Manejo del Paciente con Manejo del Paciente con Dolor Precordial Dolor Precordial

Valoración del pacienteValoración del paciente

– Historia clínica:Historia clínica:AntecedentesAntecedentesFactores de riesgoFactores de riesgoFactores desencadenantesFactores desencadenantesCaracterísticas del dolorCaracterísticas del dolorExamen físico Examen físico

– Diagnóstico diferencialDiagnóstico diferencial– Estratificación de riesgoEstratificación de riesgo– Ayudas diagnósticasAyudas diagnósticas

No invasivasNo invasivasInvasivasInvasivas

Evaluación del pacienteEvaluación del paciente

Evaluación ClínicaEvaluación ClínicaAngina Típica (dolor anginoso definido):Angina Típica (dolor anginoso definido): dolor dolor retroesternal, precordial que reúna al menos tres de las retroesternal, precordial que reúna al menos tres de las siguientes características:siguientes características:

- Carácter opresivo- Carácter opresivo - Irradiado a hombros, brazos, cuello y/o espalda - Irradiado a hombros, brazos, cuello y/o espalda - Duración de 5 a 10 minutos - Duración de 5 a 10 minutos - Desencadenado por el esfuerzo, estrés o frío - Desencadenado por el esfuerzo, estrés o frío - Aliviado por los nitratos - Aliviado por los nitratosAngina atípica (dolor anginoso probableAngina atípica (dolor anginoso probable): Reúne sólo ): Reúne sólo dos de las características de las previas.dos de las características de las previas.Dolor trácico no coronarioDolor trácico no coronario: Reúne un solo criterio o : Reúne un solo criterio o ninguno de los antes descriptos.ninguno de los antes descriptos.

Dolor AnginosoDolor Anginoso: presencia de dolor precordial con, al : presencia de dolor precordial con, al menos, una de las características antes mencionadas; y menos, una de las características antes mencionadas; y Dolor Torácico IncaracterísticoDolor Torácico Incaracterístico: Ausencia de los : Ausencia de los criterios anteriores. criterios anteriores.

Clasificación según la sociedadClasificación según la sociedadde cardiología de New Yorkde cardiología de New York

Clasificación según la SociedadClasificación según la Sociedad Canadiense de Cardiología Canadiense de Cardiología

Pacientes de alto riesgo

                                                                                                                

    

                                                                                                   

      

                                                                                                 

Pacientes de riesgo intermedio

Pacientes de bajo riesgo

Recomendaciones para las pruebas de laboratorio Recomendaciones para las pruebas de laboratorio en la valoración inicial de la anginaen la valoración inicial de la angina

Clase I (en todos los pacientes)Clase I (en todos los pacientes) - Perfil lipídico en ayunas, incluidos CT, LDL, HDL y tri - Perfil lipídico en ayunas, incluidos CT, LDL, HDL y tri

glicéridos (nivel de evidencia B).glicéridos (nivel de evidencia B). - Glucosa en ayunas (nivel de evidencia B). - Glucosa en ayunas (nivel de evidencia B). - Hemograma completo, incluida hemoglobina y - Hemograma completo, incluida hemoglobina y

recuento leucocitario (nivel de evidencia B).recuento leucocitario (nivel de evidencia B). - Creatinina sérica (nivel de evidencia C). - Creatinina sérica (nivel de evidencia C).

C lase I (si está específicamente indicado según la evaluación clínica) - Marcadores de daño miocárdico, si la evaluación - Marcadores de daño miocárdico, si la evaluación

indica inestabilidad clínica o síndrome coronario indica inestabilidad clínica o síndrome coronario agudo (nivel de evidencia A).agudo (nivel de evidencia A).

- Función tiroidea, si está clínicamente indicado (nivel - Función tiroidea, si está clínicamente indicado (nivel de evidencia C).de evidencia C).

Recomendaciones para las pruebas de laboratorio Recomendaciones para las pruebas de laboratorio en la valoración inicial de la anginaen la valoración inicial de la angina

Clase IIaClase IIa - Test de tolerancia a la glucosa oral (nivel de - Test de tolerancia a la glucosa oral (nivel de

evidencia B).evidencia B).Clase IIbClase IIb - Proteína C reactiva de alta sensibilidad (PCR-Hs) (nivel de - Proteína C reactiva de alta sensibilidad (PCR-Hs) (nivel de

evidencia B).evidencia B). - Lp(a), ApoA y ApoB (nivel de evidencia B). - Lp(a), ApoA y ApoB (nivel de evidencia B). - Homocisteína (nivel de evidencia B). - Homocisteína (nivel de evidencia B). - HbA1C (nivel de evidencia B). - HbA1C (nivel de evidencia B). - NT-BNP (nivel de evidencia B). - NT-BNP (nivel de evidencia B).

Recomendaciones para análisis de sangre en la reevaluación habitual Recomendaciones para análisis de sangre en la reevaluación habitual de los pacientes con angina estable crónicade los pacientes con angina estable crónica

Clase IIaClase IIa- Perfil lipídico y glucosa en ayunas una vez al año (nivel de evidencia C).- Perfil lipídico y glucosa en ayunas una vez al año (nivel de evidencia C).

Radiografía de tóraxRadiografía de tórax

Clase IClase I - RT en pacientes con sospecha de - RT en pacientes con sospecha de

insuficiencia cardiaca (nivel de evidencia C).insuficiencia cardiaca (nivel de evidencia C).

- RT en pacientes con evidencia clínica de - RT en pacientes con evidencia clínica de enfermedad pulmonar significativa (nivel de enfermedad pulmonar significativa (nivel de evidencia B).evidencia B).

ECG en reposoECG en reposo

Recomendaciones para la realización de un ECG en reposo en la Recomendaciones para la realización de un ECG en reposo en la valoración del diagnóstico inicial de anginavaloración del diagnóstico inicial de angina

Clase I (en todos los pacientes)Clase I (en todos los pacientes) - ECG en reposo sin angina (nivel de evidencia C). - ECG en reposo sin angina (nivel de evidencia C). - ECG en reposo durante un episodio de angina (si fuera posible) - ECG en reposo durante un episodio de angina (si fuera posible)

(nivel de evidencia B).(nivel de evidencia B).Recomendaciones para la realización de un ECG en reposo en la Recomendaciones para la realización de un ECG en reposo en la

reevaluación habitual de pacientes con angina estable crónicareevaluación habitual de pacientes con angina estable crónica

Clase IIbClase IIb- ECG periódico habitual en ausencia de cambios - ECG periódico habitual en ausencia de cambios clínicos (nivel de evidencia C).clínicos (nivel de evidencia C).

ECG en esfuerzoECG en esfuerzo

Recomendaciones para el ECG de esfuerzo en la valoración Recomendaciones para el ECG de esfuerzo en la valoración diagnóstica inicial de la anginadiagnóstica inicial de la anginaClase IClase I - Pacientes con síntomas de angina y probabilidad pretest intermedia-alta - Pacientes con síntomas de angina y probabilidad pretest intermedia-alta de tener la enfermedad, según la edad, el sexo y los síntomas, excepto de tener la enfermedad, según la edad, el sexo y los síntomas, excepto pacientes incapacitados para el ejercicio o con cambios pacientes incapacitados para el ejercicio o con cambios electrocardiográficos no evaluables (nivel de evidencia B).electrocardiográficos no evaluables (nivel de evidencia B).Clase IIbClase IIb - Pacientes con una depresión ST ≥1 mm en el ECG en reposo o en - Pacientes con una depresión ST ≥1 mm en el ECG en reposo o en tratamiento con digoxina (nivel de evidencia B).tratamiento con digoxina (nivel de evidencia B). - Pacientes con baja probabilidad pretest (< 10%) de enfermedad coronaria, - Pacientes con baja probabilidad pretest (< 10%) de enfermedad coronaria, según la edad, el sexo y los síntomas (nivel de evidencia B).según la edad, el sexo y los síntomas (nivel de evidencia B).

Recomendaciones para el ECG de esfuerzo en la reevaluación Recomendaciones para el ECG de esfuerzo en la reevaluación habitual de pacientes con angina estable crónicahabitual de pacientes con angina estable crónicaClase IIbClase IIb - Prueba de esfuerzo periódica habitual en ausencia de cambios clínicos - Prueba de esfuerzo periódica habitual en ausencia de cambios clínicos (nivel de evidencia C).(nivel de evidencia C).

Prueba de esfuerzo combinada Prueba de esfuerzo combinada con técnicas de imagencon técnicas de imagen

Ecocardiografía de estrésEcocardiografía de estrés Prueba de estrés con tomogammagrafía de perfusión Prueba de estrés con tomogammagrafía de perfusión miocárdicamiocárdica (talio-201 y tecnecio-99m, empleados con (talio-201 y tecnecio-99m, empleados con tomografía computarizada por emisión monofotónica)tomografía computarizada por emisión monofotónica)Cardiorresonancia magnética de estrésCardiorresonancia magnética de estrés

Recomendaciones para el uso de las pruebas de estrés con técnicas de imagen Recomendaciones para el uso de las pruebas de estrés con técnicas de imagen (ecocardiografía o perfusión) en la valoración del diagnóstico inicial de la (ecocardiografía o perfusión) en la valoración del diagnóstico inicial de la anginaangina

Clase IClase I- - Pacientes con anomalías en el ECG en reposo, bloqueo completo de Pacientes con anomalías en el ECG en reposo, bloqueo completo de

rama izquierda (BCRI), depresión del segmento ST > 1 mm, rama izquierda (BCRI), depresión del segmento ST > 1 mm, marcapasos o síndrome de WPW que impiden la correcta interpretación marcapasos o síndrome de WPW que impiden la correcta interpretación de los cambios electrocardiográficos durante el ejercicio (nivel de de los cambios electrocardiográficos durante el ejercicio (nivel de evidencia B).evidencia B).

- Pacientes con ECG de esfuerzo no concluyente pero con tolerancia - Pacientes con ECG de esfuerzo no concluyente pero con tolerancia razonable al ejercicio que no presentan alta probabilidad de razonable al ejercicio que no presentan alta probabilidad de enfermedad coronaria significativa y cuyo diagnóstico es dudoso (nivel enfermedad coronaria significativa y cuyo diagnóstico es dudoso (nivel de evidencia B).de evidencia B).

Clase IIaClase IIa - Pacientes con revascularización previa (ICP o CABG) en los que la - Pacientes con revascularización previa (ICP o CABG) en los que la

localización de la isquemia es importante (nivel de evidencia B).localización de la isquemia es importante (nivel de evidencia B). - Como prueba alternativa al ECG de esfuerzo en centros que dispongan - Como prueba alternativa al ECG de esfuerzo en centros que dispongan

de las instalaciones, el presupuesto y los recursos humanos adecuados de las instalaciones, el presupuesto y los recursos humanos adecuados (nivel de evidencia B).(nivel de evidencia B).

- Como alternativa al ECG de esfuerzo en pacientes con baja probabilidad - Como alternativa al ECG de esfuerzo en pacientes con baja probabilidad pretest de tener la enfermedad, como mujeres con dolor torácico atípico pretest de tener la enfermedad, como mujeres con dolor torácico atípico (nivel de evidencia B).(nivel de evidencia B).

- Para valorar la severidad funcional de estenosis intermedias observadas - Para valorar la severidad funcional de estenosis intermedias observadas en la coronariografía (nivel de evidencia C).en la coronariografía (nivel de evidencia C).

- Para localizar la isquemia a la hora de decidir las opciones de - Para localizar la isquemia a la hora de decidir las opciones de revascularización en pacientes a los que se ha realizado una revascularización en pacientes a los que se ha realizado una coronariografía (nivel de eviden-cia B).coronariografía (nivel de eviden-cia B).

Recomendaciones para el uso de estrés farmacológico con técnicas de Recomendaciones para el uso de estrés farmacológico con técnicas de imagen (ecocardiografía o perfusión) en la valoración del diagnóstico imagen (ecocardiografía o perfusión) en la valoración del diagnóstico inicial de la anginainicial de la angina

Las indicaciones de las clases I, IIa y IIb mencionadas anteriormente Las indicaciones de las clases I, IIa y IIb mencionadas anteriormente cuando el paciente es inacapaz de realizar ejercicio.cuando el paciente es inacapaz de realizar ejercicio.

EcocardiografíaEcocardiografía

Recomendaciones para la Recomendaciones para la ecocardiografia en la valoración del ecocardiografia en la valoración del diagnóstico inicial de la anginadiagnóstico inicial de la anginaClase IClase I - Pacientes con auscultación anormal que indique - Pacientes con auscultación anormal que indique

valvulopatía o miocardiopatía hipertrófica (nivel de valvulopatía o miocardiopatía hipertrófica (nivel de evidencia B).evidencia B).

- Pacientes con sospecha de insuficiencia cardiaca - Pacientes con sospecha de insuficiencia cardiaca (nivel de evidencia B).(nivel de evidencia B).

- Pacientes con infarto de miocardio previo (nivel de - Pacientes con infarto de miocardio previo (nivel de evidencia B).evidencia B).

- Pacientes con BCRI, ondas Q u otros cambios - Pacientes con BCRI, ondas Q u otros cambios patológicos significativos en el ECG, incluido el patológicos significativos en el ECG, incluido el hemibloqueo anterior izquierdo (nivel de evidencia C).hemibloqueo anterior izquierdo (nivel de evidencia C).

Métodos no invasivosMétodos no invasivos

Rx de tóraxRx de tóraxECG de reposoECG de reposoECG de esfuerzoECG de esfuerzoECG continuo ambulatorio (Holter)ECG continuo ambulatorio (Holter)Pruba de esfuerzoPruba de esfuerzoEcocardiografía MBEcocardiografía MBEcocardiografía con dobutaminaEcocardiografía con dobutaminaMedicina nuclearMedicina nuclearTomografía por emisión de positronesTomografía por emisión de positrones