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Revista de Experiencias Clínicas y Neurociencias / Dossier / El Rescate y la Memoria / Confrontaciones / Señales

Volumen XIII - N° 50 Diciembre 2002 – Enero – Febrero 2003

GRUPOSPASADO Y PRESENTE DE LOS GRUPOS EN

EL CAMPO DE LA SALUD MENTAL

Amenta / Campi / Catharino / Edelman Fe rnández Al va rez Gagliesi / Goldchluk Hamuy Ko rdon / Lagomarsino / Minster P é rez / Po s t a re / To rt o rolo / Vainer / Vi l l a r

E RTEV XR E V I S TA A R G E N T I N A DE PSIQUIAT R I A

Comité CientíficoAR G E N T I N A: F. Alvarez, S. Bermann, M. Cetcovich Bakmas, I. Berenstein, R. H. Etchegoyen, O. Gershanik, M. A. Matterazzi, A. Monchablon Espinoza, R. Montenegro, J. Nazar, E. Olivera, D. J. Rapela, L. Ricón, S. L. Rojtenberg, D. Rabinovich, E. Rodríguez Echandía, L. Salvarezza, C. Solomonoff, I. Vegh, H. Vezzetti, L. M. Zieher, P. Zöpke. AUSTRIA: P. Berner. BÉLGICA: J. Mendlewicz.BR A S I L: J. Forbes, J. Mari. CA N A D A: B. Dubro v s k y. CH I L E: A. Heerlein, F. Lolas Stepke. EE.UU.: R. Alarcón, O. Kernberg, R. A. Muñoz, L. F. Ramírez.ES PA Ñ A: V. Baremblit, H. Pelegrina Cetrán. FR A N C I A: J. Berg e ret, F. Caroli, G. Lanteri-Laura, H. Lôo, P. Nöel, J. Postel, S. Resnik, B. Samuel-Lajeunesse, T. Tremine, E. Zarifian. ITALIA: F. Rotelli. PERU: M. Hernández. URUGUAY: E.Probst.

Comité EditorialMartín Agrest, Norberto Aldo Conti, Pablo Gabay, Aníbal Goldchluck, GabrielaSilvia Jufe, Eduardo Leiderman, Daniel Matusevich, Martín Nemirovsky, FabiánTriskier, Silvia Wikinski.

Corresponsales

CAPITAL FEDERAL Y PCIA. DE BUENOS AIRES: S. B. Carpintero (Hosp. C.T. Gar-cía); N. Conti (Hosp. J.T. Borda); V. Dubrovsky (Hosp. T. Alvear); R. Epstein (APde BA); J. Faccioli (Hosp. Italiano); A. Giménez (A.P.A.); N. Koldobsky (La PLata);A. Mantero (Hosp. Francés); E. Matta (Bahía Blanca); D. Millas (Hosp. T.Alvarez); L. Millas (Hosp. Rivadavia); G. Onofrio (Asoc. Esc. A rg. de Psicot. paraGrad.); J. M. Paz (Hosp. Zubizarreta); M. P o d ruzny (Mar del Plata); H. Reggiani(Hosp. B. Moyano); S. Sarubi (Hosp. P. de Elizalde); N. Stepansky (Hosp. R.Gutiérrez); E. Wahlberg (Hosp. Español); J. Zirulnik (Hosp. J. Fernández). CO R D O-B A: C. Curtó, J. L. Fitó, H. López, A. Sassatelli. CHUBUT: J. L. Tuñón. ENTRE RIOS:J. H. Garcilaso. JU J U Y: C. Rey Campero; M. Sánchez. LA PA M PA: C. Lisofsky.MENDOZA: B. Gutiérrez; J. J. Herrera; F. Linares; O.Voloschin. NEUQUÉN: E. Stein.RIO NEGRO: D. Jerez. SALTA: J. M. Moltrasio. SAN JUAN: M. T. Aciar. SAN LUIS:G. Bazán. SANTA FE: M. T. Colovini; J. C. Liotta. SANTIAGO DEL ESTERO R. Cos-tilla. TUCUMAN: A. Fiorio.

Corresponsales en el Exterior

AL E M A N I A Y AU S T R I A: A. Wo i t z u c k . AM É R I C A CE N T R A L: D. Herrera Salinas.CH I L E: A. San Martín. CU B A: L. Artiles Visbal. ES C O C I A: I. McIntosh. ES PA Ñ A: J. Gi-ménez Avello, A. Berenstein, M. A. Díaz. EE.UU.: G. de Erausquin; R. Hidalgo;P. Pizarro; D. Mirsky; C. To p p e l b e rg (Cambridge); A. Ya ryura Tobías (NuevaYork). FR A N C I A: D. Kamienny. IN G L AT E R R A: C. Bronstein. ITA L I A: M .Soboleosky. ISRAEL: L. Mauas. MÉXICO: M. Krassoievitch; S. Villaseñor Bayardo.SUIZA: N. Feldman. URUGUAY: M. Viñar.

Director: Juan Carlos Stagnaro

Director Asociado para Europa: Dominique Wintrebert

Reg. Nacional de la Prop. Intelectual: Nº 207187 - ISSN 0327-6139

Hecho el depósito que marca la ley.

V E RTEX, Revista Argentina de Psiquiatría, Vol. XIII N° 50, DICIEMBRE 2002 – ENERO – FEBRERO 2 0 0 3

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* Ve rtex, Revista Argentina de Psiquiatría, es una publicación de Polemos, Sociedad Anónima.

Prohibida su reproducción total o parcial por cualquier medio, sin previo consentimiento de su EditorResponsable. Los artículos firmados y las opiniones vertidas en entrevistas no representan necesaria-mente la opinión de la revista y son de exclusiva responsabilidad de sus autores.

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Informes y correspondencia:VERTEX, Moreno 1785, 5° piso

(1093), Buenos Aires, ArgentinaTel./Fax: 54(11)4383-5291 – 54(11)4382-4181

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En Europa: CorrespondenciaInformes y Suscripciones

Dominique Wi n t re b e rt, 63, Bv. de Picpus,(75012) París, Francia. Tel.: (33-1) 43.43.82.22

Fax.: (33-1) 43.43.24.64E-mail: wintre b @ e a s y n e t . f r

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Moreno 1785, 5° piso(1093), Buenos Aires, Argentina

Impreso en: New Press Grupo Impresor S.A.

Paraguay 264 (B1868BXF) Avellaneda, Pcia. de Bs. As.

Volumen XIII - Nº 50 – Diciembre 2002 – Enero – Febre ro 2003

REVISTA DE EXPERIENCIAS CLINICAS Y NEUROCIENCIAS

• Trastorno Psicótico por Insuficiencia Suprarrenal Secundaria

a Corticoides Exógenos. Revisión Bibliográfica y

Presentación de un Caso Clínico, M. Ruiz, E. Dabi, D. Matusevich, C. Finkelsztein pág. 245

• Corporalidad y Psicosomática, M. L. Rovaletti pág. 251

DOSSIER

GRUPOS. PASADO Y PRESENTE DE LOS GRUPOS EN EL CAMPO DE LASALUD

MENTAL

• Crisis social, grupalidad espontánea y dispositivos grupales,

L. Edelman, D. Kordon pág. 261• Terapia cognitiva de grupo, A. Pérez, H. Fernández Alvarez pág. 267• Eficacia en grupos terapéuticos homogéneos: Tercera edad

y homosexualidad, P. Gagliesi pág. 273• ¿Qué es la ayuda mutua? La experiencia de la Fundación

de Bipolares de Argentina (Fubipa), A. J. Lagomarsino, D. Minster, J. C. Catharino pág. 279

• Grupo de reflexión sobre el desempleo. Informe de

una experiencia, J. E. Tortorolo pág. 285• Cambio psíquico en pacientes esquizofrénicos en

tratamiento grupal, M. Amenta, M. Campi, A. Goldchluk, F. Postare, E. Hamuy, V. Villar pág. 291

• Entrevista a Armando Bauleo, A. Vainer pág. 301

EL RESCATE Y LA MEMORIA

• Historia y evolución de la psicología y la psicoterapia

de grupo en la Argentina, L. Grinberg, M. Langer, M. Mom, J. Morgan, J. Puget, J. Usandivaras pág. 307

CONFRONTACIONES

• Aspectos conceptuales de los indicadores de calidad para un

sistema de Salud Mental, M. Agrest, M. Nemirovsky pág. 311

SEÑALES

• Lecturas pág. 319• Señales pág. 320

SUMARIO

VertexRevista Argentina dePsiquiatría

Aparición trimestral: marzo, junio, setiembre y diciembre de cada año, con dos Suplementos anuales.

Indizada en el acopio bibliográfico “Literatura Latinoamericana en Ciencias de la Salud” (LILACS) y MEDLINE.

Para consultar listado completo de números anteriores:www.editorialpolemos.com

Ilustración de tapaCristina S. Petrovich

El Quijote1999 Oleo

60 cm x 80 cm1er Premio Salón de Otoño

Fundación Banco Cooperativo de Caseros

on esta entrega alcanzamos los cincuenta números de Ver-tex. Más de una docena de años nos separan del comienzode ese proyecto que parecía utópico en sus comienzos y quehoy ya ocupa un lugar familiar a los psiquiatras y demásprofesionales de la Salud Mental en la Argentina. El ComitéEditorial actual ha crecido en número y madurez de susm i e m b ros para llevar adelante la edición de Ve rtex h a s t aconvertirse en un verdadero sujeto intelectual colectivo. Sin

embargo, muchas veces hemos dicho que a los que tenemos la responsabilidad deponerla en páginas nos cabe sólo una parte del éxito alcanzado. El valor funda-mental es aportado por los autores de los más de setecientos artículos publicadosa lo largo de estos años. A través de ellos, lo cual era una de las premisas funda-mentales de nuestra revista, se estableció una fecunda comunicación entre los psi-quiatras de distintos puntos del país. Más aún, la vigencia y vitalidad de Vertexla hizo merecedora de ingresar en las bases de datos más prestigiosas del mundo y,por esa vía, proyectar la producción del trabajo y el pensamiento de los profesiona-les e investigadores de nuestro medio a las más lejanas latitudes. Nacimos en un1990 sacudido por aquella hiperinflación de triste recuerdo que asoló a nuestropaís. Las dificultades materiales para aquel parto fueron muchas pero, poco a po-co, las fuimos remontando con ingenio, mucho esfuerzo y la indefectible compa-ñía de nuestros suscriptores. Hoy, cincuenta números después, atravesamos la cri-sis de mayores proporciones de nuestra historia. La misma no dejó, obviamente,incólume a nuestra revista: una expresiva ausencia de anunciantes durante esteaño –a excepción de algunos pocos que no cejaron en acompañarnos– nos puso entensión y nos llevó a redoblar el trabajo para cumplir con el compromiso de estar,puntualmente, cada dos meses junto a nuestros lectores. Entre aquella hiperinfla-ción y la época actual se extiende un período que comenzó prometiendo los benefi-cios del modelo económico neoliberal. Esa propuesta se demostró dañina hasta loindecible cuando se observa el panorama en el que desembocó. En el Editorial delnúmero anterior de Vertex alertamos, con alarma y dolor, sobre el flagelo de ladesnutrición infantil, y sus consecuencias actuales y futuras, que golpea cruelmen-te a la inmensa masa de compatriotas sumergidos en la pobreza y la marginacióngenerados por ese modelo económico y político. Las luctuosas e indignantes noti-cias sobre nuestros niños que mueren de hambre en Tucumán, Catamarca y hastaen las puertas de Buenos Aires, viene, desgraciadamente, a confirmar lo que ad-vertíamos desde nuestras páginas. Más aún, ese ejemplo particular no es más queel emergente de una situación sanitaria y social mucho más grave y extendida:otro tanto puede decirse de la situación de innumerables mujeres en etapas de ges-tación y puerperio, de nuestros viejos, de los pacientes de alto riesgo como los in-suficientes renales, los afectados de SIDA, los diabéticos y otras personas que seubican en poblaciones de alto riesgo. Y a pesar de todo hay que seguir. Contraviento y marea, hay que seguir. Como los desposeídos de toda laya que se aferrana la esperanza de una vida más digna contamos con nuestra fuerza y solidaridadpara continuar adelante con nuestros proyectos e imaginar una Argentina mejor,más justa y equitativa, que premie el trabajo y el esfuerzo de quienes la hacemosdía a día ■

J. C. Stagnaro – D. Wintrebert

EDITORIAL

C50

REGLAMENTO DE PUBLICACIONES1) Los artículos deben enviarse a la redacción: Vertex, R e v i s t a

A rgentina de Psiquiatria. M o reno 1785, 5° piso (C1093ABG)Buenos Aires, Argentina.

2) Los artículos que se envíen deben ser inéditos, redactados en cas-tellano y escritos a máquina, Y de ser posible, presentados endiskette (en Microsoft Word o Word Office) acompañado de surespectiva copia en papel por triplicado. El título debe ser brevey preciso. Los originales incluirán apellido y nombre del/los au-tor/es, títulos profesionales, funciones institucionales en el casode tenerlas, dirección postal, teléfono, fax y E-mail. Deberáacompañarse, en hoja aparte, de 4 ó 5 palabras clave y un resu-men en castellano y otro en inglés que no excedan 150 palabrascada uno. El texto total del artículo deberá abarcar un máximode 12 a 15 páginas tamaño carta, dactilografiadas a doble espa-cio a razón de 28 líneas por página, lo cual equivale aproxima-damente a 1620 caracteres por página, tipografía Arial, cuerpo12, en caso de utilizar procesador de texto.

3) Las referencias bibliográficas se ordenarán por orden alfabético alfinal del trabajo, luego se numerarán en orden creciente y el nú-mero que corresponde a cada una de ellas será incluido en el co-rrespondiente lugar del texto. Ej.:Texto: El trabajo que habla de la esquizofrenia en jóvenes(4) fuerevisado por autores posteriores(1).Bibliografía: 1. Adams, J., …

4. De López, P., …a) Cuando se trate de artículos de publicaciones periódicas: ape-

llido e iniciales de los nombres del autor, título del artículo,n o m b re de la publicación en que apareció, año, volumen,número, página inicial y terminal del artículo.

b) Cuando se trate de libros: apellido e iniciales de los nombresdel autor, título del libro, ciudad de edición, editor y año deaparición de la edición.

4) Las notas explicativas al pie de página se señalarán en el textocon asterisco y se entregarán en página suplementaria inmedia-ta siguiente a la página del texto a que se refiere la nota.

5) Gráficos y tablas se presentarán aparte, con su respectivo texto,cuidadosamente numerados y en forma tal que permitan unareducción proporcionada cuando fuese necesario.

6) El artículo será leído por, al menos dos miembros del ComitéCientífico quienes permanecerán anónimos, quedando el autordel artículo también anónimo para ellos. Ellos informarán a laRedacción sobre la conveniencia o no de la publicación del artí-culo concernido y recomendarán eventuales modificaciones pa-ra su aceptación.

7) La revista no se hace responsable de los artículos que aparecen fir-mados ni de las opiniones vertidas por personas entre v i s t a d a s .

8) Los artículos, aceptados o no, no serán devueltos. 9) Todo artículo aceptado por la Redacción debe ser original y no

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INSTRUCTIONS FOR PUBLICATION1) Articles for publication must be sent to Vertex, Revista Argenti-

na de Psiquiatría, Moreno 1785, 5° piso, (C1093ABG), BuenosAires, Argentina.

2) Articles submitted for publication must be original material. Theauthor must send to the attention of the Editorial Board thre eprinted copies of the article and one copy in PC, 3.5" DS/HDdiskette, indicating the software program used and the file nameof the document. The title of submitted article must be short andp recise and must include the following: author/s name/s, academ-ic titles, institutional position titles and affiliations, postala d d ress, telephone and facsimile number and electronic maila d d ress (e-mail). The article must be accompanied by a one pages u m m a ry with the title in English. This summary must be writtenin Spanish and English languages, and consists of up to 150 word sand should include 4/5 key words. The text itself must have alength of up to 15 pages, (aprox. 1620 characters each page).

3) Bibliographical re f e rences shall be listed in alphabetical ord e rand with ascending numbers at the end of the article. The cor-responding number of each references must be included in thetext. Example: Text: “The work on schizophrenia in young people (4) has beenreviewed by others authors (1).Bibliography: 1. Adams, J., …

4. De López, P., ….a) Journals and Periodicals publications: author/s surn a m e

name/s, initials of first and second name/e, title, name andyear of publication, indicating volume number, issue num-ber, and first and last page of the article.

b) Books: surname of author/s, initials of first and secondname/s, title of the book, city of edition, editor's name, yearof publication.

4) Other notes (explicative, etc.) must be indicated with an asteriskin the text and must be presented in only one page.

5) Tables and graphics shall be presented each in a single pageincluding its corresponding text and must be carefully num-b e red. They would be presented in such a way to allow printreduction if necessary.

6) At list two members of the Scientifical Committee, that willremain anonymous, must read the article for reviewing purpos-es. The author shall remain anonymous to them. Reviewersmust inform the Editorial Board about the convenience or notof publishing the article and, should it be deemed advisable,they will suggest changes in order to publish the article.

7) The views expressed by the authors are not necessarily endorsedby the Editors, neither the opinions of persons expressed ininterviews.

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RÈGLEMENT DE PUBLICATIONS1) Les articles doivent être adressés à la rédaction: Vertex, Revista

A rgentina de Psiquiatria. Moreno 1785, 5° piso (C1093ABG)Buenos Aires, Argentina.

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3) Les références bibliographiques sont classées par ordre alphabé-tique en fin de texte, puis numérotées par ordre croissant. C’estle numéro qui correspond à chaque référence qui sera indiquéentre parenthèses dans le texte. Exemple :Texte : le travail qui mentionne la schizophrénie chez lesjeunes(4) aété revu par des auteurs postérieurs(1).Bibliographie: 1. Adams, J.,…

4. De López, P.,…a) s’il s’agit d’un article, citer : les noms et les initiales des

prénoms des auteurs, le titre de l’article, le nom de la revue,l’année de parution, le volume, le numéro, la pagination,première et dernière page.

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4) Les notes en bas de page sont signalées dans le texte par unastérisque* et consignées sur une feuille à part, qui suit immédi-atement la page du texte auquel se réfère la note.

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6) L’article sera lu par, au moins, deux membres du Comité scien-tifique – sous couvert de l’anonymat des auteurs et des lecteurs.Ces derniers informeront le Comité de rédaction de leur déci-sion : article accepté ou refusé, demande de changements.

7) La revue n’est pas tenue pour responsable du contenu et desopinions énoncées dans les articles signés, qui n’engagent queleurs auteurs.

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9) Les auteurs s’engagent à ne publier, dans une autre revue ou pub-lication, un article accepté qu’après accord du Comité de rédac-tion.

VERTEX Rev. Arg. de Psiquiat. 2002, Vol. XIII: 245-250

Trastorno Psicótico por Insuficiencia Supra rrenal

Secundaria a Corticoides ExógenosRevisión Bibliográfica y Presentación de un Caso Clínico

Martín Ruiz Médico, residente tercer año, Servicio de Psiquiatría, Hospital Italiano de Buenos Aires (HIBA).

[email protected] La Pampa 3675 (1430) Ciudad de Buenos Aires, Argentina

Eugenia Dabi Médica Especialista en Psiquiatra, Coordinadora Sala de Internación, Servicio de Psiquiatría, Hospital Italiano de Buenos Aires (HIBA).

Daniel Matusevich Médico Especialista en Psiquiatría, Jefe Sala de Internación, Servicio de Psiquiatría, Hospital Italiano de Buenos Aires (HIBA).

Carlos Finkelsztein Médico Psiquiatra, Jefe Servicio de Psiquiatría, Hospital Italiano de Buenos Aires (HIBA).

ResumenObjetivo: Los corticoides, como agentes terapéuticos, han sido asociados con manifestaciones psiquiátricas que van desde alte-raciones del estado de ánimo hasta psicosis floridas. Los casos comunicados hasta ahora han sido cuadros psicóticos, ya seadurante la suspensión abrupta de tratamientos prolongados con corticoides exógenos o durante la administración de los mis-mos. Comunicamos un caso clínico en el cual la administración exógena de corticoides en corto tiempo produjo una inhibi-ción del eje hipotálamo-hipófiso-suprarrenal que se presentó como un cuadro psicótico dos semanas después. Método: Presen-tación de caso clínico, revisión bibliográfica y discusión teórica. Resultados: La documentación es escasa y consiste solamenteen casos clínicos aislados. No hallamos en nuestra revisión bibliográfica ningún caso comunicado como el que presentamosen este trabajo. Conclusiones: La literatura concerniente a la prevención y manejo de los efectos adversos psiquiátricos de loscorticoides es rudimentaria y contiene, sobre todo, muchas anécdotas clínicas. Debido a la carencia de estudios formales vali-dados, estos informes son, actualmente, los únicos que guían al clínico en el manejo de estos problemas. Palabras clave: Corticoides – Psicosis esteroidea – Efectos adversos de corticoides – Eje adrenal – Insuficiencia adrenal.

ADRENOLCORTICAL SUPPRESSION SECONDARY TO 24 HOURS ADMINISTERED EXOGENOUS DEPOT CORTICOSTEROIDSPRESENTING WITH PSYCHOSISSummar yObjective: Since their introduction as therapeutic agents, corticosteroids have been associated with psychiatric symptoms ran-ging from mood disturbances to (florid) psychosis. By the time there have been reported psychotic reactions in patients recei-ving steroids or after sudden withdrawal of long time corticosteroid therapy. We communicate a clinical case in which theexogenous short-treatment with corticosteroids produced an hypothalamic-pituitary-adrenal axis inhibition leads to a psycho-tic disorder two weeks later. Method: Case presentation, clinical and research literature review, and theoretical discussion. Re-sults: There is consensus in the literature that corticosteroids may induce psychotic disorders, but the published evidence do-cumenting so is scant, consisting only of case reports. We did not find any reported case provoked by depot steroids like theone we present. Conclusions: The literature concerned with the prevention and management of corticosteroid-induced psy-chiatric adverse effects is rudimentary, and contains large amounts of clinical anecdotes. Due to the lack of formal and vali-dated studies, these reports currently provide the only available direction to clinicians in managing these problems. Key Words: Corticosteroids – Steroid psychosis – Corticosteroid adverse effects – Adrenal axis – Adrenal insufficiency.

revista dee x p e r i e n c i a s

clínicas y neurociencias

Introducción

E n 1849 Berthold, estudiando los efectos de lashormonas esteroideas, diseñó el primer estudioformal que relacionaba el comportamiento con

la función endócrina. De esta manera abrió las puer-tas de la ciencia neuroendocrinológica(18).

En este trabajo, a propósito de un caso clínico,presentamos una búsqueda bibliográfica sobre la re-lación existente entre las alteraciones del eje hipotá-lamo-hipófiso-suprarrenal, la administración de cor-ticoides y la sintomatología psiquiátrica.

La relevancia de esta revisión radica en que, to-mando en cuenta las primeras investigaciones, se haavanzado en los conocimientos y en las técnicas deestudio, aunque todavía no se puede explicar el me-canismo último por el cual las alteraciones del eje hi-potálamo-hipófiso-adrenal se pueden presentar consíntomas psiquiátricos(18, 23, 26, 33, 43).

Corticoides y Síntomas Psiquiátricos

Desde la introducción de los corticoides comoagentes terapéuticos, estos han sido asociados conmanifestaciones psiquiátricas que van desde altera-ciones del estado de ánimo hasta psicosis floridas. Es-tos síntomas, considerados efectos adversos, son va-riados y difíciles de predecir (6, 7, 14, 17, 21, 22, 43).

Los corticoides producirían alteraciones mentalesen el 3% de los pacientes, siendo casi un tercio de es-tos cuadros episodios maníacos o hipomaníacos(36,29). Los otros síntomas psiquiátricos más frecuente-mente observados en tratamientos con altas dosis decorticoides son depresión, alucinaciones, paranoia,catatonía y confusión(1).

Un estudio realizado en voluntarios sanos, utili-zando bajas dosis de corticoides, encontró tristeza,astenia y confusión en el 75% de los individuos(41).Otro estudio, también realizado en voluntarios sa-nos, demostró que los corticoides inducen alteracio-nes importantes en la memoria declarativa(26).

La mayoría de los autores coinciden en que los sín-tomas psiquiátricos comienzan, generalmente, duran-te las dos primeras semanas de tratamiento(6, 14, 25).Lewis y Smith(21) hallaron que la aparición de sínto-mas se produce durante la primera semana en el 43%de los casos y dentro de las primeras seis semanas en el93% (con una media de 11 días). También existe un in-f o rme que re f i e re que aún por la administración de cor-ticoides durante lapsos menores a 24 horas podrían de-s a rrollarse cuadros psiquiátricos(13).

Si bien la mayoría de los trabajos coinciden acercadel tiempo de aparición de los síntomas, no existeconsenso en cuanto a las dosis necesarias para produ-cir efectos adversos; para algunos autores ni siquieraexistiría relación con las dosis administradas(13, 24,

34). Sin embargo, en el Boston Collaboration Study(4)se encontraron reacciones psiquiátricas en el 1,3% depacientes hospitalizados que recibían 40 mg/día deprednisolona, en el 4,6% de los que recibían entre 41y 80 mg/día y en el 18,4% de los pacientes que reci-bían 80 mg/día o más. Basándose en la observaciónde que los efectos adversos tienden a ocurrir con do-sis altas, algunos autores proponen que factores queinfluyan de forma importante en la concentraciónno unida a proteínas de la prednisolona podrían incre-mentar la vulnerabilidad a efectos tóxicos(28).

Aunque muchos de los informes son acerca de pa-cientes que se encuentran en tratamiento continua-do con corticoides, también hay descripciones decuadros psiquiátricos que se produjeron con trata-mientos de dosis alternadas, con pulsos y hasta conuna única inyección de corticoides. En este últimocaso la presentación clínica fue un cuadro maníaco,interpretado por los autores como secundario al ex-ceso de corticoides(28, 31).

Glynne-Janes et al.(12) comunicaron casos dondela toxicidad psiquiátrica fue aparentemente abolidadividiendo las dosis diarias; postulan que el picoplasmático sería el responsable de la toxicidad.

Se sabe que la discontinuación del tratamientotambién produce cuadros psiquiátricos; se han des-crito manía, depresión (con y sin psicosis), delirios ysíndromes demenciales. Los hallazgos clínicos des-criptos se presentan luego de suspensiones abruptasdel corticoide en tratamientos prolongados(15, 37).

Al corresponder la mayoría de los casos informa-dos a pacientes mujeres, se ha postulado al sexo fe-menino como un factor de riesgo(21). Esta prepon-derancia podría deberse a una mayor prevalencia delas enfermedades reumatológicas en mujeres y, por lotanto, a la mayor utilización de corticoides en el se-xo femenino(21, 22). No obstante, hasta la fecha noexisten predictores ni factores de riesgo demostradospara las alteraciones psiquiátricas inducidas por cor-ticoides(14, 21, 25).

En cuanto al tratamiento, con la discontinuaciónde los corticoides el cuadro remite dentro de las 6 se-manas en el 90% de los pacientes(21). Algunos infor-mes refieren que, junto con la reducción o disconti-nuación de los corticoides, es efectiva la administra-ción simultánea de litio o neurolépticos en el trata-miento agudo de los síntomas psiquiátricos induci-dos por esteroides(4, 10, 14, 21, 31).

En circunstancias donde los síntomas aparecendurante la discontinuación de los corticoides puedeser una opción terapéutica el reinicio del tratamien-to(15, 37).

Corticoides y Psicosis

Los corticoides pueden inducir cuadros psicóticos,

M. Ruiz; E. Dabi; D. Matusevich; C. Finkelsztein 246

VERTEX Rev. Arg. de Psiquiat. 2002, Vol. XIII

pero la documentación es escasa y consiste solamen-te en casos clínicos aislados(8, 13, 19, 24, 34).

Una revisión bibliográfica realizada por investigado-res del Departamento de Psiquiatría de la Universidadde Calgary, Canadá, en el año 2000, afirma que la ca-tegoría “trastornos psicóticos inducidos por cort i c o i-des” en particular está pobremente documentada en labibliografía existente: “lo que es sorprendente en vistas dela amplia creencia clínica de su existencia”( 2 8 )1.

Los síntomas psicóticos tenderían a desarrollarse se-cuencialmente: uno o varios se suceden uno tras otrohasta alcanzar un punto crítico; en ese momento se ob-s e rvan fluctuaciones marcadas en el cuadro clínico(14,19). Más que pensar en una presentación típica, Hall etal.(14) sugieren que no existiría la psicosis estero i d e a ,sino las psicosis estero i d e a s, ya que la mayoría de los pa-cientes experimentan muchos tipos de síntomas psicó-ticos durante un único episodio. Los síntomas más fre-cuentemente descritos son: alucinaciones visuales yauditivas, delirios, perplejidad, mutismo, apatía, ansie-dad, agitación, alteración de la imagen corporal, altera-ciones intermitentes en la memoria y labilidad emo-cional, discurso acelerado, distraibilidad, insomnio ei rritabilidad que, a veces, le confieren al cuadro un ma-tiz afectivo(14, 24, 34). De todos modos, la característi-ca más importante en las psicosis corticoideas es la granvariabilidad de los síntomas en un mismo paciente(19,24, 34). Otra característica clínica comunicada es el re-c u e rdo vívido del episodio por el paciente una vez re-mitido el cuadro(16). Bräunig et al.(5) describen queun tercio de los pacientes con psicosis esteroidea expe-rimentó ideación suicida, dato que debe tener re l e v a n-cia para el clínico.

La personalidad, los antecedentes de enfermedadpsiquiátrica y de psicosis durante un tratamiento cor-ticoideo previo no aumentarían el riesgo de desarro-llar una psicosis en un nuevo tratamiento(14).

En la bibliografía sobre psicosis corticoideas hemosobservado que muchos pacientes cumplen con loscriterios para cuadros afectivos, según nuestro juicioclínico y los lineamientos del DSM-IV(16, 24, 34).

En cuanto a las dosis y tiempos de tratamientos ne-cesarios para desarrollar síntomas psicóticos, Hall etal.(14) estiman un promedio de 5,9 días desde el iniciodel tratamiento con corticoides hasta la aparición delos mismos (con un rango de 2 a 23 días). Turktas co-menta el caso de un paciente que desarrolló un cuadropsicótico luego de la exposición durante 3 días a b e t a-metasona inhalatoria en bajas dosis(34).

El Dr. Jenkins es un paciente que publica su propiaexperiencia luego de la inyección en bolo endoveno-so de 100 mg de hidrocortisona, en el contexto de untratamiento de mantenimiento de 60 mg de predniso-lona por día. En la sección Personal Views del BritishMedical Journal este médico con diagnóstico de sín-drome de Goodpasture cuenta: “Esa noche me en-contré viviendo un cuento de hadas. Gritaba, inten-

taba hablar por teléfono con la afeitadora eléctrica.Es sorprendente cuánto recuerdo de ese momento;cuando el equipo médico rodeó mi cama me sentíaun pez mirando a través de la pecera sin saber cómocomunicarme con ellos; forcejeaba intentando sacarla cabeza del agua”(16)2.

Alpert y Seigerman(2) describen uno de los pocoscasos comunicados de cuadro psicótico luego de ladiscontinuación abrupta de corticoides. Sugieren queeste efecto podría prevenirse con la discontinuaciónlenta de esta medicación.

Caso Clínico

Una paciente de 47 años de edad es traída alservicio de emergencias de un hospital general porsus familiares. De acuerdo al examen que se lerealiza se decide solicitar su evaluación por psi-quiatría debido a las conductas desorganizadasque presentaba.

Durante la entrevista la paciente se presenta vi-gil, orientada auto y alopsíquicamente, con signosde ansiedad e impulsividad, con leve hipertimiadisplacentera, bradipsíquica, incoherente por mo-mentos, con alucinaciones verbales intrapsíquicas,perseverante respecto a ideas hipocondríacas, conhipoprosexia voluntaria, amnesia lacunar y con-ductas desorganizadas.

Los familiares referían que el cuadro había co-menzado en forma aguda cuatro días antes y que,durante ese lapso, presentó síntomas que fueronvariando (por ejemplo, presentó ideas delirantespersecutorias, que motivaron su retraimiento en eldomicilio por varias horas y que no volvieron apresentarse), hiporexia y disminución de la necesi-dad de dormir (2 a 3 horas por día).

Dos días antes de consultar en nuestro hospitalla paciente había sido evaluada en una clínica ge-neral, en donde le realizaron exámenes de labora-torio de rutina, EEG y TAC cerebral sin contraste.Todos los resultados fueron normales.

La paciente es soltera, vive sola, es abogada ytrabaja en su profesión, con buena funcionalidadprevia en todas las áreas. Decía su familia: “Esmuy recta moralmente, trabajadora, cariñosa consus sobrinos, acostumbra hacerse cargo de todo,muy reservada, es sensible a la opinión que tengande ella. Tiene un grupo estable de amistades”. Sumadre falleció hace 29 años por un cáncer de ma-ma y su padre hace 2 años por una enfermedad deAlzheimer. Tiene un solo hermano, sano.

Como antecedentes psiquiátricos personales re-lataban un episodio depresivo hacía cinco añospor el cual recibió tratamiento psicoterapéutico yno fue medicada. Como antecedentes familiaresreferían un episodio depresivo con síntomas psicó-

Trastorno Psicótico por Insuficiencia Suprarrenal Secundaria a Corticoides Exógenos 247


ticos padecido por su padre, los suicidios del abue-lo paterno y la tía materna y el alcoholismo deotra tía y del hijo de ésta.

Veintiún días antes de la consulta psiquiátricafue medicada con amoxicilina por haber presenta-do un proceso infeccioso de vías aéreas superiores.Una semana después de la toma de esta medica-ción presentó una reacción alérgica dérmica (má-culo-pápulas pruriginosas generalizadas) por loque concurrió a una farmacia, en donde le aplica-ron una ampolla intramuscular (IM) de Cronole-vel®3. Doce horas más tarde recibió una ampollade Duo-Decadrón®4 por vía IM y, al no ceder elcuadro alérgico, concurrió a una clínica general,en donde le aplicaron, 12 horas después de la pri-mera, otra ampolla de Duo-Decadrón® por víaIM. A los 10 días comenzó con el cuadro psiquiá-trico descripto.

Ya en la sala de psiquiatría, debido al inicioagudo y a la variabilidad de los síntomas, suma-dos al antecedente de los medicamentos recibidos,se solicitó interconsulta a los Servicios de ClínicaMédica y de Endocrinología.

El examen físico de la paciente no presentó par-ticularidades. Se realizaron: exámenes de labora-torio de rutina, ECG y RX tórax que no presenta-ban alteraciones.

Se inició el tratamiento con haloperidol, 1,5mg/día y clonazepam, 2 mg/día. Al tercer día deinternación el Servicio de Endocrinología evaluó ala paciente y no encontró signosintomatología deenfermedad endócrina, solicitando nuevos exáme-nes de laboratorio de rutina y cortisol.

Paulatinamente, el cuadro de la paciente ad-quirió características netamente paranoides, en laactitud y en el contenido del pensamiento, conideas delirantes de contenido persecutorio modera-damente sistematizadas, de mecanismo predomi-nantemente interpretativo. No presentaba alucina-ciones ni alteraciones del sensorio. Se aumentó ladosis del haloperidol a 7,5 mg/día. Se intentó rea-lizar un estudio psicodiagnóstico, el que informó:“... Efectúa su relato con un discurso apagado ymonocorde, con una marcada desafectivización delo que cuenta... Se manifiesta suspicaz y descon-fiada en relación con la entrevistadora y con lastécnicas que se le administran... Ante la actitudpoco colaboradora se debe interrumpir la toma delpsicodiagnóstico”.

Durante el séptimo día de internación se reci-bieron resultados del laboratorio: cortisol sérico dela mañana <1µg%, cortisol libre urinario de 24horas <12 µg/24 horas (vol. 1200 ml)5 y pruebasde laboratorio de rutina dentro de parámetros nor-males. El médico endocrinólogo hace un diagnós-tico presuntivo de Enfermedad de Addison y co-mienza el tratamiento con corticoides exógenos:

hidrocortisona, 50 mg/día, en dos tomas. La sin-tomatología de la paciente mejora en forma im-portante, remitiendo la productividad psicóticaque condicionaba su conducta.

Dice: “Era el final, era como la voz de la con-ciencia, y veía todo lo que había dejado de haceren la vida por trabajar. Todo era imaginación mía.La voz de la conciencia me decía que no habíaaprendido la ley de la vida. Era un pensamiento envoz alta. Era como llegar a la muerte y no habervivido. Era como un juego: para poder salir de lamuerte yo tenía que decir unas palabras y no meacordaba cuáles. No podría nunca más decir laverdad para poder volver a ser yo misma. Me asus-té mucho”. Se inició el descenso de las dosis de lamedicación sedante.

Al inicio de la segunda semana, la pacientecontinuaba en franca mejoría. El médico endocri-nólogo reevaluó el caso y planteó la posibilidad deque el cuadro se debiera a la inhibición del eje hi-potálamo-hipófiso-adrenocortical por corticoidesexógenos. Ante esto decidió suspender la adminis-tración de hidrocortisona.

El día 15º la paciente continuaba con la remi-sión del cuadro de ingreso, por lo que se inició ladisminución de las dosis de haloperidol. El nivelde cortisol sérico de la mañana fue <1µg% y dosdías después, el resultado fue: cortisol sérico matu-tino 3,4 µg% y cortisol libre urinario de 24 horas<5 µ/24 horas (vol. 2200 ml).

El día 21º el cortisol sérico de la mañana fue de16,9µg%. Se realizó diagnóstico definitivo de inhi-bición del eje secundaria a corticoides exógenos dedepósito (supresión adrenal o insuficiencia supra-rrenal secundaria).

Con la remisión total de los síntomas la pacien-te recordaba: “Me hice toda la película; pensé queme habían seguido y me encerré en mi casa; dejédinero a mano para que cuando llegaran no memataran”.

El día 25º se dio el alta hospitalaria de la pa-ciente. El diagnóstico al egreso fue trastorno psicó-tico debido a insuficiencia suprarrenal secunda-ria(9). Se le indicó haloperidol, 2,5 mg/día, y con-tinuar con control psiquiátrico semanal en los con-sultorios externos.

Al mes de la externación de la paciente, se leefectuó un control endocrinológico, el que resultónormal, y ya no recibía medicación psiquiátrica.Diez meses después la paciente continúa sin medi-cación, con recuperación total de su funcionalidadprevia, y sin haber presentado alteraciones en susevaluaciones psiquiátricas semanales.



Discusión

La insuficiencia corticosuprarrenal aguda puedeproducirse por una exacerbación rápida de la insufi-ciencia suprarrenal crónica, por destrucción hemo-rrágica aguda de ambas glándulas suprarrenales o,probablemente la causa más frecuente, por la suspen-sión brusca de la administración exógena de esteroi-des en pacientes con atrofia suprarrenal secundaria ala administración crónica de los mismos(40).

El déficit hipofisario de ACTH produce insuficienciac ó rt i c o - s u p r a rrenal secundaria. Este déficit puede serde tipo selectivo, como ocurre tras la administraciónp rolongada y excesiva de glucocorticoides, o bien se aso-cia con un déficit múltiple de las hormonas hipofiso-t ropas. La mayoría de los pacientes con insuficiencias u p r a rrenal inducida por esteroides recupera la re s-puesta normal del eje hipotálamo-hipofisario-suprarre-nal, aunque esto puede demorarse desde algunos díashasta meses en los diferentes individuos(40).

En el caso clínico descrito la paciente recibió 14mg de betametasona y 40 mg de dexametasona (to-tal equivalente a 360 mg de prednisona) en 24 horas.Este exceso de corticoides exógenos produjo una in-hibición del eje hipotálamo-hipófiso-córtico-supra-rrenal. Los esteroides recibidos por la paciente tienenun tiempo de duración de acción de una semanaaproximadamente6. Pasado este tiempo y con su pro-pio eje inhibido, presentó un déficit de corticoides,tanto exógenos como endógenos y continuó en défi-cit por aproximadamente 15 días.

Luego recibió nuevamente corticoides exógenoscuando se le diagnosticó erróneamente Enfermedadde Addison y se le indicó hidrocortisona; a partir deese momento la paciente no volvió a presentar défi-cit de corticoides, al principio por los esteroides exó-genos indicados y, después, por la reactivación de supropio eje.

Del cuadro psiquiátrico presentado destacamos lapresencia de alucinaciones, ansiedad, déficits mnési-cos transitorios, conductas desorganizadas y el levematiz afectivo que presentaba por momentos. Lagran variabilidad sintomática del comienzo culminóen un cuadro psicótico de características claramenteparanoides. Luego de la remisión la paciente tenía unrecuerdo vívido del episodio.

Consideramos que está justificado el diagnósticode un cuadro psicótico secundario a la inhibición deleje hipotálamo-hipófiso-córtico-suprarrenal por laadministración de corticoides exógenos de depósitodebido a lo siguiente:

• las similitudes sintomatológicas del cuadro denuestra paciente con las descriptas para las psicosis es-teroideas;

• la correlación temporal entre las alteraciones endó-crinas y la presentación de los síntomas psiquiátricos;

• la remisión del cuadro con la normalización del

eje hormonal;• la ausencia de otra alteración clínica y/o psiquiá-

trica subyacente y• la evolución del cuadro, con remisión total has-

ta la actualidad (10 meses).No hallamos en nuestra revisión bibliográfica nin-

gún caso comunicado de psicosis esteroidea secunda-rio a la inhibición del eje hipotálamo-hipófiso-córti-co-suprarrenal por la administración de corticoidesde depósito aplicados en un lapso de 24 horas. Lostrabajos bibliográficos consultados describen psicosispor exceso de corticoides o por la suspensión de tra-tamientos prolongados. En el primer caso los sínto-mas se presentan dentro del tiempo de duración dela vida media de los fármacos, inclusive, la mayoríade los reportados se presentan mientras el pacienterecibe el corticoide. En el segundo caso aparecen lue-go del fin de acción del fármaco, cuando el mismo sehabía estado recibiendo por el tiempo suficiente co-mo para inhibir la secreción endógena. En el caso clí-nico presentado en este trabajo, por la sumatoria dedosis de corticoides que recibió la paciente, no sepuede saber, con exactitud, si al comienzo del cua-dro no hubo un exceso de hormona, que lo precipi-tó, y luego un déficit, que lo mantuvo. Por lo antesexpuesto y debido a la duración de acción de la me-dicación que esta paciente recibió, nosotros pensa-mos que no.

Entonces, creemos que vale la pena preguntarnos:¿cuántos de los casos comunicados de psicosis porexceso de esteroides no serán producidos, en reali-dad, por la inhibición del eje y su consecuente défi-cit de corticoides endógenos?

Los efectos adversos psiquiátricos de los corticoi-des pueden ser impredecibles y severos; la limitaciónexistente en la bibliografía disponible consiste enque los síntomas, generalmente, no están cuantifica-dos o caracterizados con escalas psiquiátricas estan-darizadas, entrevistas clínicas estructuradas o des-cripciones realizadas en profundidad. La bibliografíaconcerniente a la prevención y manejo de los efectosadversos psiquiátricos de los corticoides es rudimen-taria y contiene, sobre todo, muchas anécdotas clíni-cas. Debido a la carencia de estudios formales valida-dos, estas comunicaciones de casos son, actualmen-te, las únicas que guían al clínico en el manejo de es-tos problemas.

Por último, observamos que aún cuando la biblio-grafía médica(30, 40) y los prospectos farmacéuticosrecomiendan precaución respecto de los síntomasneuropsiquiátricos al indicar corticoides, éste es unaspecto muchas veces olvidado, por el médico clíni-co, en el manejo de esta medicación y en la informa-ción brindada al paciente. También es olvidado pornosotros, los psiquiatras, quienes deberíamos pre-guntar a todos nuestros pacientes sobre la utilizaciónde corticoides ■

Trastorno Psicótico por Insuficiencia Suprarrenal Secundaria a Corticoides Exógenos 249


Notas

1. Patten SB, Neutel CI. Corticosteroid-induced adverse psy-chiatric effects-incidence, diagnosis and management. DrugSafety 2000; 2: 111-122. Traducción propia.2. Jenkins S. Personal views: My route to a steroid psychosis.

BMJ 1999; 318: 67. Traducción propia.3. Betametasona dipropionato micronizado equivalente a 10mg, betametasona fosfato disódico equivalente a 4mg.4. Dexametasona acetato monohidrato microfina equivalentea 16 mg, dexametasona fosfato sódico equivalente a 4mg.5. Cortisol sérico normal de 5 a 25 µg%, cortisol libre urinarionormal de 25 a 100 µg/24 horas.6. Betametasona dipropionato: duración de acción una sema-

na; betametasona fosfato disódico: duración de acción inme-diata; dexametasona acetato: duración de acción 6 días; dexa-metasona fosfato sódico: duración de acción inmediata(35).

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“Ser enfermo. Tener una enfermedad. El cuerpo sufrey es objeto de transacciones. La medicina propone repa-raciones, intenta curaciones. ¿Busca el paciente hacerseoír por el síntoma o hacerse olvidar detrás de la defensaque puede instaurar ese mismo síntoma? ¿Quien habla,

entre el cuerpo (soma) y la psique” (Vaysse, 13).

Aquella vieja intriga

A quella vieja intriga de Platón respecto de las re-laciones entre el alma y el cuerpo, vuelve a te-ner actualidad cuando nos preguntamos cómo

se articulan los fenómenos somáticos con los fenó-menos psíquicos, o cuando interrogamos en qué tér-

minos convendría hoy formular el concepto introdu-cido por Freud de Organsprache, lenguaje del cuerpo,o cuando demandamos por qué unos enferman demodo psicosomático y no de modo psicótico o porqué la elección de tal órgano, o por qué una eczemay no una úlcera gástrica.

El modelo biomédico actual traslada el problema ala entidad somática, entendida como una suma de ór-ganos conocidos y unidos que interactúan sin rela-ción alguna a la subjetividad. Privilegia entonces laparcela del cuerpo vinculada al síntoma, y pone elacento en el sufrimiento local al que es preciso erra-dicar. Retomando el punto de vista cartesiano, distin-gue la patología en “orgánica” cuando identifica un

Corporalidad y PsicosomáticaMaria Lucrecia Rovaletti

Prof. Titular, Reg. de la Univ. de Buenos Aires, Investigadora Independiente del Consejo Nacional de Investigaciones Científicas y Técnicas. E-mail: [email protected] UBA-CONICET Argentina

ResumenEl dualismo psique-soma, al dividir el campo de lo humano, acaba sectorizando las enfermedades en orgánicas y psíquicas. Las lla-madas “afecciones psicosomáticas” que parecieran haber hecho estallar este esquema, sin embargo han acabado convirtiéndose enuna nueva “glándula pineal”, al modo de Descartes. El cuerpo es reducido a un mero instrumento de la psique, y el sujeto en me-ro espectador de la enfermedad a la cual trata de distanciar de distintas maneras. Para la fenomenología por el contrario, el cuerpoes primariamente "el cuerpo que soy" (Leib); es el lugar de la comunicación con los otros y el lugar de los intercambios con las co-sas. Es por el cuerpo que el mundo nos afecta y es por el cuerpo que desplegamos sobre éste todas nuestras significaciones. El cuer-po, olvidado cotidianamente hace re t o rno masivo en la angustia, expresando esa compleja dialéctica del sujeto parlante con su cor-poralidad. La angustia pertenece al orden pre-categorial del cuerpo, a lo impenetrable y opaco a la razón. En la base de la mayoríade las perturbaciones psicosomáticas hay una angustia intersubjetiva, que traduce un conflicto entre la pérdida de un objeto y lavalla de los otros en el crecimiento personal. La razón como conciencia reflexiva no puede resolverlo ni siquiera se da cuenta delmismo, ni percibe relación alguna entre las dolencias y ciertas situaciones. Será el cuerpo como ‘intencionalidad operante’ (Mer-leau-Ponty), como acceso pre rreflexivo al mundo y como vivencia pática del mismo (Lang), el que irrumpa y se haga cargo de re-solver el conflicto y de transformar las angustias conectadas al mismo. El “cuerpo y su gran razón” (Nietzsche , 1883) lo re s u e l v etodo a su manera. Palabras clave: Psicosomática – Fenomenología – Cuerpo – Lenguaje – Angustia.

PHENOMENOLOGY AND PSYCHOSOMATICSSummar yBy dividing the field of the human, the psyche-soma dualism ended in sectorizing diseases into organic illnesses, and psychic ill-nesses. Eventually, however, the so-called ‘psychosomatic disorders’ that, appare n t l y, had broken up such a pattern have been con-v e rted to a new corpus pineale just as Descartes would have done. The body is reduced to a mere instrument of psyche, and thesubject is reduced to a mere onlooker of illness he or she tries to remove one way or the other. Conversely, phenomenology un-derstands that, first of all, the body is ‘the body I am’ (Leib): the body is the place for communicating with other people, and theplace for perf o rming exchanges with things. It is through the body that the world affects us, and it is by means of the body thatwe display all our significations onto the world. In everyday life people are just unaware of their bodies. Whenever anxiety bustsout, however, the body makes a massive comeback, giving expression to the complex dialectics of the speaking subject thro u g hhis or her body. Anxiety pertains to a pre - c a t e g o ry order of the body, to the unfathomable depth reason is unable to pierce. At thebottom line of a great majoriy of psychosomatic disorders there lies an intersubjective anxiety conveying a conflict between theloss of an object and the obstacles thus hindering the personal growth. Reason, as a reflexive conscience is unable to solve the con-flict –reason is not even aware of conflict, reason does not even perceive any likely relationship among disorders and such or suchsituations. The body, as an ‘operating intentionality’ (Merleau-Ponty), as a pre - reflexive access to the world, as a pathos life expe-rience (Lang), will irrupt and see to it that conflict is solved, and conflict-linked anxiety are transformed. Body and its great re a s o n–as Nietzsche would have said, 1883– solves everything its way. Key Words: Psychosomatic – Phenomenology – Body – Language – Anxiety

factor físico específico, y “funcional” cuando no pue-de descubrirlo. Para explicar estos fenómenos se ma-neja en términos de causalidad lineal, organizandolos factores de naturaleza biológica en una trama ca-da vez mas complicada de causas y con-causas. Elcuerpo en cuanto explorable, descomponible, repa-rable y modificable constituye a su vez una condi-ción cuasi cultural que le autoriza a la medicina oc-cidental una serie de prácticas científicas. Esta “repre-sentación” del cuerpo no sólo es asumida por el sa-ber médico sino también por los conjuntos sociales,y con ello por los mismos pacientes.

Del mismo modo, Descartes en el siglo XVII some-te al cuerpo a la metáfora mecanicista y lo reduce aun objeto regido por las leyes físicas, a la par que ale-ja al alma de toda influencia corpórea y la relega a unpuro intelecto, a un yo puramente intrasubjetivo. Enel soma, los estímulos son trasmitidos al cerebro através de los nervios concebidos como conductoreshidráulicos, y es a través de éstos que actúan los mús-culos provocando los movimientos. En el centro delcerebro, está la glándula pineal que asume una impor-tancia fundamental –tanto desde el punto de vista fi-siológico como del metafísico1– para explicar las re-laciones entre la mente (res cogitans) y el cuerpo (resextensa). Por medio de esta glándula, las partículas demateria vehiculada por los nervios (espíritus) haránsentir al alma los movimientos del cuerpo estimulan-do en ella las sensaciones correspondientes, y el almaa su vez pondrá en movimiento los espíritus actuan-do sobre el cuerpo.

Más allá de la terminología, el hombre de Descar-tes corresponde en gran parte al hombre estudiadopor la Medicina actual, aunque ahora el acento recai-ga en el sistema nervioso, en las sustancias mediado-ras neuroendócrinas y en aquellas partes del cerebro(sistema límbico, hipotálamo, hipófisis) considera-das como estructuras de enlace entre fenómenosmentales (cognitivos y emocionales) y procesos vis-cerales (Trombini y Baldoni, 15).

Sin embargo, los síntomas histéricos de conver-sión primero, y luego los fenómenos físicos de expre-sión o los síntomas accesorios a las emociones mos-traron bien pronto la insuficiencia de este esquemaetiológico para el cual la lesión anatómica conlleva unafunción patológica del órgano la cual produce a su vezuna enfermedad orgánica.

Se trató entonces de volver al mismo esquema peropostulando esta vez como causa primera a una p e rt u r-bación energética del sistema o de la función; ésta al te-ner como sede los centros re g u l a d o res vegetativos deltálamo provoca una enfermedad funcional en uno uo t ro órgano; posteriormente la cronificación de esta si-tuación acabará por causar una lesión anatómica, pro-duciéndose entonces una enfermedad somática.

A través de una inversión, esta nueva fórmula res-ponde con la distonía vegetativa (neurosis funcional

del órgano, lesión anatómica del órgano, enferme-dad psicosomática) como modo de resolver los otro-ra procesos patológicos misteriosos, pero sin poderexplicar a qué conduce la perturbación vegetativa. Sepostula entonces detrás de esta distonía al no menososcuro concepto de “constitución” o de “disposi-ción”, cercanos a la noción de psiquismo. Ahora lopsíquico es colocado al costado de las estructuras so-máticas, y se acaba prolongando la cadena causalcon un “eslabón” más (von Weizäcker). La nueva fór-mula es ahora: psique, distonía vegetativa, neurosisfuncional del órgano, lesión anatómica del órgano,enfermedad orgánica (Merard Boss, 1959, 19-28).

Ahora bien, las llamadas “afecciones psicosomáti-cas” que parecían haber hecho estallar este esquemadualista, han acabado convirtiéndose en una nueva“glándula pineal” que trasmite la disfunción de unaparte a la otra y viceversa, mientras la psique y el so-ma continúan siendo entendidas como principiosdistintos, ubicados una al lado del otro.

"La idea que existen enfermedades somáticasde cuya génesis participan factores de tipo psicoló-gico, o bien al contrario que factores corpóreos pue-dan tener influencia sobre los procesos psíquicos,implica una concepción dualista del ser humano,que separa el mundo de los fenómenos corporalesde aquel de los fenómenos psíquicos vinculadospor una relación de naturaleza causal lineal. Lamedicina psicosomática y la psicofisiología, comohabíamos visto, están basadas en gran parte sobreeste presupuesto" (Trombini y Baldoni, 209).A pesar de que las alteraciones psicosomáticas

constituyen un verdadero continente en el área de laclínica, a pesar del compromiso corporal que en ellasse juega, no parecen haber movilizado planteos espe-cíficos en la fenomenología clínica. Será la noción de“cuerpo”, en tanto “cuerpo sujeto” y “cuerpo objeto”la que guíe estas reflexiones.

El cuerpo, esa experiencia ambigua

A primera vista, mi cuerpo se exhibe como el as-pecto exterior de mi ser, susceptible de una inspec-ción objetiva. Pero ello no implica reducirlo a la resextensa, o al mero “organismo” del cual habla la ana-tomía, la fisiología y las ciencias positivas; a mi cuer-po, yo no puedo ponerlo a distancia para percibirlototalmente2 ni puedo considerarlo como un sistemaregido por leyes físicas o fisiológicas. En efecto,

"En la vida cotidiana, en la relación íntimaconsigo mismo o con el prójimo, el cuerpo no esuna máquina sofisticada de piezas sustituibles, noes una cosa desprovista de valor o digna de interéssolamente por su utilidad práctica". (Le Breton,275)Absolutamente, no puedo decir “yo tengo un

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cuerpo” porque las categorías del tener no se verifi-can fundamentalmente en el cuerpo humano. Notengo un cuerpo del mismo modo que tenga una co-sa exterior o un útil.... Lo propio del “tener” es la ex-terioridad respecto de la persona humana, y la posi-bilidad de disponer y deshacerme de algo.

Tampoco existe un cuerpo que se una al espíritu;el cuerpo no está junto-a mí al modo de Descartes, si-no que es siempre mío y conmigo, por eso no puedodistanciarme de él ni él es expropiable. Las “partes”del cuerpo se relacionan unas con otras de una ma-nera original; ellas “no están desplegadas unas al la-do de otras, sino envueltas las unas en las otras”(Merleau-Ponty, 1945). Mi cuerpo no es el envolven-te que oscurece mi interioridad ni el instrumento quemediatiza mi psique. No hay una psique detrás delcuerpo, sino que el cuerpo es íntegramente psíquico(Sartre, 368); no hay una interioridad disimulada den-tro de un corporeidad disimulante. “La noción de uncuerpo pasivo, puro receptáculo, es una ilusión” (Zi-vadon y Fernandez-Zoïla, 133).

El cuerpo no se revela verdaderamente hasta tan-to no lo captamos como “cuerpo vivido” (Leib, corpsvécu), “cuerpo sujeto”, “cuerpo propio”, es decir, co-mo centro actuante, como instancia vivida. Mi cuer-po en tanto comportamiento es el despliegue de nues -tras intencionalidades: él es originaria apertura almundo y el “mundo” es el ámbito que le permite alcuerpo sentirse en sus posibilidades. El cuerpo (Leib),ensayo provisorio, jamás se da totalmente acabadoni a mí ni al otro: sólo se muestra como un anticipodel ser total. Es esta relación dinámica entre el cuer-po y el mundo la que genera una determinada ima-gen del cuerpo, imagen que no sólo depende de lahistoria singular del individuo sino también de susrelaciones con los otros.

El cuerpo, escenario de nuestros conflictos

En la vida cotidiana, el cuerpo “pasa en silencio”3

p e ro cuando pierde las pre rrogativas de nuestra volun-tad, se convierte en escenario de nuestros conflictos. L ae n f e rmedad nos hace dolorosamente presente que estecuerpo escapa a nuestro dominio y a nuestras posibili-dades, testimoniando la fragilidad y caducidad de laexistencia corporal. Así un ataque sorpresivo al cora-zón, drásticamente patentiza que también el cuerpo(Leib) lleva inscripto otra historia subterránea –la del es-trés- de la cual la razón omnipotente nada decía saber.El cuerpo se hace actor de su propia biografía.

Esta zona de sombra –expresión de un sufrimien-to “local”– deviene objeto de distanciamiento, de re-chazo y de despersonalización, frente a la cual el su-jeto se mueve como mero espectador. Pero esto sóloes posible, si se objetiva al cuerpo, si se lo considerapartes extra partes, y se convierte al síntoma en mani-

festación de su negatividad. La inflación patológicadel cuerpo deviene un medio somático de la existen-cia (Boss, 174-5). La enfermedad, antes que somatiza-ción implica una reducción de las relaciones con elmundo que ahora se dirigen al cuerpo (Körper). Dichode otro modo, el cuerpo se reduce al órgano y la per-sona deviene prisionera de esta parte “disidente”. Elórgano incriminado centraliza el problema, y ante laofensa inferida a la integridad somática, se busca sudiagnóstico para recuperar la zona recusada. En esasfisuras, el cuerpo se hace actor de la palabra

En una sociedad que acepta la enfermedad delcuerpo, y acepta menos los problemas personales, laúnica vía de salida posible será recurrir a la expresiónen términos de enfermedad somática. De este modolos individuos defienden su dignidad contra la desi-lusión que podría acarrearles el encuentro con unacomunicación directa. En efecto, existe una efectivae inextricable concatenación entre “cultura” y “en-fermedad”, en tanto nadie se enferma como quieresino como la sociedad se lo permite. “La naturalezase encuentra instrumentalizada por la cultura, mien-tras el cuerpo vivido se vuelve objeto” (Lang, 1987, 94).Para cumplir con los roles asignados socialmente, se-rá preciso instrumentalizar el cuerpo, a fin de que el in-teresado no corra el peligro de tornarse inaceptable.

Desde esta perspectiva, frente a un síndrome fun-cional o una patología psicosomática, la persona pue-de continuar moviéndose normalmente en la socie-dad, ya que este problema –salvo en momentos de cri-sis– influye menos en su vida cotidiana que una fobiao una obsesión. Puede solicitar una ayuda médica,ayuda reconocida social y laboralmente, y en casos dei n t e rnación hasta puede lograr distanciarse del pro b l e-ma y re v e rtir la situación. Todavía más, cuando surg e“la enfermedad, el sujeto puede re a p ropiarse de mododistinto de parcelas olvidadas, aún destructivas delcuerpo y recombinar una homeostasis corporal máspositiva” (Vaysse, 44). Claro está que esta auto-ayudadel cuerpo (Körper) alcanza su límite cuando el pro c e-so somático se autonomiza destructivamente, porejemplo cuando degenera en un carc i n o m a4. Al nopoder identificarse con su cuerpo, acaba convirt i e n d oa las emociones en un peligro para el yo.

Como la precaria capacidad para regular las emo-ciones no permite a estos pacientes afrontar situacio-nes afectivas intensas, ello desencadena un modo defuncionamiento arcaico donde el lenguaje corporalse hace presente de modo abrumador. El cuerpo,inadvertido normalmente, hace retorno masivo en laangustia expresando esa compleja dialéctica del suje-to parlante con su corporalidad. “La angustia nos ve-la las palabras” (Heidegger, 1965, 32), pues ella perte-nece al orden pre-categorial del cuerpo, a lo impene-trable y opaco a la razón.

La angustia desaparece por completo de la experien-cia psíquica, re t rocede y ahora transformada se somati-

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za. Lo vemos en forma patética en los miedos a la asfi-xia que sufren los asmáticos o en la angustia de muer-te del cardioneurótico fóbico. La razón como concien-cia reflexiva ni siquiera se da cuenta del conflicto, nip e rcibe relación alguna entre las dolencias y ciertas si-tuaciones, ni siquiera está en condiciones para ello. Se-rá “la corporalidad como acceso pre - reflexivo al mun-do y como vivencia pática del mismo” (Lang, 1987,93), la que se haga cargo de resolver el conflicto y det r a n s f o rmar las angustias a él asociadas. El cuerpo lo re-suelve todo más bien a su manera: “tu cuerpo y su granrazón” dirá Nietzsche. Estos "equivalentes corporales"(Lang) al tomar el lugar de los estados psíquicos, losmanifiestan de un modo más explícito. Mientras el pa-ciente neurótico simboliza su conflicto en un órgano oen algún sistema lo cual le permite reducir la tensiónansiógena producida por conflictos inconscientes, elpaciente psicosomático sólo alcanza a servirse de ellospara descargar la tensión intern a5.

Ahora bien, el interés positivo o negativo por algu-no de los aspectos del cuerpo lleva a uno a la modifica-ción de la imagen corporal donde se acentúa o re m u e-ve aquello que siente aceptado o rechazado, y en casosgraves de precariedad se puede llegar a la destru c c i ó nde la misma. G. Pankow ha mostrado que los fenóme-nos de disociación del cuerpo también se encuentran enlas enfermedades psicosomáticas, aunque con domi-nios de destrucción y modalidades de ser en el mundototalmente diferentes a los de la psicosis6. En efecto,e n t re los diversos niveles evolutivos se da una separa-ción como en compartimentos estancos que impidena p ropiarse del “cuerpo” y éste se reduce a soporte mate-rial o carnal del “espíritu”. Por otra parte, la “psique”distanciada del cuerpo se desliga también del mundo alque trata sin tonalidad afectiva alguna (a l e x i t i m i a , S i f-neos): privada de fantasía y emoción traduce una “re-lación blanca” con un estilo cognitivo que se asimila auna mera res cogitans.

Marty denomina “pensamiento operatorio” a estamodalidad, descriptiva, fáctica, que responde a las si-tuaciones de modo impersonal y afectivamente dis-tante. Este mismo estilo se repite en el vínculo conlos otros. Por ello, ante su terapeuta el paciente des-cribe sus síntomas físicos con particularidad y preci-sión pero en términos demasiados impersonales ydesafectados. Se trata de un tipo de sujeto que semueve a nivel concreto y actual, que no puede pro-yectarse hacia el pasado o hacia el advenir, y por ellosu incapacidad de encontrar nexos entre la apariciónde la enfermedad y los avatares de su biografía7.

¿Cómo ha sido posible llegar a este tipo de com-portamiento?

Un mundo clausurado que aprisiona el cuerpo

Cuando las necesidades tempranas no alcanzan a

ser apuntaladas a causa del comportamiento deses-tructurante y del acogimiento empático insuficientepor parte de la madre, se sigue una desorganizacióndepresiva que se convierte en condición de riesgopropicia para una somatización (Kreisler y Szwec). Enefecto, ésta incapaz de actuar como un “pantalla an-tiestímulo” que proteja al bebé de sensaciones exce-sivas hace que él tenga que estructurarse una propiay de modo precoz. Sin embargo esta temprana solu-ción será la que le impida desarrollar luego defensaspsicológicas más maduras y adecuadas.

Por eso, ante el constante requerimiento de adap-tación a circunstancias del entorno o ante eventosestresantes, el paciente se limita a la respuesta somá-tica: permanece en etapas evolutivas donde senti-mientos, conocimientos y sensaciones corporales semantienen unidas, sin lograr ser discriminadas y ver-balizadas (Kristal, 1974)8. Las disposiciones del áni-mo y los sentimientos se reducen a sensaciones so-máticas de dolor, remanentes de un mundo clausura-do que aprisiona al cuerpo. Si, como señala Heideg-ger, la afectividad indica el modo como uno se “en-cuentra” (Befindlichkeit) en el mundo y el modo có-mo vive su cuerpo, ésta traduce una atonía afectiva.Sólo se advierten sensaciones emotivas cuando haynerviosismo, irritabilidad, aburrimiento, tristeza pe-ro sin que el sujeto les otorgue significado alguno9. Aesta indiferencia relacional que engloba a las perso-nas en el anonimato, a esta ausencia de “angustia an-te lo extraño”, producto de aquella falla estructuralen los procesos tempranos de “apego“ (attachement,Bowlby), L. Kreisler y G. Szwec la designan como“comportamiento vacío”.

Para Onnis y Di Genaro sin embargo, más que unaincapacidad primaria de reconocer y expresar lasemociones habría aquí una tendencia a evitarlas ysofocarlas, como modo de impedir conflictos y man-tener la armonía familiar. Son pacientes que mantie-nen relaciones más bien superficiales y de escasocontacto emotivo, con una adaptación hipernormalcomo consecuencia de una fuerte dependencia y conun conformismo a las exigencias del medio social(Marty y M’Uzan). El cuerpo en su lesión tiene lafunción de diferenciar el sujeto de su entorno (Maze-ran), expresando con ello la incoherencia de la co-municación intersubjetiva. El síntoma entoncesconstituiría una función perlocucionaria para produ-cir efectos en el otro/s10.

Esto nos permite pensar que más que cualquierotra patología, las afecciones psicosomáticas pareceninvocar al otro: el sentido del síntoma “está funda-mentalmente cautivo del otro al cual el síntoma sedirige”, y no puede pensarse “desde una aproxima-ción que admitiría que la única realidad de referen-cia fuera el sujeto mismo” (Dejours)11: el síntomatraduce un papel relacional con los otros y con elpropio sujeto: las voces de todos, las voces del silen-

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cio de los otros resuenan en nuestra corporeidad. Co-mo bien señala G. Pankow,

"Se tiene la impresión que un síntoma físicopermite al sujeto soportar al otro sin que el mun-do de lo imaginario sufra por ello de deformacio-nes o que una regresión se presente como la únicasalida. Este fenómeno reúne las somatizacionesque aparecen a menudo en los análisis clásicoscuando el sujeto no llega a integrar las dificultadesde su manera de ser en el mundo con el otro. Ta-les somatizaciones impiden además una regresiónal enfermo" (Pankow, 249). El síntoma no es algo meramente sufrido sino pro-

ducido incluso en el dominio somático por el sujetoque lo utiliza además como estrategia de adaptación alconflicto interpersonal. En este sentido Leder postulauna “anatomía fenomenológica” que pueda develar elnexo entre los eventos de la vida y las diferentes moda-lidades de la corporalidad. Las razones y las zonas deinfluencia del cuerpo difieren unas de otras: cada unaes suscitada en un momento preciso y de una maneradistinta. Más aún, los puntos de impactos localizadoss o b re una parte del cuerpo testimonian, no un ataquesectorizado a un aparato o a un órgano, sino a la per-sona como totalidad. Más que hablar de un pro b l e m a“funcional” que corresponda a la disfunción de las fun-ciones fisiológicas, hay que decir que es “la persona pore n t e ro la que, en tanto que función global, sufre a tra-vés de sus puntos de contacto con el mundo” (Zivadony Fernandez-Zoïla, 133-4).

Más que buscar el sentido de nuestro comporta-miento corporal en nuestro “interior”, se trata decomprenderlo como constitutivamente “significati-vo”. Un análisis introspectivo de mis sentimientosno me aporta nada salvo algunas alteraciones bana-les. Una corporalidad sin intimidad, sin significa-ción, es un cuerpo muerto, exánime.

El cuerpo, una expresividad que tiene que ser con-quistada y explicitada

En la vida normal, todo sujeto tiene a su disposi-ción palabras y las maneja como “usos posibles de sucuerpo” (Merleau- Ponty, 1945). En estos pacientespor el contrario, hay una dificultad psíquica de la quepoco o nada hablan, todo es normal y nada tienen qued e c i r. Su estructura narrativa carece de “dramática” a l-guna, está desprovista de sentimientos y fantasías: tie-nen una inhabilidad para expresar sentimientos y di-f e renciar emociones y sensaciones. Precisamente, co-mo “la expresión emocional no alcanza el campo de laconciencia, ella se expresa por intermedio del cuerpo,bajo la forma de enfermedad” (Andre et al., 132). ¿Pe-ro qué se entiende por “emoción”?

Desde Descartes la emoción ha sido concebida co-mo un arrebato, como una agitación corporal que

hace salir al alma fuera de los límites de la razón. Pe-ro la e-moción como ex-movere también señala unmoverse fuera de sí hacia el mundo y un moversefuera del mundo hacia sí. Ante las dificultades y lafalta de logros válidos, la emoción interviene conuna resolución inefectiva confiriendo a los objetosmasivamente otra cualidad12. La apertura al mundodeviene metamorfoseada en el momento mismo quese inicia la perturbación. Más que alejarse del mun-do, el sujeto lo transfigura, disloca su habitualidad ysu familiaridad con sus distintas estrategias. Así pue-de ocurrir que por un temor intenso el sujeto cubrasu mirada como modo de huir del bólido que corre yavanza en su dirección. La mano que cubre los ojosno lo protege del peligro sino simplemente lo niegaal suprimirlo mágicamente, constituyendo de estemodo un comportamiento ineficaz.

¿Podemos continuar afirmando entonces que enlas patologías psicosomáticas hay una incapacidadde experimentar las emociones? Digamos mejor queal no poder poner distancia de un evento emocionalintolerable, lo transfigura somatizándolo y así lo nie-ga como algo peligroso. “Más que aceptar el fracasoo volver sobre sus pasos, el sujeto en este impasseexistencial, hace volar en pedazos el mundo objetivoque le indica la ruta...” (Merleau-Ponty, 1945, 102).

Un fenómeno similar refiere Pedinielli cuandomuestra cómo la alexitimia13 se asocia a los fenóme-nos de “ajustamiento” (coping), permitiéndole al su-jeto administrar mejor la angustia generada por cier-tas situaciones estresantes. Este ajustamiento evitan-te14 suprime transitoriamente la respuesta emocionalpor medio de la huida, la negación o la resignación...Mc Douglas designa a este no-reconocimiento como“forclusión del afecto”.

La experiencia emocional también indica “la capa-cidad de expresión de un sujeto” en tanto relación conel otro (Kaufmann, 177), y a las diferentes capacidadesde emoción corresponderán diferentes tipos de expre-sión. La emoción no es entonces un hecho psíquicoi n t e rno, sino una variación de nuestras relaciones conel otro y con el mundo que se expresa en nuestra acti-vidad corporal (Merleau-Ponty, 1966, 66). Esto es pre-cisamente lo que muestra el sujeto psicosomático. Elcuerpo no es una mera pantalla para una reacción desomatización sino que él mismo deviene “expre s i ó nde su propia alteración, de un modo más inmediatoque el lenguaje verbal” (López Ibor, 151-2).

La incapacidad lingüística no es una enfermedadde la que sea posible descubrir “la etiología“, que per-petuaría el recurso del salto de lo psíquico a lo orgá-nico. No se puede afirmar que lo que es incomunica-do verbalmente o lo comunicado somáticamente im-plica un pasaje al acto, ni tampoco considerar la le-sión somática como un anti-símbolo que está fueradel campo de lo interpretable15.

Entonces, ¿se puede decir –como Marty y M’U-



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Notas:

1. Dado que constituye la sede de la imaginación y del sen-tido común.

2. No puedo verme la espalda, y veo mi rostro sólo en el es-pejo.

3. Sartre, 369-370.4. Algunos autores no la consideran una patología psicoso-

mática. La angustia ante al muerte, lleva a estos pacientes a uti-lizar mecanismos de negación, a los que Lang denomina “me-canismos psicóticos de superación (Lang, 1987, 95).

5. Puede suceder que a veces la tensión psicológica frente asituaciones estresantes no sólo acuse disturbios físicos debidoa la inestabilidad del sistema nervios autónomo o desarrolleuna enfermedad orgánica, sino que también busque comporta-mientos inadecuados como alcohol, drogas, fármacos...

6. Mientras la personalidad neurótica presenta una defor-mación de la experiencia primera del cuerpo, la personalidadpsicótica muestra una destrucción de la misma (Pankow 1983).Para Marty más que un conflicto inconsciente como en lasneurosis, habría en esta patología una influencia importantede la emoción sobre la función corpórea.

7. Para Marty, y el grupo de la Escuela de Paris, el pensa-miento operatorio se origina en un diferente nivel de desarro-llo de las defensas psíquicas y la capacidad representativa ysimbólica, lo que mostraría un déficit estructural del pre-cons-ciente. Marty inicialmente utiliza este término de “pensamien

to operatorio”, luego “estado operatorio” y finalmente mas englobante el de “vida operatoria”.

8 .Para Pankow, “se puede suponer que, antes de la apari-ción manifiesta de toda neurosis, existe un estadio de defensadel cuerpo, el mismo estadio somatizado de defensa que se ma-nifiesta a menudo en el curso de los análisis bajo forma de ‘es-tancamiento’" (Pankow, 249).

9. A diferencia de lo que ocurre en los raros momentos decrisis de llanto o cólera.

10. En efecto, la presencia corporal implica un actuar mínimo,y en ésta se puede diferenciar -desde la función semántica- expre-siones mímicas o gestuales que testimonia el estado afectivo dell o c u t o r. El cuerpo es un objeto lingüístico aunque contenga cier-tas formaciones simbólicas carenciales. Por ello, siguiendo unapragmática lingüística, es preciso simbolizar al actuar.

11. Dejours, C.: “Doctrine et théorie psychosomatique”, Re-vue Française de Psychosomatique, 1995, Nº1, pp. 59-80. Cita-do por J. Vaysée, o.c. p. 45.

12. Merleau-Ponty se refiere a la teoría sartreana de la emo-ción, a la que describe como el brusco pasaje de la concienciapragmática a una actitud mágica.

13. Si el registro psicosomático muestra el aspecto ofensivode la patología, el de la alexitimia lo hace lo hace en su aspec-to defensivo (Vayssé).

14. Cannon (1913) postula un modelo de lucha-huida co-

zan– que los síntomas psicosomáticos son mudospues no simbolizan los afectos como en la histeria,sino que son el efecto de las emociones que por sucualidad e intensidad alteran el equilibrio vital hastaterminar en una disfunción o lesión somática? Noprecisamente.

El lenguaje verbal, como todos los otros lenguajes,no hace más que desarrollar y especificar el lenguajefundamental que es el propio cuerpo. Previo al Cogi-to hablado16, al cogito convertido en enunciado, hayun Cogito tácito17 o vivencia de sí mismo por sí mis-mo, es decir una subjetividad indeclinable que seidentifica con nuestra existencia corporal.

"No hay primeramente un lenguaje sobre elcuerpo. Sino que él mismo es su primer lenguaje"(Bousquié, 65)El cuerpo, lejos de ser simple instrumento de ex-

presión y representación, se presenta como hablante,más aún como primer significante. Merleau-Pontyencuentra en esta experiencia corporal primaria unaintención de significar a la que denomina “silencio ha-blante” (Merleau-Ponty, 1964). En este sentido, “lossíntomas son más bien voces del cuerpo que un sim-ple indicador médico” (Vaysse, 156). Por eso, sóloabriendo ese espacio simbólico del cuerpo será posibleretomar el trabajo de la enfermedad que hizo del sín-toma un testimonio.

A pesar de que esta conciencia silenciosa, esta “in-

tención significativa”1 8 dirija y anime todas las expe-riencias de expresión, sólo nos da una captación globale inarticulada del mundo, sólo tiene un dominio eva-nescente sobre sí y sobre el mundo: es todavía un va-cío determinado a ser llenado por palabras. Esta expre-sividad como incesante exceso de verdad de lo que seq u i e re decir, tiene aún que “ser conquistada, fijada yexplicitada por la exploración perceptiva y el habla”.“El Cogito tacito sólo es Cogito cuando se ha expre s a d oa sí mismo” (Merleau-Ponty, 1945, 463). Será la pala-bra, entre “todas las operaciones expresivas la única ca-paz de sedimentar y de constituir una adquisición in-tersubjetiva” (Merleau Ponty, 1945, 221).

Ahora bien, toda operación de expresión tiene por fun-ción no sólo la comunicación con los sujetos hablantes,sino también una toma de posesión de los significados( M e r l e a u - P o n t y, 1945, 221). Precisamente esto es loque está afectado en los pacientes denominados “psi-cosomáticos”. Por eso, no se trata sólo de escuchar lapalabra del cuerpo sino también de dar cuerpo a la pala-bra. Será el “milagro de la expre s i ó n ”1 9 el que perm i t avencer la censura que envuelve y oprime usualmente aestos fenómenos, una censura que considera que éstosni siquiera merecen ser dichos.

En este sentido, toda psicoterapia buscará captar elinstante en que cierto silencio se hace palabra y la pa-labra se hace silencio, para que el lenguaje no sea lamáscara que oculta el ser sino su testigo más valioso ■

mo respuesta del organismo al stress. Posteriormente, Selye(1956) considera una fase de reacción de alarma y un asegun-da fase de adaptación o resistencia, según sea el tipo de situa-ción estresante o el tipo débil o no de organismo.

15. Las diversas teorías psicosomáticas consideran que másque una fantasía reprimida se da una carencia para simbolizarel conflicto. Sin embargo, aunque los contenidos del discursoqueden como in-interpretables, la “ignorancia” que marca lahistoria de estos sujetos organiza un discurso no desde lo repri-mido sino desde lo incognoscible, porque aquellos circulan co-mo un enigma en la cadena de representaciones.

16. Sólo se lo conoce cuando nos amenazan situaciones lí-mites, como en la angustia de la muerte o en la mirada del otrosobre sí (Merleau-Ponty, 1945, 462).

17. Cfr. M Merleau-Ponty, Phénoménologie de la Percep-tion, p. 62. Esta mutualidad entre la percepción y la motrici-dad, traduce de modo preciso la noción de “fórmula motriz”.

18. El cogito tacito, esa conciencia silenciosa es denomina-da por Merleau-Ponty en Signes como “intención significati-va muda.”

19. Como lo señala Merleau-Ponty (1945).

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Conferencia plenaria, presentada en la International Confe-rence on Philosophy and Mental Health: “Madness, Scienceand Society”, Florence, Renaissance 2000, August 26-29, 2000.Organizada por The Italian Society for Psychopathology y ThePhilosophy Group of The Royal College of Psychiatrists con laInternational Scientific Organising Committee of Philosop-hers, Psychiatrists and Psychopathologists, y el soporte TheCity and The University of Florence.

Este trabajo fue realizado en el marco del Subsidio PIP-CO-NICET Nº 4256 y UBACYT TP Nº 60, Cátedra II de PsicologíaFenomenológica y Existencial (Universidad de Buenos Aires) yla Fundación Mainetti- Consejo Nacional de InvestigacionesCientíficas y Técnicas.




dossier

E n nuestro país la memoria esun bien escaso y el campo dela Salud Mental no es la excep-

ción. Cuando un investigador o unequipo de trabajo aborda un tema esuna rareza que suela reconocer cuáles la historia y quiénes fueron losque lo precedieron en el área abor-dada.

Cuando comenzamos a pensareste Dossier lo hicimos revisando eltrabajo que habían realizado LucilaEdelman y Diana Kordon hace diezaños al coordinar un Dossier sobre“Grupos” en el Nº 7 de Vertex.Ellas habían preparado una intro-ducción en la cual balizaban losdistintos tipos de dispositivos grupa-les conocidos. Luego, en diferentesartículos aparecían trabajos concep-tuales que profundizaban sobre elpsicoanálisis grupal, el enfoque ges-táltico de grupos, el aprendizaje gru-pal, los grupos GIA de Alcoholismoy el psicodrama psicoanalítico gru-pal. El dossier se cerraba con unaentrevista a Didier Anzieu sobre elYo-grupo y el Grupo-Cuerpo.

Diez años después decidimosque este segundo Dossier fuera uncomplemento del anterior. Para elloseguimos el criterio de no superponertrabajos ni enfoques sino ampliar elcampo del conocimiento aprove-chando lo que nuestras antecesoras

ya habían producido. Asímismo,Vertex ofrece a los lectores la posi-bilidad de consultar ese primer Dos-sier en http://www.editorialpole-mos.com/7.html.

Nosotros pensamos que esteDossier tenía que incluir tanto losenfoques y dispositivos que estabanausentes en el primero como las no-vedades de la última década en eltema en la Argentina. Por eso co-menzamos con una contribución delas anteriores coordinadoras delDossier que intenta pensar las gru-palidades a la luz de la catastróficasituación social en la que estamosinmersos. Si bien en el Dossier an-terior contábamos con importantesconceptualizaciones psicoanalíticas,los desafíos que plantea la actuali-dad hacen necesaria una revisióntanto teórica como práctica.

A continuación siguen dos artí-culos desde un enfoque coginitivoaplicado a los grupos. El auge de es-te abordaje en el terreno de la psi-quiatría hace imprescindible conocersu aplicación grupal. Uno de los ar-tículos presenta una breve historiade los grupos y de la terapia grupalde corte cognitivo. El otro muestrauna experiencia de investigaciónque, mediante tests, permite ver laevolución de los pacientes antes ydespués de la intervención grupal.


GruposSegunda parte

Coordinación:Martín Agrest, Aníbal Goldchluk

y Alejandro Vainer

La experiencia de grupos deayuda mutua tiene una historiamuy larga. Pero su aplicación enpacientes bipolares y familiares enn u e s t ro medio constituye una expe-riencia que se afianzó en la últimadécada. La presentación de la his-toria de Fubipa y el relato viven-cial de sus participantes perm i t e ntener un panorama del invalorablea p o rte de los grupos de ayuda mu-tua a pacientes bipolares y a susf a m i l i a re s .

La hiper-desocupación por laque atraviesa el país vuelve valiosala presentación del informe del tra-bajo con desocupados. Su intro d u c-ción y sus posibilidades re p re s e n-tan uno de los mayores aportes delos abordajes grupales. En este sen-tido los trabajos grupales en SaludMental con piqueteros, asambleasb a rriales y fábricas re c u p e r a d a sson experiencias novedosas que de-bemos mencionar, aunque por suincipiente conceptualización no re-c i b i e ron el espacio que debían eneste D o s s i e r.

El trabajo grupal en los hospi-tales es de importancia capital des-de nuestro punto de vista. Su escasodesarrollo en los Servicios públicoses inadmisible, tratándose de unabordaje que permitiría tanto redu-cir listas de espera como trabajarmás efectivamente en distintos nive-les de prevención. Teniendo en cuen-ta su valor para la prevención y pa-ra la resocialización, se vuelve im-pensable la ausencia de dispositivos

grupales. Por ello incluimos la expe-riencia que se está realizando en elHospital “Borda”.

Finalmente, la entrevista a Ar-mando Bauleo completa este Dos-sier. Nuestro enfoque intenta cons-truir puentes en la historia de unatemática en la que nuestro país fuepionero. El terrorismo de Estado pro-hibió a los grupos acusándolos de"subversivos". Luego del mismo, losgrupos pasaron a ocupar un lugarsecundario en el campo de la SaludMental, en parte por haber sido "de-saparecidos y silenciados" para lasnuevas generaciones y, en parte, porcambios sociales y culturales quetendieron hacia un individualismoque se reflejó en cierta descalifica-ción y menosprecio por los abordajesgrupales. Como dice Bauleo en el re-portaje, éstos sufrieron una lamen-table “banalización”.

Los tiempos del país y del mun-do han cambiado, lo cual nos llevaa repensar el sentido y la funcióndel los abordajes grupales hoy. Con-sideramos, sin más, que son impres-cindibles para los Trabajadores deSalud Mental, ya que su utilidad seencuentra, tal como refleja este Dos-sier, en todos los niveles de aten-ción. Esperamos que este trabajo deretomar la rica historia y el presentede lo grupal, sea una útil herra-mienta para los lectores.

Iniciamos así lo que supone-mos será un largo y fru c t í f e ro ca-mino de diálogos e interc a m b i o sg rupales… ■



Introducción

Los acontecimientos producidos en la Argentinaen el ultimo período, particularmente el desa-rrollo de nuevas prácticas sociales contestatarias

frente a la crisis, nos demandan o promueven unanueva reflexión sobre el papel de la grupalidad comoherramienta para la transformación de la realidad ypara la tramitación de los procesos concernientes a lasubjetividad.

El abordaje de esta cuestión reconoce diferentesniveles de análisis: político, social, económico, etc.En este caso nos limitaremos a plantear algunas cues-tiones relativas al campo de lo grupal.

El lazo social constituye una condición de posibi-lidad para la existencia misma del psiquismo y es ga-rantía de su continuidad a lo largo del tiempo, inci-de en la elaboración personal y colectiva de las crisisy de las situaciones traumáticas y de catástrofe social.

Las situaciones críticas, a su vez, producen modi-ficaciones en el campo de lo vincular y de lo subjeti-vo individual. En este sentido, las experiencias nue-vas, de un pueblo o una cultura, obligan al sujeto –ya los grupos en los que éste participa– a un trabajo de

elaboración. Este trabajo elaborativo implica el cues-tionamiento y recomposición de aspectos de la iden-tidad, movimientos desidentificatorios y reidentifi-catorios, que se tramitan simultáneamente en el pla-no personal y en el orden de la pertenencia y del pro-cesamiento social.

Dicho de otro modo, toda nueva experiencia co-lectiva produce cambios en la subjetividad. La subje-tividad es una formación que corresponde simultá-neamente al sujeto singular y al conjunto. La conce-bimos como los distintos modos de dar significado ysentido al mundo, las distintas maneras de percibir,de pensar, de comprender, de accionar y sentir queinciden en las diferentes formas de existencia y de vi-da. Es, en consecuencia, una producción histórico-social.

Un rasgo del período actual es la masividad conque las personas nos agrupamos y participamos acti-vamente en la escena social, motivadas en la necesi-dad de resolver problemas comunes. Esta es una ca-racterística de toda construcción voluntaria de gru-po. Remite a lo que Bion y Pichon–Rivière denomi-nan como “tarea del grupo”.

Estos agrupamientos han surgido y se despliegan

Crisis social, grupalidad espontánea y dispositivos grupales

Lucila EdelmanMédica psiquiatra. Psicoterapeuta. Miembro titular y docente de posgrado de la Asociación Argentina de Psicología y Psicoterapia de Grupo(AAPPG). Vicepresidenta del Capítulo “Salud mental y Derechos Humanos” de la Asociación de Psiquiatras Argentinos (APSA)

Diana Kordon

ResumenLos acontecimientos producidos en la Argentina en el ultimo período, particularmente el desarrollo de nuevos modelos en lasprácticas sociales contestatarias frente a la crisis, nos demandan o promueven a una nueva reflexión sobre el doble papel dela grupalidad, en tanto herramienta para la transformación de la realidad y para la tramitación de los procesos concernientesa la subjetividad. En este trabajo analizamos algunas cuestiones relativas al campo de lo grupal, tanto en el aspecto del papelde la grupalidad espontánea como en la posibilidad de implementar dispositivos grupales para la elaboración de las crisis. Par-timos del hecho de que el lazo social constituye una condición de posibilidad para la existencia misma del psiquismo y garan-tía de su continuidad a lo largo del tiempo, e incide en la elaboración personal y colectiva de los traumas, de las crisis y delas situaciones de catástrofe social. Desarrollamos algunos aspectos del dispositivo específico grupo de reflexión, tal como loconcebimos y lo hemos desarrollado, en distintas situaciones de crisis social, resultando en nuestra experiencia, un instrumen-to útil para la elaboración de los efectos de éstas en la subjetividad.Palabras clave: Crisis social – Subjetividad – Elaboración grupal – Grupos – Grupo de reflexión

SOCIAL CRISIS, SPONTANEOUS GROUPS AND GROUPAL DEVICESSummaryArgentina has gone through very difficult times during the last years and, in particulary, new kinds of social practices haveemerged in order to cope with the crisis. This situation demands and urges a new type of reflection upon the double role ofgroups, as tools to transform reality and as a way to elaborate those processes regarding subjectivity. In this paper we analysesome topics regarding the groupal field (considering spontaneous groups as well as groupal devices that allow to elaborate thecrisis). We consider social bond to be the condition of possibility for the existence of the psyche and of time continuity, andthat it also makes possible personal and social elaboration of trauma, crisis an social catastrophe. We develop some aspects ofan specific device (the reflection group), which we have already depicted in another moment, showing it´s usefulness to co-pe with social crisis and to promote the subjective elaboration of crisis.

como respuesta a la situación catastrófica derivadadel deterioro de las condiciones de vida, de la pérdi-da de derechos básicos, y de la represión y el atrope-llo a las libertades públicas.

Las Madres de Plaza de Mayo comienzan buscan-do a sus hijos, luego exigen su aparición con vida;con el tiempo su movimiento instala en la concien-cia colectiva el ideal de justicia y redefine modelosacerca del rol de la mujer.

El movimiento de desocupados genera un modelode democracia directa, asamblearia, participativa. Esdecir, define nuevas normas que regulan los inter-cambios y va formulando ideales colectivos acerca dela organización social necesaria.

La toma de fábricas cerradas y su puesta en funcio-namiento por parte de los trabajadores produce unmovimiento de desalienación en el sentido psíquicoy social.

Las asambleas populares surgidas este año, rein-corporaron a la acción política y social a grandes sec-tores de capas medias de la ciudad de Bs. As. y otras,y generaron un movimiento en la subjetividad quenos sustrajo de vivencias melancólicas paralizantesque predominaban hasta ese momento.

En los agrupamientos sociales actuales intentamosser protagonistas, sin delegamientos. La extensión delas experiencias de ejercicio de la democracia asam-blearia, de la democracia directa, probablemente seauna de sus características más importantes.

Por otra parte, el discurso dominante –que otorgasentido y significación a los fenómenos sociales– tie-ne una incidencia fundamental en la subjetividad.

Si la represión política se acompaña de un discur-so autojustificatorio y de culpabilización, o la deso-cupación y el hambre adjudican como responsablesa sus víctimas y se consideran inevitables, se des-prende de esto que la afectación personal no será so-lo producto de las condiciones materiales sino tam-bién de la internalización e identificación con lasideas inducidas por el poder.

Estos movimientos contestatarios ejercen un rolinstituyente en el cuerpo social, aportando a la cons-trucción de un consenso social contrahegémonico yofrecen simultáneamente al psiquismo individual laposibilidad de construir otros sentidos.

La práctica social es el punto de partida de la cons-trucción de nuevas ideas y discursos. Lo que comen-zó como búsqueda de solución a problemas concre-tos deviene en redifinición de nuevas representacio-nes sociales, modelos e ideales colectivos.

La representación social de “desaparecido”, de “pi-quetero”, de “madres de la plaza”, de “hijos”, de“asambleístas” son construcciones colectivas quesintetizan dichas prácticas.

Ante la crisis, estos agrupamientos producen unreapuntalamiento que tiende a contrarrestar los sen-timientos angustiosos de indefensión e inermidad yla angustia de no asignación, entendida como el sen-timiento de pérdida, de falta de reconocimiento en eldeseo del otro, en este caso del conjunto social, co-mo pérdida de un lugar en el mundo. El sujeto sesiente arrasado, por completo desposeído y desvalo-rizado. Esto es producto de una masiva pérdida deapuntalamiento. Cuando hablamos de apuntala-miento nos referimos a la red de solidaridades que

sostiene el funcionamiento del psiquismo. Se tratade un sistema de apoyos múltiples (el propio cuerpo,la madre, la familia, los grupos, las instituciones y elcontexto social en su conjunto), que cumplen unatriple función: de apoyo o sostén, de modelización yde espacio transicional, espacio en última instanciadel juego y la creatividad.

Los grupos a los que se re c u rre espontáneamen-te como recurso durante las crisis, constituyen unode los instrumentos fundamentales para albergar alsujeto en la condición de indefensión, y otorgar elreapuntalamiento necesario. Funcionan como unaparato protésico. Además de contener, en la medi-da que deja abierta la posibilidad de desarrollo dela creatividad, cumple función proteica, en el sen-tido de funcionar como una nueva matriz para eld e s a rrollo de aspectos del psiquismo que aún no sehabían constituido. Esto sostiene la idea, que sus-cribimos, de un psiquismo en permanente cons-t rucción.

El agrupamiento puesto en acto es el vehículo ne-cesario para poder movilizar las fuerzas desalienan-tes. Si la alienación, fenómeno psicosocial por exce-lencia, es por definición inadvertida por el propio su-jeto alienado, serán entonces necesarios otros paraponer en marcha el proceso de desalienación. Y ha-brá también otros, que no participan en forma direc-ta de estas acciones, que pueden también tomarlascomo referencia e identificarse con los modelos oideas que proponen.

Estas experiencias restauran lazos solidarios, resti-tuyen sentimientos de potencia que despiertan pers-pectivas de futuro, que trascienden las vivencias desin salida y escepticismo que produce la crisis o eltrauma social.

Coincidimos con Janine Puget cuando afirm aque la solidaridad es “una producción vincular es-pecífica, algo que se hace junto con otro / o t ros enun espacio público, cuando aparece la necesidad oel deseo de hacer algo con relación a un pro b l e m aque se define en cada momento, en cada contextoy que plantea un interrogante”(Puget, 2002, pág.117). De la necesidad de resolver un problema co-mún se genera un “nosotros” identificatorio, “no-s o t ros” que tendría la cualidad vinculante que SaraMoscona otorga a la relación solidaridad-fratern i-dad (Moscona, 2001).

Esta temática nos sitúa, una vez más, en el com-plejo entramado donde se articulan lo individual y losocial, campo de superposiciones y heterogeneida-des, territorio siempre fecundo en interrogantes e hi-pótesis.

Dispositivos grupales

Pensamos que los dispositivos grupales ofrecenposibilidades de contener y elaborar personal y co-lectivamente los nuevos elementos que irrumpen enla realidad psíquica. Constituyen ámbitos específicosde elaboración subjetiva de la crisis, tanto se trate delplus de trabajo psíquico que genera la intensa parti-cipación e implicación subjetiva en los movimientossociales como cuando el papel apuntalador de losagrupamientos naturales no basta para contener los

L. Edelman; D. Kordon262


efectos psíquicos arrasadores quela crisis puede provocar en algu-nos o cuando simplemente los su-jetos no participan en ellos.

Nuestra experiencia es la de ha-ber trabajado desarrollando dispo-sitivos grupales en estas distintascondiciones.

Los grupos pueden estar basa-dos en distintos modelos teóricosy técnicos. De acuerdo a los obje-tivos los dispositivos específicosson diferentes.

Por “dispositivo” entendemosel conjunto de condiciones nor-mativas de la tarea a desarrollarse:número de integrantes, tiempo delas reuniones y frecuencia de lasmismas, duración limitada o ili-mitada del funcionamiento delg rupo, pero más especialmentelos contenidos sobre los que setrabaja y el tipo de intervencionesde los coordinadores del grupo.

Según cuál sea el dispositivogrupal se producirán determina-dos efectos y se verán con mayoro menor intensidad ciertos fenó-menos.

Pero cualquiera que sea el dis-positivo, el grupo va a tener unafunción de apuntalamiento.

Los dispositivos multipersona-les facilitan la comprensión de di-ferentes planos de la trama vincu-lar y las modalidades en que éstosse manifiestan en la situación degrupo:

a. Aspectos intrapsíquicos da-dos por la estructura de personali-dad y la historia del sujeto, queincluyen los procesos y productosidentificatorios, especialmente lasidentificaciones secundarias y lascorrespondientes al yo ideal, asícomo las fantasías secundarias,propias de cada sujeto.

b. Aspectos corre s p o n d i e n t e sa la intersubjetividad, entendidaésta como un fenómeno re l a c i o-nal que implica un aspecto ma-nifiesto y consciente, y un aspec-to inconsciente, en el que se ha-lla presente la depositación re c í-p roca de partes de cada uno en elo los otros; una traducción y me-tabolización del mensaje delo t ro modificado en el pasaje alinterior de cada sujeto de acuer-do a su problemática inconscien-te (procesos de transcripción).Este movimiento intersubjetivose manifiesta en el grupo a travésde la configuración de una es-t ructura de roles por atribucio-

nes re c í p rocas de acuerdo al mo-do de articulación de las difere n-tes fantasmáticas.

c. Aspectos más re g resivos, in-discriminados, fusionales delvínculo. Aquellos que puedenser denominados como zócaloinconsciente de la pareja o comoaspectos sincréticos depositadosen el encuadre. El enamoramien-to en la pareja y la ilusión gru p a lo la burocratización en los gru-pos corresponden a estos fenó-m e n o s .

El enamoramiento y la ilusiónson mecanismos fundantes delvínculo, ambos basados en laidealización. En ellos predominala vivencia de plenitud, de expan-sión narcisista, las identificacio-nes adhesivas y omnipotentes.

d. La incidencia en la subjetivi-dad de organizadores sociocultu-rales como las variables institucio-nales, las representaciones socia-les o los enunciados identificato-rios, portadores de los ideales so-ciales, que atraviesan a los miem-bros del conjunto.

Los aspectos c) y d) correspon-den a ambos polos de la transub-jetividad, al polo indiferenciado ofusional y al polo estructurado.

Entendemos por “transubjeti-vo” aquello que corresponde a laapertura máxima de las subjetivi-dades parcialmente abolidas porla ausencia de un espacio de trans-cripción o de diferenciación. Esteatravesamiento narcisista es nece-sario para fundar el sentimientode pertenencia a un conjunto.

Grupos de reflexión

Nuestra experiencia es que, enlas situaciones de crisis, de emer-gencias o de traumatismos socia-les, el trabajo con este tipo deg rupos permite, analizando la es-pecificidad de la vincularidad,dar cuenta de la relación dialéc-tica individuo-grupo, de los pro-cesos de discriminación personaly de participación e integraciónen los espacios grupales, re c o n o-ciendo la incidencia de los art i-c u l a d o res psicosociales en la sub-j e t i v i d a d .

En la actualidad, existe un es-pectro amplio de dispositivos lla-mados grupos de reflexión con di-versos objetivos, dispositivos y re-sultados. Indudablemente, en el

Crisis social, grupalidad espontánea y dispositivos grupales 263


trabajo con este tipo de grupos, las condiciones psi-cosociales nos conducen a un cuestionamiento y re-planteo permanente de nuestras prácticas y teorías.En este sentido, entendemos que es imprescindibleestar abiertos a los nuevos interrogantes que planteala escena social, al tiempo que recuperemos las expe-riencias y conceptualizaciones previas que constitu-yen aportes necesarios para pensar las nuevas coyun-turas.

Intentaremos dar cuenta de nuestro marco con-ceptual para comprender ciertos fenómenos que seproducen en este tipo de grupos, teniendo en cuentaque en el propio campo de las prácticas grupales eldesarrollo de modelos teóricos se produjo con relati-vo atraso con respecto a dichas prácticas.

En el modelo de grupos de reflexión con que tra-bajamos, el encuadre (tiempo y espacio) sostieneun aspecto re g resivo (una cara interna en la quec i rcula la fantasmática) y un aspecto vinculado alprincipio de realidad, un aspecto simbólico, quep e rmite a los integrantes del vínculo compre n d e rlos fenómenos re g resivos de los cuales ellos mis-mos son actores.

Los grupos constituyen un escenario en el que sedramatizan espontáneamente los conflictos de losámbitos intrapsíquico, inter y transubjetivos. Es ap a rtir de esta dramatización que se abren las posi-bilidades de modificación (Bern a rd, 1977).

Cuando hablamos de dramatización espontáneano estamos refiriéndonos a la implementación deuna técnica. Estamos ubicándonos en lo que apare-ce como una disyuntiva: ¿a qué dar prioridad en ung rupo? A lo que se escucha, como si cerrando losojos y omitiendo las tonalidades pudiéramos arm a run solo discurso interpretable o varios o, tal comop referimos, a lo que aparece ante nuestros ojos co-mo una escena, una escena dramática, donde lospersonajes hablan. Es decir, hay discursos, perotambién se ubican en el espacio, establecen dimen-siones temporales, de continuidad, arman entre to-dos una piel, un cuerpo; es decir, ponen en escenadistinto tipo de fantasías construyendo, entre sí,un material complejo, una puesta en escena y enpalabra que tiene por lo tanto que ser simultánea-mente visto y oído.

Este material complejo es lo que Bernard ha deno-minado el lenguaje o el código provisto por la estruc-tura de roles.

El grupo de reflexión permite el doble acceso, a lasformaciones grupales del psiquismo, originadas enlos vínculos primarios, y a ciertos niveles de enlacecon las variables institucionales y lo macrocontex-tual.

Teniendo en cuenta que la fantasía constituye unaforma de organización de las representaciones psí-quicas inconscientes y es un organizador del procesogrupal, y que las representaciones sociales operantambién como organizador (socio-cultural) con fun-ciones psíquicas y sociales, el grupo de reflexiónconstituye un espacio privilegiado para observar laarticulación entre ambas.

En cuanto al nivel de tarea, en el que el gru p ofunciona con características de proceso secundario,se produce un nivel reflexivo, conceptualizador,utilizando el lenguaje simbólico. En este plano el

a c u e rdo de trabajo se establece, desde el propio en-c u a d re, con los aspectos adultos de los miembro sdel gru p o .

En el grupo de reflexión hay discontinuidad, alter-nancia entre los momentos regresivos y los momen-tos reflexivos. Se organiza una trama íntima confia-ble que permite el trabajo de la subjetividad. Abre unespacio de palabra que permite dar sentido singulary colectivo a las crisis.

También se dramatizan los conflictos dentro de lasinstituciones. El zócalo de sociabilidad sincrética fa-vorece y dificulta simultáneamente la individuación.

El grupo dramatiza también algunas necesidadescompartidas. Por ejemplo, a veces, la de dar testimo-nio. Dar testimonio, hablar frente a un testigo, gene-ra un universo simbólico, ya que implica un pasajedel sujeto singular a la escena social.

La necesidad de historización siempre aparece. Lahistorización personal, grupal y social ayuda a las re-definiciones identitarias, ya que la identidad perso-nal está siempre sostenida en el vínculo con los gru-pos y las instituciones de pertenencia.

Se presentan los conflictos derivados de la con-frontación entre la fantasmática que opera en el es-pacio compartido por los diferentes miembros delgrupo, es decir aquello que atraviesa a los miembrosdel conjunto y la incidencia de las demandas surgi-das de las representaciones sociales (equivalentes,desde otra conceptualización a los organizadores so-cioculturales)(Kaes).

Función de la coordinación

Respetamos y tratamos de estimular la comunica-ción entre los miembros del grupo y favorecer losprocesos de reconocimiento de semejanzas y diferen-cias; la capacidad de entender y ser entendidos porlos otros integrantes.

Propiciamos la comunicación en red, tratando deevitar la comunicación radial, que intensifica la de-pendencia respecto del coordinador.

Algunas intervenciones de los coordinadores tra-tan de esclarecer o explicitar situaciones conflictivas.Otras están dirigidas a mostrar, partiendo de lo plan-teado por los miembros del grupo, diferentes reperto-rios de respuestas posibles frente a un mismo proble-ma. Se ayuda a descubrir de qué manera se articulanlas representaciones sociales con las vivencias subje-tivas.

Se interpretan diferentes niveles de fantasías, pro-curando evitar las interpretaciones vinculadas a lahistoria personal de los integrantes, dirigiéndose encambio a los niveles transubjetivos y a veces inter-subjetivos. También tendemos a establecer la vincu-lación entre determinados afectos y las ideas cons-cientes o no en que aquéllos se apoyan, las motiva-ciones inconscientes de ciertas actitudes.

En algunos de estos grupos se señala la relaciónentre las normas institucionales y la subjetividad oentre aquéllas y los vínculos interpersonales.

Cuando el nivel de exigencias idealizadas deposi-tadas en la figura y en la función del coordinador seconvierte en un obstáculo para el intercambio, tene-mos intervenciones dirigidas a disminuirlo. Eludi-



Crisis social, grupalidad espontánea y dispositivos grupales 265


mos asumir funciones de árbitros,en las cuales se nos intente colo-car, no calificando las conductasen buenas o malas, apropiadas oinapropiadas.

Según como sean coordinadosestos grupos, según el tipo de in-t e rv e n c i o n e s - i n t e r p retaciones, sepuede propiciar en mayor o me-nor grado la identidad por perte-nencia o la pertenencia discrimi-nada. Desde este punto de vista, lai n t e rvención o interpre t a c i ó npuede producir efectos de apertu-ra o de sutura.

En los grupos la función inter-pretante no es sólo del terapeuta odel coord i n a d o r. Los miembro sdel grupo pueden asumir esta fun-ción, ejerciéndola muchas vecescon singular agudeza.

A esta altura de la práctica y lateoría psicoanalítica de los víncu-los, podemos decir que las inter-venciones del coordinador de untrabajo de encuadre multiperso-nal, si bien tienen una apoyaturaen el posicionamiento concep-tual, conservan mucho de la in-tuición en cuanto a contenido yoportunidad de quien ejerce di-cha función.

El grupo de reflexión se propo-ne favorecer la elaboración de lasvivencias subjetivas, de la fantas-mática y de su relación con las sig-nificaciones y sentidos sociales. Esun espacio privilegiado para eltrabajo de la subjetividad, ayu-

dando al sujeto a comprender loque vive, a descubrir el sentido deemociones, afectos y pensamien-tos, a responder y a abrir interro-gantes. A encontrar lo que tieneen común y lo que lo diferenciade otros.

Si bien estos grupos no tienenobjetivos terapéuticos y sus inte-grantes no se consideran a sí mis-mos pacientes, producen, siemprey cuando no haya un congela-miento burocratizado del grupo,efectos terapéuticos en cuanto alas modificaciones de ciertos este-reotipos, al intercambio de infor-mación cuando se abren las posi-bilidades de recibirla. Efectos tera-péuticos que están dados por losprocesos de desidentificación-rei-dentificación, movimientos en larelación yo ideal-ideal del yo, etc.

El grupo de reflexión brindatambién un nuevo espacio de rea-puntalamiento, que refuerza el yabrindado por el agrupamiento es-pontáneo. Desde este punto devista, podemos pensar que permi-te la emergencia de la fantasía deun cuerpo único frente a las vi-vencias de mutilación producidaspor los diferentes tipos de pérdi-das. Pero el hecho de que se tratade un grupo en el que los coordi-nadores tienden al trabajo sobrelos polos fusional y discriminadode la pertenencia, permite quejunto al aspecto de sostén delapuntamiento, se dé también la

posibilidad de un trabajo creativode remodelización.

Permite, por otra parte, unaelaboración específica de la pro-blemática de la autoestima, afec-tada por la situación de catástrofey por la identificación con los dis-cursos culpabilizantes.

Es importante también la intro-ducción de las variables organiza-doras de tiempo y espacio, que elencuadre grupal produce de porsí. Estas variables son ordenadoresbásicos del funcionamiento psí-quico.

Si bien consideramos que es lapráctica social la que pro d u c eprincipalmente la desalienación,el grupo de reflexión puede am-pliar este proceso, a partir de queconstituye un ámbito colectivo deelaboración que permite la discri-minación entre las fantasías indi-viduales y las representaciones so-ciales.

Por estas consideraciones, en-tendemos que el grupo cumpleuna función de intermediario en-tre el sujeto y el campo social ■



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Introducción

L a práctica de la psicoterapia tiene sus raíces en unancestral comportamiento humano: hablar paraque alguien escuche; escuchar para hacer hablar a

o t ros. La terapia de grupo no es menos ancestral: lar a s t reamos en los ritos de iniciación, de pasaje, de ce-lebración. Los terapeutas reconocen en los chamanes,magos y adivinos a sus antecesores. Quienes se ocu-pan de grupos están todavía más cercanos a aquellospersonajes que desarrollaban sus prácticas en el senode una comunidad, desplegando sus artes por mediode acciones en las que participaba la sociedad.

La psicoterapia “científica” se originó bajo el para-guas del modelo médico clásico. No obstante, casi des-de sus inicios, la psicoterapia se enfrentó con una pro-funda tensión entre las exigencias de ese modelo y lascualidades del objeto al que se aplicaba. La compleji-dad y la historicidad propias del ámbito social inunda-ban la realidad de los fenómenos mentales, re c l a m a n-do fórmulas diferentes a las tradicionales. Operar cong rupos fue una consecuencia lógica. A pocos años dea n d a r, la psicoterapia vio a sus fundadores inclinarsehacia las preocupaciones grupales. Esto ocurrió conF reud y también con sus discípulos y cuestionadore s .Las aplicaciones terapéuticas de Dreikurs y las inter-venciones sociales en los barrios vieneses de Reich sonalgunos de los primeros ejemplos(19). Pero las pro-puestas más innovadoras en el cauce histórico de la te-rapia de grupo las encontramos en dos pensadores tan

originales como periféricos, Moreno(15) y Burro w ( 4 ) .El pensamiento de Moreno se encarnó en la cre a c i ó ndel psicodrama y fue la simiente de una rica tradiciónque hoy está diseminada en el cuerpo de la psicotera-pia en general. La obra de Trigant Burro w, en cambio,p e rmanece como un fenómeno singular dentro de latradición terapéutica nort e a m e r i c a n a .

Entre los años ’40 y ’70, la terapia de grupo atra-vesó grandes transformaciones. Fue incorporada, enun primer momento, como una forma menor de lacorriente psicoanalítica en expansión, para lograr,después de la Segunda Guerra Mundial, una progre-siva proliferación. Nuevas teorías, nuevas técnicas,nuevas aplicaciones, en respuesta a los crecientes re-querimientos de la psicoterapia en el mundo. Esosaños asistieron al apogeo (y posterior caída) de estamodalidad que cosechó tantos defensores como de-tractores. Mientras tanto, la psicoterapia científicahabía ingresado en una zona de profundos cuestio-namientos. Las dudas sobre su efectividad comenza-ron a calmarse recién a comienzos de 1980 cuandolos investigadores contaron con los primeros aportesempíricos sobre la validez de sus procedimientos. Laterapia de grupo, que había sucumbido frente a aque-llas dudas, tuvo la oportunidad de reiniciar su evolu-ción desde un nuevo punto de partida(5).

Para entonces, la psicoterapia había sustituido elmodelo médico por un modelo de intervención psi-cosocial. No fue sólo un cambio de ropaje, sino una


Terapia cognitiva de grupoAlejandra Pérez

Fundación AigleVirrey Olaguer y Feliú 2679 (1426). Buenos Aires, Argentina. Tel. 4781-3897 - E-mail: [email protected]

Héctor Fernández AlvarezPsicoterapeuta. Asesor científico de la Fundación Aigle. Docente de la Univ. de Belgrano.

ResumenEl presente trabajo realiza una breve historia de los abordajes psicoterapéuticos grupales para enmarcar las dos grandes tenden-cias dentro de la terapia cognitiva de grupo: una proveniente del modelo conductual y otra más ligada a la posmodernidad, ala teoría narrativa y al constructivismo. Este artículo expone distintas aplicaciones del modelo cognitivo conductual para lue-go referir la diferencia entre este enfoque y el cognitivo constructivista (en el que no se trata de cambiar los errores o eliminarlo que no sirve, sino de reconstruir una historia que resulte funcional para la experiencia subjetiva). Finalmente se presentaun modelo integrativo utilizado por AIGLE en los abordajes grupales, exponiendo los principios de funcionamiento y los pro-gramas en desarrollo.Palabras clave: Psicoterapia grupal – Terapia cognitiva – Modelo integrativo.

COGNITIVE GROUP THERAPYSummaryThis paper presents a brief history of group psychotherapy and it also makes a difference between two main kinds of cogniti-ve group therapy: one linked to behavioral approaches and another one more related to posmodern, constructivist and narra-tive theories. Several domains where these approaches are used are exposed and the differences between one kind of cogniti-ve group therapy and the other are put forward. While the behavioral like intends to fix errors or eliminate what does notwork properly, the constructivist like tries to reconstruct a history which can be functional to subjective experience. At last,AIGLE depicts its integrative approach.

nueva concepción metodológica y operativa, que en-foca los procesos interaccionales como objetivo cen-tral para el tratamiento de los trastornos mentales.En este nuevo período, la terapia de grupo crece des-de otro lugar, afirmada en la riqueza de diversos de-sarrollos teóricos como la psicología social aplicada yla teoría general de los sistemas. No se restringe aningún modelo tradicional de psicoterapia en parti-cular y en todas sus expresiones se reconoce la pre-sencia de elementos comunes que le confieren unafuerte identidad.

La evolución de la Terapia Cognitiva deGrupo

La terapia cognitiva de grupo (o la terapia deg rupo cognitivamente orientada) constituye unconjunto de instrumentos en los que confluyenprincipios teóricos de la terapia cognitiva con fór-mulas y procedimientos que caracterizan los dispo-sitivos grupales. En pocas décadas, la terapia cogni-tiva pasó de ser una propuesta homogénea a cons-tituir un campo de ofertas terapéuticas muy diver-sas. Los programas que emplean grupos terapéuti-cos dentro de esta corriente son hoy en día un aba-nico muy variado. Podemos reconocer dos grandesenfoques: uno más compacto, donde predomina elmodelo cognitivo-conductual, que enfatiza losa b o rdajes focalizados y directivos. Otro, más hete-rogéneo, que recoge propuestas características delpensamiento constru c t i v i s t a .

Modelos Cognitivo-Conductuales

Se trata de modalidades estructuradas y dire c t i v a sque utilizan principios de la terapia cognitiva clásica.Sus antecedentes se remontan a las aplicaciones gru p a-les de principios terapéuticos conductistas, como el usode la desensibilización sistemática para el tratamientode las fobias(13), o el trabajo en niños de Rose(18). Es-ta modalidad utiliza abordajes breves, focalizados yorientados a problemas. Los grupos se constituyen conpacientes que presentan trastornos o pert u r b a c i o n e shomogéneas y suelen aplicarse en conjuntos re d u c i d o s(de 4 a 6 integrantes). Las tareas inter-sesión ocupan,habitualmente, un espacio import a n t e ( 2 3 ) .

El programa de trabajo incluye la confección deuna agenda para cada sesión y el proceso suele ajus-tarse a una secuencia de operaciones pautadas paracada momento del tratamiento. Se recomienda eva-luar a los pacientes a lo largo del proceso y en cadaetapa de la terapia, desde el momento previo al ini-cio y hasta la finalización. Las aplicaciones de estemodelo son muy amplias, destacándose las interven-ciones en depresión, ansiedad, trastornos alimenta-rios, trastornos físicos y perturbaciones psicológicasseveras, entre otros.

Depresión y Ansiedad

Estos trastornos han sido la piedra angular de laterapia cognitiva. No es de extrañar, entonces, que

también en este terreno la modalidad de grupo hayaalcanzado un importante desarrollo. White(24) pre-senta un modelo para el tratamiento de la depresiónque puede implementarse en dispositivos de interna-ción y de hospitalización parcial. El diseño del pro-grama incluye de 8 a 16 sesiones estructuradas, y elmétodo se apoya en el marco del modelo de sesiónúnica, propuesto por Yalom(25).

La actividad del terapeuta en cada sesión se con-centra en tres tareas principales. La primera es pro-mover habilidades para establecer una agenda, loque sirve para consensuar temas de discusión, faci-litando de ese modo la cohesión del grupo y favo-reciendo el aprendizaje para un mejor uso del tiem-po en sus vidas. En segundo término, ensayar re s-puestas adaptativas, para enfrentar la parálisis conque la persona deprimida responde a sus senti-mientos de desesperanza y desamparo. Por último,i n c rementar la concentración en modos prácticosde sobrellevar los problemas a través de la asigna-ción de tareas, como el re g i s t ro de pensamientosd i s p a r a d o res de las reacciones depresivas, y el esta-blecimiento de metas para el comienzo de activida-des re g u l a re s .

La TCG es propicia para la formulación de pro-gramas manualizados de tratamiento(8). Un ejem-plo novedoso para el abordaje del pánico y la ago-rafobia es el modelo de Lang y Craske(12). Consis-te en 16 sesiones de 1.5 a 2 horas de duración conuna frecuencia semanal. El objetivo de la primerafase del tratamiento (8 semanas), es influir dire c t a-mente sobre los aspectos cognitivos y las interpre-taciones erróneas de los ataques, las respuestas deh i p e rventilación, y las reacciones físicas condicio-nadas. Para incrementar el control del pánico seemplea: a) educación sobre la respuesta de miedo,b) re e s t ructuración cognitiva, c) contención de larespiración y d) exposición interoceptiva. Las últi-mas 8 semanas del tratamiento incorporan la expo-sición en vivo y la confrontación con situacionesagorafóbicas, promoviendo la identificación y de-safiando las cogniciones y sensaciones físicas quemantienen el miedo al pánico. En cada sesión seexaminan las tres prácticas de exposición en vivoasignadas semanalmente para cada miembro delg rupo. La evaluación de lo realizado y el planea-miento de futuros ejercicios es la actividad centraldel grupo. La realización de exposiciones simula-das, el modelado y el re f o rzamiento proveen lao p o rtunidad para el desarrollo efectivo de habilida-des en el manejo de la ansiedad.

Además, la frecuente manifestación de elementosmixtos de ansiedad y depresión en numerosos pa-cientes ha estimulado la investigación sobre progra-mas conjuntos para ambas perturbaciones(11).

Trastornos Físicos

El Modelo de adaptación al riesgo (RAM) ofrece unmarco general de intervención para ayudar a pacien-tes con enfermedades físicas(17). Está enfocado a re-gular la atención, optimizar las expectativas, y ajus-tar las estimaciones sobre condiciones de cambio yconsecuencias. El programa, de 10 sesiones, es con-

A. Pérez; H. Fernández Alvarez268


ducido por dos terapeutas que alcomienzo de cada una entrenan alos pacientes con técnicas para lareducción del estrés. El grupo fun-ciona como un catalizador quesirve para regular la experienciade vida del paciente alterada porla enfermedad. Se incluyen, ade-más, componentes psicoeducacio-nales distribuyendo cuadernillosque detallan informaciones sobreestilos de vida saludables. Muchasaplicaciones se han desarrolladopara asistir a pacientes con enfer-medades específicas, como el sín-drome de colon irritable(22). Perolas que más impulso recibieronson las destinadas al cáncer y lasenfermedades cardiovasculares.

Los beneficios de las aplicacio-nes de la terapia grupal en ayudade los pacientes con cáncer se en-cuentran entre algunas de las mo-dalidades más exitosas de la últi-ma década(21). Las intervencio-nes psicosociales básicas que seemplean en estos tratamientosoperan en siete campos: soportesocial, expresión emocional, con-frontación con la idea de la muer-te, reordenamiento de las priori-dades en la vida, soporte familiar,comunicación con los médicos ycontrol de los síntomas. Compro-baron que el soporte grupal facili-ta el apoyo mutuo, provee una ex-tensa red social, permite el afron-tamiento por modelado de distin-tos aspectos de la enfermedad eincrementa la autoestima de lospacientes, ya que brinda la opor-tunidad de ayudar concretamentea otros que están luchando concircunstancias similares.

Helgeson, Cohen, Schulz y Ya z-co(9) condujeron el más extensoestudio de muestras aleatorias detratamiento grupal para mujere scon cáncer de pecho. El diseño in-cluyó tres niveles de interv e n c i ó n :educación, discusión entre pares ycombinación entre ambas, quep rocuraban favorecer la adaptaciónde las pacientes a la enfermedad. Elmodelo general de interv e n c i ó npuede describirse de acuerdo con elesquema de la Fig. 1.

Las aplicaciones de terapia degrupo a los pacientes con trastor-nos cardiovasculares han registra-do notables desarrollos. Los pro-gramas destinados a la modifica-ción del patrón de comport a-miento tipo A constituyen un ob-jetivo central de las mismas. Un

buen ejemplo es el Life Style HeartTrial, un proyecto de investiga-ción multicéntrico llevado a caboen ocho hospitales de diferentesregiones(2). Consiste en imple-mentar un programa intensivo yprolongado de cambio en el estilode vida que incluye, además de laterapia de grupo, entrenamientoaeróbico y dietas reguladas para elmanejo del estrés. El apoyo delgrupo es el objetivo central delprograma. En el inicio, promuevela adherencia a los componentesdel protocolo terapéutico y en elcurso de los cuatro años que pue-de durar el tratamiento, trabajasobre los aspectos psicosociales delas enfermedades coronarias, re-duciendo la hostilidad y la cólera,y combatiendo la depresión y elaislamiento, principales factoresde riesgo en la re c u rrencia deeventos cardíacos. Además, el so-porte grupal facilita en los pacien-tes el desarrollo de habilidades in-terpersonales, favoreciendo el en-trenamiento en destrezas de co-municación, modificando su ten-dencia a operar de un modo auto-centrado y expandiendo la capaci-dad de intercambio afectivo, unade las herramientas que más cola-boran en la reducción del estrés.

Recogiendo la experiencia ylos resultados de este proyecto yo t ro estudios controlados, Brackey Thoresen(3) presentan pro g r a-mas de tratamiento en pequeñosg rupos estructurados (10 a 12p a rticipantes) para reducir el pa-trón de comportamiento tipo A ylos factores psicosociales re l a c i o-nados (afecto depresivo), con elfin de evitar la re c u rrencia de epi-sodios coronarios. Su abord a j ecombina elementos cognitivo-conductuales y humanístico-ex-sitenciales, utilizando un disposi-tivo que puede durar de 9 mesesa dos años, cuyo objetivo es au-mentar la auto-conciencia y laa u t o c o m p rensión (usando auto-m o n i t o reo y trabajo con metáfo-ras), reducir la exitación (con re-lajación y entrenamiento en me-ditación), practicar conductas ti-po B (con ejercicios diarios), re-ducir la urgencia, la ira y la hos-tilidad (empleando psicoeduca-ción, auto y hetero perc e p c i ó n ,discusiones grupales etc) y, final-mente, promover cambios en lasc reencias básicas (re e s t ru c t u r a-ción cognitiva).

Terapia cognitiva de grupo 269


La posmodernidad en escena

Una nueva manera de concebir la terapia cognitivas u rgió con la llegada del pensamiento posmodern o ,donde converg i e ron una multiplicidad de enfoquescomo teoría narrativa, hermenéutica del conocimien-to, epistemología evolutiva y constructivismo. El focode la terapia se desplazó, relegando la búsqueda demodificar conductas y pensamientos y centrándose enla exploración de las formas disfuncionales de la org a-nización personal. Ya no se trata de cambiar los erro-res o eliminar lo que no sirve, sino de re c o n s t ruir unahistoria que resulte funcional para la experiencia sub-jetiva. En ese marco, así como la psicoterapia en gene-ral puede comprenderse como una manera de na-rrar(10), la terapia de grupo puede describirse comouna forma de dramaturgia(14), cuyas acciones se des-pliegan sobre un escenario interactivo.

La tarea del terapeuta de grupo consiste en facili-tar cambios en dichas interacciones, apoyándose enlas complejas figuras coreográficas que forman la di-námica de los procesos interpersonales. Su trabajo noestá orientado, por consiguiente, a modificar cam-bios en cada miembro en particular, sino a operar so-bre la constelación que dibuja el accionar de todoslos integrantes. En virtud de ese carácter dramático,el accionar de un G.T. requiere movilizar no sólo re-cursos verbales sino, eventualmente, otros procedi-mientos: expresivos, lúdicos, corporales, etc. Esa mis-ma complejidad estructural explica la naturaleza po-tencialmente integradora de la terapia grupal.

O´Leary(16), sintetiza en cinco aspectos la in-fluencia de la narrativa posmoderna para la terapiade grupo:

1. el grupo requiere un profundo compromiso deun conocimiento en colaboración, por oposición aun saber basado en la experticia del terapeuta;

2. la sensibilidad posmoderna promueve alentar atodas las voces, en particular aquellas que tienden aser excluidas, pues representan puntos de vista noconvencionales;

3. todo insight debe ser considerado como una po-sibilidad narrativa, constantemente sujeta a cambiosy revisiones, y no como una realidad fija o una expli-cación definitiva;

4. el grupo debe estar preparado para discutir enprofundidad los mandatos sociales ocultos y apelar aque todos los integrantes expandan su concienciarespecto del peso de sus bases culturales;

5. el terapeuta debe monitorear constantementesus propias colisiones inconscientes con determina-das dinámicas grupales y normas que puedan coinci-dir con su idionsincrasia.

Terapia Cognitiva e Integración

La terapia cognitiva ha probado ser, además, uninstrumento naturalmente potente para favorecerdesarrollos integrativos en psicoterapia(1). Esto hagenerado diferentes propuestas grupales de vastasaplicaciones en muchos países como la terapia cog-nitivo-analítica(20). Dichas propuestas reúnen unconjunto de procedimientos caracterizado por unaenorme variedad de aplicaciones en cuanto a exten-sión del tiempo, composición y amplitud de objeti-vos y recursos utilizados. En Aiglé, hemos desarrolla-do desde hace muchos años, diversos programasdentro de esta línea, empleando un modelo cogniti-vo social basado en una perspectiva de análisis cons-tructivista de la experiencia personal.

Nuestro Modelo de Terapia Grupal

Principios de Funcionamiento

El funcionamiento de un grupo terapéutico tienelugar dentro de un espacio interactivo gobernado poracciones dinámicas que regulan su conformación: co-hesión, movilidad y clima grupal(6). Este último con-cepto describe el modo en que se cumple, en la moda-



Figura 1

EDUCACIÓN

ADAPTACIÓN ADAPTACIÓN

CONTROL PERCIBIDO

Incertidumbre sobre enfermedadPensamientos intrusivos

AUTOESTIMA

pensamientos intrusivos

DISCUSIÓN ENTRE PARES

Información compartir experiencias comparación social altruismohabilidades de afrontamiento

lidad grupal, el vital principio de laalianza terapéutica. Un grupo re-fleja un buen clima cuando laalianza de trabajo permite a sus in-tegrantes vincularse de manera co-laboradora, motivándolos paracumplir con las tareas necesariaspara alcanzar los objetivos pro-puestos. La alianza terapéutica enlos grupos es una compleja red derelaciones interpersonales en dosniveles: entre los pacientes, por unlado, y entre éstos y el equipo tera-péutico por otro .

El terapeuta realiza operacionessobre estas dimensiones dinámi-cas y también sobre la producciónde los contenidos del proceso gru-pal. Las más importantes son: pro-mover el registro activo de la ob-servación, ajustar el tono emocio-nal, y examinar las constelacio-nes, buscando detectar la que máspuede favorecer los procesos decambio interpersonales. El con-cepto de constelación grupal ocu-pa un lugar central en el propósi-to de elaborar una teoría de losgrupos basado en principios cog-nitivo-sociales. Las constelacionesson figuras construidas por el tera-peuta a partir de la posición rela-tiva que cada integrante ocupa encada momento específico de unasesión y remiten a uno o varios te-mas y contenidos.

La selección de los pacientespara integrar cada grupo debe rea-lizarse ponderando las caracterís-ticas de cada demanda con lasofertas grupales existentes. Está

visto que en los centros clínicos,los grupos terapéuticos disponi-bles dependen de muchos facto-res, pero ninguno tan poderosocomo la voluntad y la confianzade los profesionales de la institu-ción en dicho instrumento(25).La respuesta a la inquietud de có-mo se constituye un grupo es co-menzar pensando qué tipo de gru-po tenemos intenciones de for-mar. El primer paso es analizar lasvariables de los pacientes que reci-bimos habitualmente en nuestraconsulta (sociodemográficas, psi-copatológicas, experiencias pre-vias con la psicoterapia, etc.) yevaluar los instrumentos con quecontamos (terapeutas disponibles,recursos físicos, etc.).

A través de muchos años deactividad, hemos desarro l l a d odistintas modalidades de terapiag rupal. Los modelos más re p re-sentativos son los programas fo-calizados, los enfoques terapéuti-cos para situaciones de transicióny los grupos terapéuticos abiert o spara promover el desarrollo per-sonal. Describimos, sucintamen-te las características de cada unode ellos.

Terapia cognitiva de grupo 271


Programas de Terapia Grupal

Los programas terapéuticos de objetivos focaliza-dos, fueron diseñados para el afrontamiento de lasreacciones de ansiedad, y el desarrollo de recursos pa-ra enfrentar situaciones depresivas. Estos grupos noson la única herramienta terapéutica ofrecida a estospacientes y pueden estar combinadas con otras for-mas de intervención. En el caso de pacientes que pa-decen reacciones de ansiedad, la composición delgrupo puede reunir integrantes que presentan dife-rentes grados de evolución y manifestaciones especí-ficas. Son programas de 10 sesiones de duración quese cumplen en un período de 3 a 4 meses y puedenincluir de 3 a 6 pacientes.

Los grupos de transición son espacios terapéuticosorientados a personas que atraviesan una fase deacentuado cambio vital, producto de cuestiones evo-lutivas o de manifestaciones físicas o sociales. Porejemplo, la transición entre adolescencia y juventudo los procesos de retiro laboral. Se trata de programasde duración intermedia (12 a 18 meses), que reúnen

a un conjunto de 4 a 8 personas, cuyo objetivo fun-damental es favorecer el desarrollo de habilidades ycompetencias para afrontar los cambios vitales co-rrespondientes.

Particularmente potentes son también, los forma-tos abiertos y heterogéneos, cuyos objetivos apuntana favorecer la reorganización de la experiencia dis-funcional. En estos grupos participan personas quebuscan promover su desarrollo personal, muchos delos cuales muestran signos de padecer un trastornode la personalidad. Se trata de programas iniciadoshace muchos años y cuyos exitosos resultados alen-taron a desarrollos progresivos hasta alcanzar la for-ma que tienen en la actualidad. Existen varios dispo-sitivos, participando en cada grupo un promedio de7 personas, que se reúnen entre 120 y 180 minutossemanales en un trabajo que persigue la reconstruc-ción de la organización personal(7).

Es de esperar que nuevos avances, ayudados porlos resultados de la investigación que llevamos ade-lante en nuestro centro permitan perfeccionar el ins-trumento ■



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Introducción

Tercera Edad “Estamos al borde de un gerontocidio...”

Eugenio Semino, Ombudsman de la tercera edad, Buenos Aires.

L a Argentina tiene una pirámide poblacional pa-recida a la de los países desarrollados, donde latercera edad representa el 12% de la población,

casi como Estados Unidos o Australia. Hasta la déca-da de 1980, el sistema previsional del Estado asegura-ba mediante el ahorro solidario y distributivo las ju-bilaciones y pensiones, y un programa de salud espe-cífico para la tercera edad.

La ola privatizadora desplazó al Estado como ga-rante y el sistema de previsión social fue capturadopor el mercado financiero. En la actualidad la seguri-dad social y sanitaria se encuentran virtualmente enbanca rota. El ingreso mínimo se derrumbó hasta lle-gar a los 30 dólares mensuales. (2, 40, 47)

Envejecer gay

Si ser viejo es una forma de transparencia socialen Buenos Aires, ser viejo y homosexual es unaf o rma de invisibilidad1. En este contexto es difícilesperar que se realicen estudios sobre envejeci-miento de la población gay-lésbica-travesti-transe-

xual-bisexual (GLTTB) en la Argentina. Por otrap a rte, siempre existe el riesgo de generar datos es-pecíficos sobre poblaciones estigmatizadas y posi-bilitar el uso indiscriminado o displicente que po-dría hacerse de los mismos(24). Esta paradoja nosa rroja a los fuegos del infierno: si estudiamos, es-tigmatizamos. Sin embargo, parece evidente queesta población re q u i e re de recursos y herr a m i e n t a se s p e c í f i c a s .

Desde el libro de Vacha(49), Quite Fire, Memoirs ofOlder Men, en adelante, y en forma creciente, la in-vestigación sobre el envejecimiento de hombres ho-mosexuales ha ido en aumento, a pesar de las dificul-tades metodológicas que esto implica (la forma de se-lección de los grupos, la gran heterogeneidad de losmismos, las personas que a pesar de la práctica ho-mosexual no se autodefinen como gays, entre otras).Vacha, en la dedicatoria, propone la metáfora del so-breviviente y revisa las narraciones de hombres gaysde la tercera edad.

Los resultados de los desarrollos sobre este gruposocial han refutado los estereotipos y mitos relacio-nados con el envejecimiento gay y lesbiano (“solos,depresivos y sobre-sexuados”)(26). Dichas creenciasestarían fundadas: primero, en la heterosexualidadcomo un seguro frente a la soledad; segundo, en el

Eficacia en grupos terapéuticoshomogéneos:

Tercera edad y homosexualidadPablo Gagliesi

Médico psiquiatra, Titular de AREA de Investigación y Desarrollo en Salud Mental, Asoc. Civil.Arenales 3891 piso 6°, Ciudad autónoma de Buenos Aires, ArgentinaTel/fax: 54 (0) 11-4832-2498 - E.mail: [email protected]

ResumenEl propósito de este trabajo es exponer y debatir la experiencia grupal de psicoterapia con varones homosexuales mayores de65 años en Buenos Aires. Se parte del presupuesto que los grupos homogéneos son eficaces en algunos contextos, lo que que-da demostrado en los resultados de las tomas de inicio y al final del BDI y SAS; aunque dichos datos no se encuentran, comose suponía, consistentemente vinculados con los antecedentes biográficos seleccionados (abuso de poder, duelos durante lasúltimas dictaduras militares, duelos por la epidemia de SIDA y las dificultades en la supervivencia económica). Palabras clave: Homosexualidad – Gay – Grupos – Calidad de vida – Envejecimiento.

EFFICACY OF GROUP PSYCHOTHERAPY FOR HOMOSEXUAL AGING MALESSummaryThe aim of this research is try to expose and to debate the groupal psychotherapy experience of homosexual males older than65 years, in Buenos Aires. The starting point for this work is based on that homogeneous groups are effective in some con-texts, what is demonstrated by the results at the beginning and at the end of the samples of the BSI and SAS, although thisdata are not, like it was supposed, commonly linked with the selected biographical antecedents (abuse of power, bereavementsduring the last military dictatorships, bereavements as result of the AIDS epidemic and the difficulties in the economic survi-val).

1. Se utilizará la palabra “homosexual” ya que es la autode-nominación elegida por los participantes.

descrédito de los procesos adaptativos y, tercero, co-mo una manera prejuiciosa de pensar la sexualidaden la tercera edad.

En esta línea Berger halló que, por el contrario, laspersonas tienden a tener buenos niveles de adapta-ción psicológica, bajos niveles de depresión y unabuena auto-aceptación(7). Otros investigadores de-mostraron que la población gay en la tercera edad re-fiere actitudes positivas respecto de la salud física y elpropio envejecimiento, una vida social y sexual satis-factoria, vínculos de amistad sólidos y fuertes(16). Almismo tiempo, no se encontraron diferencias sustan-ciales en relación con la medición de la soledad o ladepresión con la población más joven. Es cierto queaquellos con mayor participación en la comunidadgay-lésbica resultan más adaptados, conformes con-sigo mismos, con menores niveles de malestar, y conmenos temor al envejecimiento.

Se ha especulado también sobre la idea de que lahomosexualidad puede, en realidad, facilitar un en-vejecimiento exitoso –ya que se supone que el proce-so de coming out2 provee herramientas para enfrentarcrisis vitales más adelante en la vida(17)– y que exis-tiría una mejor adaptación a los cambios y a la flexi-bilidad en relación con los roles sociales(12).

Quam et al(39) reflejan datos de esta comunidadque corroboran más extensamente estas conclusio-nes. Sin embargo, nuevos problemas propios que re-q u i e ren soluciones part i c u l a res empiezan a emer-g e r. Entre otros, algunos de ellos son: la discrimina-ción por la sexualidad y por la edad; la salud y la so-ledad; y los económicos, que deben ser tenidos encuenta según las características de este grupo social(por ejemplo –cerca del 69% preferirían vivir en ho-g a res específicos para la población gay-lésbica, aun-que su red social sea mixta)– o cierto temor en la re-lación con sus médicos de cabecera a ser discrimina-dos por su orientación sexual; o que muestran pocointerés en la integración con grupos de tercera edadg e n e r a l e s .

Grupos, Tercera Edad y Comunidad Gay

La característica gregaria de los seres humanos,quizás, sea una de las razones por las que los gru p o spsicoterapéuticos sean cada vez más una opción enla resolución de problemas(48), la reducción de sín-tomas, el aprendizaje o el apoyo emocional(32). Sueficacia está ampliamente discutida en numero s o s

a rtículos científicos, desde los grupos hetero g é n e o shasta los homogéneos(23). Estos últimos van desdepersonas que sufren de enfermedades crónicas(44),t r a s t o rnos alimentarios (41), alcoholismo(50), vio-lencia doméstica(36), o trastorno limítrofe de per-sonalidad(30), hasta grupos de familiares de dichaspersonas(27).

Existe también una extensa bibliografía sobre eluso de grupos en la población gay-lésbica (para loscasos, entre otros(43), de los consultantes conHIV(21; 28), o abuso de sustancias(10)).

Es interesante notar la profusión en la actualidadde grupos para personas con identidades deterioradas oestigmatizadas en el sentido en que lo plantea Goff-man(35), posiblemente como medio para aliviar elmalestar que esto genera(3) o para mejorar la calidadde vida (25).

Hay también algunas experiencias previas en rela-ción a grupos y programas específicos de la terceraedad gay-lésbicos(22), y varios de ellos han resultadode mucha utilidad en otras comunidades(46).

Desarrollo

Hipótesis

Me propuse las siguientes hipótesis de trabajo:1. Los grupos homogéneos son eficaces en algunos

contextos. Mejoran los niveles de malestar y la cali-dad de vida.

2. Los niveles de malestar y adaptación social seencuentran en relación con los antecedentes históri-cos (abuso de poder, duelos durante las últimas dic-taduras militares, duelos por la epidemia de SIDA ylas dificultades en la supervivencia económica).

Método

Se ofreció a través de un centro de la comunidadGLTTB y de una ONG a varones homosexuales ma-yores de 65 años, la posibilidad de participar en ungrupo gratuito que decidí llamar de reflexión, con uncoordinador, y de una duración de ocho meses.

La dinámica propuesta fue compartir una reuniónde dos horas semanalmente. El grupo fue abierto (po-dían ingresar o salir participantes libremente), lacoordinación mantuvo una agenda no disciplinada,que era aportada por los participantes.

La propuesta que fue publicada en el organismode difusión de la ONG rezaba:

“La comunidad GLTTB, tal como la describi-mos ahora, es muy nueva. Como tribu tenemosque reinventar algunos procesos de la vida, en-

P. Gagliesi274


2. Coming out of the closet (salirse del placard): Proceso que, ini-cialmente, describía la vivencia de ocultar social y fragmen-tadamente la identidad sexual.

Tabla 1

BDI ingreso BDI egreso SAS ingreso SAS egreso

Promedio 12,73 6,86 40,50 45,60

Desvío St 6,45 5,22 5,21 4,88

T Student 2 colas 0,0006 0,00016

contrar nuestros modos dec recer y nuestros modos dev i v i r, con nuevos ritos y ce-remonias. La sociedad con-temporánea y, quizás aúnmás, nosotros, re s p o n d e m o sa ideales de eterna juven-tud, y empujamos a las per-sonas en la segunda mitadde sus vidas a verdaderas cri-sis vitales. Por otro lado, lasd i f e rentes generaciones pre-sentan diferentes necesida-des a pesar de pertenecer auna misma comunidad. Laspersonas de esta generacióntienen otras historias quecontar en nuestro país: lahistoria política, la historiade la re p resión y oculta-miento, la irrupción del SI-DA. La idea es re-contar lashistorias de todos, investi-gar las alternativas, re f l e x i o-nar sobre nosotros y cre a rnuevos modos de estar en elmundo, o nuevos mundosposibles de habitar”.Se realizó una breve entrevista

informativa, de recolección de da-tos historiográficos y estadísticos,y se formularon cuatro preguntasexplicitadas más adelante. Se ad-ministraron, así mismo, dos esca-las: la escala de depresión de Beck(BDI)(6), como variable de distréso malestar(8), y una de adapta-ción social (SAS)(9).

Al finalizar los ocho meses sevolvieron a tomar las mismas es-calas para evaluar el desenlace dela intervención grupal en las me-didas de malestar y de calidad devida. A los concurrentes que ha-bían pertenecido al grupo peroabandonaron, con una asistenciade más del 70%, se los entrevistóy se utilizaron dichas herramien-tas telefónicamente.

Análisis estadístico y resul-tados

El total de personas fue de 15(n=15), la edad promedio de66,89 años (desviación estándar ±6 años). Su estado civil: 66%(n=10) solteros, 20% (n=3) divor-ciados, 7% (n=1) casados, 7%(n=1) viudos. En relación con laconvivencia: viven solos el 66%(n=10), 20% (n=3) con familia deorigen, 7% (n=1) geriátrico, 7%(n=1) con su esposa.

Con respecto al trabajo, 7 es-taban jubilados, cinco aún traba-jaban y 3 estaban desocupados.Sin embargo, 10 de los 15 re f e-rían problemas económicos queatentaban contra la superv i v e n-cia. Respecto del nivel de educa-ción, el 47% tenían carreras uni-versitarias completas, el 40% es-tudios secundarios completos, ysólo el 13% tenían el primario fi-n a l i z a d o .

En re f e rencia a los tratamien-tos psicológicos: el 80% del gru-po había realizado tratamientoscon anterioridad (en todos loscasos se referían a ellos como“psicoanalíticos”). Algunos deellos confirmaban más de un tra-tamiento. El promedio de tiem-po por el que se mantuvieron endichos tratamientos fue: menosde tres años, el 31%; entre 3 yseis años, 46%; y más de seisaños, el 26%. Estos datos re f l e j a nla sumatoria de diversos trata-mientos. Del grupo de personasque habían realizado tratamien-tos, el 75% (9 de 12) referían ha-ber percibido que sus terapeutastenían como intención modifi-car su orientación sexual. Mien-tras que el 58,6% (7 de 12) re f e-rían haber deseado ellos mismosc a m b i a r, por medio de la terapia,la orientación sexual.

Los resultados de los BDI de in-greso al grupo eran de una mediade 12,73 (desviación estándar ±6.45) y al finalizar el grupo, de6.86 (desviación estándar ± 5.22).Se halló una diferencia estadísti-camente significativa entre lospuntajes de ingreso y de termina-ción de la BDI mediante la pruebade T para datos apareados de doscolas (t = 4,45; df 14; p = 0.0006).(ver tabla 1)

En relación con la escala deSAS, al ingreso del grupo la mediaera de 40.8 ± 5.21 y al finalizar de45.6 ± 4.88. Igualmente se encon-tró una diferencia estadísticamen-te significativa en la comparaciónantes y después del grupo en laprueba de t para datos apareadosde dos colas (t = –5,12; df 14; p =0,00016). (ver tabla 1)

Durante la breve entrevista quese tomó en la admisión al grupose realizaron cuatro preguntas:

1. Si habían sufrido en algúnmomento abuso de poder por par-te de los organismos de seguridad(policía, ejército) en relación a su

Eficacia en grupos terapéuticos homogéneos: Tercera edad y homosexualidad 275


sexualidad (ser detenido en baños públicos o cinesen razias o individualmente, ser “coimeados”, o ro-bados y abusados verbalmente como lo sugiere Cot-ton(11).

2. Si tenían ellos u otras personas significativashistorias de represión por motivos políticos (desapa-recidos próximos, detenciones en centros ilegales,emigración).

3. Si habían perdido personas significativas a cau-sa de la epidemia de SIDA.

4. Si tenían problemas serios en relación con su si-tuación económica

Conclusiones

En relación con el estudio de Quam et al.(39), an-teriormente citado, el grupo del que actualmente ha-blo contiene más personas viviendo solas (66% vs.51%) y tienen menos hijos, aunque esto último se re-lacione con el hecho de que la población del estudioanterior incluye mujeres lesbianas.

Si bien no hay un grupo comparativo, sorpre n-den los resultados del primer BDI por su alto pun-taje. Aunque la escala de Beck no se halla validadapara diagnóstico de depresión, se puede observ a rque los niveles de malestar eran altos. Esto podríarelacionarse con el hecho de que varias de estaspersonas concurr i e ron derivadas por otros pro f e-sionales de la salud mental. Lamentablemente lavariable de la derivación no ha sido tenida encuenta en la admisión.

La variable que contiene los datos sobre la can-tidad de años de psicoterapia, también parece deuna magnitud considerable. Estos resultados po-drían explicarse teniendo en cuenta el nivel deeducación medio del grupo, y el contexto de la ciu-dad de Buenos Aires, donde es muy habitual que lagente realice alguna forma de psicoterapia. Podría-mos suponer por lo tanto que se debe a un factorcultural(11). Creo, así mismo, que la relación entrehomosexualidad y la auto-percepción de trastorn oo enfermedad, podría justificar este alto nivel deconsulta.

G o ffman sugiere que las personas con identida-des deterioradas siempre tienden a la reparación desu estigma(20). Esto se observa claramente en elhecho que el 58% de los que re a l i z a ron tratamien-to (n=7) referían que en algún momento tuviero ncomo motivo de consulta el cambio de su orienta-ción sexual.

La hipótesis de que el nivel de malestar y la so-cialización se encontrarían relacionados con suce-sos traumáticos, no ha podido ser demostrada, yaque no se halló relación entre los resultados delBDI, la escala SAS y las otras variables. Los análisisde correlación y re g resión no fueron significativoscon ninguna de ellas (convivencia, nivel de educa-ción, problemas económicos, duelos o estigmatiza-ción).

El modelo de Estrés Postraumático (EPT) que noshacía suponer en primera instancia que las historiasprevias crónicas, persistentes, de pérdidas o estigma-tización, generarían mayores niveles de malestar, noha podido ser confirmado en este trabajo. Este resul-

tado podría correlacionarse con la hipótesis de Ber-ger(7) y los datos provenientes de los pacientes entre-vistados por Quam et al. en los que se sostiene que elcoming out, y, por qué no, otras situaciones traumáti-cas, generarían más riqueza en los recursos de afron-tamiento.

Debo así mismo posponer cierto entrecruzamien-to de estos datos con el constructo para ulteriores in-vestigaciones sobre Duelos Inhibidos (DI) que posi-blemente generen nuevos recursos para pensar estosfenómenos(29).

Según los resultados de significación de T para da-tos apareados de los BDI y SAS comparados al inicio yal final de grupo, podríamos afirmar que, al menos enel presente informe, los grupos homogéneos con varo-nes homosexuales de la tercera edad son útiles en lareducción del nivel de malestar y la socialización.

Apuntes finales

“Innumerables son los relatos existentes [...]en estas formas acaso infinitas, el relato está pre-sente en todos los tiempo, en todos los lugares,en todas las sociedades; el relato comienza con lahistoria misma de la humanidad; no hay ni hahabido jamás en parte alguna un pueblo sin rela-tos; todas las clases, todos los grupos humanos,tienen sus relatos...”(4).

En la actualidad, pese a que los consultantesGLTTB podrían constituir un importante “mercado”en salud mental –“son buenos clientes”(14)– los cen-tros de producción y reproducción de saber en elcampo continúan siendo grandes productores de ig-norancia en relación con las sexualidades no norma-tizadas.

Posiblemente las causas de esta multiplicaciónque, como se ve, alcanza a los consultantes, tienealguna relación con la herencia tácita de las ficcio-nes orientadoras, en términos de Shumway(45); esd e c i r, de los médicos higienistas fundadores de lasm o d e rnas ciencias de la conducta, c i rca 1900(42), opor procesos de estigmatización instalados desde elc e n t ro mismo de la teoría y su práctica(13; 38; 5;33; 31).

Si esta máquina se encuentra en movimiento esindudable que la internalización del discurso provo-que estancamientos en el proceso, como sugiere Eri-bon, de reinventar la identidad en las personasGLTTB (15) y, de algún modo la psicoterapia deven-ga, performadoramente, en un proceso de re-trauma-tización. En este sentido sería interesante estudiar lahomofobia externa iatrogénicamente inoculada y có-mo las experiencias psicoterapéuticas de estas perso-nas han sido multiplicadoras de ciertos discursos do-minantes.

Existen evidencias para sostener que estos gruposson herramientas eficaces con esta población y en es-te contexto. Por otro lado, parecería que los antece-dentes de estigmatización, dificultades económicas,abuso de poder y duelos, no se relacionan directa-mente con los niveles de malestar y la calidad de vi-da. De todos modos, creo que el número de la mues-tra no es suficiente para los análisis estadísticos re-

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Eficacia en grupos terapéuticos homogéneos: Tercera edad y homosexualidad 277


queridos para correlacionar estosaspectos. Se deberá explorar másseriamente el alcance de la con-cepción patologizante de la ho-mosexualidad en la salud mentalen la Argentina, a la vista de losproductos visibles en el presentetrabajo.

Posiblemente la duplicación detrabajos similares a los de Quam yW h i t f o rd(39) generen inform a-ción importante a la hora de pen-sar las políticas de salud de estacomunidad ■

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Agradecimientos

NEXO, Asociación Civil; Dr. Sergio Apfelbaum; Lic. Ro-berto Ferro.

E l presente trabajo ha sido escrito “a varias voces”,no solo es sobre grupos sino que está escrito engrupo, y se inscribe en la serie de artículos centra-

dos en la vivencia y el testimonio de los participantes degrupos de ayuda mutua. A partir de la introducción rea-lizada por el Fundador y Presidente de Fubipa (el Dr. Ale-jandro Lagomarsino), distintos participantes relatan enqué consiste este dispositivo grupal y cómo han sido ayu-dados por él.

Los inicios de FubipaAlejandro J. Lagomarsino

D urante los años 1986 y 1987 un grupo de psi-quiatras del Centro Privado de Psicoterapias,dirigido por el Lic. Hugo Hirsch, realizó talle-

res de psicoeducación para familias de esquizofréni-cos. La experiencia fue muy satisfactoria; mejoró elcumplimiento con el tratamiento y los familiaresquedaron agradecidos por el apoyo y la informaciónbrindados. Terminado el contrato con las obras so-ciales que permitió la experiencia, algunos integran-tes del equipo, entusiasmados por los resultados lo-grados, empezamos a pensar en la posibilidad de ha-cer una experiencia equivalente, esta vez centrada enla enfermedad bipolar.

En esa época yo trataba a un paciente que durante

varios episodios de manía psicótica había sido intern a-do, diagnosticado y tratado equivocadamente como sisu cuadro fuese de esquizofrenia. Cuando le indiquétratamiento con un estabilizador del ánimo, no volvióa padecer ninguna crisis. Al cuarto año de estabilidad,con su vida laboral y afectiva normalizada, vino a sue n t revista de seguimiento y me hizo preguntas que mec o n m o v i e ron: ¿Por qué distintos médicos, de difere n-tes instituciones, le habían dicho que era esquizofréni-co y nadie había reconocido sus manías? ¿Por quécuando iba a consultas de otras especialidades médicasc o m p robaba que nada sabían del litio? ¿Cuántas perso-nas estaban en el calvario de las psicosis, las re p e t i d a si n t e rnaciones forzadas, y los medicamentos que lo de-jaban rígido, tembloroso y babeante? La persona queme hablaba era (es) un hombre inteligente y sensible;no estaba conforme con haber podido salvarse de todoeso. Me urgió a hacer algo para ayudar a quienes per-manecían en el encierro causado por el desconoci-miento del trastorno bipolar.

En agosto de 1989, con los Dres Edgardo Engel-mann y Gustavo Carlsson convocamos a un grupode pacientes y familiares en la Parroquia Santa Elena,de Palermo, para iniciar un nucleamiento dedicado aesta enfermedad. A la reunión inicial asistieron unascuatrocientas personas; dimos una clase sobre las ca-racterísticas de la enfermedad y las líneas generalesdel tratamiento. A partir del primer encuentro empe-


¿Qué es la ayuda mutua? La experiencia de la Fundación de

Bipolares de Argentina (Fubipa)Alejandro J. Lagomarsino

Fundador y Presidente de Fubipa. Av. Las Heras 3862, 2 “B” (1425) Capital Federal. Tel. y Fax: 4801-2994. E-mail: [email protected]

Dina MinsterPsicóloga y paciente bipolar. Paraguay 3526, PB “2”(1425) Capital Federal. Teléfono: 4824-3607. E-mail: [email protected]

Julio César CatharinoPaciente. Luis Viale 3247, Capital. Tel: 4583-3992.

ResumenFubipa es una organización de ayuda mutua integrada por pacientes bipolares, sus familiares y amigos. Brinda apoyo emocio-nal a los afectados, además de proporcionar información sobre la enfermedad y su tratamiento. En este artículo se reseña sufuncionamiento, la historia de su constitución y desarrollo, y compartimos testimonios de pacientes recuperados que colabo-ran con la Fundación.Palabras clave: Autoayuda – Ayuda mutua – Trastorno bipolar – Adherencia.

WHAT IS MUTUAL AID? THE EXPERIENCE OF THE FUNDACION DE BIPOLARES DE ARGENTINA (Fubipa)Summar yFubipa is a self-help organization run by bipolar patients, their relatives and friends. It provides emotional support to thoseaffected by the disorder, and disseminates information about the illness and its treatment. This paper outlines its functioningand the history of its inception and development, as well as sharing testimonies of recovered patients who collaborate withour Foundation.Key Words: Self-help – Mutual aid – Bipolar disorder – Adherence.

zamos a pensar en las tareas que podría cumplir lanueva organización para ayudar a pacientes y fami-liares, y la forma jurídica más adecuada para estos fi-nes. Asesorados por el Sr Eduardo Forti iniciamos lostrámites para obtener la personería jurídica de unaFundación. Tomando el modelo de Alcohólicos Anó-nimos, empezamos a trabajar en grupos de ayudamutua que se reunían cada quince días. Al principiofue necesario que yo coordinara los grupos, pero pau-latinamente fueron surgiendo integrantes que se ha-bían estabilizado, comprometidos con el grupo, quefueron tomando la coordinación.

A diferencia de los grupos de terapia, conducidospor un profesional, que además ocupa el lugar del“sano”, la dinámica de los grupos de ayuda mutua re-quiere que todos sean pares: es tan paciente quiencoordina como quien es coordinado(1). El papel quepasé a desempeñar fue supervisar la marcha del gru-po en reuniones con el coordinador. Ninguno de no-sotros tenía experiencia en estos grupos, los coordi-nadores no eran profesionales de la salud mental, ynunca habían recibido formación para esta difícil ta-rea: mantener en marcha ordenadamente un grupode pacientes donde con frecuencia se presentaba al-guien en un estado de hipomanía y monopolizaba elgrupo, o se enojaba cuando se lo contradecía. Busquéla poca información publicada sobre grupos de ayu-da mutua(3, 5), y recurrí a mi experiencia como tera-peuta de grupo como fuente de orientación para lo-grar que las reuniones dieran resultados.

Con el tiempo, el grupo fue creciendo; al mismotiempo se hizo evidente que los pacientes y los familia-res contemplaban el problema desde ópticas distintas.Los pacientes no querían volver a pasar por el sufri-miento de las fases depresivas, pero los familiares te-mían sobre todo a las fases maníacas, caracterizadaspor el descontrol, la irritabilidad, y muchas veces por laviolencia. Decidimos crear grupos separados para fami-l i a res y pacientes, y designamos a un familiar con ex-periencia suficiente, para coordinar su gru p o .

Pronto empezaron a aparecer los problemas; mu-chas personas que venían no estaban en tratamiento.El grupo podía brindarles apoyo emocional, e inclu-sive cierta información sobre la enfermedad porquefotocopiamos artículos que eran distribuidos gratui-tamente entre quienes querían aprender. Pero nadade esto reemplaza al tratamiento médico y psicológi-co. Empezamos a orientar a las personas que no te-nían médico, al centro asistencial que le fuese natu-ral: el sanatorio de su obra social, el centro de saludmental más cercano a su domicilio. A veces volvíandecepcionados porque los profesionales planteabanun diagnóstico distinto. En estos trece años de tarea,en la medida en que fue mejorando el reconocimien-to del trastorno bipolar en los medios profesionales,esto sucede cada vez menos.

¿Cómo funciona FUBIPA?Estela

Fubipa es una organización de ayuda mutua inte-grada por pacientes bipolares, sus familiares y ami-gos. No tenemos sede propia, y nos reunimos en es-pacios cedidos por otras Instituciones, generalmente

religiosas, educacionales u hospitalarias. En la Capi-tal Federal, las reuniones se realizan cuatro veces almes; los participantes reunidos en pequeños grupos,c o m p a rten experiencias, problemas y solucionesayudándose mutuamente a controlar la enfermedad.

Las personas que se acercan por primera vez a laFundación se reúnen en un grupo donde participanconjuntamente los pacientes, familiares o amigos.Allí reciben una primera información sobre el tras-torno bipolar, se habla de cómo se manifiesta, de sutratamiento y singularidades. Se explica cómo fun-ciona la Fundación y se le ofrece la posibilidad de se-guir participando en los grupos de ayuda mutua.

Generalmente las personas se identifican con la si-tuación y a la reunión siguiente pasan a formar par-te de los distintos grupos: Grupos de Familiares yAmigos o Grupos de Pacientes.

Si bien las reuniones son semanales, cada interesa-do elige su forma de participación de acuerdo a susposibilidades, no es obligatoria una asistencia deter-minada. Las reuniones son gratuitas en todos los ca-sos y las actividades son continuas durante el año. Laduración de los grupos es de hora y media, se reúnende 8 a 10 personas, actualmente en las sedes de Ca-pital funcionan al mismo tiempo tres grupos de pa-cientes y dos grupos de familiares y amigos, ademásdel grupo de Primera Vez.

Los testimonios son la razón de la existencia de losgrupos, los participantes expresan su experiencia yopinión en torno a su problemática, de forma prove-chosa para el resto de los participantes. Son reunio-nes para el enriquecimiento recíproco y solidario. Laspautas para el funcionamiento de los grupos se basanen la ayuda mutua y en la igualdad entre los partici-pantes. La confianza, el respeto y la confidencialidadde los testimonios es tan importante como el aceptarla pluralidad de opiniones.

Se intenta sostener discursos constructivos basa-dos en la experiencia propia, para lo cual se habla enprimera persona, desde lo vivido por cada paciente,en vez de dar opiniones con las que se podría o noestar de acuerdo.

Los coordinadores son pacientes estables, que seintegraron a realizar una tarea con espíritu comuni-tario. Las funciones de los coordinadores están orien-tadas por pautas escritas que se construyeron desdela experiencia y fueron convenidas por todos para suaplicación en los grupos.

El coordinador se manifiesta como un participan-te más, administra el tiempo de cada paciente ade-más de facilitar y alentar las reuniones; rota progra-madamente en cada reunión haciéndolas dinámicasy diferentes cada vez.

Quincenalmente se realizan reuniones de coordi-nadores para revisar el trabajo realizado, y mensual-mente la tarea es supervisada por el Dr. Alejandro La-gomarsino, quien participa también de la reuniónmensual del Consejo de Administración. El Consejoestá integrado por su presidente y ocho personas más(pacientes y familiares).

Nuestra entidad se maneja con un pequeño presu-puesto que surge de la recaudación a voluntad reali-zada en cada reunión, benefactores que contribuyencon una cuota mensual de $10 y los aranceles de losTalleres de Psicoeducación. Se destina a la impresión

A. J. Lagomarsino; D. Minster; J. C. Catharino280


de folletería, filmación de confe-rencias, copias de videos y mate-rial para la biblioteca. También re-cibimos apoyo de los laboratoriosAbbott y Ariston.

Además, FUBIPA ofrece una re-vista gratuita para circulación in-t e rna, de edición cuatrimestral,que llamamos El Subibaja. Traeopiniones, testimonios y poemas,aportados tanto por pacientes co-mo por familiares y suelen apare-cer notas de investigaciones re-cientes sobre el trastorno.

Periódicamente se realizan Ta-lleres de Psicoeducación, organi-zados para familiares y pacientes acargo de médicos psiquiatras espe-cializados en el tema(2, 6). Duran-te agosto y septiembre de 2002 sellevó a cabo el Octavo Taller. La fi-nalidad de estos Talleres es mejo-rar la calidad de vida de toda la fa-milia. Se trata de:

• Dar información clara sobreel trastorno bipolar y sus trata-mientos, resaltando la función deagente terapéutico que puede te-ner la familia.

• Capacitar a los familiares pa-ra resolver los problemas que sur-gen en la convivencia con la per-sona enferma.

• Mejorar la autovaloración yconfianza de la familia.

La Fundación ofrece tambiénc o n f e rencias re g u l a res a cargo depsicólogos o psiquiatras; los temasson elegidos sobre la base de las in-quietudes surgidas en los gru p o s .

Contamos con una Biblioteca yVideoteca accesible gratuitamen-te. Además, FUBIPA ofrece bonifi-caciones para la obtención de lamedicación estabilizadora (Ceglu-tión 300, Tegretol y Valcote).

Teléfono para Informes: 4308-2012 (Lunes a Viernes de 14 a 19hs.)

Grupos de ayuda mutua de bi -polares

Dina Minster

Fue en 1935 cuando dos enfer-mos alcohólicos hallaron un cami-no de recuperación creando unp rograma espiritual que ayudara ao t ros a enfrentar el mismo pro b l e-ma. Estos grupos se han ido multi-plicando hasta la actualidad de-mostrando su eficacia en la re c u p e-ración de los adictos al alcohol.Con los años esta forma de trabajo

ha tomado distintos nombres ymodalidades: grupos de autoayuda,g rupos de ayuda mutua, grupos deautogestión. Todos comparten laconsigna “Problema compart i d o ,p roblema diluído” que ha demos-trado su valor, sin pretender re e m-plazar al tratamiento médico-psico-lógico específico.

Los grupos están conformadospor personas que comparten unproblema común: adicciones, ju-gadores compulsivos, diabéticos,obesos, desocupados, etc.

Podría decirse que el coordina-dor de los mismos es elPrograma que los rige y la fun-ción de coordinación de cada en-cuentro es ejercida por los mismosasistentes al grupo. No está enmanos de profesionales especiali-zados. El que ha sido ayudado setransforma en ayudador de losotros; es un par que ha superadola dificultad y está en condicionesde transmitir su experiencia.

Una particularidad de estos gru-pos es la de tratar de evitar la discu-sión o el debate. Cada persona tie-ne la oportunidad de expresar losuyo y es escuchado con re s p e t opor los demás. Cuando lo ha he-cho, otro puede pedir la palabra pa-

ra transmitir su propia experien-cia. Cada uno habla por sí mismoen primera persona. Se trata deevitar el dar consejos o pre t e n d e rque uno sabe lo que el otro nece-s i t a .

Un grupo es algo más que lasuma de sus miembros. Su diná-mica se asienta en los beneficiosde transmitir la propia experien-cia, ya que lo que lo une es com-partir un problema común. Elgrupo proporciona un fuerte so-porte emocional al facilitar el

intercambio de información. Esun dar y recibir que contiene y es-timula. No hay lugar para la com-petitividad, sí para la solidaridad.La participación en los grupos eslibre y gratuita; comprometida yresponsable. No se pone el acentoen el "por qué” de su padecer sinoen la necesidad y las ganas de ayu-darse y ayudar a los otros.

Tomando en cuenta las part i c u-laridades de la enfermedad bipolar,los grupos de ayuda mutua no pue-den excluir el tratamiento médiconi psicológico; en la coherencia deeste trípode debe encontrarse elp ro g reso de los enfermos. En losg rupos se produce un incre m e n t o

¿Qué es la ayuda mutua? La experiencia de la Fundación de Bipolares de Argentina (Fubipa) 281


de la responsabilidad del bipolar en cuanto al cuidadode su tratamiento médico-psicológico que, como sabe-mos, el paciente tiene tendencia a abandonar(4).

Después de 13 años de continuado crecimiento es-tamos convencidos del acierto de la creación de estosgrupos que han contribuído a la mejora de la calidadde vida de muchos de nosotros. Estamos agradecidosy seguimos la tarea con amor y entusiasmo.

Fubipa – Vínculos internos y externosLeopoldo

Mi nombre es Leopoldo, soy graduado en cienciaseconómicas, docente universitario y autor de un li-bro. Soy paciente bipolar estabilizado, y participo deFUBIPA desde hace once años; me desempeño comocoordinador e integro el Consejo de Administración.

El contacto regular con las Sedes del interior de Ar-gentina y las Asociaciones pares del exterior es unade las actividades que me ocupa y que me da muchoplacer.

La primer sede del interior fue Rosario, y la fuimosviviendo desde antes de su nacimiento ya que se hi-cieron un par de reuniones en Buenos Aires previas asu inauguración y luego en los sucesivos meses demayo se ha celebrado su cumpleaños.

Al poco tiempo se planteó la necesidad de tener uncontacto más estrecho con la gente del interior, e ini-ciamos viajes re g u l a res tanto a las sedes existentes co-mo a las que se iban abriendo. La relación con las se-des esta basada en la provisión de materiales didácti-cos, revista Subibaja, a rtículos, videos de charlas y con-f e rencias y revistas de asociaciones del exterior.

Cuando la Fundación nació, en 1989, su primersede fue la Parroquia Santa Elena, que en 2000 fuereemplazada por la actual del Colegio Marianista. En1992 se inauguró la sede del Hospital Italiano; en1993 Rosario, la sede más antigua del interior. En1995, La Lucila. En 1997 fue la apertura de Neuquény Santa Fe. En 1998 le tocó el turno a Laboulaye y aCórdoba ciudad. En 1999 Realicó (La Pampa), sedecuya ciudad tiene sólo 7.000 habitantes. En 2001 sereinauguró Mendoza y en Julio de 2001 Pergamino.En Septiembre de 2002 abrimos el grupo Bahía Blan-ca, totalizando doce grupos.

Tengo el gusto de conocer cada uno de los lugares;si bien ésta es una tarea que se realiza con todas laspersonas que participan de los grupos, quiero expre-sar mi especial reconocimiento a los coordinadoresdel interior. También, a los profesionales que aseso-ran a cada uno de los grupos.

En 1995 nace el vínculo con el exterior; recuerdoque en una reunión se leyó una carta de Barcelonaescrita por un paciente, fundador del grupo de ayudamutua, y se preguntó quién estaba interesado encontestarle. Yo levanté la mano y así tomé la posta deeste vínculo externo, un intercambio de experienciasque nos une con nuestros pares de España, Portugal,Uruguay y México. Es otro enriquecimiento para lasavia del árbol FUBIPA.

Una experiencia especial fue la participación en1999, en Montevideo, del 2° Encuentro de Pacientes,Técnicos y Familiares "El Trastorno Bipolar ¿y cómoconvivir con él?” Conformamos un panel con el Dr

Lagomarsino y un matrimonio uruguayo (ella es pa-ciente), hubo cerca de 230 personas y nuestra presen-cia sirvió de marco al lanzamiento del grupo de ayu-da mutua allí. El contacto más reciente es con Áma-te, la Asociación de Bipolares de México, que conocíen el Simposio sobre Esquizofrenia y Bipolaridad quese llevó a cabo en Guatemala en julio pasado.

Como síntesis, desde que inicié el contacto re g u l a rcon las sedes y el exterior, a la fecha, he re c o rrido másde 51.000 kilómetros con esta actividad de FUBIPA .

Poner en funcionamiento una sede es un esfuerzo yla apuesta de FUBIPA es que exista la mayor cantidadde sedes. Lo necesario para iniciarla es contar con per-sonas interesadas en el tema, tener un lugar para re u-nirse, obtener el asesoramiento científico de un médi-co psiquiatra y acercarse a FUBIPA en Buenos Aires. In-vitamos a quienes tengan esta inquietud a intentar for-mar un grupo. FUBIPA es un camino de vida.

¡Maldita enfermedad!Julio César Catharino

Tenía la impresión de haber estado ausente un lar-go tiempo y que, al momento del regreso, nada sehallaba en el lugar en donde lo había dejado. Asimis-mo cavilaba sobre mi reinserción laboral: estoy de-sactualizado, tengo cincuentiséis años, la situacióndel país hace imposible conseguir empleo, no voy apoder trabajar muchas horas, no me puedo concen-trar, no voy a soportar las presiones, ¿Qué hago aquí?Y la responsabilidad de todo esto invariablemente re-caía en la enfermedad.

Tardé en comprender uno de los conceptos funda-mentales que se reiteran en los grupos y es la Acep-tación; eso me permitió iniciar el camino hacia laansiada estabilidad. Lo concreto es que yo estoy vi-viendo hoy aquí, luego de haber logrado dejar de afe-rrarme al pasado, y pude mirar hacia el futuro. Pudedeterminar cuál era mi objetivo y de allí en más diri-girme hacia él.

En Alcohólicos Anónimos transmiten: “el día dehoy es todo lo que tenemos”. Con esta premisa mepropuse lograr un día mejor; las actividades al prin-cipio fueron muy pequeñas como realizar algunas ta-reas de la casa. Después fue caminar veinte cuadraspor día, y luego tuve que hacer algo mucho más difí-cil: reconocer el valor de lo que había conseguido. Entodo momento estuve acompañado por los grupos,con una palabra de aliento o una sugerencia de la ex-periencia testimonial de cada uno y de todos. Todoempezó con una sola consigna: Hacer un día dife-rente y mejor, sólo por hoy.

Distraje muchas horas de mi vida en un diálogointerno permanente sobre los perjuicios que me ha-bía ocasionado la bipolaridad. Estaba transfiriendo laresponsabilidad de mi pasado, presente y futuro a esaentidad maldita. Enzarzado en una disquisición repe-titiva trataba de determinar ¿cómo hubiera sido mipasado de no haber estado enfermo? Hoy puedo re-conocer que me encontraba inmerso en una intelec-tualización carente de sentido. Reconozco el valor deFUBIPA; los testimonios de los otros obraron comoalternativas para transitar mis propios padeceres, pa-ra abandonar el sentimiento de soledad e incom-



prensión con el que, como otros,había arribado a los grupos, o elsentimiento de culpa por actitu-des adoptadas en las fases de laenfermedad. Nadie tiene la culpa deestar enfermo. Esto me alivió, y meayuda a devolverle a la vida elsentido que tiene y yo había per-dido. De las diferentes formas deabordar la enfermedad opté por laque sostiene que no sirve desataruna lucha sorda y encarnizadacontra ella, ya que la violencia meexpondría a la desestabilización.Alguna vez tuve que aceptar defec-tos de mi cuerpo: tengo pies pla-nos, no veo del ojo derecho yotros problemas. Los acepté comocaracterísticas de mi cuerpo y sigoviviendo sin que empañen losmomentos de felicidad de quepuedo gozar. ¿Por qué no podría hacer lo mismo conla bipolaridad?

A esto no llegué de inmediato, ya que si bien eli-miné el sentimiento de culpa por las consecuenciasde la manía, aún caminaba con el resentimiento “en lamochila” y eso nunca funciona. Cuando me manteníaen un estado de resentimiento con la enfermedad,me sentía triste y sin alegría de vivir. Vivir resentidoera como ingerir al despertarme una bebida de sabordesagradable y muy perdurable, por lo que el díatranscurría en consecuencia.

El día que se produjo el click pensé en recuperar mip rofesión abandonada por años. Empecé a hacer cur-sos de recapacitación profesional. Sentí la imperiosanecesidad de darle un sentido a mi estabilidad, ya quepodría no ser permanente (lo que no re p resenta pesi-mismo sino sentido común, o en todo caso concienciade enfermedad). Hoy me encuentro cursando Psicolo-gía, y he conseguido una beca en tareas para el centrode estudiantes. Lo hago desde un lugar diferente: in-tento respetar mi propio ritmo y me organizo de ma-nera que llevar a cabo un trabajo de una exigua valora-ción social no me resulte un esfuerzo, sino que me per-mita mi propio reconocimiento por lo realizado.

Yo deseaba restablecer una cadena de afectos ya quepor años estuve recluido en el ámbito familiar y miúnico contacto con el resto del mundo eran las re u n i o-

nes de FUBIPA. Hoy formo parte deuna red de alrededor de cien perso-nas que reunidas en torno a un ob-jetivo común nos prodigamos afec-to. Por eso mi agradecimiento a FU-B I PA que posibilitó este despegue.

También escribo estas notascon la intención de que a miscompañeros les puedan resultarde utilidad, y siento una gran sa-tisfacción. Siempre me había gus-tado leer y fantaseaba con escribiralgún día. Ahora lo estoy haciendo,a partir de la estabilidad, y con elapoyo de los grupos.

Interro gantes de un bipolarEnrique F. Cisternas

Luego de terminar mis estudios de Ingeniería, altrasladarme con mi familia a Neuquén, caí en un po-zo depresivo que duró varios meses. Diagnóstico:Depresión severa (Marzo 1987).

Los años posteriores, de 1987 al 89, fueron tiem-pos muy variables en los cuales pasaba de la depre-sión a la euforia en forma constante, mi mente medecía que había algo que no entendía; no me parecíaque era un problema psíquico, más bien del tipo neu-rológico o químico.

Mis paliativos fueron empezar a leer. Lecturas quellenaran mi alma, debido a tantos interrogantes queme presentaba la vida. Por otra parte comencé a co-rrer, de noche y de día. No encontraba el porqué delos cambios en mis estados de ánimo. Me imponíacomo meta "No deprimirme ante mis depresiones, yno euforizarme ante mis euforias”.

Mi segunda caída fue brutal, traumática, digna deun típico bipolar, abierta a todo público (euforia to-tal, impredecible, agresiva) En ese momento teníapoder de convocatoria, empresarios, escribanos, sa-cerdotes, se dieron cita en mi casa ... “Quería cambiarel mundo, no había barreras... los hombres utiliza-

¿Qué es la ayuda mutua? La experiencia de la Fundación de Bipolares de Argentina (Fubipa) 283


ban una mínima parte de su inteligencia... las religio-nes no comprendían su esencia...Todas utopías; dig-nas de un estado maníaco, pero bellas todas en esen-cia con un fondo de realismo utópico”.

Esto me acarreó un sinnúmero de problemas lega-les –escapé del lugar de internación con una ambu-lancia tomada a la fuerza– problemas con mis veci-nos y con la familia. Otras consecuencias traumáticasfueron en lo laboral; yo trabajaba en el Ejército comoIngeniero Militar; me había recibido con las más al-tas calificaciones, obteniendo así el Premio Arma deIngenieros y el de la República de Francia.

No habían trascurrido 1000 días de esto, y era con-siderado en la Junta Médica de las FFAA como ofi-cial inútil para todo servicio, 100% inca-pacidad total, retiro obligatorio.

Mis planes eran quedarme a vivir y trabajar enNeuquén; me había comprado la casa, había organi-zado mi vida allí; pero luego de ese episodio... ¡Ya nopodría volver, mis proyectos de años se habían rotoen mil pedazos!

En todo este tiempo me había hecho ver por va-rios psiquiatras, neurólogos, clínicos, y, por qué no,alguna bruja de buena fama. Busqué a los mejoresprofesionales del lugar e hice interconsultas con re-conocidos psiquiatras de Bs. As., pero nadie me diag-nosticó la verdadera enfermedad que padecía. En Oc-tubre de 1989 fue mi primera internación, durísima,apabullante, atado siete días a una cama, locura vio-lenta, deprimente, extenuante. Diagnóstico: Brotepsicótico. Síndrome maníaco-depresivo. Tratamien-to: litio y todo solucionado. En Mayo 1991 fue mi se-gunda internación, igual pero menos traumática; yaconocía el infierno, y él a mí. Diagnóstico: Brote psi-cótico. Síndrome maníaco-depresivo. Tratamiento:Otros medicamentos y todo solucionado.

¿Todo solucionado? Sí, pero debería cambiar lasaspiraciones de mi vida, no podría manejar automó-viles, ni trabajar. La Junta Médica parecía no estarequivocada: Inútil para Todo Servicio. Esperanzas po-cas, dudas infinitas.

Caminando con FUBIP A

Una de mis hermanas encontró un artículo sobreun caso similar al mío, donde se exponía la impor-tancia de un buen tratamiento acompañado por gru-pos de ayuda mutua. Cuando lo leí encontré que

otro ser no común (léase no cuerdo) como yo, habíasufrido más que yo. De allí para mí, nació FUBIPA.

Desde el año 1991 fue un largo camino. Con crisisperiódicas más suaves, sin llegar a necesitar interna-ción, pero que significaron una gran angustia parami familia.

Los grandes actores de esta historia somos: 1. Yo mismo, entender que cuidar la salud mental

es tan importante o más que la salud física. 2. Mi familia, que siempre me apoyó en los mo-

mentos más difíciles. Mi esposa conocía el dolor dehaber perdido a su padre por suicidio y tener ademásun hermano con la misma dolencia que la mía. Supoademás preservar a nuestros hijos, que tuvieron queentender lo inentendible.

3. Mi psiquiatra que ante todo consideró que yoera una persona que a pesar de su locura debía ser es-cuchada. A las consultas concurrí con mi esposa;comprendí que es muy importante la percepción delotro, ya que no existe ser más astuto que un bipolaren fase inicial de manía.

4. Fubipa, que en los primeros tiempos me ayudóa aceptar la enfermedad, a creer que se podía. Hoyme recuerda lo que pasé, que el descuido puede serfatal, y también que uno puede servir a otro.

Nadie puede comprender más a un bipolar queotro bipolar. Hay estados y sensaciones del ser huma-no que no pueden ser trasmitidos; la profundidad delabismo depresivo, donde la muerte pareciera ser lagloria; o bien las fronteras de la locura donde la men-te no tiene límites. Siempre agradezco no haber naci-do en el Siglo XII, porque sino ya me hubieran tira-do a la hoguera: reconozco el gran avance de la me-dicina. Sin embargo en los grupos he visto muchoscasos con las mismas características que el mío, queson diagnosticados y tratados de las maneras más di-versas, muchas veces con consecuencias traumáticas,otras irreversibles. Un mal diagnóstico puede llegar aser para el paciente morir en vida. O lo que es peor:sentirse vivo encerrado en un ataúd. Sin embargo, pien-so que si volviera a nacer, no rehusaría vivir lo mis-mo. Agradezco a Dios haber transitado esos caminos:creo que la vida nos ofrece peldaños que muchas ve-ces parecen montañas, está en uno transponerlos oesquivarlos; ahí está el sabor y sentido de la vida...

Me encuentro estabilizado hace once años. Llevoveinticinco años de casado y tres hijos. Mi familia meha acompañado siempre en esta aventura de vivir ■




1. Borman L., Self-help and mutual aid groups for adults. Treat-ments of psychiatric disorders. Vol 3: 2596-2607, AmericanPsychiatric Press, Washington, 1989.

2. Hidalgo R, Lagomarsino A., “Como navegar sin brújula”.Vertex, Rev Arg de Psiquiat. 1997, 8(29): 170-175.

3. Judd L., Plain talk about mutual help groups. Plain Talk Series.Office of Scientific Information. National Institute of Men-tal Health, 1989.

4. Kurtz LF., Use of lithium and other medications by membersof a self-help group. Lithium Vol 1 N° 2 Jun 1990; 125-127.

5. Lieberman M., Self-help groups and psychiatry. Annual Re -view Vol 5, Washington, American Psychiatric Press, 1986.

6. Marinelli M., Terapéutica psicosocial del trastorno bipolar.Vertex, Rev Arg de Psiquiat. 2001, 12(43): 46-50.

Introducción

D esde la década de los noventa en la Argentinay producto de la reconversión productiva(2),debido al cierre de firmas y a la rápida transfor-

mación y crecimiento de la productividad de empre-sas que “logran adaptarse a las nuevas reglas”, se ob-serva una disminución de trabajadores asalariadospermanentes.

Este proceso de reconversión conduce a que en elmercado de trabajo se observe un aumento de la de-socupación, un incremento de la incertidumbre delos ocupados acerca de la continuidad de la relaciónlaboral, un crecimiento del trabajo precarizado, “ennegro” o como supuestos “autónomos”, y que mu-chos trabajadores se desempeñen en puestos de tra-bajo que requieren una experiencia y/o formaciónmenores a las que ellos poseen.

El conurbano bonaerense es un ejemplo de unmercado laboral caracterizado por altas tasas de de-sempleo y subempleo que se agravan frente a la rece-sión y la crisis, situación que se combina con altas ta-sas de crecimiento demográfico.

Este panorama de desempleo, subempleo y preca-riedad de las ocupaciones de la sociedad de nuestropaís, lleva a que la calidad de vida de las familias delos trabajadores quede expuesta a una evidente situa-ción de vulnerabilidad(19). Los efectos del deterioro la-

boral pueden verse en su verdadera dimensión si seconsidera que el trabajo no sólo es la fuente de ingre-sos de la gran mayoría de hogares, sino también unade las actividades más fundamentales dado que orga-niza la vida cotidiana de las personas y es un factordeterminante en la socialización y la construcción dela identidad de las mismas. La experiencia del traba-jo brinda al individuo la posibilidad de acceder a cua-tro categorías de experiencia(15): la estructuracióntemporal de la jornada, la provisión de contactos so-ciales regulares por fuera de la familia nuclear, la im-posición de objetivos que trascienden al individuo y,por último, un estatus e identidad social1.

Presentación del trabajo de un grupo de reflexión

Durante el período julio-noviembre del año 2000llevamos a cabo actividades de Grupos de Reflexión so-


ResumenEste trabajo es producto de la experiencia de coordinación de Grupo de Reflexión sobre el Desempleo llevada a cabo duranteel año 2000 en una institución del barrio de Ituzaingo, provincia de Buenos Aires. Las actividades de Grupo fueron diseñadascon el objetivo de prevenir el daño social mediante la conformación del grupo como espacio de contención, reflexión y gen-eración de alternativas. Se describen los principales indicadores psicosociales emergentes durante el proceso grupal y se sub-rayan la estigmatización y la culpa como representaciones dominantes.El trabajo concluye destacando la importancia de losgrupos mencionados en la recomposición de daño social y en la elaboración de alternativas frente a problemas sociales comoel desempleo.Palabras clave: Grupo de reflexión – Desempleo – Daño social – Estigmatización.

DISCUSSION GROUP UPON UNEMPLOYMENT. THE REPORT OF AN EXPERIENCESummar yThe present paper is the outcome of a Discussion Group focused on unemployment. The experience was carried out in aninstitution of Ituzaingo, Provincia de Buenos Aires. The Group activities were designed to prevent social damage. The Groupwas designed as a space to contain the participants, generate their reflection and make possible new alternatives to their situ-ation. This paper describes the main psychosocial indicators emerging along the Group process, outlining stigmatization andguilt as dominant representations. The paper highlights the importance of the above mentioned groups regarding social dam-age recomposition, as well as the elaboration of alternatives to face social problems such as unemployment.Key Words: Discussion group – Unemployment – Social damage – Stigmatization.

Grupo de reflexión sobre el desempleo

Informe de una experienciaJuan E. Tortorolo

Lic. en Psicología (UBA). Nicaragua 4731 2° 17 (1414). Capital Federal. Argentina. 4832-3142/4921-6464. E-mail:[email protected]

1. Esta descripción se conoce como “teoría de la privación”, ycorresponde a investigaciones sobre el desempleo realizadasdurante la crisis europea de los años veinte y la Gran Depresiónnorteamericana de los treinta. El riesgo de privacion absolutade esos años es totalmente aplicable a la situación del desem-pleo presente en nuestro país. En la actualidad, en la mayoríade los paises desarrollados existen dispositivos de protecciónsocial que alejan el riesgo de privación.

bre el Desempleo en una ONG del Gran Buenos Aires(barrio de Ituzaingó)– Servicio Ocupacional Localiza-do (SOL)– en convenio con el Ministerio de Desarro-llo Social y Medio Ambiente de la Nación.

Las prestaciones del SOL consistían en acercar eintegrar la información disponible en el ámbito localy su entorno para mejorar la accesibilidad al empleo,promover la gestión del trabajo, la capacitación yadecuación de los canales de inserción al mercado detrabajo articulando los recursos públicos, privados ysociales así como planes municipales, provinciales ynacionales ligados a la promoción y generación deempleo(21).

Las actividades de Grupo se diseñaron en funciónde los objetivos del SOL de brindar contención a losbeneficiarios del programa que atraviesen períodosp rolongados y alternativos fuera del mercado laboral.La experiencia con los grupos tenía carácter de expe-riencia piloto para apreciar el impacto en la localidady estudiar su extensión a otros SOL del conurbano.

Marco teórico

Los Grupos de Reflexión, en boga desde la décadadel setenta, tienen su origen en nuestro país en losG rupos operativos de E. Pichon-Rivière(7), quien loscomenzó a utilizar en su Escuela de Psiquiatría Sociala fines de la décda del cincuenta, con la idea de elabo-rar las ansiedades que crea el trabajo con pacientes psi-quiátricos. A lo largo de los ’60 hay publicaciones quese pueden contar como claros antecedentes de estosg rupos(14) e, incluso, hay un capítulo de otro libro delos mismos autores (cuya primera edición data de1957) dedicado a lo que hoy se conoce como “gru p ode reflexión” que es el antecedente y punto de part i d adel grupo psicológico(13). Reconocen, asímismo, unantecedente también en los Grupos T o grupos de en-t renamiento que provienen a su vez de los grupos de-nominados Basic Skill Training Groups (BST), con losque se procuraba lograr un mejor desarrollo de las ca-pacidades y habilidades de los part i c i p a n t e s .

En la actualidad estos grupos tienen gran difusión,constituyendo un espacio de apoyo al psiquismo yde elaboración de la crisis social.

La característica principal de los Grupos de Refle-xión es que todas las personas que lo integran com-parten un rasgo en común(3), y se los puede dividiren dos grandes clases:

a. los grupos de personas victimizadas socialmen-te, como ex combatientes, familiares de desapareci-dos, y

b. los grupos conocidos como de autoayuda cuyomodelo más conocido es Alcohólicos Anónimos(AA), como grupos de fóbicos, grupos de obesos, etc.

Más allá del objetivo específico de cada grupo enparticular, en los grupos de reflexión u homogé-

neos(8) se opera entre dos límites: por un lado, lamovilización de aspectos regresivos e indiscrimina-dos (fantasías originarias) que se ven favorecidos porla constitución misma de estos grupos y, por otro la-do, la promoción de las funciones del yo vinculadasa la adaptación a la realidad, al orden simbólico, elintercambio de información y reflexión, operandoen distintos niveles de pensamiento. Este doble mo-vimiento se articula con representaciones socialesque actúan como organizadores socioculturales.

La función del coordinador es diferente en ambosgrupos: en los primeros el coordinador interviene so-bre los aspectos regresivos e indiscriminados, condu-ciendo el grupo hacia momentos reflexivos que per-mitan un trabajo a nivel del proceso secundario. Enlos grupos de autoayuda (como el de AA), el rol delcoordinador es testimonial. A partir de su relatomantiene la esperanza en los demás participantes deque ellos también puedan recuperarse(24).

En los grupos que realizamos con personas afecta-das por el desempleo, esta función es contraprodu-cente, dado que confronta a la persona con una su-puesta incapacidad de trabajar. La esperanza en nues-tros grupos estaba presente cuando un participanteno venía más a las reuniones porque había consegui-do trabajo en ese horario, lo cual se expresaba en losdemás como “alguna vez conseguiré un trabajo”.

Respecto a las consecuencias psicosociales de la pér-dida del empleo en las personas, nos basamos en elmodelo de Max-Neef que consiste en un proceso enseis etapas. Una primera etapa de conmoción queafecta a la identidad y autoestima de la persona, segui-da de una etapa de optimismo por la puesta en mar-cha de mecanismos de defensa. Luego sigue una etapade agresión contra el mundo laboral que se extiende ale n t o rno en general; comienzo del pesimismo y senti-miento de incapacidad de re v e rtir la situación; y, final-mente, la etapa de fatalismo, en la cual la persona sesiente rechazada y genera rechazo en los demás(18).

Objetivo general del Grupo

Prevenir el daño social a partir de la conformacióndel grupo como espacio de contención, reflexión ygeneración de alternativas.

Objetivos específicos

• Restaurar el narcisismo (autoestima) de losmiembros reforzando el sentimiento de pertenenciaal grupo.

• Revertir la estigmatización de las personas afec-tadas por el desempleo.

• Promover formas alternativas de vida que permi-tan a las personas una adaptación activa frente a lacrisis.

• Potenciar la empleabilidad de las personas a par-tir de la resolución de conflictos que pudieran actuarcomo obstáculo.

• Detectar y favorecer posibilidades de autoem-pleo y de trabajo asociado.

Metodología

J. E. Tortorolo286


2. Hubo casos de participantes que venían al grupo porquesuponían que ese era un requisito para conseguir empleo. Estoocasionó retrocesos en el grupo; se instalaba “la obsesión deltrabajo” en los demás participantes. Mantuvimos reunionescon agentes del SOL y solucionamos el problema.

El desarrollo del grupo se divi-dió en tres etapas en función delos objetivos:

1. Presentación y explicitación detareas: Se trató de conformar elgrupo como espacio de pertenen-cia que permita a los participantesreparar el narcisismo y restituir suidentidad como sujetos de dere-chos. En esta etapa se implemen-taron técnicas grupales de presen-tación, animación, integración,reflexión y de autoestima(23).

2. Desarrollo y resolución de pro-blemas: Se trabajó sobre los obstá-culos existentes a la empleabili-dad y sobre el proceso de desestig-matización y desculpabilizaciónproducto del desempleo. Duranteesta etapa se llevaron a cabo técni-cas de presentación, autoestima,comunicación, reflexión, concen-tración y de habilidades y capaci-dades(11).

3. Elaboración y proyecto: Se pro-movieron formas alternativas devida que pudieran permitir unaadaptación activa a la crisis, ade-más de detectar y favorecer posi-bilidades de autoempleo y trabajoasociado. En esta etapa se agrega-ron técnicas de trabajo asocia-do(4), planificación y organiza-ción del trabajo, y de elaboraciónde proyecto(5, 6).

Se realizó una convocatoria te-lefónica desde el SOL a una charlaabierta de información sobre elgrupo de reflexión para los aspi-rantes, donde se explicaron el mo-do de funcionamiento y los obje-tivos del grupo. Se conformó ungrupo de doce participantes esta-bles.

El grupo fue coordinado por elLic. Juan Tortorolo y la PsicólogaSocial Beatriz Balbesón, con reu-niones semanales de dos horas deduración durante el período com-prendido entre julio y noviembredel año 2000.

Desar rollo grupal e indicadorespsicosociales

La edad de los part i c i p a n t e spromediaba los cuarenta años, lamayoría desempleados a causa deretiro voluntario y cierre de fábri -cas, el resto eran cuentapropistasy empobrecidos. Casi ninguno re-cibe o recibió asistencia social.

La asistencia al grupo fue buenaa pesar de la desorganización tem-

poral propia de la persona con de-sempleo. Algunos se equivocabanel día del grupo, se observ a b atambién en el grupo que cumplircon pautas simples llevaba muchotiempo. La falta de dinero paraviajar y el estado del tiempo (llu-via, etc.) eran las dificultades prin-cipales que les impedían asistir. Elgrupo estuvo abierto al ingreso denuevos participantes y permitíaque algunos se ausentaran cuandoconseguían alguna changa2.

Respecto a la situación familiarse evidencian procesos de rees-tructuración y cambio en su orga-nizacion producto del desempleo.Héctor (de 42 años) decía: “cuan-do trabajaba de camillero en elhospital estaba bien, pero ahoraque estoy sin trabajo tuve que vol-ver a vivir con mi señora y mis hi-jas porque la situación no da paraotra cosa. Pero la relación entrenosotros no es buena”. Otro parti-cipante, Miguel (de 43 años), co-mentaba que “ahora que no tra-bajo estoy todo el día en casa, dis-cuto mucho con la hija de mi pa-reja. El padre de ella no está; ellahace cosas que no veo bien y yotengo que decírselo. Después nome habla, discutimos con la ma-dre. Estando yo con trabajo estono pasaría porque no estoy en ca-sa, y no me entero”. En estos ca-sos se observa que, cuando falta elmarco estable y organizador queproporciona el trabajo se intentareemplazarlo aferrándose al mar-co estable que proporciona la fa-milia y la pareja(1); pero esta “sus-titución” es inviable, imposible derealizar; en consecuencia se insta-lan en la familia o pareja un esta-do de reproches y disconformida-des.

Respecto a las re p re s e n t a c i o n e ssociales p redominantes es de subra-yar la estigmatización y c u l p a b i l i z a-ción como fenómeno masivo pro-ducto del desempleo(9, 16). Cristi-na (de 45 años) re f i e re: “me sientocomo que somos vacas viejas parael matadero, no servimos para na-da”. Miguel dice algo parecido: ”siuno no trabaja se siente mal y lasociedad te margina, te miran mal,como si no fueras igual a ellos. Per-dés el trabajo y perdés todo”. Silvia(35 años) da cuenta de esto dicien-do que “cuesta conectarse con unomismo, relajarse; yo vivo obsesio-nada con el trabajo, me acuerd odel trabajo que tenía, de mis com-

Grupo de reflexión sobre el desempleo. Informe de una experiencia 287


p a ñ e ros, tengo todo puesto ahí”. Héctor dice: “no sequé hice mal, a esta edad yo no sirvo, no me tomanen ningún lado, cada vez me resigno más”. Carm e n(de 52 años) comenta: ”yo tengo bronca, impotencia,la mayor parte del día me siento mal, me siento discri-m i n a d a ” .

Durante las primeras reuniones el sentimiento deculpa estereotipado, el aislamiento social y el pesi-mismo, se expresaban en la dificultad de acatar lasconsignas de la tarea grupal. Durante la presentacióncruzada Carmen no pudo escuchar la presentaciónde su compañero. Dice: “me ordené cerrar mi mente,es una historia de problemas muy parecida a la mía”.

Muchas veces al no poder encontrar los motivosde la falta de empleo se cae en la autoculpabilizaciónbajo la forma de sentimiento de exclusión y margi-nalización (fatalismo).

A p a recen justificaciones relacionadas con empleosa n t e r i o res, culpa re t rospectiva de decisiones del pasa-do que ocasionan perjuicios en el presente. Otra for-ma de culpabilización es la edad, la falta de capacita-ción y la imposibilidad de adaptarse a los tiempos a lascondiciones laborales presentes o pasadas.

Cuando no existe una política social de conjuntopara un problema social las personas tienden a labúsqueda de resoluciones individuales. Uno de lospasos más importantes del grupo de reflexión sobreel desempleo, es la comprensión de que las respues-tas individuales a un problema social son ineficaces.La reformulacion de problemas sociales en conflictosindividuales genera en la mayoría de los casos ratifi-cación de la culpa y exclusión, e induce a la acepta-ción y legitimación de las situaciones de disciplina-miento social y de mercado.

Cuando el grupo alcanza a comprender la desocu-pación como un problema colectivo se amortiza elriesgo de exclusión absoluta y la ideación de culpa semodifica.

Indicadores grupales

En la primera etapa de presentación y explicita-ción de tareas, se evidenciaron cambios respecto alnarcisismo y al sentimiento de identidad de los partici-pantes. Cristina señala que “yo soy una persona muycerrada y solitaria pero desde que vengo aquí, dejé demirarme el ombligo y puedo mirar hacia afuera y verque no estoy sola en esto”. Silvia puede decir que “amí me hace muy bien venir al grupo, hay pocos lu-gares para decir lo que uno piensa y veo que todos te-nemos muchas cosas en común”. Inés (50 años) ma-nifiesta: “yo cuando me voy de aquí, siento que mellevo a cada uno de ustedes y estoy en casa y me vie-nen a la mente las frases de ustedes”. Adriana (30años) dice que “quería contarles que lo que habla-mos acá me dio tranquilidad para la entrevista de tra-bajo, porque tuve que hacer unos tests pricológicosque me tenían muy nerviosa”. Raúl (36 años) lo sin-tetiza diciendo que “es bueno ver cosas de uno en losotros porque uno aprende y puede modificar”.

Cuando se realizaron escenificaciones de pedidosde empleo, se revaloraban los derechos de la personaque busca trabajo, la dignidad y la injusticia frente almaltrato recibido. “Que no tenga trabajo no quiere

decir que no sea persona y tenga derechos” (Miguel).La pertenencia al grupo se estableció en las prime-

ras reuniones cuando se produjo un mayor grado deidentificación entre los miembros y mayor compro-miso, y se sintieron integrados al grupo. El grupo enesta etapa tiene función de restablecer funcionesidentificatorias operando como apuntalamiento dela identidad de los participantes.

“Con el juego de la pelotita disfruté, me encontrécon cosas mías que creí que no estaban, como el serespontáneos” (Carmen). Miguel comenta que “alprincipio del ejercicio me sentí tenso pero despuésme relajé porque pensé que acá en el grupo estamosbien”.

Las técnicas que incluían juegos(12) mostraron seruna vía importante de expresión simbólica, creación eimaginación del grupo para facilitar la comunicacióne n t re los miembros, y también cuando el grupo se en-contraba rígido, cuando no podían “despegarse” deldeber superyoico del trabajo. A veces era complicadop e rmitirse jugar, no dejaban de plantearse la utilidadde las actividades desde el punto de vista pro d u c t i v o .

Durante la segunda etapa se avanzó en el procesode desculpabilización.

“Nos quieren hacer creer que no servimos para na-da pero la culpa es de quienes nos gobiernan que nonos dan oportunidades de trabajar” (Norma, 55 años).

Miguel dice: “cuando llegué al grupo estaba mal,ahora que estoy mejor puedo salir a buscar trabajoaunque sé con lo que me puedo encontrar”. “Yo an-tes me culpaba mucho, como cuando das mal unexamen en el colegio; ahora no, no podés confiar ennadie, recién lo estoy empezando a procesar” (diceCristina). Susana (43 años): “uno nunca cae del todo,es por hacerse la cabeza todo el tiempo que una estáasí, obsesionada, pero una vez que encontrás algo,salís del fondo”.

Como mencionamos antes, uno de los aspectosdel proceso de desculpabilización consiste en darsecuenta de la dimensión social del problema indivi-dual. Otro aspecto importante de este proceso es re-conocer las características del trabajo no sólo comofuente de ingresos sino a nivel de los intercambiossociales que provee y la posibilidad de recuperar-los(17). En los varones, esta pérdida es vivida comotrauma debido a la imagen valorativa del trabajo li-gada a la masculinidad y al poder(10).

En esta etapa se trabajó también la resolución deconflictos que pudieran actuar como obstáculos a laempleabilidad de las personas. Inés cuenta que “elotro día fui a la feria del trueque, ahí se te ocurren co-sas para hacer. Se te prende la lamparita para hacercosas que se pueden vender”. Susana dice: ”sientoque algo comenzó a ponerse en movimiento, estuveterminando unas artesanías que había dejado hacemucho tiempo.” Otro integrante del grupo (Norma)refiere que “en los momentos que yo estaba mal yque se venía todo abajo, lo único que podía prestaratención era el canal de cocina de la tele. Ahora, em-pecé a cocinar de nuevo, a pesar de que no tengo losimplementos de cocina que tenía antes. Cocinar meda placer, lo descubrí ahora”.

El trabajo grupal permitió redescubrir habilidadesy capacidades que se encontraban inmovilizadas,producto de la crisis de desempleo.

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En la tercera etapa se intentófavorecer el autoempleo y el trabajoasociado, así como promover for-mas alternativas de vida que per-mitan a las personas una adapta-ción activa a la crisis.

“Hoy por hoy no podés hacernada solo, si querés encarar algúne m p rendimiento necesitás juntart econ alguien porque sino fracasáss e g u ro” (Raúl, 36 años).

Maricarmen (de 62 años) plan-tea: “¿Por qué no creamos unaempresa de limpieza o de comi-das? Somos un montón, podemoshacerlo; sólo nos falta organizar-nos y pensar en brindar algún ser-vicio original.” “Cuando llegamosal grupo venía cada uno solitarioy ahora pensamos en hacer cosasjuntos. Yo quiero centralizar esteespíritu en una actividad comuni-taria. Yo pensé en hacer una huer-ta” (Raúl).

Conclusiones

El objetivo general del grupofue ampliamente cumplido: pre-venir el daño social a partir de laconformación del grupo como es-pacio de contención, reflexión ygeneración de alternativas. El gru-po funcionó recomponiendo eltejido social a niveles de una mi-cro red capaz de dar respuesta aproblemáticas individuales y so-ciales y de vincularse en nivelessuperiores como dispositivo apro-piado para las personas afectadaspor el desempleo. En palabras deSusana, el grupo funcionó “comoun lugar de encuentro para noso-tros, más allá de la necesidad”.

El grupo se constituyó como s o-p o rte identificatorio, f o rtaleciendo eln a rcisismo y promoviendo la re f l e-xión de vivencias subjetivas art i c u-ladas a re p resentaciones colectivas.Respecto a este punto, una de lasc o n t roversias que generan estosg rupos es la cristalización de seudo-identidades, el “soy desempleado”o “soy fóbico”. La identificacióncomún en muchos casos genera ali-vio y es el primer paso en la consti-tución de estos grupos, pero puedeser alienante e impedir re f l e x i o n e su l t e r i o res sobre la propia subjetivi-d a d ( 2 5 ) .

El grupo se desplazaba hacia lae x p resión de aspectos re g resivos, e nespecial rasgos depresivos que obs-taculizaban la tarea y contribuíanal contagio de la patología. Lac o o rdinación intervenía intentan-do inmovilizar los aspectos re g re-sivos, reconduciendo la actividadal aquí y ahora del grupo, traba-jando con las funciones del yoc o n s e rvadas y concentradas en lat a rea grupal. Se enfatizaba la im-p o rtancia del grupo, sus potencia-lidades como espacio “distinto yp ropio” del afuera hacia la bús-queda permanente de re c u r s o sque permitan una salida a la situa-ción actual.

Se trabajó con insistencia en elp roceso de desestigmatización ydesculpabilización. La compre n-sión y reflexión de los alcances so-

Grupo de reflexión sobre el desempleo. Informe de una experiencia 289


ciales del desempleo y las repercusiones en la expe-riencia individual son un aspecto fundamental deldesarrollo del grupo. Surgieron interrogantes acercade la dificultad de trabajar de manera autónoma ocapacitarse en un trabajo distinto al “trabajo en rela-ción de dependencia” con las connotaciones pater-nalistas del caso. Silvia dice: “yo era facturista, siem-pre trabajé en relación de dependencia y no me pue-do imaginar otro tipo de trabajo, no podría hacer al-go por mi cuenta, vender o algo así”. Miguel: “cuan-do trabajaba en la fábrica vendía productos de lim-pieza también y era un extra. Pero ahora no puedopasar por la fábrica, vivo a tres cuadras. Antes escu-chaba la sirena y me iba para allá, no me daba cuen-ta que me habían despedido”. Inés le sugiere a Mi-guel vender unos productos de limpieza que adquiriópara racionar y él acepta. Finalmente Miguel no con-currió a las reuniones siguientes. Silvia no participóde los proyectos existentes. La pérdida del empleo esuna experiencia traumática, produce paralización ydesconcierto en el sentimiento de identidad y en losproyectos vitales.

Algunos participantes, por sus características per-sonales(22), complicaban el funcionamiento grupal.La coordinación mantuvo reuniones separadamentecon los “casos-problema”; algunos monopolistas dela coordinación y un participante que concurría sin

comprometerse, una vez que fue interpelado por elpropio grupo reaccionó conspirativamente y no vol-vió a concurrir. La admisión al grupo aunque siem-pre estuvo abierta fue haciéndose más restringida.

Al comienzo de las actividades, la movilización quep rodujo el grupo en la institución SOL se tradujo en de-mandas aisladas de “contención” por parte de losagentes, también en intromisiones perturbadoras dele n c u a d re que dificultaban la tarea grupal (véase nota2). Durante el desarrollo del trabajo se re d e f i n i e ro npautas de funcionamiento, el SOL ocupó funcionescomo articulador y gestión de proyectos que surg i e r a ndel grupo; así facilitó material bibliográfico, puso adisposición el capital social de la institución y se cons-tituyó en un nexo importante con los part i c i p a n t e suna vez que las actividades hubieran concluido.

De acuerdo con lo propuesto por Pichon-Rivièresobre el grupo operativo, el proceso grupal atraviesatres instancias; pre-tarea, tarea y proyecto(20). Estaúltima etapa consistió en elaborar y planificar estra-tegias para intervenir en situaciones vitales que per-mitan una adaptación activa a la crisis.

De este modo, surgieron en el grupo dos proyectosque implican trabajo asociado: uno, de Producciónde comidas artesanales y, otro, de Huerta orgánica.Otro grupo de participantes estaba trabajando en unproyecto de Abuelas sustitutas ■

J. E. Tortorolo290



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Introducción

Desde el año 1998, en el Servicio de Consulto-rios Externos del Hospital Borda estamos reali-zando una experiencia clínica que consiste en

el tratamiento grupal de pacientes esquizofrénicos.Como dijéramos en un articulo anterior(1) entre el20 y el 30 % de los pacientes que allí se atienden pre-sentan el diagnóstico de esquizofrenia o psicosis re-lacionadas. Es sabido que el tratamiento farmacoló-gico de ellos resulta muy eficaz en el alivio de los sín-tomas psicóticos; sin embargo es controvertida sueficacia sobre otros dominios de la enfermedad(2, 3).En nuestra experiencia, la mayor parte de este nume-roso grupo de pacientes estaba siendo tratada en for-ma exclusivamente farmacológica; desestimando por

lo tanto el uso de otros recursos que pudieran mejo-rar otras dimensiones de la enfermedad. Este proble-ma parece ser similar al del tratamiento de la esqui-zofrenia en otros centros(4).

El primer observable que advertimos es que lospacientes tenían una alta adhesión al dispositivo –ajuzgar por: alto índice de presentismo, muy bajosniveles de deserción y una alta satisfacción– evalua-do por una encuesta de satisfacción especialmentediseñada para medirlo(1). Esto que puede pare c e robvio, resulta en verdad llamativo. Por un lado unade las características que se adjudican a las personasque padecen esquizofrenia es su dificultad en la ob-tención y el mantenimiento de los vínculos socia-les. Por otro lado, en el caso particular de nuestro spacientes, ellos pertenecen a sectores de muy bajos

Cambio psíquico en pacientes esquizofrénicos en tratamiento grupal

Marcela AmentaPsicóloga Clínica. Coordinadora del Equipo de Psicoterapia Grupal, Servicio de Consultorios Externos, Hospital “J.T. Borda”, GCBA.

Mercedes CampiMédica Psiquiatra. Miembro del Equipo de Psicoterapia Grupal, Servicio de Consultorios Externos, Hospital “J.T.Borda”, GCBA.

Aníbal GoldchlukMédico Psiquiatra. Jefe de Servicio, Servicio de Consultorios Externos, Hospital “J.T.Borda”, GCBA.

Fernando PostareMédico Psiquiatra. Jefe de Sección, Servicio de Consultorios Externos, Hospital “J.T.Borda”, GCBA.

Erica Hamuy - Verónica VillarPsicóloga Clínica. Miembro del Equipo de Psicoterapia Grupal, Servicio de Consultorios Externos, Hospital “J.T.Borda”, GCBA.

ResumenEL objetivo de este trabajo es examinar el cambio psíquico producido en pacientes esquizofrénicos y otras psicosis relaciona-das, a través de un tratamiento grupal ambulatorio en una institución psiquiátrica pública. Un total de 96 pacientes con estascaracterísticas fueron incorporados a grupos terapéuticos desde el año 1998 en adelante. En el año 2000, 62 de ellos fueronencuestados, usando como instrumento una entrevista especialmente diseñada para tal fin, con el objetivo de investigar loscambios que los pacientes reconocían haber logrado a partir de este tratamiento. Los resultados obtenidos fueron, por un la-do, la alta valoración del dispositivo grupal, y por otro que las categorías operacionales más valoradas fueron la facilitación delos vínculos interpersonales, la valorización del escuchar y ser escuchado, el reconocimiento de mejoría y el reconocimientode lo propio en el otro. A partir de estos hallazgos se postulan los mecanismos propios de estos dispositivos grupales para ellogro de los cambios. Como conclusión, el tratamiento grupal en pacientes esquizofrénicos y psicosis relacionadas resulta útilpara producir cambios psíquicos de una cualidad diferente a la lograda con los psicofármacos.Palabras clave: Tratamiento grupal – Esquizofrenia – Cambio psíquico – Rehabilitación.

PSYCHIC CHANGE IN SCHIZOPHRENIC PATIENTS PRODUCED GROUP THERAPYSummar yThe objective of this paper is to analyze the effectiveness of group therapy to produce psychic change in patients with schi-zophrenia and other related psychosis. The experience took place in a Public Psychiatric Hospital. It involved 96 patients withthis condition who entered different groups from 1998 up to the present. During the year 2000, 66 of them were asked to ans-wer a questionnaire especially designed to investigate the changes that they thought they had gone through during this treat-ment. On one hand, the results show the high valorization of the group appliance, while on the other hand the most valuedoperational categories were the facilitation of interpersonal links, the valorization of listening and being listened, the recog-nition of improvement and the recognition of one’s own characteristics in the other person. On account of these discoveries,the mechanisms of these group appliances to produce such changes are postulated. In conclusion, group treatment for schi-zophrenic patients and related psychosis turns out to be useful for producing psychic changes different from those achievedwith psychopharmacological agents.Key Words: Group Therapy – Schizophrenia – Psychic Change – Rehabilitation.

recursos y deben costearse sus viáticos hasta el hos-pital, muchas veces proviniendo de áreas geográfi-cas apartadas del mismo. Entonces el primer hallaz-go clínico del alto presentismo nos hizo pensar queeste dispositivo grupal puesto en marcha tenía unaoriginal eficacia y adhesión entre los pacientes quepadecen esta patología(5).

Constatado esto, nos planteamos las siguientespreguntas: ¿Qué cambios clínicos específicos se pro-ducen en los pacientes esquizofrénicos en tratamien-to grupal?(5); ¿Cuáles son los mecanismos propiosdel dispositivo que los producen?(6).

Este trabajo desarrollará:a. La evolución de la experiencia.b. Los resultados de un estudio cuali-cuantitativo

sobre los cambios clínicos.c Nuestras conclusiones acerca de los mecanismos

de cambio.

Evolución de la experiencia

A partir de 1998 pusimos en marcha grupos de tra-tamiento, coordinados por un médico psiquiatra yun psicólogo grupalista, conformados por 5 a 12 pa-cientes. La prescripción de la medicación se resuelveen los últimos minutos de la sesión, las sesiones sonde una hora de duración, con una frecuencia sema-nal o quincenal.

La tabla 1 muestra el crecimiento de los grupos te-rapéuticos así como los pacientes enrolados, y la in-corporación de dispositivos complementarios quetuvimos necesidad de poner en marcha a raíz de efec-tos clínicos producidos por los grupos. Así por ejem-plo, la reunión multifamiliar y el espacio familiarcon orientación psicoeducacional fue una respuestaa las constantes demandas de los familiares respectode la evolución de los pacientes, y coincidió connuestro criterio de incluir a los familiares en el dispo-sitivo asistencial para personas tan dependientes desu entorno. El espacio de terapia corporal, a su vez,tuvo por finalidad incorporar una respuesta terapéu-

tica específica vinculada con la particular representa-ción del cuerpo en la psicosis. Véase también en latabla la escasa deserción, el alto presentismo y un ba-jo porcentual de internaciones.

Toda esta experiencia cuenta desde el inicio conuna reunión semanal, en la cual participaban todoslos terapeutas del equipo. En esta reunión se cum-plen funciones de monitoreo, supervisión, inter-cambio y determinación del tema anual de investi-gación. También resultó sorprendente para noso-t ros la alta adhesión que convocó este espacio, lap a rticipación, su perdurabilidad a lo largo de 5 añosy su crecimiento en este período. Colegimos que es-ta reunión ofrece un ámbito apropiado para re f l e-xionar sobre la experiencia, aprender nuevas habili-dades en el manejo de los grupos tomando losejemplos vertidos y brindar una continencia gru p a lpara los efectos de las psicosis y del manicomio so-b re cada uno de los terapeutas. Concluimos que es-ta reunión es imprescindible para poner en marc h aun dispositivo de estas características.

Resultados de un estudio cuali-cuantitativo sobre los cambios clínicos observados

Cambio subjetivo

La noción de cambio psíquico es una de esas ideasque parecen fácilmente comprensibles pero que pro-vocan una serie de complicaciones cuando uno sedispone a definirla. En el uso corriente decimos queuna persona cambió cuando sus patrones de reacciónhacia estímulos semejantes, sus actitudes motivacio-nales, están distintas al modo en que se lo identifica-ba previamente. Es de suponer que este tipo de cam-bios observables, corresponden –cuando son perma-nentes– a modificaciones en la estructura subjetiva: acambios en sus modalidades defensivas, y a cambiosde la capacidad de integración.

A partir de la mera impresión clínica, fuimos ob-servando que los pacientes presentaban cambios po-

M. Amenta; M. Campi; A. Goldchluk; F. Postare; E. Hamuy; V. Villar292


Cuadro 1. Evolución de la experiencia

1998 1999 2000 2001

Grupos Terapéuticos 5 8 8 11

Grupos T. Corporal - - 2 2

Nº Pacientes 41 64 66 96

Abordaje Multifamiliar Multifamiliar Multifamiliar MultifamiliarFamiliar Psicoeduc. Psicoeduc. Psicoeduc.

Índice de Abandonos 9,7 % 1.8% 1.6%

Presentismo - 90% 80% 83%

Internaciones 1 1 1 3

Investigaciones Cuantitativo Cuali / Cuanti Cualitativo ExplicativoSatisfacción Según Profesionales según Pacientes Porqué el

Usuario Cambio

sitivos. A la vez pensamos que es-tos cambios observados produje-ron una realimentación positivade la experiencia. De hecho, elEquipo Terapéutico Grupal de Es-quizofrenia mantiene un desem-peño constante y ascendente a lolargo ya de 5 años, lo cual consti-tuye, por muchas razones, una ex-periencia inusual en nuestro me-dio(1).

Queremos ser claros en la ideade lo que es para nosotros el cam-bio psíquico como consecuenciadel tratamiento grupal. Para ellocomentaremos dos ejemplos clíni-cos:

Un paciente concurría al hos-pital absolutamente desaliñado;llamaba la atención en los pasi-llos por su aspecto desprolijo yhasta bizarro. A lo largo del tra-bajo en grupo, sus compañeros lef u e ron ofreciendo recursos paramejorar su aspecto personal. Des-de comentarios críticos o valori-zaciones cuando estaba mejorhasta llevarle elementos de higie-ne. El resultado fue que el pa-ciente mejoró notablemente suaspecto personal. Es esto lo quellamamos la expresión en el com-p o rtamiento de un cambio psí-quico: un cambio en sus conduc-tas de acicalamiento, las que es-tán basadas en una mayor inte-gración de las áreas mente-cuer-po, organismo-cuerpo, cuerpo yo t ro social. Ello como efecto dei n t e rvenciones de sus pares en elm a rco del dispositivo gru p a l .O t o rgamos especificidad a estai n t e rvención en contraste con loque podrían ser los efectos tera-péuticos farm a c o l ó g i c o s .

Otro paciente vivía en las ca-lles, se dormía durante las sesio-nes grupales. Luego de tres añosde tratamiento, cambió su partici-pación en el grupo, no duerme yadurante las sesiones, se implica yp a rticipa. Consiguió un lugardonde vivir, y pudo transformarsu deambular en la calle en un tra-bajo organizado de venta ambu-lante. Valen para este paciente lasmismas consideraciones que hici-mos en el ejemplo anterior, tam-bién en este caso sus compañerosle hacían notar su falta de arreglo,el que se durmiera, y lo estimula-ban para expresarse dentro delgrupo, y llegaron a ofrecerle lavar-le la ropa como medida de cuida-do. También aquí observamos un

cambio psíquico el cual se man-tiene hasta hoy, efecto distinto alalcanzable a través de la medica-ción, y que podemos describir co-mo una “egodistonización” de lasconductas estereotipadas en la es-quizofrenia.

Nuestro problema era como lle-var esta mera impresión clínica adatos más objetivables y transmi-sibles, además de verificar que di-chos cambios observados por no-sotros coincidieran con el registropersonal de los pacientes acercade sí mismos.

Debemos decir que los cam-bios a los que hacemos re f e re n-cia no siempre estaban vincula-dos con los síntomas positivosde la enfermedad. Tenemos laidea de que los Grupos Te r a p é u-ticos (GT) tienen una escasa ca-pacidad de modificación de lasintomatología productiva cuan-do están presentes en la expe-riencia de un paciente. Sin em-b a rgo, sí actúan sobre compo-nentes secundarios de estos fe-nómenos, como son su conti-nencia, la atenuación de su vi-g o r, y la disminución del re f u e r-zo que produce el estrés interper-sonal. Los GT demuestran mayoracción en aquellas dimensionesclínicas de la esquizofrenia en lascuales los psicofármacos tienenuna eficacia más contro v e rt i d a .Es decir aquellos que podríana g ruparse bajo los síntomas ne-gativos y/o de psicopatología ge-neral(7), tales como: re t r a i m i e n-to social, apatía, embotamientoafectivo, pensamiento estere o t i-pado, fluidez en la conversación,p o b reza de contacto, y de psico-patología general: ansiedad, sen-timientos de culpa, tensión mo-tora, manierismos, falta de coo-peración, depresión, desorienta-ción, falta de atención, falta dejuicio y trastorno de la voluntad.

En el año 2001 nos propusimosconstatar si los cambios observa-dos por nuestro equipo coinci-dían con los cambios experimen-tados por los propios pacientes.Dado que este fue el objetivo, de-cidimos utilizar métodos de inves-tigación cuali y cuantitativos.

Mientras el cuantitativo se basaen escalas y tablas; y se dirige a lamedición de variables objetivas; elotro apunta a la experiencia de lospropios sujetos, actores de la reali-dad(8) (véase Cuadro 2).

Cambio psíquico en pacientes esquizofrénicos en tratamiento grupal 293


Metodología

Se realizaron 66 entrevistas grabadas de acuerdocon el modelo de entrevista que puede observarse enel Cuadro N° 3. La toma de las mismas estuvo a car-go de profesionales del Equipo, no siendo éstos losterapeutas tratantes.

Analizando el material, nos propusimos estableceruna clasificación de los testimonios según las argu-mentaciones.

El primer paso del análisis fue extraer de los dife-rentes testimonios argumentos claves que agrupanlos diferentes modos de enunciar unidades temáti-cas. A estos argumentos claves los llamamos catego-rías operacionales y esto constituye el aspecto cuali-tativo de la metodología.

Una vez definidas las categorías operacionales, de-terminamos con qué frecuencia ellas aparecían en lostestimonios de los pacientes, lo cual conforma el as-pecto cuantitativo de la metodología.

En un tercer paso, procedimos al entrecruzamien-to de datos para investigar si cada categoría operacio-nal correlacionaba con la frecuencia de sesiones,tiempo de tratamiento y constitución de los grupos.De hecho, los diferentes grupos no eran homogé-

neos: estaban integrados por pacientes con diferen-tes etapas de evolución, grado de deterioro y recursosyoicos (englobando con esto defecto, capacidad ela-borativa, iniciativa e integración social)

A continuación definiremos las categorías opera-cionales determinadas.

Facilitación de vínculos interpersonales, refiere a to-dos aquellos enunciados que hacen mención de ini-cio, o mejoría en las relaciones interpersonales, conpares, familiares u otros.

• “Me ayuda a expresarme más lo que siento ytodo… me ayuda a hablar con la gente normal,los amigos del barrio… A relacionarme más conla gente normal”.

• “El grupo me ayuda a entenderme con otraspersonas y yo los entiendo a ellos y ellos me en-tienden a mí”.

Reconocimiento de mejoría: alude a una serie deenunciados de superación de momentos anteriores,en los cuales, con o sin conciencia, padeció fenóme-nos desorganizativos psicóticos y/ o estados aními-cos probablemente depresivos o ansiosos con escasaautoestima.



Cuadro 3. Modelo de entrevista semidirigida

Entrevista tipoApellido y Nombre:Historia Clínica Nº:Edad:Grupo:

1. Desde (fecha) usted está realizando un tratamiento grupal ¿Cómo le está yendo en esta experiencia?2. Nos interesa conocer.¿Qué beneficios o cambios positivos ha encontrado a partir del tratamiento grupal?3. ¿Qué dificultades o aspectos negativos encuentra en este tipo de tratamiento?4.Anteriormente usted ha realizado tratamientos individuales, y desde (fecha) un tratamiento grupal.¿Qué dife-

rencias encuentra entre uno y otro? ¿En qué le sirvió uno y otro?5. ¿Quisiera agregar algo más?

Cuadro 2. Metodos de Investigación

Método Cuantitativo

• Positivismo lógico: “ busca los hechos o causas de losfenómenos sociales, prestando escasa atencióna los estados subjetivos de los individuos”.

• Medición profunda, aguda y controlada.

• Objetivo.

• Orientado a la comprobación, confirmación, reduc-cionista, inferencial e hipotético deductivo.

• Orientado al resultado.

• Fiable: datos y repetibles.

• Asume una realidad estable.

Método Cualitativo

• Fenomenología y comprensión: interesado encomprender la conducta humana desde el pro-pio marco de referencia de quien actúa.

• Observación naturalista y sin control.

• Subjetivo.

• Orientado a los descubrimientos exploratorios,descriptivo e inductivo.

• Orientado al proceso.

• Válido: datos reales, ricos y profundos.

• Asume una realidad dinámica.

• “Se me fue bastante elperseguimiento en el grupo”.

• “Estoy menos deprimi-do”.

• “Tengo más seguridaden mi misma”.

• “Parece que puedo ha-blar mejor ante los demás”“... Hablar un poco más fren-te a la gente”.

Valorización del escuchar y ser es-cuchado: referencias a una serie deenunciados que aluden al valor dela expresión verbal, no sólo en sudimensión de comunicación, sinoen su función de manifestaciónde la subjetividad y de la modifi-cación que la subjetividad es ca-paz de lograr a partir de la palabradel otro.

• “El hablar me hace cam-biar las ideas”.

• “Grupal es poder inte-grar más posibilidades de in-tercambiar con los demás eintercambiar pensamientos”.

• “En el grupo puedo in-tercambiar ideas, puedo ayu-dar intercambiando ideas,como me pueden ayudar aintercambiar ideas.”

Reconocimiento de lo propio en elotro: alude a una serie de enuncia-dos, en los cuales se hace referen-cia a características propias en-contradas en el otro. Este es unpunto particularmente significati-vo en las psicosis, dado que traecomo consecuencia un incremen-to en el insight y alivia la experien-cia de sentir que los síntomas psi-cóticos son personales y únicos.

• “Se escuchan otras expe-riencias, otras vivencias y yolas comparo con las mías.”

• “Escucho que las cosasque me pasan a mí no me pa-san a mí solamente, sino quele pasan a los demás, expe-riencias similares”.

Autonomía: alude a los enuncia-dos que refieren al comienzo deuna actividad nueva, y a necesitarmenos la función organizativa delotro para realizar actividades coti-dianas.

• “Yo empecé a trabajar,por ejemplo apenas estuveen el grupo, me rehabilité enla sociedad y en el trabajo”.

Valorización del tratamientocombinado: alude a enunciadosque refieren a apreciaciones de lamodalidad de atención en formaconjunta en coterapia médico psi-quiatra-psicólogo.

• “Hay más charla, másatención. Atención siempreme tuvo el doctor, pero esmás… socialismo”.

• “Yo antes me atendíacon el doctor nomás y char-lábamos 15 minutos, encambio tenemos una hora yse charlan muchas cosas, co-sa que no se hace con el mé-dico cuando te atiende solo”.

Características negativas:

Frases que aluden a una serie deenunciados que califican negativa-mente la experiencia grupal. Talescomo las que refieren a la añoran-za de una relación diádica con elmédico o al sentimiento de intro-misión que representa estar conotro,

• “Me gustaba más cuan-do venía solo... era más có-modo. No sé, en grupo de-masiada gente”.

• “ Me siento más cómodoen individual, no puedo con-trolar todo en el grupo”.

• “Es mucho lo que ha-blan los pacientes, yo nopuedo hablar así tanto comoellos”.

A nuestro juicio estos comenta-rios negativos constituyen un sín-toma de la patología. Si bien loshemos tomado en cuenta, no de-terminaron para nosotros la ex-clusión de un paciente del grupo,al contrario conforman un objeti-vo terapéutico a lograr con estepacientes.

Luego de cinco años de trata-miento aquellos pacientes queenunciaron estas categorías nega-tivas continúan en los grupos; esdecir estas categorías no parecenpredictoras de adhesión al dispo-sitivo. En cambio otros que califi-caron positivamente la experien-cia la abandonaron.

La frecuencia de aparición queencontramos en estas categoríasoperacionales se detallan en elcuadro 4.



Conclusiones del Estudio Cuali-Cuantitativo

Una primera sorpresa del trabajo fue que habien-do formulado una pregunta abierta, las respuestascoincidían en argumentaciones similares, las que he-mos descripto más arriba. Lo que podría ser predeci-ble, probablemente influido por nuestros propiosprejuicios sobre la enfermedad, es que ante pregun-tas abiertas obtuviéramos un alto índice de respues-tas disgregadas, idiosincrásicas o tangenciales; y quepor lo tanto fuera muy difícil establecer categoríasoperacionales preponderantes.

Por otro lado, también fue sorprendente el hechode que el 95% registraran cambios positivos a partirdel tratamiento grupal; lo cual ratificaba la valora-ción positiva que otorgaban al dispositivo. Las mejo-rías reconocidas aluden a dimensiones clínicas afec-tadas por la esquizofrenia como la dificultad de estarcon otros, la falta de insight.

No encontramos respuestas que hagan referenciaa la reducción de los síntomas positivos: ningún pa-ciente hace mención a sus alucinaciones o a sus deli-rios como aquello que había sufrido una modifica-ción durante el tratamiento.

En cambio hay una alta valoración del escuchar y serescuchado como instrumento de modificación.

Relacionando el alto reconocimiento de mejoría, laalta prevalencia de argumentos vinculados con el be-neficio de estar con otros, la baja deserción y el altopresentismo inferimos una alta valoración del dispo-sitivo grupal.

Otras de las categorías con alta prevalencia fueronreconocimiento de lo propio en el otro y vínculos con pa-res, siendo ambas específicas de los dispositivos gru-pales, lo que favorece el desarrollo de vínculos fueradel espacio terapéutico grupal y su autonomía.

Encontramos la tendencia a una mayor valoraciónde cambio en aquellos sujetos con mayores recursosyoicos.

Si bien, desde el punto de vista de los pacientes lafrecuencia de sesiones no incide en el registro decambio, desde los profesionales la mayor frecuenciainfluye en la facilitación del entramado grupal y lasposibilidades de elaboración.

C. Nuestras conclusiones acerca de los mecanismos de cambio

El hecho de que los resultados confirmaran nues-tra impresión clínica, nos llevó a tratar de establecercuáles eran los mecanismos propios del dispositivogrupal que posibilitaron los cambios.

Abordar esto nos enfrentó con un desafío concep-tual complejo. Utilizamos términos y conceptos quereconocen diversas fuentes y orígenes. El uso de losmismos obedece a la necesidad de recurrir a los tér-minos que mejor explican la situación a describir. Es-to no implica adhesión excluyente a ninguna de lasescuelas o teorías existentes. El criterio científico esintegrar las diversas herramientas y marcos concep-tuales.

Diversos autores se han ocupado de dilucidar pre-cisamente cuaáles son los mecanismos de cambioque justifican los efectos terapéuticos producidos enlos grupos.

Así, I. Yalom(9), define once factores operantes:instalación de esperanza, universalidad, impartir in-formación, altruismo, recapitulación colectiva delgrupo familiar primario, desarrollo de técnicas de so-cialización, conducta imitativa, aprendizaje interper-sonal, cohesión grupal, catarsis y factores existencia-les.

Estos factores son válidos tanto para grupos de pa-cientes psicóticos como para otros trastornos en ge-neral. La única precisión que propone para grupos depsicóticos es la oferta de mayor continencia de lossíntomas de la enfermedad y de las vicisitudes queellos producen en él área interpersonal.

Lucie Riou(10) comentando las actividades grupa-les que incluyen una tarea específica como objetivo,dice que facilita salir de la soledad, reditúa en la asig-nación de un lugar propio, obstaculiza la experienciade la soledad frente al delirio, y que el psicóticoaprende a negociar y discutir con otro. Para esta au-tora a través de estos talleres grupales se realiza untrabajo de restauración del orden simbólico.

Kanas(11) considera como objetivos de los GTcon pacientes psicóticos adquirir estrategias para ela f rontamiento de síntomas, mejorar las re l a c i o n e s



Cuadro 4. Porcentajes de las categorías operacionales

Entrevista tipo

• Facilitación de vínculos interpersonales 79 %

(Pares 42%, Afuera 22%, Familia 15%)

• Reconocimiento de mejoría 63%

• Valorización del escuchar y ser escuchado 62%

• Reconocimiento de lo propio en el otro: 42%

• Autonomía: 29%

• Valoración del tratamiento combinado: 25%

• Aspectos negativos: 5%

interpersonales y focalizar en lasp roblemáticas actuales. Él postu-la que los GT tienen ingre d i e n t e sque son eficaces para conseguirestos objetivos. A partir de que elGT se desarrolla en un marco deseguridad y confianza, el hablarde las problemáticas actualesp romueve un nivel de interc a m-bio inédito para sujetos habitual-mente aislados, y genera la posi-bilidad de improvisar nuevosmodos de relación. Y al inter-cambiar sobre la experiencia delos síntomas se posibilitan nue-vas formas de afrontamiento delos mismos. Kanas aclara que elpaciente esquizofrénico puedehablar de estas experiencias conmayor confianza con aquellaspersonas que identifica como ha-biendo tenido experiencias simi-l a res a las de él.

E y P Lemoine(12) trabajaroncon grupos pequeños, de no másde cuatro personas, con una pers-pectiva psicoanalítica psicodra-mática y valoraron el efecto tera-péutico de la identificación y dellazo social que se logra medianteeste dispositivo.

M. Mannoni(13) subrayó lafunción de alojamiento y extremósu argumento afirmando que laspsicosis no tienen tanta necesidadde ser curadas sino de ser recibi-das.

Dolores Rico Bodi(14) en untrabajo que desarrolla este temaespecíficamente citado, basándo-se en los factores terapéuticos des-

criptos por Yalom (ver más arri-ba), destaca que los factores tera-péuticos grupales en la esquizofre-nia preponderantemente son:

1. la cohesión grupal, 2. la facilitación del aprendiza-

je interpersonal,3. la identificación con otros

miembros del grupo o con los te-rapeutas,

4. la instalación de la esperan-za.

5. el Insight. A g rega que en los pacientes

más estables y con mejor evolu-ción, el insight puede ser un fac-tor tan provechoso como en losg rupos de pacientes no psicóti-cos. En cambio los pacientes conm e n o res recursos yoicos y me-nor número de sesiones de trata-miento valoran más la instala-ción de esperanza y la identifica-c i ó n .

Fernández Muñoz y otros, va-loran que el grupo terapéuticopromueve el placer de pensar ensujetos para los cuales el pensa-miento es una causa de pade-cermiento(15).

Para nosotros los factores tera-péuticos operantes en los gruposterapéuticos con pacientes esqui-zofrénicos son los siguientes:

1. el alojamiento, 2. la presencia de pares, 3. el soporte transferencial, y 4. la promoción de un orden

simbólico inicial mínimo y con-fiable.



1. El Alojamiento

Hay consenso en que las psicosis tienen particularnecesidad de ser recibidas. De allí los numerosos es-pacios que se habilitan en los dispositivos terapéuti-cos para cumplir con ello: talleres de trabajo, de arte,centros de día. Esto resulta una respuesta a la incapa-cidad del paciente psicótico para generarse sus pro-pias redes sociales en razón del trastorno que padecey de hecho contrarresta los fenómenos de exclusiónsocial que el ser psicótico conlleva.

Ahora bien, ¿qué forma de alojamiento peculia-riza a los GT? El alojamiento en un espacio de pala-bra. Se trata de un espacio que valora lo que el pa-ciente psicótico dice y está atento al sentido quep o rta. Esto produce un efecto de narcisización enun sujeto en el cual esta función unificante estac o m p rometida.

La otra dimensión del alojamiento es la que reci-be a lo extraño. El efecto es la disminución de la re-ticencia y el ocultamiento. Por ejemplo pacientescon ideación paranoide después de un largo tiempoen el que son testigos de cómo otros pacientes ha-blan de su desconfianza se deciden a expresar loscontenidos de desconfianza que le son propios.

El grupo le posibilita al paciente salir de su sole-dad, otorgándole un lugar donde pueda transitar susubjetividad y coexistir con otros.

2. La presencia de pares

Este factor tiene un alcance específico en los GTde pacientes esquizofrénicos. En la medida que es-te encuentro con otros es aprovechado adecuada-mente por los terapeutas, el resultado es la posibi-lidad de discriminación yo-no yo y la adquisiciónde habilidades sociales. Los pacientes obtienen ca-pacidades como: saludarse, reconocerse, re c o rdar eln o m b re de sus compañeros, en fin, todo lo que im-plica el reconocimiento de la alteridad. Esto con-t r a rresta las insuficiencias que los síntomas negati-vos tales como el retraimiento y el desinterés pro-m u e v e n .

A la vez, el encuentro entre pares produce un efec-to muy sorprendente y particular de estos grupos co-mo es el hecho de que cada paciente reconoce lo psi-cótico (alucinaciones, delirios, autoreferencias) enun compañero, siendo que por la falta de insight nolo reconoce en sí mismo. Un paciente del grupo lodijo claramente: “Hasta los 37 años no supe que ha-bía otros que les pasaba lo mismo que a mí” (refirien-do a sus alucinaciones y a sus ideas persecutorias).

El efecto de este mecanismo es una identifica-ción: un “a mí me pasa lo mismo”. Para nosotro sesto tiene el valor no solo de mejorar el insight, s i-no que re p resenta la puerta de entrada a un “noso-t ros”, germen de un lazo social.

En esto vemos que estos grupos son diferentes aotros grupos monosintomáticos donde la identidadcon el síntoma (alcohólicos, anoréxicos, adictos) esprevia a la incorporación al grupo. Acá el “Moi aussi”(yo también)(16) se constituye como un efecto deltrabajo del grupo. Este momento de constitución del"Moi aussi" es un momento del tratamiento que lue-

go debe dar lugar a la aparición de la singularidad ba-sada en la propia historia.

No solo se comparten las experiencias sintomáti-cas sino las diversas vicisitudes por las cuales transi-ta un paciente psicótico: internaciones, exclusión so-cial, vulnerabilidad al estrés, exacerbaciones; la de-pendencia de los familiares-sostenes cuya pérdida sevive como causa de incertidumbre, así como compar-tir la dificultad del acercamiento al otro sexo y el ma-nejo del dinero.

El encuentro con pares y el compartir las expe-riencias, produce un efecto identificatorio; se vanadquiriendo habilidades en el afrontamiento decuestiones de la vida diaria. Un paciente, quien vi-vía con su madre y no salía de su habitación, man-tuvo una actitud reticente en su grupo a lo largo deun año; otro ponderaba los beneficios de las camina-tas y las salidas al aire libre. El primero parecía estare n c e rrado en su mundo paranoico y escuchaba estase x p resiones sin comentarios. Tiempo después losc o o rd i n a d o res se enteraron que ya desde hacia al-gún tiempo, el paciente reticente salía diariamentede su casa a realizar caminatas. Del mismo modo, altiempo de escuchar a una compañera hablar con fre-cuencia de los conflictos que ella tenía con su ma-d re, él, identificado con este aspecto de su compañe-ra, comenzó a hablar de su propia conflictiva con sum a d re. Esto tomó especial valor para nosotros entanto teníamos la experiencia de estar con alguiencuya reticencia lo convertía en impenetrable.

3. El Soporte Transferencial

El grupo ofrece un mayor soporte transferencial.Las transferencias se despliegan sobre los objetosofrecidos, coordinadores, pares, e institución. La va-riedad objetal permite que lo masivo, fragmentado yescindido de las psicosis tenga distintos depositarios,posibilitando el trabajo terapéutico. Así es como lascrisis bajo este entramado transferencial no tienenlas mismas características que aquellas bajo trata-miento farmacológico exclusivamente. Integrar ungrupo da la posibilidad de presenciar desestabiliza-ciones y mejorías en otros compañeros, encontrarsecon la idea de que es posible superar las crisis, traba-jar sobre el lugar de la medicación, el abandono de lamisma y sus consecuencias, la experiencia de las in-ternaciones y distintos recursos para aliviar el pade-cimiento. Así es como se amplía el caudal represen-tacional y se va consolidando un espacio de mayorsostén. El ser testigo del especial abordaje que un te-rapeuta grupal hace de las expresiones de un inte-grante del grupo, ofrece sustratos identificatorios: lafunción analítica y los aspectos trabajados en la in-tervención.

Por otro lado, el trabajo en equipo y el contactosostenido con los pacientes brinda otra posibilidadde intervención a los terapeutas. Hay un conoci-miento más sutil del paciente en distintas dimen-siones.

La clínica individual con pacientes graves escompleja. El problema “a solas” consiste en sentir-se arrasado por la locura, lo fragmentado, lo masi-vo. El “a solas” vale tanto para el paciente como



para el terapeuta. La coordinación en coterapiaayuda también a compartir el peso de la psicosis. Seimpone trabajar sobre los efectos de la locura sobren o s o t ros mismos. Se vuelve indispensable la cons-titución de un equipo clínico con capacidad críticay solidaridad para sostener el fenómeno psicótico.Hacen falta varias espaldas para ello; de lo contra-rio surgen actitudes ya conocidas: aburr i m i e n t o ,hastío, desaliento y hasta internaciones apre s u r a-das. Se actúa la fragmentación del paciente. Esteentramado identificatorio y transferencial y las po-sibilidades que se generan a partir del mismo fuevalorado por un paciente en una frase: “En un tra-tamiento individual uno comenta un poco más desu intimidad, pero llega un momento en que eso sec o rta, en que la relación con el psicólogo se para;en cambio esto sigue, porque uno escucha cosas deo t ro y ahí va haciendo combinaciones”.

4. Construcción de un inicial orden simbólico confiable

En las psicosis no existe la posibilidad de justificarlas propias vidas a partir de leyes y mitos comunes,éstas son vivenciadas como imposiciones del otro pa-ra su satisfacción. Lo cual produce que se manejencon leyes singulares y propias.

El grupo permite construir reglas comunes, norm a sque nos afectan a todos por igual (no fumar, re s p e t a rhorarios, avisos en caso de ausencias). Este encuadre daun sentido al intercambio entre los distintos indivi-duos. Dicha construcción permite al paciente teneruna posición frente a las mismas, siendo esto necesariopara poder estar con otros. Posibilita la constitución deun inicial orden simbólico mínimo y confiable.

La historia del psicótico se caracteriza por la au-sencia de un tercero significativo. La presencia de pa-res sirve como disparador para el trabajo con la ter-ceridad en escena.

Aquello que esta dañado en el funcionamientopsicótico es precisamente el código que regula el in-tercambio entre el yo y el otro, código que a su vezes el vínculo que liga a las personas entre sí.

Concusiones finales

El tratamiento de la enfermedad esquizofrénica re-quiere de dispositivos asistenciales que incluyan di-versos recursos terapéuticos que apunten a las dife-rentes dimensiones del trastorno. En nuestra expe-riencia, la puesta en marcha de un procedimientogrupal con esta población de pacientes ha demostra-do capacidad para lograr la adhesión duradera tantode los pacientes como de los profesionales que traba-jan en ella. Esto resultó sorprendente en un mediocomo el nuestro influido ideológicamente por la altavaloración de las psicoterapias individuales. A la par

implicó una superación de una práctica corrienteque consistía en tratar la esquizofrenia casi exclusiva-mente con psicofármacos.

Alrededor de este procedimiento grupal, se gene-ró, por un lado, una creciente inclusión de pacientes,de nuevos grupos y de profesionales en la experien-cia; y, por otro lado, la promoción de nuevas instan-cias que comenzaron a funcionaron en red con losGT. Nos referimos a los grupos de familiares y a losde trabajo corporal.

Desde el punto de vista de la relación costo-bene-ficio, consideramos que este dispositivo es efectivoteniendo en cuenta la cantidad de horas profesiona-les asignadas, el número de pacientes y grupos fami-liares atendidos y los resultados y la satisfacción ob-tenidos.

Lo central de nuestra investigación consiste enque los GT fueron capaces de producir cambios sub-jetivos en los pacientes que eran observables por no-sotros a nivel de la impresión clínica global y que pu-dieron ser registrados en los propios pacientes a par-tir de un método cuali-cuantitativo. Estos cambios seprodujeron en dimensiones clínicas que no son acce-sibles a la medicación habitualmente empleada en laesquizofrenia. A la par, ratificaron la idea de que lasrelaciones sociales juegan un rol en la recuperaciónclínica global del paciente(17).

Nosotros creemos que este procedimiento es facti-ble de ser implementado en otros ámbitos asistencia-les que reciben un alto número de consultas de pa-cientes esquizofrénicos. Su implementación debe es-tar sostenida en una fuerte convicción de la eficaciaposible, en la permeabilidad de un equipo terapéuti-co para trabajar interdisciplinariamente y en una dis-posición para la capacitación y supervisión continuade la experiencia.

Contrariamente a lo que podría suponerse, no he-mos tenido problemas en la coordinación de los GT:no hubo situaciones de violencia, impulsividad o ac-tuaciones que impidieran la continuidad de algunode los GT. En cambio, ellos contuvieron situacionesextremas como el suicidio, la descompensación o lareinternación de alguno de los integrantes sin disol-verse y encontrando respuestas solidarias y elaborati-vas frente a estas situaciones traumáticas.

No encontramos que los GT demuestren benefi-cios en relación con reducción de desestabilizacioneso de reinternaciones. Parecería que esta variable essobre todo dependiente de los psicofármacos(18), ajuzgar por el alto número de desestabilizaciones yreinternaciones que tuvimos este año a raíz de la ca-rencia de neurolépticos, consecuencia de la falta desuministro de tales recursos por la crisis que atravie-sa nuestro país.

Tampoco podemos afirmar que los cambios regis-trados sean duraderos, es decir que persistan aúncuando el GT haya finalizado. La duración de los GTy su eventual finalización es para nosotros un tema ainvestigar ■





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15. Ingelmo Fernandez J., Muñoz Rodríguez F., Ramos FuentesM., Sobre la eficacia de la psicoterapia grupal analítica conprincipios técnicos específicos en el tratamiento de la esqui-zofrenia crónica. Psiquis. 1992(9)356-370

16. Recalcati M., Une applicattion de la psychanalise à la clini-que du groupe: l’homogène et l’aléatoire. Mental N° 10 Ma-yo 2002

17. Breier A., Strauss J., The Role of Social Relationships in theRecovery from Psychotic Disorders Am J Psychiatry 141:949-955, 1984

18. Schooler N, Keith S, Severe J., Relapse and Rehospitaliza-tion during Maintenance Treatment of Schizophrenia ArchGen Psychiatry 1997;54:453-463.

Vertex: ¿Cómo empezaste a trabajar con grupos?Armando Bauleo: Nunca me pregunté qué iba a ha-cer. Yo quería estudiar Psiquiatría dinámica, entoncesfui a los cursos de [Enrique] Pichon [Rivière] en la Es-cuela de Psiquiatría Dinámica. Ahí estaban José Ble-ger, Edgardo Rolla, David Liberman y otros. Allí, des-pués de terminar la clase, era necesario pasar a ungrupo. Así, de repente, nos vimos todos en un grupooperativo, del que nunca habíamos oído ni leído, ninada. La idea era que después de las clases teóricasera necesario formar parte de un grupo. Ahí las inter-pretaciones de los coordinadores no eran sólo acercade la información dada sino sobre los problemas queemergían dentro del grupo. En el grupo conversába-mos, discutíamos y se interpretaban las relacionesafectivas que íbamos creando entre nosotros y en re-lación con la coordinación. Es decir, también latransferencia grupal. Si esos eran grupos operativos oterapéuticos no lo podría decir. Uno iba aprendiendoque al estar en grupo aprovechaba más, porque ade-más de la información estaba la discusión grupal yno quedaba aislado cada uno. Así la información ibacirculando entre nosotros ya que cada uno iba pasan-do su opinión sobre lo que habíamos escuchado. Esose repitió más adelante cuando Pichon Rivière nosdaba Psiquiatría Social directamente en un grupooperativo. Nosotros aportábamos el material quetraíamos o que nos había sucedido con pacientes y apartir de ahí se desarrollaba el grupo. Entonces, no

podría decir que elegí el grupo, sino que me vi inser-to en grupos... Así empezó la cosa grupal por lo me-nos para mí.

Vertex: ¿Cuándo comenzaste a coordinar grupos?A. Bauleo: Después llegó un momento en que unoempezó a aprender. Estuvimos después una serie deaños en grupos con Pichon como coordinador. Alprincipio había estado con Rolla, después con Blegery al final con Pichon. Nosotros fuimos aprendiendogrupos en esa situación. A la vez era Becario del Ins-tituto Nacional de Salud Mental, que era la primeraResidencia en Psiquiatría que se hizo en el Hospicio.Ahí también tenía un grupo con Mimi Langer. Todoslos becarios estábamos en grupo y hablábamos de loque nos pasaba, de nuestros compañeros, del estar enel manicomio. Planteábamos los problemas que te-níamos atendiendo a los pacientes o la relación entrenosotros. Todos estos no eran pedidos. Nunca dije:“quiero estar en un grupo”, por el contrario, me vi enese enjambre y parecería que el grupo era útil desdeel momento en que cada uno iba conociendo las opi-niones de los otros. Todo era en grupo. Resultaba na-tural que fuera así. Me fui metiendo en un pensa-miento grupal sin grandes esfuerzos ya que parecíanatural que hiciéramos eso mientras estudiaba psi-quiatría o psicología social. Así fuimos pensando quesin eso no se trabajaba, no se aprendía, y que habíaque aplicarlo porque era útil. No porque lo habíamos


A rmando Bauleo es uno de los pioneros de los trabajos grupales en el país.Actualmente reparte su tiempo entre Italia y la Argentina. Se formó como psiquiatraen la primera Residencia de psiquiatría que hacia fines de los 50 comenzó en el ac-

tual Hospital “Borda”. Fue discípulo de Enrique Pichon Rivière y formó parte de la Escuelade Psiquiatría Social –que luego tomó el nombre de Escuela de Psicología Social–. Fue miem-bro de la Asociación Psicoanalítica Argentina. Fundó el grupo Plataforma, que en 1971 –conel grupo Documento– dejaron la APA por motivos ideológicos. En 1974 fue uno de los pri-meros que tuvo que exiliarse, junto a Marie Langer, debido a las amenazas de la Triple A.Tiene una profusa bibliografía sobre grupos entre los que se cuentan diversos artículos y li-bros tales como Ideología, grupo y familia (1970); Contrainstitución y grupo (1977);Notas de psiquiatría y psicología social (1988), Clínica grupal y clínica institucional(1990, en coautoría con con Marta de Brasi), y Psicoanálisis y grupalidad (1997). Esta en-trevista se realizó en Buenos Aires en Septiembre de 2002.

Entrevista a Armando Bauleopor Alejandro Vainer

pensado con grandes teorías, sino porque habíamosestado inmersos en nuestra formación. La formaciónera grupal. Era una corriente tan distinta de la tradi-cional psiquiátrica del manicomio, en donde estabanJuan Betta, Omar Ipar y todos aquellos que todavíatienen esa misma vieja idea de la psiquiatría.

Entonces empecé a coordinar después de un cier-to tiempo, porque no era ni es fácil. Todos nosotro steníamos la idea de que era necesaria la form a c i ó n .Hasta el día de hoy muchas veces, y no solamenteacá, un tipo se anima a coordinar grupos por seranalista sin pensar en su formación en gru p o s .Otras veces directamente la gente se mete a hacerg rupos porque le gusta o porque le interesa estar enuna situación colectiva, pero no tiene una form a-ción. Fue una ventaja que nosotros empezáramos aestudiar grupo y además a superv i s a r. Quien más see n c a rgaba de este tipo de cuestiones era Pichon Ri-v i è re a través de la Escuela (de Psiquiatría Social).Era a quien uno iba a ver para perfeccionar los tra-bajos con los grupos. Todos nosotros teníamos laidea de que había que superv i s a r. A ninguno se noso c u rría hacer una práctica sin supervisión. Habíaun contexto profesional y cultural por el cual al co-menzar una práctica determinada era una obliga-ción implícita ir a superv i s a r.

P r i m e ro empecé a coordinar grupos operativos enla Escuela y, más adelante, grupos terapéuticos dire c t a-mente en el Hospital Psiquiátrico con pacientes psicó-ticos internados. Más tarde en la calle y en el consul-torio. Ahora cuando voy al hospicio sigo haciendog rupos. El año que viene tengo que retomar los gru p o sde admisión en el Hospital Borda. Creo que los gru p o sen la admisión nos permiten observar más que si loshacemos en forma individual. Esa es mi convicción.

Vertex: En la Buenos Aires de hoy tenemos largaslistas de espera... A. Bauleo: No puede haber listas de espera con gen-te que está angustiada, ansiosa, desesperada. A un ti-po que está ansioso, que tiene una fobia desencade-nada o que está en crisis, yo no le puedo decir que lovoy a ver dentro de dos meses. Es interesante cómo seresisten los servicios a admitir que se podrían hacer gru-pos de admisión y hacer desaparecer las listas de espera;hacer entrar a los pacientes que expresan una de-manda determinada sobre su estado y su sufrimientoen un grupo que permitiese empezar a trabajar conellos la problemática que los aflige. Esto lo estamoshaciendo y lo hicimos en un hospital psiquiátricopor años. Yo empecé en el Hospital Pirovano hacemás 25 años.

Vertex: Estas experiencias son prácticamente desco -nocidas hoy en día.A. Bauleo: No se conocen, pero yo lo sigo haciendoen Italia. El dispositivo es el siguiente: se hace pasara los pacientes nuevos que vinieron, sean veinte,diez, ocho. Los pacientes saben que tienen dos ho-ras de grupo conmigo y con otro profesional. Se lesdecía: “Parecería que Uds. vinieron acá porque Uds.necesitan de este servicio”. Algunos podían decirque los trajeron... “Pero si los trajeron, será por al-gún motivo que hizo que los trajeran.” Es intere s a n-te porque se sigue pensando aún hoy que el psicó-

tico es totalmente psicótico o que el neurótico estotalmente neurótico. Pero también hay una part esana o conectada con la realidad que hace que él lac o m p renda una parte de esta realidad . Cuando unole dice “Uds. vinieron acá...”, y decían “me traje-ron”, les decimos “sí, pero hizo algo para que lo tra-jeran, gritó, hizo un lío, no diga que lo trajeron, Ud.se hizo traer!” Todo esto llevaba a una conversacióne n t re todos. “El doctor tiene razón”; “el doctor notiene razón”. Así empieza el grupo.

Estos son grupos para todos los pacientes quearriban al servicio, aunque después algunos se vayana su casa y otros queden internados. Todos pasan porel grupo de admisión. Después vamos a ver quién tie-ne que quedar internado, quién vuelve a la casa yqueda con un tratamiento ambulatorio. Eso se vedespués del grupo.

Vertex: ¿Es mejor que una admisión individual?A. Bauleo: Es mucho mejor. Si yo tengo que esperardos meses para la admisión individual o un mes, yoya no sé qué voy a contar...

Vertex: ¿Y si no tuvieras que esperar?A. Bauleo: También. Porque no sólo yo hago undiagnóstico, sino también lo hace el grupo. Es inte-resante ver cómo los otros pacientes ubican al pa-ciente que vino. Cada uno ubica al otro mucho me-jor de lo que uno pudiera pensar. Le dice: “¿Qué tesucede? ¿Por qué viniste?” Los diálogos que se esta-blecen entre ellos, o los silencios o las miradas, per-miten un diagnóstico mucho más preciso que elque uno podría hacer individualmente. No solo tecuentan lo que les está pasando sino que actúan loque les está pasando, lo “dramatizan”, en térm i n o smás modern o s .

Vertex: ¿Qué diferencias notás en la forma de tra -bajo de la década del 60 a hoy? A. Bauleo: Ahora pocos Servicios hacen psicotera-pias de grupo. Habría que diferenciar entre gru p o sterapéuticos, de autoayuda y de psicoeducación.Habría que discutir qué consideran los que hacenesos grupos como aspectos terapéuticos a las perso-nas que están en el grupo. Yo puedo hacer un gru-po de cualquier cosa pero tengo que pensar si den-t ro de eso hay o no un elemento terapéutico. Mu-chas veces veo que algunos hacen grupos pero nosustentan por qué lo hacen o para qué sirven, o có-mo acciona dentro de ese grupo el aparato psíquicode cada uno de los participantes. El grupo de admi-sión nos ofrece una primera posibilidad que es di-rectamente una situación colectiva en la cual losp rocesos de proyección, introyección e identifica-ción son muy notables; uno puede dire c t a m e n t eo b s e rvarlos, escucharlos, sentirlos. Eso ya te perm i-te ver cómo el grupo tiene un funcionamiento; queuno está presente y le hizo de continente a ese gru-po; pero por el otro lado el grupo crea una red, unespacio que hace que en determinado momento ha-blen de ellos. No creo que la historia individual secuente sólo cuando uno ve al paciente individual-mente. Creo que aparece en los grupos, lo que pasaes que aparece de otra manera a través de las situa-ciones grupales. Siempre estuvo la fantasía, la hipó-

Armando Bauleo302


tesis y el prejuicio de que en loindividual uno hablaba de sí y enel grupo no. Pero si no habla desí, ¿de qué habla en el grupo? Notiene otra cosa que hacer que eso.F o rzosamente el tipo va a contarsu historia, pero de otra manera,de acuerdo a los re q u e r i m i e n t o sdel grupo, a su funcionamiento,a cómo es el código verbal, dea c u e rdo a los liderazgos que jue-gan ahí. No solo cuenta la histo-ria, sino que la “teatraliza” den-t ro del grupo. Lo que pasa es quehay que tener un buen oído ytambién una buena vista. Más deuno se tendría que comprar an-teojos para ver a los pacientes...

Vertex: ¿Qué sería terapéutico enun grupo?A. Bauleo: Nosotros siempre tene-mos un modelo del efecto tera-péutico desde una idea muy pro-pia del modelo médico: terapéuti-co es darle una pastilla y que secure. Pero entendemos que en psi-quiatría, psicopatología, psicote-rapia, psicología, hablar de cura-ción de esa manera es una cosainútil. La curación es otra cosa; esque el tipo más o menos logre tra-bajar en su ambiente, tenga me-nos angustia, que pueda tenervínculos amorosos. Por momen-tos ni es necesario que no tengamás delirios o alucinaciones. Todoeso tenemos que pensarlo porquela cura no es solamente un pa-ciente ideal. El paciente curado esquien se las rebusca bien en la vida,dicho en términos de barrio. El indi-viduo que más o menos sabe con-vivir y no hace grandes litigios,que sabe tener a su lado una per-sona con la cual tiene un aprecio,un acercamiento, sabe establecerciertos vínculos y puede trabajar.

Si uno trabaja puntos part i c u l a-res del paciente que empiezan ae m e rger dentro del grupo, para es-to es necesario tener una form a-ción. Yo puedo tomar en considera-ción cierto tipo de elementos quevan diciendo los pacientes en re l a-ción con todo el grupo, es decir,que los grupos resuenan en eseconflicto que se está planteando.P e ro además la interpretación vano solamente a ese grupo, sinotambién al sujeto que le hace pen-sar qué está pasando en esa situa-ción. O sea, lograr un insight a tra-vés de ese trabajo colectivo. Eso se-ría un paso más adelantado que

s i e m p re esperamos que logre nc o m p render los que se forman. Lad i f e rencia entre los que están for-mados y los que no están form a d o ses este punto. Ya es terapéutico elespacio y tiempo, da contención,un holding. Lo otro sería que ade-más de eso uno trabaje los emer-gentes que van surgiendo en el pro-ceso grupal. Aquí estamos en otronivel de trabajo y de complejidad.

Vertex: ¿Qué indicaciones y quécontraindicaciones ves para eltrabajo con grupo?A. Bauleo: En esto me guío por eltrabajo que estamos haciendo enlos hospitales psiquiátricos peroque era una idea de Pichon. Ade-más nosotros después lo verifica-mos en la práctica. No hay indica-ciones y contraindicaciones para ung rupo. La gente empieza en gru p oy nosotros vemos cómo se quedao cómo se va. Los grupos de ad-misión, nos permiten ver quiénpuede quedarse y quién no puedequedarse en un grupo. No es quedigamos “estos se aceptan y estosno”. El problema es de los pa-cientes, hasta dónde soportan ono soportan el grupo, hasta dón-de pueden establecer vínculos co-lectivos, hasta dónde es necesa-rio que esperen un cierto tiempomás después de incluirse, hastadónde tienen comport a m i e n t o sque muestran que no se quiere ni n c l u i r, hasta dónde están total-mente fijados, estere o t i p a d o s ,cmo para que dentro del grupo sec o n v i e rtan en una piedra. Es ladinámica del grupo la que dicequién se queda y quién se va. No-s o t ros en eso somos muy cuida-dosos. Durante años se determ i-naba desde afuera quién part i c i-paba y quién no, quién era agru-pable o no. Yo no sé quién esa g rupable y quién no. He obser-vador gente que en la entre v i s t aindividual nunca hubiese pensa-do que podía entrar a un gru p o .Después pasaba otra cosa. Un ti-po que en individual había vistocomo alguien que parecía “unanimal feroz” en el grupo era un“ c o rderito”. El grupo lo puso eno rden en dos minutos. Esto llevaa que uno no pueda hacer diag-nósticos definitivos por fuera dela situación grupal. El diagnósti-co más claro lo hago dentro de lasituación grupal, porque allí seda una movilización de las es-

Entrevista 303


t ructuras inconscientes que no se dan en lo indivi-dual. W. Bion lo había dicho de entrada: en un gru-po se dan cualidades del sujeto que no se ven en loindividual. Es uno de los principios de su libro E x-periencias en Grupos. Lo extraordinario es que tantose nombra a Bion pero nunca se le da el valor a suspostulaciones. El grupo puede tanto poner en ord e na alguien en dos minutos o hasta excluirlo. Le dicenque “no se puede conversar con vos”, “cada vez quehablamos algo vos querés imponer tu opinión”,e x p resiones que son imposibles o impensables demanifestar por el terapeuta. Un terapeuta en últimocaso tendría que esperar, interpre t a r, pensar si se lodice o no se lo dice. Esta es una de las ventajas de lasituación grupal por sobre el trabajo individual conun paciente. Los otros pacientes son el “segundo te-rapeuta”. El primer terapeuta es el coordinador y elsegundo es la estructura grupal, no un paciente enp a rticular sino la estructura que arma el grupo.

Por todo esto nosotros no determinamos paraquién es el grupo o para quién no es el grupo. Yo di-ría: “no lo sé, tengo que verlo en el grupo”. La defi-nición la hago a posteriori, jamás a priori. P o rq u e ,¿cómo se puede saber si alguien es para un grupo sise lo ve en individual? Es distinta una relación dedos que una relación de 8 o de 10. En los “viejos gru-pos” los norteamericanos intentaban buscar las pa-tologías contrastantes para armar el grupo arm ó n i-co. Eso de mezclar obsesivos con histéricas, porejemplo. Pero el grupo armónico está en la cabezadel terapeuta. Yo no tomaría ese criterio. La identi-dad del paciente y su sintomatología no me intere-san anteriormente. Porque el grupo no lo armo yo,lo arman ellos. Solamente les doy el espacio, el tiem-po, el rol y mi interpretación. Una cosa es el encua-d re y otra cosa es cómo se organizan. “En este gru p on o s o t ros no queremos hacer esto”. No lo hagan! “Yode ciertos problemas no voy a hablar”. No hable!“Acá no tengo confianza, que este tipo no esté acáa d e n t ro...”. Después vamos a ver... Yo veo qué sale,p o rque sigo manteniendo un criterio psicoanalítico.Los problemas no son en la conciencia sino en el in-consciente. Espero un poco a ver cómo se org a n i z a n .Si no parecería que tengo que orientar al grupo y esoya me saca del rol de coordinador para ser dire c t a-mente líder. Si nosotros organizamos el grupo y de-cimos cómo se tienen que comportar ya no somosmás coord i n a d o res sino líderes. Recordemos lo quedecía Bion: “Me miran todos a mí, parecería que yotuviera que hacer algo”. Perfecto, el supuesto básicode dependencia. Está esperando que él les diga: “Ha-blen de sus conflictos”. ¿Por qué les voy a decir estoo lo otro? Es por esto que es importante la form a-ción del terapeuta. No es problema del grupo, sinode la contratransferencia, para decirlo de alguna ma-nera. El problema sería si el que coordina el gru p otiene los elementos suficientes para controlar sup ropia ansiedad o para instru m e n t a r l a .

Vertex: ¿Cuál considerarías una buena formaciónpara coordinar un grupo?A. Bauleo: Un coordinador de grupo tiene que estaralgunos años en grupo terapéutico o en un grupooperativo “al viejo estilo”, con un coordinador queno opine. La vieja herencia pichoniana, la más dura,

en la que se interpreta una o dos veces en una sesión.El ideal de ese grupo es que uno lo inicie y que al fi-nal de una hora y media no te vean, ni interpretaste.El grupo trabajó solo durante la hora y media sus te-mas más urgentes y candentes y el coordinador sola-mente les dio el holding. Esos grupos crecen porquese llega a lo que tanto Bion como Pichon insistieron:la cooperación. Entre ellos se interpretan, se solidari-zan; verdaderamente cooperan entre ellos.

Además para la formación es necesario estudiar ydiscutir, porque hay bastante material sobre grupos.Y participar de la mayor cantidad de grupos posibles.Nosotros participábamos de un montón de grupos:grupos de formación, grupos terapéuticos, de discu-sión de problemas que pasaban, etc. El coordinadortiene la tranquilidad de tener en mente el funciona-miento de un grupo, no de ese grupo sino de cual-quiera.

Vertex: Frente a la catástrofe social actual, ¿cuálesconsiderás que son las ventajas de los abordajesgrupales?A. Bauleo: Primero, por retomar el problema de lacooperación y la solidaridad. Trabajar con grupos enlos cuales ellos puedan establecer vínculos entre ellosy puedan establecer directamente una cooperaciónen los problemas que están teniendo. Si puedo reunirgente de distintos lados en grupos que trabajan sobredeterminados temas puede ser que permita observarlo que está pasando y cómo nos afecta. Segundo, esque los servicios de atención –no solo los psiquiátri-cos sino los sanitarios en general y los educacionales(tanto públicos como privados)– tendrían que teneruna perspectiva grupal.

Lo interesante es que desde las asambleas barr i a-les empujen a pensar hasta dónde los vínculos gru-pales pueden ayudar. Por eso yo creo que hay quea p o y a r, ayudar, y no dejar solamente que se agoten.Esto sería para mí un problema: ¿cómo pre s e n t a m o ssituaciones que los sigan estimulando? En los hos-pitales tendría que haber instancias grupales. Desdehace un tiempo se hacen grupos adentro del Hospi-tal Pirovano. Muchos lo criticaron. Pero mueve a lacomunidad y permite que el hospital no apare z c acomo extraño. El servicio sanitario empieza a estarmás en relación con la gente porque la gente ya es-tá ahí. Es un buen plan para este momento, porq u ela gente discute en grupos. Con las escuelas viene elo t ro problema. Sin las escuelas no hay pro g r a m a sp reventivos. Porque estos no son solamente pro b l e-mas de sanidad, sino también educacionales y polí-ticos. Cualquier programa preventivo tiene que in-cluir las escuelas y los trabajos. Allí pensaría en gru-pos para la discusión. Nada más ni nada menos queretomar las ideas que teníamos con José Bleger en laCátedra de Psicohigiene en los ’60. La prevención yla psicohigiene están en la frontera entre la pro f e-sionalidad y la política.

¿Qué es hacer prevención? Hablar con el intenden-te, ir a los barrios, a las escuelas, etc. Después se ve quég rupos se tienen que armar para que trabajen. Sino,¿qué es? ¿Que yo por la calle diga: “cuidado con lasrelaciones sexuales” o “no fume...”? Nadie quiere asu-mir a fondo el problema de la prevención. Es part i c i-par en política porque le tengo que decir al intenden-

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te qué se hace. Me va a decir queno tienen los recursos económicospara llevarlo adelante, pero esmentira. Los planes también se ha-cen con gente voluntaria o pidien-do recursos a la comunidad. Y ade-más ellos tienen dinero para otras“cosas” pero no para una campañap reventiva. Tenemos que ver cuáles el empeño político. La pre v e n-ción está en ese borde.

El otro tema en la atención sonlas internaciones. Solamente setrabaja en grupos en la “resociali-zación”. En realidad se tiene quetrabajar grupalmente desde el ini-cio de toda internación. Si el tra-bajo empezara antes pasaríanotras cosas. Desde el primer díahay que prepararlos para salir yesto no sucede. Los grupos ofre-cen una contraparte que la familiano te dio: el tipo habla y lo escu-chan, nadie le deposita nada por-que ni lo conocen. Empieza unjuego distinto.

Vertex: En muchos casos se le tie -ne miedo a los grupos porque di -cen que los pacientes se movili -zan mucho.A. Bauleo: ¿Y para qué estánadentro? ¡Para movilizarse! Sino¿para qué los internamos? ¿Paraque se tranquilicen?!

Vertex: Es la ideología imperante. A. Bauleo: Ahí está el erro r. Por-

que lo que se piensa es que duer-man, se les da un sedante, se losidiotiza. No sé por qué hay queidiotizar a los pacientes, por quétienen que dorm i r. No se sabecuál es la idea dentro de todo es-to. Todos te podrían asegurar quese hace eso para que el pacienteno siga con su angustia, o no sigagritando con sus alucinaciones.Lo hemos visto con pacientes quep a rt i c i p a ron en los grupos de ad-misión. Venían y gritaban. Y loso t ros le decían: “Para qué gritás site escucho lo mismo”, o decían:“¿Por qué tenés que gritarle?”“ P o rque no soporto que me diganesto”. Ellos lo decían, no el tera-peuta. O sea, que se transforma elc o m p o rtamiento en la Sala, por-que después de haber estado en elg rupo se van aprendiendo méto-dos de comunicación y de sociali-zación. Alguien decía que a losque estuvieron en grupo desde suentrada, les va a ser todo más fá-cil, tanto la psicoterapia como es-tar internado. Ya apre n d i e ron aestar en una situación colectiva.P e ro el prejuicio está. La imagenes que atender individualmente

Entrevista 305


o t o rga fuerza a la identidad de psiquiatra o de psi-coanalista. La secuencia tendría que invertirse: pri-m e ro grupos, después psicofármacos y, en últimainstancia, individual si es necesario.

Vertex: ¿Qué te parece que pasó en Argentina? Porlo que decís, parece que pasamos de un auge de logrupal a una actualidad en la que hay una escasaformación y trabajo en grupos en Salud Mental. A. Bauleo: Por un lado yo hablaría del Terrorismo deEstado y del exilio, de cómo nos tuvimos que ir mu-chos de nosotros. Pero no quisiera quedarme sola-mente en esto. Acá vienen una serie de problemasque no están claros.

P r i m e ro, ¿Hasta dónde la cuestión grupal no se ba-nalizó después del Te rrorismo de Estado? Lo que aque-llos pro h i b i e ron quedó como sustrato y se banalizó:hacer grupos no es verdaderamente hacer psicoanáli-sis, por ejemplo. En realidad nosotros sabíamos antesdel Te rrorismo de Estado que los grupos tenían que vercon el psicoanálisis. Y eso se desvirtuó.

Segundo, los pro f e s o res de la Universidad jamás to-m a ron el problema de la Historia. No la historia de SanM a rtín, sino la historia de lo que fue el psicoanálisis olos grupos. En cambio metieron otras corrientes ex-tranjeras para tapar todo eso. No sé si por su ignoran-cia o porque no quisieron hacerse cargo de la historia.

Vertex: ¿A qué llamás corriente extranjera?A. Bauleo: Al lacanismo. Directamente la historia que-dó como en el aire. Voy a la Facultad de Psicología y lagente no conoce qué pasó, no sabe cuáles fueron losp i o n e ros, los que empujaron, los que pensaron una se-rie de cosas, los tipos de psicoterapias, la psiquiatría di-námica, un psicoanálisis operativo como lo llamabaB l e g e r. Nada de eso. Uno se encuentra con la Facultady se queda medio asombrado. ¿Estos pro f e s o res dedónde salieron? Porque algunos pro f e s o res no son taninocentes, también tienen su cierta edad. Saben de lascosas anteriores. No son niños. Más de uno tiene másde 50 años y sabe muy bien lo que pasó acá. Se tratóde borrar consciente o inconscientemente.

Hay huecos de memoria. El asunto es qué pasócon la transmisión acá. Yo me llevé una sorpre s acon Ramos Mejía. En “Multitudes arg e n t i n a s ” d e1910 critica a Le Bon antes que Freud escribiera“Psicología de las Masas”, que es de 1921. Ya habíauna corriente cultural. Después se profundizó elpsicoanálisis, y en eso tuvo mucho que ver la cul-tura y no solamente con la práctica pro f e s i o n a l .Eso lo hace sobrevivir hasta ahora. Pero no sólo enPsicología. La psiquiatría que se sigue dando en laFacultad es la vieja psiquiatría. Y tampoco se tomala historia. Tenemos una tradición en el uso de psi-c o f á rmacos. Pichon, y no solamente él, ya habíahablado en sus trabajos de los psicofármacos y de

su función. Hasta en eso tenemos una tradición.P e ro eso en psiquiatría no se trabaja. No es sola-mente un problema de moléculas, aunque sabemosque el organismo está hecho de moléculas sinotambién cómo ellas se ordenan en la memoria. Allíhay también una ruptura de la tradición.

Vertex: ¿La falta de tradición contribuye a que noexista una “corriente grupalista”?A. Bauleo: Ni una corriente psiquiátrica fuerte o unacorriente psicológica fuerte. No están. ¿Hay una co-rriente como la de Basaglia en Italia o como la “psi-quiatría del sector” en Francia? Si no se sabe siquieralo que pasó. Acá se había empezado una psiquiatríaenfrentada a lo manicomial desde afuera y desdeadentro. A lo sumo a veces se menciona a Golden-berg y el Servicio de Lanús. Pero no es un problemade un servicio sino de una concepción. El problemaes que se cortó toda una orientación cultural, mentaly profesional.

Vertex: Vos vivís la mayor parte del tiempo en Ita -lia. ¿Ahí se trabaja con esa ideología?A. Bauleo: Trabajé un tiempo con Basaglia y ellosa c o g i e ron muy bien toda la bibliografía de PichonR i v i è re y de Bleger. Saben más ellos de Pichon y Ble-ger que toda la República Argentina. Les pare c i óque era un avance total. Ellos estaban asombradosde que un argentino en Latinoamérica, tuviera pos-tulaciones que eran anteriores a las del mismo Basa-glia en el campo de la antipsiquiatría. Cuando le hi-ce leer a Pichon Rivière y a Bleger, Basaglia se que-dó asombrado de que eso pasara acá en los años 60.Esto en la Argentina no se tiene en cuenta. ¡Si noso-t ros fuésemos franceses o italianos tendríamos cier-ta veneración por esa historia! No digo que seamosm e j o res que otros. Simplemente que todavía hayuna tradición no aceptada, olvidada, reprimida, ba-nalizada y estupidizada.

Pongamos un ejemplo más claro. Si vamos a uns e rvicio psiquiátrico cualquiera y le pre g u n t a s :“¿Uds. utilizan los grupos?” Si a mí me dicen “Sí, te-nemos un grupo terapéutico”, no me interesa. El pro-blema no es que haya un grupo sino que haya una “ideo-logía grupal”. Si yo creo que el paciente es un emer-gente de un grupo familiar, que los grupos terapéuti-cos permiten una colectivización de las enfermeda-des, si los síntomas pueden ser tratados grupalmen-te, si pienso que directamente la prevención se hacea través de ciertos ejercicios o prácticas grupales, sipienso que no puedo hacer una terapia individual ofarmacológica si no pienso en una situación grupalde esa terapia. El problema es la concepción. Acá nofue solamente atender los pacientes en grupo. Erauna concepción y una ideología que permitió repen-sar la psiquiatría, la psicología y el psicoanálisis ■

Armando Bauleo306



U n equipo se reúne hoy para realizar una tea-rea: “Contar la historia y la evolución de ungrupo de investigadores con la finalidad de

ser publicada a manera de introducción del primernúmero de una revista científica, símbolo de unnuevo medio de comunicación e intercambio dedicho grupo”.

El equipo está formado por seis miembros fun-dadores pertenecientes a distintas generaciones,con distintos esquemas referenciales pero con uninterés común, a saber: investigar, conocer y curar

lo que ocurre dentro del hombre, que le dificulta oimposibilita su relación con el prójimo, con elmundo externo, con la sociedad.

Tanto para re u n i rnos como para contar una histo-ria vivida oscilaremos entre mecanismos formales ysubjetivos. ¿A dónde vamos con esta intro d u c c i ó n ?Pues solamente a hacerles seguir simultáneamente lahistoria de la Psicoterapia de Grupo en la Arg e n t i n a ,y nuestra historia al escribir este trabajo.

¿Cuál es la definición que de la palabra historiada la enciclopedia? Historia es la narración y expo-

Historia y evolución de lapsicología y la psicoterapia de

grupo en la Argentina

L. Grinberg; M. Langer; J. Mom; J. Morgan; J. Puget; J. Usandivaras

el rescate y la memoria

C omo resultado de un intenso movimiento de ideas y prácticas (ver eneste número la Introducción al Dossier y la entrevista a ArmandoBauleo) a principios de los ´60 fue creada una Asociación dedicada al

estudio y psicoterapia de los grupos. La misma contó, inmediatamente, conuna publicación propia dirigida por Janine Puget. Como se puede apreciar enel artículo que presentamos a continuación colaboraban en ella importantescolegas pioneros en el tema. Agradecemos a la Dra. Puget y a su actualDirector, el Dr. Carlos Pachuk la autorización para reproducir el artículopublicado en el Número 1 de la Revista de la Asociación Argentina dePiscología y Psicoterapia de Grupo.

sición verdadera de los acontecimientos pasados ycosas memorables; o es fábula, cuento, narración,chisme, etc...

Exposición verdadera y narración inventada esel significado de “historia” en nuestro “aquí y aho-ra”. Relataremos en el presente acontecimientospasados aceptando el interjuego de dos realidades.La realidad “verdadera” podrían ser fechas(1) y larealidad inventada podrían ser el valor que de me-morables o significativos atribuimos a ciert o sacontecimientos.

Veamos la definición de evolución: es el desa-rrollo de las cosas por medio del cual éstas pasangradualmente de un estado a otro; o sucesivas eta-pas en el proceso del crecimiento y desarrollo deun órgano hacia formas más diferenciadas.

Evolución en nuestro “aquí y ahora”, es ser pe-queño y muy aislado, cre c e r, y llegar a la difere n c i a-ción, a un nivel más maduro de comunicación, conel objeto de que lo sea cada vez en mayor grado.

La fluctuación entre lo formal y lo no formalpermite la comprensión, la evolución, así como laemergencia de lo subjetivo, de los matices. Encambio la rigidez lleva a la psicosis, al aislamiento.

El por qué de nuestra tarea está determinadopor una multiplicidad de factores que nos lleva aexpresarles hoy un aspecto de nuestra historia. Nospreguntamos: “¿cuándo, por qué, quién comenzóo comenzamos?” “¿Qué comenzamos?” Por su-puesto no hemos inventado a los grupos humanosni a su psicología, los conocíamos. Por otro lado enun momento cada uno de nosotros comprendió,“descubrió” que esos grupos humanos tenían rela-ción y podían ser un medio de expresión paranuestro profundo deseo de vivir, progresar, inte-grando éste a nuestra vocación de curar.

Ahora ya podemos contestar parte de nuestraspreguntas. El comprender y el adquirir una técnicason procesos en algo similares. Comenzamos a uti-lizar una técnica, a metodizar nuestra labor, dán-doles un carácter de técnica personal y grupal.

¿Dónde y quién comenzó aquí en la Argentina?Ya esta pregunta lleva implícita una definición demarco referencial, de época, de exclusión y de in-clusión.

Al hacerles seguir las vicisitudes de la historia deeste artículo queremos darles la vivencia de unmomento, resumen en el presente de una historiay evolución pasada y tal vez futura.

Comenzamos o comenzó (en términos de nues-tra historia es equivalente) el Dr. E. Pichón Rivièreen el hospital de Neuropsiquiatría en 1947 org a n i-zando grupos terapéuticos con enfermos hospitali-zados, siguiendo la técnica de Schilder. (“Usó” elg rupo hospitalario como medio terapéutico con “al-go”, una técnica, y “alguien” Schilder). Esta prime-ra experiencia terminó por razones externas al temaque nos concierne y también, esto formulado hipo-

téticamente, por razones internas relacionadas conel hehco de ser una primera experiencia.

Aisladamente los Dres. Rodrigué y Luchina seu n i e ron intercambiando opiniones, dudas e hipóte-sis al grupo existente en el Servicio Pinel dirigidopor el Dr. Krapi, donde los Dres. Morgan, Resnik yUsandivaras utilizaban técnicas terapéuticas gru p a-les con los enfermos de la sala. Lógicamente la co-municación intragrupal ya existente en el equipo detrabajo resultó muy estimulante científicamente. Sihablamos en términos de historia y evolución ya nopodemos tomar ambos acontecimientos como aisla-dos, pudiéndose observar cómo se produce la asimi-lación de conocimientos teóricos en el individuo através de la paulatina formación de un grupo. Enaquel entonces no podía haberse hablado de la acti-vidad de ese grupo sino de la aplicación que variosindividuos hacían de técnicas diversas, adquiridasde diferentes fuentes con una misma finalidad: cu-rar enfermos intern a d o s .

Otras personas se interesaron poco a poco porlo que cada una de las anteriores hacían y rápida-mente pareció nacer un grupo de estudio, apasio-nado, que se reunía todos los lunes para investigar,intercambiar opiniones, confrontar ideas median-te controles de casos, comentarios, etc. Esta se-cuencia nos permite comprender la diferencia en-tre una historia con evolución progresiva y unahistoria paralizante.

En términos históricos es también interesante querefiramos nuestro comienzo a un medio hospitala-rio. Cabe preguntarse por qué. El hospital es un me-dio donde el tema central es la enfermedad, dentrode un marco que tiene razón de ser en función de laexistencia de la misma; donde el médico realiza unalabor social de intercambio profesional con muy po-cos o ningún fin lucrativo y donde su trabajo re p re-senta, económicamente hablando, un parte. Allí,por lo tanto el dar y el re c i b i r, aprender y curar sonp rocesos incesantemente integrados y gru p a l e s .

Volviendo, o siguiendo con nuestro grupo delos lunes, vemos cómo nuestro interés por el tema,la cantidad de integrantes, la necesidad de com-partir experiencias similares y diferentes, un deter-minado nivel caracterológico y de formación cien-tífica común (éramos todos psicoanalistas) nospermitió llegar a evolucionar. Sin embargo, en estepequeño grupo de estudios no participaba todonuestro comienzo histórico. Además crecíamos,surgían cambios, nuevas necesidades, personas aje-nas a nuestro grupo que querían ingresar a él y nosvivían como sociedad secreta, etc. A raíz de estosurgían ciertas tensiones.

En ese momento algunos de nosotros intervi-nieron en el 1er. Congreso Internacional de Psico-terapia de Grupo en Toronto, 1954, leyendo traba-jos, participando en grupos de experiencia, esta-bleciendo contactos personales que trajeron devuelta al grupo de estudios traducidos como for-mal invitación de parte de la A.G.P.A.(2) de consti-

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1. Aunque comprobamos que ni las fechas o el recuerdo deellas es verdadero. A menos que agreguemos “verdadero pa-ra cada uno”. 2. The American Groups Psychotherapy Association, Inc.

tuirnos en Asociación Argentina, lo que hicimoscreando en 1955 la Asociación Argentina de Psico-logía y Psicoterapia de Grupo.

Probablemente la objetividad que nos dio el co-tejo con el mundo externo, nuestra necesidad demayor difusión, el problema de la no integraciónal grupo de los lunes de algunos componentes denuestra historia, la búsqueda de elaboración de lastensiones creadas, fueron también factores deter-minantes del nacimiento exitoso y oficial de laA.A.P.P. de G. Nuevamente lo formal fue una solu-ción a múltiples problemas internos en términosde la evolución de un grupo el que pudo así adqui-rir mayor independencia, porque ésta ya no signi-ficaba pérdida del pasado sino enriquecimiento.

Es así como al año siguiente dimos nuestro pri-mer curso, cuyo resumen encontrarán en la partecorrespondiente de esta revista. El interés que des-pertó nos estimuló, siguiendo la regla de la interre-lación entre el dar y el recibir, para organizar, al-gún tiempo después, el segundo curso.

Para ese entonces ya habíamos quedado recono-cidos y afiliados a la Asociación Americana de Psi-coterapia de Grupo en el Segundo Congreso de Zu-rich y también nuestra Sociedad se había amplia-do. (Paralelamente, es interesante notar que en elPrimer Congreso Internacional había 250 inscrip-tos, en el Segundo Congreso 550).

El éxito de esta fase evolutiva dio comienzo a unai n t e resante etapa de interjuego grupal entre los quedeseaban aprender la psicología y la psicoterapia deg rupo (volviendo a repetir nuestras primeras etapas)y nosotros, de quienes exigían enseñanzas y la co-municación de nuestras experiencias.

Esta situación nos llevó a preguntarnos quiénmanejaba a quién, o si había necesidad común atodos lo que hacía cada vez más necesario comuni-carnos y organizarnos. En esa época y por ello sur-gió la idea y la realización del 1er. Congreso LatinoAmericano de psicoterapia de Grupo. Esto repre-sentó la culminación y a la vez el símbolo de unaetapa muy importante en nuestro desarrollo. ElCongreso fue un hijo muy grande que había naci-do de nosotros, al cual dimos energía que ni sabía-mos concientemente poseer. Nos ocupamos de éldesde diferentes ángulos, atendiendo las necesida-des científicas, así como las administrativas y so-ciales. El Congreso nos sirvió de puesta al día y nospermitió luego abandonar, en términos evolutivos,una parte de nuestras actividades para dedicarnosmás profundamente e intensamente a otras comoser: conferencias, cursillos, hospitales y organiza-ción de servicios.

La actividad hospitalaria pasó por una evolu-ción interesante, paralela y diferente. En ella, co-mo ya mencionamos, comenzaron los primerosgrupos terapéuticos. Pero si el hombre es cuerpo ymente, si el grupo está formado por un conjuntode distintos individuos, debían entrar las técnicas

grupales en servicios hospitalarios no solamentepsiquiátricos.

En las primeras épocas hablamos de tareas aisla-das en hospitales, como ejemplo del cambio y sal-tando etapas nos referiremos ahora a la reorganiza-ción del Instituto de Neurosis bajo la direccióncientífica de uno de nosotros y colaboración ya enforma de controles, ya como terapeutas, observa-dores, etc. de otros. Allí se organizaron 30 gruposterapéuticos, que luego bruscamente, y por facto-res externos debieron interrumpir la labor(3).

Sería fácil hablar de esta u otra interrupción entérminos de fracaso nuestro o de los demás, peroesta actitud resultaría estéril para la comprensiónhistórica de nuestra evolución. El hospital es unaentidad muy particular en el cual se reúnen, en unmismo ámbito una innumerable cantidad de gru-pos diferentes, entremezclados, adversos y amigos,que deben enfrentarse constantemente con la en-fermedad, con la curación y con la impotencia pa-ra curar; que deben aceptar concientemente quelos enfermos son los que están internados, peroque los que atienden a los enfermos son a su vezenfermos en su relación con el hospital, entreellos, o con el enfermo en sí.

La complejidad de este problema nos hace supo-ner que la corta vida de la investigación terapéuticarealizada en el Instituto de Neurosis así como la deotras experiencias anteriores no fue debida a un fra-caso como ya dijimos, sino que fue el resultado deuna “utilización” de la agresión externa despert a d apor nuestras técnicas, como freno y protección delas mismas; una expansión y divulgación pre m a t u-ra les hubiera quitado jerarquía y por ende desvalo-rizado las experiencias realizadas. La aceptación delas limitaciones en el momento adecuado es señaldel triunfo del amor sobre el odio.

La prueba de ellos la vemos en la evolución ulte-r i o r, ya que hoy en día en múltiples servicios hospi-talarios funcionan equipos terapéuticos que utilizanlas técnicas grupales en sus salas “curando la enfer-medad” de cada equipo o grupo de las mismas.

No queriendo dar una larga lista de nombres yaque no hemos adoptado este método histórico, só-lo mencionaremos algunos de los hospitales en cu-yos numerosos servicios se aplican técnicas grupa-les que toman en cuenta los elementos anterior-mente citados. Estos son el Hospital de Niños, elRamos Mejía, el Hospital de Neuropsiquiatría, elHospital Británico, etc...

Volvamos ahora a nuestro grupo de estudios,allí donde lo habíamos dejado. Después del PrimerCongreso Latino Americano aparentemente nonos ocurría nada. Nos reuníamos en torno a temasformales como ser: sesiones administrativas, asam-bleas o presentaciones de trabajos para candidatoso miembros. Aquí nuevamente pensamos en unfracaso científico de nuestro grupo.

Sin embargo, nos reunían de afuera para adentro ,pues éramos una entidad ya concocida, pidiéndo-nos cursos, información, etc., y por otro lado nosdedicábamos intensamente en pequeños grupos oaisladamente (de nuevo) a investigar temas que nos

Historia y evolución de la psicología y psicoterapia de grupo en la Argentina 309


3. Recordar que ya atribuimos a factores externos la inte-rrupción de la primera experiencia de 1947.

i n t e resaban. O sea que se dirigían a nosotros comoa un grupo y los integrantes de éste se sentían apa-rentemente desvinculados entre sí para sus activida-des científicas y de investigación.

Antes del Segundo Congreso hubo un reen-cuentro del viejo grupo de estudios, cuyo tema fueimplícitamente la aceptación del tiempo pasado.Queríamos investigar qué había hecho cada unocon los términos básicos que antes manejábamoscon absoluta seguridad de su significado y de loscuales, hoy en día, dudábamos. Nos propusimoscotejar ideas, metodizar nuestros conocimientos ynuestro idioma.

Queríamos hacer una puesta al día. Esta era lanecesidad que inconcientemente sentimos los dosaños anteriores y que dificultaba la labor del grupode estudios. Hablábamos un idioma aparentemen-te común, pero no pensábamos igual: esto se tras-lució en trabajos presentados por personas que ha-bían recibido nuestras enseñanzas. Percibíamosuna falta de método en el conocimiento y en elmarco referencial conciente.

Volvimos, pues, a reunirnos para estudiar unasesión, pero esta vez no para criticarnos interpreta-ciones, sino para utilizar la interpretación o lacomprensión que cada uno daba al material ex-puesto en relación con la terminología que quería-mos aclarar. De ahí surgió un trabajo que fue leídopor uno de nosotros en Chile.

En el Segundo Congreso Latino Americano(1960) nos volvimos a encontrar trabajando comoequipo.

La A.A.P.P. de G. existía, pero algo fallaba. Estose hizo obvio por la falta de competencia estimu-ladora con otros países de Latino América.

Ocurrió, sin embargo, algo muy interesante.Una vez terminado el Congreso se reunió por deci-sión espontánea un grupo operativo en el cual des-pués de hacer conciente la disociación existenteentre los conocimientos actuales sobre las técnicasgrupales y su aplicación a la organización de esteCongreso, surgió como “tarea” la necesidad de en-contrar “una nueva forma de intercambio para lapróxima reunión científica”.

Durante 1960 la elaboración de estos problemossiguió su curso dentro de nuestro grupo de trabajoviéndose un comienzo de solución este año.

Es así como los miembros que habían ingresadoa la A.A.P.P. de G. los últimos años, abandonandodefinitivamente su lugar pasivo “dieron” y “exigie-ron” más comunicación, una tarea, un rol, y unareestructuración interna.

Así ocurrió, y entonces, como si se hubieraabierto una puerta detrás de la cual se almacenabaenergía, surgió la posibilidad de realizar o dar for-

ma a viejos proyectos y nuevas exigencias, así co-mo abandonar viejos esquemas conocidos, peroestériles en el presente.

Ya señalamos durante nuestro relato la interde-pendencia inseparable entre el “qué”, “cómo”,“por qué”, “para qué”, “para quién”, y “dónde”. Esevidente que cuanto mayor sea la A.A.P.P. de G.más necesaria y compleja a la vez será la soluciónde un problema en función de dicha interrelación.

Para dar un curso, o conferencias teníamos queencontrar un dónde pues ya los arreglos fortuitos,a manera de viajeros errantes, trataba la organiza-ción de reuniones científicas que tuvieran un ca-rácter de continuidad y seguridad imprescindiblespara una labor más profunda.

Atendiendo el significado simbólico de la casacomo forma corpórea, un “dónde” corresponde ala adquisición de un cuerpo adecuado. Por ello, nopudiendo atribuir a la casualidad el por qué de al-go, nos parece casi natural que el señor Mandel-baum haya captado nuestra necesidad, nos hayafacilitado la posibilidad de tener un local adecua-do, un dónde, una forma que nos permitiera dictarcursos y conferencias.

El otro medio de comunicación (o viejo proyec-to) es esta revista que nos une hoy para escribir es-te y otros artículos, para realizar una tarea de inter-cambio científico, de colaboración dentro del cam-po que la psicología de los grupos nos ofrece.

A modo de conclusión de este breve relato dire-mos que nuestro objetivo ha sido, al elegir nuestrométodo histórico, señalar la estricta dependencia einterrelación existente entre el “aprender, enseñary curar”.

Asimismo mostrar que algunos hechos o acon-tecimientos aparentemente aislados no son másque mecanismos de progresión y regresión de loscuales se vale un grupo de trabajo para elaborartensiones y progresar; y por último comparando elrelato histórico que hubiéramos hecho algunosaños atrás con éste, obsevar que en el primero ca-da una de las experiencias referidas llevaría el ape-llido de quien las hubiera realizado, mientras queen la actualidad, el hacerlo llevaría a escribir un ín-dice bibliográfico y no un relato; y además por ca-recer de importancia “el quien individual” en estecontexto. En la medida en que un individuo sesiente tal, puede incorporarse a un grupo sin temerperder su identidad, pudiendo así pasar de una si-tuación narcisista a una relación adulta y social.

En el aquí y ahora de nuestra historia, esta revis-ta para la cual escribimos, y el tercer curso de psi-coterapia de grupo dado este año, serían el equiva-lente del grupo de estudios que dio origen a laA.A.P.P. de G. ■

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Introducción

Los indicadores de calidad son los instrumentosque permiten evaluar la marcha de un sistemaque previamente haya definido cuáles son los

parámetros o principios éticos de su funcionamien-to. Mientras que estos últimos son conceptos abstrac-tos (como por ejemplo, la equidad, la solidaridad o la

eficiencia), los indicadores son dimensiones de éstos,sus “traducciones” a un lenguaje mensurable, sus-ceptibles de tomar algún valor concreto (como porejemplo, el porcentaje de pacientes de una poblacióndeterminada que recibe 100% de cobertura en sustratamientos)(26). Sin los indicadores de calidad nin-gún Sistema de Salud puede saber si está yendo (o hallegado) hacia donde se hubiera propuesto llegar.

Aspectos conceptuales de los indicadores de calidad para

un sistema de Salud Mental Martín Agrest

Lic. en Psicología (UBA). Master en Administración de Sistemas y Servicios de Salud (Univ. Favaloro). Miembro titular de AREA deInvestigación y Desarrollo en Salud Mental. Gurruchaga 2463, 1 B (C1425 FEK) Buenos Aires. 4833-5485. [email protected]

Martín Nemirovsky

Médico Psiquiatra. Master en Administración de Sistemas y Servicios de Salud (Univ. Favaloro). Miembro titular de AREA de Investigación

confrontaciones

ResumenUna vez definidos los parámetros para diseñar y evaluar los Sistemas de Salud Mental es necesario operacionalizarlos a travésde indicadores. Estos últimos son los que permiten comparar los procesos y los resultados con otros sistemas o servicios, rea-lizar la evaluación económica y la planificación de los recursos, producir protocolos de tratamiento, hacen posible la audito-ría externa y pueden generar organizaciones basadas en la evidencia. A partir de los aspectos genéricos de los indicadores y desu uso en otros países se analiza conceptualmente la función que cumplen a nivel de los pacientes, los servicios y los sistemas,en las fases de resultados, de procesos y de la estructura condicionante. Si bien el beneficio de los clínicos con el uso de estetipo de indicadores no será directo, su importancia no debe subestimarse para la organización de la asistencia de grandes po-blaciones de pacientes.Palabras clave: Indicadores de calidad – Organizaciones de Salud Mental – Parámetros para diseñar Sistemas de Salud Men-tal – Medidas de resultados.

CONCEPTUAL ISSUES IN THE DEVELOPMENT OF QUALITY INDICATORS FOR MENTAL HEALTH SYSTEMSSummaryOnce the parameters to design and assess a Mental Health System have been put forward it’s necessary to operationalize theminto quality indicators and outcome measures. These indicators allow us to compare processes and results with other systemsand services, they let us do the economic assessment and the allotting of resources, they give way to treatment guidelines andexternal evaluation, generating a new type of organizations evidence-based. This paper reviews the conceptual aspects of per-formance indicators and its use in some developed countries. It also discusses their usefulness, at the input, the process andthe outcome level, to treat patients and to organize Mental Health Services and Systems. Despite therapists wouldn’t benefitdirectly from the use of this type of indicators, its importance shouldn’t be disregarded in order to organize a Mental HealthSystem for large populations.

Por su parte, la definición de los parámetros esuna cuestión ineludible en el diseño de los indicado-res y es la respuesta a la pregunta “¿qué aspectos hayque considerar para saber cómo funciona o debe fun-cionar un sistema?”(1). Una vez contestada esta pre-gunta, lo siguiente es determinar cómo hacer para sa-ber concretamente qué está sucediendo en cada unade las áreas o parámetros planteados (“¿cómo opera-cionalizar cada aspecto para conocer cómo está fun-cionando en realidad el sistema?”). Establecer los pa-rámetros pero no los indicadores sería como determi-nar dónde se quiere ir pero no pensar cómo se harápara saber si se lo está logrando o si ya se ha logrado.Por el contrario, establecer los indicadores pero nolos parámetros puede permitir saber si se llegó a al-gún lado pero sin saber a dónde se quiere llegar. Enconsecuencia, los indicadores de calidad y los pará-metros de un sistema son dos conceptos interdepen-dientes, uno concreto y uno abstracto, que carecende sentido uno sin el otro.

El desarrollo de estos indicadores es fundamentalpara controlar el curso –y tender hacia la mejora con-tinua– de un sistema, para poder comparar los proce-sos y los resultados con otros sistemas o servicios(benchmarking), para realizar la evaluación econó-mica y la planificación de los recursos, para producirprotocolos de tratamiento y para permitir la audito-ría externa. Como dice el último informe de la Orga-nización Mundial de la Salud (OMS).

“La salud mental de las comunidades debe sermonitoreada incluyendo el uso de indicadores desalud mental en las informaciones de salud y enlos sistemas de reportes periódicos. Estos indica-dores deben incluir tanto el número de indivi-duos con trastornos mentales como la calidad delcuidado que reciben y algunas medidas más ge-nerales de la salud mental de las comunidades.Este monitoreo sirve para determinar las tenden-cias y para detectar los cambios de la salud men-tal resultantes de eventos externos, como en elcaso de las situaciones de desastre. Monitorear esnecesario para evaluar la eficacia de la preven-ción y de los programas de tratamiento en saludmental, al mismo tiempo que fortalece los argu-mentos a favor de una mayor provisión de recur-sos. Nuevos indicadores para la salud mental delas comunidades son necesarios.”(27) (la traduc-ción es nuestra)En los últimos años se han multiplicado los traba-

jos que apuntan a definirlos, complejizarlos y articu-larlos. El presente artículo plantea de manera con-ceptual y teórica, en especial a partir de las propues-tas de algunos países desarrollados, cuál sería la im-portancia y las opciones para escoger los indicadores

de calidad en un Sistema de SM a nivel nacional.En nuestro medio, los prejuicios respecto del uso

de indicadores y el mal uso de los mismos han deter-minado una particular resistencia hacia ellos. La opo-sición de los profesionales de la SM a la cuantificación(aún más allá de las dificultades intrínsecas al campoen cuestión), el desprecio por la racionalización de losrecursos (debido a la premisa subyacente de que co-mo la salud no tiene precio las prácticas terapéuticasno deben ser limitadas) y el rechazo por cualquier for-ma de control (amparados en la tradición de una pro-fesión eminentemente independiente), son algunasde las manifestaciones más significativas de estos pre-juicios. Por otra parte, los escasos intentos de usar in-d i c a d o res de calidad se han traducido en simples con-t roles económicos del gasto o en lamentables contro-les policíacos de los profesionales. La comparacióne n t re profesionales de las tasas de uso de determ i n a-das prácticas, el número de consultas por paciente, lacantidad de análisis solicitados y de medicamentosp rescriptos por paciente de cada profesional, el nú-m e ro de horas trabajadas o el promedio de días de in-t e rnación, han configurado el espectro más habitualdel mal uso de los indicadores. Si éstos no se acompa-ñan de una idea clara y definida del parámetro, de có-mo aquéllos serían dimensiones de este último, laúnica función que pueden cumplir es la de contro l a r.A partir su uso en otros países, el presente trabajomuestra una variedad de indicadores y cómo éstos sere f i e ren a un parámetro determinado y al desempeñodel Sistema en sus aspectos sanitarios y humanos(además del económico).

Aspectos genéricos de los indicadores de calidad

McEwan & Goldner proponen que los indicadoresescogidos para evaluar el desempeño de un Sistemade Salud deben ser “lo suficientemente abaracativoscomo para brindar una imagen razonablemente am-plia del desempeño al tiempo que brinden informa-ción sobre la marcha hacia los objetivos y metasprincipales. Simultáneamente, estos indicadores de-ben ser lo suficientemente reducidos como para sermaniobrables en la recolección de los datos y paraevitar una excesiva complejidad a la hora de su inter-pretación (...) Las nuevas iniciativas en el monitoreodel desempeño es aconsejable que comiencen conuno o dos indicadores para cada objetivo o paráme-tro.”(15). (la traducción es nuestra)

Glover & Kamis-Gould(9) proponen los siguientescriterios para determinar las bondades de los indica-dores del desempeño:


M. Agrest; M. Nemirovsky312

a) La claridad conceptual.b) La claridad en el vínculo con el objetivo orga-

nizacional.c) Definición operacional, confiabilidad y validez

de las medidas.d) Derivación siempre que sea posible de los siste-

mas de información gerencial disponibles.e) Proporciones y tasas en vez de números.f) La claridad en la performance que se quiere eva-

luar.g) Indicadores aptos para la comparación.h) Lo suficientemente universales como para com-

parar con otros servicios.i) Existencia de reglas de decisión para determinar

las desviaciones significativas respecto del azar y pa-ra establecer cuándo los resultados fueron buenos omalos.

Algunos autores(5) han dividido los indicadoresde calidad para los Sistemas de Salud en tres clases:de estructura, de procesos y de resultados. Para SM,los primeros podrían ser, por ejemplo, el número deprofesionales por afiliado, la cantidad de centros es-pecializados por región, la proporción de psicólogossobre los psiquiatras, etc. Los procesos podrían me-dirse con indicadores del estilo de cuál es el tiempode demora entre la admisión y la primera visita alprofesional tratante, porcentaje de pacientes en tra-tamiento al cabo de un mes luego de una externa-ción psiquiátrica, etc.. Dentro del grupo de los indi-cadores de resultados hay quienes han consideradoque sería conveniente atender a: la sintomatología,el funcionamiento de los pacientes, la calidad de vi-da de los mismos, la satisfacción con el tratamiento

recibido y los costos(10).Recientemente, retomando la ya clásica propuesta

de Donabedian, Tansella y Thornicroft produjeronuna matriz conceptual esclarecedora para ordenar eluso de los indicadores en el terreno específico de laSM (tabla 1)(24). Dicha matriz, de 3x3, especifica quelos indicadores pueden evaluar tres niveles geográfi-cos: 1) el funcionamiento del Sistema de SM de unpaís, 2) el de un conjunto acotado de servicios loca-les (para una población de 50.000 a 250.000 habitan-tes) y 3) el de los pacientes. Por el otro lado, las ins-tancias temporales a evaluar son: A) la estructura (in-puts), B) los procesos (processes) y C) los resultados(outputs o outcomes). Cualquier intento serio de plan-tear el uso de indicadores requiere especificar cuál delos nueve casilleros de esta matriz se pretende eva-luar. El tipo de indicador, el método de estudio paraproducirlo y la estrategia para operar en función delo descubierto, variarán de acuerdo al nivel geográfi-co y a la instancia temporal evaluada.

Los indicadores de calidad en los países desarrollados

Es una práctica habitual en los países desarrolla-dos el énfasis en la precisión tanto de los parámetroscomo de los indicadores para lograr que los recursoseconómicos invertidos redunden en la mayor saludposible para su población. Conscientes de los costoscrecientes en el área de la salud, las inversiones enSM no son la excepción y son sistemáticamente eva-luadas. Al mismo tiempo, estos países han llegado a


Aspectos conceptuales de los indicadores de calidad para un sistema de Salud Mental 313

Tabla 1. Matriz conceptual

Instancias temporales A) Estructura B) Procesos C) Resultados

Nivel geográfico

1.Nacional Porcentaje del gasto total Indicadores de desempeño Calidad de vida de los en salud dedicado a SM y de actividad (por ej., tasas pacientes con trastornosRol de la Prensa de admisión, tasas de ocupa- mentales severos en todoLey de Salud Mental ción de las camas, tasas de el paísDirectivos Gubernamentales tratamientos compulsivos, etc) Tasa de suicidiosGrupos especiales de interés Pacientes sin techo

2. Local Proporción de psiquiatras Patrones en uso de servicios Estudio de resultados y enfermeros psiquiátricos Políticas instrumentales de un servicio o un sistemaIdentificación de las carac- Prioridades en el cuidado localterísticas y necesidades de la salud Prevención secundaria yde la población Identificación de grupos terciariaPresupuesto vulnerables Disminución del estigmaGastos fijos Identificación de casos en salud mentalParticipación de los usuarios difíciles Mejor acceso a los serv i c i o s

3. Pacientes Identificación de las necesi- Calidad del tratamiento Reducción de síntomasdades de los pacientes Frecuencia y duración SatisfacciónDemandas de los pacientes de los tratamientos Calidad de vida Demandas de los familiares Cuidado continuo (incluyendo vivienda)

Subvención económica Discapacidad y rehabilitaciónServicios vocacionales por Terapia Ocupacional

Carga para los cuidadores

Adaptado de Tansella & Thornicroft(24)

la conclusión de que el uso de indicadores no deberestringirse a la costo-eficacia de las intervenciones.“El análisis de costo-eficacia es una consideraciónimportante bajo muchas circunstancias, pero nuncaes el único criterio que cuenta”(27).

Es así que en estos países son numerosos los traba-jos publicados sobre la evaluación de los Servicios ySistemas de SM.(25, 14, 4, 18)

El Sistema de SM de Australia, por ejemplo, defineque los parámetros para evaluar su desempeño soncinco: la eficacia, la efectividad, la eficiencia técnicay la seguridad, la accesibilidad y la continuidad. (18)Cada uno de estos parámetros no queda en una me-ra declamación sino que conlleva algún indicadorque permita justipreciar su curso (ver tabla 2). Porejemplo, la eficacia es evaluada según el indicador de“cambio en el score individual y total en la escala deresultado nacional (australiano) de salud durante elperíodo en cuestión. (Health of the Nation OutcomeScale, HoNOS)” y la efectividad se evaluaría median-te otro indicador que sería “el costo por cambio en elscore del HoNOS”.

En Canadá el problema está planteado de un mo-do similar aunque todavía más complejo. (15) Prime-ro se definen ocho parámetros que pueden permitirla evaluación del desempeño del Sistema de SM, lue-go se desarrollan los indicadores pertinentes y, porúltimo, se especifican las “medidas” (measures) paracomprender el desempeño del sistema en base a eseindicador1.

En el Reino Unido(17) se plantearon siete están-dares o parámetros a observar: 1) la promoción de laSM; 2) la identificación, la evaluación y la eventualderivación al especialista de estas patologías en elcontexto de la atención primaria; 3) la accesibilidad

de los servicios; 4) la efectividad en el trabajo con pa-cientes graves (para lograr la adherencia a los trata-mientos, para anticipar o prevenir las crisis y para re-ducir los riesgos); 5) la protocolización de cuándo ycómo excluir al paciente de su hogar; 6) el cuidadode quienes se ocupan de pacientes con trastornosmentales; 7) la prevención de los suicidios. Si bienluego no se especificaron indicadores para operacio-nalizar estos parámetros, sí se identificaron –para elnivel geográfico nacional– las evidencias científicas,los datos epidemiológicos y las terapéuticas basadasen la evidencia, vinculados a cada uno de los pará-metros.

En los EE.UU. el National Committee for Quality As-surance (NCQA) ha dispuesto de una serie de catego-rías para evaluar las organizaciones de SM: a) el ge-renciamiento de la calidad y el uso de herramientaspara la mejora continua, b) la accesibilidad, c) la dis-ponibilidad, d) la derivación y el triage, e) la adminis-tración de la utilización, f) la certificación y re-certi-ficación de los profesionales y de los establecimien-tos, g) el ejercicio de los derechos y las responsabili-dades de los miembros, h) la presencia de servicios deprevención, i) el uso y la calidad de las historias clí-nicas para las evaluaciones clínicas y los tratamien-tos(23). En este caso, con categorías con un nivel deabstracción intermedio entre los parámetros y los in-dicadores, si se siguen las precisiones de la matriz de3x3 de Tansella y Thornicroft, estaríamos en el nivelgeográfico local.

En un proyecto conjunto de varios países euro p e o sdenominado EPSILON ( E u ropean Psychiatric Serv i c e s :Inputs Linked to Outcome and Needs), aplicado a pacien-tes graves, se tienen en cuenta cinco áreas que se eva-lúan por medio de escalas: 1) evaluación de la necesi-dad de atención, 2) evaluación de la carga que re p re-senta la patología sobre la familia o el cuidador, 3) eva-luación de la satisfacción con el servicio recibido, 4)evaluación de la calidad de vida del paciente, 5) eva-luación de aspectos sociodemográficos, vivienda, em-pleo, ingreso, servicios de salud general, sociales, edu-cacionales y de justicia recibidos por el paciente en los6 meses previos a la evaluación(2, 3, 6, 7, 12, 21, 22).



Tabla 2. Indicadores para Australia

Parámetro Indicador

1. Eficacia 1.1 Cambio en el score individual y total en la escala de resultado nacional (australiano) de salud durante el período en cuestión. (HoNOS).

2. Efectividad 2.1 El costo por cambio en el score del HoNOS.

3. Eficiencia técnica 3.1 Las readmisiones en el curso de los 28 días siguientes a una externación.y seguridad 3.2 La mortalidad.

3.3 Los incidentes críticos.

4. Accesibilidad 4.1 La capacidad de los habitantes no angloparlantes de obtener el mismo cuidado de salud que los angloparlantes.4.2 La capacidad de las personas que reciben apoyo del gobierno de obtener el mismo cuidado en salud que los que no lo reciben.

5. Continuidad 5.1 La provisión de atención sanitaria dentro de los 7 días anteriores a la internación.5.2 La provisión de atención sanitaria dentro de los 7 días posteriores a la externación.

1. Es necesario aclarar que la propuesta canadiense operaciona-liza los parámetros en un nivel todavía abstracto. Los items quefiguran como indicadores son susceptibles de una nueva ope-racionalización que se exprese como tasa, porcentaje o núme-ro. Los indicadores canadienses están a mitad de camino entrelo abstracto del parámetro y una variable que pueda tomar unvalor concreto (a la que llaman “medidas”).



Tabla 3. Indicadores para Canadá

1. La aceptación 1.1. La satisfacción del cliente/familia con los servicios recibidos.1.2. Quejas formales.1.3. Especificación de los derechos.1.4. Participación del cliente/familia en las decisiones del tratamiento.1.5. Participación del cliente en la planificación y en la provisión de los servicios.1.6. Sensibilidad a las diferencias culturales.

2 . La accesibilidad 2.1. Cómo acceden a los servicios las personas con trastornos mentales severos (TMS).2.2. Cómo acceden a los servicios las personas sin viviendas.2.3. Cómo acceden a los psiquiatras.2.4. Cómo acceden a la atención primaria.2.5.Tiempos de espera para los servicios necesitados.2.6. Disponibilidad de cuidado o transporte en horarios nocturnos.2.7. Negación de servicios.2.8. Intervenciones tempranas.2.9. Percepción del cliente/familia sobre la accesibilidad.

3. Lo apropiado 3.1. Existencia de programas centrales de buena práctica.3.2. Fidelidad de los programas de buena práctica a los modelos establecidos.3.3. Llegada de los programas de buena práctica a las personas con TMS.3.4. Protocolos de tratamiento para pacientes con comorbilidad.3.5. Tasas de reinternación.3.6. Tasa de internación compulsiva.3.7.Tiempos promedio de internación.3.8. Uso de medidas restrictivas.3.9. Uso de recursos menos complejos.3.10. Gasto apropiado.3.11. Percepción del cliente/familia sobre lo apropiado de las intervenciones.

4 . La competencia 4.1. Conocimiento de los servicios de salud y comunitarios relevantes.o eficiencia 4.2. Conocimiento de la legislación en salud mental.técnica 4.3. Habilidad para involucrar a la gente que rechaza los servicios.

4.4. Habilidad para ver a pacientes y familias como socios en la planificación de tratamientos.4.5.Conocimiento de los roles y tareas fundamentales en un equipo interdisciplinario.

5. La continuidad 5.1. Mecanismos para la continuidad de los tratamientos.5.2. Consultas de urgencia.5.3. Seguimiento en la comunidad luego de una externación.5.4. Mecanismo de reembolso al profesional por consulta.5.5. Documentación de la planificación de las externaciones.5.6. Casos en seguimiento perdidos.5.7. Pacientes con trastornos mentales severos repatriados.5.8. Existencia de un contacto único que centralice la información sobre el tema.

6. La eficacia 6.1. Permanencia en la comunidad.6.2. Mortalidad.6.3. Involucración con el sistema judicial criminal.6.4.Estado clínico.6.5. Estado funcional.6.6. Estado ocupacional.6.7. Estado de vivienda.6.8. Estado financiero.6.9. Calidad de vida.6.10. Pacientes no diagnosticados.

7. La efectividad 7.1. Gasto en salud mental per capita.7.2. Gasto administrativo.7.3. Estrategias de asignación de recursos en base a necesidades.7.4. Balance entre la atención comunitaria y la institucional.7.5. Instrumentos de planificación de la intensidad de los recursos.7.6. Costos unitarios y costos por cliente.7.7. Presupuesto para la evaluación y el monitoreo del desempeño.

8. La seguridad 8.1. Complicaciones asociadas con la ECT.8.2. Errores en la medicación y efectos secundarios.8.3. Incidentes críticos en pacientes internados.8.4. Suicidios.8.5. Homicidios.

Cada una de estas cinco áreas, a semejanza de la pro-puesta del NCQA, podría considerarse que está a mi-tad de camino entre la abstracción de un parámetro ylo concreto de un indicador. En el caso de este pro y e c-to, los indicadores propuestos corresponderían a loque en la matriz de Tansella y Thorn i c roft(24) era laescala geográfica de los p a c i e n t e s .

El uso de indicadores en nuestro país

A diferencia de lo que se observa en otros países,la Argentina y nuestras instituciones de SM se carac-terizan muy especialmente por la ausencia de indica-dores de calidad (satisfacción de pacientes y de pro-fesionales, disminución de sintomatología, logro demetas terapéuticas o resolución de los motivos de lasconsultas, etc.), de alguna lista exhaustiva de pará-metros e inclusive de datos (epidemiológicos, de ges-tión, etc.) y de tasas (de uso, de reinternaciones, etc.).Cualquier intento serio de desarrollar un sistema in-teligente (que aprenda de las experiencias, que modi-fique sus errores y perfeccione sus aciertos) deberápartir de la producción tanto de datos como de tasasy de indicadores de calidad. Es imposible perfeccio-nar un sistema que no se sabe cómo funciona ni conqué resultados.

Algunas veces se habla de la equidad, la solidaridad,la eficacia, la eficiencia, la calidad, la prioridad de laatención primaria(19), de la necesidad de privilegiar laasistencia ambulatoria o los talleres para externar a lospacientes, de la importancia de los grupos o de la plu-ralidad de líneas teóricas en el seno de los pro f e s i o n a-les de SM(13). Sin embargo, estas precisiones no sep roponen ninguna forma de exhaustividad, jamásmencionan cómo se dimensionarán estas variables nicómo sería posible auditar su marcha o, al estilo delNHS en el Reino Unido, qué intervenciones pro p e n d e-rían a un mejor funcionamiento según los parámetro sestipulados. En la medida que no se especifican losmecanismos de instrumentación efectiva de lo decla-mado, con asignación de recursos y formas concre t a sde cómo se evaluarán sus procesos y resultados, o sea,si no se usan “indicadores”, los Sistemas de SM de laA rgentina estarán condenados a funcionar bajo el co-mando de una simple retórica, demasiado parecida ala poesía o al canto de sire n a s .

En los casos en los que se proponen algunos indica-d o res resultan estar completamente disociados de losp a r á m e t ros mencionados y con la finalidad de contro-lar a los profesionales de un modo que termina siendovivido como policíaco. El presentismo y el reloj para fi-char el ingreso y egreso, el giro cama o el número dep restaciones, son algunos de ellos que ameritan un co-

mentario. El primero de ellos refleja un sistema carg a-do de desconfianza donde, a la vieja usanza de las em-p resas, la institución presupone que el agente de saludsi no es controlado tratará de “sacar provecho” para simismo no concurriendo o retirándose antes de su tra-bajo. El giro cama, tomado aisladamente, sin conside-rar la tasa de re i n t e rnación a 7 días, a un mes y a unaño carece de valor alguno. Y el considerar únicamen-te el número de prestaciones sin especificar con cuán-tos pacientes distintos y con qué diagnósticos, usandoqué prácticas y con qué resultados, no es un indicadorsino que es el producto de una triple confusión: el su-b re g i s t ro conjugado con “sobrecontabilizaciones” y unc o n t rol terg i v e r s a d o .

Es cierto que las prácticas en SM tienen la particu-laridad de ser especialmente resistentes a la mensura-ción objetiva y las disciplinas que conforman el cam-po de la SM han revalorizado oportunamente la im-portancia de la subjetividad y han realizado una jus-ta crítica a las ingenuas pretensiones de objetividad.Sin embargo, eso no debe ser un motivo que impidallegar a formular ciertos indicadores (por más provi-sorios que puedan resultar) que permitan el controlde gestión y el perfeccionamiento del sistema.

Obstáculos para el uso de indicadores de calidad en el área de la SM

Hace más de una década que varios autores alerta-ron internacionalmente sobre la necesidad de cons-truir estos indicadores para el área de la SM(11, 16),aunque hallaron una importante resistencia de partede los clínicos. Al decir de Ruggeri & Tansella,

[Los clínicos estarían] “dominados por el te-mor de que la medición de los resultados de susintervenciones desembocaría inevitablemente enel reduccionismo; frecuentemente ellos sientenque son solo los terapeutas, quienes están direc-tamente ligados en el cuidado de los pacientes,los que pueden apreciar en su totalidad la com-plejidad de los problemas de un paciente y, porlo tanto, los únicos jueces posibles del tratamien-to provisto. Inversamente, los investigadore stienden a utilizar mediciones simples y cuantita-tivas que con frecuencia generan evaluaciones delos resultados reduccionistas y engañosas.”(20)(la traducción es nuestra)Algunos clínicos parecerían entender que los de-

fensores del uso de indicadores de calidad estaríanapostando a sustituir sus habilidades terapéuticas porel uso de escalas, de manuales diagnósticos y de guíasrígidas de tratamiento. Ante el supuesto panoramade tener que aplicar únicamente las escalas (del tipo



de la de Beck, Hamilton o la PANSS), hacer diagnós-ticos clínicos exclusivamente según el DSM-IV R yprotocolizar al extremo el uso de los psicofármacos–todas cosas que una computadora podría hacer tanbien o mejor que ellos– los profesionales estaríanreaccionando en defensa de sus pacientes y en con-tra del uso de indicadores.

Es justo decir que las escalas y los indicadores po-co (o nada) pueden hacer por un paciente en concre-to. Su exclusiva utilidad es organizativa y no clínica,para la planificación global y no la de un caso en par-ticular, para hacer mejorar a un sistema y no a un pa-ciente. Aun así, y este es el fundamento último deusar indicadores de calidad, una mejor organizaciónpodría (y debería) redundar en una mejor terapéuti-ca del conjunto de los pacientes.

Una vez más cabe rescatar la diferencia estableci-da entre los indicadores de los resultados y de losprocesos, de los pacientes, de los sistemas locales y delos países. Cada celda de la matriz de 3x3 construidapor Tansella y Thronicroft convoca a opositores de-terminados y posee sus particularidades a las que espreciso atender. La voluntad política para usar indi-cadores a nivel nacional, la oposición de grupos depoder para su uso a nivel local y la complejidad demedir fenómenos imbuidos de subjetividad a nivelde los pacientes, deben contabilizarse en primer tér-mino. A su vez, el uso de indicadores para los proce-sos cuenta con la dificultad extra de estar influyendoen el proceso mismo por el hecho de estar midiéndo-lo. La observación incide en lo observado, especial-mente al nivel de los pacientes, haciendo de la obje-tividad algo imposible de lograr completamente.

Si los cirujanos parecen tomar de tanto mejor gra-do el uso de los indicadores (como por ej., la tasa dereinfecciones, la cantidad de días de postoperatorio,la necesidad de reintervenciones, etc.), esta situaciónno puede disociarse del menor grado de su compro-miso subjetivo a lo largo del proceso quirúrgico res-pecto del que involucra a un profesional de la SM.

A las dificultades propias del terreno de la SM, sele suman algunas particularidades de nuestro paísque determinan una notable renuencia cultural aapoyar el uso de indicadores. Probablemente los es-collos principales para contar con el crédito de los te-rapeutas sean el descreimiento de que estas medidaspuedan ser de ayuda para los profesionales y/o lospacientes, la falta de hábito, cierto abuso de la teoríadel “caso por caso” y la idea que son solo “instru-mentos de control”. Lo cierto es que su uso no debie-ra pretender reemplazar la expertise del clínico en elproceso diagnóstico y terapéutico ni su capacidad deevaluar los resultados, sino pretender que éste aportelos datos necesarios para poder organizar eficiente-mente los Sistemas y Servicios de Salud.

El uso de indicadores de calidad es, a todas luces,insuficiente para asegurar un buen funcionamientodel Sistema. Seguramente, además de la necesidad decontar con estos indicadores deberá diagramarse unsistema de incentivos y recompensas, que sirva paramantener a los miembros de la organización motiva-dos para mejorar el desempeño y que alinee sus ob-jetivos con los de la organización. Dado que su uso ledemandará más tiempo a los terapeutas y que éstosno suelen usar espontáneamente escalas o formas deobjetivar los resultados de sus tratamientos(8), seráfundamental buscar la forma de comprometerlos conesta transformación.

Conclusiones

La construcción de indicadores de calidad en SMpara nuestro medio es una tarea prioritaria. Es nece-sario comenzar por escoger algunos pocos (dos otres) por cada parámetro abstracto seleccionado. Nosólo se necesita imperiosamente tener informaciónconcreta; además se necesita saber escoger cuál es laque pueda producir la mayor diferencia a la hora dediseñar, evaluar y reformar los Servicios y Sistemas deSM. La carencia de esta información condena a losSistemas a ser más permeables a los grupos de pre-sión y a manejarse por “sensaciones térmicas”. Laexistencia de indicadores puede servir para conseguirque se opere a la manera de “organizaciones basadasen la evidencia”, dificultando la incursión de indivi-duos u organizaciones que intenten obtener benefi-cios personales a costa del Sistema.

Los indicadores de calidad tienen una utilidad quese restringe a las organizaciones de SM a nivel nacio-nal, local o de grupos de pacientes (agrupados segúndiagnóstico, edad, sexo, etc.) pero no benefician –si-no indirectamente– a cada paciente individual.

Pese a la limitada ayuda que les puede proporcio-nar a los clínicos en su trabajo con los pacientes, elmanejo de las escalas y de los indicadores debiera serprioritario para imbuirlos de las nociones sistémicasque afectan su labor cotidiana y que debieran orien-tar sus prácticas. Será crucial lograr la colaboraciónde los profesionales para perfeccionar cuáles debe-rían ser los indicadores de que los tratamientos de lospacientes, los Servicios y el Sistema, están funcionan-do correctamente.

En primer lugar, será necesario contar con una de-cisión política que sustente este viraje en la produc-ción de información para no importar recetas gené-ricas que no se suele saber cómo adaptar a nuestraidiosincrasia o que no pueden funcionar sin los da-tos locales. Esto implicaría el compromiso, por partede los responsables, de tomar decisiones a nivel orga-






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27. WHO. The World Health Report. Mental Health: new un-derstanding, new hope, 2001.

nizativo de acuerdo a los resultados devenidos de laaplicación de los indicadores (asumiendo los costospolíticos que puedan acarrear).

Para la elaboración de indicadores autóctonos nose puede desconocer los ya existentes en otros paísesy que aquí se presentan, los usados en otras indus-trias y en otras áreas de la salud.

Las precisiones conceptuales sobre el uso de indi-cadores de calidad en SM vertidas en el presente tra-bajo deberían poder orientar la elección de los mis-mos tanto para evaluar a los pacientes, como a losservicios locales y al heterogéneo y heterodoxo Siste-ma Nacional de SM de la Argentina ■


EATIP, GTNM/RJ, CINTRAS, SER -SOC. Paisajes del dolor, senderosde esperanza. Salud Mental yDerechos Humanos en el ConoSur. Buenos Aires, Polemos 2002,356 pág.

Editado por el Equipo Argenti-no de Trabajo e Investigación Psi-cosocial (EATIP), el Grupo TorturaNunca Más de Río de Janeiro(GTNM/RJ), el Centro de SaludMental y Derechos Humanos deChile (CINTRAS) y el Servicio deRehabilitación Social (SERSOC) deUruguay, parece este libro funda-mental para comprender las múl-tiples maneras en que la violaciónde los derechos humanos en Amé-

rica Latina afectaron y afectan lasalud mental de sus habitantes.Los miembros de las institucionesmencionadas ilustran estas tesis através de una treintena de trabajosagrupados en cuatro capítulos: LaSalud de los Derechos Humanosen el Cono Sur, El campo psicoso-cial. Efectos y dimensiones colec-tivas del trauma, Pensando la clí-nica: reflexiones y conceptualiza-ción y Experiencias y modelos deintervención.

Se examinan documentada-mente las formas en que incidiósobre las personas afectadas eltrauma generado por la tortura, ladesaparición forzada, la apropia-ción de niños y otras manifesta-ciones de la violencia directa delterrorismo de Estado en los paísesdel Cono Sur. Pero también se es-tudian los efectos a mediano y lar-go plazo, transgeneracionales, deese accionar así como la perpetua-ción de esas prácticas en la vida de

las personas por vía de retrauma-tismos generados en las políticasde impunidad y de nuevos emba-tes represivos sobre los sectorespopulares.

La memoria individual y la me-moria colectiva, sus sombras y lu-ces, sus ocultamientos y tomas deconciencia individuales y colecti-vos son explorados y conceptuali-zados en la obra.

La continuidad de prácticasviolentas en sostenimiento de in-justas situaciones sociales se per-petúa de distintas maneras en elsubcontinente generando nuevasconsecuencias deletéreas sobre lasalud mental de sus habitantes.

Una parte importante del libroestá dedicada al estudio clínico yterapéutico del trauma psíquicoproducido en estas condiciones ysus formas de abordaje, particular-mente desde perspectivas psicoso-ciales y psicoanalíticas con énfasisen la acción familiar y grupal.

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VI SIMPOSIO REGIONAL CONO SUR DE APAL

VII ENCUENTRO DE SECCIONES DE APAL

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Ciudad de Buenos Aires (CP 1081)Tel. 4952 1249

Presentación de trabajos hasta el 31-1-2003

Los acertados prólogos de Os-valdo Bayer desde Argentina,Mauro Ventura desde Brasil, Pa-tricio Manns desde Chile y Da-niel Viglietti de Uruguay dan en-trada a una obra indispensable alos clínicos que nos encontramos–desde hace años– y nos encon-

traremos con un sector de consul-tantes que expresan en diversosgrados de sufrimiento las conse-cuencias de la violación de susderechos humanos.

Esta obra colectiva, que reúneuna prolongada experiencia en eltema, constituye un aporte, digá-

moslo una vez más, indispensablepara comprender, desde una psi-quiatría comprometida con la éti-ca y la justicia un pasado siemprepresente en nosotros y en nuestrospacientes.

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