uso de la máscara de protracción frontal en el ... · cuando la maloclusión de clase ... y...

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Revista electrónica de la Facultad de Odontología, ULACIT – Costa Rica, Vol. 7, No.1, 2014.

Uso de la máscara de protracción frontal en el tratamiento de maloclusiones

Clase III por hipoplasia maxilar: Reporte de un caso clínico.

Glenda Lilliana Azofeifa Yen, DDS(1)

Ana Lilia Dobles Jiménez, DDS, MSc. (2)

(1)

Dra. en Cirugía Dental, Licenciada en Odontología, Universidad de Costa Rica, residente de posgrado de Ortodoncia y Ortopedia Maxilar, ULACIT - Costa Rica, febrero 2014.

(2)

Dra. en Cirugía Dental, Licenciada en Odontología, Universidad de Costa Rica, profesora de la Clínica de la Universidad Latino Americana de Ciencia y Tecnología (ULACIT),

Especialista en Ortodoncia y Ortopedia Funcional, Master en Curriculum y Docencia Universitaria (ULACIT).

Fecha de Recibido: 24 de febrero de 2014

Fecha de Aceptación: 10 de marzo de 2014

Resumen: Comúnmente los ortodoncistas encuentran en sus diagnósticos maloclusiones Clase III y debido a esto es

necesario realizar diferentes análisis para determinar la causa de esta situación. Cuando la maloclusión de Clase III

se produce por una retrusión maxilar o bien una hipoplasia del maxilar, considerando que la mandíbula no

contribuye a esta anomalía, entonces se puede pensar en el uso de una máscara de tracción frontal como tratamiento

ortopédico interceptivo en pacientes en crecimiento, con condiciones apropiadas. El objetivo de este caso clínico es

determinar los cambios esqueletales producidos por la máscara de tracción frontal en una paciente Clase III

esqueletal por retrusión maxilar, con la finalidad de medir y comparar la posición maxilar previa y posterior al

tratamiento y así determinar la efectividad de la máscara en esta paciente. El diseño de estudio que se usará será

longitudinal retrospectivo, donde se analizaron previamente radiografías cefalométricas antes y después del

tratamiento ortopédico con máscara de tracción frontal. Se compararon las medidas basales para determinar el

estado inicial del paciente, y una posterior para determinar los cambios que ocurrieron.

Palabras Claves: Maloclusión Clase III, hipoplasia maxilar, máscara facial, aparatos ortopédicos.

Abstract: Orthodontists commonly find in their diagnoses Class III malocclusions and because of this, different

analyses are needed to determine the cause of this situation. When Class III malocclusion is caused by a maxillary

retrusion or maxillary hypoplasia, considering that the mandible does not contribute to this abnormality, one should

consider using a frontal tractional mask as interceptive orthopedic treatment in growing patients with the

appropriate condition. The aim of this case report is to determine the skeletal changes produced by the frontal

tractional mask in a skeletal Class III patient with maxillary retrusion, with the goal to measure and compare the

pre-and post-treatment maxillary position and determine the effectiveness of mask in this patient. The study design

is a longitudinal retrospective, analysing cephalometric radiographs before and after treatment with orthopedic

frontal tractional mask. Baseline measurements were compared to determine the initial state of the patient, and later

to determine the changes that occurred.

Keywords: Class III malocclusion, maxillary hypoplasia, face mask, orthopedic appliances.

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Introducción

Actualmente el uso de aparatología ortopédica para la intervención de anomalías

dentoesqueléticas de Clase III ha ido aumentando en forma temprana, ya que las etapas de

crecimiento y desarrollo del complejo craneofacial de los individuos está por iniciarse y

eventualmente pueden usarse en beneficio de los pacientes. El objetivo de la aparatología como

la máscara de tracción frontal es favorecer el crecimiento y mejorar la función dental así como

la apariencia estética del individuo en desarrollo. El tiempo prolongado y la inestabilidad de los

cambios obtenidos son considerados desventajas del tratamiento temprano con aparatología

ortopédica, sin embargo un alto porcentaje de los pacientes logran un cambio favorable en la

dirección del crecimiento maxilar, que se considera exitoso. En el presente trabajo se realiza una

comparación sobre el tratamiento temprano de la maloclusión Clase III (dentición mixta) por

medio de la utilización de la fuerza ortopédica con un aparato de protracción maxilar en una

paciente de 9 años que acudió a la Clínica de Especialidades Ortodónticas y Ortopédicas de

ULACIT – Costa Rica.

Materiales y Métodos

En las maloclusiones Clase III con poco desarrollo del maxilar, suele presentarse una

base retrógnata pequeña. El ángulo SNA es menor y el SNB se encuentra entre rangos normales.

(Fig.1) Pueden obtenerse resultados satisfactorios con el tratamiento precoz, estimulando o

modificando la dirección del crecimiento de la maxila, una vez que el problema ha sido

diagnosticado como una displasia esquelética de Clase III por hipoplasia maxilar.

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Fig.1. Maloclusión de Clase III por hipoplasia maxilar

Al inicio del tratamiento se toma una radiografía cefalométrica y se realiza el trazado para

cuantificar las diferentes medidas esqueletales. (Fig. 2)

Fig. 2. Radiografía cefalométrica inicial.

En la Tabla 1 y 2 se encuentran los datos que confirman que la paciente presenta una

clasificación esqueletal de Clase III, además de un perfil cóncavo y la retrusión del maxilar.

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Tabla 1.

Análisis cefalométrico inicial

Tabla 2.

Triángulo de Tweed

Máscara Facial

El primero en implementar la idea de la tracción anterior fue Potpeschnigg en 1875;

luego Delaire y cols. incursionaron en el uso de una máscara facial para protraer la maxila en

1968, su propósito era corregir la rotación posterior del maxilar y la deficiencia en el desarrollo.

La creación de la máscara facial, posibilitó el movimiento de la maxila hacia adelante por medio

Medida Norma Paciente Interpretación

SNA 82º±2 77º Maxila mod. retruida

SNB 80º±2 82º Norma, tiende a

protrusión mandibular

ANB 2º±2 -5º Clase III esquelética

SND 76º±2 79º Protrusión mandibular

Go-Gn-SN 32º±3 36º Rotación posterior

OP-SN 14º±2 23º Rotación posterior

N”PnPo” 135º±2 140º Perfil cóncavo

Interincisal. 130º±2 121º Proinclinación severa

I. Sup–NA 22º±2 21º Norma

I. Inf-NB 25º±2 35° Proinclinación severa

I. Sup–SN 104º±2 105° Norma

I. Sup–NA 4 mm 6 mm Protrusión

I. nf-NB 4 mm 10 mm Protrusión

Pg-NB 4 mm -3 mm Retrusión

PP-SN 8.5º±2 8º Norma

I.Sup-PP 110º 113º Proinclin leve

Relación

Holdaway

1:1 13:1 Mala rel: incisivo

protruido con respecto

a pogonion deficiente

Medida Norma Paciente inter

FMA 25º±4 30° Rot. Post. Md

IMPA 90º±3 98 ° Proinclinación mod. Inc inf.

FMIA 65º±3 52° Proinclinación mod. Inc. Inf.

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de la tracción frontal extraoral. Tiempo después Petit modificó el principio básico de la máscara

de Delaire creando dinamismo, aumentó la magnitud de la fuerza generada por la máscara,

cambió la forma del marco de alambre que une las superficies de anclaje y redujo

considerablemente el tiempo del tratamiento. McNamara en 1987, introdujo un aparato de

expansión adherida con cobertura oclusal de acrílico para mejorar la protracción maxilar.

La máscara facial es considerada como un tratamiento efectivo en el tratamiento del

maxilar retrógnato con un patrón de crecimiento hipodivergente y maloclusiones esqueléticas de

Clase III de leves a moderadas. Este aparato ortopédico se compone de dos superficies de

anclaje, uno frontal y otro mentoniano unidas por un alambre; la tracción se aplica a las suturas

maxilares por medio de la fuerza ejercida por los elásticos que de la máscara al aparato

intraoral, obteniéndose la protracción maxilar, mientras tanto se empuja de forma recíproca la

frente y la mandíbula a través del anlaje. (Fig.3)

Fig. 3. Máscara facial: modificación de Petit.

Método de tratamiento

Algunos autores como McNamara recomiendan iniciar el tratamiento antes de los nueve

años cuando el paciente aún está en dentición mixta con el fin de inducir más cambios

esqueléticos y menos movimiento dental. Otros señalan que el tratamiento es igualmente

efectivo durante toda la pubertad.

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En 1998 Kapust y cols. obtuvieron resultados satisfactorios al realizar tracciones

frontales cerca del pico de crecimiento de los pacientes; sin embargo, da Silva Filho (2000)

establece que la protracción es netamente dentoalveolar, durante la dentición permanente.

Saadia (2001) recomienda iniciar con el tratamiento ortopédico lo más pronto posible, luego de

haber realizado un adecuado diagnóstico y de que se haya determinado que el paciente es

colaborador.

Pese a la diferencia de criterios de diferentes autores investigadores, en cuanto a la edad

de inicio del tratamiento de tracción frontal, muchos estudios señalan que idealmente el

tratamiento se debe iniciar antes de los 9 años, principalmente por el potencial que la sutura

circun-maxilar posee.

Tratamiento con máscara facial

Se establece en tres fases:

1) Expansión

2) Protracción

3) Retención

1) Expansión

“Se ha reportado que la expansión maxilar produce cambios en la dimensión transversal y

anteroposterior e inicia el movimiento hacia adelante y abajo, dando como resultado un

movimiento anterior del punto A. Sin embargo, el estudio de Wertz no confirma lo señalado

anteriormente. La expansión no sólo afecta la sutura intermaxilar sino a todas las articulaciones

circun-maxilares. Turley (1988) y Mc Namara (1994) sugieren que la expansión “desarticula” el

sistema sutural maxilar, aumentando el efecto ortopédico de la máscara facial, haciendo que las

modificaciones suturales ocurran más fácilmente” (Da Silva, 2006).

Algunos de los aparatos intraorales más utilizados para expansón maxilar y que se

utilizan en conjunto con la máscara de protracción frontal son el Hyrax, tipo Hass con bandas

(fig. 4ª) o el expansor palatino cementado tipo férula adherida (fig. 4b). Estos aparatos deben

ser fijos. Cabe recalcar que en ocasiones se utiliza únicamente el arco de Verdom para ayudar a

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la máscara en la tracción y la escogencia entre este y el expansor dependerá del criterio del

profesional.

Para este caso no se utilizaron expansores, debido a que el arco maxilar tiene el ancho

suficiente sin problemas transversales.

Fig.4a. Aparatos Tipo Hass modificado Fig. 4b férula adherida

2) Protracción

Se inicia con la expansión maxilar, una vez lograda se continúa con la máscara facial de

protracción. Comúnmente está sujeta a la cara por medio de elásticos de 14 onzas, que se

colocan desde los ganchos adheridos al aparato intra-oral a la barra transversa de la máscara

facial. Fig.5.

Fig. 5. Protracción maxilar con máscara facial.

Aplicaciones biomecánicas

Cuando se aplican fuerzas ortopédicas se debe tomar en cuenta algunos aspectos como la

dirección, magnitud y duración de la fuerza. Al iniciarse la protracción se utiliza una secuencia

de elásticos en forma creciente, hasta llegar a una fuerza ortopédica de 14 onzas, por lado. Se

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comienza con elásticos de 3/8”, de 8 onzas durante las dos primeras semanas. Luego, la fuerza

se incrementa a 1/2” y 14 onzas. Posteriormente los elásticos 5/16” con una fuerza de 14 onzas,

como fuerza máxima; en algunos casos los pacientes desarrollan enrojecimiento de los tejidos

blandos, debiéndose disminuir la fuerza.

Según la literatura el tratamiento varía entre 3-16 meses, y los cambios ortopédicos

ocurren en los primeros 3-6 meses luego de realizarse la expansión. Algunos autores como

Nanda y Mcnamara aseguran que para obtener buenos resultados se recomienda el uso de la

máscara facial durante todo el día, pero por diversos motivos se suele indicar su uso de 10-14

horas/día.

Punto de aplicación de la fuerza

El punto de aplicación de la fuerza suele ubicarse cerca del Centro de resistencia de la

maxila. Miki (1979) lo señala entre el primer y segundo premolar en dirección antero-posterior

y entre la órbita y el ápice radicular distal al primer molar y verticalmente. (Fig.6) Mientras que

Tanne (1989) lo sitúa entre las raíces del primer y segundo premolar y Hata y cols (1987), lo

ubican 5 mm por encima del piso nasal (Da Silva, 2006)

Braun y cols (1999) indican que el centro de resistencia del complejo dentomaxilar visto

desde el plano sagital, está ubicado en una línea perpendicular al plano oclusal funcional,

localizado entre los contactos distales del primer molar permanente maxilar y verticalmente

identificado como a la mitad de la distancia del plano oclusal funcional al borde inferior de la

órbita, visto desde el plano frontal, reporta dos centros de resistencia, esto se debe a que el

maxilar está formado por dos huesos (el maxilar derecho y el izquierdo) y cada uno contiene la

mitad del arco dental; a su vez cada hueso articula en la línea media con la sutura palatina (Da

Silva, 2006).

Fig.6. Ubicación aproximada del centro de resistencia de la Maxila. Fuente: Da Silva, 2006.

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El punto de aplicación de la fuerza, va a depender de:

• La dimensión vertical

• Patrón de crecimiento

• Desplazamiento maxilar requerido.

Muchos autores han tratado de variar el punto de la aplicación de fuerza desde diferentes

puntos intraorales. Sin embargo queda demostrado que es inevitable la rotación del maxilar.

Dirección de la fuerza

Tanne (1989) con el método tridimensional de “elementos finitos” logró demostrar que al

dirigir la fuerza anteriormente sobre la superficie vestibular del primer molar maxilar y con una

inclinación de 45º-30º respecto al plano oclusal, se obtiene un mayor efecto traslatorio. (Fig. 7)

Fig.7. Dirección de los elásticos de protracción, desde los caninos maxilares, con inclinación hacia abajo y adelante de 30º a 45º respecto al

plano oclusal. Fuente: Da Silva, 2006.

Efectos del tratamiento

Es posible obtener un cambio sagital significativo del complejo cráneofacial en

crecimiento con fuerzas ortopédicas, ya que estas fuerzas influyen en el desplazamiento anterior

del maxilar. Desde el punto de vista de biomecánica se observa que la protracción maxilar

ejerce una acción dento-alveolar y ósea de la maxila desplazándola hacia delante.

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Cambios en el Maxilar

Al análisis cefalométrico 11 meses posterior a la tracción (Fig. 8), se observan cambios

significativos a nivel maxilar.

Fig 8. Radiografía cefalométrica 11 meses después de la tracción.

En la Tabla. 3 y 4 se muestran los resultados obtenidos del análisis de Steiner y Tweed,

los cuales reflejan los cambios óseos y dento-alveolares significativos como el movimiento

anterior de la maxila, una disminución de la protrusión y proinclinación de los incisivos tanto

superiores como inferiores, una mejor proyección maxilar y un perfil convexo.

Tabla 3. Triángulo de Tweed

Medida Norma Paciente inter

FMA 25º±4 30° Rot. Post. Md

IMPA 90º±3 93 ° Inc. Inf. norma tend. a proinclinación

FMIA 65º±3 57° Proinclinación mod. Inc. Inf.

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Tabla 4. Análisis de Steiner 11 meses posterior al tratamiento con la máscara de tracción frontal

Por la dirección de la fuerza aplicada se establece que puede haber una relación directa

con la cantidad de movimiento vertical y horizontal del punto A, y la cantidad de remodelado

pudo estar relacionado con el movimiento incisal. Con relación a la rotación del maxilar, se

encuentra que no hubo variación. El aspecto óseo relevante se observa al determinar que la

paciente cambia de la clasificación esqueletal inicial de Clase III a Clase II, debido al sobre-

corrección para contrarrestar el efecto de recidiva que se pueda dar posteriormente.

Cambios mandíbulares:

Se observa que la rotación en el sentido de las agujas del reloj se mantuvo, pero la

proinclinación de los incisivos disminuye significativamente, acercándose a la norma.

Produciéndose reorientación del crecimiento mandibular en dirección hacia abajo y hacia atrás,

con aumento en la altura facial anteroinferior. Con respecto al punto B no hubo alteración.

Medida Norma Paciente Interpretación

SNA 82º±2 88º Maxila

moderadamente

protruida

SNB 80º±2 82º Md. Norma tend. Protruida.

ANB 2º±2 6º Leve Clase lI

esquelética

SND 76º±2 79º Protrusión Md leve

Go-Gn-SN 32º±3 36º Leve Rot. Posterior

Md

OP-SN 14º±2 18º Leve Rot. Post. PO

N”PnPo” 135º±2 129º Perfil convexo

Interincisivos.

130º±2 126º Leve proinclin. Incisivos.

I. Sup–NA 22º±2 18º Leve retroinclin. inc

sup.

I. Inf-NB 25º±2 31° Proinclinación mod

inc. Inf.

I. Sup–SN 104º±2 104° Norma

I. Sup–NA 4 mm 4 mm Norma

I. nf-NB 4 mm 8 mm Protrusión

Pg-NB 4 mm 2 mm Pg deficiente

PP-SN 8.5º±2 8º Mx norma

I.Sup-PP 110º 110º Norma

Relación Holdaway

1:1 4:1 Mala rel: incisivo protruido con respecto

a pogonion deficiente

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Cambios dentoalveolares

En este caso se coloca al inicio un arco lingual que se activa posteriormente, lo cual

puede ser un factor importante en el efecto dental encontrado. (Fig. 9)

Fig. 9 Cambios dento-alveolares obtenidos con el tratamiento

Cambios en los tejidos blandos

Dentro de los hallazgos encontrados se encuentra el labio superior e inferior con una

mayor protrusión. La nariz se elevó, el perfil cambió de cóncavo a convexo y el mentón se

movió hacia abajo. El tratamiento hace que el perfil de la paciente se observe más recto. (Fig.

10)

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Fig. 10

Perfil convexo 11 meses después del tratamiento. Proyección anterior del maxilar.

3) Retención

Cuando se alcanzan los objetivos con la máscara facial, los logros se deben mantener,

para ello es necesaria la etapa de retención. Principalmente si se considera que dichos aparatos

se usan generalmente en dentición mixta temprana, y puede transcurrir bastante tiempo antes de

iniciar la segunda fase del tratamiento que involucra la ortodoncia fija.

Existen diferentes aparatos que pueden utilizarse para este fin, entre ellos una placa de

mantenimiento, el uso de la máscara facial por las noches y el Fränkel tipo III entre otros. El

tiempo de esta retención dependerá de factores como severidad de la maloclusión, historia

familiar y de la colaboración del paciente, esta fase se establece alrededor de 4-6 meses.

En cuanto a la estabilidad del tratamiento se señala que las modificaciones que ocurren

después del tratamiento son limitadas por una serie de factores:

• Pocos análisis cefalométricos realizados luego del tratamiento.

• Dificultad para definir y calcular la recidiva, luego de la terapia activa.

• Poca cantidad disponible de grupos de sujetos no tratados con maloclusión Clase III

seguidos longitudinalmente durante el crecimiento para servir de grupo control. (Baccetti y cols,

2000).

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Conclusiones

El aparato de tracción frontal o máscara facial es una excelente opción para el tratamiento

de pacientes con maloclusión Clase III por hipoplasia del maxilar a edades tempranas en

dentición temporal y mixta, ya que es posible aprovechar el potencial de crecimiento para lograr

cambios esqueléticos y dentoalveolares que mejoran la oclusión dental, las relaciones óseas y la

estética del paciente.

Debido a que uno de los efectos que se obtiene con la tracción es la rotación antihoraria

de los maxilares, el tratamiento con máscara facial está contraindicado en pacientes con patrón

facial hiperdivergente y mordidas abiertas anteriores severas. La máscara facial es un

instrumento efectivo para tratar maloclusiones Clase III por hipoplasia maxilar con un patrón de

crecimiento hipodivergente. La recidiva siempre ocurre en mayor o menor grado, por lo que se

requiere de una etapa de retención.

No está demostrado que mientras más temprano se aplique el tratamiento, mejor y más

estables son los resultados. Sin embargo, es necesaria su colocación antes de la menarca en

mujeres y antes del pico de crecimiento en los varones.

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Bibliografía

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