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7/24/2019 urgencias_sobredosis06

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xtasis (MDMA)Abraham Chavarn GonzlezServicio de Urgencias. Hospital Clnic. Barcelona

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URGENCIAS POR SOBREDOSIS DE DROGAS DE ABUSO58

6.- xtasis (MDMA)

6.1Introduccin

El xtasis o MDMA (metilen-dioxi-metil-anfetamina) es una dr oga recreativa de uso muypopular en nuestro pas, pero la sobredosis de xtasis, no siempre es sinnimo de intoxicacinpor MDMA ya que, por un lado, la concentracin de este derivado anfetamnico en cadapastilla puede variar en funcin del proveedor o del lote desde casi 0 mg hasta ms de 150mg y, por otro, es frecuente encontrar en las pastillas otros principios activos como cocana,anfetamina, diazepam o ketamina, sustancias comnmente utilizadas para enriquecer laspastillas de xtasis. Son estos y otros posibles adulterantes los que hacen que la intoxicacin

por xtasis deba ser valorada siempre con mucha cautela y atendida en servicios de urgenciashospitalarios, ya que estas sustancias pueden modificar las manifestaciones clnicas, potenciaralgunos efectos del MDMA e incluso causar sintomatologa no asociada al MDMA. Enocasiones se utiliza el trmino MDMA para designar tambin a un grupo de derivados delas anfetaminas con grupos fenol que tienen efectos alucingenos similares a la mezcalina,como son la MDA (metilen-dioxi-anfetamina) y la MDEA (metilen-dioxi-etil-anfetamina).

El xtasis se presenta al consumidor en forma de comprimidos de aspecto farmacutico ycon un logotipo popular grabado sobr e los mismos (Fig. 1). Es la forma ms comn de

presentacin y cada pastilla contiene normalmente entr e 50 y 100 mg de MDMA, que elusuario ingiere por va oral o deposita debajo de la lengua. Con menor fr ecuencia est


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disponible en forma de polvo para inyectar o esnifar . En argot, las pastillas de xtasis se

denominan pastis, rulas, pirulas, etc.Los principales efectos buscados por el consumidor de xtasis son la euforia, vigor, incrementode la libido, aumento de la percepcin sensorial (visual principalmente), extroversin, bienestary sociabilidad (acercamiento hacia los dems).

[Fig 1.- Pastil las de xtasisdecomisadas en Bar celona, a laizquierda un Mitsubishiy a laderecha un euro].


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6.2Cintica

El MDMA es rpidamente absorbido en el tracto gastr ointestinal y su pico plasmtico sealcanza a las 2 horas de la ingesta, logrando unas concentraciones plasmticas de 106, 131y 236 ng/ml, para dosis de 50, 75 y 100 mg, respectivamente.

Su metabolismo es principalmente heptico, a travs de la enzima CYP2D6 y su excrecines renal. La semivida de eliminacin es de unas 8 horas, pero el organismo tarda hasta 40horas en eliminar el 95% de la dosis absorbida, lo que explica l a presencia de efectossecundarios hasta 2 das despus de la ingesta. Es importante r ecordar que el principal

metabolito del MDMA es la MDA, una sustancia tambin activa en el organismo y con efectossimilares.

6.3Fisiopatologa de las complicaciones del consumo de MDMA

Los estereoismeros del MDMA le confieren diferentes efectos: el ismero S(+) tiene masefectos anfetamnicos y el R(-) es ms par ecido al LSD por su accin alucingena. Esto

explica tambin que puedan pr esentarse dos individuos intoxicados por xtasis conmanifestaciones clnicas diferentes; por ejemplo, la suma de ketamina y un ismer o R(-)


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pueda dar lugar a una psicosis aguda con alucinaciones, mientras que el ismero S(+)

asociado a cocana puede manifestarse en forma de una descarga adrenrgica con ansiedad,dolor precordial, hipertensin y taquicardia.

Como derivado anfetamnico que es, el MDMA ejer ce su principal efecto en el sistemanervioso central, ocasionando una liberacin de catecolaminas de las vesculas presinpticas,siendo particularmente selectiva para la 5-hidr oxitriptamina (serotonina), causando unaliberacin masiva de sta, aunque tambin inhibe su r ecaptacin. Otro efecto que se harelacionado con la ingesta de xtasis es el aumento de la concentracin plasmtica devasopresina (hormona antidiurtica), pero este hecho tambin se ha atribuido al consumosimultneo de tabaco y a los estmulos luminosos intensos y persistentes que hay en lugaresde ocio donde se consume xtasis.

El mecanismo de las complicaciones mas graves del consumo de MDMA, puede sersimplificado a 3 niveles principales: la euforia, el efecto dir ecto sobre la serotonina y lascatecolaminas y el aumento de la vasopresina (Fig. 2). Como se puede observar, el puntocentral en las complicaciones de la intoxicacin por MDMA es la hipertermia, resultado delefecto directo del MDMA sobre el centro termorregulador en el SNC, del aumento en la

actividad muscular y del contexto del uso del xtasis en salas de baile saturadas de gentey con escasa ventilacin.


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INSUFICIENCIA RENAL AGUDA

RABDOMIOLISIS

AUMENTO ACTIVIDAD MUSCULAR

EUFORIA


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[Fig 2.- Cascada de eventos y fisiopatologa de las complicaciones agudas del consumo de xtasis (MDMA)].

EDEMA CEREBRAL

AUMENTO LQUIDO INTRACELULAR

HIPONATREMIA HIPOOSMOLARIDAD

RETENCIN HDRICA

LIBERACIN DE VASOPRESINA

NICOTINA ESTMULOS LUMINOSOS

AUMENTO INGESTA DE AGUA

HIPERTERMIA

LIBERACIN de SEROTONINA,DOPAMINA

XTASIS

LOCAL


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60 MINUTOS

ENTRE 6 y 20 HORAS

HASTA 48 HORAS

COMPLICACIONES:I.R.A., HIPONATREMIA

EDEMA CEREBRAL, CONVULSIONES

ACTIVIDAD FSICA,HIPERTERMIA,

SOBREHIDRATACIN, etc.

EUFORIA(EFECTOS DESEADOS)

HIPEREMESIS, TAQUICARDIA, PSICOSISAGUDA, AGITACIN, BRUXISMO, RIGIDEZ

MUSCULAR, etc., SCA, HTA.

INTOXICACIN AGUDA

EDEMA CEREBRAL


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6.4Manifestaciones clnicas

El consumo de xtasis puede dar lugar a tr es tipos de manifestaciones clnicas, cuyacronologa se muestra en la Fig. 3:

LIBERACIN de SEROTONINA,DOPAMINA

[Fig 3.-Esquema de cuadros clnicos y de su presentacin en relacinal tiempo transcurrido desde el consumo].XTASIS

EFECTOS RESIDUALES:INSOMNIO, DEPRESIN, FATIGA, etc.


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Intoxicacin aguda:Son los efectos agudos de la toma de xtasis. Los pacientes acuden

a Urgencias a los pocos minutos de la ingesta, suelen admitir que han consumido xtasisy el cuadro clnico es el resultado del efecto a dosis estndar de la droga sobre las neuronasserotoninrgicas. Se caracteriza por vmitos, hiperactividad (piernas inquietas), bruxismo,palpitaciones, dolor precordial, taquiarritmias, ansiedad, fuga de ideas, agitacin, ataquesde pnico, delirio y psicosis aguda. En esta etapa se podra presentar un sndrome coronarioagudo y una emergencia hipertensiva. Rara vez los pacientes que presentan esta sintomatologaaguda, evolucionan hacia las complicaciones que se describen posteriormente.

Complicaciones de la intoxicacin por MDMA:Este grupo de pacientes acuden a Urgenciasvarias horas despus del consumo de xtasis, habitualmente a altas horas de la noche omuy temprano por la maana, y con frecuencia existe el antecedente de haber participadoen una rave-party. Suelen llevar consigo alguna dosis de xtasis en los bolsillos. En estospacientes, las manifestaciones clnicas se debe no slo a los efectos del xtasis, sino tambina la sobre hidratacin, la hipercinesia, el calor ambiental y otros factores citados previamente.La sintomatologa puede ser la siguiente: hipertermia, cefalea, ataxia, afasia, convulsionesy coma en los casos graves.

Efectos residuales:Se deben al prolongado tiempo de eliminacin del MDMA, as comoa la deplecin de los sistemas serotoninrgico y dopaminrgico. Las manifestaciones clnicas


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se pueden presentar hasta 48 horas despus del consumo y consisten en insomnio, depresin,

fatiga y dificultad para concentrarse.

6.5Diagnstico

El diagnostico es clnico. Se debe sospechar una intoxicacin por MDMA en los pacientesque proceden de un local de ocio y que pr esenten hipertermia, hipertensin arterial ytaquicardia, asociadas a alteraciones del estado mental y del tono muscular (hipertona).

El consumo de xtasis puede ser detectado mediante un anlisis de orina con tcnica deenzimoinmunoensayo, y en caso de positividad debe ser confirmada por cromatografa degases. Se aconseja tambin determinar las concentraciones de cr eatinina srica, CK yionograma, y realizar una tira de orina (labstix) para detectar la presencia de mioglobinuria.Evaluar la funcin heptica y las pruebas de coagulacin para descartar la elevacin detransaminasas y la CID. Practicar siempre un ECG y un test de embarazo, ya que el consumode MDMA puede producir amenaza de aborto.


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6.6Tratamiento

Medidas Generales:son las mismas que para el r esto de las intoxicaciones, incluyendoprotocolo de reanimacin en caso necesario y administracin de carbn activado si hacemenos de dos horas que se ha realizado la ingesta.

Medidas Especificas:hay cuatro pilares bsicos en el manejo de las complicaciones dela intoxicacin por MDMA.

1. RESTRICCION HIDRICA:Es la primera medida para el manejo de la hiponatremia en

estos pacientes. Slo se utilizar una solucin salina en los casos que no respondan a estarestriccin. Pacientes con hiponatremia grave y convulsiones, han respondido al aporte deuna solucin de cloruro sdico hipertnico asociado a furosemida.

2. CONTROL TERMICO:Medidas diversas, desde desnudar al paciente hasta cubrirlo conhielo, utilizacin de mantas de fro, lavado gstrico con soluciones fras y descenso de latemperatura ambiental donde se atiende al paciente. El control trmico debe lograrse a todacosta, siendo los antipirticos ineficaces.

3. BENZODIACEPINAS:Este grupo de frmacos, en particular el diazepam, debernutilizarse para controlar los estados de ansiedad, crisis comiciales e hiperactividad autonmica


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(taquicardia e hipertensin).

4.DIURESIS/ FUNCION RENAL:Debe monitorizarse la diuresis pues tienen un alto riesgode desarrollar insuficiencia renal aguda. Si el paciente presenta oliguria, corregir la hipovolemiay administrar furosemida. Prestar atencin al uso del bicarbonato sdico para alcalinizar laorina, ya que este frmaco r etrasa la eliminacin de las anfetaminas y sus metabolitos.

Otras medidas:

1.Si las crisis convulsivas no ceden con benzodiacepinas, utilizar fenitona.

2.Si no se logra controlar la hipertensin con benzodiacepinas, utilizar nitroprusiato onitroglicerina.

3.Si presenta un estado psictico, valorar la contencin fsica o el uso de los nuevosneurolpticos (olanzapina, risperidona).

Estos pacientes pueden presentar tambin otras complicaciones como AVC hemorrgico,IAM, isquemia intestinal o CID, que pueden requerir otras medidas teraputicas. Recordartambin que no siempre es una intoxicacin pura, y que algunos signos y sntomas pueden

deberse al consumo de otras drogas o frmacos, para los que podran ser precisos otrostratamientos.


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6.7Efectos a largo plazo:

Se ha descrito la r emisin de los sntomas de la enfermedad de Parkinson al consumirxtasis, probablemente debido a la gran liberacin de dopamina en el SNC, pero son estasmismas depleciones peridicas del sistema dopaminrgico las que han conducido a otrospacientes al desarrollo de un Parkinson en edades tempranas, alr ededor de los 26 aos.Tambin se han detectado dficits neurolgicos tras realizar slo 7 tomas de esta sustancia.

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