Universidad de Oriente

Núcleo de Sucre

Escuela de Ciencias

Departamento de Bioanálisis

Hepatitis B

(VHB)

Realizado por:

Br.: Saymar Aponte

CI.: 19.041.377

Cumaná, mayo de 2011

Hepatitis B

Conceptos:

La hepatitis B: es una enfermedad contagiosa del hígado causada por el virus de la hepatitis B (VHB). La hepatitis hace que el hígado se inflame y deje de funcionar correctamente. Puede causar un proceso agudo o un proceso crónico, que puede acabar en cirrosis (pérdida de la "arquitectura" hepática por cicatrización y surgimiento de nódulos de regeneración) del hígado, cáncer de hígado, insuficiencia hepática y la muerte.

La hepatitis B, llamada VHB (virus de hepatitis B), es un virus que infecta al hígado (el hígado ayuda a digerir la comida y mantiene la sangre saludable). Actualmente es la única ETS que se puede prevenir con una vacuna.

Es la inflamación (irritación e hinchazón) del hígado debido al virus de la hepatitis B (VHB).

Hepatitis B es una infección del hígado por causa del virus de la hepatitis B. La hepatitis B es una infección en el hígado de larga duración que algunas veces puede ocurrir después de un ataque de hepatitis B aguda o de corta duración.

Historia:

El primer brote registrado causado por el virus de la hepatitis B fue en 1885. Como consecuencia de un brote de viruela en 1883 se vacunaron a 1289 astilleros usando linfa de otros individuos. Después de varias semanas, y hasta ocho meses más tarde, 191 de los trabajadores vacunados se enfermaron con una forma de ictericia que fue diagnosticada como hepatitis sérica. Otros empleados que fueron inoculados con diferentes lotes de linfa humana continuaron sanos. Más tarde, muchos casos similares se reportaban después de la introducción en 1909 de agujas hipodérmicas que han sido utilizados y reutilizados en varias oportunidades para la administración de Salvarsán para el tratamiento de la sífilis. Dane y sus colegas descubrieron en 1970 las partículas virales bajo un microscopio electrónico. A principios de 1980, el genoma del virus fue secuenciado y las primeras vacunas fueron experimentadas.

El virus fue descubierto finalmente en 1963, cuando Baruch Blumberg, un genetista en los Institutos Nacionales de Salud en los Estados Unidos, puso de manifiesto una inusual reacción entre el suero de individuos politransfundidos y el de un aborigen australiano. Pensó que había descubierto una nueva lipoproteína en la población indígena que llamó antígeno Australia, más tarde conocido como el antígeno de superficie de la hepatitis B (HBsAg).

En 1967, después de varios estudios, se publicó un artículo que muestra la relación entre este antígeno y la hepatitis. Blumberg recibió en 1976 el Premio Nobel de Medicina por el descubrimiento de este antígeno y el diseño de la primera generación de vacunas contra la hepatitis.

La hepatitis es una enfermedad debilitadora y mortal que ha asolado a la humanidad desde el principio de la historia. Pero el curso de esta enfermedad cambió irrevocablemente gracias a la convergencia de un investigador médico que sentía curiosidad por saber por qué algunas personas son especialmente propensas a diversas enfermedades y de otro investigador médico que se preguntó por qué muchas personas enfermaban tras recibir transfusiones de sangre y la sangre de un aborigen australiano.

Esa convergencia condujo a un descubrimiento que en menos de una década promovió una campaña de análisis de sangre que redujo enormemente la incidencia de la hepatitis propagada por transfusiones de sangre: la hepatitis B. El

descubrimiento también llevó a una vacuna para la hepatitis de gran eficacia, que no sólo supuso una nueva forma de proteger a las personas frente a las enfermedades infecciosas sino que también es la primera vacuna eficaz contra el cáncer de hígado. Pero los científicos cuyo trabajo revolucionó el estudio de la hepatitis ni siquiera habían pensado en esa enfermedad cuando emprendieron sus investigaciones. Como suele ocurrir en la ciencia y en la medicina, el histórico descubrimiento no surgió de la "investigación con objetivos", sino de estudios dirigidos a responder a preguntas más básicas sobre la naturaleza.

Etiología: descripción del virus.

La hepatitis B es causada por un virus del género Orthohepadnavirus perteneciente a la familia Hepadnaviridae conocido con el nombre de virus de la hepatitis B (VHB o HBV, por sus siglas en inglés). El virus tiene aproximadamente 42 nm de diámetro con un ADN de doble cadena (una larga (negativa) y una corta (positiva) de 20 – 80 % del tamaño de la negativa) de unos 3200 pb de largo encapsulado por una cápside, el cual está a su vez cubierta por una envoltura viral rodeado por lípidos y proteínas incrustadas en su superficie. La proteína viral de superficie (HBsAg) tiene tres formas principales, L-, M- y S-.

El virus de la hepatitis B consta de ocho genotipos (A-H), los cuales se distribuyen de forma desigual geográficamente. El Virus de Hepatitis B (VHB) es un hepadnavirus, cuyo virión completo (partícula de Dane) es de doble envoltura, esférico y de 42 nm de diámetro. La envoltura externa está compuesta por una bicapa lipídica obtenida por gemación de la membrana celular del hepatocito durante el ciclo replicativo del virus y glicoproteínas de la envoltura viral: Grande L (Large), Mediana M (Middle) y Pequeña o principal S (Small). La proteína S es el componente mayoritario de las partículas "vacías", que son envolturas incompletas, alargadas o esféricas, en donde no se detecta ADN viral, conocidas también como el AgsHB. Estas partículas "vacías" o AgsHB, han permitido el desarrollo de métodos serológicos para la detección de la infección y han ofrecido un excelente medio para inducir inmunidad a través de la vacunación con recombinantes genéticas de la partícula. La envoltura interna o nucleocápside es ligeramente hexagonal y está conformada por proteínas de la cápside (conocidas también como antígeno de la cápside o core (AgcHB) y una forma no particulada de la misma, producto de la hidrólisis proteolítica del AgcHB, denominada antígeno e (AgeHB) que es secretada al suero durante la replicación viral.

A pesar de poseer un genoma de pequeño tamaño, codifica 7 proteínas estructurales a través de un gran solapamiento de sus genes, lo que evidencia el gran aprovechamiento del material genético. El genoma del VHB posee 4 Marcos de Lectura Abiertos solapados (MALs) que codifican para las 7 proteínas estructurales: gen P (polimerasa), codifica para la ADN polimerasa con actividad de transcriptasa reversa; gen C (cápside), codifica para las proteínas de la nucleocápside (AgcHB). Este gen está precedido por una región corta pre-C que codifica la fracción no particulada del AgcHB, la proteína e (AgeHB); el gen S (superficie), codifica las glicoproteínas de la envoltura viral L, M y S (AgsHB) y el gen X, codifica una proteína reguladora de la expresión genética viral y celular. El genoma de tipo ADN del VHB posee una variabilidad genética en general menor que la de los virus ARN, sin embargo, como característica propia, la replicación de este virus por acción de la ADN polimerasa (con actividad de transcriptasa reversa, sin autorreparación) de un intermediario ARN, le confiere un potencial de variabilidad genética mayor que la de los virus ADN en general.

Genotipos del VHB:

En los años 70 se describió, por métodos serológicos, la existencia de cuatro subtipos AgsHB según la expresión del determinante antigénico común "a": adw, adr, ayw, ayr. Años después se identificaron cuatro subdeterminantes de w (1, 2, 3 y 4) y posteriormente se adiciona el determinante q, dividiéndose en q-positivos (+) y q-negativos (-); así, se establece la variabilidad serológica a nivel del AgsHB y se clasifican en nueve subtipos diferentes para el determinante antigénico común "a": adw2, adw4, adr, ayw1, ayw2, ayw3, ayw4, ayrq+, ayrq- . Esta clasificación serológica prevaleció por años, hasta que en la década de los 80 se estableció la distribución geográfica de estos subtipos y se obtuvo la secuencia genómica completa de los aislados del VHB, observándose sustituciones múltiples a lo largo del genoma. Análisis posteriores de secuencias completas demostraron la emergencia de otras diferencias en los subtipos aislados del VHB cuyas sustituciones genómicas basadas en una divergencia del 8% o más entre secuencias del genoma completo y de 4% o más del gen S, hicieron necesaria la clasificación genética del VHB distribuyéndolos en 8 genotipos denominados: A, B, C, D, E, F y G; el genotipo F se ha dividido a su vez en IV conglomerados basándose en la existencia de más del 4% de divergencia en la secuencia nucleotídica. Estudios recientes, han descrito un amplio rango de divergencia entre los genotipos descritos (0,1 a 7,4% y 6,8 a 17,1% respectivamente) por lo que se ha propuesto considerar este hallazgo como un nuevo genotipo denominado "H" sumando los 8 genotipos diferentes para el VHB; hecho considerado como un importante logro de la virología descriptiva.

La descripción de los distintos genotipos no representó una limitante en cuanto al diseño de la vacuna ya que todos los aislados genéticos poseen el determinante antigénico común "a" del AgsHB (de allí la denominación de "común") y los anticuerpos dirigidos contra este determinante, son generados en respuesta a la vacuna, y por ende confieren protección frente a los diferentes genotipos. Sin embargo, se ha reportado la existencia de variantes defectivas "a" del VHB, debido a mutaciones puntuales en diversos residuos de los aminoácidos que componen al determinante antigénico "a", lo cual hace incapaz al virus de expresar el determinante antigénico común "a" del AgsHB, por lo que la respuesta inmunitaria provocada por la vacuna no sería efectiva, generando así mutantes de

Orden: Caudovirales

Género: Orthohepadnavirus

Subtipo: adw2, adw4, adr, ayw1, ayw2, ayw3, ayw4, ayrq+, ayrq-

Familia: Hepadnaviridae

Especie: Virus e la Hepatitis B Genotipo: A, B, C, D, E, F, G, H

escape a la vacunación. Existen en la literatura casos concretos mostrando fallas en la protección de la vacuna, y han sido descritos asociados a los genotipos A, B, C, D y E. Es de hacer notar que en el genotipo F que circula en América, se han reportado mutaciones en el residuo 141; sin embargo, aún no hay datos sobre la aparición de mutantes de escape a la vacuna

. Al existir cada vez más evidencias moleculares sobre mutantes de escape a la vacuna, se plantean limitantes en esta medida de prevención, sobre todo en poblaciones expuestas a variantes autóctonas del virus, sugiriendo la necesidad de mejorar la vacuna actual, así como también la eficacia de los estuches comerciales para diagnóstico de la infección por VHB. Ello plantea el empleo de nuevas estrategias de laboratorio como las técnicas de amplificación de ácidos nucleicos altamente sensibles (NAT) y/o masificar las técnicas para detectar el ADN viral y no sólo los marcadores serológicos, adaptándolas a las variantes virales circulantes en el país. Igualmente, se han descrito mutantes pre-core que impiden al virus producir AgeHB, por lo que no son detectados mediante técnicas de inmunodiagnóstico y al no existir seroconversión de AgeHB al anticuerpo contra el AgeHB (Anti-HBe), no se puede correlacionar con la clínica, debido a que esta seroconversión es indicio de recuperación, tanto de la infección como de la enfermedad aguda, mientras que en los portadores de AgsHB indica una baja carga viral, donde la replicación viral no es activa.

También se han descrito mutantes resistentes al tratamiento con análogos nucleósidos (lamivudina y famciclovir) y al interferón que están asociadas a mal pronóstico de la enfermedad [4]. Por todo lo planteado, se hace necesario mantener el estudio sistemático del comportamiento de estos genotipos virales, no sólo desde el punto de vista molecular, clínico o terapéutico sino también desde el punto de vista de la genética poblacional.

Distribución Geográfica:

Epidemiología de la enfermedad:

Existen tres 3 focos de alta endemicidad reportados en comunidades indígenas:

Etnias indígenas del Sur (Estados Amazonas y Barinas).

Indígenas del Delta Amacuro.

Indígenas del estado Zulia, como la etnia Yucpa donde la prevalencia oscila entre 5,6 y 9,6%

Distribución geográfica de la prevalencia de la hepatitis B en 2005:      Alta: prevalencia superior a 8%      Intermedio: entre 2 y 7%      Baja: inferior a 2%

La hepatitis B se propaga por medio del contacto con la sangre, el semen, u otro líquido corporal de una persona infectada. El principal modo de transmisión refleja la prevalencia de la hepatitis B crónica en una zona determinada. Así, en las regiones de baja prevalencia, como los Estados Unidos y Europa Occidental, donde menos del 2% de la población está crónicamente infectada, el uso indebido de drogas por inyección y las relaciones sexuales sin protección son las principales vías de transmisión, aunque otros factores pueden ser importantes. En las zonas de prevalencia moderada, incluida Europa del Este, Rusia y Japón, donde el 2 y el 7% de la población está crónicamente infectada, la enfermedad es frecuente entre gran parte de los niños. En las zonas de alta prevalencia en regiones como China y el Sudeste de Asia, la transmisión durante el parto es más común, aunque en otras zonas de alta endemicidad como el África, la transmisión durante la infancia es un factor importante. La prevalencia de la infección crónica por hepatitis B en las zonas de alta endemicidad es de al menos 8%.

Los distintos niveles de seroprevalencia del VHB se explican por el nivel socio-económico de una región y la vacunación: permite una baja prevalencia, por ejemplo, en la isla de la Reunión, departamento francés en el Índico, donde sólo el 0,7% de la población se ve afectada, o bien una elevada prevalencia, como en África, donde a menudo supera el 15%. Por ejemplo, en Madagascar, la prevalencia es del 16%, debido a las frecuentes transmisiones de madre-hijo y el escaso uso de preservativos, que promueve la transmisión sexual. La hepatitis B es también altamente endémica en China y el sudeste asiático, partes de Oriente Medio, la cuenca del Amazonas, islas del pacífico y algunas islas del Caribe.

Desde la ampliación de la vacunación, la prevalencia de la hepatitis B se encuentra en fuerte descenso en aquellos países con una política de vacunación en curso. La fuente de infección del VHB la constituyen los portadores agudos y crónicos del virus. En nuestro país, el número de portadores oscila entre el 1 y el 2% de la población, con tendencia a disminuir por la política de vacunación general de la población. La capacidad infectante de un portador es tanto mayor cuanto mayor es

la replicación viral. El virus se encuentra en todos los líquidos orgánicos, pero sus máximas concentraciones se alcanzan en hígado y sangre. Para destruir la actividad viral del material contaminado se requiere como mínimo ebullición a más de 100ºC durante 20 min o contacto con glutaraldehído a concentraciones superiores al 2%. El material desecado puede ser infectante durante varios días. La infección se transmite por vía sexual, parenteral a través de entrada percutánea o permucosa de material infectante y por transmisión vertical de madre portadora a hijo. En función de estas vías de transmisión se identifican una serie de grupos de riesgo que vienen expresados en la tabla 4:

Los distintos mecanismos de contagio tienen un impacto epidemiológico diferente. El riesgo de transmisión por punción accidental se calcula en un 20% si el material infectante es HBeAg positivo, mientras que este riesgo se reduce a un 5% si el material es anti-HBe. La transmisión por vía sexual, actualmente la más importante por su frecuencia, está implicada en el 41% de las hepatitis de nuestro medio y explica la mayor prevalencia encontrada en las edades cercanas a la adolescencia y que los promiscuos homo o heterosexuales sean grupos de riesgo. La transmisión vertical en nuestra zona tiene escasa importancia, y menos actualmente, debido a la detección de madres portadoras durante el preparto y la aplicación de inmunoprofilaxis de forma generalizada. La transmisión por vía nosocomial a través de un médico o personal auxiliar portador de VHB, aunque cuantitativamente es despreciable, plantea una serie de medidas ético-legales. El riesgo de transmisión se ha calcula para cirujanos portadores en un 0.24% y este riesgo es variable en razón de la existencia o no de replicación. La medida actual en muchos países es limitar la actividad quirúrgica de cirujanos portadores del virus cuando su nivel de replicación viral es elevado. El límite fijado en Alemania es de 106 copias/ml, mientras que en Inglaterra es de 10³ copias/ml.

Prevalencia:

Con aproximadamente 360 millones de personas crónicamente infectadas por el virus de la hepatitis B, es la infección más común en todo el mundo, con alrededor de un tercio del mundo con valores detectables de anticuerpos contra el VHB. Además de la hepatitis C, la hepatitis B es la causa más frecuente de enfermedad hepática crónica con la posible consecuencia de la cirrosis hepática o carcinoma hepatocelular.

Es endémica. El reservorio es el hombre, aunque la enfermedad puede ser reproducida experimentalmente en primates. La incubación oscila entre 40 y 180 días.

El VHB es 100 veces más contagiante que el SIDA. Como la forma de transmisión es igual, la prevención básica para una, es válida para la otra. El virus se mantiene vivo en el 5 a 10% de los adultos que padecen una infección aguda (portadores); el resto elimina el virus y no sufre de secuelas.

El mayor riesgo lo tienen los recién nacidos de madres portadoras: si éstas son positivas para los antígenos HBsAg y HBeAg, el 70 a 90% de los RN son contagiados. Si son positivas únicamente para el HBsAg, sólo el 20% de los bebés es afectado en forma aguda. En ambos casos, el 70-90% se convierten en portadores crónicos y se estima que el 25% de éstos morirán tempranamente a causa del VHB.

En 1990 fue la 5a. causa de muerte por infección, según la OMS. Actualmente

provoca unas 600 mil muertes por año; la mayoría a causa de cáncer hepático, como consecuencia directa de una hepatitis B contraida muchos años antes.

El VHB se encuentra globalmente. La mayor incidencia de seropositividad para el VHB (anti-HBsAg) está en el África sub-Sahariana, el Extremo Oriente (China, Malasia, Indonesia, Filipinas, Papúa Nueva Guinea etc.). Otros niveles altos (más de un 8% de la población infectado) se ve en el norte de América de Sur, el norte de Canadá y Alaska y Groenlandia. En estas áreas, el riesgo de por vida de infección es más de un 60% siendo las infecciones en la niñez las más comunes. En las áreas de baja seropositividad (menos de un 2% de la población con anticuerpos anti-HBsAg), el riesgo de por vida de infección con VHB es menos de un 20% siendo las infecciones más frecuentes en adultos en grupos de riesgo alto. En los Estados Unidos, la seropositividad al HBsAg ocurre en menos de un 2% de la población pero en asiáticos americanos la VHB crónica puede estar en un 10-15% de la población. En asiáticos americanos, el carcinoma hepatocelular es la principal causa de muerte. La mitad de todos los niños nacidos de madres con infección crónica de VHB en América son asiáticos americanos. Los afro americanos también muestran un alta tasa de seropositividad para el VHB.

El VHB se transmite por vías parenteral, sexual (hetero y homosexual) y neonatal. El virus está en grandes cantidades en sangre/suero y en heridas. Niveles moderados se encuentran en semen, saliva y secreciones vaginales. Otros fluidos corporales muestran unos niveles muy bajos o no-detectables.

Patogénea de la Enfermedad:

La hepatitis B es causa importante de hepatitis crónica y carcinoma hepatocelular en el mundo, con un periodo de incubación de 4-26 semanas.

En la infección, el virus VHB está presente en títulos altos en la sangre y el hígado. La replicación tiene lugar principalmente en las células hepáticas (probablemente en menor medida también en los linfocitos), por lo tanto, la condición puede cursar con diversas formas de hepatitis. La infección asintomática, con recuperación total y la adquisición de resistencia, en un 80% de los casos. O bien una infección débilmente expresada que debuta con un síndrome catarral con la plena recuperación.

El VHB entra al cuerpo por el torrente sanguíneo y se dirige a los hepatocitos, presuntamente porque su receptor se encuentra predominantemente en estas células. Hay muy poco efecto citopático y la proporción de aparición de los síntomas depende de la dosis inicial del virus. El periodo de incubación es de 60-90 días (con un rango de 45-180 días), aunque la replicación viral inicia unos cuantos días después de la infección. El primer signo de infección es la aparición característica de los antígenos HBs (HBsAg) en las células infectadas (apariencia de vidrio esmerilado . Al igual como sucede con otros virus de hepatitis, los síntomas son mediados por la respuesta inmune, resultando de la inflamación de la respuesta mediada por células (células T citotóxicas) al HBsAg en la superficie de los hepatocitos. Esto también resuelve la enfermedad. Los síntomas incluyen ictericia, fatiga, dolor abdominal, pérdida de apetito, náusea, vómitos y dolor articular. Si la respuesta mediada por células es débil, los síntomas son leves pero la infección no se resuelve y sobreviene una hepatitis crónica.

Este es el caso frecuente de los pacientes más jóvenes que tienen una menor inmunidad mediada por células. Casi el 10% de los pacientes menores de 5 años de edad manifiestan una enfermedad clínica (ejemplificada por la ictericia) aunque el 30-

90% de los pacientes jóvenes infectados mantienen una infección crónica. En los picantes mayores de 5 años de edad, el 30-50% tienen una enfermedad clínica y casi un tercio son asintomáticos. En estos pacientes, 2 a 10% pasan a tener una infección crónica.

La infección crónica del VHB puede llevar a hepatitis crónica. Esto conlleva cirrosis hepática en una cuarta parte de los pacientes en un tiempo de 5 años. De estos pacientes, casi un cuarto desarrollará carcinoma hepatocelular o fallo hepático. Ambas de estas son fatales en la ausencia de un transplante hepática.

Existe una tasa de carcinoma hepatocelular más alta en personas que han tenido hepatitis B crónica que en la población general.

Otras complicaciones pueden abarcar:

Hepatitis fulminante, que puede llevar a insuficiencia hepática y posiblemente la muerte.

Hepatitis crónica y persistente

Cirrosis

Ictericia

Respuesta Inmunologíca  

Una respuesta inmune mediada por células a una infección por VHB resulta en la reacción de las células T citotóxicas contra los antígenos tanto de superficie (HBsAg) como internos (HBcAg y HBeAg). La respuesta humoral también es protectora. Además de viriones intactos, las células infectadas por VHB descaman partículas que se componen principalmente de agregados de antígeno HbS. Esto se combina con un bloque de anticuerpos anti-HbS, limitando así la respuesta humoral. La gran cantidad de complejos anticuerpo – HbsAg causa reacciones de hipersensibilidad tipo III y resulta en eritema, artralgia y daño renal. No obstante, los anticuerpos confieren de inmunidad de por vida y la presencia de HBeAg es indicativa de baja transmisibilidad. 

En las infecciones agudas por VHB, los síntomas permanecen por 10 a 20 semanas luego de la infección. Antes de la aparición de los síntomas los antígenos HBsAg y HBeAg son detectables en el torrente sanguíneo. Los anticuerpos contra el HBeAg son detectables cerca de 4 meses luego de la infección. Inicialmente, los anticuerpos anti-HBcAg son IgM pero esto decrece aunque el total de anti-HBcAg continua a niveles altos. El HBsAg es detectable en sangre de uno a seis meses después de la infección, pero el anti-HBsAg sólo es detectable desde los 8 meses. Por tanto, hay una "ventana" durante la cual ni HBsAg ni anti-HBsAg pueden ser detectados. Como consecuencia de la respuesta inmune, la enfermedad se resuelve en la mayoría de los pacientes (figura 10). 

En una infección crónica, HBsAg y HBeAg son detectables a través del curso de la infección. Los anti-HBcAg (que inicialmente son IgM) y los anti-HBeAg también se pueden detectar

Tratamiento:

El tratamiento de la hepatitis B crónica es posible sólo en parte, por lo que la vacunación preventiva es la medida más importante para prevenir la infección y reducir los portadores del virus como una fuente permanente de infección.

La hepatitis aguda no necesita ningún tratamiento diferente al monitoreo cuidadoso de la función hepática con exámenes. Usted debe reposar bastante en cama, tomar mucho líquido y comer alimentos saludables.

En el raro caso en que usted desarrolle insuficiencia hepática, necesitará un trasplante de hígado. El trasplante es la única cura en algunos casos de insuficiencia hepática.

El tratamiento de la hepatitis está íntimamente relacionada con el tratamiento de la infección por el VIH, pues las dos enfermedades requieren un amplio conocimiento de la inmunología, la virología, la genética y el conocimiento de las actuales normas terapéuticas, que suelen cambiar rápidamente con las actualizaciones modernas.

Algunos pacientes con hepatitis crónica se pueden tratar con antivirales y un medicamento llamado peginterferón. La hepatitis B no se puede curar, pero estos medicamentos pueden ayudar a disminuir la infección. El transplante de hígado se utiliza para tratar la enfermedad hepática por hepatitis B crónica terminal.

Los pacientes con hepatitis crónica deben evitar el alcohol y consultar siempre con el médico o la enfermera antes de tomar cualquier medicamento o suplementos herbarios de venta libre. Esto abarca incluso medicamentos como paracetamol, ácido acetilsalicílico (aspirin) o ibuprofeno.

Prevención:

Puede vacunarse contra la hepatitis B. La vacuna consta de uno o varios antígenos, en forma de microorganismos vivos atenuados o inertes, o sólo los antígenos, que provocan una reacción inmune en el organismo receptor, pero sin provocar enfermedad. De esta forma, el organismo "memoriza" el antígeno, y si en adelante se da alguna infección, puede reaccionar rápida y eficazmente en contra de ella. La vacuna de la hepatitis B se aplica en tres inyecciones. Todos los bebés deben recibirla. Los lactantes reciben la primera inyección a las 12 horas de haber nacido. La segunda inyección se les aplica entre 1 y 2 meses de edad, y la tercera entre los 6 y los 18 meses de edad.

La vacuna también se puede aplicar a niños mayores y a adultos. Se les aplican tres inyecciones en el plazo de seis meses. Los niños que no se han vacunado deben hacerlo. Generalmente con 3 dosis de vacunas se obtienen títulos de anticuerpos protectores suficientes para estar inmunes a la infección. Pero en algunos casos no ocurre, por ello se aconseja en algunas personas dosar los Anticuerpos Anti Antígeno de superficie un mes o más luego de haber terminado el esquema de tres dosis de vacuna. Si el título no es suficiente se agrega un refuerzo de vacuna.

Es necesario que se apliquen todas las inyecciones para quedar protegido. Si usted viaja a países de riesgo, asegúrese de recibir todas las inyecciones antes de viajar. Si no recibió alguna inyección, llame inmediatamente a su médico o consultorio para que le den una nueva cita.

Usted también puede protegerse a sí mismo y proteger a los demás contra la hepatitis B si:

Use preservativo cuando tenga relaciones sexuales No comparte con nadie agujas para inyectarse drogas ni canutos para inhalarlas Usa guantes si tiene que tocar la sangre de otra persona No usar el cepillo de dientes, corta uñas, o la máquina de afeitar de una persona

infectada o cualquier otra cosa que pudiera tener su sangre Asegúrese que cualquier tatuaje o perforación en una parte del cuerpo se haga

con instrumentos limpios, así como los instrumentos de podología, odontología y otros que necesitan esterilización específica en autoclave.

Tratamiento

El mayor tratamiento son las medidas de mantenimiento. La inmunoglobulina anti-VHB es efectiva temprano luego de la exposición (figura 17). También puede administrarse neonatalmente a niños de madres HBsAg-positivas. Idealmente, la inmuno globulina debe de administrarse dentro de las 24 horas posterior al nacimiento o a la exposición y probablemente no es efectiva hasta una semana luego de la exposición. 

Hay tres medicinas aprobadas por la FDA para el tratamiento de la Hepatitis B.  

Interferón-alfa 2b (Intron A - Schering-Plough) es un proteína que simula las defensas celulares naturales contra una infección viral.  

Hepsera (Adefovir Dipivoxil – Gilead Sciences) es un análogo de nucleótido que inhibe la ADM polimerasa del VHB (transcriptasa inversa). Su uso está indicado en el tratamiento de hepatitis B crónica en adultos con evidencia de replicación viral active y la evidencia de elevación persistente en las aminotransferasas séricas (ALT o AST) o enfermedad histológicamente activa.  

Lamivudina (Epivir HBV - Glaxo SmithKlein). Este es un 3TC el cual es un inhibidor de la transcriptasa inversa que también ha sido aprobado para el uso de infecciones con VIH. Al igual que con todos los inhibidores de la transcriptasa inversa, la aparición de mutantes resistentes es un problema. La Hepsera puede utilizarse en pacientes con virus mutantes resistentes a Epivir.

 

Vacunación

Esta es la mejor estrategia de prevención. Las vacunas actuales son subunidades sintetizadas en levadura que ha sido transfectada con un plásmido que contiene el gen S (que codifica para el HBsAg). La vacuna del VHB se vende bajo el nombre de Recombivax-HB (Merke) y Energix-B (Glaxo). Además, hay una vacuna aprobada contra tanto el VHA como el VHB (Twinrix – Glaxo). Otra formulación para niños (Pediarix – Glaxo) contiene vacunas contra difteria, tétanos, pertusis (tos ferina), polio y VHB.

Técnica: “Microscopía electrónica de transmisión”:

Fundamento:

Microscopio electrónico de transmisión (MET): permite la observación de muestra en cortes ultrafinos. Un TEM dirige el haz de electrones hacia el objeto que se desea aumentar. Una parte de los electrones rebotan o son absorbidos por el objeto y otros lo atraviesan formando una imagen aumentada del espécimen. Para utilizar un TEM debe cortarse la muestra en capas finas, no mayores de un par de miles de ángstroms. Se coloca una placa fotográfica o una pantalla fluorescente detrás del objeto para registrar la imagen aumentada. Los microscopios electrónicos de transmisión pueden aumentar un objeto hasta un millón de veces.

Suero sanguíneo

Si es importante probar la positividad de un suero respecto del antígeno de la Hepatitis B (AgHB), el microscopio electrónico ofrece una prueba gráfica permanente en forma de micrografías. Sin embargo, un resultado negativo de microscopia electrónica no puede tomarse como definitivo, pues una muestra puede estar por denajo de la sensibilidad de la técnica. A fin de obtener la sensibilidad más alta posible del microscopio, es conveniente emplear además el procedimiento de la microscopia inmunoelectrónica para detectar el AgHB.

Aunque los volúmenes pueden variar según la disponibilidad, el sistema siguiente es práctico: se mezclan 200µl de suero de prueba con 200µl de suero anti-HBs. Este antisuero debe ajustarse de manera que esté dentro de los límites de equivalencia. Para los reactivos que más se encuentran en el comercio, es adecuada una dilución de 1:10. Esta da una concentración final de 1:20 de antisuero en la mezcla. Se dejan reaccionar el suero de prueba mas el antisuero durante 1 hora a la temperatura ambiente y luego se diluyen a 1 ml con agua destilada. Esta solución se centrifuga en seguida a 15.000g durante 1 hora, se desecha el sobrenadante y el tubo queda completamente escurrido, después de dejarlo en posición invertida en un vaso de precipitados con papel de seda absorbente en el fondo. Cuando está lista para ser examinada, la papilla, que acaso no sea visible, vuelve a suspender en agua destilada se tiñe negativamente como se describió anteriormente. Por la presencia de anti-HBs, el AgHB aparece en forma de agregados fácilmente identificables. Por el momento, el examen del suero se limita a la detección del AgHb, pero puede muy bien se útil en otras afecciones e las que se sabe que hay viremia.

Muestras en sangre

 

a. Debe obtenerse la sangre con anticoagulante (Heparina o ácido etilendiaminotetracético -EDTA-) y mantenerse refrigerado a 4ºC.

En el laboratorio, por centrifugación diferencial (20 minutos a 3000 rpm) en tubos de hematocrito o similar, se separa el plasma, glóbulos blancos y glóbulos rojos.

Se efectúa la fijación por glutaraldehído y se emplea la técnica de inclusión para elementos figurados.

b. En caso de querer efectuar inmunomicroscopía, a la sangre obtenida se le separa por centrifugación diferencial, rescatándose el suero que es el material que se envía convenientemente refrigerado y acondicionado, para en el laboratorio ponerlo en presencia del antisuero (por ejemplo, anti-HBs si se quiere probar la positividad de un suero respecto del antígeno de la hepatitis B -Af HB-):

Se deja reaccionar por 1 hora el suero de prueba más el antisuero, a temperatura ambiente, 200 ul de suero problema, 200 ul de antisuero es conveniente una dilución previa a 1:10.

Se diluye en 1 ml. de agua destilada y se centrifuga inmediatamente a 15000 g por 1 hora.

Se desecha el sobrenadante y con el pellet se efectúa tinción negativa (se buscan los clásicos agregados).

INMUNOMICROSCOPIA ELECTRONICA

La identificación de partículas virales por Microscopía Electrónica (ME) es una instancia importante para el diagnóstico rápido.

Las técnicas clásicas de tinción negativa y de cortes ultra finos empleados, son sencillas y rápidas, pero en algunas oportunidades, no muy precisas, ya que se basan únicamente en morfología y tamaño para la determinación de la presunta especie viral. Por lo tanto, pueden llegarse a efectuar diagnósticos poco precisos cuando la cantidad de partículas existentes es reducida o escasa, o cuando existe enmascaramiento debido a las impurezas del material remitido. Estos casos también se presentan en los materiales de inclusión que poseen ultraestructuras similares a virus.

Para la resolución de estos temas, se emplea la inmunomicroscopia electrónica para tinción negativa y técnicas de inmuno histoquímica para los materiales de inclusión.

Para establecer la aparición de una reacción inmune es necesaria una concentración de virus tan alta como sea posible (0,2 ml de suspensión que contenga aproximadamente 108 partículas de virus por ml) y hacerla reaccionar con un volúmen fijo adecuando de antiusuero puro y diluído 1:10 y 1:100.

Después de una completa mezcla del complejo, se mantiene durante 1 hora a 37ºC y luego toda la noche a 4ºC. El complejo es entonces centrifugado durante 30 minutos y el pellet se emplea para efectuar grillas con tinción negativa.

La velocidad a que debe efectuarse la centrifugación depende del tamaño de la partícula, oscilando entre 25000 rpm y 15000 rpm.

Es importante que el suero usado para la reacción no contega proteínas aglutinadas. Para evitar esto se debe centrifugar el suero durante 1 hora a 40000 rpm antes de mezclarlo con el virus.

Al antisuero se lo debe inactivar con calor, a fin de evitar complicaciones atribuíbles a la presencia del complemento.

En caso que el complejo inmune revele agregados oscurecidos por la presencia de proteínas de peso molecular bajo derivadas del suero, se resuspenderá al complejo en el volúmen original en buffer fosfato y se recentrifugará a la misma velocidad ya empleada.

En inmunohistoquímica, los anticuerpos pueden ser marcados con peroxidasa. Una molécula de antígeno se fijará a una molécula de anticuerpo que se halla conjugada con peroxidasa da como producto el óxido de diaminobencina, que es visualizable

tanto en el microscopio óptico (en los preparados de control) como en el microscopio electrónico.

Tabla 1 – En panel del VHB - Interpretación

Test Resultados Interpretación

HBsAganti-HBcAganti-HBsAg

NegativoNegativoNegativo

El paciente es susceptible a una infección por VHB y aún no ha estado expuesto previamente al virus. El paciente no ha sido vacunado

HBsAganti-HBcAganti-HBsAg

NegativoPositivoPositivo

El paciente es inmune al VHB como resultado de haber sido infectado previamente (indicado por la presencia de anticuerpos anti-HBc lo cual no ocurre si el paciente es vacunado)

HBsAganti-HBcAganti-HBsAg

NegativoNegativoPositivo

El paciente es inmune porque fue vacunado contra el VHB

HBsAganti-HBcAganti-HBcAg IgManti-HBsAg

PositivoPositivoPositivoNegativo

El paciente tiene una infección aguda de VHB. Cualquier anticuerpo anti-HBsAg que haya sido sintetizado ha formado complejos con la gran cantidad de antígenos descamados y por tanto es indetectable

HBsAganti-HBcAganti-HBcAg IgManti-HBsAg

PositivoPositivoNegativoNegativo

El paciente tiene una infección crónica de VHB. La IgM anti-HBc ha disminuido

HBsAganti-HBcAganti-HBsAg

NegativoPositivoNegativo

El paciente puede encontrarse en una fase de recuperación de una infección aguda de VHB. Este paciente puede estar infectado y por tanto ser portador del VHB. La inhabilidad para detectar HBsAg puede ser consecuencia de hallarse este en complejos con anticuerpos anti-HBsAg en la fase de "ventana" Otras interpretaciones posibles: el paciente es remotamente inmune al VHB pero el análisis fue muy insensible para

detector anti-HBsAg. También puede que halla ocurrido un falso positive para anti-HBcAg y que de hecho el paciente no este actualmente infectado.