urgencias oncológicas
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Urgencias OncológicasLuis F. Galindo García
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Introducción
Emergencias de cualquier tipo Potencialmente Mortales En cualquier momento
Primera manifestaciónCasos avanzados
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Urgencias Oncológicas
Dolor Fiebre y Neutropenia Síndrome de Vena Cava Superior Derrame/Taponamiento Pericárdico Compresión Medular
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Dolor en elPaciente Oncológico
Urgencias Oncológicas
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Dolor en el Paciente Oncológico
85% de los pacientes cursan con dolor
Causas:80% por crecimiento tumoral80% de las veces coexisten 2 o más causas
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Clasificación
Dolor Somático (Más frecuente) Activación de nocioceptores superficiales o profundos
Localizado, constante, punzante u opresivo
Dolor Visceral Activación de nocioceptores viscerales
Mal localizado, constante y sordo Referido, acompañado de náusea y vómito
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Clasificación
Dolor Neuropático Lesión directa sobre SN.
Severo, urente, paroxístico Déficits sensitivos y motores
Dolos Simpático Asociado a los tres tipos
Severo, constante, quemante Alteraciones Vasomotoras
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Origen
Efecto Tumoral Directo
Metástasis Óseas Infiltración del Tejido NerviosoDolor MuscularDolor Visceral Abdominal
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Origen
Asociadas al Tratamiento Antineoplásico
PostquirúrgicosPostradiaciónPostquimioterapia
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Tratamiento Analgésico
Principios Básicos
Utilizar regularmente y no a demandaVía Oral de elecciónNo combinar escalonesNo usar más de un fármaco
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Escalonamiento Terapéutico
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Fiebre y Neutropenia
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Conceptos
FiebreElevación de la temperatura corporal por
encima de 38°C
NeutropeniaRecuento absoluto de neutrófilos menor a
500/mm3
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Etiología
85% de las infecciones de deben a Grampositivos
S. aureus S. epidermidis
Gramnegativos E. coli K. pneumoniae P. aeruginosa
Hongos Candida Apergilus
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Diagnóstico
Historia Clínica Exploración física completa Citometría Hemática Radiografía de Tórax Hemocultivo central y periférico Urocultivo Cultivo de LCR
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Tratamiento
Tres líneas terapéuticas
SoporteTratamiento de NeutropeniaTratamiento Antimicrobiano
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Tratamiento
Antimicrobiano Empírico Amikacina (15mg/kg/dia IV) Piperacilina (500mg c/6hrs IV) Ceftazidima (2g c/8hrs IV)
Recomendación Actual 48hrs hospitalaro y 10 días ambulatorio
Infecciones Fúngicas Sin respuesta a antimicrobianos tras 10 días
Anfotericina B Liposomal (1-1.5mg/kg/día)
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Tratamiento
Anti-neutropénicoReduce duración, no ocurrenciaReduce costos en antimicrobianos
Indicaciones Detección de Neu<1000/mm3
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Síndrome de Vena Cava Superior
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Síndrome de Vena Cava Superior
Obstrucción por masas adyacentes InfiltrativaCompresivaTrombótica
No siempre es una verdadera urgencia
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…
Zona más frecuenteMediastino Superior
Causa Más FrecuenteCáncer Broncogénico
Células Pequeñas (75%)
Tuberculosis, Masas Benignas (15%)
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Diagnóstico
Sub-agudo (2-4 semanas)Síntomas
Disnea (63%) Congestión craneofacial (50%) Tos (24%) Tensión en miembros escapulares (18%) Dolor torácico Disfagia
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…
Signos Ingurgitación yugular (66%)Distensión de venas torácicas (54%)Edema facial (46%)Cianosis (20%)Plétora facial (19%)Edema de miembros escapulares (14%)
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Presentación Clínica de Síndrome de Vena Cava Superior(www.emedhome.com)
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…
Datos de gravedad
CefaleaNáusea y VómitoEdema CerebralLetargo
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…
Urgencias Secundarias a SVCS
Insuficiencia CardicacaTaponamiento CardiacoNeumotórax a Tensión
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Diagnóstico
TAC (Elección)
Hallazgos Radiológicos Radiografía normal (16%)
Ensanchamiento Mediastínico (64%) Derrame Pleural (26%) Masa Hiliar Derecha (12%)
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Diagnóstico Etiológico
RecomendacionesCitología de esputoToracocentésisCepillado bronquial y biopsiaBroncoscopia
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Algoritmo de Atención
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Tratamiento
Medidas de SoportePostural
Elevar cabecera de la camaOxigenoterapiaDiuréticosde asa (furosemida 20mg c/6-8hrs)Metilprednisolona (40mg c/8hrs)
Hasta remisión del cuadroAnalgesia
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Tratamiento
Elección
Radioterapia (Total 30-50gy) 4 Gy/día durante 3 días
Alivio sintomático en 15 días (70%)
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Tratamiento
QuirúrgicoStents intracava
Reservados para casos rebeldes a tratamiento
Supervivencia 6 meses
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Antes de Stent Después de Stent
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Derrame Pericárdico
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Derrame Pericárdico
20% de tumores metatizan pericardioMás frecuentes
Pulmón Mama Linfoma Leucemia Melanoma Gastrointestinales Sarcomas
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Presentación Clínica
Disnea Tos Dolor retroesternal y/o epigástrico
Disminuye al inclinarse hacia delante Acrocianosis Disfonía Datos de Insuficiencia Cardiaca
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Tratamiento
Pericardiocentésis de urgencia Indicaciones
Cianosis Disnea Choque PVC > 13mmHg
Oxígeno (No a presión positiva)
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Compresión Medular
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Definición
“Lesion compresiva que afecta tanto médula espinal como raíces y plexos nerviosos“
(Plazaola, et al, 2004)
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Diagnóstico
Clínico e Imagenológico
Dolor de espalda Mayor en la noche, mejora en bipedestación
Debilidad de extremidades inferiores Parestesis y/o pérdida de la sensibilidad Descontrol de esfínteres Impotencia Síndrome de Horner
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Sindrome de HornerSe manifiesta con miosis y ptosis palpebral ipsolateral
www.mrcopth.com/oculloplasticgallery.html
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Cuadros Especiales
Metástasis Cervical Alta Dolor cervical y suboccipital
Tetraplejía
Metástasis Torácica Sintomatología típica bliateral
Metástasis Lumbar Lesión del Cono Medular
Dolor Agudo, simétrico, bilateral y temprano Lesión de Cauda Equina
Dolor Sordo, asimétrico, unilateral y tardío
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Diagnóstico
Radiografía Simple
Detección en 80-85% Erosión de pediculos cervicales Lesiones líticas o blásticas Colapso Vertebral Masas parespinales
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Diagnóstico
Resonancia Magnética
Prueba Estándar Mejor visualización No invasiva Permite distinguir masas
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Tratamiento
Esteroideo (oncolítico, antiedema)Dexametasona (100mg en bolo)
Contraindicado en alteración neurológica
Radioterapia (Remite dolor en 85%)Gran eficaciaUso limitadoMejor resultado + esteroides
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Tratamiento
QuirúrgicoEn columnas inestablesSi hay compresión óseaZona previamente radiada
Remite dolor en 80% de los casos
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Recomendaciones
Sospechar en todo paciente oncológico con dolor lumbar
Es siempre una urgencia Diagnóstico estandar es TC Primera medida terapéutica Esteroides Tratamiento de elección Radioterapia
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GRACIAS!
Por su atención
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Bibliografía
Manual para el Tratamiento de Urgencias Oncológicas Dra. Arrate Plazaola, et al. Instituto Nacional de Cancerología (España) España, 2004
Urgencias Oncológicas Dr. Joan Nadal Amat y Dra. Monserrat Torrent Protocolos y diagnósticos terapéuticos España, 2004
Urgencias Oncológicas Dr. Carlos Ortíz Departamento de Hematooncología Pontificia Universidad Javeriana