CAPITULO II

RELATO DE UN PACIENTE ESQUIZOFRÉNICO

1.1. ¿Qué Síntomas Presento el Paciente?

El paciente menciona a Enriqueta de Río Martín e Irene Muñoz Muñoz (2000), los cuales

describe los síntomas de un brote esquizofrénico con:

El afectado pasa varias noches de insomnio.

Pierde peso.

Evita comer con los demás.

Se muestra irritado y se aísla.

Tiene excesiva inactividad.

Es probable que se fugue de casa.

Su comportamiento se vuelve vulgar e incivilizado.

Refiriendo sentirse identificado, demostrándole que es una enfermedad perfectamente

catalogable.

Según Jordi Obiols (2000), algunos de los síntomas más característicos son la falta de

voluntad, la apatía, el aislamiento social, la pobreza de habla y pensamiento, la dificultad

para disfrutar de placeres normales como la comida, el sexo o la música. También se sufren

alucinaciones, delirios, cambios en los afectos y en la forma de comportarse. El

pensamiento suele sufrir desajustes a la hora de elaborar frases.

Estos síntomas son serios y casi inutilizan a la persona en los momentos de crisis. Muchos

esquizofrénicos tienen dificultades para llevar una conversación normal y su cara se

muestra inexpresiva y vacía. Algunos se aíslan y pierden todo contacto con el exterior. Se

deteriora la capacidad de concentrarse y de hacer operaciones relativamente sencillas. La

esquizofrenia está catalogada como una enfermedad grave que produce un sufrimiento

implacable.

Estos síntomas aparecen expuestos en la película “Una mente maravillosa”, y forman parte

también de mi propia experiencia. Yo “oía” voces. Mejor dicho, mi oído no las registraba

pero era como si se grabasen frases directamente en mi cerebro. Pero no sucedía de una

forma clara sino más bien confusa. Yo dudaba de que fuera cierto y nunca les hice caso,

aunque otros acaban creyéndoselas. Cuando tenía delirios, pensaba que era un personaje

famoso y todo lo que hacía y decía se retransmitía en los medios de comunicación de todo

el mundo. (González M, 2004).

El galardonado con el premio Nobel, profesor Nash, se observaba en la película

mencionada, tenía alucinaciones visuales y creía ver a la misma niña a lo largo de su vida.

Probablemente eran personas distintas a las que su mente identificaba con su personaje

ficticio. De la misma manera, el paciente en su relato refiere que estaba siendo investigado

y habían sido contratados detectives para controlarlo. La mente no le inventaba personajes

pero a individuos normales de la calle les atribuía una labor detectivesca. Si uno tenía un

reloj él interpretaba que estaba esperando el relevo de otro detective. Si veía un autobús

lleno de gente, todos eran detectives que iban a cubrir una parte de la ciudad.

En siguiente relato se menciona una consulta que le refieren al paciente:

“Una vez hablé con una chica a la que a su hermano le habían diagnosticado

esquizofrenia hacía pocos días. Me empezó a hacer preguntas nerviosas, no entendía que a

su hermano le pasase “eso”. Quería saber qué tenían que hacer para que se recuperase

inmediatamente y pudieran olvidarse inmediatamente del suceso. Yo no la quería

desanimar, pero tenía que hacerla comprender que su hermano iba a tener la enfermedad

para el resto de su vida. Hay recuperación, yo la he encontrado, pero la enfermedad es

crónica. La chica se puso a llorar. No quería ver a su hermano así, no entendía la nueva

situación. Ciertamente es una situación trágica y me recordaba a mis hermanos y padres

cuando me diagnosticaron a mí la enfermedad. La familia de este chico va a pasar

momentos duros. No va a ser fácil, eso lo aseguro. Lo único positivo es que tendrían la

ocasión de demostrar cuanto quieren al familiar afectado…”(González M, 2004. Pag. 19)

La enfermedad es destructiva y rompe familias. Dialogar conmigo era imposible y la

convivencia conmigo se hacía difícil. Antes cuando existía un enfermo mental en la familia

nadie hablaba de ello, lo escondían, nacía un temor y frustración al mismo tiempo. Ahora

los especialistas explican en qué consiste la enfermedad y la sociedad está más

familiarizada con este tipo de patologías. Este conocimiento de la enfermedad es

imprescindible para afrontar el problema con realismo y eficacia. Se debe partir de que el

esquizofrénico no tiene ninguna culpa y que lo que padece es una enfermedad como la

diabetes o la gripe. Para empezar conviene comprender al enfermo, intentando darle lo que

pueda necesitar pero sin sobreprotegerle. Sus capacidades están mermadas y el afectado es

consciente de ello. Por eso está pendiente de los que le rodean y es fundamental que se

sienta apoyado. No se deben tener en cuenta sus salidas y reacciones absurdas pues son

producto de la enfermedad y no se le puede hacer responsable de ellas.

1.2. ¿Cómo se ha Recuperado el Paciente?

González Purroy Urbegi, Miguel (2004), manifiesta del paciente que cuando le vino la

enfermedad no sabía por dónde venían esos tiros (voces, pseudopercepciones, etc.) No

podía identificar lo que pasaba. Tardó tiempo en tener capacidad de reacción contra los

desequilibrios que presentaba.

Estando en otra ciudad, sentía que los que pasaban por la calle le conocían y le hacían

muecas de complicidad. Se percató que en esa nueva ciudad no lo conocían, no le

encontraba lógica. Entonces empezó su lucha mental. Tenía que desterrar todo pensamiento

anómalo y darse cuenta que la gente de la calle no podían conocerlo.

Además, menciona que para superar la esquizofrenia hace falta una gran capacidad de

autocrítica, tanto es así que es capaz de reírse de sí mismo y de las situaciones en las que a

veces se encuentra. Entre ve el humor como un cultivo o formar parte de uno, pero la mejor

forma de salir de las situaciones dramáticas es con un golpe de humor y tuvo la suerte de

tenerlos frecuentemente:

“Cuando estaba ingresado en la planta psiquiátrica teníamos terapia. Pintábamos,

jugábamos al ping pong, oíamos música y escribíamos nuestras experiencias. Nosotros

tendíamos a tumbarnos en la cama, pero en el hospital nos forzaban a estar activos.

Cuando salí de la planta, la pintura me sirvió de terapia. Todas las tardes iba a la Escuela

de Artes y Oficios de Pamplona. Conseguí aprobar los cursos y esto sirvió para mi

autoestima, tan deteriorada en esa época….” (González M, 2004. Pag. 23)

Con respecto a los medicamentos, el paciente menciona que su médico ha conseguido que

vea el bien de la medicación para superar los efectos secundarios. Llevando muchos años

tomando un tratamiento y puede hacer una vida normal. En comparación de los que deciden

dejar la medicación las recaídas son mejor controladas.

1.3. El Enfermo no es Peligroso

Mucha gente cree que el esquizofrénico es peligroso. Nada más lejos de la realidad. Solo el

3% puede llegar a cometer delitos de sangre y entre estos, la mayoría está desatendido y

sin tratamiento alguno. Este porcentaje es similar a los actos violentos entre las personas

sin enfermedad mental. Tened en cuenta que hay asesinatos cometidos por personas sanas

por puro odio. Si se produce una agresión por parte de un esquizofrénico, estos suele ser

porque la enfermedad acorrala al enfermo y le hace pensar que quieren hacerle daño. En

este caso hay que actuar con calma, hablarle sin ambigüedades y sin provocarle. Lo que es

más frecuente entre los esquizofrénicos es el suicidio, ya que acaban así el 10% de ellos. Y

sin embargo suscitamos temor. Creo que el motivo es la dificultad en comprender la

enfermedad y al propio enfermo. Al no entenderle, suponemos que tiene intenciones

ocultas y que está tramando algo pero no hay motivos para asustarse. En realidad, los

esquizofrénicos, si están en lucha con alguien es consigo mismo y con su enfermedad.

Por último refiere:

“Después de un tiempo largo de convalecencia, en total catorce años, me encuentro

bastante recuperado. Durante estos dos últimos años he leído y escrito mucho, aunque no

me siento con fuerzas para retomar la carrera. Pero sí puedo desarrollar una tarea

medianamente intelectual: leo, escribo, e incluso tengo un método de trabajo. Mi primer

libro está siendo un éxito y aunque lógicamente no da para poder vivir, demuestra que a

pesar de estar loco puedo hacer muchas cosas.” (González M, 2004. Pag. 26)

CAPITULO III

HISTORIA PSICOTERAPÉUTICA DE LA ESQUIZOFRENIA

3.1. Historia de la Terapia en Pacientes Esquizofrénicos

Los esfuerzos por desarrollar una “cura mediante la palabra” para la esquizofrenia

comenzaron probablemente en los años cincuenta con la “psicobiología” de Adolph Meyer

(1950). Meyer sostenía el punto de vista de que el curso de muchos trastornos psiquiátricos,

incluida la psicosis, podrían entenderse en el contexto de la historia vital de la persona

como reacciones funcionales a los encuentros entre la persona y el entorno. Harry Sullivan

(Perris, Carlo, McGorry, Patrick D; 2004) elaboró esta perspectiva y la convirtió en una

modalidad de tratamiento de psicoterapia interpersonal en su innovadora unidad de

pacientes internos para hombres psicóticos del Hospital Sheppard-Pratt durante los años

veinte. Sullivan consideraba la esquizofrenia como un trastorno en la capacidad de la

persona para relacionarse con los demás que no era de origen biológico, sino que reflejaba

la historia de las interacciones del paciente con los otros significativos. Freida Fromm-

Reichmann integró el pensamiento y la terminología psicoanalítica más clásica con la

perspectiva interpersonal de Sullivan durante su estancia en Chestnut Lodge durante los

años treinta, cuarenta y cincuenta. En su trabajo con los pacientes psicóticos crónicos,

desarrolló lo que eventualmente se convirtió en el prototipo de la psicoterapia

psicodinámica. En sus formas iniciales, la psicoterapia psicodinámica era muy cercana al

psicoanálisis tanto en la teoría como en la práctica.

El modelo psicodinámico de la mente considera que la psicopatología está generada por un

conflicto psicológico activo y sostenido entre los impulsos de deseo, por una parte, y los

deseos antitéticos, la realidad o la conciencia por la otra. Este conflicto genera defensas

contra el impulso de deseo y tales defensas, a menudo, pueden ser contempladas en forma

de síntomas. Además, parte o la totalidad de este drama puede producirse fuera de la

conciencia, es decir, inconscientemente.

De acuerdo con el modelo de conflicto/defensa, los síntomas esquizofrénicos se generan del

conflicto y de la defensa, del mismo como que la psicopatología neurótica. Las diferencias

entre la esquizofrenia y las neurosis son de naturaleza cuantitativa, no cualitativa, siendo la

esquizofrenia más severa. En la esquizofrenia, el conflicto es más intenso y requiere el uso

frecuente de defensas muy primitivas –es decir, evolutivamente anteriores– como la

negación y la proyección, que con frecuencia conllevan una ruptura con la realidad. La

mente de un paciente esquizofrénico regresa a estadios evolutivamente anteriores o niveles

de organización, estando determinado (o fijado) el nivel exacto por el trauma o traumas

psicológicos pasados de naturaleza experiencial. Las diferencias entre la esquizofrenia y la

neurosis residen en la profundidad de la regresión y en el punto de fijación, que para la

esquizofrenia se localizan en la fase preedípica del desarrollo.

Dado el modelo de conflicto/defensa, las estrategias terapéuticas de la psicoterapia

psicodinámica para pacientes psicóticos reproducen muchas de las descritas para el

psicoanálisis clásico de los pacientes neuróticos. Entre éstas se hallan:

a) la posición del terapeuta como explorador neutral del proceso interactivo que busca

la verdad sobre la experiencia del paciente, más que el cambio per se (p.ej.,

“recuperación social”);

b) la centralidad de la relación de transferencia uno-a-uno;

c) la admonición para interpretar la transferencia negativa pero no la transferencia

positiva y

d) la importancia de la identificación y eliminación de las defensas.

El objetivo último de este proceso es eliminar las fijaciones evolutivas de la persona a

través del insight y de la elaboración, permitiendo así la reaparición del crecimiento

emocional normal.

Sobre la base de su experiencia en el tratamiento de pacientes psicóticos, Sullivan y

Fromm-Reichman modificaron la técnica clásica haciendo que los pacientes se mantuvieran

sentados y viéndolos con una frecuencia inferior a la diaria pero actuando más

interactivamente con ellos durante las sesiones. Aun así, el tratamiento seguía siendo

intensivo, exploratorio y a largo plazo, y la comprensión era la principal tarea de la terapia.

La formación de síntomas fue considerada como dinámica, es decir, psicológica y

propulsada por el estrés que era especialmente significativo en el pasado y en el desarrollo

del paciente. Por lo tanto, el tratamiento conllevaba la confrontación, clarificación e

interpretación de dicho significado al paciente.

La transición de la psicoterapia psicodinámica a la psicoterapia de apoyo comenzó a

producirse a finales de los años cincuenta, con la introducción de la clorpromacina para el

tratamiento de la psicosis. Los neurolépticos no sólo se añadieron a las modalidades de

tratamiento disponibles para la esquizofrenia sino que introdujeron también un cambio de

paradigma en la concepción de la esquizofrenia. La efectividad de los nuevos fármacos

sugería la existencia de un factor somático en el trastorno, una idea que se vio apoyada por

los estudios genéticos que le siguieron. La medicación y la genética produjeron por fin el

modelo de mente contemporáneo de vulnerabilidad-estrés, según el cual el trastorno se

concibe como la interacción entre la vulnerabilidad biológica a la psicosis y el estrés

experiencial que provoca la formación de síntomas psicóticos o colapso del estado mental.

La naturaleza y la fuente de la vulnerabilidad biológica son desconocidas, pero a diferencia

del modelo psicodinámico, se reconoce la existencia de la vulnerabilidad somática. La

naturaleza del estrés en este modelo es también diferente, siendo más genérica y

cuantitativa que el estrés personalmente significativo propio del modelo psicodinámico. La

investigación empírica de los años sesenta y setenta colaboró en la transición a los

tratamientos biológicos y causas biológicas demostrando con claridad la eficacia de los

tratamientos farmacológicos y la falta de eficacia de los tratamientos psicoterapéuticos. La

clara utilidad de los fármacos remedicalizó la relación en la pareja de tratamiento, el

terapeuta-cliente se convirtió otra vez en doctor-paciente. El suministrador cambió de ser un

analista que trabaja “con” el paciente a ser el doctor que “apoya” el tratamiento de modo

tradicional, definiendo tratamiento como medicación y relación terapéutica como lo que

sirve a ese intercambio.

El modelo de tratamiento que desde entonces se ha venido denominando “psicoterapia de

apoyo” diverge considerablemente de sus raíces psicodinámicas. El proceso de tratamiento

es de naturaleza más médica, el doctor/terapeuta ofrece al paciente medicación y apoyo. El

estrés que provoca los síntomas es concebido como externo y general, por ello los esfuerzos

se destinan a ayudar al paciente a reducir el estrés desarrollando mejores estrategias de

afrontamiento, evitando el estrés más efectivamente o eliminando el estrés para el paciente

con maniobras que son básicamente custodiales. Los objetivos de este tratamiento son:

a) paliativos, es decir, reducir la intensidad y naturaleza disruptiva de los síntomas y

b) rehabilitadores, es decir, ayudar al paciente a adaptarse y/o afrontar la disfunción

existente.

El enfoque cognitivo-conductual de la psicosis puede remontarse a un artículo de Beck

(1952) publicado en la década de los cincuenta y titulado “Psicoterapia externa satisfactoria

de un esquizofrénico crónico con una idea delirante basada en una culpa prestada”. Aunque

se han escrito algunos artículos en los restantes 40 años, esta línea de investigación

comenzó a considerarse con seriedad en la última década del siglo XX, período en el que se

generó un cuerpo de trabajo considerable en diferentes partes del mundo. Este trabajo

consiste, en primer lugar, en identificar y después reducir los síntomas nucleares básicos y

las conductas asociadas con la psicosis como las ideas delirantes y las alucinaciones a través

de intervenciones altamente estructuradas.

La mayoría de los enfoques son también de tiempo limitado, durando aproximadamente

entre 4 y 16 sesiones, y todas ellas tratan de alcanzar el ideal de estar manualizadas, ser

empíricamente demostrables y replicables. El modelo de mente empleado por los enfoques

cognitivo-conductuales se desarrolló independientemente del pensamiento psicodinámico y

de las teorías de la etiología de la psicosis. Un supuesto clave de este modelo es que las

personas evolucionan y mantienen series cognitivas o esquemas que les permiten dar

sentido a sus experiencias (Hole, Rush & Beck, 1979; Lambert & Davidson, 1997;

Meichenbaum, 1977).

Los procesos inferenciales, social-cognitivos y de procesamiento de la información no

siguen al pie de la letra las reglas de la lógica formal, sino que emplean estos esquemas de

forma heurística para representar, limitar y organizar los estímulos perceptuales. Tales

esquemas se deben necesariamente a la limitada capacidad del cerebro para procesar

información, y normalmente son adaptativas y útiles para que la persona pueda navegar a

través de su medio social inmediato.

Desde este punto de vista, la psicopatología se contempla como el resultado de las

distorsiones en la formación o uso de esquemas; distorsiones que pueden haber sido

generadas a partir de una variedad de mecanismos (Roberts, 1992). Por ejemplo, como

inicialmente fue sugerido por Maher (1974), las experiencias perceptuales anormales (como

las alucinaciones auditivas) pueden generar –a través de un proceso inferencial que bajo

otras circunstancias sería normal– la producción de creencias maladaptativas (como Dios o

la CIA me está hablando). Alternativamente, las experiencias perceptuales normales pueden

ser distorsionadas a través del uso rígido de esquemas que son inapropiados al contexto y

contenido de las experiencias.

En este caso, es el proceso inferencial mismo el que se encuentra sesgado, conduciendo a la

persona a adoptar creencias limitadas o sesgadas que mantienen sólo una conexión mínima

con los factores objetivos o con nuevas experiencias (Meichenbaum, 1977). En cualquier

caso, sin embargo, los procesos que subyacen a la generación de tales creencias son

considerados como básicamente similares a ésos que subyacen a los procesos cognitivos

normales, difiriendo sólo en cuestión de grado (Strauss, 1991). Como en la depresión, en la

que las personas sostienen sistemáticamente puntos de vista negativos sobre sí mismas,

sobre el mundo y sobre el futuro, independientemente de las pruebas que desconfirman tales

puntos de vista, las creencias delirantes, por ejemplo, son consideradas como el reflejo de

series cognitivas inflexibles o excesivamente estrechas que se resisten a la desconfirmación

(Hartman & Cashman, 1983) y que, como resultado, conducen a la malinterpretación de

nuevos sucesos en concordancia con su sistema de creencias (Lowe & Chadwick, 1990).

Los focos específicos seleccionados para la intervención han sido identificados a través de

la revisión de la literatura descriptiva, fenomenológica, conductual, cognitiva y

neurocognitiva, y comprenden una gama de déficits sociocognitivos y conductuales

asociados con la psicosis. Entre estos focos se encuentran: la vulnerabilidad a la

desorganización aguda; las distorsiones perceptuales; los deterioros en la atención y en la

memoria; los deterioros en el razonamiento inferencial y en el juicio social; los trastornos

emocionales y deterioros en la regulación del afecto; la incapacidad social y las distorsiones

en el sentido del self y de los otros.

Quizá lo más útil sea ilustrar los tipos de intervenciones desarrollados para tratar estas áreas

problemáticas y subrayar su diferenciación de los elementos técnicos y procesales tanto de

la psicoterapia de apoyo como de la investigadora, a través del ejemplo de la

conceptualización y del tratamiento de las ideas delirantes.

Al mantener su foco de atención en el conflicto interno y en el rol de las defensas, la

psicoterapia investigadora se interesa sobre todo por el contenido de las creencias delirantes

más que por su forma per se. Este punto de vista presupone que las ideas delirantes son

manifestaciones estructurales de defensas primitivas y que la ruta para la resolución de la

necesidad de tales defensas reside en la clarificación, confrontación, interpretación y

elaboración de los conflictos inconscientes (contenido latente) que subyace al material

delirante (contenido manifiesto). La producción de nuevas ideas delirantes sólo se

interrumpirá a través del restablecimiento del desarrollo normal que haría avanzar al

paciente de la fase preedípica en la que operan tales defensas.

En contraste con este enfoque, la psicoterapia de apoyo se interesa sobre todo por la forma

y la temporalización de las creencias delirantes más que por su contenido. Aunque se haya

prestado escasa atención a la naturaleza de los síntomas específicos como las ideas

delirantes dentro de este enfoque, en general se presupone que los síntomas son

necesariamente el producto (de forma no específica) de una vulnerabilidad neurobiológica a

la psicosis asociada con el suficiente estrés ambiental. A este respecto, los síntomas

representan poco más que la emergencia situacional de una patología y se manejan a través

de tratamientos biológicos y de la reducción de los estresores precipitadores. Las

principales intervenciones utilizadas por los profesionales de la psicoterapia de apoyo son,

en consecuencia, la psicoeducación de los pacientes y de sus familias con respecto a los

síntomas, la necesidad de medicación y las estrategias para el afrontamiento del estrés. En

la medida en que los pacientes opten por comentar sus ideas delirantes en el tratamiento, los

terapeutas señalan o recuerdan en primer lugar al paciente la naturaleza delirante de dichas

creencias y a continuación se esfuerzan por ayudar al paciente a contener las creencias

dentro del marco de la relación para reducir su impacto perjudicial en la vida cotidiana del

paciente (p.ej., “Si habla de este modo con su jefe, podría verse despedido”).

En contraste, tanto con la psicoterapia de apoyo como con la investigadora, el enfoque

cognitivo-conductual mantiene su interés por la forma y por el contenido de las creencias

delirantes. Se supone que el contenido de las ideas delirantes representa los esfuerzos de la

persona por dar sentido a algunas experiencias previas. Estas experiencias pueden ser de

naturaleza anormal, como en el caso de los delirios generados como explicaciones de las

experiencias alucinatorias, o pueden ser experiencias relativamente normales procesadas de

un modo distorsionado. En ambos casos, los procesos de pensamiento implicados en las

creencias delirantes se conceptualizan como similares a los procesos “normales” de

pensamiento, difiriendo de las creencias no delirantes sólo cuantitativamente sobre un

espectro de resistencia a la modificación mediante la desconfirmación de los

acontecimientos y de las evidencias (Hole, Rush & Beck, 1979; Strauss, 1969). Mientras

que el contenido representa las experiencias a las que la persona necesita dar sentido, la

forma representa las posibles distorsiones, sesgos o limitaciones en los modos en los que la

persona ha atribuido sentido a tales experiencias.

En el enfoque cognitivo-conductual, ambos elementos de forma y contenido se convierten

en objetivos para la intervención. La finalidad de la intervención es ayudar al paciente a

sustituir sus creencias maladaptativas por creencias más precisas o, por lo menos, por

creencias que proporcionan un sentido más adaptativo de las experiencias en cuestión; y, en

el proceso, aprender a cuestionar y evaluar sus creencias sobre la base de las pruebas

disponibles. Construido sobre la base establecida por la terapia cognitiva, este proceso

consiste fundamentalmente en el cuestionamiento socrático y en las comprobaciones

conductuales. El terapeuta comienza el proceso estableciendo una alianza de trabajo con el

paciente, alianza caracterizada por la confianza y por un aire de “empirismo colaborador”

(Fowler & Morley, 1989). Esto implica que el profesional adopta la postura de un aliado del

paciente más que como su oponente, evitando las confrontaciones directas o los desafíos a

las creencias del paciente que puedan amenazar o perjudicar el rapport. En lugar de

educación y contención (como en la psicoterapia de apoyo) y en lugar de la interpretación

del contenido de la idea delirante (como en la psicoterapia investigadora), el terapeuta

cognitivo-conductual invita al paciente a examinar con él las pruebas de las creencias

delirantes y la posibilidad de explicaciones alternativas para tales evidencias. Si el paciente

se resistiera a este enfoque aproximativo e insistiera en la validación del terapeuta de las

creencias delirantes, el terapeuta se esforzará por alcanzar un ideal en el que ambos pueden

“aceptar que difieren” hasta algún momento posterior en el que pueda resolverse el impás

(Kingdom & Turkington, 1994).