VideolaringoscopisVideolaringoscopis sense sense canalcanal

Pere Vila, HGTiP, BadalonaPere Vila, HGTiP, Badalona

C-MacGlideScope

McGrathTruview

Els INICIS de la VDLEls INICIS de la VDLWuscope, 1994

Bullard, 1990

Upsherscope, 1996

Airtraq (Prodol)

Airway Scope-AWS (Pentax)

C-Mac (Storz) McGrath (Aircraft)

Glidescope (Verathon)

Truview PCD (Truphatek)

AMB CANAL SENSE CANAL

Sistema òptic en l’extrem distal pala: (càmera o lent refractaria)

Visió indirecta de les estructures glòtiques amb poca distorsió focal

No precisa alineació dels eixos oral, faringi i laringi

Imatge ampliada en pantalla

Característiques dels VDL sense canal

Diferencies entre VDL sense canal

Per visió:Per visió: Lent Òptica: ((Bullard, Airtraq, Truview) Càmera Digital: tots els altres

Per disseny:Per disseny: Monitor extern (GlideS, C-Mac) o incorporat (McGrath) Sistemes anti-entelement (C-Mac, Glidescope) Portabilitat (Truview, McGrath, GlideS-Range)

Per tècnica d’intubació:Per tècnica d’intubació: Intubació amb guia:

Preformada i rígida (GlideScope, Truview) Opcional semirígida - maleable (C-Mac, McGrath)

Possibilitat visió directe i/o pantalla (C-Mac i Truview)

Milloren Milloren el Cormack Cormack amb menys tracció i menys tracció i menys mobilització menys mobilització cervicalcervical

Faciliten la Faciliten la docènciadocència i i la la comprovaciócomprovació de la de la intubacióintubació

Més Més ràpids, robustos ràpids, robustos i econòmics i econòmics que els que els fibrobroncoscopisfibrobroncoscopis

No milloren la exposició No milloren la exposició anatòmicaanatòmica: intubació amb : intubació amb guia o canalguia o canal

Traumatismes Traumatismes orofaríngiesorofaríngies

Menys maniobrabilitatMenys maniobrabilitat

Sense canal de aspiracióSense canal de aspiració

AVANTATGES DESAVANTATGES

V-MAC (Berci-Kaplan®)

• S’utilitza com un Macintosh • Millora visió laringoscòpica• Visió directe i per pantalla• Intubació amb o sense guia • Corba aprenentatge ràpida• Més de 10 anys d’evolució

Primer VDL:

C-MAC

Anesth Analg 2010, 110: 473-7

VDL sense canal amb pantalla externa Cámara digital + antientelement Camp visión > 60º, Pant. TFT 7“, port USB. Pala 3-4 reutilizable, no pediátriques Técnica: = Macintosh, visión directa o pantalla Avantatges:

Menys necessitat de guía per a intubarMenys maniobras d’optimizació

Desavantatges: No versió d’un sol úsEfectivitat en VAD?

VDL sense canal amb pantalla externa Cámara digital + antientelement Camp visión > 60º, Pant. TFT 7“, port USB. Pala 3-4 reutilizable, no pediátriques Técnica: = Macintosh, visión directa o pantalla

C-MAC dBlade

- Primer estudi pacients amb VAD no prevista- Millora de visió laringoscòpica I-II graus- No possibilitat de visió directa- Necessitat guía semiflexible en tots els pacients

GlideScope (Verathon ®)

• Tipus VDL sense canal de intubació amb pantalla externa

• Descripció:

- Càmera digital de alta resolució amb antibaf. Pantalla TFT 7”/3.5”- Sortida vídeo / targeta- Pales 1-5, angulació 60º, gruix 1.45 cm , reutilitzable o d’un sol ús - Guia rígida corbada.

• Avantatges: -Bona qualitat de imatge i registre

Desavantatges:- Obertura oral 1.45 cm - Baixa portabilitat - Sin canal de aspiració

GlideScope (Verathon ®)

• Millora el Cormack semblant al C-Mac• Intubació amb guia rígida en més del

50-90% dels pacients• > 9 anys evolució• Series publicades de > 2000 pacients• Descrites lesions orofaríngies durant la

introducció del TET amb guía rígida.

•Portàtil (Ranger)

GlideScope (Verathon ®)

Ús guia semirígida:

= Angulació de 90º + inserció reversa TET millor que 60º

Ús guia rígida:- Tècnica segons guia tècnica- Tècnica alternativa Cooper: introduir

tub amb estilet via retromolar i la pala per línea mitja. Avançar ambdós sense perdre visió del tub en pantalla fins centrar glotis en la pantalla

GlideScope (Verathon ®)

Tasa de èxits molt alta, tant a:Ús VA de primera eleccióUtilització com a rescat en laringoscòpia fallida

Cal tenir present altres alternatives en els pacients amb patología del coll.

GlideScope (Verathon ®)

No diferencies entre Glide vs DLNo diferencies entre Glide vs DL

GlideScope- Macintosh

Nova versió amb Pala Macintosh:Nova versió amb Pala Macintosh:– Prototip i No estudisPrototip i No estudis– Avantatges e inconvenients de la MacintoshAvantatges e inconvenients de la Macintosh– Visió directa e indirectaVisió directa e indirecta– No necessitat de guía per intubar en VA no difícilNo necessitat de guía per intubar en VA no difícil

VDL amb pala Macintosh: evolució o tornar a començar?

McGrath McGrath (Aircraft (Aircraft ®®))

• Primer VDL portátil sense canal.- Càmera digital alta resolució- pala sense sistema antientelament- Pantalla LCD color de 1,7”. No sortida vídeo- Pala d’un sol ús de tres mides diferentes.

• Avantatges: - Millor visualització glotis i millor tasa d'èxits en la IOT en VAD- Lleuger, portàtil i ràpid muntar.

• Desavantatges: - No té sistema antientelament. No sortida per vídeo. Pantalla petita.- Tècnica per dirigir tub traqueal (retromolar), precisa guia > 50% pts- NO serie llarges de pacients

Truview PCDTruview PCDTruview evo2Truview evo2

Truview PCD Truview PCD (Truphatek(Truphatek®®))

- Evoluciò del Truview evo2- Laringo òptic amb càmera digital- Toma O2 y sistema

antientelament. Pantalla LCD de 5,6”.

- Tècnica intubació: via retromolar amb guia específica - Optishape®®

- No publicacions amb séries grans- Casos aillats en VAD

Indicacions1. VA fàcil: alternativa a Macintosh per a la IOT de

rutina2. VA difícil imprevista: 2ª tècnica d’intubació3. VA difícil prevista: ús creixent com alternativa a

Fibro4. Complement a altres: fibrobroncoscòp5. Exploració orofaríngia, extracció cos estrany,...6. Introducció de SNG, ecògrafs, ... 7. Docència pre i postgrau. 8. Emergencias extrahospitalaries: accès difícil, raquis

cervical, portabilidad, …

- S’ha incorporat en 43% dels serveis d’Urgències

- El cost es el factor limitant més important

- Més ràpid del que s’esperava per tecnología nova

Desavantatges

1. En general, les mateixes que VDL amb canal

2. Necessitat d’estilet, flexible o guia rígida3. Lesions relacionades amb l'ús de l’estilet

rígid4. Maniobrabilitat en àrees separades ...5. Cost material fungible6. Tots son cars!! Menys l’Airtaq, però ....

• Millor visió glòtica que el Macintosh: reducció Cormack 1-2 graus (Maharaj, Anaesthesia 2006; Suzuki, Anaesthesia 2008; Van Zundert, Anaesth Analg 2009)

• AWS y Glidescope presenten tasa d'èxits a la intubació major, més ràpida i menys alteracions hemodinàmiques (Malik, Br J Anaesth 2008 y 2009)

• McGrath inferior al Macintosh (Walker, Br J Anaesth 2009)

• Millor Cormack per a Glidescope respecte a AWS (Mali, Br J Anaesth 2008; Teoh, Anaesthesia 2009)

• Dificultat de intubació: AWS-S100 < Glidescope = C Mac < Trueview < Macintosh

Vía Aèria Normal

Airtraq presenta un 80% de èxits després fracàs del Airtraq presenta un 80% de èxits després fracàs del Macintosh. Macintosh. Fracàs en tumors orofaríngies y laríngiesFracàs en tumors orofaríngies y laríngies ((Malik, Act Anesth Scand 2009)Malik, Act Anesth Scand 2009)

Bona tolerància a la Bona tolerància a la intubació despertintubació despert (Dimitriou, Act Anaesth (Dimitriou, Act Anaesth Scand 2009)Scand 2009)

Milloria del CormackMilloria del Cormack en tumors laríngies en tumors laríngies (microlaringoscòpia) amb Airtraq, y Glidescope(microlaringoscòpia) amb Airtraq, y Glidescope (Lange, (Lange, Anaesthesia 2009)Anaesthesia 2009)

Milloria del Cormack iMilloria del Cormack i intubació més fàcil per aintubació més fàcil per a C Mac vs C Mac vs Macintosh pacients amb via aèria difícil previstaMacintosh pacients amb via aèria difícil prevista (Jungbauer, Br J (Jungbauer, Br J Anaesth 2009)Anaesth 2009)

Tècniques combinades VDL / fibrobronoscopiTècniques combinades VDL / fibrobronoscopi

Vía Aèria Difícil

Airtraq presenta menor mobilització del Airtraq presenta menor mobilització del raquis cervical baixraquis cervical baix que el que el Macintosh, amb temps de intubació similars o menorsMacintosh, amb temps de intubació similars o menors (Hirabayasi (Hirabayasi Anaesthesia 2008; Turkstra, Anesthesiology 2009, Maharaj Anesthesiology 2009)Anaesthesia 2008; Turkstra, Anesthesiology 2009, Maharaj Anesthesiology 2009)

AWS redueix els moviments de AWS redueix els moviments de l’l’occipuci a C4occipuci a C4 en pacients amb en pacients amb immobilització cervical manualimmobilització cervical manual (Maruyama, Br J Anaesth 2008)(Maruyama, Br J Anaesth 2008)

Glidescope Glidescope nono redueixredueix el moviment cervical el moviment cervical (Robitaille, Anesth Analg 2008)(Robitaille, Anesth Analg 2008)

Mobilització cervical: AWS-S100 < Glidescope < C Mac < Truview y Mobilització cervical: AWS-S100 < Glidescope < C Mac < Truview y MacintoshMacintosh

En pacients amb immobilització cervical manual el En pacients amb immobilització cervical manual el AWSAWS demostra demostra temps de intubació menors i amb major tasa de èxittemps de intubació menors i amb major tasa de èxit comparat comparat amb el Glidescope i Macintoshamb el Glidescope i Macintosh (Malik 2008, Liu 2009)(Malik 2008, Liu 2009)

VAD en raquis cervical

Airtraq presenta Airtraq presenta menor temps de intubació i menor dessaturaciómenor temps de intubació i menor dessaturació que el Macintosh en 106 obesos mòrbids que el Macintosh en 106 obesos mòrbids (Ndoko, Br J Anaesth 2008)(Ndoko, Br J Anaesth 2008)

Glidescope, Mc Grath i C Mac Glidescope, Mc Grath i C Mac milloren els temps de intubaciómilloren els temps de intubació respecte al Macintosh en 150 obesos mòrbids respecte al Macintosh en 150 obesos mòrbids (Maassen Anesth Analg 2009)(Maassen Anesth Analg 2009)

Varis casos clínics de intubació despert en pacients obesos mòrbidsVaris casos clínics de intubació despert en pacients obesos mòrbids

Introducció de Airtraq invertit Introducció de Airtraq invertit (Dhonneur, Anaesthesia 2007), (Dhonneur, Anaesthesia 2007), Mc Grath Mc Grath desmuntat.desmuntat.

VAD en Obesitat

Més ràpidaMés ràpida per a Airtraq i AWS respecte a Glidescope, per a Airtraq i AWS respecte a Glidescope, Mc Grath i Macintosh en maniquins Mc Grath i Macintosh en maniquins (Salvodelli 2009, Sharma 2010)(Salvodelli 2009, Sharma 2010)

Paramèdics: Paramèdics: menys maniobres de optimització i menys maniobres de optimització i menys lesió dentalmenys lesió dental del AWS respecte al Glidescope i del AWS respecte al Glidescope i Macintosh Macintosh (Nasim 2009)(Nasim 2009)

Estudiants de medicina: èxit i rapidesa de la intubació Estudiants de medicina: èxit i rapidesa de la intubació millors per a AWS respecte al Glidescope i Macintosh millors per a AWS respecte al Glidescope i Macintosh (Malik (Malik 2009)2009)

Corva de aprenentatge

Limitacions dels VDL amb canal

Qué fer amb una limitació apertura interdental?Qué fer amb una limitació apertura interdental? Quin triar en cas tumoració orofaríngea?Quin triar en cas tumoració orofaríngea? Quin fer servir en cas de ajuda a altres tècniques?:

Técnica combinada amb FBS per a VAD prevista Per introducció de SNG, sonda ecògraf esofàgic,

exploració orofaríngia, extracció cos estrany, ...

¿Perquè els VDL amb canal treuen versions ¿Perquè els VDL amb canal treuen versions sense canal?sense canal?

TTot i la molt bona visualització de la glotis, ot i la molt bona visualització de la glotis, la inserció i desplaçament del tub en la inserció i desplaçament del tub en

ocasions poden fallarocasions poden fallar

Cada aparell pot oferir avantatges i Cada aparell pot oferir avantatges i desavantatges depenent de la situació en desavantatges depenent de la situació en

que es trobi l’anestesiòlegque es trobi l’anestesiòleg

Encara NO hi ha suficient evidència que Encara NO hi ha suficient evidència que indiqui que els VDL substitueixin la indiqui que els VDL substitueixin la

laringoscòpia directa en VA normal o difícil.laringoscòpia directa en VA normal o difícil.

Futur ….

No existeix el VDL “perfecte” !!No existeix el VDL “perfecte” !!