valoraciÓn del dolor en el paciente...

Nacho Latorre Marco. Grupo de Investigación ESCID.

DUE. Unidades de Cuidados Críticos. U. Cuidados Respiratorios

H.U. Puerta de Hierro Majadahonda

VALORACIÓN DEL DOLOR EN EL PACIENTE CRÍTICO

Introducción: El dolor como problema

Experiencias referidas por los pacientes

• 82% pacientes recuerdan dolor o disconfort R/C tubo endotraqueal (n=75)

• 77% recuerdan haber experimentado dolor moderado-severo (n=93)

• 82% refieren el dolor como el recuerdo más traumático 1 semana después del alta, y el 38% 6 meses después (n=120)

Complicaciones asociadas a mal manejo del dolor

Introducción: El dolor como problema

Complicaciones asociadas a sobresedación – Prolongación de tiempo de VM

– Inmovilidad, disfunción muscular y articular

– Infección nosocomial (NAVM, BRC)

– Tromboembolismo venoso

– Disfunción gastrointestinal

– Delirio

– Secuelas psíquicas y cognitivas: síndrome de stress postraumático, depresión, déficit cognitivo

(…)

Sobresedación + mal manejo del dolor

• Priorización de dolor/analgesia a sedación

• Protocolización de la detección, medición y tratamiento del dolor

• Pacientes comunicativos y no comunicativos

• Tanto en reposo como ante procedimientos potencialmente dolorosos

Abordando el problema del dolor

Abordando el problema del dolor

Escalas de dolor: el pilar fundamental

Valoración del dolor en paciente comunicativo

• “Experiencia sensorial y emocional desagradable relacionada con daño a los tejidos, real o potencial, o descrita por el paciente como relacionada con dicho daño”

International Association for the Study of Pain Subcomittee on

Taxonomy. Pain terms: a list with definitions and notes on usage. Pain. 1979;6:249-52.

• Condicionado por múltiples factores (edad, situación cognitiva, estado

emotivo, experiencias previas…) y múltiples orígenes posibles, por lo que el mejor instrumento para la detección del dolor y sus características es la manifestación del propio paciente Sessler CN, Grap MJ, Ramsay MA. Evaluating and monitoring analgesia

and sedation in the intensive care unit. Crit Care. 2008;12 Suppl 3:S2

Escala Visual Analógica: EVA


Faces Pain Scale – Revised, ©2001

International Association for the Study of Pain

[ www.iasp-pain.org/FPSR ]


http://www.iasp-pain.org/FPSR



• E.V.A. y E.V.N. • Facilidad de uso • Válidas y fiables • Utilización recomendada por sociedades nacionales e

internacionales (SCCM, FEPIMCTI, SEMICYUC…)

• Y a pesar de ello… • Tendencia del personal a infravalorar el dolor de los

pacientes Puntillo K, Neighbor M, O'Neil N, Nixon R. Accuracy of emergency nurses in assessment of

patients' pain. Pain Manag Nurs. 2003;4(4):171-5

• Escasa utilización de herramientas validadas para

valorar el dolor (Gélinas C, Fortier M, Viens C, Fillion L, Puntillo K. Pain assessment and management in

critically ill Intubated patients: a retrospective study. Am J Crit Care. 2004;13(2):126-35 )


Can J Anesth 2014; 61: 619 Med Intensiva 2014; 38 (supl): 344

Plos One 2014; 9: e110935

51 UCIs (%)

712 Pacientes (%)

89 UCIs

947 Pacientes 101 UCIs 868 pacientes

Valoración DOLOR

47 %

EVA 70 %, EVN 25 %, conductual 0 %

19 % 44 % 81 %

EVA 63 %, EVN 57 %, conductual 30 %

43 %

25 % dolor significativo

Escalas SEDACIÓN

64,7 %

SAS 33 %, Ramsay 30,3 %, RASS 27,3 %

5Can J Anesth

2014; 61: 619 3 %

46,5 %

29,7 % RASS - 4

88 %

RASS 54 %, Ramsay 27 %, SAS 6 %

43 %

74 % RASS - 3

PROTOCOLO 55 % 25 %

Interrupción diaria

45 % 4,9 % 44 %

DELIRIO

13,7 %

CAM-ICU 57,2 %, ICDSC 28,5 %

5,2 % 17,5 % 56 %

44 % herramienta validada

48 % 27 %

herramienta validada

A pesar de la evidencia…

Imagen cedida por Dr M.A. Romera

Valoración del dolor en paciente no comunicativo

• Indicadores fisiológicos: cambios fisiológicos objetivos que pueden darse por la presencia de dolor: variación en FC, TA, sudoración, miosis, lagrimeo…

• Indicadores conductuales: conductas que pueden manifestarse en el paciente ante la presencia de dolor: gestos faciales, rigidez corporal, movimientos corporales, gemidos / gritos / cambios en el patrón respiratorio*…

INDICADORES FISIOLÓGICOS VS

INDICADORES CONDUCTUALES


Escalas de dolor en paciente no comunicativo: escalas conductuales

NO VALIDADA PARA PACIENTES CRÍTICOS NO CONSIDERA V.M.

MAYOR Nº DE INDICADORES CONDUCTUALES (disminuye artefacto por causas ajenas al dolor)


>6: Dolor muy intenso

4-6: Dolor moderado-grave 1-3: Dolor leve-moderado. Considerar posibilidad de

otras causas

0: No dolor

PUNTUACIÓN TOTAL …/10

Difícil de confortar al tacto y/o hablándole

Se tranquiliza al tacto y/o la voz. Fácil de distraer

Confortable, tranquilo Confortabilidad

Lucha con el respirador

Tose, pero tolera V.M. Tolerando V.M. Adaptación a V.M.

Rígido Aumentado. Flexión de dedos de manos y/o pies

Normal Tono muscular

Movimientos frecuentes,

incluyendo cabeza y/o extremidades

Movimientos ocasionales de inquietud, cambio de

posición

Tranquilo, relajado. Movimientos normales

Tranquilidad

Ceño fruncido de forma

habitual/dientes apretados

En tensión, ceño fruncido/ gesto de dolor

Relajada Musculatura facial

Puntuación parcial 2 1 0

Escala de Conductas Indicadoras de Dolor ESCID

Musculatura facial

0 puntos Relajada

Gesto relajado, expresión tranquila

No ceño fruncido, ni dientes/ojos apretados

1 punto En tensión, ceño fruncido y/o

gesto de dolor

Ceño fruncido, tensión ojos/dientes de forma

intermitente

2 puntos Ceño fruncido de forma

habitual y/o dientes apretados

Mayoría del tiempo frunciendo ceño y/o apretando

ojos/dientes

Tranquilidad

0 puntos Tranquilo, relajado,

movimientos normales Relajado, ausencia de movimiento o

movimientos normales

1 punto Movimientos ocasionales de

inquietud y/o cambio de posición

Cambio de postura, movimientos de “cabeceo”, movimientos dirigidos a

puntos probablemente dolorosos, de manera ocasional→ 1m/10 seg

2 puntos Movimientos frecuentes,

incluyendo cabeza y/o extremidades

Inquieto, movimientos descritos con episodios cada menos de 10-seg

Tono muscular

0 puntos Normal Relajado, no tensión ni resistencia a movimientos pasivos

1 punto Aumentado. Flexión de dedos de manos y/o pies Tensión muscular y/o contracción de extremidades, flexión de dedos de manos y/o pies.

Resistencia a movimientos pasivos: 2-3 sobre 5

2 puntos Rígido Contracción fuerte y permanente de extremidades y dedos. Resistencia a movimientos

pasivos: 4-5 sobre 5

Adaptación a ventilación mecánica

0 puntos Tolera la ventilación mecánica Adaptado a VM.

No dispara alarmas

1 punto Tose, pero tolera la ventilación

mecánica

Episodios autolimitados de tos u otras alarmas.

No precisan intervención para su resolución

2 puntos Lucha con el respirador

Intolerancia a VM

Alarmas que no cesan, precisa intervención al respecto

Confortabilidad

0 puntos Confortable y/o tranquilo Paciente tranquilo y relajado

1 punto Se tranquiliza a la voz y/o al tacto

Fácil de distraer

Poco confortable Movimientos y/o agitación, pero se tranquiliza al

hablarle y/o tocarle

2 puntos Difícil de confortar al tacto o

hablándole Agitado, poco confortable. No se

tranquiliza al interaccionar con él/ella

ESCID: Guía de valoración de ítems

Único centro 42 pacientes críticos con patología médica


•4.368 observaciones en 286 pacientes •Todos con perfusiones continuas de sedación y analgesia

Pacientes críticos, no comunicativos, sometidos a ventilación mecánica

n = 286 (100%)

SEXO Varones Mujeres

EDAD (años) media (DE)

PATOLOGÍA PREDOMINANTE Cardiovascular Respiratoria Politraumatismo Digestivo/Cirugía abdominal Neurológico/Neuroquirúrgico Infecciosa

TIPO DE INGRESO Médico Quirúrgico

SAPSII media (DE)

GCS media (DE)

RASS media (DE)

198 (69) 88 (31)

60,5 (16,6)

89 (31) 60 (21)

33 (11,5) 26 (9) 23 (8)

19 (6,6)

178 (62) 108 (38)

45,2 (15,8)

7,55 (1,87)

-3,34 (1,58)

Validación escala ESCID

ESCID: buena concordancia Inter e intraobservador

Post Intra Pre

TIEMPO

4

3

2

1

0

95

% C

I p

1_e

scid

t

O2 O1 O2 O1

OBS

Post Intra Pre

TIEMPO

4

3

2

1

0

95

% C

I p

2_e

scid

t

O2 O1 O2 O1

OBS

Post Intra Pre

TIEMPO

4

2

0

95

% C

I p

3_e

scid

t

O2 O1 O2 O1

OBS

PROCEDIMIENTO 1 MOVILIZACIÓN

PROCEDIMIENTO 2 ASPIRACIÓN

PROCEDIMIENTO 3 NO DOLOROSO

ESCID (media) durante

procedimiento: 2.65±0.34

ESCID (media) durante procedimiento:

3.35±0.34

ESCID (media) durante procedimiento: 0.36±0.13


5 4 3 2 1 0 ESCID during

6

5

4

3

2

BP

S d

uri

ng

P3 P2 P1 P3 P2 P1

Sq r lineal = 0,865

Sq r lineal = 0,827

Sq r lineal = 0,925

5 4 3 2 1 0 ESCID before

6

5

4

3

2

BP

S b

efo

re

P3 P2 P1 P3 P2 P1

Sq r lineal = 0,865

Sq r lineal = 0,827

Sq r lineal = 0,925

7 6 5 4 3 2 1 0 ESCID after

8

7

6

5

4

3

2

BP

S af

ter P3

P2 P1 P3 P2 P1

Sq r lineal = 0,878

Sq r lineal = 0,847

Sq r lineal = 0,887

ALTA CORRELACIÓN ENTRE LAS ESCALAS ESCID Y BPS


Puntuaciones ESCID boxplot “durante” Procedimientos dolorosos vs procedimiento

no doloroso

Proc. dolorosos

10,0

8,0

6,0

4,0

2,0

0,0

ES

CID

du

ran

te p

roced

imie

nto

Proc. no doloroso


Dimensiones escala ESCID Alfa de Cronbach IC 95%

Músculo-facial Tranquilidad Tono muscular Adaptación a la ventilación mecánica Confortabilidad

0,87

0,84

0,80

0,70

0,85

0,84-0,89

0,81-0,87

0,75-0,84

0,63-0,75

0,81-0,88

Análisis de fiabilidad de la escala ESCID para esta muestra Alfa de Cronbach 0,85 e Intervalo de Confianza (IC) al 95% 0,81-0,88


Resultados

Hay diferencias estadísticamente significativas (p<0,005) entre dolor medido con ESCID y BPS y nivel de sedación

(RASS>-4, -4 y -5), en los tres procedimientos, en los tres momentos

No hay diferencias estadísticamente significativas entre dolor medido con ESCID y BPS y tipo de paciente (médico o

quirúrgico), en los tres procedimientos, en los tres momentos

No hay diferencias estadísticamente significativas entre nivel de sedación (>-4, -4 y -5) y tipo de paciente (médico o quirúrgico)

La TA, FC y FR se mantuvieron estables

La fiabilidad de ESCID y BPS disminuyen en pacientes con sedación Profunda (RASS-5): ESCID α Cronbach =0.62-0.67 frente a

α Cronbach =0.85 en el total de pacientes

Valoración del dolor en paciente no comunicativo: sedación profunda

• Indicadores que despiertan sospecha de dolor

– Variación en indicadores fisiológicos

– Variación en tamaño pupilar

– Monitor BIS:

• Oscilación (sin artefacto) en valores de BIS

• Artefactos en la barra de EMG (reflejo de fruncir ceño)

• Composite Variability Index: CVI

Conclusiones • La medición del dolor constituye un pilar fundamental en el cuidado y

tratamiento de los pacientes críticos, especialmente ante procedimientos dolorosos

• La bibliografía muestra que su monitorización está poco extendida, siendo necesario un esfuerzo en su implementación y protocolización en las Unidades de Cuidados Intensivos

• Las escalas a utilizar deben demostrar validez y reproducibilidad. Según los datos actuales, las escalas recomendadas serán: • En paciente comunicativo: EVN, EVA

• En paciente no comunicativo: ESCID**, BPS*, CPOT*

* Serían convenientes estudios de traducción-retrotraducción y adaptación transcultural

** Datos pendientes de publicación

• En pacientes sometidos a sedación profunda (RASS-5, SAS 1) estas herramientas merman en fiabilidad. La variación de indicadores fisiológicos, y determinados aspectos del BIS pueden ayudar a sospechar presencia de dolor

• Monitorizar y registrar dolor

• Priorizar analgesia a sedación y/o tratamiento de agitación

• Protocolizar analgesia ante procedimientos potencialmente dolorosos

• Analgesia dinámica???

Para reflexionar…

valoraciÓn del dolor en el paciente...

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