infecciÓ respiratÒria maneig integral · 2016. 2. 6. · el nen amb infecciÓ respiratÒria greu...

EL NEN AMB INFECCIÓ RESPIRATÒRIA

GREUABORDATGE INTEGRAL

Noemí Serrano infermera UCIP-UCINEmma Ametller pediatre UCIP-UCIN

Hospital Universitari Dr.Josep Trueta de Girona.

INTRODUCCIÓ

• Les infeccions respiratòries són les més freqüents en l’esser humà.

• Els nens poden presentar entre 6 i 8 infeccions respiratòries a l’any.

• Originen nombroses consultes mèdiques tant en Atenció Primària com en els Serveis d’Urgències Hospitalàries.

INTRODUCCIÓ

• Els agents etiològics més freqüents són els virus.• Manifestacions clíniques molt variables: des de

infeccions lleus a formes molt greus.• En menors de 2 anys, aquestes infeccions,

suposen una de les causes més freqüents d’hospitalització.

• Els quadres que causen amb més freqüència l’hospitalització: bronquiolitis, pneumònia, laringitis i CVA en lactants petits.

CLASSIFICACIÓ ANATÒMICA

ALTES

BAIXES

Les que causen més hospitalitzacions.

Wheler DW, Wong HR, Shanley TP. Respiratory tract inpediatric critical illness an injury.

Infeccions vies respiratòries baixes

BRONQUIOLITIS: obstrucció de les petites vies aèries.

PNEUMÒNIA:Infecció del parènquima pulmonar: ocupació col.lapse alveolar

Disminució de la V/Q: efecte shunt (zones perfoses però mal ventilades)

HIPOXÈMIA, HIPERCAPNIA I ACIDOSI

• El diàmetre bronquiols augmenta linealment amb l’edat. (Lactants 2 mm, adults 8 mm)

• L’epiteli de la via aèria del lactant té major nº de glàndules mucoses (secrecions, taps de moc...)

• È Resitència i Í Compliance.• La paret toràcica té una gran

compliance i això facilita un excessiu col·lapse en l’espiració (atelectasies).

• En els lactants hi ha un nº menor d’unitats musculars resistents a la fatiga (risc d’esgotament).

DIFERÈNCIES ANATÒMIQUES

QUÈ FEM DAVANT UN NEN AMB UNA INFECCIÓ RESPIRATÒRIA GREU.....

DIFICULTAT RESPIRATÒRIAHipòxèmia: È FC , È FR, agitació, úsde la musculatura accessòria.

INSUFICIÈNCIA RESPIRATÒRIAIncapacitat per cobrir les necessitatsmetabòliques tisulars: aport dO2 i/oeliminació de CO2 insuficients:È FC ,È FR, ús de la musculaturaaccessòria, respiració abdominal,períodes de somnolència i agitació.

SINDROME DE RESPOSTA INFLAMATÒRIA SISTÈMICA (SRIS)

SÈPSIA

SÈPSIA GREU

XOC SÈPTIC

APNEES (BRONQUIOLITIS)

OBJECTIUS MANEIG NEN AMB INFECCIÓ RESPIRATORIA GREU IDENTIFICACIÓ PRECOÇ DE LA

CLÍNICA

CLÍNICA VIES RESPIRATÒREIS BAIXES

INFECCIÓ

ATURADA CARDIORESPIRATÒRIA

PREVENCIÓ DE L’ATURADA CARDIORESPIRATÒRIA

AnamnesisExploració físicaExploracions complementàriesOrientació diagnòsticaDiagnòstics diferencials

MEDICINA CLÀSSICAOBJECTIUS MANEIG NEN AMB INFECCIÓ RESPIRATORIA GREU

SISTEMÀTICA D’ACTUACIÓ NEN GREU

Què li passa ?

Què he de fer ?

Per què li passa ?

• IDENTIFICACIÓ PRECOÇ DE LA CLÍNICA

• VALORACIÓ DE LA GRAVETAT• ASSEGURAR L’INTERCANVI

GASÓS• Inici ràpid del tractament de

suport.• Conèixer els tractament

específics.• DISMINUIR EL TREBALL

RESPIRATORI (evitar l’esgotament)

• EVITAR LA PROGRESSIÓ• PREVENIR COMPLICACIONS

SISTEMÀTICA D’ACTUACIÓ

Triangle d’Avaluació

Pediàtrica (TAP)

Ordenar el què fem de manera intuïtiva amb l’experiènciaEn pocs segonsPrincipal àrea de compromísEstimar el grau de gravetat i determinar amb quina urgència s’ha d’actuar.

ABCDE

Detecció de problemesIntervencionsEvitar la progressióMonitoratge

MESURESGENERALS

ANAMNESIEXPLORACIONS

COMPLEMENTÀRIESORIENTACIÓ

DIAGNÒSTICA / GRAVETAT/ DESTÍ

Què li passa ?

Què he de fer ?

Per què li passa ?

ASPECTE GENERAL RESPIRACIÓ

CIRCULACIÓ

SENSE MANSVisual i auditiu 30-60 segons

Triangle d’avaluació pediàtrica (TAP)

• To• Interactivitat• Consol• Mirada• Plor/Parla

• Freqüència Respiratòria• Esforç respiratori• Sorolls respiratoris• Posició adoptada

• Color de la pell• Aspecte de la pell

Què li passa ? Principal àrea de compromís

IMPRESIÓ GENERAL

Aspectegeneral Respiració Circulació ESTAT

N N N EstableA N N Disfunció SNC

N A N Dificultat respiratòria

A A N Fallo respiratoriN N A Xoc compensatA N A Xoc descompensat

A A AFallo cardio-pulmonar

ASPECTEGENERAL

TREBALL RESPIRATORI

CIRCULACIÓ CUTÀNIA7 “diagnòstics” d’estat fisiològic:

• A: via aèria

• B: respiració

• C: circulació

• D: estat neurològic

• E: exposició i contol Tª

Protecció cervicalPermeabilitat

PosicióAspiració de secrecionsCànula orofaríngeaIntubació TT específic

FRColor i SatHbTreball respiratoriAuscultació

OXIGENIntubacióTT específic

PolsosCirculació cutàniaFC i TAAuscultació

Accés venósControl sagnatsIntubacióTT específic

Pupil.lesGlasgowGlicèmia

IntubacióTT específic

Noves lesionsPrevenir la hipotèrmia

AMB LES MANS i MATERIAL

AMB CONSTANTSQuè he de fer ?

Avaluació

Intervenció

Reavaluar

AMB ORDRE

SISTEMÀTICA D’ACTUACIÓ

Triangle d’Avaluació

Pediàtrica (TAP)

ABCDE

Troballes ABCDE

ANAMNESIEXPLORACIONS

COMPLEMENTÀRIES

ORIENTACIÓ DIAGNÒSTICA /

GRAVETAT/ DESTÍ

Què li passa ?

Què he de fer ?

Per què li passa ?

CURES INFERMERIA

INFECCIÓ RESPIRATÒRIAGREU

CURES INFERMERIA

MESURES GENERALS

ß EVITAR ANSIETAT I DOLORß Evitar maniobres doloroses o assegurar analgèsiaß Presència dels paresß Sempre que es pugui posposar la inserció de vies

fins a haver assegurat la via aèria i la respiració

ß NORMOTÈRMIA

A: VIA AÈRIA

ß Pacients concients: RESPECTAR LA POSTURA ESPONTÀNIA i elevació del capçal del llit a 30 graus.

ß ALINIAMENT VIA AÈRIA ß Pacients inconscientsß Lactants petits

POSICIÓ

LACTANT

COL·LAPSE ESPONTANI POSICIÓ ENSUMAR

NEN

EXTENSIÓ EN FUNCIÓDE L’EDAT

CURES INFERMERIA

CURES INFERMERIAA: VIA AÈRIA

CÀNULA OROFARÍNGEA: (INCONCIENT) MIDA

Una cànula massa curta o massa llarga pot obstruir la via aèria

ANGLEMANDÍBULA INCISIUS

SUPERIORS

A: VIA AÈRIA

LACTANT: convexitatÈ NEN: concavitatÈ

CÀNULA OROFARÍNGEA: INSERCIÓ

GIR180º

CURES INFERMERIA


ASPIRACIÓ SECRECIONS: INDICACIONS

ß PACIENTS EN RESPIRACIÓ ESPONTÀNIAß LACTANTS PETITS (nas)ß Malalts inconscients

ß PACIENTS INTUBATSß SECRECIONS VISIBLESß SECRECIONS PROBABLES AMB REPERCUSIÓ CLÍNICA:

desaturació, empitjorament gasometria, augment de la PIP, desacoplament...


ASPIRACIÓ SECRECIONS: MATERIAL

ß EDAT DEL NENß DIÀMETRE DEL TET a pacients intubatsß El diàmetre de la sonda no ha de superar la meitat

del diàmetre intern del TET

ASPIRACIÓ SECRECIONS: ELECCIÓ DE LA SONDA


NN-6m 6-8F

6m-2a 8-10F

2a-5a 10-12F

>5a 12F

ASPIRACIÓ SECRECIONS: ELECCIÓ DE LA SONDA


SISTEMES D’ASPIRACIÓ TANCADA Eviten la desconnexió del pacient del respirador

• Menor risc de contaminació• Eviten el desreclutament

alveolar:– Ventilació alta freqüència– Ventilació amb òxid nítric– Ventilació amb PEEP elevada– Hipoxèmia greu– Pacients molt inestables


ASPIRACIÓ DE SECRECIONS: TÈCNICA

VIES ALTES EN RESPIRACIÓ ESPONTÀNIA

TRAQUEAL ENPACIENTS INTUBATS

PRESSIÓ LACTANTS: 50 – 85 mmHgNENS: 90 – 115 mmHg

PROFUNDITAT 2 – 4 cm 0,5 – 1 cm per sota l’extrem distal del TET sense arribar a carina

OXIGENACIÓ O2 simultani en fluxe lliure Preoxigenació O2 100%DURADA Total inferior a 10 segons, intermitentSSF Nasal o traqueal si secrecions espesses o taps de moc

0,1 – 0,2 ml / Kg de pesREPETICIÓ 1 minut de descans o fins a recuperació de la saturació


INTUBACIÓ: MATERIAL

ß TUB ENDOTRAQUEALß LARINGOSCOPß PINCES DE MAGILLß LUBRICANTß SONDES I SISTEMA ASPIRACIÓß FIADORß MONITORß VIA I MEDICACIÓß SISTEMA DE FIXACIÓ DEL TETß BOSSA AUTOINFLABLE + MASCARETAß OXIGEN

Prèviament, s’efectuarà sempreventilació amb bossa autoinflable i mascareta facial, oxigen, i es canalitzarà via per s’administrarmedicació.

Intubació endotraqueal

A (via aèria) : B (respiració: ventilació i oxigenació): C (circulatori, via): D (neurològic): E (exposició)


ALTERNATIVES A LA INTUBACIÓ: MASCARETA LARÍNGIA

ß COMPROVAR MANEGUET I LUBRICARß INFLAR PARCIALMENT

SOBRE UNA SUPERFÍCIE PLANAß UN COP COL.LOCADA

INFLAR EL MANEGUET.

A: VIA AÈRIAINTUBACIÓ: FIXACIÓ TET

CURES INFERMERIA

CURES INFERMERIAB: RESPIRACIÓ

FREQÜÈNCIA RESPIRATÒRIA I PULSIOXIMETRIA

Edat 12mesos

FR 40 20-30 12-20

ß NO VALORA LA VENTILACIÓß ERRADES DE MESURA:

ß Movimentß Coloració de les unglesß Llum ambiental excessivaß Hipoperfusió perifèricaß Intoxicació per CO, hemoglobines anormalsß Mala col·locació del sensor

B: RESPIRACIÓADMINISTRACIÓ D’OXIGEN

CURES INFERMERIA

-SEMPRE I SENSE RETARD- INICIAL

– El més alta possible – Estable i controlada

- AJUSTAMENT POSTERIOR en funció de la clínica, la pulsioximetria i la gasometria.

– Evitar la toxicitat per O2 (FiO2 < 0,6)– SatHb +/- 94%

CURES INFERMERIAB: RESPIRACIÓADMINISTRACIÓ D’OXIGEN

CURES INFERMERIAB: RESPIRACIÓADMINISTRACIÓ D’OXIGEN

Sistema d’alt fluxe :-Ofereix elevats fluxesde gas amb una FiO2fixe. -Permet controlar la temperatura, humitat i concentració d’oxígen.

CURES INFERMERIAB: RESPIRACIÓ

ADMINISTRACIÓ D’OXIGEN - VENTILACIÓ

– AMBÚ– VENTILACIÓ NO INVASIVA– VENTILACIÓ INVASIVA

CURES INFERMERIAB: RESPIRACIÓOXIGENACIÓ - VENTILACIÓ

- BOSSA AUTOINFLABLE:– Mides:

– Neonatal (250 ml)– Infantil (500 ml): lactants i

nens fins als 2 anys– Adult (1600-2000 ml):

nens majors de 2 anys– Opcions segons el model:

– Vàlvula de sobrepressió: s’ha de poder desbloquejar

– Vàlvula de PEEP: molt útil en patologia restrictiva

– Manòmetre: molt útil en nens petits per evitar elbarotrauma

– Sempre amb reservori a la part posterior per poder arribar a concentracions d’oxigen properes al 100% (sense reservori: concentració d’oxigen 50 - 60%)

CURES INFERMERIAB: RESPIRACIÓOXIGENACIÓ - VENTILACIÓ

VENTILACIÓ NO INVASIVA VENTILACIÓ INVASIVA

Interfase adequadaCures de la pell

B: RESPIRACIÓTRACTAMENTS ESPECÍFICS

CURES INFERMERIA

C: CIRCULACIÓTRACTAMENTS ESPECÍFICS

CURES INFERMERIA

• Freqüència cardíaca• Monitorització ECG/ TA

Edat >30 d 5 anys 12 anys 18 anys

FreqüènciaCardíaca 120 100 90 70

C: CIRCULACIÓACTUACIÓ

CURES INFERMERIA

• Accés venós • Tractament específic:

-Líquids-Antibiòtics

• Hemocultiu• Analítica

D: NEUROLÒGICCURES INFERMERIA

E: EXPOSICIÓ

• GLICÈMIA CAPIL.LAR

• Acaba de despullar el pacient (ja hauràs començat durant el TAP i l’ABCD)

• Completa l’exposició de totes les àrees anatòmiques per a poder completar l’examen físic

• Descobreix possibles lesions ocultes• Tornar-lo a tapar i evita que agafi fred (a

diferència de les cures postreanimació on la hipotèrmia és desitjable)

CAS CLÍNIC

Una mare entra corrents amb un nadó a coll cridant.....

Mes de desembre....

No respira!!No respira!!!

Primera hora del matí.....

Amb cura l’estirem a la llitera i l’estimulem...

ESTÀ CONSCIENT I RESPIRA!!!

PERÒ..... NO HO FA AMB NORMALITAT.....

Què li passa ?

Triangle d’avaluació pediàtrica (TAP)

ASPECTE GENERAL RESPIRACIÓ

CIRCULACIÓ

• To• Interactivitat• Consol• Mirada• Plor/Parla

• Freqüència Respiratòria• Esforç respiratori• Sorolls respiratoris• Posició adoptada

• Color de la pell• Aspecte de la pell

TAP ASPECTEGENERAL RESPIRACIÓ

CIRCULACIÓ

Aspectegeneral

Respiració

Circulació ESTAT

N N N EstableA N N Disfunció SNC

N A N DificultatrespiratòriaA A N Fallo respiratoriN N A Xoc compensat

A N A Xoc descompensat

A A AFallo cardio-pulmonar

Què li passa?

Què he de fer ?

Via aèria permeable ✓

TAPFallo

cardiopulmonar

AVIA AÈRIA

Tenir a prop bossa autoinflable, mascareta i material per a l’intubació(TET, laringoscop, sondes

d’aspiració)

AVIA AÈRIA

Què he de fer ?

Via aèria permeable

Signes d’hipoxèmia.Auscultaciópatològica.

×

Aleteig nassal, tiratge subcostal i intercostal. Hipofonesi en cap pulmonar superior dret.Subcreptitants inspiratòris.

TAPFallo

cardiopulmonar

AVIA AÈRIA

BRESPIRACIÓ

Material preparat✓

FR: 75 rpm Sat Hb: 89%.

• B: respiració FRColor i SatHbTreball respiratoriAuscultació

OXIGENObjectiu:mantenir

Sat Hb > 92

Permeabilitat ✓

TAPFallo

cardiopulmonar

AVIA AÈRIA

BRESPIRACIÓ

Aleteig nassal, tiratge subcostal i intercostal. Hipofonesi en cap pulmonar superior dret.Subcreptitantsinspiratòris.

O2

Aleteig nassal, tiratge subcostal i intercostal. Hipofonesi en cap pulmonar superior dret.Subcreptitantsinspiratòris.

✓

Mascareta Venturi al 50% amb 12l/min

Avaluació

Intervenció

Reavaluar



Signes d’hipoxèmia.Auscultaciópatològica.

ALGUN ALTRE TRACTAMENT ??

O2

TAPFallo

cardiopulmonar

CCIRCULACIÓ

FC: 160 bpm. TA: 70/49 Millora el color amb l’O2.Ben perfós.AC: normal.

×TaquicàrdicApnea

Sense O2FC: 175 bpm

Amb O2FC: 160 bpm

MEDICACIÓN ÚTIL PARA LA INTUBACIÓN ENDOTRAQUEAL

ATROPINA 0,01 mg/Kg Taquicardia, midriasis. Mín 0,1 mg, máx 1 mg.

SED

AN

TES

Midazolam 0,2 mg/Kg Anticomicial. Puede producir mioclonías.

Tiopental 3-5 mg/KgØ PIC. Anticomicial. Hipotensión. Libera histamina (broncoespasmo, laringoespasmo).

Propofol 1-3 mg/KgAcción rápida y corta (4-8 min). Hipotensión. Dolor en lugar de inyección.

Fentanilo 2-4 mcg/KgAnalgèsico.sedante. Coadyuvante. Posible hipotensión arterial y broncoespasmo

Ketamina 1-2 mg/Kg≠ PIC y secreciones. Hipertensión y taquicardia. Broncodilatador. Alucinaciones (asociar MDZ).

RELA

JAN

TES

Succinilcolina 1-2 mg/Kg

Efecto corto (duración 5’). Indicada en vía aérea difícil. Contraindicado en quemados, traumas medulares y enf. Neuromusculares (riesgo hiperpotasemia). ≠ PIC.

Vecuronio 0,1 mg/KgNo afectación hemodinámica. NO libera histamina. Duración intermedia (30’) ‡ Neostigmina + Atropina.

C: circulació

PolsosCirculació cutàniaFC i TAAuscultació

Accés venósControl sagnatsIntubacióTT específic

TAPFallo

cardiopulmonar

AVIA AÈRIA

BRESPIRACIÓ

CCIRCULACIÓ

DNEUROLÒGIC

Permeabilitat ✓

FC: 160 bpm. TA: 70/49 Millora el color amb l’O2.Ben perfósAC: normal.

O2

FR: 65 rpm, FC: 160 bpm.Sat Hb, 95% després d’O2.Aleteig nassal, tiratge subcostal i intercostal. Hipofonesi en camp pulmonar superior dret.Subcreptitants inspiratòris.

✓

✓Via perifèrica

DNEUROLÒGIC

Glasgow 15Pupil.les normalsGlicèmia: 100 mg/dL

✓

EEXPOSICIÓ

No lesions externesControl de la temperatura

✓

Tª 38,2Antitèrmic

TAP

AVIA AÈRIA

BRESPIRACIÓ

CCIRCULACIÓ

DNEUROLÒGIC

MESURESGENERALS

(ansietat, dolor,tª..)

EXPLORACIONSCOMPLEMENTÀRIES

ORIENTACIÓ DIAGNÒSTICA / GRAVETAT/DESTÍ Tt ESPECÍFIC

ANAMNESI

EEXPOSICIÓ

Troballes ABCDE

MESURESGENERALS


ORIENTACIÓ DIAGNÒSTICA / GRAVETAT / DESTÍ Tt ESPECÍFIC

ANAMNESI

La mare ens explica que el seu fill té 1 mes de vida i que des de fa uns tres dies està refredat amb rinorrea i tos. Per la nit febrícula (37,4ºC) i rebuig de l’aliment. L’ha decidit portar perquè li costava molt respirar. A l’entrada ha vist que no respirava.

Antecedents personals: gestació i part sense inciències. Lactància materna exclusiva. Calendari vacunal no iniciat.

Antecedents familiars: un germà de 3 anys amb CVA.

Tª38ºC: antitèrmicCapçal elevat

Per què li passa ?Troballes ABCDE

BRONQUIOLITIS

Malaltia d’etiologia viral i de curs agut que es caracteritza per inflamació, edema, cert grau de necrosi de l’epiteli de les cèl.lules que cobreixen els bronquiols i augment de la producció de moc.

Per què li passa ?

BRONQUIOLITISLa bronquiolitis és la infecció de vies respiratòries baixes més freqüent en els primers anys de vida.

Fins a un 80% dels casos està causada pel VRS.

1-5% requeriran ingrés hospitalari i d’aquests nens fins a un 15% requeriran assistència a les unitat de cures intensives (UCIP) per la gravetat del procés.

La incidència és major durant els mesos freds de l’hivern (desembre-març)

DIAGNÒSTICCLÍNIC

ORIENTACIÓ DIAGNÒSTICA

RinovirusAdenovirusMetapneumovirusInfluezaBocavirusParainfluenza

COINFECCIONS VIRALS 9-27%

BRONQUIOLITIS

Inflamació, edema, moc i necrosi de l’epiteli dels bronquiols: hiperinsuflació pulmonar i atelectasies:‡ Shunt V/Q (zones mal ventilades, ben perfoses): Hipoventilació:

Hipoxèmia i hipercapnia. ‡ Insuficiència respiratòria.

BRONQUIOLITIS

CLÍNICA

Inicial: símptomes vies respiratòries altes (rinorrea, tos, esternuts)acompanyats de febrícula i disminució de la gana.

1-4 dies: tos més intensa, dificultat respiratòria i irritabilitat. Dificultat en l’alimentació.

En els nens més petits: apnees (< 6 setmanes, prematurs)

La majoria dels casos són formes lleus i el procés es ressol en una setmana.

Les formes greus evolucionaran amb rebuig de l’aliment i increment de la dificultat respiratòria.

BRONQUIOLITIS

Exploració física

Taquicàrdia, taquipnea, augment del treball respiratori,amb ús de la musculatura accessòria (tiratge subcostal, intercostal, supraesternal) i aleteig nassal.

lectura durant 1 minut amb el pacient afebril‡ signe important d’infecció de vies respiratòries baixes (bronquiolitis/pneumònia)

HIPOXÈMIA

Sat Hb

BRONQUIOLITISExploració física

• Estertors(sorolls discontinuos)

Fins: subcrepitants (INS): obertura brusca d’alveolstancats durant l’espiració.

Gruixuts: crepitants (INS/ESP): moviment de fluids en les vies respiratòries petites.

• Hipoventilació (local o generalitzada).

• Sibilàncies i/o espiració allargada (estretament de les vies aèries).

AUSCULTACIÓ

Taula 1. Nens d’alt risc susceptibles a tenir una bronquiolitis greu - lactants menors de 6 setmanes de vida - nens amb malformacions congènites o trastorns neurològics - lactants amb antecedents de prematuritat (< 35SG i/o pes inferior

a 2500 gr i sobretot < 1500 gr) o edat gestacional corregida < 44 SG.

- Cardiòpates - Nens amb displasia broncopulmonar, fibrosis quística o altres

processos pulmonars crònics. - Nens immunodeprimits.

GRAVETAT

×

Antecedents personals: 1 mes. Gestació i part sense incidèncie. Lactància materna exclusiva. Calendari vacunal no iniciat.

GR B

SIBILÀNCIES O ESTERTORS

0 NO 1 Sibilàncies Espiratòries/Crepitants inspiratoris 2 Sibilàncies/Crepitants Inspiratoris-espiratoris

TIRATGE 0 NO 1 Subcostal + intercostal inferior 2 Previ + supraclavicular + aleteig nasal 3 Previ + intercostal superior + supraesternal

ENTRADA D’ AIRE

0 Sense alteracions 1 Regular, simètrica 2 Asimètria 3 Molt disminuïda

Sat O2 Sense Oxígen Amb Oxígen 0 1 2

≥ 95 % 91-94 % £ 90 %

≥ 95 % sin O2 > 94 % con FiO2 £ 40 % £ 94 % con FiO2 40 % FiO2 > 40 %

0 1 2 3

FR < 3 mesos 3-12 mesos 12-24 m

50/min

FC < 1 any 1-2 anys

140/min

12: bronquiolitis greu

Lleu: 0-5Moderada: 6-10Greu: 11-16

GRAVETAT:ESCALES DEGARVETAT

FR: 75 rpm, Sat Hb 89%.Aleteig nassal, tiratge subcostal i intercostal. Hipofonesi en cap pulmonar superior dret.Subcreptitants inspiratòris.

No existeixen escales validades internacionalment.Desobstrucció de les vies altes abans de valorar

Bona pràctica clínica

Escala de Downs modificada per Ferrers

Crisis lleu : 0-3.Crisis moderada: 4-7.

Crisis greu: 8-14.

SIBILÀNCIES O ESTERTORS

0 NO 1 Sibilants final espiració 2 Sibilàncies tota l’espiració/ crepitants inspiratoris 3 Sibilants inspiració-espiració/crepitants insp-espiratoris

TIRATGE 0 NO 1 Subcostal + intercostal inferior 2 Previ + supraclavicular + aleteig nasal 3 Previ + intercostal superior + supraesternal

ENTRADA D’ AIRE

0 Sense alteracions 1 Regular, simètrica 2 Asimètria, disminuïda 3 Tòrax silent (molt disminuïda)

CIANOSIS

0 No 1 cianosis lleu 2 sí 3 sí

0 1 2 3

FR < 30’x 31-45 ‘x 45-60 ‘x > 60’x

FC < 120 ‘x > 120’x >130’x >140’x

13: Bronquiolitis greu

FR: 75 rpm, Sat Hb89%.Aleteig nassal, tiratge subcostal i intercostal. Hipofonesi en cap pulmonar superior dret.Subcreptitantsinspiratòris.

GRAVETAT:ESCALES DEGARVETAT

• Nens d’alt risc• Letargia• Saturació d’oxigen < 94% (aire ambient)• Aparença tòxica• Dificultat alimentària (

• Edat 4-6 setmanes.

• Deshidratació

• Lactants amb bronquiolitis moderada que no responguin a les mesures

generals o amb alta angoixa familiar

• Context familiar socio-cultural que no permeti seguiment evolutiu

• Disminució de la ingesta (< 50% de l’habitual)

• Apnees

• Letargia

• Taquipnea per l’edat.

• Dificultat respiratoria moderada-greu (gemec, aleteig nassal, tiratge o

cianosi)

• Hipoxèmia (saturació d’oxigen < 92% aire ambient)

• Dubtes diagnòstics.

• Comorbilitats

• Inici de la simptomatologia < 24h-48h i evolució ràpida de la

simptomatologia.

Criteris d’ingrés a l’Hospital


MESURESGENERALS


ORIENTACIÓ DIAGNÒSTICA / GRAVETAT / DESTÍ Tt ESPECÍFIC

ANAMNESI

BRONQUIOLITIS: diagnòstic clínic

Taula 1. Nens d’alt risc susceptibles a tenir una bronquiolitis greu - lactants menors de 6 setmanes de vida - nens amb malformacions congènites o trastorns neurològics - lactants amb antecedents de prematuritat (< 35SG i/o pes inferior

a 2500 gr i sobretot < 1500 gr) o edat gestacional corregida < 44 SG.

- Cardiòpates - Nens amb displasia broncopulmonar, fibrosis quística o altres

processos pulmonars crònics. - Nens immunodeprimits.

si

Criteris de derivació a l’Hospital ? si

Criteris d’ingrés a l’Hospital ? si

Li he de fer exploracions complementàries ?

Troballes ABCDE

BRONQUIOLITISEXPLORACIONS COMPLEMENTÀRIES

Analítica de sang:• No de rutina• Només indicat si:

• Bonquiolitis amb febre i sospita d’infecció bacteriana potencialment greu.

• Dubtes diagnòstics.• Evolució atípica. • Signes o símptomes de gravetat .

Tot i que la comprovació de l’etiologia viral en un pacient amb bronquiolitis permet reduir l’ús innecessari d’antibiòtics, no es recomanala seva determinació de manera sistemàtica. GR B

GR C

Gasometria (capil.lar o arterial): • No de rutina• Dificultat respiratòria greu i fallida respiratòria Bona pràctica clínica


Radiografia de tòrax:• La realització de rutina s’ha associat a un ús indegut dels

antibiòtics ‡ No està indicada de rutina.• Fins a un 86% dels pacients atesos a urgències presentaran

una radiografia de tòrax normal. • Indicacions:

• Dubtes diagnòstics o sospites de complicacions pulmonars.

• Patologia de base (cardiopulmonar o immunodeficiència).

• Empitjorament brusc. GR B


La presència de febre i hipoxèmia incrementa les probabilitats de trobar anomalies radiològiques.

Troballes més freqüents:• Hiperinsuflació bilateral i engruiximent peribronquial (patró

obstructiu, propi dels nens de 3-6 mesos).• Atelectasies, infiltrats (pneumònia viral) (patró restrictiu,

propi dels menors de 3 mesos)

EXPLORACIONS COMPLEMENTÀRIES

BRONQUIOLITIS

Sediment/urinocultiu:

• No estan indicats de rutina en nens amb bronquiolitis típica amb febre

• En els pacients menors de 3 mesos amb bronquiolitis aguda i febre s’ha de considerar la possibilitat d’una infecció d’orina

GR C


Risc de bacterièmia i meningitis en nens < 2-3 mesos amb bronquiolitis amb febre

Analítica: Hb 10,5 gr/dL, Hto 33%, Plaquetes 323 K/mcL, Leucòcits 12,400 (45N,55L), PCR 0,05 mg/dL. PCT 0,01 ng/ml. Sodi 142 mg/dl.

Rx de tòrax:

Gasometria (capil.lar): pH 7.36, pCO2 47, bicarbonat 23, EB 2.

Sediment d’orina: negatiu.

Li he de fer exploracions complementàries ? si

MESURESGENERALS


ORIENTACIÓ DIAGNÒSTICA/ GRAVETAT /

DESTÍ

ANAMNESI

Tt ESPECÍFIC?

FC: 155 bpm, FR 65 rpm , Sat Hb96% (FiO2 40%), Tª 36,7ºC.

Aleteig nassal, tiratge subcostal i intercostal. Hipofonesi en cap pulmonar superior dret. Subcreptitants inspiratòris.

Troballes ABCDE

Tt ESPECÍFIC

American Academy of Pediatrics Guidance for Diagnosis and Management ob Bronchiolitis.

Tt ESPECÍFIC SSH 3%

Bronquiol infectat: motilitat ciliar ineficaç amb acumulació de residuos.

Bronquiol tractat amb SSH:la força osmòtica atraurà l’aigua. Hi haurà una reposició del líquid sobre la superfície de la via aèria i restaurarà el cleranceefectiu de la via aèria.

Disminució de l’estança hospitalària en pacients ingressats, en dosis repetides.GR A

Queda pendent determinar:• Dosi• Durada del tractament• Tious de nebulització òptima

Tt ESPECÍFIC DE SUPORT

NUTRICIÓHIDRATACIÓ

TT ANTIBIÒTIC: EN CAS DE SOBREINFECCIÓ

BACTERIANA / PNEUMÒNIA

• Incidència 5%• No tractar amb

antibiòtic si presenta bon estat general i paràmetres d’infecció negatius: < 15.000 leucòcits, < 10.000 neutròfils, PCR < 2 mg/dl, PCT 0,5 ng/ml.

COINFECCIÓ BACTERIANA (ITU) 5%.

MESURES GENERALS

OXIGENACIÓINSUFICIÈNCIA RESPIRATÒRIA

OXIGEN

UNAF

VMNI

VMC

VAFO

ECMO

SSH

SNG

Aspiració de secrecionsCapçal elevatTemperatura



Intravenosa

GR D

Risc SIADH GR B

GR A

GR B


GR A?


Tt ESPECÍFIC DE SUPORT Ulleres Nassals d’Alt Fluxe(UNAF)

El gas s’humidifica (90-100%) i s’escalfa (34-40ºC).

Rentat de l’espai mort nasofaríngi, disminució de la resistència inspiratòria, millor compliance i elasticitat pulmonar, millor moviment ciliar i aclariment de les secrecions, redueix el treball metabòlic, cert grau de pressió de distensió pel reclutament alveolar, pressió positiva en la via aèria.

PES MÀXIM l/min

< 4 Kg 7 L/min

4-10 Kg 8 L/min

11-20 Kg 30 L/min

> 20 kg 60 L/min

MECANISME D’ACCIÓ


BENEFICIS

Les UNAF milloren el patró respiratòri, disminueixen la FR, la FC i les necessitats d’oxigen,

Dispositius fàcilment aplicables.Ben tolerats (permeten menjar, parlar i la mobilitat dels pacients).

INCONVENIENTS

Generalment no influeixen en la pCO2 ni en el pH.Distensió abdominal (meteorisme).Risc teòric de fuga d’aire (no descrit en la literatura).

SEGURES I EFICACES EN LA BRONQUIOLITIS

UNAF: mantenen un fluxe fixe i generen pressions variablesVNI: utilitzen fluxes variables per aconseguir una pressió fixa.


Avaluació Intervenció Reavaluació

EFECTES CLÍNICS BENEFICIOSOS:-Augment de la Sat Hb-Disminució de les necessitst d’O2-Disminució de la FR-Disminució de la FC-Milloria dels signes de dificultat respiratoria

60-90 min

Valorar un altre suport respiratori més agressiu ×

✓

Bronquiolitis (lleu-moderada) amb sat Hb ≤ 92% i FR ≥ 50 rpm

UNAF

Bronquiolitis moderada (per escala clínica o apnees).

CPAP

Bronquiolitis moderada/greu (per escala clínica o apnees refractaries).

Bronquiolitis greu (refractaria a BLPAP o PCR imminent).

BLPAP

VMC

Bronquiolitis greu refractaria a VMC i/o fuga aèria.

VAFO

Bronquiolitis hipoxèmica greu refractaria a VAFO. ECMO

Recomanacions del suport respiratori en la bronquiolitis

Heliox: millora la gravetat clínica però no disminueix la tasa d’intubacions o el temps d’ingrés hospitalari a UCIP. Elevat cost d’aplicació.

Óxid nítric: hipoxèmia refractaria o sospita d’HTP

Altres teràpies

Xantines: bronquiolitis que presenten apnees. (exprematurs). GR D

GR D


Analítica: Hb 10,5 gr/dL, Hto 33%, Plaquetes 323 K/mcL, Leucòcits 12,400 (45N,55L), PCR 0,05 mg/dL. PCT 0,01 ng/ml.

Rx de tòrax:

Gasometria (capil.lar): pH 7.36, pCO2 47, bicarbonat 23, EB 2.

BRONQUIOLITIS GREU

FC: 155 bpm, FR 50 rpm , Sat Hb 94% (FiO2 35%), Tª 36,7ºC.

Tiratge subcostal i intercostal. Hipofonesi en cap pulmonar superior dret. Subcreptitants inspiratòris.

Labstix d’orina: negatiu.

Ingrés a la UCIP amb monitoratge cardiorrespiratori, CPAP i perfusió intravenosa.

EL NEN AMB INFECCIÓ RESPIRATÒRIA

GREUABORDATGE INTEGRAL

MOLTES GRÀCIES.

EL NEN AMB INFECCIÓ RESPIRATÒRIA�GREU�ABORDATGE INTEGRALINTRODUCCIÓINTRODUCCIÓCLASSIFICACIÓ ANATÒMICAInfeccions vies respiratòries baixesNúmero de diapositiva 6Número de diapositiva 7Número de diapositiva 8Número de diapositiva 9SISTEMÀTICA D’ACTUACIÓTriangle d’avaluació pediàtrica (TAP)IMPRESIÓ GENERAL Número de diapositiva 13SISTEMÀTICA D’ACTUACIÓNúmero de diapositiva 15CURES INFERMERIAA: VIA AÈRIACURES INFERMERIAA: VIA AÈRIACURES INFERMERIACURES INFERMERIACURES INFERMERIACURES INFERMERIACURES INFERMERIANúmero de diapositiva 25Intubació endotraquealNúmero de diapositiva 27A: VIA AÈRIANúmero de diapositiva 29B: RESPIRACIÓNúmero de diapositiva 31Número de diapositiva 32Número de diapositiva 33Número de diapositiva 34Número de diapositiva 35B: RESPIRACIÓC: CIRCULACIÓC: CIRCULACIÓD: NEUROLÒGICNúmero de diapositiva 40Número de diapositiva 41Número de diapositiva 42Triangle d’avaluació pediàtrica (TAP)Número de diapositiva 44Número de diapositiva 45Número de diapositiva 46Número de diapositiva 47Número de diapositiva 48Número de diapositiva 49Número de diapositiva 50Número de diapositiva 51Número de diapositiva 52Número de diapositiva 53Número de diapositiva 54Número de diapositiva 55Número de diapositiva 56Número de diapositiva 57Número de diapositiva 58Número de diapositiva 59Número de diapositiva 60Número de diapositiva 61Número de diapositiva 62Número de diapositiva 63Número de diapositiva 64Escala de Downs modificada per Ferrers Número de diapositiva 66Criteris de derivació a l’HospitalNúmero de diapositiva 68Número de diapositiva 69Número de diapositiva 70Número de diapositiva 71Número de diapositiva 72Número de diapositiva 73Número de diapositiva 74Número de diapositiva 75Número de diapositiva 76Número de diapositiva 77Número de diapositiva 78Número de diapositiva 79Número de diapositiva 80Número de diapositiva 81Número de diapositiva 82Número de diapositiva 83Número de diapositiva 84EL NEN AMB INFECCIÓ RESPIRATÒRIA�GREU�ABORDATGE INTEGRAL

infecciÓ respiratÒria maneig integral · 2016. 2. 6. · el nen amb infecciÓ respiratÒria greu...

Documents