alteraciones ortopédicas pediátricas
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Alteraciones Ortopédicas pediátricas
María Laura Del Toro Chávez
Octubre 2015
CENTRO UNIVERSITARIO DE TONALÁ
Pediatría
Anteversión de las caderas
CRUZ, M. y col. “Nuevo Tratado de pediatría” OCEANO, España, 18Ed. 2010.
El niño camina con ambos miembros inferiores en rotación interna
las rótulas miran hacia adentro, al igual que los pies
al avanzar el paso lo hará hacia adelante, pero también hacia adentro → Tropieza con frecuencia
Papás refieren que cuando corre “el niño lanza los pies hacia los lados”
suelen sentarse en W: las caderas flexionadas y en rotación interna de 90º, y las rodillas flexionadas, quedando las piernas hacia afuera
CRUZ, M. y col. “Nuevo Tratado de pediatría” OCEANO, España, 18Ed. 2010.
Se aprecia un aumento de la rotación interna de las
caderas, que puede incluso exceder los 90º, y una
rotación externa limitada
rotación interna, posición en la que la cabeza femoral
queda bien encajada dentro del acetabulo
Rx: coxa valga (↑ángulo cervicodiafisiario) + ↑
prominencia del trocánter menor → signo fémur en
rotación externa
CRUZ, M. y col. “Nuevo Tratado de pediatría” OCEANO, España, 18Ed. 2010.
Tratamiento
NO Férulas desrotatorias →
desrotación del pie y la tibia, sin acción en
la torsión de la cadera.
evitar que el niño se siente en W →preferible en
cuclillas
Sin corrección QX
Fisioterapia correctiva → Postural / tiempo
Torsión tibial interna
Al caminar, el niño apoya el pie, o los pies, en rotación interna pero la rótula mira claramente hacia adelante
Rotación interna de la tibia
La exploración clínica muestra que, colocando la rodilla fija en extensión y
con la rótula mirando hacia arriba el pie se mantiene en una clara rotación interna
la torsión tibial se corrige espontáneamente
Si no, se pueden colocar unas férulas desrotatorias
nocturnas
CRUZ, M. y col. “Nuevo Tratado de pediatría” OCEANO, España, 18Ed. 2010.
Genu Valgo
El ángulo que forman el fémur y la
tibia aparece aumentado, con vértice
interno
Rodillas juntas, pies separados
La obesidad tiende a
aumentar el genu valgo
CRUZ, M. y col. “Nuevo Tratado de pediatría” OCEANO, España, 18Ed. 2010.
Clínica
Valorar grado de deformidad
tendido boca arriba, se mantienen juntas las rodillas, con una discreta presión, y se
mide la distancia, en centímetros, entre ambos
maléolos internos
evolución fisiológica del ángulo
femorotibial
6 años → si el niño tropieza, camina mal, etc. → Tx.
Ortopédico
Tratamiento
férulas nocturnas
férulas en la pre-pubertad → terminado
el crecimiento
Escoger ferulasadecuadas: “Sirena” →
Impiden la flexión de la rodilla
Si el pie está también en valgo → pequeña cuña (de unos 5 mm)
en el borde interno del zapato
CRUZ, M. y col. “Nuevo Tratado de pediatría” OCEANO, España, 18Ed. 2010.
Genu Varo
Genu Varo, tibia vara
modificación del ángulo
femorotibial del vértice externo
rodillas separadas al mantener los pies juntos
Problema más estético que funcional , sin embargo, en
la adultez facilita la aparición de artrosis.
Valorar grado de deformidad
Medir la separación entre los cóndilos femorales
internos, con el niño en decúbito, las rodillas en
extensión y ambos tobillos en contacto
Suele tratarse de un problema
de la tibia (torsión tibial)
Tibia vara sin genu varo
El genu varo suele ser la consecuencia de una falta
de corrección del varo fisiológico inicial
Ante la afectación de una sola tibia, hay que
sospechar algún otro proceso patológico
CRUZ, M. y col. “Nuevo Tratado de pediatría” OCEANO, España, 18Ed. 2010.
Pie plano
CRUZ, M. y col. “Nuevo Tratado de pediatría” OCEANO, España, 18Ed. 2010.
el pie plano comporta una disminución o anulación del arco longitudinal del pie + pie valgo Pie plano-Valgo
CRUZ, M. y col. “Nuevo Tratado de pediatría” OCEANO, España, 18Ed. 2010.
Pie plano
Prominencia del astrágalo
subluxación el escafoides
Tarsiano
la inclinación del relieve del tendón de Aquiles
permite valorar el grado de valgo que presenta
Niño “de puntitas” corrige posición del tendón de Aquiles + marcada la bóveda longitudinal = Pronóstico favorable
CRUZ, M. y col. “Nuevo Tratado de pediatría” OCEANO, España, 18Ed. 2010.
CRUZ, M. y col. “Nuevo Tratado de pediatría” OCEANO, España, 18Ed. 2010.
Pie plano laxo
los niños nacen con un pie laxo → Desarrollo del arco 10 años
algunos niños son constitucionalmente laxos (laxitud
articular generalizada)
Mejoría espontánea del arco longitudinal →edad → una cuña
interna (no antes 4-5)
Pie plano verdadero
Están anatómicamente más estructurados, y es más difícil de
corregir
al hacer puntillas, no acaban de marcar la bóveda ni corrigen el valgo
plantillas semiblandas, (No antes de los 4) apoyo adecuado del pie →
corregir la bóveda longitudinal y el valgo
Desarrollo de la musculatura → ejercicios diarios → Tx no Qx
Pie Cavo
fascia plantar retraída y que se palpa tirante
el dorso del pie queda elevado,
prominente, y el primer metatarsiano
aparece con el pie caído en flexión
plantar
Al apoyar, debido a la exagerada curvatura de la bóveda plantar,
el calcáneo queda verticalizado, por lo
que se reduce, o puede desaparecer
Deformidad progresiva
→Descartar causa neurológica → peor
pronóstico.
arco longitudinal plantar exagerado
CRUZ, M. y col. “Nuevo Tratado de pediatría” OCEANO, España, 18Ed. 2010.
Tx sintomático: almohadilla metatarsal - se evitan las molestias por sobrecarga, y una cuña externa para corregir el varo del pie.
Tx Qx: desinserción de la aponeurosis plantar, trasplantes tendinosos para evitar el equinismo del antepié, osteotomía del primer metatarsiano para corregir su posición en flexión plantar
CRUZ, M. y col. “Nuevo Tratado de pediatría” OCEANO, España, 18Ed. 2010.
Discrepancia en la longitud de miembros
inferiores
Sociedad Española de ortopedia pediátrica, HODGSON, J. “Dismetrías: Diferencia de longitud en los miembros inferiores” DOCUMENTO ELECTRONICO [Consultado el día 11 de octubre de 2015] Disponible en: http://www.cotihodgson.es/descargas/dismetrias-diferencia-de-longitud-en-los-miembros-inferiores.pdf / Facultad de medicina USAL, SAHORES, O. y col. “Discrepancia de longitud de miembros inferiores” DOCUMENTO ELECTRONICO, 22 de agosto de 2005 [Consultado el día 11 de octubre de 2015] Disponible en: http://www.usal.edu.ar/archivos/medi/otros/discrepancia_de_longitud_de_miembros_inferiores.pdf
Mismo Nivel
DISCREPANCIA
Sociedad Española de ortopedia pediátrica, HODGSON, J. “Dismetrías: Diferencia de longitud en los miembros inferiores” DOCUMENTO ELECTRONICO [Consultado el día 11 de octubre de 2015] Disponible en: http://www.cotihodgson.es/descargas/dismetrias-diferencia-de-longitud-en-los-miembros-inferiores.pdf / Facultad de medicina USAL, SAHORES, O. y col. “Discrepancia de longitud de miembros inferiores” DOCUMENTO ELECTRONICO, 22 de agosto de 2005 [Consultado el día 11 de octubre de 2015] Disponible en: http://www.usal.edu.ar/archivos/medi/otros/discrepancia_de_longitud_de_miembros_inferiores.pdf
DLMI ↓2 cm es una patología relativamente
frecuente
Ninguna manifestación clínica
colocación de una pequeña alza en el miembro inferior
más corto
↑2cm
Desequilibrio de tipo postural y con trastornos a la marcha
Sociedad Española de ortopedia pediátrica, HODGSON, J. “Dismetrías: Diferencia de longitud en los miembros inferiores” DOCUMENTO ELECTRONICO [Consultado el día 11 de octubre de 2015] Disponible en: http://www.cotihodgson.es/descargas/dismetrias-diferencia-de-longitud-en-los-miembros-inferiores.pdf / Facultad de medicina USAL, SAHORES, O. y col. “Discrepancia de longitud de miembros inferiores” DOCUMENTO ELECTRONICO, 22 de agosto de 2005 [Consultado el día 11 de octubre de 2015] Disponible en: http://www.usal.edu.ar/archivos/medi/otros/discrepancia_de_longitud_de_miembros_inferiores.pdf
Discrepancia
Diferencias anatómicas reales
Congénitas
Hemimelia (femúr corto de causa congénita)
Adquiridas
Enfermedad de Legg-Calvé-Perthes
Fracturas
Diferencias posicionales (aparentes)
EscoliosisContracturas en
abducción (Px con espina bífida)
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Estática
Progresiva
No cambia con el tiempo Inhibición persistente: una pierna crece más rápido que la otra
hipoplasia de fémur (desacelerada) o malformación vascular (acelerada)
fractura curada y consolidada con superposición
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Mirar a la persona en su conjunto: la DLMI en un recién nacido es un problema muy distinto al de un individuo adulto.
Buscar la causa: Chequear el largo de ambos brazos; buscar signos de escoliosis; manchas vasculares en la piel; etc.
Px con los pies apoyados sobre el suelo, observándolo tanto desde delante como por detrás → Metodos
clínicos: Cinta métrica y
método de bloque.
Definir si la discrepancia es de tipo real o aparente y determinar el lado afectado →
Radiografía
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Exploración física
Paciente de pie: Observar coloración, simetría (hombros,
caderas, rodillas, pies) + signos de escoliosis
cinta métrica efectuar lamedición desde la espina iliacaantero superior hasta el vérticedel medio o desde el ombligohacia el vértice del maléolointerno (Tobillo).
Método del bloque: con el niño de pie, sentir la espina iliaca antero superior.
Nivelar las espinas teniendo al niño parado con bloques debajo de su pie. Luego medir el bloque. Este método es mas preciso que la medición métrica ya que algunos niños tienen diferencias en la altura de su pie
(distancia entre el la planta y el maléolo).
RADIOGRAFÍA
Definir si la discrepancia es de tipo real o aparente y determinar el lado afectado
Malformación de la tibia izquierda
Hemimelia fibularFemurcorto
congénito
Enfermedad de Legg-Calvé-Pethes
“Valoración radiológica” DOCUMENTO ELECTRONICO, 26 de Junio de 2013 [Consultado el día 11 de octubre de 2015] Disponible en: http://osteomuscular.com/CADERA/valoracioncadera.html
Tratamiento
Corregir deformidad
Discrepancia Aparente Equiparar el
largo de los miembros
Discrepancia real
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Sociedad Española de ortopedia pediátrica, HODGSON, J. “Dismetrías: Diferencia de longitud en los miembros inferiores” DOCUMENTO ELECTRONICO [Consultado el día 11 de octubre de 2015] Disponible en: http://www.cotihodgson.es/descargas/dismetrias-diferencia-de-longitud-en-los-miembros-inferiores.pdf / Facultad de medicina USAL, SAHORES, O. y col. “Discrepancia de longitud de miembros inferiores” DOCUMENTO ELECTRONICO, 22 de agosto de 2005 [Consultado el día 11 de octubre de 2015] Disponible en: http://www.usal.edu.ar/archivos/medi/otros/discrepancia_de_longitud_de_miembros_inferiores.pdf
Conducta expectante: adulto discrepancia ↓2 cm / niño discrepancia
↓1 cm.
Raise (canadienses) o Lift (americanos):
discrepancias 1 a 3 cm. Y pueden ser colocados
en el taco del zapato
NIÑOS
ADULTOS
14años
16años
Epifisiodesis (fusión prematura de la epífisis y la diáfisis, por
destrucción o bloqueo del cartílago de crecimiento) →hasta
los 5cm.
Estimulación de la placa de crecimiento (el estiramiento u
alargamiento mecánico del miembro inferior es tan efectivo que ha dejado atrás todo interés
por la estimulación)
Estiramiento/alargamiento del miembro inferior →
Complicaciones → min 5 cm / max 20+ cm
Reducción/acortamiento por medio de uña intra-medular.
Amputación y sustitución protésica → anomalías
congénitas con acortamiento macroscópico/general y
articulación o pie defectuoso (por ejemplo, la disminución del fémur, la tibia o el peroné).
Combinación → Estiramiento/alargamiento en un
lado y epifisiodesis en el otro
Facultad de medicina USAL, SAHORES, O. y col. “Discrepancia de longitud de miembros inferiores” DOCUMENTO ELECTRONICO, 22 de agosto de 2005 [Consultado el día 11 de octubre de 2015] Disponible en: http://www.usal.edu.ar/archivos/medi/otros/discrepancia_de_longitud_de_miembros_inferiores.pdf
0-2cm 1-2cm 2-5cm 5+cm 5cm+
20cm Deformidad / articulación
inestable
Conducto expectante Elevar EpifiosidesisAlargamiento de miembros
AcortamientoAmputación y
protesis
Escoliosis
Curvatura anormal de la columna
Motivo de consulta: escápula más prominente
o un hombro más
elevado
Sintomas evidentes: Escoliosis importante
CRUZ, M. y col. “Nuevo Tratado de pediatría” OCEANO, España, 18Ed. 2010.
Plomada → a partir de C7 → en línea recta hasta el pliegue
intergluteo
una escápula es más prominente que la opuesta
los hombros y las escápulas están a un mismo nivel
En la cintura, si uno de los flancos es más pronunciado, las crestas ilíacas se palpan al mismo nivel.
Paciente de pie con los pies juntos y las rodillas en
extensión
CRUZ, M. y col. “Nuevo Tratado de pediatría” OCEANO, España, 18Ed. 2010.
CRUZ, M. y col. “Nuevo Tratado de pediatría” OCEANO, España, 18Ed. 2010.
Comprobar curvatura de la columna
Paciente inclinado hacia adelante
Palpar apófisis espinosas
Rotación vertebral → Deformidad costal (hasta 2 cm y de empeoro
progresivo)
Escoliosis verdadera ≠ Dismetría de miembros inferiores (corregible
cambiando de posición)
CRUZ, M. y col. “Nuevo Tratado de pediatría” OCEANO, España, 18Ed. 2010.
Observar al paciente de perfil → Evaluar curvaturas
En las escoliosis importantes, hay siempre una rectificación de la curva de cifosis torácica
También verdadera lordosis lumbar
Problemas respiratorios
CRUZ, M. y col. “Nuevo Tratado de pediatría” OCEANO, España, 18Ed. 2010.
“se mide el ángulo queforman el entrecruzamiento de la
línea perpendicular a la cara superior de la vértebra que inicia la curva (el espacio interarticular
será paralelo), con la perpendicular a la vértebra
inferior”
Angulo de Cobb
Linea de Risser: Maduración Ósea
apófisis de la cresta ilíaca
Aparición se inicia en la parte más externa y va
avanzando hasta terminar en el borde Interno: fusión del
ala iliaca
CRUZ, M. y col. “Nuevo Tratado de pediatría” OCEANO, España, 18Ed. 2010.
El sentido de la curva se identifica por el lado de la convexidad; la escoliosis más frecuente es la torácica o dorsal derecha, es decir, de convexidad en el lado derecho.
CRUZ, M. y col. “Nuevo Tratado de pediatría” OCEANO, España, 18Ed. 2010.
Edad del Diagnóstico
• ejercicios para reforzar la musculatura
Grado de la curva
• Corsé
Evolución• Tx Quirurgico
(grado de la curva evidente o progresión rápida
TRATAMIENTO
CRUZ, M. y col. “Nuevo Tratado de pediatría” OCEANO, España, 18Ed. 2010.
¡Gracias!