URGENCIAS METABÓLICAS

EN EL RECIEN NACIDO

Dra. María D. MarchioneMetabolismo InfantilHospital Italiano, Bs. As.maria.marchione@hiba.org.ar

Sexo: masculino, RNTPAEG Primer hijo de pareja no consanguínea, sin antecedentes familiares. Comienzo: 48hs de vida con mala actitud alimentaria, ictericia, aletargado. Cuadro compatible sepsis.Se ingresa a UCIN. Cultivos, ATB, flujo de glucosa a 4 mg/kg/min. con electrolitos a basales. Primer lab: EAB:7.56/27.8/+4.6/25, Glucemia 82 mg/dl. Urea: 10 mg% Cr:0.8mg%

Caso clínico 1

BB en grave estado general, se deriva al HILaboratorio de ingreso: Amonio: 5830ucg/dl Láctico: 5.6 mmol/lCon sospecha de enfermedad metabólica con hiperamonemia se toman muestras de suero, GSPF Y orina de 12hs.Se aumenta flujo a 12 mg/k/min. Se inicia benzoato de sodio a 500mg/k/día y luego se asocia fenilbutirato de sodio a 250mg/k/día c/u.

Mientras, se realiza primeraexanguinotrasfusión (en total 3) con leve descenso del amonio.

BB en grave estado general, en ARM y con requerimiento de inotrópicos.

A los 7 días de vida se realiza hemodiafiltración con descenso del amonio hasta llegar a 200 mcg/dl

Se reciben resultados

AA plasmáticos:glutamina 1220 (<709)alanina 863 (<710)citrulina 0 (10-45)

Ácido orótico urinario:1886 mg/gr.creat

Edad diagnóstico: 9 días Déficit de Ornitin trascarbamilasa (OTC)

Paciente continúa grave, con fallo multiorgánico fallece a los 12 días de vida. Se guarda tejido hepático (-70°) y muestra para aislamiento de ADN.Se obtiene la mutación Xp 21.1

Forma de presentación aguda y grave.Difícil manejo, generalmente fallecen.

Ciclo de la Urea

citrulina

arginina

arginosuccinatoornitina

fumarato

urea

AMONIOglicina

orina

orina

carbamilfosfato

N-acetilglutamato Acetil-coA glutamato

Ac OroticoCarbamilfosfato sintetasa

Ornitina transcarbamilasaArginosuccinico sintetasa

ArginosuccinicoliasaArginasa

NAGS

Alteración ciclo de la urea

Prevalencia 1:30.000. Herencia autosómica recesiva, salvo OTC herencia ligada al cromosoma X.

Cuanto más proximal el defecto enzimático más severo el cuadro clínico y más difícil su manejo (OTC-CPS).

Gran heterogeneidad en su forma de presentación, dado por la ubicación del bloqueo enzimático y el grado de deficiencia enzimática.

Clínica

Presentación: casi a cualquier edad, más frecuencia en período neonatal, infancia tardía y pubertad.

Síntomas iniciales no son específicos (por pérdida del apetito, vómitos, letargo, irritabilidad, alteración de la conducta). Dato diagnóstico: hiperamonemia.

Forma neonatal: RNT PAEG, que comienza entre el 1-5 día de vida con somnolencia, hipotonía, vómitos, rechazo del alimento, apnea, convulsiones y coma.

Forma tardía: enfermedad neurológica crónica o encefalopatía aguda.

Laboratorio

Amonio:Brazo en posición relajada, no usar manguitoTubo heparinizado y frioProcesado en forma inmediata.Estable por 1hr a 4 °Tiempo de ayuno: 3-4 hs.

EAB (alcalosis respiratoria)Na-K-ClGlucosaUreaCetonas negativasFunción hepática

Laboratorios específicos

Aminoácidos plasmáticos cuantitativosÁcidos orgánicos urinariosÁcido orótico urinario

Dosaje enzimático en tejido hepático

Estudio de ADN

Identificación de portadores: prueba de allopurinol, prueba de sobrecarga protéica.

Diagnóstico de certeza

Dosaje enzimático por biopsia hepática.

Estudio genético ADN:-CPS: C2p-OTC: CXp21-ASS: C9q

Hiperamonemianeonatal

Sínt. con <24 hs de vida

Sínt con >24 hs de vida

Acidosis MetabólicaPrematuro

THAN

Término

ECM(ej: AOU)

AcidemiasOrgánicas

Sin acidosis

Def del Ciclode la Urea

Defectos del ciclo de la urea

AA plasmáticos

Citrulina ausente > Citrulina con ASA >>Citrulina, sin ASA

Ác Orótico urinario

Bajo Elevado

Def de CPS Def. OTC

ACID. ARGININOSUCCINICA CITRULINEMIA

Tratamiento agudoTerapia de sostén:- acceso venoso seguro o via central multilumen- suplementación calórica (flujo de glucosa > 10) - suspender aporte protéico (24 - 48hs).- no sobrehidratar, recordar que las drogas para

scavenging tienen alto contenido de Na y CL.

Remosión de amonio:Diálisis: ECMO+HD. ECMO+HF.

Drogas: Benzoato: 500 mg/k/día. Fenilbutirato de sodio:250mg/k/díaArginina: 300 mg/k/día. L-Carnitina: 200 MG/K/día.

Seguimiento

Adecuado desarrollo pondoestaturalPrevención déficit hierro y zincAporte adecuado vitaminas (complejo B)Control seriado de:- Amonio- AA plasmáticos (glutamina estrecha relación

amonio plasmático)- Albúmina y pre-albúmina

Caso clínico 2

RNT PAEG, sexo femenino. Primera hija.Comienza con sintomatología a las 48hs vida. Rechazo del alimento, sensorio alternante, distress respiratorio, apneas, opistótono con movimientos mioclónicos. Encefalitis.Se realiza protocolo de sepsis con policultivos y atbterapia.Olor dulzón referido por enfermería al abrir incubadora. Se sospecha metabolopatía.

Laboratorio:EAB: 7,43/-5,8/17,1Na: 134 K: 5 Cl:102 AR: 15Amonio: 90 Ac. Láctico: 0,9Creat: 0,7 Urea: 2Got: 31 GPT: 13Con cetonuria en varias determinaciones rápidas

Sin alimentación.

Se ic a metabolismo infantil y se envían muestras para aa, acylcarnitinas, dosaje de carnitina t y l y AOU, junto con medidas iniciales de tratamiento.

Dosaje Carnitina Total: 32,6 umol/LLibre: 27 umol/L (83%)

AA plasmáticos (en mmol/L)Leucina: 2252 (48-160)Isoleucina: 331 (26-91)Valina: 980 (86-190)

Dinitrofenilhidrazina (DNPH): +Ac orgánicos urinarios: > Keto acidos

Deficiencia Keto-acid dehidrogenasa (BCKD

Se realiza diagnóstico de Leucinosis.Con mejoría clínica de la niña, se inicia tolerancia con fórmula libre de leucina, isoleucina y valina con dosajes seriados de aminoácidos. Se regula el aporte.

Se realiza botón de gastrostomía pre alta hospitalaria, por alteración de la succión y necesidad de SNG permanente.

Enfermedad Jarabe deArce

MSUD o Leucinosis

Leucinosis

Alteración en el catabolismo de los aa ramificados

En gral el debut neonatal no tiene grandes alteraciones de laboratorio. Sí cetonuria presente, debido a presencia de 2-oxoácidos.

Clínica: neonatal severa con distress metabólico; o agudo, intermitente, de inicio tardío o crónica progresiva como hipotonía, fallo de crecimiento y/o retraso madurativo

Tratamiento agudo

Reducir metabolitos tóxicos: suspender aporte de proteína natural.Evitar catabolismo: Disminuir horas de ayuno, colocar en alimentación enteral continua. Aumentar el aporte de HC. Colocar alto flujo de glucosa > 10mg/kg/minTratamiento de todo foco infecciosoLaboratorio metabólico de control en crisis para regular el aporte AA esenciales.

MSUD: sostén

DIETA: Restricción protéica con suplemento de AA libres de Leu/Isoleu/Val y con requerimientos de los ramificados según tolerancia.

Líquidos (ojo con hiperosmolaridad).

EVITAR CATABOLISMO: Hipercalórica con distribución porcentual normal.

EVALUACION: AA plasmáticos cuantitativos, dosaje carnitina, amonio y laboratorio de evaluación nutricional

Tratamiento

Evitar ayunos (alimentación nocturna contínua)

Ingesta de maicena cruda como hidrato de carbono de absorción lenta cada 3-4 hs.

Evitar ingesta de lactosa, galactosa, fructosa y sucrosa

Caso clínico 3

Paciente nacida de embarazo y parto sin particularidades. Peso Nac: 3.050 kg

Se realiza FEI: Phe: 24mg. Se repite para su confirmación.

Cromatografia de AA: fenilalanina 997umol/lTirosina 54 umol/l

Tratamiento: análogoXP + pechoSeguimiento : dosaje cuantitativo fenilalanina

Seguimiento

Clínico:1er mes: 1vez por sem 2do-3er mes: cada 15 dias. 1 Año de vida: mensual 3 años de vida: cada 3 meses. Continúa con seguimiento semestral.

Nivel de fenilalanina:Guthrie hasta los 18 meses semanal Método cuantitativo: 2 veces por semana hasta estabilizar Hasta 2 meses: semanal Hasta 1 año: quincenal Continúa con controles mensuales

Evolución valores fenilalaninaNov 2001-Sep 2002

Sólo se encuentra por arriba del valor de corte durante intercurrencias infecciosas

Nivel de corte: 360umol/l

0500

1000

1500

2000

21-nov27-nov-0104-dic-0120-dic-0101-ene-0204-feb-0212-mar-0208-abr-0218-may-0225-may-0230-may-0204-jun-0205-jul-0220-ag-0209-sep-02

Fenil

Umol/L

meses

Fenilcetonuria

Diagnóstico por screeningDiagnóstico tardío

PKU o FenilcetonuriaPhenylalanine

Tyrosine

Radio de Phe/Tyr > 3Incidencia: 1:4.000-40.000 RNV, Herencia ARRiesgo de handicap intelectual y neurológico

phe

Phenilalanian hidroxilasa

PKU. Clínica

Espasmos infantiles con hipsarritmias en EEG, microcefalia, dentro de los primeros meses de vida en el 30% de los pacientes.Poca pigmentación (ojos,piel y cabellos claros), eczemas. Pacientes más grandes retraso mental, trastornos de la conducta, hiperactividad, autoinjuria, características autistas con episodios de excitación psicomotriz. Signos piramidales, temblor, parkinsonismo, anormalidades en la marcha, postura, tics.

PKU. Tratamiento crónico

Corregir el disbalance primario: restricción dietaria de la Phe en cantidad suficiente para mantener valores normalesSuplir los productos bloqueados: Tyr necesaria para mantener nivel normalAsegurar crecimiento adecuado

Recomendaciones para el tratamiento de PKU

Lactantes y Niños:Fenilalaninemia: 1.5 a 6 mg/dl

60 a 360 micromoles/dl1mg x 60.94 = micromoles

Adolescentes:Fenilalaninemia: hasta 10 mg/dl

Causas de hiperfenilalaninemias neonatales

Primarias: déficit de fenilalanina hidroxilasa (PKU

clásica o no clásica)

déficit de biopterinas

Otras causas

Secundarias, esporádicas:

con hipertirosinemia: transitoria neonatal (gral en prematuros)alta ingesta protéicaenfermedad hepática (incluso galactosemia o tirosinemia)

sin hipertirosinemia: transitoria neonatal, (gral prematuros)relac. a drogas (metotrexate, trimetropima)Rsta inflamatoria severaEnfermedad renal

Los errores congénitos del metabolismo son individualmente raros pero en su conjunto numerosos (10% de cuadros agudos en RN).

El neonato responde a las enfermedades con un repertorio limitado de síntomas, siendo éstos inespecíficos.

Los ECM se transmiten en forma recesiva pero, en la mayor parte de los casos aparecen como esporádicos dada la escasa población diagnosticada.

“Hereditario” no quiere decir “congénito”, por lo tanto debemos recordar las formas de presentación tardía.

Grupo 1: alteración en la síntesis o catabolismo de moléculas complejas.

Los síntomas son permanentes, progresivos e independientes de eventos intercurrentes o de alimentos ingeridos.Ej: Enfermedades lisosomales

Enfermedades peroxisomalesCGD (defectos en la glicosilación)

Grupo 2: errores del metabolismo intermedio que llevan a una intoxicación aguda o progresiva por acumulación de metabolitos tóxicos proximales al bloqueo metabólico.

Caracterizados por presentar un periodo libre de síntomas. Curso agudo o crónico y de presentación tardía e intermitenteej: Aminoacidopatias: PKU, MSUD

Acidemias orgánicas: MMA, PA, IVAErrores del ciclo de la ureaIntolerancia a los azúcares: galactosemia, fructosemia

Grupo 3: errores que comprometen el metabolismo energético.

Los síntomas se deben a un déficit energético ya sea por una falla en la producción o en su utilización.Síntomas: hipoglucemia, hiperlactacidemia, hipotonía, falla de crecimiento, síndrome de muerte súbita.Ej.: Glucogenosis tipo I

Acidemias lácticas congénitas: PC, PDHAlteración en la oxidación de los ácidosgrasos (FAO)Defectos en la cadena respiratoriamitocondrial.

Para lograr el diagnóstico debemos:

1) Pensar

2) Sospechar

3) Utilizar en forma adecuada las herramientas de diagnóstico

clínico-bioquímico.

¿Por qué?

Disponibilidad para realizar diagnóstico certero e instaurar un tratamiento eficaz.El diagnóstico y tratamiento a tiempo evitael daño neurológico y la muerte precoz.Posibilidad de realizar consejo genético.Aparición de nuevas opciones terapéuticas que cambian el pronóstico y evolución natural de la enfermedad.

Sospecha diagnóstica

Paciente que ingresa con mayor compromiso que el esperado por el relato.

Pensar en estas enfermedades al mismo tiempo que en otros diagnósticos más frecuentes (sepsis)

Interrogatorio: evolución del embarazo, muerte súbita o de causa poco clara en hermanos, hydrops fetalis, desencacenantes de los síntomas, etc.

Presentación neonatal

Repertorio clínico limitado con síntomas y signos no específicos: succión pobre, rechazo del alimento, distress respiratorio, apneas, hipotonía y/o mioclonías, vómitos, deshidratación, letargo, coma, convulsiones.Distress metabólico tipo intoxicación.Déficit de energía con compromiso multisistémico.

De inicio tardío

El 50% de las ECM son de inicio tardío.

Período libre de síntomas largo, durante los cuales el paciente tiene apariencia normal.

Precipitado por infecciones virales banales, fiebre, ayuno prolongado, ejercicio intenso u otra condición que provoque catabolismo.

Compromiso neurológico

Intoxicación Déficit energéticoSucción no efectivaLetargo, comaApnea, hipopneasBradicardiaHipotermiaHipotonía axial con hipertonía miembrosOpistótonosMovimientos mioclónicos, temblores

Ej: Ac. Orgánicas, Def. del ciclo de la urea.

Presentación menos imponenteSin período libre de síntomas Hipotonía general severaCompromiso neurológico progresivo Dismorfias y compromiso multiorgánicoEj: Mitocondriopatías,

Cadena respiratoria.

Compromiso hepático

Hepatomegalia con hipoglucemiaEj: Glucogenosis

tipo1-3

Compromiso hepático:-ictericia-necrosis hepatocelularEj.: Fructosemia,

Galactosemia, Tirosinemia tipo1HemocromatosisCadena respiratoriaAlfa 1 antitripsina

Síndrome reye:esteatosis hepática>Tiempo protrombina> GOT GPTEj.: Defectos de la b

oxidaciónCiclo de la urea

Compromiso Cardíaco

Miocardiopatía: asociado a hipotonía Ej.: Enf Pompe

Defectos de la B oxidaciónDerrame pericárdicoEj.: CGD

Defectos conducciónEj.: Defectos de la b oxidación (long chain)

Screening neonatal

Pesquisa de enfermedades en la etapa neonatal, previo a la aparición de síntomas.

Ley nacional: 23413

Fenilcetonuria Hipotiroidismo congénitoEnfermedad fibroquísticaGalactosemiaBiotinidasa

Screening Neonatal ampliado por Tandem

Permite identificar 23 enfermedades neurometabólicas

Acidemias orgánicasAminoacidopatíasDesórdenes de la B oxidación

5 gotas de sangre en papel de filtro

FenilcetonuriaGalactosemiaDef de BiotinidasaLeucinosisHomocistinuriaArgininemiaCitrulinemiaHiperglicinemiaHiperornitinemiaTirosinemiaAcidemia MetilmalónicaAciduria PropiónicaAciduria IsovaléricaAc Glutárica tipo I

Def. de HMG CoA liasaDef de Metil Crotonil CoA carboxilasaDef de carnitin palmitoil transferasa IIDef. de múltiples acyl CoA deshidrogenasaDef. de acyl CoA deshidrogenasa de cadena corta, media y largaDef de 3 OH acyl CoA DH de cadena larga

Cuáles son????

1. Intoxicación

2. Trastornos de la energía

3. Moléculas complejas

AminoacidopatiasAcidemias orgánicasDef. del ciclo de la ureaIntolerancia a azucares Metales- porfiriasNeurotransmisores

Acidemias lácticas primariasTrastornos de la cadena respiratoriaTrast. de beta oxidaciónGlucogenosis- def.de gluconeogenesisTrast. del metabolismo de creatina cerebralTrast. del metabolismo de las pentosas

LisosomalesPeroxisomalesCGD ( RE y Golgi)Colesterol

Siempre ante la sospecha de ECM...

...Extraer Muestras de Sangre y Orina ANTES de comenzar a tratar al paciente!!!

IMPORTANTE

Previo a la colocación de la VCL, debemos obtener 3-4 ml de suero congelado, gotas de sangre en papel de filtro a temperatura ambiente y 2-5 ml de orina congelada (luego de verificar la presencia de cetonas)

¿Cómo estudiarlas?Estudios de laboratorio:técnica y condiciones de la toma de

muestra: manguito, conservación, traslado, horas de ayuno, presencia de medicación, tipo de alimentación.

Los estudios específicos tienen un costo elevado. Sacados bajo condiciones no precisas pierden su valor. Siempre es conveniente asesorarse con el especialista antes de realizar el pedido.

Laboratorio Básico

HemogramaGlucemiaEstado Ac/base (Na K Cl)Ácido LácticoAmonio

Cetonuria y cuerpos reductores en orina Enzimas hepáticasEnzimas musculares Ac úricoPerfil lipídico

Laboratorios específicos

Ácido Láctico y Pirúvico (L/P <25) AmonioNefa y BOH butirato (Nefa/BOHb <1)Acilcarnitinas (gotas en papel secante)Carnitina total y libreAA plasmáticos y urinariosÁcidos orgánicos en orinaPuede ser necesario realizar estudios en LCR.

Ac. Metab con AG aumentado

Láctico normal Láctico elevado

Ác. Orgánicos anormales

ACIDEMIA ORGÁNICA

Ác Orgánciosanormales

Aciduriadicarboxílica

MMA; PA; MADD; etc

DEF. DE LA OXIDACIÓN

DE LOS AC. GRASOS

ÁC Orgánicosnormales

Ac. Metab con AG elevado y láctico elevado…

Ác orgánicos normales

Pirúvico elevado con L/P normal

Pirúvico normal o bajo, L/P elevado

DEF DE CAD RESPIRATORIA

O PCHipoglucemia Sin hipoglucemia

PDH, PCGSD I; FRUCTOSA1,6DP

Terapia de soporte

Evitar catabolismo: disminuir la temperatura, evitar ayunos, etc.Soporte ventilatorio o circulatorio.Rehidratación y corrección de electrolitos: sodio, potasio, calcio, fósforo, etc.Tratamiento de sepsis concomitante (ya que induce catabolismo persistente)

Tratamiento inicial de la emergencia

Intoxicación aguda por acumulación de metabolitos tóxicos

Inhibición del Catabolismo:Flujo de glucosa entre 6-8 mg/kg/min En las acidemias orgánicas pueden ser necesarios aportes aun más importantes. De ser necesario incorporar insulina.

Suspender la alimentación (máximo 48hs) Suspensión de todo aporte de azúcares que no sea

glucosa.Suspender aprote protéico

Anabolismo. NutriciónReinicio de la alimentación No superar las 48hs de ayuno

Cualquiera sea el diagnóstico hay que inhibir la producción de metabolitos tóxicos debido al catabolismo protéico endógeno

Inducción del anabolismo con dieta hipercalórica e hipoprotéica

Los micronutrientes, osmolaridad y la carga de solutos renales deben ser controlados para aportar RDA y prevenir diarrea y deshidratación

Anabolismo. Nutrición

Reinicio de la alimentación: no superar las 48hs de ayuno

Vía oral con ayuno controlado o enteral contínuo

Composición:-PROTEINAS: se comenzará con un aporte inicial 0,2 gr/kg/día, progresando lentamente con controles clínico y seriado de Eab y amonio (recordar hs de ayuno al tomar la muestra)Si hay sospecha diagnóstica: eliminar aminoácido ofensor (flas especiales)

TRATAMIENTO DIETARIO: A largo plazo

PROTEINAS (FEN, TIR, LEUC)CALORIASSUSTITUTO PROTEICO (AAEsenciales, fórmulas sin AAs Limitados)SUPLEMENTOS VIT/MINLIQUIDOS

Nutrición. Principales composiciones

Bajo contenido protéico (defectos del ciclo de la urea, acidurias orgánicas con mezcla de aa apropiada)Restringida en hidratos de carbono (glucogenosis, galactosemia, intolerancia hereditaria a la fructosa)Hiperhidrocarbonada con restricción de grasa (defectos de la ß oxidación)Normal o bajo contenido de azúcares e hipergrasa (PDH y enfermedades de cadena respiratoria)

Vías de alimentación

Oral: primera elección si el estado clínico lo permite.Enteral contínuaParenteral: altos requerimientos enegéticos o de glucosa. Inicial: glucosa 15-20% y lípidos 2-3 g/k/d, aa para lograr requerimientos mínimos y con controles bioquímicos.

Anabolismo. Nutrición

HIDRATOS DE CARBONO: no se utilizarálactosa, sacarosa o fructosa. Incorporar polisacáridos y/o almidones crudos según tolerancia.

LÍPIDOS: como fuente energética. Si no hay sospecha de alteración de la cetogénesis y/o cetolisis. En dicho caso en gral se aporta hasta un 20-25% del VCT

Glucogenosis tipo 1

Glucogenosis

Defectos enzimáticos en la degradación del glucógeno, incidencia 1:20.000

Síntomas y signos grales: fallo de crecimiento, hipoglucemia, hiperlactacidemia, hepatomegalia hipotonía generalizada, miopatía, cardiomiopatía, etc.

Glucogenosis tipo I

Clínica: Hipoglucemia frecuentes con ayunos cortos, en general

acompañadas de hiperventilación por la acidosis láctica.

Desarrollo psicomotor depende de la gravedad y frecuencia de las hipoglucemias en el primer año de vida

Abdomen prominente por la hepatomegalia, obesidad truncal, cara de muñeca, músculos hipotróficos.

Nefromegalia, no esplenomegaliaTalla baja Sangrados fáciles, epistaxis, etc. Diarreas frecuentes.

Glucógeno Ác Grasos

Glucosa Glucosa-6-fosfato

Ác láctico Ác pirúvico

Acetyl-CoA

Ciclo del ác cítrico

Diagnóstico

Datos clínicos y de laboratorios:

Hipoglucemia + hiperlactacidemia con hepatomegalia.

Además hiperlipemia, hiperuricemia, aumento de enzimas hepáticas.

Pruebas funcionales

Curva de tolerancia oral a la glucosa: del láctico normal alto inicial, cae a normal con el aumento de la glucosa (paradojal).

Test de glucagon: marcado descenso de la glucemia con aumento de la lactacidemia

Glu Lactb 42 3,1

30' 74 2,560' 89 2,1120' 92 1,8

Prueba de glucagonT Gluc. Ac.Láct.

mg% mg%

B: 38 61,210’: 25 20’: 1630’: 17 65,745’: 60’:

Muchas Gracias

maria.marchione@hiba.org.ar

Defectos de la β oxidación

Se han descripto alrededor de 12 defectos en la vía de la β oxidación.La mayoría se presenta en la infancia temprana como un coma hipoglucémico hipocetósico de alta mortalidad inducido por el ayuno.En algunos casos puede haber historia de

debilidad muscular o rabdomiolisis inducida por ejercicio o cardiomiopatía crónica

MCADMás común, incidencia estimada 1:10.000Presentación hepática: 3-24 meses de edad, niños aparentemente sanos con un episodio de enfermedad que provoque catabolismo y un excesivo ayuno. Severa hipoglucemia con letargo, nauseas, vómitos y un rápido progreso al coma en 1-2 horas de evolución con severo edema cerebral y daño neurológico permanente o muerte.

MCAD: Intercurrencias

Glucosa: Aporte endovenoso con flujo alto (10 mg/k/min.)

Esto estimula la secreción de insulina a niveles que inhiben la oxidación de ácidos grasos hepática y muscular y bloquea la lipólisis en tejido graso.

Carnitina: 100 mg/k/día.

MCAD: sostén

Prevenir crisis ajustando la dieta para minimizar el stress del ayuno

Ajustar ingestas regladas de H de C.(fundamentalmente al acostarse y no ayunos mayores a 6-8 hs).Si apetito disminuido: agregar ingestas de hidratos de carbono.Restricción de grasas a 15-20% del total del valor calórico diario.