esquizofrenia infantil
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Esquizofrenia Infantil
María Camila Arango Granados
Universidad ICESI – FVL
Cód 08201079
Definición
Aparición temprana: antes de los 18 años
Aparición muy temprana: antes de los 13 años
Epidemiología
• Incidencia verdadera desconocida
• Prevalencia < 1/1000
• Tasa hombre mujer: 3.8:1• A medida que aumenta la edad la tasa tiende a equipararse
• Más prevalente en clases sociales bajas
• La mayoría tienen anormalidades pre-mórbidas• Síntomas comportamentales
• Problemas sociales
• Dificultades cognitivas y académicas
• Trastornos del lenguaje
• Retraso del desarrollo
• Otros trastornos psiquiátricos (usualmente no llenan criterios para autismo)
Epidemiología
• En los hombres (adultos) la enfermedad empieza aproximadamente 5 años antes que en las mujeres
• El inicio es usualmente insidioso• 25% inicio agudo (principalmente los hombres)
• El criterio en los niños que equivale al deterioro funcional de los adultos es la incapacidad para alcanzar el nivel esperado de relaciones sociales, académicas e interpersonales.
Criterios Diagnósticos
DSM-IV-TR
A. Síntomas característicos: Dos (o más) de los siguientes, cada uno de ellos presente durante una parte significativa de un período de 1 mes (o menos si ha sido tratado con éxito):
1. ideas delirantes
2. alucinaciones
3. lenguaje desorganizado (p. ej., descarrilamiento frecuente o incoherencia)
4. comportamiento catatónico o gravemente desorganizado
5. síntomas negativos, por ejemplo, aplanamiento afectivo, alogia o abulia
Nota: Sólo se requiere un síntoma del Criterio A si las ideas delirantes son extrañas, o si las ideas delirantes consisten en una voz que comenta continuamente los pensamientos o el comportamiento del sujeto, o si dos o más voces conversan entre ellas.
B. Disfunción social/laboral: Durante una parte significativa del tiempo desde el inicio de la alteración, una o más áreas importantes de actividad, como son el trabajo, las relaciones interpersonales o el cuidado de uno mismo, están claramente por debajo del nivel previo al inicio del trastorno (o, cuando el inicio es en la infancia o adolescencia, fracaso en cuanto a alcanzar el nivel esperable de rendimiento interpersonal, académico o laboral).
C. Duración: Persisten signos continuos de la alteración durante al menos 6 meses. Este período de 6 meses debe incluir al menos 1 mes de síntomas que cumplan el Criterio A (o menos si se ha tratado con éxito) y puede incluir los períodos de síntomas prodrómicos y residuales. Durante estos períodos prodrómicos o residuales, los signos de la alteración pueden manifestarse sólo por síntomas negativos o por dos o más síntomas de la lista del Criterio A, presentes de forma atenuada (p. ej., creencias raras, experiencias perceptivas no habituales).
Criterios Diagnósticos
D. Exclusión de los trastornos esquizoafectivo y del estado de ánimo: El trastorno esquizoafectivo y el trastorno del estado de ánimo con síntomas psicóticos se han descartado debido a: 1) no ha habido ningún episodio depresivo mayor, maníaco o mixto concurrente con los síntomas de la fase activa; o 2) si los episodios de alteración anímica han aparecido durante los síntomas de la fase activa, su duración total ha sido breve en relación con la duración de los períodos activo y residual.
E. Exclusión de consumo de sustancias y de enfermedad médica: El trastorno no es debido a los efectos fisiológicos directos de alguna sustancia (p. ej., una droga de abuso, un medicamento) o de una enfermedad médica.
F. Relación con un trastorno generalizado del desarrollo: Si hay historia de trastorno autista o de otro trastorno generalizado del desarrollo, el diagnóstico adicional de esquizofrenia sólo se realizará si las ideas delirantes o las alucinaciones también se mantienen durante al menos 1 mes (o menos si se han tratado con éxito).
Criterios Diagnósticos
Síntomas Clínicos
• Tanto niños como adolescentes presentan los mismos síntomas que los adultos.• Síntomas positivos
• Delirios
• Alucinaciones
• Pensamiento desorganizado
• Síntomas negativos
• Aplanamiento afectivo
• Alogia
• Desmotivación
Alucinaciones• El síntoma positivo más
frecuente• Auditivas 80%
• Visuales 30.3%
• Táctiles
Delirios• Ocurren en menor proporción
que en los adultos• Los más comunes: persecutorios y
somáticos
• Los menos comunes: control del pensamiento, religiosos
Trastornos del Afecto• Ocurren en el 87.5% de los
niños• Principal: aplanamiento afectivo
• Menos frecuente: síntomas catatónicosDesórdenes del
Pensamiento• Presentes entre el 40 y 100% de
los pacientes menores de 13 años• Caplan y colegas (2001): los
desórdenes del pensamiento no son específicos de la esquizofrenia; reflejan una alteración en el desarrollo de las capacidades comunicativas.
Alteración Cognitiva
• IQ promedio: 84-94
• 10-20% de los niños con esquizofrenia tienen IQ´s en el límite del retraso mental
• Difícil de establecer si es producto de la enfermedad o es una condición premórbida
• Bedwett et al. (1999): El deterioro cognitivo post psicosis se debe principalmente a la incapacidad para adquirir nuevos conocimientos y habilidades, y no a la demencia.
Déficits Neurobiológicos
• Aumento en tamaño ventricular
• Disminución de materia gris frontal y temporal
• Correlación entre la totalidad de áreas cerebrales disminuidas de tamaño y los síntomas negativos
• Disfunción del lóbulo frontal
• Ninguno de éstos es diagnóstico de esquizofrenia
Curso y Pronóstico
• Mucha variabilidad interindividual
• Hay que tener en mente las fases del desarrollo de la enfermedad:• Prodromos:
• Deterioro funcional
• Comportamientos inusuales, preocupaciones bizarras, aislamiento social, bajo rendimiento escolar, disforia, problemas del apetito y el sueño
• Duración: días a semanas, meses a años
• Fase aguda:
• Síntomas positivos predominantes
• Dura usualmente 1-6 meses
• Recuperación:
• Caracterizada por la prevalencia de síntomas negativos
• Trastorno depresivo post psicótico: disforia, aplanamiento afectivo
• Duración: meses
• Fase residual:
• Algunos síntomas positivos en presencia de síntomas negativos predominantes
• Duración: meses
• Pacientes crónicamente enfermos:
• Crónicamente sintomáticos a pesar de terapia antipsicótica
• Clozapina: eficaz en el tratamiento de la esquizofrenia resistente al tratamiento
Curso y Pronóstico
Curso y Pronóstico
• Condiciones en la infancia que predicen el pronóstico en la vida adulta:• Funcionamiento premórbido adecuado
• Severidad de los síntomas positivos y negativos durante la fase aguda
• En general, los síntomas positivos disminuyen a lo largo del curso de la enfermedad, pero la frecuencia de síntomas negativos no cambia.
Consideraciones para el Diagnóstico
• Descartar otras causas de psicosis:• Metabólicas
• Endorinológicas
• Neurológicas
• Infecciosas
• Tóxicas
• Genéticas
• Las alucinaciones están presentes en niños sanos en algunas circunstancias:• Preescolares
• Amigos imaginarios, figuras de fantasía
• Estrés y ansiedad: visuales, táctiles, nocturnas
• Escolares: desórdenes del desarrollo
• Monstruos, mascotas, juguetes
• Delirios: aspectos de identidad, no tan sistematizados y complejos como en los adultos
• Creencias religiosas / culturales
Diagnósticos Diferenciales
Autismo• Manifiestan síntomas similares a los prodrómicos y
residuales de la esquizofrenia
• Su carencia de comunicación verbal puede confundirse con aplanamiento afectivo
• La risa y el llanto inapropiado (debido a la incapacidad de comprender los eventos) pueden ser interpretados como afecto lábil o inapropiado
• Algunos niños con autismo tienen:• Creencias extrañas
• Intereses idiosincráticos
• Experiencias sensoriales
• Estos síntomas son secundarios a subdesarrollo de funciones cognitivas y del lenguaje.
• Forma de diferenciarlos:• Edad de presentación: < 5 años
• Esquizofrenia: preadolescente/adolescente
• Curso de la enfermedad
• Características clínicas: mayores puntajes en factor “libertad de distracción”, y menores puntajes en “test de comprensión”
• Historia familiar
Diagnósticos Diferenciales
Trastorno esquizofreniforme, trastorno psicótico breve, trastorno psicótico no especificado
• Aparentemente tienen esquizofrenia pero no llenan criterios DSM-IV-TR
• Esquizofreniforme: dura < 6 meses, no implica deterioro en el funcionamiento
• T. psicótico breve: síntomas psicóticos al menos 1 día, menores a 1 mes, generalmente precipitados por estrés
• T. psicótico no especificado: común en adolescentes, cuando se sospecha abuso de sustancias o condición médica de base
Diagnósticos Diferenciales
Diagnósticos Diferenciales
Trastornos de la personalidad
• Esquizotípica, limítrofe, esquizoide, paranoide
• Evaluar deterioro funcional
Trastornos del afecto
• Depresión psicótica• 38% tienen alucinaciones de cualquier tipo
• 46% alucinaciones auditivas complejas
• Delirios son raros
• Trastornos esquizoafectivos• Episodios de síntomas anímicos + síntomas
psicóticos: criterio diagnóstico. Lo diferencia de TAB.
• Si síntomas anímicos depresivos: confusión con esquizofrenia
Diagnósticos Diferenciales
Síndromes orgánicos• Trastornos convulsivos
• Delirium
• Lesiones del SNC
• Desórdenes metabólicos / endocrinos
• Desórdenes neurodegenerativos
• Desórdenes del desarrollo
• Encefalopatía tóxica
• Enfermedades infecciosas
• Trastornos autoinmunes
Diagnósticos Diferenciales
Abuso de sustancias• Comorbilidad con esquizofrenia: 50%
• Anfetaminas / cocaína: alucinaciones
• Fenciclidina: síntomas positivos y negativos
• Éxtasis (MDMA): neurotoxicidad
• Cannabis: exacerban síntomas de esquizofrenia
• Observar al individuo durante un periodo sostenido de abstinencia
• Congruencia con el consumo
Diagnósticos Diferenciales
Trastornos de ansiedad• > síntomas psicóticos en niños
con TEPT que en controles• No descartar esquizofrenia por la alta
probabilidad de maltrato
• TOC• Delirios paranoides
• Generalmente reconocen que los síntomas son producto de su pensamiento obsesivo
Diagnósticos Diferenciales
EtiologíaFactores genéticos• Anormalidades citogenéticas
• Turner
• Traslocación 1,7
• Síndromes velocardiofaciales
• Poliformismos del receptor D4 en catatonia
• Poliformismo en gen de neurotrofina (en relación al volumen hipocampal en la psicosis)
• Patrones de herencia• Antecedentes de esquizofrenia o espectro de la
esquizofrenia
• Riesgo de esquizofrenia en población general: < 1%
• Riesgo de esquizofrenia en pacientes con 1 padre esquizofrénico: 10-15%
• Teoría del inicio temprano: pacientes con predisposición genética que tienen un disparador ambiental
Etiología
Factores de riesgo
• Complicaciones obstétricas
• Desarrollo hormonal
• Condiciones médicas
• Signos neurológicos
Etiología
Factores neuroanatómicos
• Aumento del tamaño ventricular
• Inversamente relacionado con dopamina y serotonina
• Estudios con RMN: cambios cerebrales ocurren en dos formas• Temprano en el neurodesarrollo: asimetrías,
reducción en tamaño de ganglios basales, tamaño cerebral global reducido
• En la adolescencia: reducción en lóbulos temporales y frontales y agrandamiento ventricular en relación con síntomas positivos
Etiología• Otros hallazgos:• Disminución en tamaño del cerebelo
• Asimetría cerebral
• Diferencias con esquizofrenia de aparición temprana no son contundentes
• Lóbulos temporales: niños con esquizofrenia tienden a un aumento en la masa cerebral temporal vs disminución más rápida de su tamaño
• Tálamo: menor tamaño del área mediosagital
• Cuerpo calloso: algunos reportan aumento de tamaño, otros disminución
• Septum pellucidum: aumento de tamaño
EtiologíaEnfermedades infecciosas
• Influenza materna
• Madres con IgG e IgM totales elevadas, así como con anticuerpos para HSV 2
Factores neuropsicológicos
• Disfunción de corteza prefrontal
• Anormalidades en movimientos oculares
• Disfunciones autonómicas: aumento de actividad en reposo, disfunción en respuesta a estímulos
Etiología
Factores neuropsicológicos
• Mal desempeño en actividades que involucran motricidad fina
• Déficit de atención y memoria a corto plazo
• Deterioro en función intelectual entre periodo premórbido e inicio de la psicosis, con un progresivo deterioro del IQ• Sugiere que, contrario a los adultos en los que
hay una lesión cerebral fija, en los niños hay un proceso patológico que progresa con el tiempo
Etiología
Factores neurolingüísticos
• Mayor discapacidad en pensamiento pragmático, procesamiento auditivo y lenguaje abstracto
Factores psicológicos y sociales
• No hay evidencia de factores psicológicos o sociales que sean la causa de la enfermedad
• Los estresores psicológicos sí pueden precipitar la aparición de la psicosis
TratamientoTerapia no farmacológica
• Psicoeducación: funcionamiento familiar, solución de problemas, técnicas de comunicación
• Psicoterapia individual• Terapia cognitivo conductual: ayuda a controlar el
riesgo de suicidio
Tratamiento farmacológico
• Haloperidol / clozapina : buena eficacia, muchos efectos adversos (sedación, disnonía aguda, extrapiramidalismo)• Mejor respuesta en niños más grandes y con un inicio
más tardío de la enfermedad
• Haloperidol: 0.5-3.4 mg/día
Tratamiento• Antipsicóticos atípicos:• Clozapina:
• Usualmente es la droga de elección para los pacientes que no responden.
• Superior al haloperidol en tratamiento de síntomas positivos y negativos.
• Efectos adversos: agranulocitosis, convulsiones, aumento de peso, aumento de enzimas hepáticas, PRL, cetoacidosis diabética
• Risperidona:
• Útil para síntomas positivos y negativos
• Dosis 2-6 mg/día dividido en 2 dosis
• Extrapiramidalismo relacionado con la dosis
• Prolongación del QT
• Olanzapina:
• Edad en inversamente proporcional a la respuesta
• Mejor en pacientes sin historia de uso de antipsicóticos
• Efectos adversos similares a clozapina
• Quetiapina
• Ziprasidona
BIBLIOGRAFÍA
Dulcan, Mina K., and Jerry M. Wiener.Essentials of child and
adolescent psychiatry. Washington, DC: American Psychiatric Pub., 2006.
Print.
• Subtipos:
• Esquizofrenia paranoide: predominan las ideas delirantes y las alucinaciones. Es la más común.
• Esquizofrenia catatónica: predominan los trastornos psicomotrices graves.
• Esquizofrenia hebefrénica o desorganizada: predominan los trastornos afectivos, la incoherencia, perdida de capacidad asociativa y conducta muy desorganizada.
• Esquizofrenia indiferenciada: no cumple los criterios de los demás tipos.
• Esquizofrenia residual: es un estado crónico en el curso de la enfermedad, siendo los estadios finales de la misma y caracterizado por la presencia de síntomas negativos y de deterioro persistente.
• Esquizofrenia simple: se trata de los mismos síntomas que en la anterior, pero sin los antecedentes de la sintomatología psicótica activa.
• Trastorno esquizofreniforme: Es el trastorno psicótico agudo de tipo esquizofrénico y es el trastorno esquizofrénico que no cumple la duración mínima de tiempo para ser diagnosticado de esquizofrenia.