Juan Ocampo MíguezIván Gómez Blázquez

Martes 15 de Marzo de 2011

1.Cardiopatía isquémica estable

2.SCASEST

3.SCACEST

ABCIXIMAB TIROFIBAN EPTIFIBATIDE

Modo acciónAlta afinidad

Baja especificidadBaja afinidad

Alta especificidadBaja afinidad

Alta especificidad

Vida media biológica

12-24 h 4-8 h 4-8 h

Tiempo en volver al 50% de

la actividad plaquetaria

basal

12 h 2-4 h 2-4 h

Aclaramiento Proteolisis Renal Renal

Muerte-IAM-Revascularización Urgente a 30 días

1994

1998

1997

TIENOPIRIDINAS

Kastrati et al. N Engl J Med 2004;350:232-8

ISAR-REACT

2159 pacientes ICP electivaAbciximab + HNF(70U/Kg) vs. placebo + HNF (100-140 U/Kg)Clopi 600 2 h. antesICP con stent (90%)Muerte-IAM-TVR a 30 días

P=0.82

ISAR-SWEET

701 pacientes DMICP electivaClopidogrel 600 2 h. antesAbciximab + HNF (70U/Kg) vs.placebo+HNF

(140 U/Jg)ICP con stent (90%)Muerte-IAM al año

Mehilli et al. Circulation2004; 110:3627-3635

- SCASEST con manejo inicial conservador- Anti IIb-IIIa vs. Placebo- 6 ensayos (31402 p.): PRISM, PRISM-PLUS, PARAGON-A, PURSUIT, PARAGON-B, GUSTO-IV ACS - End point: Muerte-IAMa 30 días

Boersma et al. Lancet 2002; 359:189-198

Roffi et al. Eur Heart J, 2002; 23: 1441–1448

29570 SCASESTAnti IIb-IIIa vs. placeboMortalidad

TIENOPIRIDINAS

ISAR-REACT 2

End point: Muerte-IAM-TVR a 30 días

Kastrati et al. JAMA 2006;295:1531-1538

ISAR-REACT 2

MortalidadIAM-TVR

Los resultados obtenidos del ISAR-REACT 2 defienden el beneficio de abciximab en SCASEST de alto riesgo pretratados con

Clopidogrel

Giugliano et. Al.N. Engl J Med 2009;360:2176-90

EARLY-ACS

Los resultados obtenidos del EARLY-ACS NO apoyan el uso

precoz de anti 2b-3a en SCASEST de alto riesgo

De Luca et al. Am J Cardiol 2011;107:198–203

Guías SCASEST 2007:

SCASEST

Montalescot et al. Eur. Heart J. 2007; 28:443-449

1101 pacientes con ACTP 1ª por IAMCESTAbciximab vs. placebo (stent)Muerte-reIAM

Muerte-ReIAM

Mortalidad

Placebo

AbciximabAbcixima

b

Placebo

Ellis et al. N Engl J Med 2008;358:2205-17

FINNESE

End-point 1º (p=0,55)

Mortalidad (p=0,49)

10,7% 4,5%

10,5% 5,5%

9,8% 5,2%

Muerte-FV 48 h.- Shock cardiogénico-ICC a 90 días

ACTP facilitada actualmente no se

recomienda como terapia en SCACEST

Ellis et al. N Engl J Med 2008;358:2205-17

FINNESE

End-point 1º (p=0,55)

Mortalidad (p=0,49)

10,7% 4,5%

10,5% 5,5%

Mehilli et al. Circulation 2009;119:1933-1940

Akerblom et al. J Am Coll Cardiol 2010;56:470–5

SCACEST

En CI estable ……… De rescate durante ICP

En SCASEST……...Beneficioso SCASEST de alto riesgo En sala de Hemodinámica

En SCACEST……..Beneficioso en ACTP 1ª Administración precoz no es superior a

uso en sala de HD Falta por determinar beneficio en

pacientes con precarga precoz de clopidogrel

Establecer el regimen de antiagregación y anticoagulación

más adecuado para cada tipo de paciente es fundamental

para minimizar los eventos trombóticos asociados a ICP sin

incrementar las hemorragias

HNF/Enox+ GP IIb/IIIa

(N=4,603)

Bivalirudina+ GP IIb/IIIa

(N=4,604)

Bivalirudina(N=4,612)

R*

GPI precoz (N=2294)

GPI en ICP (N=2309)

GPI precoz (N=2311)

GPI en ICP (N=2293)

AAS y Clopidogrel

a todos

AAS y Clopidogrel

a todos

SCA demoderado-alto riesgo (n=13,819

SCA de moderado-

alto riesgo

(n=13,819)

Coro

nari

og

rafí

a <

7

2h

AAS y Clopidogrel a todos

AAS y Clopidogrel a todos

HNF/Enox+ GP IIb/IIIa

(n=4,603)

Bivalirudina+ GP IIb/IIIa

(n=4,604)

Bivalirudina (n=4,612)

R*

Tratamiento médico

ICP

CABG

ACUITY

Stone et al. N. Engl J Med 2006; 355:2203-2216

End point 1ª: Eventos isquémicos (muerte-IAM-TVR) + Hemorragias mayores

ACUITY

Stone et al. N. Engl J Med 2006; 355:2203-2216

0

5

10

15

0 5 10 15 20 25 30 35

Cu

mu

lati

ve E

ven

ts (

%)

Days from Randomization

Estimate P(log rank)7.4%UFH/Enoxaparin + IIb/IIIa (N=4603)

Bivalirudin + IIb/IIIa (N=4604) 0.377.9%Bivalirudin alone (N=4612) 0.308.0%

Eventos isquémicos

ACUITY

Stone et al. N. Engl J Med 2006; 355:2203-2216

Sangrados mayores

0

5

10

15

0 5 10 15 20 25 30 35

Cu

mu

lati

ve E

ven

ts (

%)

Days from Randomization

Estimate P(log rank)5.7%UFH/Enoxaparin + IIb/IIIa (N=4603)

Bivalirudin + IIb/IIIa (N=4604) 0.415.3%

Bivalirudin alone (N=4612) <0.00013.1%

ACUITY

Stone et al. N. Engl J Med 2006; 355:2203-2216

Beneficio clínico neto

0

5

10

15

0 5 10 15 20 25 30 35

Cu

mu

lati

ve E

ven

ts (

%)

Days from Randomization

Estimate P(log rank)11.9%UFH/Enoxaparin + IIb/IIIa (N=4603)

Bivalirudin + IIb/IIIa (N=4604) 0.8911.9%

Bivalirudin alone (N=4612) 0.01410.3%

Se puede considerar bivalirudina como tratamiento anticoagulante de 1ª

opción en pacientes con SCASEST que se someten a ICP, de la misma

manera que HNF- antiIIb/IIIa

HORIZONS-AMIHORIZONS-AMI

3602 pacientes con ACTP1ª por IAMCESTPretratados con doble antiagregaciónHNF+IGP(A-E) vs. Bivalirudina (IGP de rescate) MACE-sangrados mayores a 30 días

P=0,005

P<0,001

P=0,047

P=0,95

La opción de Bivalirudina como anticoagulante en

SCACEST es recomendable

Clase IIaEn pacientes con SCACEST es razonable iniciar tratamiento con abxicimab tan temprano como sea posible previo a la

intervención coronaria percutánea (con o sin stent). (Nivel de evidencia B)

Clase IIbEn pacientes con SCACEST es razonable iniciar tratamiento con tirofiban o eptifibatide previo a la intervención coronaria

percutánea (con o sin stent). (Nivel de evidencia C)

Clase IIIAbciximab en pacientes con SCASEST sin estrategia invasiva e intervención coronaria percutánea. (Nivel de evidencia A).

¿Qué IGP usar en ACTP 1ª?

De Luca G, Ucci G, Cassetti E, et al. Benefits from small molecule administration as compared with abciximab among patients with ST-segment elevation myocardial infarction treated with primary angioplasty: a meta-analysis. J Am Coll Cardiol. 2009;53:1668 –73

¿Qué IGP usar en ACTP 1ª?

Parece que todos anti IIb-IIIa tienen eficacia

similar en contexto de ACTP primaria

Winchester et al. JACC 57; 1190-1199 Marzo 2011