Juan Manuel Sánchez Crespo.

Intensivista. R4 Radiodiagnóstico.

H. U. Puerto Real (Cádiz)

Utilidad de la ecografía portátil en el paciente con disnea aguda.

Causas de disnea aguda

• Obstrucción vía aérea superior: aspiración CE,edema de glotis, larigoespasmo.

• Asma bronquial.• EPOC reagudizado.• Neumonía/ atelectasia.• Neumotórax.• Derrame pleural.• TEP.• SDRA.• Hemorragia pulmonar.

• Patología cardiocirculatoria(ICC, IAM, Taponamiento cardiaco)

• Mecánicas (traumatismo costal, volet).

• Tóxico-Metabólica (Acidosis metabólica, hipertiroidismo, sepsis, Sobredosificación de fármacos (metilxantinas, beta adrenégicos, progesterona).

• Psicógena.

Patología respiratoria o pleuropulmonar

• El pulmón sano no se ve.

• Luego si el pulmón se ve……..

• ¿Por qué se ve?

• ¿Qué significa lo que se ve?

TGC

Menú

D. Puls

D.Color

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Profundidad

2D. Ganancia

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Mandos básicos de cualquier equipo moderno de Ecografía.

Introducción

• Equipos portátiles = más baratos = generalización de la ecografía.

• No debe significar:– La ecografía es más fácil.– Sirve para todo.– Yo aprendí en un curso.

• Significa :– Mejor capacitación profesional.– Rotatorio específico.– Dedicación.

Requisitos técnicos:

• Ecógrafo con modo B que funcione, propio o prestado.

• Sondas: 3,5-5 MHz. • Trato meticuloso del material. • Higiene y desinfección previas y tras la

exploración.• Evitar el contacto del ecógrafo con el

paciente o su entorno.• En la UCI un bote de gel para cada box.

Metodología

• Posición en decúbito supino, semiincorporado 30-45º, decúbito lateral, incluso sentado.

• División de cada hemitórax en cuadrantes.– Empezar por los anteriores.– Luego laterales.– Si se puede, analizar la pared posterior.

• No debemos dejarnos cuadrantes sin analizar.

LAAAS

AI

LS

LI

PS PI

Indicaciones Ecografía Pulmonar:

• Derrame pleural, guía para toracocentesis y colocación de drenaje pleural, (Indicación más habitual).

• Neumotórax.• Síndrome alveolointersticial (fibrosis pulmonar, fallo

cardiaco, síndrome de distrés respiratorio agudo (SDRA), lesión pulmonar aguda).

• Consolidación pulmonar (atelectasia, contusión pulmonar, neumonía, infarto pulmonar, tumor).

• Movilidad diafragmática. • Guía para comprobación de una correcta intubación

orotraqueal. • Evaluación de la respuesta a antibioterapia en la

neumonía asociada a ventilación mecánica. • Respuesta a maniobras de reclutamiento alveolar.

Interpretación de artefactos y signos básicos.

DESLIZAMIENTO PLEURAL

• Es el signo básico en la ecografía pulmonar.

• Es un movimiento de “vaivén” debido al deslizamiento de la pleura visceral sobre la parietal con los ciclos respiratorios.

• Significa movimiento, ventilación.

Líneas A

• Líneas hiperecogénicas horizontales, que aparecen de forma repetida y paralelas a la pleura.

• Estos artefactos de reverberación se repiten de forma más o menos equidistante a la línea pleural.

• Unido al granulado característico y al signo de deslizamiento pleural son los hallazgos en la ecografía pulmonar normal.

• Son consecuencia de la barrera que el aire provoca a los ultrasonidos.

Líneas B, colas de cometa.

• Son líneas hiperecogénicas verticales, a modo de “láser” con inicio en la pleura y que llegan al final de la pantalla.

• Se mueven con el deslizamiento pleural.• Pueden aparecer en sujetos normales, de forma

aislada en campos medios (suele ser la cisura pulmonar) o en bases pulmonares

• Se asocian con aumento del agua extravascular pulmonar (edema) y con el engrosamiento de los septos interlobares y la patología intersticial pulmonar.

Líneas C

• Artefacto lineal hiperecogénico y horizontal, subpleural, con forma de cúpula o cóncavo, poco específica, asociándose sobre todo patología alveolar o a nódulos.

Nódulo pulmonar subpleural (M). En su borde inferior se observa línea hiperecogénica cóncava (flechas), línea C.

Líneas E

• “E” de enfisema subcutáneo. Son artefactos lineales verticales que se inician en la pared torácica y no tienen porquéllegar al final de la pantalla (aunque pueden hacerlo).

Líneas E. Llama la atención que se inician justo por debajo de la grasa subcutánea, antes de la línea pleural, a diferencia de las líneas B.

Líneas Z

• Línea hiperecogénica vertical, con punto de partida en la pleura, pero, a diferencia de las líneas B, su movimiento no estárelacionado con el deslizamiento pleural ni llega hasta el final de la pantalla. No tiene utilidad clínica, sólo despista.

Ecografía normal: Deslizamiento pleural + líneas A.

Ojo: El deslizamiento pleural es difícil de percibir en los vértices pulmonares.

DERRAME PLEURAL

• Indicación más antigua y más frecuente.• Casi el 50% de los pacientes que ingresan

en las UCI´s tienen derrame pleural.• Se visualiza como una imagen de líquido

(normalmente anecogénica, a veces hipo-isoecogénica) entre las hojas pleurales.

• La ecografía puede detectar pequeñas cantidades de derrame pleural (>5 ml), mientras que la radiografía precisa al menos 75 ml en condiciones óptimas (y casi medio litro en decúbito).

A la izquierda, signo del sinusoide. A la derecha, signo de la medusa. d: Derrame pleural. P: pulmón.

d

d

P

P

Transudado o exudado ?

Derrame quiloso (cuando lo pinchan), en el seno costofrénicoderecho, y otro multitabicado en base izquierda.

Hemotórax-hemopericardio.

Cuantificación

• Al principio es preferible el método semicuantitativo (ligero, moderado, severo).

• Si la distancia interpleural es mayor de 5 cm se puede decir que el derrame es mayor de 500 ml.

• Grosor de la columna lateral en cm x 90= volumen en ml.

Paciente con condensación basal derecha (*) con broncograma aéreo (flechas amarillas) y derrame pleural leve (flecha blanca).

Toracocentesis ecodirigida

• Disminuye la posibilidad de yatrogenia. • Requiere mayor práctica para visualizar la

aguja durante todo su trayecto. • Lo habitual es seleccionar un punto de

punción y luego puncionar, ya sin eco.• La punción se hará con el paciente en la

misma posición en la que realizó la ecografía.

NEUMOTÓRAX

• Sensibilidad superior al 90% (la Rx de tórax sólo muestra el 30% al inicio).

• Permite una detección rápida, a pie de cama y sin radiaciones ionizantes (embarazadas y niños).

Hallazgos ecográficos

• AUSENCIA DE DESLIZAMIENTO PLEURAL.

• AUSENCIA DE LINEAS B o colas de cometa. • Múltiples reverberaciones o predominancia de

Lineas A. • Especificidad del 96% si no observamos

deslizamiento pleural y además existe un patrón de predominancia de líneas A, “código de barras” o “signo de la estratosfera”

Paciente con neumotórax:

Ausencia de deslizamiento pleural, de líneas B y numerosas reverberaciones lineales posteriores (predominancia de líneas A).

Modo M (signo de la estratosfera o del código de barras).

Signo del punto pulmonar

• Signo específico de neumotórax.• Consiste en la visualización del signo de

deslizamiento pleural en inspiración y su desaparición en la espiración.

• Precisa un neumotórax no masivo.

TC de paciente con traumatismo torácico de alta energía, con múltiples fracturas costales, enfisema subcutáneo izquierdo, contusión pulmonar y neumotórax a tensión bilateral. Con la flecha se señala la incidencia adecuada de los ultrasonidos para ver el punto pulmonar.

Corte en modo M. A la izquierda de la flecha el patrón granulado normal y a la derecha la predominancia de líneas A. El punto se mueve con la respiración.

A

B

Ausencia de deslizamiento pleural

• Paquipleuritis, pleurodesis. • Atelectasias. • Intubación selectiva (ausencia unilateral

de deslizamiento pleural).• Enfisema severo, crisis asmática severa.• Síndrome de distrés respiratorio agudo.• Enfisema subcutáneo.

Fundamental: Conocer de los antecedentes del paciente, el contexto clínico, y tener suficiente experiencia en la realización de la técnica.

SOSPECHA DE NEUMOTÓRAX

Exploración en decúbito supino, iniciar por pared torácica anterior

- LÍNEAS B (colas de cometa) y/o

- DESLIZAMIENTO PLEURALSI NO

DESCARTADO NEUMOTÓRAX*

*(completar en todo el tórax ¿Ntx oculto?)

PUNTO PULMONARSI

CONFIRMADO NEUMOTÓRAX

NO

Paciente establePaciente inestable + clínica compatible(hipotensión arterial, dolor torácico, ausencia de murmullo vesicular…)

Radiografía o TC torácico

DRENAJE URGENTE

Síndrome alveolointersticial

Insuficiencia respiratoria y…

• Presencia de deslizamiento pleural.• Líneas B o colas de cometa.

EAP

SDRA/LPA

Enfermedades intersticiales crónicas +/- fibrosis pulmonar

Neumonías

Líneas B

• Si se explora en decúbito supino:– Probablemente sean patológicas en la pared

torácica anterior.– Aisladas y en las bases probablemente no

sean patológicas.

– Debemos verlas en dos espacios intercostales.

Normal o patológico???

• Existe buena correlación entre el número de cometas y la PCP / EVLW.

• A mayor número de cometas más “agua”.

A la izquierda patrón normal. En el centro paciente con insuficiencia cardiaca crónica, con presencia de varias colas de cometa. A la derecha paciente en edema agudo de pulmón, con innumerables colas de cometa, patrón de “pantalla blanca”.

Separación de las cometas

Separación de las cometas

Separación de las cometas

Separación de las cometas

• Si las líneas B están más separadas se denominan B7 (separación de 7 mm). Orienta a edema intersticial. Líneas B fibróticas.

• Cuando están más juntas se denominan B3 (3 mm). Orienta a edema alveolar. Líneas B cardiogénicas.

• El contexto clínico es (como siempre) vital. • La presencia de líneas B es bastante

sensible para detectar edema pulmonar, pero poco específica.

Consolidación pulmonar

Tumores

Atelectasias

Neumonías

Infarto pulmonar

Contusión pulmonar

Características ecográficas

• “Masa” hipoecogénica, con patrón tisular (aspecto hepatizado) por el relleno del espacio aéreo con moco, detritus o por su colapso extrínseco.

• Borde superior regular (pleura) e inferior irregular, salvo condensación de todo el lóbulo.

• Ausencia de líneas A y líneas B (podemos ver cometas en la periferia).

• Disminución o abolición del deslizamiento pleural.

¿Atelectasia o Neumonía?Las atelectasias presentaran las

siguientes características:

- Pulmón de mayor ecogenicidad.

- Morfología en cuña.- Reducción del volumen del

pulmón afecto.- Acercamiento de los vasos

y bronquios pulmonares.- Poco frecuente la

presencia de broncogramaaéreo.

- Movimiento del pulmón afecto con la respiración.

Las neumonías difieren de las atelectasias en que:

- Pulmón presenta menor ecogenicidad que el pulmón atelectasico.

- Conserva la morfolgía.- No suele existir reducción

del volumen pulmonar.- No existe acercamiento de

los vasos y bronquios pulmonares.

- Es frecuente la presencia de broncograma aéreo.

Consolidación pulmonar derecha. Pulmón hepatizado con límite superior regular (pleura) e inferior irregular, sin líneas A ni B.

Broncograma aéreo

• Imágenes altamente hiperecogénicas puntiformes o tubulares visualizadas en el seno de la condensación.

H

D

Broncograma aéreo

Miscelánea

Quiste hidatídico

Parálisis diafragmática

Masa mediastínica

Linfoma no Hodgkin

Linfoma Hodgkin

• Gran cantidad de ganglios en región cervical y mediastínica por un proceso linfoproliferativo. Los ganglios coalescen y forman una masa sólida y homogénea.

Entonces si….

Bibliografía• 1. Körner M, et al. Current Role of Emergency US in Patients with Major Trauma. RadioGraphics 2008; 28:225–

244.• 2. Colmenero M, et al. Utilidad de la ecografía pulmonar en la unidad de medicina intensiva. Med Intensiva. 2010.

doi:10.1016/ j.medin.2010.04.004.• 3. Bouhemad B, et al. Clinical Review: Bedside lung ultrasound in critical care practice. Critical Care. 2007; 11:

205.• 4. Lichtenstein DA: “General ultrasound in the critically ill”. Berlin, Springer Verlag;, II 2007.• 5. Weaver B, et al. Confirmation of endotraquel tube placement after intubation using the ultrasound sliding lung

sign. Acad Emerg Med. 2006; 13:239-44.• 6. Bouhemad B, et al. Ultrasound assessment of antibiotic-induced pulmonary reaeration in ventilator-associated

pneumonia. Crit Care Med. 2010; 38: 84-92.• 7. Lichtenstein DA, et al. Ultrasound diagnosis of occult pneumothorax. Crit Care Med. 2005; 33 (6): 1231-8.• 8. Vollmer I, Gayete A. Ecografía torácica. Arch Bronconeumol. 2010; 46 (1): 27-34.• 9. Eibenberger KL, et al. Quantification of pleural effusions: sonography versus radiography.

Radiology.1994;191:681–4• 10. Roch A, et al. Usefulness of ultrasonography in predicting pleural effusions > 500 ml in patients receiving

mechanical ventilation. Chest 2005; 127:224-32.• 11. Mayo PH, et al. Safety of ultrasound- guided Thoracentesis in patients receiving mechanical ventilation.

Chest.2004;125:1059–62. • 12. Chung MJ, et al. Value of high resolution ultrasound in detecting a pneumothorax. Eur Radiol. 2005; 15: 930-5.• 13. Hill SL, et al. The occult pneumothorax: an increasing diagnostic entity in trauma. Am Surg. 1999; 65:254-8. • 14. Gargani L. Lung ultrasound: a new tool for the cardiologist. Cardiovascular ultrasound. 2011; 9: 6.

http://www.cardiovascularultrasound.com/content/9/1/6• 15. Agricola E, et al. “Ultrasound comet-tails images”: A marker of pulmonary edema: A comparative study with

wedge pressure and extravescular lung water. Chest. 2005; 127: 1690-5.• 16. Lichtenstein D, Mezière G. A lung ultrasound sign allowing bedside distinction between pulmonary edema and

COPD: The comet-tail artefact. Intensive Care Med. 1998; 24: 1331-34.• 17. Lichtenstein D, et al. The dynamic air bronchogram: A lung ultrasound sign of alveolar consolidation rulingout

atelectasis. Chest.2009; 135: 1421–5.• 18. Stefanidis K, et al. Lung sonography and recruitment in patients with early acute respiratory distress

syndrome: A pilot study. Critical Care. 2011; 15: R 185. http://ccforum.com/content/15/4/R185

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