valoración funcional como predictor de morbimortalidad

Valoración Funcional como predictor de

Morbimortalidad en el Adulto Mayor

Dr. Tuesta Nole, Juan RodrigoMR1 Geriatría

HNGAI

ENVEJECIMIENTO:

• Se asocia con DECLINACION de las CAPACIDADES FUNCIONALES.• CONCEPTO DE SALUD (Anciano): Mantención de la FUNCIONALIDAD

y de la AUTONOMIA (Movilidad y Función Neurocognitiva) adecuadas.

FUNCIONALIDAD:

• Capacidad de realizar actividades motoras que requieren acciones musculares finas o groseras y que permiten vivir de forma independiente.

• Capacidad de ejecutar de manera independiente aquellas acciones que componen nuestro quehacer cotidiano de una manera deseada a nivel individual y social.

• Función = Físico + cognitivo + psicológico/entorno y recursos sociales.• Función Física = capacidad de ejecutar de manera independiente las actividades

de la vida diaria AVD.• Mejor manera de medir la salud de los mayores es midiendo su funcionalidad.

OMS

Trigas M, et al. Escalas de Valoración Funcional en el anciano. Galacia Clin 2011; 72(1): 11-16Abizanda Soler, Romero Ríos. Rev Esp Geriatr Gerontol. 2006

Halter JB, Reuben DB. Indicators of function in the geriatric population in: Cells ans Surveys: should biological measures be included in social science research? National Academy Press 2001

Suthers K, Seeman T. The measurement of physical functioning in older adult populations. 2003. NIA Meeting

CAPACIDAD FUNCIONAL:

• Capacidad para mantener los roles personales y la integración social del individuo en la comunidad.• Capacidad funcional durante un ingreso hospitalario es predictora de

retorno al domicilio.

Trigas M, et al. Escalas de Valoracion Funcional en el anciano. Galacia Clin 2011; 72(1): 11-16

DETERIORO FUNCIONAL:

• PREDICTOR de mala evolución clínica y Mortalidad en pacientes mayores, independientemente del diagnostico.• INDICADOR PRONOSTICO de Discapacidad y de Dependencia de

Servicio de Salud, por lo cual su evaluación adquiere especial relevancia.• El deterioro de la capacidad funcional durante un ingreso hospitalario

es predictor de Institucionalización.


PATOLOGIAEnfermedad, herida, condición

congénita

DETERIOROAfecta una a un órgano o Sistema

DISCAPACIDADDificultad para realizar Actividades de la Vida Diaria

DEPENDENCIANecesidad o Ayuda de otra (s) persona (s) para realizar

Actividades

Soler A. et al. Rev Esp Geriatr Gerontol. 2006:41

Fried LP et al. Preclinical disability: Hyphoteses about the bottom of the iceberg. J Aging Health 1991; 3: 285-300

Hipótesis de la Punta de Iceberg

muerte

Edad (años)

CapacidadFuncional

Dependencia

Independencia

Baja reserva fisiológica(fragilidad)

Inicio de discapacidadlenta y progresiva

malos hábitos de vida

buenos hábitos de vida

PÉRDIDA DE CAPACIDAD FUNCIONAL EN ANCIANOSModelo progresivo puro (envejecimiento sin enfermedad)

- Vía terminal común de los procesos del envejecimiento que preceden a la muerte- Modelo que se da con > frec en edades muy avanzadas (ancianos muy ancianos). Mal pronóstico en cuanto a recuperación funcional

Edad (años)

CapacidadFuncional

Dependencia

Independencia


Enfermedad aguda

PÉRDIDA DE CAPACIDAD FUNCIONAL EN ANCIANOSModelo catastrófico (enfermedad aguda)

recuperación

muerte

Pronóstico de recuperación depende más de la naturaleza de la enfermedad aguda

muerte

Edad (años)

CapacidadFuncional

Dependencia

Independencia

Enfermedad crónica con descompensaciones(ICC, EPOC, Cirr hepática,…)

PÉRDIDA DE CAPACIDAD FUNCIONAL EN ANCIANOSModelo progresivo-mixto (envejecimiento con enfermedad crónica

y reagudizaciones)

- A medida que avanza el tiempo, el pronóstico de supervivencia depende más del estado basal del anciano y menos de la enfermedad


VALORACION FUNCIONAL:

• Evaluación de la habilidad del paciente para desenvolverse en la vida diaria.Consensus Panel National Istitute of Aging (USA) and General Practice Contract (UK)

• MEDICION: Escalas de Evaluación Geriátrica.• OBJETIVOS:

• Determina Estado Funcional Basal.• Clasificar y cuantificar la DEPENDENCIA.• Planificar las necesidades y/o cuidados: médico y rehabilitador.• Predecir Pronósticos o Desenlaces.• Monitorizar la evolución (progresión, estabilidad o mejoría) de las deficiencias de la

persona.• Establece Intervenciones Preventivas.

Pearson VI. Assessment of function in older adults. Assessing older persons Kane – Kane 2000Ikegami N. Functional assessment and its place in health care. NEJM 1995

OBJETIVO DE LAS ESCALAS DE VALORACION FUNCIONAL:1) Determinar la capacidad para realizar las Actividades de la Vida

Diaria (AVD).


ACTIVIDADES DE LA VIDA DIARIA (AVD):1) Actividades Básicas de la Vida Diaria (ABVD):• MIDE: Niveles Funcionales mas elementales (comer, usar retrete, contener esfinteres) y los

inmediatamente superiores (asearse, vestirse, andar) para el AUTOCUIDADO. → Actividades UNIVERSALES.

• Instrumentos: Indice de Katz (IK), Indice de Barthel (IB) y Escala Funcional de la Cruz Roja (EFCR).

2) Actividades Instrumentales de la Vida Diaria (AIVD):• MIDE: Independencia dentro de la comunidad para poder vivir solo (Usar teléfono, ir a

comprar, tareas domesticas, lavar ropa, uso de trasporte publico, responsabilidad sobre la medicación, manejo de las finanzas).

• Instrumento: Escala de Lawton y Brody (ELB)

3) Actividades Avanzadas de la Vida Diaria (AAVD):• MIDE: Funciones mas complejas (realización de actividades de ocio, religiosas, deportes,

trabajos o el transporte).Trigas M, et al. Escalas de Valoracion Funcional en el anciano. Galacia Clin 2011; 72(1): 11-16

Pearson VI. Assessment of function in older adults. Assessing older persons Kane – Kane 2000

INSTRUMENTOS DE VALORACION FUNCIONAL:• NO EXISTE un INSTRUMENTO UNIVERSAL.• Objetivos: • Fiable• Objetivo• Cuantificable• Reproducible

• Se debe considerar:• Pronostico de la medición.• Utilización: Serv. de Rehabilitación, Residencias, Hospitalización y de

Consultas.Pearson VI. Assessment of function in older adults. Assessing older persons Kane – Kane 2000


Indice de Katz

• Creado 1958• Evalúa 6 funciones básicas.• Clasificación: 8 niveles de dependencia → A (Independiente), B, C, D, E, F, G (Dependiente Total).• Distribución jerárquica: Dependencia (Forma Ordenada) y Recuperación de Independencia

(Forma Inversa)• Validez y confiabilidad adecuadas. Reproductibilidad Intraobservador (0.73-0.98) y

Interobservador (0.80), siendo mayor el pacientes menos deteriorados.• Predictor de Mortalidad a corto y largo plazo, Predice necesidad de institucionalización, tiempo

de estancia, y Eficacia de los tratamientos.• Uso comunidad, instituciones larga estancia, hospitalización.

Trigas M, et al. Escalas de Valoracion Funcional en el anciano. Galacia Clin 2011; 72(1): 11-16De Oliveira Duarte. O index de Katz na Avaliacao da funcionalidade dos idosos. Rev. Esc. Enferm. USP 2007

Reijneveld. Katz´ index assessed functional performance of turkish, moroccan and dutch elderly. J Clin Epi 2007Katz P. Measures of adult general functional status. Arthritis and Rheumatism. 2003

Pearson VI. Assessment of function in older adults. Assessing older persons Kane – Kane 2000Valderrama E. et al. Una vision critica de las escalas de valoracion functional traducidas al castellano. Rev Esp Geriatr y Gerontol 1997; 32(5):

297-306

Indice de Katz• Utilidad:

• Describir nivel funcional, seguir su evolución y valorar la respuesta al tratamiento.

• Predecir la necesidad de rehabilitación.

• Comparar el resultado de diversas intervenciones.

• Predecir la necesidad de institucionalización, tiempo de estancia hospitalaria y mortalidad de pacientes agudos.

• Limitaciones:• Valoración de tareas dependientes de las extremidades superiores es limitada.• Presenta poca sensibilidad al cambio.• Eficacia disminuye en pacientes mas sanos, en los que se subestima la necesidad de ayuda.• Índice es independiente a la severidad de las enfermedades que sufre el paciente y del dolor percibido en su

realización.Trigas M, et al. Escalas de Valoracion Funcional en el anciano. Galacia Clin 2011; 72(1): 11-16

De Oliveira Duarte. O index de Katz na Avaliacao da funcionalidade dos idosos. Rev. Esc. Enferm. USP 2007Reijneveld. Katz´ index assessed functional performance of turkish, moroccan and dutch elderly. J Clin Epi 2007

Katz P. Measures of adult general functional status. Arthritis and Rheumatism. 2003Pearson VI. Assessment of function in older adults. Assessing older persons Kane – Kane 2000

Valderrama E. et al. Una vision critica de las escalas de valoracion functional traducidas al castellano. Rev Esp Geriatr y Gerontol 1997; 32(5): 297-306

Indice de Barthel:

• Diseñado 1955• Medida de la independencia funcional y necesidad de asistencia en movilidad y

autocuidado• No es una escala continua.• Diferentes versiones 10, 15 y 5 items• Evalúa 10 actividades básicas.• Clasificación: 100 (Independiente) y <20 (Dependiente Total).• Uso Centros de Rehabilitación y Residencias Geriátricas.• Adecuada validez y confiabilidad. Buena reproductibilidad inter (0.88) e intraobservador

(0.98).• Mayor sensibilidad a pequeños cambios y mide mayor numero de funciones.

Trigas M, et al. Escalas de Valoracion Funcional en el anciano. Galacia Clin 2011; 72(1): 11-16Pearson VI. Assessment of function in older adults. Assessing older persons Kane – Kane 2000Sainsbury. Reliability of the Barthel index when used with older people. Age and Ageing. 2005

Cid-Ruzafa. Valoración de la discapacidad física. El índice de Barthel. Revista Española de Salud Pública

Independiente 100Dependencia leve 61-99Dependencia moderada 41-60Dependencia severa 21-40 Dependencia total 0-20

Indice de Barthel:

• Limitación:• Dificultad para detectar cambios en situaciones extremas.• Valora principalmente tareas dependientes de extremidades inferiores.

• Utilidad:• Buen predictor de mortalidad, necesidad de institucionalización, utilización de

servicios sociosanitarios, mejoría funcional y de riesgo de caídas.• Predictor de recuperación funcional tras la fractura de cadera.• Única VARIABLE PREDICTIVA relacionada con el grado de mejoría obtenida en

una unidad de rehabilitación geriátrica.Trigas M, et al. Escalas de Valoracion Funcional en el anciano. Galacia Clin 2011; 72(1): 11-16

Pearson VI. Assessment of function in older adults. Assessing older persons Kane – Kane 2000Sainsbury. Reliability of the Barthel index when used with older people. Age and Ageing. 2005

Cid-Ruzafa. Valoración de la discapacidad física. El índice de Barthel. Revista Española de Salud PúblicaValderrama-Gama E et al. Previous disability as a predictor of outcome in a geriatric rehabilitation unit. J Gerontol (Med Sci) 1988; 53A: M405-

M409.

Escala de la Cruz Roja:

• Publicado 1972

• Escala de incapacidad.

• Simple y fácil de utilizar sin normas detalladas sobre su aplicación.

• 6 grados: 0 (independencia) y 5 (Incapacidad funcional total).

• Escala heteroadministrada, autoreporte

• Valoracion continuada.

• Uso: en la comunidad, programas de atención domiciliaria, a nivel hospitalario y en residencias y Hospital de Dia.

• Elevada correlacion con IK (0.73-0.90) y IB (0.88). Fiabilidad interobservador es inferior. Validez se asocia a mayor mortalidad, necesidad de institucionalización y recursos sociosanitarios.


Escala de la Cruz Roja:

• Limitación:• Inexacta definición de sus grados que resta precisión, sensibilidad y fiabilidad

interobservador.• Creado en castellano, lo que limita comparabilidad a nivel internacional.

• Utilidad:• Evalúa la incapacidad física.• Valora la respuesta al tratamiento.


Escala de Lawton y Brody:

• Publicada 1969• Es una medida de ejecución.• Escala heteroadministrada, autoreporte• Evalúa 8 item. C/ítem se le asigna un valor numérico: 1 (independiente) o 0 (dependiente).• Clasificación: 0 (máxima dependencia) y 8 (independencia total)• Organización jerárquica teléfono---finanzas.• Los items ¨cognitivos¨ uso del teléfono, uso del transporte, manejo de medicación y manejo de

finanzas son predictores de demencia futura.• Adecuada validez y confiabilidad. Reproductividad inter e intraobservador (0.94). No se han

reportado datos de fiabilidad.• Uso en la comunidad y planificación de alta hospitalaria.

Trigas M, et al. Escalas de Valoracion Funcional en el anciano. Galacia Clin 2011; 72(1): 11-16Peres. Natural history of decline in instrumental activities of daily living performance over 10 years preceeding the clinical diagnosis of

dementia. JAGS. 2008Ng. Physical and cognitive domains of the instrumental activities of daily living. Validation in a multiethnic population of asian older adults.

Journal of Gerontolgy. Medical Sciences. 2006Pearson VI. Assessment of function in older adults. Assessing older persons Kane – Kane 2000

Escala de Lawton y Brody:

• Limitación:• Sesgos Culturales: Influencia de aspectos culturales y del entorno sobre las variables que

estudia, siendo necesario adaptarlas al nivel cultural de la persona.• Sesgos de Genero: Escala mas apropiada para las mujeres. 3 no se incluyen en el hombre.

• Utilidad:• Permite estudiar y evaluar no solo la puntación global sino también cada uno de los ítems.• Método objetivo y breve.• Permite implanta y evaluar un plan terapéutico.• Muy sensible: Detecta primeras señales de deterioro del anciano.

Trigas M, et al. Escalas de Valoracion Funcional en el anciano. Galacia Clin 2011; 72(1): 11-16Peres. Natural history of decline in instrumental activities of daily living performance over 10 years preceeding the clinical diagnosis of

dementia. JAGS. 2008Ng. Physical and cognitive domains of the instrumental activities of daily living. Validation in a multiethnic population of asian older adults.

Journal of Gerontolgy. Medical Sciences. 2006Pearson VI. Assessment of function in older adults. Assessing older persons Kane – Kane 2000

Predictores de declinación funcional o resultados adversos al ingreso del anciano al Hospital

Estudio HARP. Inouye S. et al J.Gen Int Med 1993; 8: 645• Edad (75+)• Dependencia en AVD• Deterioro cognitivo

Pompei, P. J Clin Epidemiol 1991; 44: 1063• Edad avanzada• Discapacidad funcional• Estado mental alterado• Severidad de la enfermedad• Alojamiento problemático

Pronostico (criterios médicos)

(5 médicos con >3 años de experiencia)

Pronostico (según nivel de dependencia)

(4 enfermeras índice de Katz)

A-E / F-G Fallecimiento

durante el ingreso

Sensibilidad

Especificidad

27%

96%

73%

80%

Asberg KH. Disability as a predictor of outcome for the elderly in a department of internal medicine. Scand J Soc Med 1987; 15: 261-265

Capacidad Funcional como factor pronóstico de mortalidad durante el ingreso hospitalario

• 129 pacientes >65 años, ingresados en Medicina Interna

Variables predictivas de mortalidad a los 6 meses tras el alta hospitalaria, evaluadas en el momento del ingreso (regresión logística)

Deterioro capacidad funcional (AVDs <6 punt) <0,001Diagnóstico principal <0,001Deterioro cognitivo (MSQ<9) 0,006

Narain et al. Predictors of inmediate and 6-month outcomes in hospitalized elderly patients. The importance of functional status. J Am Geriatr Soc 1988; 36: 775-783.

Deterioro de la Capacidad Funcional durante el ingreso hospitalario como factor predictivo de

mortalidad a largo plazo• 366 pacientes >70 años ingresados en un hospital de agudos

OR

Deterioro AIVDs previo al ingreso (lawton <5) 2,6 (<0,01)

Edad >85 años 3,5 (<0,01)

Deterioro cognitivo (MMSE abrev <14 puntos) 1,8 (<0,05)

Sager et al MA et al. Hospital admission risk profile: Identifyng older patients at risk for functional decline following acute medical illness and hospitalization. J Am Geriatr Soc 1996; 44: 251-257.

Factores predictivos de deterioro funcional durante la hospitalización en agudos (modelo regresión logística)

(evaluados en el momento del ingreso)

Deterioro capacidad funcional (AVDs <6 punt) <0,001Diagnóstico principal <0,042Deterioro cognitivo (MSQ<9) 0,013

Narain et al. Predictors of inmediate and 6-month outcomes in hospitalized elderly patients. The importance of functional status. J Am Geriatr Soc 1988; 36: 775-783.

Deterioro de la Capacidad Funcional durante el ingreso hospitalario como factor predictivo de

institucionalización• 366 pacientes >70 años ingresados en un hospital de agudos.• Variables predictivas de ingreso en institución a los 6 meses tras el

alta hospitalaria, evaluadas en el momento del ingreso (regresión logística).

Modelo de regresión logística

- Urea >40 OR: 3,33 (<0,001)- Deterioro c. funcional(ayuda para higiene/baño) OR: 4,98 (0,001)

Variable sencilla de medir y que es tán predictora como otros parámetros analíticos clásicos

Davis RB et al, Predicting in-hospital mortality. The importance of functional status information. Med Care 1995; 33: 906-921

Modelo predictivo de mortalidad intra-hospitalaria en pacientes ingresados por neumonía (regresión

logística)• 1561 pacientes (edad media 70 años).• Variables analizadas : edad, urea, K, LDH, deterioro c. funcional, incontinencia.

Conclusiones:

• La función física no es un concepto homogéneo.• Incluye diferentes dominios o componentes:• Limitación funcional• Discapacidad

• No existe una única medida útil en todas las circunstancias.• La elección dependerá del objetivo de la medición, de la población y de

las propiedades intrínsecas del instrumento.• Se han descrito intervenciones geriátricas de moderada intensidad en

pacientes seleccionados que reducen las complicaciones a corto y medio plazo.

valoración funcional como predictor de morbimortalidad

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