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Ecocardiografa clnica en la valoracin del paciente con disnea aguda Se define la disnea aguda la que se instaura en menos de una semana (muchas veces en minutos u horas). Se trata de un problema mdico relativamente frecuente y muchas veces grave. Por ese motivo es importante realizar un diagnstico rpido con el objetivo de instaurar el tratamiento ms adecuado lo antes posible. En la tabla 1 mostramos las causas ms frecuentes de disnea aguda. Las patologas cardiacas y la pulmonares constituyen las etiologas ms habituales. La base de la orientacin diagnstica de la disnea aguda es la historia clnica y la exploracin fsica. Sin embargo, en muchas ocasiones, sobre todo en individuos ancianos, es difcil distinguir entre la disnea de origen cardiaco y la pulmonar. La ecocardiografa clnica puede ser extraordinariamente til para precisar correctamente el diagnstico de estos enfermos. Adems se puede hacer a pie de cama y en pocos minutos. La insuficiencia cardiaca (IC) es una de las causas ms frecuentes. En este sentido es importante recalcar que para el diagnstico de certeza de IC, segn las guas de la Sociedad Europea de Cardiologa (2012), adems de los sntomas y signos asociados a la IC, es preciso objetivar cardiopata estructural:

- En la IC con disfuncin sistlica: disminucin significativa de la fraccin de eyeccin - En la IC con fraccin de eyeccin conservada: hipertrofia ventricular izquierda,

dilatacin de la aurcula izquierda y/o disfuncin diastlica

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Caso 1

Disnea aguda en varn de 42 aos Varn de 42 aos con los siguientes antecedentes: No alergias medicamentosas conocidas No HTA, ni diabetes mellitus Hipercolesterolemia sin tratamiento Fumador de 20 cigarrillos/da (consumo acumulado 22 paquetes-ao) Bebedor de ms de 80 gr de alcohol al da Hiperuricemia. Niega antecedentes familiares de cardiopata isqumica precoz. No sigue tratamiento habitual Situacin funcional: Trabaja como montador de muebles. Independiente. Desde hace un ao disnea de esfuerzos moderados. Anamnesis: Desde hace aproximadamente un ao presenta disnea de moderados esfuerzos, sin dolor torcico, que atribua al tabaco. En los ltimos dos das, sin aparentes factores desencadenantes comienza con disnea progresiva hasta hacerse de pequeos esfuerzos, con mareo pero sin sncope durante el esfuerzo e importante astenia. No disminucin de la diuresis ni edemas, pero si ortopnea y algn episodio de corta duracin de disnea paroxstica nocturna. Niega fiebre o sntomas catarrales previos. No dolor torcico Exploracin Fsica: TA 110/70 mmHg; Frecuencia cardiaca 110 lats/min. SO2 basal: 94%. Eupneico en reposo. No aumento de la PVY. Auscultacin pulmonar: crepitantes en ambas bases pulmonares. Auscultacin cardiaca: tonos rtmicos, posible rtmo de galope tercer tono. Abdomen y extremidades sin alteraciones significativas. No edemas. Pruebas complementarias iniciales realizadas en urgencias: HEMOGRAMA: Leucocitos 9.800/L, (N 66.9 %, L 24.4 %, M 5.4 %, Eo 1.5 %), Hb 13.8 g/dL, Hcto. 40.8 %, VCM 91.9 fL, Plaquetas 313 10E3/L. BIOQUMICA GRAL.: Glucosa 93 mg/dl, Creatinina 1.30 mg/dl, Filtrado Glomerular Estimado [MDRD-4] 64.34 ml/min/1.73m2, Sodio 136 mmol/L, Potasio 5.0 mmol/L, Cloruro 103 mmol/L, Protenas totales 7.1 g/dl, LDH 225 U/L. PERFIL HEPTICO: GPT 32 U/L, GOT 16 U/L. OTROS: CPK 173 U/L, Troponina I (TnIc) 0.040 g/L, Protena c reactiva 15.9 mg/L. Gasometra basal: pH 7,38; pO2 74 mmHg; pCO2 34 mmHg. ECG (figura 1): rtmo sinusal a 110 lpm, signos de crecimiento ventricular izquierdo (Sokolov 34 mm) con T invertida en V4 y V5. sobrecarga sistlica. Rx de trax (figura 2): cardiomegalia, signos de redistribucin vascular.

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Figura 1. Caso 1. ECG.

Figura 2. Caso 1. Rx trax.

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Comentario La probabilidad clnica de que la causa de la disnea de este enfermo sea de origen cardiaco es alta. El paciente ha tenido algn episodio de disnea paroxstica nocturna y se ausculta un rtmo de galope, que son sntomas y signos bastante especficos de insuficiencia cardiaca (IC). Adems, el ECG es patolgico y en la Rx trax se aprecia cardiomegalia. Sin embargo, no se puede descartar de forma absoluta otras alternativas. Adems, como hemos comentado en la introduccin, para el diagnstico seguro de IC es obligado demostrar lesin estructural cardiaca. Para ello es fundamental realizar un ecocardiograma. Inicialmente realizamos una ecocardiografa clnica. En la figura 3 mostramos el eje paraesternal longitudinal en el que se aprecian un VI claramente dilatado y con una contractilidad muy reducida. La dilatacin del VI y su disfuncin sistlica severa tambin se observa a simple vista en el plano apical cuatro cmaras (figura 4). El septo interventricular apenas se contrae y solo conserva cierta capacidad contrctil la cara lateral. La aurcula izquierda tambin est dilatada y con Doppler color (figura 5) se puede apreciar una insuficiencia mitral, probablemente por dilatacin del anillo. Las cavidades derechas tienen un tamao normal y parece que la contractilidad del VD est conservada. Con el modo M perpendicular al plano paraesternal longitudinal (figura 6) vemos como el VI est claramente dilatado (77 mm), la fraccin de eyeccin por Teicholz es del 20% y la fraccin de acortamiento es inferior al 10% (disfuncin sistlica severa). Estos datos confirman que el paciente tiene una IC con disfuncin sistlica severa. Se decidi entonces el ingreso en cardiologa para completar el estudio.

Figura 3. Caso 1. Ecocardiograma: plano paraesternal longitudinal

Figura 4. Caso 1. Ecocardiograma: plano apical cuatro cmaras.

http://ewolucion.com/msd/eco2/c2/Figura 3 caso 1.mp4http://ewolucion.com/msd/eco2/c2/Figura 4 caso 1.mp4

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Figura 5. Caso 1. Ecocardiograma: plano apical cuatro cmaras con Doppler color: insuficiencia tricuspdea.

Figura 6. Caso 1. Ecocardiograma: modo M en el plano paraesternal longitudinal

Este es el informe del ecocardiograma reglado: VI dilatado y esferoidal no hipertrfico (DTD 61 mm, VTD 220 ml) con hipocinesia global y funcin sistlica global severamente deprimida. Simspon biplano 20%. Teicholz 15%, Subjetivo 15-20%. Llenado restrictivo con E/E' de

http://ewolucion.com/msd/eco2/c2/Figura 5 caso 1.mp4

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22 sugestivo de aumento de la presin telediastlica del VI. Insuficiencia mitral de grado moderado. Insuficiencia tricuspdea minina. PSAP mal estimada pero alrededor de 40 mmHg (podria estar infraestimada) . Dilatacin de la aurcula izquierda. Cavidades derechas normales. TAPSE 20 mm. Vlvula artica trivalva con signos de bajo gasto (gradiente reducido 2-3 mmHg). VCI dilatada con colapso del 50% aprox. Pericardio normal. Al paciente se le realiz cateterismo para descartar cardiopata isqumica. Las arterias coronarias fueron normales. Se inici tratamiento con IECAs, betabloqueantes y diurticos a dosis bajas con buena evolucin clnica.

Juicio clnico final Primer episodio de insuficiencia cardiaca Miocardiopatia dilatada de origen incierto con disfuncin ventricular izquierda muy severa. Posible miocardiopata de origen etlico

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Caso 2

Disnea progresiva en varn de 63 aos Varn de 63 con los siguientes antecedentes: No alergias a medicamentos. Exfumador con un consumo acumulado de tabaco de unos 40 paquetes-ao. Bebedor de unos 40-50 gramos de alcohol al da. Hipercolesterolemia. Hipertensin arterial mal controlada. Sobrepeso. EPOC leve (nunca ha precisado ingresos por problemas respiratorios). No intervenciones quirrgicas Sigue tratamiento habitual con simvastatina, enalapril, omeprazol y nevibolol. Enfermedad actual: Unos cinco das antes de su ingreso comienza con disnea progresiva. De forma ambulatoria se inicia tratamiento broncodilatador y antibitico. A pesar del mismo persiste la disnea que, en las 12 horas antes de su ingreso se hace de mnimos esfuerzos. Ocasionalmente se queja de dolor retroesternal que aumenta con la tos y la respiracin profunda. No edemas. No fiebre. No aumento de su tos y expectoracin habituales. Exploracin fsica: TA 110/65 mmHg , frecuencia cardiaca 100 lpm; frecuencia respiratoria 30/min; SO2 basal 88%. Consciente y colaborador. Ingurgitacin yugular. AP: hipoventilacin en ambas bases pulmonares, no crepitantes. AC: tonos apagados, sin soplos. Abdomen: dolor a la palpacin profunda en hipocondrio derecho. Extremidades: mnimos edemas maleolares. Pruebas complementarias realizadas en urgencias: Hemograma y coagulacin bsica normales. Gasometra arterial basal: pH 7.45, PCO2 35.4 mmHg, PO2 54 mmHg, Bicarbonato 23.9 mmol/L, SatO2 (medida) 88%. . Bioqumica srica bsica: Glucosa 132 mg/dl, Urea 48 mg/dl, Creatinina 1.30 mg/dl, Sodio 137 mmol/L, Potasio 4.2 mmol/L, Cloruro 100 mmol/L, Albmina 3.3 g/dl, Calcio 8.9 mg/dl, Calcio inico 1.00 mmol/L, Calcio corregido (albmina) 9.5 mg/dl, Fsforo 3.6 mg/dl, Magnesio 1.8 mg/dl, LDH 445 U/L. GPT 136 U/L, GOT 85 U/L, Bilirr. tot. 1.3 mg/dl. Lactato 3.2 mmol/L, CPK 307 U/L, Troponina I (TnIc) < 0.017 g/L, Protena c reactiva 35.7 mg/L. Rx trax (figura 7) informada por el radilogo: cardiomegalia, elongacin artica, lneas de aspecto intersticial de predomino en la base derecha, con lneas B de Kerley, que podran tener origen cardiognico. Ensanchamiento mediastnico superior derecho que podra tener origen en elongacin de troncos. ECG (figura 8): rtmo sinusal a 100 lats/min, complejos de bajo voltaje.

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Figura 7. Caso 2. Rx trax

Figura 8. Caso 2. ECG

Comentarios En este paciente el origen de la disnea no parece tan claro como en el caso 1. El enfermo ha sido un fumador importante y tiene antecedentes de EPOC. Con la historia clnica y las pruebas complementarias realizadas en urgencias se pens inicialmente en episodio de insuficiencia cardiaca (IC). En el diagnstico inicial pes mucho los hallazgos de la Rx trax. Como en el caso 1, si el diagnstico fuese IC, se tratara en de su primer episodio

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y, como hemos comentado, es obligado demostrar cardiopata estructural. Desde el servicio de Urgencias se inici tratamiento con diurticos intravenosos y el paciente qued pendiente de ingreso. A la maana siguiente se realiz un estudio ecocardiogrfico a pie de cama. En el plano subxifoideo (figura 9) se observ con claridad un derrame pericrdico masivo con colapso evidente del ventrculo derecho. En el plano apical cuatro cmaras (figura 10), se aprecia como el corazn bambolea dentro del lquido pericrdico (swinging heart). En un corte longitudinal en piso abdominal superior (figura 11) vemos como la vena cava inferior est aumentada de tamao con escasa colapsabilidad. Con los datos clnicos y ecogrficos establecemos el diagnstico de taponamiento cardiaco y el enfermo ingresa en UCI donde se realiz una pericardiocentesis urgente. En el anlisis citolgico del lquido pericrdico se detect la presencia de clulas malignas (adenocarcinoma). En el TAC torcico se identificaron adenopatas significativas prevasculares (2 x 1,3 cm), pretraqueales derechas (3,5 x 2,8 cm), hiliares derechas (3,4 x 2 cm) y subcarinales (3,7 x 2 cm) y dos imgenes de aspecto seudonodular localizadas en lbulo superior derecho.

Figura 9. Caso 2. Ecocardiograma: plano subxifoideo

Figura 10. Caso 2. Ecocardiograma: plano apical cuatro cmaras


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Figura 11. Caso 2. Valoracin de la vena cava inferior

En este enfermo result determinante realizar un ecocardiograma de forma precoz. El tratamiento del taponamiento cardiaco es completamente distinto del de la IC ya que los diurticos estn contraindicados. Cuando el derrame pericrdico es masivo es muy fcil visualizarlo mediante ecografa, aunque se tenga muy poca experiencia en esa tcnica. El diagnstico de taponamiento es fundamentalmente clnico (hipotensin, taquicardia, aumento de la presin venosa yugular) y no es preciso realizar una ecocardiograma reglado para confirmarlo.

Juicio clnico final Derrame pericrdico masivo y taponamiento cardiaco de etiologa tumoral (muy probable adenocarcinoma de pulmn)


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Caso 3

Disnea y edemas en mujer embarazada de 25 aos Mujer de 25 aos sin antecedentes patolgicos relevantes. No alergias a medicamentos. No hbitos txicos. Nunca ingresos hospitalarios. No factores de riesgo cardiovascular (no HTA, diabetes o hipercolesterolemia). No cardiopata conocida. No intervenciones quirrgicas. Embarazo actual de 36 semanas (1 embarazo). Control habitual del mismo sin evidencia de problemas mdicos. No sigue ningn tipo de tratamiento de forma habitual. Historia actual En las ltimas 3 semanas refiere disnea de esfuerzo y aparicin de discretos edemas en extremidades inferiores que han aumentado en la ltima semana. En las 3-4 horas antes de su ingreso la disnea se incrementa y se hace de mnimos esfuerzos por lo que acude a urgencias. No dolor torcico. No fiebre. La enferma es inicialmente derivada a ginecologa ante la sospecha de eclampsia. El gineclogo de guardia comprueba que la TA es 120/82 mmHg, que la enferma est taquipneica y su SO2 basal es del 92%. En ese momento avisa al mdico de guardia ya que la normalidad de la tensin arterial no cuadra con el diagnstico de eclampsia. Otros hallazgos de la exploracin fsica son los siguientes: frecuencia cardiaca: 114 lats/min; frecuencia respiratoria: 30 resp/min. Intolerancia al decbito. Auscultacin cardiaca: tonos rtmicos, soplo sistlico (II/VI) en pex. Auscultacin pulmonar: crepitantes basales bilaterales. Abdomen imposible de valorar por embarazo. Extremidades: edemas hasta las races.

Comentarios Cuando el mdico de guardia valora a la paciente no dispone de pruebas complementarias en ese momento. Solicita un ECG y una analtica con hemograma, gasometra y bioqumica bsica. Debido al embarazo, inicialmente no se hace la Rx trax. Nuevamente nos enfrentamos al reto del diagnstico de una disnea aguda. Obviamente, hasta que lleguen los resultados de las pruebas solicitadas, se puede completar la exploracin fsica ya realizada con una ecografa clnica ya que puede aportar informacin muy valiosa en la valoracin del enfermo. Antes de presentar los hallazgos ecogrficos le mostramos los resultados de los anlisis de sangre y del ECG: HEMOGRAMA: Leucocitos 10.880 (N 62.6 %, L 30.7 %), Hb 15.8 g/dL, Hcto. 48.2 %, VCM 92.9 fL, Plaquetas 312 10E3/L. COAGULACIN: Act. protr. 120 %, INR 0.87, APTT 29.4 seg. Gasometra arterial basal: pH 7.42, PCO2 27.2 mmHg, PO2 60.7 mmHg, Bicarbonato 17.0 mmol/L, SatO2 92.1 %. BIOQUMICA BASICA: Glucosa 95 mg/dl, Creatinina 0.90 mg/dl, Filtrado Glomerular Estimado [MDRD-4] 80.44 ml/min/1.73m2, Sodio 135 mmol/L, Potasio 5.0 mmol/L, Cloruro 106 mmol/L, Protenas totales 5.1 g/dl, GPT 28 U/L, GOT 27 U/L, Protena c reactiva 3.6 mg/L. ECG (figura 12): taquicardia sinusal, complejos de bajo voltaje.

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Es evidente que en la valoracin de la enferma era necesaria la realizacin de pruebas complementarias, pero en este caso no aportaron datos relevantes que sirviesen para orientar el diagnstico. Con respecto a la ecografa clnica inicialmente utilizamos una sonda convex y realizamos una ecografa pulmonar (figura 13). Aunque en el presente curso no se ha abordado la ecografa torcica, en la imagen se observan mltiples lneas B que son altamente sugerentes de edema pulmonar. Las lneas B son un artefacto que se visualiza como las rfagas de luz que emite un faro y son altamente sugerentes de edema pulmonar. Adems con esa misma sonda, con cortes coronales abdominales a nivel de los ltimos arcos costales podemos observar la presencia de derrame pleural (DP)(figura 14). Por tanto, estos datos orientan a que la enferma puede tener un edema agudo de pulmn. Ahora es fundamental discernir cul es la cardiopata subyacente. Hacemos un ecocardiograma a pie de cama. En la figura 15 mostramos el eje paraesternal longitudinal.

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Figura 13. Caso 3. Ecografa pulmonar

Figura 14. Caso 3. Planos coronales abdominales con sonda convex a nivel de los ltimos arcos costales

Figura 15. Caso 3. Ecocardiograma: eje paraesternal longitudinal.

http://ewolucion.com/msd/eco2/c2/Figura 13 caso 3.mp4http://ewolucion.com/msd/eco2/c2/Figura 14 caso 3.mp4http://ewolucion.com/msd/eco2/c2/Figura 15 caso 3.mp4

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Aunque no se ha realizado la medicin del dimetro del ventrculo izquierdo, parece que est dilatado y es muy evidente que la funcin sistlica est severamente deprimida. Para la estimacin de la fraccin de eyeccin puede ser suficiente la valoracin visual. No obstante, en modo M pudimos comprobar como el ventrculo izquierdo estaba dilatado (dimetro de 56 mm en distole) y que la fraccin de eyeccin calculada mediante mtodo Teicholz era del 25% (figura 16). En el eje paraesternal corto (figura 17) y en el plano apical cuatro cmaras (figura 18) tambin era evidente la mala contractilidad del ventrculo izquierdo. A pesar de que la aurcula izquierda no parece dilatada, se aprecia una insuficiencia mitral severa posiblemente en relacin con dilatacin del anillo y aumento de las presiones en el ventrculo izquierdo (figura 19).

Figura 16. Caso 3. Ecocardiograma: modo M perpendicular al plano paraesternal longitudinal.

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Figura 17. Caso 3. Ecocardiograma: plano paraesternal eje corto


Figura 19. Caso 3. Ecocardiograma: plano apical cuatro cmaras con Doppler color: insuficiencia mitral.

http://ewolucion.com/msd/eco2/c2/Figura 17 caso 3.mp4http://ewolucion.com/msd/eco2/c2/Figura 18 caso 3.mp4http://ewolucion.com/msd/eco2/c2/Figura 19 caso 3.mp4

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Una vez establecido el diagnstico de IC con disfuncin sistlica severa, la enferma ingres en la UCI donde se estabiliz clnicamente y se program cesrea electiva. La evolucin clnica de la paciente fue favorable. Ya en la UCI se hizo una Radiografa de trax (figura 20) claramente compatible con IC y edema pulmonar.

Figura 20. Caso 3. Rx trax.

El diagnstico ms probable es miocardiopata periparto ya que cumple la mayora de los criterios diagnsticos:

Se desarrolla al final del embarazo o en los primeros meses despus del parto No hay evidencia de cardiopata previa Demostracin ecocardiogrfica de disfuncin ventricular izquierda

La incidencia de esta entidad es variable pero se estima en 1 caso por cada 2000 a 4000 partos. No obstante, la incidencia es mayor en poblaciones seleccionadas. La etiopatogenia es desconocida y el pronstico es variable. En un porcentaje significativo de casos es posible la recuperacin funcional de la contractilidad cardiaca.

Juicio clnico final Edema agudo de pulmn Insuficiencia cardiaca con disfuncin sistlica severa Probable miocardiopata periparto

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Caso 4

Disnea y fiebre en varn de 33 aos Varn de 33 aos con los siguientes antecedentes: No alergias a medicamentos. No fumador. Consumo habitual de alcohol de al menos 50-60 gramos diarios. Desde hace unos 15 aos en seguimiento en Psiquiatra por trastorno obsesivo-compulsivo y sndrome depresivo. Hasta la fecha ha precisado mltiples ingresos en Psiquiatra por diversos motivos (intentos de suicidio, agresividad). Un mes antes precis ingreso en otro debido a politraumatismo secundario a precipitacin (cada desde un primer piso). Fue precisa inmovilizacin del MID por fractura de tobillo. Tratamiento habitual: aparte de su medicacin psiquitrica, no tomaba otros frmacos. Historia actual El enfermo es trasladado a urgencias escoltado por la Polica local debido conducta agresiva y alteracin del orden pblica. Tras valoracin por psiquiatra se decide ingreso involuntario en dicha unidad. Fue preciso sedar al enfermo y utilizar sujeciones mecnicas. A las 48 horas de su ingreso la enfermera avisa al mdico de guardia para valoracin del paciente debido a fiebre (T 38,5 C) y dificultad respiratoria. Exploracin fsica (dificultada por la nula colaboracin del enfermo, en sedestacin y con sujeciones): TA 110/70 mmHg; SO2 basal 92%; frecuencia cardiaca: 130 lats/min; frecuencia respiratoria: 31 resp/min. Consciente, sudoroso. Imposible valorar PVY. Auscultacin pulmonar: roncus dispersos por ambos campos pulmonares. Auscultacin cardiaca: tonos rtmicos a ms de 100 lats/min, no soplos. Abdomen y extremidades sin alteraciones relevantes. No edemas.

Comentarios Cuando el mdico de guardia valora al enfermo no dispone de ninguna prueba complementaria. La fiebre alta y la disnea podran estar relacionadas con infeccin respiratoria (broncoaspiracin). Hay que tener presente que el enfermo estaba tratado con psicofrmacos a dosis altas y en decbito supino con sujecin mecnica. De forma urgente el mdico solicit una Rx trax porttil, un ECG y hemograma, gasometra y bioqumica. Estos son los resultados de las pruebas complementarias: HEMOGRAMA: Leucocitos 6.94 10E3/L, (N 85.7 %, L 7.3 %, M 4.8 %, Eo 1.2 %, B 0.1 %), Hemates 4.29 10E6/L, Hb 11.5 g/dL, Hcto. 35.4 %, VCM 82.4 fL, Plaquetas 270 10E3/L. COAGULACIN: TP 11.3 segundos, Act. protr. 83.9 %, INR 1.08, APTT 17.7 seg, Fibringeno dvdo. >500 mg/dL. GASOMETRA ARTERIAL BASAL: pH 7,36; pO2 64 mmHg; pCO2 30 mmHg. BIOQUMICA GRAL.: Glucosa 102 mg/dl, Urea 22 mg/dl, Creatinina 0.60 mg/dl, Filtrado Glomerular Estimado [MDRD-4] 167.02 ml/min/1.73m2, Sodio 137 mmol/L, Potasio 4.5 mmol/L, Cloruro 105 mmol/L, Protenas totales 5.8 g/dl, Albmina 2.6 g/dl, LDH 322 U/L. PERFIL HEPTICO: GPT 43 U/L, GOT 20 U/L, FA 106 U/L, Bilirr. tot. 0.2 mg/dl. Dmero D (turbidimtrico) 6500 g/L CPK 92 U/L, Troponina I (TnIc) 0.040 g/L

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Protena C reactiva 49.2 mg/L. ECG (figura 21): taquicardia sinusal, patrn S1, Q3 y T3 Rx trax (figura 22): placa en decbito, de mala calidad, no se aprecian infiltrados, cardiomegalia.


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Figura 22. Caso 4. Rx trax

En la Rx trax no se aprecian infiltrados, pero no se puede descartar de forma definitiva infeccin respiratoria. Llama la atencin la elevacin de dmero D y el ECG con taquicardia sinusal y un patrn S1, Q3 y T3. Es evidente que debemos descartar una embolia de pulmn. Si aplicamos la escala de Wells, la puntuacin es de 6 (probabilidad moderada) y hay al menos un 21% de posibilidades de embolia de pulmn. En estas circunstancias est indicada la realizacin de un angio-TAC pulmonar para confirmar la embolia de pulmn. Sin embargo, el traslado es complicado y la colaboracin del enfermo nula. Decidimos entonces realizar una ecografa clnica a pie de cama. En el plano paraesternal longitudinal (figura 23) se puede observar un VI hiperdinmico y una aparente dilatacin del VD. En el plano apical cuatro cmaras (figura 24), aunque la calidad de la imagen es bastante deficiente debido a las condiciones del paciente se observa claramente cmo las cavidades derechas estn dilatadas y existe un movimiento paradjico del septo interventricular hacia la izquierda. Estos hallazgos apoyan claramente la posibilidad diagnstica de embolia de pulmn.

Figura 23. Caso 4. Ecocardiograma: plano paraesternal longitudinal



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Completamos la exploracin ecogrfica con una valoracin por compresin simplificada del sistema venoso profundo de las extremidades inferiores a nivel inguinal y poplteo. Esta tcnica se hace con una sonda lineal. Pudimos comprobar la existencia de un trombo en la vena popltea (VP) derecha (figura 25).

Figura 25. Caso 4. Ecografa por compresin del hueco poplteo derecho (A); se observa cmo la vena popltea (VP) no se

comprime. Cuando se aplica en Doppler color (B) se observa cmo la VP no tiene flujo.

Estos hallazgos confirman la existencia de enfermedad tromboemblica (trombosis venosa profunda popltea y ms que probable embolia de pulmn secundaria). Mediante la ecografa clnica se puede confirmar la embolia de pulmn en ms del 50% de los casos. La realizacin posterior de un angio-TAC podra ser opcional, sobre todo en individuos de riesgo al contraste intravenoso (enfermos muy ancianos, insuficiencia renal). En cualquier caso, se puede diferir la realizacin del mismo hasta que mejore la situacin clnica del paciente. En la figura 26 mostramos una imagen del TAC pulmonar del paciente en el que se observan defectos de replecin en ambas arterias pulmonares principales (sealado con las flechas).


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Figura 26. Caso 4. TAC pulmonar

Se inici tratamiento con HBPM a dosis plenas y la evolucin clnica del paciente fue buena.

Juicio clnico final Enfermedad tromboemblica. Embolia de pulmn. Insuficiencia respiratoria secundaria

Ecocardiografa clnica en la valoracin del paciente con disnea agudaCaso 1Disnea aguda en varn de 42 aosComentarioJuicio clnico final

Caso 2Disnea progresiva en varn de 63 aosComentariosJuicio clnico final

Caso 3Disnea y edemas en mujer embarazada de 25 aosComentariosJuicio clnico final

Caso 4Disnea y fiebre en varn de 33 aosComentariosJuicio clnico final

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