vacuna sarampiÓn – rubÉola - paperas

VACUNA SARAMPIÓN – RUBÉOLA - PAPERAS

Eventos Adversos Post Vacunación

Herminio R. Hernández D.

CASO CLÍNICOHOSPITAL NACIONAL CAYETANO HEREDIA

Paciente: J.T.R., 12 Años, procedente de Huacho.Ingresa por Emergencia (29-Nov-06), referido por el Servicio de Nefrología Pediátrica para estudio y tratamiento. El niño tiene tiempo de enfermedad de 6 semanas de edemas generalizados.

Antecedente: Vacunación contra SR 3 días previos al inicio de su cuadro actual.

Impresión diagnóstica de ingreso: S. Nefrótico (probable cambios mínimos).

CASO CLÍNICOINSTITUTO NACIONAL DE SALUD DEL NIÑO

Paciente: T.S., 9 años, procedencia de Huancavelica.

El 20-10-06 es evaluada e internada en Hospital de Huancavelica por un cuadro de 8 días de petequias en extremidades superiores e inferiores (que se incrementan con los días), agregándose dolor abdominal leve.El día de ingreso presenta edema palpebral y de miembros inferiores, ascitis y melena.

La niña había sido vacunada con SR el 03-10-06.


Paciente T.S., 9 años:

En el Hospital Departamental de Huancavelica se encontró dolor a la palpación en abdomen, plaquetopenia (92,000), Hb. 14.3, PCR (-), PT 3,07, Glucosa 103, Urea 40 y creatinina 1,0; en orina se encontró leucocitos 10 a 12 x campo, hematíes 15 a 20 x campo y gérmenes 3+; su peso fue 24 Kg. y la temperatura de 36.5°C, fFC. 108 x min., fFR. 26 x min. PA. 100/60 Mm. Hg., apetito disminuido. Se diagnosticó púrpura trombocitopénica, descartar complicación post vacunal, síndrome nefrótico vs nefrítico; recibió furosemida 1 ampolla e.v. stat.

El 20-10-06 fue transferido al Instituto Nacional de Salud del Niño. Ingresa por emergencia el día 21-10-06 a las 13:00 horas, donde se confirmó al examen los hallazgos de petequias diseminadas en miembros inferiores y superiores, dolor epigástrico leve, edema palpebral bilateral y de miembros inferiores y superiores (++/+++), abdomen distendido con dolor a la palpación profunda en hemiabdomen inferior, ascitis, no adenopatías papables, evidencia de sangrado digestivo alto, su peso fue 24 Kg. y la temperatura de 36.5°C, fFC. 74 x min., FR. 26 x min., PA: 100/700 Mm. Hg. Apetito normal.


Permaneció internado en este establecimiento con el diagnóstico de Síndrome purpúrico, síndrome edematoso (anasarca), hemorragia digestiva alta, síndrome doloroso abdominal (a descartar síndrome urémico hemolítico, hepatomegalia, síndrome de Henoch Scholein) y desnutrición crónica. Se le administró como tratamiento dieta hipo sódica, albúmina al 25% y furosemida 2 ampollas e.v. stat. La paciente pasó a reposo y evoluciona favorablemente.

Exámenes Auxiliares (Instituto Nacional de Salud del Niño):La paciente al diagnóstico por imágenes tuvo resultados de hiperecogenicidad en ambos riñones (sugerente de glomérulo nefritis), hígado y corazón normal; en orina presentó gérmenes en gran cantidad, leucocituria, cilinduria, hematuria, proteinuria. La glucosa, urea y creatinina l, el hemograma, PCR ,perfil de coagulación, transaminasas, bilirrubina, fosfatasa alcalina, ASO y C3 normales .Las plaquetas se encontraron en valores normales de 300,000 x mm3, está pendiente la interconsulta de dermatología para la biopsia de piel.Diagnóstico: Púrpura de Scholein-Henoch


Paciente: G.Y.H., 15 años, procedente de C. de la Legua, Lima.Fecha de Ingreso: 21-10-06.Relato: Desde tres días antes de su ingreso presentó dolor torácico moderado, palpitaciones que calmo espontáneamente. Hace dos días volvió a presentar dolor torácico precordial y palpitaciones mas intensas. Un día antes manifiesta dolor en área precordial tipo hincada, palpitaciones y convulsiones tónico clónicas mas pérdida de conocimiento durante 15 minutos. Fue llevada al Hospital San José (21-10-06) en donde continuó convulsionando otras cuatro veces. Posteriormente fue transferida al Instituto de Salud del Niño.

Antecedentes:Hace tres semanas presentó dolor abdominal, por lo que recibió tratamiento con analgésicos en el Hospital Sabogal de EsSalud, siendo internada por tal motivo un día en dicho establecimiento.No refiere otras enfermedades anteriores.La madre refiere que la paciente ha recibido todas las vacunas del programa.Recientemente ha recibido dos dosis de vacuna contra la SR, la primera el 08 de octubre (CE, Augusto Salazar Bondi) y la segunda el 10 de octubre (domicilio).


Al examen físico:

Traído a la Emergencia por personal del Hospital San José .Está sedada, Ventila espontáneamente. Piel pálida, llenado capilar <02”. Corazón: Ruidos Cardiacos de buena intensidad, no soplo. Pulmones: Buen pasaje de murmullo vesicular, no ruidos agregados, Abdomen: Blando, depresible, no doloroso, no visceromegalia. Sistema Nervioso: no signos de focalización, no signos meníngeos, bajo sedación.

Diagnóstico Planteados:Estatus Epiléptico.D/C Proceso Expansivo Intracraneano.D/C Encefalitis Post Vacunal.

Laboratorio:Hemograma (21-10-2006)Hto. = 39Leucocitos = 17100/mmc (B: 0, S: 98%, L: 2%)


Apreciación:Paciente ingresa al Instituto por enfermedad neurológica (Estatus Convulsivo) de causa aun no establecida, con cuadro doloroso que precede al inicio de manifestaciones neurológicas con localización abdominal y torácicas. Con el antecedente de haber recibido recientemente dos dosis de Vacuna Anti Sarampión-Rubeola (08 y 10 de octubre de 2006).

Permanece en la Unidad de Cuidados hasta el momento con ventilación mecánica, recibe tratamiento anti convulsionante y cobertura antibiótica, no se efectúa aun estudio de Resonancia Magnética ni TAC cerebral solicitada, por no contarse con recursos económicos. Se gestiona su transferencia a EsSalud.

CASO CLÍNICOHOSPITAL SERGIO BERNALES

Paciente: J.C., 13 años

Procedencia: Huacho.

Fecha de ingreso a Emergencia: 24-10-2006

Fecha de Hospitalización: 26:10-2006 Pabellón de Pediatría.

Cuadro Clínico:

El 19-10-2006 comenzó a tener fiebre y cefalea leve.

El 21-10-2006 continúa igual y se agrega vómito (01 vez).

El 24-10-2006 convulsionó y permanece con compromiso de conciencia.

Es atendido en el Hospital Regional de Huacho, donde es intubado, le hacen

punción lumbar, y tomografía cerebral; luego lo transfieren ese día a este hospital (24-10-06).


ANTECEDENTES: Aparentemente sano previo al cuadro clínico actual. No alergias.El 02-10-2006 recibió vacuna SR en el mercado de Huacho.El 09-10-2006 volvió a recibir la vacuna SR en el Colegio (Huacho).

EXAMENES AL INGRES:TAC Cerebral: Conclusión = LEVE EDEMA CEREBRAL.

24-10-06 LCR: Células 5 mm3 cristal de roca. Glucosa 94 mgr/dl. Proteínas 104 mgr/dl.

Gram: No gérmenes.25-10-06 LCR: Traumático, Hematíes 50 x c. Leucocitos 3/mm3

Glucosa 77 mgr/dl. Dosaje de ADA 0.6 U/L (normal)25-10-06 Hemograma: Leucocitos 20,00 Abastonados 1% Linfocitos 9%

VSG = 40 mm. Transaminasas, bilirrubina, amilasa, electrolitos, úrea, creatinina,

Rx. Tórax: Normales.


EVOLUCIÓN:25-10-06 Con episodios de agitación psicomotriz.26-10-06 Desorientado, cefalea leve, afebril.27-10-06 Mejor orientado. Se notificó el caso a Epidemiología – MINSA,

quienes evalúan al paciente y le toman muestra de inmunoglobulinas.

28-10-06 Despertó, se indica dieta VO.

TRATAMIENTO:Manitol, Fenitoina, Ceftriaxona, Aciclovir.

DIAGNÓSTICO:ENCEFALITIS (Probablemente post vacuna SR)

PRONÓSTICO:Favorable.

REACCIONES ADVERSAS DESPUÉS DE LA VACUNA SRPEstudio doble ciego en 581 gemelos*

Síntomas o signos Tasa de máxima

diferencia (%)

IC 95%

Día de mayor frecuencia

Eritema local 0.8 0.1-1.4 2

Fiebre (rectal °C)

Leve (≤ 38:5)

Moderada (38.6 – 39.5)

Alta (> 39.5)

2.7

2.9

1.4

0-6.1

1.6-4.3

0.7-2.1

10

9

10

Irritabilidad 4.1 2.1-6.1 10

Somnolencia 2.5 1.4-3.6 11

Exantema generalizado 1.6 0-3.0 11

Conjuntivitis 2.1 0.9-3.2 10

Artropatía

Diferencia entre vacunados y placebo Lancet 1986; 1: 939-42

0.8 0.2-1.3 7-9

ESTUDIO DE EVENTOS SEVEROS DESPUÉS DE LA VACUNACIÓN SRP EN FINLANDIA

Estudio de 14 años de seguimiento: 1982 – 1996.Se aplicó 2´990,000 dosis a 1´8 de niños (14 m. – 6 a) y adultos jóvenes.Ocurrió: 173 eventos potencialmente severos.Incidencia de posible o indeterminada relación causal:

5.3 por 100,000 vacunados.3.2 por 100,000 dosis.

Los eventos tuvieron 2 picos: 24 h y 7 – 10 días post vacunación.La mayoría de los eventos (81%) ocurrieron después de la 1a. dosis.Un 45% de los eventos probablemente no eran causados por la vacuna.

Pediatr Infect Dis J. 2000; 19: 1127 – 34.

ESTUDIO DE EVENTOS SEVEROS DESPUÉS DE LA VACUNACIÓN SRP*

(N = 173)

EVENTO N

Muerte 1Desórdenes alérgicos 73Desórdenes neurológicos 77Miscelánea 22

* 1,8 millones de vacunados: 1982 – 1996 2,990 millones de dosis.


EVALUACIÓN DE CAUSALIDAD ENTRE LA VACUNACIÓN SRP Y EVENTOS SEVEROS

(N = 173)

Asociación con Vacunación SRP

Posiblemente causal

EVENTO N No causal N %Incidencia por 1000,000 dosis

Muerte 1 1 0 0 0

Desórdenes alérgicos 73

Anafilaxis 30 16 14 47 0.5

Urticaria 30 5 25 83 0.8

Asma 10 5 5 50 0.2

P. Schonlein - Henoch 2 1 1 50 0.03

S. Stevens - Johnson 1 0 1 100 0.03


EVALUACIÓN DE CAUSALIDAD ENTRE LA VACUNACIÓN SRP Y EVENTOS SEVEROS

Asociación con Vacunación SRP

Posiblemente causal

EVENTO N No causal N %Incidencia por 1000,000 dosis

Desórdenes neurológicos 77

Convulsiones

Febriles 52 24 28 54 0.9

Epilepsia 3 2 1 33 0.03

No definidas 4 2 2 50 0.07

Encefalitis 4 1 3 75 0.1

Meningitis 4 4 0 0 0

S.Guillain-Barré 2 0 2 100 0.07

Disturbio de la marcha 5 0 5 100 0.2

Confusión durante la fiebre 3 1 2 67 0.07


EVALUACIÓN DE CAUSALIDAD ENTRE LA VACUNACIÓN SRP Y EVENTOS SERIOS

(N = 173) Asociación con Vacunación SRP

Posiblemente causal

EVENTO NNo

causal N %Incidencia por 1000,000 dosis

Miscelánea 22

Neumonía 12 7 5 42 0.2

Orquitis 7 6 1 14 0.03

Diabetes 3 3 0 0 0

P.T.I. 3.3


VACUNACIÓN SRP Y EVENTOS SEVEROS(N = 173)

INFECCIONES CONCOMITANTES : 25 CASOS

Agente N Eventos reportados

Neumococo

Herpes Humano 6

M. catarrhalis

Enterovirus

H. Influenzae

Neumococo y C. pneumoniae

Neumococo y M. catarrhalis

Neumococo y enterovirus

M. catarrhalis y entero virus

H. Influenzae y enterovirus


7

6

3

3

1

1

1

1

1

1

Neumonía, C. febril, anafilaxis, urticaria.

C. febril, neumonía.

C. febril, disnea.

Anafilaxis, convulsiones.

Urticaria.

Urticaria.

Neumonía.

Neumonía.

Urticaria.

C. Febril

PÚRPURA TROMBOCITOPÉNICA AGUDA Y VACUNACIÓN SRP REPORTE DE 23 CASOS

En un período de 7 años, 700,000 niños, 23 de ellos desarrollaron púrpura aguda después de recibir la vacuna SRP. El tiempo promedio para el inicio de la púrpura fue 19 dias. La mayoría (20/23) se recuperó en 1 a 2 meses.El estudio de médula ósea realizado en 13 pacientes mostró un número incrementado o normal de megacariocitos.Inmunoglobulinas asociadas a plaquetas se encontró incrementadas en 10 de 15 pacientes.Los hallazgos son compatibles con un mecanismo autoinmune, desencadenado por la vacuna SRP.El cuadro es indistinguible de la púrpura trombocitopénica aguda de la niñez.

Acta Paediat 1993; 82; 267.

TROMBOCITOPENIA Y VACUNA SRP

• Trombocitopenia ha sido reportada después de la vacuna de rubéola y de SRP.

• La trombocitopenia puede ser asintomática o sintomática.• La tasa después de la enfermedad natural de rubéola es 1 / 3000,

y es 10 veces menor después de la vacuna de rubéola.• Exacerbaciones de trombocitopenia se ha reportado después de

la vacuna de SRP.• Se recomienda no revacunar si ha ocurrido trombocitopenia

después de la vacunación de SRP, sin embargo el riesgo / beneficio debe ser evaluado (Comité de Vacunas USA)

Plotkin – Orenstein. Vaccines. 3a. Ed. 1999.

REACCIONES NEUROLÓGICAS POR VACUNA DE SARAMPIÓN

Convulsiones febrilesEstudios poblacionales muestran consistencia.No hay una diferencia estadística significativa.

Encefalitis Es un evento raro, biológicamente plausible.

No hay estudios poblacionales.

American Academy of Neurology 1999.

RIESGO DE MENINGITIS ASÉPTICA DESPUÉS DE LA VACUNACIÓN CON SRP EN EL REINO UNIDO

Un estudio de casos en 13 distritos de Salud del R.U. reportó un riesgo de 1 / 4000 dosis, más alto del que se tenía estimado: 4 / 1’ 000,000 dosis.

Los casos ocurrieron 15-35 días después de la vacunación.De 28 casos asociados a la vacunación, todos habían recibido el componente de paperas con la cepa Urabe y no se observó casos relacionados con la cepa Jeryl Lyn.

Lancet 1993; 341: 979.

DESÓRDENES NEUROLÓGICOS DESPUÉS DE LA VACUNACIÓN SRP*

Estudio retrospectivo en Finlandia basado en 535,544 niños de 1-7 años vacunados contra SRP y los registros hospitalarios entre 1982 – 1986.Se comparó el número de eventos en los 3 m. siguientes a la vacunación con los 3 m. subsiguientes. En dicho período se hospitalizó 199 niños por encefalitis y 161 por meningitis aséptica, siendo solo 9 y 10 niños respectivamente, correspondientes a los 3 m. siguientes a su vacunación.Los autores concluyen que no identificaron asociación entre la vacunación de SRP con encefalitis y meningitis aséptica.

Pediatrics 2002; 110: 957.

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