retinopatía de la prematurez
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Dr. Marco Rivera Meza Médico – Pediatra
Departamento Neonatología HBCR Managua
• La retinopatía del prematuro es una vitreorretinopatía proliferativa periférica que se desarrolla en niños prematuros y que se cree tiene una etiología multifactorial, siendo la inmadurez y el oxígeno los factores que con más frecuencia se han implicado en su patogenia.
• Se estima que el 30% de los niños menores de 1000 g desarrollaran formas graves de enfermedad, de estos un 8% quedaran inhabilitados visualmente.
• Las formas moderadas regresan con poca o nula afectación de la función visual a largo plazo.
• Las formas más graves pueden provocar pérdida importante de agudeza visual e incluso, ceguera.
0 5 10 15 20
Otros
Niños
Trachoma
Scar
Diab Ret
AMD
Glaucoma
Catarata
Causas ceguera global ( estimado en millones)
1. 4 millones
0 20 40 60 80 100
Otros
Niños
Trachoma
Scar
Diab Ret
AMD
Glaucoma
Catarata
Años de Ceguera ( estimado en millones de años)
ROP- primera y Segunda Epidemia
Restricion de Oxigeno Sobrevida de bebes LBW
Ceguera por ROP
1940 1950 1960 1970 1980 1990 “primera epidemia” “seg. epidemia” 1,000-1,500 gm bb afectados 600-900 gm bb afectados
Factores de riesgo para ROP y perspectiva historicas relacionado con desarrollo neonatal
Historica Vision 1940-50s 1960-70s 1980-90s
Factores Riesgo - prematurez - Bajo peso - Alto Oxigeno - Enfermedad
+ +
++++ +
++ ++
+++ +
++++ ++++
+ +/-
<1,000 g Alta mortalidad No ROP
Mod mortalid. ROP +
Baja mortalid. ROP +++
1,000-1,500g Sobrevivencia ROP +++
Sobrevivencia ROP ++
Muy baja mort No ROP
Nivel cuidado neonatal
Pobre Moderado Excelente
Tercera Epidemia de ROP(Latinoamérica)
• Combinación de la primera y la segunda.
• Alta administración de oxigeno.
• Pobre cuidado neonatal.
• Prematuros de mayor peso (> 1500 grs.)
• Prematuros de mayor edad gestacional ( > 32 semanas)
• Poco o ningún programa de pesquisa.
• Combinación de la primera y la segunda.
• Alta administración de oxigeno.
• Pobre cuidado neonatal.
• Prematuros de mayor peso (> 1500 grs.)
• Prematuros de mayor edad gestacional ( > 32 semanas)
• Poco o ningún programa de pesquisa.
Fisiopatología ROP
• La vascularización de la retina comienza en la semana 16 de gestación.
• Los vasos retinianos crecen desde el nervio óptico como una ola de células mesenquimales en huso.
• A medida que las células mesenquimales maduran, proliferan las células endoteliales y se forman los capilares; estos capilares, posteriormente, conforman los vasos retinianos maduros.
• La región nasal de la retina se vasculariza completamente en la semana 36 y la retina temporal entre la 40 y la 42, usualmente postnatalmente.
Vascularización retinal incompleta
Aumento de PaO2 arterial Hiperoxia retinal relativa
Vasoconstricción
Disminución IGF-1 y VEGF
Detención de vascularización Obliteración capilar
Perfusión disminuida
Isquemia retinal- Hipoxia
Aumento de VEGF + otros factores angiogénicos
Aumento angiogénesis
Vasoproliferación anormal
Inflamación – Fibrosis
Clasificación clásica de la ROP
Committee on the Classification of Retinopathy of Prematurity. An International Classification of Retinopathy of Prematurity. Arch Ophtalmol 1984; 102: 1130-1134.
Committee for the Classification of Late Stages ROP. An InternationalClassification of Retinopathy of Prematurity. II: The Classification ofRetinal Detachment. Arch Ophtalmol 1987; 105: 906- 12.
Elementos clave identificados en las fases precoces de la ROP
Localización de la afectación retiniana por ZONAS
Extensión de la afectación retiniana en relación con laszonas horarias del reloj.
El estadio o severidad de la ROP en la zona de confluenciade la retina vascular y avascular.
La presencia o ausencia de vasos retinianos dilatados o Tortuosos en el polo posterior de la retina.
Actualización de la clasificación de la retinopatía del prematuro (ROP)
The International Classification of Retinopathy of PrematurityRevisited. Arch Ophtalmol 2005; 123: 991-9.
Identificación de una retinopatía más virulenta, que afectasobre todo a los extremadamente prematuros, denominadaAGGRESSIVE POSTERIOR ROP (AG-ROP).
Descripción de una fase intermedia de dilatación y de tortuosidad de los vasos retinianos situados en el poloposterior o PRE-PLUS DISEASE.
Clarificación de los límites de la ZONA I.
ESQUEMA DE LA RETINA
Localizaciónde la
Retinopatía(zona II)
RETINA INMADURA
ESTADIO I: Línea de demarcación
ESTADIO II: Reborde (“ridge”) sobre-elevado que marca el límiteentre la zona vascular y avascular de la retina.
Reborde sobre-elevado
Pop-corn
Reborde sobre-elevado
ESTADIO II
ESTADIO III: Proliferación fibrovascular extra-retiniana.
ESTADIO IV: Desprendimiento parcial de la retina.
Extra-foveal Foveal
ESTADIO V: DESPRENDIMIENTO TOTAL DE RETINA
ENFERMEDAD PRE-PLUS
Dilatación anormal incipiente de los vasos retinianos del polo posterior.
ENFERMEDAD PLUS
Dilatación venosa + tortuosidad arterial retiniana(ingurgitación del iris; rigidez pupilar; turbidez vitrea
ENFERMEDAD PLUS
Pacientes y Método
• Estudio descriptivo, observacional, transversal• Se analizaron 246 prematuros Que sobrevivieron mas de un mes con un
peso < 1800 grs. y edad gestacional < = 35 semanas de gestación y que ingresaron a UCI y UCIN en el período Febrero de 2005 a Mayo 2007. Se les realizó examen oftalmológico mediante oftalmoscopia binocular indirecta, después de efectuar dilatación pupilar. La ROP fue diagnosticada cuando el examen oftalmológico de uno o ambos ojos mostraba signos clásicos de compromiso retiniano de acuerdo a la clasificación internacional. Las diferentes etapas de ROP se clasificaron de acuerdo a las normas internacionales imperantes desde 1987,según el siguiente esquema:
• Etapa I: Línea de demarcación entre retina avascular y vascular. Etapa II: Lomo o caballete entre retina avascular y vascular. Etapa III: Lomo con proliferación fibrovascular extrarretinal. Etapa IV: Desprendimiento parcial de la retina extrafoveal o con compromiso foveal. Etapa V: Desprendimiento total de la retina. El estudio estadístico se efectuó con el programa Epiinfo para Windows versión 3.3.2. La significación estadística se ha calculado mediante la odds ratio (OR), Chi cuadrado corregido y P media exacta con un IC del 95 % Se ha considerado estadísticamente significativo un valor de p < 0,05.
RIESGO RELATIVO (RR) RIESGO RELATIVO (RR) Intervención / ControlIntervención / Control
RIESGO RELATIVO (RR) RIESGO RELATIVO (RR) Intervención / ControlIntervención / Control
LímiteLímiteinferiorinferiorLímiteLímiteinferiorinferior
LímiteLímitesuperiorsuperiorLímiteLímite
superiorsuperior
INTERVALO DE CONFIANZA (IC – 95%)INTERVALO DE CONFIANZA (IC – 95%) INTERVALO DE CONFIANZA (IC – 95%)INTERVALO DE CONFIANZA (IC – 95%)
00 11 22
Protector SignificativoProtector SignificativoRR= 0,44 (0,32-0,60)RR= 0,44 (0,32-0,60)
Protector SignificativoProtector SignificativoRR= 0,44 (0,32-0,60)RR= 0,44 (0,32-0,60)
ProtectorProtector No SignificativoNo SignificativoRR= 0,86 (0,62-1,18)RR= 0,86 (0,62-1,18)
ProtectorProtector No SignificativoNo SignificativoRR= 0,86 (0,62-1,18)RR= 0,86 (0,62-1,18)
Perjudicial Perjudicial No SignificativoNo SignificativoRR= 1,04 (0,87-1,25)RR= 1,04 (0,87-1,25)
Perjudicial Perjudicial No SignificativoNo SignificativoRR= 1,04 (0,87-1,25)RR= 1,04 (0,87-1,25)
Perjudicial SignificativoPerjudicial SignificativoRR= 1,18 (1,06-1,32)RR= 1,18 (1,06-1,32)
Perjudicial SignificativoPerjudicial SignificativoRR= 1,18 (1,06-1,32)RR= 1,18 (1,06-1,32)
Frecuencia de Retinopatía en 246 prematuros. Departamento de Neonatología HBCR.
Febrero 2005 - Mayo 2007
131 53%115
47%
No Si
45.00%
26.70%
17.60%
10.70%
Grado 1
Grado 2
Grado 3
Grado 4
Frecuencia de Grados de Retinopatía en 131 prematuros. Departamento Neonatología HBCR.
Febrero 2005 - Mayo 2007
28.3%
15.3
84.7
Si No
Frecuencia de Enfermedad Plus (n=20) en 131 prematuros. Departamento de Neonatología HBCR.
Febrero 2005 - Mayo 2007
2.3%
6.9%
26%
39%
17%
8.4%
500-750
751-1000
1001-1250
1251-1500
1501-1750
>1750
Frecuencia de Retinopatía del Prematuro por grupos de peso en 131 pacientes.
Departamento de Neonatologia HBCR Febrero 2005 - Mayo 2007
25.4%
33.3 66.6
100 0
73.5 26.5
90.1 9.8
95.7 4.3
72.7 27.3
500 - 750
751 - 1000
1001 - 1250
1251 - 1500
1501 - 1750
> 1750
Frecuencia de Enfermedad Plus por grupos de PesoDepartamento Neonatología HBCR (n=20)
Plus No Plus Si
0.76
3.05
3.05
14.5
10.69
20.61
12.98
13.74
20.61
27
28
29
30
31
32
33
34
>34
Frecuencia de Retinopatia Segun edad gestacional en 131 prematuros. Departamento Neonatología
HBCR. Febrero 2005 - Mayo 2007
OR (Intervalo Confianza 95%)
.1 .2 1 5 10
Edad Gestacional (Semanas) Valor
Mayor 34
34
33
32
31
30
29
28
27
1.00
1.03
1.14
3.08
3.46
5.63
5.93
N/A
0.74
Análisis de Chi Cuadrado por tendencias de grupos en 131 prematuros. Departamento Neonatología HBCR.
Febrero 2005 – Mayo 2007
Análisis de tabla simple
Punto de
Estimación Intervalo de Confianza 95%
Parámetros basados en OR: L. Inferior L. Superior
Odds Ratio (producto Cruzado) 0.9267 0.5613 1.5302
Odds Ratio (EMV-MLE) 0.9270 0.5600 1.5334
Frecuencia de Retinopatía según sexo
Sexo
Retinopatía
No % Si % Total
Femenino 54 45.76 64 54.24 118
Masculino 61 47.66 67 52.34 128
Total 115 46.75 131 53.25 246
Punto estimación IC (95%)
Inferior Superior
OR 3.06 1.26 7.5
RR 1.35 1.09 1.69
Chi – Cuadrado P - Valor
Sin corregir 7.55 0.0060069
Mantel - Haensel 7.49 0.0062021
Yates Corrected 6.52 0.010671
Frecuencia de Retinopatía por sexo y gravedad
Sexo
Grados de Retinopatía
Grado 1-2 % Grado 3-4 % Total
Femenino 53 82.81 11 17.19 64
Masculino 41 61.19 26 38.81 67
Total 94 71.76 37 28.24 131
Enfermedad Plus y Sexo
SEXO
PLUS Femenino % Masculino % TOTAL
No 57 51.4 54 48.6 111
Si 7 35 13 65 20
TOTAL 64 48.9 67 51.1 131
Punto deEstimación L. Inferior L. Superior
PARAMETROS: Basados en OROdds Ratio (producto cruzado) 1.9603 0.7274 5.2830 (T)Odds Ratio (EMV-MLE) 1.9504 0.7261 5.5736 (M)
0.6634 6.2344 (F)
TEST ESTADÍSTICOS p de 2 colasChi cuadrado: sin corregir 0.178110268Chi cuadrado: Mantel-Haenszel 0.179775417
Chi cuadrado: Corrección de Yates 0.26975977P-media exactaTest exacto de Fisher
0.0948245920.134723794
Análisis de tabla simple95% Intervalo de Confianza
(T=Series Taylor;C=Cornfield;M=P-Media;F=Fisher)Chi cuadrado p de 1 cola
1.81331.79951.218
NS
Relación entre Retinopatía y Oxigenoterapia
Relación entre Retinopatía y Oxigenoterapia
Oxigenoterapia
Retinopatía
No % Si % Total
No 30 71.43 12 28.57 42
Si 85 41.67 119 58.33 204
Total 115 46.75 131 53.25 246
Punto de estimacionL. Inferior L. Superior
3.5 1.6951 7.2268 (T)3.4821 1.7057 7.4289 (M)
1.6209 7.9197 (F)
1.7143 1.3339 2.2032 (T)29.7619 14.516 45.0078 (T)
p de 2 colas12.3927 0.00043217812.3423 0.000443966
11.226 0.000807750.0002335920.000370051
PARAMETROS: Basados en OROdds Ratio (producto cruzado)
Test exacto de FisherP-media exacta
Chi cuadrado p de 1 cola
Analisis de tabla simple
TEST ESTADÍSTICOSChi cuadrado: sin corregir
Chi cuadrado: Mantel-HaenszelChi cuadrado: Corrección de Yates
95% Intervalo de Confianza
(T=Series Taylor;C=Cornfield;M=P-Media;F=Fisher)
Odds Ratio (EMV-MLE)
PARAMETROS: Basados en el Razón de Riesgos (RR)
Diferencia de Riesgos (DR)
Días OxigenoRetinopatía
No % Si % TOTAL
1-6 70 53.8 60 46.2 130
7-13 11 22.9 37 77.1 48
14-25 5 17.9 23 82.1 28
TOTAL 86 41.7 120 58.3 206
Análisis de Chi Cuadrado
Días de oxigenación OR
1- 6 1.00
7-13 3.92
14-25 5.37
Chi cuadrado línea tendencia 19.106P valor 0.0001
Relación Entre Retinopatía y Días de Oxigenación
Relación entre Uso de ventilador y Retinopatía
VentiladorRetinopatía
No % Si % TOTAL
No 100 56.5 77 43.5 177
Si 14 20.9 53 79.1 67
TOTAL 114 46.7 130 53.3 244
Análisis de tabla simple
Punto deEstimación
95% Intervalo de Confianza
L. Inferior L. Superior
Odds Ratio (producto cruzado) 4.9165 2.5419 9.5095 (T)
TEST ESTADÍSTICOS Chi cuadrado p de 1 cola p de 2 colas
Chi cuadrado: sin corregir 24.7474 0.00000182
Chi cuadrado: Mantel-Haenszel 24.646 0.00000186
Chi cuadrado: Corrección de Yates 23.3379 0.00000253
P-media exacta 0.00000022
Test exacto de Fisher 0.00000037
Relación entre Uso de ventilador y Retinopatía
Retinopatía y uso de corticoides post natales
RETINOPATIA
Corticoides Post. No Si TOTAL
No 107 100 207
Si 8 30 38
TOTAL 115 130 245
Punto de Estimación L. Inferior L. Superior
4.0125 1.7563 9.1669 (T)
3.9914 1.7915 9.6832 (M)
TEST ESTADÍSTICOS Chi cuadrado p de 1 cola p de 2 colasChi cuadrado: sin corregir 12.1005 0.000505239Chi cuadrado: Mantel-Haenszel 12.0512 0.000518771
Chi cuadrado: Corrección de Yates 10.9017 0.000961943
0.000216150.00035207
P-media exactaTest exacto de Fisher
Odds Ratio (EMV-MLE)
Análisis de tabla simple95% Intervalo de Confianza
PARAMETROS: Basados en OROdds Ratio (producto cruzado)
Retinopatía y Hemorragia Intracraneal
RETINOPATIA
Hemorragia IC No % Si % TOTAL
No 107 48.9 112 51.1 219
Si 5 20.8 19 79.2 24
TOTAL 112 46.1 131 53.9 243
Punto deEstimación L. Inferior L. Superior
PARAMETROS: Basados en OROdds Ratio (producto cruzado) 3.6304 1.3089 10.0692 (T)Odds Ratio (EMV-MLE) 3.6131 1.3542 11.1917 (M)
1.2466 12.8281 (F)
TEST ESTADÍSTICOS Chi p de 1 cola p de 2 colasChi cuadrado: sin corregir 6.837 0.008929906Chi cuadrado: Mantel-Haenszel 6.8089 0.009071683Chi cuadrado: Corrección de Yates 5.7556 0.016436948P-media exacta 0.0043191Test exacto de Fisher 0.0069623
Análisis de tabla simple95% Intervalo de Confianza
(T=Series Taylor;C=Cornfield;M=P-Media;F=Fisher)
Retinopatía y Enterocolitis NecrosanteRETINOPATIA
ENC No % Si % TOTAL
No 105 46.3 122 53.7 227
Si 10 52.6 9 47.4 19
TOTAL 115 46.7 131 53.3 246
Punto deEstimación L. Inferior L. Superior
PARAMETROS: Basados en OR
Odds Ratio (producto cruzado) 0.7746 0.3033 1.9782 (T)Odds Ratio (EMV-MLE) 0.7754 0.2941 2.0220 (M)
0.2677 2.2131 (F)
TEST ESTADÍSTICOS Chi cuadrado p de 1 cola p de 2 colasChi cuadrado: sin corregir 0.2863 0.592588854Chi cuadrado: Mantel-Haenszel 0.2852 0.593341855Chi cuadrado: Corrección de Yates 0.0875 0.767414993P-media exacta 0.3008813Test exacto de Fisher 0.3825592
Análisis de tabla simple95% Intervalo de Confianza
(T=Series Taylor;C=Cornfield;M=P-Media;F=Fisher)
NS
Retinopatía y Sepsis comprobada
RETINOPATIA
Sepsis Confirmada No % Si % TOTAL
No 101 49.3 104 50.7 205
Si 13 32.5 27 67.5 40
TOTAL 114 46.5 131 53.5 245
Punto deEstimación L. Inferior L. Superior
PARAMETROS: Basados en OROdds Ratio (producto cruzado) 2.017 0.9856 4.1276 (T)Odds Ratio (EMV-MLE) 2.0114 0.9899 4.2315 (M)
0.9406 4.4986 (F)
TEST ESTADÍSTICOS p de 2 colasChi cuadrado: sin corregir 0.051791647Chi cuadrado: Mantel-Haenszel 0.052271814Chi cuadrado: Corrección de Yates 0.076461988P-media exacta 0.026734Test exacto de Fisher 0.037268
Análisis de tabla simple
95% Intervalo de Confianza
(T=Series Taylor;C=Cornfield;M=P-Media;F=Fisher)Chi cuadrado p de 1 cola
3.78253.76713.1386
NS
Conclusiones
• La Retinopatía es una enfermedad de tipo multifactorial por lo que su prevención es difícil.
• Dentro de estos factores señalamos como principal el uso de oxigeno que aumenta la incidencia de forma proporcional a los días de exposición.
• Es inversamente proporcional al peso – edad gestacional. Sin embargo es notorio observar a pacientes de gran peso y edad gestacional que están afectados incluso con forma graves
• Otros factores relacionados como Hemorragia Intracraneal, uso de corticoides post-natales y de ventilación mecánica prolongada aumentan la incidencia de retinopatía
Recomendaciones
Evitar los nacimiento prematuros
Recomendaciones
• Monitoreo continuo de la oxigenoterapia:– Oximetría de pulso continua, gasometría.
• Mejoría en el cuidado neonatal:– Disminución de los días de exposición al
oxigeno y ventiloterapia.– Uso de ventilación gentil: CPAP, hipercapnia
permisiva, extubación precoz.– Limitar uso de corticoides post-natales y
prevenir la hemorragia intracraneal.
Recomendaciones para el tamizaje
• Evaluación de la retina a todo paciente menor de 1750 gramos.
• Evaluación de la retina a todo paciente menor de 32 semanas gestación.
• En los pacientes con peso de 1750 – 2000 gramos menores de 37 semanas evaluar la retina cuando tengan una evolución inestable o que se consideren de “alto riesgo”.
Pacientes de alto riesgo
• Ventilación mecánica• Administración no monitoreada de oxigeno de
cualquier tipo y duración.• Transfusiones sanguíneas múltiples.• Hemorragia intraventriculares grado III –IV.• Ductus arterioso permeable.• DBP – EPOC.• Maniobras de reanimación.• Acidosis neonatal, sepsis, meningitis,
procedimientos quirúrgicos.
Confiemos que la investigaciónpodrá controlar en un futuro
próximo esta lacra para nuestrosprematuros.