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UNIVERSIDAD POLITECNICA DE SINALOA
LICENCIATURA EN TERAPIA FÍSICA Y REHABILITACIÓN
MEMORÌA DE ESTADÌAS PROFESIONAL
REALIZADO EN: CLINICA SOLUCIONES MEDICAS INTEGRALES
PERIODO:
02 DE SEPTIEMBRE DEL 2019 AL 06 DE DICIEMBRE DEL 2019
ESTUDIANTE:
ACOSTA HERNANDEZ VALERIA GUADALUPE
MATRICULA:
2016030599
ASESOR EXTERNO:
LIC. LILIANA JUAREZ ONTIVEROS
ASESOR:
MC. CATALINA CORREA
LUGAR Y FECHA:
MAZATLÀN SINALOA
INTRODUCCIÓN:
El siguiente documento contiene información acerca de mi estadía profesional, la
cual tuvo lugar en la Clínica Soluciones Médicas Integrales, con un periodo del 2 de
septiembre y finalizando el día 6 de diciembre del 2019. Este incluye una breve historia
acerca de la clínica, además de misión, visión, objetivos e información de las áreas en la
cual realice mis prácticas.
Se incluye además información sobre las patologías más vistas durante los 4
meses de prácticas incluyendo: CIE10, etiología, patogénesis, cambios morfológicos,
manifestaciones clínicas, además del tratamiento que se realizó para cada una de ellas.
1. Presentación de sitio practicas
Mi estadía fue realizada a cabo en la clínica Soluciones Medicas Integrales, esta
se encuentra ubicado en la Ciudad de Mazatlán, Sinaloa. Cuya dirección Calle Dorados
de Villa No. 5 Col. Sánchez Celis.
1.1 Antecedentes de la creación e historia de la institución
Soluciones médicas integrales es una institución médica privada fundada el 12 de
agosto del 2005 en Mazatlán, Sinaloa, México bajo el mando del doctor José Alberto
Gaytán Barrera especialista en reumatología.
Esta institución se fundó bajo los ideales de formar un centro de especialidades
médicos, con el fin de atender las necesidades médicas de la sociedad mazatleca.
Inicialmente en esta institución realizaban solo consultas y sesiones de terapia física y
rehabilitación; sin embargo notaron que también podrían brindar el servicio de
intervenciones quirúrgicas como atención primaria, para posteriormente finalizar con
ellos en terapia física y rehabilitación.
A un año de su fundación, se complementó un médico especialista en
endocrinología, al igual que un médico especialista en neurología.
Actualmente soluciones medicas integrales cuenta con las especialidades de
reumatología, hematología, ortopedia y cirugía articular, traumatología, médico
especialista en terapia física y rehabilitación, endocrinología, nutrición, nefrología,
psicología, un centro de investigaciones, centro de procedimientos y el centro de
diagnóstico integral en osteoporosis y un área de terapia física y rehabilitación; en un
futuro se espera abordar todos los campos de especialidad en medicina.
MISION
Ofrecer a todas las familias de nuestra comunidad, así como a nuestros visitantes
extranjeros, servicios médicos altamente profesionales, con un trato honesto y
personalizado, en la prevención diagnóstico y tratamiento de problemas musculo
esqueléticos y reumáticos.
VISION
Somos un equipo de médicos especializados, unidos para brindar un tratamiento
humano y completo a todos aquellos que necesiten superar cualquier padecimiento
musculo esquelético y reumático.
OBJETIVOS
I. Ofrecer servicios médicos especializados en la prevención, diagnostico y
tratamientos.
II. Atender y ofrecer un servicio personalizado para cada uno de los pacientes en
las diferentes areas.
1.2 Descripción del área del trabajo.
Ginmasio Terapeutico
Durante mis primeros meses de estadías tuve la oportunidad de estar en el area de
gimnasio terapeutico, en el cual se adaptaban los equipos a las necesidades que cada
uno de los pacientes presentan.
El area cuenta con:
Barras paralelas
Bicicletas estaticas
Caminadora
Timón
Escalerrilla para dedos
Tracción cervical de puerta
Estabilizador
Area de Agentes Físicos
En el área de Agentes Físicos, se aplicaban distintos agentes tales como:
Compresas Calientes y Frías
Parafina
Ultrasonido
Combo (electroestimulador más ultrasonido)
Intelec 240 (interferencales, tens, y rusas)
Multiplex (interferenciales exponenciales faradicas)
Estos son usados dependiendo a las patologías que los pacientes presentaban
para poder mejorar en su proceso de rehabilitación.
1.3 Inspección de las condiciones ergonómicas del área laboral:
En el área de gimnasio terapéutico se cuenta con: 1 caminadora, 3 bicicletas
estáticas, 1 barra paralela, 1 timón, 1 escalerilla para dedos, 1 tracción cervical de
puerta, además de haber estabilizadores y bandas theraband. Cada uno de los
materiales mencionados anteriormente es adaptado para la rehabilitación de los
pacientes que llegan con diversas patologías.
En el área de agentes físicos se cuenta con: 30 compresas calientes y frías, 1
parafina, 1 ultrasonido, 3 combos, 1 intelec, 1 multiplex. Cada uno de los materiales
mencionados es adaptado para el objetivo de tratamiento que se emplea
individualmente a cada uno de los pacientes. El traslado de los pacientes es
independiente, ya que ellos mismos pueden ingresar al área por si solos.
En cada una de las áreas se encuentran factores de riesgos que pueden afectar
la integridad de los pacientes y terapeutas.
Un factor de riesgo que se puede identificar en el área de agentes físicos, es que
los bancos de dos peldaños que son utilizados para subir a la camilla no tienen las 4
gomas que hacen que estén estables, y esto puede ocasionar una caída debido a
que los pacientes no pisan con seguridad por miedo.
Los factores de riesgos biomecánicos son muy comunes en ambas áreas, ya que
después de un tiempo de jornada laborar tanto el terapeuta como los pacientes suelen
adaptar posturas inadecuadas ocasionando lesiones músculos esqueléticas.
Otro factor presente son los factores de riesgo eléctrico, ya que en algunos de los
equipos tales como: “los combos”, los cables se encuentran dañados siendo
expuestos sin estar con un material aislante y esto puede ocasionar electrocución y
en otros casos quemaduras, tanto en los pacientes como en los terapeutas.
2.- Presentación de la casuística:
LUMBALGIA
CIE10: M54.4
Se le conoce como lumbalgia a aquel dolor que se encuentra localizado entre las
vértebras dorsales y sacras.
Esta es una de las patologías más comunes que existe, se calcula que entre un
80-90% de los adultos lo han padecido en alguna etapa de su vida. Una forma de
clasificar las lumbalgias es de acuerdo al tipo de dolor que presenta el paciente, si
presenta dolor en región determinada sin irradiarse a otras partes del cuerpo se
denomina dolor no radicular, y si esta se irradia al miembro inferior se denomina
lumbociatalgia.
Etiología:
Aparece por un mecanismo neurológico que implica la activación de los nervios que
transmiten el dolor y el desencadenamiento de la contractura muscular y la inflamación.
Las causas más frecuentes son las de origen mecánico que es:
Alteración de la estática vertebral (escoliosis)
Contracturas musculares (por sobrecarga mecánica o tensional)
Problemas degenerativos del disco intervertebral o de las articulaciones
posteriores vertebrales
Fracturas por osteoporosis o traumatismos violentos.
Otras causas menos frecuentes son las enfermedades inflamatorias de las
estructuras vertebrales (como la espondilitis anquilosante); las infecciones o
los tumores.
Patogénesis:
Se origina por distintas formas, siendo las más comunes el estrés, el sobre
esfuerzo físico y las malas posturas. En el caso de las mujeres, se puede desencadenar
o agravar con el ciclo menstrual. Personas que han nacido con espina bífida son muy
vulnerables a poseer una lumbalgia resistente en alguna etapa de su vida.
La evolución según el tipo es:
Lumbalgia aguda menos de 6 semanas
Lumbalgia subaguda de 6 a 12 semanas
Lumbalgia crónica mayor de 12 semanas
Lumbalgia recurrente: se repite, con periodos libres de 3 meses
El 50% remiten a los 7 días
Cambios morfológicos:
Hernia discal
Disminución del espacio intervertebral
Compresión radicular
Manifestaciones clínicas:
Las manifestaciones más comunes de la lumbalgia son:
Dolor local o irradiado
Inflamación
Presencia de contracturas musculares.
Por otra parte, según el grado de afectación y compresión radicular se pueden producir:
Alteraciones de la sensibilidad (anestesia, hipo anestesia, hiperestesia,
hormigueo, etc.)
Alteraciones del movimiento (parecía, parálisis, entre otras).
TENDINITIS DEL MANGUITO ROTADOR
CIE10: M75
El manguito rotador, está constituido por un grupo de cuatro músculos que se originan
en la escapula y rodean a la articulación glenohumeral, los cuatro músculos que lo
componen son: Supraespinoso, infraespinoso, redondo menor y porción larga del bíceps.
Se le conoce como tendinitis del manguito rotador a la inflamación de los tejidos
(tendones) que conectan los músculos y los huesos en el hombro.
Etiología:
También se denomina síndrome de pinzamiento. Las causas de esta afección incluyen:
Mantener el brazo en la misma posición durante períodos de tiempo largos, como
al realizar trabajo de computadora o arreglo de cabello.
Dormir sobre el mismo brazo todas las noches.
Practicar deportes que requieren movimiento repetitivo del brazo por encima de la
cabeza como el tenis, el béisbol (particularmente el lanzamiento), la natación y el
levantamiento de pesas por encima de la cabeza.
Trabajar con el brazo por encima de la cabeza durante muchas horas o días, como
los pintores y los carpinteros.
Mala postura durante muchos años.
Envejecimiento.
Desgarro en el manguito de los rotadores.
Patogénesis:
El origen puede ser por la edad ya que sus tendones se vuelven menos
flexibles, lo que los hace más vulnerables a las lesiones.
Profesionalmente por los movimientos repetitivos, posiciones incomodas,
alcanzar lugares por encima de la cabeza con frecuencia, vibraciones, gran
esfuerzo físico.
En deportes es más probables por los movimientos repetitivos que son el
béisbol, basquetbol, golf, atletismo, natación, tenis, etc.
Habitualmente un proceso evolutivo, iniciándose como una tendinopatía
reactiva que evoluciona hacia una tendinosis o tendinopatía degenerativa. Al
progresar, aparecen pequeñas roturas tendinosas parciales de origen
degenerativo, que pueden progresar pasando a ser de espesor completo.
Cambios morfológicos:
Capsulitis adhesiva del hombro
Pinzamiento de hombro
Manifestaciones clínicas:
Dolor y sensibilidad en la movilización del tendón. Estos dos se agudizan en
las zonas cercanas a las articulaciones.
Intensificación e incremento del malestar
Dolor con el movimiento o la realización de alguna actividad.
Dolor durante la noche.
En las fases iniciales las tendinitis solo molestan después de la actividad física. En el
grado 2 también duelen durante el ejercicio; en el grado 3 molestan durante la práctica
de deporte, pero no obligan a parar. Finalmente, se habla de grado 4
cuando incapacitan para hacer ejercicio.
ARTROSIS DE RODILLA
CIE10: Artrosis (M15 a M19)
La artrosis es una patología reumática que lesiona el cartílago articular.
Etiología:
La artrosis de rodilla se caracteriza por el deterioro paulatino de este cartílago y
conduce a la aparición de dolor con la actividad física, incapacidad variable para
caminar y permanecer de pie, así como a deformidad progresiva de la rodilla.
Patogénesis:
No se sabe la causa de la artrosis de rodilla igual que el resto de tipos de artrosis,
se cree que es la consecuencia de una suma de factores genéticos y ambientales. Entre
los factores ambientales que aumentan el riesgo de padecer artrosis destacan la edad,
determinadas ocupaciones o actividades laborales y el excesivo ejercicio físico. Otras
veces la artrosis de rodilla se produce como resultado de una lesión o anomalía previa
de la articulación tales como lesiones de los meniscos, de los ligamentos o del hueso
articular, tras fracturas óseas intraarticulares.
Es importante conocer esto y conocer también que factores de riesgo como la
obesidad, la falta de ejercicio físico o las alteraciones en la postura influyen en el
desarrollo de la enfermedad y modificarlos está al alcance del propio paciente tanto para
prevenir o retrasar los síntomas como para favorecer al tratamiento.
Cambios morfológicos:
Desgaste articular
Reblandecimiento y adelgazamiento de la superficie articular
Disminución del tamaño del cartílago
Pérdida de fuerza y rigidez muscular
Manifestaciones clínicas:
Retroversión de rodilla
Deformidad
Osteofitos (cuando se forma huesitos)
Presencia de genu varo o valgo
Derrame articular o quiste poplíteo
Dolor a la presión
Dolor mecánico a nivel femoro-tibial y desaparece tras inactividad
Crujido e inestabilidad de la rodilla
Rigidez con contra duración tras inactividad
Disminución de la movilidad
ARTRITIS REUMATOIDE DE MANO
CIE10: M05 - M06
Inflamación de una o más articulaciones que provoca dolor y rigidez, y puede
empeorar con la edad.
Etiología:
La artritis reumatoide se produce cuando el sistema inmunitario ataca el
sinovial, el revestimiento de las membranas que rodean las articulaciones.
La inflamación resultante engrosa el sinovial, que finalmente puede destruir el
cartílago y el hueso dentro de la articulación.
Los tendones y ligamentos que mantienen unida la articulación se debilitan y
se estiran. Gradualmente, la articulación pierde su forma y su alineación.
Patogénesis:
Es desconocida la causa
Entre los factores desencadenantes son:
Los factores genéticos: se ha estimado que la región del CMH denominada Human
Leukocyte Antigen (HLA) cuenta con un tercio del componente genético general de
riesgo para desarrollar la AR. El HLA contiene datos que se involucran en la función
inmune. Gran parte del riesgo de presentar AR es atribuido a los alelos de genotipo:
HLA-DRPB1
PADI4
PTPN22
TNFAIP3
STAT4
CCR6
LOS ALELOS DRB1* 0401 Y DRB1*0404 se asocian a enfermedad de inicio
temprano y fenotipo grave, con complicaciones CV.
Factores ambientales:
Tabaquismo
Alcoholismo
Infecciones: Mycoplasma, Virus Epstein-barr, CMV, Rubeola, Parvovirus y
Sífilis.
Obesidad
Baja ingesta de vitamina D
Baja ingesta de omega 3
Periodontitis
Cambios morfológicos:
Los cambios tempranos incluyen una reacción inflamatoria aguda con edema
y un infiltrado inflamatorio, a partir de neutrófilos, y seguido por linfocitos y
células plasmáticas.
Hiperplasia e hipertrofia de las células de revestimiento sinovias, en forma de
varias líneas o vellosidades.
Tejido de granulación (pannus) se extiende sobre el cartílago articular; la
extensión de pannus al hueso subcondral resulta en erosión y formación de
quistes, seguido de deformidades del hueso o cartílago.
Hay cicatrización, contractura y deformidad resultado de inflamación
destructiva de los ligamentos, tendones y bursas.
Nódulos reumatoides subcutáneos: se desarrollan aproximadamente en 1/3 de
los pacientes con AR.
Formación de tejido conjuntivo muy vascularizado, de carácter inflamatorio-
reactivo.
Manifestaciones clínicas:
Dolor articular
Inflamación articular
Atrofia muscular
Disminución de la capacidad para mover la articulación
Enrojecimiento y calor de la piel alrededor de una articulación
Rigidez articular, especialmente en la mañana
FRACTURA DE CADERA
CIE10: T14.2
Es la ruptura del hueso de la articulación de la cadera (fémur)-(acetábulo).
Fracturas que ocurren en la extremidad proximal del fémur.
Etiología:
Un impacto grave (accidente en auto)
En los adultos mayores, la mayoría de los casos es consecuencia de una caída
estando de pie.
Personas con huesos muy débiles, una fractura de cadera se puede producir
simplemente al girar estando de pie.
Patogénesis:
Casi todas las fracturas se deben a un traumatismo sobre un hueso.
Edad que la densidad ósea y la masa muscula tienden a disminuir con la edad.
El 70% se producen más en mujeres
La falta de actividad física
Tabaquismo y alcohol
Cambios Morfológicos:
Elongación del tejido (ligamentos)
Necrosis vascular en la cabeza femoral
Cambios degenerativos en la articulación
Mala unión del segmento óseo
Hematomas
Manifestaciones clínicas:
Dolor fuerte en la cadera o en la ingle.
Incapacidad para moverse inmediatamente después de una caída.
Acortamiento de la extremidad.
Reposicionamiento de la pierna en rotación externa.
Rigidez, hematomas e inflamación en la zona de la cadera y alrededor de ella.
incapacidad para cargar peso sobre la pierna del lado de la cadera lesionada.
2.2 Bioestadística de las patologías tratadas
A continuación se mostraran graficas sobre las patologías que se trataron y
diferentes formas de clasificarlas, por ejemplo: por edad, sexo, si es la primera
vez que acude a terapia o si ya era recurrente, ocupación y la región anatómica
afectada.
En la gráfica se muestra el porcentaje de las patologías más recurrentes en la clínica, además
del grupo de edad en la cual eran presentes las patologías. Notándose que la más común es
Artrosis y las edades están entre los 25 y 80 años.
En la gráfica se muestra la cantidad de personas atendidas de acuerdo al sexo, en el cual se
puede apreciar que es un porcentaje igual tanto hombres como mujeres.
Lumbalgía20%
Tendinitis12%
Artritis 32 %
Artrosis28%
Fx de Cadera8%
Patologías y Edad
Lumbalgía 35-40 años
Tendinitis 25-50 años
Artristis 50-70 años
Artrosis 55-65 años
Fractura de cader 60-80años
50%50%
SEXOMUJER HOMBRE
En la gráfica se puede observar la cantidad de personas afectadas de acuerdo a la región
anatómica que estaba afectada, mostrándose una mayor afectación en mano.
Se muestra la ocupación de las personas atendidas, en el cual se observa que la mayoría son
trabajadores de oficina.
20%
12%
32%
28%
8%
Región anatomica afectada
Lumbosacra Hombro Mano Rodilla Cadera
15%
25%
40%
15%5%
Ocupación
Plomero Mecanico Secretaria Carnicero/Cargador Atletas
Se muestra la cantidad de pacientes atendidos por primera vez y aquellos que son recurrentes,
siendo mayor cantidad los pacientes nuevos.
3. TRATAMIENTOS APLICADOS
LUMBALGIA:
Ultrasonido 5 minutos
Electroterapia:
Corrientes interferenciales cuadripolar 20 minutos
Compresa húmedo-caliente 20 minutos
Programa de Williams (a tolerancia)
Ejercicios de Rittenberg (a tolerancia)
Higiene de columna (enseñanza)
Reeducación de la marcha en barras paralelas
Justificación:
El ultrasonido, compresas y corrientes interferenciales se aplican con la finalidad
de un efecto analgésico.
Los ejercicios de Williams y Rittenberg son para elongar los músculos
paravertebrales logrando un efecto físico.
Enseñar a la paciente posturas correctas e incorrectas con el fin de cuidar y
mejorar el estado físico de la columna.
Pacientes Nuevos y Recurrentes
Nuevos Recurrentes
Reeducar los músculos para evitar una alteración en la deambulación.
Pronóstico y resultados:
Los pronósticos para pacientes con lumbalgia son muy buenos ya que en la
mayoría de los casos se alivia el dolor, y después de una semana se empiezan a
ver los resultados.
MANGUITO ROTADOR
Ultrasonido 5 minutos
Electroterapia:
Interferenciales cuadripolares 20 minutos
Compresa húmedo-caliente
Movilidad pasiva
Ejercicios de Codman
Ejercicios de bastón (miembros superior)
Timón (20 repeticiones de frente y 20 repeticiones de lado)
Escalerillas (20 repeticiones de frente y 20 de lado)
Justificación:
Ultrasonido, la compresa y las corrientes interferenciales se aplican con la
finalidad de un efecto analgésico.
La movilidad pasiva es para recuperar la amplitud articular del hombro, logrando
así evitar contracturas o espasmos musculares.
Los ejercicios de Codman están enfocados exclusivamente en la recuperación de
la capacidad articular del hombro (incrementando el espacio articular dando mayor
libertad de movimiento al descomprimir el atrapamiento del tendón)
Realizar y completar grados de movimientos de manera activa con la intensión del
que el paciente los pueda realizar en casa, realizando así la elongación y fuerza
muscular.
Amplitud articular de manera pasiva aprovechando el impulso que le genera el
mecanismo de movimiento del hombro.
La escalerilla se utiliza para trabajar la amplitud de todo el hombro, utilizando el
apoyo de los dedos como un impulsor de fuerza para provocar la elevación del
hombro (por lo que el paciente se enfoca en el movimiento de la mano y no en el
movimiento del hombro).
Pronóstico y resultados:
El pronóstico para estos pacientes es muy favorable ya que se logra quitar el dolor
de manera permanente siempre y cuando el paciente no vuelva a caer en los
hábitos que le provocaron la lesión.
ARTROSIS DE RODILLA:
Ultrasonido 5 minutos
Electroterapia:
Corrientes cuadripolar 20 minutos
Compresa 20 minutos
Movilidad pasiva
Ejercicios Isométricos
Reeducación de la marcha
Justificación:
Ultrasonido, compresa y corriente se aplican con la finalidad de un efecto
analgésico.
La movilidad pasiva se aplica para recuperar rangos de movimiento y fuerza
muscular en la rodilla.
Los ejercicios isométricos son para recuperar la fuerza muscular sin un impacto
articular.
La reeducación de la marcha, es para reeducar los músculos para evitar una
alteración en la deambulación.
Pronóstico y resultados:
Controlar la sintomatología, además de mantener la función articular y reducir al
máximo la progresión de la artrosis.
ARTRITIS DE MANO:
Ultrasonido 5 minutos
Electroterapia:
Corrientes bipolar 20 minutos
Compresa húmedo-caliente 20 minutos
Parafina 7 inversiones por 15 minutos de tratamiento
Movilidad pasiva
Justificación:
Ultrasonido, compresa, y corriente se aplica con la finalidad de un efecto
analgésico.
La parafina es un analgésico relajante y desinflamatorio muscular
La movilidad pasiva se aplica para recuperar rangos de movimientos y fuerza,
para evitar contracturas y rigidez articular.
Pronóstico y resultados:
La evolución es muy variable y difícil de predecir, la mayoría mantiene una
actividad de carácter fluctuante con grado variable de deformidad.
FRACTURA DE CADERA
Electroterapia
Corrientes interferenciales Cuadripolar 20 minutos
Fortalecimiento de cuádriceps (Rusas o VMS) 20 minutos
Compresa húmedo-caliente 20 minutos
Movilidad pasiva isométricos (para miembros pélvicos)
Reeducación de la marcha
Control y equilibrio en bipedestación.
Justificación:
Las corrientes interferenciales sirven para brindar un efecto analgésico sobre el
dolor local
Rusas o VMS sirven para aumentar la fuerza muscular y atrofia.
Recuperar el rango de movimiento y amplitud articular
Reeducar los músculos para evitar una alteración en la deambulación.
Recuperar la estabilidad y coordinación a la hora de la bipedestación.
Pronóstico y resultados:
Fomentar el progreso a las actividades recreativas, además de disminuir el dolor
de manera permanente mediante un programa terapéutico.
CONCLUSIÒN:
Para concluir con mi tesina, puedo decir que está fue una experiencia muy grata
la cual cambio por completo mi expectativa sobre la carrera, además de brindarme
conocimiento amplio sobre todo lo que se puede aplicar como tratamiento a las diversas
patologías vistas durante el tiempo de estadías.
El ambiente laboral fue algo muy especial, debido a que todos los trabajadores me
bridaron conocimiento e información que desconocía antes de realizar mis prácticas,
además de comportarse de una manera muy amable, me ayudo a desenvolverme y
enseñarme como tratar a los pacientes de una manera adecuada.
El reglamento interno es muy justo, no es tan estricto ya que nos dejaban ir con
el uniforme que tuviéramos o con ropa cómoda de acuerdo para la terapia. El reglamento
da un tiempo tolerable de retardo y para pedir permiso de entrar tarde en caso de alguna
emergencia.
El abordaje de los pacientes es excelente ya que se les brinda un servicio de
rehabilitación muy completo en las diferentes áreas que este necesite. Después de las
sesiones que se les da, al terminar pasan con el doctor para ver si se les da de lata o
vuelven a otras dos o tres secciones más.
En esta área esta una fisioterapeuta que está al tanto de las dos áreas lo cual
tiene un amplio conocimiento de las áreas y que esto brinda un grado de confianza el
saber que te puede solucionar cualquier duda que tenga y en caso de que sea necesario
corregir lo hará de la mejor manera posible.
Por ultimo yo si le recomendaría esta clínica a futuras generaciones ya que es una
clínica que se encuentra totalmente equipada, además de que permiten que sus
practicantes sean parte del tratamiento de los usuarios, como lo fue en mi caso.
BIBLIOGRAFIA:
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