ventilacion mecanica
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Ventilación Mecánica Generalidades
Patricia CáceresDocenteFisioterapeuta Especialista en Cuidado Critico
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PPI
• Fue introducida en el año de 1950.• Definición: forma de respiración asistida o
controlada producida por un ventilador en el que el gas comprimido se libera a una presión positiva en las vías respiratorias del paciente, hasta alcanzar una presión preestablecida. A través de una válvula se permite la espiración pasiva
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Beneficios 1. La prevención y la corrección de atelectasias.
2. Broncodilatación.
3. Promueve la eliminación de la secreción traqueobronquial.
4. Disminuye el trabajo respiratorio.
5. Atenúa el daño respiratorio, evitando así, en lo posible, la intubación endotraqueal del paciente.
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Contraindicaciones Hemorragia pulmonar masiva. Hemoptisis. Neumotórax (al menos que se inserte en el tórax un tubo
para drenaje). Hiperventilación (alcalosis respiratoria). Tuberculosis activa (a menos que se controle por
quimioterapia) Distensión gástrica. Enfisema subcutáneo masivo de causa desconocida. Infecciones hospitalarias introducidas por el agua de los
reservorios.
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TRATAMIENTO El paciente debe de estar en posición de semi-Fowler,
tratando que se encuentre cómodo y relajado.
Ajustar la presión del ventilador, se empieza con una presión baja (5 a 10 cm H2O) y luego se ajusta la presión que sea necesaria o como se haya ordenado.
Registrar el tiempo, resultados de la terapéutica y cualquier reacción adversa.
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Usualmente el tratamiento dura de 10 a 15 minutos. Se administra 2 a 4 veces por día (con mayor frecuencia si es necesario).
Estimular al paciente a respirar lentamente. Una vez que el aparato esté funcionando y se haya iniciado su ciclo, el paciente deberá dejar de trabajar y permitir que el ventilador llene los pulmones. En vez de la mascarilla es preferible usar una pieza bucal. Para que el ciclo vuelva a empezar se requiere, un pequeño esfuerzo respiratorio.
Una orden médica típica para terapéutica con RPPI, es como sigue: Frecuencia: cuatro veces al día; duración del tratamiento: 10-15 minutos; medicación: solución salina 5 ml; presión inspiratoria: 10-20 cm H2O
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Precauciones
Desechar diariamente los restos de cualquier medicamento no usado que se encuentra en el nebulizador.
Limpiar o cambiar todos los días el circuito respirador.
Suspender el tratamiento si el paciente empieza a experimentar vértigo o taquicardia.
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VENTILACION MECANICA
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“...Se debe practicar un orificio en el tronco de la tráquea, en el cual se coloca como tubo una caña: se soplará en su interior, de modo que el pulmón pueda insuflarse de nuevo...El pulmón se insuflará hasta ocupar toda la cavidad torácica y el corazón se fortalecerá...”
Andreas Vesalius(1555)
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Historia1555: Vesalius 1776: John Hunter usa sistema de doble fuelle1864: Alfred Jones introduce tanque ventilador1928: Drinker y Shaw, primer pulmón de acero1931: JH Emerson perfecciona pulmón de acero1950: Epidemia de poliomielitis1952: Engstrom introduce ventilación a presión positiva1971: VMI1980: VAFO1987: APRV1994: Bipap
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Definición
Procedimiento de respiración artificial que emplea un aparato mecánico para ayudar o sustituir la función respiratoria, mejorarando la oxigenación y la mecánica pulmonar.
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O2 CO2
• Ventilación
Entrada y salida de aire de los pulmones
• Ventilación mecánica
Es el producto de la interacción entre un ventilador y un paciente
– Volumen.– Flujo.– Presión.
– Tiempo.
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Indicaciones
Ventilación:• Disfunción de músculos respiratorios
– Fatiga de músculos respiratorios– Alteraciones de la pared torácica
• Enfermedad neuromuscular• Disminución del impulso ventilatorio• Aumento de R de la vía aéra y/o obstrucción
Oxigenación:• Hipoxia refractaria• Precisión de PEEP• Trabajo respiratorio excesivo
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Otras indicaciones
Para permitir sedación y bloqueo neuromuscular
Para disminuir el consumo de oxígeno miocárdico
Para reducir la PIC
Para prevenir atelectasias
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Objetivos fisiologicos
Mantener, normalizar o manipular el intercambio gaseoso- Proporcionar VA adecuada - Mejorar la oxigenación arterial
• Incrementar el volumen pulmonar– Abrir y distender la vía aérea y alveolos– Aumentar la CRF
Reducir el trabajo respiratorio
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Objetivos clinicos
– Mejorar la hipoxemia– Corregir la acidosis respiratoria– Aliviar la disnea y el disconfort– Prevenir o quitar atelectasias– Revertir la fatiga de los músculos
respiratorios– Permitir la sedación y el bloqueo n-m– Disminuir el VO2 sistémico y miocárdico– Reducir la PIC– Estabilizar la pared torácica
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Principios fisicos
Un respirador es un generador de presión positiva en la vía aérea durante la inspiración suple la fase activa del ciclo respiratorio.
A esta fuerza se le opone otra que depende de la resistencia al flujo del árbol traqueobronquial y de la resistencia elástica del parénquima pulmonar
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Ecuacion del movimiento
Volumen
Presion = _________________________ Distensibilidad + resistencia * flujoPresion: fuerza que desplaza el gas hacia el interior y el
exterior de los pulmones.
Volumen: es el tamaño de cada respiracion ( VC )
Flujo: es la direccion inspiratoria y espiratoria del mismo
Distensibilidad y resistencia: son caracteristicas propias de los pulmones y la pared toracica
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AIRE
O 2
C
P
VE
G
H
S
CI
CE
G=Fuente de gas; CI=circuito inspiratorio;
S=separador; CE=circuito espiratorio;
H=humidificador; P=manómetro de presión;
VE=sensor flujo (medición volumen espirado);
C=sistema de control
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Tipos de ventiladores
Ventiladores de presion negativa Ventiladores de presion negativa extratoracicaextratoracica
Ventiladores de presion positivaVentiladores de presion positiva
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Ventiladores ciclados por presionVentiladores ciclados por presion
Ventiladores ciclados por volumenVentiladores ciclados por volumen
Ventiladores ciclados por tiempoVentiladores ciclados por tiempo
Ventiladores ciclados por flujoVentiladores ciclados por flujo
Ventiladores mixtosVentiladores mixtos
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Servo 900 C
•
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7200
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Servo 300 C
•
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Infant Star
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Adult Star con opcion pediatrica
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Ventilador 840 Puritan Bennett
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Ciclo respiratorio
Es el intervalo que transcurre entre el comienzo de una inspiración y el comienzo de la siguiente.
Variables de fase: Variable desencadenante (inicia la inspiracion) espontanea o controlada
Variable de ciclo - control: mantener la inspiracion P, V, F
Variable basal: mantener la CRF, Peep
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Modos
C h a r t T i t l e
C M VA / C V o l u m e
A / C P r e s s u r e
S I M VS I M V V o l u m e
S I M V P r e s s u r e
S P O N T A N E O U SC P A P w / P S V
C P A P w / o P S VO t h e r
3 C a t e g o r i e s o f P P V
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Modalidades Ventilatorias
ConvencionalesVolumen control.Presión control.Asistida /controladaSIMVCPAPPSV
No convencionalesVAFOAPRVVentilación pulmonar independiente (ILV)Bipap o bilevelVentilación con Oxido nitricoVolumen garantizado
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CMV El ventilador se pone en marcha con un
temporizador y el paciente no puede obtener nuevas cantidades de gas mediante esfuerzos respiratorios.Ventajas:
• Relajación• Músculos respiratorios en reposo
Desventajas:• No interacción paciente-ventilador• Requiere sedación/bloqueo neuromuscular• Potenciales efectos hemodinámicos adversos
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Modo controlado (Pressure-Targeted Modo controlado (Pressure-Targeted Ventilation)Ventilation)
Pressure
Flow
Volume
(L/min)
(cm H2O)
(ml)
Time (sec)Time (sec)
Time-Time-Cycled
Set PC level
Time Triggered, Pressure Limited, Time Cycled Ventilation
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A/C
Los modos de asistencia y control funcionan juntos.
El paciente puede iniciar cada respiración en el modo asistido si el esfuerzo es lo bastante fuerte.
El ventilador sirve de respaldo en forma de un numero preestablecido de respiraciones en el modo control
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Work to Trigger
1 2 3 4 5 6
30
Sec
PawcmH2O
-10
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Ventilacion controlada:Ventilacion controlada: C = V C = VT - T - PC PC
FlowFlow
PressurePressure
VolumeVolumeCCllCCll
Set PC levelSet PC level
Time (sec)Time (sec)
(L/min)(L/min)
(cm H(cm H22O)O)
(ml)(ml)
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Ventajas:• El paciente determina la cantidad de
soporte ventilatorio• Reduce el trabajo respiratorio
Desventajas:• Puede llevar a hipoventilación• Potenciales efectos hemodinámicos
adversos
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SIMV
Las respiraciones del ventilador se ponen en marcha por los propios esfuerzos respiratorios del paciente
Ventajas:• Buena interacción paciente-respirador• Baja interferencia con la función cardiovascular
Desventajas:• En comparación con AC aumenta el trabajo
respiratorio
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SIMV
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SIMVSIMV
Spontaneous Breaths
Flow(L/m)
Pressure(cm H2O)
Volume(mL)
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Pressure
Flow
Volume
(L/min)
(cm H2O)
(ml)
SIMV + PS
PS Breath
Set PS levelSet PC levelSet PC level
Time (sec)
Time-Cycled Flow-Cycled
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PSV
El ventilador se pone en marcha por la presión programada, tiene limitación de presion y esta ciclada por flujo.
Este ciclo de flujo produce un TI no constante porque la inspiración se interrumpe cuando la velocidad del flujo inspiratorio disminuye a un nivel preestablecido.
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Ventajas:• Confort• Buena interacción paciente-respirador• Disminuye el trabajo respiratorio
Desventajas:• No alarma de apnea• Tolerancia variable
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CPAP
Respirador estandar o especialPuesto en marcha (trigger) x el pacienteDe presión o de volumen Nasal mejor que facial ¿?
No indicada:– Paciente no orientado ni colaborador– Arritmias, dificultad de expectorar, hipotenso
Distensión gástrica o aspiración
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CPAP + PSVCPAP + PSV
Set PS level
CPAP level
Time (sec)Time (sec)
Flow(L/m)
Pressure(cm H2O)
Volume(mL)
Flow Cycling
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Inicio de VM
Elegir el modo de respirador (trabajo, sincronía y no alta Ppico)
FiO2 inicial de 100. SpO2 mayor de 90 % VT de 8-10 ml/kg (si SDRA menor de 6 ml/kg) Elegir FR y vol min en función de situación clínica.
Objetivo: pH vs. CO2
PEEP para mejorar oxigenación y reducir FiO2. No > 15 cm H2O
Modificar flujo para evitar turbulencias y atrapamiento (auto-PEEP o PEEP oculta)
Considerar la analgesia, sedación.
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Monitorizacion de la VM
• PIM < de 35 cmH20, P.plateau < de 30 cmH20
• PMVA < de 12 cm H20• Razón tiempos I:E 1: 2, 1: 3
• FiO2 bajo por toxicidad de oxigeno
• Ventilación minuto 7 Lt• DE 60 ml/cm H20 y DD 40 ml/cm H2O• Rinsp VA 8- 10 cm H2O• No Autopeep.• Monitorizar curvas• Alarmas
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Monitorizacion
Rx de tórax posintubación y para evaluar su evolución
Gases arteriales al inicio de la VM y en periodos regulares
Oximetría (pulsioxímetro)
Vigilancia de signos vitales
Trabajo respiratorio, confort del paciente
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Complicaciones de la VM
Barotrauma/Volutrauma ↓ Gasto Cardíaco ↑ PIC ↓ Función renal ↓ Función hepática Mala movilización de secreciones Neumonía nosocomial Toxicidad por oxígeno Complicaciones psicológicas
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Guia para el retiro de la VM
Estabilidad de la enfermedad
Estabilidad hemodinámica
No anemia
No sepsis ni hipertermia
Buen estado nutricional
Equilibrio acido-base y electrolítico
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Criterios respiratorios:
– Fr < 35– VT> 4ml/kg – V min <15 l/min– Sat O2 > 90%
– Pa O2 > 60 mmHg
– Pa CO2 < 35 mmHg
– Fi O2 < 40%
– P ins neg -20 cmH2O
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GRACIAS