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1
UTILIDAD DE
UNIVERSIDAD NACIONAL AUTONOMA DE MEXICO
FACULTAD DE MEDICINA
DIVISION DE ESTUDIOS DE POSGRADO
INSTITUTO NACIONAL DE CANCEROLOGIA
HOSPITAL DE ESPECIALIDADES BELISARIO DOMINGUEZ.
HOSPITAL GENERAL DR MANUEL GEA GONZALEZ
“ESTUDIO MULTICENTRICO DE BIOPSIAS MAMARIAS DE CORTE
CON AGUJA GRUESA”
TESIS DE POSGRADO
PARA OBTENER EL TITULO DEL CURSO DE ALTA ESPECIALIDAD
EN:
IMAGEN E INTERVENCION EN MAMA
PRESENTA:
CARLOS SABÁS RANGEL DOMINGUEZ
TUTORES DE TESIS:
DRA. ELISA LOPEZ RODRIGUEZ.
MEXICO D.F. SEPTIEMBRE 2013
2
ÍNDICE
RESUMEN .…………………………………………………………………………………………………………….3
INTRODUCCIÓN ……………………………………………………………………………………………………..5
ANTECEDENTES ……………………………………………………………………………………………………..6
PREGUNTA DE INVESTIGACIÓN …………………………………………………………………………….14
HIPÓTESIS …………………………………………………………………………………………………………….14
PLANTEAMIENTO DE PROBLEMA ………………………………………………………………………….15
OBJETIVOS ……………………………………………………………………………………………………………16
JUSTIFICACIÓN ……………………………………………………………………………………………………..17
MATERIAL Y MÉTODOS …………………………………………………………………………………………18
RESULTADOS ………………………………………………………………………………………………………..20
DISCUSIÓN …………………………………………………………………………………………………………..30
CONCLUSIÓN ……………………………………………………………………………………………………….32
BIBLIOGRAFÍA ……………………………………………………………………………………………………..33
3
RESUMEN
Titulo: Estudio multicentrico de biopsias mamarias de corte con aguja gruesa.
Objetivo: Obtener a través de la observación y descripción de casos clasificados
como BIRADS 4 o 5, las herramientas para la mejora en la toma de biopsias de
corte con aguja gruesa en nuestros centros de trabajo, al realizar un análisis de la
bibliografía relacionada, ya conocida para conocer los valores predictivos
positivos y determinar la conducta más adecuada en estos casos, o continuar con
los muestreos tal como se llevan a cabo actualmente.
Tipo de estudio Investigación observacional, retrospectivo, transversal y
descriptivo.
Material y métodos: El estudio se efectuó de forma observacional, retrospectivo,
transversal y descriptivo. En el periodo comprendido de enero del 2013 a abril del
2013 en dos centros hospitalarios el Hospital de Especialidades Belisario
Domínguez y el Hospital General Dr. Manuel Gea González. Los cuales fueron
realizados en el equipo de ultrasonido, donde se describieron los valores
predictivos positivos de las biopsias por aspiración con aguja gruesa, en cada
centro hospitalario y en conjunto, así como seguimiento de las variables de edad,
clasificación BIRADS y características por imagen.
4
Resultados:
Se analizaron 29 biopsias de corte con aguja gruesa realizadas en los dos centros
hospitalarios, de las cuales se obtuvieron 9 pacientes con diagnostico
histopatológico de lesiones malignas, lo que representa el 31.03% del total de las
lesiones, en 19 pacientes se obtuvieron diagnósticos histopatológicos de lesiones
benignas que representa el 66% del total de las lesiones y únicamente 1 paciente
con diagnostico histopatológico de lesión de alto riesgo que corresponde al 3.44%
del total de las lesiones en nuestros hospitales.
Conclusión:
La biopsia de corte con aguja gruesa, muestra un alto porcentaje de valor
predictivo positivo en nuestro medio, con una sensibilidad del 93.10%, la mayor
diferencia respecto a la literatura conocida radica en la especificidad de los
diagnósticos histopatológicos, por lo cual es necesario una mayor comunicación
entre el médico especialista en patología y el médico radiólogo, así como el
adiestramiento especifico en mama, por parte de ambos.
Palabras clave: Mama, biopsia, México.
5
INTRODUCCION
Hasta el comienzo del siglo 20, el diagnóstico de cáncer de mama se basó
únicamente en hallazgos clínicos.
Sin embargo, aunque con sus limitaciones los esfuerzos de ofrecer una cura
únicamente por la cirugía, se reconociane - DH Agnew comentó en 1883 "No dudo
de que el cáncer de mama algún día podrá ser curable, pero no creo que esto
vaya a ser posible a través de los cirujanos bisturí “(1)
El desarrollo de la mamografía de alta calidad e imágenes de ultrasonido del
mama durante el siglo 20, han permitido que la patología mamaria, tanto benigna
como maligna ser diagnosticadas con precisión y con frecuencia antes de los
signos clínicos son evidentes.
El diagnóstico del cáncer de mama cuando los tumores son pequeños o en un
estadio pre invasor, junto con los avances en el tratamiento, ha mejorado
notablemente el pronóstico de la enfermedad.
Un diagnóstico histológico de las lesiones no palpables detectado por la
mamografía era inicialmente obtenido mediante el marcaje preoperatorio y la
escisión quirúrgica. El marcaje fue inicialmente llevado a cabo en la década de
1960 utilizando una aguja estándar y fue reemplazado rápidamente por el
desarrollo de técnicas que utilizan gancho y cables especializados para una mejor
fijación (2).
Durante los últimos 30 años, ha habido un desarrollo constante y la mejora de
técnicas guiadas por imagen así como de muestreo de agujas que han hecho
posible un diagnóstico preoperatorio definitivo de malignidad en más de 90% de
las mujeres con carcinoma, y tiene permitido que la mayoría de las mujeres con
lesiones benignas que no sufrieran una cirugía innecesaria.
6
ANTECEDENTES
MAMOGRAFIA MODERNA
En 1960, Robert Egan, laborando en el Hospital MD Anderson de la Universidad
de Texas, informó acerca de una técnica que producía imágenes con una mejor
definición de las estructuras de tejido blando de la mama, basada en bajo kV/Alto
mAs.
Tras la publicación de su experiencia de 1000 estudios de 634 mujeres, (3) en la
que 228/240 lesiones malignas fueron correctamente diagnosticadas, se reconoció
por parte de los médicos y radiólogos el uso potencial de la mamografía en tanto
el diagnóstico de la enfermedad de mama y la detección de cáncer de mama.
La obra de Egan también fue crucial en la demostración de la importancia tanto del
equipo de rayos X especial incluyendo el tubo de rayos X , la placa y el
procesamiento, y la técnica radiográfica con el fin de producir imágenes con
suficiente detalle como para demostrar las características mamográficas de la
patología de la mama.(4)
Siguiendo el trabajo de Egan se establecieron los principales requisitos técnicos
para la producción de imágenes de alta calidad de rayos X de la mama. Un bajo
kV requiere un haz de rayos X con un espectro de energía particular de fotones de
rayos X por el bajo contraste inherente de los tejidos blandos de la mama.
El tejido de la mama necesita ser comprimido con el fin de reducir la falta de
nitidez por movimiento y disminuir la radiación dispersa. Combinaciones de
película -pantalla de alta sensibilidad y un pequeño punto focal son necesarios
para la demostración de los detalles finos de las estructuras en la mama normal y
en caso de enfermedad.
Por último, se requiere una formación especializada para los técnicos para
garantizar que el posicionamiento sea correcto y la técnica radiográfica sea la
utilizada comúnmente y una formación también para los radiólogos para asegurar
la correcta interpretación de las imágenes.
La primera unidad dedicada a mamografía moderna, la Senograph fue
desarrollada por Companies General de Radiologic en Francia en colaboración
con el Dr. Charles Gros e incorporado un molibdeno en lugar de un ánodo de
tungsteno y un dispositivo de compresión independiente del tubo de rayos-X.
7
Al mismo tiempo , las compañías de placas como Dupont , Kodak y Xerox,
dándose cuenta de la importancia potencial y probable futuro en crecimiento de la
mamografía de rayos X , ha invertido en el desarrollo de sistemas película-pantalla
altamente sensibles capaces de registrar los detalles finos de las estructuras de
mama y reducir al mínimo la dosis de radiación .
Aunque los principios de la técnica de la mamografía moderna se establecieron en
la obra de Egan y cols , numerosas nuevas mejoras técnicas han hecho que tanto
la unidad de rayos X, las combinaciones película-pantalla y procesamiento de la
película en los últimos 40 años (5 – 7) hayan dado lugar a imágenes de alta calidad,
mamografías de alta resolución que están ahora en uso generalizado en las
clínicas de diagnóstico y los programas de detección de cáncer de mama en la
población en general.
El uso de este tipo de imágenes, junto con el desarrollo de magnificaciones y
técnicas de compresión localizadas utilizando punto focal fino ha permitido una
mejor correlación entre las características monográficas y patológicas.
De los tipos benignos, preinvasivos y diferentes tipos de enfermedad invasiva de
la mama (8, 9) Tabar y cols. han relacionado las características de imagen,
histopatología y la historia natural de los tumores mama a través del estudio de
casos detectados por screening en la población.(10)
MAMOGRAFIA DIGITAL
La mamografía digital de campo abierto se encuentra disponible en el mercado,
haciendo viable el continuo desarrollo de la tecnología y los detectores de imagen
de rayos X digitales de mama.
Aunque la resolución espacial de la mamografía digital no es tan alta como los
mejores sistemas analógicos, esto se compensa por la mejor resolución de
contraste y otras ventajas de la imagen digital.
Recientes ensayos a gran escala en Europa y el Norte de los Estados Unidos han
demostrado que la mamografía digital alcanza la misma sensibilidad para la
detección de cáncer como los sistemas analógicos y puede ser más eficaz para el
cribado de las mujeres en sus cuarenta años y los que tienen mamas densas (11 –
14).
La próxima década se verá la sustitución de los sistemas analógicos por equipos
digitales y la plena integración de la tecnología digital, imágenes con los sistemas
de comunicación (PACS) y archivo.
8
Los sistemas de mamografía digital permiten el desarrollo de nuevas técnicas para
las imágenes mamarias que aumentarán aún más la información diagnóstica
obtenida.
Las técnicas que actualmente se encuentran en evaluación incluyen tomosíntesis ,
mamografía con realce de contraste, mamografía con energía dual y sustracción
de contraste, mamografía con detección asistida por computadora y tomografía
computarizada (TC).
En tomosíntesis, una imagen tridimensional de la mama se obtiene mediante la
adquisición de una serie de imágenes de baja radiación mientras se mueve el tubo
de rayos X en arco por encima de la mama.
Las imágenes individuales se reconstruyen en una serie de rebanadas de alta
resolución que se visualizan posteriormente. Las lesiones que son invisibles en las
imágenes convencionales debido a que las recubre el tejido mamario denso,
puede ser demostrada usando este técnica. (15)
En los modelos de desarrollo, la TC de mama ha demostrado detectar objetos 2
mm de diámetro con una dosis media glandular menor que las dos proyecciones
convencionales de mastografía. (16 – 18).
9
ULTRASONIDO MAMARIO
Los primeros exámenes de ultrasonido de mama se realizaron en masas
palpables por Wild y Reid (19) usando el modo-A del ultrasonido en 1951 y así
demostrando el potencial para la diferenciación de lesiones quísticas de sólidas.
El trabajo continuo en la aplicación clínica de ecografía de mama se llevó a cabo
en conjunto con los avances técnicos, incluyendo el escaneo en modo B y el uso
de scanners automatizados con almohadilla liquida.(20)
La disponibilidad en los últimos 10 años de pequeños transductores de mano con
un alto rango de frecuencia de 7.5-12 mHz ha permitido un rápido examen en
tiempo real de la toda la mama y la axila.
La mejora en la resolución y calidad de imagen a permitido poder trabajar en la
visualización de muchas lesiones no palpables así como palpables y poder definir
criterios para distinguir lesiones benignas de malignas.
Los primeros trabajos se llevaron a cabo en la década de 1970 por Kobayashi en
Japón, Jellins y cols en Australia, (21) y Cole-Beuglet y asociados en el US.(22) El
más reciente análisis a detalle de las características por ultrasonido de lesiones de
mama, tanto benignas y malignas es llevado a cabo por Stavros y cols.(23)
desarrollos actuales y futuros en el uso de la ecografía de mama incluyen la
evaluación de la potencial aplicación clínica de técnicas avanzadas como Doppler
y el exámenes con contraste.
10
DIAGNÓSTICO Y DETECCIÓN PRECOZ PARA EL CÁNCER DE MAMA
Los pioneros de la mamografía de rayos X reconocieron que esta técnica tiene el
potencial para detectar cánceres antes de que los signos clínicos de la
enfermedad fueran evidentes pero, hasta que los avances técnicos en la década
de 1960, las imágenes no eran de calidad suficiente para que la técnica fuera
aplicada de forma sistemática en el cribado poblacional.
La primera prueba para medir la eficacia del cribado de cáncer de mama fue
creada por Shapiro y sus colegas en Nueva York en 1963 para determinar si el
cribado de mama con la mamografía periódica y el examen clínico de la mama era
eficaz en la reducción de la mortalidad del cáncer de mama. (24) En total, 62 000
mujeres de entre 40-64 años que recibían su atención médica por el Plan de
Seguro de Salud del Estado de Nueva York fueron asignados al azar ya sea para
ser invitada a control mastografico anual o para formar parte de un grupo control.
El estudio concluyó en 1986 y mostró que los cánceres detectados en screening
anual eran menos propensos a involucrar ganglios linfáticos y que hubo una
reducción de muertes por cáncer de mama de 30% en el grupo de estudio.
Se llevaron a cabo ensayos controlados aleatorios prospectivos a escalas más
grandes en Europa para medir el efecto de la detección por mamografía en la
mortalidad por cáncer de mama.
En un estudio sueco en dos condados estudiados, las mujeres de 40 a 74 años
fueron aleatorizados para ya sea la invitación a la mamografía o un grupo de
control - no hubo examen clínico, como parte del screening.(25) Los resultados
combinados de los ensayos suecos mostraron una reducción del riesgo de muerte
por cáncer de mama de aproximadamente el 29% para las mujeres de 50-69
años.(26)
En el Reino Unido, un grupo de trabajo presidido por Patrick Forrest examinó toda
la evidencia disponible sobre los beneficios y costos de la investigación y
recomendó la provisión de la mamografía de cribado regular para las mujeres de
50 años y mayores.(27)
El Programa Nacional de Salud en Screeening de mama (NHS BSP) se inició en
1989 y en 1995 una red de unos 90 programas se habían establecido para
proporcionar la detección cada 3 años por invitación a las mujeres de 50-64 años
con una única proyección mediolateral oblicua de cada seno. Posteriormente, la
técnica de cribado ha sido mejorada con dos proyecciones mamografícas por
mama, y con una invitación hasta los 70 años. Los programas de cribado de
11
mamografía similares ahora se han establecido en otros países de Europa,
América del Norte, Australia y Nueva Zelanda.
EVALUACIÓN Y DIAGNÓSTICO
El uso generalizado de la mamografía en la práctica clínica junto con la
implementación de los programas de cribado de cáncer de mama de la población
en general ha llevado a la detección no sólo de muchos cánceres pequeños, sino
también muchas lesiones "indeterminados", sin signos mamográficos específicos
de la enfermedad benigna o maligna.
Un enfoque multidisciplinario utilizando el método de diagnóstico triple, que
consiste en el examen clínico, diagnóstico diferencial por imagen y la biopsia con
aguja, se han desarrollado con el fin de lograr un diagnóstico preciso y un plan de
apropiado de manejo .(28) La importancia de las proyecciones opiniones especiales
de alta calidad, incluyendo mamografía con magnificación mediante un punto focal
fino y las técnicas de compresión localizadas para la demostrar las características
mamográficas finas, especialmente microcalcificaciones y distorsiones del
parénquima, ha sido destacado por Tabar y cols en Suecia. Este enfoque
multidisciplinario se ha aplicado tanto a la evaluación de las mujeres con lesiones
detectadas en cribado y para las que presentan enfermedad de mama sintomática.
Las clínicas especializadas en el diagnóstico de patología mamaria corren a cargo
de cirujanos, médicos, radiólogos, técnicos radiólogos y enfermeras
especializadas en atención de la mama deben ser establecidas.
Esta forma de clínica especializada ha sido esencial para satisfacer las
necesidades del creciente número de mujeres que acuden a los servicios de salud
con signos mínimos y los síntomas de enfermedad mamaria, alentado por las
campañas de promoción de la salud y publicidad haciendo hincapié en la
importancia del diagnóstico precoz y tratamiento del cáncer.
12
BIOPSIA MEDIANTE GUIA POR IMAGEN
Aunque la mamografía estereoscópica se informó por Warren en 1930, no fue
hasta la década de 1970 que la mamografía estereotáxica se introdujo en la
práctica clínica, primero para la colocación de marcajes de localización de antes
de la cirugía y posteriormente para dirigir la aguja para muestra.(29) Las primeras
unidades de estereotaxia era un equipo anexo al equipo de mastografía existente
y el procedimiento se realizaba con la paciente en posición sentada.
Posteriormente, el equipo se desarrollo de manera que la paciente pueda estar
sentada, acostada boca abajo o en posición de decúbito, y pueda ser introducido
el dispositivo de biopsia ya sea en la línea del haz de rayos X o perpendicular a la
misma, y la imagen digital tiene mayor precisión y reduce el tiempo del
procedimiento.
El uso de equipo moderno, prácticamente todas las lesiones no palpables son
accesibles para el muestreo. Las mejoras en la calidad y la resolución de la
ecografía del seno permiten que la mayor parte lesiones de tejidos blandos y
algunos grupos de microcalcificaciones floridas sean visibles. Para estas lesiones,
el ultrasonido se ha convertido en el método de elección para la orientación
biopsia - es más cómodo para la paciente, así como la precisión del procedimiento
se verifica en tiempo real de la visualización de la aguja cuando atraviesa la lesión.
Con el creciente uso de RM de mama, particularmente para la detección de la
paciente joven que son las mujeres con un alto riesgo de cáncer de mama, las
lesiones que inicialmente solamente eran visualizadas mediante RM están siendo
detectadas. Algunos de estos son visibles en una "segunda mirada" mediante
ultrasonido dirigido, en el que también se puede utilizar como guía ecográfica para
punción.
Para lesiones que permanecen accesibles solamente en RM, han sido
desarrollados sistemas de biopsia guiadas por RM.
13
MUESTREO DE GUIA POR IMAGEN
Biopsia de mama por estereotaxia se llevó a cabo inicialmente mediante citología
por aspiración con aguja fina.(30) Aunque en algunos centros se obtuvieron muy
buenos resultados, muchas series tuvieron problemas reportados con baja
sensibilidad, las altas tasas de muestras inadecuadas, resultados equívocos y
resultados falsos positivos ocasionales. Problemas con la citología están
relacionados con la necesidad de un citólogo especialista en mama, la dificultad
de obtener muestras celulares adecuadas para el diagnóstico de algunas lesiones
benignas y malignas, e interpretaciones resultantes equivocas de los cambios
celulares en algunas lesiones benignas y hiperplasia epitelial.
La biopsia de corte mediante estereotaxia, seguida de biopsia guiada por
ultrasonido se introdujeron en los EE.UU. por Parker y sus colegas en la década
de 1990 y desde entonces han sido incorporadas a la práctica rutinaria en las
clínicas de mama en todo el mundo. (31) La biopsia con aguja de corte guiada por
ultrasonido ha demostrado que se asocia con una mayor sensibilidad y
especificidad, y con menores tasas de muestras inadecuadas y diagnósticos
erróneos en comparación con la aspiración con la citología mediante aguja fina.(32,
33).
El Tejido tumoral obtenido por biopsia también proporciona información sobre el
tipo y grado del tumor, la presencia de invasión y el estado del receptor que son
necesarios para la planificación del manejo.
Para algunos tipos de lesión, sin embargo, múltiples muestras de corte con aguja
de 14G pueden no proporcionar un diagnóstico definitivo. Esto puede ser debido a
dificultades en la localización más precisa de pequeñas lesiones de pocos
milímetros de diámetro o puede estar relacionado con la patología subyacente -
esto se aplica particularmente a algunos grupos de microcalcificaciones
indeterminadas donde puede haber un espectro de diferentes grados de
hiperplasia epitelial con o sin atipia.(34) En estos casos, se requiere más tejido para
permitir que el anatomopatólogo haga un diagnóstico.
La biopsia asistida por vacío con dispositivos de 11 G o 8 G permite obtener un
mayor volumen de tejido tanto por el diámetro de la dispositivo como por el efecto
de la presión negativa que tira del tejido en puerto de la biopsia.(35)
El uso de estos dispositivos mediante guía con rayos X, ultrasonido o RM para los
procedimientos de diagnóstico se ha generalizado en los últimos 5 años. Los
dispositivos ahora están siendo también usados bajo guía ecográfica para la
eliminación terapéutica de algunas lesiones benignas de mama tales como el
fibroadenoma o papiloma.
14
PREGUNTA DE INVESTIGACION
¿Cuál es el valor predictivo positivo de las biopsias por aspiración con aguja
gruesa en los hospitales GEA González y Belisario Domínguez
HIPOTESIS
No aplica por ser un estudio retrospectivo.
15
PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
Es necesario crear protocolos dirigidos a las necesidades de nuestra población y
sistemas de salud, para que a pesar de las limitaciones, nuestros resultados
puedan ser acorde a la literatura descrita.
Según la bibliografía aproximadamente el 52% de las biopsias por aguja gruesa
pueden ser malignas, de alto riesgo en un 4%, y benignas en un 44% (36), por lo
que en nuestros centros de trabajo deberíamos manejar resultados similares.
16
OBJETIVOS
Realizar un estudio comparativo con la bibliografía ya conocida para determinar
los valores predictivos positivos de las biopsias por aspiración con aguja gruesa en
nuestros centros de trabajo, para poder tener herramientas para la mejora en la
toma de las mismas, o continuar con los muestreos que se llevan a cabo
actualmente.
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JUSTIFICACION
Debido a la falta de guías especiales para nuestra población y necesidades de
sistemas de salud, tanto para la toma de muestra, análisis, resultados como para
su interpretación medica, cada radiólogo debe de establecer sus propios
estándares. Por lo tanto es importante obtener la correlación con los resultados ya
conocidos, para poder determinar los pasos a seguir para una mejor evaluación de
las pacientes y optimización de recursos, sin perder la calidad de los resultados.
18
MATERIAL Y METODOS
Población de Estudio
Se revisaron en retrospectiva los resultados de todas las biopsias guiadas por
ecografía con aguja gruesa de 14G de lesiones sospechosas en mama (BIRADS 4
o 5) realizadas en nuestras dos instituciones de estudio entre enero y septiembre
del 2013.
En nuestras instituciones, una biopsia con aguja gruesa se realiza en las lesiones
mamarias observadas ecográficamente independientemente de la palpación de la
lesión. Durante el tiempo de este estudio fueron realizadas 29 biopsias con aguja
gruesa con calibre de 14G, dirigidas por ecografía.
Este estudio se llevó a cabo con la aprobación de la junta de revisión institucional
y la omisión del consentimiento informado del paciente, porque este estudio fue
retrospectivo.
Procedimiento de la Biopsia.
Las biopsias con aguja gruesa dirigidas por ecografía, se realizaron utilizando
técnica a mano libre y dos unidades de ecografía de alta resolución con
transductores de matriz lineal de 7,5 o 12 - MHz (HD 11 XE, Laboratorios de
Tecnología de Philips-Advanced, o Logic 9, GE Healthcare). Se llevó a cabo cada
procedimiento en forma ambulatoria con el paciente bajo anestesia local (lidocaína
al 2%) y en posición supina. Con una pistola automática (BARD® MAGNUM®
Reusable Core Biopsy Sistem) y una aguja Tru-Cut calibre 14 con 22 -mm de corte
(Aguja de corte desechable para biopsia BARD® Magnum®). Todas las biopsias
se realizaron por uno de los doce radiólogos en formación en Imagen e
intervención en mama (n = 12) o por las dos médicos adscritos con extensa
experiencia clínica (n = 2) en la formación de imágenes y realización de biopsia de
mama. Según nuestro protocolo estándar, cinco muestras por lesión se obtuvieron
de forma rutinaria (media, 5,4, rango 3-8). Aunque ocasionalmente se toman más
muestras, se obtuvieron al menos tres cilindros.
El tipo de estudio es observacional, retrospectivo, transversal y descriptivo.
Se empleara estadística descriptiva a base de frecuencias y porcentajes, así
como medidas de tendencia central (media) y de variación (desviación estándar).
19
Se realizaron 29 biopsias con aguja de corte. Se utilizaron los criterios de inclusión aquellos casos con nódulos sospechosos por mastografía y ultrasonido, categorizadas como BIRADS 4 (A, B y C) y 5, de sexo femenino y de cualquier edad.
Como criterios de no inclusión fueron aquellos casos clasificados como BIRADS 0 en los cuales era necesario estudios de imagen complementarios. Así como los casos con otra patología no asociada al diagnostico de estudio y lesiones que no cumplían con las características por imagen de aspecto sospechoso categorizadas como BIRADS 1, 2 o 3.
Obteniendo un muestreo no probabilístico. En cuanto el tamaño de la muestra se incluyó al 100% de los pacientes a las que se les realizo biopsia con aspiración con aguja gruesa, durante el periodo de enero del 2013 a agosto del 2013.
Las variables utilizadas fueron en primer lugar el diagnostico histopatológico como valor predictivo positivo. Como segunda variable fue determinar la edad y presentación de las lesiones, con una definición operacional determinada por la frecuencia de edad de presentación de las lesiones BIRADS 4 o 5, con una escala numérica y un indicador de la edad en años.
Una tercer variable fue la clasificación BIRADS asignada a cada paciente en cada centro hospitalario y en total.
El análisis estadístico que se empleo fue estadística descriptiva a base de frecuencias y porcentajes, así como medidas de tendencia central (media) y de variación (desviación estándar).
Dentro de los aspectos éticos el presente estudio cumple con el Reglamento de la
Ley General de Salud en Materia de Investigación para la salud y la Declaración
de Helsinki.
Se informaron los detalles al Comité de Ética institucional, que evaluó y avalo la
investigación.
20
RESULTADOS
Se analizaron 29 biopsias de corte (Tabla/Grafica 1.1) con aguja gruesa realizadas
en los dos centros hospitalarios, de las cuales se obtuvieron 9 pacientes con
diagnostico histopatológico de lesiones malignas (Tabla 1.1), lo que representa el
31.03% del total de las lesiones, en 19 pacientes se obtuvieron diagnósticos
histopatológicos de lesiones benignas que representa el 66% del total de las
lesiones y únicamente 1 paciente con diagnostico histopatológico de lesión de alto
riesgo que corresponde al 3.44% (Tabla/Gráfica 1.4) del total de las lesiones en
nuestros hospitales.
En cuanto a la edad, la moda es de 42 años, una mediana de 48 años y una
media de 47.5 años, con una edad mínima de presentación de 30 años y una
máxima de 67 años (Grafica 1.5), respecto a los meses de presentación fueron
variables presentándose el mayor número de casos en el mes de abril (27.58%).
La clasificación BIRADS más frecuente fueron las lesiones clasificadas como
BIRADS 4 incluyendo las sub clasificaciones, en 27 pacientes que corresponde al
93.10% y BIRADS 5 únicamente en 2 pacientes que corresponde al 7%, en
aquellos casos donde se sub clasifico a las pacientes, la sub clasificación mas
frecuente fue BIRADS 4A en 8 pacientes que corresponde al 28% seguida de
BIRADS 4B en 7 pacientes que corresponde al 24% y en las pacientes
clasificadas como BIRADS 4C fueron 4 que correspondieron al 14% (Gráfica 1.5).
En cuanto a las características por imagen obtenidas lo más frecuente observado
por ultrasonido fueron los nódulos hipoecoicos de aspecto solido
21
Ejemplos en Imagen de Casos
CASO I
Mastografía
22
23
Ultrasonido
24
Biopsia guiada por Ultrasonido
25
26
CASO II
Mastografía
27
28
29
Ultrasonido
30
Biopsia Guiada por Ultrasonido
31
32
Diagnostico Histopatológico Multicéntrico. (Hospital de Especialidades
Belisario Domínguez y Hospital General Dr. Manuel Gea González).
Tabla 1.1
Resultado Histopatlógico Casos Totales
Fibroadenoma 9
Carcinoma Ductal Invasor 8
Fibrosis Estromal 4
Sin Alteraciones 2
Adenosis Esclerosante 2
Hiperplasia Ductal 1
Carcinoma Lobulillar 1
Condición Fibroquistica 1
Mastitis 1
Gráfica 1.1
Fibroadenoma
Carcinoma Ductal Invasor
Fibrosis Estromal
Sin Alteraciones
Adenosis Esclerosante
Hiperplasia Ductal
Carcinoma Lobulillar
Condicion Fibroquistica
Mastitis
33
Diagnostico Histopatológico del Hospital de Especialidades Belisario
Domínguez.
Tabla 1.2 / Gráfica 1.2
Resultado Histopatológico Casos Hospital Belisario Domínguez
Fibroadenoma 6
Carcinoma Ductal Infiltrante 3
Mastitis 1
Adenosis 1
Sin alteraciones 2
46%
23%
8%
8%
15%
Casos Hospital Belisario Domínguez.
Fibroadenoma
Carcinoma DuctalInfiltranteMastitis
Adenosis
Sin alteraciones
34
Diagnostico Histopatológico del Hospital General Dr. Manuel Gea González
Tabla 1.3 / Gráfica 1.3
Resultado Histopatológico Casos Hospital Gea González
Carcinoma Ductal Invasor 5
Fibrosis Estromal 4
Fibroadenoma 3
Carcinoma Lobulillar 1
Adenosis Esclerosante 1
Condición Fibroquistica 1
Hiperplasia Ductal 1
32%
25%
19%
6%
6%
6% 6%
Casos Hospital Gea González
Carcinoma Ductal Invasor
Fibrosis Estromal
Fibroadenoma
Carcinoma Lobulillar
Adenosis Esclerosante
Condicion Fibroquistica
Hiperplasia Ductal
35
69%
28%
3%
Casos
LesionesBenignas
LesionesMalignas
Lesiones de AltoRiesgo
Tabla/ Gráfica 1.4 Número y Porcentaje de Casos Totales por Tipo de Lesión
Diagnóstico Histopatológico Casos
Lesiones Benignas 20
Lesiones Malignas 8
Lesiones de Alto Riesgo 1
Tabla 1.5 Clasificación de lesiones por tipo de lesión histopatológica
Lesiones Benignas Lesiones Malignas Lesiones de Alto Riesgo
Fibroadenoma 9 CDI 8 Carcinoma Lobular 1
Fibrosis Estromal 8 Adenosis 2 Hiperplasia Ductal 1 Condición Fibroquistica 1 Mastitis 1
36
Gráfica1.5 Frecuencias por edad.
Gráfica 1.5 Porcentajes y Casos por Clasificación BIRADS
0
10
20
30
40
50
60
70
80
1 2 3 4 5 6 7 8 9 1011121314151617181920212223242526272829
EDA
D
No. CASOS
EDADES
27%
28%
24%
14% 7%
CLASIFICACIÓN BIRADS
4
4A
4B
4C
5
37
DISCUSION
Los resultados de nuestro estudio respecto a la biopsia de corte con aguja gruesa
muestran que tiene una alta sensibilidad que corresponde al 93.10%, en cuanto al
desglose de los datos obtenidos en comparación con la literatura ya conocida,
existe similitud respecto a sensibilidad, no así en cuando hablamos del tipo de
lesión en relación a los resultados histopatológicos, según la bibliografía
aproximadamente el 52% de las biopsias por aguja gruesa pueden ser malignas,
en nuestro estudio correspondieron al 28%, de alto riesgo en un 4%, en nuestro
estudio correspondieron al 3%, y benignas en un 44% (36), a comparación del 69%
obtenido en nuestra muestra, aunque cabe comentar que la muestra de nuestro
estudio es menor.
A pesar de la ligera diferencia entre benignidad y malignidad, cuando se
desglosan el tipo de lesiones, encontramos resultados más apegados a la
literatura, por ejemplo en lesiones malignas en nuestro estudio encontramos al
carcinoma ductal infiltrante en un 88.8% en comparación con el 80% descrito, en
lesiones benignas encontramos al fibroadenoma en un 47% en comparación con
el 24.83%, descrito previamente por Youk et al.
La diferencia en cuanto a los porcentajes de lesiones malignas y benignas, podría
estar en relación al tamaño de la población estudiada. Es importante mencionar
que respecto a la toma de muestra en ambos centros hospitalarios se hace con la
misma técnica de obtención de cilindros de tejido, la diferencia más importante
que encontramos, es en el procesado de la muestra y el reporte histopatológico en
ambos hospitales, el mayor detalle histológico muchas veces depende de
cuestiones asociadas a material, o preparación específica en el tejido obtenido de
mama, o en contar o no con personal de patología especializado en el estudio
histopatológico de mama.
En cuanto a las variables estudiadas asociadas a la edad, la moda es de 42 años,
una mediana de 48 años y una media de 47.5 años, que se encuentra dentro de
los rangos de aparición de cáncer de mama en nuestra población mexicana según
el RHNM del 2003 donde se comenta un 17,3% en en los rangos de edad de 45-
49ª, con una edad mínima de presentación de 30 años y una máxima de 67 años,
respecto a los meses de presentación fueron variables presentándose el mayor
número de casos en el mes de abril (27.58%).
38
La variable de la clasificación BIRADS asignada, no es homogénea ya que aun no
existe una normativa que obligue a sub dividir la clasificación BIRADS 4, por lo
que se tiene la libertad de únicamente clasificar como BIRADS 4 o sub clasificarlo
en A, B o C. Según cuente con características por imagen de malignidad Crocco et
al.
La clasificación BIRADS más frecuente como se comenta en resultados fueron las
lesiones clasificadas como BIRADS 4 incluyendo las sub clasificaciones, en 27
pacientes que corresponde al 93.10% y BIRADS 5 únicamente en 2 pacientes que
corresponde al 7%, en aquellos casos donde se sub clasifico a las pacientes, la
sub clasificación más frecuente fue BIRADS 4A en 8 pacientes que corresponde
al 28% seguida de BIRADS 4B en 7 pacientes que corresponde al 24% y en las
pacientes clasificadas como BIRADS 4C fueron 4 que correspondieron al 14%, por
lo que en cuanto a la interpretación radiológica de las pacientes la mayoría de los
radiólogos al ver una lesión sospechosa, su categorización en cuanto a malignidad
es baja de un 2 al 10% de malignidad con una media del 5%.(37)
39
CONCLUSION
La biopsia de corte con aguja gruesa, muestra un alto porcentaje de valor
predictivo positivo en nuestro medio, observada en la sensibilidad ya descrita, la
mayor diferencia radica en la especificidad de los diagnósticos histopatológicos.
A pesar de la importancia que tiene el diagnostico, prevención y cuidado de la
mama en la mujer, aun hay varios puntos que fortalecer en nuestro sistema de
salud mexicano. Incluyendo desde la difusión en una población poco informada y
de difícil acceso a estudios mastográficos y sonográficos de tamizaje,
posteriormente es necesario que por la importancia y mortalidad que tiene el
cáncer de mama en el mundo y en nuestro país, se logre la capacitación tanto del
personal médico en el área de radiología de la mama como en el área de
patología, ya que esto es vital para lograr un diagnostico más fino y con mayor
repercusión a largo plazo en la población afectada.
Posteriormente es vital contar con una comunicación muy estrecha con el patólogo
especializado en mama, para poder ser más precisos en el diagnóstico y los
hallazgos de las piezas de patología, una vez logrado esto, es importante nunca
omitir la actualización continua tanto del personal involucrado, como de las
herramientas tecnológicas utilizadas.
Sin estos puntos es difícil poder llegar a una mayor calidad tanto de diagnostico
como de tratamiento.
40
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AGRADECIMIENTOS