Urgencias OncológicasLuis F. Galindo García

Introducción

Emergencias de cualquier tipo Potencialmente Mortales En cualquier momento

Primera manifestaciónCasos avanzados

Urgencias Oncológicas

Dolor Fiebre y Neutropenia Síndrome de Vena Cava Superior Derrame/Taponamiento Pericárdico Compresión Medular

Dolor en elPaciente Oncológico

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Dolor en el Paciente Oncológico

85% de los pacientes cursan con dolor

Causas:80% por crecimiento tumoral80% de las veces coexisten 2 o más causas

Clasificación

Dolor Somático (Más frecuente) Activación de nocioceptores superficiales o profundos

Localizado, constante, punzante u opresivo

Dolor Visceral Activación de nocioceptores viscerales

Mal localizado, constante y sordo Referido, acompañado de náusea y vómito

Clasificación

Dolor Neuropático Lesión directa sobre SN.

Severo, urente, paroxístico Déficits sensitivos y motores

Dolos Simpático Asociado a los tres tipos

Severo, constante, quemante Alteraciones Vasomotoras

Origen

Efecto Tumoral Directo

Metástasis Óseas Infiltración del Tejido NerviosoDolor MuscularDolor Visceral Abdominal

Origen

Asociadas al Tratamiento Antineoplásico

PostquirúrgicosPostradiaciónPostquimioterapia

Tratamiento Analgésico

Principios Básicos

Utilizar regularmente y no a demandaVía Oral de elecciónNo combinar escalonesNo usar más de un fármaco

Escalonamiento Terapéutico

Fiebre y Neutropenia

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Conceptos

FiebreElevación de la temperatura corporal por

encima de 38°C

NeutropeniaRecuento absoluto de neutrófilos menor a

500/mm3

Etiología

85% de las infecciones de deben a Grampositivos

S. aureus S. epidermidis

Gramnegativos E. coli K. pneumoniae P. aeruginosa

Hongos Candida Apergilus

Diagnóstico

Historia Clínica Exploración física completa Citometría Hemática Radiografía de Tórax Hemocultivo central y periférico Urocultivo Cultivo de LCR

Tratamiento

Tres líneas terapéuticas

SoporteTratamiento de NeutropeniaTratamiento Antimicrobiano

Tratamiento

Antimicrobiano Empírico Amikacina (15mg/kg/dia IV) Piperacilina (500mg c/6hrs IV) Ceftazidima (2g c/8hrs IV)

Recomendación Actual 48hrs hospitalaro y 10 días ambulatorio

Infecciones Fúngicas Sin respuesta a antimicrobianos tras 10 días

Anfotericina B Liposomal (1-1.5mg/kg/día)

Tratamiento

Anti-neutropénicoReduce duración, no ocurrenciaReduce costos en antimicrobianos

Indicaciones Detección de Neu<1000/mm3

Síndrome de Vena Cava Superior

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Síndrome de Vena Cava Superior

Obstrucción por masas adyacentes InfiltrativaCompresivaTrombótica

No siempre es una verdadera urgencia

…

Zona más frecuenteMediastino Superior

Causa Más FrecuenteCáncer Broncogénico

Células Pequeñas (75%)

Tuberculosis, Masas Benignas (15%)

Diagnóstico

Sub-agudo (2-4 semanas)Síntomas

Disnea (63%) Congestión craneofacial (50%) Tos (24%) Tensión en miembros escapulares (18%) Dolor torácico Disfagia

…

Signos Ingurgitación yugular (66%)Distensión de venas torácicas (54%)Edema facial (46%)Cianosis (20%)Plétora facial (19%)Edema de miembros escapulares (14%)

Presentación Clínica de Síndrome de Vena Cava Superior(www.emedhome.com)

…

Datos de gravedad

CefaleaNáusea y VómitoEdema CerebralLetargo

…

Urgencias Secundarias a SVCS

Insuficiencia CardicacaTaponamiento CardiacoNeumotórax a Tensión

Diagnóstico

TAC (Elección)

Hallazgos Radiológicos Radiografía normal (16%)

Ensanchamiento Mediastínico (64%) Derrame Pleural (26%) Masa Hiliar Derecha (12%)

Diagnóstico Etiológico

RecomendacionesCitología de esputoToracocentésisCepillado bronquial y biopsiaBroncoscopia

Algoritmo de Atención

Tratamiento

Medidas de SoportePostural

Elevar cabecera de la camaOxigenoterapiaDiuréticosde asa (furosemida 20mg c/6-8hrs)Metilprednisolona (40mg c/8hrs)

Hasta remisión del cuadroAnalgesia

Tratamiento

Elección

Radioterapia (Total 30-50gy) 4 Gy/día durante 3 días

Alivio sintomático en 15 días (70%)

Tratamiento

QuirúrgicoStents intracava

Reservados para casos rebeldes a tratamiento

Supervivencia 6 meses

Antes de Stent Después de Stent

Derrame Pericárdico

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Derrame Pericárdico

20% de tumores metatizan pericardioMás frecuentes

Pulmón Mama Linfoma Leucemia Melanoma Gastrointestinales Sarcomas

Presentación Clínica

Disnea Tos Dolor retroesternal y/o epigástrico

Disminuye al inclinarse hacia delante Acrocianosis Disfonía Datos de Insuficiencia Cardiaca

Tratamiento

Pericardiocentésis de urgencia Indicaciones

Cianosis Disnea Choque PVC > 13mmHg

Oxígeno (No a presión positiva)

Compresión Medular

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Definición

“Lesion compresiva que afecta tanto médula espinal como raíces y plexos nerviosos“

(Plazaola, et al, 2004)

Diagnóstico

Clínico e Imagenológico

Dolor de espalda Mayor en la noche, mejora en bipedestación

Debilidad de extremidades inferiores Parestesis y/o pérdida de la sensibilidad Descontrol de esfínteres Impotencia Síndrome de Horner

Sindrome de HornerSe manifiesta con miosis y ptosis palpebral ipsolateral

www.mrcopth.com/oculloplasticgallery.html

Cuadros Especiales

Metástasis Cervical Alta Dolor cervical y suboccipital

Tetraplejía

Metástasis Torácica Sintomatología típica bliateral

Metástasis Lumbar Lesión del Cono Medular

Dolor Agudo, simétrico, bilateral y temprano Lesión de Cauda Equina

Dolor Sordo, asimétrico, unilateral y tardío

Diagnóstico

Radiografía Simple

Detección en 80-85% Erosión de pediculos cervicales Lesiones líticas o blásticas Colapso Vertebral Masas parespinales

Diagnóstico

Resonancia Magnética

Prueba Estándar Mejor visualización No invasiva Permite distinguir masas

Tratamiento

Esteroideo (oncolítico, antiedema)Dexametasona (100mg en bolo)

Contraindicado en alteración neurológica

Radioterapia (Remite dolor en 85%)Gran eficaciaUso limitadoMejor resultado + esteroides

Tratamiento

QuirúrgicoEn columnas inestablesSi hay compresión óseaZona previamente radiada

Remite dolor en 80% de los casos

Recomendaciones

Sospechar en todo paciente oncológico con dolor lumbar

Es siempre una urgencia Diagnóstico estandar es TC Primera medida terapéutica Esteroides Tratamiento de elección Radioterapia

GRACIAS!

Por su atención

Bibliografía

Manual para el Tratamiento de Urgencias Oncológicas Dra. Arrate Plazaola, et al. Instituto Nacional de Cancerología (España) España, 2004

Urgencias Oncológicas Dr. Joan Nadal Amat y Dra. Monserrat Torrent Protocolos y diagnósticos terapéuticos España, 2004

Urgencias Oncológicas Dr. Carlos Ortíz Departamento de Hematooncología Pontificia Universidad Javeriana