ESTUDIO DE PACIENTE

Silvana Mardones - Carolina López - Catherine Miranda

Enfermería en Psiquiatría Esquizofrenia Paranoide

DEFINICIÓN

• Esquizofrenia: Trastorno psicótico de tipo crónico que afecta el funcionamiento afectivo, intelectual y el comportamiento de las personas afectadas.

Se considera un trastorno de incapacidad por su comienzo precoz alrededor de los 15 a los 28 años

TIPOS DE ESQUIZOFRENIA Y CLASIFICACIÓN

CLASIFICACIÓN : Una de las agrupaciones clínicas más perdurables simplemente porque está basada sobre constelaciones sintomáticas más o menos estables. son: • Esquizofrenia simple• Esquizofrenia hebefrenica• Esquizofrenia catatónica • Esquizofrenia paranoide

Una de las clasificaciones más de moda en este momento, corresponde a la de Esquizofrenia del DSM-IV :• Tipo desorganizado. • Tipo Catatónico. • Tipo paranoide. • Tipo Residual. • Tipo indiferenciado.

ESQUIZOFRENIA PARANOIDE

• Preocupación por una o más ideas delirantes de grandeza o persecución

• Se caracteriza por el predominio alucinaciones auditivas o visuales frecuentes y presencia de ansiedad, ira, tendencia a discutir y violencia.

• Es la más frecuente .• Suele iniciarse entre los 20 y 30 años y es la que

mejor evoluciona.• Predominan las ideas delirantes y las alucinaciones

unida a una conservación relativa de las funciones cognoscitivas y de la afectividad. Los temas de delirio y de alucinación pueden ser muy variados, entre ellos se pueden observar los siguientes: 

• Temas autorreferenciales: creen que la gente murmura, cuchichea y habla de ellos, lo que les puede llevar a agresiones en respuesta a esas amenazas.

• Temas de influencia: siente que su pensamiento, sentimientos y sensaciones están siendo manipuladas por otros que los controlan, lo que les puede llevar a adoptar medidas de aislamiento físico o a dirigir agresiones contra esas supuestas personas.

• Temas de persecución: se sienten perseguidos, amenazados y que su vida corre peligro.

•  Temas de grandeza.•  Temas religiosos• Temas de celos.

ETIOLOGÍAExisten distintas teorías que explican su origen o causa entre ellas tenemos las siguientes: 

• Teoría Genética: Existe una disposición hereditaria y congénita, comprobándose mayor incidencia en hijos y hermanos de esquizofrénicos y sobre todo en gemelos homocigóticos. Estudios de Linkage, muestran datos referentes a la transmisión vía cromosoma 5 y 11.

• Teoría Dopaminégica: Se produce hiperactividad del sistema dopaminérgico por alteración funcional en los subsistemas mesolímbico y mesocortical. (exceso de dopamina)

• Teoría del Neurodesarrolo: Se ha encontrado evidencia de asociaciones de variantes alélicas del gen responsable de la síntesis de neurotrofina 3 y ciertas formas de esquizofrenia.

• Factores de riesgo: genéticos, ambientales, biológicos y psicosociales.

EPIDEMIOLOGÍA

Se estima la prevalencia de la esquizofrenia es 0,5 a 1,5% de la población general.

En Chile tiene una prevalencia de vida del 1,02 % en la población general

Afecta a hombres y a mujeres en la misma proporción

FISIOLOGÍA

Deficiencia en el circuito sináptico encargado de transferir información

hacia los lóbulos frontales conformado por el sistema reticular,

el tálamo, el sistema límbico y la corteza frontal.

PSICOPATOLOGIA

• Se produce un aumento de la información en la corteza, esto produce una incapacidad para procesar la información; lo que lleva a una falla en los mecanismos de filtro a nivel subcortical.

• Este exceso de información se produce por un exceso de Dopamina, ya sea por alteración en los receptores o por alteración en el metabolismo de ésta

PSICOPATOLOGIA

Aumento de la dopamina de la

vía mesolímbica

Actúa sobre el receptor D2

Esto provoca inhibición de las

neuronas espinosas medianas

(GABAérgicas)

La acción inhibitoria

dopaminérgica sobre D2 provocará

inhibición de la GABAergica

sobre el tálamo.

Falla en el cierre del filtro hipotalámico

Ingreso de estímulos de

forma desorganizada

y abrupta.

SIGNOS Y SÍNTOMASSINTOMAS POSITIVOS : Exceso o alteración

de las funciones normales, tales como: • Alucinaciones (percepciones que no existen

que pueden ser auditivas, visuales, táctiles, olfativas o gustativas (las 2 primeras son las más comunes)

• Ideas delirantes (alteraciones del pensamiento, ideas falsas e irreductibles al razonamiento argumental)

• Lenguaje desorganizado o incoherente (suelen ser ideas de persecución, de grandeza, religiosos, de celos e hipocondríacos)

• Comportamiento gravemente desorganizado (agitación, incapacidad de organizarse y de mantener la higiene personal) o catatónico (con una disminución de la actividad psíquica y motora hasta llegar a una falta total de atención y rigidez).

Síntomas negativos: Reflejan una disminución o perdida de las funciones normales, éstos síntomas reflejan restricciones:

• Embotamiento afectivo: no reacción ante estímulos emocionales.

• Pobreza del habla (alogia).• Abulia o apatía: falta de voluntad, incapacidad para

persistir o para iniciar una actividad.• Anhedonia: incapacidad para disfrutar de los

placeres. • Problemas cognitivos de la atención

EXÁMENES DIAGNÓSTICOS• Examen Físico: Generalmente se aprecian

alteraciones secundarias a hiperactividad del sistema somático como taquicardia, hipertensión arterial, pupilas dilatadas, palidez generalizada. Pueden existir alteraciones motoras propias del catatónico o gesticulaciones propias del hebefrénico.

• Examen Neurológico: No se encuentran alteraciones groseras en este sentido pero si se deben buscar los llamados signos neurológicos suaves (que no tienen una ubicación topográfica específica en el cerebro) y que son los siguientes:

• Presencia de movimientos en espejo• Dificultad para decir trabalenguas• Confusión derecha-izquierda• Dificultad para realizar movimientos

repetitivos• Dificultad para oponer los dedos• Dificultad en la pronación-supinación

alterna repetitiva• Movimientos musculares anormales

en reposo

TRATAMIENTO Es principalmente farmacológico, usándose

medicamentos antipsicoticos, los cuales son muy eficientes en el tratamiento ésta patología, éstos se dividen en dos tipos:

• 1ª Generación (Típicos): bloquean receptores dopaminergicos, produciendo importantes efectos secundarios (temblores, rigidez, inquietud interna, sudor e incluso convulsiones). Disminución de la actividad hipotalámica.

• 2da Generación (Atípicos): Actualmente los mas usados, éstos bloquean receptores dopaminergicos, serotoninérgicos y muscarinicos; dentro de los mas usados están: olanzapina, risperidona, quetiapina, ziprasidona y Clozapina.

• Complementar con tratamiento psicosocial (psicológico, ocupacional y social).

• La Psicoterapia grupal es muy útil para el tratamiento en habilidades sociales, ya que permite la rehabilitación grupal y laboral del paciente, ya que aprende a relacionarse con los demás y a manejarse en la vida cotidiana después de contraída la enfermedad.

PRONÓSTICOFactores de buen pronóstico:

• Edad tardía de comienzo.• Comienzo agudo de la enfermedad.• Existencia de factores precipitantes: drogas.• Ausencia de embotamiento afectivo.• Factores precipitantes de la enfermedad claramente

identificables.• Si la persona presentaba buena adaptación social,

sexual y laboral antes de la aparición de la enfermedad.• Ambiente social y familiar favorable.• Buen cumplimiento del tratamiento.• Antecedentes familiares de trastornos de humor.• Confusión y síntomas atípicos.• El subtipo de mejor pronóstico es la Esquizofrenia

Paranoide.

FACTORES DE MAL PRONÓSTICO:

• Inicio en edad temprana.• Comienzo progresivo o insidioso de la enfermedad.• Prevalencia de síntomas negativos.• Aislamiento social o pocos sistemas de apoyo

social.• Trastorno previo de la personalidad.• Embotamiento afectivo.• Historia familiar de esquizofrenia.• Larga evolución antes del primer contacto médico.• Abuso de drogas.• Presencia de anomalías cerebrales claras

(ventrículos dilatados).• Cuando la enfermedad no remite en tres años y

hay múltiples recaídas.• La esquizofrenia de tipo Desorganizado es la de

mayor gravedad.

PACIENTE ESTUDIO

DATOS PERSONALES:• Nombre: Karla Eugenia Mardones Carrillo• Edad: 24 años• Fecha de nacimiento: 03/05/1988• Ocupación: Trabajo dependiente (jardineria)• Estado civil: Soltera S/hijos• Domicilio:• Previsión: FONASA A• Hospitalización en Sector 8• Diagnostico: Esquizofrenia Paranoide

Descompensada, Abuso de sustancias y Retraso Mental moderado

ANAMNESIS

• Paciente Karla Eugenia Mardones Carrillo de 24 años, soltera sin hijos residente el ultimo mes en la comuna de La Cisterna, vive con su ex cuñada ( hermana de la ex pareja ) “ La Tía cristina” ; presenta alteración en núcleo familiar por abandono de ambos padres a los tres años de edad y sin domicilio estable.

• Refiere que empezó a “comportarse mal” por que era muy celosa con su ex pareja; ya que éste empezó una relación con otra mujer, por lo que “la voz dentro de su cabeza” le decía que: “le pegara a la guatona”; lo que nunca realizó; “esto le daba mucha rabia”.

• Ingresó involuntariamente al Instituto Psiquiátrico el día 28/11/2012 traída por su compañero de trabajo por encontrarse agresiva (heteroagresion), y amenazas a terceros; donde se le diagnostico Esquizofrenia Paranoide descompensada; la EQZ Paranoide se le diagnosticó a los 13 años de edad.

• Paciente refiere consumo de marihuana, alcohol, y pasta base desde los 16 años de edad, marihuana suspendida hace 4 meses, alcohol hace 2 meses y pasta base hace 4 años; no ha presentado síntomas de síndrome de abandono de drogas.

TRATAMIENTO FARMACOLOGICO ACTUAL

• MODECATE ¼ cc/semanal ( antipsicótico de deposito )

• FLUOXETINA 20 mg (0-2-0) ( antidepresivo - Inhibidores Selectivos de la recaptación de serotonina )

• RISPERIDONA 3 mg. (0-0-1) ( antipsicótico atípico )

• CLORPROMAZINA 25 mg. (0-0-2) (antipsicótico típico , del tipo fenotiazina )

• ZOLPIDEM 10 mg. (0-0-1) ( hipnótico y sedante – análogo de la benzodiazepina )

• ACIDO VALPROICO 250 mg. (0-1-2) (anticonvulsivante, usado como estabilizador del animo )

I- INGRESO ENFERMERIA

TIPO DE INGRESO- Nuevo- InvoluntarioESTADO CIVIL:- Soltera- Sin hijosACOMPAÑADO DE:- Otro (Compañero de trabajo)PROCEDENCIA:- CAE Instituto (Consultorio adosado de Especialidades)MOTIVO DE INGRESO:- Heteroagresion- Alteración de la percepción de la realidad CONSUMO DE SUSTANCIAS ADICTIVAS:- OH- Pasta base

II- VALORACION FISICA

Paciente aseada Estado nutricional: Obesa Presenta cicatrices en ambas muñecas

III- Diagnostico medico: EQZ Paranoide, RM leve, Consumo OH y pasta base

III- VALORACION PSIQUICA

1) RESPUESTA VERBAL:- Normal- Comunicación fluida2) ESTADO DE ANIMO:- Perpleja

3) PSICOMOTRICIDAD:- Normal4) JUICIO:

- Sin conciencia de la enfermedad

5) ACTITUD CON EL PERSONAL:

- Confianza6) PERCEPCION:- Alucinaciones:- - Auditivas- - Visuales7) Trastorno del sueño- Mixto8) PENSAMIENTO:- Estructura: Coherente- Contenido: Ideas

delirantes, agresión y daño

EXAMEN MENTAL1.Observación: Apariencia y conducta.• Usuaria se muestra un tranquila y cooperadora

durante la entrevista, presenta una facie normal con expresividad de calma y felicidad en todo el trascurso de la entrevista.

2. Sensorio• Usuaria orientada en tiempo y espacio• Reconoce lugar de hospitalización, comuna,

ciudad, también la fecha y hora de la entrevista. • No presenta juicio sobre su enfermedad. 3. Pensamiento y lenguaje:• Velocidad del lenguaje lenta durante toda la

entrevista • Puede expresarse claramente; pero no razona

sobre su estado de salud mental actual.

4. Afectividad:• Refiere que “adora” a su tía cristina, con la

que vivía antes de que fuera hospitalizada; se lleva bien con el marido de ella, pero tiene algunos problemas con los hijos.

• Dentro del Instituto dice tener una amiga (Señora Irene) a quien dice querer mucho.

5. Sensopercepción:• Presenta alucinaciones de tipo auditivas y

visuales; refiriéndose a estas como alguien que se mete en su cabeza a darle ordenes y sombras que se le aparecen.

6. funciones cognitivas:• La paciente presenta un Retraso Mental en

estudio, pero se expresa con fluidez; es capaz de seguir indicaciones.

MINIMENTAL STATE EXAMINATION

BENEFICIARIOS GES

Todo beneficiario con sospecha de esquizofrenia en quienes se manifiestan por primera vez los síntomas a partir del 1º de Julio de 2005: Con sospecha, tendrá acceso a confirmación diagnóstica y tratamiento de prueba por 180 días.Con confirmación diagnóstica, continuará tratamiento.•Oportunidad- Diagnóstico : Atención por especialista dentro de 20 días desde derivación.•Tratamiento : inicio desde primera consulta.

PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA EN ESQUIZOFRENIA

PARANOIDE

RAU ALTERADOS

- Mantenimiento de aportes suficientes de alimentos

- Mantenimiento de actividad del reposo y sueño.

- Mantenimiento del equilibrio entre la soledad e interacción social.

- Prevención de peligros para la vida, bienestar y funcionamiento humano.

- Promoción del desarrollo humano, dentro de grupos sociales y de acuerdo a sus potenciales, limitaciones y deseos (pertenencia a grupos sociales, red de apoyo social).

- Comunicación.- Actividades lúdicas.- Aprender.

DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA

1) Alteración en los procesos del pensamiento R/C presencia de ideas delirantes que distorsionan la percepción de la realidad M/P inquietud, angustia y verbalización de la paciente:“yo soy súper celosa, es que estoy segura que el me engañó por eso yo lo seguía al trabajo por mis celos”

OBJETIVO: La usuaria presentara un equilibrio en los procesos del pensamiento dentro de sus condiciones generales en un plazo de 30 días evidenciado por la disminución de ideas delirantes, tranquilidad y calma

INTERVENCIONES

instrumentales• Determinar las repercusiones de la alteración en las

actividades de la vida diaria.• Planificar las actividades diarias, fijando horarios y

lugares para realizarlas.• Mantener la orientación espacio-temporal mediante

calendarios, relojes visibles; y mantener la posesión de los objetos personales, etcétera.

• Modificar el entorno si es estrictamente necesario para mantener condiciones de seguridad.

De apoyo• Evitar discutir o negar las alteraciones del pensamiento

que se expresen en la comunicación verbal.• Usar la duda razonable y la paráfrasis para orientar y

hacer inteligible el discurso.

Educativas y ambientales• Proporcionar técnicas y espacios de relajación y de

aislamiento visual, solo cuando se precise.• Usar el lenguaje descriptivo sin elaboraciones

abstractas.• No utilizar las metáforas para la comunicación.• Proporcionar refuerzo social positivo cuando verbalice

percepciones adecuadas de la realidad.• Entrenar a IA familia en formas de comunicación directa

y actitudes comprensivas.• Mantener como criterio la seguridad y el control de los

estímulos.

En caso de estar directamente relacionado con ideas de persecución o auto referenciales

• Mantener una distancia física de relación aceptable con el paciente.

• Proporcionar condiciones para disminuir la percepción amenazante: probar las comidas, etc.

• No tocar al paciente si se percibe como amenaza.

2) Alteración de la percepción sensorial (auditiva y visual) R/C respuesta a estímulos externos distorsionada y exacerbada secundario a EQZ M/P verbalización de la paciente: “veo sombras negras y blancas que me asustan, y una voz se mete en mi cabeza y me dice que le pegue a la guatona”

OBJETIVO: La paciente será capaz de identificar estas percepciones falsas y entender que son producto de su patología en un plazo de 60 días evidenciado por distinción entre percepciones concordantes con la realidad y las que no lo son. e/p verbalización de la paciente.

INTERVENCIONES

Instrumentales• Valorar respuesta a fármacos, si el paciente tiene

tratamiento para el problema.• Evitar negar la existencia de las alteraciones.De apoyo• Ayudar a identificar las percepciones alucinatorias

de las que no lo son.• Ayudar a percibir el alcance que las alteraciones

producen en la vida diaria, en las emociones y en las relaciones interpersonales, y los peligros asociados.

• Identificar y reforzar las percepciones realistas.Educativas y ambientales• Control de los estímulos externos.• Adecuación de los objetos de uso y del entorno para

la seguridad.• Enseñar las características del trastorno que padece.

3) Alteración de los procesos familiares R/C ausencia de padres por abandono temprano M/P debilidad emocional y afectiva , ausencia de domicilio o vivienda estable y apego a cualquier persona que le representa afecto.OBJETIVO: La paciente será capaz de afrontar la realidad de abandono , obteniendo mayor independencia emocional e/p disminución en la sensación de tristeza frente al tema de abandono y verbalización de la cuidadora actual .

INTERVENCIONES

Incentivar a la paciente a trabajar y realizarse para conseguir autonomía e independencia financiera.

Educación sobre personas significativas , a fin de evitar vínculos con sectores marginados , por la búsqueda de afecto.

Establecer un programa diario de actividades que promuevan un equilibrio entre el tiempo y la calidad de interacción y el tiempo de soledad a elección.

Reorientación sobre la percepción que tiene sobre los otros.

Confirmar identidad del paciente.

EVALUACION GENERAL

Al finalizar las intervenciones de enfermería se conseguirá:

• Mantener la salud y la seguridad.• Establecer una relación interpersonal de confianza.• Orientar al paciente hacia la realidad.• Participar con el paciente en la comunicación pa ra ayudarlo a

que se comprenda a si mismo, a que comprenda a los demás y a que le comprendan.

• Disminuir las situaciones demandantes y los facto res estresantes psicosociales.

• Ayudar al paciente a que controle la ansiedad.• Promover el cumplimiento del régimen terapéutico prescrito.• Animar y elogiar las conductas socialmente aceptables.• Estimular la implicación y la comprensión de la familia o

cuidadores.• Favorecer la responsabilidad de si mismo.• Educar al paciente y a la familia o cuidadores sobre los poten

ciales efectos secundarios y tóxicos de la medicación antipsicotica.

OTROS DIAGNÓSTICOS •Alteración de la nutrición por exceso R/C aporte excesivo de nutrientes en relación con sus necesidades metabólicas M/P obesidad observable , verbalización del paciente “ me como dos platos casi todos los días al almuerzo“

•Riego de perdida de la integridad cutánea R/C autoagresiones anteriores M/P verbalización del paciente “ cuando veía mi sangre me sentía feliz , las voces decían que lo hiciera, que tenia que cortarme los brazos“

•Alteración de los patrones de sexualidad R/C perdida de la pareja significativa y modificación del estado emocional M/P verbalización de la necesidad de un compañero.

•Alteración de los procesos familiares R/C situación de transición y crisis M/P verbalización de la cuidadora de incapacidad de satisfacer necesidades de seguridad de los miembros de du familia.

•Temor R/C patología mental M/P sentimiento s de daño físico y emocional a personas cercanas.

CONCLUSIONLa Esquizofrenia es una enfermedad muy

compleja y de mucha importancia, y en general todo lo que se pueda explicar sobre ésta enfermedad resulta ser en cierta parte teórico o metafórico, ya que aún no se sabe con exactitud su origen verdadero.

Sabemos que la Esquizofrenia es tratable con medicamentos antipsicoticos, los cuales son muy importantes, pero lamentablemente le ocasionan al paciente reacciones secundarias no muy agradables, lo que es extremadamente frustrante para éste.

Es de suma importancia integrar al paciente y satisfacer sus necesidades de manera biopsicosocial, integrándolos al medio ambiente como seres humanos integrales.