virologia hepatitis b

7An. Sist. Sanit. Navar. 2004 Vol. 27, Suplemento 2

RESUMENLa enfermedad por el virus de la hepatitis B es un

enorme problema de salud pública mundial, que afectaa más de 300 millones de personas en todo el mundo,aunque la prevalencia es muy variable entre las distin-tas zonas geográficas. La vacunación universal de losrecién nacidos promulgada por la Organización Mun-dial de la Salud ha permitido controlar parcialmente lapropagación del virus en muchos países, incluyendoEspaña. Sin embargo, la vacuna no genera anticuerposprotectores en aproximadamente el 5% de la pobla-ción. Además, la infección por el virus de la hepatitis Bpuede producir escasos síntomas y el virus se transmi-te con facilidad, lo cual dificulta su control epidemioló-gico. Por otro lado, el creciente flujo migratorio bidi-reccional de personas entre áreas geográficas conprevalencia moderada o alta y España también parececontribuir a la persistencia de la enfermedad en nues-tro medio. Todo ello obliga a mantener un conjunto demedidas preventivas basadas en el conocimiento cadavez más profundo del ciclo biológico del virus. En Espa-ña, al igual que en otras regiones de baja prevalencia,la infección por el virus de la hepatitis B se consideraprincipalmente una enfermedad de transmisión sexual,o se contagia entre pacientes usuarios de drogas porvía parenteral. Por el contrario, la transmisión sanguí-nea es anecdótica en nuestro medio. La profilaxis trasla exposición al virus de la hepatitis B con inmunoglo-bulinas y con la administración de la vacuna es alta-mente efectiva, y cobra especial interés en todos lostrabajadores del ámbito sanitario.

Palabras clave. Virus hepatitis B. Virología. Epide-miología. Transmisión.

ABSTRACTIllness due to the hepatitis B virus is an enormous

problem for international public health, affecting over300 million persons throughout the world, although itsprevalence varies considerably between different geo-graphic areas. The universal vaccination of the newlyborn, promulgated by the World Health Organisation,has made it possible to partially control the spread ofthe virus in many countries, including Spain. However,the vaccine does not generate protective antibodies inapproximately 5% of the population. Besides, infectionby the hepatitis B virus can produce few symptomsand the virus is easily transmitted, making its epi-demiological control difficult. On the other hand, thegrowing flow of bi-directional migration of personsbetween geographical areas with a moderate or highprevalence and Spain also seems to be contributing tothe persistence of the disease in our milieu. All of thismakes it compulsory to deploy an ensemble of pre-ventive measures based on an increasingly deepunderstanding of the biological cycle of the virus. InSpain, as in other regions with a low prevalence, thehepatitis B virus infection is considered chiefly to be adisease of sexual transmission, or else contagion takesplace between patients who are users of intravenousdrugs. On the other hand, blood transmission is ofscarce importance in our milieu. Following exposureto the hepatitis B virus, prophylaxis with immunoglo-bins and also the administration of the vaccine is high-ly effective, and acquires special interest for all health-care workers.

Key words. Hepatitis B virus. Virology. Epidemiol-ogy. Transmission.

Correspondencia:D. Nicolás García GonzálezClínica UniversitariaAvda. Pío XII, 3631008 PAMPLONATfno: 948 255400 - Fax: 948 2965001E-mail: ngarcí[email protected]

Departamento de Medicina Interna. Clínica Uni-versitaria de Navarra. Pamplona.

An. Sist. Sanit. Navar. 2004; 27 (Supl. 2): 7-16.

Virología, epidemiología y mecanismos de transmisión del VHBVirology, epidemiology and transmission mechanisms of Hepatitis B Virus

D. Moreno, F. Alegre, N. García-González

D. Moreno y N. García-González

8 An. Sist. Sanit. Navar. 2004 Vol. 27, Suplemento 2

INTRODUCCIÓNLa infección por el virus de la hepatitis

B (VHB) continúa siendo un problema desalud pública mundial, a pesar de disponerde una vacuna preventiva altamente eficaz.Se estima que el 45% de la población mun-dial vive en áreas de alta prevalencia deVHB y que existen más de 350 millones deportadores del VHB en todo el mundo1. Deellos, entre 500.000 y 1.000.000 falleceráncada año como consecuencia de hepatitisaguda, cirrosis o hepatocarcinoma. Dehecho, las enfermedades asociadas a lainfección por VHB son la décima causa demuerte en el mundo y el hepatocarcinomaes el quinto cáncer más frecuente en lapoblación mundial1. Además, en Asia, islasdel Pacífico y África el hepatocarcinomaconstituye una de las tres causas principa-les de muerte.

CARACTERÍSTICAS DEL VIRUSEL VHB pertenece a la familia de los

hepadnavirus2,3. Los hepadnavirus infec-tan preferentemente hepatocitos, si biense han detectado pequeñas cantidades deDNA viral en riñón, páncreas y en célulasmononucleares3. El virión completo, tam-bién llamado partícula de Dane, tiene undiámetro aproximado de 42 nm. Se com-pone de: una envoltura o cubierta forma-da por proteínas sintetizadas por el geno-ma viral (antígenos de superficie) ymoléculas lipídicas derivadas del hués-ped, y una partícula central o core, com-puesta por las proteínas de la nucleocáp-side, el genoma viral y un complejopolimerasa (Fig. 1). El VHB también gene-

ra partículas esféricas (ø 20-22 nm) o fila-mentosas, que sólo contienen proteínasde la envoltura y que, por tanto, no soninfecciosas al no contener genoma viral.Curiosamente, estas partículas sonmucho más numerosas que los viriones,normalmente en una proporción quevaría entre 1000/1 y 10.000/13 (Fig. 2).

El genoma del VHB es una cadena cir-cular incompleta de DNA de doble hélice,de aproximadamente 3.200 pares debases. Contiene 4 secuencias de lecturaparcialmente solapadas que codifican lasproteínas de la envoltura (región preS-S),del core (región precore-core; preC-C), dela polimerasa y de las proteínas X. Laregión preS-S codifica los tres antígenosde superficie (S, preS1, preS2) a través detres codones de inicio diferentes. La pro-teína más abundante es la proteína S de24 kD, conocida como HBsAg (Fig. 1). Laproteína pre-S1 ha sido implicada en launión del virión al hepatocito y en suliberación de la célula infectada. Lasecuencia preC-C se traduce finalmenteen dos proteínas, dependiendo del codónde inicio: el antígeno e (HBeAg), que sesecreta a la sangre, y la proteína del core(HBcAg) (Fig. 1). Todavía no se sabe cuáles la función del HBeAg ya que no formaparte de la estructura del virión y noparece necesario para la replicaciónviral, tal y como se demuestra al cultivarcon éxito en el laboratorio cepas mutan-tes que no producen HbeAg3. Además, laaparición de estas cepas mutantes, lla-mados pre-core, es frecuente en las per-Figura 1. Estructura del VHB.

Figura 2. Microscopía electrónica del VHB. Enla imagen de la izquierda se observanviriones completos y partículas deHbsAg, filamentosas y esféricas. En laimagen de la derecha se observanmúltiples viriones. Las flechas seña-lan la nucleocápside o core.

HbsAg

DNA polimerasa

DNA doble cadena

DNA cadena simple

HBcAg(HbeAg)


VIROLOGÍA, EPIDEMIOLOGÍA Y MECANISMOS DE TRANSMISIÓN DEL VHB

sonas con enfermedad por VHB. La pro-teína X es un potente activador trans-cripcional de muchos promotores, entrelos que se incluyen diversos oncogenesde las células infectadas o del propioVHB. La proteína X es imprescindiblepara la replicación y diseminación in vivodel VHB, y ha sido implicada en la pato-genia del hepatocarcinoma.

Variantes moleculares

Genotipos viralesHasta el momento se han identificado

7 genotipos del VHB, diferenciadosmediante una letra (A-G)4. La clasificaciónestá basada en diferencias superiores al8% en la composición de los nucleótidosdel DNA viral. Estos genotipos tienen unadistribución geográfica característica: elgenotipo A es más frecuente en el noroes-te de Europa, Norteamérica y África Cen-tral; los genotipos B y C aparecen princi-palmente en el Sudeste Asiático y Japón;el genotipo D se encuentra sobre todo enel área mediterránea, Oriente Medio eIndia; el genotipo E es más frecuente enÁfrica; el genotipo F se ha aislado en nati-vos americanos y polinesios; por último,el genotipo G, descrito recientemente, hasido detectado en Estados Unidos y Fran-cia5. El significado clínico de estos diver-sos genotipos no está claro. Aunque exis-ten estudios preliminares que hanintentado correlacionar las diversasmanifestaciones clínicas del VHB con ungenotipo concreto (genotipo C –cirrosisen personas mayores de 50 años; genoti-po B –desarrollo de hepatocarcinoma)son necesarios estudios con más pacien-tes para certificar estos datos. De lamisma manera, se han descrito diferen-cias en la respuesta al tratamiento antivi-ral entre los distintos genotipos, especial-mente respecto al tratamiento coninterferón.

Mutantes de escapeEsta segunda categoría de cepas

mutantes del VHB se caracteriza por lavariación en un aminoácido en la posición145 (Gly→Arg) en la región inmunodomi-nante a del HbsAg2. Este cambio provocauna alteración crítica de la conformación

de la proteína cuyo resultado es la pérdidade la actividad neutralizante de los anti-cuerpos antiHBs. Afortunadamente, estascepas sólo se han detectado muy esporá-dicamente en un número reducido depacientes previamente vacunados frente alVHB, que desarrollaron hepatitis a pesarde haber tenido una buena respuesta sero-lógica a la vacuna, y en pacientes trans-plantados por hepatitis B que habían reci-bido gammaglobulinas específicas frente alvirus en el momento del trasplante y en elpostoperatorio. Estos hallazgos sugierenque una excesiva “presión” inmunológicapodría seleccionar a algunas cepas delVHB que se “escapan” del efecto protectorde los antiHBs.

Mutantes pre-core6

Son variantes del VHB que no produ-cen HBeAg. La mutación más frecuente-mente detectada es la sustitución de unaguanina (G) por una adenosina (A) en elnucleótido 1896 (G1896A), que produceun codón de terminación (stop codon) quefinaliza la translación de la proteína pre-core. Esta variante del VHB suele coexistiren un mismo paciente junto a una cepadominante que sí expresa el HBeAg.Durante la evolución de la enfermedad,cuando los pacientes realizan la serocon-versión (desaparición de HBeAg, apari-ción de antiHBe) las cepas mutantes pre-core escapan al control inmunológico, sehacen predominantes y proliferan, perpe-tuando el daño hepático. De hecho, algu-nos pacientes con hepatitis crónica porcepas mutantes tienen un curso clínicomás agresivo, desarrollando cirrosis ohepatocarcinoma con más facilidad. Pro-bablemente esta agresividad clínica nodependa propiamente de la mutación enla región pre-core, sino de otras mutacio-nes a otros niveles que, con frecuencia, seasocian a ella. El diagnóstico de lasvariantes pre-core puede ser difícil ya quela secuenciación del gen no es una técni-ca rutinaria del laboratorio. Se basa en lapresencia de HbsAg (+), HbeAg (-), usual-mente con anti-Hbe (+), junto con altera-ción persistente de las transaminasas (noatribuible a otras causas), niveles eleva-dos de DNA viral (>30.000 copias/ml –PCRcuantitativo–), y alteraciones en la biop-



sia hepática (inflamación-necrosis). Estosparámetros son normales o están mínima-mente alterados en pacientes portadoresinactivos del HbsAg (+) HbeAg (-), quepresentan niveles bajos o indetectablesde DNA viral y con los que debe hacerseel diagnóstico diferencial.

CICLO DE REPLICACIÓN DEL VHBEl ciclo de replicación del VHB (Fig. 3)

comienza con la unión del virión a lamembrana del hepatocito a través de laproteína pre-S1, aunque los mecanismosde este proceso no se conocen con exac-titud2,3. A continuación, la envoltura delvirión se fusiona con la membrana celu-lar y se libera dentro del citoplasma lanucleocápside (core), que se dirige haciael núcleo. Dentro del núcleo del hepatoci-to se completa la síntesis del DNA viral,de tal forma que el genoma del VHB seconvierte en un DNA circular cerrado poruniones covalentes (cDNA), que sirvecomo base para la transcripción del RNAviral. El cDNA es muy estable, parecetener una vida media muy larga y es muyresistente a la terapia antiviral, lo cualexplicaría la dificultad para eliminar porcompleto el VHB durante el tratamientocrónico.

Posteriormente, se transporta todo elRNA viral al citoplasma donde se traduce alas diferentes proteínas del VHB. A conti-nuación, las proteínas de la nucleocápsidese ensamblan en el citoplasma, encerran-do en su interior una partícula de RNAintermediario (pregenómico) y el complejode la polimerasa. El RNA pregenómico es laúnica partícula de RNA del VHB que seencapsula.

El siguiente paso es la transcripcióninversa del material genético. A partir delRNA intermediario o pregenómico se sin-tetiza una nueva cadena de DNA viral, a laque después se añadirá otra hebra paraformar un DNA bicatenario incompleto,ya que la síntesis de la segunda cadenano llega hasta el final. Una vez completa-do el proceso, esta nueva partícula viral(core) puede volver a entrar en el núcleopara formar más cDNA o, por el contra-rio, se acerca a la membrana citoplasmá-tica donde adquiere las proteínas de laenvoltura antes de ser secretada fuera dela célula.

PATOGENIA DE LA ENFERMEDADPOR VHB

En condiciones normales, el VHB noes directamente citotóxico para los hepa-tocitos. De hecho, muchos pacientesinfectados por el VHB están asintomáti-cos y el daño hepático es muy pequeño,incluso cuando la replicación es alta ymantenida a lo largo del tiempo. En laactualidad, se cree que el daño hepáticoes consecuencia, fundamentalmente, dela intensidad de la respuesta inmune delorganismo frente a los antígenos virales.Sólo en algunos pacientes inmunosupri-midos tras el trasplante hepático, quedesarrollan una forma particular de hepa-titis de evolución rápida se admite que, almenos en parte, el daño es citopáticodirecto. Esto parece deberse a la altísimareplicación viral y el acúmulo de grancantidad de proteínas del virus en loshepatocitos. Los mecanismos inmunopa-togénicos de la hepatitis aguda y crónicapor VHB y sus manifestaciones clínicasse discutirán con más detalle en los pró-ximos capítulos.Figura 3. Ciclo de replicación del VHB.



EPIDEMIOLOGÍA

La prevalencia de portadores del VHB(HBsAg+) se sitúa entre el 0,1 y el 2% enáreas de baja prevalencia como EuropaOccidental, Estados Unidos, Canadá, Aus-tralia o Nueva Zelanda, aumentando hastael 3-5% en regiones de prevalencia interme-dia (países del Mediterráneo, Japón, AsiaCentral, Oriente Medio y Sudamérica)1,5.Estos valores ascienden hasta un 10-20% enáreas de alta prevalencia como el SudesteAsiático, China o el África Subsahariana(Fig. 4). España, con una prevalencia deportadores del 1-2%, se considera un paísde prevalencia baja-media. En el área Medi-terránea muchos de los casos de hepatitiscrónica por VHB se deben a variantes queno expresan el HBeAg (mutantes pre-core)7.Por otro lado, en la Encuesta Nacional deseroprevalencia de enfermedades transmi-sibles del año 1996, publicada por el Insti-tuto de Salud Carlos III8, se observó unaprevalencia global de anticuerpos antiHBcdel 4,5% para una muestra de sujetos com-prendida entre los 2 y los 39 años, alcan-zando el 9,8% para el grupo de edad deentre 30 y 39 años. Del total de pacientescon antiHBc, sólo en el 20% se detectóHbsAg (0,9% de la muestra poblacional).

El amplio rango de frecuencias de por-tadores del VHB en diferentes partes delmundo se debe, fundamentalmente, a laedad de la primoinfección, que está inver-samente relacionada con el riesgo de evo-

lución a la cronicidad. La tasa de progre-sión de una infección aguda por VHB a unainfección crónica es de, aproximadamente,el 90% si el VHB se contagia durante elperíodo perinatal, del 20 al 50% si el conta-gio se produce entre el primer año de viday los 5 años, y de menos del 5% si la infec-ción ocurre en los adultos2,5.

En España, y tras la introducción de lavacunación universal, ha descendido drás-ticamente la incidencia de casos nuevosde infección por el virus de la hepatitis B.En Navarra se comunicaron 15 casos nue-vos en 2003, para un total nacional de 738casos.

El espectro clínico de la infección porVHB es muy variado, de tal manera quetanto la infección aguda como la crónicapueden pasar largo tiempo inadvertidas locual, junto a la facilidad para su transmisión,favorece enormemente su propagación,como se explicará más adelante. Además, lallegada progresiva de inmigrantes proceden-tes de zonas endémicas, el turismo crecien-te hacia zonas de prevalencia moderada oalta y el perfeccionamiento de las técnicasdiagnósticas y de los procesos de documen-tación de la enfermedad provocarán, sinduda, un aumento de la incidencia de lainfección por VHB en nuestro medio.

Modo de transmisiónEl modo de transmisión del VHB más fre-

cuente depende, en parte, de la prevalencia

Figura 4. Prevalencia del VHB (HbsAg+).



de la enfermedad en cada región5 (Tabla 1).Así, la infección perinatal es la forma predo-minante en áreas de alta prevalencia, mien-tras que en áreas de prevalencia intermediala transmisión horizontal, sobre todo en laprimera infancia, es la forma más frecuente.Por el contrario, en las regiones de baja pre-valencia (España incluida) la infección porVHB se considera principalmente una enfer-medad de transmisión sexual o se contagiaentre pacientes usuarios de drogas por víaparenteral (UDVP).

Transmisión perinatalLa tasa de infección en recién nacidos

de madres HbeAg (+) alcanza el 90%5. Elcontagio puede ocurrir intraútero, duranteel parto o después del nacimiento. Sinembargo, la eficacia protectora de la vacu-nación neonatal es tan alta (95%) que obligaa pensar que el contagio ocurre, sobre todo,durante el parto o después del nacimiento.

No hay evidencia de que la cesáreapueda prevenir el contagio materno-fetal.Tampoco parece que la lactancia maternaaumente el riesgo de transmisión delVHB, por lo que no debería prohibirseúnicamente por este motivo. Es más, enlos países o en los estratos donde existemalnutrición debe aconsejarse la lactan-cia materna ya que, como ya se ha men-cionado, la vacunación es altamente efi-caz y la desnutrición puede tener efectoscatastróficos sobre el recién nacido.Estas conclusiones están apoyadas porun estudio realizado en 147 niños nacidosde madres HbeAg (+), en el que aunque

se detectó DNA de VHB en el calostromaterno, no se encontró ninguna rela-ción entre la lactancia materna y el desa-rrollo de hepatitis crónica por VHB en losrecién nacidos9.

Por tanto, la probabilidad de que elVHB atraviese la placenta es baja. La pro-babilidad de transmisión materno-fetaltambién es baja durante una amniocente-sis, sobre todo si la madre es HbeAg (-) y elprocedimiento se realiza con aguja fina(22G) bajo control ecográfico continuo5.

Probablemente, la alta frecuencia detransmisión perinatal en áreas endémicasestá relacionada con la alta prevalencia deHBeAg en mujeres en edad fértil, ya que latasa de seroconversión (aparición de anti-HBe y desaparición de HBeAg) es bajaantes de los 20 años (menos de un 20%).

El riesgo de transmisión materno-fetalse relaciona con la capacidad replicativadel VHB en la madre. En las mujeres HbeAg(-) el riesgo de contagio al recién nacidodesciende al 32%, frente al 85-90% de lasmadres HbeAg (+). El parámetro que mejorse correlaciona con el riesgo de transmi-sión materno-fetal es la cantidad de DNAdel VHB, medida en sangre.

Transmisión horizontalEl VHB es capaz de sobrevivir fuera

del cuerpo humano durante períodos detiempo prolongados. Como consecuencia,se puede transmitir a través de diversosartículos del hogar, como cepillos dedientes, cuchillas de afeitar o, incluso,

Tabla 1. Epidemiología y formas de transmisión del VHB.

Prevalencia Alta (10-20%) Intermedia (3-5%) Baja (0,1-2%)

Distribución África subsahariana Cuenca mediterránea Europa occidentalgeográfica Sudeste de Asia Sudamérica Estados Unidos

China Europa del Este CanadáIslas del Pacífico Asia Central Australia

Oriente medio Nueva ZelandaJapón

Edad típica Perinatal y primera infancia Primera infancia Adultosde infección

Forma de Materno-fetal y percutánea Percutánea y sexual Sexual y percutánea infección másfrecuente



juguetes. Por tanto, los niños pueden con-tagiarse por el VHB a través de pequeñasheridas en la piel o de las mucosas o porcontacto corporal estrecho con otrosniños. No puede descartarse que el VHBse transmita a través de los fluidos cor-porales, ya que se ha detectado DNA delvirus en diversas secreciones corporalesde los pacientes infectados (saliva,semen, secreciones vaginales y, en menormedida, sudor, leche materna, lágrimas yorina)2,5.

TransfusiónLa incidencia de hepatitis B secundaria

a transfusión sanguínea ha disminuido demanera notable tras la exclusión de donan-tes remunerados y tras el cribado sistemá-tico de las muestras sanguíneas mediantela detección de HbsAg5. Los pacientes querequieren muchas transfusiones, como loshemofílicos o los enfermos con talasemia,son los que mayor riesgo tienen de conta-giarse por el VHB.

En 1996, Schreiber y col10 estimaronque en EEUU el riesgo de contraer el VHBtras una transfusión era de 1 por cada63.000 unidades de sangre, incluso cuan-do se empleaban métodos de cribadocompletos en todos los donantes (HBsAgy antiHBc). Ese mínimo riesgo es conse-cuencia de las donaciones efectuadas poralgunos pacientes portadores del VHBque se encuentran en el período ventanade la infección. En 1997, también enEEUU, un grupo de investigadores aportónuevos datos a este respecto publicandoque el 0,4% de 35.000 donantes de sangresometidos a una encuesta anónima reco-nocía conductas de alto riesgo en los tresmeses previos a la donación11, coincidien-do con el período ventana de la infecciónaguda. En el estudio de Schreiber y col10

también se estimó el riesgo de contagiopara el VIH (1/493.000) y para el VHC(1/103.000).

En España, el riesgo de contagio pos-transfusional del VHB está cifrado en 1 decada 75.000 unidades transfundidas.

Transmisión sexualÉsta es la principal forma de transmi-

sión en los países desarrollados. En los

EEUU, por ejemplo, se ha calculado quemás del 50% de los casos de hepatitisaguda por VHB se contagian por víasexual5.

Transmisión percutáneaNormalmente sólo ocurre en UDVP que

comparten jeringuillas o agujas. Sin embar-go, como se señala más arriba, el VHB sepuede transmitir en el hogar si se compar-ten maquinillas de afeitar o cepillos dedientes. Otras formas de transmisiónincluyen la acupuntura, los tatuajes o lacolocación de piercings en condicioneshigiénico-sanitarias deficientes.

Infección nosocomialEl VHB es el virus sanguíneo más fre-

cuentemente contagiado en el ámbitosanitario5. La transmisión suele producir-se de paciente a paciente o de paciente apersonal sanitario, a través del instru-mental médico o de pinchazos accidenta-les. El riesgo de contagio después de unaccidente con riesgo biológico por pin-chazo o corte se estima en un 30% para elvirus de la hepatitis B (VHB), 3% para elvirus de la hepatitis C (VHC) y 0,3% parael virus de inmunodeficiencia humana(VIH)2. Todos los profesionales de lasalud pueden ser contagiados con el VHBpor el hecho de estar trabajando en elámbito sanitario, si bien los grupos demayor riesgo son los cirujanos, patólo-gos y las personas que trabajan en unida-des de hemodiálisis u oncología. Por otrolado, la transmisión del VHB de profesio-nales sanitarios a pacientes es extrema-damente infrecuente.

Desde hace más de una década sevacuna sistemáticamente al personal quetrabaja en centros sanitarios.

Transplante de órganosNo deben utilizarse órganos para tras-

plante procedentes de pacientes HbsAg(+). Los injertos hepáticos de donantesHbsAg (-) pero anti-HBc (+), pueden trans-mitir la infección al receptor. Estos órga-nos pueden usarse, obteniendo previa-mente consentimiento del receptor ymanteniendo una vigilancia concreta eneste aspecto en el período post-trasplante.



PREVENCIÓN PRIMARIAEn 1991, la Organización Mundial de la

Salud (OMS) recomendó por primera vezla inclusión de la vacuna frente al VHB entodos los programas nacionales de inmuni-zación1. Todos los países que han seguidoestas recomendaciones, independiente-mente de la prevalencia del VHB, hanlogrado reducir la incidencia de hepatitisaguda por VHB en los adultos y de hepato-carcinoma en los niños, así como unaimportante disminución de la prevalenciade niños y adolescentes portadores delvirus (HBsAg+)7. En mayo de 2002, 154 paí-ses vacunaban sistemáticamente a todoslos recién nacidos. La Comunidad ForalNavarra y el resto de España están inclui-dos en este grupo1 (Fig. 5).

Desde el punto de vista económico, lavacunación precoz universal tambiénofrece cuantiosas ventajas ya que elgasto sanitario derivado de la alta morbi-mortalidad asociada a la cirrosis por VHBy al hepatocarcinoma es muy importan-te7. Sin embargo, el impacto económicofinal de las medidas preventivas no podráevaluarse hasta dentro de algunos años,debido a que las complicaciones crónicasdel VHB tardan muchos años en aparecer.Por el momento, numerosos estudios pre-liminares de coste-efectividad estándemostrando un ahorro económico inclu-

so en países con prevalencia intermediao baja, como España, Bélgica, Italia oEstados Unidos7.

La vacuna frente al VHB es segura yefectiva, incluso a largo plazo2. Su eficaciaaproximada es del 90% en adultos y ado-lescentes y casi del 100% en neonatos,alcanzándose títulos protectores a las 2semanas de haber recibido la segundadosis y durando al menos 10 años. Se con-sidera protector un título anti-HBs igual osuperior a 10 mU/ml. Ni siquiera la apari-ción ocasional de cepas mutantes de esca-pe supone una amenaza real para la segu-ridad de la población, tal y como se hamencionado anteriormente. Aunque sedesconoce la duración exacta de la protec-ción, parece que el efecto beneficioso de lavacuna es patente incluso cuando los nive-les de antiHBs se vuelven indetectables alcabo de los años. Se calcula que el 80-90%de las personas vacunadas frente al VHBposeen niveles protectores de anticuerposa los 5 años y que en el 60-80% se mantie-nen hasta los 10 años2. Por tanto, en laactualidad, no se recomiendan dosis derecuerdo en la población general. Única-mente pueden ser planteadas en pacientesinmunosuprimidos en los cuales no sedetectan niveles de antiHBs, o en personasinmunocompetentes sin anticuerposdetectables que han tenido contacto per-cutáneo con inóculos de pacientes HbsAg

Figura 5. Miembros de la OMS con programas universales de vacunación neonatal o en la infancia con-tra el VHB.



(+). En los pacientes sometidos a hemodiá-lisis deberían hacerse determinacionesanuales de antiHBs después de la vacuna-ción; se admiten dosis de recuerdo cuandolos niveles de anticuerpos caen por debajode 10 mUI/mL.

En los países con una prevalencia bajade VHB se admite, que la vacunaciónpueda retrasarse al final de la infancia ocomienzo de la adolescencia5. Además,deben vacunarse todas aquellas personasde alto riesgo para el contagio del VHB queno hayan sido vacunadas previamente,como los profesionales del ámbito sanita-rio, personas con múltiples contactossexuales, UDVP y personas en contactoestrecho con pacientes infectados por elVHB7. A los pacientes con riesgo de conta-gio por su estilo de vida también se lesdebería ofertar la vacunación, que deberíaacompañarse de información sencilla yprecisa que promueva el cambio a unmodo de vida más saludable. Los pacien-tes que tienen riesgo elevado de contagiopor razones médicas (por ej. hemodiálisis)deberían recibir la vacuna precozmente,antes de que puedan volverse no respon-dedores como consecuencia de la evolu-ción de la enfermedad o por diversos tra-tamientos (por ej. insuficiencia renalcrónica terminal o tratamiento inmunosu-presor).

Los programas de prevención debenser asequibles a toda la población y basar-se en la educación sanitaria que promuevaestilos de vida más saludables, haciendoespecial hincapié en las conductas de ries-go mencionadas más arriba12. La transmi-sión sexual del VHB se previene vacunan-do al cónyuge o a los compañeros sexualesestables de pacientes infectados.

Todas las mujeres embarazadas debenser testadas para el HBsAg en la primeravisita al ginecólogo, o en el tercer trimes-tre del embarazo si los medios económicosson limitados. Cuando sea posible, dichoanálisis debería repetirse durante el emba-razo en aquellas mujeres en las que el ries-go de contagio por VHB sea alto. En casode que la madre sea portadora del VHB, elrecién nacido debería vacunarse inmedia-tamente después del parto y, si es posible,debería recibir inmunoglobulinas específi-cas frente al VHB. Como ya se ha mencio-

nado, las cesáreas no deben indicarse derutina en estas pacientes y los recién naci-dos pueden recibir lactancia materna. Sinembargo, las mujeres portadoras del VHBno deben participar en programas dedonación de leche materna.

Para evitar la infección por transmisiónpercutánea en el ambiente extrahospitala-rio también hay que recurrir a la educa-ción pública, fomentando estilos de vidasaludables y el empleo de agujas o equiposdesechables.

La prevención de la infección por VHBen los trabajadores del ámbito sanitariotambién pasa, obligatoriamente, por unacorrecta educación sanitaria7. La transmi-sión nosocomial puede prevenirse median-te el cribado de la sangre y otros hemode-rivados, usando equipos y agujasdesechables, esterilizando apropiadamen-te el instrumental quirúrgico, reforzandolas medidas de control de las infecciones yvacunando a todos los trabajadores. Enmuchos países desarrollados se han publi-cado, incluso, guías para definir los cam-pos y las circunstancias en las cualespuede trabajar un paciente infectado porel VHB sin que ello suponga un riesgo parael resto de las personas.

PROFILAXIS POST-EXPOSICIÓNLa administración precoz de la vacuna

frente al VHB es la clave para la preven-ción del VHB y, por tanto, debe recomen-darse a todas las personas no vacunadasque han estado en contacto con sangre osecreciones corporales que puedan conta-giar el VHB5,7. La primera dosis deberíaadministrarse tan pronto como fuera posi-ble, dentro de las primeras 12 horas tras laexposición. Al mismo tiempo, siempre queesté disponible, se debe administrar unadosis de inmunoglobulina específica fren-te al VHB en un punto de acceso distintoal de la vacuna (preferentemente en elotro brazo). Las dos dosis restantes de lavacuna se administrarán siguiendo elcalendario normal, al cabo de 1 y 6 mesesde la dosis inicial, aunque todavía no exis-ten suficientes datos que certifiquen estaconducta.

En las personas vacunadas previamen-te en las que se haya documentado la res-



puesta serológica (anticuerpos anti-HBs)la profilaxis post-exposición no es necesa-ria. Si no se dispone de la información refe-rente a los anticuerpos anti-HBs de la per-sona expuesta debe administrarsenuevamente la vacuna frente al VHB, a noser que se pueda hacer la determinaciónde los niveles de anticuerpos inmediata-mente.

Las personas que se sabe que no hangenerado anticuerpos y, por tanto, nohan respondido a la vacuna (5% de lapoblación general) deben recibir dosdosis de inmunoglobulina específica fren-te al VHB separadas por 1 mes de dife-rencia.

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virologia hepatitis b

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