vínculos entre la salud sexual y reproductiva y el vih...

Estudio del caso de Haití

Vínculos entre la salud sexual y reproductiva y el VIH/SIDA


Asistencia psicosocial y prueba voluntaria del VIH:

Un punto de acceso a los serviciosintegrales de salud sexual y reproductiva

Vías parala integración

© 2008 OMS, UNFPA, ONUSIDA, IPPF

Descargo de responsabilidadSe reservan todos los derechos. Loseditores acogerán con agrado lassolicitudes de traducción, adaptacióno reproducción del contenido del presentedocumento siempre que tengan lafinalidad de informar a los prestadores deatención de salud, sus clientes o el públicoen general, así como de mejorar la calidadde la salud sexual y reproductiva y laatención del VIH/SIDA. Las solicitudesdeben dirigirse a Ediciones de la OMS,Organización Mundial de la Salud,20 Avenue Appia, 1211 Ginebra 27, Suiza(fax: +41 22 791 4806; e-mail: [email protected]), UNFPA,220 East 42nd Street, New York, NY 10017,EE.UU. (tel: +1 212 297 5000; e-mail: [email protected]), ONUSIDA,20 Avenue Appia, 1211 Ginebra 27, Suiza(tel: +41 22 791 3666; e-mail: [email protected]) o IPPF,4 Newhams Row, London, SE1 3UZ,Reino Unido (fax: +44 207 939 8300; e-mail: [email protected]). Los emblemasde la OMS, el UNFPA, el ONUSIDA o la IPPFsólo podrán figurar en las traducciones,adaptaciones o separatas autorizadas.

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La traducción en español fue realizada porMerrill Brink para IPPF y revisada por Typexa solicitud de UNFPA.

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Se han adoptado todas las precaucionesrazonables para verificar la informaciónque figura en la presente publicación, noobstante lo cual, el material publicado sedistribuye sin garantía de ningún tipo, niexplícita ni implícita. El lector esresponsable de la interpretación y el usoque haga de ese material, y en ningún casola OMS, el UNFPA, el ONUSIDA ni la IPPFpodrán ser consideradas responsables dedaño alguno causado por su utilización.

Las opiniones expresadas en la presentepublicación no representannecesariamente el criterio ni las políticasde la OMS, el UNFPA, el ONUSIDA o la IPPF.

Modelo de cita propuesto para lastraducciones o adaptaciones no oficialesde esta herramienta:Vínculos entre la salud sexual yreproductiva y el VIH/SIDA, Vías para laintegración: estudio del caso de Haití,preparado y publicado por la OMS, elUNFPA, el ONUSIDA y la IPPF, 2008.

Printed in Mexico, September 2008

Agradecimientos 2

Siglas y abreviaturas 2

Vínculos entre la salud sexual yreproductiva y el VIH/SIDA Compromisos globales para fortalecer los vínculos 3

Identificación y superación de retos 4

Herramientas para conseguirlo 4

De la teoría a la práctica 5

Estudio del caso de HaitíEvolución de la prestación de servicios: atender las necesidades de las comunidades que no reciben los servicios necesarios 6

Todos los servicios bajo un mismo techo: razonamiento en favor de la integración 9

Prueba del VIH: una vía de acceso a otros servicios 10

Condones: fomento del uso correcto y constante 10

Enfermedades de transmisión sexual: evaluación y detección 11

Integración de los servicios de planificación de la familia: una necesidad apremiante 11

Planificación de la familia para personas que viven con el VIH: cuestiones sobre derechos reproductivos 12

Servicios de salud materna: cuestiones relacionadas con el embarazo 13

Supervivientes de la violencia sexual: servicios de profesionales especializados 15

Servicios de salud sexual y reproductiva para jóvenes:fomento de la confianza 16

Indicativos de éxito: efecto en la demanda de servicios 16

Todos los servicios bajo un mismo techo: conclusiones ylecciones aprendidas 17

Algunas recomendaciones para los planificadores sanitarios y los proveedores de servicios: posibilidad de ampliación 19

Datos detallados de contacto para obtener más información 20

Notas finales 20

Vías para la integración: estudio del caso de Haití 1

2 Vías para la integración: estudio del caso de Haití


Agradecimientos Este estudio de caso forma parte de una serie de publicaciones conjuntas del UNFPA, laOMS, el ONUSIDA y la IPPF que tratan la necesidad de fortalecer los vínculos existentesentre la salud sexual y reproductiva y el VIH/SIDA. Este documento se basa en laexperiencia del país y es el resultado del esfuerzo combinado de expertos del país y ungrupo de profesionales de salud pública del UNFPA, la OMS, el ONUSIDA y la IPPF. Lasorganizaciones encargadas de la publicación desean agradecer a todos sus colaboradorespor contribuir con su experiencia, releer numerosos borradores y aportar su valiosoconsejo en todo momento.

Deseamos agradecer en especial a las siguientes personas por su colaboración y laasistencia técnica prestada para esta publicación:

Autor principal: Susan Armstrong.

Colaboradores principales: Peter Weis (OMS), Lynn Collins (UNFPA) y Kevin Osborne (IPPF).

Revisores: De GHESKIO: Marie Deschamps y Jean William Pape. De la OMS: KarolineFonck, Patricio Rojas, Manjula Lusti-Narasimhan, Rudolph Magloire, Michael Mbizvo, JosPerriens y Paul Van Look. Del UNFPA: Ramiz Alakbarov, Heidi Belhadi, Christina Bierring,Michel Brun, Raquel Child, Hernando Clavijo, José Ferraris, Josiane Khoury, Steve Kraus,Monique Rakotomalala, Harold Robinson, Alexei Sitruk, María Antonia Urbina y SylviaWong. Del ONUSIDA: Anindya Chatterjee, Bárbara de Zalduondo, Emma Fowlds y MaheshMahalingam. De la IPPF: Andy Guise, Jonathan Hopkins y Ale Trossero.

Siglas y abreviaturasAPV Asistencia psicosocial y prueba del VIH voluntaria

AZT Azidotimidina, también conocida como Zidovudine® o Retrovir®

UNFPA Fondo de Población de las Naciones Unidas

GHESKIO Groupe Haïtien d’Étude du Sarcome de Kaposi et des Infections Opportunistes (Grupo Haitiano para el Estudio del Sarcoma de Kaposi y de las Infecciones Oportunistas)

IPPF Federación Internacional de Planificación de la Familia

ITS Infección de transmisión sexual

OMS Organización Mundial de la Salud

ONUSIDA Programa Conjunto de las Naciones Unidas sobre el VIH/SIDA

OPS Organización Panamericana de la Salud

PESAGNU Período extraordinario de sesiones de la Asamblea General de las Naciones Unidas sobre el VIH/SIDA

PTMH Prevención de la transmisión de madre a hijo

PVVIH Personas que viven con el VIH

SIDA Síndrome de inmunodeficiencia adquirida

UNICEF Fondo de las Naciones Unidas para la Infancia

VIH Virus de inmunodeficiencia humana


La mayoría de lasinfecciones por VIH setransmiten sexualmente o se asocian con elembarazo, el parto y lalactancia materna, todosellos elementosfundamentales de laasistencia sanitaria sexualo reproductiva. Además,las causas fundamentalesde los problemas de saludsexual y reproductiva son,en su gran mayoría, lasmismas que las delVIH/SIDA, como pobreza,desigualdad de los sexos,estigma, discriminación y marginación de laspoblaciones clavevulnerables. A pesar deesto, los servicios de saludsexual y reproductiva ylos del VIH/SIDA siguenexistiendo, en su mayorparte, como programasindependientes yverticales.

Formación de bloques

Con el fin de sensibilizar sobre laapremiante necesidad de establecervínculos más amplios entre la saludsexual y reproductiva y el VIH/SIDA, elUNFPA y el ONUSIDA, en colaboracióncon Family Care International,convocaron una reunión de alto nivelen junio de 2004 con ministros yparlamentarios de todo el mundo,embajadores, líderes de NacionesUnidas y otras agencias multilaterales,organizaciones no gubernamentales ydonantes, así como jóvenes y personasque viven con el VIH. Tras la reunión seredactó el documento titulado TheNew York Call to Commitment: LinkingHIV/AIDS and Sexual and ReproductiveHealth,i que reta a las comunidades desalud sexual y reproductiva y delVIH/SIDA a examinar el modo demejorar la colaboración.

En una reunión anterior celebrada enGlion (Suiza) en mayo de 2004, ainstancias de la OMS y el UNFPA, seanalizó de cerca la importancia de laplanificación de la familia en lareducción de infecciones por VIHentre mujeres y niños. Tras estaconferencia se redactó el documentotitulado The Glion Call to Action onFamily Planning and HIV/AIDS inWomen and Children.ii

En diciembre de 2005 se convocó unareunión de los socios mundiales paradiscutir el progreso de la puesta enpráctica de un enfoque integral para laprevención de la transmisión de madrea hijo. Tras esta reunión, en la quetambién se hizo hincapié en lanecesidad de vincular los servicios desalud sexual y reproductiva a los delVIH/SIDA, se redactó el documentotitulado Call to Action: Towards an

HIV-free and AIDS-free Generation,iii

de igual forma, tras una reunión másreciente en torno a la PTMH celebradaen Johannesburgo en noviembre de2007, se elaboró el documento tituladoConsensus Statement: AchievingUniversal Access to ComprehensivePrevention of Mother-to-ChildTransmission Services.iv

Se incluyó la relación entre elVIH/SIDA y la salud sexual yreproductiva como una de lasmedidas esenciales para la prevencióndel VIH en el documento sobre lapolítica del ONUSIDA tituladoIntensifying HIV Prevention,publicado en 2005.v

Marco para un acceso universal

Los compromisos anteriores culminaroncon la Declaración política sobre elVIH/SIDA, que surgió de la revisión de2006 del Período extraordinario desesiones de la Asamblea General de lasNaciones Unidas sobre el VIH/SIDA(PESAGNU), en la que también seenfatizó la importancia vital deestablecer vínculos entre el VIH/SIDA yla salud sexual y reproductiva.vi Tras elcompromiso adquirido por losmiembros de la Cumbre del Grupo delos 81 y, posteriormente, por dirigentesde Estado y de gobierno en la CumbreMundial de las Naciones Unidas, lasecretaría del ONUSIDA y sus socios hantrabajado en la definición de unconcepto y un marco para el accesouniversal a la prevención, eltratamiento y la atención del VIH/SIDApara 2010.vii Los esfuerzos por lograr unacceso universal subrayan laimportancia del fortalecimiento de losvínculos entre la salud sexual yreproductiva y el VIH/SIDA.

Compromisos globales para fortalecer los vínculos

1 Cumbres del Grupo de los 8: desde 1975 los dirigentes de Estado o de gobierno de las democraciasindustriales más importantes se han reunido anualmente para tratar los principales problemas económicos ypolíticos que enfrentan sus respectivos países y, en general, la comunidad internacional. Los países del Grupode los 8 son Francia, Estados Unidos, Reino Unido, Alemania, Japón, Italia, Canadá y la Federación de Rusia.



Los posibles beneficios de lavinculación de la salud sexual yreproductiva y el VIH/SIDA incluyenentre otros:

• mejor acceso a los servicios de saludsexual y reproductiva y VIH

• aumento del uso de los servicios

• mejores servicios de salud sexual yreproductiva, personalizados paraatender las necesidades de las mujeresy hombres que viven con el VIH

• reducción del estigma y la discriminaciónasociados con el VIH/SIDA

• mejor cobertura de las poblacionesinfraservidas y marginadas, incluidoslos trabajadores sexuales, losconsumidores de drogas intravenosasy los hombres que tienen relacionessexuales con hombres

• mayor apoyo para la protección porduplicado contra embarazos nodeseados e infecciones detransmisión sexual, incluido el VIH

• mejor calidad de la atención

• aumento de la efectividad y laeficacia de los programasviii

Otra de las razones que explican laimportancia de vincular la salud sexualy reproductiva con el VIH/SIDA es lanecesidad de acelerar el progreso haciala consecución de los objetivosacordados en la ConferenciaInternacional sobre Población yDesarrolloix y los Objetivos deDesarrollo del Mileniox en especial losque se proponen reducir la pobreza,fomentar la igualdad de sexos yatribuir mayor poder a las mujeres,mejorar la salud de la madre, combatirel VIH/SIDA y alcanzar acceso universala la salud sexual y reproductiva.


Herramientas para conseguirloLa OMS, el UNFPA, el ONUSIDA y laIPPF han elaborado variasherramientas que ofrecenorientación sobre cómo vincular lasalud sexual y reproductiva con elVIH/SIDA. Éstas incluyen:

• La salud sexual y reproductiva y el VIH/SIDA: un marco para vínculos prioritariosxii

• Vínculos entre la salud sexual yreproductiva y el VIH/SIDA: uninventario con anotacionesxiii

• Salud sexual y reproductiva de lasmujeres que viven con el VIH/SIDA:pautas de cuidado, tratamiento yapoyo para mujeres que viven con el VIH/SIDA y sus hijos en entornoscon recursos limitadosxiv

• Integración de los servicios de asistenciapsicosocial y prueba del VIH voluntaria

en entornos de salud reproductiva:pautas para planificadores deprogramas, responsables y proveedores de serviciosxv

• Respuesta a las necesidades de saludsexual y reproductiva de la personasque viven con el VIHxvi

• Vías para la integración: una serie deestudios de casos de experiencias anivel de país sobre cómo vincular eintegrar los serviciosxvii

• Opciones reproductivas y planificaciónde la familia para personas que vivencon el VIH: herramienta de asistenciapsicosocialxviii

• Una herramienta de evaluaciónrápida de los vínculos de la saludsexual y reproductiva y el VIH: unaguía genéricaxix

Identificación y superación de retosLa vinculación de las políticas y serviciosde salud sexual y reproductiva y delVIH/SIDA presenta numerosos retospara quienes se encuentran al frente dela planificación y la prestación deasistencia sanitaria. Éstos incluyen:xi

• cerciorarse de que la integración nosuponga una carga excesiva para losservicios existentes que pueda poneren peligro la calidad de los servicios yasegurarse de que la integraciónmejore realmente la prestación de laasistencia sanitaria

• gestionar el aumento de la carga detrabajo del personal que adoptanuevas responsabilidades

• prever un aumento de los costesiniciales mientras se preparan losservicios integrados y se forma al personal

• combatir el estigma y ladiscriminación de y hacia losproveedores de salud, lo que abre la

posibilidad de menoscabar laefectividad de los servicios integradosindependientemente de lo eficientesque sean en otros aspectos

• adaptar los servicios de manera queatraigan a hombres y jóvenes,quienes tienen tendencia a ver lasalud sexual y reproductiva, yespecialmente la planificación de lafamilia, como ‶cosa de mujeres″

• llegar a los más vulnerables pero conmenor acceso a los servicios, como losjóvenes, por ejemplo

• ofrecer la formación especial y elapoyo continuo requeridos por elpersonal para atender las complejasnecesidades de salud sexual yreproductivas de las personas VIHpositivas de manera efectiva

• motivar a los donantes para quepasen de servicios paralelos aintegrados, y mantener el apoyo a laspolíticas y servicios integrados.


El proceso que vincula la salud sexualy reproductiva y el VIH/SIDA debe serbidireccional: es decir, por un lado losservicios tradicionales de salud sexualy reproductiva deben integrarintervenciones del VIH/SIDA y, porotro, los programas establecidos para hacer frente a la epidemia deSIDA necesitan integrar más servicios generales de salud sexual y reproductiva. Aunque existe unamplio consenso en que el hecho de fortalecer los vínculos deberíaresultar beneficioso para lospacientes, son muy limitados los datospublicados sobre las ventajas,viabilidad, costes e implicaciones para los sistemas sanitarios.

En esta publicación se presenta unouna serie de casos de varios países enun trasfondo de salud pública,socioeconómico y cultural diferente,inmerso en entornos legales y deasistencia sanitaria radicalmentedistintos, y que usa diferentes puntosde acceso a la vez que se esfuerza porfortalecer los vínculos entre la saludsexual y reproductiva y el VIH/SIDA.

Los estudios de casos elegidos paraesta serie permiten demostrar estacorriente bidireccional y reflejan ladiversidad de los modelos deintegración. Aunque estos estudios decasos se centran primordialmente enlos componentes de la prestación deservicios, las estructuras y los sistemas,además de las políticas, también sonimportantes para entender lanecesidad de establecer vínculos. Losestudios de casos no pretenden seruna crítica detallada de ninguno delos programas ni representar “elmejor método”, sino ofrecer unabreve visión general que muestre porqué se tomó la decisión deintegración, quién la tomó y quéacciones fueron necesarias para quese hiciese realidad. El objetivo escompartir algunas de las experienciasy lecciones aprendidas que puedenresultar útiles para aquellas personasque deseen tomar medidas quepermitan reforzar la integración deestos dos servicios de asistenciasanitaria. Son experiencias de camporeales con importantes logros perotambién con limitaciones ydeficiencias. Una de estas deficienciasreside en la nomenclaturaactualmente utilizada. No existendefiniciones aceptadasgeneralizadamente para los términos“vínculos”, “encauzamiento” e“integración” en el contexto de lasalud sexual y reproductiva y el VIH.En ocasiones en estos estudiosdiferentes organizaciones usan lostérminos de manera diferente endiversos contextos. Aunqueproponemos las siguientesdefiniciones, se debe recordar que esposible que los diferentes socios nolas hayan usado coherentemente:

Encauzamiento:

El encauzamiento del VIH/SIDAsignifica que todos los sectores yorganizaciones determinen de quémodo su sector, o sus operaciones,causa o contribuye a la propagacióndel VIH; de qué manera es probableque la epidemia afecte a sus objetivosy programas; dónde tiene susector/organización una ventajarelativa de respuesta para limitar lapropagación del VIH y mitigar elimpacto de la epidemia para despuésemprender la acción.

Vínculos:

Las sinergias de políticas, programas,servicios y apoyo entre la salud sexualy reproductiva y el VIH/SIDA.

Integración:

Se refiere a los diferentes servicios oprogramas operacionales de saludsexual y reproductiva y del VIH/SIDAque pueden unirse para asegurarresultados colectivos. Esto podríaincluir envíos de pacientes de unservicio a otro. Se basa en la necesidadde ofrecer servicios globales.


De la teoría a la práctica

Haití tiene una de las epidemiasde SIDA más antiguas y una delas tasas más altas del mundo deinfección por el VIH fuera delÁfrica subsahariana. A principiosdel decenio de los ochenta loshaitianos en masa fueron objetode estigma y discriminación. Sesabe de personas que fueronrecibidas en aeropuertosinternacionales por agentes deinmigración vestidos conindumentaria protectora y deotras que fueron rechazadas porcolegas y amigos, o de hijos depadres VIH positivos que nofueron admitidos en las escuelas.

En mayo de 1982 un grupo demédicos tuvieron conocimientode la existencia del SIDA a travésde las inusuales enfermedadesque estaban observando entresus pacientes y fundaronGHESKIO inicialmente comoinstituto de investigación con elapoyo del Ministerio de Sanidad(GHESKIO es la sigla de GroupeHaïtien d’Étude du Sarcome deKaposi et des InfectionsOpportunistes, el GrupoHaitiano para el Estudio delSarcoma de Kaposi y lasInfecciones Oportunistas).


Un estudio del caso de Haití

Un vistazo a estadísticas vitales

Población estimada (2005) 8.528.000

Población adulta de 15 a 49 años de edad (2005) 4.358.000

Esperanza de vida al nacer:

Hombres 53 años

Mujeres 56 años

Tasa bruta de natalidad (2005) 29,8/1.000 habitantes

Tasa total de fecundidad (2004) 3,9

Prevalencia del VIH en adultos de 15 a 49 años de edad (2005) 3,8% (2,2–5,4%)

Número estimado de PVVIH (2005) 190.000

Número estimado de adultos de 15 años o más que viven con VIH (2005) 180.000

Número estimado de mujeres de 15 años o másque viven con VIH (2005) 96.000

Muertes por SIDA (2005) 16.000

Número estimado de adultos que precisan tratamiento antirretrovírico (2005) 32.000

Número estimado de personas que reciben tratamiento antirretrovírico (2005) 7.000

Tasa de prevalencia anticonceptiva (2000) 28,1%

Nacimientos asistidos por personal sanitario cualificado (2000) 24%

Evolución de laprestación de servicios:atender lasnecesidades de lascomunidades que noreciben los serviciosnecesarios

Fuentes: Haití: hojas de datos epidemiológicos sobre VIH/SIDA e infecciones de transmisión sexual.ONUSIDA, UNICEF, OMS, actualización de 2006. Disponible en www.who.int y www.unaids.org/en/CountryResponses/Countries/haiti.asp: análisis de ONUSIDA de la situación de Haití, junio de 2007xx

(consulte el sitio Web del ONUSIDA para obtener datos actualizados disponibles a partir de finales de julio de 2008).

En 1985 GHESKIO empezó a ofrecerasistencia psicosocial y prueba del VIHvoluntaria (APV), así como tratamientode infecciones oportunistas, en Cité deDieu, uno de los vecindarios más pobresde Puerto Príncipe, donde los problemasde salud, incluido el VIH/SIDA, estánmuy extendidos. GHESKIO pasó aintegrar progresivamente muy diversosservicios de salud sexual y reproductiva,incluida la planificación de la familia, y amplió su cobertura a los dosvecindarios adyacentes, ambosigualmente pobres, Cité Eternel y Cité Soleil.

La APV es ahora la vía de acceso a unagama completa de servicios clínicos desalud sexual y reproductiva y VIH/SIDAintroducidos secuencialmente a medidaque fueron siendo necesarios y cuandola investigación operacional mostróque eran factibles (ver Figura 1).

Hoy día el centro GHESKIO, con unos230 funcionarios, atiende a unapoblación de aproximadamentemillón y medio de personas en Cité deDieu y en los dos vecindarios de CitéEternel y Cité Soleil. Los serviciosincluyen APV, tratamiento deinfecciones de transmisión sexual(ITS), tuberculosis, enfermedadesdiarreicas y malaria, y asistenciasanitaria sexual y reproductiva. Losservicios están abiertos a adultos,lactantes y jóvenes.

En 1985, el año que se introdujo laAPV, unas 100 personas se sometierona la prueba del VIH, y la mayoría deellas fueron enviadas a hospitales. En 2004 acudieron a la clínica deasistencia psicosocial y pruebavoluntaria 23.313 personas, en sumayor parte por iniciativa propia y sin haber sido remitidas a través del sistema sanitario. En promedio, un 70% de los pacientes lo hacen por voluntad propia y un 20%enviados por instituciones públicas.Actualmente alrededor de 100.000pacientes usan al año muy diversosservicios en el centro GHESKIO, si bienel 90% de ellos lo visitan inicialmentepara recibir APV. De las 24.000 nuevaspersonas que visitan el centroanualmente, un 60% son mujeres, un90% están en edad fértil, un 16% sonVIH positivos y un 10% tienen sífilis.Adicionalmente, 8.000 son adolescenteso jóvenes de 15 a 24 años de edad. El centro también ofrece servicios yapoyo para las mujeres que han sufrido una violación.

Las condiciones bajo las que operaGHESKIO son desalentadoras ycaracterísticas de un país acosado porla pobreza y la inestabilidad política.



Integración de los serviciosde salud sexual yreproductiva y del VIH/SIDA

Presentación de los serviciosadicionales de GHESKIO:

• 1985 APV y tratamiento deinfecciones oportunistas

• 1988 Distribución de condonespara prevenir las ITS,incluido el VIH

• 1989 Diagnóstico y tratamientode la tuberculosis

• 1991 Diagnóstico y tratamientode las ITS

• 1993Planificación de la familia

• 1999 Tratamiento antirretrovíricoy programas de saludmaterna, incluida PTMH

• 2000 Atención para lossupervivientes de violenciasexual y programa juvenil



Gráfico 1: Asistencia psicosocial y prueba voluntaria: la vía de acceso a un amplio abanico de servicios de salud sexual y reproductiva y del VIH/SIDA

Registro de la APV:• 1985: 100 pacientes, principalmente

enviados de hospitales • 2004: 23.313 pacientes, un 66% por

iniciativa propia

Asistencia psicosocial previa a la prueba del VIH:Cuestionario para evaluar: • conocimiento acerca del VIH/SIDA• comportamiento • estado de salud

Mujeres embarazadas:Resultados en el mismo díay asistencia psicosocialdespués de la prueba

Regreso en el plazo de dos semanas para:• Asistencia psicosocial

posterior a la prueba del VIH • Resultado de la prueba del VIH

Planificaciónde la familia

Médico

Embarazadas VIH positivas:Enviadas para PTMH: • trabajador social • enfermera • médico• pediatra

Embarazadas VIH negativas:Enviadas para atenciónprenatal de rutina

Otros pacientes VIH positivos:Enviados para:• tratamiento

antirretrovírico (si soncandidatos adecuados)

• atención domiciliaria:educación de los familiaresencargados del cuidado

• apoyo nutricional

Otros pacientes VIH negativos:Información sobre: • ensayos de vacunas • programas juveniles

Prueba del VIH:Adicionalmente, detección de:• sífilis • tuberculosis, si la tos persiste

durante más de tres semanas

La decisión de GHESKIO de ofrecerservicios de salud sexual y reproductivaintegrados con el programa existentede VIH/SIDA, todo bajo un mismotecho, fue motivada, en parte, por los siguientes factores:

• la gran mayoría de las infeccionespor VIH en Haití se contraíansexualmente

• sin intervención, un tercioaproximadamente de los bebés hijosde mujeres que viven con el VIHserían VIH positivos, y, en Haití, elSIDA es responsable del 20% de lasmuertes de lactantesxxi

• si bien la situación está mejorando,el estigma y la falta de preparaciónprofesional necesaria explica que seniegue a muchas personas con VIHel acceso a la asistencia sanitariasexual y reproductiva de otroscentros sanitarios

• la población no tienen tiempo nidinero para desplazarse de uncentro a otro para que susdiferentes necesidades médicasreciban atención.

Enfoque de capacitación múltiple

Con el fin de atender las diversasnecesidades de sus pacientes de lamanera más eficaz u holística,GHESKIO ha optado por usar el“enfoque de capacitación múltiple”,que implica que todo el personalmédico reciba formación para podertrabajar en cualquiera de las clínicasdel centro. Esto, además de permitirque los funcionarios puedansustituirse entre sí, ha contribuidonotablemente a fomentar lacomprensión entre colegas y ha sidola clave para una integración conéxito de los servicios del centro.

Otro de los cometidos clave deGHESKIO reside en fomentar lacapacitación del personal. Se anima atodos los funcionarios a que recibanformación, con un énfasis en laeducación continua. Un aspectoimportante de la formación, ademásde proporcionar conocimiento clínicosobre el VIH/SIDA y la salud sexual yreproductiva, es crear capacidad parahacer frente a los problemasrelacionados con el estigma y ladiscriminación y la competencianecesaria para el trabajo de extensión.Las personas que viven con el VIHtambién participan en actividades deformación y se convierten enconsejeros o adoptan otros roles.

Influencia en las políticas y la práctica

GHESKIO ha desempeñado un papelimportante en influenciar las políticas y la práctica del sistema sanitarionacional de Haití. Esto resultaparticularmente obvio en la manera en que ha desarrollado su modelo de servicios integrados para tratar las enfermedades pandémicas y las más comunes, como, por ejemplotuberculosis, VIH, ITS, enfermedadesdiarreicas y malaria. La integración de los servicios de salud sexual yreproductiva en la red de asistenciapsicosocial y prueba voluntaria (paraprevenir los embarazos no deseados y la transmisión del VIH de madre a hijo) ha aumentadosignificativamente el acceso a losservicios. Este modelo de prestación deservicios se usa ahora en 22 centrossanitarios y hospitales públicos yprivados de todo el país.

A través de su unidad de investigaciónoperacional y formación, GHESKIOdesempeña un papel importante en eldesarrollo de pautas, protocolos detratamiento y planes estratégicos paracombatir las enfermedadespandémicas, así como en la formacióndel personal médico y paramédico. Esuno de los principales centros dereferencia para formación sobre elVIH, la tuberculosis, las enfermedadesdiarreicas y la asistencia psicosocial yprueba del VIH. Los programas deestudio se actualizan anualmente conayuda técnica de socios nacionales einternacionales. GHESKIO tambiénofrece servicios fuera de su centroprincipal a través de una red deinstituciones sanitarias creadas enasociación con el Ministerio deSanidad, con el apoyo del UNFPA, elFondo Mundial para la Lucha contrael SIDA, la Tuberculosis y la malaria, elPlan Presidencial Estadounidense deEmergencia para la Lucha contra elSIDA (PEPFAR) y el gobierno francés.

GHESKIO apoya actividades deextensión para hacer un seguimientode las PVVIH después de que recibenlos resultados de las pruebas del VIH.Se sigue también a las personas queson VIH negativas pero que correnpeligro (por ejemplo, personas consífilis u otras ITS y personas con unapareja VIH positiva) y se les anima aque regresen a la clínica regularmentepara recibir asistencia psicosocial deseguimiento y tratamiento si esnecesario. Los trabajadores deextensión reciben formación enGHESKIO y después son supervisadospor un equipo de extensión queincluye un trabajador de campo, unaenfermera y un trabajador social bajola supervisión general de una JuntaAsesora Comunitaria.



Todos los servicios bajo un mismo techo: razonamiento en favor de la integración

Dado que GHESKIO es un centrodedicado a la APV, la prueba del VIHconstituye la vía de acceso a otrosservicios. Los pacientes que noaceptan hacerse la prueba del VIHreciben atención dela enfermedad por la que hanacudido a la clínica, pero después seles envía formalmente a otrasinstituciones para continuar laatención y se les ofrece másinformación sobre las ventajas de laprueba del VIH. Una vez que losclientes estén registrados en GHESKIOy se les haya realizado la prueba delVIH, pueden usar el resto de losservicios según sea necesario.Alrededor de un 70% de los pacientesde APV vienen por iniciativa propia;el resto son transferidos de otrosservicios médicos. Todas las pruebasdel VIH se realizan estrictamentedespués de obtener unconsentimiento informado y lassesiones de asistencia psicosocialanteriores y posteriores a la pruebason extremadamente concienzudas.Las mujeres embarazadas y lossupervivientes de violaciones recibenlos resultados y asistencia psicosocialposterior a la prueba el mismo día; el plazo para recibir el resultado de la prueba y la asistencia psicosocialpara el resto de los pacientes es deuna semana.

La comunicación de un resultado VIHpositivo siempre se realiza en unasesión de asistencia psicosocialindividual directa. El objetivo escontrolar el estrés de los pacientes yayudarles a aceptar su estado, ademásde animarles para que regresen arecibir servicios, preferiblemente consu pareja. De un 5 a un 10%aproximadamente no regresa en elplazo de dos semanas para obtener elresultado de la prueba. Si lospacientes están de acuerdo encomunicar su seropositividad a su(s)pareja(s) sexual(es) o a los miembrosde su familia, el personal de GHESKIOofrece ayuda con la comunicacióndirecta.

Todos los servicios clínicos deGHESKIO toman como base lainformación y la educación dirigida aaumentar la sensibilización y elconocimiento del VIH y de otrasinfecciones y fomentar uncomportamiento saludable. Se animaa los jóvenes que acuden a la clínicaa que se unan al programa juvenil,en el que se les ofrece educaciónintensiva sobre salud sexual yreproductiva y condones gratuitos.

Condones: fomento de un usocorrecto y constante

En todas las clínicas GHESKIO sefomenta el uso de condones, yexisten condones masculinos yfemeninos disponibles para lospacientes (tanto adultos comoadolescentes con vida sexual activa).La asistencia psicosocial posteriora la prueba incluye información y motivación para usar los condonescorrecta y constantemente. Elfomento del uso de condones haaumentado el índice de prevalenciaanticonceptiva de un 6% a un 24% entre la población del área de captación de GHESKIO. Loscondones, con o sin otros métodosanticonceptivos, son el método deplanificación de la familia máscomúnmente utilizado. El centroofrece servicios y condones gratuitos.



Prueba del VIH: una vía de acceso a otros servicios

Infecciones detransmisión sexual:evaluación ydetección

Aparte de ofrecer condonesgratuitos, los primeros serviciospara la salud sexual y reproductivaque iban a integrarse con la APV en1991 eran el diagnóstico ytratamiento de las ITS. Ahora,cualquier persona que acuda alcentro GHESKIO recibe de manerarutinaria la prueba de detección desífilis. Adicionalmente, se ofrece acualquiera que presente síntomasde una ITS, o que durante laasistencia psicosocial previa a laprueba del VIH se considerecandidato de alto riesgo de ITS, unacita el mismo día con un médico yrecibe asistencia psicosocial o eltratamiento pertinente. Esteservicio se ha extendido a laspersonas que han sufrido abusossexuales o violación.

A principios del decenio de losnoventa también resultabaimprescindible ofrecer servicios deplanificación de la familia en el centropor dos motivos principales:

• Las mujeres que vivían con el VIH y que habían sido enviadas porGHESKIO a clínicas de planificaciónde la familia eran rechazadas debidoal estigma y la discriminación, asícomo a la falta de competencia paraatender sus necesidades especiales.

• El uso de registros de asistenciapsicosocial anteriores a las pruebasmostró que la prevalenciaanticonceptiva entre las personasque se registraron con GHESKIOaumentó en el plazo de seis meses.Se ofrecieron condones, por sí soloso en combinación con otrosmétodos anticonceptivos, a lasmujeres que vivían con el VIHxxii perolas pruebas sugerían que un númeroconsiderable de estas mujeres sequedaban embarazadas y quedichos embarazos no eran deseados.

Resultó claro que las clínicas deplanificación de la familia rehusabanaceptar pacientes de GHESKIO pormiedo a que el estigma del SIDApudiera afectar a su negocio. Negarsea prestar servicios de planificación dela familia a las mujeres que vivían conel VIH constituía un claro abuso de losderechos reproductivos de la mujer,que incluyen el derecho a no sufrirdiscriminación. Al mismo tiempo, seestaba perdiendo una oportunidadvital de evitar la infección por el VIHen niños al no prevenir los embarazosno deseados entre las mujeres quevivían con el VIH. GHESKIO añadió laplanificación de la familia a susservicios de asistencia psicosocial yprueba voluntaria mediante unprograma piloto con el apoyo delUNFPA. Cuatro médicos y dosenfermeras recibieron formaciónespecializada de Pro Famil, laasociación miembro de la IPPF enHaití. Las clínicas fueronposteriormente reestructuradas paraofrecer salas de asistencia psicosocialcon la privacidad necesaria y sedesarrollaron protocolos para elnuevo programa.

Desde el principio el servicio deplanificación de la familia ha tenidocomo objetivo animar a la gente,especialmente a las mujeres, a acudirpara recibir asistencia psicosocial y prueba voluntaria. Su claro éxitotambién condujo a la formación de más personal en planificación de la familia.



Integración de los servicios de planificación dela familia: una necesidad apremiante

Ahora todos los trabajadores sanitariosde GHESKIO cuentan con capacitaciónpara atender las necesidades especialesde planificación de la familia de lasPVVIH, así como las necesidadeshabituales de los demás pacientes. Laasistencia psicosocial de planificaciónde la familia para PVVIH cubre unamplio espectro de servicios e incluye,por ejemplo:

• oferta de información y asistenciapsicosocial sobre derechosreproductivos, entre otros,intenciones y opciones de fertilidad:esto incluye servicios de infertilidad,consejos para planificar unembarazo en el caso de parejas VIHpositivas discordantes oseroconcordantes y anticoncepción

• doble protección: el uso decondones por sí solos o junto conotros anticonceptivos modernospara una protección óptima contralos embarazos no deseados y las ITS

• PTMH para las mujeres que deseenquedar embarazadas y para aquellasque ya lo están cuando llegan a laconsulta de la clínica

• prevención de la transmisión sexualdel VIH a las parejas.

El deber de los consejeros deplanificación de la familia es informary educar a los pacientes sobre losservicios que están disponibles,ayudar a la mujer o a la pareja aexplorar sus sentimientos acerca dela posibilidad de tener hijos y susimplicaciones, y respetar y apoyar lasdecisiones que se tomen. No existecoacción para evitar el embarazo,independientemente de laseropositividad de la mujer. Seorganizan discusiones en grupo y se

distribuye información, educación ycomunicaciones a todas las mujeres,animándolas a que regresen con su(s)pareja(s). El 60% de los pacientes queacuden a este servicio son mujeres y el 40% hombres. Sólo entre el 15 y el 20% de los pacientes regresan a la clínica con su(s) pareja(s).Generalmente, es mayor el número de hombres que acepta volver con supareja femenina que lo contrario.

GHESKIO está avanzando pararesolver las necesidades de laspersonas que no tienen acceso aservicios de salud sexual yreproductiva, en parte debido alestigma: esto incluye PVVIH,adolescentes solteros, trabajadores

sexuales y hombres que tienenrelaciones sexuales con hombres.Esto enfrenta a los proveedores deplanificación de la familia directamentecon los problemas de estigma ydiscriminación, que pueden tenermuchas consecuencias en la atenciónpara el VIH/SIDA y que siguen siendoun enfoque central en la formación delpersonal de GHESKIO. El centro usauna variedad de técnicas, como teatroy representación de roles, para animar al personal a examinar sus propiasactitudes y reconsiderarlas si esnecesario a fin de garantizar el respetode los derechos de los pacientes.



Planificación de la familia para personas que viven con el VIH:cuestiones sobre derechos reproductivos

Frente al prejuicio: la historia de una enfermera‶La asistencia psicosocial de planificación de la familia para personas que vivencon el VIH representa muchos retos″, dice una enfermera que trabaja en laclínica. Recuerda el caso específico de una joven que ya estaba en tratamientoantirretrovírico pero que había ocultado su infección por el VIH, incluso a suesposo. La pareja deseaba empezar una familia, pero el intenso miedo a revelarsu seropositividad y la falta de sinceridad entre esposos hacía extremadamentedifícil explorar sus opciones. La joven fue enviada al psicólogo de GHESKIO pararecibir ayuda.

La enfermera también cuenta que tuvo que enfrentarse a su propia ansiedad conrespecto al VIH/SIDA cuando empezó a trabajar en la clínica de planificación dela familia de GHESKIO. Los primeros días, al llegar a casa por la noche teníamiedo de coger en brazos a su propio bebé por si ella se había ‶contaminado″ enel trabajo. ‶Era muy duro″, dice, moviendo negativamente la cabeza al recordar.También se acuerda de lo difícil que le resultó al principio trabajar con hombresque tenían relaciones sexuales con hombres. Durante la formación se pide atodos los miembros del personal de GHESKIO que exploren sus sentimientosacerca del VIH/SIDA y que se enfrenten a sus prejuicios. La enfermera sonríe alrecordar cuando se le asignó el papel de mujer VIH positiva en un juego de rolesen el que tenía que ponerse en la situación de esa mujer VIH positiva. Tener unhermano que murió de una enfermedad relacionada con el VIH también le animóa vencer sus miedos e intolerancias.″

GHESKIO pronto se dio cuenta de que también existía la necesidad deofrecer servicios de salud materna por varios motivos:

• Se observó un índice anual deembarazos del 11% en la clínica delVIH independientemente de laseropositividad de la mujer. Unaimportante proporción de mujeresque viven con el VIH estánembarazadas cuando llegan porprimera vez para recibir asistenciapsicosocial y prueba voluntaria.xxiii

• Una proporción de las mujeres que viven con el VIH que vienen a recibir asistencia psicosocial desalud reproductiva desean quedar embarazadas.

• Los embarazos no deseados siguesiendo un problema importante. Lamayoría de las mujeres que danpositivo en la prueba del VIH noacceden a servicios de planificación de la familia ni usan anticonceptivos.Algunas de las mujeres que quedanembarazadas lo hacen principalmentea instancias de su pareja masculina oporque tienen miedo de perder a supareja. Es necesario atribuir mayorpoder a las mujeres para que tomensus propias decisiones.

• Las mujeres embarazadas VIHpositivas necesitan servicios paraminimizar el riesgo de transmisióndel VIH a sus bebés y proteger supropia salud.

La Unidad de PTMH es parte del centroGHESKIO, por lo que el personal deGHESKIO (ginecólogos, matronas,trabajadores sociales y trabajadores decampo) ofrece la atención necesaria.Un pediatra también atiende a losbebés en el centro.

Atender las necesidades de las mujeresembarazadas VIH positivas, sinembargo, presentó grandes retos paraGHESKIO. Hasta el final del decenio delos noventa la única prácticaterapéutica utilizada para prevenir latransmisión de madre a hijo, un cursode monoterapia con AZT que incluía laadministración intravenosa del fármacodurante el parto, no era factible enHaití dado que el 80% de las mujeresdaban a luz en casa, a menudo sinatención profesional durante elembarazo y el parto. GHESKIO no teníael espacio ni la capacidad parainvolucrarse en el parto.

Sin embargo, los proveedores deservicios en Tailandia habían estadoprobando una práctica terapéuticamucho más simple con AZT. Aunquetodavía no se entendían sus efectos,el Ministerio de Sanidad de Haitíaprobó un estudio de 18 meses confondos del UNFPA. Ésta era la primeraocasión en que las mujeres seríanresponsables de su profilaxis y

tratamiento antirretrovírico sinsupervisión. Las embarazadas quevivían con el VIH y en un estadoavanzado de la enfermedad recibieronun tratamiento antirretrovírico de granactividad en lugar de la monoterapiaque se usaba para la profilaxis. Laprueba resultó ser todo un éxito: lasmujeres siguieron el tratamiento yregresaron a GHESKIO con sus hijosdespués del parto para hacer elseguimiento del tratamiento. Lacalidad de la asistencia psicosocial fuevital para este logro.

La clave para ampliar losservicios: el innovador papelde la enfermera-matrona

Algunos programas de PTMH estánprobando un nuevo concepto queconsiste en repartir lasresponsabilidades y aliviar la cargade trabajo de los médicos.Enfermeras-matronas con formaciónespecializada en el VIH/SIDA estántrabajando bajo la supervisión de losginecólogos de GHESKIO para vercuántas tareas son capaces derealizar de forma efectiva y segurapor sí solas. Si este nuevo conceptotiene éxito, las enfermeras-matronascon formación especializada yrespaldadas por buenos sistemas detransferencias de pacientesconstituirán la clave para laampliación de los servicios de saludmaterna (considerada una prioridadpor el Ministerio de Sanidad parasolucionar la alta mortalidadmaterna) a pesar de la escasezcrónica de médicos. Dichos serviciosestarán equipados para proporcionarasistencia psicosocial y prueba delVIH voluntaria y para atender lasnecesidades de salud sexual yreproductiva de todas las mujeres de Haití, independientemente de su seropositividad.



Servicios de salud materna: cuestiones relacionadas con el embarazo

Protección de las mujeres y los niños frente al VIH: estrategias globales Las estrategias globales integrales para prevenir la infección por el VIH en lasmujeres y los lactantes incluyen cuatro elementos clave:

1. Prevención primaria de la infección por el VIH en las jóvenes y las mujeres 2. Prevención de embarazos no deseados en casos de mujeres que viven con el VIH 3. Prevención de la transmisión de mujeres que viven con el VIH a sus bebés 4. Prestación de atención, tratamiento y apoyo para las mujeres que viven con el

VIH y sus familias.xxiv

Las crisis financieras de algunosdonantes han interrumpido laaportación de fondos ocasionalmentey GHESKIO ha tenido que encontrar elapoyo necesario por otros medios afin de poder mantener enfuncionamiento los servicios de saludmaterna. Sin embargo, el programade PTMH del centro ha tenido éxitoen cuanto a la reducción gradual delíndice de transmisión vertical del VIHde aproximadamente un 30% a un9% entre los pacientes de GHESKIO.

Las intervenciones que máscontribuyen a esta disminución son lassesiones educativas (incluida laasistencia sobre lactancia), eltratamiento antirretrovírico y la lechematernizada para alimentar a losbebés. Las embarazadas que sepresentan demasiado tarde para lassesiones educativas no tienen laoportunidad de poner en práctica lainformación recibida y corren un mayorriesgo de transmitir la infección.

Además, desde el comienzo delprograma de salud materna, elpromedio de embarazadas que acudenvoluntariamente en busca de asistenciapsicosocial y prueba del VIH aumentóde alrededor de siete al mes en 1999 a120 al mes en 2003, claro indicativo deque, en un país con una tasa demuertes de madres y bebésaterradoramente alta, las mujeresestán dispuestas a recibir atenciónprofesional durante el embarazo si éstaes sencilla. El hecho de que las mujeresque viven con el VIH que acuden a losservicios de salud materna de GHESKIOtengan acceso a tratamientoantirretrovírico a largo plazo (paraellas, sus parejas y sus hijos si esnecesario) es un aliciente añadido.



Atención centrada en la mujer y el niño:enfrentarse al estigma y al miedo de manera efectiva

Mireille,xxv una frágil joven con un bebé en sus brazos, se sienta entre otrasmujeres que se han reunido para recibir asistencia psicosocial de grupo en laclínica de PTMH y cuenta su historia.

En 2000 dio positivo en una prueba del VIH y, al igual que la mayoría de las otrasmujeres del grupo, el miedo al estigma y al abandono por parte de su pareja leha impedido revelar su seropositividad a nadie fuera del grupo. Mireille estácriando seis hijos. Está en tratamiento antirretrovírico y se las arregló para tomarlas pastillas para prevenir la infección por el VIH en su hijo menor con el mismosecreto que lleva su tratamiento regular (no todas las mujeres comparten suseropositividad con su(s) pareja(s) o con otros familiares). Es difícil, pero estátotalmente decidida a continuar. Y si los familiares y vecinos le preguntan lesresponde que tiene que dar el biberón porque tiene un problema en los pechos.

Una joven que se sienta cerca relata el modo en que se las arregló para ocultar elhecho de que estaba alimentando a su bebé con biberón acercándole a su bustobajo una manta. Dijo a la mujer que le ayudó en el parto que las pastillas quetomaba regularmente eran para la anemia. Otra explica al grupo que no pudoresistir la presión social de amamantar y se le murió un bebé de SIDA. Es a lahora de tratar con problemas de este tipo (directamente relacionados con el VIHy el estigma) cuando la formación especializada resulta esencial para el personalque trabaja en la unidad de salud materna de GHESKIO.

GHESKIO aborda estas cuestiones a través de su política de formación delpersonal para que comprendan los problemas relacionados con el estigma y ladiscriminación y sepan cómo tratarlos, y de la contratación de PVVIH comoconsejeros. Adicionalmente, se han puesto en práctica diversos procedimientospara responder a posibles quejas sobre estigma y discriminación por parte de lospacientes. Las estrategias correctivas incluyen reuniones de personal y másformación para el personal con objeto de asegurar que la asistencia psicosocial alos clientes quede completamente libre de estigmas. Los consejeros ofreceninformación sobre los asuntos relacionados con el VIH/SIDA, salud reproductiva ysexualidad durante las sesiones de asistencia psicosocial anteriores y posterioresa la prueba del VIH, cuyo objetivo es reducir el miedo y la estigmatización yanimar al paciente a que regrese con su pareja. GHESKIO ofrece serviciosgratuitos a la mayoría de las instituciones privadas y públicas, e imparte cursosde formación de reciclaje de manera regular. En Haití no existe una estructura deremisión legal que se ocupe de los casos de estigma y discriminación.

Debido al aumento del número demujeres tratadas por ITS queempezaron a denunciar casos deviolación (particularmente en tiemposde inestabilidad política) GHESKIOobtuvo el apoyo del UNFPA en 2000para crear un programa especializadodirigido a supervivientes de laviolencia sexual. Las heridas infligidasdurante la agresión sexual facilitan latransmisión del VIH, y el 46% de lasviolaciones denunciadas a GHESKIOhasta finales de 2004 implicaban avarios violadores. Además, en lacomunidad afligida por la pobrezaque atiende el centro, la prevalenciadel VIH es mucho más alta que elpromedio nacional. En 1999, porejemplo, era del 30%, seis vecessuperior a la tasa nacional deprevalencia del VIH. GHESKIOtambién colabora con el Ministerio deAsuntos de la Mujer, la sociedad civil yvarios donantes de fondos para suprograma de supervivientes de laviolencia sexual.

La clínica ofrece fármacosantirretrovíricos para profilaxispostexposición (PPE), junto conanticonceptivos de emergencia, paralos supervivientes de violaciones quellegan en el plazo de 72 horas

después del incidente, así comotratamiento o profilaxis para ITS(alrededor del 46% de los pacientesde este servicio se presentan en unplazo de 72 horas). Hasta 2003GHESKIO era el único lugar dondeestaba disponible la PPE, pero ahoraeste servicio se ofrece más ampliamenteen centros de APV. Se ha desarrolladoun protocolo nacional para ofreceratención a los supervivientes deviolación. Además, GHESKIO formaparte de una mesa redonda sobreviolencia contra las mujeres quedesempeña un papel técnico bajo lacoordinación del Ministerio deAsuntos de la Mujer.

Las mujeres que llegan a GHESKIOdemasiado tarde para prevenir laposible transmisión del VIH o elembarazo son tratadas contra las ITS yel trauma psicológico. En Haití existeun fuerte sentimiento de vergüenza yestigma asociado a las violaciones; poreste motivo, el centro cuenta con unpsicólogo con formación especial paratratar casos delicados y estrésposterior a un trauma que trabaja encolaboración con los médicos,enfermeras y trabajadores sociales delequipo. Se asigna a cada paciente untrabajador de campo para que la

acompañe por las distintas fases delsistema a fin de brindarle protecciónfrente a otros posibles traumas y seasegure de que no tenga que esperarpara recibir asistencia psicosocial yprueba del VIH voluntaria, otraspruebas de laboratorio o acudir aldispensario, y que entienda toda laatención y tratamiento que se leofrece. Se anima a todas las pacientesa que asistan a un grupo de apoyosemanal. El número de mujeres quebuscan tratamiento y atención enGHESKIO después de un episodio deviolencia sexual aumentó de unas 10en 2000, cuando se inició el programaespecial, a más de 250 en 2004.GHESKIO cuenta con ampliosconocimientos y experiencia médicosen el tratamiento de supervivientesde una violación.

Por lo general, la violencia contra lasmujeres y el abandono o el miedo alabandono hace que muchas de ellasse resistan a divulgar suseropositividad o a acceder a losservicios disponibles. Por desgracia, noexiste información ni estudios fiablessobre la relación entre la violenciadoméstica, la seropositividad, elacceso a la asistencia psicosocial y laprueba del VIH en Haití.



Supervivientes de la violencia sexual: servicios de profesionales especializados

Hacia el año 2000 GHESKIO observóun aumento del número de jóvenesde 10 a 19 años de edad que acudíana APV y a otros servicios de asistenciasanitaria. Como resultado, el centropuso en marcha un programa deservicios de asistencia sanitariaespecial destinado a los adolescentescon objeto de atender susnecesidades. El programa diseñómaterial educativo, ofrecióformación especializada atrabajadores sociales en asistenciapsicosocial para jóvenes y creó ungrupo de apoyo para pacientes.

Se envía a los jóvenes que acuden alcentro para recibir APV al programajuvenil y se les pide que llenen uncuestionario. Este cuestionario fuediseñado originalmente para evaluar

su nivel de conocimiento ysensibilización, pero pronto resultóobvio que también hacía faltaobtener información sobrecomportamientos individuales parapoder evaluar su nivel de riesgo deITS (incluido el VIH) e identificar susnecesidades particulares de asistenciapsicosocial. Gracias a la informaciónobtenida en los cuestionariosampliados se sabe, por ejemplo, que:

• la gran mayoría de los jóvenes queasisten a la clínica tienen múltiplesparejas sexuales

• las mujeres jóvenes y las chicas enel programa de GHESKIO tienen amenudo parejas sexuales muchomayores que ellas y poco poder enestas relaciones

• aproximadamente un 44% de lasmujeres jóvenes y de las chicasmantienen siempre relacionessexuales sin condón, en comparacióncon un 19% de los chicos.

Durante las sesiones de asistenciapsicosocial es esencial no emitirningún juicio de valor a fin deganarse la confianza de los jóvenes,ya que la mayoría de los que acudena la clínica están involucrados en elconsumo de drogas de tiporecreativo (más del 70%) y otroscomportamientos estigmatizados oilegales. Desde que se introdujo elservicio especial el número dejóvenes que acuden en busca de APVha aumentado considerablemente.



Servicios de salud sexual y reproductiva para jóvenes:fomento de la confianza

Indicativos de éxito: efecto en la demanda de servicios Es muy difícil medir el impacto que laintegración de los servicios ha tenidoen la salud reproductiva y en laepidemia de SIDA, especialmentedados los límites de cobertura, perolos siguientes datos indican el efectode la demanda de servicios.xxvi

• El número de pacientes que hanacudido en busca de asistenciapsicosocial y prueba del VIHvoluntaria se multiplicó por 62entre 1985 y 1999, período duranteel cual se introdujeronprogresivamente los servicios desalud sexual y reproductiva.

• El número de embarazadas queacudieron en busca de asistencia

psicosocial y prueba voluntaria enGHESKIO se multiplicó por 30 entre1999 y 2004, cuando se introdujo elprograma de PTMH.

• De 6.700 adultos nuevos en buscade asistencia psicosocial y pruebavoluntaria en 1999, el 18% recibiótratamiento para las ITS.

• Uno de cada cinco de los que dieronpositivo en la prueba del VIH ese añotrajeron a sus parejas para APV.

• Sólo en 1999 el 19% (1.274) de los6.700 pacientes de APV seconvirtieron en nuevos usuarios deanticonceptivos y regresaron alcentro para al menos tres visitas deplanificación de la familia. De estos,

el 70% (494 hombres y 408 mujeres)decidieron usar condonessolamente. El 30% (372 mujeres) seconvirtieron en usuarios de otrosanticonceptivos modernos (porejemplo, píldoras, inyectables yespermicidas), y la mitad tambiénusaron condones de manera regular.

• En 1999 se identificaron 110 parejasVIH discordantes y se les ofrecióasistencia psicosocial especializada.De las 85 parejas que volvieron paralas pruebas de seguimiento unos 18 meses después, ninguno de loscompañeros se había convertido enVIH positivos (25 parejas no sepresentaron al seguimiento).

Basándose en los sólidoscimientos de sus programasde investigación, el centroha logrado ofrecer una grandiversidad de servicios deatención primaria de saludde calidad sin cargo alguno.También ha demostradoque es posible. Sinembargo, el centro dePuerto Príncipe atiendesolamente a una pequeñaproporción de losnecesitados, y GHESKIO (encolaboración con elMinisterio de Sanidad y elUNFPA, y con el apoyo delONUSIDA, la Unión Europeay el Fondo Mundial de luchacontra el SIDA, laTuberculosis y la malaria,entre otros socios) se haembarcado en un programade formación y expansiónque tiene como objetivoestablecer servicios basadosen su modelo en 27 lugaresen todo el país.

Como pionero de laintegración de los serviciosde salud sexual yreproductiva y del VIH/SIDA,GHESKIO tiene valiosaslecciones que compartir apartir de su experiencia.

El estigma y la discriminación contralas PVVIH representan seriosobstáculos para la integración conéxito de los servicios de salud sexualy reproductiva y del VIH/SIDA yrequieren acciones constantes yconcretas para superarlos.

En este programa el estigma ha sidouna fuerza motivadora para laintegración de los servicios: el hechode que las PVVIH estuvieran sufriendodiscriminación por parte de losprogramas de salud sexual yreproductiva para la poblacióngeneral condujo a la decisión deofrecer servicios de salud sexual yreproductiva dentro de un programade VIH. Esto apunta a la necesidad deque los programas de salud sexual yreproductiva reconozcan suresponsabilidad hacia todas laspersonas, independientemente de suseropositividad, y que tomen medidasactivas para identificar y eliminar lasbarreras discriminatorias y crear unentorno sin estigmas.

La experiencia muestra, sin embargo,que el estigma y la discriminaciónsiguen siendo importantes barrerasque es necesario superar. La adopciónde actitudes no acusadoras por partede los proveedores de servicios esparticularmente importante y,durante su formación, se les debepedir que confronten sus miedos yprejuicios (en especial en lo querespecta al VIH/SIDA) y ayudarles aque los venzan. Durante el apoyo y lasupervisión del personal se debenreforzar los mensajes que se oponenal estigma y a la discriminación.

Ofrecer la oportunidad de teneracceso a otros servicios sanitarios almismo tiempo y bajo el mismo techoaumenta enormemente el uso de laasistencia psicosocial y la prueba del VIH.

El uso de la asistencia psicosocial y la prueba del VIH se ve afectadanegativamente por el estigma y elmiedo que rodean a la infección.Además, las personas se muestranreacias a someterse a la prueba si noven un beneficio obvio en el hecho deconocer el resultado. Cuando seofrecen pruebas del VIH voluntarias yconfidenciales bajo el mismo techoque otros servicios sanitarios, losbeneficios son claros y aumenta elnúmero de personas que acuden a loscentros. La comodidad y la amabilidadson también consideraciones vitalespara animar a la gente a que acuda aclínicas de asistencia psicosocial yprueba del VIH voluntaria y de saludsexual y reproductiva; contar conservicios relacionados, incluidoslaboratorios y dispensario, bajo unmismo techo supone una gran ventaja.



Todos los servicios bajo un mismo techo: conclusiones y lecciones aprendidas

Las sesiones de asistenciapsicosocial para pacientes quedeseen someterse a las pruebas del VIH representan unaoportunidad ideal para evaluar otras de sus necesidades de saludsexual y reproductiva, ofrecerlesasesoramiento sobre relacionessexuales seguras y remitirles a otros servicios especializados si es necesario.

GHESKIO ha diseñado un cuestionariopara los pacientes de APV que deberállenar el consejero durante la sesión deasistencia psicosocial previa a laprueba; este cuestionario permiteobtener información detallada de lasrelaciones y costumbres sexuales delpaciente. Incluye preguntas sobremétodos anticonceptivos y planessobre fecundidad y embarazo queayudan al consejero a averiguar susnecesidades a fin de poderles remitir asus colegas médicos en el centro paraque reciban otros servicios de saludsexual y reproductiva, si es necesario.

GHESKIO presentaba una ventaja encomparación con muchos otrosservicios de APV convencionales en elsentido de que estaba organizado pormédicos; de este modo, los consejerosque no eran médicos siempre teníanel respaldo médico para cuestionesclínicas, y viceversa. La posibilidad depoder enviar a los pacientes a diversosservicios médicos con un especialistafue parte integrante del sistemadesde un principio.

La vinculación de los servicios deasistencia psicosocial y prueba delVIH y de salud sexual y reproductivaes una manera efectiva de hacerllegar atención sexual yreproductiva a algunos importantesgrupos de población, por ejemplo,hombres, jóvenes y PVVIH.

La salud sexual y reproductiva tiende averse como "cosa de mujeres", lo quepuede hacer que los hombres y losjóvenes no acudan a las clínicas. Peroincluso las mujeres, si son VIH positivas,a causa de su estado y por el miedo ala discriminación pueden sentirsereacias a acudir en busca de serviciosde salud sexual y reproductivadirectamente. Si existe apoyo y accesoautomático a la planificación de lafamilia y a otros servicios de saludsexual y reproductiva en el mismolugar que se ofrecen la APV y otrosservicios de prevención, tratamiento yatención del VIH se eliminan muchasde las barreras prácticas y psicológicasal acceso.

Las parejas discordantes que semuestren reticentes a acudir a unaclínica de salud sexual y reproductivatienen mayores probabilidades derecibir la asistencia psicosocial quenecesitan para prevenir la transmisióndel VIH si los servicios de VIH y SSRestán integrados.

Tener personal con preparaciónmúltiple en los campos del VIH y lasalud sexual y reproductiva mejorael entendimiento entre colegas yofrece el máximo de flexibilidadpara organizar las clínicas.

Los beneficios son mucho mayorescuando el personal especialista estádispuesto a ampliar su formación y acompartir su capacitación yexperiencia con sus colegas. Estoayuda a crear espíritu de equipo yfomenta un enfoque holístico de laprestación de atención, lo que suponeuna gran ventaja en el caso deservicios de amplio espectro y permiteque el personal se ayude o sesustituya cuando sea necesario.



• GHESKIO debe examinar laposibilidad de insistir menos en quela APV sea el requisito previo paraobtener acceso al amplio abanico deservicios de salud sexual yreproductiva y del VIH/SIDA. Si bienGHESKIO dispone de una gamasuficiente de servicios de saludsexual y reproductiva y del VIH/SIDA,se podría argumentar que podríaresultar más beneficioso para lospacientes tener varios puntos deacceso a los servicios y no estarlimitados a aceptar la prueba delVIH como condición para teneracceso continuado a otros servicios.El hecho de que la APV seaconsiderada como una vía de accesoa otros servicios puede interpretarsecomo un medio de presión para quelos pacientes se sometan a la pruebacon el fin de poder acceder a lagama completa de servicios.

• Considerar la posibilidad de hacer unamedición cuantitativa de larentabilidad de la integración, ya queesto ayudaría al apoyo basado enpruebas al nivel de donantes por partedel gobierno o de la sociedad civil.

• Ampliar la cobertura de pacientes yal mismo tiempo mantener lacalidad. La cobertura de GHESKIO eslimitada y el reto es ampliar losservicios. En la actualidad GHESKIOestá transfiriendo su experiencia aotras instituciones y trabajando encolaboración con el gobierno deHaití y organizaciones nogubernamentales. Es necesarioreforzar la capacidad de GHESKIOpara transferir conocimientos.

• Fomentar la investigación deoperaciones sobre la relación entrela violencia doméstica y laseropositividad y el acceso a laasistencia psicosocial y prueba delVIH en Haití.

• Hacer un estudio para determinarlas maneras más efectivas de mitigarel estigma y la discriminación. Elpersonal sanitario debe recibirformación y supervisión adecuadas,incluida la aclaración de valores,para eliminar el estigma y ladiscriminación contra pacientes entodos los entornos sanitarios.

• Evaluar la aceptación, el uso y elimpacto de los condones masculinoy femenino (por parte de hombres ymujeres).

• Encontrar mejores maneras deinvolucrar a los hombres enprogramas de salud sexual yreproductiva y VIH/SIDA, ya queestos servicios siguen siendo usadosprincipalmente por mujeres.

• Apoyar la educación e informaciónde los jóvenes sobre salud y el VIHde manera que sean más conscientesde sus necesidades y derechos.

• Asegurar los productos básicos de saludreproductiva e incrementar losesfuerzos para aliviar la escasez (cuandola inestabilidad política amenazó elalmacén central hubo que trasladarlo,lo que alteró la gestión logística).

• Seguir evaluando las cuestiones deconfidencialidad, consentimientoinformado y calidad de los servicios, en especial los servicios de asistenciapsicosocial, que pueden verseamenazados por la presión deltiempo debido a la insostenibilidadde la ampliación.

• Involucrarse en el fomento de lacapacitación de los trabajadores demanera continua para compensar laescasez de personal calificadoexacerbada por la pobreza, lainseguridad y los disturbios políticos.

• Abogar por la creación de unsistema de remisión legal para laspersonas afectadas por el estigma y la discriminación.



Algunas recomendaciones para losplanificadores sanitarios y los proveedores de servicios: posibilidad de ampliación

Socios y seguidores: alianzasde colaboración

Las alianzas de colaboración queGHESKIO ha establecido coninstitutos de investigación en elextranjero desde un comienzo y ladiversa red de asociaciones que hacultivado local e internacionalmentea lo largo de los años son crucialespara su efectividad y sostenibilidad.Sin embargo, la falta decolaboración entre sus muchossocios y partidarios, quienes tienensus propias prioridades, y lascondiciones a menudo inflexiblesque acompañan a los fondos, sonfuente de continuas frustraciones.

Socios locales: Ministerio de Sanidad,Fundación Haitiana contra lasEnfermedades Pandémicas, Socios por la Salud, Asociación Médica de Haití y GRET.xxvii

Instituciones académicas extranjeras:las universidades de Cornell,Vanderbilt, Johns Hopkins y Vermont,y la Facultad de Salud Pública deHarvard en EE.UU.; Institut AlfredFournier, Institut Pasteur y Universitéd’Amiens en Francia.

Organismos internacionales:ONUSIDA, UNFPA, UNICEF, OPS,Fondo Mundial para la Lucha contrael SIDA, la TB y la malaria, UniónEuropea, Institutos Estadounidensesde Salud, Fundación Mundial del SIDAy Fogarty International. También serecibió ayuda de los gobiernos delCanadá, Francia y el Japón.

i The New York Call to Commitment: LinkingHIV/AIDS and Sexual and Reproductive Health,UNFPA y ONUSIDA, 2004.

ii The Glion Call to Action on Family Planningand HIV/AIDS in Women and Children, UNFPAy OMS, 2004.

iii Call to Action: Towards an HIV-free andAIDS-free Generation, Prevention of Mother toChild Transmission (PMTCT) High Level GlobalPartners Forum, Abuja, Nigeria, 2005.

iv High Level PMTCT Global Partners Forum:Achieving Universal Access to ComprehensivePrevention of Mother-to-Child TransmissionServices, Johannesburg, South Africa, 2007.

v Intensifying HIV Prevention: UNAIDS PolicyPosition Paper, ONUSIDA, 2005.

vi Declaración política sobre el VIH/SIDA,vigésimo sexto período extraordinario desesiones de la Asamblea General de lasNaciones Unidas sobre el VIH/SIDA. NuevaYork, Naciones Unidas, 2006.

vii Consultar, por ejemplo, el ensayopreparatorio sobre el concepto de AccesoUniversal elaborado para la Asamblea técnicapara el desarrollo de un marco para el accesouniversal a la prevención, el tratamiento y laatención de VIH/SIDA en el sector sanitario,OMS, Ginebra, 2005.

viii Sexual and Reproductive Health andHIV/AIDS: A Framework for Priority Linkages,OMS, UNFPA, ONUSIDA e IPPF, 2005.

ix Programa de Acción de la ConferenciaInternacional sobre la Población y elDesarrollo, El Cairo, 1994.

x Resolución aprobada por la AsambleaGeneral, Declaración del Milenio, Nueva York, 2000.

xi Consultar también Family HealthInternational. Integrating services. Network,2004,23(3) p8.

xii OMS, UNFPA, ONUSIDA e IPPF, Op. cit.

xiii Linking Sexual and Reproductive Health and HIV/AIDS. An annotated inventory. OMS, UNFPA, ONUSIDA e IPPF, 2005.

xiv Sexual and Reproductive Health of WomenLiving with HIV/AIDS, Guidelines on care,treatment and support for women living withHIV/AIDS and their children in resource-constrained settings, UNFPA y OMS, 2006.

xv Integrating HIV Voluntary Counselling andTesting Services into Reproductive HealthSettings, Stepwise guidelines for programmeplanners, managers and service providers,UNFPA y OMS, 2004.

xvi Meeting the Sexual and ReproductiveHealth Needs of People Living with HIV.Guttmacher Institute, ONUSIDA, UNFPA, OMS,Engender Health, IPPF, CIM y GNP+, In Brief,2006 Series, No. 6.

xvii Gateways to Integration, UNFPA, IPPF,ONUSIDA, OMS, futura publicación.

xviii Reproductive Choices and Family Planningfor People Living with HIV – Counselling Tool,OMS, 2006.

xix Rapid Assessment Tool for Sexual &Reproductive Health and HIV Linkages: AGeneric Guide, ICW, GNP+, IPPF, UNAIDS,UNFPA, WHO, Young Positives, 2008.

xx Haiti: Country Situation Analysis. ONUSIDA, 2007. http://www.unaids.org/en/CountryResponses/Countries/haiti.asp

xxi Jean S.S., Pape J.W.; Verdier R-I.; Reed G.W.;Hutto C.; Johnson W.D. & Wright P.F.,Thenatural history of human immunodeficiencyvirus 1 infection in Haitian infants. PediatricInfectious Disease Journal, 1999, Vol 18 Issue 1,pp 58–63.

xxii Deschamps MM. Impact of MTCT-Plus onPMTCT, and Survival of HIV Positive PregnantWomen and Infants at GHESKIO Center. Poster presentation, XIII International AIDS Conference, Durban, Sudáfrica, 9–14 julio 2000.

xxiii Observación en GHESKIO: de las 496embarazadas VIH positivas que participaron en el programa piloto de prevención de latransmisión de madre a hijo entre 1999 y 2004,56 (11%) sabían que eran VIH positivas,deseaban quedarse embarazadas y lo hicieron,y se les hizo seguimiento en la clínica de VIH.

xxiv Glion Consultation on Strengthening theLinkages between Reproductive Health andHIV/AIDS: Family planning and HIV/AIDS inWomen and Children, OMS y UNFPA, 2006.

xxv Se ha cambiado el nombre para proteger laconfidencialidad.

xxvi Peck R., Fitzgerald D.W., Liautaud B. et al.The feasibility, demand and effect ofintegrating primary care services with HIVvoluntary counselling and testing. Evaluationof a 15-year experience in Haiti, 1985–2000.Journal of Acquired Immune DeficiencySyndrome, 2003, 33(4) pp 470–475.

xxvii GRET es una organización que trabaja para contribuir al desarrollo sostenible y justo,y para aliviar la pobreza y las desigualdadesestructurales. Consultar www.gret.org



Datos detalladosde contacto paraobtener másinformación:Groupe Haïtien d’Étude du Sarcome de Kaposi et des Infections Opportunistes (Grupohaitiano para el estudio delsarcoma de Kaposi y de lasinfecciones oportunistas)(GHESKIO)

Directores: Dra. Marie-Marcelle Deschamps yDr. Jean William Pape

33 Blvd Harry TrumanBP 164Puerto PríncipeHaití

Teléfono: + 509-222-0031+ 509-222-2241

Fax: + 509-223-9044

Notas finales

Mireille* dio positivo en una prueba del VIH realizada en2000 y, al igual que la mayoría de las otras mujeres del grupo,el miedo al estigma y al abandono por parte de su pareja leha impedido revelar su seropositividad a nadie fuera delgrupo. Está en tratamiento antirretrovírico y se las arreglópara tomar las pastillas para prevenir la infección por el VIHen su hijo menor con el mismo secreto que lleva sutratamiento regular (no todas las mujeres comparten suseropositividad con su(s) pareja(s) o con otros familiares).

* Se ha cambiado el nombre para proteger la confidencialidad.

vínculos entre la salud sexual y reproductiva y el vih...

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