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VÍNCULO Y PREMATUREZ
La visita de hermanos a la Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales 1
Lic. Liliana Tettamanti
Lic. Silvia Wajnbuch
Introducción
Históricamente los cuidados médicos en las Unidades de Cuidados Intensivos
Neonatales (UCIN) se han centrado en los bebés. Sin embargo desde mediados
de los 80, esta filosofía ha sido ampliada desde la provisión de cuidados basados
en el niño, a las centradas en la familia. Este cambio constituye tanto una filosofía,
como un abordaje para la prevención y asistencia, que puede reforzar las
posibilidades del grupo familiar para afrontar y superar la crisis que implica la
internación prolongada del recién nacido.
Consideramos que el ingreso de la familia y su mayor participación en la atención
de estos niños, es uno de los avances más importantes en la tarea de facilitar el
sano desarrollo bio-psico-social del niño y su familia.
Historia del proyecto:
A partir del trabajo diario y sistemático con las familias en un Servicio de
1 Este programa de Visita de Hermanos es desarrollado en un hospital público, que atiende
a familias de nivel socio-económico bajo, tanto de su país como de países limítrofes.
Neonatología y debido a las necesidades observadas, surge en el año 2006 la
inquietud de dar respuesta a la problemática generada en las familias, por el
impacto del parto prematuro y las alteraciones en la dinámica familiar que esto
implica. Se conformó un grupo de trabajo interdisciplinario (neonatólogos,
psicólogos y terapistas ocupacionales) que elaboró una normativa con el objetivo
de incluir a los hermanos, a quienes no se les permitía la entrada a la UCIN hasta
ese momento. Este protocolo permitió, entre otras cosas, organizar las primeras
visitas de hermanos de manera segura y cuidada.
El nacimiento de un bebé en situaciones normales es una experiencia que en
general provoca alegría y grandes expectativas en todos los miembros de la
familia. En el caso de nacimientos con patología (prematuros, malformaciones,
enfermedades, etc.) que requieren la internación inmediata del recién nacido, las
expectativas idealizadas de ese momento tan esperado caen y aparece la
desesperanza, desilusión, miedo, angustia, culpa, caos: el bebé permanece
internado en la UCIN; la madre internada en obstetricia o en residencia de madres
por mucho tiempo, o si tiene otros hijos yendo y viniendo de la casa al hospital y
del hospital a la casa; el padre tratando de cumplir con el trabajo (si lo tiene) y con
los otros hijos, además de acompañar a la madre y su bebé internado. El/los
hermano/s tratando de comprender qué pasó: ¿por qué la madre “los abandonó”?
e imaginando un hermanito muy distorsionado o por el contrario no dando crédito
a su nacimiento. Por ende, una situación positiva se transforma entonces, en una
situación traumática que impone un reacomodamiento intenso en toda la familia.
Esta urgente adaptación implica esfuerzos en todas las áreas: psíquica,
interpersonal, organizativa, laboral. Produce efectos, que si no se perciben a
tiempo, se instalan como síntomas, ingredientes de probables patologías socio-
psico-físicas futuras.
“En estudios comparativos randomizados, los hermanos que han ingresado a la
UCIN demostraron mayores conocimientos sobre el estado del bebé, menores
problemas de conducta y mayor ajuste familiar que los niños que no ingresaron”
(Meyer, E.C., y otros , 1996)
Los hermanos
Cuando los niños no pueden “ver ni tocar” a su hermanito recién nacido, crean
representaciones fantasiosas como un intento de dar cuenta de ese nuevo,
extraño y desconocido ser. La realidad es el “mejor freno” a la fantasía, que en
estos casos puede producir síntomas y llevar a creaciones patológicas. Es común
que aparezcan en los hermanos, conductas agresivas, culpabilidad debido a sus
propios sentimientos de hostilidad, problemas de aprendizaje y/o concentración,
dificultades en el dormir y/o en la alimentación, regresiones, etc.
Para los hermanos, ese recién nacido es un sujeto que provoca intensa
ambivalencia: es a la vez el hermanito tan esperado pero también un fantasma
odiado que le “roba” a su mamá o que lo expulsa a otra casa. Las fantasías al
respecto son variadas: puede ser alguien que todavía no nació, que no tiene
existencia real, no tiene representación posible; o pueden imaginarlo enorme tanto
como pequeñito, como un juguete, un digimon (serie de dibujos animados) que
desaparece o se transforma, o que sigue estando dentro de la panza de la madre.
El tiempo prolongado de internación y la separación de la madre y el bebé con los
hermanos, coadyuva a que esta situación se vivencie como traumática.
Las necesidades observadas en los hermanos son: verlo, tocarlo, alzarlo. Si no lo
ven, si no lo tocan… no existe.
Consideramos de fundamental importancia, tanto trabajar con las fantasías del
niño para facilitar el inicio del procesamiento y la elaboración de la situación
traumática, como el brindarle la posibilidad concreta real de acercamiento físico,
de contacto táctil y emocional con su nuevo hermanito a través del programa de la
visita de hermanos.
Expondremos un caso clínico como manera de ejemplificar esta hipótesis.
Caso clínico
Juan es un bebé pretérmino (27 semanas) que nace con un peso de 740 grs.,
adecuado a su edad gestacional. Tercer gemelar (monocorial triamniotico) en
orden de nacimiento, luego de Jorge (550 grs.) y Federico (870 grs.). Nace con
una hemorragia intra-craneana grado 3, displasia bronco pulmonar (necesita
asistencia respiratoria), ductus y comunicación inter-auricular. Él y uno de sus
hermanos (Federico) quedan internados en la unidad de cuidados intensivos
neonatales del Hospital y Jorge, el más pequeño, es derivado, a las pocas horas
de nacer, a otro hospital, por falta de respiradores, donde fallece casi
inmediatamente. Federico muere a las 48 horas.
La mamá (oriunda de un país latinoamericano) comenta que no pensaba tener
más hijos. Se le habían terminado las pastillas anticonceptivas y como no podía
comprar más (padre sin trabajo), quedó embarazada. Realizó adecuadamente
más de 5 controles obstétricos durante el embarazo. La madre tiene otros dos
hijos, uno de 7 años (Alan) y otro de 14 años. Este último es de otro papá y vive
en un país limítrofe. Solicitó una ligadura de trompas, al nacer los bebés. A pesar
que no lo habían programado, los padres se ilusionaron con los bebés.
Cuando la madre se puede trasladar hasta el otro hospital, va junto con el papá y
Alan a reconocer el cuerpo de Jorge (18 días después del nacimiento). Solicitan
que espere a que trasladen el cuerpo de Federico hasta este 2º hospital, así
pueden enterrar a los dos juntos. Alan entra a la morgue y ve a su hermanito
muerto en una caja. Cuando vuelven al hospital, los médicos plantean que a la
madre no la vieron nunca angustiada y que Alan impresionaba confundido. Los
médicos solicitan a las psicólogas la intervención, preocupados por esta situación
y la distancia física y emocional que la mamá tiene con su bebé. Se cita a los
padres de Juan.
Primera entrevista con los padres
Las entrevistas a padres son coordinadas por la psicóloga y el neonatólogo que
conoce el estado de salud del bebé, ya que en las mismas aparecen entrelazadas
situaciones emocionales de los padres y la familia, muy ligadas al estado de salud
del bebé. Ambos profesionales, en tarea interdisciplinaria y cada uno desde su
especificidad, ofrecen a los padres lo que necesitan saber, respetando el estado
mental de mayor o menor resistencia a la información médica. El qué, cuándo y
cómo se informa, deberá tener en cuenta las posibilidades de aceptación,
incorporación y elaboración psíquica de los destinatarios. Hay madres que
prefieren no recibir información si ésta es grave, y así poder seguir luchando junto
a su hijo sin perder las esperanzas. Otras, sí quieren saberlo todo. En general los
padres (hombres) son los encargados de solicitar la información médica cuando el
bebé está grave.
Siguiendo esta línea de trabajo, la psicóloga y el neonatólogo, reciben a los padres
de Juan. Alan estaba afuera correteando por el pasillo como normalmente hacía
cuando venia al hospital. A los pocos minutos de comenzada la entrevista, Alan
empieza a gritar, a hacer ruido y a golpear la puerta diciendo que quiere irse. El
papá sin abrir la puerta le dice que no moleste. Alan insiste. Ante esta situación, la
psicóloga sugiere que Alan entre, en conformidad con los padres. Alan está
enojado y constantemente habla e interrumpe. En un momento dice que la mamá
estaba enojada. Cuando se le pregunta por qué, dice que es porque el papá sale
con otras señoras. El papá no hace comentarios y la mamá sigue sin inmutarse,
de acuerdo a su estilo personal. Pareciera que la acusación de Alan hubiera caído
al vacío. No hay reacción ni respuesta por parte de los padres, como si fueran
sordos a sus reclamos.
La psicóloga entiende que el enojo planteado por Alan puede ser un
desplazamietno de su enojo por quedar fuera de la entrevista y afuera de la UCIN,
donde entra la mamá para estar con su hermanito: no tolera ser el 3º excluido. Él
también quiere tener la posibilidad de preguntar, de escuchar y tener respuestas.
Si bien la psicóloga no interpreta ésto en la reunión, lo toma como punto de
urgencia para proponer la visita de hermanos. Se cita a los padres y a Alan. Ante
esta propuesta, la mamá se alivia y comenta que Alan estaba muy enojado pues
hasta el momento no se le había permitido entrar a la UCIN con la mamá.
Era norma del hospital que los hermanos menores de 18 años no estén
autorizados a entrar a la UCIN. Esta situación de separación familiar y sus efectos
nocivos en la familia, fue la que impulsó al equipo, conjuntamente con la jefa del
Servicio de Pediatría y el jefe de Neonatología, a planificar el Programa de Visita
de Hermanos.
Primera Visita de hermanos
1) Entrevista Pre-visita a la UCIN
La primera visita de Alan a su hermanito se realiza a los 78 días de vida de Juan.
Su edad gestacional cronológica es de 38,4 semanas. Está internado en el sector
de Terapia Intensiva. El padre no concurre.
La fantasía del equipo de salud (neonatólogos, psicólogas y terapistas
ocupacionales), es que esta visita iba a ser complicada ya que Alan parecía un
niño muy difícil de controlar y con padres ausentes que no ponían límites.
A los fines de este trabajo transcribimos una viñeta de la entrevista.
Madre (refiriéndose a Alan): “Está enojado porque no entraba. Ahora cuando lo vio
en la foto le agarró mas cariño” ( la mamá le mostró en el celular una foto de Juan,
mientras esperaban que lleguen los profesionales para comenzar la entrevista).
Alan: “Está bonito. Yo no lo quería ver en video solamente, lo quería ver en
persona. Porque así es más mejor. Se llama Juan pero yo lo llamaré Ernesto.
Ernesto Primo” (Primo es el nombre del abuelo paterno).
Le preguntamos a la madre cómo lo iban a llamar y ella hace un gesto como
asintiendo al nombre propuesto por Alan. A partir de ese momento, Juan fue
Ernesto para nosotros y para la familia.
Nos encontramos con dos bebés: Juan y Ernesto. ¿Aludirá al bebe
imaginario y al bebé real? ¿A los otros hermanos fallecidos? ¿Los
estará incluyendo, aludiendo a la muerte no hablada? ¿Estará otra
vez expresando-denunciando una situación silenciada?
La mamá nos cuenta que Alan tiene 7 años y en enero cumple 8. Lo hizo repetir 1º
grado porque no rendía.
Se le pide a Alan que dibuje a su hermanito Ernesto. Se le pregunta cómo lo
imagina. Alan responde inmediatamente con un dibujo (dibujo Nº 1). Éste es tan
detallado y real que nos sorprende. Dibuja al lado de Ernesto en la incubadora,
dos cuadrados de leche y una máquina arriba. Al costado, el agua que le dan. A lo
largo del torso hace una raya vertical y dice que es el tubito por donde le pasan la
leche. Ante el asombro por esos detalles, la mamá dice que una vez le hizo un
dibujo de la incubadora y los tubos.
Luego del dibujo, la terapista ocupacional le muestra a Alan una incubadora con
un muñeco dentro, que reproduce el estado de Ernesto. Le explica la función de
los elementos de soporte vital (incubadora, respirador, saturómetro, etc) que
necesita Ernesto y le anticipa las características ambientales de la sala.
Alan, al contrario de las expectativas, se muestra juicioso, atento y muy
concentrado en todo lo que escucha y ve. Realiza preguntas pertinentes que
demuestran un desarrollo cognitivo y madurativo acorde a su edad. No es el niño
terrible que esperaban.
• Entrada a la UCIN
Finalizada la entrevista pre-visita, pasan a la UCIN. Tenían la indicación del
neonatólogo que Alan podría tocarlo solo un poquito a través de la tronera y con
mucho cuidado, dado que las terapistas ocupacionales habían manifestado que
cuando lo tocaban, desaturaba. Esta visita es filmada.
Apenas entra, Alan se dirige hacia la incubadora y le dice a Ernesto: “Hola
hermanito”. Lo mira arrobado. Se lo ve feliz. Mientras se retira el cobertor que
cubre la incubadora para que Alan lo pueda ver mejor, él abre las troneras y
mientras mete la mano dice:”tiene una patita chiquitita”. Luego le acaricia la
piernita mientras mira varias veces a la madre que estaba del otro lado de la
incubadora. La madre no hace ningún gesto.
En ese momento el saturómetro empieza a aumentar y a medida que lo iba
acariciando, sigue subiendo. De 84 que marcaba al entrar Alan, llegó a 100
(normal). Cuando deja de acariciarlo, baja la saturación y al volver a tocarlo
vuelve a subir.
Luego pregunta: “¿Por qué tiene los ojos cerrados?” La médica le dice que es
porque está durmiendo.
Por indicación de la médica, Alan le muestra a Ernesto el dibujo que le trae de
regalo (dibujo Nº 1) y lo pegan en la incubadora. Luego mete nuevamente las
manos en la tronera y le acaricia el torso y el pie. Ahora Ernesto empieza a
mostrar signos de excitación: comienza con actividad motora importante,
movimiento de lengua, ceño fruncido, con signos de stress neuroconductual en el
sistema fisiológico y motor. Pasa a un estado de alerta. Intenta abrir los ojos, gesto
que Alan percibe inmediatamente y lo comenta.
La neonatóloga suavemente retira la mano de Alan, mientras le indica a la madre
que Ernesto corre peligro de sacarse la sonda al mover sus manitos, motivándola
a intervenir. Recién ahí la madre mete su mano, le separa la manito de la sonda y
le acaricia la cabeza, encontrándose con la mano de Alan quien volvió a meterla
para acariciarle la cabecita también. Por primera vez hay un contacto entre la
mamá y Alan con Ernesto. Ernesto se va calmando y vuelve a subir la saturación,
mientras Alan sonríe y mira amorosamente a la mamá.
Pensamos que cuando la madre es habilitada por la neonatóloga, puede
tocar a Ernesto y acariciarle la cabecita por motus propio. Alan, sin que
nadie le dijera, mete la mano por la tronera de adelante y empieza a
acariciar también la cabecita. Alan imita y se identifica con la madre,
logrando luego un vínculo también con ella acariciándole su mano.
En la visita, Alan se mostró diferente a lo esperado: fue un chico obediente,
controlado, concentrado y atento a las indicaciones. Evidenció un muy buen
aprovechamiento de las explicaciones previas.
• Entrevista Post-visita:
Al terminar la visita, Alan dice con mucha alegría que lo que más le gusto fue
acariciarlo.
Parte del protocolo de la post-visita es pedirle al niño que realice el dibujo de su
hermanito recién nacido. Se le da la consigna. El objetivo es evaluar si hay
modificación o no de la fantasía en relación al bebé imaginario, luego del impacto
de lo real.
Primero dibuja a Ernesto (dibujo Nº 2 ), dibujo muy similar al anterior (dibujo Nº 1 )
pero al que le agrega la lucecita roja que mide la saturación y el medidor de la
misma con el Nº 98. Incluye también las troneras del lado de la madre con una
mano que sale de la incubadora.
¿Será la manito de Juan que busca el contacto con la madre? ¿ La lucecita
y el Nº 98 aludirá a su contacto con Ernesto y la reacción positiva de
Ernesto a las caricias de Alan? Llama la atención el color amarillo del
cuerpo y la falta de color y buena forma de la pierna izquierda del bebé.
¿Será porque fue la única parte que no fue tocada por Alan ni por la madre?
Luego repite el dibujo de otro bebé, en la misma hoja. Se le pregunta: “¿Quién es
este bebé?” Contesta: “Ernesto”. Ambos bebés son Ernesto.
Este 2º bebé que no tiene color ¿representará el conocimiento de otros
bebés que no tienen nombre y sólo pueden llamarse Ernesto que es el
nombre que él le puso a su hermanito vivo?
Pensamos que los detalles diferentes de este 2º dibujo acusan el impacto
de la experiencia real, de lo visto, tocado y vivido.
Cuando termina este dibujo, quiere seguir dibujando y hace el dibujo de los tres
bebés. (dibujo Nº 3). Empieza por la derecha. Se le pregunta: “¿Quiénes son? “ y
dice: “bebés”. “¿Cómo se llaman?” y dice: “Bebés [...] son bebés [...] no tienen
nombre”.
El bebé de la derecha, con tubos y de color amarillo, es muy parecido al
dibujo (Nº 2) que realizó de Ernesto. Su boca tapada ¿tendrá que ver con
la imposibilidad de hablar y que le hablen sobre sus hermanitos sin
nombre? La diferencia entre este bebé y el tercero de la izquierda, que
sonríe, ¿tendrá que ver con la expectativa y deseo de buena evolución
para Ernesto? Los rectángulos que contienen los bebés ¿serán incubadoras
o representará la caja en la cual vio a su hermanito Jorge?
Al finalizar la entrevista Alan se quiere quedar dibujando por lo que le dejaron los
lápices y hojas y se despidieron. Realiza el dibujo Nº 4. Al día siguiente, los
médicos le entregan el mismo a la psicóloga. Ellos refieren que Alan les dijo que
es el hospital con la ambulancia y un médico. Lo primero que le llamó la atención
al equipo fue cómo se repite el nº 3 en la cantidad de árboles y ventanas del
primer piso del hospital. Infieren que es la forma que tiene Alan de decir que sabe
acerca de la existencia de los tres bebés nacidos y de lo cual no se habla.
Seguimiento post-visita
En los días subsiguientes a la primera visita , el equipo va explorando sus efectos
en la familia a través de impresiones recogidas , entrevistas a los padres y
observaciones del hermano y del vínculo padres-hijo. Se enteraron por una
médica, que la mamá le contó que después de la visita, cada vez que Alan ve en
la calle la imagen gráfica del Gauchito Gil, le pide al gauchito que le devuelva los
hermanitos. Es la primera vez que Alan habla con la madre de los hermanitos
dándoles existencia y pidiendo por ellos.
Pareciera que la visita posibilitó la pregunta y el deseo de recuperar a sus
hermanitos pidiéndoselos al Gauchito Gil. 2
Dieciséis días después de la primera visita, Ernesto, (94 días de vida) sigue
recuperándose. Ya pesa 2.370 grs. Está en cuna sin asistencia respiratoria
2 Santo pagano al que se le atribuyen milagros. Generalmente se le pide al Gauchito: salud, dinero, trabajo, amor, en casos que se necesite valor para enfrentar una situación y fundamentalmente protección a los viajeros.
mecánica. Una médica refiere que la madre y el padre están viniendo todas las
tardes y que son muy amorosos con el bebé, acariciándolo y alzándolo.
La mamá pide al equipo realizar una segunda visita. Este pedido está motivado
por el cambio favorable que observa en la conducta de Alan a partir de la visita al
hermanito. Cuenta que ahora Alan comprende que ella viene al hospital para darle
cariño al bebé. Antes no la dejaba venir y ahora no le hace problemas
Pareciera que después del trabajo realizado y cuando el ambiente es claro,
firme y responde a sus necesidades, Alan puede entender, colaborar con su
mamá y no necesita reaccionar con violencia o rebeldía.
Se combino hacer una segunda visita. El día estipulado no se realiza la misma,
pues la madre concurre sola. No se dio cuenta que tenia que traer a Alan. Se pasa
la visita para la semana siguiente. Aprovechando que la mamá había venido, se
realiza una entrevista con ella.
En esta entrevista la mamá refiere sobre Ernesto: “Ahora lo veo más tranquilo,
como un bebé normal. Antes lo veía muy inquieto por cualquier cosa que lo
tocaba, la sonda de la leche se la sacaba continuamente.” Parece una mama más
conectada con su bebé y atenta a él: “Ahora ya sabe, se da cuenta que no tiene la
bigotera y la sonda” ...”lo veo más tranquilo y ya no hace lo que hacia antes”...”lo
extraño en mi casa, en la cama.” Cuenta muy contenta que la enfermera le dijo:
“Usted se va y ya se vuelve loquito”. La mamá agrega:” Parece mentira, pero se
da cuenta, yo le hablo y como que sintiera mi olor. Me acerco a la cunita,
comienza a llorar y lo agarro, y cuando lo agarro se calma.”
Al preguntarle por Alan y cómo está luego de la visita, la mamá cuenta: “Alan, una
vez que vino, se calmó. Mejoró bastante, comprendió. Ahora sabe a dónde vengo.
Me pregunta: “¿Cómo está el bebecito?” Y le digo: Lo dejé durmiendo, y él dice:
“¿Siempre durmiendo, ese bebecito?” Ya no tiene cólera, tiene sí un poco de
pena, pero igual se entretiene con la televisión, pero igual me extraña.”
Psicóloga:-“¿Cómo está en el colegio?”
Mamá:- “Está bien, bajó en la conducta, que estaba muy molesto, cambió un poco.
A la maestra le había contado que había venido a ver al hermano. Es como que
reacciona de un momento a otro, que él no se olvida, se acuerda, ¡Es como una
persona mayor! A mi marido y a mí nos sorprende. Hay una Capillita, y le
ponemos florcitas, y le pregunto: ¿Qué vas a pedir? Y me dice: “Que mi hermanito
salga pronto””.
Al preguntarle si han hablado con Alan acerca de la muerte de los hermanitos,
dice: “De los hermanitos fallecidos no ha hablado nada, no ha preguntado nada”.
Psicóloga: “Él está preguntando de otra manera y necesita respuestas para que él
pueda preguntar, escuchar, comprender y aceptar que ya no son tres. En
realidad, tuvo tres hermanitos y necesita entender qué pasó. Supongo que a
ustedes les debe resultar difícil hablar de eso”.
Mamá: “Sí, sería bueno. Él no me pregunta nada, pero por ahí se lo está
guardando”.
Se le ofrece ayudarlos a hablar de ello, con Alan, en la próxima visita, teniendo en
cuenta además, que los padres en ningún momento han nombrado por sus
nombres a los hermanitos fallecidos.
Segunda visita de hermanos
Se realiza a la semana siguiente. Están presentes Alan, la mamá, la psicóloga y el
neonatólogo. El padre, nuevamente no concurre por razones laborales.
Se decide realizarla en el aislamiento que estaba sin pacientes, para tener un
momento de intimidad con la familia. Se traslada la cunita desde la terapia
intermedia.
Al entrar, Alan, apenas ve al hermanito, se abalanza hacia la cuna y lo acaricia.
Luego acerca su silla y se coloca al lado de la cunita para ver a Ernesto. La
madre se sienta del otro lado. Alan empieza a mirarlo con fascinación y a
acariciarlo. La mamá nos cuenta que luego de la primera visita Alan comprendió
que ella tenía que venir al hospital a ver al hermano y ya no le hacia problemas.
Está contento con que ya le dan el alta. Alan le toma la manito, la compara con la
suya y dice: “La última vez que lo vi , estaba con todos los tubos.”
Pensamos que este comentario alude a su registro perceptual real, su
posibilidad cognitiva de hacer comparaciones y sacar conclusiones
certeras. Encontramos un buen desarrollo intelectual y madurativo aunque
le hicieron repetir el año y según la mamá, Alan no entiende nada.
En un momento de la entrevista a psicóloga pregunta si Alan sabe los nombres de
los hermanitos.
Mamá: (dirigiéndose a la psicóloga) “No sabe de los nombres de los hermanitos.
No le dijimos.”
Ante el silencio de los profesionales, la mamá le pregunta a Alan: “¿Te acuerdas
de los nombres de los otros bebés?”
Alan: “¿De cuáles?”
Mamá: “Alan no entiende mucho por qué fallecieron los hermanitos”.
Alan: “¿Y cómo fallecieron? “ le pregunta a la mamá
Mamá: “Eran chiquitos y no podían respirar, no resistieron”.
Alan: “No, no es eso”. Lo dice con convicción. “Estaban grandes. Él (señalando a
Ernesto) es el único que se salvó”
Psicóloga: “Pareciera que a Alan no le convence esta explicación”.
Mamá: “Decíamos ¡qué raro que el más grande se murió y el del medio se salvó!
Pensamos que era el más grandecito el que se salvaba”. Aclara la mamá que
éstas eran las conversaciones que mantenía con el padre, sin percatarse que
Alan los escuchaba.
Mientras ella habla, Alan dice refiriéndose a Ernesto: “¡Siempre duerme! “.Luego
se queda escuchando, concentrado en sí mismo, aunque miraba al bebé y al
horizonte.
No es la primera vez que utiliza la expresión: “Siempre duerme”. Quizás
expresa de este modo, la preocupación en relación con la noción de muerte
que puede llegar a tener (inmovilidad y ojos cerrados = muerte) ¿Estará
explicitando su temor a que Ernesto también muera? Recordemos que en la
primera visita, le llamó mucho la atención cuando Ernesto intentó abrir los
ojos. Esto pudo haber sido para él, un dato confirmatorio de la vitalidad de
Ernesto, a diferencia de la visión de Jorge muerto, con los ojos cerrados.
Psicóloga (a Alan): “¿En qué estás pensando? “.
Alan: “Que los dos estuvieran en casa”.
Psicóloga: “¿Alan sabía que iban a nacer tres hermanitos? (Pensando en el dibujo
Nº 2 y Nº 3).
¿Podemos relacionar este “dos” con el hecho de haberlo designado al bebé
como Ernesto y no como Juan? Dos distintos como en el dibujo Nº 2. ¿Será
que el dos tiene que ver con los dos únicos bebés que él pudo ver, su
hermanito Jorge, muerto y su hermanito Ernesto, vivo?
Mamá: “Decía que uno iba a dormir conmigo y otro con al papá y otro con él”
Psicóloga: “¿Y ahora con quién va a dormir Ernesto?”
Alan mira a la psicóloga y dice: “¡Eso si que no sé! Yo sabia que en la panza
estaban los tres”. Alan a diferencia de la mamá, puede contestar a la pregunta con
toda claridad.
Mamá: “Cuando estaba internada acá me vino a ver y me preguntaba por los
bebés y yo no le explicaba bien porque me parecía que no me iba a entender
pero sí me entiende. Me decía: “¿donde están los bebés?” y yo le decía que
estaban en otra habitación porque habían nacido muy chiquitos y después me los
iban a dar. “
Psicóloga: “¿Que pasó después?”
Mamá: “Después le dije que dos bebés habían muerto y que uno nomás quedaba”.
Psicóloga: “¿Cómo reaccionó Alan?”
Mamá: “Se enojó. ¿Con quién voy a jugar? decía”
Psicóloga: “¿Qué ibas a hacer con los tres?”
Alan: “Íbamos a ser cinco hermanos”.
Psicóloga: “Iban a ser cinco”.
Alan: “Ahora somos tres. Igual él (señalando a Ernesto) me hace recordar a los
bebés que fallecieron”.
Vemos como Alan, puede poner palabras a lo sucedido. Le da entidad al
hermano vivo como a los fallecidos. Nos preguntamos si el ser tres, podrá
aludir también a Ernesto, al hermano de 14 y a él. ¿Estará en relación a
situaciones traumáticas anteriores (separación del hermano de 14),
reactualizando y siendo posible una nueva significación y un enlace
diferente de representaciones en este momento?
Psicóloga (a Alan): “¿Por qué?”
Contesta la mamá: “Eran los tres igualitos. Tenían la misma carita”.
Alan percibe la diferencia y le da entidad a cada uno de los tres hermanos.
La mama interviene anulando la diferenciación al unificarlos en uno.
Pareciera que para ella, Ernesto “son los tres”. Contesta por Alan y le niega
existencia a los otros dos bebés que estarían subsumidos en uno. No
puede ayudar a Alan a aceptar la diferencia y con ello la alteridad.
Psicóloga: “¿Qué nombre les pusieron?”.
Mamá: “Uno se llamaba Federico, el más grande y (800) el mas chiquito Jorge”.
(500 grs.).
Luego se establece una conversación incluyendo al neonatólogo sobre el por qué
el más grande se murió. Alan estaba confundido pues recordemos que escuchaba
a los padres hablar acerca de la esperanza que el más grande, por ser grande, se
salvara. Alan imaginaba a Federico del tamaño de un bebé recién nacido normal.
No podía, por falta de experiencia, imaginar el tamaño real de un recién nacido de
800 grs. Muchas veces ni los adultos pueden llegar a hacerlo.
Mamá: “El no llegó a ver al más chiquito”.
Alan: “Lo único, que lo vi cuando estaba muerto”.
Psicóloga: “¿Cómo sabías que estaba muerto?”
Alan: “Porque me lo habían decido (dicho)”.
Psicóloga: “¿A Federico no lo vio?”. (la psicóloga insiste en referirse a los bebés
por su nombre)
Mamá: “A Federico, el más grande, en realidad no lo vio. Le dijimos que era el más
grande”.
Empieza la mamá a unir el nombre con el tamaño, a darle a cada uno su
identidad.
Alan (mirando a la mamá): “¿De qué tamaño era? ¿Cómo era?”. La mamá le
indica el tamaño con las manos.
Pensamos que la posibilidad de interrogar que tiene el equipo de salud, le
posibilita a Alan un espacio para poder decir lo que sabe y que estaba
obturado de ser expresado. A su vez, esto le facilita a la mamá darle
respuestas e información más claras. Ya no son bebés sin nombre, ahora
tienen identidad propia, nombre y tamaño.
Se inicia una conversación entre la mamá y Alan en la que se va esclareciendo la
realidad con ayuda del neonatólogo que le explica que a pesar de ser el más
“grande”, era chiquito y no podía respirar. Recordemos que Alan escuchaba a sus
padres hablar de la esperanza que el grande se salvara por su tamaño. Esto
mantenía a Alan confundido ya que Federico “el grande” (aunque pesaba 800
grs.) había muerto. Él lo imaginaba del tamaño de un recién nacido normal, dado
que no hubo nunca una percepción del bebé real.
Se instala de este modo un diálogo entre Alan y su mamá, que esperamos
continúe entre ambos.
Reflexiones finales
Pareciera que la mamá al reconocer la capacidad de Alan y sentirse estimulada
por el equipo de salud a intervenir más activamente, se va apropiando cada vez
más de la función maternante de sostén. Esto a su vez estimula a Alan a seguir
preguntando, ya que ahora hay respuestas, en vez de vacío. Anterior reclamo sin
respuesta, que tenía que llenar con hiperactividad y demanda constante, caprichos
y gritos para obligar al ambiente a que responda.
El equipo le ofrece a la familia un modelo de funcionamiento diferente: al poder
sostener y contener a esta familia, ayudó a la madre a contener a sus hijos.
Entendemos que se produjo una transferencia positiva con el equipo, en donde se
depositó primordialmente una imago del tipo materno. Al funcionar el equipo como
una figura permisiva, abierta a la expresión y al diálogo y al procesamiento de la
situación traumática, es que Alan puede empezar a preguntar y la madre puede
animarse a hablar del tema.
Una de las tantas reflexiones que este caso despertó en el equipo de salud fue
sobre la conveniencia o no de que Alan haya visto en la morgue a su hermanito.
Todos estaban de acuerdo en la forma descuidada en que se realizó ese
encuentro. La discusión versó en si había sido una experiencia positiva o
traumática para él. Creemos que en parte, el haber visto el cuerpo de su
hermanito muerto: Jorge, le posibilitó a Alan comprender la posibilidad real de la
vida y la muerte de un bebé tan chiquito. Pensamos que el no haber visto a
Federico ni vivo ni muerto, sumado a la contradicción aparente de que el “más
grande, por ser grande, no podía morirse”; no le permitió quizás aceptar su
existencia y menos procesar su muerte. Por eso cuando en la segunda visita se
habla de Federico muerto, él empieza por tratar de conocer primero “¿cómo era?,
¿de qué tamaño era?”. Alan contaba con “los tres bebés para jugar”. Uno murió,
uno vivió y el tercero desapareció.
Pensamos que la entrevista pre-visita y la visita en sí, le permitieron a Alan
contrastar sus fantasías con la realidad, tomar contacto no sólo con su hermanito
vivo, sino también con la existencia de sus otros dos hermanos que fallecieron
(dibujo 3). Consideramos que hay una interelación mutua entre realidad externa y
realidad interna. Como psicoanalistas debemos tener en cuenta ambas y su
relación con la estructuración psíquica, el desarrollo de la subjetividad y la
alteridad. No se es un ser humano, si no es en contacto con otros. Otro encarnado
en un sujeto diferente, en la familia y en la cultura. Se necesita un semejante y es
una necesidad fundante del ser humano, el ser además alguien para alguien. Lo
primero que dice Alan cuando va a visitar al bebé es: “¡Hola hermanito!”. Le da a
Ernesto identidad de hermano, inscribiéndose él también como hermano.
En este primer contacto, el equipo funciona nuevamente como modelo en cómo
relacionarse con el bebé, descifrando sus necesidades e informándole a la madre
y a Alan qué hacer (neonatóloga informando que se está excitando o diciéndole a
la madre que le tenga la manito a Ernesto, porque se está sacando la sonda),
permitiéndoles luego, que tanto Alan como la mamá, encuentren su propio modo
de vincularse: la primer visita termina con ambos acariciándole la cabecita a
Ernesto y Alan acariciando a la vez la mano de la mamá. Consideramos que este
contacto es de importancia vital no sólo para ellos, sino también para Ernesto que
al ser tocado y acariciado empieza a aumentar la saturación de oxigeno.
Para finalizar, consideramos que tanto las entrevistas, como la experiencia del
encuentro real con sus hermanitos y la posibilidad de diálogo con su madre, le
permitieron a Alan iniciar los siguientes procesos: un camino en la elaboración
imaginativa de la vida y la muerte; el nacimiento de tres hermanos prematuros y la
muerte de dos de ellos, el dolor por las pérdidas; el tomar contacto con su
hermanito vivo y vulnerable; el poder expresar , preguntar y pedir respuestas para
darle sentido a sus vivencias; el confiar en sus propias percepciones al ser
confirmadas por el ambiente; el separarse de su mamá y tolerar que esté con su
hermanito incluso colaborando con ella; registrar no sólo las necesidades del bebé
(“necesita cariño”) sino también su propia necesidad de cuidado y afecto.
Si pasamos de lo particular a lo general y teniendo en cuenta lo que algunos han
denominado “la crisis actual del psicoanálisis”, valoramos especialmente este tipo
de trabajo ya que implica una manera de difundir y promocionar el pensamiento
psicoanalítico en el ámbito socio-cultural, realizando prevención primaria y
asistencia. Denota a la vez, una apertura del psicoanálisis a otras disciplinas,
trabajando con otros profesionales de la salud, logrando una mirada integradora
sobre el niño, su familia y su comunidad. Hay un enriquecimiento mutuo en la
tarea interdisciplinaria, donde cada uno aporta desde su especificidad. En este
caso, entendemos que el psicoanálisis le da un determinado marco al equipo
interdisciplinario, tomando en cuenta la situación traumática, la fantasía (mundo
interno) y su relación con el mundo externo real; la estructuración temprana del
psiquismo; la constitución de la subjetividad y la alteridad; la formación de la
identidad. Acompañando a estas familias en el procesamiento y elaboración de
esta crisis vital y accidental, ofreciéndoles un modelo de sostén y contención
donde la palabra juega un rol fundamental y ayudándolos a encontrar sus propias
respuestas.
Dibujo Nº1 Dibujo Nº2
Dibujo Nº3 Dibujo Nº4
BIBLIOGRAFIA
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RESUMEN EN ESPAÑOL
Consideramos que el ingreso de la familia y su mayor participación en la atención de los bebés recién nacidos, internados en la Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales, es uno de los avances más importantes en la tarea de facilitar el sano desarrollo bio-psico-social del bebé y su familia Partimos de la hipótesis que para el establecimiento de los primeros vínculos en dichas familia, es de fundamental importancia, tanto brindarle a los hermanos la posibilidad concreta de acercamiento físico, de contacto táctil y emocional con su nuevo hermanito, como trabajar con las fantasías para facilitar el inicio del procesamiento y la elaboración psíquica de esta experiencia. Para dar cuenta de ello, expondremos un caso clínico que nos muestra cómo el contacto inicial real y concreto (ver y tocar) con el recién nacido internado, permitió a un niño de 7 años
21) el despliegue de las fantasías acerca del nacimiento de tres hermanos gemelos monocoriales y la muerte de dos de ellos.
22) el inicio del proceso de aceptación y elaboración de la situación traumática. Esta experiencia fue realizada dentro del Programa Visita de Hermanos que se desarrolla desde 2006, en un hospital público que atiende a familias de muy bajos recursos.
RESUMEN EN PORTUGUES
Consideramos que o ingresso da família e a sua maior participação na atenção das crianças recém-nascidas, internadas na Unidade de Tratamentos Intensivos Neonatais, e um dos avanços mais importantes nas tarefas de fornecer ao são desenrolo bio-psico-social da criança e sua família Partimos da hipótese que o estabelecimento dos primeiros vínculos nestas famílias, e de fundamental importância, tanto para oferecer aos irmãos os meios concretos de aproximação física, de contato tátil e
emocional com o seu novo irmãozinho, como para trabalhar com as fantasias de facilitar o inicio do processamento e a elaboração psíquica desta experiência. Para dar conta disto, temos exposto um caso clínico que nos mostra como o contato inicial real e preciso (ver e tocar) com o recém-nascido que foi internado permitiu a uma criança de 7 anos
23) O desdobramento das fantasias com respeito ao nascimento de três irmãos gêmeos de uma gestação monocorial e com a morte de dois deles.
24) O início do processo de aceptaçao e elaboração da situação traumática.
Esta experiência foi feita dentro do “Programa Visita de Hermanos” que se desenvolve desde 2006, num hospital público que atende famílias de renda muito baixa. RESUMEN EN INGLES Bonding with premature babies Siblings’ visit to the NICU (Neonatal Intensive Care Unit) Summary We consider that allowing families to visit the NICU and participate in the caring of the newborn is one of the most significant advances aiming to facilitate a healthy biological-psychological-social bonding between the newborn and his or her mother. This hypothesis is based on the fact that for these families to establish attachment with their newborn in the NICU is vital not only to give siblings the actual possibility to have a physical and emotional approach to their new baby brother or sister but also to work on the siblings’ fantasies over the situation to make possible the psychological elaboration of this experience. To illustrate this theory, a clinical case study is presented that shows how the first visual and physical contact between a newborn in the NICU and his/her seven years-old brother allowed the latter:
• to develop his fantasies over the birth of his three monochorionic triplets brothers and over the following death of two of them and;
• to begin the process of acceptance and elaboration of both these traumatic
situations. This case study was developed during the project “Programa de Visita de Hermanos” (“Siblings’ Visits to the NICU Project”) which took place in a public hospital, which provides health care mostly to poor people with no private medical
care insurance, in 2006.
DESCRIPTORES: prevención, vínculo, vínculo fraterno, terapia intensiva, muerte