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URGENCIAS EN PEDIATRÍA (III)(Procedimientos)

Volumen 12º

A. Muñoz HoyosC. Ruiz Cosano

M. Martín GonzálezMª A. Gallego Hoyos

FORMACIÓN CONTINUADA EN PEDIATRÍA

Serie monográficaVolumen 12º

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© Editorial: FORMACIÓN ALCALÁ.C/ Ramón y Cajal, 20. Apdo. 130

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info@zonadesalud.org - www.zonadesalud.orgISBN obra completa: 84-95658-85-2 D.L.-J-435-2003

1ª Edición: Septiembre 2001 2ª Edición: Septiembre 2003

Imp.: Artgrafic. S.C.A. 953 58 43 94

Los derechos de autor serán destinados a sufragar fondos de investigación(GRUPO DE INVESTIGACIÓN CTS - 190. PLAN ANDALUZ DE INVESTIGACIÓN)

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Volumen 12º

DIRECTOR DE LA OBRAA. Muñoz Hoyos

DIRECTORES ADJUNTOSG. Galdó Muñoz

E. Narbona LópezC. Ruiz Cosano

M. Martín GonzálezMª Ángeles Gallego Hoyos

DIRECTORES ASOCIADOSA. Molina Carballo

J. Uberos FernándezA. Bonillo Perales

SECRETARIOS DE REDACCIÓNF. Muñoz Hoyos

E. Martín Medina

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COORDINADORESR. Ceballos AtienzaF. Ramírez Garrido

A. Goicoechea Vera

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CAPÍTULO XTORACOCENTESIS

Muñoz Casaubón T, Pérez Chica G y Mengíbar Bellón A

La patología pleural supone del 2-4% de la hospitalización pediátrica, generalmente consecuencia de otras enfermedades, como neumonías bacterianas. Con el inicio de la antibioterapia han disminuido estas afecciones fundamental-mente las tuberculosas y neumocócicas. La prevalencia de neumotórax ha variado poco y continúa predominando en el recién nacido con un 1% de los casos. Por el contrario, en los últimos 10 años se ha incrementado el número de derrames pleurales por Haemophylus influenzae tipo b.

Un buen conocimiento de la indicación, el procedimiento y los cuidados que se deben dar al enfermo en que se ha realizado una toracocentesis o instaura-ción de drenaje pleural, conduce a excelentes resultados, reduciendo al mínimo el número de complicaciones.

GeneralidadesLa pleura visceral cubre toda la superficie de los pulmones. La pleura

parietal separa los pulmones del mediastino y reviste la pared interna del tórax y la superficie del diafragma. Entre ambas hojas pleurales existe un espacio virtual ocupado por escasa cantidad de líquido lubricante que se conoce con el nombre de cavidad pleural.

En condiciones normales fisiológicas la cavidad pleural mantiene una pre-sión hidrostática negativa con relación a la presión atmosférica con una media de –5 cm de H2O (-6 cm en la inspiración y –2 cm en la espiración). La presión intrapleural puede hacerse positiva con la tos o con las maniobras de Vasalva.

El neumotórax define a la penetración de aire en la cavidad pleural, pro-vocando la separación entre pulmón y superficie interna de la pared torácica, con

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colapso del primero. El neumotórax se considera abierto cuando el aire puede entrar y salir de la cavidad pleural y cerrado cuando el aire penetra y queda atrapado en el interior de la misma. Si la presión del aire en la cavidad pleural supera a la presión atmosférica, se produce neumotórax a tensión; en estos casos el aumento de presión empuja o desvía al corazón, al pulmón y a las restantes estructuras del mediastino. Por lo general, se produce dificultad de irrigación en el tórax y caída del gasto cardíaco pudiendo sobrevenir una parada cardiopulmo-nar.

Un derrame pleural puede ser consecuencia de insuficiencia cardíaca, neu-monías, traumatismos (incluida la cirugía), cáncer, lesiones o enfermedades de órganos abdominales. Se pueden dividir según el tipo de células que se encuen-tren en el líquido pleural en las siguientes formas: células sanguíneas (hemotó-rax), linfáticas (quilotórax) o infecciosas (empiema).

IndicacionesSe define la toracocentesis como la extracción de líquido o aire de la

cavidad pleural por medio de una punción transparietal con fines diagnósticos o terapéuticos. La toracocentesis diagnóstica es la primera exploración agresiva a realizar ante la sospecha clínica de derrame pleural tras obtener radiografías en proyección posteroanterior y lateral y ocasionalmente, en decúbito lateral. Su rentabilidad diagnóstica se cifra en un 75%. Estará indicada en todo derrame pleural de origen desconocido o dudoso con el objeto de analizarlo y llegar al diagnóstico etiológico. La toracocentesis terapéutica, mediante la instauración de un drenaje pleural está indicada para drenar aire o líquido en patologías como neumotórax, derrame pleural, hemotórax, quilotórax o empiemas.

Una vez se plantea la necesidad de realizar una toracocentesis con o sin drenaje pleural el material necesario a preparar es el siguiente (Tabla 10.1):

- Guantes, gasas, paño fenestrado y batas estériles.- Apósitos, torundas, desinfectante (povidona yodada u otro), espara-drapo.- Agujas y jeringas de diferentes tamaños, llave de tres pasos.- Pinzas hemostáticas curvas y rectas, pinzas de sonda, seda, portas, tijeras, bisturí.- Trócar (Pleurecath, venocath) y sondas de diferentes calibres y longitud.- Sistemas de drenaje (pleur-evac, argyle aqua-seal o cualquier sistema de las tres cámaras) (Fig. 10.1).- Anestésico local (lidocaína al 2%).

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- Recipiente con la medicación (analgésicos, sedantes, atropina)- Conexión torácica de pared.- Recipientes específicos, medios de cultivo, tubos de ensayo para el aná-lisis de las muestras (bioquímica, cultivos microbiológicos, estudios cito-lógicos, etc).

Tabla 10.1 Instrumental necesario para la toracocentesis

SECUENCIA MATERIALPREPARACIÓN Explicación. Postura. Premedicación (atropina, valium). Localización del lugar de punción (marcar).

CAMPO ESTÉRIL Desinfectante. Paños, guantes y gasas estériles.

ANESTESIA LOCAL Agujas i.m., jeringas de 10 ml. Lidocaína al 2%.

TORACOCENTESIS Venocath o abocath 14G-16G (bránula o pleurecath si toracocentesis evacuadora). Llave de tres pasos, jeringas de 20-50 ml. Sistema de drenaje (si la toracocentesis es evacuadora).

MUESTRAS Recipientes estériles, con heparina para bioquímica y anatomía patológica. Jeringa de 5 ml heparinizada para determinar pH. Recipientes para cultivos.

FINALIZACIÓN Desinfección de la zona. Apósito estéril. Auscultación y radiografía torácica de control. Reposo relativo.

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Fig. 10.1.- Sistema de drenaje pleural

Técnica y cuidados de enfermeríaLa técnica la realiza el médico y depende de la habilidad y preferencias de

cada cual. La enfermería tiene un importante papel colaborador. Las responsabili-dades en cuanto al paciente sometido a toracocentesis podrían ser las siguientes:

1) Valoración del nivel de conciencia, estado mental, constantes vitales del paciente (tensión arterial, frecuencia cardíaca, frecuencia respiratoria), explora-ción del tórax, síntomas de dolor o disnea, proporcionan al personal de enferme-ría información para poder comparar en futuras valoraciones.

2) Cerciorarse por anticipado de que se hayan realizado las radiografías de tórax. Las radiografías posteroanteriores o laterales de tórax se emplean para localizar el líquido y aire en la cavidad pleural, además de que sirven para deter-minar el sitio de punción. El ultrasonido se utiliza cuando el líquido está loculado (bolsa de líquido pleural) para seleccionar el mejor sitio de aspiración con la aguja.

3) Indagar si el sujeto es alérgico al anestésico local que se empleará. Si están prescritos se administrarán atropina intramuscular para prevenir el reflejo vasovagal al puncionar la pleura parietal, si no existen contraindicaciones, sedan-tes o analgésicos previamente.

4) Informar al paciente sobre el procedimiento (naturaleza de la toraco-centesis, importancia de que permanezca inmóvil, sensaciones de presión que

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experimentará, no se prevé ninguna molestia después del procedimiento). La explicación, si el niño es lo bastante mayor, ayuda a que el paciente entienda el procedimiento, emplee sus recursos y tenga oportunidad de hacer preguntas y expresar su ansiedad. Valorar su estado emocional para brindarle el máximo apoyo posible.

5) Lograr la comodidad del paciente con apoyo adecuado sirve para que el paciente se relaje. El procedimiento se lleva a cabo generalmente con el enfermo sentado (en el lactante, semiacostado sobre el lado sano) en un taburete o camilla de exploración con la espalda recta y los brazos cruzados sobre una almohadilla que a su vez estará colocada sobre una mesita, los pies del paciente se apoyarán sobre una tabla formando ángulo aproximado de 90º entre muslo y pierna. Se necesita una enfermera para mantener al niño en posición, prepararlo para la toracocentesis, brindarle apoyo emocional y observar sus respuestas. Es indispen-sable una segunda enfermera para ayudar a la preparación de la piel y a obtener las muestras del líquido aspirado. La posición erguida facilita la extracción de líquido, que suele localizarse en la base del tórax.

6) Apoyar al paciente y tranquilizarlo durante la intervención: prepararlo para la sensación de frío que tendrá con la solución del desinfectante en la piel y de la presión por la infiltración del anestésico local; motivarlo para que se abs-tenga de toser. Los movimientos repentinos e inesperados por parte del paciente pueden originar traumatismos de la pleura visceral y, en consecuencia, de los pulmones.

7) Descubrir el tórax del paciente en su totalidad, no perdiéndolo de vista, procurando no cubrirlo con sábanas de modo que podamos ver las fuentes de aporte de oxígeno si es necesario, así como la observación de la coloración de piel y mucosas. El sitio de aspiración se decide sobre la base de las radiogra-fías de tórax y a la percusión. Si hay líquido en la cavidad pleural, el sitio de la toracocentesis generalmente es en las zonas mas declives por la gravedad (en la zona posterior cerca de la base del pulmón en la línea medio axilar y en el cuarto a sexto espacio intercostal), aunque depende de las radiografías de tórax, ultra-sonido y examen físico poniendo especial atención al sitio de matidez máxima en la percusión. Si hay aire en la cavidad pleural, el lugar de punción suele ser el segundo o tercer espacios intercostales en la línea medio-clavicular. El aire asciende en el tórax porque su densidad es mucho menor. (Fig. 10.2).

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Fig. 10.2.- Colocación de catéteres

8) Una vez preparado el material y elegido el lugar de punción por el médico, se desinfecta la piel y con guantes estériles se delimita un campo de tra-bajo con un paño estéril fenestrado. Se inyecta con lentitud un anestésico local en el espacio intercostal, con una aguja de pequeño calibre, tarea que corresponde al médico. La inyección intradérmica se efectúa con lentitud, ya que en caso de ser rápida causa dolor; la pleura parietal es muy sensible y debe estar bien infiltrada por el anestésico antes de introducir la aguja de toracocentesis. A fin de evitar dañar el paquete vásculo-nervioso, la aguja se introduce en el espacio intercostal justo por arriba de la costilla inferior inmediata (Fig. 10.3).

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Fig. 10.3.- Detalle anatómico de interésSe deberá auscultar y solicitar una radiografía de tórax posteroanterior y

lateral para verificar mejoría y descartar posibles complicaciones. Si no se ha colocado drenaje torácico, tras extraer la aguja, se aplica presión sobre el sitio de punción y se fija un apósito estéril pequeño en dicho sitio. Es conveniente que el paciente se mantenga en reposo en las horas posteriores a la toracocentesis siendo evaluado a intervalos, para identificar aumento de la frecuencia respiratoria, des-vanecimiento, vértigo, rigidez torácica, tos incontrolable, moco espumoso o/y sanguinolento, pulso rápido y signos de hipoxemia.

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