Juan Luis Lanchares Catedrático de Obstetricia y Ginecología. USAL

VIIª Edición del Máster Iternacional de Especialización en Mastología

LA MAMA DURANTE LA LACTANCIA Dr Juan Luis Lanchares

MADRID, 15 de Diciembre, 2017

MAMIFEROS

TIPOS

PLACENTA

Las primeras horas del puerperio son determinantes para iniciar una eficaz

lactancia materna

Es un proceso fisiológico que posibilita

la alimentación de un nuevo individuo,

cubriendo sus necesidades

nutricionales y otras

durante los primeros

meses y años de vida tras su nacimiento

Se debe Iniciar el amamantamiento en las primeras horas de vida, tras el inmediato postparto …

lactancia materna exclusiva durante los 6 primeros meses, y el mantenimiento de

lactancia materna predominante

hasta los 2 años o más si es posible.

OMS/UNICEF

RECOMIENDAN

Distintos tipos de lactancia

LACTANCIA MATERNA EXCLUSIVA:

a base de leche materna

LACTANCIA MATERNA PREDOMINANTE

LACTANCIA MATERNA COMPLETA LACTANCIA MATERNA PARCIAL

LACTANCIA DE BIBERÓN: cualquier alimento a través de tetina de biberón

ALIMENTACIÓN COMPLEMENTARIA: leche materna + otros alimentos

Recomendaciones OMS./UNICEF.

Para que las madres puedan practicar lactancia exclusiva

se considera imprescindible: • Proporcionar al lactante únicamente leche materna, sin

otros alimentos o bebidas, ni siquiera agua.

• Amamantar solamente, cuando el niño lo reclame, ya sea de día o de noche (“a demanda”).

• No utilizar biberones, tetinas o chupetes.

TIPOS DE LECHE MATERNA

CALOSTRO Comienza tras el parto

Finaliza el 6º día Cantidad/24h = 2 a 50ml Muy rico en PROTEÍNAS

LACTOFERRINA INMUNOGLOBULINASIgA

NUCLEÓTIDOS OLIGOSACÁRIDOS SALES MINERALES

ESCASO en LÍPIDOS

Estimula peristaltismo

intestinal del RN Confiere protección de tipo INMUNOLÓGICO y

DIGESTIVA

LECHE DE TRANSICIÓN “BAJADA DE LA LECHE”

Cantidad/24h = 500 a 600 ml

LECHE MADURA

Cantidad/24h=750 a 1200ml.

Secrección alvéolar, compuesto por exudado de plasma, sodio, cloro, células, inmunoglobulinas, lactoferrina, seroalbúmina y pequeña cantidad de lactosa. Al final del embarazo se puede producir alguna pérdida. Esta "primera leche" se produce a medida que las células del centro de los alvéolos se disuelven y fluyen por los conductos galactofóricos al pezón.

PRECALOSTRO

POSTPARTO 6º día. 7º día 15ª día

A partir de la 2ª semana postparto

Caracteristicas especificas del calostro • IgA

• LACTOFERRINA

• LATOBACILUS

Bifidus

• LINFOCITOS

• MACROFAGOS

• Secrección amarillenta por su alto contenido en carotenos

• Su escaso volumen permite organizar progresivamente el desarrollo del sistema digestivo succión – digestión – persitaltismo – defecación

• Facilita eliminación del MECONIO y ayuda a combatir la Hiperbilirrubinemia neonatal

• Los FACTORES DE CRECIMIENTO estimulan la maduración del RN

EFICIENTE PROTECCIÓN PARA EL RN

Antibacteriana Antialergenos

LECHE DE PRETÉRMINO

Las madres con PARTOS PRETÉRMINO (antes de la 37ª semana) producen una leche de características singulares

en IgA y LACTOFERRINA pobre en LACTOSA, que conlleva baja acidificación del tubo digestivo

(OMS, 2017). alerta que está aumentando el número de partos prematuros en todo el mundo, dando lugar a unos 15 millones de nacimientos antes de la semana 37 de gestación y aproximadamente un millón de muertes anuales. La tasa de partos prematuros oscila ya entre el 5 y el 18% de los recién nacidos

Diferencias entre el calostro (1) y la leche madura

(1) Es la “memoria inmunológica de la madre” trasvasada al recién nacido, por su alto contenido en INMUNOGLOBULINAS y

LACTOFERRINA

El desarrollo de fórmulas muy completas para la leche maternizada y adaptada casi a la perfección a la fisiologia digestiva del niño…

Ha supuesto la paulatina extinción de

la institución del ama de crianza o ama

de leche, nodriza o lactancia mercenaria

en países desarrollados.

Pero en otras sociedades, la tarea era parte del cuidado

de los lactantes, compartido entre

todas las madres del grupo >>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>

Lactantes mercenarias

El síndrome es una enfermedad endocrina

que afecta a las mujeres que tras parir,

mantienen una lactancia muy prolongada,

Su fisiopatología es debido a la síntesis continuada de la PRL (HORMONA PEPTÍDICA segregada por CÉL.LACTOTROPAS, que estimula la producción de leche en las mamas y la síntesis de PROGESTERONA) y se caracteriza por la continua galactogénesis y galactopoyesis, anovulación y amenorrea con atrofia uterovárica

No eran infrecuentes en ellas los transtornos psíquicos.

HACÍAN UNA FORMA DEL SINDROME DE CHIARI-FROMMEL (enf.de Frommel) SIN PROLACTINOMA,

con PROLACTINOMA por Adenoma eosinófilo, es el

SINDROME DE ARGONZ-Del CASTILLO

LACTANCIA MATERNA en España

En 1976 se llega al porcentaje más bajo en lactancia materna: 70%

y tras varias Campañas de promoción

En 2012 …………………………

aumentan al 85% la lactancia natural

En la actualidad estamos estabilizados en cifras que oscilan 85 a 87% según poblaciones

DESARROLLO MAMARIO

Debemos distinguir dos tipos, ambos regidos por mecanismos hormonales :

1º ANATÓMICO

(etapas de Tanner)

2º FUNCIONAL (lactancia)

Etapa final de la mamogénesis

Eet

RECUERDO de la ANATOMÍA FUNCIONAL MAMARIA: las mamas son glándulas túbulo-alveolares de secreción externa formada

por unos 15 a 20 lóbulos separadas por tejido conectivo y adiposo

son glándulas apocrinas (sudoríparas) modificadas estructuralmente y con alta especialización funcional células secretoras de leche

Unidad Contractil

OXITOCINA

LÓBULO

1ª DESARROLLO MAMARIO EMBRIONARIO (5ªsem a 20ªsem)

Pero se abre el primordio mamario a la 28ªsem

2ª DESARROLLO MAMARIO PUBERAL >>>> telarquia

3ª DESARROLLO MAMARIO POSTPUBERAL>>> madurez

4ª DESARROLLO GRAVIDICO***

5ª LACTANCIA***>>>> Etapa definitiva de la mamogénesis

6ª POSTMENOPAUSIA> Involución glandulo-conectiva

DESARROLLO MAMARIO FUNCIONAL (6 ETAPAS )

Imaginar cada glándula mamaria como “racimos de uvas”.

Los lóbulos son las estructuras funcionales de la MAMA, producen leche en las células secretoras lobulillares altamente diferenciadas en su interior (cel.galactofóricas), como células dentro de las uvas.

POR CADA MAMA Hay 15-20 LOBULOS

MAMARIOS (racimo)

LAS UVAS DE CADA RACIMO

son Semejantes a los

LOBULILLOS

.,

Cada lóbulo está rodeado por tejido adiposo y de

sostén

Los tallos entre las uvas son los canales que transportan la

leche materna (conductos galactofóricos) y se dirigen al

seno lactífero subareolar (ALMACÉN)

terminan su recorrido en la papila mamaria por

donde se excreta la leche a través de los 15 a 20

conductos excretores del pezón

UNIDADES FUNCIONALES QUE SE INTERACCIONAN PARA LA LACTANCIA

1ª UNIDAD PRODUCTORA >>>>> GALACTOGENÉTICA

2ª UNIDAD SECRETORA o ALVEOLO-LOBULILLAR

3ª UNIDAD FUNCIONAL EYECTORA: PEZÓN y AREOLA

4ª UNIDAD PRENSORA del PEZÓN y AREOLA

5ª UNIDAD DE SUCCIÓN DEL LACTANTE

(prensión + extractora << boca LACTANTE )

MAMOGÉNESIS o desarrollo tisular mamario (3 etapas)

LACTOGÉNESIS o GALACTOGÉNESIS

(producción)

LACTOPOYESIS o GALACTOPOYESIS

(mantenimiento)

+ SUCCIÓN NEONATO y EYECCIÓN LÁCTEA

(lactación)

Desarrollo mamario en el embarazo y lactancia

MAMOGÉNESIS GALACTOGÉNESIS GALACTOPOYESIS

RECUERDO de la FISIOLOGIA MAMARIA (1)

Estímulo nervioso hipotálamo* ADENOHIPÓFISIS PRL (Cél. acidófilas mamotróficas )

(PRODUCE: Galactogénesis)

Oxitocina + Succión secreción de leche

PROLACTINA

UNIDAD GALACTOGENÉTICA

*Control hipotalámico por la TRH (Dopamine and Thyrotropin- releasing hormone) ++++ PRL.

**La ---- PRL se inhibe por la DOPAMINA HIPOTALÁMICA (Prolactin Inhibiting factor PIF)

**

RECUERDO de la FISIOLOGIA MAMARIA (2)

Celulas alveolares productoras de leche LACTOTROPAS (Alveólo) Conducto principal

UNIDAD SECRETORA Alveolo-lobulillar

Seno lactífero

10 a 100 alveólos forman un lobulillo y estos los 15 o 20 lóbulos que desembocan

en los conductos galactofóricos de 1º, 2º y 3º orden senos galactóforicos o senos lactíferos

que terminan en los conductos escretores del pezón

INHIBICIÓN DOPAMINERGICA ADENOHIPÓFISIS PROLACTINA (PRL)

2

RECUERDO de la FISIOLOGIA MAMARIA (3)

UNIDAD FUNCIONAL EYECTORA: PEZÓN Y AREOLA

Seno lactífero

EYECCIÓN LACTEA espontánea, reflejo o succión

OXITOCINA

RECUERDO de la FISIOLOGIA MAMARIA (1+2+3)

UNIDAD FUNCIONAL EYECTORA: PEZÓN Y AREOLA

(ALVEOLO)Conducto principal UNIDAD SECRETORA

Seno lactífero EYECCIÓN LACTEA

espontánea, reflejo o succión

En las células epiteliales mamarias galactoproductoras: los alveolos,

los precursores plasmáticos se trasforman en leche y desembocan en el denominado conducto principal (ALVEOLO)

Las cél.estromales, sintetizan lipoprotein-lipasa y linfocitos B (producirán IgA)

1

3

2

El pezón tiene 15 a 25 CONDUCTOS SECRETORES DE LECHE que son los conductos lactíferos exteriorizados, se rodea de una areola con varios tubérculos de Montgomery, cuya función es: lubricación > protección y elementos volátiles para la olfación de lactante.

UNIDAD 4

Complejo AREOLA + PEZÓN

RECUERDO de la FISIOLOGIA MAMARIA (5)

Tan fundamental como los citados mecanísmos neuroendocrinos resulta la correcta busqueda, prensión y succión del pezón por la boca del RN lactante

Por ej. Si el lactante se queda dormido (se fatigan y cansan), masajear la mama circularmente al pezón y hacia abajo, ésta maniobra provocará eyección de leche a la boca y posiblemente reinicie la succión

unidad 5

?

Unidad secretora Alveolar mamaria

CELULAS SECRETORAS GALACTOFORICAS (Galactogenéticas)

Membrana basal

ALVEOLO (lobulillar)

RED CAPILAR arteriovenosa

CÉLULAS MIOEPITELIALES

DUCTUS lactifero o Conducto galactofórico

Seno lactifero subareolar (depósito de leche)

La alimentación fetal a través de la sangre materna, es

mucho más económica energéticamente hablando

que la lactancia

El feto es parte del cuerpo de la madre

En la lactancia la trasformación en leche

de los alimentos que consume

se hace con un importante aumento

del coste metabólico

El RN ya no es parte del

Cuerpo de la madre

El cerebro del RN al nacer representa un 10%

de su peso total.

2/3 aprox. de las calorías que le proporciona la madre al comienzo de la lactancia van

dirigidas al crecimiento cerebral luego al crecer el bebé,

descendiende esta proporción

Las células galactosecretoras tapizan el interior de los lobulillos , que en pequeños “racimos” denominados alveolos forman el lóbulo,

rodeado todo ello por células estromales, podemos apreciar el marcado de núcleos con fluoresceina que se une a la cromatina nuclear

En azul los núcleos de cél.alveolares y estromales Cél. epiteliales teñidas en rojo

lobulillo

LOBULILLOS DURANTE LA GESTACIÓN, mucho tej.conectivo rodea al lobulillo con cél.adiposas

LOBULILLO EN LACTACIÓN, escaso tej.conectivo interalveolar

AUMENTO DEL LUMEN

ALVEOLOS, se identifica perfectamente las cél.alveolares y estromales

LUZ ALVEOLAR

LECHE

LIPOPROTEÍNAS LIPASA

INMUNOGLOBULINAS

GALACTOGÉNESIS o LACTOGENESIS (inicio de la lactancia)

TEJIDO MAMARIO SECRETOR Durante el puerperio inmediato y mediato

Disminución de los niveles estrogénicos*** Cese de la inhibición PRLtínica (por CAIDA DEL PIF) y activación de

Otros factores hormonales y no hormonales

Gran cantidad de lúmen

FASES DE LA LACTOGÉNESIS (I)

Diferenciación citológica y enzimática de

las células del epitelio alveolar (escaso RER)

FASES DE LA LACTOGÉNESIS (II)

Secreción de todos los componentes de la leche

PUNTEADO DEL LÚMEN es la secreción láctea

Vesiculas de secreción

Gotas de grasa

GOTA LIPIDICA VESICULA de SECRECIÓN

VESICULA de SECRECIÓN GOTA LIPIDICA

RETICULO ENDOPLASMICO RUGOSO

RER

FACTORES QUE INFLUYEN SOBRE LA LACTOGÉNESIS

1. Efectos Locales

2. Matriz Extracelular

3. Hormonales

Estrógenos y Progesterona

Hormona del Crecimiento (GH)

HLP

y el denomindo

Complejo hormonal lactogénico … /

/…COMPLEJO HORMONAL LACTOGÉNICO

INSULINA y sus acciones

División de las cél.epiteliales no secretoras mamarias

Captación de glucosa por las cél.mamarias lactosa

Expresión génica de las proteínas de la leche

GLUCOCORTICOIDES y sus acciones

Desarrollo del RER. y otros cambios ultraestructurales

Transcripción génica de la síntesis de las proteínas

COMPLEJO LACTOGÉNICO (sinergia con PRL)

PROLACTINA y sus acciones Transcripción y traducción Intumescencia Golgi RER. Secreción láctea Escasa en embarazo Regulación por PIF inhibición / TRH estimulación

OTROS FACTORES

PROGESTERONA y sus acciones Inhibe lactogénesis en la gestación Compite por los receptores corticoideos en cél.mama ESTROGENOS y sus acciones receptores PRL en las cél.alveolares de la mama Regulan secreción PRL

HLP y sus acciones

GH y sus acciones EFECTO LOCAL

Factores intramamarios regulan la composición y cantidad diferente de cada mama

MATRIZ EXTRACELULAR Membrana basal, polaridad y orientación celular

GALACTOPOYESIS (I) mantenimiento de la secreción láctea

GH

Corticoides adrenales y ACTH

Hormonas tiroideas

Esteroides ováricos

Succión y vaciados frecuentes

FACTORES LOCALES

GALACTOPOYESIS (II) INTERVALO Y FRECUENCIA de los vaciamientos

CONTROL AUTOCRINO DE LA SECRECIÓN:

FIL: Factor inhibidor de la lactopoyesis del epitelio alveolar

– Cada vez que la leche se evacua se estimula PRL disminuye la presión intramamaria y el FIL es extraido del alveolo, si no se evacua no hay estímulo PRL y se acumula leche en la glándula con aumento de la presión intramamaria y la lactogénesis baja

Sistémico PRL

Local FIL

BALANCE ENTRE FACTORTES SISTÉMICOS Y LOCALES

Tras el “ordeño”

Siguiente “ordeño”

PRL sistémico

FIL local

PREDOMINANCIA DE LOS FACTORES LOCALES

HAY QUE EXTRAER LA LECHE

(ordeñar) O LA LACTOPOYESIS SE INHIBE y LA MAMA DEJA de PRODUCIR

(se seca)

EXTRAIDA LA LECHE EL CICLO SE REINICIA PRL

PRL

FIL

FIL

PROLACTINA PRL/FIL

Contracciones uterinas = Dolor y eliminación loquios

Osmorreguladora = evita deshidratación de la madre lactante

OXITOCINA

Síntesis y secreción inmediatamente al vaciado

OTROS MECANISMOS DE EYECCIÓN LÁCTEA

La hormona antidiurética (ADH) vasopresina (AVP) tienen un 20% solamente de actividad oxitócica pero estimula la reabsorción de agua en la madre

Estímulos auditivos o visuales condiciona respuestas

Estimulación mecánica traumática por distorsión alveolar “apoyo”

OLIGOPÉPTIDO HIPOTALÁMICO QUE SE ALMACENA EN EL LOBULO

POSTERIOR HIPOFISARIO

FARMACOLOGÍA

Concentración

materna del

fármaco en

plasma

Paso del fármaco a la leche

Cantidad de

leche ingerida

Absorción y

metabolismo

del fármaco

TODOS LOS MEDICAMENTOS QUE SE ENCUENTRAN EN EL PLASMA MATERNO, PASAN A LA LECHE Y DE ÉSTA AL RECIEN

NACIDO LACTANTE

TÓXICOS Alcohol Tabaco Café y Colas (cafeína) Así como otras bebidas que contengan metilxantinas: té (teofilina), chocolate (teobromina)

Opiáceos y otras drogas

CONTAMINANTES Metales pesados Nitratos Insecticidas y herbicidas Dioxinas (trazas en alimentos)

Ambientales

PREVENCIÓN e INHIBICIÓN DE LA LACTANCIA

CABERGOLINA (DOSTINEX®) FORMA FARMACÉUTICA Y FORMULACIÓN

Cada TABLETA contiene:Cabergolina................ 0.5 mg Excipiente, c.b.p. 1 tableta.

La dosis recomendada es de 1 mg (2 tabletas de 0.5 mg)

INHIBICIÓN o SUPRESIÓN DE LA LACTANCIA UNA VEZ INICIADA ÉSTA (inhibir galactopoyesis)

las acciones incluyen: 1. el destete se hará en forma progresiva y concomitante con suplementación alimentaria

del recien nacido.

2. se restringirá la ingesta de líquidos a la madre. 3. ocasionalmente se aplicará sujetador o vendaje compresivo de las mamas. 4. no se estimulará aréola ni pezón. 5. Se vaciará la mama mecanicamente. 6. Administración de Bromocriptina vía oral 2,5 mg cada 12 horas por 2 a 3 semanas

dependiendo de la respuesta, prolongando la administración de 1,25 mg cada 12 horas por 7 a 10 días después de suspenderse la galactopoyesis, lográndose la supresión de la lactancia en el 95 a 100 % de los casos.

y cada vez menos utilizada, actualmente prescribimos 7. CABERGOLINA (DOSTINEX®)

CONTRAINDICACIONES MATERNAS(1)

Generales

– Infecciones

• TBC

• VIH

• Hepatitis

– Crónicas graves

• Insuficiencias

• Neoplasias

• Trasplantes

– Neuromusculares

• Epilepsia

• Miastenia

– Circunstancia sociales

– Psicopatologías

– Enfermedad tromboembólica

CONTRAINDICACIONES MATERNAS(2)

LOCALES

Anomalías anatómicas (pezón) Grietas del pezón , hipersensibilidad Infecciones (ciertas formas de mastitis) Hipogalactia Modificaciones de las características de la leche Uso de ciertos fármacos y otras sustancias

Alteración del sabor (por ej. Espárragos)

PROBLEMAS MATERNOS DE LA LACTANCIA

Sindrome de Insuficiencia de producción láctea – Hipogalactia verdadera – Falsa hipogalactia

Hipersensensibilidad del pezón Grietas pezón

Ingurgitación o congestión mamaria 1aria/ 2 aria

Conducto lactífero obstruido (nódulo mamario doloroso) Mastitis

– Intraductal – Candidiásica – Superficial – Abcesiforme

GRIETAS Y FISURAS DEL PEZÓN

LAS GRIETAS son heridas superficiales

LAS FISURAS son heridas profundas a DERMIS Estas lesiones suponen frecuentemente el final de la lactancia materna

SOLUCION LIMPIADORA JABÓN GEL* (Epixelle)

FORMULA: aloe vera + caléndula + centella asiática + olea europea

Lavar areola y pezón, enjuagar bien.

Aplicar jabón/gel y hacer espuma abundante.

Masajear bien la zona con el producto.

Dejar actuar durante 5-10 minutos/CADA 6 HORAS

Aclarar con abundante agua.

Secar cuidadosamente con gasas o con papel celulosa.