validación de la escala de información de ansiedad
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Validación de la Escala de Información de ansiedad preoperatoria de
Amsterdam (APAIS) a un Caso Colombiano
Autores:
Oscar Alfonso Pastrana Londoño
Magda Yadira Pinzón Bayona
Universidad Colegio Mayor Nuestra Señora del Rosario
Facultad de Ciencias de la Salud
Posgrados Medico quirúrgicos
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Universidad Colegio Mayor Nuestra Señora del Rosario
Validación de la Escala de Información de ansiedad preoperatoria de
Amsterdam (APAIS) a un Caso Colombiano
Trabajo de Grado para Obtener Titulo de posgrado en Anestesiología
Hospital Occidente de Kennedy
Estudio de Validación de Escala
Investigadores:
Oscar Alfonso Pastrana Londoño
Magda Yadira Pinzón Bayona
Asesor Temático: Dr. Giovanni Rodríguez
Asesor Metodológico: Dra. Ana María Barragán
Facultad de Ciencias de la Salud
Posgrados Medico quirúrgicos
3
“La Universidad del Rosario no se hace responsable de los conceptos emitidos por los
investigadores en su trabajo, solo velará por el rigor científico, metodológico y ético del
mismo en aras de la búsqueda de la verdad y la justicia”
4
Contenido 1. INTRODUCCIÓN ...................................................................................................................... 6
1.1. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA ............................................................................ 6
1.2. JUSTIFICACIÓN................................................................................................................ 9
2. MARCO TEÓRICO .................................................................................................................. 11
1.1.1 DEFINICIONES ............................................................................................................ 11
1.1.2 INCIDENCIA DE APOP ................................................................................................ 14
1.1.3 FACTORES ASOCIADOS A APOP ................................................................................. 16
1.1.4 PREVENCIÓN APOP.................................................................................................... 17
1.2 METODOLOGÍA DE ELECCIÓN DE LA ESCALA ..................................................... 18
1.2.1 ANTECEDENTES ESCALAS PARA ANSIEDAD ............................................................... 18
1.3 VALIDACIÓN DE ESCALAS .................................................................................................. 20
3. OBJETIVOS ............................................................................................................................. 24
3.1. GENERAL ........................................................................................................................ 24
3.2. ESPECÍFICOS .................................................................................................................. 24
4. METODOLOGÍA ..................................................................................................................... 25
4.1. TIPO DE ESTUDIO.......................................................................................................... 25
4.2. POBLACIÓN .................................................................................................................... 25
4.3. TAMAÑO DE MUESTRA ............................................................................................... 26
4.4. SELECCIÓN DE LA MUESTRA .................................................................................... 26
4.5. PROCESO DE VALIDACIÓN ........................................................................................ 27
4.5.1 Selección del comité de expertos..................................................................................... 27
4.5.2 Traducción y retrotraducción de la escala ....................................................................... 27
4.5.3 Validación de contenido ................................................................................................... 28
4.5.4 Adaptación cultural .......................................................................................................... 28
4.5.5. Consistencia Interna .................................................................................................. 28
4.7 PROCESAMIENTO DE LOS DATOS .................................................................................. 29
4.8 VARIABLES ......................................................................................................................... 30
4.9 CONTROL DE SESGO Y ERROR ........................................................................................ 36
5. PLAN DE ANÁLISIS ................................................................................................................... 37
6. ........................................................................................................................................................ 38
CONSIDERACIONES ÉTICAS ....................................................................................................... 38
5
7. ADMINISTRACIÓN DEL PROYECTO ..................................................................................... 38
7.1 PRESUPUESTO ..................................................................................................................... 38
7.2 CRONOGRAMA .................................................................................................................. 39
8. RESULTADOS ......................................................................................................................... 39
9. DISCUSIÓN ............................................................................................................................. 44
10. CONCLUSIÓN ..................................................................................................................... 46
11. RECOMENDACIONES ....................................................................................................... 46
12. BIBLIOGRAFÍA ................................................................................................................... 47
13. ANEXOS ............................................................................................................................... 51
a. ANEXO 1. FORMATO DE RECOLECCION DE DATOS................................................. 51
b. ANEXO 2. EVALUACION DE LA PRUEBA PILOTO ..................................................... 53
c. ANEXO 3. PROTOCOLO DE APLICACIÓN DE LA ESCALA A LA MUESTRA
SELECCIONADA ........................................................................................................................ 54
d. ANEXO 4. CONSENTIMIENTO INFORMADO ............................................................... 55
e. ANEXO 5. EXPLICACION DE LA ESCALA .................................................................... 57
f. ANEXO 6. ESCALA DE APAIS VERSION ORIGINAL ................................................... 59
g. ANEXO 7. CARTA DE APROBACIÓN COMITÉ TÉCNICO-CIENTÍFICO MEDERI Y
CARTA DEL COMITÉ DE ETICA DE LA UNIVRSIDAD DEL ROSARIO (FORMATO
DIGITAL) ..................................................................................................................................... 60
6
RESUMEN
INTRODUCCCION. En este estudio se realizó la validación de la Escala de Amsterdam Preoperative
Anxiety and Information Scale (APAIS) a un caso Colombiano para facilitar la identificación de la
Ansiedad preoperatoria (APOP)
METODOLOGÍA. Es un estudio de validación de escala; con una muestra de 242 pacientes, en un
Hospital de cuarto nivel en Bogotá D.C. Se realizó una prueba piloto para la Adaptación; pruebas
como análisis paralelo para la Consistencia interna, análisis en componentes principales y alpha de
Cronbach, Validacion de criterio empleando un comité de expertos, Confiabilidad interevaluador
utilizando los coeficientes de correlacion de Pearson, Spearman y Kendall, Sensibilidad al cambio
con prueba no paramétrica de Kruskall-Wallis (KW) y la correlacion lineal de Pearson, finalmente la
Validacion de contenido se heredó del articulo original.
RESULTADOS. De 242 pacientes 123 son mujeres (51%), promedio de edad 50 años. La
distribución por riesgo quirúrgico: 62 pacientes riesgo bajo (25%), 136 riesgo medio (56%) y 44
riesgo alto (19%). Ningún paciente tenía antecedentes psiquiátricos. El 80% de los encuestados refirio
entender todas las palabras mencionadas en los 6 enunciados de la escala, consideraron oportuno el
momento y espacio para la aplicacion de la escala. Se encontro asociacion estadisticamente
significativa entre ansiedad preoperatoria y género femenino, la clase de riesgo quirurgico,
clasificacion de ASA y tipo de anestesia.
DISCUSIÓN. Se realizó la validación de la escala APAIS a un caso Colombiano, empleando la
validación de criterio, adaptación cultura, consistencia interna, sensibilidad al cambio, medidas
empleadas en validaciones previas.
1. INTRODUCCIÓN
1.1. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
La ansiedad es definida como un estado emocional transitorio consistente en sentimientos de
tensión, aprehensión, nerviosismo, temor y elevada actividad del sistema nervioso
autonómico, (1) generada por una amenaza real o potencial que pondría en riesgo la
integridad. En el caso de la ansiedad preoperatoria (APOP), hace referencia al temor a sufrir
daños derivados del acto anestésico o el procedimiento quirúrgico. (2)
En el estudio, realizado por Agarwal y colaboradores, (3) se aleatorizaron 127 pacientes
adultos, ASA I y II sometidos a cirugía ambulatoria, con lo cual se logró calcular una
7
incidencia de APOP que varía desde un 11- 80%. Dependiendo de las características
demográficas y el tipo de procedimiento, la magnitud puede llegar a ser hasta de un 54-
98%. (4) En un estudio de pacientes programados para intervención neuroquirúrgica, se
encontró una frecuencia de APOP en el 89% de los pacientes sometidos a este procedimiento,
presentando la gran mayoría un nivel de ansiedad moderado. (5)
La APOP, se manifiesta desde el momento en el cual se le informa al paciente que será
sometido a una intervención quirúrgica, alcanza su máximo nivel en instantes previos al
procedimiento y se puede sostener en el tiempo hasta por 48 horas, es decir tiene
implicaciones directas en el posoperatorio inmediato. (6) Se ha documentado, que la APOP
incrementa la estancia en unidad de cuidados post anestésicos y en general los días de
hospitalización en un 12-35% de los pacientes llevados a procedimientos quirúrgicos. Uno
de los factores que más se ha asociado al aumento de los días de estancia hospitalaria es el
difícil control del dolor agudo posoperatorio, que se ha reportado en el 38% de los pacientes
con ansiedad preoperatoria. (1,7) Adicionalmente, se ha asociado retardo en la cicatrización
de heridas (8) con el subsecuente riesgo de infección del sitio operatorio existiendo reportes
que van de 4% a 12%. (9) La APOP también puede desencadenar mayor inestabilidad
hemodinámica y riesgo de sangrado, en algunas series se reporta un incremento de hasta un
15% en pacientes con APOP en comparación con los pacientes sin APOP. (10) Finalmente
la incidencia de náuseas y vómito postoperatorio se ve elevada en este grupo de pacientes en
un 8-20%. (11)
La frecuencia de presentación de la APOP varía dependiendo de diferentes factores, entre
ellos los más estudiados son el nivel de escolaridad, el tipo de cirugía y factores propios de
rasgos de personalidad.(1) El estudio multicéntrico desarrollado en 4 hospitales
universitarios de EE.UU por Van den Bosch y colaboradores incluyó pacientes mayores de
70 años sometidos a cirugía cardiovascular y reportó una prevalencia de algún grado de
APOP hasta en el 60% de los pacientes. (12) Se han identificado varios factores de riesgo
para desarrollar APOP, como cirugías previas, presencia de trastornos psiquiátricos previos
así como elementos asociados a la relación médico-paciente y al nivel de información que
recibe el paciente. (2,3,13,14)
8
En un ensayo clínico aleatorizado controlado, realizado en el Hospital of Henan University
of Science and Technology, Luoyang, Henan, China, en el 2012, se reclutaron 153 pacientes
que iban a ser sometidos a cirugía cardiovascular mayor, de los cuales 77 recibieron manejo
pre quirúrgico estándar y 76 recibieron además intervención para manejo de la APOP;
encontrándose en el grupo intervenido un menor nivel de APOP al momento de ingresar al
quirófano con una diferencia promedio de - 3.6 puntos ( - 4.52 - 2.57), menores índices de
depresión POP con una diferencia promedio de -2.1 puntos (-3.19 -0.92); menos alteraciones
del patrón del sueño relacionadas con dolor POP y en general se observó una reducción de
los días de estancia en la unidad de cuidado intensivo, sin modificación de los días totales de
estancia hospitalaria. (4)
Endale et al en un estudio observacional de 116 pacientes, realizado en el Gondar College of
Medicine and Health Sciences, University of Gondar, Gondar, Ethiopia, sometidos a
procedimientos quirúrgicos electivos, demostraron que la entrevista pre anestésica en la cual
se hacía una correcta anamnesis del paciente, se le informaban claramente las
recomendaciones de ayuno pre quirúrgico, explicación del plan anestésico y las opciones de
manejo de dolor, náuseas y vómito POP, presentaron menos desenlaces desfavorables
relacionados con el acto anestésico RR: 0.3 ( 0.15-0.45) o el procedimiento quirúrgico en sí
con un RR 0.26 (0.15-0.36). (15,16)
Existen varios instrumentos disponibles para medir ansiedad preoperatoria, algunos de ellos
son: el DASS (Depression, Anxiety and Stress Scale)(5), STAI (State-Trait Anxiety
Inventory Questionnaire), Escala Visual Análoga de Ansiedad, las escalas de ansiedad de
Taylor o Hamilton, la escala de Estado-Rasgo-Ansiedad-Inventario (6) y la más reciente y
difundida La Escala de Amsterdam Preoperative Anxiety and Information Scale (APAIS).
(16) La escala de STAI, está compuesta por un listado extenso de preguntas para la cual se
ha reportado incomodidad por parte de los entrevistados por la extensión de la herramienta.
A diferencia de la escala STAI, la escala de APAIS está compuesta por 6 preguntas
relacionadas con el procedimiento quirúrgico y el procedimiento anestésico y ha demostrado
ser una herramienta util en el “tamizaje” de ansiedad preoperatoria en varios paises.
9
Las escalas de medición de la ansiedad tienen como objetivo identificar este grupo de
pacientes, y establecer una serie de intervenciones tendientes a reducir los niveles de ansiedad
pre quirúrgicos, en este ámbito la más utilizada es la Escala de Amsterdam Preoperative
Anxiety and Information Scale (APAIS), sin embargo este último solo se ha validado en
Francés, Japonés y Alemán. (17–19)
En cuanto a las estadísticas Colombianas de prevalencia de APOP, no se encontraron estudios
al respecto, sin embargo de acuerdo al Estudio nacional de salud mental de Colombia
realizado en el 2003, (7). se reportó un 40,1% de la población colombiana con mínimo un
evento de uno o más de los trastornos mentales clasificados en el DSM IV de igual forma se
encontró que los trastornos más frecuentes en la población Colombiana fueron los de
ansiedad en un 19,3%, en segundo lugar los del estado de ánimo en un 15% y luego los de
uso de sustancias en un 10,6%.(7).
Este trabajo pretende validar la escala de Amsterdam preoperative anxiety and information
scale (APAIS) a un caso Colombiano, para poder medir los niveles de ansiedad y establecer
asociación entre estos y las posibles alteraciones intra y posoperatorias, al igual que diseñar
protocolos de manejo, reduciendo complicaciones clínicas y sobre costos al sistema de
salud.
1.2. JUSTIFICACIÓN
Colombia como país en vía de desarrollo de ingreso medio, en donde los recursos de
atención en salud son escasos, motivan el desarrollo de estrategias de tamizaje que puedan
dirigir el acto médico a mitigar la carga de la enfermedad a nivel social, individual y del
sistema. De acuerdo a reportes internacionales, la detección oportuna y el manejo óptimo de
la APOP podrían contribuir con la optimización de los recursos para el manejo postoperatorio
de los pacientes que asisten a un hospital de III y IV nivel. Dentro de las estrategias de bajo
costo que han demostrado ser efectivas se encuentran: la adecuada información al paciente,
10
el fortalecimiento de la relación de médico-paciente y despejar las dudas e inquietudes
derivadas del acto anestésico.(8)
Con la validación de la escala de APAIS, se espera su difusión como una herramienta útil en
la valoración preoperatoria del paciente y de esta manera identificar la incidencia de
ansiedad preoperatoria, la población en riesgo, realizar futuros estudios de asociación con
complicaciones transoperatorias y dolor posoperatorio entre otros. A diferencia de estudios
de validación previos, este pretende optimizar la validación de criterio empleando la opinión
de un comité de expertos.
Se seleccionó la Escala de Información de ansiedad preoperatoria de Amsterdam (APAIS),
por ser una escala utilizada a nivel internacional, en diferentes idiomas, evitando diseñar un
instrumento nuevo, además teniendo en cuenta que está compuesta por seis ítems, fáciles de
evaluar, con terminología sencilla y aplicación rápida, lo que permite adaptación a la
población colombiana donde se espera un nivel de comprensión suficiente para validar su
uso local. En este punto es importante tener en cuenta que el nivel de escolaridad en
Colombia alcanza un nivel básico en el 36,6% de la población colombiana, por lo cual
instrumentos con estas características útiles en nuestro medio. (9)
Teniendo en cuenta que, la población Colombiana adulta mayor ha aumentado su frecuencia
en los últimos años, se espera mayor incidencia de intervenciones quirúrgicas en esta
población como se ha hipotetizado, (3,20) derivado de la prevalencia de enfermedades
crónicas. De acuerdo con el estudio CENDEX realizado en Colombia en el 2008, el 76% de
las enfermedades en Colombia corresponden a enfermedades crónicas, principalmente:
Enfermedad Cardiocerebrovascular, cáncer y enfermedad mental.(21) Por lo tanto se hace
necesario contar con herramientas como escalas para identificar la incidencia de ansiedad
preoperatoria y plantear estrategias de manejo este tipo de población.
La población diana para este estudio corresponde a población del Hospital Universitario
Mayor- Mederi, Hospital de IV Nivel de complejidad, adscrito a la Universidad del Rosario,
que presta servicios en el área quirúrgica de Cirugía Bariátrica, Cirugía Plástica, Cirugía de
Mano Ortopedia, Gastroenterología, Otorrinolaringología, Tórax, Neurocirugía, Cirugía
General, Urología, Cardiovascular, Maxilofacial, Trasplantes, con un promedio de cirugías
11
por mes para el año 2015 de 2.000 procedimientos, de acuerdo a la estadística del servicio
de Anestesiología.
2. MARCO TEÓRICO
2.1 MARCO CONCEPTUAL
1.1.1 DEFINICIONES
La ansiedad ha tenido múltiples definiciones y enfoques a través de la historia de la medicina.
Se la ha relacionado con diversos trastornos psiquiátricos y rasgos de personalidad.(22) El
término ansiedad se introdujo en la práctica clínica en los años 60 de la mano del psiquiatra
escoses William Cullen, bajo el concepto de neurosis, pero fueron sus predecesores Pierre
Janet, S. Freud, H. Ey y J.J. López Ibor quienes desarrollaron el concepto de ansiedad,
relacionándola concretamente con sentimientos de angustia, miedo excesivo y evitación que
pudieran corresponder a situaciones de amenazas reales o potenciales. (13)
La tendencia actual es abordar los trastornos de ansiedad según la clasificación propuesta
por la Sociedad Americana de Psiquiatría (American Psychiatric Association) en su manual
DSM-V (14), en el cual se hace referencia a un tipo de ansiedad denominado fobia específica
y lo define como “ miedo o ansiedad intensa por un objeto o situacion especifica (p. ej., volar,
alturas, animales, administración de una inyección, ver sangre) y lo categoriza según el
estímulo fóbico dependiendo de si es sangre, inyección, herida, agujas, procedimientos
médicos invasivos, y le da la siguiente clasificación: F40.230 miedo a la sangre; F40.231
miedo a las inyecciones y transfusiones; F40.232 miedo a otra atención médica, o F40.233
miedo a una lesión. Esta sería la aproximación técnica más exacta al concepto de ansiedad
preoperatoria.
A pesar de las múltiples definiciones que se le ha dado a la ansiedad a lo largo de la historia,
siempre se conservaron elementos comunes a todas ellas, como lo fueron el miedo
excesivo, la aprehensión y la evitación en respuesta a objetos o situaciones específicas, los
cuales se pueden acompañar de síntomas físicos desagradables y difíciles de controlar como:
12
Inquietud o sensación de estar atrapado o con los nervios de punta
Fácilmente fatigado
Dificultad para concentrarse o quedarse con la mente en blanco
Irritabilidad
Tensión muscular
Problemas de sueño (dificultad para dormirse o para continuar durmiendo, o sueño
inquieto e insatisfactorio) (15)
Montelongo define la ansiedad como «aquel sentimiento desagradable de temor, que se
percibe como una señal de alerta que advierte de un peligro amenazante, frecuentemente la
amenaza es desconocida, lo que la distingue del miedo donde la amenaza es concreta y
definida» (23), Contreras hace claridad acerca de la diferencia entre trastorno de ansiedad y
rasgo de personalidad ansioso, el cual describe “ como aquella susceptibilidad transitoria a
presentar reacciones emocionales solo en situaciones especificas”. (23)
Vargas et al, señala que si trasladamos estos conceptos al medio clínico más específicamente
al área quirúrgica, se podrán detectar sentimientos y emociones relacionadas con ansiedad
preoperatoria (APOP), que típicamente se agudizan minutos previos a la realización del
procedimiento y se pueden extender al posoperatorio incluso hasta por 48 horas. (24)
La magnitud de la ansiedad que puede experimentar un paciente y así mismo su capacidad
de afrontarla, están condicionados como lo demuestra Jlala H a factores como: antecedentes
y experiencias personales y familiares en cuanto a cirugías, es decir historia de
complicaciones anestésicas o quirúrgicas que el enfermo teme se repitan, comunicación poco
clara por parte del personal de salud sumado al uso de lenguaje técnico que pueden llevar a
generar confusión y suposiciones erróneas, temor a la presencia de dolor postoperatorio,
miedo al desarrollo de complicaciones técnicas derivadas de la cirugía o del acto anestésico,
angustia ante la posibilidad de no “despertar de la anestesia” o despertarse en medio de la
cirugía. (25)
Según Moreno y Gil la severidad percibida con relación a la APOP se relaciona por un lado
con las consecuencias médico-clínicas, como muerte, incapacidad, dolor posoperatorio y
13
por otro, las posibles limitaciones funcionales tales como la incapacidad para el autocuidado
y el reintegro a la vida laboral y familiar. (26)
Pero estos no son los únicos factores en estrecha relación con el nivel de ansiedad, es
importante resaltar el concepto de magnitud del factor traumático generador de ansiedad; es
decir, como percibe el paciente la gravedad de su enfermedad y que tanta complejidad real
representa la intervención a la que será sometido (intervención quirúrgica mayor o mutilante).
Una de las intervenciones quirúrgicas que más genera ansiedad es la cardiovascular, tanto así
que diversos estudios han relacionado la APOP como un factor de riesgo independiente para
desenlaces cardiovasculares adversos (27,28)
Szekely et al, realizaron un estudio prospectivo en el cual se incluyeron 180 pacientes y se
siguieron durante 4 años con el objetivo de determinar cómo la ansiedad y la depresión
podrían influir en desenlaces negativos posteriores a la cirugía cardiaca, midieron niveles de
ansiedad con la escala Spielberger State-Trait Anxiety Inventory ( STAI-T) y para
depresión usaron el Beck Depression Inventory (BDI) bajo el formato de cuestionarios de
autoreporte, que se aplicaron antes de la cirugía y a los 6, 12, 24, 36 y 48 meses, con el
objetivo de determinar mortalidad y complicaciones mayores, como resultado se obtuvo que
una STAI-T >45 puntos se comportó como un factor de riesgo independiente para mortalidad
con un OR: 1.07; 95% CI: 1.01-1.15, se logró concluir que la valoración de los niveles de
APOP puede ayudar en la estratificación de pacientes con riesgo de morbilidad y mortalidad
en el postoperatorio de cirugía cardiaca (29)
Joaquín Hernández-Palazón y Diego Fuentes-García llevaron a cabo un estudio prospectivo
longitudinal en 300 pacientes sometidos a cirugía cardiaca, se determinaron los niveles de
APOP aplicando las escalas Visual Analogue Scale for Anxiety (VAS-A) y Amsterdam
Preoperative Anxiety and Information Scale (APAIS), se hizo un ajuste de los datos
demográficos por edad y tipo de cirugía, como resultado se obtuvo que el 94% de los
pacientes presentaron ansiedad preoperatoria. Así mismo se pudo identificar que el principal
factor de riesgo para la aparición de APOP fue la hospitalización mayor de dos días, con un
OR: 2.5, CI 95%, 1.3 - 5.1, P: 0.009, seguido por el tiempo de espera en sala pre quirúrgica,
miedo al dolor postoperatorio y al despertar durante la cirugía.
14
Son muchos los desenlaces negativos que se le han atribuido a la presencia de APOP, Aguilar
y Carrascosa señalan que cuanto mayor es el grado de ansiedad existirá así mismo una mayor
propensión a presentar inestabilidad cardiorrespiratoria, coagulopatía y sangrado en el
intraoperatorio, así como mayores requerimientos anestésicos, aumento en la incidencia de
dolor posoperatorio, mayor consumo de analgésicos y una recuperación más lenta , es decir
se produce un incremento en la morbimortalidad y en consecuencia, prolongación en los días
de estancia hospitalaria, que repercuten directamente en los costos de la atención (23,27,28)
Si bien la mayoría de los estudios se enfocan en la asociación de APOP y el procedimiento
quirúrgico, el acto anestésico también se ha identificado como un factor desencadenante de
altos niveles de APOP, Mavridou et al llama la atención al respecto y en uno de sus estudio
plantea como objetivo conocer cuáles eran los principales miedos de los pacientes con
respecto a la anestesia, según edad, sexo, nivel de escolaridad y experiencias previas con la
anestesia, estas variables las midió con un cuestionario que le entregó a cada paciente, se
logró la recolección de 400 encuestas en las cuales se identificaron que 81 % de los pacientes
presentaban APOP y las principales causas fueron miedo al dolor POP ( 84%), no despertarse
de la anestesia una vez finalizara la cirugía (64.8%), presencia de náuseas y vomito
postoperatorio (60.2%), temor a las agujas y punciones (59.5%); en el análisis por subgrupos
se concluyó que las mujeres tiene más rasgos ansiosos con respecto a los hombres en un
85.3% vs 75.6% respectivamente, la edad de los pacientes, el nivel de educación y las
experiencias previas con la anestesia no arrojaron resultados relevantes. (30)
1.1.2 INCIDENCIA DE APOP
Según Maranets et al la incidencia de APOP a nivel mundial varía de un rango tan amplio
como del 11-80% en pacientes adultos, dependiendo principalmente del tipo de cirugía. (31)
En Latino América no hay cifras solidas en cuanto a la epidemiología de la APOP, pero de
acuerdo con datos de la Organización Mundial de la Salud (OMS) en 2007 la prevalencia en
México para cualquier trastorno de ansiedad a lo largo de la vida fue de 14.3%, dato que
coincide con la Encuesta Nacional de Epidemiología Psiquiátrica 2003 de México (16)
15
En Chile y Argentina la ansiedad como trastorno es la segunda enfermedad psiquiátrica más
prevalente después de los trastornos depresivos, pero no hay datos que evalúen la APOP de
forma individual. (10)
En Colombia el trastorno mental más predominante es el trastorno de ansiedad. El 19.3% de
la población entre 18-65 años de edad reporta haber tenido alguna vez un trastorno de
ansiedad.(32) Su prevalencia es mayor entre las mujeres (21.8%). Dentro de los trastornos
de ansiedad, la fobia específica es la de mayor prevalencia con 13.9% en mujeres y 10.9%
en hombres, seguido por la fobia social que es similar en ambos géneros con un 5% de
prevalencia de vida. Por otra parte, la edad de inicio de estos trastornos fluctúa entre los 7
años en el trastorno de fobia específica y los 28 años para el trastorno de estrés post
traumático muy frecuente en nuestro país a raíz del conflicto armado de varias décadas de
duración. (7)
Colombia realizó un estudio de salud mental en el año 2006 en el marco de la iniciativa
propuesta por la OMS, dicha encuesta exploró entre otros aspectos, la distribución por edad,
género, variaciones por regiones, edad de inicio y servicios asistenciales destinados a la
atención de trastornos de ansiedad en Colombia. El diseño muestral fue de “ tipo
probabilístico, multietápico, estratificado, en población urbana no institucionalizada de 60
municipios representativos del país, en personas entre 18-65 años de edad” (32)
Comparando las cinco regiones en las que se dividió el territorio nacional para la aplicación
de la encuesta, se encontró que la Región Pacífica y Bogotá D.C son las que presentan la
prevalencia más elevada de trastorno de ansiedad alguna vez en la vida, con 22.0% y 21.7%
respectivamente. La Región Atlántica presenta por su parte la menor prevalencia (14.9%).
Respecto a las medidas sobre funcionamiento/discapacidad, el trastorno de estrés
postraumático es el que genera una mayor discapacidad y siguen en su orden el trastorno de
angustia, el trastorno de ansiedad generalizada, la fobia social y la agorafobia sin pánico. Con
relación a los trastornos de ansiedad solo el 1.9% de la población que los sufre acude al
psiquiatra para tratamiento y en contraste, el 5.6% de estos acuden al médico general. Es
significativo que el 3.9% prefieren acudir a tratamientos de medicina alternativa, datos que
contrastan con la tendencia en los países industrializados a asistir al psicoterapeuta y
consumir psicofármacos. (32)
16
1.1.3 FACTORES ASOCIADOS A APOP
Se han realizado algunos estudios para tratar de establecer los factores de riesgo asociados a
la presencia de APOP, dentro de los que se han reportado antecedentes de cáncer, trastornos
psiquiátricos, síntomas depresivos, trastorno de ansiedad, presencia de dolor, antecedentes
de tabaquismo, extensión de la cirugía a realizar, sexo femenino, nivel educativo y el estado
físico, cirugía previa se asoció con una menor riesgo de ansiedad preoperatoria (3). Sin
embargo en otro estudio realizado en el Hospital del Sur Occidental de Etiopía, con 239
pacientes, se evidenció que no hubo asociaciones significativas entre la ansiedad
preoperatoria y el sexo, edad, residencia, cirugía previa hospitalizaciones previas, historia de
cánceres y conocimiento de tipo de cirugía.(2). En Colombia no se han realizado estudios
acerca de la relación que existe entre el trastorno de ansiedad generalizado y la presencia de
APOP o factores de riesgo asociados a APOP.
Por otro lado se ha logrado demostrar de forma objetiva que los sujetos con altos niveles de
ansiedad presentan una respuesta neuroendocrina alterada; (33,34) H. K. Kil1 et al
comprobaron que la APOP incrementa las necesidades anestésicas intraoperatorias y
requerimientos analgésicos en el POP, (35) reportaron cómo diferentes factores emocionales
condicionan los requerimientos anestésicos en el intraoperatorio y el manejo del dolor en el
pop inmediato. Ellos diseñaron un estudio prospectivo en el cual captaron 100 pacientes que
iban a ser llevados a tiroidectomia, y les aplicaron la Spielberger’s State–Trait Anxiety
Inventory (STAI) y el pain sensitivity questionnaire (PSQ), se administró una concentración
determinada de proporfol para conseguir una concentración sanguínea objetivo más
sevoflurano, oxígeno y aire para mantener igual profundidad en la anestesia, lo cual se
monitorizó con el BIS (bispectral index monitoring).
Como resultado se obtuvo que los pacientes con un alto nivel de ansiedad, tuvieran en
promedio requerimientos mayores de propofòl para alcanzar el objetivo de BIS¼85 y
también para lograr un nivel de sedación leve BIS¼75. También se estableció una relación
proporcional entre la MAC del sevoflurano y el score del PSQ, el dolor POP intenso se
relacionó con puntajes altos tanto del STAI como del PSQ. Se logró entonces concluir que
tanto la ansiedad preoperatoria como el umbral del dolor son predictores independientes de
17
los requerimientos en el intraoperatorio de propofol y sevoflurano, y se propuso a la luz de
estos resultados que las dosis analgésicas y anestésicas deberían ser modificadas de acuerdo
al nivel de ansiedad preoperatoria y la sensibilidad al dolor que se logre identificar en la
consulta pre anestésica.
1.1.4 PREVENCIÓN APOP
En cuanto al manejo de la APOP se ha propuesto que su abordaje se debe realizar desde dos
enfoques, el primero sería a través de apoyo psicológico brindando al paciente herramientas
que le permitan adquirir habilidades para autocontrolar su ansiedad y buscar el debilitamiento
de la disposición psicológica rígida, a través de la educación y de esta manera desmitificar
creencias y conceptos sin sustento científico, centrándose en fomentar estrategias de
pensamientos saludables. (25,30)
La segunda estrategia para abordar la APOP es la administración de diferentes medicamentos
que permitan ansiolísis, relajación o hasta sedación si es necesario antes de ingresar el
paciente a salas de cirugía. Sin lugar a dudas una de las mejores estrategias para el control de
la APOP es la prevención de la misma, al respecto se han descrito diversas estrategias como
son:
Promover redes de apoyo y el fortalecimiento psíquico a través de la espiritualidad
o religiosidad, según las creencias de cada paciente
Sintonizarse con el optimismo de las personas que le circundan y los rasgos
humanistas de las mismas
Explicar al paciente la infraestructura que encontrará una vez ingrese al quirófano y
la rutina que se sigue en su tipo de cirugía (16)
18
1.2 METODOLOGÍA DE ELECCIÓN DE LA ESCALA
1.2.1 ANTECEDENTES ESCALAS PARA ANSIEDAD
Existen varias escalas para evaluar los niveles de ansiedad, en el contexto de ansiedad
preoperatoria una de las más usadas corresponde al Inventario de Ansiedad Estado-Rasgo
(STAI), el cual fue diseñado desde la década de los 70, por Spielberger y cols. en
California.(36) Compuesto inicialmente por una sección de 33 elementos de Ansiedad Estado
(AE) y otra de 40 preguntas para evaluar Ansiedad Rasgo (A-R), luego se adaptó en la en la
población española por Seisdedos, N. (1989), y finalmente quedó compuesto por dos escalas,
cada una de 20 preguntas, una que evalúa la Ansiedad Estado (A-E) entendida la ansiedad
como un estado emocional modificable en el tiempo según el momento que esté viviendo la
persona y la otra para evaluar la Ansiedad Rasgo (A -R) en la cual se hace referencia a las
diferencias particulares de ansiedad representadas como una disposición, tendencia o rasgo.
(6)
En 1996, Nelly Moerman y cols. de la universidad de Amsterdam crean y validan la Escala
de Información de ansiedad preoperatoria de Amsterdam (APAIS), la cual está compuesta
por seis preguntas que se responden en una escala de 5 puntos para cada pregunta donde 1
es absolutamente no y 5 represente el mayor puntaje, de esta seis preguntas, cuatro evalúan
la ansiedad (puntuación total de 4 a 20) y dos preguntas hacen referencia a la necesidad de
información (puntuación total de 2 a 10). (37)
El Inventario de Ansiedad Estado-Rasgo, ha sido ampliamente utilizado en el ámbito de la
medicina con fines de investigación de los niveles de ansiedad, asociados a diferentes
fenómenos en salud, sin embargo la escala de Información de ansiedad preoperatoria de
Amsterdam es más específica para evolución de ansiedad asociada al procedimiento
anestésico y quirúrgico, se encontró que la escala de APAIS, ha sido traducida y validad en
diferentes idiomas como alemán, Japonés y Francés.
En cuanto a la versión alemana fue desarrollada en una clínica de cirugía ortopédica, aplicada
a 68 pacientes interrogados antes de la cirugía de los cuales 47 (69%) eran mujeres y la edad
media fue de 55 años. La escala de APAIS, se comparó con otros cuestionarios adicionales
19
para probar la validez de APAIS, tales como la escala de ansiedad y depresión Hospitalaria,
(HADS), una lista corta de SCL-90-K, Escala de Estrés quirúrgico (COSS), Cuestionario de
estado-Ansiedad y síntomas cognitiva-Autonómicos somáticos (KASA) y la Escala de
Estado de ansiedad operatoria (STOA), encontrando que la escala de APAIS demostró ser
un instrumento válido y confiable para la evaluación de la ansiedad preoperatoria. (19)
Para la versión Francesa se realizaron dos pasos, en el primer paso se desarrolló la versión
en el idioma francés que fue semánticamente equivalente a la versión original, en el segundo
paso se realizó la validación de la escala, definida en tres ítems: validez interna, validez
externa y aceptabilidad. Trabajo desarrollado con 175 participantes mayores de 18 años,
sometidos a cirugía electiva (excepto obstétrica), que entendieran el idioma francés. Como
conclusión de este trabajo se resalta que la versión francesa de la APAIS es válida y fiable.
(18)
En el Japón, se realizó la traducción y validación de la escala de APAIS, aplicando la prueba
piloto a 14 pacientes (seis mujeres y ocho hombres, 46-78 años de edad), la validación de
constructo se realizó comparando con la escala de inventario de ansiedad estado-rasgo
(STAI), en este estudio se evidencio la importancia de cuestionarios cortos, que son más
viables en un entorno clínico y mucho más sensible para la evaluación de ansiedad
preoperatoria, al igual que la versiones anteriores, la versión APAIS en japonés es un
instrumento válido y fiable para la detección de pacientes con ansiedad preoperatoria. (17)
En un estudio realizado en Canadá, donde se comparó tres pruebas cuantitativas que evalúan
la ansiedad en paciente con clasificación de la Sociedad Americana de Anestesiólogos (ASA)
I y II, antes de la cirugía y cuyo objetivo fue establecer la correlación entre las escalas de
ansiedad visual analógica (EVA), la escala de APAIS y la medida estándar de ansiedad de
STAI; se encontró que existía una correlación significativa de las pruebas cortas (EVA y
APAIS) con la prueba estándar STAI pero lo más importante para el presente estudio, son
las ventajas de la escala de APAIS sobre la escala de STAI, las dos principales son el
entendimiento fácil de las preguntas y menor tiempo para contestar la prueba, convirtiéndola
en una prueba estándar para la ansiedad asociada al periodo preoperatorio. (38)
20
1.3 VALIDACIÓN DE ESCALAS
En el área de la medicina, es importante medir diferentes fenómenos que proveen
información necesaria para implementar estrategias de manejo y protocolos que aporten en
el mejoramiento del estado de salud de las diferentes poblaciones, para esta medición existen
diferentes instrumentos dentro de los cuales encontramos las escalas, sin embargo muchas de
estas escalas fueron creadas en países desarrollados de habla inglesa en su mayoría (39), lo
cual dificulta la aplicación para casos latinoamericanos y de nuestro interés para Colombia,
sumado a esto la diversidad cultural y de lenguaje, incluso para las diferentes zonas
geográficas del país.
Para resolver una pregunta de investigación mediante el empleo de un instrumento de
medición, se tienen dos opciones:
1. Crear un instrumento nuevo a partir de las características de nuestra población
2. Utilizar escalas disponibles en otros idiomas realizando su traducción y ajustes necesarios,
esta segunda opcion es la “Validacion de escalas”. (40)
Cualquiera de las dos opciones es aceptada, sin embargo al elegir una escala en otro idioma
se debe tener cuidado al momento de realizar las traducciones. Existen ventajas importantes
en la validación de una escala existente, (39); es más eficiente, hacer una validación que
desarrollar un nuevo instrumento, es posible realizar estudios entre diferentes países o entre
diferentes culturas, las escalas con amplia aplicación clínica suelen ser instrumentos
suficientemente probados y el desarrollo de una nueva escala implica disponer de recursos
técnicos y humanos altamente calificados y con experiencia en el área.
Operativamente, la validación de una escala comprende: selección de la escala, traducción y
retrotraduccion, pruebas preliminares para realizar ajustes (prueba piloto), pruebas de
validez, pruebas de su confiabilidad, determinación de su utilidad. (41)
Respecto a la selección de la escala, es importante tener cuenta que se trate del instrumento
apropiado y disponible, este paso debe estar suficientemente sustentado, luego hacer una
21
revisión cuidadosa de la literatura para informarse correctamente del tema, es fundamental
conocer trabajos realizados previamente con la escala seleccionada. (39)
El proceso de traducción juega un papel importante en la validación de la escala, dado que al
cometer errores durante la traducción, se puede generar información errónea al aplicar la
prueba. Por lo tanto la recomendación es realizar la traducción de la escala desde el idioma
original al idioma español por dos personas que tengan conocimiento técnico del tema a
evaluar con la escala, en una forma independiente. Un comité de expertos selecciona la
versión más adecuada, la cual se somete a una retro traducción al idioma original de
preferencia por una persona cuyo idioma nativo sea el idioma original de la escala. (39,41)
En cuanto a la prueba preliminar, se utiliza para realizar los ajustes pertinentes, este paso se
ejecuta a través de una prueba piloto en la cual se selecciona un grupo de pacientes con
características similares, previamente establecidas, analizando aspectos como la utilidad de
la escala (el tiempo requerido de diligenciamiento y aplicación), características del formato
del instrumento, facilidad para calificar el puntaje final de la escala y particularidades de las
secciones (grado de comprensión, ambigüedad, frecuencia de respuesta, restricción de rango
de respuesta). (39,42)
Las pruebas de validez se realizan con el fin de contestar ciertas preguntas con respecto a la
fiabilidad del instrumento, consta de diferentes ítems, el primero es la validez de apariencia
que representa la siguiente pregunta: ¿la escala parece medir lo que debe medir?; la validez
de contenido que busca que cada una de la características que conforman el fenómeno que se
está midiendo, esté representado por algún ítem; validez de constructo donde se pretende
emplear otros instrumentos que midan los mismos factores para efectuar una comparación
entre escalas, teniendo en cuenta que es un instrumento previamente validado, este tipo de
validez se heredara de la versión original y de las validaciones previas donde se ha
garantizado que mide el constructo ansiedad.
En cuanto a la validez de criterio, que implica la comparación con una escala o instrumento
considerado patrón de oro para la detección de APOP, (37,43) se debe tener presente que
para el caso colombiano, no existe ningún otro instrumento que permita hacer esta
evaluación. La forma en que se hará este aspecto de la validación, será a partir de un comité
22
de expertos que determinarán la precisión del instrumento para diagnosticar la APOP y de
acuerdo a lo recomendado por Escobar-Pérez & Cuervo-Martínez, (44) teniendo en cuenta
los criterios de selección: (a) Experiencia en la realización de juicios y toma de decisiones
basada en evidencia o experticia (grados, investigaciones, publicaciones, posición,
experiencia y premios entre otras), (b) reputación en la comunidad, (c) disponibilidad y
motivación para participar, y (d) imparcialidad y cualidades inherentes como confianza en sí
mismo y adaptabilidad. Sin embargo otros autores como McGartland, Berg, Tebb, Lee y
Rauch (2003), establecen como criterio de selección de los expertos el número de
publicaciones o la experiencia. (44)
En lo que respecta a las pruebas de confiabilidad, se hace referencia a que la escala se deber
poder aplicar en diferentes ámbitos o escenarios, sin perder la confiabilidad (45). La
confiabilidad se evalúa a través de tres aspectos: Relacionados con el instrumento,
Relacionados con el tiempo de aplicación, Relacionados con la aplicación por diferentes
personas.(39,43)
2.3.1 MEDIDAS PSICOMETRICAS PARA VAIDACION DE ESCALAS
El abordaje para validar la consistencia interna de una escala incluye una variedad de
métodos cuantitativos para poder concluir que la comunalidad de los ítems de la escala se
refiere al mismo fenómeno estudiado. Dentro de los métodos empleados están el análisis
paralelo, análisis en componentes principales y Alfa de Cronbach.
El análisis paralelo propuesto por Horn, (46) consiste en comparar los valores propios
generados a partir de los resultados observados contra los valores propios simulados bajo una
distribución multinormal independiente. Este análisis permite identificar cuantos
componentes principales son necesarios para resumir la mayor parte de la información en el
test. Desde el punto de vista práctico, provee una primera aproximación al número de
constructos medidos en la prueba. Si la prueba es consistente, se espera que el número de
componentes seas uno.
El análisis de componentes principales permite estudiar, principalmente, la direccionalidad
de los ítems al comparar cada ítem con los componentes principales. De forma estándar se
23
presenta gráficamente en un círculo que representa esta direccionalidad lo que permite
identificar grupos de ítems estrechamente relacionados.
El Alfa de Cronbach asume que los ítems (medidos en escala tipo Likert) miden un mismo
constructo y que están altamente correlacionados. (49) Cuanto más cerca se encuentre el
valor del alfa a 1 mayor es la consistencia interna de los ítems analizados. La fiabilidad de la
escala debe obtenerse siempre con los datos de cada muestra para garantizar la medida fiable
del constructo en la muestra concreta de investigación. El índice se interpreta de acuerdo a
los criterios definidos por George y Mallery (50): Coeficiente alfa > 0.9 es excelente
confiabilidad, Coeficiente alfa > 0.8 es buena confiabilidad, Coeficiente alfa > 0.7 es
confiabilidad aceptable, Coeficiente alfa > 0.6 es confiabilidad cuestionable, Coeficiente alfa
> 0.5 es pobre confiabilidad y Coeficiente alfa < 0.5 es inaceptable.
La representación gráfica del índice se hace a partir de la Curva Cronbach-Mesbah. Ésta
curva reporta el número de ítems (de dos hasta el número total) en el eje x y el
correspondiente valor del alfa de Cronbach en el eje y, obtenido por medio de los siguientes
pasos:
1. El alfa de Cronbach es calculado usando la totalidad de los ítems
2. Uno a la vez, el i-esimo item (i=1,…,k) es sustraido de la prueba y el alfa de
Cronbach es calculado con los demás ítems. Se detecta el alfa de Cronbach mayor
y se elimina el ítem correspondiente a este valor.
3. El paso anterior es repetido con los ítems restantes hasta quedar con solo dos
ítems.
En cada paso, el ítem removido es aquel que deja la escala con el máximo alfa. Si un ítem
pobre es removido, el alfa aumentara, mientras que si un buen ítem es removido, el valor del
alfa disminuirá. De esta forma si la curva Cronbach-Mesbah es una curva monótona
creciente, esto da buenos indicios de que el grupo de ítems es unidimensional, y por tanto
consistente. Si la curva presenta picos o irregularidades, es probable que el o los ítems
involucrados no sean consistentes con el constructo que se desea medir. (51)
24
La Sensibilidad al cambio, es otro de parámetros a tener en cuenta en el proceso de validación
de escalas, se refiere a la capacidad de la escala para detectar variaciones en el fenómeno de
estudio medido como las relacionadas con severidad, evolución hacia la mejoría o
empeoramiento del fenómeno, así como a la relación con sexo y edad, entre otros.(47) Los
parámetros estadísticos más empleados para realizar en análisis de la sensibilidad al cambio
son la prueba no paramétrica de Kruskall-Wallis (KW) y la correlación lineal de Pearson.(48)
La determinación de la utilidad, hace referencia a las condiciones reales en las cuales se va a
aplicar la prueba, en términos de tiempo, capacitación del personal para aplicar la escala, si
se requieren condiciones especiales para su aplicación y recolección de la información. (39)
3. OBJETIVOS
3.1. GENERAL
Validar de la Escala de Información de Ansiedad Preoperatoria de Amsterdam (APAIS) a
un caso Colombiano en un hospital de cuarto nivel de Bogotá, Colombia
3.2. ESPECÍFICOS
3.2.1 Determinar la validez de criterio de la versión de la escala APAIS en un caso
Colombiano en sujetos sometidos a procedimientos quirúrgicos en un hospital de cuarto
nivel de Bogotá, Colombia
3.2.2. Confirmar la adaptación cultural de la escala traducida a partir de un estudio piloto
3.2.3 Estimar la confiabilidad inter-evaluador de la versión de la escala APAIS en un caso
Colombiano, en sujetos sometidos a procedimientos quirúrgicos en un hospital de cuarto
nivel de Bogotá, Colombia
3.2.4 Estimar la consistencia interna de la versión de la escala APAIS en un caso
Colombiano, en sujetos sometidos a procedimientos quirúrgicos en un hospital de cuarto
nivel de Bogotá, Colombia
25
3.2.5 Estimar la sensibilidad al cambio de la versión de la escala APAIS en un caso
Colombiano, en sujetos sometidos a procedimientos quirúrgicos en un hospital de cuarto
nivel de Bogotá, Colombia
4. METODOLOGÍA
4.1. TIPO DE ESTUDIO
Estudio de validación de escala
4.2. POBLACIÓN
1.1.1. Población referencia: Pacientes mayores de 18 años, llevados a cualquier
procedimiento quirúrgico en hospitales de tercer nivel en Colombia
1.1.2. Población objetivo: Pacientes mayores de 18 años programados a cirugía de
cualquier tipo, con clasificación ASA I y II.
1.1.3. Población accesible: Pacientes mayores de 18 años, programados a cirugía de
cualquier tipo, excepto cirugía obstétrica, en el Hospital Universitario Mayor-
Mederi, con los siguientes criterios:
Criterios de Inclusión:
Colombianos Mayores de edad
Llevados a cirugía programada en Mederi
Clasificación de ASA I y II
Criterios de exclusión:
Pacientes programados para procedimientos obstétricos
Personas con alteraciones de juicio, raciocinio o alteración del estado de conciencia
Pacientes que recibieron premedicación
26
4.3. TAMAÑO DE MUESTRA
Se realizaron diferentes cálculos para determinar el tamaño de muestra de acuerdo a cada
etapa de validación que se vaya a realizar. Es así, que para el estudio piloto se calcularon 20
pacientes de acuerdo a la recomendación de Morales y col. (49), para la validación
interevaluador se calcularon 15 personas de acuerdo a la misma recomendación, para la
validación de la consistencia interna de la escala se tuvo en cuenta las recomendaciones de
Linacre, (50) donde especifica que el tamaño mínimo por cada categoría de la escala debe
ser de 25 observaciones. Finalmente, la fórmula para cálculo de muestra queda definida de
la siguiente forma: 25* (m+1)
Partiendo de lo anterior, para este estudio el cálculo se realizó de la siguiente manera:
Se tuvo en cuenta 25 observaciones por cada pregunta de la escala a validar es decir 25 x 6
m= 9 categorías de la escala, (6 preguntas de la escala más 1 por cada uno por cada una de
las variables: edad, sexo y riesgo quirúrgico)
Tamaño mínimo:
n= 25* (m+1)
n = 25* (9+1)
n= 25*(10) = 250 pacientes para el presente estudio
4.4. SELECCIÓN DE LA MUESTRA
Para el estudio piloto se seleccionaron por conveniencia de forma secuencial no
probabilística, a 20 personas con condiciones socioculturales y clínicas similares a las de la
población en la que se aplicó la escala utilizando el mismo escenario es decir, salas de cirugía
y se aplicó el ANEXO 2 EVALUACION DE PRUEBA PILOTO. Para la confiabilidad
interevaluador se seleccionaron por conveniencia de forma secuencial no probabilística, a
27
las personas, que cumplieron con los criterios de inclusión. Se aplicó la escala por dos.
Evaluadores, en momentos diferentes y de forma independiente a cada uno de los pacientes
de esta etapa. Para efectos del presente estudio correspondieron a 2 residentes de
Anestesiología que se encontraban rotando en el Hospital Mayor universitario de Mederi,
estos residentes recibieron instrucciones claras por parte de los Investigadores principales
para la aplicación de la escala. (49,50)
Para la selección de la muestra de la etapa de validez interna, se invitó a participar a todos
los pacientes que cumplieron los criterios de inclusión y que estaban programados para la
primera intervención del día en cada sala y que se encentraban a las 6+30 am en sala de
preparación, hasta completar el número de pacientes para la muestra. Para garantizar que la
muestra quede adecuadamente distribuida en los diferentes tipos de riesgo quirúrgicos, se
recolectara el mismo número de paciente (n= 84) en cada grupo de riesgo quirúrgico definido
en las variables
4.5. PROCESO DE VALIDACIÓN
4.5.1 Selección del comité de expertos
Se conformó con un comité de expertos para realizar la validación de criterio debido a que
no se cuenta en Colombia con otra herramienta validada que sea aplicable como prueba de
oro. El comité de expertos está constituido por una psicóloga, especialista en psicología
médica y un Médico especialista en anestesia para brindar un enfoque integral sobre la
pertinencia y aplicación de la escala. Los expertos fueron invitados a participar por ser
autoridades tanto en el área de psicología clínica como en anestesiología.
4.5.2 Traducción y retrotraducción de la escala
Se realizó la traducción de la escala original a español por dos personas de forma
independiente, ambas cumpliendo las siguientes características traductores colombianos,
bilingües (inglés-español) con formación en áreas de la salud. La mejor versión se seleccionó
por el comité de expertos definido previamente. El resultado de esta evaluación se realizó
28
con el fin de seleccionar la traducción que garantice una adaptación cultural y de lenguaje
para permitir su uso y administración de forma adecuada, sin tergiversación semántica o
lingüística que comprometan su desempeño diagnóstico. Posteriormente, la versión
seleccionada fue sometida a una segunda traducción o retrotraducción de español
colombiano a inglés. La retrotraducción estuvo a cargo de una persona bilingüe (inglés-
español), cuyo idioma nativo sea inglés y con conocimientos en el área de la salud.
4.5.3 Validación de contenido
Se hereda de la versión original (37)
4.5.4 Adaptación cultural
Se aplicó la escala a 20 personas que conformaron el estudio piloto con el mismo nivel
educativo y con condiciones similares a las personas a pidió a los sujetos que reportaran en
sus propias palabras lo que no entendieron y se indago por dificultades específicas en cada
pregunta. A cada pregunta respondieron si la consideraban fácil, moderada o difícil. Se les
solicitó que subrayaran las palabras que no entendieron. Si la mayoría de los sujetos evalúan
la pregunta de la misma forma negativa, la pregunta deberá ser revisada. En caso de ser
necesario se ajustarían las preguntas y se procedería a la validación.
4.5.5. Consistencia Interna
Se emplearon mediciones estadísticas cuantitativas como el análisis paralelo, análisis en
componentes principales y Alfa de Cronbach La interpretación para este último se realizó de
acuerdo a los criterios definidos por George y Mallery (50): Coeficiente alfa > 0.9 es
excelente confiabilidad, Coeficiente alfa > 0.8 es buena confiabilidad, Coeficiente alfa > 0.7
es confiabilidad aceptable, Coeficiente alfa > 0.6 es confiabilidad cuestionable, Coeficiente
alfa > 0.5 es pobre confiabilidad y Coeficiente alfa < 0.5 es inaceptable.
De igual forma se tuvo en cuenta la Curva Cronbach-Mesbah, para representación de los
datos.
4.5.6 Sensibilidad al cambio
Se aplicó la prueba no paramétrica de Kruskall-Wallis (KW) y la correlación lineal de
Pearson.
29
4.6 APLICACIÓN DE LA ESCALA
Dos residentes de anestesiología aplicaron la escala en la sala de preparación preoperatoria
antes de ser ingresado el paciente a las salas de cirugía utilizando el formato diseñado para
recolectar esta información Para garantizar el número de pacientes por cada grupo de riesgo
quirúrgico los formatos se organizaron en 3 carpetas cada una con 84 formatos impresos,
posterior a la recolección de la información los formatos se archivaron en la oficina de
anestesia diariamente. Semanalmente los formatos fueron revisados por los investigadores
principales y se recolecto la información restante proveniente de la historia clínica
sistematizada del paciente.
1. Recolección de la información: se realizó en la sala de preparación de pacientes entre
6:30 am a 7:00 am, después de que el paciente se había canalizado y se encuentre en
espera para ser llevado a salas de cirugía.
2. Presentación del residente y explicación del estudio, metodología de la encuesta y
solicitud de consentimiento para contestar la encuesta.
3. Si durante la aplicación de la escala se detectó algún nivel de APOP se brindó
explicación necesaria al paciente sobre el procedimiento y se informó al especialista
en anestesiología a cargo para que éste estableciera un plan de intervención según el
protocolo del Hospital Universitario Mayor de Méderi.
4.7 PROCESAMIENTO DE LOS DATOS
Los investigadores principales tabularon los datos en una base de datos diseñada en Excel
para revisión de inconsistencias y errores. Se completaron y corrigieron inconsistencias a
partir de revisión de la historia clínica sistematizada.
30
4.8 VARIABLES
Nombre Definición
conceptual
Definición
operativa
Escala Posibles valores
Edad
Tiempo que
ha vivido una
persona
Número de años
cumplidos, que
se encuentre en
la historia clínica
para el momento
de la cirugía.
Para el caso
Colombiano se
considera una
persona mayor
de edad al
cumplir 18 años
Nominal 18 y mas
Género Taxón que
agrupa a
especies que
comparten
ciertos
caracteres
Sexo al que
pertenecen las
personas,
reportado en la
historia clínica
Nominal -
Dicotómica
Masculino
Femenino
Procedimiento
quirúrgico
Es la
operación
instrumental,
total o
parcial, de
lesiones
causadas por
enfermedade
s o
accidentes,
con fines
diagnósticos,
de
Tipo de
intervención
quirúrgica a la
cual será
sometido el
paciente, que se
reporte en la
historia clínica
Nominal-
policotómica
Torácica
Abdominal
Ortopédica
Neurocirugía
CardioVascular
Urológica
Plástica
31
tratamiento o
de
rehabilitació
n de secuelas.
Procedimientos
Anestésico
Procedimient
o donde
administran
al paciente
agentes
anestésicos
generales
inhalatorios,
endovenosos,
anestésicos
locales, junto
con otras
drogas
adyuvantes,
para permitir
la realización
de cirugías o
eventos
diagnósticos
o
terapéuticos.
Tipo de anestesia
que se administra
a los pacientes
que van a ser
llevados a un
procedimiento
quirúrgico, que
se reporte en la
historia clínica
Nominal-
policotómica
General
Regional
Sedación
Local asistida
Clasificación de
cirugías por riesgo
quirúrgico
Sistema de
clasificación
que utiliza
Sociedad
europea de
cardiología
para estimar
el riesgo de
morbimortali
dad
transoperator
Sistema de
clasificación que
permite estimar
el riesgo de
riesgos cardiacos
transoperatorio,
reportado en la
historia clínica
Nominal-
policotómica
Riesgo Bajo
Riesgo Intermedio
Riesgo alto
32
io por
eventos
coronarios
Clasificación ASA Sistema de
clasificación
que utiliza la
American
Society of
Anesthesiolo
gists (ASA)
para estimar
el riesgo que
plantea la
anestesia
para los
distintos
estados del
paciente.
Sistema de
clasificación que
permite estimar
el riesgo que
plantea la
anestesia para los
distintos estados
del paciente:
ASA I: Paciente
sano.
ASA II: Paciente
con enfermedad
sistémica leve,
controlada y no
incapacitante.
ASA III:
Paciente con
enfermedad
sistémica grave,
pero no
incapacitante.
ASA IV:
Paciente con
enfermedad
sistémica grave e
incapacitante,
que constituye
además amenaza
constante para la
vida.
Nominal -
Dicotómica
ASA I
ASA II
33
ASA V: Paciente
cuya expectativa
de vida no se
espera sea mayor
de 24 horas, con
o sin tratamiento
quirúrgico,
reportado en la
historia clínica
Trastornos
psiquiátricos
Síndrome
caracterizado
por
alteración del
estado
cognitivo, la
regulación
emocional o
el
comportamie
nto de un
individuo,
que refleja
una
disfunción de
los procesos
psicológicos,
biológicos o
del desarrollo
que subyacen
en su función
mental.
Presencia en
cualquier
momento de la
vida, de trastorno
psiquiátrico
diagnosticado
por un médico
especialista en
psiquiatría
Nominal -
Dicotómica
SI
NO
Dificultad Percepción
de dificultad
en la
En términos
generales como
Nominal Ordinal Fácil
Moderada
34
comprensión
de la escala
por parte del
paciente
le pareció la
encuesta
Difícil
Comprensión Dificultad en
entender
significado
de palabras o
expresiones
de la
encuesta
En el Formato
anterior , subraye
alguna palabras
que no hayan
entendido
(pregunta 2
Anexo 2)
Nominal
politomica
Pregunta abierta
Momento Percepción
del paciente
sobre el
momento en
que se aplica
la (49)escala
Considera que el
momento de
aplicación de la
escala es
adecuado
Nominal
categórica
Si
No
Preocupación por la
anestesia
Estado de
desasosiego,
inquietud o
temor
producido
ante una
situación
difícil o un
problema
Sensación de
inquietud o
temor producido
ante el
procedimiento
anestésico
Nominal Ordinal 1: Nunca
2: Algunas veces
3: Frecuentemente
4:Casi siempre
5: Siempre.
Pensamiento
constantemente de
la anestesia
Capacidad
que tienen las
personas de
formar ideas
y
representacio
nes de la
realidad en su
mente en
Ideas y
representaciones
en la mentes en
forma continua
perseverante,
insistente frente
al procedimiento
anestésico
Nominal Ordinal 1: Nunca
2: Algunas veces
3: Frecuentemente
4:Casi siempre
5: Siempre.
35
forma
continua
perseverante,
insistente
Requerimiento de
información sobre
la anestesia
Condición o
circunstancia
necesaria
para obtener
datos ya
supervisados
y ordenados
con respecto
a un tema
especifico
Necesidad de
obtener datos ya
supervisados y
ordenados con
respecto al
procedimiento
anestésico
Nominal Ordinal 1: Nunca
2: Algunas veces
3: Frecuentemente
4:Casi siempre
5: Siempre.
Preocupación por la
cirugía
Estado de
desasosiego,
inquietud o
temor
producido
ante una
situación
difícil o un
problema
Sensación de
inquietud o
temor producido
ante el
procedimiento
quirúrgico
Nominal Ordinal 1: Nunca
2: Algunas veces
3: Frecuentemente
4:Casi siempre
5: Siempre.
Pensamiento
constantemente de
la cirugía
Capacidad
que tienen las
personas de
formar ideas
y
representacio
nes de la
realidad en su
mente en
forma
continua
Ideas y
representaciones
en la mentes en
forma continua
perseverante,
insistente frente
al procedimiento
quirúrgico
Nominal Ordinal 1: Nunca
2: Algunas veces
3: Frecuentemente
4:Casi siempre
5: Siempre.
36
perseverante,
insistente
Requerimiento de
información sobre
la cirugía
Condición o
circunstancia
necesaria
para obtener
datos ya
supervisados
y ordenados
con respecto
a un tema
especifico
Necesidad de
obtener datos ya
supervisados y
ordenados con
respecto al
procedimiento
quirúrgico
Nominal Ordinal 1: Nunca
2: Algunas veces
3: Frecuentemente
4:Casi siempre
5: Siempre.
4.9 CONTROL DE SESGO Y ERROR
Debido a que se trata de un estudio de validación de escala y una vez analizados los posibles
sesgos epidemiológicos, en el presente estudio se contempló el sesgo selección de la
población o el seguimiento de la población.(51) Teniendo en cuenta que la muestra
seleccionada se recogió de los pacientes programados para la primera intervención
quirúrgica del día y se descartaron pacientes programados a otras horas, sin embargo es
importante aclarar, que el Hospital Universitario Mayor- Mederi, por protocolo, citado a
todos los pacientes una hora antes de la intervención, de tal forma que evita que el paciente
pase mucho tiempo en la sala de preparación quirúrgica, se considera que esto no alteraría
los resultados porque todos los pacientes programados durante el día, estarían en las mismas
condiciones comparados con la muestra seleccionada.
37
5. PLAN DE ANÁLISIS
Validación de criterio
La validación de criterio se realizó por el comité de expertos previamente definido, en donde
se evaluaron la capacidad de la escala para producir resultados que concuerden con el estado
del paciente, a saber, presencia de ansiedad o no. (44,47). Se definió como objetivos de la
opinión: (a) Equivalencia semántica de la escala validada en el artículo original definida por
Moerman,(37) con respecto a un caso Colombiano (b) Evaluación de la adaptación cultural,
(c) Evaluar el contenido de la prueba y de cada uno de los ítems a evaluar.
Adaptación cultural
Se describieron los hallazgos del estudio piloto a partir de porcentajes correspondientes con
las categorías de respuesta de las preguntas de percepción.
Validación inter-evaluador
Para evaluar la concordancia entre un par de evaluadores se usaron los coeficientes de
correlación de Pearson, Spearman y Kendall en la escala total y para cada una de las
dimensiones contempladas en la escala original. (52)
Consistencia interna
Se empleó una variedad de métodos cuantitativos análisis paralelo, análisis en componentes
principales y Alfa de Cronbach.
Sensibilidad al cambio
Para evaluar posibles diferencias entre los scores obtenidos y las variables de interés en la
población estudiada se aplicó la prueba no paramétrica de Kruskall-Wallis (KW) y la
correlación lineal de Pearson.
Todos los análisis estadísticos fueron realizados en el software estadístico R versión 3.3.2
38
6.CONSIDERACIONES ÉTICAS
De acuerdo al artículo 11 de la Resolución Nº 008430 DE 1993 (4 de octubre de 1993) del
Ministerio de Salud de Colombia, por la cual se establecen las normas científicas, técnicas
y administrativas para la investigación en salud, se considera que el presente es una
Investigación sin riesgo, teniendo en cuenta que no se realiza ninguna intervención o
modificación intencionada de las variables biológicas, fisiológicas, sicológicas o sociales de
los individuos que participan en el estudio. (53) Sin embargo, debido a la potencial condición
de vulnerabilidad del paciente por ser interrogado previo a una intervención quirúrgica y en
caso de que se detecte APOP los investigadores cuidarán de proporcionar la información
necesaria y notificarán al especialista a cargo para que se proceda con el protocolo
institucional y optimizar el proceso anestésico. Todos los pacientes serán informados y se les
preguntará sobre su decisión de participación libre que se registrará con la firma de un
consentimiento informado (Anexo 4)
Adicionalmente y con forme a lo consignado en el párrafo primero del Articulo 16 de la
misma resolución, para las investigaciones sin riesgo, el Comité de Ética en de la institución
investigadora, podrá dispensar al investigador de la obtención del consentimiento informado.
El presente trabajo ha sido aprobado por el comité Técnico-Científico del Hospital
Universitario Mayor- Mederi, y por el comité de ética de la Universidad del Rosario.
7. ADMINISTRACIÓN DEL PROYECTO
7.1 PRESUPUESTO
Fuentes Cantidad Valor Individual Valor Total
Personal
Investigadores Principales 2 0 0
Tutor temático 1 400.000 400.000
Tutor metodológico 1 400.000 400.000
39
Encuestadores 2 100.000 100.000
Estadístico 1 200.000 200.000
Papeleria
Papel carta 1 resma 10.000 pesos 10.000 pesos
USB 1 30.000 pesos 30.000 pesos
Esferos 5 1.000 pesos 5.000 pesos
Otros
Computador 2 0 0
Imprevistos 50.000 pesos
Total: 1.195 . 0000
7.2 CRONOGRAMA
Actividades 2014 2015 2016 ene-17
Búsqueda de literatura Elaboración propuesta de
investigación
Elaboración de protocolo
Traducción de Escala Conformación y reunión comité de
expertos Presentación y aprobación a
comité científico y comité de ética
Prueba Piloto
Recolección de la información
Análisis de Datos Elaboración y entrega de Informe
final
Elaboración de artículo
8. RESULTADOS
Descripción
40
Para el presente estudio se recolectó un total de 242 pacientes de 250 esperados. Del total de
pacientes incluidos 123 son mujeres (51%), la edad de los pacientes estuvo entre 18 y 86
años (Mediana 50). La distribución de los pacientes de acuerdo al riesgo quirúrgico fue de
62 pacientes de riesgo bajo (25%), 136 riesgo medio (56%) y 44 riesgo alto (19%). En cuanto
al tipo de procedimiento se encontró que 77 pacientes fueron llevados a procedimientos de
cirugía abdominal (32%), 2 a cirugía cardiovascular, 29 a neurocirugía (12%), 63
ortopédica, 23 cirugía plástica (9%), 8 pacientes a cirugía torácica (4%) y 40 pacientes a
cirugía urológica (15%).
En cuanto a la clasificación del riesgo anestésico los pacientes se distribuyeron en dos grupos
con clasificación ASA 1: 106 pacientes (44%) y ASA 2II: 136 pacientes. Ningún paciente
incluido en el estudio tenía antecedentes psiquiátricos. En cuanto al tipo de anestesia 127
pacientes recibieron anestesia general (52%), 7 pacientes con local asistida (3%), 85 con
anestesia Regional (35%), 23 con sedación (10%).
Validación de criterio
Los expertos concluyeron que las preguntas de la escala Amsterdam Preoperative Anxiety
and Information Scale (APAIS) si hacen referencia la presencia de sentimientos y emociones
relacionadas que se agudizan minutos previos a la realización del procedimiento quirúrgico
y se pueden extender al posoperatorio incluso hasta por 48 horas.
Adaptación cultural
Se evaluó la comprensión de las preguntas por parte de los pacientes, se encontró que 18
pacientes (80%) consideraron que las preguntas de la escala son de fácil comprensión, un
paciente no entendió la forma de contestar utilizando la escala likert en donde se identificó
con bajo nivel de escolaridad Un paciente expreso que no tenía ningún nivel de ansiedad,
porque todas su inquietudes fueron resueltas en la consulta externa especializada.
El 100% de los encuestados refirió entender todas las palabras mencionadas en los 6
enunciados de la escala, de igual forma consideraron oportuno el momento y espacio para la
41
aplicación de la escala. Los investigadores no identificaron dificultades adicionales a las
percibidas y reportadas por los pacientes.
Análisis de la Consistencia Interna
Se encontró que los ítems que miden un mismo dominio están más correlacionados entre sí
que los ítems que miden diferentes dominios. En la figura 1 se presentan el análisis paralelo
y el círculo de correlaciones del análisis en componentes principales de la prueba APAIS. El
análisis paralelo revela que existe un componente principal dominante en el test, lo cual se
asocia a la unidimensionalidad de la prueba, lo cual se puede interpretar como la capacidad
de resumir los seis ítems de la prueba en un solo índice unidimensional, en este caso el primer
componente principal (ansiedad).
Figura 1: Análisis paralelo (izq) y circulo de correlaciones del análisis en componentes principales (der)
Figura1. Software estadístico R versión 3.3.2
En la figura 1, también se observan las correlaciones entre los diferentes ítems y los dos
primeros componentes principales, en particular resaltan dos grandes grupos de ítems: 3,6 y
42
los restantes, lo cual está en concordancia con la teoría de estos ítems, pues los ítems 3 y 6
se relacionan con deseo de información y los restantes se asocian con la ansiedad combinada.
Para los seis ítems se obtiene una estimación de Alfa de Cronbach de 0.84 (95%IC: 0.81-
0.87) y excluyendo los ítems 3 y 6 se obtiene un estimado de 0.85 (95%IC: 0.82-0.88) lo cual
indica una buena homogeneidad y consistencia interna en ambos escenarios (con los sies
ítems y excluyendo los ítems 3 y 6). En la figura 2 se presentan dos curvas Cronbach-Mesbah,
la primera con los seis ítems y la segunda excluyendo los ítems de información (3 y 6). La
curva indica consistencia de los ítems cuando esta curva es monótona, en el sentido de que
todos están midiendo el mismo atributo. La figura 2 del lado izquierdo no es creciente porque
los ítems 3 y 6 están midiendo un atributo diferente (necesidad de información) al de los
restantes ítems (ansiedad), el cual es revelado al excluirlos y posteriormente se obtiene una
curva totalmente creciente.
Figura 2: curvas Cronbach-Mesbah para los seis ítems (izq) y excluyendo los ítems 3 y 6 (der)
Figura1. Software estadístico R versión 3.3.2
43
Confiabilidad entre evaluadores
La evaluación de confiabilidad estuvo limitada, en primer lugar por las características de los
sujetos en donde no fue posible evaluar la confiabilidad test-retest por la imposibilidad de
aplicar la escala en el mismo sujeto en situaciones similares para verificar la consistencia o
reproducibilidad de los resultados. Por otra parte, las mediciones hechas por dos
investigadores diferentes, estuvieron limitadas por el tamaño de muestra. En la tabla 2 se
presentan diferentes medidas de concordancia. En general, la concordancia de los ítems
individuales es muy baja y en algunos casos, negativa. Para los casos de las sumas de acuerdo
a las dimensiones de interpretación de la escala, las concordancias son leves o moderadas.
Las mejores concordancias las presentan las sumas C, T y S. Estos hallazgos pueden ser
explicados por el poco tamaño de muestra empleado.
Tabla 2: diferentes medidas de concordancia para cada uno de los ítems y diferentes sumas.
variable Kendall Pearson Spearman
Preocupación por la anestesia 0,418 0,512 0,524
Pensamiento constantemente de la anestesia
-0,539 -0,542 -0,566
Requerimiento de información sobre la anestesia
0,000 -0,125 0,000
Preocupación por la cirugía 0,084 0,135 0,095
Pensamiento constantemente de la cirugía
0,612 0,612 0,660
Requerimiento de información sobre la cirugía
0,084 -0,021 0,064
SUMA A 0,078 0,131 0,123
SUMA S 0,445 0,538 0,567
SUMA I 0,148 -0,084 0,134
SUMA C 0,483 0,568 0,579
SUMA T 0,467 0,698 0,657
William Coogan. Quantitative methods for public administration: Techniques and applications. Fort Worth:
Harcour. Brace College Publishers. 1983
Sensibilidad al cambio
44
En relación a la evaluación de la sensibilidad al cambio, los resultados permiten identificar
variación en los puntajes de acuerdo a la variación clínica o demográfica de la muestra. Se
encontró asociación estadísticamente significativa entre el género y el score total (KW p
valor: 0,0463) en particular el grupo de las mujeres presento scores mayores a los de los
hombres (diferencia media: 1.434 unidades). En relación a los diferentes grupos de riesgo,
se observa que a medida que aumenta el riesgo, aumenta el score (KW p valor < 0.0001).
Para el caso del tipo de cirugía, se observa que los mayores scores se encuentran en las
intervenciones complejas como Cardiovascular y Neurocirugía (KW p valor < 0.0001). El
resultado de la intervención Cardiovascular debe ser interpretado con cautela ya que solo hay
2 pacientes.
Para el caso de la variable ASA, se observa que los del grupo 2 tienen mayores scores en
comparación con los del grupo 1 (diferencia media: 2.636 unidades, KW p valor < 0.0001).
Finalmente se observaron diferencias significativas en los scores para el tipo de anestesia
(KW p valor < 0.0001), en particular, los pacientes con anestesia general reportan los
mayores scores, seguidos por los pacientes de anestesia regional. Los pacientes con anestesia
local o sedación presentaron los más bajos scores.
No hubo asociación estadísticamente significativa entre la edad y el score total (correlación
de Pearson = 0.12, p valor: 0.068).
9. DISCUSIÓN
El presente estudio permitió validar al caso Colombiano la Escala de Información de
Ansiedad Preoperatoria de Amsterdam (APAIS) en un hospital de cuarto nivel de Bogotá, en
casi todos las fases, a saber, validación de criterio, adaptación cultural, consistencia interna
y sensibilidad al cambio. A diferencia de estudios previos de validación de la misma escala,
nuestro estudio incluyó un número de pacientes justificado a partir del cálculo de muestra
según las recomendaciones de Linacre, (50) mientras que las versiones de validación previas
en otros idiomas precedentes carecen de justificación y tiene muestras más pequeñas
comparadas con el presente estudio, (17–19) excepto la escala original que fue diseñada y
validada en Ámsterdam, utilizando para la validez de constructo una población de 320
45
pacientes para la validez externa 200 pacientes.(37) En relación a la adaptación cultural a
partir de la prueba piloto se evidencio una adecuada interpretación de los ítems de la escala
por parte del 80% de los pacientes evaluados, que concuerda con los hallazgos de
validaciones previas de la misma escala en otros Idiomas, resultando en una prueba útil, de
fácil aplicación e interpretación. (17–19) Sin embargo, en este estudio se encontró dificultad
del diligenciamiento de la escala en un paciente posiblemente asociado a su nivel educativo,
esta asociación será necesario explorar en estudios posteriores.
Este estudio incluyo fases de validación de escalas como Validación de Criterio, Validación
de contenido (heredada de la versión original), Consistencia interna, Correlación
interevaluador, Adaptación cultural, a diferencia de validaciones anteriores que solo incluyen
máximo dos fases de validación. (17–19) Específicamente para el análisis de la consistencia
interna de la escala se emplearon métodos psicométricos de alta calidad con resultados muy
similares a los cálculos realizados tanto en la validación de la escala original (37) y de otras
validaciones, (17–19) demostrando una confiabilidad alta para la evaluación de ansiedad
preoperatoria.
En cuanto al análisis de ansiedad preoperatoria y las diferentes características demográficas
del paciente, el presente estudio revelo asociación estadísticamente significativa de acuerdo
al género femenino, la clase de riesgo quirúrgico, clasificación de ASA, en concordancia con
estudios previos (17–19) confirmando que la escala es útil para la detección de sensibilidad
al cambio, solo en la versión de validación al Japonés, se encontró que en cirugías mayores
se pudo detectar mayor nivel de ansiedad, (17) por lo tanto este hallazgo se debe interpretar
con cautela por el número limitado de pacientes en esta categoría. Se evidencio que entre
más complejo el tipo de anestesia (General y Regional vs Local y Sedación), mayor nivel de
ansiedad, demostrando que estos pacientes se beneficiaría de intervenciones adicionales en
la consulta pre anestésicas, hallazgo similares se encontraron en la versión Francesa donde
el mayor nivel de ansiedad se detectó en pacientes llevados a anestesia general. (18)
46
Dentro de las limitaciones de este estudio encontramos concordancia muy baja y en algunos
casos, negativa en la prueba interevaluador dado un menor número de pacientes al planteado
por dificultades técnicas en el momento de recolección, al tener que cumplir con la hora de
programación de cirugía, evitando retraso en el inicio del procedimiento quirúrgico y
perjuicio para el paciente. Se consideró que otra limitación se presentó, en la validación de
criterio donde se empleó un comité de expertos, puesto que no se encontró en la literatura
un formato para diligencia la opinión de expertos. A pesar de este estudio contemplo todos
los aspectos de validación de escalas, se debe tener en cuenta que las características de la
población se limitaron a un solo centro médico de IV nivel de Bogotá D.C, y que los hallazgos
pueden variar si se aplican en otros lugares del país con diferencias demográficas, teniendo
en cuenta los hallazgos de la sensibilidad al cambio, donde se encontró relación
estadísticamente significativa de escala con respecto a características de los pacientes.
10. CONCLUSIÓN
La Escala de Información de Ansiedad Preoperatoria de Amsterdam (APAIS) es una
instrumento válido para aplicación a un Caso colombiano, específicamente en Hospitales
de IV nivel de la ciudad de Bogotá, con características similares a la población estudiada, lo
anterior sustentado en las fases de validación utilizadas, adicionalmente es herramienta útil,
sencilla y de fácil aplicabilidad para la medición de ansiedad preoperatoria en pacientes
adultos llevado a diferentes procedimientos quirúrgicos.
11. RECOMENDACIONES
Se considera que un instrumento aplicable en nuestro medio para identificar ansiedad
preoperatoria (APOP), en centros con características similares a un hospital de cuarto nivel
de Bogotá, Colombia. Sin embargo se deben realizar estudios similares en diferentes
poblaciones Colombianas, teniendo en cuenta la diversidad étnica y cultural, así como
47
realización de futuros estudios para establecer variables que se asocien a mayor incidencia
de APOP.
Una vez identificada la población en riesgo de presentar APOP, se recomienda diseñar
estrategias de control de APOP, que lleve a disminución de complicaciones trasnoperatorias.
12. BIBLIOGRAFÍA
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53. Resolucion 8430 de 1993 - 1. 1993;1993:1–12.
51
13. ANEXOS
a. ANEXO 1. FORMATO DE RECOLECCION DE DATOS
EL ESTUDIO DE VALIDACIÓN AL CASO COLOMBIANO DE LA ESCALA DE
INFORMACIÓN DE ANSIEDAD PREOPERATORIA DE AMSTERDAM (APAIS)
Recolecte esta información de la historia clínica en el momento de la entrevista con el paciente
Clasificación de cirugías por riesgo quirúrgico:
Riesgo Bajo____ Riesgo Intermedio____ Riesgo alto____
Fecha: ________________________________ Ciudad____________________
Identificación: _____________________
Edad: ____________________ Genero: 1. Masculino _____ 2. Femenino________
1. Tipo de Intervención quirúrgica:
1. Torácica
2. Abdominal
3. Ortopédica
4. Neurocirugía
5. Cardiovascular
6. Urológica
7. Plástica
2. Clasificación de ASA: 1. ASA I: _____ 2. ASA II:____
3. Alguna vez en su vida ha sido diagnosticado de algún trastorno psiquiátrico (Depresión, ansiedad,
esquizofrenia, trastorno del sueño): 1. SI: _____ 2. NO:____
3. Instrucción para la aplicación de la escala
Lea textualmente los ítems uno por uno. A continuación de cada ítem lea cada una de las opciones de la
escala. Si el paciente no entiende la pregunta, repítala hasta 3 veces sin adicionar explicaciones. En caso
de que no sea entendida, registre y continúe con la siguiente pregunta.
52
A continuación le voy a leer unas afirmaciones. Por favor indiqueme en una escala de 1 a 5, la frecuencia den
la que vive cada situación, en donde
1 es nunca, 2 algunas veces, 3 frecuentemente, 4 casi siempre, 5 siempre.
1 2 3 4 5
Estoy preocupado por la anestesia.
La anestesia esta en mi pensamiento constantemente
Me gustaría saber más acerca de la anestesia.
Estoy preocupado por la cirugía
La cirugía esta en mi pensamiento constantemente
Me gustaría saber más acerca de la cirugía.
No diligenciar esta información que será recolectada por los investigadores principales posterior a la
cirugía
4. Tipo de Anestesia recibida:
1. General
2. Regional
3. Sedación
4. Local asistida
53
b. ANEXO 2. EVALUACION DE LA PRUEBA PILOTO
Al finalizar la aplicación de la Escala, formule las siguientes preguntas al paciente:
1. En términos generales como le pareció la encuesta:
Fácil ________ Moderada ______ Difícil_____
2. En el Formato anterior , desea subrayen alguna palabras que no hayan entendido
3. Considera que el momento de aplicación de la escala es adecuado:
Si_____ No______
Usted como encuestador, conteste las siguientes preguntas
1. Encontró alguna dificultad técnica para la aplicación de la escala, especifique:
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
2. Con respecto a cada pregunta, encontró falta de entendimiento por parte del
paciente, especifique:
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
3. Requirió explicaciones adicionales para el paciente, especifique:
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
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c. ANEXO 3. PROTOCOLO DE APLICACIÓN DE LA ESCALA A LA
MUESTRA SELECCIONADA
1. Recolección de la información: se realizó en la sala de preparación de pacientes entre
6:30 am a 7:00 am, después de que el paciente fue canalizado, estando en sala de espera
para ser llevado a salas de cirugía.
2. Presentación del Residente al paciente
3. Explicación del estudio, metodología de la encuesta y consentimiento para contestar la
encuesta: El residente realizó una explicación breve del estudio, se invitó al paciente a
participar y se solicitó el consentimiento del paciente.
4. Aplicación de la escala: El formato de recolección se encontraba en la carpetas
previamente organizadas en la oficina de Anestesia que queda ubicada dentro de salas de
cirugía, los datos fueron diligenciados por el Residente a cargo
5. Si durante la aplicación de la escala se logra detectar pacientes con un nivel de ansiedad
alto y por lo tanto susceptible de intervención, se le informo dicho hallazgo al anestesiólogo
de turno para que éste establezca un plan de intervención según el protocolo del Hospital
Universitario Mayor de Méderi.
6. Archivo de formatos: Un vez recolectada la información, los formatos fueron archivados
nuevamente por el Residente en la oficina de anestesia.
7. Semanalmente los autores principales revisaron y complementaron los datos faltantes de
la historia clínica
8. Al finalizar la recolección de datos se realizó el análisis estadístico correspondiente.
55
d. ANEXO 4. CONSENTIMIENTO INFORMADO
CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA EL ESTUDIO DE VALIDACIÓN
AL CASO COLOMBIANO DE LA ESCALA DE INFORMACIÓN DE
ANSIEDAD PREOPERATORIA DE AMSTERDAM (APAIS)
Fecha: ________________________________________ Ciudad_____________________
Por medio del presente consentimiento lo estamos invitando a hacer parte de un estudio acerca de la
detección de ansiedad preoperatoria. Su participación es de carácter voluntario y puede dejar de
responder a las preguntas o retirarse del estudio en el momento en que lo desee sin que ello afecte la
calidad de su atención médica.
Por favor tómese el tiempo que considere necesario para responder a cada una de las preguntas que
se le plantean.
Los estudiantes de Anestesiología de la Universidad del Rosario, estamos liderando un trabajo de
investigación sobre ansiedad preoperatoria, nuestro objetivo es conocer si existe algún nivel de
ansiedad en los pacientes que serán llevados a cirugía, mediante la aplicación de una encuesta que
contiene seis (6) preguntas sencillas.
La información proporcionada por usted contribuirá para establecer cuál es el grado de ansiedad en
pacientes programados para cirugía y favorecerá la implementación de futuros tratamientos para
pacientes con ansiedad preoperatoria. Se espera de su participación que responda a una encuesta de
seis (6) preguntas y puede que se le pida responderla dos veces.
Si durante la aplicación del cuestionario identificamos que usted presenta algún nivel de ansiedad, se
le comunicará a su anestesiólogo para que acuerde con usted la necesidad de manejo adicional.
Por medio de la presente declaro que el Doctor__________________________________________
me ha informado sobre su intención realizar unas preguntas sobre mi estado en el momento antes de
ingresar a la sala de cirugía, con fines puramente académicos, haciendo uso de los datos referidos en
mi historia clínica.
Se me ha informado también que mi identidad no será revelada y velará porque mi intimidad sea
respetada.
56
Por lo anterior autorizo al Doctor:
__________________________________________________________________ la reproducción
de la información antes mencionada bajo mi autorización.
Firmas
----------------------------------------------------------------------------------------------------
Nombre del Paciente:
CC No:
----------------------------------------------------------------------------------------------------
Nombre del l investigador principal del estudio:
CC No:
----------------------------------------------------------------------------------------------------
Nombre de Testigo:
CC No:
----------------------------------------------------------------------------------------------------
Nombre de Testigo:
CC No:
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e. ANEXO 5. EXPLICACION DE LA ESCALA
La escala de Amsterdam para ansiedad e información perioperatoria (APAIS), por
sus iniciales in ingles) es un cuestionario que se compone de seis preguntas. Cuatro
preguntas representan el miedo a los procedimientos anestésicos y quirúrgicos y dos
preguntas representan la necesidad de recibir información.
La escala APAIS puede ser usada para propósitos de la práctica clínica y de
investigación. Los puntajes de la escala de ansiedad toman un rango desde 4 (sin
ansiedad) hasta 20 (altamente ansioso) y los puntajes de información toman un rango
desde 2 (sin necesidad de información) hasta 10 (necesidad alta de información)
La escala APAIS fue dividida subsecuentemente en subescalas con el propósito de
separar la ansiedad relacionada con la anestesia (suma de la ansiedad relacionada con
la anestesia, Suma A, correspondiente a las preguntas uno y dos), y la ansiedad
relacionada con la cirugía (suma de la relacionada con la cirugía, Suma S,
correspondiente a las preguntas cuatro y cinco) y en un total de los dos puntajes (Suma
de la ansiedad combinada "suma C = Suma A + Suma S")
1. Estoy preocupado por de la anestesia.
2. La anestesia está en mi pensamiento constantemente.
3. Me gustaría saber más acerca de la anestesia.
4. Estoy preocupado por la cirugía.
5. La cirugía está en mi pensamiento constantemente.
6. Me gustaría saber más acerca de la cirugía.
Subescalas.
Ansiedad relacionada con la anestesia, Suma A = 1 + 2.
Ansiedad relacionada con la cirugía, Suma S = 4 + 5.
Componente de deseo de la información, = 3 + 6.
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Componente de ansiedad combinada Suma C = Suma A + Suma S (1 + 2 + 4 + 5).
El punto de corte de 11 conduce a un buen balance
Sensibilidad: 70.3%
Especificidad: 86.8%
Valor predictivo positivo: 71,4%
1 2 3 4 5
Estoy preocupado por la anestesia.
La anestesia esta en mi pensamiento constantemente
Me gustaría saber más acerca de la anestesia.
Estoy preocupado por la cirugía
La cirugía esta en mi pensamiento constantemente
Me gustaría saber más acerca de la cirugía.
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f. ANEXO 6. ESCALA DE APAIS VERSION ORIGINAL
60
g. ANEXO 7. CARTA DE APROBACIÓN COMITÉ TÉCNICO-
CIENTÍFICO MEDERI Y CARTA DEL COMITÉ DE ETICA DE LA
UNIVRSIDAD DEL ROSARIO (FORMATO DIGITAL)