza de los ejercicios en tierra y en agua en adultos ma-yores con o sin problemas de artrosis de rodilla y cómo esto puede afectar a la rehabilitación de estos pacientes. De manera indirecta también tiene relación con el dolor, ya que cuando se hace fuerza y se tiene dolor, este dolor hace que la fuerza disminuya.

Los ejercicios en cadena cinética cerrada y los ejercicios pilométricos se usan normalmente en la rehabilitación acuática porque disminuyen la carga articular mientras se hacen series de los diferentes grupos musculares (los ejercicios pilométricos son ejercicios de movimientos rá-pidos y potentes que provocan un pre-estiramiento y una contracción concéntrica muy fuerte).

El objetivo de este estudio es comparar la fuerza de re-acción vertical durante la realización de los ejercicios de “sentadillas”, “ponerse de puntillas” y en “los saltos” en adultos mayores tanto en tierra como en agua.

Participaron 41 individuos con una media de edad de 68.5 años, divididos en dos grupos:

• n = 21 (adultos sanos)

• n = 20 (adultos con osteoartritis de rodilla)

Los 41 participantes completaron el programa de ejerci-cios (sentadillas + puntillas) a velocidades lentas, veloci-dades medias y velocidades máximas, y saltaron a veloci-dad máxima en tierra y en aguas profundas (entendiendo aguas profundas como las aguas que cubren cintura y pe-cho del paciente). Se midió la fuerza de reacción vertical del suelo y la calificación del dolor en cada entorno.

La fuerza en todos los ejercicios fue significativamente mayor en tierra que en aguas profundas, La fuerza máxi-ma fue significativamente mayor a la velocidad máxima en comparación con la velocidad lenta.

El patrón de fuerza en las sentadillas a baja velocidad en el agua era diferente al de tierra, con la fuerza más alta al comienzo y al final del ejercicio, disminuyendo en la fase central. El dolor fue significativamente menor en agua que en tierra.

En conclusión, los ejercicios en cadena cinética cerrada refieren una carga diferente en el agua. Los ejercicios de sentadillas y el ejercicio de ponerse de puntillas pueden clasificarse como ejercicios de baja intensidad si se hacen en medio acuático.

El ejercicio de velocidad máxima en el agua produce una carga relativa más alta en comparación con la velocidad leve y el dolor mínimo, lo que brinda a los fisioterapeutas la oportunidad de usar una mayor velocidad para abor-dar el déficit de potencia. Así los ejercicios en el agua son beneficiosos ya que nos permiten aumentar potencia sin aumentar el dolor en las articulaciones afectas.

Por lo tanto, el medio acuático es beneficioso para ayu-dar a crear movimiento sin dolor en la mayoría de pato-logías sobre todo en las primeras fases (fases agudas) y a

Imagen kinesiotape pie y tobillo. Recuperado de: https://www.bing.com/images/search?exph=1333&expw=2000&q=ki-nesiotape+tobillo

123

aumentar la potencia y la fuerza con movimientos de mayor velocidad y resistencia en las fases finales de los tratamien-tos. En definitiva, el trabajo en agua es un aliado perfecto para todo tipo de pacientes. Dependiendo de la edad que tengan y de su patología, nos centraremos en unos u otros ejercicios.

5.10. Taping

Antes de empezar a hablar del siguiente artículo10, quiero diferenciar entre el kinesiotape y el taping. Como ya hemos dicho en algún artículo anterior que habla del kinesiotape, también se lo puede decir vendaje neuromuscular, se basa en la colocación de unas cintas de colores, según el objetivo que buscas.

Por ejemplo, si lo que queremos es tonificar o relajar la musculatura, se empezará a colocar la cinta en sentido de origen e inserción muscular o al revés. Si lo que queremos tratar son ligamentos o dar estabilidad a una articulación para mejorar su propiocepción daremos más o menos ten-sión a esas cintas a la hora de ponerlas. Si queremos drenar la extremidad afecta, colocaremos dichas cintas en forma de “pulpo” para así ayudar a la linfa a penetrar más en los conductos linfáticos a la vez que conseguimos disminuir el edema. Si queremos reducir el dolor neurológico por ejem-plo de hombro de un paciente que ha sufrido un ictus/ AVC tiene otra forma de colocarse...

Como podemos observar el vendaje neuromuscular tiene un sinfín de aplicaciones y posibilidades según la finalidad que queremos obtener. En cambio, cuando hablamos de taping, estamos hablando de otro tipo de técnica cuyo ob-jetivo es la inmovilización parcial o total de una articulación o un conjunto de articulaciones.

Se utiliza en patologías ligamentosas principalmente, aun-que también se puede aplicar en tendones y músculos.

La diferencia básica entre estos dos tipos de vendajes es que el kinesiotape o vendaje neuromuscular es elástico y permite que la articulación esté libre de restricciones (lo

cual genera menos rigidez a largo plazo) mientras que el tape no es elástico y busca cierta inmovilización de la ar-ticulación tratada.

Habiendo hecho este pequeño inciso, ya podemos aden-trarnos en el siguiente articulo (Park KN.2018), el cual ha-bla del efecto del taping de rodilla durante las actividades funcionales en personas mayores con osteoartritis de ro-dilla.

El objetivo de este estudio10, es ver los efectos del tape de rodilla en referencia al dolor, la dificultad y la estabilidad durante las actividades funcionales en adultos mayores con osteoartritis. Estas actividades funcionales son; las sentadillas, subir y bajar un step y subir y bajar escalones.

Participaron 50 personas con este tipo de patología de rodilla. El grupo experimental recibió como tratamiento el taping no elástico y el grupo control le pusieron taping placebo.

Se describió el dolor de la rodilla en una escala de 10 pun-tos. Donde 0 representaba nada de dolor y 10 un dolor horrible (EVA).

También se midió la dificultad en una escala del 0 al 5 (0= nada difícil, 5= extremadamente difícil) y la estabilidad también en escala del 0 al 5 (0 = no inestable, 5= extrema-damente inestable). Todos estos parámetros se midieron en las pruebas funcionales de sentadillas, subir y bajar steps y escalones.

Se observó que después del taping, la intensidad del do-lor, la dificultad y la estabilidad durante las pruebas fun-cionales mejoraron significativamente en el grupo que llevó el taping verdadero. En el grupo control, hubo una disminución de la intensidad del dolor cuando hacían las sentadillas, y cuando subían y bajaban escaleras mientras que no hubo diferencia alguna con las otras variables (equilibrio y dificultad).

Comparado con el grupo control, el taping verdadero mejoró la percepción del dolor (disminuyendo su intensi-


Imagen de la izquierda: tape, imagen derecha; kinesiotaping. Imagen recuperada de https://www.google.es/search?tbm=isch&sxs-rf=ACYBGNTxoMZGbiHuP48_WMpEUxUVn_kBPg%3A1578571394438&sa=1&ei=ghYXXvC4Gs2EhbIP4_eDmAI&-q=tape+tobillo&oq=tape+tobillo&gs_l=img.3..0i19j0i30i19l3j0i8i30i19l6.12438857.12442377..12442649...0.0..1.177.1383.7j6......0....1..gws-wiz-img.......35i39j0i3j0i30j0i8i30.vfl3gpzU9p4&ved=0ahUKEwjwgd_ZvPbmAhVNQkEAHe-P7ACMQ4dUDCAY&uact=5#imgrc=Yibo-iZQFfm4



dad), la dificultad y la estabilidad durante todas las activida-des después de la aplicación del taping.

Por lo tanto, este estudio demuestra que la aplicación del taping puede mejorar la intensidad del dolor, la dificultad y la estabilidad durante las pruebas funcionales en adultos mayores con osteoartritis de rodilla.

5.11. Concepto Mulligan

El siguiente artículo11, habla del efecto de las movilizaciones de Mulligan en adultos mayores con dolor de cuello. Se tra-ta de un estudio aleatorio controlado a doble ciego.

El concepto Mulligan fue inventado por el neozelandés Brian Mulligan en 1970. Esta técnica que busca la posición articular en el que el paciente no refiere dolor y una vez en-contrada le pide el movimiento voluntario efectuado por el propio paciente, es decir, le pide un movimiento activo. Sirve para corregir el dolor articular sin reproducirlo, de esta manera el cuerpo acepta el nuevo movimiento ya que no refiere dolor.

El objetivo de este estudio es examinar el efecto de dicha técnica en referencia al dolor, balance articular, nivel funcio-nal, el miedo o fobia al movimiento y la calidad de vida en adultos mayores con dolor de cuello.

Se analizaron 42 personas con dolor de cuello y aleatoria-mente fueron divididos en dos grupos:

• Uno realizó la fisioterapia tradicional

• El otro grupo realizaron movilización bajo el concepto Mulligan.

El programa de rehabilitación fue de 10 sesiones. Los par-ticipantes fueron evaluaron en los términos comentados anteriormente (dolor, nivel funcional, balance articular...) antes y después de recibir el tratamiento.

Los resultados fueron que, el dolor, el balance articular, el nivel funcional, la fobia al movimiento, la depresión y la ca-lidad de vida mejoraron en los dos grupos tratados. Cuando se compararon los efectos entre los dos tratamientos, se ob-servó que el grupo tratado con en concepto Mulligan tuvo un mejor resultado en términos de balance articular, fobia al movimiento, en la depresión y en la calidad de vida, siem-pre que éstos tratamiento los realice un especialista. Así bien podemos afirmar que los dos métodos tienen resulta-dos positivos siendo estos mayores los pacientes tratados con Mulligan.

5.12. Manipulación osteopática y dolor

El siguiente artículo12, es un ensayo clínico controlado no aleatorio dónde el objetivo es estudiar el efecto de la mani-pulación osteopática sobre el dolor y la calidad de vida en paciente geriátrico oncológico.

Este ensayo tuvo lugar en Milán, entre setiembre del 2015 y marzo del 2016.

Participaron 24 pacientes con cáncer, los cuáles fueron ins-critos y asignados en dos grupos experimentales:

• El primer grupo de 12 individuos recibió como trata-miento técnicas de manipulación osteopática añadidas a tratamiento de fisioterapia convencional.

• El grupo control, formado también por 12 personas reci-bió sólo tratamiento de fisioterapia convencional.

Los pacientes de oncología reclutados completaron for-mularios sociodemográficos y fueron evaluados por un examinador externo que midió la intensidad del dolor y la calidad de vida de este tipo de pacientes.

Todos los pacientes volvieron a ser evaluados cada sema-na en referencia al dolor durante las 4 semanas que duró el tratamiento y al final de estas 4 semanas se evaluó otra vez la calidad de vida.

Los dos grupos no se diferenciaron ni en edad, ni por masa muscular ni por género.

El grupo tratado con técnicas de osteopatía y fisioterapia experimentó una reducción del dolor en escala numérica en la segunda y cuarta semana.

La diferencia en la calidad de vida se produjo entre la se-mana 0 y 4 pero no fue una mejora significativa. El dolor también se redujo en el segundo grupo (los tratados sólo con fisioterapia), pero esta reducción se observó en la se-mana 4.

En referencia a la calidad de vida no hubo diferencia signi-ficativa entre los dos grupos.

En conclusión, este estudio demostró una diferencia sig-nificativa en pacientes geriátricos hospitalizados en el área de oncología, en cuánto el dolor, pero no en cuanto la calidad de vida cuando fueron tratados con técnicas de osteopatía más fisioterapia convencional. Lo que si se ob-serva es que la mejoría del dolor se producía antes con el tratamiento de osteopatía y fisioterapia que con la fi-sioterapia convencional. Así pues, podemos afirmar que ambas técnicas son buenas a largo plazo, pero la osteo-patía (como mínimo en este caso) genera más beneficios a corto plazo.

5.13. Láser

El siguiente artículo13 trata de la aplicación del láser (a ni-veles bajos) y el ejercicio para disminuir la sintomatología de la osteoartritis de rodilla. Como ya hemos dicho ante-riormente, ésta es una patología que afecta a la población mayor, produce dolor y disminuye la calidad de vida de los pacientes que la padecen. Causa dolencias crónicas que limitan la actividad física e incluso pueden afectar al des-empeño de las actividades de la vida diaria. El objetivo de este estudio es evaluar el efecto del láser a bajos niveles en combinación con ejercicios y los efectos que causan si se aplica solamente la terapia láser.

El láser de baja potencia se utiliza para disminuir el dolor y la inflamación.

Participaron 40 pacientes con una media de edad de 65 años y fueron divididos en dos grupos.

• Unos en el que sólo se les aplicó el láser (n = 20)

125

• El otro grupo, con una “n” de igual número a los que se les aplicó láser combinado con kinesioterapia.

Los dos grupos recibieron la misma dosis de láser (3J/cm2, 10 Hz y 400 mW). Ambos grupos realizaron sesiones diarias con un total 10 sesiones.

Se valoró el dolor con la escala EVA, el balance articular y la fuerza del cuádriceps y bíceps femoral. Todos los pacientes fueron evaluados antes y después de someterse al trata-miento correspondiente.

En los dos grupos hubo una disminución del dolor, aunque en el grupo numero uno (el grupo intervención), fue algo mayor. Se aumentó el balance articular, aumentó la exten-sión de rodilla. También aumento la fuerza tanto del cuá-driceps como del bíceps femoral. Referente a la flexión de rodilla, no hubo una diferencia significativa entre el uso sólo del láser y la combinación de láser y ejercicio.

En conclusión, la terapia láser es efectiva para la reducción del dolor y aumento del balance articular y fuerza, siendo más evidente si se le añade kinesioterapia a dicha terapia.

5.14. Fisioterapia en oncología

El siguiente artículo14, nos habla de otra vertiente dónde la fisioterapia es realmente útil . Se trata del tratamiento de fisioterapia en el área de oncología.

Más concretamente, en el tratamiento de los limfedemas en pacientes con cáncer o que han sufrido esta enfermedad y han sido intervenidos quirúrgicamente.

Se trata de una evaluación del tratamiento de fisioterapia en pacientes con limfedema en el área de curas paliativas.

El linfedema es la acumulación de linfa en los tejidos blan-dos, ya sea por causas idiopáticas, patológicas o quirúrgicas.

Se hizo una revisión en la que participaron 63 pacientes. De estos 63:

• 23 pacientes tenían limfoedema

• 16 sin limfoedema

• 46 presentaban edema mixto

• 10 sufrieron de linforrea (complicación relacionada direc-tamente con la extirpación de los nódulos linfáticos axi-lares).

Todos los participantes recibieron educación sanitaria so-bre este tipo de patología, se les explicó cuáles eran los sín-tomas del linfoedema y que podían y que no podían hacer si sufrían alguna de esta sintomatología:

• 37 personas fueron tratadas con mangas o prendas com-presivas

• 32 se les hizo vendaje multicapas

• 24 hicieron ejercicios específicos para limfedema

• 22 se les trató con drenaje linfático manual y kinesiota-ping.

Para la valoración se midió el perímetro de las extremi-dades con cinta métrica, se describió el estado de la piel (ya que no existe escala alguna que pueda evaluar esta variable) y se pasó la Escala de Evaluación Funcional Ed-monton (EFAT). Se trata de una escala para valorar el cán-cer terminal que consta de 10 ítems dónde se valora la funcionalidad del paciente.

Como resultado, un 54% de los pacientes mantuvo la in-tegridad de la piel, el 51% presentó una disminución del volumen de la extremidad afectada y el 48% mejoró en la calidad de vida y de dolor.

Dicha revisión intenta demostrar que el tratamiento con fisioterapia es efectivo para los casos de limfedema, aun-que no es una revisión muy estricta ya que no específi-ca bien que pacientes y bajo qué criterios se correspon-den estos tratamientos. Sólo hace referencia, a grandes rasgos, que hay una mejora generalizada en ese estado del paciente con linfedema, pero no especifica que trata-miento es el más adecuado y el que tiene mayor eficacia en estos casos.

5.15. Fracturas espontáneas vertebrales

En el siguiente artículo15, hablaremos de las fracturas os-teoporóticas vertebrales. Son fracturas espontaneas de la vértebra causada por un traumatismo, muchas veces banal, que se produce sobretodo en pacientes de edad avanzada por la disminución de densidad de la masa ósea.

Se trata de un artículo donde se quiere comparar los efec-tos de una sesión de ejercicios dirigidos por un fisiote-rapeuta, con una sesión de fisioterapia para este tipo de fracturas.

Este estudio tuvo lugar en Inglaterra (UK), dónde hay una afectación de 25000 pacientes con fracturas vertebrales por osteoporosis.

La osteoporosis es una enfermedad caracterizada por la disminución de la densidad ósea que genera fragilidad en los huesos, en el esqueleto, lo que genera que los hue-sos se rompan con facilidad, aunque el golpe sea de baja intensidad. Son más propensas la mujer con menopau-sia, las personas mayores siendo una enfermedad más incidente en el sexo femenino. También hay otras causas como determinados fármacos, patologías reumáticas o endocrinas y el alcoholismo.

En este estudio participaron 615 individuos, divididos en tres grupos:

• Primer grupo formado por 216 personas los cuales reci-bieron siete sesiones de fisioterapia ambulatoria.

• Segundo grupo formado por 203 personas; mismo nú-mero de sesiones ambulatorias, pero éstas eran de te-rapia manual (un fisioterapeuta les movilizaba manual-mente)

• Tercer grupo formado por 196 personas al cuál se les dio sólo educación sanitaria que consistía en explicarles durante una hora un programa de asesoramiento de fi-sioterapia para este tipo de fracturas.




Para evaluar el dolor, la calidad de vida, la resistencia mus-cular, el ángulo de cifosis doral y el equilibrio entre otras, se utilizó: la Escala QUALEFFO-41 (Cuestionario de calidad de vida de la fundación europea de osteoporosis), la escala EVA (mide el dolor), el test de 6 minutos andando (mide la capacidad funcional) y la EuroQol-5D (explicada en artícu-los anteriores).

Los resultados fueron que, al cabo de un año de recibir el tratamiento, ninguna de las intervenciones de tratamiento dio mejor resultado que la de recibir sólo una hora de edu-cación sanitaria por parte de un fisioterapeuta.

En conclusión, podemos decir que la educación sanitaria en fracturas osteroporóticas vertebrales tiene un papel impor-tante a la hora del tratamiento, ya que no hay diferencias significativas entre las sesiones ambulatorias, tengan fisio-terapia o no.

5.16. Balneoterapia

El próximo artículo16, trata de la balneoterapia. Considera-mos balneoterapia al conjunto de terapias realizadas en un spa, ya sea con agua caliente o fría. Esta agua puede con-tener diferentes minerales y el tratamiento suele provocar efectos como la relajación.

Este articulo quiere estudiar los efectos de la balneoterapia sobre el dolor y la fatiga en personas mayores que sufren de osteoartritis de rodilla. Comparan la balneoterapia combi-nada con la terapia física y la terapia física como único trata-miento en pacientes de más de 65 años de edad.

Participaron 305 personas y se dividieron aleatoriamente en dos grupos:

• El primero se les hizo sólo la terapia física (grupo control)

• El segundo grupo recibió la terapia física combinada con la balneoterapia (grupo intervención)

Se evaluó el dolor con la escala de EVA, la calidad de vida con la EQ-5D-3L, la capacidad funcional del paciente con artrosis de rodilla con la escala WOMAC (Western Ontario and McMaster Univertisities Osteoarthritis Index) entre otras.

Se encontraron diferencias significativas en los dos tipos de tratamiento en referente al dolor. Los pacientes que sólo realizaron la terapia física mejoraron en un 89.04% y a los que se les hizo terapia combinada mejoraron un 98,74%. Así podemos decir que el grupo de intervención mejoraron prácticamente todos los individuos.

En conclusión, según este estudio, la balneoterapia combi-nada con la terapia física es más efectiva que sólo la terapia física en sí, en pacientes de más de 65 años de edad con osteoartritis de rodilla. A parte de reducir el dolor, mejoró la funcionalidad de la articulación, la calidad de vida, la fatiga y el insomnio.

5.17. Fisioterapia acuática

El siguiente artículo17, habla de los efectos de la fisioterapia acuática en las mujeres adultas con fibromialgia ,comparan-

do estos efectos con la de aplicar un programa de educa-ción sanitaria.

La fibromialgia es una enfermedad que se suele afectar más a mujeres y suele tener un componente emocional asociado. Causa dolor generalizado.

Se trata generalmente de mujeres con muchos dolores ar-ticulares, suelen sufrir dolor de cabeza, ansiedad y depre-sión entre otros síntomas. Esta enfermedad está asociada a la fatiga crónica.

En este ensayo clínico aleatorio participaron 46 mujeres con fibromialgia. Se dividieron al azar en dos grupos:

• Un grupo formado por 27 mujeres a las que se les some-tió a sesiones de fisioterapia acuática

• Un segundo grupo formado por 19 mujeres a las que se les dió educación sanitaria sobre este tema

El ensayo duró 11 semanas y se evaluaron los siguientes ítems:

• Dolor: evaluado con el Cuestionario de McGill

• Fatiga: evaluada con la Escala de Fatiga de Piper (es la primera escala validada y la que mejor desarrolla el as-pecto multidimensional de la fatiga).

• Capacidad funcional: valorada por el Cuestionario de impacto sobre la fibromialgia.

• Ansiedad: evaluada con el Inventario de ansiedad de Beck (sirve para medir el estado de ansiedad prolonga-da, es decir mide el grado de ansiedad).

• Depresión: evaluada con el Inventario de depresión de Beck. (misma escala que la anterior, pero midiendo la depresión).

• Calidad del sueño: valorada por el Índice de calidad del sueño de Pittsburg. (mide la calidad del sueño en pa-cientes con trastornos psiquiátricos). Está compuesta por 24 ítems, aunque sólo se tienen en cuenta 19 para su corrección. Está dividido en 7 dimensiones que son; la calidad del sueño, la latencia, la duración, la eficacia, las perturbaciones, el uso de la medicación y las disfun-ciones diurnas.

Estos ítems se valoraron antes de la intervención, a las seis semanas y al finalizar dicha intervención, a las 11 semanas.

Los dos tipos de intervenciones mostraron mejoras en to-dos los aspectos excepto en la disminución del dolor

También se observó que el grupo que recibió el progra-ma de educación sanitaria no hubo tanta mejoría en la calidad de vida en comparación con el grupo que hizo las sesiones de fisioterapia acuática.

En conclusión, en pacientes con fibromialgia hay una me-joría de todos los aspectos excepto en el dolor, tanto si las pacientes se someten a educación sanitaria como fi-sioterapia acuática, siendo la última terapia (la fisioterapia acuática) más efectivo referente a la mejora de la calidad de vida, no mejorando ninguna de las dos intervenciones

127

el dolor que sufrían las pacientes (como ya hemos dicho an-teriormente).

5.18. Terapia manual y crioterapia vs kinesioterapia

Ahora vamos a hablar de otro artículo18, dónde se quiere ver la diferencia que hay entre, aplicar terapia manual junto con la crioterapia (aplicación de hielo) o hacer kinesiotera-pia (movimientos activos, es decir, incorporar una terapia del movimiento) añadiendo también la crioterapia en pa-cientes con osteoartritis de rodilla.

Se trata de un ensayo controlado aleatorio realizado en el área de rehabilitación de un hospital de Polonia.

Participaron 128 personas con edades comprendidas entre 40 y 80 años, los cuales habían sido pacientes de esa unida de fisioterapia.

Se dividieron aleatoriamente en dos grupos:

• Un grupo formado por 64 personas (grupo de interven-ción) a las que se les hizo terapia manual y crioterapia

• Un segundo grupo, también de 64 personas a las que se les enseñó kinesioterapia (ejercicios activos) y se les apli-có crioterapia al final de la sesión (grupo control)

Los dos grupos recibieron 10 sesiones repartidas en dos veces por semana durante 5 semanas.

Se valoraron aspectos como el dolor (escala analógica del dolor), la calidad de vida (Escala de Western Ontario), flexión y extensión de rodilla, la cual fue medida con un goniómetro y la capacidad funcional (medida por el test de 6 minutos de marcha).

Después de los tratamientos, el grupo de intervención (terapia manual + crioterapia), tubo puntuación menor en cuando al dolor, pero mejoró en todos los otros ítems valorados.

En conclusión, podemos decir que la terapia manual jun-to con la crioterapia no disminuyó tanto el dolor como la kinesioterapia y la crioterapia juntos, pero mejoró mucho más la calidad de vida, el balance articular de la rodilla y su capacidad funcional en pacientes con osteoartritis de rodilla.

5.19. Rehabilitación en amputación de EEII

El siguiente artículo19, quiere ver los efectos , a corto y lar-go plazo, que tiene un programa de rehabilitación sobre la capacidad funcional de los ancianos que han sufrido


Escala de Beck. Imagen recuperada de https://www.google.es/search?biw=970&bih=428&tbm=isch&sxsrf=ACYBGNQoy_ib TKHujLtAlrfWjW-p03psow%3A1578648883288&sa=1&ei=M0UYXrukEdS_gQbihJ-ICg&q=escala+de+beck+ansie-dad+IMAGEN&oq=escala+de+beck+ansiedad+IMAGEN&gs_l=img.3...131923.132708..133333...0.0..0.232.856.7j1j1......0....1..gws-wiz-img.......35i39j0i19j0i30i19j0i8i30i19.0D9nVgJW0R8&ved=0ahUKEwj7iaev3fjmAhXU-X8AKHWLCB6EQ4dUDCAY&uact=5#imgrc=RP0tVRxBem0OhM



una amputación de la extremidad inferior. Para ello fue ne-cesaria la participación de 29 ancianos que ya habían reali-zado el programa rehabilitación.

Se dividieron en dos grupos;

• Un grupo dónde los pacientes habían sufrido una ampu-tación transtibial (sufrieron una amputación por debajo de la rodilla; conservaban la rodilla)

• Otro grupo en el cual se les había practicado una amputa-ción transfemoral (justo por encima de la rodilla).

Dentro del estudio se evaluaron diferentes aspectos como:

• La marcha (Escala de clasificación de la deamulación fun-cional)

• La capacidad de ejercer las Actividades de la Vida diaria (Índice de Barthel)

• Evaluación cognitiva /deterioro cognitivo (Cuestionario de Pfeiffer)

Los pacientes hicieron 2 sesiones de rehabilitación a la se-mana durante 4 semanas, en las cuales se aplicaba el proto-colo de protetización del paciente.

Se comparó el estado previo a la amputación con el esta-do posterior (al cabo de 3 meses) y después de recibir las sesiones de rehabilitación.

El cuestionario de Pfeiffer es un breve cuestionario com-puesto de 10 preguntas que valora el grado de deterioro cognitivo especialmente en el paciente geriátrico.

El índice de Barthel en cambio, valora las AVD. Tiene una puntuación de 0 al 100 y dependiendo del resultado da un grado u otro de dependencia (como explicamos más ampliamente más adelante)

Se pudo observar que en el grupo de amputación transti-bial, no hubo diferencias significativas en cuanto a la rea-lización de les ABVD (Actividades Básicas de la Vida Diaria) respecto antes de la amputación cómo después de 3 me-ses de seguimiento.

El grupo de amputación transfemoral sí mejoró significati-vamente la marcha una vez se les dió el alta del programa de rehabilitación en comparación a la fase previa sin fisio-terapia. Los dos grupos aumentaron el tiempo de llevar la prótesis una vez terminó el programa de rehabilitación, aunque el índice de barthel no mejoró en ningún caso comparando con la fase previa a la amputación.

Índice de Barthel. Imagen recuperada de http:// www.amf-semfyc.com/web/article_ver

129

Los pacientes con amputación transfemoral presentaron una dificultad mayor en mejorar su capacidad funcional que los pacientes con amputación transtibial.

5.20. Pilates

El siguiente artículo20, nos habla de la de la influencia de los ejercicios de Pilates en relación con la calidad de vida de los ancianos sedentarios.

Participaron 34 mujeres sedentarias con una media de edad de 64.8 años, las cuales se dividieron en dos grupos:

• Uno dónde practicaban Pilates (grupo intervención)

• El otro fue el grupo control.

El programa de Pilates estaba dirigido por un fisioterapeuta y duraba 30 minutos. Se hacía trabajo de suelo con diferen-te material. Se practicaba dos veces a la semana durante medio año. Se valoró la calidad de vida con la escala SF-36 (Es una escala que mide la salud percibida y se valoran as-pectos como la capacidad funcional, los aspectos físicos, el dolor, el estado de salud general y los aspectos sociales).

Se observó que el grupo que hizo Pilates, mejoró en 7 de los 8 ítems en comparación con el grupo control. Así gracias a este estudio podemos afirmar que la implementación de un programa de ejercicios de Pilates para mujeres mayores se-dentarias es beneficioso y puede mejorar la calidad de vida de este tipo de paciente.

5.21. Terapia del espejo

El siguiente estudio21, habla de la terapia del espejo en rela-ción a la actividad muscular, el tono muscular, el dolor y su función en pacientes que han sufrido heridas de mutilación.

La terapia del espejo es una terapia utilizada en fisioterapia y en terapia ocupacional que intenta simular el movimiento correcto de la extremidad afecta a través del movimiento de la extremidad sana con la ayuda de un espejo.

Es decir, intenta que el cerebro integre el movimiento “normal” en una extremidad que no tiene o no puede mo-ver.

Este tipo de terapia se utiliza mucho con el paciente neu-rológico (ictus, AVC...) y en el paciente amputado (para intentar recuperar la máxima movilidad con la prótesis y para disminuir el dolor del miembro fantasma).

En este estudio participaron 30 pacientes y de manera aleatoria se dividieron en dos grupos:

• El grupo experimental/grupo de intervención, formado por 15 personas y al que se le practicaba 30 minutos de terapia de espejo y terapia manual convencional una vez habían terminado la terapia con espejo.

• Un grupo control en cuál sólo recibía terapia manual convencional.

Estas sesiones se realizaban 3 veces por semana durante 4 semanas.

Después de la intervención se pudo ver que en los dos grupos hubo diferencias significativas positivas en cuanto al dolor y la funcionalidad de la mano una vez hubieron finalizado el tratamiento, pero no se apreció ningún cam-bio importante en cuanto a la elasticidad muscular.

Así, según este estudio, podemos afirmar que la terapia manual es buena en ambos casos, no habiendo muchas diferencias utilizando o no la terapia del espejo en cuanto a elasticidad muscular, pero si en cuanto a dolor, aspecto muy importante en este tipo de pacientes.

5.22. Fisioterapia en dolor columna y TENS

El siguiente artículo22, quiere comprobar los efectos de la fisioterapia en mujeres con dolor cervical y lumbar y el balance articular de las articulaciones de la columna ver-tebral.

Participaron 33 mujeres con edades comprendidas entre 60 y 75 años. Durante 6 semanas se trataron a estas mu-jeres con a técnicas de fisioterapia; practicaron técnicas de relajación, hicieron ejercicios de elastificación musculo articular, se sometieron a sesiones de electroestimulación nerviosa electrica transcutanea (TENS) y ultrasonidos, todo ello aplicado en la zona cervico-dorsal y dorso-lumbar.

El TENS es un aparato que aplica corriente eléctrica a tra-vés de unos electrodos que ponemos en contacto con la piel del paciente. Es una técnica terapéutica que se utiliza por su acción antiálgica, es decir, para disminuir el dolor, en este caso para disminuir el dolor cervico-lumbar.

En referencia al ultrasonido, tenemos que decir que éste aparato, genera un tipo de onda terapéutica no electro-magnética y forma parte de la termoterapia. Ya que trans-mite sus ondas a través de un gel conductor.

Es un calor que va al interior de los tejidos pero que el pa-ciente apenas nota este aumento de la temperatura. Sirve para tratar tejidos blandos como tendones, músculos y ligamentos e indirectamente al bajar la inflamación, cosa que también contribuye a disminuir el dolor.


Cuestionario de Pfeiffer. Imagen recuperada de http:// www.amf-semfyc.com/web/article_ver



Se valoraron aspectos como el balance articular de extremi-dades superiores e inferiores (con goniometrias) y el dolor con la escala de EVA (Escala Analógica Visual)

Se pudo observar que después del tratamiento estas muje-res aumentaron su flexibilidad en las cuatro extremidades, así como el rango de movimiento de la columna vertebral. En referencia al dolor, éste disminuyó en 2.9 puntos en la escala de EVA.

En conclusión, podemos decir que este programa de seis semanas de rehabilitación resultó efectivo para pacientes con cambios degenerativos de la columna vertebral y que el propósito de mezclar varias técnicas de fisioterapia como el ultrasonido, el TENS y el masaje entre otras técnicas fue beneficioso, ya que aumento el balance articular, la flexibili-dad de los tejidos y disminuyó el dolor.

5.23. Ejercicio libre

El siguiente artículo23,es un estudio experimental en el cuál se quiere ver los efectos que tiene una serie de ejercicios hechos en casa en pacientes adultos con osteoartritis de rodilla.

Inicialmente entraron en el estudio 171 pacientes con os-teoartritis de rodilla con edades comprendidas entre 60 y 86 años, pero finalmente participaron 141.

Se dividieron en dos grupos:

• El grupo de intervención dónde participaron 71 personas

• El grupo control que estaba compuesto de 70 personas.

El primer grupo hizo 12 semanas de ejercicios en casa que se basaban en cuatro sesiones (de dos horas cada una) super-visadas por un fisioterapeuta y con soporte telefónico cada quince días combinadas con educación sanitaria. Mientras que el grupo control sólo se les dió educación sanitaria.

En este estudió se valoraron aspectos como la intensidad del dolor, la rigidez articular y muscular de las extremidades inferiores, el equilibrio y la calidad de vida.

Dicha valoración se hizo antes y después de la interven-ción. El resultado fue que, en el grupo de intervención, hubo diferencias significativas en cuanto a la disminución del dolor y de la rigidez en comparación con el grupo con-trol. También mejoró la condición física de los participan-tes, así como la calidad de vida. Así bien, podemos afirmar que el ejercicio físico suave puede ayudar a disminuir el dolor y ganar movilidad.

5.24. Terapia manual

El siguiente artículo24, es una revisión bibliográfica que habla sobre la efectividad y la seguridad de la terapia ma-nual sobre el dolor y la discapacidad en personas mayores con dolor crónico lumbar.

Se realizó una búsqueda en cuatro bases de datos (Pub-Med, EMBASE, OVID i CINAHL).

Se analizaron 405 artículos y se incluyeron estudios con evidencia moderada sobre la funcionalidad de que la te-rapia manual fuera capaz de aliviar el dolor y disminuir la discapacidad. Se observó que un número limitado de estudios habían investigado la seguridad de la terapia manual en el dolor crónico lumbar en ancianos y que se deben hacer más investigaciones para que esa evidencia sea más certera.

5.25. Ejercicios de vibración

El siguiente estudio25, habla de los efectos de los ejercicios de vibración corporal en la función neuromuscular en in-dividuos con osteoartritis de rodilla.

Participaron 180 personas que se asignaron en diferentes grupos de forma aleatoria. Se dividieron en dos grupos:

• Unos hicieron los ejercicios de vibración corporal y ejer-cicios de resistencia de la extremidad inferior

• El otro grupo recibió educación sanitaria.

Este entrenamiento lo realizaron durante 12 semanas.

TENS. Imagen 1 recuperada de https://www.blogdelfisioterapeuta.com/fisioterapia-tens/ULTRASONIDO. Imagen 2 recuperada de https://www.blogdefisioterapia.com/ultrasonidos-contraindicaciones/

131

Los ejercicios de vibración estaban controlados por un fi-sioterapeuta y duraban unos 30 minutos, los ejercicios de resistencia se centraban en la flexión y extensión de rodilla, abducción, adducció, flexión y extensión de cadera y flexión plantar y flexión dorsal de tobillo. Se realizaban 3 series de 10 repeticiones en ambas piernas empezando con la pierna que refería menos dolor y después se repetía lo mismo en la pierna afecta.

El grupo control (los que recibieron educación sanitaria), recibieron 1 hora semanal de atención por un profesional sanitario, dónde se daba información sobre esta patología; se explicaba la anatomía de la zona, en qué edad solían apa-recer los síntomas, los consejos de nutrición y alimentación que sería aconsejable que siguieran entre otra información. Esta explicación duraba unos 30 minutos y después tenían 30 minutos más de discusión y preguntas.

Se valoraron los pacientes antes y después de dicha inter-vención. Tuvieron un seguimiento y valoración a los 3 me-ses y a los 6 meses post-intervención.

Se valoró el balance articular, la marcha durante la deambu-lación y al subir las escaleras, se realizó un test de elasticidad y de propiocepción a nivel de rodilla y tobillo y se valoró la respuesta neuromuscular de las piernas. Así como también la capacidad funcional física y el rendimiento físico.

Se observó que los ejercicios de vibración corporal junto con los ejercicios de resistencia, reducían el dolor y mejo-raron la capacidad funcional de los individuos que sufren osteoartritis de rodilla, pero no se observó cambios signifi-cativos en cuanto a la elasticidad ni propiocepción de rodi-lla y tobillo.

5.26. Actividad física

El siguiente artículo26, es un estudio piloto en el que se quie-re saber qué efectos tiene el aumentar la actividad física en pacientes mayores con dolor crónico.

Este aumento de la actividad física consta de aumentar el tiempo de deambulación, todo ello dirigido por un profe-sional sanitario el cual supervisa dicha actividad.

Participaron 150 personas con dolor crónico con edades igual o superior a 65 años. Se dividieron en 3 grupos:

• Uno en el que recibían la atención habitual en la atención primaria y se les daba además información escrita.

• Un segundo grupo en el que recibían lo mismo que el grupo anterior, más el control de los pasos con un podó-metro.

• Un tercer grupo en el que se aumentaba la actividad física (haciendo caminatas supervisadas por profesional sanita-rio).

La valoración se hizo a través de cuestionarios semiestructu-rados y se usaron aparatos para saber las constantes vitales durante el día de los pacientes; cuanto tiempo estaban ha-ciendo ejercicio, cuanto estaban sedentarios, cuanto tiem-po andaban. todo eso se reflejaba en un diario que llevaban los propios pacientes y se comparaba con la actividad física que se veían representada en las gráficas.

También se les dió grabaciones de audio con la informa-ción que les dió el profesional sanitario correspondiente. El estudio se hizo durante 12 semanas y se pudo apre-ciar que el aumento de la actividad física (aumento de la deambulación) favorecía la calidad de vida en estos pa-cientes, aunque al principio el dolor aumentaba, se apre-ció una disminución de éste cuando el ejercicio perdura-ba de manera constante en el tiempo.

Podemos afirmar, que aumentar el tiempo de caminar, ayuda a disminuir el dolor a largo plazo y a aumentar la calidad de vida.

5.27. Dolor y limitación de movilidad

El próximo artículo27, nos habla del dolor y de la limitación de movilidad que se general después de una fractura de cadera con intervención quirúrgica y como la fisioterapia puede ayudar a paliar estos síntomas.

En este estudio participaron 204 personas con fractura de cadera con una media de edad de 80 años. A la hora de evaluar, se dió importancia a la realización de manera in-dependiente de las actividades de la vida diaria, así pues, se valoraron 3 ítems en cuanto al nivel de autonomía al realizar las siguientes actividades:

• Entrar y salir de la cama

• Sentarse y levantarse de una silla

• Caminar

También se valoró el dolor, si presentaban bloqueo motor, la fatiga y su estado cognitivo. Después de la intervención quirúrgica, se sometieron a sesiones de rehabilitación que consistían en movilizaciones pasivas y activo-asistidas, ejercicios y la práctica de la sedestación y de deambula-ción en los 3 días post-intervención. Un 85% mejoraron en la mayoría de los ítems valorados.

La mayoría de los pacientes referían el dolor y la fatiga como los causantes de la limitación articular y los que no les dejaban terminar con las sesiones de rehabilitación durante estos 3 días post-intervención.

Así según la percepción de los pacientes que participaron en este estudio, podemos decir, que el dolor y la fatiga son los causantes de no lograr la totalidad del balance ar-ticular y de no completar el protocolo de rehabilitación de fractura de cadera. Y que la movilización precoz es esen-cial para pacientes que han sido intervenidos con este tipo de fractura, tanto a corto como a largo plazo.

5.28. Hidroterapia

El siguiente estudio28, nos habla de los efectos de la hidro-terapia en mujeres mayores con osteoartritis de rodilla y como esta terapia puede alterar la función y la percepción del dolor que sufren este tipo de pacientes.

En este estudio participaron 73 mujeres mayores de 65 años, las cuales fueron dividas de manera aleatoria en dos grupos:




• El grupo control, formado por 37 mujeres, las cuales se les dió la información del programa de educación sanitaria en este tipo de patologías.

• El grupo de intervención, formado por 36 mujeres y a las que se les hizo sesiones de hidroterapia además de expli-carles el protocolo de educación sanitaria.

El grupo de intervención practicaba las sesiones de hidrote-rapia en una piscina de agua caliente dos veces por semana durante 6 semanas.

Se valoraron aspectos como el dolor, rigidez y capacidad funcional. Para esta valoración se utilizó el cuestionado de WOMAC, que mide 24 ítems agrupados en 3 escalas para mirar exactamente estos 3 aspectos que se quiere analizar en este estudio. También se valor araron otros ítems como la elasticidad, la fuerza y la resistencia muscular.

Este estudio demostró que el grupo de intervención tubo mejores resultados en cuánto a dolor y capacidad funcio-nal, ya que casi un 95% de los participantes refirieron mejo-ras en estos dos ítems. También hubo una mejora, pero no tan significativa en cuanto a la resistencia y fuerza muscular.

Así pues, podemos afirmar que la hidroterapia, dirigida por un profesional sanitario junto con un programa de educa-ción, es beneficioso para mujeres con osteoartritis de rodi-lla, disminuyendo el dolor y mejorando su capacidad fun-ciona, su fuerza y su resistencia muscular.

5.29. Masaje, yoga y taichí

El siguiente artículo29, nos habla de cómo la terapia con ma-saje, el yoga y el taichí pueden ayudar a disminuir el dolor en pacientes ancianos que sufren de osteoartritis de rodilla.

Como ya sabemos el masaje es una de las terapias más an-tiguas que tenemos los fisioterapeutas para calmar el dolor. Según nuestros intereses podemos tratar las partes super-ficiales como las profundas dependiendo del grado de pre-sión que ejercemos en la estructura que queremos tratar, generalmente muscular. Este estudio utiliza esta técnica sobre todo en cuádriceps e isquiotibiales, relajando estos músculos con la idea de reducir el dolor en rodilla.

El yoga y el taichí son dos técnicas de trabajo interesantes en este estudio, las cuales, a través de posturas corporales, buscan un estiramiento general del cuerpo estirando dife-rentes cadenas musculares intentando disminuir el dolor producido por acortamiento de estas estructuras.

Aquí quiero hacer un pequeño inciso, ya que de clases de yoga hay de muchos tipos y este estudio hace referencia al yoga activo (el yoga hatha), que se basa en la práctica de asanas (posturas corporales) para ganar esta elasticidad muscular, no habla al yoga kundalini caracterizado por ser un yoga más espiritual para decirlo de alguna manera.

El dolor fue evaluado por la escala WOMAC.

El masaje se realizaba dos veces por semana con presión moderada durante 4 semanas.

En el yoga se hacían asanas (posturas) combinando con la respiración y la relajación. El yoga se practicaba en clases de

1hora durante 8 semanas y el taichí se realizaba en clases de 50 minutos, una vez por semana durante 12 semanas.

Se observó que las tres técnicas produjeron un efecto po-sitivo en los pacientes, disminuyendo el dolor, siendo más efectivo esta reducción del dolor en yoga y con el masaje terapéutico. Los pacientes reflejaron una disminución de la tensión emocional con el yoga y el taichí y sólo momen-tánea en la terapia con masaje.

Así pues, podemos decir que estas terapias son eficaces para disminuir el dolor, siendo más analítico el masaje y el yoga en pacientes ancianos que sufren de osteoartritis de rodilla. El taichí y el yoga ayudan más a la relajación gene-ral de los pacientes que no el masaje por sí solo.

5.30. Andar y retroceder

El siguiente artículo30, hace referencia al efecto que tiene el andar hacia delante y hacia atrás con un entrenamiento durante 6 semanas.

En este estudio participaron 68 individuos con una edad superior a 55.6 años ,38 eran mujeres y 30 hombres. Este estudio se realizó en Arabia Saudita.

Se dividieron en dos grupos,

• un grupo control

• un grupo intervención

En este último los participantes se sometieron a un entre-namiento de 10 minutos supervisado por un profesional sanitario y se realizaba 3 días a la semana durante un pe-ríodo de 6 semanas.

Este entrenamiento consistía en una serie de ejercicios, como isométricos de cuádriceps y de aductores de cade-ra, ejercicios de extensión completa de rodilla, ejercicios de press-banca y sentadillas.

Es decir, se realizan ejercicios tanto en cadena cinética abierta como en cerrada. Los ejercicios de cadena cinética abierta se tratan de ejercicios donde la parte distal de la extremidad, ya sea el brazo o la pierna esta libre, no está anclado a ninguna superficie. Un ejemplo de ejercicio en cadena cinética abierta seria trabajar el hombro elevando el brazo con una pesa.

Por el contrario, en los ejercicios con cadena cinética ce-rrada el segmento distal de dicha extremidad permane-ce fijo, por ejemplo, poniendo el mismo caso anterior un ejercicio de cadena cinética cerrada para hombro seria hacer flexiones (se trabaja la flexión de hombro con las manos fijas en el suelo).

El grupo control sólo se valoró y no hubo intervención.

Se valoró el dolor con la escala de EVA y la función de la ro-dilla con la escala WOMAC. También se valoraron aspectos como la discapacidad funcional, el rendimiento físico y la fuerza muscular del cuádriceps.

Los resultados después de las 6 semanas de tratamiento fueron que, el grupo intervención tubo una disminución

133

de la intensidad del dolor respecto al grupo control, al igual que una mejora en la discapacidad funcional y en la fuerza muscular del cuádriceps.

Así pues, podemos afirmar que, un entrenamiento de 10 minutos 3 días a la semana con el fin de realizar una cami-nata hacia adelante y hacia atrás, tiene efectos beneficiosos, mejorando la fuerza muscular, el rendimiento físico y más importante una reducción del dolor en pacientes con os-teoartritis de rodilla.

5.31. Equilibrio y trabajo muscular

El siguiente artículo31, nos habla de la mejora del equilibrio gracias al trabajo muscular contra resistencia. Este artícu-lo habla de los trastornos que tienen las personas mayores centrándose sobretodo en la cuestión del equilibrio. Ya sa-bemos que al aumentar la edad la mayoría de las capacida-des funcionales van disminuyendo y el equilibrio y la fuerza muscular no son ninguna excepción. Se quiere ver si el he-cho de establecer una rutina incorporando un programa de ejercicios contra resistencia genera alguna variación con el equilibrio.

El equilibrio se basa en mantener el centro de gravedad dentro de la base de sus tenciones y si al mejorar este ítem, disminuimos la posibilidad de caídas, hecho muy importan-te ya como sabemos, la gente mayor es propensa a sufrirlas.

Hay dos tipos de equilibrio:

• el equilibrio estático, (en que nos mantiene en una po-sición prolongada durante un cierto tiempo, como por ejemplo cuando estamos en bipedestación)

• el equilibrio dinámico, que se produce durante el movi-miento.

Ambos equilibrios los utilizamos en nuestras actividades del día a día. Por ejemplo: si salimos a la calle, tenemos que

andar. La marcha es un claro ejemplo de la utilización del equilibrio dinámico y si seguimos andando y nos encon-tramos un semáforo o a alguien conocido y nos detene-mos, ya sea para no cruzar en rojo o para hablar con nues-tro conocido, estamos utilizando el equilibrio estático.

Los dos son muy importantes y se complementan, si no tenemos equilibrio estático no tendremos equilibrio di-námico, no siendo así al revés; podemos tener equilibrio estático y al intentar trabajar el dinámico este no sea tan bueno (o sea podemos tener la capacidad de mantener-nos en bipedestación, pero no la capacidad de andar).

Por lo tanto, esto nos da una vaga idea que, para traba-jar el equilibrio, primero tenemos que trabajar de forma estática, tal como hace este estudio, que trabaja hacien-do los ejercicios en sedestación y en algún momento en bipedestación, pero siempre agarrados para mantener la estabilidad y así podemos ejecutar los ejercicios con ma-yor seguridad y evitar así posibles caídas.

El estudio evalúa a los pacientes antes y después de rea-lizar los ejercicios en pacientes que ya sufren una altera-ción del equilibrio y, por lo tanto, una alteración también de la marcha. Debemos recordar que entre el 20 y 50% de los pacientes geriátricos sufren de algún problema neu-rológico y que esta causa es una de las más comunes del riesgo de caídas.

Hay muchos tipos de marchas; la marcha del segador, típi-ca de las personas que han sufrido un ictus o hemiplejia, la marcha en tijeras; que aparece en infartos lagunares, la marcha del paciente parkinsoniano, la marcha apraxia; en personas con Alzheimer, la marcha atáxica que genera un desequilibrio posterior, la marcha equina; típica en lesio-nes de la asta anterior, entre otras.

En este estudio participaron 40 personas y se dividieron en dos grupos:


Escala de WOMAC. Imagen recuperada de https://es.slideshare.net/johannamaestre/womac-espaol



• El grupo control, donde n=20 y que realiza trabajo mus-cular de manera libre.

• El grupo de intervención (con la misma “n”), que realiza trabajo muscular contra resistencia, sobretodo se hacen ejercicios de extremidad inferior.

Se realizó una anamnesis y se utilizaron diferentes escalas de evaluación como el Índice de Barthel, la Escala de Dow-ton, la Escala de Daniel's y la Escala de Tinetti.

Esta última escala (la Escala de Tienetti, valora el equilibrio y la marcha, dando una puntuación máxima de 16 en equili-brio y un 12 en la marcha, con un total de 28 puntos.

A mayor puntuación, mayor capacidad funcional del pa-ciente, lo que disminuye el riesgo de caídas, considerándo-se que hay un aumento de sufrir una caída a los pacientes que tiene una Escala de Tinetti por debajo de 19 puntos). Se valoran diferentes aspectos como si hay vacilación a la hora de empezar la marcha, la longitud del paso, la simetría se desvía a la hora de deambular....

La Escala de Downton sirve para medir el riesgo de caídas. Utiliza diferentes parámetros como las deficiencias senso-riales, si ha sufrido caídas previas, el estado mental del pa-ciente, si toma o no medicamentos y qué tipo de deambu-lación tiene. Se considera que una puntuación por encima de dos tiene riesgo importante de caídas.

La escala de Daniel's mide la fuerza muscular. Es una escala que va del 0 al 5 dónde Zero no hay contracción muscular y

5 hay suficiente fuerza muscular para hacer trabajo contra resistencia.

El Índice de Barthel mide la capacidad de la persona para realizar las ABVD (actividades básicas de la vida diaria). Evalúa la dificultar para realizar las ABVD, si necesita ayu-da, si las puede realizar sólo o es dependiente totalmen-te. Son actividades como comer, lavarse, vestirse y si es

Escala de Dowton. Imagen recuperada de https://www.bing.com/images/search?view=detailV2&id=863E4BE54019D1F7F5 F61344F36B82CC330D6F70&thid=OIP.IsTzSieMPQ1bVhk6Am1TbAHaG5&mediaurl=https%3A%2F%2F2.bp.blogspot.com%2F-mmGcO75PGqY%2FV0ukozIB-gI%2FAAAAAAAAIqk%2FGsSOP2_s60gEM9KxCuh6AZzntL0_Dqz-dACLcB%2Fs1600%2F15.jpg&exph=1490&expw=1600&q=escala+de+Dowton&selectedindex=2&ajaxhist=0&v-t=0&eim=0,1,3,4,6,8,10

Escala de Daniel's. Imagen recuperada de https://www.google. e s / s e a r c h ? q = E S C A L A + D E + DA N I E L S & s x s r -f=ACYBGNRvrfPRfn083aINPvD8YMFV-UGg -7g:1579447302870&tbm=isch&source=iu&ic -tx=1&fir=QR3odn_kAxXUmM%253A%252Cn -d8Aqzw4ZffFuM%252C_&vet=1&usg=AI4_-kT-n0qIYZzMaTUQBnU_4ZmXKyUbd7w&sa=X&ve-d=2ahUKEwjSgrfb-4_nAhUQ1xoKHbIlBkUQ9QEwA-XoECAkQBg#imgrc=QR3odn_kAxXUmM

135

continente a nivel urinario y fecal entre otras. La puntua-ción máxima es de 100 puntos. A mayor puntuación, mayor independencia. Considerándose una dependencia total en pacientes con un Barthel menos de 20 puntos, una depen-dencia grave de 20 a 35 puntos, dependencia moderada los pacientes situados en una puntuación de 40 a 55 puntos, una leve a una puntuación de más de 60 puntos y la inde-pendencia total a los 100 puntos.

Se observó que en los dos grupos hubo una mejora de la fuerza muscular, siendo más evidente en el grupo interven-ción y también hubo una mejora del equilibrio, pero este no ayudó a mejorar el equilibrio en las actividades de la vida diaria (o sea no hubo mejoría en el equilibrio dinámico).

Así pues, podemos afirmar que el trabajo contra resistencia (es decir con peso) ayuda a mejorar más la fuerza muscular que si se hacen ejercicios libres (sin peso) y que éste entre-namiento ayuda a mejorar el equilibrio estático y no tanto el dinámico.

5.32. Fisioterapia respiratoria

El siguiente estudio32, hace referencia a las técnicas de fi-sioterapia respiratoria y la tolerancia a la actividad física en adultos mayores con enfermedad respiratoria crónica.

Un gran número de la población anciana sufre de enferme-dades respiratorias y es ahí donde la fisioterapia respiratoria puede jugar un papel importante para ayudar a paliar los síntomas.

Este estudio consta de 50 pacientes diagnosticados de EPOC (Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica) y de ate-lectasias (las cuáles causan una disminución del volumen pulmonar por culpa de un colapso de una parte o de la to-talidad del pulmón).

Las medias de edad de los participantes de este estudio eran más de 60 años.

Estas enfermedades afectan sobre todo al diafragma (mús-culo principal que ayuda ejecutar la respiración, al igual que a los músculos accesorios como son los escalenos, los ester-nocleidomastoideos y los intercostales). Toda esta muscula-tura está afectada cuando hay una patología respiratoria. Lo que quiere demostrar este estudio es si la fisioterapia puede ayudar a aumentar la tolerancia de los ejercicios que expli-caremos a continuación.

Se dividió los participantes del estudio en dos grupos:

• Grupo control: siguió la rutina de servicio

• Grupo Intervención: hicieron fisioterapia respiratoria

En el último grupo se hicieron técnicas de fisioterapia como: las respiraciones diafragmáticas, la respiración con labios fruncidos, la tos asistida, la percusión-vibración y la espiración forzada.

Para la evaluación se utilizar aron diferentes escalas, como la prueba de marcha de 6 minutos y la prueba de subir esca-leras durante 2 minutos (comprobando el grado de disnea que presentaba el sujeto con la escala de Borg).

El tiempo de intervención fue de 2 meses. Se realizaron 24 sesiones en domicilio y se valoraron 3 veces en todo el estudio (la primera valoración fue en la fase inicial, la segunda en la fase intermedia que coincidía con la 12ª se-sión y finalmente la evaluación final a la 24ª sesión).

Dicha evaluación la realizaba un fisioterapeuta.

Se pudo observar que el grupo de intervención tubo un aumento de la tolerancia a la actividad física y hubo una reducción de la sensación de disnea. También se aumentó el número de escalones subidos en 2 minutos comparado con el grupo control.

Así pues, podemos afirmar que la fisioterapia respiratoria es útil para mejorar el estado físico del paciente, así como de su salud ya que, al mejorar la sensación de disnea, las constantes vitales no generan tanto cambio y no hay un sufrimiento por parte del paciente. Otra vez mas, pode-mos decir que, los ejercicios activos dirigidos por especia-listas sanitarios, ayudan a mejorar la calidad de vida del paciente, en este caso del paciente respiratorio.

6. CONCLUSIONES

En el proceso de realización de este artículo he revisado 31 artículos relacionados principalmente con la fisiotera-pia en el paciente geriátrico. Lo primero que quiero des-tacar es el gran volumen de técnicas que existen a la hora de tratar al paciente geriátrico, desde la electroterapia, el ultrasonido y/o el masaje a la utilización de las nuevas tecnologías para hacer más ameno el tratamiento y crear más adherencia a este, como es el caso uno de mis artícu-los analizados que habla de la utilización del Kinect. Estas nuevas tecnologías nos ayudan a crear ambientes de rea-lidad virtual y así poner más al paciente en una situación real diferente a la que actualmente vive y nos permiten ser más analíticos a la hora de trabajar un cierto movi-miento. Por ejemplo, si queremos mejorar la prensión po-demos ayudarnos de juegos donde nos podamos centrar en este movimiento, como intentar hacer explotar pom-pas de jabón (con la mano plégica si es lo que más nos interesa, o trabajar la estabilidad y equilibrio con juegos dónde se tenga que hacer una trasferencia de peso de un lado al otro como es el caso de mover un vagón de tren como si fuera nuestro propio cuerpo) y así con todas las deficiencias y/o discapacidades que presente el paciente y que queramos trabajar. Así pues, disponer de las nuevas tecnologías es un elemento muy útil si sabemos utilizar-las. Se ha creado la tendencia que la persona mayor no puede establecer relación con las nuevas tecnologías y esto dista mucho de la verdad, no tenemos que alejarlos de ellas porque sean personas mayores, al contrario, es una forma de crear más adherencia al tratamiento y hacer que la persona mayor, disfrute al mismo tiempo que me-jora sus capacidades funcionales y mentales.

Como se ha visto en la mayoría de los artículos analiza-dos, la fisioterapia es una herramienta siempre útil en todo tipo de tratamiento, ya sea para disminuir el dolor, aumentar el balance articular o la fuerza muscular y así mejorar la calidad de vida del paciente que es lo más im-portante desde mi punto de vista.




De todos los artículos evaluados, hay nueve de ellos que hablan del ejercicio físico, ya sea utilizando el medio acuoso (hidroterapia y balneoterapia) o haciendo ejercicios super-visados por un profesional sanitario como es el caso de la realización de ejercicios contra resistencia, yoga, taichí, Pi-lates, entre otros.

Todos los artículos nombrados anteriormente, han teni-do un efecto positivo cuando se ha realizado ejercicio. En cuanto a los medios acuáticos se ha visto que provocan una carga diferente en las articulaciones (siendo esta carga me-nor) y que es muy útil en pacientes con problemas de os-teoartritis de rodilla y pacientes que sufren de fibromialgia, pudiendo hacer ejercicios de velocidad máxima sin gene-rar dolor, ejercicios como sentadillas, ponerse de puntillas o hacer más repeticiones para aumentar el balance articu-lar, la fuerza y potencia muscular. Todo este aumento de la fuerza y ganar amplitud en las articulaciones ayuda a tener mejor estado de salud general y ayuda a disminuir el dolor.

También cabe destacar el componente de crear un mejor estado de ánimo y de relajación en los pacientes que prac-ticaron algún ejercicio como Pilates, taichí o yoga de forma regular, ya que como hemos mencionado en casos anterio-res no se puede separar la mente del cuerpo, los dos ele-mentos funcionales mejor si se trabajan a la vez.

En los artículos estudiados también se habla de un sinfín de técnicas, algunas más novedosas que otras, pero no menos importantes. Lo que está claro es que hay técnicas que es-tán desde que empezó la fisioterapia, como es el caso del masaje, el ultrasonido, las corrientes y el láser. Obviamente, en este artículo he analizado también artículos con estas técnicas y se ha visto que, en el caso del ultrasonido es una herramienta útil para reducir el dolor y mejorar la función física a corto plazo pero que este efecto positivo no perdura en el tiempo exceptuando una pequeña mejora en el dolor nocturno inflamatorio.

El estudio que hace referencia al láser también tuvo efectos positivos en la disminución del dolor y ayudó a aumentar el balance articular y la fuerza muscular, pero se comprobó que esta terapia es más efectiva si se le añade la kinesiterapia.

Hay un artículo que entrelaza varias técnicas clásicas de la fisioterapia, en él, se habla del tratamiento combinado del ultrasonido juntamente con las corrientes (llamadas TENS, específicas para disminuir el dolor) y el masaje. Esta com-binación tubo efectos beneficiosos en pacientes que pre-sentaban cambios degenerativos de la columna vertebral, generando un aumento de la elasticidad de los tejidos, lo que aumento el balance articular y disminuyó el dolor.

Podemos ver que el síntoma principal de este artículo es el dolor. El dolor genera una limitación de la movilidad, gene-rando un síndrome específico, más frecuente en la persona mayor, que es el llamado síndrome de la inmovilidad. La in-movilidad genera una pérdida de movimiento y si no nos movemos, la mayoría de los órganos del cuerpo tampoco se mueven; hay menos irrigación sanguínea, se crean proble-mas de circulación como edemas, el peristaltismo intestinal se enlentece, eso crea problemas severos de restreñimiento lo que genera incomodidad al paciente, malestar general, el paciente está más irritable,... y un sinfín de signos y sínto-

mas negativos para el paciente que genera más complica-ciones acarreando una disminución de su calidad de vida.

Una frase que según mi opinión puede describir mi carre-ra profesional como fisioterapeuta es “EL MOVIMIENTO ES VIDA”. El movimiento nos ayuda a todo, ya no hablo sólo de a nivel físico sino también a nivel mental, si no nos mo-vemos, no creamos ningún cambio en el cuerpo, éste deja de funcionar. Así pues, si una cosa quiero destacar de este artículo, es que después de leer y analizar muchos artícu-los se demuestra que lo más importante en el ser humano son los beneficios que tenemos cuando nos movemos, ya sea a nivel de ejercicio físico como hablamos ahora o con la fisioterapia convencional que no deja de ser otro tipo de movimiento, que puede ser pasivo, activo-asistido, ac-tivo o contra resistencia.

Cuando nos movemos nuestra percepción cambia y ge-nera nuevos ambientes, lo que genera también cam-bios a nivel mental. El movimiento nos ayuda a trabajar la mente porque tenemos que estar atentos a cualquier cambio que se pueda generar en nuestro entorno, cosa que si estamos inmóviles no sucede. La cuál cosa nos hace disminuir nuestro estado de alerta, al no estar atentos no prestamos atención a las cosas, nos desconectamos del mundo y nuestra calidad de vida disminuye drásticamen-te ya que perdemos la capacidad de interactuación con los demás (uno de los aspectos más bonitos e importan-tes de la vida, la comunicación).

Por eso, nos tenemos que mover, tenemos que comuni-carnos en la medida de lo posible y tenemos que intentar ser lo más felices posible ya que como se dice, el tren de la vida sólo pasa una vez.

Quiero hacer hincapié a la frase de comunicarnos “en la medida de la posible”. En el paciente geriátrico, y en todos los demás seres humanos, hay dos tipos de lenguaje; el lenguaje verbal y el lenguaje no verbal.

Este último tipo de lenguaje (el no verbal), es sumamente importante en el paciente geriátrico ya que, por desgra-cia, hay muchas enfermedades, la mayoría de ellas neuro-lógicas, que nos limitan a la hora de comunicarnos.

Por eso os quiero hablar de la estimulación basal. La esti-mulación basal es una herramienta importantísima y muy útil en personas con gran dependencia, normalmente en pacientes neurológicos (como ya hemos dicho). Se trata de estimular las capacidades innatas (basales) de cada persona. Es una técnica que requiere gran formación si se quiere trabajar con profundidad pero que nosotros po-demos incorporar fácilmente en nuestro día a día. Cuan-do una persona pasa mucho tiempo encamada, pierde la noción de su cuerpo, es decir, pierde la capacidad de notar su cuerpo. El simple hecho de acariciar su cuerpo resiguiendo el contorno corporal o simplemente acariciar la mano antes de colocarla en una buena posición, ayuda a la persona a centrar la atención en esa zona y ser más consciente de su posición en el espacio. Otro ejemplo lo podemos implementar a la hora de querer hacer andar a un paciente que tiene problemas de marcha. Facilitare-mos la deambulación , si antes, le ayudamos a colocar las caderas y las rodillas en un angulo de como mínimo 90

137

grados o mñás y le ayudamos a “pisar fuerte” con los pies (picando con los pies al suelo), unas 4 o 5 veces, así le deci-mos a su cuerpo que tiene que preparse para notar el suelo debajo de sus pies a la hora de andar.

Otro tipo de lenguaje no verbal y no menos importante, es un simple abrazo o un beso. Conectarnos con el paciente de una manera o otra nos facilitara el tratamiento y nos ayuda-ra a calmarlo, si esta en una situación desconocida para él, e incluso si disminuimos la tensión, podemos de alguna ma-nera calmar el dolor, generando un ambiente más seguro para él. Un simple gesto como un abrazo, le esta indicando al paciente que esta en un sitio seguro, que no sufrirá nin-gún daño, por lo que su estado de alerta disminuye, dismi-nuyendo así tambien su estado tensional y emocional.

Cambiando de tema , también quiero hacer un a mención especial a un programa de ejercicio físico especializado en gente mayor que se tiene que hablar, es del programa OTAGO. Este programa esta ideado para la prevención de caídas. Esta desarrollado específicamente para personas mayores y consta de una serie de ejercicios , que van desde la movilización de la cabeza a los pies.

El objetivo de Otago es disminuir y/o reducir el síndrome de immobilidad del que hemos hablado recientemente. Se trata de recrear movimientos para que dichas articulaciones mantengan y/o aumenten su movilidad, realizando movi-mientos globales de dichas articulaciones. En los artículos revisados el programa Otago generó una disminución del dolor, mejorando así el movimento de las articulaciones y disminuyendo, a largo plazo, el número de caídas en este tipo de pacientes.

También hemos podido ver que, el ejercicio físico con peso, ha resultado ser más positivo que el ejercicio libre y que este tipo de ejercicio ayuda a mejorar el equilibrio. Al mismpo tiempo que aporta beneficiones positivos el mero hecho de andar . Hemos podido observar que un entrena-miento de 10 minutos al día, 3 veces a la semana , mejora la fuerza muscular, el rendimiento físico y provoca una dismi-nución del dolor. También hemos podido observar que, al aumentar el tiempo de andar se consigue una disminución del dolor a largo plazo y como consecuencia, generamos un aumento en la calidad de vida.

Así pues, una recomendación que podemos aportar noso-tros como profesionales sanitarios, es la recomendación de salir a andar unos 15-20 minutos al día al ritmo de cada per-sona, aportandole así una mejora general de todo el cuerpo.

Otras conclusiones que podemos extraer de los artículos analizados es que, la fisioterapia convencional (entende-mos fisioterapia convecional como la kinesioterapia; el arte de volver a recuperar la movilidad en zonas que se habia perdido), tambien ha tenido resultados positivos en el caso de artritis tal como muestra el artículo número tres de El artículo. O que la terapia manual, juntamente con la criote-rapia, sirve para mejorar el dolor y la movilidad articular en pacientes con osteoartritis de rodilla. Al igual que se obser-varon efectos positivos, en la recuperación de las fracturas de cadera, dónde pudimos comprobar que la movilización precoz de cadera y de las articulacions subadyacentes a esta, era un trabajo esencial para recuperar la funcionalidad

de la zona afecta del paciente.

La terapia manual fue clave para mejorar el dolor crónico lumbar, dónde se mejoró el dolor y de consiguió dismi-nuir la discapacidad que sufria el paciente.

Otro artículo que me gustaria destacar de mi artículo es el que compara, la terapia de movimiento con la tera-pia convencional. Entendiendo terapia de movimiento a cualquier deporte o afición supervisada por un profesio-nal sanitario y la terapia convecional con el movimiento pasivo o activo-asistido de las articulaciones. Este artículo demostraba que los pacientes que hacían terapia de mo-vimiento ,a parte de mejorar su estado físico, mejoraron aspectos de su salud emocional. Ambas técnicas tubieron resultados positivos en personas con artritis, siendo la te-rapia de movimiento (la terapia activa) más eficiente que la terapia manual (terapia pasiva).

Otra técnica que ayuda a disminuir el dolor es el masaje. Hemos podido ver que la utilización del masaje con fines terapeuticos, ayuda a calmar el dolor, aumentar la flexibi-lidad de los tejidos y a incrementar ligeramente el balance articular. Fue útil en pacientes con osteoartritis de rodilla (patología típica en paciente de edad avanzada como ya hemos ido diciendo a lo largo de toda El artículo).

El masaje, también puede considerarse una técnica de eleccción en los casos del paciente oncológico, dónde pudimos ver que esta técnica ayudó a disminuir las dosis de rescate que el paciente necesitaba para calmar el dolor y la ansiedad y mejoró el bienestar de los pacientes que estaban en curas paliativas.

Llegamos a este punto me gustaria hacer una reflexión.

El personal sanitario, sobretodo el fisioterapeuta (por la parte que me toca), pienso que siempre tiene que buscar como objetivo principal, aumentar la calidad de vida del paciente en todas las fases de la vida, no siendo excluyen-te o menos importante la última fase. Quizás no podamos recuperar o curar totalmente al paciente, pero no todo el mundo tiene la oportunidad de calmar y/o mejorar el do-lor en pacientes terminales y otorgarles un rato de bien-estar, calma y tranquilidad.

Por esta razón, quiero agradecer una vez más a mi pro-fesión, el hecho de brindarme esta oportunidad, por de-jarme actuar en esta etapa de su vida y por recibir tanto cariño por parte del paciente y de sus familiares.

Siguiendo con El artículo, podemos ver que hay un artí-culo que hace referencia a las técnicas osteopaticas en pacientes geriatricos hospitalizados en el área de onco-logia, el cuál tubo efectos positivos a corto plazo en el dolor pero no hubo diferencias significativas en cuanto a la calidad de vida. Con eso me quiero referir que, aunque haya tecncias quizas más efectivas para el dolor, a lo me-jor no son las más adecuadas en ese momento. Tenemos que tener la capacidad de que, como profesionales sani-tarios,debemos elegir en cada caso que técnicas son las mas adecuadas.

En esta situación, con el paciente en su última fase de vida, esta claro que el masaje tiene efectos mucho mas




beneficiosos ya que le puede reconfortar mucho más que la mejor técnica osteopática o médica que pueda haber (sin menospreciar en ningún caso dichos compañeros profesio-nales sanitarios).

Otras técnicas analizadas son la punción seca, muy imple-mentada en nuestro ámbito en los últimos años y la cuál se ha visto que, aunque parezca una técnica muy agresiva , los beneficios proporcionados son elevados y nos permiten acceder a zonas profundas que con nuestros propios dedos nos es imposible. En el artículo se vió como hubo una dis-minución del dolor al tratar tanto los puntos gatilllos acti-vos y los latentes en pacientes mayores con patología de hombro.

También tenemos que hablar de otras capacidades funcio-nales como es el caso del equilibrio.

Hemos podido observar que en uno de los artículos de El artículo, el equilibrio mejoró con un programa de ejercicios contra resistencia , al igual que mejoró con la aplicación de otra técnica de fisioterapia llamada kinesiotaping, la cuál ayudó a mejorar el equilibrio y indirectamente a disminuir el riesgo de caídas. Este artículo habla de un aumento de la propiocepción del tobillo al poner dichas tiras, lo que pro-porcionaba al paciente una mayor atención a dicha articu-lación y generaba una mejoría en la estabilidad general de este.

El kinesiotaping y el taping se parecen pero son técnicas diferentes, como ya hemos explicado anteriormente. En pocas palabras el kinesiotaping tiene como objetivo no dis-minuir el movimiento de esta articulación (no bloquearla) y el taping la immobiliza de manera evidente. El estudio del taping quería desmostrar que la aplicación del taping podía ayudar a disminuir la intensidad del dolor y la estabilidad en pacientes con osteoartritis de rodilla, pero dichos resulta-dos no fueron muy satisfactorios.

La técnica de Mulligan, es una técnica que pretende repro-ducir el movimiento y corregir dolencias sin crear dolor, así el paciente puede integrar el movimento perdido, ya que si un movimiento nos crea dolor el cuerpo no lo integra como movimiento bueno. El artículo nos enseña como el grupo tratado con el Concepto Mulligan tubo mejores resultados en términos de balance articular, en relacion a la fóbia al movimento (disminuyendo ese miedo a mover), en la de-presión y en la calidad de vida.

Aprovecho este momento para reindinvicar la importancia de someternos a una formación continuada , una formación constante para descubrir técnicas y conceptos nuevos que nos puedan ayudar a mejorar el dolor de nuestros pacien-tes, condicion desde mi punto de vista indispensable, para mejorar personal y profesionalmente.

Otro aspecto importante del que se hace referencia en dos de los artículos de este artículo, es la importancia de dar información al paciente.

Como podemos ver en el artículo que habla de las fractu-ras osteoporóticas vertebrales se comprobó que no habia diferencias significativas entre las sesiones ambulatorias o la fisioterapia, teniendo un efecto positivo en el paciente el hecho de recibir información sobre su patología.

Al explicarle al paciente exactamente qué tiene, qué so-luciones puede haber y sobretodo qué puede hacer él/ella para que la patología no avance o se reduzca su dolor, estamos ayudando a disminuir la tensión y más aún, es-tamos ayudando a que el paciente intervenga en su pa-tología, ya que quién mejor que el propio paciente para hacerse responsable de este proceso.

Así pues, desde mi punto de vista, cuando un paciente está informado, puede contribuir a mejorar el tratamiento ya que tiene la información necesaria para seguir traba-jando en él.

El dolor es un término subjetivo muy amplio, subjetivo ya que no tenemos ningún sistema (a parte de las escalas de valoración del dolor, como la escala de EVA) para evaluar-lo. Como tal, existen muchos tipos diferentes de dolores y en este artículo he querido englobar este concepto para simplificar las cosas.

Como fisioterapeutas, podemos actuar sobre muchos ti-pos de dolores o sobre un tipo de dolor concreto, como es el caso del dolor que genera un limfedema. El limfede-ma se caracteriza por una hinchazón, generalmente en las extremidades (aunque también pude abarcar el resto del cuerpo) y que surge normalmente después de una extir-pación o daño en los ganglios linfáticos como consecuen-cia de un tratamiento oncológico. Esta obstrucción no deja que haya buena circulación de la linfa en dichos teji-dos, este líquido se va acumulando y genera un aumento de volumen de una zona corporal determinada.

El dolor del limfedema es un dolor profundo. El paciente lo describe como un dolor no palpable, neurótico, intenso, que a veces les imposibilita dormir por la noche. Nosotros podemos actuar sobre este tipo de dolor. Podemos ac-tuar, realizando drenaje linfático manual juntamente con un tratamiento de vendas compresivas, tal como muestra uno de nuestros artículos que habla del limfedema.

En este artículo se demostró que, con este tratamiento, se mejoró el estado de la piel del paciente, hubo una dis-minución del volumen de la extremidad afectada (y con ello una disminución del dolor), lo que conllevaba a un aumento de la calidad de vida del paciente.

Cabe destacar que, aunque esta patología no es 100% de la edad geriátrica sí que hay un gran volumen de esta po-blación que se ve afectada por esta enfermedad y al ser un tema de interés personal mío, he querido plasmarlo en este artículo por el importante beneficio que genera este tratamiento no doloroso ,como es el caso del drenaje lin-fático manual.

Es una técnica muy agradable para el paciente y lo que es más importante, es una técnica muy efectiva para este tipo de patología (juntamente con el vendaje multicapas y la presoterapia) el cuál puede ayudar a estos pacientes.

También se está considerando como un tratamiento de elección en pacientes con limfedema la marcha nórdica, siempre con fines terapéuticos.

La marcha nórdica es una disciplina deportiva que tuvo sus orígenes en Finlandia en los años 1930. Surgió de la

139

necesidad de entrenamiento de los esquiadores nórdicos en primavera y verano, ya que, en estas estaciones, no dis-ponían de nieve suficiente para seguir su entrenamiento y los esquiadores profesionales de esquí a fondo no podían seguir su rutina y se inventaron esta técnica como entre-namiento. Tiene muchos beneficios a nivel general, pero se está comprobando que en estos pacientes es muy útil por la mejoría que otorga a nivel cardiovascular, ayuda a disminuir el edema debido a la contracción de los vasos sanguíneos y linfáticos y es un ejercicio aérobico muy completo.

Otro dolor importante del que se habla en los artículos es-tudiados, es el dolor generado por una amputación. Gene-ralmente dicha amputación viene determinada por causas vasculares o traumáticas. El dolor típico que suele aparecer es el caracterizado por el síndrome del miembro fantasma. Este síndrome genera un dolor intenso neurótico en la zona del cuerpo dónde ha habido la amputación, es decir, el pa-ciente noto dolor en la extremidad que físicamente no está, pero que a nivel del sistema cortical todavía tiene represen-tación. (ej. el paciente nota dolor en la pierna, aunque ya no tenga la pierna).

En este tipo de casos es muy interesante el tratamiento de fisioterapia, el cuál aparte de incluir el protocolo de actua-ción para la reeducación de la marcha (si se trata de una amputación de extremidad inferior) o el de una readap-tación de les actividades de la vida diaria (si es de extre-midad superior), actúa en el dolor del miembro fantasma con diferentes técnicas, una de ellas la llamada terapia de espejo.

Esta terapia trata de “engañar al cerebro”, creando una falsa sensación de movimiento de la extremidad amputada con la ayuda de un espejo y de la extremidad sana. La extremi-dad sana genera movimientos que se transmiten al espejo colocado justamente delante de la extremidad amputada, así pues, el cerebro ve como se mueve la extremidad am-putada, aunque no es más que un reflejo de la extremidad sana (crea la una ilusión de tener la extremidad que real-mente no se tiene). El artículo estudiado, habla de una am-putación de mano y como este tipo de terapia, generó di-ferencias significativas en cuanto al dolor respecto al grupo control (que no hizo terapia de espejo).

El otro artículo que hace referencia al tema de amputacio-nes hace referencia a dos grupos; uno de amputación trans-tibial y el otro trasfemoral. Demuestra la importancia de la fisioterapia a la hora de implementar el protocolo para el paciente amputado, aumentando el tiempo de llevar la pró-tesis una vez acabado el tratamiento en los pacientes que realizaron fisioterapia y los que no.

También cabe destacar que el paciente con amputación transtibial realizaba mucho mejor las ABVD que los que su-frieron una amputación transfemoral, cosa lógica ya que, cuánto más articulaciones se conservan, mejor biomecáni-ca tiene el paciente y en este caso conservar o no la rodilla, es un factor determinante para tener una mayor puntua-ción en la Escala de Barthel.

Para finalmente cerrar este artículo, podemos decir que, la fisioterapia dispone de muchas técnicas útiles para dismi-nuir el dolor, siendo más efectivas las técnicas activas (las

que realiza el propio paciente) que la fisioterapia tradicio-nal (la más pasiva).

El ejercicio físico supervisado por un profesional sanita-rio y adecuado a las necesidades del paciente siempre es beneficioso.

Tengo que decir que el masaje, una de las técnicas más antiguas de la fisioterapia es útil en la mayoría de casos estudiados, al igual que la terapia manual. Por terapia ma-nual entendemos la movilización de todas las estructuras corporales, que intenta recuperar o mejorar los síntomas del paciente. Hay técnicas más novedosas estudiadas en este artículo como el kinesiotaping o el concepto Mulli-gan que generan beneficios importantes y son muy efi-caces.

El éxito del tratamiento de fisioterapia es saber qué técni-ca debemos utilizar, cuando lo sabemos, cómo y en qué medida, sin olvidarnos que nuestro objetivo principal es aumentar la calidad de vida de nuestros pacientes.

BIBLIOGRAFÍA

1. Yegin T, Altan L, Kasapoglu Aksoy M. The effect of the-rapeutic ultrasound on pain and physical fiunction in patients with knee osteoarthritis. Vol. 43: 187-194, 2016.

2. Pedersen K, Björkhem-Bergam L. Tactile massage re-duces rescue doses for pain and anxiety ; an observa-tional study. BMJ supportive & palliative care 8 (1):30-33,2018.

3. Pure E, Terhorst L, Baker N. Movement and manual therapy for adults with arthritis:National Health Inter-view Survey. Complementary therapies in medicine 37: 96-102, 2018.

4. Cederbom S, Arkkukangas M. Impact of the fall pre-vention Otago Exercise Programme on pain among community-dwelling older adults : a short-and long- term folow-up study. Clinical interventions in aging 14: 721. 2019.

5. Ribero Bacha, JM. Vieira Gomes GC, Freitas T, Perei-ra Viverior LM, Da silva, K, Costa Bueno,G.Varise EA, Torriani-Pasin C, Castilho Alonso A, Silva Luna NM., Greve JM, Pompeu JE. Effects of kinetic Games versus Conventional Physical therapy on postural in elderly people: A rondomized controlled trial. 2017.

6. Cabak A,Dabrowska-Zimakowska A. Truszczynska A, Rogala F, Laprus K, Tomaszewski W. Strategies for Co-ping with Chronic Lower Back Pain in Patients with Long Physiotherapy Wait Time. Medical science moni-tor : international medical journal of experimental and clinical research 21, 3913.2015. Dec 15; 21: 3913-20.

7. Calvo- Lobo C, Pacheco-da-Costa S., Martínez J., Ro-driguez D., Cuesta P., López D.et al J Geriatr Phys . Dry needing on the infraspinatus latent and active myo-fascial trigger points in older adults with nonspecific shoulder pain; a randomized clinical Trial. Journal of geriatric physical tehrapy (2001); 41(1):1. 2018.




8. Saltan A., Baltaci G.,Ankarali H. Does kinesio taping improve balance and functional performance in older adults? A pilot study. The journal of sports medicine and physical fitness. 2018.

9. Heywood S. McClelland J., Geigle P., Rahmann A., Villalta E., Mentiplay B., Clark R. Force during functional exerci-ses on land and water in older adults with and without knee osteoarthritis:implications for rehabilitation. The Kneee. 26(1): 61-72, 2019.

10. Park KN.,Kim S. Effects of knee taping during functio-nal activities in older people with knee osteoarthritis: A randomized controlled clinical trial. Geriatrics & geron-tology international. 18(8): 1206-1210, 2018.

11. Buyukturan O. Buyukturan B., Sas S. Kararti C., Ceylan I. The effect of Mulligan mobilization technique in older adults with neck pain ; a randomized controlled, dou-ble-blind study. Pain Research and Management 2018, 2018.

12. Arienti C.,Bosisio T., Ratti S., Miglioli R., Negrini S. Osteo-pathic manipulative treatment effect on pain relief and quality of life in oncology geriatric patients : a nonran-domized controlled clinical trial. Integrative cancer the-rapies. 17(4):1163-1171, 2018.

13. Mosiecjzuk H., Bak K., Szylinska A., Ptak M., Mikolajc-zyk A., Lubinska A., Turin A., Ciosek Z., Rotter I. Effect of low-lever laser therapy and exercise in reducing the symptoms of disease in patients with osteoarthritis of the knee. Pomeranian journal of life sciencies. 61(4): 368-374, 2015.

14. Cobbe S., Real S., Slattery S.Assessment, treatment goals and interventions for oedema/lymphoedema in pallia-tive care. International Journal of palliative nursing, 23 (3): 111-119, 2017.

15. Barker KL., Newman M., Stallard N.,Leal J., Minns Lowe C., Javaid MK., Noufaily A., Adhikari A.,Hughes T., Smi-th DJ., Gandhi V., Cooper C.,Lamb SE. Exercises or ma-nual physiotherapy compared with a single session of physiotherapy for osteoporotic vertebral fracture. NIHR Journals Library, 2019.

16. Dilekçi E., Özkuk K., Kaki B. Effect of balneotherapy on pain and fatigue in elderly with knee osteoarthritis re-ceiving physicaltherapy : a randomized trial. Internatio-nal journal of biometeorolgy, 63(12):1555-1568, 2019.

17. Fonseca ACS., Faria PC., Alcantara MA., PintoWD., De Carvalho LG., Lopes FG., Pernambuco AP. Effects of aquatic physiotherapy or health education program in women with fibromyalgia : a randomized clinical trial. Physiotherapy theory and practice, 1-13, 2019.

18. Lizis P., Manko G., Kobza W., Para B. Manual therapy with cryotherapy versus kinesiotherapy with cryotheraoy for knee osteoarthritis : A randomized controlled trial. Al-ternative therapies in health and medicine, 25(4): 40-45. 2019.

19. Silva ADM., Furtado G., Dos Santos IP., da Silva CB., Cal-das LR., Bernardes KO., Ferraz DD. Functional capacity of elderly with lower-limb amputation after prosthe-sis rehabiltiation : a longitudinal study. Disability and Rehabilitation : Assistive Technology. 1-5. 2019.

20. Liposcki DB., Da Silva Nagata IF., Silvano GA., Zanella K., Schneider RH. Influence of a Pilates program on the quality of life of sedentary elderly people: A randomi-zed clinical trial. Journal of bodywork and movement therapies. 23(2): 390-393. 2019.

21. Yun D., Kim MK. Effects of mirror therapy on muscle activity , muscle tone, pain , and function in patients with mutilating injuries. A randomized controlled trial. Medicine. 98(17). 2019.

22. Chicón D., Ignasiak Z., Fugiel J., Kochan K., Ignasiak T. Efficacy of physiotherapy in reducing back pain and improve joint mobility in older women. Ortopedia, Taumatoliga, Rehabilitacja, 21(1): 45-55. 2019.

23. Chen H., Zheng X., Huang H., Liu C., Wan Q., Shang S. The effects of a home-based exercise intervention on elderly patients with knee osteoarthritis : a quasi-ex-perimental study. BMC Musculoskeletal Disorders 20(160). 2019.

24. De Lucka KE., Fang SH., Ong J., Shin KS., Woods S., Tuchin PJ. The effectiveness and safety of manual therapy on pain and disability in older persons with chronic low back pain: A systematic review. Journal of manipulative and physiological therapeutics 40(7): 527-534. 2017.

25. Lai Z. Wang X., Lee S., Hou X., Wang L. Effects of whole body vibration exercise on neuromuscular function for individuals with knee osteoarthtritis ; study pro-tocol for a randomized controlled trial. Trials 18 (437). 2017.

26. Healey EL., Jinks C., Foster N.E., Chew-Graham C.A., Pincus T., Hartshorne L., Cooke K., Nicholls E., Proctor J., Lewis M., Dent S., Wathall S., Hay E.M., McBeth J. The feasilbilty and acceptibility of a physical activity inter-vention for older people with chronic musculoskele-tal pain : The iPOP pitol trial protocol. Musculoskeletal Care . 2018.

27. Münter KH., Clemmesen CG., Foss NB., Palm H., Kristen-sen MT. Fatigue and pain limit independent mobility and physiotherapy after hip fracture surgery.Journal disability and rehabilitation, 40(15): 1808-1816. 2018.

28. Dias JM., Cisneros L., Dias R., Dias S., Frisch C., Gomes W., Pereira L., Santos ML., Ferreira PH. Hidrotherapy improves pain and function in older women with knee osteoarthritis: A randomized ontrolled trial. Brazilian Journal of physical therapy, 21(6): 449-456. 2017.

29. Field T. Knee osteoarthritis pain in the elderly can be reduced by massage therapy, yoga and taichi. Com-plementary therapies in clinical practise, 22: 87-92. 2016.

141

30. Alghadir AH., Anwer S., Sarkar B., Paul AK., Anwar D. Effect of 6 weeks retro or forward program on pain, functional disability, quadriceps muscle strenght, and performance inindividuals with knee osteoarthritis: a randomized controlled trial (retro-walking trial). BCM Musculoskeletal Dsisorders, 20(159). 2019.

31. Amador R., Guirao C., Sanz A.Mejora del equilibrio a tra-ves del trabajo muscular contra resistencia. 2017.

32. Hernández L., Ochoa K. Técnicas de fisioterapia respira-toria y tolerancia a la actividad física en adultos mayo-res con enfermedad respiratoria crónica. 5(2). 2015.


750HORAS

30ECTS

Experto universitario en urgencias en salud mental

Edición: 11ª. TÍTULO PROPIO.


1.550 €ONLINE


1500HORAS

60ECTS

Máster en Salud Laboral en el Medio Sanitario



2. 495 €PDF


2.495 €ON-LINE

1500HORAS

60ECTS

Máster en Organización, Gestión y Administración Socio-Sanitaria

Evaluación. 353 Preguntas tipo test, 49 Supuestosy Tesina de investigación








6. Fisioterapia y traumatismo craneoencefálico

María Sánchez García Graduada en Fisioterapia

León.



RESUMEN

Introducción: El traumatismo craneoencefálico se trata de una lesión cerebral causada por un traumatismo en la cabe-za. Es una de las principales causas de muerte y de discapa-cidad a largo plazo en adultos en edad laboral.

Objetivo: Verificar la existencia de evidencia científica so-bre la Fisioterapia en pacientes con traumatismo craneoen-cefálico.

Material y métodos: se llevó a cabo una revisión de la li-teratura de los últimos tres años en las bases de datos Pub-med, mediante las palabras clave “physiotherapy“ y “head injury”. Fueron seleccionados 20 artículos que cumplieron con los criterios de inclusión y exclusión establecidos.

Resultados: Casi todos los estudios muestran resultados positivos en las escalas y pruebas empleadas.

Conclusión: se ha empleado rehabilitación vestibular, la re-habilitación orientada al puesto de trabajo (rehabilitación vocacional) , la fisioterapia respiratoria, el reentrenamiento de las actividades de la vida diaria, rehabilitación basada en el ejercicio aeróbico y de fuerza, la realidad virtual, ondas de choque para paliar las osificaciones heterotopicas y el uso de robótica para trabajar la marcha, obteniéndose buenos resultados el equilibrio, propiocepción, , en los mareos, la fatiga, la calidad de vida, entre otras variables estudiadas.

Palabras clave: “Physiotherapy”, “Rehabilitation”, “head in-jury”, y “neurological rehabilitation".

ABSTRACT

Introduction: Head trauma is a brain injury caused by trauma to the head. It is one of the leading causes of death and long-term disability in working-age adults.

Objective: To verify the existence of scientific evidence on Phy-siotherapy in patients with head trauma.

Material and methods: a review of the literature of the last three years was carried out in the Pubmed databases, using the keywords “physiotherapy” and “head injury.” Twenty arti-cles were selected.

Results: Almost all studies show positive results in the scales and tests used.

Conclusion: vestibular rehabilitation, job-oriented rehabili-tation (vocational rehabilitation), respiratory physiotherapy, retraining of activities of daily living, rehabilitation based on aerobic and strength exercise, virtual reality, waves of shock to alleviate heterotopic ossification and the use of robotics to work gait, obtaining good results in balance, propriocep-tion, dizziness, fatigue, quality of life, among other variables studied.

Keywords: "Physiotherapy", "Rehabilitation", "head injury", and "neurological rehabilitation".

INTRODUCCIÓN

El traumatismo craneoencefálico se trata de una lesión cerebral causada por un traumatismo en la cabeza. Es una de las principales causas de muerte y de discapacidad a largo plazo en adultos en edad laboral.1

Esta afectación conlleva grandes gastos debido a la muer-te prematura, los costes de salud y la asistencia social y la pérdida de productividad.

Sin embargo, el coste humano es mayor que el económi-co. Las personas que sobreviven a esta lesión suelen ser más propensas a sufrir depresión y tener una calidad de vida deficiente (QoL). Incluso aquellos sin antecedentes de enfermedad mental tienen el doble de probabilidades de sufrir alteraciones de esta índole más adelante.1,2

El traumatismo craneoencefálico se puede deber a un gol-pe en la cabeza, a las ondas de explosión de una explo-sión, a la aceleración o desaceleración rápida, o a un obje-to extraño que penetra en el cerebro causando daño a los tejidos cerebrales. En las lesiones cerradas, es la inflama-ción del cerebro dentro del cráneo después del impacto lo que causa el daño. Las lesiones en la cabeza abierta son causadas por un objeto que penetra en el cráneo y entra al cerebro o por fracturas en el cráneo como resultado de accidentes de tráfico, caídas y/o lesiones deportivas. Aun-que las lesiones en la cabeza cerrada son más comunes que las lesiones en la cabeza abierta, a menudo son más difíciles de tratar ya que tienden a provocar daños difusos que afectan a diferentes áreas del cerebro.3,4

La gravedad del traumatismo craneoencefálico varía de leve a grave y generalmente se determina mediante me-didas como la duración del coma o la amnesia postraumá-tica, las puntaciones de la Escala de coma de Glasgow y la naturaleza y el alcance de los impedimentos funcionales después de la lesión.5

OBJETIVO

Objetivo general:

• Verificar la existencia de evidencia científica sobre la Fi-sioterapia en pacientes.


143

Objetivos específicos

• Analizar la metodología de intervención llevada a cabo por fisioterapeutas en estos pacientes.

• Determinar si hay alguna intervención de Fisioterapia más eficaz que el resto.

MATERIAL Y MÉTODOS

Se ha realizado un trabajo de revisión de todos los artícu-los científicos experimentales y cuasi-experimentales sobre Fisioterapia y traumatismo craneoencefálico publicados en los últimos 3 años sin acotación de idioma en la base de dato electrónica: Pubmed, empleando como términos de búsqueda “physiotherapy" y "head injury" obteniéndose un total de 53 artículos. Los artículos seleccionados para la re-visión bibliográfica debían cumplir los siguientes criterios de inclusión:

• Ser ensayos clínicos.

• Tener acceso al abstract.

Se excluyeron por tanto todos aquellos con temática distin-ta del objeto de estudio o los que tratando dicha temática fuesen actas de congresos, revisiones, opiniones de exper-tos, cartas al director y propuestas de protocolos.

En un análisis preliminar mediante la lectura del título, del resumen y en algunos casos para verificar la información que este ofrece, el texto completo, se pudo concluir que 33 de los 53 artículos no eran válidos para la presente revisión, quedándonos con 20 artículos.

De estos 33 artículos excluimos 5 por tratarse de proto-colos, 17 por tratarse de otra temática, uno porque no se centraba en la rehabilitación como tal, 8 porque no se centraban en el traumatismo craneoencefálico exclusiva-mente sino de manera general en el daño cerebral adqui-rido, uno por tratarse de pacientes con lesión medular y otro porque se trataba de rehabilitación pero no específi-ca de fisioterapia.

De cada artículo se extrajeron los siguientes datos: título, autor, fecha, características de la muestra, existencia o no de grupo control, metodología del tratamiento, evalua-ción y resultados.

RESULTADOS Y DISCUSIÓN

Tras un análisis de los estudios recogidos en la presente revisión bibliográfica, nos han llamado la atención diver-sos aspectos, que iremos detallando a continuación como son las características de las muestras, la intervención, la valoración y los resultados.

Honoré H y cols (2019)6

Este artículo aunque no habla directamente sobre el pro-ceso de rehabilitación, ha sido desarrollado por una uni-dad de Neurorrehabilitación abordando un tema muchas veces desconocido u olvidado por los fisioterapeutas, La hiperactividad simpática paroxística, que consiste en episodios de hipertensión arterial, taquicardia, taquip-nea, hiperhidrosis, disminución del nivel de conciencia, aumento del tono muscular con postura en extensión, hipertermia, sialorrea y midriasis. Esta generalmente se

NPuntoFisioterapia y traumatismo craneoencefálico



produce tras lesiones cerebrales adquiridas y puede llegar a ser muy grave.

En base a esto han realizado un estudio con el objetivo de investigar si los cambios en la variabilidad de la frecuencia cardíaca podrían servir de guía tanto a la hora de realizar el tratamiento farmacológico como de rehabilitación de fisio-terapia.

Cuando hay un patrón de variabilidad inadecuado podría reflejar que algo está pasando en nuestro cuerpo para pro-ducir un desequilibrio. Este se ve alterado por la edad, el reflejo barorreceptor, la respiración, la temperatura y los cambios de postura.

Contaron con una muestra de ocho pacientes, los cuales recibieron tratamiento farmacológico y de rehabilitación. Se registró un ECG antes y después de estas intervenciones.

La frecuencia baja, alta y la relación LF / HF cambiaron sig-nificativamente después de las intervenciones terapéuticas y farmacológicas.

En base a esto, Honoré H y cols (2019) concluyen en el estu-dio A study into the feasibility of using HRV variables to guide treatment in patients with paroxystic sympathetic hyperac-tivity in a neurointensive step-down unit que la cohorte fue pequeña, estableciendo el período postictal inmediato de cuidados intensivos con rehabilitación multidisciplinaria. Aún así, se detectaron cambios en el dominio de la frecuen-cia después de los esfuerzos terapéuticos. Por ello se cree que sería interesante monitorizar al paciente durante la ac-tividad.

Zhang YB y cols (2019)7

Es frecuente que tras una lesión cerebral la función de mic-ción se vea alterada. Los pacientes con este trastorno a me-nudo se manifiestan con una micción incompleta, vaciado incompleto de la vejiga o incontinencia por rebosamiento. Por ello estos pacientes muchas veces tienen que emplear cateterismos para evitar que quede orina en la vejiga que puede desencadenar graves problemas. Sin embargo el propio manejo también puede facilitar la infección del trac-to urinario o incluso disfunción renal si no pueden tratarse con un manejo adecuado. Por lo tanto, es muy necesario determinar el manejo adecuado de la vejiga para mejorar los resultados funcionales de los pacientes.

En base a esto realizaron un ensayo controlado aleatorio de dos brazos con el objetivo de evaluar la efectividad de la te-rapia de estimulación eléctrica neuromuscular (NMES) para la retención urinaria crónica después de un traumatismo craneoencefálico.

Contaron con una muestra de ochenta y seis pacientes con retención urinaria crónica.

Estos fueron asignados aleatoriamente a un grupo control y a un grupo experimental, con muestra homogéneas entre sí con 43 pacientes cada una.

Para poder participar en el estudio los pacientes debían cumplir unos criterios de inclusión, como presentar una edad de 18 a 75 años, diagnosticados de retención urinaria

crónica según los Criterios de diagnóstico de la Interna-tional Continence Society. Además, todos los pacientes tenían más de 6 meses de afección urinaria, conciencia normal, comunicación completa y el consentimiento in-formado por escrito firmado correctamente.

Por tanto se excluyeron todos aquellos cuyo problema de retención urinaria fuera causado por otras enfermedades (como derrames cerebrales, cálculos en la vejiga, tumores, diabetes, problemas de columna, etc.), antecedentes de trastorno psicológico, haber estado tomando otros me-dicamentos que pudieran afectar al funcionamiento de la vejiga, estar embarazada o con lactancia materna; ha-ber recibido electroacupuntura, estimulación eléctrica o NMES 1 mes antes del estudio. Además, los pacientes fue-ron excluidos si también recibieron otras terapias durante el presente estudio.

Colocaban el dispositivo en el nervio S3, con una frecuen-cia de 50 Hz, una duración de pulso de 250 μs y 10 s en-cendido y 30 s apagado, durante unos 30 minutos diarios, una vez por semana un total de 8 semanas.

El grupo control recibió NMES simulada (placebo) y el gru-po experimental NMES.

Recibieron además un seguimiento de 4 semanas a pos-teriori.

Además, todos los sujetos debían someterse a una sonda urinaria permanente durante todo el período de estudio.

El resultado primario fue evaluado por el volumen de ori-na residual post-micción (PV-VRU).

Los resultados secundarios se evaluaron mediante el volu-men anulado, la tasa de flujo urinario máximo (Qmáx) y la calidad de vida, según lo evaluado por la escala del Índice de Barthel (BI). Además, los eventos adversos también se registraron durante el período de estudio.

Todos los resultados primarios y secundarios se midieron al inicio del estudio, al final del tratamiento de 8 semanas.

Al final del tratamiento de 8 semanas, los pacientes en el grupo de tratamiento no lograron mejores resultados en PV-VRU (P = .66), volumen anulado (P = .59), Qmax (P = .53) y BI puntuaciones (P = .67), que los pacientes en el grupo control. Al final del seguimiento de 4 semanas, tam-poco hubo diferencias significativas con respecto a la PV-VRU (P = .42), el volumen anulado (P = .71), Qmax (P = .24) y las puntuaciones de BI ( P = .75) entre 2 grupos.

Zhang YB y cols (2019) concluyen que no se observaron mejores resultados en la función vesical mediante esta técnica.

Quizás esto se deba a que el uso de la electroterapia de manera aislada no sea suficiente, sino que haya que apli-carla de manera complementaria a otras técnicas específi-cas de fisioterapia del suelo pélvico.

Kleffelgaard I y cols (2019)8

Estos autores llevaron a cabo un ensayo controlado alea-torio simple ciego con el fin de investigar los efectos de la

145

rehabilitación vestibular grupal en pacientes con traumatis-mo craneoencefálico.

Contaron con una muestra de 65 pacientes, 45 de las cuales eran mujeres y con una edad media de 39 años, con trauma-tismo craneoencefálico de severidad de leve a moderado.

Estos fueron asignados aleatoriamente a un grupo expe-rimental, contando con 33 pacientes y a un grupo control con 32 pacientes.

El tratamiento duro ocho semanas y los pacientes fueron evaluados al inicio del estudio y en dos seguimientos pos-teriores a la intervención, en torno a los dos meses y medio y cuatro y medio.

Como medida de resultado primario emplearon el Inventa-rio de discapacidad de mareos y como resultado secundario la Herramienta de evaluación de movilidad de alto nivel.

También emplearon la escala de síntomas de vértigo, el Cuestionario de síntomas de postmemoración de River-mead, la Escala de ansiedad y depresión hospitalaria y el sistema de puntuación de error de equilibrio.

Al inicio del estudio, no se revelaron diferencias grupales (factores personales, características clínicas y medidas de resultado).

En el primer seguimiento, se encontraron diferencias me-dias estadísticamente significativas a favor de la interven-ción en los resultados primarios (-8,7, intervalo de confianza (IC) del 95%: -16,6 a -0,9) y secundarios (3,7 puntos, IC del 95%: 1.4-6.0).

En el segundo seguimiento, no se encontraron diferencias significativas entre los grupos.

No se encontraron diferencias significativas entre los gru-pos en los otros resultados en los dos seguimientos.

El estudio The effects of vestibular rehabilitation on dizziness and balance problems in patients after traumatic brain injury: a randomized controlled trial concluye con la afirmación de Kleffelgaard I y cols (2019) de que la intervención propuesta aceleró la recuperación de aquellos pacientes que sufrían mareos y problemas de equilibrio después de un trauma-tismo craneoencefálico. Sin embargo, los beneficios obteni-dos se disiparon dos meses después de haber finalizado el intervención. Esto último es muy interesante ya que te está diciendo que si funciona el tratamiento, que si hay una so-lución al problema presente en estos pacientes, pero que es necesario prolongar durante más tiempo estos tratamiento, que dos meses no son suficientes.

Se podría plantear una aumento de la duración del trata-miento, o bien disminuyendo numero de sesiones o com-binando estas con programas de telerrehabilitacion por ejemplo, para disminuir el coste asistencial, pero no dejar al paciente sin rehabilitación.

Radford K y cols (2018)9

Los síntomas de lesión cerebral traumática pueden ser fí-sicos, cognitivos, perceptivos, conductuales o emociona-

les21,22 e incluyen problemas de movimiento, convulsio-nes, problemas del habla, fatiga, pérdida de memoria, dificultades para tomar decisiones, falta de atención, di-ficultad para planificar o iniciar tareas, incapacidad para expresarse pensamientos y problemas visuales y senso-riales.22 A menudo son las secuelas cognitivas, psicológi-cas y emocionales ocultas las que presentan algunos de los mayores problemas para las personas con LCT. Inclu-yen una conciencia reducida, ansiedad, ira, depresión y apatía,21 y pueden afectar la participación social, la inde-pendencia y la autoconfianza, lo que, en última instancia, tiene un impacto en la calidad de vida.

Si bien el 70% de las personas que sufren una LCT mode-rada o grave es probable que sufran daños neurológicos permanentes, lo que resulta en problemas físicos, cogniti-vos, emocionales y de comportamiento a largo plazo que interfieren con el trabajo, muchas personas que sufren le-siones más leves también experimentan impedimentos a término que limitan la participación en actividades de la vida diaria, incluido el trabajo.

Regresar al trabajo es un objetivo principal de rehabilita-ción después de una lesión cerebral traumática. Los datos sobre las tasas de empleo reportadas de personas con TBI varían ampliamente entre los estudios.

Los problemas cognitivos especialmente pueden pre-sentar problemas considerables en el lugar de trabajo y, a menos que el sobreviviente de TBI y el empleador los conozcan, pueden ser malinterpretados. Por ejemplo, la capacidad reducida para iniciar actividades puede inter-pretarse erróneamente como pereza, bostezar al perder la atención como un signo de aburrimiento y una mayor irritabilidad debido a la fatiga como grosería.

La rehabilitación vocacional se define como lo que sea que ayude a alguien con un problema de salud a regresar o permanecer en el trabajo. Implica ayudar a las personas a encontrar trabajo, aquellas que ya lo tienen pero pre-sentan dificultades y apoyar el progreso profesional a pe-sar de la enfermedad o la discapacidad, siendo el objetivo final optimizar la participación laboral.

Se trata así de una forma de rehabilitación adaptativa que depende de la identificación de los problemas que tiene la persona con traumatismo craneoencefálico. Luego, los terapeutas deben aconsejar a esa persona y a su jefe so-bre cómo adaptar su comportamiento y actividades para que el paciente pueda manejar los problemas y acomo-darlos en el lugar de trabajo.

La rehabilitación vocacional se dirige tanto a la persona con lesión cerebral como a su familia, entorno laboral y jefe; cruzando fronteras entre salud, empleo, asistencia social y servicios de bienestar. Se trata por tanto de una intervención compleja, y que debe adaptarse individual-mente a la persona y al contexto local, lo que dificulta por ello la estandarización.

Así pues Radford K y cols (2018) realizaron un ensayo con-trolado aleatorizado multicéntrico, de factibilidad, de gru-pos paralelos con una evaluación económica de factibili-dad y una evaluación de proceso integrada de métodos




mixtos con el objetivo de evaluar la viabilidad de un ensayo controlado aleatorizado definitivo, multicéntrico de la efec-tividad clínica y la rentabilidad de esta modalidad de reha-bilitación temprana especializada más la atención habitual en comparación con la intervención habitual sola.

Como criterios de inclusión los pacientes debían tener al menos 16 años, vivir en la localidad donde se realizaba el estudio, debían de estar trabajando o estudiando antes de la lesión.

Por tanto fueron excluidos aquellos que no tenían intención de volver a trabajar / estudiar, no pudieron dar su consenti-miento por sí mismos y vivían a mas de una hora de distan-cia del centro donde se realizaba el estudio.

Contaron finalmente con una mues de 78 pacientes, asigna-dos aleatoriamente al grupo control y grupo experimental, ambos con 39 pacientes cada uno.

De ellos, el 56% tenía lesiones leves, el 18% tenía lesiones moderadas y el 26% tenía lesiones graves.

Como medidas de resultado valoraron el estado de ánimo, capacidad funcional, participación, autoeficacia laboral, ca-lidad de vida y capacidad laboral. Los resultados de viabili-dad incluyeron tasas de reclutamiento y retención. El segui-miento se realizó mediante cuestionarios postales en dos centros y cara a cara en un centro. Los que recopilaron datos fueron cegados a la asignación del tratamiento.

52 de 78 (67%) participantes con traumatismo craneoence-fálico respondieron a los 12 meses (CU, n = 23; intervención, n = 29), completando el 90% de las preguntas de trabajo; 21 de 23 (91%) encuestados del grupo control y 20 de 29 (69%) participantes en la intervención regresaron a trabajar a los 12 meses.

Dos participantes abandonaron la intervención.

RTW estuvo más fuertemente relacionado con la participa-ción social y la autoeficacia laboral.

La intervención fue entregada según lo previsto y valorada por los participantes.

Radford K y cols (2018) declaran que el presente estudio tie-ne limitaciones pues no se alcanzó el reclutamiento objeti-vo, pero si se identificaron mecanismos para lograr esto en futuros estudios.

Como conclusión final afirman que este estudio cumplió con la mayoría de los objetivos de viabilidad. La inter-vención fue entregada con alta fidelidad. Cuando no se cumplieron los objetivos, se identificaron estrategias para garantizar la viabilidad de un ensayo completo. El trabajo futuro debería probar el reclutamiento en dos etapas e in-cluir recursos para reclutar de 'radios'. Una medida más am-plia que abarque la capacidad laboral, la autoeficacia y la participación podría dar lugar a resultados más sensibles.

Singh S y cols (2018)10

Algunas técnicas de fisioterapia respiratoria en la región torácica así como la succión traqueal pueden causar esti-

mulación simpática y aumentar la frecuencia cardíaca, la presión arterial media y la presión intracraneal, lo que puede tener un efecto perjudicial en estos pacientes que han sufrido un traumatismo craneoencefálico.

Por ello se planificó comparar el efecto de la dexmede-tomidina por vía intravenosa y lidocaína en la respuesta hemodinámica intracerebral y sistémica a la vez que el fisioterapeuta aplicaba sus técnicas de fisioterapia respi-ratoria sobre el pecho del paciente así como al realizar la aspiración traqueal en pacientes con traumatismo cra-neoencefálico grave.

Realizaron un estudio prospectivo, aleatorizado en pa-cientes con TCEI, de entre 18 y 60 años de edad, someti-dos a ventilación mecánica y monitorización intraparen-quimatosa de PIC.

Los pacientes fueron aleatorizados para recibir dexmede-tomidina iv 0.5 mcg/kg (grupo I; n = 30) o lidocaína iv 2 mg/kg (grupo II; n = 30) durante 10 min.

Después de la infusión del fármaco de prueba, se realizó la fisioterapia respiratoria sobre la caja torácica con vibrador y compresión manual durante 2 minutos y aspiración

traqueal durante los siguientes 15-20 segundos. La res-puesta hemodinámica se registró antes, durante y en el intervalo de un minuto durante 10 minutos después de la fisioterapia respiratoria sobre la caja torácica y aspiración traqueal.

Consideraron como un cambio significativo una modifica-ción del 20% de los parámetros hemodinámicos.

Los parámetros hemodinámicos basales (HR, MAP), intra-craneales (ICP, CPP) y respiratorios (SPO2 , pico de AWP ) fueron normales y comparables en ambos grupos.

Después de la infusión de dexmedetomidina, MAP y CPP disminuyeron significativamente desde el valor basal.

En el grupo II, no hubo cambios significativos en HR, MAP, ICP y CPP.

Al final de la fisioterapia respiratoria sobre la caja torácica y aspiración traqueal, los parámetros hemodinámicos ba-sales (HR, MAP), intracraneales (ICP, CPP) en el grupo I fue menor en comparación con el grupo II.

Durante el período de observación de 10 minutos des-pués de la aplicación de fisioterapia, MAP y CPP en el grupo I permanecieron significativamente más bajos en comparación con la línea de base y el grupo II.

No hubo cambios significativos en el valor de otros pará-metros medidos.

En base a esto Singh S y cols (2018) concluyen al final del estudio Comparison of effect of dexmedetomidine and lido-caine on intracranial and systemic hemodynamic response to chest physiotherapy and tracheal suctioning in patients with severe traumatic brain injury que tanto la dexmede-tomidina como la lidocaína fueron efectivas para reducir bruscamente el aumento de HR, MAP e ICP en respuesta a CP y TS en pacientes con sTBI. Sin embargo, la dexme-

147

detomidina intravenosa causó una disminución significati-va en MAP y CPP en comparación con la línea de base y la lidocaína.

Trevena-Peters J y cols (2018)11

Muchas veces no se administra la rehabilitación que es ne-cesaria a aquellos pacientes que presentan amnesia pos-traumática (PTA) debido a un supuesto riesgo de sobreesti-mulación y agitación. Sin embargo esta situación como tal no se ha probado realmente.

En base a esto realizaron este estudio, con el objetivo de examinar la relación entre la alteración del comportamien-to y la participación en la terapia para el reentrenamiento de las actividades de la vida diaria (AVD) mientras se en-cuentra en ese estado de amnesia postraumática.

Realizaron un ensayo controlado aleatorio que compara el reentrenamiento de estos pacientes frente a ninguna rehabi-litación.

Contaron con una muestra de 104 participantes con trau-matismo craneoencefálico grave.

Empelaron como medidas de resultado el estado de agita-ción utilizando la Escala de comportamiento agitado y tu-vieron en cuenta también la participación terapéutica me-dida en minutos y sesiones perdidas.

Al analizar los resultados observaron que no hubo diferen-cias grupales en el comportamiento agitado (puntajes pro-medio, puntajes máximos o número de días clínicamente agitados) entre el grupo control y experimental. Para los pacientes tratados, no hubo una relación significativa entre la agitación y la terapia de participación ( terapia minutos o sesiones de tratamiento ADL perdidas).

Así Trevena-Peters J y cols (2018) demostraron con este estudio que la agitación no aumenta con la rehabilitación durante la amnesia tras un traumatismo craneoencefálico y que la agitación no limita la participación en la terapia. Esto apoya la consideración de la terapia activa durante la amnesia postraumática.

Chan C y cols (2018)12

Realizaron un ensayo controlado aleatorizado, abierto, pa-ralelo con el fin de examinar la seguridad y la tolerabilidad de un programa de rehabilitación activa para adolescentes que tardan en recuperarse de un traumatismo craneoence-fálico relacionado con el deporte y, en segundo lugar, esti-mar el efecto del tratamiento para esta intervención.

Para ello compararon el tratamiento habitual con el éste más la rehabilitación activa.

Contaron con una muestra de 19 adolescentes de entre 12 a 18 años con síntomas posteriores a la conmoción cerebral que duran mínimo un mes tras el traumatismo.

El tratamiento habitual que se realizó en ambos grupos con-sistió en el manejo de los síntomas y el consejo de regreso al juego, la facilitación del regreso a la escuela y la consulta de fisioterapia. El programa de rehabilitación activa incluyó

entrenamiento aeróbico en el umbral del subsíntoma en la clínica, ejercicios de coordinación y técnicas de visuali-zación e imágenes con un fisioterapeuta (media, 3.4 se-siones), así como un programa de ejercicios en el hogar, durante 6 semanas.

Un evaluador cegado monitoreó sistemáticamente los eventos adversos predeterminados en llamadas telefó-nicas semanales durante el período de intervención de 6 semanas. El fisioterapeuta tratante también registró exa-cerbaciones de síntomas en la clínica durante el entrena-miento aeróbico.

Se empleo como resultado primario de eficacia la escala de síntomas post-conmoción cerebral.

Diecinueve participantes fueron asignados al azar, y nin-guno abandonó el estudio. De los 12 eventos adversos detectados (6 en cada grupo), 10 fueron exacerbaciones de los síntomas de una evaluación telefónica semanal a la siguiente, y 2 fueron visitas al departamento de emer-gencias. Cuatro eventos adversos fueron remitidos a un comité de seguridad externo y se consideraron ajenos a los procedimientos del estudio. Las exacerbaciones de los síntomas en la clínica ocurrieron en el 30% (9/30) de las sesiones de entrenamiento aeróbico, pero se resolvieron en 24 horas en todos los casos. En el modelado lineal mix-to, la rehabilitación activa se asoció con una mayor reduc-ción en la escala de síntomas posteriores a la conmoción cerebral que la rehabilitación habitual solamente.

El estudio Safety of Active Rehabilitation for Persistent Symp-toms After Pediatric Sport-Related Concussion: A Randomi-zed Controlled Trial termina con la conclusión de Chan C y cols (2018) de que los resultados obtenidos respaldan la seguridad, la tolerabilidad y la eficacia potencial de la rehabilitación activa para adolescentes con síntomas per-sistentes después de un traumatismo craneoencefálico.

Trevena-Peters J y cols (2018)13

Llevaron a cabo un ensayo controlado aleatorizado con el objetivo de evaluar la eficacia de las actividades de re-entrenamiento de la vida diaria durante la amnesia pos-traumática en comparación con el reentrenamiento de las actividades de la vida diaria que comienza después de la emergencia de la amnesia postraumática.

Contaron con una muestra de 104 pacientes con trauma-tismo craneoencefálico grave y con una amnesia postrau-mática de más de siete días de duración.

Estos fueron asignados al azar para recibir el tratamiento habitual con reentrenamiento diario de las actividades de la vida diaria o el tratamiento habitual solo (fisioterapia y / o logopedia ) durante la amnesia postraumática.

El resultado primario fue la FIM completada al ingreso, la aparición de amnesia postraumática al alta y el segui-miento a los dos meses.

Los resultados secundarios incluyeron la duración de la estancia hospitalaria de rehabilitación, la duración de la amnesia postraumática, las puntuaciones de la Escala de comportamiento agitado y las puntuaciones del Cuestio-




nario de integración comunitaria (CIQ) en el seguimiento. Los grupos no difirieron significativamente en las caracte-rísticas basales.

En el resultado primario, el cambio total de FIM, la regresión de efectos aleatorios reveló una interacción significativa de grupo y tiempo (P < .01).

El grupo de tratamiento tuvo una mejoría mayor en los pun-tajes de FIM desde el inicio hasta la aparición de amnesia postraumática, que se mantuvo al alta, pero no en el segui-miento.

Veintisiete por ciento más del grupo de tratamiento cambió de manera confiable en los puntajes FIM en la aparición de la amnesia postraumática.

Las diferencias grupales en la duración de la estadía, la du-ración de la amnesia postraumática, la agitación y las pun-tuaciones de CIQ no fueron significativas; sin embargo, el grupo de tratamiento habitual tendió a una mayor duración de la estadía y la duración de la amnesia postraumática.

En base a esto Trevena-Peters J y cols (2018) concluyen que las personas con amnesia postraumática pueden benefi-ciarse de la rehabilitación de las actividades de la vida diaria.

Yuan W y cols (2017)14

Los estudios clínicos indican que el descanso prolongado puede ser perjudicial para la recuperación y que el ejerci-cio aeróbico puede facilitar la recuperación. Aunque parece haber beneficios clínicos de introducir actividad aeróbica después de mTBI, los correlatos biológicos relacionados con esta introducción y recuperación son poco conocidos.

En el presente estudio, investigamos la conectividad estruc-tural de las redes cerebrales en base al análisis teórico de gráficos y la tractografía de imágenes de tensor de difusión (DTI).

Los objetivos principales de este estudio fueron aplicar el análisis de conectividad estructural para: investigar anoma-lías en la conectividad estructural en la red cerebral de ni-ños con síntomas persistentes después de mTBI e investigar cambios longitudinales en la conectividad estructural en respuesta a una intervención de entrenamiento aeróbico.

Contaron con una muestra de veintidós niños con trauma-tismo craneoencefálico leve con una edad promedio de 15 años con síntomas persistentes de cuatro a dieciséis sema-nas después del accidente.

Realizaron un ensayo clínico aleatorizado en el que se com-paró el entrenamiento aeróbico con un protocolo de esti-ramiento.

Emplearon cinco medidas de red global: eficiencia global (Eglob), eficiencia local media, modularidad, coeficiente de agrupación normalizado (γ), longitud de ruta característica normalizada (λ) y mundo pequeño (σ). Usaron también la puntuación del Inventario de síntomas post-conmoción ce-rebral autoinformada.

En la inscripción inicial, los adolescentes con mTBI tenían un Eglob significativamente más bajo y γ, λ y σ más altos

(todos P <.05) que sus pares sanos. Después de la inter-vención, se encontró un aumento significativo de Eglob y una disminución de λ (ambos P <.05) en el grupo de en-trenamiento aeróbico. La mejora en las puntuaciones del Inventario de síntomas posteriores a la conmoción cere-bral se correlacionó significativamente con el aumento de Eglob y la disminución de λ en el entrenamiento aeróbico y la disminución de λ en el grupo de comparación de esti-ramiento (todos P <.05).

Este estudio Structural Connectivity Related to Persistent Symptoms After Mild TBI in Adolescents and Response to Aerobic Training: Preliminary Investigation concluye con la afirmación de Yuan W y cols (2017) que se ha conseguido demostrar la evidencia inicial de que el análisis de conec-tividad estructural es sensible a las anormalidades de la red cerebral y puede servir como un biomarcador de ima-gen en niños con síntomas persistentes después de un traumatismo craneoencefálico, así como su modificación con el ejercicio aeróbico.

Straudi S y cols (2017)15

Los pacientes con traumatismo craneoencefálico a menu-do tienen problemas de equilibrio y atención. La terapia con videojuegos (VGT) se ha propuesto como una nueva intervención para mejorar la movilidad y la atención a tra-vés de un enfoque de aprendizaje de recompensa.

En este estudio piloto aleatorizado y controlado, se han comparado los efectos de la terapia con videojuegos, en comparación con una plataforma de equilibrio.

Para poder participar en el estudio los pacientes debían cumplir una serie de criterios: tener entre 18 y 70 años; un diagnóstico de traumatismo craneoencefálico crónica (> 12 meses); un déficit de equilibrio identificado mediante la Escala de equilibrio y movilidad comunitaria (CB&M) a través de una puntuación menor de 65.

Los criterios de exclusión incluyeron: la presencia de otras enfermedades neurológicas; niveles cognitivos severos de funcionamiento cognitivo <6 o trastornos del compor-tamiento y dependencia del uso de ayudas para caminar.

Contaron con un total de 21 pacientes que cumpliesen con estos requisitos, los cuales fueron aleatorizados al grupo control y al grupo experimental.

El tratamiento duro 6 semanas con una periodicidad de 3 sesiones a la semana.

Terapia de videojuegos

Emplearon una consola de videojuegos (X-Box 360 Kinect, Microsoft, Inc., Redmond, WA) y los juegos preselecciona-dos fueron elegidos entre "Kinect Adventures" y "Kinect Sports" que abarcaban una amplia gama de actividades motoras en una posición de pie. Se entrenaron tareas mo-toras relacionadas con el equilibrio y la movilidad, tales como pasos laterales, desplazamiento lateral del peso, sal-tos, caminatas (laterales, hacia adelante y hacia atrás) y el alcance del brazo. Durante la primera sesión, se probó una lista de juegos de acuerdo con las características, los de-

149

seos y el nivel funcional de los pacientes. En las siguientes sesiones, se propusieron juegos con un enfoque de práctica en bloque. Dentro de cada juego, estos iban progresando en dificultad de acorde con las habilidades y los éxitos de los pacientes. Los pacientes hicieron ejercicio durante 2 a 5 minutos durante cada juego con un período de descanso en caso de que fuese necesario.

Durante las sesiones, los pacientes fueron supervisados cui-dadosamente por un fisioterapeuta que supervisó la seguri-dad de los pacientes (por ejemplo, riesgo de caídas, reaccio-nes impulsivas) y proporcionó retroalimentación externa.

Terapia de plataforma de equilibrio

Los ejercicios de equilibrio/reequilibrio, estabilidad postu-ral y cambio de peso con y sin retroalimentación visual se administraron utilizando una plataforma de equilibrio (Bio-dex Medical Systems, Inc., Shirley, NY) que se había probado previamente en pacientes con esclerosis múltiple [27]. Cada tarea fue entrenada durante aproximadamente 2 minutos, y los pacientes recibieron un período de descanso entre las tareas si fuera necesario. Durante la primera sesión, las ta-reas se realizaron en un "nivel de entrada", y la progresión del ejercicio se ajustó con el tiempo de acuerdo con el nivel funcional de los pacientes (nivel intermedio y difícil). La te-rapia de plataforma de equilibrio ofreció retroalimentación visual y conocimiento del desempeño (retroalimentación aumentada) El fisioterapeuta, como durante VGT, propor-cionó retroalimentación externa adicional.

Las medidas de resultado clínico incluyeron la Escala de equilibrio y movilidad comunitaria (CB&M), la Escala de sal-do unificado (UBS), la prueba Timed Up and Go (TUG), el equilibrio estático y la evaluación selectiva de la atención visual (tarea Go / Nogo).

Ambos grupos mejoraron en los puntajes CB&M, pero solo el grupo experimental-videojuegos aumentó en UBS y TUG con una significancia entre grupos (p <0.05). La atención se-lectiva mejoró significativamente en el grupo experimental (p <0.01).

Straudi S y cols (2017) concluyen en su estudio The effects of video game therapy on balance and attention in chronic ambulatory traumatic brain injury: an exploratory study que la terapia con videojuegos es una opción para mejorar el equilibrio y el déficit de atención en pacientes con trauma-tismo craneoencefálico.

Además este estudio evidencia que incluso en una fase cró-nica estos pacientes pueden mejorar su movilidad y equi-librio dinámico con una terapia basada en principios de neuroplasticidad.

También declaran que en futuros estudios, sería importante evaluar el efecto de los videojuegos en otros componen-tes de atención (p. Ej., Atención dividida) y otras funciones ejecutivas como la memoria de trabajo y la flexibilidad, que a menudo se ven afectadas en personas con traumatismo craneoencefálico.

También sería útil usar un videojuego adaptativo caracteri-zado por un aumento progresivo en las cargas atencionales

y ejecutivas para hacer que la intervención sea más efecti-va, incluso para los pacientes más comprometidos.

Reznik JE y cols (2017)16

La osificación heterotópica neurogénica se debe a una complicación de un traumatismo craneoencefálico, sien-do su manejo clínico difícil de abordar.

Las complicaciones de esta afección incluyen la limitación de la movilidad. Se investigó el efecto de la terapia de on-das de choque extracorpóreas (ESWT) sobre el rango de movimiento en la cadera y la rodilla, y la función en pa-cientes en pacientes con traumatismo craneoencefálico con osificación heterotópica neurogénica.

Llevaron a cabo un estudio con once pacientes con afec-tación en la rodilla o cadera.

Estos recibieron cuatro aplicaciones de EWST de alta ener-gía en la cadera o rodilla afectada durante un período de 8 semanas.

Se realizaban evaluaciones de seguimiento cada dos se-manas y la evaluación final a los tres y seis meses después de la intervención.

Se midió el rango de movimiento y el Alcance funcional o el Alcance funcional modificado.

La aplicación de ESWT de alta energía se asoció con una mejora significativa en el rango articular (flexión) de la rodilla afectada por osificación heterotópica neurogénica (Tau = 0.833, IC 95% 0.391-1.276, p = 0.002) y una mejora significativa de FR (Tau general 0.486, 95% CI 0,141-0,832, p = 0,006); sin embargo en la cadera no se obtuvo una mejora significativa en el rango articular o en el alcance funcional modificado.

Como conclusión final, dictaminan que el ESWT puede mejorar la movilidad y el equilibrio de pacientes con trau-matismo craneoencefálico que tienen osificación hetero-tópica neurogénica.

Reznik JE y cols (2017)17

La osificación heterotópica neurogénica es una compli-cación de que generalmente ocurre tras un traumatismo craneoencefálico y puede estar presente alrededor de las articulaciones sinoviales principales. A menudo se acom-paña de dolor intenso, que puede conducir a limitacio-nes en las actividades de la vida diaria. Actualmente, una intervención común para esta complicación es la cirugía, que según se informa conlleva muchos riesgos adiciona-les. Este estudio fue diseñado para evaluar el efecto de la terapia de ondas de choque extracorpóreas (ESWT) sobre el dolor en pacientes con traumatismo craneoencefálico con osificación heterotópica neurogénica.

Llevaron a cabo un estudio con once pacientes con afec-tación en la rodilla o cadera.

Estos recibieron cuatro aplicaciones de EWST de alta ener-gía en la cadera o rodilla afectada durante un período de 8 semanas.




Se realizaban evaluaciones de seguimiento cada dos sema-nas y la evaluación final a los tres y seis meses después de la intervención.

El dolor se midió usando la Escala de Calificación de Caras, y se tomaron radiografías al inicio y 6 meses después de la intervención para medir fisiológicamente el tamaño de osi-ficación heterotópica.

La aplicación de ESWT de alta energía se asoció con una re-ducción general significativa del dolor (Tau-0.412, intervalo de confianza del 95% -0.672 a -0.159, p = 0.002).

Reznik JE y cols (2017) conlcuyen en su estudio A prelimi-nary investigation on the effect of extracorporeal shock wave therapy as a treatment for neurogenic heterotopic ossification following traumatic brain injury. Part I: Effects on pain que la terapia de ondas de choque extracorpóreas es una nove-dosa intervención no invasiva para disminuir el dolor resul-tante de osificación heterotópica neurogénica en pacientes con traumatismo craneoencefálico.

Reneker JC y cols (2017)18

Llevaron a cabo un estudio de factibilidad a través de un ensayo clínico prospectivo aleatorizado doble ciego .

Contaron con cuarenta y un participantes con edades com-prendidas entre los 10 y 23 años de edad con conmoción cerebral aguda y mareos.

Estos fueron distribuidos aleatoriamente en el tratamiento y se comenzaron la rehabilitación diez días después del ac-cidente.

Los sujetos en el grupo experimental recibieron interven-ciones adaptadas de manera individual a cada uno de ellos y progresivas en función de la evolución.

Los pacientes del grupo control recibieron una intervención placebo (simulada).

Los dos resultados primarios fueron la autorización médica para el regreso al juego y la recuperación sintomática.

La media del número de días para la autorización médica para el grupo experimental fue de 15.5 y para el grupo con-trol de 26 días.

La media del número de días para la recuperación sintomá-tica fue de 13.5 para el grupo experimental y de 17 días para el grupo control.

De acuerdo con la regresión de riesgos proporcionales de Cox para el tiempo hasta la liberación médica para el regre-so al juego, el grupo experimental demostró una razón de riesgo de 2.91 (IC 95%: 1.01, 8.43) en comparación con el grupo control.

Para el tiempo de recuperación sintomática, aquellos en el grupo experimental demostraron una razón de riesgo de 1.99 (IC 95%: 0.95, 4.15) en comparación con el grupo con-trol.

Reneker JC y cols (2017) finalizan el estudio J Feasibility of early physical therapy for dizziness after a sports-related con-

cussion: A randomized clinical trial afirmando que los re-sultados indican que es factible y seguro completar este tipo de estudio de intervención. Los resultados propor-cionan un fuerte apoyo para la asignación de recursos para realizar ensayos clínicos aleatorios bien realizados de esta intervención, pues la rehabilitación en jóvenes que han sufrido un traumatismo craneoencefálico resulta efectiva.

Esquenazi A y cols (2017)19

La literatura sobre las técnicas y métodos de rehabilitación de la marcha en personas con traumatismo craneoencefá-lico es limitada.

Las técnicas actuales requieren de varias personas y son fí-sicamente extenuantes. El uso de un entrenamiento loco-motor mediante robótica puede proporcionar una mejor capacidad de entrenamiento para esta población.

En base a esto realizaron un estudio aleatorizado, pros-pectivo con el objetivo de examinar el impacto de 3 mo-dos diferentes de terapia locomotora en la velocidad de la marcha y la simetría espacio-temporal utilizando un robot efector final (G-EO), un exoesqueleto robótico (Lokomat) y entrenamiento manual asistido con cinta de correr con soporte de peso corporal parcial (PBWSTT) en participan-tes con traumatismo craneoencefálico.

Contaron con una muestra de 22 pacientes los cuales habían sufrido el accidente al menos hacia doce meses y presentaban un patrón hemiparético capaces de cami-nar sobre el suelo sin asistencia a velocidades entre 0.2 y 0.6 m/s.

La intervención consistió en dieciocho sesiones de 45 mi-nutos de entrenamiento locomotor.

Emplearon como medidas de resultado la Velocidad de autoselección de caminar sobre el suelo (SSV), velocidad máxima (MV), relación de asimetría espacio-temporal, prueba de caminata de 6 minutos (6MWT) y dominio de movilidad de la escala de impacto de golpe (MSIS).

La gravedad en la disfunción de la marcha fue similar en todos los grupos según lo determinado por los datos de velocidad de la marcha.

Al inicio del estudio, los participantes en el grupo Loko-mat tenían una velocidad inicial que era ligeramente más lenta en comparación con los otros grupos.

El entrenamiento provocó un aumento medio estadística-mente significativo en la Velocidad de autoselección de caminar sobre el suelo en todos los grupos en compara-ción con el entrenamiento previo (Lokomat, P = .04; G-EO, P = .03; y PBWSTT, P = .02) y MV excluyendo el grupo G-EO (Lokomat , P = .04; PBWSTT, P = .03 y G-EO, P = .15).

No hubo diferencias significativas pre-post en el tiempo de oscilación, el tiempo de postura y las relaciones de asi-metría de longitud de paso en Velocidad de autoselección de caminar sobre el suelo o velocidad máxima para ningu-na de las intervenciones.

151

En el rango medio en el cambio de Velocidad de autoselec-ción de caminar sobre el suelo y velocidad máxima no hubo diferencias estadísticamente significativas entre los grupos. Los participantes en los grupos G-EO y PBWSTT mejoraron significativamente su entrenamiento posterior a 6MWT (P = .04 y .03, respectivamente).

El dominio de movilidad de la escala de impacto de golpe mejoró significativamente solo para el grupo Lokomat (P = .04 y .03).

Los datos obtenidos no revelaron diferencias estadística-mente significativas entre grupos para 6MWT y dominio de movilidad de la escala de impacto de golpe.

Hubo menos uso de personal para Lokomat que G-EO.

Como conclusión final Esquenazi A y cols (2017) establecen que la terapia locomotora con G-EO, Lokomat o PBWSTT en individuos con traumatismo craneoencefálico crónica au-mentó el Velocidad de autoselección de caminar sobre el suelo (SSV) y la velocidad máxima (MV) sin cambios signifi-cativos en la simetría de la marcha.

Por otra parte el personal necesario para el trabajo de mar-cha fue menos empleando el dispositivo Lokomat.

Y como última conclusión, siguiendo las lineas de este es-tudio A Comparison of Locomotor Therapy Interventions: Partial-Body Weight-Supported Treadmill, Lokomat, and G-EO Training in People With Traumatic Brain Injury se po-dría hacer otro más amplio para conseguir resultado más evidentes en lo que a simetría de la marcha y resto de pará-metros respecta.

Este estudio cuenta además con un nivel de evidencia II.

Kolakowsky-Hayner SA y cols (2017)20

Cuando se ha recibido un traumatismo craneoencefálico se suele tener multitud de secuelas , siendo una de ellas la fa-tiga, la cual es la que se va abordar en el presente estudio.

Así llevaron a cabo este estudio con el objetivo de evaluar el impacto físico que conllevaba una rehabilitación focalizada en mejorar la fatiga en aquellos pacientes que habían sufri-do un traumatismo craneoencefálico.

Emplearon un diseño de estudio cruzado, prospectivo, alea-torio, simple y ciego con 123 individuos con esta afectación y mayores de 18 años.

Las intervenciones incluyeron un programa de marcha en el hogar mediante el uso de un podómetro para rastrear el número diario de pasos en incrementos crecientes acom-pañados de llamadas de entrenamiento cónicas durante un período de 12 semanas.

El grupo de control recibía también llamada telefónicas y coaching pero en este caso sobre asesoramiento nutriciona.

Las principales medidas de resultado incluyeron: el Índice Global de Fatiga (GFI), el Índice de Severidad Global de la Escala de Fatiga del Instituto Neurológico Barrow (BNI) y el Inventario Multidimensional de Fatiga (MFI).

El número de pasos mejoró con el tiempo, independien-temente de la asignación del grupo.

La intervención expermiental condujo a una disminución en las puntuaciones generales de Índice Global de Fatiga (GFI), el Índice de Severidad Global de la Escala de Fatiga del Instituto Neurológico Barrow (BNI) y el Inventario Mul-tidimensional de Fatiga (MFI).

Además los participantes informaron que presentaban menor fatiga al final de la parte activa de la intervención (24 semanas) y después de un período de seguimiento (36 semanas) según los datos obtenidos mediante el Índi-ce de Severidad Global de la Escala de Fatiga del Instituto Neurológico Barrow.

En base a los resultados obtenidos Kolakowsky-Hayner SA y cols (2017) determinan en su estudio A randomised control trial of walking to ameliorate brain injury fatigue: a NIDRR TBI model system centre-based study que el trabajo de la marcha puede usarse como una herramienta eficien-te y rentable para mejorar la fatiga en personas que han sufrido un traumatismo craneoencefálico.

Devine JM y cols (2016)21

Llevaron a cabo un estudio prospectivo con el fin de de-terminar si aquellas personas que habían sufrido un trau-matismo craneoencefálico de moderado a severo podrían adherirse a un programa de ejercicio aeróbico vigoroso, mínimo, supervisado en la comunidad.

Contaron con una muestra de diez pacientes, siendo ocho hombres y dos mujeres con una edad comprendida entre 22 y 49 años, los cuales habían sufrido el traumatismo en-tre seis y quince meses anteriormente al estudio presente.

Los participantes recibieron un breve adiestramiento y posteriormente debían completar de forma independien-te al menos 12 semanas con un mínimo de 3 sesiones por semana, realizadas con una frecuencia cardíaca máxima del 65% al 85% durante al menos media hora.

Los participantes podían auto-seleccionar la modalidad de ejercicio, siempre que cumplieran los objetivos de in-tensidad y duración.

Mediante la frecuencia cardíaca programable se controla-ba la intensidad y duración de las sesiones.

Las medidas empleadas independientemente del uso de equipos e instalaciones y el cumplimiento de los objeti-vos de entrenamiento fueron para todos la frecuencia de la sesión, la duración, la intensidad y las semanas totales de entrenamiento.

Todos los pacientes lograron la independencia con el uso del equipo y las instalaciones.

Todos cumplieron al menos 2 de los 4 objetivos de entre-namiento y la mitad cumplieron los 4 objetivos.

La mayoría completaron 3 sesiones semanales durante 13 semanas (rango, 6-24), siendo la duración promedio de la sesión de 62 minutos, de los cuales 51, ocurrieron por de-




bajo o por encima de la frecuencia cardiaca fijada para los objetivos de entrenamiento .

Devine JM y cols (2016) afirman que los pacientes que estén en proceso de recuperación de un traumatismo craneoen-cefálico con una severidad de moderada a severa, podria con un asesoramiento y guía, realizar ejercicio de media y alta intensidad.

Esto sugiere que el ejercicio descentralizado puede ser lo-gística y económicamente sostenible después de este tipo de lesiones, expandiendo su potencial utilidad terapéutica y haciendo más factibles los estudios de ejercicios de mayor duración.

Kurowski BG y cols (2017)22

El ejercicio pretende mejorar la cognición a través de la me-jorar del flujo sanguíneo al cerebro, la aportación de oxí-geno que ésto conlleva, el metabolismo cerebral y la neu-roplasticidad. Se cree que estos mismos efectos biológicos positivos que aporta el ejercicio son beneficiosos y ayudan a la recuperación después de un traumatismo craneoence-fálico. Sin embargo, los estudios han revelado resultados contradictorios con respecto a los beneficios y los posibles efectos perjudiciales del ejercicio después de este tipo de afectaciones.

En base a esto llevaron a cabo un ensayo piloto controlado y aleatorizado con el objetivo de describir la metodología e informar de los resultados principales de un entrenamiento aeróbico sobre la sintomatología prolongada que presen-tan algunos adolescentes que han sufrido un traumatismo craneoencefálico.

La muestra estuvo compuesta por treinta adolescentes en-tre las edades de 12 y 17 años que sufrieron un traumatismo craneoencefálico y tuvieron entre 4 y 16 semanas de sínto-mas persistentes.

Compararon la intervención experimental donde se realiza-ba un tratamiento basado en ejercicios aeróbicos de exa-cerbación de sub-síntomas con una intervención control donde se realizaban estiramientos de cuerpo completo. La intervención duro seis semanas.

El grupo experimental empleo una bicicleta estática para realizar el entrenamiento aeróbico, eligiendo un rango de intensidad de Borg de 11-16 ya que éste está correlaciona-do con la intensidad del entrenamiento aeróbico.

Las personas que realizaban este entrenamiento recibieron la misma bicicleta estática para tener en casa durante el es-tudio.

Así debían de realizar este entrenamiento en el hogar de cinco a seis días por semana al 80% de la duración que con-seguía exacerbar los síntomas.

Los participantes asignados al azar al grupo de estiramiento fueron instruidos en un programa de estiramiento de cuer-po completo que debían llevar a cabo de cinco a seis días por semana en el hogar. Este incluía estiramientos de la ex-tremidad superior e inferior, así como de la musculatura del tronco.

Cada programa de estiramiento se iba rotando cada dos semanas.

Como medida de resultado primario tuvieron en cuenta la mejoría de los síntomas después de la lesión evaluada por el Inventario de síntomas post-conmoción cerebral (PCSI) autoinformado del adolescente repetido durante al menos 6 semanas después de la intervención. Empe-laron también el Inventario de síntomas posteriores a la conmoción cerebral informado por los padres y también la adherencia al tratamiento.

El 22% de los participantes elegibles se inscribieron en el ensayo.

El análisis de varianza de medidas repetidas a través del análisis de modelos mixtos demostró una interacción sig-nificativa entre el grupo y el tiempo con clasificaciones PCSI autoinformadas, lo que indica una mayor tasa de me-jora en el grupo de entrenamiento aeróbico de exacerba-ción de los subsíntomas que en el grupo de estiramiento de cuerpo completo (F = 4.11 , P = 0,044).

La adherencia a los programas de ejercicio en el hogar fue menor en el grupo de entrenamiento aeróbico de exacer-bación de los síntomas en comparación con el grupo de estiramiento de cuerpo completo (media [DE] veces por semana = 4.42 [1.95] vs 5.85 [1.37], P <.0001).

El estudio Aerobic Exercise for Adolescents With Prolonged Symptoms After Mild Traumatic Brain Injury: An Exploratory Randomized Clinical Trial concluye afirmando que estos hallazgos sugieren que el entrenamiento aeróbico para la exacerbación de los síntomas es potencialmente bene-ficioso para los adolescentes con síntomas persistentes después de un traumatismo craneoencefálico.

También afirman que son necesarios estudios de mayor envergadura para verificar los hallazgos y mejorar la ge-neralización. El trabajo futuro debe centrarse en deter-minar el tipo, el momento y la intensidad óptimos de los programas de rehabilitación activa y las características de las personas con mayor probabilidad de beneficiarse de dichos programas.

Damiano DL y cols (2016)23

Los síntomas motores comúnmente reportados en perso-nas que han sufrido un traumatismo craneoencefálico in-cluyen mareos y fatiga, los cuales son difíciles de detectar en el examen clínico rutinario. Algunos déficits pueden no surgir hasta que los individuos sean desafiados con una tarea concurrente, como puede ser caminar o hablar. Las pruebas objetivas de marcha y equilibrio instrumentadas y las evaluaciones de doble tarea son medidas mucho más sensibles que el examen físico solo para verificar y cuan-tificar estas quejas subjetivas. Estas medidas también po-drían ser útiles para explorar la coexistencia de deficiencias motoras con dificultades de procesamiento cognitivo, de-presión, ansiedad, trastornos del sueño y otros problemas neuroconductuales derivados de esta afección.

Por ello es importante estudiar y comprender las conse-cuencias multimodales de una lesión cerebral y los efec-tos del entrenamiento motor sobre éstas.

153

Estudios realizados en animales han demostrado que in-cluso los períodos cortos de ejercicio pueden disminuir la pérdida neuronal al reducir la inhibición de la producción de mielina que ocurre después de la lesión y otros estudios realizados tanto en humanos como en animales respaldan su papel en la mejora de la neuroplasticidad y la regulación de los factores neurotróficos.

Además de los efectos físicos y fisiológicos directos, se ha demostrado que el ejercicio tiene efectos positivos sobre el procesamiento cognitivo, la memoria y otros síntomas neu-roconductuales en múltiples poblaciones

Así realizaron este ensayo clínico empleando una elíptica de resistencia rápida, en un esfuerzo por aumentar la velo-cidad de procesamiento motor y, por lo tanto, influir tam-bién a nivel cognitivo, en pacientes que habían sufrido un traumatismo craneoencefálico.

Contaron con una muestra de 24 pacientes, doce de los cuales fueron asignados al grupo experimental y contaban con una edad media de 31 años y con un diagnóstico de traumatismo craneoencefálico de al menos 6 meses. El gru-po control empleó a doce sujetos sanos con una edad me-dia de 32 años y medio.

De manera global el rango de edad fue de 19 a 44 años con cinco mujeres y siete hombres por grupo.

Los criterios de inclusión para los sujetos fueron: tener la capacidad de caminar de forma independiente y segura sin asistencia, según lo determinado por la observación clínica y el informe del paciente de inestabilidad o antecedentes de caídas al caminar, suficiente atención y cognición para completar las evaluaciones según lo que determine el mé-dico de admisión y el poder proporcionar el consentimien-to informado.

En cuanto a los criterios de exclusión fueron la presencia de una lesión en cualquier extremidad u otra condición médica que afectaría la función motora o la capacidad de realizar el programa de ejercicio, que estuviesen recibiendo otro tratamiento de rehabilitación durante el desarrollo de este estudio, contraindicaciones para tener una resonancia magnética y estar planeando cambiar la medicación o la te-rapia durante el período de estudio que podría afectar el estado de ánimo, la cognición o la función motora.

La intervención duró ocho semanas, con una periodicidad de 5 días a la semana y una duración por sesión de media hora.

La elíptica es un dispositivo que requiere movimientos recí-procos coordinados de piernas y brazos, el cual se propor-cionaba al paciente durante el estudio para que lo tuviese en su hogar.

El énfasis principal del entrenamiento fue lograr y mantener un ritmo constante relativamente rápido (40–80 RPM o una cadencia de 80–160 pasos / min) durante toda la sesión de entrenamiento y aumentar gradualmente esto a lo largo del programa.

El objetivo aquí para utilizar la máquina elíptica no era sim-plemente practicar caminar per se, sino como un medio

para practicar el movimiento de las cuatro extremidades de una manera rápida y coordinada para estimular las vías sensoriales desde la médula espinal hasta la corteza sen-soriomotora y sus conexiones intracorticales.

Emplearon como medidas de resultado primarios fueron herramienta de evaluación de movilidad de alto nivel (Hi-MAT), pruebas de equilibrio instrumentadas, rendimiento de doble tarea (DT) y cuestionarios de comportamiento neurológico.

El grupo con TBI tuvo una excursión de movimiento más pobre durante las pruebas de equilibrio y un rendimiento de doble tarea (DT) más pobre.

Después de entrenar, los tiempos de reacción de equili-brio mejoraron y se correlacionaron con las ganancias en la movilidad de alto nivel y rendimiento de doble tarea.

La calidad del sueño también mejoró y se correlacionó con una mejor depresión y aprendizaje.

Este estudio ilustra cómo la lesión del cerebro puede afec-tar a múltiples aspectos vinculados al funcionamiento y proporciona evidencia preliminar de que el entrenamien-to intensivo de resistencia rápida tiene efectos positivos específicos sobre el equilibrio dinámico y efectos más ge-neralizados sobre la calidad del sueño en pacientes con traumatismo craneoencefálico.

Winter L y cols (2016)24

El traumatismo craneoencefálico a menudo socava la re-integración comunitaria, deteriora el funcionamiento y produce otros síntomas. Este estudio probó un programa innovador para veteranos con esta afectación, el Progra-ma de veteranos en el hogar (VIP), impartido en hogares de veteranos, que involucra a un miembro de la familia y apunta al medio ambiente (social y físico ) para promover la reintegración comunitaria, tratando de mitigar la seve-ridad de los síntomas más problemáticos facilitando el día a día.

Llevaron a cabo un ensayo controlado aleatorio de 2 gru-pos con ochenta y un pacientes con traumatismo cra-neoencefálico.

Los participantes del grupo de control recibieron la aten-ción habitual mediante dos llamadas telefónicas de con-trol.

Las entrevistas de seguimiento ocurrieron hasta 4 meses después de la entrevista inicial.

Las entrevistas y las sesiones de intervención se realizaron en los hogares de esto o por teléfono.

Como medidas de resultado emplearon medidas de re-integración comunitaria, pues los resultados reflejan los problemas autoidentificados de los veteranos y la compe-tencia funcional autoevaluada.

En el seguimiento, los participantes del grupo experimen-tal obtuvieron puntuaciones de reintegración en la co-munidad significativamente más altos así como menores dificultades para administrar los resultados específicos,




en comparación con los grupos controles. La competencia funcional autoevaluada no difirió entre los grupos. Además, la aceptabilidad de este programa domiciliario fue alta.

Winter L y cols (2016) finalizan el estudio Efficacy and accep-tability of a home-based, family-inclusive intervention for ve-terans with TBI: A randomized controlled trial afirmando que un servicio en el hogar e inclusivo para familias para vete-ranos con traumatismo craneoencefálico parece ser una buena estrategia, y parece que garantizar tanto una mayor investigación como aplicación clínica.

Kleffelgaard I y cols (2016)25

Los pacientes con traumatismo craneoencefálico suelen presentar mareos y problemas de equilibrio, con una preva-lencia del 23% al 81%. Los mareos y los problemas de equi-librio se consideran factores pronósticos adversos después de este tipo de lesiones que pueden causar limitaciones funcionales y trastornos psicológicos, teniendo un impacto negativo en la calidad de vida y la reincorporación al mun-do laboral.

Los mecanismos subyacentes de mareos y problemas de equilibrio después de un traumatismo craneoencefálico son complejos. El trauma puede afectar a el laberinto y otras estructuras vestibulares y causar vértigo posicional paroxís-tico benigno (VPPB), conmoción cerebral laberíntica, fístula perilinfática y pérdida vestibular unilateral.

Los mareos sin disfunciones laberínticas pueden indicar vértigo postraumático central, síndrome de postconmo-ción cerebral, migrañas postraumáticas, lesión axonal difu-sa o mareos asociados a la ansiedad.

El paciente con traumatismo craneoencefálico puede pre-sentar una lesión vestibular, síntomas posteriores a la con-moción cerebral y síntomas neurológicos o musculoes-queléticos.

Así pues ha habido un enfoque creciente en la rehabilita-ción vestibular después de esta lesión en los últimos años, pero las descripciones detalladas del proceso rehabilitado-res así como los resultados obtenidos son escasos.

En base a esto han realizado este estudio con el objetivo de describir una intervención de realidad virtual modificada y en grupo y de examinar los cambios que ésta conlleva en los pacientes.

Contaron con una muestra de 4 participantes, dos mujeres y dos hombre con edades comprendidas entre los 24 y 45 años con diagnóstico de traumatismo craneoencefálico leve, mareos y problemas de equilibrio.

Para poder participar en el estudio debían de cumplir cier-tos criterios de inclusión como son traumatismo craneoen-cefálico leve, edad entre 16 y 60 años, haber informado de mareos a través de un cuestionario de síntomas de postcon-moción de Rivermead (RPQ), 15 o una prueba de Romberg positiva.

Por el contrario quedaban excluidos si los pacientes tenían una enfermedad psicológica grave, problemas de lenguaje, disfunción cognitiva, fracturas u otras comorbilidades que

afectasen a la movilidad y a la marcha independiente. La intervención duro 8 semanas y consistió en sesiones gru-pales con orientación, ejercicios de rehabilitación vestibu-lar modificados individualmente, un programa de ejerci-cios en el hogar y un diario de ejercicios.

Se aplicaron medidas de resultado autoinformadas y ba-sadas en el rendimiento para evaluar el impacto de los mareos y los problemas de equilibrio en las funciones re-lacionadas con la actividad y la participación.

Las medidas de resultado autoinformadas

La discapacidad autopercibida por mareos se midió con el Dizziness Handicap Inventory (DHI).

La frecuencia y la gravedad de los síntomas de mareo en el mes anterior se midieron utilizando la Escala de sínto-mas de vértigo - Forma corta (VSS-SF). El VSS-SF consta de 2 subescalas: vértigo-equilibrio (VSS-V) y síntomas de ansiedad autónomos (VSS-A).

Los síntomas posteriores a la conmoción cerebral se mi-dieron con el RPQ. El RPQ comprende 2 subescalas: física (RPQ-3) y psicológica (RPQ-13).

La calidad de vida relacionada con la salud se midió con la Calidad de vida después de una lesión cerebral (QOLIBRI), un instrumento de autoinforme con 6 subescalas que pro-porciona un perfil de funcionamiento y una puntuación total para la CVRS.

La angustia psicológica se evaluó con la Escala de ansie-dad y depresión hospitalaria (HADS).

Medidas de resultado basadas en el rendimiento

El equilibrio se evaluó con el Sistema de puntuación de error de equilibrio (BESS), un sistema de prueba de equi-librio estandarizado que consta de tres posturas de 20 segundos con los ojos cerrados (postura de doble pierna, postura de una sola pierna y postura en tándem) en su-perficies firmes y de espuma.

La movilidad se midió con la Herramienta de evaluación de movilidad de alto nivel para lesiones cerebrales trau-máticas (HiMAT). El HiMAT consiste en caminar, correr, sal-tar, saltar y subir elementos medidos con un cronómetro o cinta métrica.

Los ejercicios son muchos y bien detallado y se pueden encontrar desarrollados en el propio articulo y en el arti-culo Herdman SJ, Whitney SL. Physical therapy treatment of vestibular hypofunction. In: Herdman SJ, Clendaniel RA, eds. Vestibular Rehabilitation. 4th ed. Philadelphia, PA: FA Davis Co; 2014:398-399.

Tres de los 4 pacientes informaron una disminución de la discapacidad debido a la disminución de la frecuencia y la gravedad de los mareos, una mejor calidad de vida rela-cionada con la salud, una disminución de la angustia psi-cológica y un mejor equilibrio basado en el rendimiento.

Las puntuaciones de cambio excedieron el cambio mí-nimo detectable, lo que indica un cambio clínicamente

155

significativo o una mejora en la dirección de las normas re-lacionadas con la edad.

El cuarto paciente nombrado anteriormente, no cambió ni mejoró en la mayoría de las medidas de resultado.

En base a esto Kleffelgaard I y cols (2016) concluyen que una intervención de rehabilitación vestibular modificada y grupal fue segura y parecía ser viable y beneficiosa al abor-dar los mareos y los problemas de equilibrio después de un traumatismo craneoencefálico. Sin embargo, los síntomas físicos y psicológicos concurrentes, así como otros déficits neurológicos y problemas musculoesqueléticos pueden in-fluir en el desarrollo de compensaciones y recuperación del sistema nervioso central.

Por tanto la presente serie de casos puede ser útil para adaptar las intervenciones de rehabilitación vestibular en pacientes con traumatismo craneoencefálico así como para realizar nuevas líneas de investigación evaluando los efec-tos a corto y largo plazo de la rehabilitación vestibular en estos pacientes.

Este estudio se trata de un estudio bien elaborado a pesar de la pequeña muestra, con gran detalle de las característi-cas muestrales, medidas de resultado empleadas así como de la intervención lo que facilitaría enormemente la repro-ducción del estudio o su aplicación clínica.

CONCLUSIÓN

Tras la realización de la presente revisión bibliográfica se presentan las siguientes conclusiones:

Primero: la evidencia científica sobre las intervenciones de fisioterapia llevadas a cabo en pacientes con traumatismo craneoencefálico encontradas en la presente revisión bi-bliográfica es escasa, estando además la mayoría de las pu-blicaciones sin acceso gratuito al texto completo, lo cual re-sulta en un impedimento para analizar en profundidad los estudios. Por otra parte los estudios que hemos encontrado a texto completo con acceso gratuito muestran un gran de-talle de las muestras empleadas, las variables medidas, las propias intervenciones así como los resultados empleados.

Segundo: se han abordado multitud de trastornos derivados de la lesión, como son los trastornos de micción, los proble-mas respiratorios, los mareos, la fatiga, la dificultad en las actividades de la vida diaria, el equilibrio y la marcha, así como la reincorporación a la vida real y el puesto de trabajo.

También ha habido diferentes poblaciones de estudio, ado-lescentes y adultos.

Tercero: el estudio realizado sobre electroestimulación en la incontinencia por rebosamiento, resulto ser ineficaz pues solo empleaba la electroterapia como única terapia, lo que nos lleva a pensar que es una actuación insuficiente siendo necesario combinar esta con otras técnicas de fisioterapia del suelo pélvico.

Los estudios sobre rehabilitación vestibular obtuvieron muy buenos resultados tanto en el equilibrio, propiocepción como en los mareos que experimentaban los pacientes.

La rehabilitación orientada al puesto de trabajo (rehabi-litación vocacional) es un abordaje multidisciplinar que ayuda a al reincorporación del paciente al mundo laboral.

La fisioterapia respiratoria es efectiva cuando el pacientes se encuentra en la UCI.

El reentrenamiento de las actividades de la vida diaria de manera precoz incluso en la etapa post amnésica es efec-tiva y segura.

Un entrenamiento basado en el ejercicio aeróbico y de fuerza, así como la realidad virtual resultan también efec-tivas.

El uso de ondas de choque para paliar las osificaciones heterotopicas parecer ser efectivas para disminuir el dolor y mejorar la movilidad de las articulaciones afectas.

El uso de robótica para trabajar la marcha es una manera efectiva de rehabilitación, siempre combinada con los co-nocimientos pertinentes sobre las fases de la marcha y un análisis biomecánica de ésta.

Las diferentes técnicas y métodos de rehabilitación se han estudiado en niños y adultos, obteniéndose buenos resultados en los mareos, la fatiga, la calidad de vida, en-tre otras variables estudiadas.

Además abogan por la continuidad asistencial mediante programas domiciliarios.

BIBLIOGRAFÍA

1. Headway – The Brain Injury Association. Types of Bra-in Injury. 2017. URL: www.headway.org.uk/about-bra-in-injury/individuals/types-of-brain-injury/ (accessed 3 January 2017).

2. Walsh RS, Fortune DG, Gallagher S, Muldoon OT. Ac-quired brain injury: combining social psychological and neuropsychological perspectives. Health Psychol Rev 2014; 8: 458–72.

3. Polinder S, Haagsma JA, van Klaveren D, Steyerberg EW, van Beeck EF. Health-related quality of life after TBI: a systematic review of study design, instruments, measurement properties, and outcome. Popul Health Metr 2015; 13: 4.

4. Teasdale G, Maas A, Lecky F, Manley G, Stocchetti N, Murray G. The Glasgow Coma Scale at 40 years: stan-ding the test of time. Lancet Neurol 2014; 13: 844–54.

5. Theadom A, Parag V, Dowell T, McPherson K, Starkey N, Barker-Collo S, et al. Persistent problems 1 year af-ter mild traumatic brain injury: a longitudinal popu-lation study in New Zealand. Br J Gen Pract 2016; 66: e16–23.

6. Honoré H, Eggertsen K, Sondergaard S. A study into the feasibility of using HRV variables to guide treat-ment in patients with paroxystic sympathetic hype-ractivity in a neurointensive step-down unit. Neuro-Rehabilitation. 2019; 44(1): 141-155.




7. Zhang YB, Cheng YN. A randomized controlled trial of neuromuscular electrical stimulation for chronic uri-nary retention following traumatic brain injury. Medici-ne (Baltimore). 2019 Jan; 98(2): e14106.

8. Kleffelgaard I, Soberg HL, Tamber AL, Bruusgaard KA, Pripp AH, Sandhaug M, Langhammer B. The effects of vestibular rehabilitation on dizziness and balance pro-blems in patients after traumatic brain injury: a rando-mized controlled trial. Clin Rehabil. 2019 Jan; 33(1): 74-84.

9. Radford K, Sutton C, Sach T, Holmes J, Watkins C, For-shaw D, Jones T, Hoffman K, O'Connor R, Tyerman R, Merchán-Baeza JA, Morris R, McManus E, Drummond A, Walker M, Duley L, Shakespeare D, Hammond A, Phillips J. Early, specialist vocational rehabilitation to facilitate return to work after traumatic brain injury: the FRESH feasibility RCT. Health Technol Assess. 2018 May; 22(33): 1-124.

10. Singh S, Chouhan RS, Bindra A, Radhakrishna N. Com-parison of effect of dexmedetomidine and lidocaine on intracranial and systemic hemodynamic response to chest physiotherapy and tracheal suctioning in patients with severe traumatic brain injury. J Anesth. 2018 Aug; 32(4): 518-523.

11. Trevena-Peters J, Ponsford J, McKay A. Agitated Beha-vior and Activities of Daily Living Retraining During Pos-ttraumatic Amnesia. J Head Trauma Rehabil. 2018 Sep/Oct; 33(5): 317-325.

12. Chan C, Iverson GL, Purtzki J, Wong K, Kwan V, Gagnon I, Silverberg ND. Safety of Active Rehabilitation for Per-sistent Symptoms After Pediatric Sport-Related Con-cussion: A Randomized Controlled Trial. Arch Phys Med Rehabil. 2018 Feb; 99(2): 242-249.

13. Trevena-Peters J, McKay A, Spitz G, Suda R, Renison B, Ponsford J. Efficacy of Activities of Daily Living Retrai-ning During Posttraumatic Amnesia: A Randomized Controlled Trial. Arch Phys Med Rehabil. 2018 Feb; 99(2): 329-337.

14. Yuan W, Wade SL, Quatman-Yates C, Hugentobler JA, Gubanich PJ, Kurowski BG. Structural Connectivity Re-lated to Persistent Symptoms After Mild TBI in Adoles-cents and Response to Aerobic Training: Preliminary Investigation. J Head Trauma Rehabil. 2017 Nov/Dec; 32(6): 378-384.

15. Straudi S, Severini G, Sabbagh Charabati A, Pavarelli C, Gamberini G, Scotti A, Basaglia N. The effects of video game therapy on balance and attention in chronic am-bulatory traumatic brain injury: an exploratory study. BMC Neurol. 2017 May 10; 17(1): 86.

16. Reznik JE, Biros E, Sacher Y, Kibrik O, Milanese S, Gordon S, Galea MP. A preliminary investigation on the effect of extracorporeal shock wave therapy as a treatment for neurogenic heterotopic ossification following trau-matic brain injury. Part II: Effects on function. Brain Inj. 2017; 31(4): 533-541.

17. Reznik JE, Biros E, Lamont AC, Sacher Y, Kibrik O, Mi-lanese S, Gordon S, Galea MP. A preliminary investi-gation on the effect of extracorporeal shock wave therapy as a treatment for neurogenic heterotopic ossification following traumatic brain injury. Part I: Effects on pain. Brain Inj. 2017; 31(4): 526-532.

18. Reneker JC, Hassen A, Phillips RS, Moughiman MC, Donaldson M, Moughiman J Feasibility of early phy-sical therapy for dizziness after a sports-related con-cussion: A randomized clinical trial. Scand J Med Sci Sports. 2017 Dec; 27(12): 2009-2018.

19. Esquenazi A, Lee S, Wikoff A, Packel A, Toczylowski T, Feeley J. A Comparison of Locomotor Therapy Inter-ventions: Partial-Body Weight-Supported Treadmill, Lokomat, and G-EO Training in People With Traumatic Brain Injury. PM R. 2017 Sep; 9(9): 839-846.

20. Kolakowsky-Hayner SA, Bellon K, Toda K, Bushnik T, Wright J, Isaac L, Englander J. A randomised control trial of walking to ameliorate brain injury fatigue: a NI-DRR TBI model system centre-based study. Neuropsy-chol Rehabil. 2017 Oct; 27(7): 1002-1018.

21. Devine JM, Wong B, Gervino E, Pascual-Leone A, Alexander MP. Independent, Community-Based Aero-bic Exercise Training for People With Moderate-to-Se-vere Traumatic Brain Injury. Arch Phys Med Rehabil. 2016 Aug; 97(8): 1392-7.

22. Kurowski BG, Hugentobler J, Quatman-Yates C, Taylor J, Gubanich PJ, Altaye M, Wade SL. Aerobic Exercise for Adolescents With Prolonged Symptoms After Mild Traumatic Brain Injury: An Exploratory Randomized Clinical Trial. J Head Trauma Rehabil. 2017 Mar/Apr; 32(2): 79-89.

23. Damiano DL, Zampieri C, Ge J, Acevedo A, Dsurney J. Effects of a rapid-resisted elliptical training program on motor, cognitive and neurobehavioral functioning in adults with chronic traumatic brain injury. Exp Brain Res. 2016 Aug; 234(8): 2245-52.

24. Winter L, Moriarty HJ, Robinson K, Piersol CV, Vau-se-Earland T, Newhart B, Iacovone DB, Hodgson N, Gitlin LN. Efficacy and acceptability of a home-based, family-inclusive intervention for veterans with TBI: A randomized controlled trial. Brain Inj. 2016; 30(4): 373-387.

25. Kleffelgaard I, Soberg HL, Bruusgaard KA, Tamber AL, Langhammer B Vestibular Rehabilitation After Trau-matic Brain Injury: Case Series. Phys Ther. 2016 Jun; 96(6): 839-49.

157

NPuntoCaso clínico

CASO CLÍNICO

Enfermera escolar y COVID-19

Cristina Gracia Gómez Graduada en Enfermería por la Universidad de Zaragoza Hospital de Calatayud.



RESUMEN

Fundamentos: La enfermera escolar es una figura sanita-ria que actúa en un centro escolar, tanto a nivel asistencial como educativo, lo que podría aumentar la calidad de vida al empoderar desde la infancia a nivel de promoción y pre-vención de la salud.

Metodología: Se realizó una revisión bibliográfica a partir de bases de datos, guías clínicas y páginas web, seleccio-nando la información publicada en los últimos 5 años.

Resultados: Debido a la pandemia por el coronavirus, los centros escolares se han visto obligados a adaptarse a esta nueva situación, incluyendo las medidas de Salud Pública al área educativa para intentar disminuir los contagios, des-tacando la importancia de incluir a una enfermera escolar como nexo de unión entre estas áreas.

Conclusiones: Se trata de una oportunidad para fomentar el papel de este profesional dado los beneficios que puede aportar.

Palabras clave: Enfermera escolar, covid-19, coronavirus, pandemia.

SUMMARY

Background: The school nurse is a health figure who works in a school, both at the care and educational level, which could increase the quality of life by empowering from childhood on the level of health promotion and prevention.

Methodology: A literature review was made from databases, clinical guides and web pages, selecting the information publi-shed in the last 5 years.

Results: Due to the coronavirus pandemic, schools have been forced to adapt to this new situation, including Public Health measures in the educational area to try to reduce infections, highlighting the importance of including a school nurse as a link between these areas.

Conclusion: TIt is an opportunity to promote the role of this professional due to the benefits they can bring.

Keywords: School nurse, covid-19, coronavirus, pandemic.

INTRODUCCIÓN

La enfermera escolar es un profesional de Enfermería que ejerce sus funciones en un colegio. Se trata de una nece-sidad que está tomando cada vez más relevancia en las aulas, aunque se está implantando de forma muy lenta en España., siendo muy pocos colegios los que cuentan con esta figura.

La importancia de su incorporación radica en las amplias posibilidades que ofrece tanto en el ámbito educativo como sanitario. Sus competencias incluyen:

1. Asistencial: Atención de enfermedades agudas y cróni-cas, dando por tanto una seguridad debido a una ac-tuación inmediata.

2. Educuacion sanitaria: desde la infancia como parte del rol de prevención y promoción de la salud inherente a esta profesión. Tanto a nivel general (alimentación equilibrada, higiene del sueño, hábitos tóxicos, ejerci-cio físico, salud sexual, salud emocional) como adapta-dos a las necesidades específicas de los alumnos con patologías. Mediante talleres se tratan estos temas, pudiendo comprobar los conocimientos previos y los adquiridos, sirviendo como base para estudios sobre hábitos, para la mejora de estas intervenciones y va-lorar los resultados obtenidos en cuanto a adquisición de conductas saludables y disminución de la inciden-cia de enfermedades prevenibles.

3. Integracion de niños con necesidades especiales, como pueden ser con discapacidades físicas o intelectuales, tanto a nivel personal como a fomentar la aceptación de sus compañeros1,2.

Algunos estudios han comprobado la eficacia de inter-venciones enfermeras en el ámbito escolar mediante ta-lleres educativos, consiguiendo una mejora significativa en el estilo de vida de los participantes.

Dentro de los determinantes en salud, juegan un papel muy importante, puesto que los hábitos que se obtienen en la infancia muchas veces se mantienen a lo largo de toda la vida. Especialmente las malas conductas relativas a la alimentación y ejercicio físico, incrementan el riesgo para padecer enfermedades crónicas como obesidad, dia-betes, hipertensión, hipercolesterolemia…

Además, se recalca que los estudios en esta área mediante intervenciones son limitados, siendo necesario una mejo-ra, incluyendo también intervenciones sobre los padres3.

Por estas razones se considera los centros escolares como una pieza clave para la educación sanitaria, promoviendo así la participación y empoderamiento comunitario desde la infancia para mejorar la toma de decisiones. Asimismo, la intervención enfermera mejoraría la calidad de vida a largo plazo y ayudarían a las personas a alcanzar su máxi-mo potencial. Otros estudios también corroboran que las




habilidades y capacidades respecto a este campo son insu-ficientes, así como la literatura científica respecto a la efi-cacia de las intervenciones enfermeras en las aulas, ya que solo se limitan a describir los problemas4.

MATERIAL Y MÉTODOS

Para la realización de la búsqueda bibliográfica, se ha selec-cionado estudios con un intervalo de publicación entre el 2015 al 2020 y delimitando a los idiomas español e inglés, descartado artículos en base a su escasa pertinencia, dupli-cados o de acceso restringido.

Se han usado los siguientes operadores booleanos y pala-bras clave: (enfermera escolar OR y AND (COVID-19 OR coro-navirus). Dependiendo del número y pertinencia de los ar-tículos encontrados se han combinado de distintas formas para mejorar la búsqueda. Las referencias empleadas en estos artículos también han sido revisadas para identificar otras posibles publicaciones relevantes (Tablas 1-3).

RESULTADOS

En España, no solo existe falta de profesionales de Enferme-ría en los hospitales, sino también en las aulas, en compara-ción con el resto de países europeos. La Plataforma Estatal de Enfermería Escolar y algunos sindicatos afirman que las autoridades desconocen los beneficios que se podrían ob-tener5.

En las diversas leyes del sistema educativo ya se manifesta-ba que la educación para la salud debía incluirse en el tema-rio escolar, sin embargo, cada comunidad autónoma cuenta con legislación limitada o exclusiva de Centros Públicos de

Educación Especial, y en algunos casos en centros priva-dos y concertados, siendo Madrid aquella con mayor de-sarrollo dentro del país6.

Con la vuelta al cole durante la situación de pandemia glo-bal provocada por el covid-19 ha dado lugar a un nuevo desafío, ponderando las ventajas y desventajas en cuanto a las clases presenciales y telemáticas.

Ante las dudas en base a los protocolos y forma de orga-nización se alza la figura de la enfermera escolar. Sería la encargada de adaptar los protocolos actuales a su centro escolar y realizar un seguimiento diario siendo el nexo de unión con los rastreadores de la zona de salud.

Sus funciones respecto a la planificación de prevención y control de contactos incluyen:

• Vigilancia y seguimiento de los síntomas

• Rastreo de casos y realización de pruebas en colabora-ción con el centro de salud correspondiente

• Asegurar la adecuación y disponibilidad del material sa-nitario: mascarillas, gel hidroalcoholico, termómetros…

• Educación sanitaria sobre medidas preventivas (lavado de manos, distancia de seguridad…)

• Elaborar listados de alumnos por clase, comedor…

• Coordinación de limpieza y desinfección de espacios

• Vigilancia especial a alumnos especialmente vulnera-bles

• Facilitar el acceso a información y resolución de dudas para los padres y profesores

• Registro de toda la información permitente a esta situa-ción7.

La Asociación Nacional e Internacional de Enfermería Es-colar ha elaborado un plan estratégico para la prevención del covid-19 en los centros educativos. El Gobierno de España promovía la educación online, exceptuando en situaciones especiales, siendo uno de los casos más im-portantes la etapa de educación primaria e infantil donde se continuaba con una educación presencial.

Los colegios tienen una función muy importante en la promoción, prevención y educación para la salud. La coor-dinación con los centros de salud sería fundamental para prevenir la transmisión del coronavirus, así como proteger a los más vulnerables.

En el plan estratégico se explica todo lo relativo a este virus (transmisión, clínica, grupos de riesgo, periodos de incubación, enfermedad e infectivo), haciendo especial mención a la población infantil según el grupo de edad, nombrando algunas características especiales a tomar en cuenta.

• Entre 0-6 años: no son capaces de mantener la mascarilla correctamente, no tienen capacidad para mantener una higiene adecuada y ausencia de control de secreciones, imposibilidad de control sobre sus desplazamientos y contactos.

Bases de datos Artículos seleccionados

Scielo 3

Tabla 1. Bases de datos.

Guías clínicas

Plan estratégico de enfermería escolar para la prevención COVID-19 en los centro educativos

Guía de actuación ante la aparición de casos de COVID-19 en centros educativos

Medidas de prevención, higiene y promoción de la salud frente a COVID-19 para los centros educativos en el curso 2020-2021

Tabla 2. Guías clínicas.

Páginas web

School nurses

SATSE

Enfermería 21

Revista Electrónica de Portales Médicos

Tabla 3. Páginas web.

159

NPuntoCaso clínico

• A partir de los 6 pueden ir incorporando medidas higiéni-cas correctas.

• Los adolescentes comprenden mejor la situación, sin em-bargo, son más propensos a tener conductas de riesgo debido al momento madurativo en el que se encuentran, como por ejemplo rechazo a las imposiciones, necesidad de pertenencia a un grupo social y pensamiento de inmu-nidad frente a las enfermedades.

También hace referencia a los niños con necesidades espe-ciales como son aquellos con déficit de atención, trastornos del espectro autista, discapacidad intelectual o motora…

Se describe el papel de la enfermera escolar como figura de liderazgo dada sus cualificaciones. Es esencial para la plani-ficación, evaluación de recursos, vigilancia y seguimiento, educación y prevención. Ya no solo con los estudiantes, sino también con los profesores. Adaptara las medidas de Salud Pública al centro, elaborando un protocolo de actuación es-pecifico, con triaje, detección, aislamiento, seguimiento, y rastro de contactos, gestión de residuos, movimientos entre zonas y áreas críticas del colegio y desinfección del centro.

Esto se complementará con charlas educativas a los alum-nos, padres y profesores. En ellas se proporcionará páginas de consulta con información verificada para evitar bulos y se empoderará a los asistentes para que ellos también pro-muevan actuaciones correctas8.

Las guías elaboradas por el Ministerio de Sanidad junto con el Ministerio de Educación del Gobierno de España sobre la actuación ante los casos de COVID-19 en centros escolares también sirve de referencia para la gestión de esta situación pese a que la evidencia todavía es limitada y las incógni-tas sobre la evolución de la pandemia. En ellos se propone que el cierre de los colegios no es una medida eficiente, así como puede ser perjudicial para el desarrollo en la infancia, recalcando también el derecho a la educación y protección en estas etapas tan importantes. Mediante estas medidas se creará un entorno lo más seguro posible mediante la pre-vención y promoción de la salud adaptados a las edades de los implicados.

Limitación de los contactos

Hasta los 14 años se mantendrá la asistencia presencial, mientras que los alumnos de cursos superiores podrían di-vidirse en subgrupos para asistir a clase. Se buscará man-tener una distancia de 1 metro y medio, pudiendo utilizar si es necesario mamparas o similares como separación. Se implementará la ventilación y limpieza de los espacios.

En el ámbito infantil y primaria se crean los denominados ¨Grupos de Convivencia Estable¨ de hasta 20 alumnos junto con tutor, que pueden interactuar sin guardar la distancia entre ellos, pero debiendo mantenerla con el resto de gru-pos del centro.

Para la salida y entrada podrá realizarse mediante diferentes accesos u horarios. Por otro lado, se evitará que los alumnos tengan que desplazarse entre espacios, priorizando el des-plazamiento de los profesores. Para las familias, reuniones y consultas se fomentará la atención telemática.

Prevención individual

Higiene de manos con agua y jabón o gel hidroalcohólico, evitar tocarse la cara, cubrir la boca y nariz con el codo al toser o estornudar, uso de pañuelos desechables y evitar compartir objetos.

El uso de mascarilla en Infantil no es obligatorio, en Pri-maria tampoco dentro del Grupo Estable de Convivencia, mientras que fuera de esta es aconsejable si no se puede mantener la distancia. En Secundaria será obligatoria si no se puede mantener la distancia, mientras que no será necesaria cuando estén sentados dejando el espacio de seguridad. No será obligatorio en casos especiales con personas con alteraciones físicas o psíquicas que entra-ñen alguna complicación su uso.

Limpieza

Se limpiarán y desinfectarán diariamente los espacios, mientras que aquellos con más uso se realizara con más frecuencia, como puede ser los baños 3 veces a diario. Se pondrá especial atención a las superficies de uso común más usadas, como manillas de puertas, mesas, barandi-llas, ordenadores… Si existe distintos turnos de uso de una zona, deberá limpiarse entre ellos. Para ello podrá uti-lizarse lejía diluida u otros desinfectantes homologados. Además, se ventilarán las aulas unos 10 minutos al inicio, fin y entre clases.

Los residuos utilizados en el aseo personal (mascarillas, pañuelos, papel de manos) serán depositados en una ba-sura con tapa y apertura a pedal. En el caso de una per-sona sintomática, estos residuos deberán colocarse en doble bolsa con cierre.

Manejo de los casos

Se deberá aislar en su domicilio a todas aquellas personas que posean clínica sospechosa de COVID-19, incluyendo en estos criterios: fiebre, tos, disnea, dolor de garganta, diarrea, pérdida del sentido del gusto u olfato, mialgias y dolor de cabeza.

Dentro del centro, la persona con sospecha clínica llevara una mascarilla quirúrgica y se aislara del resto. La persona que entre en contacto con el caso para su atención deberá llevar una mascarilla FFP2 sin válvula y una mascarilla qui-rúrgica encima. Si ocurriese que la persona posiblemente infectada no tuviera dificultad para llevar la mascarilla, ya sea por su edad o por otras patologías, la persona que lo atienda además de lo citado anteriormente deberá utili-zar una bata y una pantalla facial.

Se deberá haber habilitado previamente una sala con buena ventilación y cubo de basura a pedal donde llevar al paciente. De la misma forma, al inicio del curso se debe-rán haber comunicado aquellas personas con una mayor vulnerabilidad para realizar una actuación acorde a sus necesidades específicas.

La persona encargada del manejo de los casos contactara con el centro de salud de su área, así como si se trata de un menor con sus responsables legales. Si es un trabaja-



dor del colegio se notificará también al Servicio de Preven-ción de Riesgos Laborales.

El caso se aislará en su domicilio hasta el resultado de la prueba, teniendo en consideración que, si se trata de un menor con hermanos, todos ellos permanecerán en aisla-miento. Si el resultado es negativo se reincorporará al cole-gio, mientras que si es positivo se aislara hasta 3 días de la finalización de los síntomas y al menos de 10 días desde el inicio del cuadro clínico.

Notificación

Cuando un caso sea confirmado se buscará a sus contactos estrechos y serán comunicados a Salud Publica.

Manejo de los contactos

Se identificarán los contactos y se realizará un seguimiento. Se consideran contactos estrechos aquellos que pertene-cen a la misma aula (alumnos y profesores), los convivientes en el hogar, así como aquellas personas que hayan estado a menos de 2 metros durante más de 15 minutos sin mascari-lla, desde 2 días antes de iniciar síntomas.

Todos ellos estarán en cuarentena durante 14 días desde el contacto además de la realización de una prueba diagnós-tica a partir del décimo día. Si esta prueba saliera negativa podría desaislarse, mientras que si saliera positiva continua-ría el aislamiento y se volvería a realizar otra prueba.

El resto de las aulas continuaran con normalidad, suspen-diendo por tanto solo las afectadas. Para facilitar esto debe-ría dividirse previamente los distintos grupos con una mar-cada separación tanto física en la división de espacios como en los tiempos de entrada, salida y recreos.

Ante una transmisión descontrolada con un gran número de casos y en distintas aulas podría plantearse la cuarente-na generalizada del centro, volviendo a reabrirse cuando se haya estabilizado la situación.

Figura referente en la gestión

Se deberá designar a una persona responsable para la de-tección, notificación y seguimiento de casos para ser el re-ferente de comunicación tanto del centro escolar, como con su centro de salud y Salud Pública. Así mismo el Ministerio propone unos modelos de notas informativas y formularios para llevar a cabo estas notificaciones9,10.

DISCUSIÓN

La Organización Mundial de la Salud manifiesta que la vuel-ta a las aulas podría ser potencialmente un riesgo debido al aumento de la tasa de contagio. Para evitar rebrotes se reclama la contratación de enfermeras escolares en los cen-tros, además de que los docentes se verán obligados a lidiar con problemas ajenos a sus conocimientos y competen-cias11.

Por otro lado, el sindicato de Enfermería SATSE, ha denun-ciado en los primeros protocolos elaborados por el Gobier-

no no se contemplaba la inclusión de este profesional. Recalca la necesidad de contar con una persona cualifi-cada, con los conocimientos y competencias adecuadas para adaptarse a las nuevas necesidades. Considera que el Gobierno descarta esta figura solo por motivos econó-micos, aunque ¨solo tendría un coste estimado de 16-20€ al año por habitante¨, siendo claramente mayores los be-neficios obtenidos que el gasto que implica, ya que tanto el aumento de contagios como las enfermedades crónicas implican un gasto de millones de euros12.

CONCLUSIONES

La situación actual puede servir como impulso para el fo-mento e implantación de la enfermera escolar. Además de sus funciones relacionadas con disminuir el impacto de la pandemia, tendría un rol fundamental en la promoción de hábitos saludables desde la infancia y así reducir los ries-gos de enfermedades en un futuro.

BIBLIOGRAFÍA

1. ¿Por qué es vital contar con una enfermera escolar? [Internet]. School nurses. [citado 5 de septiembre de 2020]. Recuperado a partir de: https://schoolnurses.es/por-que-es-vital-contar-con-una-enfermera-esco-lar/

2. Victoria Mori, FML, Bustamante Edquen S, Leiton Espi-noza Z, Santillan Salazar R. Competencias de la enfer-mera en instituciones educativas: una mirada desde los gestores educativos. Rev Gaúcha Enferm [Internet]. 2018 [citado 15 de septiembre de 2020]; 39. Recupera-do a partir de: https://www.scielo.br/scielo.php?scrip-t=sci_arttext&pid=S1983-14472018000100432&lan-g=es

3. Maril Marcos DM, Calderon Garcia S, Carmona San-chez A, Brito Brito PR. Efectividad de una intervención enfermera comunitaria en el ámbito escolar para la mejora de hábitos alimentarios, de actividad física y de sueño-descanso. Ene [Internet]. 2019 [citado 15 de septiembre de 2020]; 13(2). Recuperado a partir de: http://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pi-d=S1988-348X2019000200002&lang=es

4. Costa Gueterres É, de Oliveira Rosa E, De Silveira A, Wendel Mombaque DS. Educación para la salud en el contexto escolar: estudio de revisión integradora. Enferm Glob [Internet]. 2017 [citado 15 de septiem-bre de 2020]; 16(46). Recuperado a partir de: http://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pi-d=S1695-61412017000200464&lang=es

5. La enfermería escolar en España, un desequilibrio con respecto a Europa. [Internet]. School Nurses. [citado 16 de septiembre de 2020]. Recuperado a partir de: https://schoolnurses.es/la-enfermeria-escolar-en-es-pana-un-desequilibrio-con-respecto-a-europa/

6. Historia de la enfermería escolar y situación actual en España [Internet]. Revista Electrónica de Portales Médicos. 2019 [citado 16 de septiembre de 2020].

161

NPuntoCaso clínico

Recuperado a partir de: https://www.revista-portales-medicos.com/revista-medica/historia-de-la-enferme-ria-escolar-y-situacion-actual-en-espana/

7. Ventajas de tener una enfermera escolar (Vuelta al cole) [Internet]. School Nurses. [citado 5 de septiembre de 2020]. Recuperado a partir de: https://schoolnurses.es/ventajas-de-tener-una-enfermera-escolar-vuelta-al-co-le/

8. Castillo Godoy P, Gonzalez Parada B. Plan estratégico de Enfermería escolar para la prevención de covid-19 en los centros educativos [Internet]. 2020 [citado 6 de sep-tiembre de 2020]. Recuperado a partir de: https://www.consejogeneralenfermeria.org/sala-de-prensa/doc-in-teres/send/19-documentos-de-interes/1007-plan-es-trategico-de-enfermeria-escolar-para-la-preven-cion-covid-19-en-los-centros-educativos

9. Ministerio de Sanidad. Guía de actuación ante la apa-rición de casos de COVID-19 en centros educativos [Internet]. 2020 [citado 22 de septiembre de 2020]. Re-cuperado a partir de: https://www.mscbs.gob.es/pro-fesionales/saludPublica/ccayes/alertasActual/nCov/documentos/Guia_actuacion_centros_educativos.pdf

10. Ministerio de Sanidad, Profesional M de E y F. Medidas de prevención, higiene y promoción de la salud frente a COVID-19 para los centros educativos en el curso 2020-2021 [Internet]. 2020 [citado 22 de septiembre de 2020]. Recuperado a partir de: https://www.educacionyfp.gob.es/dam/jcr:7e90bfc0-502b-4f18-b206-f414ea3c-db5c/medidas-centros-educativos-curso-20-21.pdf

11. Los profesionales sanitarios advierten de los peligros de una vuelta al colegio sin enfermeras escolares [In-ternet]. Enfermeria21. 2020 [citado 5 de septiembre de 2020]. Recuperado a partir de: https://www.enfer-meria21.com/diario-dicen/los-profesionales-sanita-rios-advierten-de-los-peligros-de-una-vuelta-al-cole-gio-sin-enfermeras-escolares/

12. Los equipos Covid-19 en los centros escolares deben contar con una enfermera o enfermero [Internet]. SAT-SE. 2020 [citado 5 de septiembre de 2020]. Recupe-rado a partir de: http://www.satse.es/comunicacion/sala-de-prensa/notas-de-prensa/satse-los-equipos-co-v i d - 1 9 - e n - l o s - c e n t r o s - e s c o l a r e s - d e b e n - c o n -tar-con-una-enfermera-o-enfermero



750HORAS

30ECTS

Experto universitario en bioética para enfermería



1.550 €PDF


2.495 €ON-LINE

1500HORAS

60ECTS

Máster en Asistencia en Urgencias y Emergencias

Evaluación. 371 Preguntas tipo test, 72 Supuestosy Tesina de investigación






time, guarantee good care practices and increase the quality of life of their patients.

Keywords: Sodium thiosulfate; Calcinosis cutis; Treatment.

La calcinosis cutis (CC) es el depósito de sales de calcio en la piel o tejido subcutáneo. Genera lesiones únicas o múltiples que adoptan el aspecto de neoformaciones pe-queñas de consistencia dura o pétrea, a veces ulceradas, de color blanco, rosa o negro. Se han probado múltiples tratamientos, con resultados variables; sin embargo hasta la fecha, ningún tratamiento ha sido generalmente eficaz. En los estudios de los últimos años, se ha propuesto de forma novedosa la aplicación de tiosulfato sódico tópico (TST) en estas lesiones1.

En el estudio de Mahroo Tajalli MD et al1 realizado en 2019 en Estados Unidos se presentó el caso de una paciente con CC. La paciente tenía una lesión muy dolorosa y ul-cerada en la punta del dedo índice derecho durante más de 6 meses. La exploración encontró una úlcera de 3 × 3 mm con extrusión de un pequeño material blanco duro y pedregoso. Se aplicó TST al 20%, 3 veces por semana cubriéndolo posteriormente con un vendaje. No hubo ningún evento adverso. Después de 2 meses, el dolor se alivió y 3 meses después del inicio del tratamiento, la le-sión de CC se resolvió con una cicatriz atrófica residual de 1 × 1 mm. Finalmente, tras 3 años, el sitio de CC se curó por completo y se podía observar una pápula hiperque-ratótica pequeña.

García-García E et al2 reportaron en 2017 en España, el caso clínico de un niño de 6 años con CC. El niño fue trata-do con TST al 10%. La resolución completa de las lesiones se logró después de 6 meses, sin efectos adversos locales o sistémicos. Debido a la falta de alternativas no invasivas y la buena tolerancia del tratamiento, especialmente en la infancia, estos autores sugirieron el uso tópico de este medicamento como una opción para esta afección.

En el estudio de Ma J.E et al3 realizado en 2019 en Estados Unidos se presentaron una serie de casos de pacientes con CC tratados con TST. De 28 pacientes, 19 (68%) tuvie-ron mejoría clínica de su CC con TST, 7 (25%) no tuvieron respuesta y 2 (7%) tuvieron respuesta desconocida. Hubo eventos adversos leves en tres pacientes: dos tenían irrita-ción de la piel y el tercero, que tenía alergia al zinc, expe-rimentó dolor con la aplicación. En general, los hallazgos obtenidos respaldan TST como un tratamiento adyuvante relativamente bien tolerado para CC.

Topham C et al4 presentaron en 2019 en Estados Unidos, un caso de un paciente de 15 años con CC. La calcinosis fue recalcitrante al tratamiento con esteroides tópicos e hidroxicloroquina. Por tanto, se decidió aplicar TST al 10%, 3 veces por semana durante 8 semanas. A los 2 meses las lesiones mostraron una mejoría significativa en términos de reducción en el tamaño y el número de lesiones.

En el ensayo clínico de Del Barrio-Díaz P et al5 realizado en 2016 en Chile se evaluó la eficacia de TST al 25% en cuatro

CARTA CIENTÍFICA

Tiosulfato sódico tópico en la calcinosis cutis

Sandra Martínez Pizarro Consultas externas cardiología Hospital Huércal Overa.



RESUMEN

La calcinosis cutis genera lesiones únicas o múltiples con aspecto de neoformaciones pequeñas de consistencia dura o pétrea, a veces ulceradas, de color blanco, rosa o negro. Se han probado múltiples tratamientos; sin embargo hasta la fecha, ningún tratamiento ha sido generalmente eficaz. En los estudios de los últimos años, se ha propuesto de forma novedosa la aplicación tópica de tiosulfato sódico en estas lesiones. El tiosulfato sódico tópico es capaz de reducir el tamaño de las lesiones, el dolor y lograr la curación com-pleta. Se muestra como una estrategia terapéutica novedo-sa, eficaz y bien tolerada en adultos y niños. No obstante, aunque los estudios muestren que se pueden esperar resul-tados positivos, es necesario incrementar el número de in-vestigaciones en este campo para poder mostrar su eficacia en estudios con mayor número de muestra. De esta forma los enfermeros podrán incrementar la calidad asistencial de sus cuidados, acelerar la curación, conseguir resultados satisfactorios en un tiempo menor, garantizar las buenas prácticas asistenciales e incrementar la calidad de vida de sus pacientes.

Palabras clave: Tiosulfato sódico; Calcinosis cutis; Trata-miento.

ABSTRACT

Calcinosis cutis generates single or multiple lesions with the appearance of small neoformations of hard or stone con-sistency, sometimes ulcerated, white, pink or black. Multiple treatments have been tried; however, to date, no treatment has been generally effective. In studies of recent years, the topi-cal application of sodium thiosulfate to these lesions has been proposed in a novel way. Topical sodium thiosulfate is capable of reducing lesion size, pain, and achieving complete healing. It is shown as a novel, effective and well-tolerated therapeutic strategy in adults and children. However, although the studies show that positive results can be expected, it is necessary to increase the number of investigations in this field in order to show its efficacy in studies with a larger number of samples. In this way, nurses will be able to increase the quality of their care, accelerate healing, achieve satisfactory results in less


163

mujeres adultas con CC. Los resultados mostraron que en todas las pacientes se produjo una disminución en el tama-ño de la lesión, eritema y dolor por lesiones, con resolución completa de las úlceras asociadas. Una paciente tuvo una respuesta completa. Ninguna experimentó efectos adver-sos. Por tanto, TST es una terapia emergente prometedora que debe considerarse como un tratamiento alternativo vá-lido en la calcinosis cutánea.

Tras examinar los resultados de los estudios sobre CC ex-puestos anteriormente, realizados en los últimos años, se puede dilucidar el potencial del TST en el tratamiento de la calcinosis cutis. TST se muestra como una estrategia tera-péutica novedosa, eficaz y bien tolerada en adultos y niños. No obstante, se debe tener en cuenta que aunque la evi-dencia parezca mostrar que se pueden esperar resultados positivos, el escaso número de muestra en los artículos no permite aún realizar recomendaciones generalizadas. Por este motivo resulta imprescindible incrementar la cantidad de investigaciones en este prometedor tratamiento.

Cabe destacar que una de las funciones principales de en-fermería consiste en el cuidado y curación de heridas, úlce-ras y lesiones cutáneas. A veces, a pesar de la aplicación de los tratamientos estándar, en dichas lesiones no se consi-gue la progresión hacia su curación. Por ello, es fundamen-tal la investigación de nuevas estrategias terapéuticas. La repercusión e importancia de estos estudios para la enfer-mería radica en una ampliación del abanico de tratamien-tos para conseguir la curación, en este caso de las lesiones de CC, cuando han fallado los tratamientos estándar. De esta forma los enfermeros podrán incrementar la calidad asistencial de sus cuidados, acelerar la curación, conseguir resultados satisfactorios en un tiempo menor, garantizar

las buenas prácticas asistenciales al seguir la última evi-dencia publicada e incrementar la calidad de vida de sus pacientes.

BIBLIOGRAFÍA

1. Mahroo Tajalli MD, Abrar A.Q. Successful treatment of calcinosis cutis of fingertip in the setting of CREST syndrome with topical 20% sodium thiosulfate. JAAD Case Rep. 2019; 5(11): 988-990. doi: 10.1016/j.jdcr.2019.08.011.

2. García-García E, López-López R, Álvarez-Del-Vayo C, Bernabeu-Wittel J. Iatrogenic Calcinosis Cutis Suc-cessfully Treated With Topical Sodium Thiosulfate. Pediatr Dermatol. 2017; 34(3): 356-358. doi: 10.1111/pde.13116.

3. Ma J.E, Ernste F.C, Davis M.D.P, Wetter D.A. Topical So-dium Thiosulfate for Calcinosis Cutis Associated With Autoimmune Connective Tissue Diseases: The Mayo Clinic Experience, 2012-2017. Clin Exp Dermatol. 2019; 44(5): e189-e192. doi: 10.1111/ced.13782.

4. Topham C, Haynes D, Frigerio A, Hull C. Linear Amyo-pathic Dermatomyositis With Calcinosis Cutis Respon-sive to Topical Sodium Thiosulfate. Pediatr Dermatol. 2019; 36(4): e102-e103. doi: 10.1111/pde.13868.

5. Del Barrio-Díaz P, Moll-Manzur C, Álvarez-Veliz S, Ve-ra-Kellet C. Topical Sodium Metabisulfite for the Treat-ment of Calcinosis Cutis: A Promising New Therapy. Br J Dermatol. 2016; 175(3): 608-11. doi: 10.1111/bjd.14412.

NPuntoCarta científica



Índice

1. Historia clínica y valoración en fisioterapia ............................................................ 42. Escuela de espalda como herramienta preventiva y terapéutica de

fisioterapia en el dolor lumbar .................................................................................343. Tratamiento fisioterápico de la escoliosis idiopática mediante

ejercicio terapéutico .....................................................................................................704. Eficacia del ejercicio terapéutico en fisioterapia para el manejo

del dolor lumbar crónico no específico en adultos ..........................................935. Terapias fisioterapéuticas para el dolor en el anciano .................................. 1156. Fisioterapia y traumatismo craneoencefálico .................................................. 142

Casanovas Grau, Miriam - 115Escalza Jiménez, Alejandro - 70González Mazo, Alicia - 34Ripoll Ocete, Marta - 93Sánchez García, María - 142Vargas Castillo, María Dolores - 4

Nuestra recomendación Editorial

Prevención y control de infecciones causadas por el Coronavirus (COVID-19).

La aparición de una nueva enfermedad infecciosa supone siempre una situación compleja, especialmente si lo hace como una epidemia de extensión o gravedad significati-vas. Los casos aumentaron rápidamente en Wuhan y en la provincia de Hubei, extendiéndose en menor número y con cadenas de transmisión limitadas por toda China. Hay casos importados y casos secundarios en numerosos países. El 30 de enero, la Organización Mundial de la Salud (OMS) lo de-claró una situación de emergencia internacional (PHEIC, por sus siglas en inglés).

El nuevo coronavirus que posiblemente saltó de algún ani-mal al humano en la ciudad de Wuhan a finales del 2019 ha logrado, en apenas unas cuantas semanas, acaparar toda la atención mediática, científica y de la comunidad internacio-nal.

La pandemia declarada por la OMS el 11 de marzo pasado, está evolucionando de manera muy rápida y con ello, el co-nocimiento que tenemos sobre este nuevo virus. De no sa-ber nada de él a principios del 2020, la comunidad científica ya ha logrado aislarlo, secuenciarlo, identificarlo y desarro-llar pruebas para diagnosticarlo.

Sin embargo, como sucede con toda nueva pandemia, si-guen existiendo muchas incógnitas que se irán resolviendo a medida que ésta evolucione y a medida que los científicos logren entender más sobre el comportamiento del virus.

RAFAEL CEBALLOS ATIENZA

Doctor en Medicina y Cirugía por la Universidad de Gra-nada. Máster en Gestión y Dirección de Residencias de la Tercera Edad. Diploma de Puericultura para Médicos. Experto en Salud Infantil. Médico en el Servicio Andaluz de Salud e INSALUD. Investigador-docente en la Unidad de Hipertensión y Lípidos, Hospital Clínico San Cecilio, Granada. Coordinador y Técnico Asistencial, Distrito Sani-tario Jaén Sur, Servicio Andaluz de Salud. Varios Estudios de Investigación Internacional y Nacional. Tres Premios Científicos. Ha publicado numerosos libros y participado en capítulos, artículos, guías, etc. e intervenido en nume-rosos congresos nacionales e internacionales. Gerente de Formación Alcalá.

vol. iii. número 31. octubre 2020

Documents