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Valoración y bucalesValoración y bucales

Nursing. 2010, Febrero 41

EL PACIENTE CRÍTICO necesita valoraciones y cuidados bucales frecuentes para evitar complicaciones provocadas por las bacterias orofaríngeas. Dado que la cabeza y el cuello cuentan con una gran proporción del aporte sanguíneo del cuerpo, la infección puede diseminarse rápidamente a través del organismo; así pues, realice precozmente detecciones de posibles problemas importantes para ayudar a mantener a su paciente sano. En este artículo se revisa cómo realizar la valoración y los cuidados bucales.

¿Por qué es importante el cuidado bucal?Sin la valoración y cuidados bucales realizados adecuadamente, un paciente crítico puede presentar complicaciones que prolonguen su estancia hospitalaria, con un incremento significativo del coste de sus cuidados, e incluso que provoquen la muerte1. Los requerimientos individuales del cuidado bucal de un paciente crítico se deben considerar como parte de la valoración de ingreso2. Los profesionales de enfermería pueden ser reacios a realizar la valoración bucal por varias razones, como el miedo de arrancar el tubo endotraqueal (ET) oral, pero estas barreras deben superarse para permitir los cuidados esenciales de enfermería3. (Véase el cuadro anexo Barreras para proporcionar cuidados bucales apropiados en los pacientes críticos.)

La boca es huésped de muchas bacterias, virus y hongos, incluso en los individuos sanos. Si se deja sin examinar, estos patógenos potencialmente peligrosos se convierten en oportunistas en el ambiente oscuro, caliente y húmedo de la cavidad oral y pueden provocar complicaciones locales y sistémicas. Si no

se eliminan adecuadamente se multiplican con rapidez y pueden provocar caries, halitosis, inflamación periodontal e infección, osteomielitis del maxilar y la mandíbula, neumonía asociada al ventilador (NAV) y septicemia. Los pacientes críticos también tienen alterada su respuesta inmune, lo que los hace más vulnerables a infecciones graves. Las bacterias agregadas excretan una matriz adhesiva y forman una sustancia llamada placa que provoca caries4.

Los microorganismos orofaríngeos se eliminan más minuciosa y efectivamente con limpiezas mecánicas de los dientes, de las encías y de la lengua con un cepillo suave y pasta de dientes antibacteriana, y aplicando antimicrobianos tópicos orales. En los pacientes con intubación ET o con ventilación mecánica se deben realizar aspiraciones frecuentes de sus zonas subglóticas porque la contaminación bacteriana de las secreciones orales puede filtrarse por el tubo ET y hallar un ambiente que apoye el crecimiento de estas bacterias patógenas.

Los pacientes con intubación ET o con ventilación mecánica son especialmente vulnerables a la NAV. El tubo ET se fija habitualmente con cinta adhesiva o un sistema de seguridad ET comercial, que proporciona un terreno de cultivo para las bacterias potencialmente patógenas e impide el fácil acceso a la boca para su limpieza. Transportados por la saliva, los patógenos pueden migrar a través del tubo ET hacia el espacio inferior del tubo y las cuerdas vocales, por la tráquea y al interior de los pulmones o directamente a lo largo del tubo ET. La NAV está causada frecuentemente por bacterias entéricas gramnegativas y por dos especies de flora

oral normal: Pseudomonas aeruginosa y Staphylococcus aureus5.

Empezar con la valoraciónValore las encías del paciente diariamente en busca de signos de enfermedad. Anote el color del tejido, el tamaño, la forma, la consistencia y la textura de la superficie. La encía enferma puede aparecer de un rojo brillante, agrandada, bulbosa, esponjosa, lisa y brillante. Observe también ulceraciones de la mucosa oral y valore los

dientes, los labios y la lengua (Para más detalles, véase el cuadro anexo Pautas para la valoración oral.) Anote sus hallazgos.

Tiempo para la higieneCuando usted haya completado su valoración y esté preparado para la higiene, reúna los siguientes utensilios:

Guantes limpios. Mascarilla facial protectora. Gafas protectoras para usted y para su

paciente.

Barreras para proporcionar cuidados bucales apropiados en los pacientes críticos

Miedo a arrancar el tubo ET del paciente. Miedo a la aspiración. Miedo a añadir malestar al paciente. Tiempo limitado del profesional de enfermería. Desconocimiento de la valoración y de los cuidados bucales apropiados. Percepción de que los cuidados bucales a los pacientes críticos son de prioridad baja.

La falta de cuidados bucales apropiados puede causar graves complicaciones en los enfermos críticos. Aprenda lo que necesita saber sobre la valoración y los cuidados bucales para mantener seguro a su paciente.

Allan J. Schwartz, DDS, CRNA, y Sherry Powell, RDH

cuidados cuidados

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Gluconato de clorhexidina al 0,12% (sólo para los pacientes adultos de cirugía cardíaca en el perioperatorio).

Cepillo dental pediátrico o de adulto con cerdas suaves (las espumas húmedas no son eficaces para eliminar la placa).

Pasta dentífrica antibacteriana. Enjuague bucal sin alcohol. Vaselina. Gel hidratante oral. Rollo de cinta adhesiva de 2,5 cm. Linterna. Filtro de aspiración de lavado Yankauer

y tubo de aspiración de lavado.

Observe la profundidad del tubo ET en relación al punto de referencia facial y asegúrelo con cinta adhesiva en el lado de la cara de su paciente. Los dientes, las encías y la lengua deben cepillarse dos veces al día. Además del cepillado, cada 2 a 4 h deben humedecerse las mucosas orales y los labios6.

Para empezar, explique a su paciente que le limpiará la boca con pasta de dientes y enjuague oral y le aplicará vaselina en los labios. Ábrale la boca con cuidado con los dedos protegidos con guantes.

Cepille bien todas las superficies de los dientes, las encías y la lengua de forma circular, utilizando pasta de dientes antibacteriana. Si su paciente no tiene dientes, cepille bien sus encías y su lengua. Elimine la pasta de dientes de la boca del paciente con un enjuague

bucal sin alcohol utilizando una jeringa de irrigación o humedezca y aspire según sea preciso. Aplique un gel hidratante, la cantidad como de un guisante, en su dedo enguantado y haga un masaje abundante en las membranas mucosas de la boca el paciente. Ponga vaselina en su dedo y aplíquela sobre los labios7.

El enjuague con gluconato de clorhexidina (0,12%) debe utilizarse 2 veces al día durante el período perioperatorio en los pacientes adultos que se sometan a una intervención quirúrgica cardíaca. No se recomienda el uso rutinario en otros pacientes8.

Anote cuidadosamenteCuando haya completado la higiene, anote cualquier exudado oral, olor, enrojecimiento tisular, sangrado, ulceraciones u otras anomalías sospechosas orales que haya observado en la boca de su paciente. Registre la frecuencia de los cuidados orales, diferenciando entre los cuidados bucales completos (incluyendo cepillado) y las hidrataciones orales. Al proceder a valoraciones y cuidados orales frecuentes ayuda a su paciente a evitar complicaciones graves. N

BIBLIOGRAFÍA

1. Cason CL, Tyner T, Saunders S, Broome L. Nurses’ implementation of guidelines for ventilator-associated pneumonia from the Centers for Disease Control and Prevention. Am J Crit Care. 2007;16(1):28-37.

2. Abidia FR. Oral care in the intensive care unit: a review. J Contemp Dent Pract. 2007;8(1): 76-82.

3. Jones H, Newton JT, Bower EJ. A survey of the oral care practices of intensive care nurses. Intensive Crit Care Nurse. 2004;20(2):69-76.

4. Haake SK, Newman MG, Nisengard RJ. Carranza’s Clinical Periodontology. 9th ed. Philadelphia, PA: WB Saunders; 2002:96-99.

5. Tablan OC, Anderson LJ, Besser R, Bridges C, Hajjeh R. Guidelines for preventing health- care-associated pneumonia, 2003. http:// www.cdc.gov/ncidod/dhqp/pdf/guidelines/ CDCpneumo_guidelines.pdf.

6. AACN Practice Alert: Oral care in the critically ill. http://www.aacn.org/WD/Practice/ Docs/Oral_Care_in_the_Critically_Ill.pdf.

7. Fitch JA, Munro CL, Glass CA, Pellegrini JM. Oral care in the adult intensive care unit. Am J Crit Care. 1999;8(5):314-318.

8. Hayes JH, Jones C. A collaborative approach to oral care during critical illness. Dent Health. 1995;34(3):6-10.

Allan J. Schwartz es dentista en ProDental en Columbia, Montana, y enfermero anestesista colegiado en el St. Elizabeth’s Hospital en Belleville, Illinois. Sherry Powell es higienista dental en Columbia, Montana.

Pautas para la valoración oralEstas pautas le ayudarán a realizar una valoración sistemática de la boca de su paciente:

Sangrado (gingival, de la mucosa oral, estado de coagulación del paciente). Enrojecimiento (gingival, de la lengua, boca seca, estomatitis antibiótica). Ulceración (tamaño y forma de las úlceras, úlcera herpética, úlcera aftosa). Saliva (fina/acuosa, gruesa, cantidades copiosas, boca seca). Halitosis (tipo, ausencia de). Factores externos (grietas y enrojecimiento en las comisuras de la boca, dispositivo de seguridad o cinta adhesiva para mantener el tubo endotraqueal, higiene). Detritos (placa visible, sustancias extrañas, presencia de tubo endotraqueal con cinta adhesiva o dispositivo de seguridad).

Los profesionales de enfermería pueden ser reacios a realizar la valoración bucal por varias

razones, como el miedo de arrancar el tupo endotraqueal oral, pero estas barreras deben

superarse para permitir los cuidados esenciales

de enfermería.