morbimortalidad neonatal

MORBIMORTALIDAD MORBIMORTALIDAD NEONATALNEONATALDra. SONIA HERMOZA DEL Dra. SONIA HERMOZA DEL

[email protected]@hotmail.com

CADA MINUTO, EN ALGÚN LUGAR DEL MUNDO

..8 BEBES MUEREN EN EL PRIMER MES DE VIDA

..6 BEBES, MUEREN EN LA PRIMERA SEMANA

..8 BEBES NACEN MUERTOS

•450 bebés mueren cada hora por causas prevenibles

•Cada año 4 millones de bebés fallecen durante la etapa neonatal

•¾ partes tienen lugar durante los primeros 7 días, y sobre todo en las horas posteriores al alumbramiento.

La Mortalidad Neonatal cada vez La Mortalidad Neonatal cada vez representa una mayor representa una mayor

proporción de la mortalidad proporción de la mortalidad infantil, aportando actualmente infantil, aportando actualmente 54% de los decesos en el primer 54% de los decesos en el primer año de vida, con una tasa de 33 año de vida, con una tasa de 33

muertes neonatales por cada muertes neonatales por cada 1000 nacidos vivos en el Perú.1000 nacidos vivos en el Perú.

(2 006)(2 006)

La tasa de Mortalidad Neonatal (antes de La tasa de Mortalidad Neonatal (antes de los 28 días de vida) fue para la Región los 28 días de vida) fue para la Región de América Latina y Caribe en el año 2 de América Latina y Caribe en el año 2

000 de 15 por cada 1 000 nacidos vivos.000 de 15 por cada 1 000 nacidos vivos.

El 76% de ella (11,5 por cada 1 000 El 76% de ella (11,5 por cada 1 000 nacidos vivos) se producen antes de los nacidos vivos) se producen antes de los 7 días de vida y el resto (3,5 por cada 1 7 días de vida y el resto (3,5 por cada 1

000 nacidos vivos) suceden entre el 7mo 000 nacidos vivos) suceden entre el 7mo y el 28avo día de vida.y el 28avo día de vida.

El total de muertes neonatales El total de muertes neonatales calculadas por año para la Región fue de calculadas por año para la Región fue de

casi 173 000 de las cuales 132 000 casi 173 000 de las cuales 132 000 suceden en la primera semana (muertes suceden en la primera semana (muertes

neonatales precoces o tempranas). neonatales precoces o tempranas). http://www.paho.org/spanish/

Mortalidad Neonatal Mortalidad Neonatal MundialMundial

• InfeccionesInfecciones 36%36%• Sepsis/neumoníaSepsis/neumonía 26%26%• TétanosTétanos 7% 7%• DiarreaDiarrea 3% 3%

• Nacimiento pretérminoNacimiento pretérmino 27% 27%

• AsfixiaAsfixia 23%23%• Defectos congénitos Defectos congénitos 7% 7%• Otros Otros

7%7%

4 millones de RNs mueren cada año en el primer mes después de nacer….representan 38% de las muertes de

todos los niños menores de 5 años

CAUSAS DE LA MORTALIDAD CAUSAS DE LA MORTALIDAD NEONATALNEONATAL

• Asfixia.Asfixia.• Síndromes respiratorios.Síndromes respiratorios.• Infecciones y malformaciones Infecciones y malformaciones

congénitascongénitas

La salud de la madre, la calidad de la atención La salud de la madre, la calidad de la atención prenatal y durante el parto son factores que prenatal y durante el parto son factores que

determinan la mortalidad fetal y neonataldeterminan la mortalidad fetal y neonatal

Tasas de Tasas de mortalidadmortalidad

Perinatal / NeonatalPerinatal / Neonatal

ENDES 1996 2000 2005

Mortalidad Neonatal 24 18

Mortalidad Post neonatal 19 15

Mortalidad Infantil 43 33 23

(X c/1000 niños menor de 1 año)

Mortalidad Perinatal -- 23

CAUSAS DE MUERTE CAUSAS DE MUERTE NEONATAL 2006NEONATAL 2006

Asfixia24%

Infección14%

D.Respiratorio10%Malformación

9%

Otros22%

Falta Dato21%

Asfixia

Infección

D.Respiratorio

Malformación

Otros

Falta Dato

Fuente: OGEI, ESNSSR

1 - 7 d.35.6%

< 24 h44.7%

8 - 28 d19.8%

Muertes Neonatales RegistradasMuertes Neonatales Registradassegún Tiempo de Vida del R.N. según Tiempo de Vida del R.N.

20032003

Total de RN: 5,308(*) Información preliminar de Enero – Diciembre 2003

3500 a +6.6%

1500-249928.9%

2500-349928.9%

500-99920.7%

1000-149915.0%

Muertes Neonatales Registradas Según Peso Muertes Neonatales Registradas Según Peso 20032003

Total de RN: 5,308(*) Información preliminar de Enero – Diciembre 2003(*) Información preliminar de Enero – Diciembre 2003

MORTALIDAD PERINATAL MORTALIDAD PERINATAL SEGÚN LUGAR DE SEGÚN LUGAR DE

FALLECIMIENTO 2006FALLECIMIENTO 2006

0

500

1000

1500

2000

2500

3000

3500

Ho

sp

ital

C.S

. y P

.S.

Do

mic

ilio

Otro

s

Fa

lta D

ato

Fuente: OGEI, DGSP

MORTALIDAD PERINATAL SEGÚN MORTALIDAD PERINATAL SEGÚN PESO 2006PESO 2006

500 - 100017%

>1000 - 150014%

>1500 - 200014%

>2000 - 250012%

>3000 - 350010%

>3500 - 40004%

>4000 12%

>2500 - 300017%

500 - 1000

>1000 - 1500

>1500 - 2000

>2000 - 2500

>2500 - 3000

>3000 - 3500

>3500 - 4000

>4000

FUENTE: OGEI, ESNSSR

Mortalidad NeonatalMortalidad Neonatal

Deceso producido entre el nacimiento y los 28 primeros días de vida.

Se divide en:• Precoz: desde el parto hasta la

primera semana de vida.• Tardía: de los 8 a los 28 días de

vida.

Mortalidad PerinatalMortalidad Perinatal

Es la suma de las defunciones de fetos de más de 28 semanas de gestación (y /o más de 1000 gr.) y neonatos dentro de los primeros 7 días de vida, se le denomina (según la “Clasificación Estadística Internacional de Enfermedades y Problemas Relacionados con la Salud” (CIE10))

Cálculo de la Tasa de Cálculo de la Tasa de Mortalidad Neta GlobalMortalidad Neta Global

Muertes de recién nacidos vivos antes de los 28 días de vida x 1.000Total de Nacidos Vivos

Nota: Nacido Vivo cualquiera sea su peso u edad gestacional.Nota: Nacido Vivo cualquiera sea su peso u edad gestacional.

Cálculo de la Tasa de Cálculo de la Tasa de Mortalidad Neonatal Precoz Mortalidad Neonatal Precoz

o Tempranao Temprana

Muertes de recién nacidos vivos antes del 7mo día de Muertes de recién nacidos vivos antes del 7mo día de vida x 1 000vida x 1 000

Total de Nacidos VivosTotal de Nacidos Vivos

Nota: Nacido Vivo cualquiera sea su peso u edad gestacional.Nota: Nacido Vivo cualquiera sea su peso u edad gestacional.

Cálculo de la Tasa de Cálculo de la Tasa de Mortalidad Neonatal Mortalidad Neonatal

TardíaTardíaMuertes de recién nacidos vivos entre el 7mo y 28avo día

de vida x 1 000

Total de Nacidos Vivos

Nota: Nacido Vivo cualquiera sea su peso Nota: Nacido Vivo cualquiera sea su peso u edad gestacional.u edad gestacional.

DEFINICIONES DE INDICADORES ESTADÍSTICOS DEFINICIONES DE INDICADORES ESTADÍSTICOS DE USO FRECUENTE EN SALUD PERINATALDE USO FRECUENTE EN SALUD PERINATAL

• Edad gestacionalEdad gestacional: Desde el primer : Desde el primer día del último periodo menstrual día del último periodo menstrual normal. Se expresa en días o normal. Se expresa en días o semanas (280 a 286 días = 40 semanas (280 a 286 días = 40 semanas)semanas)

• Número de nacimientos registradosNúmero de nacimientos registrados: : Número total de nacidos vivos Número total de nacidos vivos inscritos en el registro civil en un inscritos en el registro civil en un año determinado (Unidad de año determinado (Unidad de medida: Nacimientos)medida: Nacimientos)

• Parto prematuroParto prematuro: parto que : parto que ocurre antes de las 37 semanas ocurre antes de las 37 semanas de gestación (<259 días).de gestación (<259 días).

• Parto a términoParto a término: de 37 a 41 : de 37 a 41 semanas (250 a 293 días).semanas (250 a 293 días).

• Parto post términoParto post término: de 42 : de 42 semanas o más (294 días o +).semanas o más (294 días o +).



• Nacido vivoNacido vivo: Expulsión completa o extracción : Expulsión completa o extracción de su madre de un producto de concepción, de su madre de un producto de concepción, independientemente de la duración del independientemente de la duración del embarazo, la cual, después de dicha embarazo, la cual, después de dicha separación respira o muestra otra evidencia separación respira o muestra otra evidencia de vida (latido del corazón, pulsación de vida (latido del corazón, pulsación umbilical) independientemente si se corto o umbilical) independientemente si se corto o no el cordón umbilical o la placenta no el cordón umbilical o la placenta permanezca unida; cada producto de dicho permanezca unida; cada producto de dicho nacimiento es considerado un nacido vivo.nacimiento es considerado un nacido vivo.

• Peso al nacerPeso al nacer: Primer peso del feto o recién : Primer peso del feto o recién nacido después del nacimiento, nacido después del nacimiento, preferentemente dentro de la primera hora y preferentemente dentro de la primera hora y se expresa en gramos.se expresa en gramos.


• Muerte fetalMuerte fetal: Muerte anterior a la completa expulsión o : Muerte anterior a la completa expulsión o extracción de su madre del producto de la concepción, extracción de su madre del producto de la concepción, independientemente de la duración del embarazo, independientemente de la duración del embarazo, luego de la separación el feto no respira ni muestra luego de la separación el feto no respira ni muestra ninguna otra evidencia de vida. Se clasifican en:ninguna otra evidencia de vida. Se clasifican en:• Muerte fetal temprana (MFt): inicio concepción y 19 Muerte fetal temprana (MFt): inicio concepción y 19

semanas más 6 días de gestación, se denomina semanas más 6 días de gestación, se denomina aborto, feto con <500 gr.aborto, feto con <500 gr.

• Muerte fetal intermedia (MFI): entre 20 - 27 semanas Muerte fetal intermedia (MFI): entre 20 - 27 semanas más 6 días. Peso fetal entre 500 y 1000 gr.más 6 días. Peso fetal entre 500 y 1000 gr.

• Muerte fetal tardía (MFT): desde las 28 semanas de Muerte fetal tardía (MFT): desde las 28 semanas de gestación y el parto. Feto con 1000 gr. o más. Se gestación y el parto. Feto con 1000 gr. o más. Se expresa por 1000 nacidos vivos.expresa por 1000 nacidos vivos.


• Mortalidad InfantilMortalidad Infantil: muerte del niño ocurrida : muerte del niño ocurrida durante el primer año de vida. Se expresa durante el primer año de vida. Se expresa por 1000 nacidos vivos.por 1000 nacidos vivos.Evalúa la situación de salud y el nivel de Evalúa la situación de salud y el nivel de vida de un país, población o comunidad. vida de un país, población o comunidad. Esta compuesta por:Esta compuesta por:• La Mortalidad neonatal (MN) 0-27 días y La Mortalidad neonatal (MN) 0-27 días y • La Mortalidad post neonatal (MPN) 28 La Mortalidad post neonatal (MPN) 28

días y 11 meses de vida. días y 11 meses de vida. Se expresa por 1000 nacidos vivos.Se expresa por 1000 nacidos vivos.


• Mortalidad neonatalMortalidad neonatal: Muerte del producto : Muerte del producto vivo entre 0 a 27 días, se subdivide en:vivo entre 0 a 27 días, se subdivide en:

• Mortalidad neonatal precoz (MNP)Mortalidad neonatal precoz (MNP):: muerte desde el nacimiento hasta la muerte desde el nacimiento hasta la primera semana de vida (0-6 días): primera semana de vida (0-6 días): 1. 1. Mortalidad neonatal precoz I (MNPI)Mortalidad neonatal precoz I (MNPI)::

Ocurre en las primeras 24 horas, se debe Ocurre en las primeras 24 horas, se debe asfixia y malas maniobras de reanimación, asfixia y malas maniobras de reanimación, dificultad en la adaptación, malformaciones dificultad en la adaptación, malformaciones cardiovasculares y pulmonares.cardiovasculares y pulmonares.


2. 2. Mortalidad neonatal precoz II (MNPII)Mortalidad neonatal precoz II (MNPII): : Comprende desde el 2º día de vida hasta Comprende desde el 2º día de vida hasta el 6º día, se debe a la falta de capacidad el 6º día, se debe a la falta de capacidad de terapia de soporte.de terapia de soporte.

• Mortalidad neonatal tardía (MNT)Mortalidad neonatal tardía (MNT): : Muerte ocurrida entre los siete días y 27 Muerte ocurrida entre los siete días y 27 días. Se relaciona con las condiciones días. Se relaciona con las condiciones ambientales y de atención infantil. Se ambientales y de atención infantil. Se expresa por 1 000 nacidos vivos.expresa por 1 000 nacidos vivos.


• Mortalidad perinatal estándar (tipo 1 o Mortalidad perinatal estándar (tipo 1 o internacional)internacional): Suma de mortalidad fetal : Suma de mortalidad fetal tardía y la mortalidad neonatal precoz. tardía y la mortalidad neonatal precoz. Se expresa por 1 000 N.V. Evalúa la Se expresa por 1 000 N.V. Evalúa la calidad del control prenatal, la atención calidad del control prenatal, la atención del parto y del Neonato. del parto y del Neonato.

• Mortalidad perinatal ampliadaMortalidad perinatal ampliada: Suma la : Suma la mortalidad fetal intermedia, tardía y la mortalidad fetal intermedia, tardía y la mortalidad neonatal. Se expresa por mortalidad neonatal. Se expresa por 1000 nacidos vivos.1000 nacidos vivos.


• Mortalidad maternaMortalidad materna: Muerte de la mujer por : Muerte de la mujer por causas relacionadas o agravadas por el causas relacionadas o agravadas por el embarazo, parto o puerperio, excluyendo las embarazo, parto o puerperio, excluyendo las accidentales. Se expresa por 100 000 nacidos accidentales. Se expresa por 100 000 nacidos vivos.vivos.

• AbortoAborto: expulsión/extracción del feto o : expulsión/extracción del feto o embrión < 500 gr.(<20 sem) u otro producto de embrión < 500 gr.(<20 sem) u otro producto de gestación de cualquier peso y específicamente gestación de cualquier peso y específicamente determinada (ej. Mola Hidat.), determinada (ej. Mola Hidat.), independientemente de EG y si hay o no independientemente de EG y si hay o no evidencia de vida o si fue espontáneo o evidencia de vida o si fue espontáneo o provocado. % total embarazosprovocado. % total embarazos


• La OMS recomienda que se utilice la mortalida La OMS recomienda que se utilice la mortalida perinatal I.perinatal I.

• La mortalidad neonatal se debe en gran parte a La mortalidad neonatal se debe en gran parte a causas vinculadas con el proceso reproductivo causas vinculadas con el proceso reproductivo (endógenas), mientras que la post neonatal depende (endógenas), mientras que la post neonatal depende principalmente de factores exógenos, vinculados con principalmente de factores exógenos, vinculados con el medio ambiente en que el niño se desarrolla el medio ambiente en que el niño se desarrolla (infecciones, problemas nutricionales, etc).(infecciones, problemas nutricionales, etc).

• La tasa de mortalidad fetal tardía evalúa la calidad del La tasa de mortalidad fetal tardía evalúa la calidad del control prenatal, mientras que la tasa de mortalidad control prenatal, mientras que la tasa de mortalidad neonatal precoz nos da una idea de la calidad de la neonatal precoz nos da una idea de la calidad de la atención del parto y la atención del recién nacido.atención del parto y la atención del recién nacido.

Periodos en la Infancia

22 Sem 0 horas 7 días 28 días 11 meses 1A 2A 3A 4A 5A

Preescolar

Menores de cinco años

Infantil

Posneonatal

Neonatal

Hebdomadal o neonatal temprana

Perinatal

Neonatal tardía

NUMERADOR (defunciones)Fetal

Nacimiento

NV-Neonatal temprana

NV-Neonatal

NV

NV

NVPob 1-4 (30 m)

Pob 0-4 (30 m)

NV

DENOMINADOR

Total de nacimientos

Total de nacimientos

Inicio del embarazo

Nacido vivo

MORTALIDAD PERINATAL MORTALIDAD PERINATAL CLASIFICACIÓNCLASIFICACIÓN

FETALFETAL INFANTILINFANTIL

TEMPRANA INTERMED. TARDÍA

SEMANAS 20-27 > 28

20 28ABORTO < INMAD. < PREMAT.

PRECOZ

NEONATAL POST-NEONATAL

TARDÍA

7 días 27 días

51 sem.

PERINATAL

PESO< 500 grs. 500 - 1000

gr.> 1000 grs.

MORTALIDAD PERINATAL AMPLIADAMORTALIDAD PERINATAL AMPLIADA

37-41

PARTOPARTO

EJERCICIOEJERCICIO

En el Hospital Nacional Maria Auxiliadora, durante el En el Hospital Nacional Maria Auxiliadora, durante el año 2 008, hubieron 7 100 RN vivos. De ellos año 2 008, hubieron 7 100 RN vivos. De ellos murieron 15 a los 2 días, 7 a los 6 días, 25 a los 15 murieron 15 a los 2 días, 7 a los 6 días, 25 a los 15 días y 13 a los 9 días. días y 13 a los 9 días.

El Nº de Mortinatos (Obitos) en 2 008: 5 de 26 semanas, El Nº de Mortinatos (Obitos) en 2 008: 5 de 26 semanas, 7 de 28 semanas y 9 de 31 semanas.7 de 28 semanas y 9 de 31 semanas.

1. ¿Cuál es la tasa de mortalidad perinatal 1?.1. ¿Cuál es la tasa de mortalidad perinatal 1?.

2. ¿Cuál es la tasa de mortalidad neonatal precoz?2. ¿Cuál es la tasa de mortalidad neonatal precoz?

3. ¿Cuál es la tasa de mortalidad neonatal total o 3. ¿Cuál es la tasa de mortalidad neonatal total o global?global?

4. ¿Cuál es la tasa de mortalidad neonatal tardía?4. ¿Cuál es la tasa de mortalidad neonatal tardía?

EJERCICIOEJERCICIO

1. TMP I:1. TMP I:MFT + MNNMFT + MNNx1 000 n.v. = x1 000 n.v. = (7+9)+(7+15)(7+9)+(7+15) x 1 000 x 1 000 RN Vivos 7 100RN Vivos 7 100

La Tasa de MP I: 5,35 x 1 000 N.V.La Tasa de MP I: 5,35 x 1 000 N.V.

2. TMNP: 2. TMNP: Muertos (MNP)Muertos (MNP) x 1 000 n.v = x 1 000 n.v = (15+7)(15+7) x 1 000 x 1 000 RN Vivos 7 100RN Vivos 7 100

La tasa de MNP: 3,09 x 1 000 n.v.La tasa de MNP: 3,09 x 1 000 n.v.

EJERCICIOEJERCICIO

TMNG: TMNG: MNP + MNTMNP + MNT x 1 000 N.V. = ( x 1 000 N.V. = (15+7+25+1315+7+25+13)x1 000 )x1 000 RN Vivos 7 100RN Vivos 7 100

La tasa de MNG es 8,45 x 1 000 N.V.La tasa de MNG es 8,45 x 1 000 N.V.

4. TMNT: 4. TMNT: MNTMNT x 1 000 N.V. = x 1 000 N.V. = (25+13)(25+13) x 1 000 x 1 000 RN Vivos 7 100RN Vivos 7 100

La tasa de MNT es de 5,35 x 1 000 N.V.La tasa de MNT es de 5,35 x 1 000 N.V.

TASA DE MORTALIDAD TASA DE MORTALIDAD NEONATAL HOSPITALES LIMA – 2 NEONATAL HOSPITALES LIMA – 2

006006HOSPITALESHOSPITALES NACIDOS VIVOSNACIDOS VIVOS FALLECIDOSFALLECIDOS TMN x 1000 r.n.vTMN x 1000 r.n.v

INST. MAT. PERINATALINST. MAT. PERINATAL 1664016640 286286 11.611.6

HOSPITAL H. UNANUEHOSPITAL H. UNANUE 93779377 119119 12.712.7

HOSPITAL A. M. A.HOSPITAL A. M. A. 73037303 109109 14.714.7

HOSPITAL REBAGLIATTIHOSPITAL REBAGLIATTI 72627262 7979 9.29.2

HOSPITAL SAN BARTOL.HOSPITAL SAN BARTOL. 69216921 6565 9.59.5

HOSPITAL D. A. CARRIONHOSPITAL D. A. CARRION 68356835 5151 8.98.9

HOSPITAL S. BERNALESHOSPITAL S. BERNALES 61426142 103103 16.816.8

HOSPITAL SABOGALHOSPITAL SABOGAL 46574657 3131 5.65.6

HOSPITAL C. HEREDIAHOSPITAL C. HEREDIA 44544454 4545 8.58.5

HOSPITAL SANTA ROSAHOSPITAL SANTA ROSA 37483748 1616 44

HOSPITAL DOS DE MAYOHOSPITAL DOS DE MAYO 32503250 3535 9.29.2

HOSPITAL ARZ. LOAYZAHOSPITAL ARZ. LOAYZA 32163216 3434 11.211.2

HOSPITAL ALMENARAHOSPITAL ALMENARA 25062506 5656 20.220.2

HOSPITAL SAN. FF. POLICHOSPITAL SAN. FF. POLIC 10411041 44 3.83.8

HOSP. MARINA GUERRAHOSP. MARINA GUERRA 721721 33 4.24.2

T O T A LT O T A L 8407384073 10361036 12.3212.32

Región de América Latino y Caribe Región de América Latino y Caribe LatinoLatino

REGIONESNacidos

vivos (miles)

Tasa MNP * 1.000 N.V.

Nª Muerte Neonatal Precoz

Tasa MNT* 1000 N.V.

Nª Muerte Neonatal

Tardía

Tasa de MNG *

1.000 N.V.

Nª Muerte Neonatal

Global

Caribe Latino 584 16 9.397 6 3.364 22 12.761

Centro América 1.092 12 13.048 5 5.334 17 18.382

Area Andina 2.754 12 33.370 3 9.249 15 42.619

Cono Sur 1.237 7 8.740 3 3.324 10 12.064

Brasil 3.474 12 41.688 3 10.422 15 52.110

México 2.324 11 25.564 4 9.296 15 34.860

TOTAL 11.465 11.5 131.807 3.6 40.989 15 172.796

*MNP = Mortalidad Neonatal Precoz.*MNT = Mortalidad Neonatal Tardía.*MNG = Mortalidad Neonatal Global.

http://www.paho.org/spanish/

PREVENCION PREVENCION

• Preconcepción: suplementación ácido fólico.Preconcepción: suplementación ácido fólico.

• Prenatal: CPN adecuados, inmunización con toxoide Prenatal: CPN adecuados, inmunización con toxoide tetánico, prevención de la preeclampsia y eclampsia tetánico, prevención de la preeclampsia y eclampsia con suplementación de calcio, detección y tratamiento con suplementación de calcio, detección y tratamiento de la bacteriuria asintomática.de la bacteriuria asintomática.

• Intraparto: ATB en RPM, corticoides en trabajo de parto Intraparto: ATB en RPM, corticoides en trabajo de parto prematuro, detección y manejo de presentación prematuro, detección y manejo de presentación podálica (cesárea), acompañamiento y monitoreo en el podálica (cesárea), acompañamiento y monitoreo en el trabajo de parto (incluyendo el uso del partograma).trabajo de parto (incluyendo el uso del partograma).

• Postnatal: reanimación del RN deprimido, uso Postnatal: reanimación del RN deprimido, uso surfactante en EMH, ventilación mecánica (UCIN), surfactante en EMH, ventilación mecánica (UCIN), lactancia materna, prevención y manejo de la lactancia materna, prevención y manejo de la hipotermia, atención de madre canguro, manejo en la hipotermia, atención de madre canguro, manejo en la comunidad de casos de neumonía.comunidad de casos de neumonía.

Cuando quieres realmente una cosa, todo el Universo conspira para ayudarte a conseguirla.

Sólo una cosa vuelve un sueño imposible: el miedo a fracasar.

Paulo Coelho

MUCHAS GRACIASMUCHAS GRACIAS

Gracias.

FIN

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