pae esquizofrenia paranoide (autoguardado)

2014

LIC: SANTOS LIÑAN AGUILARSALUD MENTAL II

02/05/2011

Objetivo de informar y acercar recursos para que toda la comunidad se involucre y ayude a la prevención de la enfermedad, ya que si no se previene a

tiempo puede ocasionar la muerte o graves complicaciones.

DEFINICIÓN:

La esquizofrenia es un trastorno cerebral crónico, severo e incapacitante que ha

afectado a las personas a lo largo de la historia. Alrededor de un 1 por ciento de

estadounidenses lo padece.1

Muchas veces, las personas con este trastorno escuchan voces que otros no

escuchan o piensan que los demás pueden leer su mente, controlar sus

pensamientos o confabular para hacerles daño. Y esto puede aterrorizarlas y

convertirlas en personas retraídas y fácilmente irritables.

Las personas con esquizofrenia pueden hablar sin sentido, pueden sentarse

durante horas sin moverse ni hablar e incluso puede parecer que se sienten

perfectamente bien hasta que expresan lo que verdaderamente están pensando.

También la familia y la sociedad se ven afectadas por la esquizofrenia, ya que

muchas personas que sufren esta enfermedad tienen dificultad para conservar un

trabajo o cuidar de sí mismas, lo que las hace depender siempre de los demás.

Los tratamientos ayudan a aliviar muchos síntomas de la esquizofrenia, pero en la

mayoría de los casos las personas tienen que lidiar con ellos a lo largo de toda la

vida. No obstante, muchas personas con esquizofrenia pueden llevar una vida

gratificante y significativa en la comunidad. Los investigadores están desarrollando

medicamentos más eficaces y utilizando nuevas herramientas de investigación

para comprender las causas de la esquizofrenia. En los próximos años, este

trabajo puede ayudar a prevenir y mejorar el tratamiento de la enfermedad.

Los síntomas de la esquizofrenia se clasifican en tres categorías principales:

síntomas positivos, síntomas negativos y síntomas cognitivos.

TIPOS:

Paranoide: Es el más común. Sus síntomas son delirios (percepciones o

creencias falsas) y alucinaciones auditivas frecuentes.

Catatónica: Los esquizofrénicos catatónicos pueden quedarse inmóviles por

mucho tiempo a pesar de estar conscientes de lo que pasa a su alrededor son

hiperactivos y duermen muy poco.

Residual: Es cuando una persona ha sufrido un episodio esquizofrénico en el

pasado pero que en el presente no presentan síntomas prominentes de la

enfermedad.

Desorganizada: Quien la padece es incoherente al hablar, actúa de manera

extraña y las reacciones emocionales pueden ser absurdas

Indiferenciada: Presenta una mezcla de síntomas de esquizofrenia que no

pueden diferenciarse bien como parte de alguno de los subtipos anteriores.

Por ejemplo: delirios y problemas motores.

ETIOPATOLOGIA DE LA ESQUIZOFRENIA PARANOIDE:

En relación a la etiopatogenia de la esquizofrenia, se debe señalar que es la

más frecuente de las psicosis crónicas, aparece con mayor frecuencia en adultos

jóvenes y adolescentes, se da con igual frecuencia en ambos sexos. Existen

distintas teorías que explican su origen o causa entre ellas tenemos las

siguientes:

TEORÍA GENÉTICA: Existe una disposición hereditaria y congénita,

comprobándose mayor incidencia en hijos y hermanos de esquizofrénicos y

sobre todo en gemelos homocigóticos. Estudios de Linkage, muestran

datos referentes a la transmisión vía cromosoma 5 y 11.

TEORÍA DOPAMINÉGICA: Se produce hiperactividad del sistema

dopaminérgico por alteración funcional en los subsistemas mesolímbico y

mesocortical.

TEORÍA DEL NEURODESARROLO: Se ha encontrado evidencia de

asociaciones de variantes alélicas del gen responsable de la síntesis de

neurotrofina 3 y ciertas formas de esquizofrenia.

No existe relación con trastornos metabólicos, endocrinos,

cardiovasculares o neurobiológicos en general.

SINTOMAS:

Si ahora damos una carrera por los sintomas esquizofrénicos. Veremos:

1) TRASTORNOS DE LA AFECTIVIDAD. hay una escasez y faita de contacto

efectivo, vive como rodeado de un muro de cristal. es un enfermo frío y rígido,

parece que careciera de sentimientos; hay una ambivalencia afectiva, es decir,

quiere o no quiere, ama y odia simultáneamente. el humor esquizofrénico es de

tipo onírico (o de sueños). debido a las vivencias incomprensibles que presenta.

hay raptos afectivos de angustia o felicidad inmotivados. Tienen impulsos

anormales repentinos y actos incomprensibles de corto~ circuito, como es el

realizar un viaje sin motivo o el cometer un asesinato.

2) TRASTORNOS DEL PENSAMIENTO. desaparece la asociaclon o conexlon

entre los diversos contenidos del pensamiento, al extremo de que a veces parece

una "ensalada de palabras". van desde la simple disgregación a la incoherencia

extrema. muchas veces, hay interceptación o bloqueo del pensamiento que se

interrumpe y otras presenta una aceleración exagerada del mismo.

3) TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD. en el autismo el enfermo vive en su

mundo interior "des-variado", piensa y actúa según su particular lógica

esquizofrénica. hay una despersonalización por la cual ciertas partes del cuerpo y

del "yo" las siente como extrañas. tienen una sensación de influencia. según la

cual las partes extrañas al "yo". cree le son impuestas desde fuera y el enfermo se

siente como hipnotizado a merced de otros. cuando hay pérdida del propio yo, los

pensamientos y sentimientos los vive como extraños al "yo". como no realizados

por uno mismo. la doble orientación consiste en que el enfermo vive "doblemente",

es decir. simultáneamente en el mundo real y el irreal; es al mismo tiempo esta

persona y la otra.

4) TRASTORNOS CATATÓNICOS. hay una variedad grande de los mismos y que

afectan a la actividad motriz del individuo; van desde la hipermotilidad (del agitado

catat6nico) a la inmovilidad (o estupor catatónico) y así pasamos por la catalepsia.

el negativismo, la obediencia automática, etc. todos ellos están dentro de un

automatismo irracional.

5) ALUCINACIONES. la alucinación es la percepción de un objeto sin objeto y la

percibe con las mismas características que tiene la percepción de un objeto real

que tengamos delante, como pudiera ser esta hoja que estoy leyendo. se pueden

presentar alucinaciones en todos los sentidos: tacto, gusto, olfato, oído y vista;

además. las cine y cenestésicas (es decir, las de movimiento e interior del

organismo). de las fuentes más frecuentes, son las auditivas; oyen voces

(fonemas) que generalmente les insultan. critican, le ordenan; a veces le divulgan

sus propios pensamientos. etc. también tenemos las visuales, por las que ven y se

imaginan ver lo invisible y generalmente todo lo más desagradable para el propio

enfermo.

6) IDEAS DELIRANTES. el delirio traduce "fuera de vida". es decir, las ideas que

maneja el esquizofrénico están fuera del razonamiento lógico y racional.

Hay una gran variedad de delirios, tales como:

Hipocondríaco (ideas de enfermedad).

Melancólico (sentirse auto-culpable, todo lo ve negro en su vida)

Místico posesivo (sentirse desde santo a profano pero poseído por una

gracia especial)

Desconocimiento de personas (atribuye nuevos nombres a personas que

conoce y viceversa, tiene como conocida a las extrañas).

Dentro del esquizofrénico paranoico los delirios más frecuentes son:

Observado; (creen que todos se fijan en él)

Perjudicado (se debe a un proceso vergonzoso o depreciatorio o a que el

medio ambiente exige cada día más para el desenvolvimiento de la vida. lo

cierto es que todo acontecer lo perjudica)

Perseguido (junto con el de celos, son los delirios más frecuentes. esa

persecusión puede ser psíquica. afectando sus ideas morales, o física al

afectar su cuerpo o bienes personajes, se debe a pseudopercepciones)

Celoso (desconfía de su esposa o esposo sobre el cual tiene una posesión)

Influencia (el enfermo je hacen talo cual cosa, se siente penetrado y carente

de autodeterminación)

Transformación cósmica (por regresión arcaica juzga que el mundo ya no

es como antes)

Referencia (refiere a sí mismo acontecimientos causales, ejemplo: el carro

que pasa por ahí es causa de él)

Interpretación (a un acontecimiento contribuye con una significación

especial. ejemplo: ese carro que va así significa que acerca el fin del

mundo)

Envenenamiento (todos de sean envenenarme, cuidado con lo que comes!)

Grandeza (el enfermo falsea sus valores subjetivos. eleva al máximo los

que juzga positivos y disminuye al mínimo los que cree negativos; todo ello

por una deficiencia autocrítica. son altruistas y generosos para el ambiente

sociaj que tolera sus opiniones. pero inmensamente agresivos para los que

se oponen a sus ideas)

Reformador idealista (sus ideas son infalibles y originales); el de invención

Pleiteísta (todos son motivo para pelea. si la persona de enfrente no está

conforme con sus ideas)

Perseguido ~ perseguidor (cuando el enfermo se siente perseguido y cree

verse acorralado por sus supuestos adversarios, de inmediato puede

cambiar su actitud de sentido, cambia la actitud pasiva de ser perseguido.

por la activa, convirtiéndose en un perseguidor y agresor inhumano; incluso

para enemigos vanales o imaginados), ETC.

DIAGNOSTICO DE LA ESQUIZOFRENIA PARANOIDE:

El diagnóstico de la esquizofrenia se lleva a cabo cuando aparecen en el supuesto

paciente uno o dos síntomas a través de episodios repetidos con frecuencia

variable a lo largo de un mes o más. Dependiendo de la frecuencia de los

episodios, de las características psíquicas de éstos y de la gravedad, se

diagnostica esquizofrenia y se determina de qué tipo se trata. Los síntomas o

característicasde la esquizofrenia paranoide son los siguientes:

• Manía persecutoria.

• Celos.

• Sentimiento de misión especial en la vida.

• Sentimiento de transformación corporal.

• Alucinaciones auditivas sin sentido, ininteligibles.

• Alucinaciones de otra índole (olfatoria, gestatorias, sexuales…). .Sentimiento de

ser espiado, perseguido, investigado, mirado, etc. .Creencia y alucionaciones

referidas al tema de que alguien podría leer la propia mente, mediante telepatia,

raras conexiones, alguna tecnología avanzada, o muchas otras explicaciones que

resultan extrañas para la intersubjetividad.|

Los temas de delirio y de alucinación pueden ser muy variados, entre ellos se

pueden observar los siguientes:

Temas autorreferenciales: creen que la gente murmura, cuchichea y habla

de ellos, lo que les puede llevar a agresiones en respuesta a esas

amenazas.

Temas de influencia: siente que su pensamiento, sentimientos y

sensaciones están siendo manipuladas por otros que los controlan, lo que

les puede llevar a adoptar medidas de aislamiento físico o a dirigir

agresiones contra esas supuestas personas.

Temas de persecución: se sienten perseguidos, amenazados y que su vida

corre peligro.

Temas de grandeza.

Temas religiosos

Temas de celos.

EXAMENES DE APOYO:

Hasta ahora no existe evidencia suficiente que avale la utilidad diagnóstica de

algún tipo de examen, sin embargo, algunos exámenes proporcionan elementos

de juicio para el diagnóstico diferencial y al mismo tiempo sirven de línea base

para el seguimiento posterior.

Exámenes de Laboratorio:

Para todas las personas en proceso diagnóstico.

Hemograma

TSH

Perfil Lipídico

Pruebas Hepáticas (incluye Tiempo de Protrombina, Fosfatasas Alcalinas,

Bilirrubina Total y Conjugada, Transaminasas GOT y GPT, GGT)

Glicemia

Considerar según las circunstancias

Uremia

Examen de Orina Completo

Screening de Drogas (1 ó 2 de más probable consumo)

TAC de Cerebro

Detección de VIH

Test de Embarazo

Electroencefalograma estándar

Electroencefalograma con privación de sueño

Electroencefalograma:

El electroencefalograma estándar no ha arrojado ningún patrón de registro

específico utilizable en el diagnóstico de la esquizofrenia. En todo caso el

electroencefalograma puede ser de utilidad para el diagnóstico diferencial, pues

ayuda a confirmar o descartar eventual patología neurológica-médica (procesos

vasculares, tumorales, infecciosos, intoxicaciones, epilepsia y otros), por lo tanto

se deberá solicitar EEG ante la presencia de antecedentes de algún evento que

pudiese haber significado un daño del sistema nervioso central (SNC) o cuando la

sintomatología sugiera organicidad.

Imagenología de cerebro:

Es muy raro que las personas con un primer episodio psicótico y sin hallazgos

neurológicos puedan tener una enfermedad cerebral insospechada que se revele

con exámenes de imagenología cerebral como Tomografía Computarizada (TAC)

Resonancia Nuclear Magnética (RNM).

El hallazgo más común con TAC en el primer episodio de psicosis es la ampliación

surcal ventricular y cortical no específica, que puede estar presente en un 30% a

40% de los pacientes101. Una atrofia más severa se relaciona con un resultado

más pobre. Los resultados focales, las anomalías usuales del desarrollo que no

influencian el tratamiento están presentes en un 2% a 6% de personas con

esquizofrenia sometidas a TAC. Sobre el 20% de exploraciones con RNM en el

inicio de la psicosis puede ser leído como anormal por los radiólogos; ésto

aumenta hasta 50% en la enfermedad crónica102. Exceptuando a los pacientes

con lesiones cerebrales, enfermedad neurológica, convulsiones o abuso de

sustancia, el 7.9% de las exploraciones con RNM enp acientes con primer-

episodio de esquizofrenia fueron de “importancia clínica, que afectaba el

pronóstico, diagnóstico o manejo de la enfermedad”, generando por ello la

necesidad de evaluaciones adicionales. La frecuencia comparable en pacientes

con enfermedad crónica fue de 20%. En este estudio y en otros estudios con

voluntarios, los hallazgos casuales se encontraron en un 3% a 5%103.

Evaluación psicológica

Si bien no forma parte de las exploraciones complementarias necesarias en la

esquizofrenia, es recomendable en el primer episodio de la enfermedad para

ayudar al diagnóstico diferencial en casos en que se sospeche un trastorno

orgánico cerebral.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL:

Existe una serie de condiciones médicas que pueden presentar síntomas similares

a los de la esquizofrenia, por lo que es necesario incluir siempre el diagnóstico

diferencial en el proceso de evaluación diagnóstica. En un primer episodio

psicótico es fundamental descartar especialmente el riesgo suicida, la presencia

de un trastorno del ánimo y el abuso de sustancias psicoactivas, por las

implicancias pronósticas para el tratamiento.

TRATAMIENTO DE LA ESQUIZOFRENIA:

TERAPIA DE ADHERENCIA

Definida como cualquier programa basado en la interacción entre el equipo

tratante y la persona en tratamiento, que implique la entrega de ayuda, soporte,

información y estrategias de manejo para mejorar la adherencia a la medicación

y/o prevenir recaídas.

Se encontraron 5 estudios controlados randomizados publicados entre 1996 y

2007 relativos al uso de la Terapia de Adherencia. La revisión no encontró ninguna

evidencia significativa para sugerir que la terapia de adherencia es más eficaz que

cualquier otro control para mejorar la adherencia al tratamiento

TERAPIA DE ARTE

Definida como aquellas intervenciones complejas que combinan técnicas

psicoterapéuticas con actividades dirigidas a promover la expresión creativa. Se

revisaron 7 estudios controlados randomizados, publicados entre 1974 y 2007. La

revisión encontró evidencia significativa que avala la mayor eficacia de la terapia

de arte, comparada con cualquier otro control, para reducir los síntomas negativos.

La evidencia muestra que los resultados alcanzados son independientes de la

modalidad artística utilizada (música, movimiento, pintura). Además la eficacia en

la reducción de síntomas negativos es igual para pacientes ambulatorios y

hospitalizados

TERAPIA COGNITIVO CONDUCTUAL (TCC)

La revisión incluyó 31 estudios randomizados controlados, publicados entre 1996 y

2008, los que en total abarcaban 3.052 pacientes. La revisión encontró evidencia

significativa acerca de la eficacia de la TCC comparada con el tratamiento

habitual, en la reducción de las tasas de rehospitalización y del tiempo de

hospitalización. También mostró efectividad en la reducción de la severidad de los

síntomas al medirlos con instrumentos como el PANSS y el BPRS tanto al término

del tratamiento como a los 12 meses de seguimiento. Además, en comparación

con cualquier control, la TCC mostró mayor eficacia en mejorar el funcionamiento

social hasta 12 meses desde el tratamiento. Para la reducción de los síntomas

positivos la evidencia resultó más limitada. No se encontró evidencia significativa

en relación con la eficacia de la TCC en mejorar la adherencia a tratamiento.

Los autores concluyen que es recomendable utilizar la TCC en el tratamiento de

toda persona con esquizofrenia, pudiendo comenzar el tratamiento desde la fase

aguda de la enfermedad. La TCC debiese incluir al menos 16 sesiones

consecutivas desarrolladas según un manual de tratamiento con evidencia de

eficacia. La TCC es de utilidad para apoyar la recuperación en personas con

síntomas positivos y negativos persistentes y para personas con esquizofrenia en

remisión

REHABILITACIÓN COGNITIVA

Definida como un procedimiento determinado que se centra específicamente en

procesos cognoscitivos básicos, tales como la atención, la memoria y las

capacidades ejecutivas, con el fin de mejorar la función cognitiva, incluyendo las

habilidades para la vida diaria, habilidades sociales y vocacionales. Un total de 25

estudios publicados entre 1994 y 2008 fueron analizados (N = 1.390). Los

resultados mostraron una evidencia limitada en la ventaja de la rehabilitación

cognitiva. En comparación con los tratamientos usuales se encontró una evidencia

limitada de que la rehabilitación cognitiva podría mejorar el funcionamiento social.

Los autores concluyen que no existe evidencia significativa de que la rehabilitación

cognitiva por sí sola sea eficaz para mejorar los resultados clínicos en cuanto a

disminución de recaídas, re-hospitalización, estado mental, y calidad de vida99.

CONSEJERÍA Y TERAPIA DE APOYO

Se define como una intervención psicológica distinta cuando es facilitadora, no

directiva y/o no centrada en la relación, con el contenido de la misma determinado

principalmente por el usuario, y que no satisface los criterios para cualquier otra

intervención psicológica. Se revisaron un total de 18 estudios randomizados

controlados (N = 1.610). Los resultados mostraron que no existe evidencia de que

LA CONSEJERÍA Y LA TERAPIA DE APOYO

en comparación con el tratamiento habitual, mejore los resultados clínicos. En

comparación con la terapia cognitivo conductual, la consejería y terapia de apoyo

mostraron resultados inferiores en varios de los indicadores, incluyendo recaídas

INTERVENCIÓN FAMILIAR

Se considera una intervención psicosocial distinta cuando las sesiones con la

familia tienen una función de apoyo, educativa o de información específica sobre

el tratamiento y que incluye a lo menos uno de los siguientes contenidos: solución

de problemas, manejo de crisis o intervenciones particulares con el usuario. En

total se revisaron 38 estudios (N = 3.134) publicados entre 1978 y 2008, 32 de los

cuales comparaban la intervención familiar con cualquier intervención control, 26

de ellos compararon la intervención familiar con el cuidado estándar. Cinco de

estos estudios compararon la intervención multifamiliar con la intervención

unifamiliar. Los resultados mostraron evidencia significativa de que la intervención

familiar comparada con el tratamiento estándar o cualquier otra intervención de

control, es más eficaz en la reducción del riesgo de recaídas tanto al término del

tratamiento como hasta 12 meses después. Adicionalmente, la intervención

familiar redujo las re-hospitalizaciones durante el periodo de tratamiento y hasta

24 meses después de finalizado el mismo. La evidencia muestra que la

intervención familiar es más efectiva cuando se incluye a la persona con

esquizofrenia en el trabajo con la familia. No se encontraron evidencias

significativas en relación con la mayor o menor eficacia de lasmodalidades

unifamiliar y multifamiliar, sin embargo, la intervención unifamiliar pareciera

ser más aceptada tanto por el paciente como por su familia

TERAPIA PSICODINÁMICA Y PSICOANALÍTICA

Se refiere a sesiones regulares de terapia basada en los modelos psicodinámico o

psicoanalítico y donde las sesiones pueden utilizar una variedad de estrategias y

debe incluir el trabajo con la transferencia y los procesos inconscientes. Se

revisaron 4 estudios publicados entre 1972 y 2003, dos de los cuales fueron meta

análisis que comparaban las terapias psicodinámica y psicoanalítica con cualquier

tipo de control. Uno de los estudios comparó la modalidad individual con la

modalidad grupal. Los resultados de la revisión mostraron que no existe evidencia

acerca de la eficacia de los tratamientos con terapias psicodinámica y

psicoanálitica en términos de sintomatología, funcionamiento y calidad de vida de

las personas con esquizofrenia

PSICOEDUCACIÓN

El concepto hace referencia a cualquier intervención que involucre la interacción

entre el equipo tratante y el usuario y su familia con el propósito de entregar

información sobre la enfermedad y estrategias de apoyo y manejo. La estrategia

educativa debe estar adaptada a las necesidades manifiestas de la persona en

tratamiento y su familia. Se revisaron 21 estudios (N=2.016) publicados entre 1987

y 2008. Los resultados muestran que no hay evidencia suficiente sobre la eficacia

de la psicoeducación en ninguno de los resultados de tratamiento estudiados

(recaídas, re-hospitalizaciones, sintomatología, funcionamiento y calidad de vida)

ENTRENAMIENTO DE HABILIDADES SOCIALES

Definida como una intervención psicosocial estructurada, individual o grupal que

apunta a potenciar el funcionamiento social y reducir la ansiedad y las dificultades

en situaciones sociales. Incluye evaluación de la conducta relacionada con una

gama de habilidades sociales e interpersonales, con énfasis en la comunicación

verbal y no verbal, la capacidad del individuo para percibir y procesar señales

relevantes y para responder a y proporcionar el refuerzo social apropiado. Se

revisaron 23 estudios (N=1.471) publicados entre 1983 y 2007, 20 de los cuales

comparaban el entrenamiento de habilidades sociales con cualquier otro tipo de

intervención como control. Los resultados muestran que no existe evidencia que

avale la eficacia del entrenamiento de habilidades sociales en ninguno de los

resultados de tratamiento estudiados (recaídas, re-hospitalizaciones,

sintomatología, funcionamiento y calidad de vida)

1. DATOS GENERALES:

FILIACION

NOMBRE : ARRIBASPLATA SANCHEZ DETLEF

SEXO : MASCULINO

EDAD : 25 AÑOS

FECHA DE NACIMEINTO: 22/08/89

LUGAR DE NACIMEINTO: Cercado de Lima

DIRECCION : Av. Parque de la Reserva 875 Dpto. 102

FECHA DE INGRESO : 24/12/2013

FORMA DE INGRESO : Emergencia

RELIGION : CATOLICO

1.1. ELECCION DEL CASO

Esquizofrenia Paranoide

1.2 PRESENTACION DEL CASO

Paciente adulto joven de 25 años de edad, permanece en el ambiente 1,

hace varios meses, a la entrevista cooperativo, refiere “ me puse mal por

que mi mama me odia”, “me han hospitalizado por que soy agresivo”

“vienen los israelitas a la guerra y yo debo ir”, “tengo miedo a morir pq si no

hago caso a los israelitas” “quiero ir a mi casa donde mi mamá”,”Dios me

habla el está con nosotros” a la observación está despierto, intranquilo,

ansioso, presenta alucinaciones auditivas, visuales y táctiles, presenta

agitación psicomotriz con desorganización procediendo a la sujeción

mecánica, a los días de internamiento, estuvo agresivo, se torna más

violento hasta el punto de querer huir, presentó heteroagresividad, es

irritable, en ocasiones no puede conciliar el sueño por pensar en los

israelitas, hace dos días que no duerme, por estar inquieto y agresivo,

siente que le van hacer daño, tiene miedo a la T.V , durante la mañana del

día 14 de enero presenta desorganización siento sujetado, presenta

alucinaciones auditivas y visuales, deluciones, “los israelitas me harán daño

quiere que sea su soldado”

Antecedentes:

Ninguna.

ANTROPOMETRIA

Peso : 83kg

Talla : 1.66 cm

FUNCIONES VITALES:

FR: 20x’

FC: 80X’

P/A: 110/70 mmHg

T: 36.2°C

1.3 EXAMEN FISICO

PIEL Y FANERAS

PIEL : Normal, elástica, turgente.

CABELLO : Oscuro, oleado, implantación adecuada.

TCSC : Regular cantidad, distribuido en forma uniforme, no

presencia de edema.

LINFATICO : Sin ganglios palpables.

EXAMEN FISICO REGIONAL

CABEZA: Normocefalo

CARA : Simétrica, pabellones auriculares bien implantados, sin

deformidades.

OJOS : Pupilas isocóricas, cornea transparente.

BOCA : Labios rosados, Mucosas parcialmente resecas.

FARINGE: No eritema, con amígdalas en volumen adecuado.

CUELLO : Móvil, simétrico, no lesiones, no ingurgitación yugular,

sin tumoraciones.

SISTEMA RESPIRATORIO

I : Tórax simétrico, sin tiraje intercostal.

P : Amplexación conservada.

P : Sonoridad conservada.

A : Murmullo vesicular conservado en ambos campos pulmonares,

ausencia de ruidos agregados.

SISTEMA CARDIOVASCULAR

I : No se visualiza choque de punta, sin vibraciones.

P : No se palpa choque de punta

P : Matidez cardiaca conservada, pulsos periféricos conservados.

A : Ruidos cardiacos regulares y rítmicos, no soplos.

SISTEMA GASTROINTESTINAL

I : Abdomen no distendido, simétrico, sin lesiones, no circulación

colateral.

P : Ruidos hidroaéreos conservados en intensidad y frecuencia

P : Sin alteraciones

A : No doloroso a la palpación superficial y profunda, no masas.

EXTREMIDADES : Simétricas, móviles, tono y fuerza

muscular conservadas.

NIVEL DE CONCIENCIA : Despierta, pupilas céntricas,

isocóricas, reactivas a la luz y la acomodación.

TRATAMIENTO MEDICO

Quetiapina 200mg

Carbamacepina 200 mg

Levomepormazina 100 mg

Haloperidol 10 mg

Dieta completa

C.F.V

Control de peso dos veces por semana

EXAMEN MENTAL

IMPRESIÓN

Paciente aparentemente normal, con regular higiene.

ORIENTACIÓN

LOTEP

EXPRESIÓN FACIAL:

Ansioso

PERCEPCION

Alucinaciones auditivas, visuales, táctiles.

PENSAMIENTO

Ideas de daño.

deluciones

AFECTO

Irritable.

MEMORIA:

Memoria a remota

VALORACION

INDICADOR POSITIVO INDICADOR NEGATIVO

Paciente psiquiátrico

despierto, irritable, ansioso,

inquieto.

IMC = 19.40 Normal

No nauseas.

No vómitos

Boca simétrica

Fosas nasales permeables

Afebril

Funciones vitales:

FR: 20x’

FC: 80X’

P/A: 110/70 mmHg

T: 36.2°C

Orina: 4-5 v/d de

características normales

Paciente refiere: “Estoy

hospitalizado por que me

puse agresivo y mi mama me

odia” “los israelitas me

hablan” “Dios me habla”.

Paciente refiere “no descanso

bien por las noches por

pensar en los israelitas”

Heteroagresividad.

Irritabilidad

Ansioso.

Deluciones

Alucinaciones auditivas

visuales y táctiles.

Agitación psicomotriz, se

desorganiza

Intento de huida.

Agresividad.

Presenta miedo a ver la

televisión

Sed aumentada

DOMINIO ALTERADO

VALORACION POR DOMINIOS

DOMINIO 4 : ACTIVIDAD/ REPOSO.

Indicadores positivos Indicadores negativos

Duerme al tomar sus medicamentos.

Hace dos días no concilia el sueño,

esta agresivo.

Paciente refiere “no puedo dormir pq

pienso en los israelitas”

“solo pienso en Dios, por eso no

duermo”

DOMINIO ALTERADO

DOMINIO 5: PERCEPCIÓN/COGNICION


Alucinaciones auditivas y visuales.

Refiere “Dios me habla ” “lo veo todos los dias”

“los israelitas quieren que sea su soldado”

DOMINIO ALTERADO

DOMINIO 11: SEGURIDAD/PROTECION


Heteroagresividad.

Refiere “soy violento por eso mi mamá me ha

internado”

Desorganización.

Agitación psicomotriz

Se le observa al paciente sin conciencia de

enfermedad, Suspicaz

Intento huir durante la nohce.

Quizo agredir al personal.

DOMINIO ALTERADO

1- DOMINIO 7 : ROL/RELACIONES


.

Deluciones, delirios,

Piensa que le harán daño, si no cumple

las órdenes.

DOMINIO ALTERADO

DOMINIO 3: ELIMINACIÓN E INTERCAMBIO


.

Paciente refiere “no voy al baño”.

Se le observa inapetente.

Bebe pocos liquidos.

DOMINIO ALTERADO

ESQUEMA DE VALORACION

Nombre: A. S. D

Diagnostico Medico: ESQUIZOFRENIA PARANOIDE

Edad: 25 años

DATOS

RELEVANTES

DOMINIO CLASE BASE TEORICA

Subjetivo

Paciente

refiere “no

puedo

dormir

porque

pienso en

los

israelitas”

“solo

pienso en

Dios, por

eso no

duermo”

Objetivo

Somnoli

ento.

Dominio 5:

Actividad/

reposo

Clase1:

Sueño/

reposo

Sueño: El sueño es un

estado fisiológico de

autorregulación y reposo

uniforme de un organismo.

En contraposición con el

estado de vigilia -cuando el

ser está despierto-, el sueño

se caracteriza por los bajos

niveles de actividad

fisiológica (presión

sanguínea, respiración) y

por una respuesta menor

ante estímulos externos

Nombre: A. S. D


Edad: 25 años.

DATOS

RELEVANTES


Subjetivo

Piensa

que le

harán

daño, si

no cumple

las

órdenes

Objetivo

Delucion

es,

delirios,

Dominio 7:

Rol/relacio

nes

Clase3:

Desempe

ño del rol

PENSAMIENTO: es la

actividad y creación de la

mente; dícese de todo

aquello que es traído a

existencia mediante la

actividad del intelecto. El

término es comúnmente

utilizado como forma

genérica que define todos

los productos que la mente

puede generar incluyendo

las actividades racionales

del intelecto o las

abstracciones de la

imaginación

Nombre: A. S. D

http://es.wikipedia.org/wiki/Imaginaci%C3%B3n

http://es.wikipedia.org/wiki/Entendimiento

http://es.wikipedia.org/wiki/Mente


Edad: 25 años.

DATOS

RELEVANTES


Subjetivo

Piensa

que le

harán

daño, si

no cumple

las

órdenes

Objetivo

Delucion

es,

delirios,

Dominio 7:

Rol/relacio

nes

Clase3:

Desempe

ño del rol

INTERACCION SOCIAL:

La interacción social es el

fenómeno básico mediante

el cual se establece la

posterior influencia social

que recibe todo individuo

Nombre: A. S. D


Edad: 25 años

DATOS

RELEVANTES


Subjetivo

Refiere

“soy

violento

por eso mi

mamá me

ha

internado”

.

Objetivo

Heteroag

resividad.

Desorgan

ización.

Agitación

psicomotr

iz

Se le

observa

al

paciente

sin

concienci

a de

enfermed

ad,

Suspicaz

Dominio

11:

SEGURID

AD/

PROTECC

ION

Clase3:

VIOLEN

CIA

VIOLENCIA

La violencia1 es el tipo de

interacción humana que se

manifiesta en aquellas

conductas o situaciones

que, de forma deliberada,

aprendida o imitada,

provocan o amenazan con

hacer daño o sometimiento

grave (físico, sexual o

psicológico) a un individuo o

una colectividad; o los

afectan de tal manera que

limitan sus potencialidades

presentes o las futuras.

http://es.wikipedia.org/wiki/Da%C3%B1o

http://es.wikipedia.org/wiki/Violencia#cite_note-1

Nombre: A. S. D


Edad: 25 años

DATOS

RELEVANTES


Subjetivo Objetivo

Desorgan

ización.

Intento

de huir

durante

la noche

Dominio

11:

Seguridad

proteccion

Clase 3:

Riesgo

de fuga

RIESGO DE FUGA: es una

señal de alerta que advierte

de un peligro o huida

inminente, la cual podrá

poner en peligro la vida de

la persona y de quienes lo

rodean.

ESQUEMA DE DIAGNÓSTICOS

NOMBRE: A. S. D

DX MÉDICO: ESQUIZOFRENIA PARANOIDE

PROBLEMA FACTOR RELACIONADO DIAGNOSTICO DE

ENFERMERIA

TRASTORNOS DEL

PENSAMIENTO

IDEAS DELUCIVAS “LOS

ISRAELITAS ME HABLAN”TRASTORNOS DEL

PENSAMIENTO R/C

IDEAS DELUCIVAS “LOS

ISRAELITAS ME

HABLAN”

NOMBRE: A. S. D



ENFERMERIA

TRASTORNOS DE LA

PERCEPCION

SENSORIAL

EXCESIVOS ESTIMULOS

AMBIENTALES

(VISUALES, AUDITIVAS)

TRASTORNOS DE LA

PERCEPCION

SENSORIAL R/C

EXCESIVOS ESTIMULOS

AMBIENTALES

(VISUALES, AUDITIVAS)

NOMBRE: A. S. D



ENFERMERIA

RIESGO DE

VILOENCIA DIRIGIDA

A OTROS

DEFICIT DE CONTROL

DE SUS IMPULSOSRIESGO DE VILOENCIA

DIRIGIDA A OTROS R/C

DEFICIT DE CONTROL

DE SUS IMPULSOS

NOMBRE: A. S. D



ENFERMERIA

DETERIORO DE LA

INTERACCION

SOCIAL

AUSENCIA DE

HABILIDADES DE

RELACIÓN SOCIAL

DETERIORO DE LA

INTERACCION SOCIAL

R/C AUSENCIA DE

HABILIDADES DE

RELACIÓN SOCIAL

NOMBRE: A. S. D



ENFERMERIA

ALTERACIÓN DEL

PATRON DE SUEÑO

ANSIEDAD

ALTERACIÓN DEL

PATRÓN DEL SUEÑO

R/C ANSIEDAD E/P

IDEAS DELIRANTES.

NOMBRE: A. S. D



ENFERMERIA

RIESGO DE HUIDAENFERMEDAD ACTUAL

RIESGO DE HUIDA R/C

ENFERMEDAD ACTUAL

ESQUEMA DE PLANIFICACIÓN

Nombre : A. S. D.

Diagnóstico Médico : Esquizofrenia paranoide

Diagnóstico Enfermería: Trastornos del pensamiento r/c Ideas delucivas “los israelitas me hablan”

Objetivo General : Paciente logrará adaptarse a la situación actual, disminuirá las alucinaciones

Prioridad : Media

Obj.Especí

fico

Fecha Hora Intervención de Enfermería Evaluación

Paciente

manifestar

á sentirse

mejor con

disminució

n de ideas

delirantes

17/10/13

11am

- control de funciones vitales

Realizar psicoeducación.

Realizar terapia de relajación como respirar profundamente.

Hablarle con suavidad y a un volumen adecuado.

Dialogar constantemente sobre temas actuales.

Promover la comunicación con sus familiares.

Fomentar las actividades de socialización.

Evitar la frustración del paciente con preguntas de orientación que no

pueda responder.

Realizar tutoria personalizada.

Administrar medicamentos según prescripción.

Objetivo

parcialmente

logrado


Nombre : A. S. D.


Diagnóstico Enfermería: TRASTORNOS DE LA PERCEPCION SENSORIAL R/C EXCESIVOS ESTIMULOS

AMBIENTALES (VISUALES, AUDITIVAS)

Objetivo General : Evidenciará disminución de estímulos ambientales

Prioridad : Media

Obj.Específic

o

Fecha Hora Intervención de Enfermería Evaluació

n

Paciente

manifestará

ausencia de

voces.

Paciente

permanecerá

orientado,

tranquilo.

17/10/13

11am

Control de funciones vitales.

Dar apoyo emocional.

Fomento de la comunicación con sus compañeros

Realizar terapias de relajación como respirar profundo.

Manejo ambiental

Mantener ocupado con los talleres de manualidades

Evitar los lugares que le perturben

Administrar indicación terapéutica

Terapia de ejercicios: equilibrio

Fomentar el baño diario del paciente.

Evitar que vea programas agresivos en al television

Objetivo

parcialmen

te logrado


Nombre : A. S. D.


Diagnóstico Enfermería: RIESGO DE VILOENCIA DIRIGIDA A OTROS R/C DEFICIT DE CONTROL DE SUS

IMPULSOS

Objetivo General : Se logrará ausencia de violencia hacia otros.

Prioridad : Media

Objetivo

Específico


Paciente

mejorará estilos

de

comportamiento

frente a su

compañeros

durante la

estancia en el

hospital

13/01/14

Mañana

.


Administración de medicamentos.

Control del humor, mediante psicoterapia individual.

Disminuir la ansiedad mediante las terapias de relajación.

Potenciar la seguridad.

Si fuese necesario realizar sujeción mecánica.

Psicoeducación

Aumentar el afrontamiento

Ayuda para el control del enfado

Control del humor

Dar esperanza

Disminución de la ansiedad

Intervención en caso de crisis

Manejo ambiental: prevención de la violencia

Paciente logra

permanecer

tranquilo durante

la estancia en el

centro de salud.

Manejo de la conducta: autolesión

Modificación de la conducta

Prevención de suicidios

Prevención del consumo de sustancias nocivas

Restricción de zonas de movimiento

Sujeción física

Técnica de relajación.

Terapias artísticas


Nombre : A. S. D.


Diagnóstico Enfermería: DETERIORO DE LA INTERACCION SOCIAL R/C AUSENCIA DE HABILIDADES DE

RELACIÓN SOCIAL

Objetivo General : Paciente lograra interactuar con sus compañeros y familiares

Prioridad : Media

Objetivo Específico Fecha Hora Intervención de Enfermería Evaluación

Paciente manifestará

mantener buenas

relaciones

interpersonales.

17/10/13

11:00a

m

Animar la paciente a manifestar verbalmente los

sentimientos asociados con los problemas

interpersonales.

Ayudar al paciente a identificar los resultados

deseados de las relaciones interpersonales

problemáticas.

Identificar habilidad social especifica que

constituya el centro del ejercicio de desarrollo de

la misma.

Proporcionar seguridad al paciente sobre la

realización de la habilidad social.

Fomentar las relaciones con personas que

tengan intereses y objetivos comunes.

Fomentar el respeto de los derechos a los

demás.

Paciente logra

interactuar con lso

compañeros

Aumentar los sistemas de apoyo

Clarificación de valores

Fomento de la normalización familiar

Potenciación de la autoestima

Potenciación de la conciencia de sí mismo

Potenciación de la socialización

Modificación de la conducta: habilidades sociales


Nombre : A. S. D.


Diagnóstico Enfermería: ALTERACIÓN DEL PATRÓN DEL SUEÑO R/C ANSIEDAD E/P IDEAS DELIRANTES.

Objetivo General : Paciente logrará conciliar el sueño durante las noches

Prioridad : Media

Objetivo

Específico


Paciente

manifestara

haber

descansado

durante toda la

noche, sin

ningún problema.

14/01/14

Mañana

.

Tarde.

Noche.

Valorar las circunstancias que interrumpen el sueño

Fomentar el número de horas.

Ajustar la administración de medicación respetando el patrón de

sueño.

Fomentar conductas inductoras del sueño.

Evitar situaciones estresantes antes de dormir.

Instruir al paciente para conseguir ambientes agradables que

favorezcan el sueño.

Mantenerlo ocupado realizando actividades de manualidades.

Realizar tutoría personalizada.

Psicoeducación .


Paciente logra

conciliar el

sueño


Nombre : A. S. D.


Diagnóstico Enfermería: RIESGO DE HUIDA R/C ENFERMEDAD ACTUAL

Objetivo General : Paciente

Prioridad : Media

Objetivo Específico Fecha Hora Intervención de Enfermería Evaluación

Paciente manifestara

estar más tranquilo

dentro del ambiente

hospitalario.

14/01/14

11:00am


Mantener ocupado al paciente.

Realizar psicoeducación.

Verificar constantemente la permanencia del

paciente en la unidad.

Escuchar en forma activa al paciente, sobre sus

preocupaciones.

Dialogar continuamente con el paciente

Brindar confianza

Tener empatía.

Administrar medicamentos en horarios indicados.

Paciente

permanece en el

establecimiento de

salud.

Registro de enfermería

S Madre del paciente refiere :“tengo miedo que se infecte la herida de mi

bebe”

O Presenta punción lumbar.

A RIESGO DE INFECCIÓN R/C PROCEDIMIENTOS INVASIVOS E/P

PUNCIÓN LUMBAR

P Administración de medicamentos pre escritos por el médico.

Prevenir la amenaza de una infección

I

Educación al paciente :

Actividades

- instruir a la madre sobre los signos y síntomas que debe informar al

personal de salud.

- observar color, calor, textura y si hay inflamación

Control de infecciones (6540):

Actividades

- mantener técnicas de bioseguridad:

- lavado de manos.

- uso de guantes estériles.

- uso de material estéril.

E Paciente pediátrico logra prevenir la amenaza de infección con

intervenciones del personal de salud.

Registro de enfermería

S Madre del Paciente refiere :“ mi bebe tiene mucha calentura en el

cuerpecito”

O Paciente pediátrico presenta temperatura mayor de 38°C

A HIPERTERMIA R/C ENFERMEDAD ACTUAL E/P TEMPERATURA

MAYOR DE 38°C

P

Administración de medicamentos pre escritos por el médico.

I

Monitorización de los signos vitales (6680) :

Actividades :

- Controlar periódicamente presión sanguínea, pulso, temperatura,

respiración.

- Observar y registrar si hay signos y síntomas de hipotermia e

hipertermia.

Tratamiento de la fiebre (3740):

Actividades:

- Monitorización de los signos vitales

- Disminuir la temperatura si hubiera por medios físicos (dejar con la

menor cantidad de ropa y aplicar pañitos de agua temperada).

- Administrar medicación antipirética según prescripción médica.

- Tomar la temperatura frecuentemente hasta que se estabilice.

- Comprobar los valores de recuentro de leucocitos, hemoglobina,

hematocrito.

- Fomentar el aumento de la toma de líquidos orales, si procede.

Regulación de la temperatura (3900) :

Actividades:

- Vigilar la temperatura del lactante hasta que se estabilice.

- Comprobar la temperatura al menos cada dos horas.

- Observar y registrar si hay signos de hipotermia e hipertermia.

E Paciente pediátrico logra normo termia con intervenciones del

personal de salud.

http://www.geosalud.com/enfermedades_infecciosas/meningitis/

meningitis_bacteriana.html

http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs141/es/

http://www.larepublica.pe/11-08-2013/campana-contra-la-meningitis

http://www.geosalud.com/enfermedades_infecciosas/meningitis/

puncion-lumbar.html

http://www.geosalud.com/enfermedades_infecciosas/meningitis/puncion-lumbar.html

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http://www.mailxmail.com/curso-infecciones-ninos-meningitis/

meningitis-actuacion-equipo-salud-1-2

http://ifglobal.sitehosting.be/hydrocephalus.asp?lang=2&main=7

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http://www.mailxmail.com/curso-infecciones-ninos-meningitis/meningitis-actuacion-equipo-salud-1-2

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pae esquizofrenia paranoide (autoguardado)

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