Urgencias traumatológicasMariana Alvarado NavarreteFernando Cifuentes JaramilloInternado Ortopedia y Traumatología – Medicina UFRO 2011

Síndrome compartimental

Definición

Definición: Presión tisular en

el interior de un compartimento osteofascial aumenta hasta ocluir la circulación capilar.

Aumento contenido del compartimento Edema resultante de un

traumatismo Quemadura Reperfusión postisquemia Hematoma procedente de

un foco de fractura Infusión

intracompartimental accidental de líquido

Reducción distensibilidad Yeso o vendaje muy

apretado Sutura de fascias a tensión

Generalidades

Fracturas más frecuentemente asociadas a síndrome compartimental: Tibia Antebrazo Codo

(supracondíleas infantiles.)

El hecho de que una fractura sea abierta no impide que pueda establecerse un síndrome compartimental.

También puede aparecer en fracturas tratadas quirúrgicamente

Fisiopatología y cuadro clínico

Isquemia secundaria a aumento de presión

Fenómenos de necrosis muscular y nerviosa

Dolor desproporcionado a la lesión aumenta con estiramiento pasivo

Alteraciones sensitivas

Pulso distal suele estar conservado

Medición de presión intracompartimental revela valores por encima de 30-40 mmHg y la diferencia entre la presión compartimental y la diastólica suele ser menor de 30 mmHg.

Manejo

Retiro de vendajes o yesos Mantener la extremidad afecta

elevada para evitar el aumento del edema.

Si el cuadro no cede apertura quirúrgica urgente del compartimento o compartimentos afectos mediante fasciotomía. En caso de existir una fractura

asociada, se realiza en el mismo tiempo la estabilización quirúrgica de la misma.

Complicaciones

Agudas: Fenómenos de necrosis

con sobreinfección y de insuficiencia renal aguda por mioglobinuria

Fase crónica: Retracciones

musculares y alteraciones tróficas. Ej: Contractura isquémica de Volkmann

Síndrome compartimental crónico

Fracturas inestables de pelvis

Generalidades

Mecanismo de alta energía politraumatizados

Elementos osteoligamentosos del anillo pélvico

Inserciones musculares

Plexos venosos Grandes vasos Estructuras nerviosas Órganos intrapelvianos

Mecanismos lesionales

Dirección AP o PA• Fallo en rotación externa• Eje rotación: complejo sacroiliaco

posterior

Compresión lateral• Fallo en rotación interna• Eje rotación: complejo sacroiliaco

anterior

Cizallamiento• Anillo pélvico se corta por anterior y

posterior• Potencialmente mortal

Clasificación de Tile

Repercusiones asociadas

Vasculares Urológicas Intestinales Neurológicas biomecánicas

Mortalidad: Fractura cerrada:

5-20% Fractura

expuesta: 40-50%

Clínica

Politraumatizado Equimosis genital Rectorragia Dismetría extremidades Tacto rectal: elevación próstata,

palpación fragmento óseo, sangre fresca, tono esfínter anal

Tacto vaginal Palpación pelvis

Diagnóstico

Rx AP, inlet, outlet

TAC

Signos imagenológicos de inestabilidad: Diástasis

sacroiliaca > 1 cm Desplazamiento

posterior > 1 cm Desplazamiento

cefálico > 1 cm Fx sacro o iliaco

diastasis > 1 cm

Tratamiento

Reanimación. Estabilización hemodinámica Estabilización externa fijadores externos en

urgencias Marco anterior a nivel crestas iliacas Clamps posteriores (Ganz, Browner) fijan

pelvis desde a. sacroiliaca, más eficientes en control hemorragias

OTS definitiva: Placas, tornillos, obenques reconstrucción

ósea

Ventajas de la Fijación y Estabilización Pélvica

Reduce la hemorragia ósea y venosa Quita el dolor Disminución de requerimientos de analgesia Facilita movilización del paciente Prevención TEP y TVP Prevención de embolía grasa Prevención distress respiratorio Facilita procedimientos de enfermería Prevención de úlceras por decúbito Mejor resultado funcional tardío

Mano gravemente lesionada

Generalidades

Implica un mecanismo de gran energía

Pronóstico reservado de su función

Se compromete la vitalidad y la función

Compromiso varios sistemas: Tendones extensores Tendones flexores Nervios principales o

colaterales Vascular Articulaciones Óseo

Mecanismo de daño: exposición permanente de la mano

Evaluación inicial

Conservar la vida Evaluación inicial en

Box de Urgencia Limitada Analgesia - Anestesia Sensibilidad y

movilidad activa Cobertura transitoria

adecuada – Apósitos con dedos independiente

Rayos X

Profilaxis antitetánica

Antibióticos Profilácticos Cefazolina 1 gramo

cada 8 horas Gentamicina 160 mg

por día Penicilina sódica 5

millones cada 6 horas

Duración 72 horas

Daños

Huesos: •Fracturas conminutas con desgarro de los tejidos en ellos insertos

Músculos: •Desgarros de la fascia hasta extenso compromiso y destrucción muscular

Tendones:•Desgarros de su inserción ósea y de su unión miotendinosa quedando desvascularizados y desfuncionalizados

Daños

Daño Vascular: •Lesiones que pueden provocar isquemia local o generalizada

Nervios: •Lesiones de tracción o de rotación que pueden provocar cambios transitorios de desmielinización hasta rotura y desgarros completos de los nervios

Piel: • Lesiones de vasos nutrientes septocutáneos,

fasciocutáneos o musculocutáneos resultando en desvascularización. Contusiones severas o quemaduras por roce

Tratamiento

Objetivos: Lograr la mejor

funcionalidad posible.

Asegurar una función de pinza y agarre mano básica expensas de que quedarán secuelas

Evaluación en Pabellón: Descubrir herida Extensión de la lesión Extensión de la

desvascularización Estado de la piel Postura de los dedos Deformidades

Fracturas o Luxaciones Presencia de

sangrado

Tratamiento

Aseo Debridamiento Reconstrucción Estabilización ósea Reparación de:

Vasos sanguíneos Nervios Tendones Músculos Piel

REHABILITACIÓN Reconstrucción secundaria

Luxaciones

Generalidades

Se define como la pérdida total y estable de la congruencia articular.

Consideradas una urgencia por tener gran cantidad de complicaciones y compromiso del cartílago.

Luxación de hombro

Pérdida de contacto entre la cabeza humeral y la glenoides.

Propia de pacientes jóvenes. Mecanismos:

Luxación anterior (la más frecuente): Caída con hombro en abducción y rotación externa.

Luxación posterior: Paciente que convulsiona.

Clínica

• Paciente llega sujetándose codo, extremidad acortada.

• Deformidad en charretera o signo del hachazo.

• Movimiento en rueda dentada.

• Evaluar compromiso de:– N. Axilar– Plexo braquial (N.

Radial)– Pulso radial.

Luxación de codo

Frecuente en pacientes jóvenes. Mecanismo: Caída con extensión palmar

con codo en semiflexión o extensión (por hiperextensión)

La más frecuente es la luxación posterolateral.

Clínica

Triángulo equilátero del codo asimétrico.

Evaluar compromiso de: N. Ulnar A. Braquial

Luxación de cadera

• Paciente joven.• Por trauma de alta energía:

– Accidente automovilístico– Caída de altura

• Mecanismo:– Luxación posterior (la más frecuente):

Fuerza axial transmitida desde fémur distal, con cadera en flexión.

– Luxación anterior: Rotación externa y abducción forzada máxima.

Clínica

• Posterior: Rotación interna y aducida. Cabeza femoral en zona glútea.

• Anterior: Rotación externa y abducida. Cabeza femoral bajo pubis.

• Evaluar lesión del N. Ciático.– Extensión de los dedos– Sensibilidad

dorsolateral del pie.

Proyecciones radiográficas• Hombro:

– Hombro AP– Axial de escápula– Lateral de tórax

• Codo:– Codo AP y Lateral

• Cadera:– Pelvis AP– Cadera AP Y Lateral

Tratamiento general

Evaluación radiográfica Maniobras de reducción apropiadas

según segmento. Rx control y documentar hallazgos post-

reducción. Inmovilización. Rehabilitación.

Complicaciones

• Hombro:– Luxación recidivante en jóvenes– Capsulitis adhesiva en paciente mayor.– Lesion nervio axilar , plexo braquial– Fractutas avulsion

• Codo:– Rigidez– Miositis osificante– Nervio ulnar

• Cadera:– Necrosis avascular de la cabeza del fémur– Artrosis– Lesion nervio ciatico

Artritis Séptica

Generalidades

• Proceso inflamatorio articular agudo producido por invasión y multiplicación de microorganismos piógenos.

• Principalmente– Menores de 5 años– Mayores de 64 años

• Hombres 3:2• Localizaciones más frecuentes: Rodilla, cadera,

hombro.– Menores de 1 año: Cadera– Niños mayores y adultos: Rodilla

Etiología

S. Aureus S. Pneumoniae Adulto: Gonococo Gramnegativos

H. Influenzae En R.N. y lactantes,

A.M. e inmunocomprometidos.

Protésicas: S. Epidermidis y Aureus, bacilos Gram Negativos.

Patogenia

Hematógena Extensión directa Inoculación directa

Clínica

• Factores de riesgo• Antecedente de trauma

reciente o infección a distancia (piodermitis, faringoamigdalitis, etc.)

• Fiebre, CEG• Dolor espontáneo, que

aumenta con la movilización.

• Limitación funcional• Inflamación (calor, eritema,

tumefacción local)• Posición antiálgica

(semiflexión)

Examenes

• Punción Líquido articular:– Verdoso amarillento– Turbio– Filancia disminuida– Glucosa < 50 %– Leucocitosis 80000-200000– PMN > 75 %

• Otros : Hemograma,VHS,hemocultivos,Rx tardía

Tratamiento

• Tratamiento antibiótico• Drenaje del exudado purulento• Artrotomía• Artroscopía• Inmovilización de la articulación• Reposo del paciente• Rehabilitación precoz

Complicaciones

Necrosis isquemica Necrosis isquémica Coxa vara, Coxa magna Diferencias de longitud Luxacion Patológica

Fracturas Expuestas

Generalidades

• Presencia de comunicación desde el foco fracturario hacia el exterior.

• 3% de las fracturas.• Más frecuente

– Mano– Pierna

• Alta asociación con politraumatizados• Mecanismo Lesional:

– Alta energía

Clasificación: Gustilo y Anderson

Tipo I

Herida limpia de 1 cm

Mecanismo indirecto

Exposion dentro-afuera

Poco daño partes blandas

Tipo II

Herida de mas de 2 cm

Mecanismo directo

Exposicion dentro-afuera

Poca lesion partes blandas

Clasificación: Gustilo y Anderson Tipo III

Mecanismo directo

Exposicion fuera-adentro

Gran lesion partes blandas

3A Cobertura

cutanea adecuada

3B Sin coberura

cutanea 3C

Lesion vascular

Clasificación

Manejo

1- Evaluacion Inicial

ATLS Compromiso

sistemico Perdidas

sanguineas

2-Prevenir Infección

Aseo Prequirugico Quirurgico

ATB Tétanos

Manejo

3- Estabilización Osea4- Cobertura cutánea5- Reconstrucción Osea6- Rehabilitación