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a práctica médica entraña riesgos frecuentemente inevitables. Valo-rarlos desde distintas perspectivas permite analizar con objetividadlas circunstancias que conducen, en ocasiones, a desenlaces no de-

seados para los dos actores involucrados en el acto médico: el facultativo y supaciente.

El presente estudio adopta, respetando la confidencialidad del caso, unlaudo elaborado por la Dirección General de Arbitraje de la CONAMED.

L

Antecedentes1. En junio del año pasado, se presentó denuncia

ante el agente del Ministerio Público de una entidadde la República para informar lo siguiente: “El 7 dejunio de 1999, me informa mi esposa que mi hijo sehabía pasado por la boca un cacahuate japonés y sehabía desmayado, estando inconsciente como unahora. Lo llevamos al hospital, donde lo internaron alas 17:00 horas, le hicieron unos estudios, lo tuvie-ron en observación y lo mandaron a rayos X; los doc-tores me dijeron que le iban a realizar unos estudiosy si salía algo lo iban a operar, pero no lo operaron yel día de hoy falleció. Solicito se investigue, pues medijeron que no tenían médico para operar a mi hijo”.

2. De las declaraciones ministeriales se despren-den las siguientes:• El padre del menor declaró: “su hijo de 2 años 6

meses se encontraba en compañía de su esposa,comiendo cacahuates japoneses; su hija de 4 añoshizo llorar al menor y éste se atragantó y se pusomorado. Después de media hora el menor reac-cionó. Se trasladaron en autobús de pasajeros alhospital, llegando a las 17:00 horas” (...) “Aproxi-madamente a las 5 de la mañana del día siguientefue trasladado a quirófano, y como a las 7 de lamañana, una trabajadora social les dijo que suhijo había fallecido”.

• La madre del menor, declaró: “Como a las 5 ó 6de la mañana vi cómo mi hijo se ponía morado yle hablé a una enfermera; le habló a un doctor ylo pasaron a quirófano, donde le iban a hacer unosestudios y ya no le hicieron nada”.

3. El expediente clínico reporta los siguientes ele-mentos:

El menor, de 2 años 6 meses, no contaba con ante-cedentes de importancia.

El 7 de junio de 1999, a las 18:50 horas, fue lleva-do al servicio de urgencias del hospital por haber pre-sentado episodio de apnea, acompañado de pérdidade conocimiento, flacidez y cianocis generalizada almomento de comer cacahuates, recuperándose en for-ma espontánea con tos húmeda en accesos frecuen-tes.

El médico detectó, a la exploración física, pacien-te tranquilo con buena coloración, boca y faringe sindatos, tórax tiro intercostal de predominio izquierdo,disminución de los movimientos respiratorios del ladoizquierdo, hipoventilación izquierda, estertores grue-sos y estridor. La radiografía de tórax fue interpreta-da con disminución de la aereación izquierda, colapsode arcos costales, retracción de la silueta cardiaca yde la tráquea hacia la izquierda y sobredistensión de-recha. Estableció el diagnóstico de broncoaspiraciónde cuerpo extraño orgánico en pulmón izquierdo; in-

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gresó al paciente, indicó ayuno y solicitó interconsultaal servicio de pediatría.

El médico del servicio de pediatría, a su vez, valo-ró al paciente ese mismo día a las 20:10 horas. Detec-tó disfonía a distancia, campos pulmonares con sibi-lancias de predominio en hemitórax izquierdo, y es-tableció el diagnóstico de cuerpo extraño en víasrespiratorias bajas; indicó ayuno, nebulizaciones conacetilcisteína, 4 sesiones con 5 minutos de des-canso, posición semifowler, manejo mí-nimo, vigilar datos de dificultadrespiratoria y valorar endoscopía.

Ese mismo día, a las 21:30horas, un tercer médico detec-tó datos mínimos de insufi-ciencia respiratoria sinalteración hemodinámicani hipóxica y disminu-ción de la entrada deaire en pulmón izquier-do. Indicó hospitaliza-ción para realizaciónde endoscopía al díasiguiente.

En la nota de en-fermería de ese día sereportó, en el turno ves-pertino, frecuencia res-piratoria de 24 y 28 porminuto, irritable, con tos,disfonía y sibilancias.

Según registro de enfer-mería del 8 de junio del mis-mo año, a las 5:00 horas elpaciente presentó dificultad respi-ratoria, cianocis distal, y se aplicó oxí-geno. A las 16:15 horas ingresó a quirófanopara extracción de cuerpo extraño, administran-do solución glocusada al 5% y 3 ámpulas dedexametasona, reportando: “el paciente regresa a suservicio intubado y con automatismo ventilatorio”(firma ilegible). No existe nota médica de lo sucedi-do en el quirófano.

Existe una hoja de indicaciones de ese día a las7:15 horas. Un cuarto médico indicó ayuno, solu-ciones parenterales calculadas, penicilina sódicacristalina, ranitidina, flunitrazepam, vecuronio, dexa-

metasona, difenilhidantoína, manejo dinámico delventilador, gasometría arterial y destrostix por tur-nos; solicitó radiografía de tórax portátil, biometríahemática, tiempo de protrombina, tromboplastina einterconsulta urgente a otorrinolaringología.

Ese mismo día, a las 8:35 horas, otros cuatro mé-dicos detectaron paro cardiorespiratorio e iniciaron“maniobras de reanimación con masaje cardiaco, me-

dicamentos y bolsa con ambú, sin respuesta alos 10 minutos”.

4. Los informes periciales se-ñalan:

La necropsia realizada porotros dos médicos conclu-ye:“Anoxemia por cuerpoextraño alojado en bron-quio derecho”.

Análisis de casoEl presente análisis

está basado en los da-tos obtenidos del ex-pediente clínico.

En términos de loanterior, el problemade estudio se centra enestablecer si el pacientefalleció como conse-

cuencia de una atenciónmédica deficiente o

retardo en la toma dedecisiones para realizar la en-

doscopía.Se trató de paciente masculino

de 2 años 6 meses de edad, el cualpresentó, de manera súbita e inesperada

crisis de asfixia —manifestada por apnea, cianocisy pérdida, del conocimiento posterior a la ingesta decacahuates—, que evolucionó con accesos de tosy datos de insuficiencia respiratoria leve. Ingresó alhospital, donde se estableció el diagnóstico de bron-coaspiración de cuerpo extraño; se indicó ayuno,soluciones calculadas y nebulizaciones con acetilcis-teína; y fue programado para revisión endoscópica ala mañana siguiente. Sin embargo, presentó parocardiorespiratorio y falleció.

En nuestromedio es conocidala pobre cultura deprevención de estos

accidentes, pues es comúnobservar cómo los padres

permiten que sus hijospequeños mantengan

objetos extraños oalimentos en la boca

mientras juegan ohablan.

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En nuestro medio es conocida la pobre cultura deprevención de estos accidentes, pues es común ob-servar cómo los padres permiten que sus hijos peque-ños mantengan objetos extraños o alimentos en la bocamientras juegan o hablan; o bien, que a los lactantesmenores se les permita comer solos o se les ofrezcantrozos de alimentos cuando no tienen una denticióncompleta o su mecánica de deglución no es lo sufi-cientemente madurapara deglutir trozos ysemillas.

La aspiración o de-glución accidental decuerpos extraños en laedad pediátrica es unevento grave que pue-de ocasionar secuelasirreversibles para lafunción del órganoafectado; o bien, lamuerte de los pacientesen los primeros minu-tos del accidente porobstrucción intrínsecao extrínseca de la víaaérea. La literatura mé-dica señala que esteevento constituye laprimera causa de muer-te accidental en el ho-gar en niños menoresde tres años de edad.

Los mecanismosfisiopatogénicos rela-cionados con la mayorprevalencia e inciden-cia en este grupo etáreose asocian con inmadu-rez funcional de la de-glución y un desarrollo incompleto de la denticiónpor falta de molares; por otro lado, el diagnóstico tem-prano con extracción de cuerpo extraño disminuyesignificativamente la morbimortalidad reportada enestos casos.

Las manifestaciones clínicas en la aspiración deun cuerpo extraño están determinadas por varios fac-tores: localización del cuerpo extraño en la vía aérea,

tamaño y naturaleza, así como los mecanismos cor-porales de defensa.

Clínicamente se reconocen tres etapas:a) En la primera, el paciente presenta una grave cri-

sis de tos, estridor, asfixia y cianocis mientras mantieneobjetos pequeños en la boca o come frutas, semillas,etc. En esta etapa, ocasionalmente, puede sobrevenir lapérdida del conocimiento y la muerte de los pacientes

por asfixia secundaria uobstrucción de la víaaérea.

b) En la segundaetapa, se observa unadisminución en la sin-tomatología por fatigade los mecanismosreflejos de defensa,dando paso a una fasemonosintomática don-de el paciente lucebien, con datos mí-nimos de dificultadrespiratoria que hacenpensar a los padres o almédico tratante que elpeligro ha desapareci-do y que el paciente notiene problema.

c) En la tercera eta-pa, los signos clínicosy radiológicos se rela-cionan más con las se-cuelas funcionales queel cuerpo extraño haocasionado sobre el ór-gano afectado, comosupuración broncopul-monar, tos crónica,neumonía recurrente,

disfagia, etcétera; estos síntomas pueden confundir alos médicos tratantes con otro tipo de enfermedadessi no se tiene claro el inicio de los síntomas y la sos-pecha fundada de aspiración de cuerpo extraño.

En la especie, el menor presentó la primera etapaclínica en su domicilio y la segunda etapa en el hos-pital, donde se mantuvo con datos de insuficienciarespiratoria leve.

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Posterior al evento de asfixia que presentó el infanteen su domicilio, la madre acudió al hospital, donde elprimer médico realizó una evaluación adecuada del caso,pues consideró como diagnóstico principal la presenciade un cuerpo extraño vegetal en pulmón izquierdo, enun paciente sin datos de dificultad respiratoria grave, ysolicitó radiografía de tórax, la cual fue interpretada consobredistensión derecha.

Con estos datos, el médico del servicio de pediatríadecidió mantenerlo en ayuno con soluciones calcula-das, manejo mínimo e inhaloterapia. Posteriormente,el tercer médico detectó al paciente es-table, con datos mínimos de insufi-ciencia respiratoria, y decidiócontinuar con el mismo ma-nejo, indicando la realiza-ción de la endoscopía aldía siguiente. Descono-cemos si este médicoavisó al médico en-doscopista o si ésteindicó la endoscopíaal día siguiente.

Las indicacionespara efectuar elp r o c e d i m i e n t oendoscópico de ur-gencia serían pro-gresión de datos deinsuficiencia respiratoriao datos de dificultadrespiratoria severa; sin em-bargo, el paciente se mantuvoestable, sin alteraciones hemodi-námicas, y sólo presentó insuficien-cia respiratoria leve.

Se menciona en la literatura que los cuerpos ex-traños alojados en un bronquio principal o en la trá-quea permiten que los pacientes respiren sin problema;sin embargo, cuando se les manipula excesivamenteo se ejerce terapia pulmonar intensa, los cuerpos ex-traños se pueden desplazar de un bronquio hacia elárea subglótica y obstruir la vía aérea, causando parorespiratorio y, subsecuentemente, la muerte.

En este caso, es posible que el cuerpo extraño alo-jado en el bronquio izquierdo se haya desplazado ha-cia el área subglótica, provocando agudización de la

insuficiencia respiratoria. Según consta en el reportede enfermería del 8 de junio de 1999, a las 5:00 horasfue llevado a quirófano para extracción del cuerpoextraño, desconociendo lo sucedido en dicha área porfalta de notas médicas; el paciente salió de quirófanoentubado y más tarde evolucionó hacia paro cardio-respiratorio irreversible. Podemos inferir que éste fuesecundario a hipoxia por extubación accidental,intubación esofágica o mala posición en la cánulaendotraqueal, situación que no es posible aclarar porfalta de notas médicas; sin embargo, no se logró la

extracción del cacahuate, pues en la ne-cropsia se le encontró en bron-

quio derecho.La literatura señala que

en más del 80% de lasocasiones los pacientesson instrumentadosdespués de 24 horasdel accidente; lainstrumentaciónendoscópica inme-diata se realiza de-pendiendo de lagravedad y datosde la dificultadrespiratoria. El pa-ciente presentabainsuficiencia respi-

ratoria leve y, por lotanto, no estaba indica-

da la instrumentación in-mediata; sin embargo, la

extracción del cuerpo extrañoera prioritaria. Por tanto, se consi-

deró irregular que el hospital no cuen-te con personal y equipo endoscópico para atenderlas urgencias las 24 horas del día; o bien, los servi-cios subrogados para proporcionar la atención cuan-do se requiera de forma inmediata.

El estudio de elección para confirmar o descartar lapresencia de un cuerpo extraño en vías aéreas o digesti-vas altas es la exploración endoscópica; en manos expe-rimentadas y con equipo adecuado se logra la extraccióndel cuerpo extraño en más del 90 % de los casos.

La literatura señala que en el 80% de los casos elprocedimiento endoscópico se realiza después de 24

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El estudio deelección para confirmar

o descartar la presencia deun cuerpo extraño en vías aé-reas o digestivas altas es la ex-

ploración endoscópica; en manosexperimentadas y con equipoadecuado se logra la extrac-

ción del cuerpo extrañoen más del 90 % de los

casos.

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horas de ocurri-do el accidente;la extracción delcuerpo extrañose logra en másdel 90% cuandoel procedimien-to se realiza enlas primeras 48horas. La mor-bimortalidad seincrementa con-forme se retrasael diagnóstico ose realizan múl-tiples trasladosdel paciente.

En resumen, se trató de paciente de 2 años 6 me-ses de edad, el cual, al ingerir cacahuates, presentóepisodio de asfixia manifestado por apnea, insuficien-cia respiratoria, cianocis y pérdida del conocimiento;evolucionó con datos de insuficiencia respiratoria levey fue programado por vía endoscópica. Presentó agu-dización de insuficiencia respiratoria, intubándose; sinembargo, falleció. Consideramos acertada la indica-ción de la endoscopía, proporcionar medidas de sos-tén, así como vigilancia; sin embargo, el paciente fuellevado a quirófano ante el agravamiento de la insufi-ciencia respiratoria, manteniendo vía aérea permeablecon la intubación.

La vigilancia del menor después de este eventofue deficiente, pues a pesar de la falta de notas médi-cas y de desconocer lo sucedido, podemos inferir quepresentó hipoxia por problemas en la cánula endotra-queal o en la intubación, condicionando así el parocardiorespiratorio y la defunción. De igual suerte, nose realizó la endoscopía.

ConclusionesPrimera.- El paciente, de 2 años 6 meses de edad,

presentó de manera súbita e inesperada crisis de as-fixia manifestada por apnea, cianocis y pérdida delconocimiento posterior a la ingesta de cacahuates;

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evolucionó conaccesos de tos ydatos de insufi-ciencia respirato-ria leve; ingresóal hospital dondese estableció eldiagnóstico debroncoaspiraciónde cuerpo extra-ño. Programadopara revisiónendoscópica ,presentó parocardiorespiratorioy falleció.

Segunda.- La Comisión estima que fue adecuadoel diagnóstico de aspiración de cuerpo extraño e indi-car el ingreso, mantenerlo en ayuno, con manejo mí-nimo, y solicitar la realización de endoscopía, pues elpaciente presentaba datos leves de insuficiencia res-piratoria. Sin embargo, nunca se realizó la endoscopía.

Tercera.- La Comisión estima que la atención mé-dica proporcionada al menor por el personal médicoque lo atendió el 8 de junio de 1999 a partir de las5:00 horas fue inadecuada, pues no proporcionó lavigilancia estrecha que requería el paciente ni buscóla realización de la endoscopía, lo que demuestra sumala práctica.

Cuarta.- La Comisión estima que existió descui-do de la madre del paciente al permitir el contacto deéste con objetos pequeños que produjeron el accidente,mismo que por sí solo conlleva un alto riesgo de mor-talidad.

Quinta.- La Comisión estima que la atención mé-dica proporcionada al menor por el personal del hos-pital fue inadecuada al no contar con equipo médicoendoscópico disponible las 24 horas del día, pues di-cho procedimiento disminuye la morbiletalidad cuantomás pronto se realiza el diagnóstico de aspiración decuerpos extraños. En tal hecho se encuentra invo-lucrado el personal encargado de vigilar la existenciade insumos y personal suficientes e idóneos.