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Chao Escuer P, Alonso Roca R, Hernández García C, Ventimiglia R, García Barquilla O, García Fernández ME.

Epigastralgia con antecedentes de cirugía de hernia de hiato: ¿hacemos ecografía?. EuroEco 2013;4(4):84-86. 84

Caso clínico

Epigastralgia con antecedentes de cirugía de hernia de hiato: ¿hacemos ecografía?

Paula Chao Escuer, Rafael Alonso Roca, Cinta Hernández García, Romina Ventimiglia, Óscar García Barquilla, Ma-ría Eugenia García Fernández

Centro de Salud. Griñón (Madrid)

Mujer de 66 años de edad, con antecedentes persona-

les de hipercolesterolemia, fibromialgia, lumboartrosis,

colon irritable y hernia de hiato intervenida hace 6 años.

Su tratamiento habitual consiste en omeprazol (20 mg),

simvastatina 20 mg), amitriptilina (25 mg), ciclobenza-

prina (10 mg), paracetamol, tramadol (200 mg) y sertra-

lina (50 mg).

Acude a consulta por episodio de dolor en el epigas-

trio, de una semana de evolución, que le recuerda a la

sintomatología de la hernia de hiato, sin náuseas, ni vó-

mitos ni diarrea, y sin pérdida de peso. Comenta que des-

de la intervención ha padecido episodios similares, recu-

rrentes, que en anteriores ocasiones cesaban en 4-5 días

haciendo dieta blanda.

La exploración física en ese momento resulta normal,

sin palpación de masas abdominales ni presencia de pe-

ritonismo, por lo que se aumenta la dosis de omeprazol

(20 mg/12 horas) y se asocia domperidona (10 mg/8 ho-

ras).

Figura 1. Vesícula biliar muy distendida con dilatación de la vía biliar.

Acude de nuevo 10 días después por presentar escasa

mejoría, aunque ya se asocia pérdida de unos 3-4 kg de

peso: le da miedo la ingesta debido al dolor. No se apre-

cia ictericia ni refiere coluria o acolia.

La exploración física permanece sin cambios, por lo

que iniciamos estudio (según las guías clínicas) solicitan-

do una analítica que incluya perfil hepático, un test del

aliento y una endoscopia digestiva alta por sus antece-

dentes de cirugía de hernia de hiato. Además, citamos a

la paciente para la realización de una ecografía abdomi-

nal al día siguiente, en ayunas.

En la ecografía apreciamos una vesícula biliar aumen-

tada de tamaño, con un diámetro máximo de 12,53 cm,

de contenido anecoico, sin ecos en su interior y sin en-

grosamiento de pared (figura 1). En la zona del hilio bi-

liar hay imágenes redondeadas anecoicas, que no captan

doppler y corresponden a un colédoco dilatado (diáme-

tro mayor de 1 cm), tortuoso, con signo de “doble carril”

(figuras 2 y 3 y vídeo 1). Al explorar la región pancreáti-

ca nos llama la atención la presencia de una imagen li-

neal hipoecoica que discurre en paralelo al eje longitudi-

nal del páncreas, y que corresponde al conducto de Wir-

sung dilatado, con un calibre de 28 mm; además hay una

imagen circular, de bordes bien definidos, hipoecoica, en

la periferia de la cabeza pancreática, de 1,62 cm de diá-

metro máximo, que corresponde al colédoco dilatado en

ese punto (figura 4 y vídeo 2).

Figura 2. Dilatación de la vía biliar junto a la vesícula.

Nos encontramos ante una importante dilatación de

la vía biliar intra y extrahepática, por lo que modificamos

nuestra actitud: cursamos la analítica de forma urgente,

anulamos tanto el test del aliento como la endoscopia di-

gestiva alta, y contactamos con el Servicio de Digestivo

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Chao Escuer P, Alonso Roca R, Hernández García C, Ventimiglia R, García Barquilla O, García Fernández ME.

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del hospital de referencia, donde remitimos a la paciente

con carácter preferente.

Figura 3. Imágenes de dilatación de la vía biliar aplicando dop-pler.

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Los resultados más llamativos de la analítica fueron

importante elevación de GGT y de fosfatasa alcalina, mo-

derada de transaminasas y bilirrubina normal.

Tras el estudio en el hospital, la paciente es finalmen-

te diagnosticada de adenocarcinoma de la ampolla de Va-

ter (ampuloma) pT3 N0 M0. Tras duodeno-pancreatecto-

mía cefálica con linfadenectomía regional, se convierte

en T4 N1 M0 por metástasis en 3/36 ganglios resecados.

Figura 4. Dilatación del colédoco en la cabeza del páncreas, así como del conducto de Wirsung.

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COMENTARIO

Las guías clínicas del estudio de la pirosis (enferme-

dad por reflujo gastroesofágico) y la dispepsia no esta-

blecen ningún papel para la ecografía. La Guía de Prácti-

ca Clínica (GPC) española revisada en 2012, una vez ex-

cluidas las causas farmacológicas, propone la realización

de una endoscopia digestiva alta (EDA) con estudio de H. pylori si hay síntomas de alarma1, o un test del aliento si

no existen tales síntomas. En este último caso, si el test

es negativo, recomienda tratar con inhibidores de la

bomba de protones durante 4 semanas y si persiste la

clínica, valorar EDA.

Sin embargo, las causas de dispepsia y/o dolor en la

parte superior del abdomen son múltiples. Destacan por

su gravedad las neoplasias hepáticas, las biliares y las

pancreáticas. En estos casos, ante la sospecha clínica, sí

que está indicada la realización de una ecografía abdomi-

nal según dicha GPC2.

Como se aprecia en este caso, el dolor en la parte su-

perior del abdomen (epigastralgia o dispepsia), con o sin

pirosis, resulta en ocasiones difícil de diferenciar según

los síntomas que relate el propio paciente; incluso enti-

dades que a priori tienen unas manifestaciones práctica-

mente indiscutibles, como el cólico biliar, a veces presen-

tan una clínica que no es tan clara y se presentan como

dispepsia3,4,5. De hecho, la detección de la litiasis biliar es

uno de los escenarios donde la ecografía empleada por

médicos de familia resulta más rentable, porque la capa-

cidad de detección de la colelitiasis se adquiere rápida-

mente y con un grado de fiabilidad equiparable al de es-

pecialistas en radiología6.

La dispepsia ha sido redefinida recientemente según

los Criterios de Roma III7 con 4 síntomas específicos: pe-

sadez posprandial, saciedad precoz, dolor y ardor epi-

gástrico. Se estima que afecta a 24 % de la población en

España8. Es uno de los motivos de consulta más frecuen-

te en atención primaria9, con una importante repercu-

sión en la calidad de vida de los pacientes10 y un elevado

consumo de recursos11 en forma de consultas, pruebas

diagnósticas, fármacos o Incapacidad Temporal12.

Se distinguen dos tipos de dispepsia: orgánica y fun-

cional. Esta última constituye un diagnóstico por exclu-

sión. Según la GPC de la Dispepsia citada anteriormente1,

ni en las dispepsias con síntomas de alarma (en las que

puede resultar de utilidad para investigar causas hepato-

bilio-pancreáticas) ni en las que no presentan síntomas

de alarma, la ecografía forma parte de ningún escalón

diagnóstico; con una excepción: los casos con una EDA

normal y un test para H. pylori negativo, en los que per-

sisten los síntomas dispépticos y se establece el diagnós-

tico de dispepsia funcional. En estos casos, la GPC pro-

pone, entre muchas otras recomendaciones tanto higié-

nico-dietéticas como farmacológicas, la posibilidad de

utilizar antidepresivos o realizar estudios adicionales;

por ello, en estas circunstancias está indicado plantear

un estudio por ecografía.

La incorporación del ecógrafo al centro de salud debe

hacer que nos replanteemos algunos algoritmos diagnós-

ticos vigentes en la actualidad5, dada la posibilidad de la

inmediatez de la exploración al estar al alcance del médi-

co que está interrogando al paciente en su consulta, y

por la inocuidad de la misma. En el caso de la dispepsia,

si se dispone de ecógrafo en la consulta, y sin dejar de

llevar a cabo el resto de pruebas según los algoritmos

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Chao Escuer P, Alonso Roca R, Hernández García C, Ventimiglia R, García Barquilla O, García Fernández ME.

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descritos, consideramos indiscutible su utilización en los

casos en los que clínicamente sea difícil de distinguir si el

dolor está localizado en el epigastrio o el hipocondrio

derecho, en todos los casos en los que haya síntomas de

alarma y en los casos de dispepsia funcional tras EDA

normal y test para H. pylori negativo (o incluso antes, por

su mejor accesibilidad e inocuidad).

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