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UNIVERSIDAD SAN BUENAVENTURA CARTAGENA FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD
PROGRAMA DE FONOAUDIOLOGÍA
DELCY CASTILLO DE ÁVILA. LAURA FLORIÁN MÉNDEZ.
CARTAGENA DE INDIAS D. T Y C. COLOMBIA AÑO 2014.
2
EFECTO DE LA MANIOBRA DE MENDELSOHN EN NIÑOS Y JOVENES CON DISFAGÍA OROFARÍNGEA.
DELCY MARGARITA CASTILLO DE ÁVILA. LAURA MARCELA FLORIÁN MÉNDEZ.
EFECTO DE LA MANIOBRA DE MENDELSOHN EN NIÑOS Y JOVENES CON DISFAGÍA OROFARÍNGEA ASOCIADA A UNA INSUFICIENCIA MOTORA DE
ORIGEN CEREBRAL EN 2 INSTITUCIONES DE LA CIUDAD DE CARTAGENA.
PROYECTO DE GRADO PARA OPTAR TÍTULO DE FONOAUDIÓLOGO.
DOCENTES ASESORES SANDRA MONDRAGÓN BOHÓRQUEZ. MAGISTER EN LENGUAJE Y HABLA.
ADRIANA PERÉZ ACOSTA
MAGISTER EN BIOTECNOLOGIA.
CARTAGENA DE INDIAS D. T Y C.
AÑO 2014.
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Florián Méndez L. Castillo De Ávila D. 2014. Efecto de la Maniobra de MENDELSOHN en niños con Disfagía Orofaríngea asociada a una Insuficiencia Motora De Origen Cerebral en 2 Instituciones de la Ciudad de Cartagena / Laura Florián Méndez. Delcy Castillo De Ávila. Páginas 1 – 91
Tutor: Sandra Mondragón Bohórquez. Adriana Pérez Acosta.
Proyecto de Investigación para Optar al Título de
Fonoaudiólogo – USB Ctg 2014.
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Cartagena de Indias D, C y T. Agosto 29 de 2014
DRA. LOURDES BENÍTEZ PEÑA DECANA DE LA FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD UNIVERSIDAD DE SAN BUENAVENTURA CARTAGENA
Reciba Cordial Saludo,
Por medio de la presente le hacemos entrega formal del informe del proyecto de grado titulado, EFECTO DE LA MANIOBRA DE MENDELSOHN EN NIÑOS Y JOVENES CON DISFAGÍA OROFARÍNGEA ASOCIADA A UNA INSUFICIENCIA MOTORA DE ORIGEN CEREBRAL EN 2 INSTITUCIONES DE LA CIUDAD DE CARTAGENA, como requisito para optar el título de Fonoaudióloga.
Agradezco de antemano la atención prestada.
Atentamente,
_________________________ __________________________
Laura Marcela Florián Méndez. Delcy Margarita Castillo De Ávila Código: 1064407 Código: 1064422
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NOTA DE ACEPTACIÓN
__________________
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__________________
__________________
________________________________
Firma del presidente del jurado
________________________________
Firma del jurado
_________________________________
Firma del jurado
Cartagena de Indias, 29 de Agosto de 2014.
6
Le agradezco y dedico este trabajo a Dios principalmente que fue mi ayuda
incondicional en todo el transcurrir de este proceso, además fue el motor que me ayudo
a seguir adelante y poder llegar hasta el final, logrando a si la meta y el sueños de ser
Fonoaudióloga, dándome la fuerza y la fortaleza que necesitaba en cada momento que
estas se agotaban. En segundo lugar, quiero agradecer enormemente a mis padres
que sin su ayuda y apoyo no hubiese podido llegar a culminar este logro tan anhelado,
por su amor y comprensión en todos los momentos que necesite de ellos y por
brindarme este hermoso regalo de ser una profesional, en tercer lugar a todas aquellas
personas que fueron de gran bendición en todo este camino, y por último lugar
agradezco a mi asesora y docente la Mag. Sandra Mondragón, por ser mi guía, ayuda y
consejera durante todo este proceso, por estar conmigo hasta el último momento y
orientarme hacia donde debía enfocarme.
Muchas Gracias.
Laura Marcela Florián Méndez.
Le agradezco y dedico este proyecto de investigación primordialmente a Dios que es
quien me guía y ha sido un apoyo incondicional en este proceso, además que es el
quien nos ayuda a seguir adelante y así poder llegar hasta el final alcanzando nuestros
sueños y metas, como lo es el de ser fonoaudióloga. En segundo lugar les agradezco
a mis padres, los cuales sin recibir nada a cambio han hecho de mí una mejor persona,
han sido un pilar muy importante para lograr mis metas, con todo su cariño y
comprensión en esos momentos difíciles de la vida que más necesite de ellos. En
tercer lugar a mi abuela, por ser ella quien ha estado allí siempre que necesite de
alguien, brindándome consejos al momento de tomar las mejores decisiones. En último
lugar a nuestra asesora y docente la Mag. Sandra Mondragón, por ser quien nos ha
orientado en todo este proceso y apoyarnos incondicionalmente hasta el último
momento de nuestro trabajo de investigación, permitiendo obtener el título de
Fonoaudióloga.
Muchas Gracias a todos.
Delcy M. Castillo De Ávila.
7
Dedico este trabajo a Dios que fue mi ayuda,
fuerza y fortaleza.
A mis padres Yasmith Méndez y Nicolás Florián
por apoyarme y estar conmigo en desde el
principio.
A mi hermana y a cada persona que Dios coloco
en mi camino para ser de gran ayuda en esta
etapa.
Agradezco a las instituciones que permitieron que
realizáramos el estudio en estas.
A mis docentes asesores Sandra Mondragón y
Adriana Pérez por las personas que Dios utilizo
para guiarme en todo este proceso. Mil y mil
gracias.
Laura Florián
Dedico este trabajo a Dios que fue mi guía y
fortaleza
A mis padres Lorcy De Ávila T. y Jesús M.
Castillo, por apoyarme y estar conmigo en desde el
principio.
A mis docentes asesores Sandra Mondragón y
Adriana Pérez por las personas que Dios utilizo
para guiarme en todo este proceso. Mil y mil
gracias.
Delcy M. Castillo
8
TABLA DE CONTENIDOS
Pag
1. INTRODUCCIÓN……………………………………………………………………….15
2. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA Y JUSTIFICACIÓN….……………………..18
3. OBJETIVOS……………………………………………………………………………..22
3.1 OBJETIVO GENERAL………………………………..…………………………22
3.2 OBJETIVOS ESPECÌFICO…………..………………………………………….22
4. HIPÒTESIS……………………………………………………………………………...23
4.1 HIPÒTESIS DE INVESTIGACIÓN………………………………..……………...23
4.2 HIPOTESIS NULA…..……………………………………………………………..23
5. MARCO TEÒRICO……………………………………………………………………..24
5.1 MARCO REFERENCIAL…….……………………………………………….……24
5.1.1 Effects Of The Mendelsohn Maneuver On Extent Of Hyoid Movement
And UES Opening Post-Stroke…………………………………………24
5.1.2 Dysphagia In Inclusion Body Myositis…………………………………25
5.1.3 Effects of three different swallow maneuvers analyzed by
videomanometry………………………………………………….………26
5.1.4 Submental sEMG and Hyoid Movement During Mendelsohn
Maneuver, Effortful Swallow, and Expiratory Muscle Strength
Training…………………………………………………………….….…..27
5.1.5 Evidence-based systematic review: Oropharyngeal dysphagia
behavioral treatments. Part II—Impact of dysphagia treatment on
normal swallow function……………………………………..…………..28
9
5.1.6 Evidence-based systematic review: Oropharyngeal dysphagia
behavioral treatments. Part III—Impact of dysphagia treatments on
populations with neurological disorders………………………………..39
5.2 MARCO CONCEPTUAL………..…………………………………………………31
5.2.1 Insuficiencia Motora de Origen Cerebral……………………...…………..31
5.2.1.1Clasificación Insuficiencia Motora de Origen Cerebral…….…….31
5.2.2 Deglución………………………………………………………………..…..35
5.2.2.1 Fases de la Deglución…………………………..…….………….36
5.2.3 Disfagía……………………………………………………………………...37
5.2.3.1 Tipos De Disfagía………………………..………………………..39
5.2.4 Evaluación e Intervención de la Disfagía…………………….…………...40
5.2.5 Descripción del Instrumento de Evaluación…..……………..……………45
6. GLOSARIO………………………………………………….………………………………49
7. CONSIDERACIONES ÈTICAS…………………….……………………………………..51
7.1 LEY 8431 DE 1993 DE MINISTERIO DE SALUD……………….………………51
7.2 Declaración de Helsinki de la Asociación Médica Mundial…...………………...51
8. MARCO METODOLÒGICO………………………………………..………………,……..53
8.1. TIPO Y DISEÑO DE INVESTIGACIÓN……………….…………….…………53
8.2. POBLACIÓN Y MUESTRA…………….……………………….……………….54
8.3 CRITERIOS……………………………………………………………….……….56
8.3.1 Criterios de Inclusión…..………….……………………,…………………56
8.3.2 Criterios de Exclusión…………….………………………………………..56
8.4 ETAPAS DEL ESTUDIO….……………………………………………………...56
8.5 OPERACIONALIZACIÓN DE VARIABLES…………………………………….60
10
9. ANALISIS DE RESULTADOS Y DISCUSIÓN……………….…………………………61
9.1 Análisis de caracterización de la población……...…………………………………61
9.2 Análisis de muestras dependientes con la prueba de
Wilcoxon……………………………………………………………………..…………………63
9.3 Muestras independientes con la U de Mann-Whitney………..............................68
10. ADMINISTRACION DEL PROYECTO………………………………………………….73
10.1 CRONOGRAMA…………………………………………….……..…………………73
10.2 PRESUPUESTO ………………………………………….…………………..……..74
11. CONCLUSIONES…………………………………………………………………………75
12. RECOMENDACIONES……………………………………….…………………………..77
13. BIBLIOGRAFÌA. …………………………………………………...……………………..78
14. ANEXOS………………………………………………………….………………………..85
11
LISTA DE TABLAS.
TABLA N° 1 Frecuencia de genero………………………………………..………………..61
TABLA N° 2 Edad de los niños y jóvenes que presenta IMOC asociada a Disfagia
Orofaringea en la ciudad de Cartagena…………..………………………………………...62
TABLA N° 3 Diagnostico Medico……………………………………………...…………….62
TABLA N° 4 Frecuencia del grado de severidad…………………………………………..63
TABLA N° 5 Rangos Mendelsohn……………………………………………………..……64
TABLA N° 6 Significancia Mendelsohn……………………………………………..………64
TABLA N° 7 Rangos de Masako………………………………………………….………...65
TABLA N° 8 Significancia grupo Masako……………………………………….………….65
TABLA N° 9 Rangos del grupo Control……………………………………………..………66
TABLA N° 10 Significancia grupo Control……………………………………………….…67
TABLA N° 11 Comparación entre Masako y control………………………………………68
TABLA N° 12 Contraste entre Masako y control……………………………………….….68
TABLA N° 13 Comparación entre Mendelsohn y Masako………………………………..69
TABLA N° 14 Contraste entre Mendelsohn y Masako………………………...………….70
TABLA N° 15 Comparación entre Mendelsohn y control…………………………………71
TABLA N° 16 Contraste del grupo control y Mendelsohn……………..…………………71
12
LISTA DE ANEXOS.
ANEXO N° 1 Protocolo de evaluación……………………………………………………85
ANEXO N°2 Consentimiento Informado………………………………………………….89
ANEXO N° 3 Registro de pacientes…………………………………………….…….......91
13
RESUMEN.
Objetivo: Determinar el efecto de la maniobra de MENDELSOHN en niños y jóvenes
con Disfagía Orofaríngea asociada a una Insuficiencia Motora de Origen Cerebral con
el propósito de determinar los cambios que se producen en la deglución de estos.
Método: Esta investigación es de enfoque cuantitativo, de tipo experimental,
aleatorio simple con arreglo factorial y bloqueo, con tres grupos; uno grupo Control
utilizado para constatar resultados, a los otros dos grupos se le aplicara las maniobras
de MENDELSOHN y MASAKO, en la población de usuarios con IMOC. Los grupos
están constituidos por 5 usuarios cada uno, para un total de la muestra de 15 sujetos.
Resultados: Se muestran que hubo mayor prevalencia en cuanto al género femenino
con una participación 8 usuarios, en cuanto a la edad, la que más predomina es la de
12 años con una frecuencia total de 4 participantes, en segundo lugar está la edad de 6
años con una frecuencia de 3 individuos, en tercer lugar se encuentra la edad de 8
años con un total de 2 participantes, por otro lado, el grado de severidad de la disfagia
que más predomino fue el moderado con un total de 10 usuarios. Se cumple con la
hipótesis de investigación al evidenciar que la maniobra de MENDELSOHN permitió
significativamente optimizar la elevación y anteriorización laríngea en usuarios que
padecen de IMOC en 2 instituciones de la ciudad de Cartagena.
Conclusión: La maniobra de MENDELSOHN fue efectiva en niños y jóvenes con
Disfagía Orofaríngea asociada a una Insuficiencia Motora de Origen Cerebral,
favoreciendo la elevación y anteriorización laríngea en esta población.
Palabras Clave: Disfagía Orofaríngea, IMOC, efectividad de la maniobra de
MENDELSOHN, protocolo de evaluación, consentimientos informados.
14
ABSTRACT.
Objective: To determine the effect of the maneuver MENDELSOHN in children and
young adults with oropharyngeal dysphagia associated with Motor Insufficiency
Cerebral Origin in order to determine the changes that occur in swallowing these.
Method: This research is a quantitative approach, experimental, simple randomized
factorial arrangement and lock, with three groups; one control group used to confirm
results, the other two groups will apply maneuvers MENDELSOHN and MASAKO in
IMOC population of users. The groups consist of five members each, for a total sample
of 15 subjects.
Results: We show that a higher prevalence in terms of female participation with 8 users
in terms of age, the most prevalent is 12 years with a total frequency of 4 participants,
second is the age of 6 years at a rate of 3 individuals, third is the age of 8 years with a
total of 2 participants, on the other hand, the degree of severity of dysphagia was the
most predominant moderate with a total of 10 users. It meets the research hypothesis to
show that the maneuver allowed MENDELSOHN significantly improve laryngeal
elevation and anteriorization users who have IMOC on two institutions in the city of
Cartagena.
Conclusion: MENDELSOHN maneuver was effective in children and young adults with
oropharyngeal dysphagia associated with a failure of Cerebral Origin Motor favoring
anteriorization and laryngeal elevation in this population.
Keywords: Oropharyngeal dysphagia, IMOC, effective maneuver MENDELSOHN,
assessment protocol, informed consent.
15
1. INTRODUCCIÓN
La Insuficiencia Motora de Origen Cerebral encierra varios trastornos neurológicos que
van a afectar el tono muscular, la postura, el movimiento y la funcionalidad del cuerpo
en general, es la principal causa de discapacidad motora en niños, las restricciones
varían dependiendo de una severidad en la marcha hasta una incapacidad para
moverse llegando a cambiar con el tiempo (1). En la población infantil con IMOC
(insuficiencia motora de origen cerebral) se evidencia una marcada dificultad para
mantener una adecuada posición del tronco, generando así un desequilibrio corporal
(2), por lo cual en estos niños se observa una descoordinación de los músculos que
intervienen en el proceso de la deglución.
En la población de niños y jóvenes con IMOC es fundamental la intervención en el
proceso de la deglución, este va a implicar una serie de comportamientos
neuromotores en la que órganos activos abren paso para facilitar el transporte del bolo
alimenticio desde la boca hacia el estómago e impedir que se originen falsas rutas.
Además de esto se favorece la capacidad del paciente para que ingiera todas las
calorías y agua necesarias para poder lograr una adecuada nutrición e hidratación. (3)
En la población con IMOC se ve afectado este proceso y esta alteración se conoce
como disfagia, que es una sintomatología asociada a alguna dificultad a nivel cerebral,
mecánica o funcional, que va a impedir el paso del bolo alimenticio de manera
adecuada desde la boca al estómago, la cual se puede presentar en cualquiera de las
fases de la deglución, ya sea en la fase de preparación oral, fase oral, fase faríngea o
fase esofágica. (4).
16
Existen diferentes tipos de maniobras la cuales se emplean para la intervención en
disfagía, entre estas encontramos: la supraglótica, la súper - supraglótica, la deglución
forzada, la Mendelsohn, la Masako, etc. En esta investigación se aplicará la maniobra
de MENDELSOHN, la cual está diseñada para aumentar el alcance y la duración de la
laringe, aumentando de este modo la amplitud al igual que la duración del musculo
cricofaríngeo en el proceso de la deglución (5). Se ha evidenciado que la maniobra de
MENDELSOHN tiene efectos positivos, logrando una mayor ingesta oral del paciente,
mayor apertura y duración del alcance del esfínter esofágico superior lo cual evita que
el alimento entre a vía aérea y se produzcan aspiraciones. (6)
Esta investigación será realizada en 2 instituciones de la Ciudad de Cartagena como lo
son CENTRO DE REHABILITACIÓN Y CAPACITACIÓN ALUNA Y FUNDACIÓN REI,
se toman estas instituciones porque es donde se encuentra la población estudio,
además hace parte de los escenarios de prácticas por donde rotan estudiantes de
Fonoaudiología de la Universidad San Buenaventura Cartagena, lo cual facilita el
acceso para la intervención con esta población.
En esta investigación, se dividió la muestra en 3 grupos, dos de ellos se la aplicaron las
maniobras de Mendelsohn y Masako y el tercero fue el grupo Control, a cada uno se
les evaluó la deglución de los usuarios antes y después del tratamiento, aplicando la
maniobra de Masako y Mendelsohn a los grupos correspondientes y el grupo control no
se aplicó Maniobra. Se realizó una caracterización de la población con respecto al
sexo, edad, diagnóstico médico, diagnóstico Fonoaudiológico y grado de severidad de
la disfagia, luego se hizo una comparación de estadísticas no paramétricas con la U de
Mann-Whitney para muestras independientes, después se hizo una comparación de
17
medianas para muestras dependientes donde se analiza cada grupo haciendo un
paralelo entre el Pre y Post - test con la prueba de Wilcoxon, todos estos datos fueron
analizados con el SPSS 19.0.
De aquí que este estudio sirve como base para nuevas investigaciones en esta
población con un número mayor o igual a 30 niños y jóvenes de la muestra objeto de
estudio, además esta investigación sirve para intervenir oportunamente la Disfagía en
esta población, logrando una mejora en la alimentación y calidad de vida en los
usuarios con IMOC.
Este documento está constituido de forma general por un resumen, introducción,
planteamiento del problema- justificación, objetivos generales y específicos, hipótesis
de investigación e hipótesis nula, un marco teórico, que contiene el marco de
antecedentes, en este se encuentran todas y cada una de las investigaciones que se
han realizado a nivel internacional y nacional, y el marco conceptual, glosario,
consideraciones éticas, marco metodológico está conformado por el diseño- tipo de
investigación, criterios de inclusión y de exclusión, etapas del estudio,
operacionalización de variables, análisis y discusión de los datos, administración del
proyecto, cronograma, presupuesto, conclusiones, recomendaciones, bibliografía y
anexos.
18
2. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA Y JUSTIFICACIÓN.
La American Academy of Cerebral Palsy, define la IMOC, como cualquier alteración
anormal del movimiento o de la función motora que se haya producido por, una lesión o
enfermedad del tejido nervioso contenido en el cerebro. La Organización Mundial de la
Salud, reporta que la Insuficiencia Motora de Origen Cerebral es la primera causa de
discapacidad motora de los niños en el mundo. Y esta, tiene una incidencia de 2 a 2.5
por mil niños nacidos vivos según estadísticas mundiales. (7)
Los Fonoaudiólogos trabajan con niños y jóvenes con IMOC, en la manipulación oral de
sus alimentos como un precedente de control motor oral para hablar; los trastornos de
la deglución, pueden resultar de alteraciones neuromusculares de la cavidad oral, la
faringe, la laringe o el esófago. (8)
En Colombia anualmente nacen unos 2.200 bebés con Insuficiencia Motora de Origen
Cerebral y otros 420 lo adquieren durante sus primeros años de vida, según el Centro
de Neurorehabilitar Surgir, de Cali. En los últimos años ha tenido una incidencia de 20
a 30 casos por cada 500 niños nacidos. La ocurrencia depende de las clases de
cuidado prenatales, condiciones socioeconómicas de los padres, tipo de asistencia
obstétrica y pediátrica recibida por la madre. Es 27 veces más frecuente en niños con
menos de 1500 grs en el nacimiento, que en los que pesan más de 2500 grs. (9)
La población con IMOC presenta Disfagía, esta es una sintomatología que se da
cuando se afecta el paso del bolo alimenticio en alguna de las fases de la deglución. La
Disfagía se conoce como un síntoma altamente prevalente que puede deberse a
variados procesos patológicos, tanto estructurales como funcionales, y además puede
19
situarse a nivel orofaríngeo o esofágico. Esta puede causar desnutrición hasta en 1/3
de los pacientes que la padecen, como consecuencia de alteraciones en la eficacia del
trasporte del bolo, y ocasionar alteraciones en la seguridad de la deglución
(penetraciones y aspiraciones) hasta en 2/3 de los pacientes que la presentan, con un
elevado riesgo de neumonías por aspiración e infecciones respiratorias (3).
Los más afectados en esta alteración son niños en edades comprendidas entre los 0
meses y los 6 años, porque la vía aérea es particularmente vulnerable a aspiraciones
debido que, tragar normalmente se produce juntamente con la respiración. Por lo tanto,
la Disfagía va afectar la calidad de vida de niños con Insuficiencia Motora de Origen
Cerebral, debido a que no hay una buena coordinación deglución – respiración.
Esta propuesta se basa en una estrategia de intervención, cuyo objetivo busca que el
paciente logre tener una deglución segura evitando las neumonías por aspiración.
A nivel internacional se han encontrado varias investigaciones pero en pacientes
adultos, con otras patologías diferentes a la IMOC; entre las cuales se encuentra una
investigación que se realizó con 62 pacientes con disfagia asociada a un diagnóstico de
Miopatía inflamatoria, a quienes se les intervino con diferentes estrategias y maniobras
de deglución, la maniobra de MENDELSOHN fue la que obtuvo mayor efecto en el
sustento de la ingesta oral del paciente, prolonga la apertura del esfínter esofágico
superior durante la deglución, ampliando voluntariamente elevación laríngea. (6)
En otra investigación, se tomaron 18 personas mayores de 21 años que habían sufrido
un derrame cerebral y presentaban Disfagía, ninguno de ellos había tenido una historia
previa de disfagia o tratamiento para esta. A cada participante se le enseño la maniobra
20
de MENDELSONH, la cual realizaban entre 30 y 40 veces por sesión, permitiendo
demostrar su efectividad mediante una prueba de exploración dinámica como la
videofluroscopia, de la cual todos los estudios registraron una breve mejoría en la
mayoría de personas con Disfagía Crónica, aunque las mejoras no son inmediatas sino
que cuando se realiza con otro ejercicio tiene un impacto más duradero en la deglución
y coordinación. (10).
A nivel nacional y a nivel local no se encontraron estudios publicados en la población
con IMOC, que demuestren el efecto de la maniobra en estudio. Es por esta falta de
evidencia sobre la efectividad de la maniobra de Mendelsohn en niños y jóvenes con
IMOC es que nos planteamos la siguiente pregunta:
¿Cuál es el efecto de la maniobra de MENDELSOHN en usuarios con Disfagía
Orofaríngea asociada a una IMOC?
Esta investigación va a generar un impacto social en las poblaciones donde se va a
realizar dicho estudio, porque se tendrán importantes efectos en la calidad de vida de
los niños afectados, así como también, esto brindara a la universidad seguirse
proyectando socialmente a nivel nacional, dando la posibilidad de tener vínculos
permanentes con la comunidad.
De esta manera, surge esta investigación en la Fundación REI y Centro de
Rehabilitación y Capacitación ALUNA, debido a que la universidad tiene contrato
docencia-servicio con estas, facilitando así el ingreso y la posibilidad de realizar la
investigación. Esta intervención se realizará mediante la maniobra de MENDELSOHN,
la cual permitirá observar su impacto en el proceso de la deglución y su calidad de vida,
21
lo cual se evidenciará aplicando el protocolo de González después de la realización de
la maniobra.
22
3. OBJETIVO.
3.1 OBJETIVO GENERAL
Determinar el efecto de la maniobra de MENDELSOHN en niños y jóvenes con
Disfagía Orofaríngea asociada a Insuficiencia Motora de Origen Cerebral con el
propósito de determinar los cambios que se producen en la deglución de estos.
3.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS
Caracterizar a la población de acuerdo a la edad, sexo y diagnóstico médico.
Identificar el grado de alteración de la deglución y fases afectadas.
Establecer si hay cambios en la elevación y anteriorización de la laringe después
de aplicar la técnica para facilitar el reflejo deglutorio.
23
4. HIPÓTESIS DE LA INVESTIGACIÓN.
4.1. Hipótesis de la investigación:
La aplicación de la maniobra de MENDELSOHN es eficaz ampliando voluntariamente
la elevación laríngea en usuarios que padecen de IMOC en 2 instituciones de la ciudad
de Cartagena.
4.2. Hipótesis Nula:
No se logró demostrar la eficacia de la maniobra de MENDELSOHN en las alteraciones
de Disfagía Orofaríngea en usuarios que presentan IMOC de 2 instituciones de la
Ciudad de Cartagena.
24
5. MARCO REFERNCIAL.
5.1. MARCO DE ANTECEDENTES
5.1.1 GARY H. MCCULLOUGH. YOUNGSUN K. Effects of the Mendelsohn
Maneuver on Extent of Hyoid Movement and UES Opening Post-Stroke- Received:
2 August 2012 / Accepted: 19 February 2013- Springer Science- Business Media
New York 2013
Este estudio tenía como objetivo determinar el efecto de la maniobra de
MENDELSOHN en el movimiento del hueso hioides durante la deglución. La
investigación se realizó con 18 pacientes mayores de 21 años que habían sufrido un
accidente cerebrovascular. Cada uno tenía entre 6 semanas y 22 meses posteriores al
accidente, ninguno había sufrido un ACV (Accidente Cerebrovascular) previo y nadie
tenía antecedentes de disfagia o había recibido tratamiento para esta. A los pacientes
se les realizo evaluación por psicología, la cual arrojo un coeficiente intelectual de 75
puntos.
A cada participante se le enseño la maniobra de MENDELSOHN, la cual realizaban
entre 30 y 40 veces por sesión, se demostró su utilidad mediante distintas pruebas de
videofluroscopia, de las cuales todos los estudios registraron una breve mejoría de la
mayoría de personas con Disfagía Crónica, aunque las mejoras no eran inmediatas,
sino que acompañada de otro ejercicio tiene un impacto más duradero en la deglución
y coordinación.
25
Se evidencio una mejora en la duración de la elevación del hioides a las 2 semanas
posterior al tratamiento en comparación con 2 semanas que no se suministró el
tratamiento. (10)
5.1.2 Brumfield K, Hoskin T, Kasperbauer J, & Basford J. Dysphagia in Inclusion
Body Myositis. American Academy of Physical Medicine and Rehabilitation, 2008;
87:883–889.
El objetivo de este estudio fue evaluar las características, las estrategias de tratamiento
y la evolución de pacientes con Miastenia Gravis (Miopatía Inflamatoria), que se realizó
en 62 usuarios que presentaban un cuadro de Disfagía. A todos los pacientes se les
enseño la maniobra de MENDELSOHN con la que buscaban mejorar el proceso de la
alimentación, para poder ser parte de la investigación y ser evaluados, ninguno de los
pacientes debía de haber recibido tratamiento para problemas de aspiración o de
pérdida de peso durante los últimos 5 años.
Se evidencio, que de todas las estrategias y maniobras de la deglución, la maniobra de
MENDELSOHN era la más efectiva. Los resultados mostrados fueron positivos. A estos
pacientes se les intervino con distintas maniobras pero se observó que la de
MENDELSOHN fue la más favorable, se obtuvo un mayor efecto en el sustento de la
ingesta oral del paciente, lo que permitió prolongar la apertura del Esfínter Esofágico
Superior durante la deglución, ampliando voluntariamente la elevación laríngea. (6)
26
5.1.3 Bode´n K. Hallgren A°. Witt Hedstro¨m H. Effects of three different swallow
maneuvers analyzed by videomanometry. Acta de radiológica. 2006; 47:628–633.
Este estudio fue realizado con diez voluntarios sanos sin antecedentes de disfagia
estos fueron evaluados con videoradiografía simultánea y manometría faríngea.
Además fueron evaluados con tres maniobras de deglución diferentes (supraglótica,
súper supraglótica, y la maniobra de Mendelsohn) y siete manométrica y se analizaron
dos variables videoradiográficas.
La maniobra supraglótica mostro una contracción máxima significativamente más débil
del Esfínter Esofágico Superior (EES). La súper supraglótica tuvo una significativa
presión de relajación más alta en UES y la maniobra de Mendelsohn tuvo una mayor
contracción máxima UES. Con la maniobra de Mendelsohn, también hubo una
significativa duración de la contracción faríngea y un pico UES significativamente más
débil de contracción. Tanto súper supraglótica y la maniobra de Mendelsohn tenían un
tiempo más significativo en el tiempo del tránsito del bolo.
Este estudio no mostró ninguna diferencia significativa en la duración de la relajación
de cualquiera de las maniobras de deglución en comparación con un control en la
deglución. Con la maniobra de Mendelsohn, se encontró que tanto la contracción
máxima y la duración faríngea de la contracción se incrementaron, lo que podría
resultar en una mejora de la propulsión bolo en el esófago. (11)
27
5.1.4 Wheeler-Hegland K. Rosenbek J. Submental sEMG and Hyoid Movement
during Mendelsohn Maneuver, Effortful Swallow, and Expiratory Muscle Strength
Training. Journal of Speech, Language, and Hearing Research. 2008; Vol. 51:
1072–1087.
Este estudio investigó la concurrente electromiografía biomecánica y propiedades de 2
tareas específicas (la maniobra de deglución con esfuerzo y Mendelsohn) y primera no
específica (entrenamiento de la fuerza muscular espiratoria EMST) se realiza la terapia
de deglución con el fin de examinar los efectos diferenciales de cada uno sobre el
movimiento del hueso hioides y asociados a la activación submentoniana en adultos
sanos, con el objetivo general de caracterizar propiedades de tareas específicas y
sobrecarga de cada una.
Participaron veinticinco varones sanos y mujeres adultos de 25 años de edad, en este
estudio prospectivo, experimental, con 1 grupo de participantes. Cada participante
completado todas las tareas de estudio (incluida deglución normal, maniobra
Mendelsohn, deglución con esfuerzo y tarea EMST) en orden aleatorio durante
videofluoroscopía concurrente y grabación de electromiografía de superficie.
Los resultados mostraron diferencias significativas en la trayectoria de movimiento del
hueso hioides medido por el desplazamiento global y el ángulo de elevación del mismo.
Los resultados del estudio demostraron efectos diferenciales de las 3 tareas
experimentales en los principios de especificidad tarea y de sobrecarga. Estos
principios son importantes en la desarrollo de programas de rehabilitación eficaces.
(12)
28
5.1.5 Wheeler-Hegland K. Ashford J. Frymark T. McCabe D. Mullen R. Musson N.
Et al. Evidence-based systematic review: Oropharyngeal Dysphagia behavioral
treatments. Part II—Impact of dysphagia treatment on normal swallow function.
Journal of Rehabilitation Research & Development. 2009; Volumen 46:2; 185–194.
Este artículo es el segundo de una serie que se basa en la evidencia de revisiones
sistemáticas. Datos reportados a cubrir el impacto de las intervenciones en disfagia
sobre la fisiología de la deglución en adultos sanos. Los tratamientos conductuales
investigados fueron tres posturas de intervención, cirugía estética de mentón y la
cabeza, y cuatro entre las cuales se encontraba la doble deglución, la maniobra de
Mendelsohn, supraglótica y supersupraglótica. Se realizó mediante una búsqueda
sistemática en literatura basada en disfagia. Se llevó a cabo en 14 bases de datos
electrónicas. Diecisiete estudios fueron los tomados.
El cumplimiento de los criterios de inclusión la parte metodológica de calidad fue
evaluada por con la Asociación Americana del Habla, Lenguaje y Audición de niveles
de comprobación científica y se caracterizaron por fase de investigación (es decir, de
tipo exploratorio, eficacia, efectividad, costo-beneficio/investigación de políticas
públicas). Se calcularon los tamaños del efecto cuando sea posible. Todos los estudios
fueron de investigación exploratoria que van de dos a cinco de los siete marcadores de
calidad posibles.
La mayoría de estudios (8 de 17) investigaron deglución con esfuerzo. Tres estudios
examinaron la maniobra de Mendelsohn, cirugía estética de mentón, supraglótica y
29
súper supraglótica y dos estudios dirigida rotación de la cabeza. La evidencia existente
demuestra efectos diferenciales de los cambios posturales y maniobras de deglución.
Algunos efectos refuerzan las recomendaciones existentes para las aplicaciones de las
intervenciones, mientras que otras sugieren nuevas maneras de que los tratamientos
pueden afectar en función de la deglución. (13)
5.1.6 Wheeler-Hegland K. Ashford J. Frymark T. McCabe D. Mullen R. Musson N.
Et al. Evidence-based systematic review: Oropharyngeal dysphagia behavioral
treatments. Part III—Impact of dysphagia treatments on populations with
neurological disorders. . Journal of Rehabilitation Research & Development.
2009; Volumen 46:2; 195–204.
Esta revisión sistemática basada en la evidencia (EBSR), forma parte de una serie de
revisiones que examinan el estado de la investigación con respecto a las
intervenciones conductuales para la disfagia. Esta EBSR se centra principalmente en la
disfagia secundaria a trastornos neurológicos (por ejemplo, lesión cerebral, accidente
cerebrovascular, enfermedad de Parkinson, y la demencia).
Los siete tratamientos conductuales investigados fueron tres intervenciones posturales
(decúbito lateral, cirugía estética de mentón y la cabeza de rotación) y cuatro
maniobras de deglución (deglución con esfuerzo, maniobra de Mendelsohn,
supraglótica y súper supraglótica). Estas fueron buscadas en bases de datos que
contenían bibliografía basada en disfagia entre marzo de 2007 al 2008, se utilizarón 14
bases de datos electrónicas. Siete estudios cumplieron los criterios de inclusión y
exclusión, y se evaluaron para metodológica la calidad y la etapa de la investigación.
30
De los estudios incluidos, sólo dos fueron juzgados como la investigación de eficacia;
los cinco restantes se consideraron exploratorios. La calidad metodológica de los
estudios varió de uno a siete de los ocho marcadores de calidad posibles.
Cinco de las siete intervenciones de tratamiento fueron abordados por al menos un
estudio. No se encontraron estudios que aborden la maniobra súper supraglótica.
Actualmente, la evidencia es limitada, debido a que solo siete estudios muestran los
efectos potenciales de las intervenciones conductuales en Disfagía para grupos
selectos de personas con Disfagía neurológica inducida. Se necesita más investigación
para evaluar la eficacia de estos y las intervenciones restantes con diversas
poblaciones con trastornos neurológicos. (14)
31
5.2. MARCO CONCEPTUAL
5.2.1 INSUFICIENCIA MOTORA DE ORIGEN CEREBRAL.
La Insuficiencia Motora de Origen Cerebral es un desorden que va a comprometer el
control de los movimientos y la postura, esta alteración es secundaria a una lesión no
progresiva del Sistema Nervioso Central, que ocurre en los estadios iniciales del
desarrollo de este, ya sea en las etapas prenatal, perinatal o postnatal, o durante la
primera etapa de la niñez, con manifestaciones clínicas asociadas como la Disfagía, el
Déficit Cognitivo, Epilepsia, Trastornos Sensoriales como: Visuales, Auditivos, entre
otras (4).
Entre las etiologías de este desorden encontramos, que a nivel prenatal la causa más
frecuente se da por infecciones intrauterina, sustancias toxicas (alcohol, cigarrillo,
drogas), malformaciones cerebrales, causas genéticas y traumatismos, a nivel perinatal
se da por prematurez, bajo peso, fiebre materna durante el parto, Infección SNC
(Sistema Nervioso Central) o sistémica, hiperbilirrubinemia, hemorragia intracraneal,
encefalopatía hipóxico-isquémica y traumatismo, a nivel postnatal se presentan por
infecciones como: (Meningitis y Encefalitis), traumatismo craneal, convulsiones, paro
cardio-respiratorio, intoxicación y casi ahogamiento (hipoxia). (15)
5.2.1.1 Clasificación de la IMOC.
La IMOC se clasifica según el tipo de trastorno motor dominante y según la extensión
de la afectación.
32
Según el trastorno motor dominante:
IMOC Espástica: Hay afectación en la corteza motora o vías subcorticales
intracerebrales, principalmente vía piramidal. Esta se caracteriza por hipertonía e
hiperreflexia con disminución del movimiento voluntario; hay un aumento del
reflejo miotático y predominio característico del movimiento de algunos grupos
musculares que determinará la aparición de contracturas y deformidades.
IMOC Discinética: Hay afectación del Sistema Extrapiramidal (núcleos de la
base y sus conexiones: caudado, putamen, pálido y subtalámico), este tipo de
IMOC está caracterizada por presencia de movimientos involuntarios, cambios
bruscos de tono y persistencia exagerada de reflejos arcaicos. Los movimientos
son de distintos tipos: corea, atetosis, temblor, balismo, y distonías.
IMOC Atáxica: Hay una afectación Cerebelosa, esta se caracteriza por
hipotonía, incoordinación del movimiento (dismetría), temblor intencional y déficit
de equilibrio. En función del predominio de uno u otro síntoma y de afectación en
otros niveles del sistema nervioso, se clasifican en diplejía espástica, ataxia
simple y síndrome del desequilibrio.
IMOC Mixta: La presencia de varios tipos de alteración motora es muy usual, sin
embargo, este tipo de alteración se designan en función del trastorno motor
predominante.
Según la extensión de la afectación:
• Unilateral: Un solo hemicuerpo afectado.
Hemiparesia o raramente monoparesia.
33
• Bilateral:
Diplejía: Afectación de las 4 extremidades con predominio claro de
afectación en miembros inferiores.
Triparesía: Niños con afectación de ambas extremidades inferiores y una
extremidad superior.
Tetraparesía: Afectación de las 4 extremidades con igual o mayor
afectación de extremidades superiores e inferiores. (16)
Para referirse un poco a la alimentación de niños y jóvenes con IMOC nos basaremos
en un estudio realizado, que tomo al cuidador del niño como referente. Se encontró
que para los cuidadores es difícil la alimentación en esta población debido al miedo que
le da de realizar este proceso, ya que el niño está en riesgo de penetraciones y/o
aspiraciones de los alimentos dados, además las madres que en su mayoría son las
cuidadoras no tienen el suficiente conocimiento de cómo alimentarlo y esto dificulta
mayormente el proceso de la deglución, se evidencio que las madres lo poco que
saben sobre la alimentación de sus hijos es adquirido por las experiencias
cotidianas.(17)
Para que un tratamiento Fonoaudiológico sea eficaz en esta población, debe existir un
contacto para intercambiar información y experiencias con el grupo interdisciplinario de
atención del paciente. Por otra parte, es importante que el niño presente patrones
posturales muy parecidos a los normales para inhibir los incorrectos, así también se
debe tener claro que el objetivo del tratamiento no es que el niño realice una acción
determinada sino que lo haga lo más correctamente posible, para así aumentar la
calidad de la conducta motriz. (18)
34
Como se menciona los usuarios con IMOC, van a presentar dificultades en la función
motriz oral, están presentes desde el nacimiento dificultades primero para succionar,
luego para masticar y deglutir y más adelante para el desarrollo fonológico debido a
daños neuromusculares a nivel orofacial.
Los problemas más serios y de difícil solución son aquellos que están relacionados con
una alteración en la segunda fase de la deglución (oral), porque en fracciones de
segundo se deben producir unas respuestas complejas que son reflejas, y necesitan
una adecuada sincronización y coordinación.
Uno de los procesos alterados en esta población es la masticación, la cual demanda
una acción muscular rotatoria y fuerte de la mandíbula, mayor movilidad lingual, labial y
de mejillas. Hay lentitud en los movimientos masticatorios, lo que impide dar una
consistencia adecuada al bolo alimenticio y depositarlo en el dorso lingual. En otras
ocasiones el bolo tiene la consistencia adecuada pero este no puede ser transportado
hacia las fauces porque la lengua permanece casi pegada al suelo de la boca tratando
de deslizarse contra el paladar para llevarlo hacia atrás. Por lo cual se presenta una
alteración en la deglución, dándose en las fases preparatoria y oral. (19)
Además, de lo anteriormente mencionado los pacientes con esta patología presentan
dificultad para el selle labial que se encuentra reducido, originando babeo y
derramamiento del bolo. También se habla de la Disfunción Faríngea esta ocurre
cuando la enfermedad ha evolucionado y se asocia a la severidad de esta, esto
conlleva a la afectación de la elevación del velo del paladar durante la deglución,
ocasionando regurgitaciones nasales. Aunque el rasgo fundamental de la disfagia es la
35
disminución en el disparo del reflejo deglutorio que asociada al déficit de motilidad
lingual y contracción faríngea reducida pueden originar la presencia de residuos a nivel
faríngeo, causando así aspiraciones cuando el paciente reanuda la respiración al
finalizar la deglución. (20)
Es importante que el paciente presente el reflejo tusígeno adecuado para aclarar los
residuos retenidos y evitar la aspiración. Sin embargo en estos pacientes este reflejo
frecuentemente es débil por la debilidad progresiva de músculos respiratorios y
laríngeos, lo que conlleva un mayor riesgo de episodios recurrentes de neumonía por
aspiración. (20)
5.2.2. DEGLUCIÓN.
La deglución es una actividad que facilita el transporte de sustancias sólidas, líquidas y
saliva desde la boca hacia el estómago. Esta compleja operación dinámica
neuromuscular va a depender de conductas fisiológicas controladas por la actividad del
sistema nervioso central y periférico, lo cual genera el desencadenamiento del reflejo
disparador deglutorio (RDD). Los receptores que activan dicho reflejo se localizan en la
base de la lengua, en los pilares anteriores y pared faríngea posterior, cuyas aferencias
están dadas por el nervio glosofaríngeo y las eferencias por el plexo faríngeo. (21)
El objetivo de la deglución es la nutrición del individuo, y esta tiene dos características:
su eficacia, que se basa en la posibilidad de ingerir la totalidad de las calorías y el agua
necesarias para mantener una adecuada nutrición e hidratación y, su seguridad, que es
la posibilidad de ingerir las calorías necesarias sin que se produzcan complicaciones
respiratoria. (3)
36
5.2.2.1 FASES DE LA DEGLUCIÓN.
El proceso de la deglución se divide en cuatro etapas: Preparatoria ora, Oral, Faríngea
y Esofágica. La coordinación y la sincronización que se da en cada una de estas
etapas para el transporte del bolo están reguladas por un sistema de elementos que
son: Labios, Lengua, Velo del paladar, Cierre del vestíbulo faríngeo (descenso de
epiglotis y cuerdas vocales), EES (Esfínter Esofágico Superior), los cuales se abren y
cierran para asegurar la eficacia en la deglución. (21)
Fase de Preparación oral de la deglución, que implica cinco comportamientos
neuromotores: Un buen cierre labial, la tensión en la musculatura bucal y labial
suficiente para lograr un buen cierre y no se produzca un derramamiento por las
comisuras sino más bien que el alimento caiga sobre la lengua, que haya un adecuado
movimiento circular o rotatorio de la mandíbula para triturar los alimentos, un
movimiento rotatorio de la lengua que posibilite la recolección de los alimentos que
haya quedado entre los dientes, y por último, que haya una tracción activo del paladar
blando permitiendo sellar el alimento en la cavidad oral posterior y ampliar la vía aérea
nasal.
En segundo lugar encontramos la Fase Oral de la deglución, que se caracteriza por el
empuje del bolo por parte de la lengua hacia la zona posterior con un movimiento de
ascenso y después hacia atrás; la lengua empuja los alimentos a los largo del paladar
hasta que el bolo alcanza los arcos palatinos anteriores; y finalmente se desencadena
el reflejo de la deglución en el arco palatino anterior.
37
En tercer lugar se presenta la Fase Faríngea de la deglución que se inicia con la
activación del reflejo de deglución. La activación del reflejo deglutorio se da, debido a la
entrada sensorial al cerebro cuando el alimento pasa los arcos anteriores. En esta fase
se observan varios eventos que incluyen: la elevación y retracción del cierre del velo
del paladar para evitar que el alimento entre a la cavidad nasal; la elevación y
anteriorización de la laringe para evitar que el alimento pase a vía aérea; la retracción
de la base de la lengua, la contracción de los músculos de la pared posterior de la
faringe.
Por último se encuentra la Fase Esofágica, que esta va a implicar la acción peristáltica
de los músculos del esófago, la cual va a originar el paso del bolo alimenticio hasta el
estómago, en esta fase los Fonoaudiólogos no tienen una intervención terapéutica
como en las anteriores fases. (7)
A causa de esto la fase de Preparación oral y fase Oral están sometidas a un control
voluntario del bolo, a diferencia de la fase Faríngea que es involuntaria, por lo que se
ve influida por el funcionamiento del sistema nervioso (22)
5.2.3. DISFAGÍA.
Este término proviene de dos palabras griegas, dys (dificultad) y phagia (comer). Esta
es una sintomatología, que afecta a una o más fases de la deglución, esta dificultad
afecta el paso del alimento desde la boca hacia el estómago. Puede deberse a una
alteración orgánica o a una dificultad funcional, y afectar a pacientes de todas las
edades, desde bebés hasta ancianos (3). Las personas con este tipo de patología
38
como la Insuficiencia Motora de Origen Cerebral, dependen de enfermeras y
cuidadores para su alimentación (23). Es así como la disfagia se presenta en la IMOC,
ya que es una afectación a nivel cerebral, que con lleva a que no se realice un
adecuado proceso de la deglución.
La principal preocupación se refiere a la mala coordinación de los órganos que allí
intervienen que pueden conllevar a una penetración y/o a una aspiración. La
penetración es la entrada del alimento que se da hasta el vestíbulo laríngeo, que no
logra llegar a las cuerdas vocales (3), la aspiración es la entrada del alimento a la
laringe por debajo del nivel de las cuerdas vocales, esta puede ocurrir antes, durante o
después de la deglución.
Antes de la deglución, la aspiración puede presentarse si el paciente pierde el control
de los alimentos con su lengua durante la Preparación oral, haciendo que la comida se
escurra hacia la faringe antes de que se pueda iniciar la deglución, también puede
ocurrir antes de tragar el alimento a causa de un retraso en la activación del reflejo
deglutorio cuando el alimento entra en la faringe, mientras que la vía aérea sigue
abierta. Durante la deglución, se presenta cuando el alimento se desliza a través del
Cartílago Epiglótico, que no se ha cerrado lo suficiente. Después de la deglución,
puede ocurrir cuando la comida se mantiene en la faringe y cae en la vía aérea cuando
el paciente respira después de haber deglutido. (7)
Las personas afectadas por disfagia, se quejan a menudo que presentan muy
frecuentemente el reflejo tusígeno cuando se están alimentando. Tienen la impresión
39
que la comida se pega en las paredes de la faringe por lo tanto sienten la necesidad de
carraspear.
5.2.3.1. TIPOS DE DISFAGIA:
Disfagía Orofaríngea:
Es la incapacidad de formar el bolo alimenticio y/o dificultad para transportarlo desde la
boca hacia la faringe, es una disfunción en el Esfínter Esofágico Superior (EES),
apareciendo cuando existen alteraciones a nivel de las estructuras anatómicas,
nerviosas y musculares que intervienen en este proceso. Como su nombre lo indica,
esta disfagia se evidencia en la fase Oral y Faríngea de la deglución.
Cuando una persona presenta este tipo de afectación, pueden presentar un retardo y/o
ausencia del reflejo de la deglución, un inadecuado cierre Velofaríngeo, una
disminución de la perístalsis faríngea, parálisis unilateral de la faringe, disfunción
cricofaríngea, y reducida elevación y cierre laríngeo. Entre los signos y síntomas más
frecuentes están: la sialorrea, tos, antes durante y después de la deglución, pérdida de
peso, neumonía por aspiración, dificultad para iniciar la deglución, regurgitación nasal.
Entre las enfermedades relacionadas con este tipo de disfagia encontramos:
Enfermedad de Parkinson, Esclerosis Lateral Amiotrófica, Esclerosis Múltiple,
Enfermedad de Alzheimer y Accidentes Cerebro Vasculares.
Disfagia Esofágica:
Dificultad para transportar el alimento por el esófago una vez el bolo ha atravesado la
faringe y el Esfínter Esofágico Superior (EES), y se debe más a causas mecánicas, los
40
síntomas frecuentes son: dolor torácico, pérdida de peso. Este tipo de Disfagía se
evidencia después de alguna intervención quirúrgica, sus causas más frecuentes son:
anillos esofágicos, carcinoma del esófago, esofagitis, acalasia y reflujo gastroesofágico.
(24)
5.2.4. EVALUACIÓN E INTERVENCIÓN EN DISFAGIA.
En la evaluación de los usuarios con disfagia se deben tener en cuenta ciertas
consideraciones como, el medio donde se desenvuelve, las interacciones entre padres
e hijos, preocupaciones de los padres y el estado de salud del niño. Todos estos
factores deben ser tomados en cuenta por los profesionales con el fin de tomar
decisiones óptimas que permita asegurar que las necesidades de nutrición e
hidratación del niño son óptimas para el adecuado crecimiento, no es suficiente
determinar de forma aislada las habilidades orales, habilidades sensoriomotoras y la
seguridad de la deglución. (25)
Ahora bien, para la evaluación de la disfagia se debe realizar un examen clínico y uno
radiográfico, con el propósito de determinar la presencia de disfagia, el mecanismo de
la alteración, el grado de compromiso, los riesgos para el paciente, el manejo
terapéutico y la evolución. El examen clínico consiste en:
La anamnesis: Recolección de la información sobre los antecedentes,
información personal, médica y tratamientos anteriores.
Observación a paciente: Se observa el estado vigilia, atención, memoria e
impulsividad. Además es necesario observar la vía de alimentación: si el
41
paciente es alimentado por vía oral o algún tipo de nutrición enteral (sonda
nasogástrica, sonda gástrica) o si hay presencia de traqueostomía.
Examen oral: Aquí se observa todas las estructuras anatómicas, el control
motor oral de labios, lengua, velo del paladar, la presencia de reflejos palatal,
nauseoso y de la deglución. También es importante inspeccionar la sensibilidad
oral y la función laríngea.
Examen del proceso de la deglución: Este consiste en evaluar el proceso de
la deglución en cada una de sus etapas, mediante la administración de
alimentos líquidos, semisólidos y sólidos. El propósito es determinar la seguridad
y la eficiencia con que el paciente está deglutiendo. (26)
La evaluación radiológica se realiza mediante la videofluroscopia que es un examen
que consiste en evaluar la anatomía y fisiología en las diferentes fases de la deglución,
así como también valorar los efectos del tratamiento y analizar las estrategias
terapéuticas más adecuadas para el manejo de la disfagia. (26)
En el tratamiento de la disfagia se ha evidenciado en los últimos 5 a 10 años un
importante desencadenamiento en la rehabilitación del paciente con esta patología, es
así, que la intervención de la disfagia se utiliza para compensar el deterioro de la
deglución o para cambiar la fisiología de la deglución mediante la reeducación
muscular, que a largo plazo dará por resultado un mejoramiento de la deglución estos
pacientes. (27)
Las opciones de tratamiento varían según la historia, el examen físico y los hallazgos
que se encontraron durante las evaluaciones clínicas. (25)
42
El objetivo del tratamiento para la Disfagía Orofaríngea es el adecuado mantenimiento
de la vía oral mientras sea posible conservar el estado nutricional e impedir
complicaciones respiratorias.
Las estrategias del tratamiento rehabilitador de la Disfagía orofaríngea son cuatro:
estrategias posturales, incremento sensorial, prácticas neuromusculares y maniobras
deglutorias específicas.
Las estrategias posturales: Permiten modificar las dimensiones de la Disfagía
orofaríngea y de la vía por donde pasa el bolo. Entre estas encontramos:
La flexión anterior del cuello: Permite proteger la vía respiratoria.
La flexión posterior: Facilita el drenaje faríngeo y mejora la velocidad de tránsito
oral.
La rotación de la cabeza hacia el lado faríngeo paralizado dirige la comida hacia
el lado sano, aumenta la eficacia del tránsito faríngeo y facilita la apertura del
Esfínter Esofágico Superior.
La deglución en decúbito lateral o supino protege de la aspiración de un residuo
hipofaríngeo.
Estrategia de incremento sensorial: Esta estrategia comprende la estimulación
mecánica de la lengua, modificaciones del bolo (volumen, temperatura y sabor) o la
estimulación mecánica de los pilares faríngeos. Los sabores cítricos, ácidos y de
temperatura fría desencadenan el mecanismo de la deglución y pueden reducir el
número de aspiraciones.
43
Practicas neuromusculares: Estas tienen como objetivo optimar la fisiología de la
deglución, el tono, la sensibilidad y la motricidad de las estructuras orales (labios,
lengua).
Maniobras deglutorias específicas: Están dirigidas a compensar alteraciones
biomecánicas concretas, el paciente debe ser capaz de aprenderlas y realizarlas de
forma automatizada. Las más importantes son la deglución supraglótica, la
supersupraglótica, la deglución de esfuerzo o forzada, la doble deglución, Masako y la
maniobra de Mendelsohn. (28)
Deglución supraglótica: Esta maniobra está diseñada para cuando haya
reducción del cierre de las cuerdas vocales y retraso del disparo del reflejo
faríngeo, consiste en que el paciente coloque el alimento en la boca, coja aire,
retenga el aire, mantenga el aire mientras traga, después de tragar tosa ( para la
eliminación de cualquier residuo).
Deglución súper- supraglótica: Se utiliza cuando hay disminución del cierre de
la vía aérea, consiste en que el paciente coloque el alimento en la boca, coja
aire, retenga el aire de forma tensa, trague, después de tragar tosa para eliminar
cualquier residuo.
Deglución forzada: El objetivo de esta maniobra es aumentar el movimiento
posterior de la base de la lengua durante la deglución para optimizar la
propulsión del bolo y favorece la contracción faríngea, se utiliza cuando hay
reducción del movimiento posterior de la base de la lengua, se le indica al
paciente que trague normalmente pero apretando fuertemente con la lengua y la
garganta mientras traga. (29)
44
Doble deglución: El objetivo es minimizar el residuo que queda después de
haber deglutido antes de realizar una nueva inspiración., en esta maniobra se le
pide al paciente que degluta dos veces de seguido. (30)
Maniobra de Masako: Esta maniobra está diseñada para cuando hay
disminución de la contracción de la pared faríngea posterior, tiene como objetivo
evitar regurgitaciones nasales y ayudar al cierre de la nasofaringe, en esta se le
indica al paciente que ponga el alimento en la boca, luego coloque la lengua
dentro de los dientes, después trague y note un tirón en el cuello mientras lo
hace. (29)
Además, Esta maniobra es ampliamente utilizada, ha sido probada y se ha
comprobado que es efectiva, tiene una restricción que consiste que el paciente
debe tener un mayor nivel de conciencia y que frente a alteraciones motoras graves,
esta maniobra puede dificultarse para el usuario.
Por último encontramos la maniobra de MENDELSOHN, esta maniobra está diseñada
para aumentar el alcance y la duración de la elevación de la laringe y el movimiento
anterior durante la deglución, aumentando de este modo la anchura y la duración de la
apertura del musculo cricofaríngeo en el proceso de la deglución. Esta maniobra
también puede mejorar la coordinación de cada una de las situaciones que ocurren
durante la fase Faríngea de la deglución.
En una deglución normal el musculo cricofaríngeo hace que el esfínter permanezca
completamente cerrado hasta que ocurra la deglución. La inervación del nervio
neumogástrico y la elevación de la laringe contribuyen juntas a una breve apertura del
45
esfínter cricofaríngeo, permitiendo así al bolo dejar la faringe y entrar en el esófago. En
el caso de un paciente que presente alteración en la deglución, el musculo
cricofaríngeo estará impedido en su capacidad de conservar la adecuada duración de
la apertura. (31)
Con la maniobra de MENDELSOHN el paciente es enseñado para tragar normalmente,
y en el medio de la deglución; cuando la laringe se eleve, se instruye al paciente para
mantener la laringe elevada durante dos segundos y después la relaje. (29)
El Fonoaudiólogo, también puede tomar el cartílago tiroides entre el pulgar e índice, le
pide al paciente que trague y al mismo tiempo realiza la elevación anterior del cartílago
tiroides, manteniéndolo durante 3 segundos. Entre las principales características de la
maniobra se encuentran que ayuda la anteriorización y elevación del Esfínter Esofágico
Superior (EES), mejora el vaciado faríngeo y evita la aspiración post- deglución.
Además la maniobra de MENDELSOHN es aplicada a cualquier sub-tipo de IMOC y no
es necesario escoger solo a uno, porque no se necesita un nivel elevado de
comprensión debido a que la manipulación puede ser realizada por el Fonoaudiólogo
como se describió anteriormente y por otra parte es una técnica indirecta que no
necesita la ingesta de alimento, esto disminuye el riesgo de penetración y aspiración.
(8)
5.3. DESCRIPCIÓN DEL INSTRUMENTO DE EVALUACIÓN.
Para la evaluación se utilizará el protocolo de González, este protocolo de evaluación
ha sido ampliamente utilizado, entre los estudios encontramos uno en Chile, con
46
pacientes neurológicos diagnosticados de Accidente Cerebrovascular en etapa aguda y
diagnostico Fonoaudiológico de Disfagía.
El grupo de estudio consto de 14 pacientes con esta patología con un promedio de
edad de 74 años, los cuales eran 10 hombres y 4 mujeres. Entre los resultados se
encuentro que todos los pacientes con Accidente Cerebrovascular presentan Disfagía,
presentándose alteración en más de una etapa de la deglución, así mismo existe más
de un componente afectado por etapa, además la mayoría de los pacientes
presentaban dificultades con la consistencia liquida (32).
Finalmente los resultados indicaron que la etapa más afectada fue la etapa Faríngea,
alterándose principalmente la elevación del hueso hioides y cartílago tiroides, la
segunda más afectada fue la etapa Oral evidenciándose en la mayoría de los casos
una lentitud en el reflejo deglutorio y la menos afectada fue la etapa Preparatoria oral
donde la alteración más común fue la salida de alimentos por la boca. (32)
El protocolo de González, consta de seis (6) ítems, los cuales son:
1. Antecedentes del paciente: Registro de la información de los datos del
paciente a nivel personal, así como también datos proporcionados por otros
profesionales como: Nutricionales, Otorrinolaringológicos, Neurológicos,
Tratamientos Kinestésicos y Farmacológicos. Además, se indagan sobre los
trastornos que presente el paciente, ya sea a nivel del Lenguaje, Habla,
Motricidad y/o Cognición.
2. Evaluación de los aspectos oro-faciales de la deglución: En este ítem se
evalúan la anatomía oral, el control motor oral, la sensibilidad oral, función
47
faríngea y presencia de tos. Cada uno de los movimientos solicitados al paciente
se harán bajo imitación. Cada uno de estos puntos serán registrados de la
siguiente manera:
Logrado: El paciente es capaz de realizar el movimiento requerido, sin
verse afectado la fuerza, velocidad y coordinación.
Logrado parcialmente: El paciente realiza el movimiento, pero con alguna
dificultad ya sea en fuerza, velocidad y coordinación.
No logrado: El paciente no es capaz de realizar el movimiento.
3. Evaluación del proceso de la deglución: Se examinan la fase preparatoria
oral, oral y faríngea de la deglución, con las diferentes consistencias, liquida,
semi-sólidas y sólidas y a diferentes cantidades, 1ml, 3ml, 5ml, 10ml. Durante la
realización de este examen se observan lo siguiente:
Durante el proceso de la deglución: En la fase preparatoria oral
se observa el proceso de la masticación y contención del bolo
alimenticio en la cavidad oral. En la etapa oral se observa si existe
dificultad en el inicio del reflejo de la deglución. Y en la fase
faríngea se observa si hay ausencia o retraso del hueso hioides y
el cartílago tiroides, además si hay presencia de tos durante la
alimentación y/o regurgitación nasal.
Después de la deglución: Se observa si hay presencia de
residuos de alimentos en los surcos laterales y anteriores de la
cavidad bucal, si hay presencia de tos y por último si la calidad de
voz se altera.
48
4. Observaciones: Se consigna cualquier aspecto relevante que se haya
apreciado durante la evaluación.
5. Síntesis: En este ítem se establece el diagnostico, el grado de severidad y si se
evidencio aspiraciones antes, durante o después de cada deglución.
6. Plan de tratamiento: Orientación hacia el tratamiento terapéutico
Fonoaudiológico a seguir. (32)
49
6. GLOSARIO
Acalasia: Es un trastorno en el funcionamiento del esófago, el cual afecta la capacidad
de este para movilizar el alimento hasta el estómago. Se caracteriza por la falta de
relajación en el esfínter esofágico inferior y la aperistalsis del cuerpo esofágico durante
la deglución. (33)
Cartílago Epiglótico: Fibrocartílago con forma de hoja que se proyecta hacia arriba
detrás de la lengua y el hueso hioides. Está localizado en la garganta detrás de la
lengua y al frente de la laringe, este permite el paso de aire a la laringe y los pulmones.
Representa una válvula vertical para dar paso a la corriente de aire en la respiración, é
inclinada abajo y atrás cuando cierra completamente la laringe durante la deglución.
(34)
Disfunción faríngea: Es una grave condición que da como resultado la disfagia, está
asociada con frecuencia al par craneal VII. Se refiere a la incapacidad o retraso en la
iniciación de la deglución, así como también a los residuos que hayan quedado dentro
de la cavidad faríngea luego de la deglución. (35)
Distonías: Es un trastorno del movimiento que causa contracciones involuntarias de
los músculos, se dan por torceduras o movimientos repetitivos y pueden ser dolorosas.
(36)
Encefalitis: Es la inflamación del Sistema Nervioso y Cerebro causada por infecciones,
asociada a una evidencia clínica de una disfunción neurológica, debido a múltiples
agentes etiológicos, fundamentalmente virus. (37)
Esfínter Esofágico Superior (EES): Es el órgano que divide la faringe del esófago y
está formado por el músculo cricofaríngeo que lo conecta al cricoides. Este músculo es
50
voluntario, además es el responsable del inicio la deglución. Tiene una longitud de 2 a
3 cm, formado en su totalidad por musculo estriado, el cual presenta inervación vagal
dada por fibras aferentes y eferentes. (38)
Hiperbilirruminemia: Aumento de la bilirrubina en la sangre. En neonatales, se
manifiesta como la coloración amarillenta de la piel y mucosas que reflejan un
desequilibrio temporal entre la producción y eliminación de la bilirrubina. (39)
Hipertonía: Es el aumento de la tonicidad, esta condición puede ser transitoria o en el
peor de los casos por compromiso neurológico. No aparece de forma inmediata en una
lesión aguda, sino después (40)
Hipotonía: Es la disminución del tono muscular. Las personas que la padecen
muestran una resistencia muy limitada al movimiento, lo que hace que su cuerpo sea
muy flexible. (40)
Meningitis: Es un proceso inflamatorio agudo del Sistema Nervioso, causado por
microorganismos que afectan las lepto-meninges. (41)
Miopatía inflamatoria (Miastenia Gravis): Enfermedad neuromuscular caracterizada
por la debilidad de los músculos voluntarios del cuerpo, con más predominio de tipo
proximal que distal. (42)
Putamen: Es un núcleo que hace parte de los núcleos grises que componen los
ganglios basales. Está ubicada en el centro del cerebro. (43)
Tono muscular: Es una tensión ligera y constante que tiene el musculo sano, el cual
ofrece una constate resistencia cuando se mueve pasivamente. (44)
51
7. CONSIDERACIONES ETICAS
Este proyecto tendrá en cuenta los lineamientos de:
7.1 La Ley 8430 Del 1993 Del Ministerio De Salud, por los cual se establecen las
normas científicas, técnicas y administrativas para la investigación en salud.
ARTICULO #6, se solicitará consentimiento informado por escrito del sujeto de
investigación o su representante legal. Deberá prevalecer la seguridad de los
beneficiarios y expresar claramente los riesgos (mínimos), los cuales no deben, en
ningún momento, contradecir el artículo 11 de la resolución.
ARTICULO #11, para efectos de este reglamento la investigación entra en la
clasificación de ―Investigaciones de riesgo mínimo‖: Son estudios prospectivos que
emplean el registro de datos a través de procedimientos comunes o procedimientos no
invasivos.
ARTICULO #14, se entiende por Consentimiento Informado el acuerdo por escrito,
mediante el cual el sujeto de investigación o en su caso, su representante legal,
autoriza su participación en la investigación, con pleno conocimiento de la naturaleza
de los procedimientos. (45)
7.2 Declaración de Helsinki de la Asociación Médica Mundial.
Principio #6. En investigación médica en seres humanos, el bienestar de la persona
que participa en la investigación debe tener siempre primacía sobre todos los otros
intereses.
52
Principio #7. El propósito principal de la investigación médica en seres humanos es
comprender las causas, evolución y efectos de las enfermedades y mejorar las
intervenciones preventivas, diagnósticas y terapéuticas (métodos, procedimientos y
tratamientos).
Principio # 9. La investigación médica está sujeta a normas éticas que sirven para
promover el respeto a todos los seres humanos y para proteger su salud y sus
derechos individuales.
Principio # 16. La investigación médica en seres humanos debe ser llevada a cabo sólo
por personas con la formación y calificaciones científicas apropiadas.
Principio # 22. La participación de personas competentes en la investigación médica
debe ser voluntaria. Aunque puede ser apropiado consultar a familiares o líderes de la
comunidad, ninguna persona competente debe ser incluida en un estudio, a menos que
ella acepte libremente. (46)
Principio # 24. En la investigación médica en seres humanos competentes, cada
individuo potencial debe recibir información adecuada acerca de los objetivos, métodos,
riesgos previsibles e incomodidades derivadas del experimento y todo otro aspecto
pertinente de la investigación. (47)
Principio # 33. Al final de la investigación, todos los pacientes que participan en el
estudio tienen derecho a ser informados sobre sus resultados y compartir cualquier
beneficio.
53
8. MARCO METODOLÓGICO.
8.1 TIPO Y DISEÑO DE INVESTIGACIÓN.
Esta investigación es de enfoque cuantitativo, de tipo experimental, aleatorio simple
con arreglo factorial y bloqueo, con tres grupos, uno se tomara como grupo Control
para constatar resultados, a los otros dos grupos se le aplicara las maniobras de
MENDELSOHN y MASAKO, en la población de usuarios con IMOC. Se aplicaran
mediciones pre-test y post-test por medio del protocolo de González, se intervendrá
con las maniobras antes mencionadas, la aplicación se realizara por un periodo de un
mes, dos veces por semana en sesiones de 20 minutos, para un total de 7 sesiones de
tratamiento que estará a cargo de las investigadoras.
A continuación se retomaran distintos conceptos que tienen que ver con cada uno de
los pasos que se utilizan para realizar el análisis de la muestra que pertenecen al
diseño de tipo experimental, aleatorio simple con arreglo factorial y bloqueo, como lo
son los siguientes:
Replica: Es aplicar el tratamiento de una manera independiente a dos o más unidades
experimentales. También nos da un grado de seguridad contra resultados que se
hayan dado de forma anormal durante la realización del tratamiento, debido a eventos
adversos. (48)
Aleatoriedad: Asignación que se realiza al azar para determinar los tratamientos de las
unidades experimentales. (48)
54
Unidad experimental: Es el sujeto que está expuesto al tratamiento, a quien se le va a
aplicar el tratamiento (48)
Unidad observacional: Es aquel signo visible que se va a intervenir para favorecer
una condición específica. En alguno de los casos puede no ser relativa a la unidad
experimental. (48)
Arreglo factorial: Son todas las combinaciones posibles de las unidades
experimentales a las que se le realiza el tratamiento, utilizándose con exactitud para
saber cuántas son las unidades experimentales que se tienen que hacer. (48)
Bloques o control local: Consiste en reducir o controlar el error experimental. Además
de eso, aumenta las observaciones y establece un soporte para la inferencia del
estudio. Se bloquea o se agrupan en unidades experimentales para obtener una
uniformidad. (48)
Error experimental: Es la descripción de la variación que existe entre las unidades
experimentales, que son estudiadas de manera similar e independiente. (48)
8.2. POBLACION Y MUESTRA.
Esta investigación se llevó a cabo en dos (2) instituciones de la ciudad de Cartagena,
una de ellas es la Fundación REI para la rehabilitación integral, situado en el barrio
Olaya urbanización los Álamos carrera 50A No31B-12 y el Centro de Habilitación y
Capacitación ALUNA, situado en el barrio Chile, diagonal 26 N° 47-49. La población
está constituida por los niños y adolescentes con insuficiencia motora de origen
cerebral en edades comprendida entre 2 y 20 años que se encuentren en estas 2
55
fundaciones, se seleccionaran los casos a partir de los criterios de inclusión y de
exclusión propuestos. La muestra fue escogida por aleatoriedad mediante la tabla de
letras. La muestra fue de 15 niños, la cual se dividió de la siguiente forma; 5 para el
grupo control y 10 para tratamiento, que presentan la patología en estudio.
La (Ue) unidad experimental es a la población que se le va a aplicar los dos
tratamientos durante siete sesiones, la (Uo) unidad observacional es la condición
común de toda la población, es decir la Disfagía Orofaringea.
El arreglo factorial se hizo combinando el número de tratamientos, elevándolos por el
número de niveles que lleva este tratamiento, es decir, son 2 tratamientos
(MENDELSOHN Y MASAKO) y el nivel tratamiento seria 1 porque se realizó de una
sola manera, fue pasivo, ya que fue el investigador quien realizo la maniobra.
Tⁿ: 2¹: 2
T: Numero de tratamientos
N: Numero de niveles
T1: MENDELSOHN T2: MASAKO CONTROL
56
8.3. CRITERIOS DE INCLUSIÓN Y EXCLUSIÓN.
8.3.1. Criterios de inclusión:
Usuarios que en la evaluación arrojen Disfagia Orofaríngea asociado a una
IMOC.
8.3.2 Criterios de exclusión:
Usuarios que presenten otro tipo de patología que no sea IMOC.
Usuarios que arrojen otro tipo de alteración en alguna fase de la deglución que
no sea la Orofaríngea.
8.4 ETAPAS DEL ESTUDIO.
Acercamiento a directivos de la institución
Se le hizo llegar a los directivos de cada una de las instituciones el proyecto de
investigación, el cual busca determinar los efectos de la maniobra de MENDELSOHN
en Disfagía Orofaríngea asociada a una IMOC que están llevando a cabo estudiantes
del Programa de Fonoaudiología de la Universidad San Buenaventura Cartagena.
Capacitación del profesional Investigador.
Se llevó a cabo reuniones por el docente asesor para la preparación en aplicación del
protocolo de González y las maniobras de MENDELSOHN y MASAKO. Se realizaron
tres encuentros con la docente experta en el tema, por periodo de una hora cada uno.
En la primera asesoría se explicó cada ítems que contiene el protocolo de González,
así como también la manera en la que este se debe aplicar, las normas de
bioseguridad que se deben tener en cuenta y los materiales a utilizar para la
57
evaluación. En el segundo encuentro se capacito a las investigadoras en la aplicación
de la maniobra de MENDELSOHN y para el último se instruyó acerca de las distintas
formas de realizar la maniobra de MASAKO.
Calibración de evaluadores.
En esta fase, se capacitó a trabajadores y/o estudiantes en formación de la Universidad
San Buenaventura que poseen los conocimientos básicos para la evaluación e
intervención de la disfagia. Esta capacitación fue dada por el docente asesor y el grupo
de investigación. Esta calibración se realizó en las Fundaciones REI y ALUNA, donde
asistieron las estudiantes en prácticas formativas de Fonoaudiología, a ellos se le
explicó la manera de aplicar el protocolo de evaluación y las maniobras a trabajar.
Estudio piloto
Se realizó con pacientes que presentan Disfagia Orofaríngea que no se encontraban
estudiando en ninguna de las 2 instituciones donde se realizó la investigación, con el fin
de calibrar a las investigadoras en la aplicación del protocolo de evaluación. Este
estudio piloto se efectuó en la Institución Educativa Ciudad de Tunja de la Ciudad de
Cartagena, se tomó una muestra de 10 estudiantes con y sin alguna discapacidad
motora; durante el pilotaje se tomó la decisión de eliminar algunos ítems del protocolo
de evaluación de González, ya que no eran pertinentes para nuestro estudio.
Adaptación del protocolo
Se realizó una serie de cambios al protocolo de evaluación de González debido a que
este evalúa varios puntos que no son pertinentes en esta población. La adaptación que
58
se le hace al protocolo tiene que ver con ítems que se evalúan en pacientes adultos,
como mini-mental; que busca detectar el deterioro cognitivo en pacientes con
alteraciones neurológicas en usuarios de la tercera edad, Raven; que es un test de
inteligencia, por tanto; no nos compete en nuestro estudio, ya que no se necesita saber
el grado de coeficiente intelectual de los niños y trastornos del lenguaje como la
afasias que son de tipo adquirido. Debido a que los niños y jóvenes se encuentran en
una etapa de desarrollo del lenguaje.
Aplicación Pre-test.
Mediante la aplicación del protocolo de evaluación de la Disfagía de González se
determinó que usuarios serían los posibles participantes de esta investigación; lo cual
debe arrojar un tipo de Disfagía Orofaríngea. Se aplicó el protocolo a 20 niños con
IMOC de los cuales 12 pertenecen a la Fundación REI y 8 a la Fundación ALUNA,
donde se encontró Disfagía Orofaríngea de grado leve y moderado. De esta muestra
solo se tomó 15 niños, ya que 5 de ellos fueron sacados por patología asociada
(autismo), retiro de la institución e inasistencia a las instituciones.
Aplicación maniobra
Los pacientes con Insuficiencia Motora de Origen Cerebral que mediante la aplicación
del pre-test arrojaron Disfagía Orofaríngea, fueron intervenidos mediante la maniobra
de MENDELSOHN y la maniobra de MASAKO, las cuales tuvieron un periodo de
aplicación de 1 mes, 2 veces a la semana.
Durante la aplicación de la maniobra de MENDELSOHN, se observó que a un usuario
se debió realizar la maniobra después del almuerzo debido a que él no colaboraba por
59
estar pendiente a este. Además se ha observado que después de cada terapia el
proceso de la deglución es mucho más rápido y algunos de los alumnos degluten
inmediatamente se eleva el cartílago tiroides, otros no lo hacen.
Con la maniobra de MASAKO se evidenciaron ciertas dificultades porque los usuarios
objetos de estudio no realizaban la maniobra correctamente y por ende se utilizaron
estímulos gustativos como el arequipe para la colocación de la lengua en la parte
superior de los incisivos ayudando a facilitar la ejecución de la maniobra. En algunos
casos, se realizó la maniobra con apoyo del cuidador, para facilitar la aplicación de la
misma.
Aplicación pos-test
En la aplicación del pos-test se determinó que tan efectiva fue la maniobra de
MENDELSOHN, MASAKO y en el grupo Control, en la población con insuficiencia
motora de origen cerebral. Se realizó después de terminadas las 7 sesiones de
intervención aplicando nuevamente el protocolo de evaluación de González. Tuvo un
periodo de duración de 4 semanas; en las cuales se presentaron inconvenientes debido
a que los niños objetos de estudio no asistían a las instituciones en vista que
manifestaban ciertas enfermedades a raíz de su patología de base.
Análisis y digitación de los datos
Los datos fueron anotados, recolectados y analizados en una base de datos de
Microsoft Excel, posteriormente en el paquete estadístico SPSS 19.0 y se aplicó una
comparación de medianas donde se ubica la mayor parte de la población, pero como
no se cumplió con el criterio de normalidad, porque la muestras era menor de treinta
60
(15<30) se realizaron comparaciones estadísticas no paramétricas con la U de Mann-
Whitney para muestras independientes, debido a que se encontraban dos grupos
diferentes para contrastar. Además se hizo una comparación de medianas para
muestras dependientes donde se analiza cada grupo haciendo un paralelo entre el Pre
y Post - test con la prueba de Wilcoxon.
8.5 OPERACIONALIZACIÓN DE LAS VARIABLES.
VARIABLES
INDICADOR
FUENTE
TIPO DE ESCALA
Sexo
Femenino Masculino
Primaria
entrevista
Nominal
Edad
Los años cumplidos
Primaria
Entrevista
Razón
Insuficiencia Motora de Origen Cerebral
Atáxica Espástica Discinetica
Mixta
Primaria
Entrevista
Ordinal
Disfagía Orofaríngea
Leve Moderada
Severa Profunda
Primaria
Protocolo de evaluación
Ordinal
Maniobras MASAKO
MENDELSOHN
Si: Ascenso No: No hubo
ascenso
Primaria
Aplicación de maniobras
Nominal
Ascenso y
anteriorización de laringe
Si: 1 No: 0
Primaria Maniobra
Nominal
Cierre velofaríngeo.
Si: 1 No: 0
Primaria.
Maniobra Masako.
Nominal.
Alteraciones en la fase orofaríngea
Si: 1 No: 0
Primaria protocolo
Nominal
Presencia del reflejo deglutorio
Si: 1 No: 0
Primaria
Nominal.
61
9. ANALISIS DE RESULTADOS Y DISCUSIÓN.
En este capítulo se expondrán los hallazgos encontrados los cuales serán analizados a
la luz de la teoría. Los resultados obtenidos del análisis de datos en cuanto a sexo,
edad, diagnóstico médico, diagnóstico Fonoaudiológico y grado de severidad fueron
realizados mediante un análisis de frecuencias para caracterizar a la población. Los
resultados encontrados son los siguientes:
9.1 ANALISIS DE CARACTERIZACIÓN DE LA POBLACIÓN.
9.1.1 Distribución por Género:
SEXO
FEMENINO MASCULINO
MASAKO 3 2
MENDELSOHN 2 3
CONTROL 3 2
TOTAL 8 7
Tabla 1: Frecuencia por Género.
Se contó con 15 niños y jóvenes que presentan IMOC asociada a Disfagía Orofaríngea,
de los cuales 8 individuos pertenecen al género femenino y 7 individuos son del género
masculino, distribuidos de la siguiente forma: del grupo Masako corresponden 3 niñas y
2 niños, en el grupo de Mendelsohn hacen parte 2 niñas y 3 niños y en el grupo control
pertenecen 3 niñas y 2 niños.
Lo que indica que la muestra que se tomó para la investigación hubo mayor prevalencia
en cuanto al género femenino.
62
9.1.2 Distribución por Edad:
EDAD
GRUPO 2 AÑOS
5 AÑOS
6 AÑOS
8 AÑOS
9 AÑOS
11 AÑOS
12 AÑOS
18 AÑOS
20 AÑOS
MENDELSONHN 0 1 1 1 0 0 2 0 0
MASAKO 0 0 2 1 1 0 0 1 0
CONTROL 1 0 0 0 0 1 2 0 1
TOTAL 1 1 3 2 1 1 4 1 1
Tabla 2: Edad de los niños y jóvenes que presenta IMOC asociada a Disfagía Orofaríngea en
la ciudad de Cartagena.
La edad que más predomina es la de 12 años con una frecuencia total de 4, en
segundo lugar está la edad de 6 años con una frecuencia de 3, en tercer lugar se
encuentra la edad de 8 años con una frecuencia de 2, y en cuarto lugar están las
edades correspondientes a 2, 5, 9, 11, 18 y 20 años, con un total de 1 participante por
cada edad.
9.1.3 Distribución por el Diagnostico Medico:
DIAGNOSTICO MEDICO
TRASTORNO NEUROMOTOR
PARALISIS CEREBRAL
CUADRIPARECIA ESPASTICA SEVERA
MENDELSOHN 3 1 1
MASAKO 5 0 0
CONTROL 5 0 0
TOTAL 13 1 1
Tabla 3: Diagnostico Medico.
Se evidencia que la patología más frecuente es el Trastorno Neuromotor con un total
de 13 usuarios, compartiendo el segundo lugar se encuentra Parálisis Cerebral y la
Cuadriparecia Espástica Severa con un predominio total de 1 participante.
63
9.1.4 Distribución por Diagnóstico Fonoaudiológico y Grado de Severidad.
Tabla 4: Grafico de grado de severidad
Se diagnosticó a los 15 individuos con Disfagía Orofaríngea en diferentes grados de
severidad. La mayoría de los individuos presentaba Disfagía de grado moderada con
una frecuencia total de 10 usuarios y solo 5 participantes tenían Disfagía de grado leve.
Lo que significa que tanto niños como jóvenes presentan una mayor prevalencia de
Disfagía Orofaríngea de grado moderada.
9.2 ANÁLISIS DE MUESTRAS DEPENDIENTES CON LA PRUEBA DE WILCOXON
Para el análisis de muestras dependientes se utilizó la prueba de Wilcoxon, debido a
que no se cumplió con el criterio de normalidad, por lo cual se procedió a aplicar
pruebas estadísticas no paramétricas. La prueba de Wilcoxon es la prueba de los
signos, usada para hacer pruebas de hipótesis acerca de la mediana. La prueba
estadística se basa en el estadístico de Wilcoxon (1945). (49)
GRADO DE SEVERIDAD
LEVE MODERADO
MENDELSOHN 1 4
MASAKO 1 4
CONTROL 3 2
TOTAL 5 10
64
9.2.1. Grupo MENDELSOHN.
Rangos
N Rango promedio Suma de rangos
EL2 - EL1 Rangos negativos 0a ,00 ,00
Rangos positivos 5b 3,00 15,00
Empates 0c
Total 5
AN2 - AN1 Rangos negativos 0d ,00 ,00
Rangos positivos 5e 3,00 15,00
Empates 0f
Total 5
a. EL2 < EL1
b. EL2 > EL1
c. EL2 = EL1
d. AN2 < AN1
e. AN2 > AN1
f. AN2 = AN1
Tabla 5: Rangos de MENDELSOHN
Estadísticos de contrasteb
EL2 - EL1 AN2 - AN1
Z -2,121a -2,121
a
Sig. asintót. (bilateral) ,034 ,034
a. Basado en los rangos negativos.
b. Prueba de los rangos con signo de Wilcoxon
Tabla 6: Significancia MENDELSOHN.
El análisis realizado por la prueba de signo de Wilcoxon, arrojo que en el grupo de la
maniobra de MENDELSOHN, si fue significativo el tratamiento aplicado, siendo P: <
0.05, dando como resultado un valor de 0,034, tanto para la elevación y anteriorización
de la laringe entre la evaluación del pre y post test. Lo cual permite evidenciar que hubo
un efecto positivo en la aplicación de esta maniobra en la población con IMOC. Este
hallazgo es similar a una investigación realizada por Bode, Hallgren y Hedstro que
encontró que tanto la contracción máxima y la duración faríngea se incrementaron, al
65
aplicar la maniobra de MENDELSOHN, lo que podría decirse que esta maniobra es
más eficaz en la propulsión del bolo alimenticio hacia el esófago, que se realizó con 10
pacientes voluntarios sanos sin antecedentes de disfagia. (11).
Otros estudios que examinaron la maniobra de MENDELSOHN demuestran efectos
diferenciales de los cambios posturales y maniobras de deglución, otros refuerzan las
recomendaciones existentes para la aplicación de las intervenciones. (13)
9.2.2. Grupo MASAKO.
Rangos
N Rango promedio Suma de rangos
EL2 - EL1 Rangos negativos 0a ,00 ,00
Rangos positivos 5b 3,00 15,00
Empates 0c
Total 5
AN2 - AN1 Rangos negativos 0d ,00 ,00
Rangos positivos 5e 3,00 15,00
Empates 0f
Total 5
a. EL2 < EL1
b. EL2 > EL1
c. EL2 = EL1
d. AN2 < AN1
e. AN2 > AN1
f. AN2 = AN1
Tabla 7: Rangos de Masako.
Estadísticos de contrasteb
EL2 - EL1 AN2 - AN1
Z -2,236a -2,236
a
Sig. asintót. (bilateral) ,025 ,025
a. Basado en los rangos negativos.
b. Prueba de los rangos con signo de Wilcoxon
Tabla 8: significancia grupo Masako.
66
El análisis realizado por la prueba de signo de Wilcoxon, arrojo que en el grupo de la
maniobra de MASAKO, si fue significativo el tratamiento aplicado, siendo P: < 0.05,
dando como resultado un valor de 0,025, lo cual es significativo tanto para la elevación
y anteriorización de la laringe entre el pre y post test. Los hallazgos encontrados en el
siguiente estudio son similares a los encontrados con el presente estudio. Franco
Arizaga, Escalante Boleas, et al. (2012), afirman que las maniobras deglutorias son
eficaces para el tratamiento de la deglución de pacientes con traumatismos cerebrales
graves en pacientes adultos. (50)
9.2.3. Grupo Control.
Rangos
N Rango promedio Suma de rangos
EL2 - EL1 Rangos negativos 0a ,00 ,00
Rangos positivos 2b 1,50 3,00
Empates 3c
Total 5
AN2 - AN1 Rangos negativos 0d ,00 ,00
Rangos positivos 2e 1,50 3,00
Empates 3f
Total 5
a. EL2 < EL1
b. EL2 > EL1
c. EL2 = EL1
d. AN2 < AN1
e. AN2 > AN1
f. AN2 = AN1
Tabla 9: Rangos grupo Control.
67
Estadísticos de contrasteb
EL2 - EL1 AN2 - AN1
Z -1,342a -1,342
a
Sig. asintót. (bilateral) ,180 ,180
a. Basado en los rangos negativos.
b. Prueba de los rangos con signo de Wilcoxon
Tabla 10: Significancia grupo Control.
El análisis realizado por la prueba de signo de Wilcoxon, arrojo que en el grupo
CONTROL, no fue significativo, debido a que no se cumplió con el valor de P: 0.05, eso
se debe a que no hubo una aplicación de ninguna de las maniobras que se
implementaron, pero a este grupo se le realizo ejercicios en los Órganos
Fonoarticuladores, por tanto no se observó un aumento en la elevación y
anteriorización de la laringe. Esto se espera debido a que como no se la aplico un
tratamiento no se va a evidenciar un cambio, por cuanto es el grupo que se utilizó para
contrastar los grupos que si se le realizo un tratamiento.
68
9.3. MUESTRAS INDEPENDIENTES CON LA U DE MANN-WHITNEY
La prueba de U de Mann-Whitney, pertenece a la estadística No Paramétrica, esta
permite realizar un paralelo entre dos medianas de dos grupos diferentes, que se
deriven de una variable ordinal. (51)
9.3.1. Grupo Masako y control
Tabla 11: Comparación entre Masako y control.
Estadísticos de contrasteb
EL1 EL2 AN1 AN2
U de Mann-Whitney 12,500 6,500 12,500 6,500
W de Wilcoxon 27,500 21,500 27,500 21,500
Z ,000 -1,361 ,000 -1,361
Sig. asintót. (bilateral) 1,000 ,174 1,000 ,174
Sig. exacta [2*(Sig. unilateral)] 1,000a ,222
a 1,000
a ,222
a
a. No corregidos para los empates.
b. Variable de agrupación: MANIOBRA
Tabla 12: Contraste entre Masako y control.
Con la prueba no paramétrica, según la U- Mann-Whitney para muestras
independientes, se evidenció que la comparación de medianas entre los grupos de
MASAKO Y Control, si hubo una pequeña diferencia; pero no fue estadísticamente
Rangos
MANIOBRA N Rango promedio Suma de rangos
EL1 1 5 5,50 27,50
2 5 5,50 27,50
Total 10
EL2 1 5 4,30 21,50
2 5 6,70 33,50
Total 10
AN1 1 5 5,50 27,50
2 5 5,50 27,50
Total 10
AN2 1 5 4,30 21,50
2 5 6,70 33,50
Total 10
69
significativa, debido a que arrojó una resultado mayor a P= > 0.05 con un valor de
0.222. Esto quiere decir que la maniobra de MASAKO, no generó un cambio
significativo para la población de niños y jóvenes con IMOC. Este hallazgo fue
diferente, comparándolo con un estudio realizado por Van der Molen y Van Rossum
(2011) en pacientes adultos con cáncer en el cuello, donde se implementó la maniobra
de Masako junto con otras maniobras se obtuvo que si hubo una efectividad en la
aplicación del ejercicio, aunque a muchos pacientes se les dificultó la realización de la
maniobra. (52).
Otro estudio realizado en pacientes adultos sanos demuestra, que la maniobra de
Masako, a diferencia de lo encontrado en este estudio, evidencia que esta maniobra si
es efectiva mostrando una amplitud en la deglución evidenciándose en la duración de
esta. (53)
9.3.2 Grupo Masako y Mendelsohn.
Rangos
MANIOBRA N Rango promedio Suma de rangos
EL 1 1 Mendelsohn 5 5,50 27,50
2 Masako 5 5,50 27,50
Total 10
AN 1 1 Mendelsohn n5 5,50 27,50
2 Masako 5 5,50 27,50
Total 10
EL 2 1 Mendelsohn 5 7,50 37,50
2 Masako 5 3,50 17,50
Total 10
AN 2 1 Mendelsohn 5 7,50 37,50
2 Masako 5 3,50 17,50
Total 10
Tabla 13: comparación entre Masako y Mendelsohn.
70
Estadísticos de contraste
EL 1 AN 1 EL 2 AN 2
U de Mann-Whitney 12,500 12,500 2,500 2,500
W de Wilcoxon 27,500 27,500 17,500 17,500
Z ,000 ,000 -2,449 -2,449
Sig. asintót. (bilateral) 1,000 1,000 ,014 ,014
Sig. exacta [2*(Sig. unilateral)] 1,000a 1,000
a ,032
a ,032
a
a. No corregidos para los empates.
b. Variable de agrupación: MANIOBRA
Tabla 14: contraste entre Masako y Mendelsohn.
Con la prueba no paramétrica, según la U- Mann-Whitney para muestras
independientes, se evidenció que la comparación de medianas entre los grupos de
MENDELSOHN Y MASAKO, si hubo una diferencia estadísticamente significativa,
debido a que arrojó un resultado menor a P= < 0.05 con un valor de 0.032. Lo que
quiere decir que la Maniobra de MENDELSOHN en comparación con la de MASAKO si
fue efectiva en la población de niños y jóvenes con IMOC generando así un cambio en
la elevación y anteriorización de la laringe. Este hallazgo es similar con el estudio
realizado por Logerman (1997), refiere que la maniobra de Mendelsohn sirve para
incrementar la amplitud y la duración de la elevación laríngea durante la fase faríngea
de la deglución. (31)
71
9.3.3. Grupo Mendelsohn y control.
Rangos
MANIOBRA N Rango promedio Suma de rangos
EL1 1 5 5,50 27,50
3 5 5,50 27,50
Total 10
EL2 1 5 3,50 17,50
3 5 7,50 37,50
Total 10
AN1 1 5 5,50 27,50
3 5 5,50 27,50
Total 10
AN2 1 5 3,50 17,50
3 5 7,50 37,50
Total 10
Tabla 15: Comparación entre Mendelsohn y control
Estadísticos de contrasteb
EL1 EL2 AN1 AN2
U de Mann-Whitney 12,500 2,500 12,500 2,500
W de Wilcoxon 27,500 17,500 27,500 17,500
Z ,000 -2,390 ,000 -2,390
Sig. asintót. (bilateral) 1,000 ,017 1,000 ,017
Sig. exacta [2*(Sig. unilateral)] 1,000a ,032
a 1,000
a ,032
a
a. No corregidos para los empates.
b. Variable de agrupación: MANIOBRA
Tabla 16: Contraste del grupo control y Mendelsohn.
Con la prueba no paramétrica, según la U- Mann-Whitney para muestras
independientes, se evidenció que la comparación de medianas entre los grupos de
MENDELSOHN Y Control, si hubo una diferencia estadísticamente significativa, debido
a que arrojó un resultado menor a P= < 0.05 con un valor de 0.032. Lo que quiere decir
que la Maniobra de MENDELSOHN generó un cambio en la elevación y anteriorización
de la laringe en la población de niños y jóvenes con IMOC, dando como resultado la
72
verificación de la hipótesis de investigación, la cual es que la aplicación de la maniobra
de MENDELSOHN es eficaz ampliando voluntariamente la elevación laríngea en niños
y jóvenes que padecen de IMOC en 2 instituciones de la Ciudad de Cartagena. Este
hallazgo es similar con un estudio realizado por Mccullough e Youngsun (2013), que
encontró hubo una mejoría en la duración de la elevación del hueso hioides a las 2
semanas posterior al tratamiento aplicando la maniobra de MENDELSOHN en
pacientes con Miastenia Gravis. (10)
Otro estudio señala que la maniobra de Mendelsohn es un método útil para la
deglución en pacientes con algún trastorno de origen neurológico. De todas las
estrategias y maniobras de deglución implementadas, esta maniobra fue la más exitosa
en lograr mantener una adecuada ingesta oral del paciente, lo cual permitió aumentar
la apertura del Esfínter Esofágico Superior durante la deglución, ampliando
voluntariamente la elevación laríngea. (6)
73
10. ADMINISTRACIÓN DEL PROYECTO.
10.1 CRONOGRAMA.
ACTIVIDAD OBJETIVO RESPONSABLES
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
Revisión bibliográfica Estructuración del proyecto.Laura Florián Mendez y
Delcy Castilo De Avila
Diseño del proyecto
Organizar la información
encontradas en la revisiones
bibliográficas
Laura Florián Mendez y
Delcy Castilo De Avila
Presentar proyecto a
institucionesDar a conocer el proyecto.
Laura Florián Mendez y
Delcy Castilo De Avila
Calibración de
estudiantes que
aplicaran la prueba
Capacitar a los estudiantes
de pregrado que se
encuentren en estos sitios de
practica sobre las bases
necesarias para aplicar la
maniobra de MENDELSOHN
Laura Florián Mendez y
Delcy Castilo De Avila
Aplicar pre-testIdentificar pacientes con
Disfagia orofaríngea.
Laura Florián Mendez y
Delcy Castilo De Avila
Aplicación de las
maniobras de MASAKO y
MENDELSOHN
Determinar si la maniobra
será o no efectiva en la
población de niños con IMOCLaura Florián Mendez y
Delcy Castilo De Avila
Aplicación post-testDeterminar la efectividad de
la maniobra.
Laura Florián Mendez y
Delcy Castilo De Avila
Recolección de la
información
Extraer por medio del
protocolo de González las
características básicas de
cada uno de los procesos
evaluados
Laura Florián Mendez y
Delcy Castilo De Avila
Análisis de datos
Registrar los datos obtenidos
en el proceso de la
recolección para poder ser
analizados.
Laura Florián Mendez y
Delcy Castilo De Avila
Escritura del informe
final
Redactar de forma más
organizada los
procedimientos e
implementos que se
utilizaron para determinar la
efectividad de la maniobra de
MENDELSOHN.
Laura Florián Mendez y
Delcy Castilo De Avila
MESES
74
10.2 PRESUPUESTO.
DESCRIPCIÓN CANTIDAD VALOR
UNITARIO VALOR TOTAL.
INVESTIGADORES.
Honorarios Principales 2 x 2h $ 180.000 $ 360.000
Honorarios Auxiliares. 6 x 2h $ 160.000 $ 960.000
ADQUISICION DE EQUIPOS.
Video Beam 1 x 6h $ 20.000 $ 180.000
MATERIALES Y SUMINISTROS.
Fotocopias 500 $ 100 $ 50.000
Bolígrafos 4 $ 700 $ 2.800
Lápices 4 $ 500 $ 2.000
Impresiones 250 $ 200 $ 50.000
Otros materiales (sacapuntas, borrador, carpetas)
15 $ 500 $ 7.500
MATERIAL EVALUACIÓN DEGLUCIÓN.
Jeringas 35 $ 500 $ 17.500
Guantes 2 $ 11.500 $ 23.000
Vasos 4 $ 200 $ 800
Cucharas 35 $ 100 $ 3.500
Compotas 15 $ 1.400 $ 21.000
Depresores linguales 8 $ 1.200 $ 9.600
Galletas 10 $ 200 $ 2.000
Arequipe 5 $ 700 $ 3.500
SALIDAS DE CAMPO.
Trasporte terrestre (taxi y buses)
40 $ 6.800 $ 272.000
Almuerzos 40 $ 10.000 $ 400.000
IMPREVISTO (10%) $ 236.520
TOTAL $ 2.365.200
75
11. CONCLUSIONES
En base a los resultados obtenidos en el transcurso de la investigación referente al
efecto de la maniobra de MENDELSOHN en niños y jóvenes con Disfagía Orofaríngea
asociada a una IMOC en 2 instituciones de la ciudad de Cartagena se concluye que:
Se caracterizó a la población de acuerdo al sexo, edad y diagnóstico médico,
dando como resultado, mayor predominio del género femenino con un total
de 8 usuarios, en cuanto a la edad que más predomina es la de 12 años con
una frecuencia total de 4 participantes del total de la muestra y por último,
todos presentan IMOC, pero diagnosticados de manera diferentes y el
diagnóstico médico que más común fue Trastorno Neuromotor con una
frecuencia de 13 usuarios.
Aparte se concluye que los 15 individuos de la muestra presentaba Disfagía
de tipo Orofaríngea, sin embargo se observa que el grado de severidad varia
demostrando que el grado que más prevalece con una frecuencia de 10
individuos es el moderado.
Por otra parte, se evidencia el grado de desempeño de las maniobras dentro
de cada grupo. En primer lugar en el grupo de Mendelsohn se encontró que
esta maniobra, si fue significativa, siendo P: < 0.05, dando como resultado un
valor de 0,034, tanto para la elevación y anteriorización de la laringe entre la
evaluación del pre y post test. En segundo lugar en el grupo de Masako si fue
significativo el tratamiento aplicado, siendo P: < 0.05, dando como resultado
un valor de 0,025, tanto para la elevación y anteriorización de la laringe. En
76
tercer lugar el grupo Control, no fue significativo, debido a que no se cumplió
con el valor de P: 0.05, porque no se cumplió con el tratamiento.
Se concluyó que la maniobra de MASAKO no fue estadísticamente
significativa en niños y jóvenes con Disfagía Orofaríngea asociada a una
IMOC, debido a que arrojo una resultado mayor a P= > 0.05 con un valor de
0.222. Posteriormente, la Maniobra de MENDELSOHN en comparación con
la de MASAKO si fue efectiva en la población de niños y niñas con IMOC
generando así un cambio en la elevación y anteriorización de la laringe.
debido a que los resultados muestran una diferencia estadísticamente
significativa, dado a que arrojó un resultado menor a P = < 0.05 con una
significancia de 0.032.
Finalmente se corrobora la hipótesis de la investigación, la cual es que la
maniobra de MENDELSOHN si fue efectiva en niños y jóvenes con Disfagía
Orofaríngea asociada a una IMOC, debido a que los resultados muestran una
diferencia estadísticamente significativa, dado a que arrojó un resultado
menor a P = < 0.05 con una significancia de 0.032.
77
12. RECOMENDACIONES
Luego de terminada esta investigación relacionada con la efectividad de la maniobra de
MENDELSOHN en niños y jóvenes con Disfagía Orofaríngea asociada a IMOC en 2
instituciones de la Ciudad de Cartagena, se formulan las siguientes recomendaciones:
Formular nuevas investigaciones con un número mayor o igual a 30 niños y
jóvenes de la muestra objeto de estudio.
Implementar estas maniobras deglutorias en poblaciones con patologías
distintas a la investigada para demostrar la efectividad de las mismas.
Realizar intervenciones desde temprana edad para evitar que en edades
superiores los niños y jóvenes presenten Disfagía Orofaríngea en sus diferentes
grados de severidad.
78
13. BIBLIOGRAFIA.
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85
14. ANEXOS
Anexo 1. Protocolo de evaluación.
Fonoaudiología Ficha FA: _________
Nº Historia; ________
Evaluación Clínica de la Deglución
(González- Toledo,2000)
Nombre: ____________________________________________________________Edad:____Fecha:_____________
Diagnóstico: _____________________________________________________________________________________
Materiales: Linterna, Espejo de Glatzel, Guía de lengua, Guantes, Jeringa 10 cc, Cuchara de té, Vaso, Agua (jugo), Sémola, Galleta
(Oblea).
I. ANTECEDENTES GENERALES
(Información equipo de salud)
1. Neurológica: __________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
2. O.R.L: _______________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
3. Broncopulmonar: Secreciones (L: Leve M: Moderado S: Severo)
Se está aspirando: Si No
_____________________________________________________________________________________________
4. Nutricional: ___________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
Alimentación: Oral No oral (sonda nasogástrica, sonda nasoyeyunal, gastrostomía)
5. Radiológica: Videofluroscopía Si No
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
6. Tratamiento Kinésico: Si No
_____________________________________________________________________________________________
7. Tratamiento farmacológico: ______________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
8. Otros antecedentes:
Traqueostomía: Si No Cánula: Si No
Intubación: Si No ¿Cuánto tiempo?: _____
Divertículo de Zenker: Si No
Fístula Traqueoesofágica:
Si No
Trastornos del Habla: Si No
Tipo: Disartria (L M S) Apraxia del Habla (L M S)
Trastornos del Lenguaje: Si No
Tipo: Afasia (L M S) Otros: ________________________
Apraxia oral: Si (L M S) No
Sialorrea: Si (L M S) No
86
Se alimenta en forma:
Cognición:
Independiente Semi-dependiente Dependiente
Alerta: Si No
Déficit atencional: Si No
Impulsividad: Si No
Agnosia para los alimentos: Si No
Det. Intelectual Clínico: Si (L M S) No
Mini Mental: Pje.:_____Observ.:__________________ Raven: Pje.:_____ Observ.: ____________________
II. ASPECTOS ORO-FUNCIONALES DE LA DEGLUCION:
1. ANATOMIA ORAL: Conservada Alterada
Dentición: Completa Incompleta (Placa: Si No)
Cara: En reposo Normal Debilidad unilateral D I Debilidad bilateral
Sonrisa: Normal Eleva solo lado D I No eleva ambos lados
2. CONTROL MOTOR ORAL:
(L = logra; LP = logra parcialmente; NL = no logra; D = derecha; I = izquierda)
2.1 FUNCION LABIAL:
2.1.1 Desviación: Si (D I) No
2.1.2 Protruir los labios: L LP NL
2.1.3 Retraer los labios: L LP NL
2.1.4 Mantener cerrados los labios: L LP NL
2.1.5 Hacer una sonrisa: L LP NL
2.1.6 Producir la sílaba /pa/ varias veces: L
2.2 FUNCION MANDIBULAR:
LP NL
2.2.1 Abrir y cerrar la boca: L LP NL
2.2.2 Mover la mandíbula a derecha: L LP NL
2.2.3 Mover la mandíbula a izquierda: L
2.3 FUNCION LINGUAL:
LP NL
2.3.1 Protuir la lengua L LP NL
2.3.2 Desviación: Si (D I) No
2.3.3 Retraer la lengua: L LP NL
2.3.4 Mover la lengua a derecha: L LP NL
2.3.5 Mover la lengua a izquierda: L LP NL
2.3.6 Mover la lengua a la mejilla derecha: L LP NL
2.3.7 Mover la lengua a la mejilla izquierda: L LP NL
2.3.8 Mover la lengua arriba abajo: L LP NL
2.3.9 Producir la sílaba /ta/ varias veces: L LP NL
2.3.10 Producir la sílaba /ka/ varias veces: L
2.4 FUNCION VELO PALADAR:
LP NL
2.4.1 Elevar el velo al producir una /a/: L
2.4.2 Elevar el velo repetidamente al
LP NL
producir una serie de cinco /a/: L
LP NL
87
3. SENSIBILIDAD LARINGEA: Conservada
4. FUNCION LARINGEA:
Deficiente
4.1 Producir una /a/: Si
4.2 Características:
No
Hipernasal: Si No
Emisión nasal: Si No
Ronca (húmeda): Si
5. TOS:
No
5.1 Voluntaria (2 veces): Si No
5.2 Refleja: Si No
III. PROCESO DE LA DEGLUCIÓN:
1. ETAPA PREPARATORIA-ORAL:
1.1 Mastica: Si No
1.2 Sale alimento fuera de la boca:
2. ETAPA ORAL:
Si No
2.1 Dificultad para el inicio: Si No
2.2 Lentitud:
3. ETAPA FARINGEA:
Si No
3.1 Retardo en la elevación del hueso hioides y el cartílago tiroides: Si No
3.2 Ausencia de la elevación del hueso hioides y el cartílago tiroides: Si No
3.3 Presencia de tos cuando se alimenta: Si No
3.4 Refiere regurgitación nasal:
4. DESPUÉS DE DEGLUTIR SE OBSERVA:
Si No
4.1 Alimento en los surcos laterales: Si No
4.2 Alimento en el surco anterior: Si No
4.3 Alimento bajo la lengua: Si No
4.4 Alimento sobre la lengua: Si No
4.5 Alimento en el paladar duro: Si No
4.6 Presencia de secreciones: Si No
4.7 Voz alterada (húmeda): Si No
El examen se realizó con las siguientes consistencias y cantidades: Líquido- semisólido- sólido
1 ml. 3m. 5ml. 10ml. Beber un sorbo de un vaso / cuchara de té (sémola) /galleta (oblea)
Presenta dificultad con: líquido – semisólido – sólido
1ml. 3ml. 5ml. 10ml. Beber un sorbo de un vaso / sémola / galleta (oblea)
IV.OBSERVACIONES:_____________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
88
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
V. SÍNTESIS:
Disfagia Orofaríngea: SI No Grado: L M S
Posible Aspiración: SI No
Antes: Falta de control lingual Retardo o Ausencia del reflejo faríngeo
Durante: Reducido cierre laríngeo Reducida elevación laríngea
Después: Falta de contracción faríngea Disfunción cricofaríngea Disfunción velar
VI.PLAN:________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
89
Anexo 2. Consentimiento informado.
UNIVERSIDAD SAN BUENAVENTURA CARTAGENA FACULTAD CIENCIAS DE LA SALUD PROGRAMA DE FONOAUDIOLOGÍA.
FORMATO DE CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA LA PARTICIPACIÓN EN
INVESTIGACIÓN. 1
Ciudad y fecha: _____________________________________
Investigación: Efecto de la maniobra de MENDELSONH en niños y jóvenes con Disfagía
Orofaríngea asociada a una Insuficiencia Motora de Origen Cerebral en 2 instituciones de la
ciudad de Cartagena.
Investigadores principales: Laura Marcela Florián Méndez – Delcy Margarita Castillo De
Ávila. Estudiantes de Fonoaudiología de la Universidad San Buenaventura Cartagena.
1. Yo…………………………………………………………………….Mayor de edad
identificado con la cedula de ciudadanía, N°………………………..de………………..
declaro bajo mi responsabilidad que he leído la información sobre el estudio y acepto la
participación del menor bajo mi cuidado en la investigación.
2. Se me han explicado las características y el objetivo del estudio y los posibles
beneficios y riesgos que puedo esperar. Se me ha dado tiempo y oportunidad para
realizar preguntas fueron respondidas a mi entera satisfacción.
3. Se me informó que se mantendrá en secreto la identidad y los datos personales del
menor bajo mi cuidado no serán sujetos de publicación ni estarán a disposición para
terceras personas.
4. Se me ha explicado que la participación del meno bajo mi cuidado en este estudio es
libre y puedo retirarlo en cualquier momento por cualquier motivo, sin tener que dar
explicación y sin que se genere percusiones negativas.
5. Entiendo que el objetivo del estudio es determinar la efectividad de la maniobra de
MENDELSONH en niños con IMOC, por lo cual no se recibirá ningún tipo de beneficio
personal, pero se espera que los resultados obtenidos permitan favorecer la calidad de
vida de esta población.
Hago constar que he leído libre y espontáneamente el documento y he entendido todo su
contenido.
__________________________
Firma del acudiente.
1 FERNANDEZ EMMA, GIL ANTONIO. El consentimiento informado en la investigación clínica. Revista de pediatría. Vol 2. Pag.
109-118. 2003.
90
CC. REVOCATORIA DEL CONSENTIMIENTO:
Yo…………………………………………………… identificado con cedula …………………….
revoco mi decisión de participar en la investigación, por motivos personales.
Firma: ____________________________
Cedula: ___________________________
*Cláusula acorde a los lineamientos generales de la Resolución 008430 de 1993 emanada del
Ministerio de Salud – República de Colombia.
91
Anexo 3. Formato de Registro de usuarios.
REGISTRO DE ATENCIÓN A USUARIOS
APLICACIÓN DE LA MANIOBRA.
NOMBRE DEL USUARIO
Pre evaluación S- 1 S-2 S-3 S- 4 S-5 S-6 S- 7 S- 8 S-9 S-10
Post evaluación