DESARROLLO DE UNA PROPUESTA DE IMPLEMENTACIÓN DE UN SISTEMA DE GESTIÓN DE

CALIDAD BASADA EN LA NORMA ISO 9001:2000 PARA UN HOSPITAL DE SEGUNDO NIVEL EN EL ÁREA

DE NEONATOLOGÍA.

TESISQue para Obtener el grado de

MAESTRO EN INGENIERÍA DE CALIDAD

P RESENTA:

LUDMILA MORENO VITE

México, D.F. 2004

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A mis padres, hermanas, tíos y abuela por su gran apoyo y cariño.A mi esposo por su amor y apoyo incondicional.

Y a todos los profesores que con su experiencia y conocimiento, influyeron en mí para hacer posible este sueño.

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Índice

Introducción

Antecedentes ------------------------------------------------------------------------------------------ 1Justificación-------------------------------------------------------------------------------------------- 4Objetivos de la investigación------------------------------------------------------------------------- 5Planteamiento del problema-------------------------------------------------------------------------- 5Hipótesis de la investigación------------------------------------------------------------------------- 7Metodología de la investigación--------------------------------------------------------------------- 8

Capítulo 1Calidad en la Salud y Definiciones Operacionales de Caso

Antecedentes------------------------------------------------------------------------------------------- 9Los Medios Para Alcanzar los Objetivos Relacionados con la Salud--------------------------10Garantía de Calidad en la Salud---------------------------------------------------------------------11La Naturaleza y el Enfoque de la Garantía de Calidad-------------------------------------------13Introducción para Manejo de Prematuros y Procedimientos a Seguir en Técnicas de Cuidados al Recién Nacido y Esterilización de Equipos y Materiales------------------------14Términos y Vocabulario------------------------------------------------------------------------------26Buenas Prácticas Hospitalarias----------------------------------------------------------------------29

Capítulo 2Aspectos de Calidad

Antecedentes-------------------------------------------------------------------------------------------34Garantía de Calidad en una Empresa de Salud----------------------------------------------------36Control Total de la Calidad para Instituciones de Salud---------------------------------------- 36Garantía y Monitoreo de Calidad de la Atención Médica--------------------------------------37Efectividad y Eficiencia Clínica---------------------------------------------------------------------38Costo Monetario y Calidad-------------------------------------------------------------------------- 39Calidad en el Servicio en Materia de Salud----------------------------------------------------- 40

Capítulo 3Normalización para un Hospital de Segundo Nivel

Antecedentes ----------------------------------------------------------------------------------------- 47Los Ocho Principios Básicos----------------------------------------------------------------------- 48Objeto y Campo de Aplicación de la Norma 1S0 9001:2000---------------------------------- 54Lineamientos para la Organización y Funcionamiento para Instituciones de Salud------- 57

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Capítulo 4Norma ISO 9001:2000 y su Aplicación a una Institución Hospitalaria

Antecedentes-------------------------------------------------------------------------------------------624.0 Sistema de gestión de la Calidad--------------------------------------------------------------- 635.0 Responsabilidad de la Dirección----------------------------------------------------------------696.0 Gestión de los Recursos--------------------------------------------------------------------------777.0 Realización del Producto------------------------------------------------------------------------ 828.0 Medición, Análisis y Mejora------------------------------------------------------------------- 97

Capítulo 5Propuesta para la Implementación del Sistema de Gestión de Calidad

Antecedentes----------------------------------------------------------------------------------------- 107Interés por la Implantación del Sistema---------------------------------------------------------- 107Presentación del Caso------------------------------------------------------------------------------ 112Estructura Organizativa del Proyecto de Implementación------------------------------------- 114El Diagrama General de la Implementación del Proyecto------------------------------------- 115Etapa de Diagnóstico------------------------------------------------------------------------------ 116Organigrama de un Institución Hospitalaria de Segundo Nivel------------------------------ 117Principales determinantes de un Programa de Garantía de Calidad Para los Servicios de Salud---------------------------------------------------------------------------------------------------120Cualidades de un Programa de Garantía de Calidad para los Servicios de Salud--------- 121Diseño de un Programa de Garantía de Calidad para los Servicios de Salud------------- 121Definición y Características del Servicio------------------------------------------------------- 123Roles del Consumidor en la Entrega del Servicio--------------------------------------------- 123Componentes de la Principal Técnica de la Evaluación de la Calidad en el Servicio de Atención a la Salud----------------------------------------------------------------------------------124Pasos para el Desarrollo del Sistema de Gestión de Calidad para una Institución Hospitalaria de Segundo Nivel--------------------------------------------------------------------126

Capítulo 6Desarrollo del Sistema de Gestión de Calidad propuesto en Base a la Norma ISO 9001:2000Antecedentes-----------------------------------------------------------------------------------------140

Sección Primera Manual de Calidad------------------------------------------------------------------141

1.0 Tabla de Contenido-----------------------------------------------------------------------------1432.0 Uso del Manual de Gestión de la Calidad -------------------------------------------------- 145

2.1 Prologo2.2 Antecedentes

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2.3 0bjetivo 2.4 Alcance 2.5 Responsabilidad y Autoridad 2.6 Distribución

3.0 Introducción--------------------------------------------------------------------------------------1483.1 Valores organizacionales3.2 Misión3.3 Visión3.4 Organigrama de las Organizaciones.

4.0 Sistema de Gestión de la Calidad------------------------------------------------------------- 151

4.1 Requisitos Generales4.2 Requisitos de la Documentación

5.0 Responsabilidad de la Dirección------------------------------------------------------------- 1555.1 Compromiso de la Dirección 5.2 Enfoque al Cliente 5.3 Política de la Calidad 5.4 Planeación 5.5 Responsabilidad, Autoridad y Comunicación 5.6 Revisión por la Dirección

6.0 Administración de los Recursos---------------------------------------------------------------1636.1 Provisión de los Recursos6.2 Recursos Humanos6.3 Infraestructura6.4 Ambiente de Trabajo

7.0 Realización del producto-----------------------------------------------------------------------1657.1 Planeación de la Realización del producto.7.2 Procesos relacionados con los clientes. .7.3 Diseño y Desarrollo7.4 Compras 7.5 0peraciones de Producción y Servicio7.6 Control de los dispositivos de verificación y medición.

8.0 Medición, Análisis y Mejora-------------------------------------------------------------------173

8.1 Generalidades8.2Verificación y Medición8.3Control del Producto no Conforme 8.4 Análisis de Datos 8.5 Mejora

9.0 Anexos--------------------------------------------------------------------------------------------179Glosario de Términos Procesos, Procedimientos, Formato de Proceso y sus Interacciones Existentes Matriz de Responsabilidades

Sección SegundaFormato de Procedimientos--------------------------------------------------------------- 227

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1.0 Propósito del Proceso2.0 Alcance3.0 Responsabilidades4.0 Descripción del Proceso5.0 Medición del Proceso6.0 Mejoras al Proceso7.0 Registros de Calidad8.0 Documentos de Referencia9.0 Anexos

Sección TerceraGeneración de Procedimientos---------------------------------------------------234

1.0 Propósito del Proceso2.0 Alcance3.0 Responsabilidades4.0 Descripción del Proceso5.0 Medición del Proceso6.0 Mejoras al Proceso7.0 Registros de Calidad8.0 Documentos de Referencia9.0 Anexos

Sección CuartaControl de la Documentación------------------------------------------------------------248

1.0 Propósito del Proceso2.0 Alcance3.0 Requerimientos4.0 Responsabilidades5.0 Áreas Involucradas6.0 Definiciones7.0 Clases o Tipos de Documentos 8.0 Políticas9.0 Procedimientos10.0 Anexos

Sección QuintaControl de Registros-------------------------------------------------------------------------256

1.0 Propósito del Proceso2.0 Alcance3.0 Requerimientos4.0 Responsabilidades5.0 Áreas Involucradas6.0 Definiciones

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7.0 Clases o Tipos de Documentos 8.0 Políticas9.0 Procedimientos10.0 Anexos

Sección SextaAuditoria Interna al Sistema--------------------------------------------------------------265

1.0 Propósito del Proceso2.0 Alcance3.0 Requerimientos4.0 Responsabilidades5.0 Áreas Involucradas6.0 Definiciones7.0 Clases o Tipos de Documentos 8.0 Políticas9.0 Procedimientos10.0 Anexos

Sección SéptimaAcción Correctiva, Acción Preventiva y Control de Producto No Conforme------------------------------------------------------------------------------------------309

2.0 Propósito del Proceso2.0 Alcance3.0 Requerimientos4.0 Responsabilidades5.0 Áreas Involucradas6.0 Definiciones7.0 Clases o Tipos de Documentos 8.0 Políticas9.0 Procedimientos10.0 Anexos

Conclusiones y Recomendaciones ------------------------------------------------------331

Referencias Bibliográficas---------------------------------------------------------336

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Capítulo 1

Calidad en la Salud yDefiniciones Operacionales de Caso

El objetivo de éste capítulo es estudiar desde una perspectiva médica y profesional, la calidad a la atención a la salud como un escenario principal, donde se requiere para su adecuada comprensión, definir conceptos operacionales de caso y procedimientos a seguir en cuanto a diversas técnicas llevadas a cabo en una Institución Hospitalaria.

Antecedentes:

La salud ocupa un lugar tan crítico en la definición de calidad, la manera en que aquella se conceptualiza y evalúa tiene una profunda influencia en los juicios sobre calidad.

En relación con sus componentes, puede considerarse que la salud cuenta con aspectos físicos, fisiológicos, psicológicos y sociales. En relación con la perspectiva temporal, uno podría preocuparse únicamente por los cambios actuales o inmediatos en la salud o bien analizar cómo es que la atención a la salud en el momento actual, ha alterado las perspectivas de salud en el futuro, el cuál podría incluir la duración total de la vida. Aún más, el significado y el valor dado a la salud en sus diversas manifestaciones, depende de quien tenga en sus manos la valoración y de las consideraciones a las que está sujeta. Es posible que los médicos definan y valoren de una cierta manera la salud, los pacientes de otra y la sociedad de otra más. En relación con las “preferencias de tiempo”, existen evidencias que sugieren que algunas personas les preocupan los riesgos inmediatos y los tratan de evitar, mientras que otras están dispuestas a asumir riesgos en el presente con la intención de tener una mayor probabilidad de beneficios para su salud en el futuro.

De acuerdo con estas consideraciones, se han hecho grandes esfuerzos para desarrollar medidas del estado de salud susceptibles de ser utilizadas tanto en la evaluación de la atención como en la planeación y conducción en la práctica clínica en los servicios de salud.

La necesidad de tomar en consideración las preferencias de los pacientes al elegir las estrategias alternativas de atención también está siendo objeto de estudio.

En las dos últimas décadas se han producido numerosos avances en el cuidado y manejo de los pacientes, en especial en los recién nacido, que sin duda han contribuido a un aumento importante de la supervivencia de niños críticamente enfermos, a los cuales durante su estancia en las unidades de neonatología, se les somete a innumerables procedimientos potencialmente dolorosos. Durante muchos años se ha realizado un insuficiente tratamiento del dolor en estos pacientes, debido a ideas preconcebidas, como que el recién nacido no nota el dolor por inmadurez del sistema nervioso central, o si lo notan no queda memoria.

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Sin embargo, para estas fechas se han producido cambios significativos en nuestra aproximación al dolor, en pacientes como el recién nacido, ya no se debate si siente dolor, la analgesia y la anestesia para la cirugía es ya una práctica estándar y muchas enfermeras y médicos están de acuerdo en que se debe realizar un manejo más agresivo del dolor causado por procedimientos, tanto con fármacos como con medidas de confort.

Se puede entender el dolor como “un poderoso estímulo, que ayuda a crear comportamientos primitivos de supervivencia y enseña al niño a evitar el peligro”1

El recién nacido no puede verbalizar el dolor, pero en el momento actual existe evidencia suficiente para afirmar que antes de las 28 semanas de gestación, el feto ha desarrollado los componentes anatómicos, neurofisiológicos y hormonales necesarios para percibir el dolor y responder ante el mismo. Los recién nacidos prematuros y a término demuestran similar o incluso exagerada respuesta fisiológica y hormonal al dolor, comparada con la observada en adultos y niños mayores, con menor umbral del dolor a menor edad gestacional.

Son muchas todavía las incógnitas sobre el papel del dolor en la evolución posterior, sobre todo en los recién nacidos más vulnerables y probablemente la aproximación diagnóstica y terapéutica deba ser objeto de nuevos y continuos estudios.

Los Medios Para Alcanzar los Objetivos Relacionados con la Salud

Es importante recordar que hay muchos factores, incluyendo otras intervenciones fuera de la atención a la salud, que influyen sobre ella. Como ejemplos se pueden mencionar la dotación genética, las condiciones ambientales, la educación, la ocupación, el género, la edad, etcétera. Así, no toda la alteración o cambio en el estado de salud puede atribuirse a una atención a la salud previa concurrente. Por esto, el separa las consecuencias de la atención a la salud de los efectos de otros sectores debe ser una preocupación constante en el diseño de medidas para la evaluación de la calidad.

En este y otros asuntos se cuenta con alternativas más que con respuestas categóricas. Podríamos elegir, por ejemplo, restringir nuestro juicio a lo que hacen los médicos (y posiblemente otros proveedores de atención a la salud), o bien al comportamiento de los pacientes. Bajo la primera alternativa medimos lo que los médicos hacen y pretenden alcanzar. Bajo la segunda juzgamos lo que de hecho se alcanzó o lo que se espera obtener. Si se toma como criterio de calidad al comportamiento de los pacientes, es necesario interpretarlo en parte como responsabilidad del propio paciente, en parte como consecuencia de diversos factores ambientales y sociales (incluyendo a las propiedades del sistema de atención a la salud), y en parte como responsabilidad del médico y de otras personas involucradas en la atención.

Si se decide restringir la atención al desempeño del médico, es necesario hacer una segunda elección: evaluar exclusivamente los componentes técnicos de la atención o incluir también 1 Anand KJ. ,Clinical Importance of Pain and Stress in Preterm Neonates, Ed.American Academy of Pediatrics. N.Y.,1998, pp.72-80

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el manejo del proceso interpersonal. Los médicos, al juzgar el trabajo, casi siempre se han limitado a evaluar el desempeño técnico. En contraste, los pacientes son extraordinariamente sensibles al trato que reciben y con frecuencia utilizan básicamente ese elemento al juzgar la calidad de la atención como un todo, incluyendo los méritos técnicos. Esto se debe, en parte, a que la mayoría de los pacientes no entiende los detalles de la atención técnica, y a que con toda razón, piensan que si el médico no está personalmente interesado en ellos, no utilizará sus habilidades técnicas en toda su plenitud en su provecho.

Por supuesto que los pacientes pueden entender los cambios más aparentes en su salud que se presenta durante y después de recibir atención, y los utilizan como indicadores de calidad. Por desgracia, hay cambios muy sutiles en el estado de salud que los pacientes no perciben. Además, las consecuencias más obvias pueden tardar en aparecer o posiblemente, aunque se detecten tempranamente, no tengan que ver con la atención recibida.

Garantía de Calidad en la Salud.

No se puede llegar a la garantía de calidad en la salud, sin haber recorrido un largo trecho que se inicia con la planeación de la empresa, continua con la programación, sigue con la ejecución para terminar con la respuesta a las expectativas, pasando por supuesto por el ejercicio consciente de la evaluación constante. Pero no es esto solo; la calidad misma debe planearse y montarse como un sistema para el cual deben movilizarse los esfuerzos del personal, los recursos físicos y materiales de la institución, la voluntad firme del gerente y directores, para lograr una etapa definitiva que es la del aseguramiento de la calidad. Esta calidad controlada cuidadosamente, mediante mecanismos claramente definidos y bien reglados, debe llegar al cliente en forma de un servicio o producto que le dejan satisfacción. Igual efecto debe lograrse en todos los clientes o usuarios cuantas veces reciban este producto o servicio. Para lograr este resultado, la institución de servicio ha recorrido todo un camino dentro del proceso y en cada paso de ese recorrido se han cumplido las normas de calidad, se han controlado los detalles, se ha volcado plenamente la voluntad de todos los integrantes del equipo humano, pero sobretodo se ha puesto en juego la capacidad de liderazgo del director y de los jefes de departamento.

La Garantía de calidad fácil de enunciar es difícil de obtener si se omite algo, si se cambia una norma, si se altera un componente, si se pierde la voluntad de un elemento humano comprometido con el proceso.Uno de los aportes más considerados es el realizado por Lee y Jones en 1933 quienes definían la Calidad en la Salud en “8 artículos de fe”2

“La buena atención médica se limita a la práctica de una medicina racional basada en las ciencias médicas”

“La buena atención médica enfatiza la prevención “

2 Malagón –Londoño, Garantía de Calidad en la Salud Médica,, Panamericana Editorial, Bogotá S.A. de C.V., 2001, pp. 20-24.

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“La buena atención médica requiere la cooperación inteligente entre pacientes y los profesionales de la medicina científica”

“La buena atención médica trata al individuo como un todo” “La buena atención médica mantiene una relación personal estrecha y continuada

entre el médico y el paciente” “La buena atención médica está coordinada con el trabajo y la asistencia

sociales” “La buena atención médica coordina todos los tipos de servicio médico” “La buena atención médica implica la aplicación de todos los servicios de que

dispone la medicina científica moderna, a las necesidades de toda la gente”

En estos artículos se dice que los “criterios de calidad” no son más que juicios de valor que se aplicarán a distintos aspectos, propiedades, componentes o alcances de un proceso denominado atención médica. En este sentido, la definición de calidad puede ser casi cualquier cosa que se quiera que sea.

En 1954, se creó en Estados Unidos la “Joint Commission For The Accreditation Of Hospitals” (la Comisión Conjunta para la Acreditación de los Hospitales), quien estableció los niveles mínimos aceptables de instalaciones, equipos, organización administrativa y profesional y calificaciones profesionales. Utilizando índices numéricos sobre la organización y su funcionamiento. Esto corresponde a los “estándares “.“Cada vez que se presenta más atención a la medición y mejora de la calidad de los servicios de salud en general y de la asistencia Hospitalaria en particular”(Mindel C. Shep, 1955).3

Peterson y colaboradores en 1965 realizaron un estudio extraordinario sobre la relación existente entre la clasificación de la calidad y las características de los médicos, incluso su formación y sus métodos de práctica.En la década de los años sesenta el seguro social Mexicano inicia programas de evaluación de la Calidad en la Salud.

En 1965 España realiza sus primeros pasos hacia la estandarización y acreditación de la calidad en los servicios de salud. Es en Barcelona donde primero se realizan estos esfuerzos. En los Estados Unidos y Reino Unido, aunque los sistemas de salud poseen características y tamaños distintos, el enfoque de la calidad es bastante similar al de los organismos multilaterales, ello se debe en buena parte a que dichos países son los que han dado origen al enfoque multilateral de calidad, aunque en los últimos años se ha venido perfeccionando hacia un perfil de autoridad médica.

La Naturaleza y el Enfoque de la Garantía de Calidad:

El diseño del sistema incluye todas las características del sistema de atención a la salud que se considera contribuyen a la calidad. La enumeración parcial de dichas características podría empezar con las disposiciones que rigen el reclutamiento, la educación, el

3 Sheps C. Mindel, Métodos para Evaluar la Calidad de la Atención Hospitalaria, Ed. Magazine Helth Reports, New York, USA,1995 pp.877-886

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entrenamiento de postgrado, la expedición de licencias y la certificación de los médicos. Los mecanismos de seguridad implícitos en estas actividades se refuerzan con las provisiones adoptadas por organizaciones de salud, (principalmente por Hospitales, pero también por grandes grupos de práctica médica) para organizar a sus cuerpos médicos, para seleccionar a los médicos que solicitan su incorporación a estas organizaciones para especificar las actividades que los miembros del equipo pueden o no asumir y para mantener el desempeño de los médicos bajo un proceso de revisión permanente.

Las Instituciones de atención a la salud están sujetas, ellas mismas a un proceso de regulación a través de la expedición de licencias estatales. Los programas gubernamentales fijan condiciones para la participación general y en ocasiones añaden requisitos específicos a cambio de la autorización para llevar a cabo procedimientos particularmente complicados, como transplantes de corazón.

Los esfuerzos voluntarios fortalecen y extienden las iniciativas gubernamentales. Las asociaciones de profesionales cuentan con estándares a través de los cuáles se especifica qué es lo que considera un servicio, un programa o una instalación estable: por ejemplo, un laboratorio clínico, un banco de sangre o una unidad de atención al recién nacido. Dentro de las agencias no gubernamentales destaca en Estados Unidos la Comisión Conjunta para la Acreditación de Organizaciones de Atención a la Salud. Previa solicitud, y a cambio de una cuota, sus emisarios visitan los Hospitales a intervalos de tres años para determinar si se cubrieron los estándares de la Comisión, para así otorgarle al Hospital una acreditación completa o provisional.

Como el desempeño de los médicos se ve influenciado casi por cualquiera de las características de las condiciones bajo las cuales trabajan, las manipulaciones sistemáticas de dichas condiciones pueden servir como medio para garantizar la calidad. Estas condiciones incluyen el si los médicos trabajan solos o asociados, y la naturaleza de la asociación cuando la práctica se realiza en grupo. Los atributos más relevantes son, entre otros, la magnitud de la empresa; la calificación y la experiencia de los participantes; el equipo y demás recursos disponibles; el volumen de casos similares tratados y procedimientos llevados a cabo y la manera en que se hacen los pagos a la Institución o asociación como un todo y a los médicos en forma individual.

En un sentido aún más amplio, el diseño del sistema incluye las características que influyen en el comportamiento de los receptores reales o potenciales de la atención. El número, capacidad y localización de las fuentes de atención se incluirían dentro de dichas características, lo mismo que la presencia y peculiaridades de los mecanismos a través de los cuales la atención se hace económicamente accesible. Dentro de estos se cuentan los seguros voluntarios, la seguridad social y los programas de asistencia pública.

Las demandas por errores en la práctica médica, al influir en el comportamiento de los usuarios y los médicos, podrían constituirse en una fuerza poderosa, aunque sus efectos precisos aún se discuten. El recurso de litigio puede contribuir a la calidad al obligar a los médicos a ser más cuidadosos y al estimular a los pacientes a ser más exigentes. Sin embargo, la calidad podría verse negativamente afectada si por temor a las demandas, los

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médicos solicitaran estudios innecesarios, en ocasiones peligrosas y siempre costosos, o si dichas demandas desestimularán a los médicos a llevar a cabo procedimientos potencialmente útiles pero riesgosos o incluso los llevaran a abandonar por completo cierto tipo de prácticas.

Los aspectos del diseño del sistema mencionados hasta ahora, así como muchos otros a los que se podría hacer mención, aunque son pertinentes, sólo permiten establecer tendencias generales en favor de la calidad en el desempeño de los médicos. Para hacer determinaciones del desempeño más precisas, que se acompañen de las reformas específicas correspondientes, es necesario adicionarle un componente más a la garantía de calidad: el componente de “monitoría”. A lo que se refiere es garantía de calidad a través de la monitoría de o la revisión. Esto se debe a que hay por lo menos dos actividades implícitas: una es la evaluación de la calidad del desempeño y la otra es el tomar las medidas para corregir las desviaciones en relación con los estándares de calidad. Es importante señalar que el diseño del sistema y la monitoría del desempeño son dos componentes inseparables y de apoyo mutuo de la garantía de la calidad. Al mismo tiempo, sin monitoría no es posible conocer el desempeño del sistema ni cómo mantenerlo dentro de un determinado curso suponiendo que presentara desviaciones en su desempeño. Para usar una metáfora familiar, el diseño del sistema es el auto y la monitoría, su mecanismo de dirección automotriz.

Introducción para Manejo de Prematuros y procedimientos a seguir en cuanto a Técnicas de cuidados al recién nacido y esterilización de equipos y materiales utilizados dentro del área.

El manejo prenatal ha ido mejorando, debido a que se cuentan con mejores herramientas terapéuticas y se dispone de tecnologías avanzadas que permiten salvar niños que antes morían, a continuación se presentarán lineamientos, en donde el personal que tenga acceso a ésta área debe apegarse a cumplir estas normas de manejo de prematuros, al igual que los lineamientos específicos para la desinfección y esterilización del equipo y el material. 4

Uso de uniforme quirúrgico o bata larga lavados en el Hospital y de uso exclusivo para el área Neonatal.

Lavado de manos y brazos con jabón quirúrgico antes de entrar al área. Lavado de manos con agua y jabón de pasta antes y después de realizar cada

procedimiento.

Prohibitivo el uso de uñas largas y pintadas.

Cabello recogido y uso de gorro.

4 Fima Lifshitz, Cuidado Neonatal, Ed. American Academy of Pediatrics, Nueva York, 1990, pp. 75-120

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El personal que se encuentre dentro de está área no debe de usar reloj o joyas (anillo, pulseras).

Debe de existir un número adecuado de enfermeras y personal auxiliar entrenado.

Todo procedimiento de elaboración de fórmulas deberá realizarse con las técnicas adecuadas de asepsia y antisepsia.

El agua utilizada para la elaboración de las fórmulas deberá ser purificada o por lo menos esterilizada mediante ebullición durante 20 minutos.

Todos los biberones deberán ser esterilizados diariamente antes de reutilizarlos.

Todo el equipo y material deberá ser desinfectado diariamente.

Se realizará un control semanal de las leches preparadas, realizando cultivos de las mismas por el laboratorio del Hospital, tomando una muestra por cada lote de biberones preparados.

Los técnicos, médicos y personal que permanezcan por tiempo limitado en el área deberán lavarse las manos y usar bata en la forma ya descrita.

Limpiar con solución isodine al 1 x 200 el equipo de exploración antes de utilizarlo con cada paciente. No transferir del cubículo los equipos.

No deberán introducirse los expedientes a los cubículos. La nota clínica se escribirá en la estación de médicos y enfermeras.

La visita se limitará a los padres, los cuales deberán seguir el procedimiento indicado para el personal.

Aislar a los niños infectados de acuerdo al tipo de aislamiento que se requiera.

Los métodos invasivos que se realicen serán los estrictamente necesarios.

Cualquier visitante o personal Hospitalario que presente alguna enfermedad infecciosa aunque leve (lesiones cutáneas, infección de vías respiratorias superiores,

Enfermedades exantemáticas, hepatitis o diarrea) no podrá tener acceso a la sala de Neonatología.

Procedimiento a seguir en cuanto a diversas Técnicas:

Técnica del lavado de manos:El personal involucrado en ésta área, diariamente al llegar al Área Neonatal deberá lavar sus manos y brazos con jabón de pasta como primera actividad en su servicio. Después del contacto con cada niño y el objeto potencialmente contaminante.

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Las manos y los brazos deberán mojarse, en jabonarse y frotarse durante 15 segundos como mínimo y posteriormente enjuagarse, se secarán con toallas de papel y con estas mismas toallas se cerrará el grifo del agua. No cerrar el grifo directamente con la mano recién lavada. Este procedimiento deberá realizarse tal y como se ha descrito, tantas veces como sea necesario.

Uso de guantes:Será necesario el uso de guantes al realizar cualquier procedimiento en un prematuro para reducir el riesgo de que el personal transmita su propia flora microbiana a los pacientes y para evitar que el personal se colonice transitoriamente con gérmenes que puedan infectar a otros pacientes.Éstos deberán ser desechables y estériles, ya que son necesarios para mantener un área estéril.

Uso de Máscaras: Será necesario el uso de máscaras (cubrebocas) durante la exploración de niños potencialmente contagiosos y al realizar cualquier procedimiento que implique contacto con ellos por riego de contagio al paciente.Las máscaras previenen la transmisión de agentes infecciosos por vía aérea. Las máscaras de "alta eficiencia" son más útiles que las de gasa o papel.

Uso de agujas y jeringas: Se utilizarán solamente agujas desechables que serán descartadas posteriormente en un recipiente específico, rígido colocado para este fin en cada servicio.

Uso de Bancos de LecheEn el área pediátrica neonatal es necesario un control y manejo adecuado de la preparación de las fórmulas lácteas utilizadas en la alimentación de recién nacidos y lactantes, ya que es una población susceptible a infecciones gastrointestinales frecuentes y severas. Asimismo, la leche materna que se utiliza para prematuros debe de ser obtenida de madres que no presenten la siguiente patología o condiciones:1.- Tuberculosis activa no tratada.2.- Infección por VIH 3.- Infecciones en glándulas mamarias4.- Paludismo5.- Sifilis 6.- Ingestión de medicamentos que pasan a la leche materna: alcohol, anestésicos, aspirina, cloranfenicol y narcóticos.Deberán interrogarse los antecedentes mencionados en toda mujer que acuda a proporcionar leche materna.

Indicaciones de Aislamiento en Cuneros:

Las condiciones que hacen necesario llevar a cabo medidas de aislamiento en el cunero son las siguientes:Niños en cuya madre exista la sospecha de herpes genital activo.Niños cuya madre haya desarrollado fiebre de más de 38 C.

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Niños con sospecha de tener infección viral congénita.

Manejo de Pacientes con Meningitis Aséptica:Los pacientes admitidos al servicio de cuneros con diagnóstico de meningitis viral ó aséptica deberán ser aislados. Los pacientes se colocarán en aislamiento respiratorio e intestinal a menos que exista evidencia clínica para sólo usar uno u otro de estos tipos de aislamiento.

Desinfección y Esterilización del Equipo y Materiales

Generalidades:El equipo que será enviado a esterilización deberá lavarse en el servicio que lo usó para que, completamente limpio se pueda pasar a la Central de Equipos. Es muy importante que el material esté completamente limpio de residuos pues de no ser así la esterilización no es efectiva.La presencia de partículas orgánicas impiden que la esterilización o desinfección sea adecuada por lo que deberán retirarse totalmente. Si el material (catéteres, tijeras, guías de catéter, etc.) no está completamente limpio no deberá esterilizarse y la Central de Equipos deberá regresarlo al servicio.En la Central de Equipos se lavará nuevamente y se procederá a su esterilización como corresponda.

Lineamientos Específicos para la Desinfección y Esterilización del Equipo y el Material.

Antiséptico. Evita o previene el crecimiento de organismos por inhibición de su actividad; no necesariamente los destruye. El término se usa para agentes químicos que se aplican en tejidos vivos.

Desinfección. Disminuye el potencial infeccioso del material. Destruye microorganismos pero en general no tiene acción sobre esporas. El término se usa para agentes químicos que se aplican a objetos inanimados.

Detergentes:Agentes que disminuyen la tensión superficial al ser usados con agua. Ayudan en la limpieza y remoción de materia orgánica.

Detergente germicida:Agente limpiador y desinfectante. Se usa frecuentemente como sinónimo de desinfectante pero implica una capacidad adicional.

Esterilización:

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Proceso usado para destruir toda forma de vida microscópica, incluyendo esporas. Se realiza con vapor bajo presión (autoclave), gas de óxido de etileno y horno de aire caliente.

Esterilización fría:Tratamiento prolongado en una solución germicida que hipotéticamente destruye toda forma de vida. Se usa para instrumentos y equipo que pueden dañarse con calor.

Autoclaves:

El sistema de baja presión en un autoclave requiere de 121°C por 15 a 45 minutos y una presión de 18 a 20 libras por pulgada cuadrada.El funcionamiento de los autoclaves deberá supervisarse semanalmente con cultivos de Bacillus stearothermophilus preparados comercialmente.Un día por semana (por ejemplo los lunes) en cada autoclave en servicio del Hospital se preparará un paquete que contenga una ampolleta con B. stearothermophilus. Este paquete se colocará en el interior de una de las cargas a esterilizar y posteriormente se enviará al laboratorio de microbiología en donde se recultivará para checar el funcionamiento del autoclave. La fecha de muestreo y los resultados del cultivo deberán anotarse en un registro que deberá conservarse para revisiones.

Esterilización con Horno Eléctrico:El material de vidrio puede esterilizarse a 260°C (500 F) durante 1 hora. Los hornos deben recargarse cada 2 meses y llevar un registro de las temperaturas.

Esterilización por gas:Otro sistema de esterilización es el óxido de etileno el cual a una concentración de 900 miligramos por litro y a una temperatura de 37°C acelera su acción. Después de la esterilización se requiere de una buena aireación para eliminar los residuos.Una vez por semana debe vigilarse el funcionamiento de este equipo colocando en uno de los paquetes ampolletas con Bacillus subtilis preparadas comercialmente.

Vigilancia de la Esterilización:El equipo (autoclave o gas) es susceptible de fallas que pueden ocasionar que el material no sea esterilizado con muy graves consecuencias para los pacientes. Estas infecciones no deben ocurrir por falta de vigilancia o mantenimiento.Un químico o técnico en laboratorio de microbiología será responsable de llevar una bitácora en donde se consigue la fecha en que se efectúen los controles, las fechas de entrada al laboratorio y el resultado del cultivo.

Manejo del Estado Portador en el Área de Neonatología:

Además de manejar de manera específica las siguientes enfermedades se recomienda administrar un antibiótico que erradique el estado de portador del paciente y de esta manera se evite su diseminación y la aparición de casos secundarios.

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Desarrollo de Manual de Normas y Procedimientos para el Manejo Incubadoras

Condiciones Necesarias de Incubadora:

La incubadora es la mejor cama que se le puede brindar al prematuro. Deben Proporcionan calor. Deben estar protegidas contra el medio ambiente. Son mejores las incubadoras de doble pared producen más aislamiento del medio

exterior. Deben de ser transparentes para poder observar al prematuro. Las superficies deben de ser planas y con los bordes romos y protegidos con gomas

de seguridad. Los cierres deben ser seguros para impedir que el prematuro pueda abrir las puertas

accidentalmente. No deben de tener un peso excesivo, para facilitar su transporte. Deben de tener un sistema para adoptar posiciones en un solo plano.

Procedimientos e IntervencionesCuidados de Enfermería:

Procurar acceder al prematuro de la manera menos agresiva y en el menor tiempo posible.

Las manipulaciones se harán siempre entre dos profesionales (1 enfermera y a auxiliar ó 2 enfermeras), una en contacto directo y la otra de apoyo.

El material que se vaya a utilizar estará preparado previamente para disminuir el tiempo de la manipulación, procurando que ésta no exceda de 30 minutos.

Entre manipulaciones se anotará en gráfica la temperatura de piel y las constantes del monitor, saturación de O2 y parámetros del respirador.

Con el fin de facilitar la relación de los padres con el prematuro se les informará sobre el horario preestablecido y, si fuera necesario, se adecuará un horario para ellos.

Alimentación: introducción precoz, la alimentación oral coincidirá con horario de manipulaciones.

Evitar el dolor con medidas de consuelo y de ser necesario medidas farmacológicas. Permitir que las manos del niño estén cerca de la cara. Comprobar que nuestras manos están calientes y limpias antes de tocar al niño. Durante procedimientos o intervenciones: contener las extremidades en posición de

flexión con las manos o envolturas. Ofrecer la posibilidad de coger a algún elemento: dedos de la persona que lo cuida o extremo de una sábana.

Signos Vitales: Los signos vitales a través de manipulación deben ser tomados cada 4 horas. Pueden hacerse excepciones en casos individuales.

Control de temperatura: Prevención de la hipotermia y el estrés por frío. Conseguir un ambiente térmico neutro.

En los prematuros extremos, el metabolismo de la grasa parda y la producción de calor están muy disminuidos. Es esencial realizar todos los esfuerzos posibles para disminuir las pérdidas insensibles de agua. Estos recién nacidos deben ser colocados

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en incubadoras tan pronto como ellos estén estables. Si esto no es posible el niño debe transferirse desde la cuna de calor radiante a una incubadora dentro de 2 horas desde el ingreso.

El paciente debe ser manejado en una incubadora con severo control y que el calentamiento del prematuro sea lento y progresivo. Mantener la temperatura cutánea abdominal entre 36.5- 37 ºC para disminuir consumo de oxígeno, mantener la energía, y disminuir los requerimientos de líquidos.

El gradiente de temperatura entre el prematuro y el ambiente, no debe ser superior a 1.5 ºC.

Deben usarse cobertores plásticos para ayudar a conservar la temperatura y disminuir las pérdidas insensibles de agua.

Cubrir las paredes de la incubadora con mantas para conservar el calor y disminuir la exposición a la luz.

Mantener manguitos sobre las entradas de las incubadoras para prevenir la bajada de temperatura cuando las puertas se abren.

Debe intentarse hacer todos los procedimientos a través de las entradas de la incubadora excepto las inserciones de líneas, punciones lumbares, y otros procedimientos importantes.

Colocación de censor alejado de las áreas de grasa parda, adherido a la piel sin cubrir ni apoyar al prematuro, y siempre visible. La ubicación ideal es en la línea media abdominal entre apéndice y ombligo. Para facilitar los cambios posturales, se utilizará preferentemente el flanco izquierdo, evitando zonas óseas. Los menores de 28 semanas carecen de grasa parda.

Programar la temperatura del calentador en el respirador a 38-39ºC. Vigilar el nivel de agua.

Mantener a estos niños arropados o cubiertos y con gorros para prevenir pérdidas excesivas de calor. También pueden usarse calcetines si el prematuro no tiene un catéter arterial umbilical, en cuyo caso hay que dejar los pies descubiertos para evaluar la perfusión.

Utilizar siempre material precalentado dentro de la incubadora. Colocar al prematuro en postura de flexión para disminuir la superficie corporal y la

pérdida de calor. Manejo de la temperatura de la incubadora: durante las manipulaciones prolongadas

se producen pérdidas de calor del prematuro y de la incubadora; para evitarlas es conveniente pasar la incubadora a modo de control de aire y subir la temperatura de ésta 0.5-1 ºC para evitar enfriamientos y/o sobrecalentamientos Finalizada la manipulación, volver a servo-control.

Todas las manipulaciones necesarias se realizarán con el recién nacido dentro de la incubadora.

Control de humedad: En el prematuro de muy bajo peso, las pérdidas de agua por evaporación están muy aumentadas por el escaso desarrollo de su epidermis; las consecuencias fisiológicas de las altas pérdidas de agua son: deshidratación, desbalance de líquidos y electrolitos, lesión del estrato córneo superficial y posible absorción percutánea de tóxicos.

Manual de Intervenciones:

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Mantener humedades altas durante una semana; los tres primeros días de vida el grado de humedad debe estar por encima del 75%.

Programar humedad al máximo sin que se produzca condensación. Ir bajando lentamente.

Instalar carpa o iglú de polietileno. Comprobar niveles de agua y temperatura del calentador de gases. Posturas: las intervenciones en la postura pueden provocar un estado de calma y

estabilidad de psicológica para el prematuro de alto riesgo. Se utilizaran posturas en flexión, cambios posturales y nidos acolchados (como piel de cordero) que les proporcionaran límites en sus movimientos de búsqueda de contacto con superficies estables.

Prono: es la posición más cómoda para el prematuro, facilita la flexión, disminuye el área corporal, facilita el control de la cabeza y la oxigenación. Técnica: caderas y rodillas dobladas con las rodillas debajo de las caderas, éstas más altas que los hombros, brazos flexionados con las manos cerca de la boca para facilitar la succión, y almohadilla escapular debajo de los hombros.

Lateral: facilita la flexión, favorece la actividad de la mano en la boca y evita la posición de arqueo. Técnica: caderas y rodillas flexionadas, brazos suavemente flexionados hacia los hombros y la cabeza en línea con el cuerpo o un poco flexionada.

Supino: necesaria para intervenciones médicas y de enfermería, con esta postura se dificulta la flexión y se facilita la extensión. Técnica: caderas y rodillas un poco flexionadas hacia el abdomen, hombros doblados con manos sobre el pecho o el abdomen, brazos y piernas simétricas, cabeza en línea media o cómodamente vuelta a un lado.

Nidos y barreras: serán proporcionales al tamaño del prematuro, así mantendremos al niño en posturas adecuadas sin impedirle el movimiento

Almohadilla escapular: aumenta la capacidad torácica favoreciendo la ventilación, evita la retracción de los hombros y ayuda a estar más cómodo en prono. Su tamaño será igual que la medida hombro-hombro.

Posición de la cabeza:

Mantener la cabeza del niño en la línea media o lo más cerca posible de la línea media.

Nunca debe flexionarse la cabeza del niño, ni siquiera para una punción lumbar. Control de Peso: A menos que sea ordenado de otra manera, los pesos deben

hacerse una vez por día, a las 06:00 AM para ayudar a evaluar en forma precisa los requerimientos de fluido. Si el niño está en ventilador el peso debe involucrar a dos personas para realizar un procedimiento seguro, suave y rápido. Debe usarse un calefactor radiante para precalentar la balanza y para mantener al niño calentado a lo largo de todo el procedimiento.

Cuidado de la Piel

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En los grandes prematuros el estrato córneo está poco desarrollado, lo que facilita la pérdida de calor, de agua y de protección frente a toxinas y agentes infecciosos. Existe además edema en la dermis por lo que se reduce el flujo de sangre pudiendo ocasionar necrosis por presión. Hay menor número de fibras que conectan dermis y epidermis, la grasa del tejido conectivo está casi ausente.

El pH de la piel al nacimiento es de 6.34, durante los cuatro primeros días disminuye a 4.95 este manto ácido protege frente a microorganismos.

Aproximadamente a las 2 semanas de vida, la función protectora de la piel es parecida a la de los recién nacidos a término, debido a un incremento en el proceso de maduración de la epidermis.

Utilizar guantes y material estéril hasta que la piel esté íntegra (mínimo una semana).

Baño: lavar con toques suaves y solamente con agua destilada templada y gasas estériles suaves Durante las dos primeras semanas no es aconsejable el baño diario. Cuando la piel esté íntegra es aconsejable el baño por inmersión. A partir de los quince días se puede utilizar jabón neutro.

Cremas hidratantes específicas (Eucerín): para evitar sequedad, fisuras y descamación, previniendo la aparición de dermatitis. No aplicar sobre lesiones ya existentes. Sólo algunas se pueden utilizar con fototerapia.

Telas adhesivas y apósitos: utilizarlos siempre del tamaño más pequeño posible y para retirarlos humedecer antes con agua destilada templada o aceite vegetal; procurar esperar 24h. antes de retirar una tela, es menos doloroso.

Intervenciones

Para la fijación de tubo endotraqueal, sondas gástricas y vías, utilizar telas muy pequeñas.

Para los censores de temperatura usar telas de papel. Para censor de O2 usar gasa. No utilizar bolsas colectoras adhesivas. Prevención de úlceras por presión usar piel de cordero (además facilita los cambios

posturales).

Cambios posturales frecuentes

Luz: Disminución de la intensidad lumínica, evitando luces intensas y brillantes. Proteger al niño de la luz cubriendo parte de su incubadora con una sábana.

Ruido: Cerrar las puertas y ventanillas de la incubadora con suavidad. Instalar señales de advertencia cerca de la unidad para recordar al personal ser

cuidadoso (por ejemplo señales de silencio). No golpear con los nudillos sobre la incubadora.

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Evitar el ruido que se hace al tirar material pesado (cristal) en las papeleras vacías. Realizar caricias cíclicas suaves y acordes a su estado de salud. No despertarlo bruscamente, facilitando la transición gradual sueño a la vigilia,

hablándole antes de iniciar alguna intervención. Monitorización lo máximo posible de sus constantes vitales para evitar

manipulaciones frecuentes. Proporcionar cuidados individualizados acordes a sus necesidades y no hacerlo de

forma rutinaria.

Lavados de Catéteres Intra arteriales o Intravenosos:

Si se extrae sangre de algunos de estos catéteres, ésta no debe administrarse nuevamente al recién nacido ya que la administración brusca de esta pequeña cantidad de sangre puede elevar peligrosamente la presión arterial y además puede estar contaminada y causar infección.

La extracción de sangre de catéteres arteriales y la administración de medicamentos endovenosos debe realizarse muy lentamente para evitar modificaciones bruscas de la presión.

Compresión Vesical:

No debe realizarse en estos neonatos ya que ocasiona una elevación importante de la presión arterial y de la presión intracraneal.

Es más seguro introducir un catéter vesical si el niño no orina espontáneamente.

Duración de los Procedimientos:

Debe limitarse a un máximo de 10-15 minutos el tiempo de realización de un procedimiento o tratamiento.

Si éste no puede completarse en dicho lapso de tiempo dejar que el niño descanse y luego otra persona debe intentar completarlo.

Oxigenoterapia: En cuanto ingrese el recién nacido debe instalarse el monitor de saturación, frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria y presión arteria.Ventilación Asistida:

Si el paciente está intubado colocarlo con parámetros mínimos. Evite la ventilación manual, excepto en situaciones de emergencia pues su uso

produce fluctuaciones muy amplias y disparejas del tiempo inspiratorio, presión inspiratoria máxima y presión positiva al final de la espiración.

Aspiración de la Vía Aérea:

La aspiración puede ser una experiencia muy estresante y perjudicial y ocasionar: hipoxemia, gran elevación de la presión intracraneal y de la presión arterial.

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Inicialmente la aspiración debe ser guiada por si se escuchan o no ruidos bronquiales, si se obtiene una gran cantidad de secreciones durante la aspiración previa.

Previo a la aspiración, aumente el oxígeno solo un 10 % del nivel de oxígeno actual (Ej. si el paciente está en 50 % aumentar el oxígeno a 55% durante la aspiración)

Observar en forma continua el oxímetro de pulso para determinar si requiere más o menos oxígeno durante y después del procedimiento.

Debe permitirse al niño recuperar su frecuencia cardiaca y saturación entre las aspiraciones.

La aspiración debe hacerse intermitentemente y la presión negativa debe aplicarse solo cuando se va retirando la sonda de aspiración. La presión utilizada para aspirar debe ser menor de 80-100 mm Hg.

No usar suero fisiológico a menos que las secreciones sean espesas. No succionar la nariz, boca o faringe posterior rutinariamente. Evitar aspiración

faríngea para prevenir reflejo nauseoso. Si el paciente no está intubado aspire suavemente permitiendo tiempo para recuperación.

Manejo de las apneas:

Con las pausas apneicas y/o bradicardias usar suave estimulación para evitar stress excesivo.

Amarre una tira de gasa al pie del niño. Esto es preferible a mover la cabecera de la cama hacia arriba y abajo. Monitoreo estricto de apneas

Acceso Vascular:

Es obligatorio, si no hay contraindicaciones colocar un Catéter Arterial Umbilical al ingreso.

Los exámenes de laboratorio y gases sanguíneos pueden ser tomados a través de esta línea arterial. Un Hemocultivo puede ser tomado inmediatamente después de colocarlo.

Esto evitará punciones arteriales y venosas innecesarias. Las punciones venosas periféricas deben efectuarse al más absoluto mínimo en este

período y los líquidos deben infundirse a través de un catéter venoso umbilical. Si necesita otra vía debe instalarse 1 catéter percutáneo. Evitar el uso de férulas.

Muestras de Laboratorio:

Como regla general los exámenes de laboratorio no deben tomarse a través de flebotomías.

Las punciones de talón no deben hacerse durante la fase aguda de la enfermedad. Ordenar solo aquellos exámenes de laboratorio que son esenciales. Esto disminuirá

la necesidad de transfusiones múltiples.

Sepsis:

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Si se sospecha sepsis, está indicado un Hemocultivo a través del catéter arterial. Si se requiere una Punsación Lumbar (solo ante la fuerte sospecha de meningitis o

sepsis) la espalda del neonato debe ser flexionada solo levemente.

Transfusiones:

Durante las transfusiones sanguíneas la velocidad de pasaje debe ser monitorizada para evitar sobrecarga.

Las transfusiones deben administrarse durante períodos de 2 a 4 horas con el objeto de evitar modificaciones rápidas del volumen sanguíneo y de la presión arterial.

La pérdida crónica sanguínea es compensada por un aumento del volumen plasmático, por tanto debe considerarse transfundir menos que la cantidad de sangre perdida en caso de pérdida sanguínea crónica.

La pérdida sanguínea crónica no es una justificación en sí misma para transfusión.

Administración de Medicamentos:

Deben ser administrados lentamente. Si son necesarias infusiones más rápidas, deberían hacerse en minutos usando una

bomba de infusión. Durante un paro cardíaco se puede infundir bicarbonato a 1 mEq/kg/min Los niños diminutos rara vez pelean con el ventilador como para requerir relajación

muscular.

Exsanguíneotransfusión: En caso de requerirse, utilizar un catéter arterial y otro venoso umbilicales. Idealmente utilizar una bomba de infusión continua, extrayéndose por arteria e

infundir por la vena. Rayos-X: Nunca deje al niño sin atención cuando se esté tomando una Radiografía.

Términos y Vocabulario

Áreas de alto riesgo: Sectores, salas o servicios de la unidad Hospitalaria en donde se concentran pacientes graves o con enfermedades crónicas subyacentes y aquellas que defina el Comité de Vigilancia Epidemiológica, Prevención y Control de Infecciones Nosocomiales.

Asociación Epidemiológica: La situación en que dos o más casos de infección nosocomial comparten las características de tiempo, lugar y persona.

Brote: Ocurrencia de casos de infección nosocomial, en número mayor a lo esperado, asociados epidemiológicamente, en Hospitales en donde la ocurrencia de determinados padecimientos sea nula, la presencia de un solo caso se definirá como brote.

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Caso de infección nosocomial: Condición localizada o sistémica, resultante de la reacción adversa a la presencia de un agente infeccioso, o su toxina y que no estaba presente o en período de incubación en el momento del ingreso del paciente al Hospital. De acuerdo a los criterios, estas infecciones ocurren generalmente después de las 48 horas del ingreso del paciente al Hospital o después de las 48 horas del egreso Hospitalario.

Caso de Infección Nosocomial de Notificación Obligatoria: Comprenden todos aquellos casos que serán notificados y estudiados utilizando las definiciones de caso sospechoso, probable, confirmado y compatible tal y como se describen en la misma norma.

Caso descartado: Individuo que no cumple con los criterios de caso de infección nosocomial, porque se demuestra que la infección se adquirió fuera del Hospital, o en el que hay evidencia suficiente para definir el evento infeccioso como inherente al padecimiento de base.

Comité de Vigilancia Epidemiológica, Prevención y Control de Infecciones Nosocomiales: Organismo conformado por expertos clínicos, epidemiológos y administradores de servicios de salud que coordinan las actividades de detección, registro, notificación y análisis de información, además de la capacitación para la detección, manejo y control de las infecciones nosocomiales.

Contacto: Toda persona cuya asociación con uno o más casos de infección nosocomial haya sido tal que exista la posibilidad de contraer el o los agentes infectantes.

Estudio de brote nosocomial: Estudio de las características epidemiológicas de los casos de infección nosocomial, que se presentan en un número mayor a lo esperado, para el establecimiento de medidas de intervención..

Estudio Clínico epidemiológico de infección nosocomial: instrumento que permite identificar las características epidemiológicas de un caso de infección nosocomial.

Factor de riesgo para infección nosocomial: depende de condiciones inherentes al propio enfermo Hospitalizado, a las del área física de internamiento, a la presencia de microorganismos o sus toxinas y a la realización de procedimientos diagnósticos y terapéuticos.

Fuente de infección: persona, vector o vehículo que alberga el organismo o agente causal y desde el cual, éste puede ser adquirido, transmitido o difundido a la población intrahospitalaria.

Hospital: establecimiento dedicado a la atención médica, por medio de internamiento, ya sea de dependencia estatal, privada o de seguridad social, de alta o baja complejidad, abierto a toda la comunidad de su área

Egreso Hospitalario: Todo individuo que requirió de atención médica.

Hospital de Segundo Nivel:

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Un Hospital General de 60 camas, siendo primera unidad Hospitalaria representativa del Segundo Nivel de atención médica, la cuál será responsable de las actividades dirigidas al establecimiento de la salud, atendiendo daños de mediana complejidad; para ello debe contar con recursos humanos y tecnológicos especializados para atender y resolver los problemas medicoquirúrgicos, que representan aproximadamente el 15% de la demanda de atención médica y que no es posible solucionar en el primer nivel.En este Hospital, la atención será ambulatoria y de internamiento con servicio de urgencias, consulta externa y Hospitalización.

Desde el punto de vista restauradora, las actividades deberán comprender el diagnóstico temprano, el tratamiento oportuno y la rehabilitación.En relación a la atención preventiva deberá estar ampliamente representado por actividades de promoción a la salud, entre las cuales destacarán las de la educación para la salud, que si bien son primordiales en la comunidad deben ser consideradas en forma importante en una unidad Hospitalaria, sin abandonar aquellas que tradicionalmente se han manejado en el interior del Hospital como: vigilancia epidemiológica, reporte de enfermedades transmisibles y prevención específica.

La formación y desarrollo de recursos humanos para la salud, así como la investigación, serán estimuladas convenientemente sin interferir en las actividades asistenciales, ya que estas son prioritarias.No deben pasarse por alto que el funcionamiento de este tipo de Hospitales, deberá estar integrado al sistema de salud, mediante apropiados procedimientos de referencia y contrarreferencia de pacientes y de coordinación interinstitucional.

Infección: Alojamiento, desarrollo o multiplicación de un agente infeccioso en el organismo humano, con resultados inaparentes o manifiestos.

Neonatología:

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Figura 1.1 y Figura 1.2

Esta es una rama de la pediatría que se encarga principalmente del estudio y atención integral del recién nacido grave y/o prematuro. Como menciona Gordon Avery, “la neonatología se puede considerar como un árbol con varias raíces: obstetricia, cuidado del prematuro, fisiología perinatal y terapéutica. Estas raíces nutren al tronco que es el área de cuidado intensivo neonatal y a su vez se derivan ramificaciones muy especializadas dentro de la neonatología tales como la infectología, neurología, cardiología, nefrología, nutrición, ética etc.” 5

La Neonatología ha de entenderse como el conjunto de conocimientos, habilidades y actitudes añadidos en profundidad y/o extensión a los recibidos en el período de formación como Pediatra, que capacitan a éste para velar por la salud y el bienestar físico, psíquico y social del "niño aún no nacido" y del recién nacido. El objetivo de la misma ha de ser por lo tanto mejorar y profundizar en todos los aspectos (preventivos, asistenciales, docentes y de investigación) que atañen a las enfermedades que se inician en las primeras 46 semanas de edad postconcepcional.

La importancia que ha adquirido la Neonatología y Perinatología dentro de la Pediatría viene corroborada no sólo por el desarrollo de áreas físicas para la asistencia del recién nacido dentro de los Hospitales pediátricos sino también por la cantidad de tratados que sobre la misma se han publicado durante los últimos años, así como por la consolidación de numerosas publicaciones periódicas que se dedican monográficamente a este campo de la pediatría. (Year Book on Perinatal and Neonatal Medicine) Libro del año perinatal y de medicina neonatal, (Clinics in Perinatology) Clínica en perinatología, (Biology of the Neonate) Biología de los neonatos, (Seminars in Perinatology) Seminarios en perinatología, entre muchas otras.Esta área esta destinada a la atención del recién nacido. Bajo estrictas normas de seguridad y vigilancia atiende a los neonatos provenientes de la sala de nacimientos, así como neonatos que ingresan al Hospital por diversas condiciones.

Período de incubación: Intervalo entre la exposición, infección o infestación, y el inicio de los signos y síntomas de la enfermedad.

Paciente en riesgo: El susceptible, en ausencia de sintomatología, en el cual se verifica patología crónica, inmunodepresión, o es sujeta a procedimientos invasivos diagnósticos o terapéuticos y tiene una mayor probabilidad de adquirir una infección nosocomial.

Portador: Individuo que alberga uno o más microorganismos, con cuadro clínico o sin él, y que constituye una fuente potencial de infección.

Prematuros: son los nacidos antes de la 37 semana de gestación. El lactante prematuro es pequeño, con un peso generalmente inferior a 2,5 kg, y tiende a tener una piel fina, brillante y rosada, a través de la cual se ven bien las venas subyacentes. La cantidad de grasa subcutánea, pelo y cartílago auditivo externo suelen ser escasas. Su actividad espontánea y su tono son menores y las extremidades no mantienen su posición flexionada. En los

5 Maximiliano Salas, Síndromes Pediátricos, La Prensa Médica Mexicana Editorial, México 1997, pp. 14-120.

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varones, el escroto pueden tener pocas arrugas y es posible que los testículos no hayan descendido. En las niñas, los labios mayores no cubren todavía los menores.

prevención: aplicación de medidas para evitar o disminuir las infecciones nosocomiales.

riesgo de infección nosocomial: probabilidad de ocurrencia de una infección nosocomial.

Unidad de Vigilancia Epidemiológica Hospitalaria: Instancia operativa a nivel local (Hospital) de la Red Hospitalaria de Vigilancia Epidemiológica.

Vigilancia epidemiológica de Infecciones Nosocomiales: La observación y análisis sistemático, activo y continuo de la ocurrencia y distribución de infecciones intrahospitalariass y de los factores que aumentan o disminuyen el riesgo de que la infección ocurra.

Red Hospitalaria de Vigilancia Epidemiológica: Es un componente del Sistema Nacional de Vigilancia Epidemiológica que comprende un conjunto de servicios, recursos, normas y procedimientos integrados en una estructura de organización que facilita la sistematización de las actividades de vigilancia epidemiológica de las infecciones nosocomiales.

Buenas Prácticas Hospitalarias

En cada Institución Hospitalaria existe un Comité de Prevención y Control de Infecciones Nosocomiales por la Unidad de Vigilancia Epidemiológica Hospitalaria (UVEH) o su equivalente, el cual es el responsable de identificar, investigar, prevenir y controlar las infecciones nosocomiales y llevar a cabo la vigilancia epidemiológica de ellas, con el fin de mantener al mínimo posible la tasa por esta patología, debido a lo cual será necesario actuar de acuerdo al Manual de Vigilancia Epidemiológica de Infecciones Nosocomiales, el cual menciona que se deberá hacer lo siguiente:

-Definir las políticas de prevención y control de las infecciones nosocomiales y actualizarlas de forma continua utilizando la información generada por la UVEH.

-Sesionar una vez al mes y levantar una minuta de estas sesiones para realizar el seguimiento de acuerdos.

-Analizar la información procesada por la UVEH para la definición de políticas.

-Elaborar un boletín informativo mensual, a través del cual, difundan las tasas de incidencia de infecciones nosocomiales por servicio, así como las medidas implementadas, recomendaciones y avisos del Comité.

-Elaborar el informe mensual dirigido a las autoridades del Hospital.

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-Notificar a través de la Red Hospitalaria de Vigilancia Epidemiológica al nivel inmediato superior.

-Coordinar las acciones de estudios de brotes, en los casos pertinentes y vigilar su evolución hasta el control del mismo.

-Realizar en forma coordinada con la UVEH y el departamento de Enseñanza del Hospital, la capacitación del personal médico, de enfermería y técnico sobre la vigilancia epidemiológica, prevención y control de infecciones nosocomiales.

-Gestionar ante las autoridades del Hospital, los recursos necesarios para el adecuado funcionamiento de la UVEH.

-Definir áreas de investigación operativa de acuerdo a los problemas manifestados por la información generada en las UVEH.

-Realizar la búsqueda intencionada de casos nuevos de infección nosocomial y realizar el seguimiento de los casos ya reportados hasta su resolución o alta del paciente.

-Recopilar toda la información pertinente del caso a través del llenado del formato específico de infecciones nosocomiales.

-Integrar esta información y presentarla primero al interior de la UVEH para la implementación inmediata de las medidas pertinentes y después al Comité de Prevención y Control de Infecciones Nosocomiales.

-Visitar dos veces por semana, o más si es necesario, el Área Neonatal ya que está considerada de alto riesgo, consultar los expedientes y mantener comunicación fluida con el responsable de la sala con relación a la evolución de los pacientes a su cargo.

-Coordinar, supervisar y evaluar el cumplimiento de las acciones implementadas dentro de su ámbito de competencia.

-Realizar las actividades pertinentes en el caso de la detección de un brote de infección nosocomial.

-Elaborar en coordinación con el Departamento de Enseñanza del Hospital, el programa de capacitación del personal de salud del Área Neonatal.

-Participar en la capacitación del personal de salud en coordinación con los diferentes elementos del Comité de Prevención y Control de Infecciones Nosocomiales.

-Asesorar y capacitar a los familiares de los pacientes acerca de las medidas necesarias para evitar las infecciones nosocomiales.

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Modelo Pedagógico para Promoción y Prevención en Salud

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Esquema –1.1

Establecimiento de principios filosóficos en la empresa de salud

Análisis de las necesidades de los profesionales de salud

Planeamiento de actividades programáticas

Preparación de los profesionales de la salud, en teorías pedagógicas.“Enfoque”

Adecuación de contenidos y metodologías a las condiciones de familias e individuos a capacitar

Construcción del marco teórico y conceptual, guía de la labor pedagógica, metodológica y científica de los profesionales de la salud.

Identificación de condiciones educativas de las familias

Estudio de políticas sobre promoción y prevención

Formulación de una teoría pedagógica

Diseño de recursos y métodos

Ejecución de acciones

Seguimiento y evaluación

Retroalimentación del proceso

ContextoProcesoImpacto

Este modelo pedagógico para promoción y prevención en salud, tiene como fin apoyar los resultados reales de una empresa de salud, para lograr garantizar una calidad de atención a la salud y poder brindar bienestar entre los pacientes.6

Esto implica la definición de análisis y criterios que se pretenden evaluar, fijando estándares de resultados, recogiendo datos pertinentes, para luego compararlos con la situación ideal.

Conclusiones:

El enfoque básico que tiene la calidad en la atención a la salud es garantizar a través de un proceso consecuente, utilizando como recursos el modelo, las metas de la promoción a la salud y los componentes descritos anteriormente, verificando brechas entre lo esperado y la ejecución realizada, de esta manera podemos retroalimentar el sistema de evaluación y así obtener una perspectiva que efectúe el análisis del proceso, y se evalúe la estructura y el resultado de la prestación de servicios de atención a la salud.

En el capítulo siguiente, estudiaremos aspectos de calidad, como un concepto en donde existe una gran variedad de formas de concebirla en las organizaciones, la cual se ha convertido en una cuestión de supervivencia para muchas de ellas, siendo que para una empresa de Salud, representa una de las cosas más importantes que puede hacer la Institución, para poder garantizar la calidad en la atención a la salud.

6 Malagón –Londoño, Garantía de Calidad en la Salud Médica, Panamericana Editorial, Bogotá S.A. de C.V., 2001, pp.181-186.

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Capítulo 2Aspectos de Calidad

En este capítulo se trataran aspectos y aportaciones en referencia con la calidad como objetivo de familiarización con estos conceptos, así mismo también se analizará la calidad desde la perspectiva como materia de salud.

Antecedentes

La calidad es un concepto que ha ido variando con los años y que existe una gran variedad de formas de concebirla en las organizaciones, a continuación se detallan algunas de las definiciones que comúnmente son utilizadas en la actualidad.

Calidad es: Satisfacer plenamente las necesidades del cliente. Cumplir las expectativas del cliente y algunas más. Despertar nuevas necesidades del cliente. Lograr productos y servicios con cero defectos. Hacer bien las cosas desde la primera vez. Diseñar, producir y entregar un producto o servicio de satisfacción total. Producir un artículo o un servicio de acuerdo a las normas establecidas. Dar respuesta inmediata a las solicitudes de los clientes. Sonreír a pesar de las adversidades. Una sublime expresión humana que revela la autentica naturaleza del hombre,

cualidad que define a los líderes que trascienden a su tiempo. Una categoría tendiente siempre a la excelencia. Calidad no es un problema, es una solución.

Para W. Edwards Deming, la calidad no es otra cosa más que “Una serie de cuestionamiento hacia una mejora continua.”Para el Dr. J. Juran; la calidad es “La adecuación para el uso satisfaciendo las necesidades del cliente”. Kaoru Ishikawa, define a la calidad como: “Desarrollar, diseñar, manufacturar y mantener un producto de calidad que sea el más económico, el útil y siempre satisfactorio para el consumidor.”Rafael Picolo, Director General de Hewlett Packard define “La calidad, no como un concepto aislado, ni que se logra de un día para otro, descansa en fuertes valores que se presentan en el medio ambiente, así como en otros que se adquieren con esfuerzos y disciplina”. Daniel Inda, Director General de Crosby Asociados de México, la define como: “Significa buscar cero defectos, hacer las cosas bien a la primera vez y cumplir con los requisitos del cliente. Es un equilibrio de elementos como son: el liderazgo, actualización de habilidades, sistema y un ambiente propicio para aplicarlos”. Harrington, El Financiero, la define como: “El proceso de mejora continua; que inicia cuando las personas saben lo que tienen que hacer y lo hacen correctamente, conocen su función y la desarrollan adecuadamente”.

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Dr. Mario Gutiérrez: “Un artículo tiene calidad si cumple con las especificaciones establecidas. “Armando V. Feigenbaum, las define como: “El resultado total de las características del producto o servicio que en si satisface las esperanzas del cliente”. Con lo anterior se puede concluir que la calidad se define como “Un proceso de mejoramiento continuo, en donde todas las áreas de la empresa participan activamente en el desarrollo de productos y servicios, que satisfagan las necesidades del cliente, logrando con ello mayor productividad”. 7

La meta de una organización competitiva, respecto a la calidad del servicio, se puede exponer claramente: suministrar un servicio en el cual su calidad haya sido diseñada, producida y sostenida a un costo económico y que satisfaga por entero al consumidor. El aseguramiento total de la calidad es un sistema efectivo de los esfuerzos de varios grupos, en una empresa para la integración del desarrollo, del mantenimiento y de la superación de la calidad con el fin de hacer posibles mercadotecnia, ingeniería, fabricación y servicio a satisfacción total del consumidor y al costo más económico. La amplitud esencial para el logro de los resultados de la organización hacen del control total de la calidad un nuevo e importante aspecto de la administración. Como un foco de liderazgo administrativo y técnico el control total de la calidad ha producido mejoras importantes en la calidad y confiabilidad del producto para muchas empresa en todo el mundo. Además, el control total de la calidad ha logrado reducciones importantes y progresivas en los costos de calidad. Por medio del aseguramiento de la calidad, las gerencias de las compañías han sido capaces de aprovechar la fuerza y confianza de la calidad de los productos y servicios, lo que les permite adelantarse en el volumen de mercado y ampliar la mezcla de productos con un alto grado de aceptabilidad del cliente y de estabilidad en utilidades y crecimiento. El aseguramiento total de la calidad constituye las bases fundamentales de la motivación positiva por la calidad en todos los empleados y representantes de la compañía, desde altos ejecutivos hasta trabajadores de ensamble, personal de oficina, agentes y personal de servicio. Y una capacidad poderosa de aseguramiento total de la calidad es una de las fuerzas principales para lograr una productividad total muy mejorada. En este sentido el aseguramiento es un medio y la calidad un fin o en otras palabras el primero es la causa y el segundo el efecto. Para el aseguramiento de la calidad convergen todos los elementos o componentes del proceso en forma integral y coordinada y apoyada por el organismo de control o auditoria puede conducir a la garantía de la calidad.

Dennis Lock y David Smith apuntan como “el grado de armonía entre la expectativa y la realidad”. El aseguramiento de la calidad es el aval fundamentado en la integración de todas las normas, esfuerzos del personal, aplicación de las políticas y empleo de los recursos y estrategias para que la política de la Institución sea una realidad.”

Las relaciones humanas eficientes son básicas en el aseguramiento de la calidad. Un resultado importante de esta actividad es su efecto positivo en el operario al crearle responsabilidad e interés en producir calidad. Es de la mayor importancia para lograr éxito en el trabajo de aseguramiento de calidad, que estas manos se encuentren guiadas en forma experta y consciente y enfocada hacia la calidad.

7 Malagón –Londoño, Garantía de Calidad en la Salud Médica, Panamericana Editorial, Bogotá S.A. de C.V., 2001, p. 29.

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Los términos “control de calidad” y “aseguramiento de calidad” han llegado a tener diferentes significados en diversas empresas cada término significa diferentes aspectos de la actividad de la satisfacción del cliente con la calidad. Los programas de aseguramiento total de la calidad incluyen e integran las acciones implicadas en el trabajo cubierto por ambos términos.

Garantía de Calidad en una Empresa de Salud.

“Es asegurar la calidad del servicio de modo que se gane la plena confianza del cliente y su completa satisfacción”.8

La exigencia en la empresa para salud es mayor, por lo mismo que el servicio va dirigidoa lo más preciado del ser humano, como es la garantía de su propia vida.

En ésta el control y el aseguramiento de la calidad deben ser más estrictos, por lo cual se necesita garantizar que toda la secuencia se cumpla, dentro del máximo rigor, comenzando con la planeación, la preparación de los recursos humanos y todos los demás aspectos del programa hasta la respuesta misma del usuario. Pero para que sea definida la actitud hacia la calidad por parte de todos los integrantes del equipo Institucional, es menester que esa calidad sea definida como algo tangible y no como un valor abstracto y filosófico; En otras palabras es lo que Crosby define “Como el acto donde se cumplan todas las especificaciones”. Es interesante traer a colación el concepto de este autor, compartido hoy por casi todas las autoridades en la materia, en el sentido que la calidad existe o no existe y que no es valido hablar de alta o baja calidad.

Control Total de la Calidad para Instituciones de Salud.

Cuando se refiere específicamente al control de calidad en salud, sin referirse al conocido como control interno que es el mecanismo de vigilancia de la ejecución presupuestal y el manejo en general de los recursos económicos, se habla de la auditoria en salud, que representa un esquema de vigilancia permanente de las normas en todas las áreas de la institución, pero además previene posibles fallas, alerta sobre debilidades, hace recomendaciones para mejorar ciertos pasos del proceso general y como organismo asesor permanente mira todos los paso, todos los aspectos y todos los componentes destinados a la meta única del programa que es la satisfacción del cliente.

En la actualidad este organismo hace presencia, como parte fundamental del programa de toda Institución dedicada a prestar servicios de salud, como asiento permanente y personal específico preparado adecuadamente para este fin.

Es el organismo que hace los registros diarios sobre todos los aspectos de generación, producción y prestación de servicios y mira como se utilizan los recursos, en que momento se dispone de éstos y con qué efectividad y pertinencia son empleados. En sus informes diarios emite las recomendaciones que considera necesarias y cuando hay inminentes amagos de fallas o errores, convoca a la persona, a los grupos, o a las secciones responsables para advertirlas y estudiar con ellos los correctivos inmediatos.

8 Galán Morera R., Malagón Londoño G. Administración Hospitalaria Médica, Panamericana Editorial, Bogotá 1996, p. 250

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Pero su acción se extiende más allá, hasta comprobar que se aplican estos correctivos de manera efectiva y se evita el error. La auditoria mantiene vivo el concepto de que el error es lo más costoso dentro del proceso de prestación de servicios, y es tan grave que puede aniquilar el prestigio de la Institución, además de ocasionarle altos costos morales y penales en muchos casos.

Se considera actualmente que la auditoria debe estar presente desde los inicios de la planeación hasta la etapa final de la prestación de servicios, es por eso que su actividad justificada demanda la preparación adecuada del personal dedicado a este desempeño, que no puede improvisarse o nominarse a la carrera, sin comprobar que tiene conocimiento y habilidades para el desempeño de la delicada misión.

Este profesional en su aparición deberá conocer los aspectos gerenciales, administrativos, docentes, técnicos y científicos de la institución, mediante actividades de formación seria y debidamente reglamentada, para garantizar el pleno cumplimiento de su delicada misión.

Hoy se recomienda para la formación de los auditores de salud un estricto programa académico que abarque los aspectos del entorno Institucional, los de la prestación misma del servicio y los directamente relacionados con la gestión administrativa.

Garantía y Monitoreo de Calidad en la Atención Médica

El Doctor Avedis Donabedian es Profesor Emérito Nathan Sinai de la Universidad de Michigan. También es miembro del Instituto de Ciencias de Estados Unidos y Miembro Honorario de la Academia Nacional de Medicina de México es reconocido mundialmente como una autoridad en el estudio de la calidad de la atención médica. Sus contribuciones más importantes han sido el desarrollo de la teoría y la sistematización de la información de la evaluación y monitoría de los sistemas de salud.

La Definición de Calidad en la atención a la salud que él plantea, es que para poder evaluar la calidad de la atención a la salud (o la calidad de cualquier otra actividad), es necesario especificar, desde un principio, los objetivos a seguir los medios legítimos o más deseables para alcanzar dichos objetivos. En la atención a la salud, el objetivo es mantener, restaurar y promover la salud.

Más precisamente, el objetivo es alcanzar el grado de conservación, restauración y promoción de la salud que las ciencias de la salud permitan. Los medios son un conjunto de intervenciones: algunas técnicas, otras psicológicas y otras más, sociales. A los medios se les juzga por su efectividad (su contribución a la mejoría de la salud), su costo y por el grado en el que sus otros atributos son aprobados por pacientes individuales y por la sociedad.“Por lo tanto, la calidad de la atención a la salud debe definirse como el grado en el que los medios más deseables se utilizan para alcanzar las mayores mejoras posibles en salud.”9

9 Donadebian A., La Dimensión Internacional de la Evaluación de la Garantía de Calidad, Salud Pública Editorial, México 1990, pp.45-80

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Sin embargo, como las consecuencias de la atención se manifiestan en un futuro que frecuentemente resulta difícil de conocer, lo que se juzga son las expectativas de resultado que se podrían atribuir a la atención en el presente.

Efectividad y Eficiencia Clínica

Un componente de la eficiencia es el que se denomina eficiencia en la producción. En este caso se habla de la eficiencia con que una Institución produce los bienes y los servicios que pone a disposición de los médicos. Por ejemplo, las dosificaciones de un medicamento de una calidad similar pueden producirse con mayor o menor eficiencia; la atención de enfermería también puede producirse más o menos eficientemente, sin cambios en la calidad, utilizando diferentes configuraciones de personal; el Hospital, como un todo, será más eficiente si trabaja al máximo o en los límites de su capacidad. Todos estos aspectos del manejo de las instituciones se ven influidos de manera importante por las decisiones administrativas, y mucho menos por las decisiones clínicas. Por lo tanto, estas consideraciones por lo general no se incluyen en la evolución del desempeño clínico. Sin embargo, tienen una influencia profunda en el costo de la atención y deben formar parte de las evaluaciones del desempeño del sistema como un todo.

En contraste, la eficiencia clínica es un componente clave en la monitoría del desempeño médico y por lo general se juzga por el grado en que se prescribe y proporciona atención costosa innecesaria. Por ejemplo, es posible que un paciente ingrese a un Hospital a pesar de que se le pudo haber proporcionado una atención de una calidad similar (o incluso superior) en algún otro tipo de instalación a un menor costo. Así también, un paciente pudo haber permanecido en un Hospital más tiempo del necesario, durante el cual el paciente no recibió beneficio alguno; o talvez se le sometió a procedimientos (ya sean pruebas de laboratorio, otros estudios diagnósticos, cirugía u otros tratamientos) que no estaban indicados.

Todas estas actividades caen dentro del dominio de lo que se conoce como revisión de la calidad, tratándose esta última, en un sentido estricto, de la evolución de la efectividad. Pero como la atención dispendiosa suele ser potencial o realmente dañina, y la atención dañina es necesariamente dispendiosa, la distinción entre revisión de la efectividad y revisión de la eficiencia, aunque útil desde el punto de vista conceptual, resulta innecesaria en la práctica.

El énfasis dual de la efectividad y la eficiencia en la especificación de lo que es calidad de la atención matiza los objetivos de la monitoría y, por lo tanto influye en sus consecuencias. Los costos pueden disminuir sin alterar la calidad con sólo limitar la atención dispendiosa. También pueden alcanzarse mejoras en la calidad reduciendo el costo cuando la monitoría indica que determinada atención posiblemente resulta más dañina que benéfica. Pero las mejorías en la calidad pueden asociarse con un aumento en los costos si, como resultado de la revisión de la efectividad, se rectifican omisiones en la atención útil.

Por supuesto que cualquier ganancia en calidad, a cualquier costo, también mejora la salud. Este último efecto, a su vez, reduce el costo actual y futuro de la atención, por lo menos

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hasta que una enfermedad progresiva e inevitable, y la vejez, creen nuevas y frecuentemente costosas necesidades de atención. Por último, es importante recordar que la monitoría en sí misma puede resultar una empresa costosa. Es necesario que sus logros justifiquen su costo en tiempo, esfuerzo y posibles imposiciones sobre la libertad de práctica.

Costo Monetario y Calidad: el Intercambio Costo-Calidad

La tercera elección pertinente a la relación entre el costo y la calidad no es la búsqueda de la mayor mejoría posible en la salud (efectividad máxima) sino de aquella mejoría, que bajo un criterio u otro, es “económicamente accesible”.

Hay motivos para creer que cuando se incorporan intervenciones cada vez más complejas a la atención proporcionada a un paciente en las etapas iniciales del tratamiento, mayores serán las mejorías en la salud asociadas con cada adición a la atención. Más adelante cada adición sigue teniendo un costo pero cada mejoría correspondiente en la salud se vuelve progresivamente menor. Eventualmente hay un punto después del cual se considera que los beneficios agregados ya no valen el costo adicional. La atención que corresponde a esta posición en la relación entre costos y beneficios tiene una efectividad óptima y, por lo tanto, una calidad inmejorable. Esta atención deberá ser también económicamente accesible para aquellos que le han asignado valores a los costos y los beneficios. Pero la atención que va más allá del punto de la efectividad óptima no podría considerarse económicamente accesible. Esto significa que las esperanzas de pequeñas mejoras adicionales en salud (que representarían mejoras adicionales en calidad) serán ignoradas a favor de ahorros proporcionalmente mayores en los costos. Esto, en pocas palabras, es lo que se conoce como intercambio costo-calidad.

La búsqueda de una calidad económicamente accesible resulta razonable si un individuo, al evaluar los costos y los beneficios, llega a la decisión de que una atención adicional no vale el costo agregado asociado con dicha atención y le comunica su decisión al médico. Sin embargo, es posible que aquellos que pueden pagar por atención adicional fijen el óptimo en un nivel superior de beneficio, perpetuando así las diferencias en los niveles de salud entre las clases sociales. En defensa de esto se han instrumentado mecanismos para el financiamiento social de la atención a la salud, a través de programas voluntarios y gubernamentales, para así reducir o eliminar esta disparidad.

Cuando la sociedad a través de instrumentos públicos propone definir lo que es accesible y lo que no lo es, se desencadenan nuevos problemas. Por principio de cuentas nuestro conocimiento de la relación entre atención y beneficios es aún muy incompleto. En segundo lugar, si contáramos con la información sería necesario asignarle un valor monetario a la vida humana y al bienestar para así poder determinar con precisión lo que es económicamente accesible. Y aunque esto es posible a través de la adopción de ciertas convenciones, hay muchos que se opondrían a que se hiciera. Finalmente, las definiciones sociales de lo que es económicamente accesible entrarían en pugna con las valoraciones individuales, discusión llena de conflictos e insatisfacciones.

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La razón más frecuente de diferencias entre las valoraciones sociales e individuales es el financiamiento social de la atención a la salud. En la medida en que los individuos son los beneficiarios de los seguros de salud o de algún otro programa de financiamiento de la atención, se les exime del costo inmediato de la atención y por lo mismo se muestran ávidos de disfrutar sus beneficios. Para ellos la atención económicamente accesible se acerca a la efectividad máxima. Aspiran a más, no a menos. Al mismo tiempo, las instituciones sociales encargadas de pagar por la atención, fijan estándares mucho menores y mecanismos para imponerlos.

Otras diferencias entre las determinaciones sociales e individuales de la accesibilidad económica se presentan porque la sociedad posiblemente toma en consideración no sólo las consecuencias de la atención para los individuos que la reciben sino también las consecuencias para los demás. Los esfuerzos por impedir el contagio constituyen un ejemplo a este respecto. Aún más, la sociedad puede tener metas que implican una mayor atención a ciertos grupos y no a otros por ejemplo, la búsqueda de una distribución social más equitativa de la atención a la salud y la salud misma, o la generación de una fuerza de trabajo más productiva.

Cuando los cálculos individuales de la accesibilidad económica entran en conflicto con lo que está sancionado socialmente, los médicos enfrentan un doloroso dilema ético. Por un lado, es su deber servir a los intereses de cada paciente individual. Por el otro, tienen la obligación de racionar la atención de acuerdo con lo que la sociedad considera económicamente accesible. El encontrar una solución a este predicamento es uno de los problemas actuales más urgentes de la atención a la salud.

Como puede verse, el definir la calidad plantea alternativas sobre las cuales debe optarse, y problemas que son necesarios resolver antes de proceder a la monitoría. No obstante, en la mayor parte de los casos, la monitoría se instituye sin una formulación explícita de sus usos y objetivos. Por lo general se lleva a cabo en el marco de supuestos no explícitos, solo evalúa el desempeño técnico de los profesionales, y hace énfasis ya sea en la efectividad o la eficiencia, dependiendo de sí dominan los médicos o los administradores en las agencias de financiamiento.

Calidad en el Servicio en Materia de Salud

Cada Institución prestadora de servicios de salud, basada en su razón de ser (misión), debe comprometerse a diseñar y desarrollar un programa de garantía de calidad.En ese orden de ideas, cada Institución de salud puede establecer y/o adoptar un esquema evolutivo del diseño y programa de garantía de calidad.

El modelo DOPRI cubre cada una de las partes de un todo es decir, cada uno de los componentes de un ente y su entorno.Este modelo creado por el Dr. Galán Morera R. y sus colaboradores, “concibe que para evaluar la calidad en materia de salud, es necesario tener en cuenta seis componentes: contexto, demanda, oferta o estructura, proceso, resultado o producto e impacto o efecto, con su respectiva retroalimentación.” 10

10 Malagón –Londoño, Garantía de Calidad en la Salud Médica, Panamericana Editorial, Bogotá S.A. de C.V., 2001, pp.37-61

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Cada uno de uno de los componentes, incorpora variables, subvariables, indicadores y rejillas de evaluación, que permiten la evaluación integral de los organismos de salud. Permitiendo identificar las fallas o vacíos, en la prestación de los servicios de salud.

Componentes:

Contexto: Incluye fenómenos, circunstancias y elementos que constituyen el entorno o ambiente del sistema de salud. Incorpora las políticas internacionales, gubernamentales, sectoriales e institucionales, de cada entidad en particular.

Demanda: Dentro de este componente se analizan las características de los usuarios de los servicios, relacionados con la edad, sexo, procedencia, nivel socioeconómico, ocupación, motivo de consulta y severidad del proceso patológico.

Oferta o Estructura: Estudia la organización y funcionamiento de las Instituciones de salud, así como los recursos humanos, físicos, tecnológicos y financieros, incluidos los sistemas de información vigentes.

Proceso: Este componente identifica plenamente la evaluación y monitoreo; por tanto permite el ajuste periódico de los programas de salud establecidos. Puede definirse como la interrelación de los diferentes recursos, (humanos, físicos y económicos) con las actividades intermedias y finales de la atención en salud.

Resultado o Producto: Evalúa cuantitativamente las actividades realizadas en períodos habitualmente de un año, relacionadas por ejemplo con cirugías, partos y abortos atendidos, despacho de fórmulas, estudios de laboratorios y prueba para clínicas y en síntesis volumen de egresos, consultas y pacientes atendidos en urgencias. En el campo preventivo, incorpora acciones relacionadas con educación en salud, inmunizaciones y sanamiento básico.

Impacto o Efecto: Evalúa aspectos tales como la modificación del riesgo a enfermar, incapacitarse o morir, el cumplimiento de programas, actividades o tareas previstas por el sector salud y los cambios de actitud en los usuarios, hacia los mismos servicios.

Para las Instituciones prestadoras de servicios de salud el DOPRI no deja escapar ni un solo componente, puesto que opera como un “Centro de Diagnóstico “: Evaluación (¿Qué tiene la Institución y que le falta?).

El DOPRI permite estas actividades:

Inspección : Revisión Evaluación : Examen: Auditoria

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Verificación : Comprobación

El Modelo DOPRI, antes enunciado constituye el primer eslabón de la cadena de garantía de calidad en la salud.El segundo eslabón lo constituye la matriz DOFA la cual señala las fortalezas y debilidades hacia el interior de la Institución, al igual que las amenazas y oportunidades presentes en el entorno. El tercer eslabón corresponde a las conclusiones emanadas de la matriz DOFA, las cuales se relacionan con el contexto, la demanda, la oferta, el proceso los resultados y el impacto registrado en cada Institución.Los análisis y las matrices DOFA son de gran utilidad para la utilización de un programa de garantía de calidad.El DOFA se refiere a las calificaciones y a las posibilidades que tiene un ente: Institución, organización, persona, etc. Es decir el DOFA entrega resultados y pronósticos.Con él se analiza el presente y se califica la parte interna buena (F: Fortalezas) y la mala (D: Debilidades) de sus componentes. Se visualiza el futuro y las posibilidades externas buenas (O: Oportunidades) o malas (A: Amenazas).

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RETROALIMENTACIÓN

CONTEXTO

OFERTA

RERH

RF

A

PROCESO

DEMANDA RESULTADO

IMPACTO

MODELO DOPRI

Esquema –2.1

Al realizar el DOPRI y el DOFA junto con otras matrices, partiendo desde las actividades administrativas (Gerencia, Mercadeo, Finanzas, Productos, Servicios, Investigación y Desarrollo), y las funciones administrativas (Planeación, Organización, Dirección, Integración de Personal y Control), se pueden hacer “Recomendaciones” (cuarto eslabón) para elaborar el programa (Plan ordenado de actividades a desarrollar) con los componentes básicos que requiera cada Institución prestadora de servicios de salud.

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PRE

SEN

TE

FUT

UR

O

MATRIZ DOFA

O (OPORTUNIDADES)

1___________________2___________________3___________________

A (AMENAZAS)

1___________________2___________________3___________________

F (FORTALEZAS)

1___________________2___________________3___________________

(ESTRATEGIAS) FO

1___________________2___________________3___________________

(ESTRATEGIAS) FA

1___________________2___________________3___________________

D (DEBILIDADES)1___________________2___________________3___________________

(ESTRATEGIAS) DO

1___________________2___________________3___________________

(ESTRATEGIAS) DA

1___________________2___________________3___________________

ANÁLISISINTERNO

ANÁLISISEXTERNO

CONTEXTO

RESULTADOS

PROCESOS

IMPACTO

DEMANDA

OFERTA

Esquema –2.2

Finalmente y como quinto eslabón de la cadena, se formula el “plan estratégico “, constituido por actividades y tareas, que serán realizadas en el corto, mediano y largo plazo, incluyendo los recursos humanos, técnicos, físicos y financieros para el cumplimiento del plan.

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ESTRUCTURA

PROCESORESULTADO

PLAN ESTRATÉGICO

Misión – VisiónPolíticasObjetivosActividadesRecursos Humanos Recursos FísicosRecursos FinancierosRecursos TecnológicosGuías de Manejo Diagnóstico TerapéuticoEstrategiasSistemas de Información

Esquema -4

Esquema –2.3

Esquema –2.4

Este tipo de modelo funciona como herramienta para administrar adecuadamente diferentes Instituciones de atención ambulatoria y Hospitalaria de varios niveles de atención médica, debido a que el modelo incorpora indicadores de estructura, proceso y resultado, como definición del control de gestión, elemento fundamental para garantizar calidad en materia de salud.

Conclusiones

Después de realizar la evaluación integral, de cada Institución de salud, se recomienda aplicar la matriz DOFA, para puntualizar las fortalezas y debilidades del pasado y del presente de la entidad, así como las amenazas y oportunidades del futuro. Necesariamente estas cuatro variantes se aplican para el contexto, la demanda, la oferta, el proceso, los productos o resultado y el impacto o el efecto.Las columnas e hileras de la matriz, suministran las grandes conclusiones de la evaluación integral. Así mismo de las celdillas internas de la matriz o de las estrategias: FO, FA, DO y DA, sugerirán las recomendaciones.Con base a las recomendaciones, se elevará entonces el plan estratégico, concluido éste, a su vez se articula nuevamente con el modelo DOPRI, configurado, el “Modelo de Garantía de Calidad en Salud”, constituido por los cinco eslabones que se acaban de describir.

Como se puede ver, se han presentado los instrumentos, mecanismos, herramientas y modelos básicos para administrar adecuadamente una Institución que presta servicios de atención a la salud.

En síntesis, el modelo que se presenta puede constituirse en la base de cualquier Institución o servicio, para crear un “Sistema de Mejoramiento Continuo hacia la Calidad”.

En el siguiente capítulo, se hablará de la normalización para un Hospital de segundo nivel, con el fin de comprender la vinculación de un sistema de procesos para una Institución Hospitalaria.

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Capítulo 3

Normalización para un Hospital de Segundo Nivel

El objeto de este capítulo será comprender los beneficios y objetivos de la Norma ISO 9000, así como revisar las herramientas, reglamentos, programas, acuerdos y Normas oficiales mexicanas, establecidas por Organizaciones e Instituciones de autoridad en la materia, que lograran identificar y trabajar sobre los procesos de la Institución Hospitalaria

Antecedentes de la Norma ISO 9000

La Norma ISO 9000, es un conjunto de lineamientos y directrices internacionales para la gestión de la calidad que, desde su publicación en 1987, han sido adoptadas por la Comunidad Económica Europea obtenido una reputación global como base para el establecimiento de sistemas de gestión de la calidad.

Las normas ISO 9000 las crea la Organización Internacional para la Normalización y su objetivo principal es servir como un conjunto de criterios contra los cuales sea posible medir la calidad de un sistema de gestión, de manera que la norma abarca todas las actividades necesarias para asegurar la calidad en los procesos de cualquier organización, pero no son normas específicas de características o especificación de producto.

Dado que los protocolos de ISO requieren que todas las normas sean revisadas al menos cada cinco años para determinar si deben mantenerse, revisarse o anularse.En el año de 1994, las normas ISO 9000 se revisaron por primera vez y los cambios fueron mínimos. Las empresas se fueron familiarizando con los requerimientos de la norma y muchas empresas descubrieron que ISO 9000 representaba un reto cada vez más sencillo de abordar y brindaba menos beneficios, de modo que la versión de 1994 de las normas pertenecientes a la familia ISO 9000, fue revisada y modificada por el Comité Técnico ISO/TC 176, publicándose la versión mas reciente en diciembre del año 2000.

La revisión del año 2000 aborda esto y enfatiza la importancia del enfoque de calidad en todos los procesos de la organización y se establecen principios básicos sobre los cuales se generan los diferentes tópicos de la norma.

La Norma ISO 9000, nos ayuda a preparar sistemas gerenciales internos de calidad y a seleccionar el modelo específico con base en la 9001, 9002 y 9003.

Norma ISO 9001:2000Los requisitos establecidos en esta, tienen el objetivo de evitar productos no conformes en todas sus etapas, desde el proyecto /diseño hasta el final de la vida útil del producto, incluyendo los servicios al cliente; En el caso de productos no conformes se busca detección, identificación y segregación, así como la implementación de acciones correctivas de manera oportuna.

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Cada requisito describe de manera general y como recomendación, los requisitos mínimos a cumplir para que se desarrolle e implante totalmente un sistema de Aseguramiento y Gestión de Calidad.

La Norma ISO 9001:2000 cubre todos los aspectos que afectan la satisfacción de los clientes y refleja un enfoque de administración moderno. Por ejemplo se incluye:

Nuevo requerimiento sobre la mejora continua. Nuevo requerimiento para hacer seguimiento del nivel de satisfacción de los clientes. Necesidad de medir el desempeño de los procesos por medio de indicadores clave de

desempeño, y de alinearlos con la estrategia de la organización.

Los Ocho Principios Básicos:

En toda organización existen principios centrales que forman la estructura básica de la misma, en el caso de la norma ISO 9000:2000 se tiene un enfoque hacia los ocho principios básicos de la gestión de la calidad11 los cuales son:

1.-Orientación al Cliente. En ISO 9001:2000 se pide el comprender las necesidades actuales y futuras de los clientes, satisfacer sus requisitos, esforzarse por exceder sus expectativas, establecer mediciones del grado de satisfacción de sus clientes, contar con un sistema de comunicación permanente para facilitar la solución de las quejas o alguna otra retroalimentación. Este principio es fundamental y debe tenerse presente en toda la organización desde la elaboración de los objetivos y la política de calidad, hasta la ejecución del servicio, todo ello para mantener o conseguir su lealtad y lograr una cultura organizacional y su crecimiento. Ahora no solo deben incluirse a los clientes, sino incluir también a todas las partes interesadas como usuarios, clientes, accionistas, proveedores, trabajadores y ejecutivos.

2.-Liderazgo. En la norma se plasma que "Los lideres establecen unidad de propósito, dirección y el ambiente interno de la organización. Ellos crean el ambiente en el cual el personal pueda llegar a involucrarse totalmente en el logro de los objetivos de la organización, formando equipos y comunicando una visión ". De manera particular la alta dirección y su liderazgo tienen resultados con un alcance mayor que cualquier otro liderazgo dentro de la organización. Así que si se planea tener resultados amplios, por lo que debe ponerse especial énfasis en el liderazgo de la alta dirección.

3.-Involucración del Personal. La norma indica que " En todos los niveles la esencia de la organización son las persona, que al involucrarse completamente las conduce a poner sus habilidades en beneficio de la organización". Por lo tanto es necesario mantener las iniciativas que involucren a las personas dentro de todos los procesos de decisión, definir y conocer las políticas y los objetivos y convertir estos en prácticas cotidianas de trabajo.4.-Enfoque Basado en Procesos. En la norma se establece que "Un resultado deseado se alcanza más eficientemente cuando las actividades y los recursos relacionados se manejan

11 Alfredo Esponda, Hacia una Calidad más Robusta con ISO 9000:2000, Ed. Panorama, México, 2001 pp. 43-50

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como un proceso". Para profundizar en los términos es necesario definir proceso de acuerdo a la norma; proceso es un "conjunto de actividades mutuamente relacionadas o que interactúan, las cuales transforman elementos de entrada en resultados" y "los elementos de entrada para un proceso son generalmente resultados de otros procesos”.

Procedimiento es la forma especificada para llevar a cabo una actividad o conjunto de actividades mutuamente relacionadas o que interactúan, las cuales transforman elementos de entrada en resultados. De tal modo que el procedimiento puede estar documentado o no. Mientras que para el producto es el resultado de un proceso. En el caso de procesos de una organización Hospitalaria, su resultado es un servicio de salud. Cuando una organización tiene el enfoque de procesos entonces se tiende a enfatizar lo siguiente:

a) La comprensión y el cumplimiento de los requisitosb) La necesidad de considerar los procesos en términos que aportan valorc) La obtención de resultados del desempeño y eficacia del proceso d) La mejora continua de los procesos con base en mediciones objetivas

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Modelo de Enfoque Basado en los Procesos

La Norma requiere que las actividades sean pensadas como procesos que están relacionados entre sí. Para ello, hay que identificar los procesos y gestionarlos adecuadamente.

En el requisito 7 de la norma es necesario identificar las entradas, establecer mediciones y controles, identificar las etapas que transforman las entradas en salidas, y aplicar herramientas estadísticas que permitirán medir la capacidad del proceso. Los procesos que forman parte de esta son aquellos relacionados con los servicios de salud junto con el agregado de aquellos procesos de soporte a estos procesos centrales.

Ejemplos de estos procesos Centrales:

Identificación, prevención y control de las infecciones nosocomiales. Vigilancia epidemiológica de las infecciones nosocomiales, a través del estudio y

análisis de la información de la Unidad de Vigilancia Epidemiológica (UVEH). Diseño de mecanismos para evaluar el uso de medicamentos y antimicrobianos. Elaborar procedimientos en forma escrita que estandaricen el manejo y buen

funcionamiento del servicio. Cumplimiento de medidas de normas de manejo de paciente infectado y no infectado. Garantizar el abasto suficiente y uso óptimo de los diferentes insumos. Mantenimiento preventivo y correctivo de los equipos utilizados. Esterilización de instrumental médico y quirúrgico de acuerdo a la norma.

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Clientes (y otras partes interesadas)

Mejora Continua del Sistema de Gestión de Calidad

Requisitos

Clientes(y otras partesinteresadas)

  

Gestión de los recursos

Responsabilidad de la dirección

Medición análisis y mejora

Satisfacción

ProductoEntradas

Salidas

Realización del producto

Esquema –3.1

Ejemplo de Procesos de "Soporte"

Fomentar y establecer las acciones de Hospital Amigo del niño y de la Madre y de Hospital Sí Mujer; que promueva la lactancia materna como prioritaria, la vigilancia y tratamiento en el embarazo de mediano y alto riesgo, así como control de embarazo, parto y puerperio, disminuyendo la morbilidad y mortalidad materna y perinatal.

Vigilar niños y niñas bien desarrollados, estimulación temprana, detección oportuna y manejo de problemas congénitos, de daño neurológico y disminuir patología.

Promover el intercambio de actividades Interinstitucionales, para elevar el nivel de calidad de la atención médica, que se proporciona al usuario.

Este modelo de procesos propuesto por la Norma involucra como primer paso la identificación de las necesidades y expectativas de las partes interesadas en el resultado y como último paso el monitoreo de la satisfacción de cada uno de ellos para determinar en qué grado fueron satisfechas esas necesidades y expectativas.

5.-Gestión con Enfoque de Sistemas. La norma establece que,“Identificar, entender y administrar procesos interrelacionados como un sistema, contribuye al logro de los objetivos de efectividad y eficiencia de la organización". Y según Ludwig Von Bertalanffy12

un sistema es: "Conjunto de elementos que se encuentran interrelacionados entre sí y con el entorno” de manera que aplicando este enfoque sistémico podemos visualizar este enfoque de la siguiente manera; definiendo primero a los involucrados estos son:

P = ProveedoresI = InsumosPr= Procesos o actividades interrelacionadas que agregan valor al transformar los Insumos.R= Resultados o salidas de un proceso.E= Efectos en quien recibe los resultados (satisfacción o insatisfacción).C= Clientes (personas u organizaciones que reciben resultados y generan efectos ).

Vinculación en el sistema de Procesos

12 Von Bertalantty, Ludwig , Teoría General de los Sistemas,Ed. Fondo de Cultura Económica, México, 1986, p.28.

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Como se aprecia las actividades interrelacionadas, la retroalimentación y el entorno forman un sistema de procesos.

6.-Mejora Continua. La norma dice: "La mejora continua del desempeño de la organización debe ser un objetivo permanente". La calidad de hoy no será lo suficientemente buena mañana y por este simple hecho vale la pena mantener una continua secuencia de mejoras aplicando el ciclo de Shewhart-Deming para la mejora de procesos, la cual puede describirse como:

Planificar, Hacer, Verificar, Actuar (PHVA)Donde:Planificar: Es establecer los objetivos y procesos necesarios para conseguir resultados de acuerdo con los requisitos del cliente y las políticas de la organización.Hacer: Es Implementar los procesos.Verificar: Es realizar el seguimiento y medir los procesos y los productos frente a las políticas, objetivos y requisitos del producto e informar sobre los resultados.Actuar: Es tomar acciones. Para mejorar continuamente el desempeño de los procesos.

El Sistema debe incorporar puntos de control para asegurar una respuesta veloz ante variaciones no deseadas en el proceso y tiene más impacto observar los datos de los puntos de control del proceso, que de los resultados.

La norma IS0 9004:2000 proporciona siete pasos para efectuar la mejora continua:

a) Se identifica un problema en un proceso y se selecciona un área.

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Proceso Central

Proceso de Apoyo

Entorno Inmediato

Entorno Ampliado

R E C C P P I

Retroalimentación

Esquema –3.2

b) Se recolecta toda la información sobre el proceso y se analiza la información existente.

c) Se analizan las causas raíz del problema.d) Se identifican posibles soluciones. e) Se evalúan los efectos de las alternativas, confirmando que las soluciones

propuestas generen los efectos deseados.f) Se implanta la solución elegida y se estandariza el funcionamiento de la solución.g) Se evalúa la eficacia y la eficiencia del proceso con la mejora, incorporada.

7.-Toma de Decisiones Basada en Hechos. La norma menciona que:"Las decisiones eficaces están basadas en el análisis de datos y en la información". En el requisito 8 "Medición, Análisis y Mejora "se observa que resulta obligatorio hacer un tratamiento estadístico de los datos recolectados, asegurándose de fiabilidad de los mismos.

8.-Relación de Beneficio Mutuo con Proveedores. La norma asienta que "Una organización y sus proveedores son interdependientes, por lo tanto, una relación mutuamente benéfica intensifica la habilidad de ambos para crear valor". Este principio estimula el desarrollo en detalle de la forma en que seleccionamos proveedores, los métodos de medición y control de insumos.

Beneficios del Uso de la Norma ISO 9000

Mejora la productividad del servicio Disminuye costos de falla Facilita las relaciones cliente-proveedor Mejora la imagen de la empresa Propicia la mejora continua Ayuda a la adopción de una cultura de calidad Permite avanzar más rápido al implantar un sistema de calidad total

USO DE NORMAS ISO 9000ISO 9000 Fundamentos Y VocabularioISO 9004 Directrices Para La Mejora Del DesempeñoISO 9001 Requisitos

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Objeto y Campo de Aplicación de la Norma 1S0 9001:2000

Sabemos que la norma IS0 9001:2000 Puede ser aplicada a la gestión de un sistema de calidad de cualquier tipo de organización, cuando una Institución Hospitalaria pretende lograr la satisfacción de sus pacientes y las otras partes interesadas podrá utilizar el sistema de gestión de la calidad IS0 9001:2000 con el objetivo de lograr los máximos resultados. El campo de aplicación es el área de Neonatología en un Hospital de Segundo Nivel que busca mejorar la calidad de los servicios que está proporcionando.

En la presente propuesta se buscara homogeneizar los procedimientos y criterios institucionales que orienten y faciliten el trabajo del personal que se encarga de estas actividades dentro del Área Neonatal de una unidad de salud.También permitirá la identificación de los perfiles de morbilidad y mortalidad de ésta área, produciendo información básica y de gran importancia para apoyar las actividades de programación local, identificación de líneas de investigación epidemiológica y de servicios de salud favoreciendo el vínculo clínico-epidemiológico dentro del Área Neonatal.

Referencias Normativas.

La Norma que se revisa en este documento para su aplicación es la ISO 9001:2000 Sistemas de gestión de la calidad -Fundamentos y vocabulario.

Términos, Definiciones y Reglamentación

Para el propósito de esta Norma Internacional, son aplicables los términos y definiciones dadas en la norma ISO 9000:2000.Para efectos prácticos para cada uno de los puntos de la norma ISO 9001:2000 solo se describen los comentarios.Los términos siguientes, utilizados en esta edición de la norma ISO 9001:2000 para describir la cadena de suministro, se han cambiado para reflejar el vocabulario actualmente en uso:

Términos y Definiciones en el Sector Salud

Para los propósitos de este documento, se aplican las definiciones de ISO 9000:2000 Sistemas de Gestión de Calidad – Fundamentos y Vocabulario. Sin embargo cuando existen términos para los cuales la redacción de la definición del término difiere de la indicada en ISO 9000:2000, se aplican las definiciones establecidas aquí.

Cliente

Mujeres, madres de prematuros y recién nacidos provenientes del sector socioeconómico más desprotegido (campesinos- jornaleros).

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Paciente o Usuario

Los pacientes pueden ser: recién nacido sano, recién nacido patológico, desnutrido inútero, prematuro y madre de éstos.

Médico

Persona profesional que trabaja para una organización que proporciona servicios de salud y que tiene el propósito de utilizar de la manera más hábil posible los conocimientos científicos y métodos disponibles para la atención de los pacientes.

Organismo Acreditador

UNICEF (Naciones Unidas en favor de la Infancia), OMS (Organización Mundial de la Salud) y la SSP(Secretaría de Salud Pública).Los Hospitales buscan la aprobación de las agencias no gubernamentales porque les confiere prestigio y porque las agencias gubernamentales aceptan dicha aprobación como si cubriera todos o la mayoría de sus propios requerimientos. Pero posiblemente la razón más poderosa es que las Instituciones de atención a la salud necesitan satisfacer los requerimientos de los cuerpos profesionales para calificar como sitios de educación básica, entrenamiento de especialidad o ambos.

Institución Hospitalaria

Empresa, institución u organización que brinda servicios de salud, con el propósito de atender las necesidades en salud.

Partes Interesadas

La atención a la salud en sí misma combina las contribuciones de los pacientes y de los prestadores de atención a la salud. El prestador de la atención tiene la responsabilidad de tomar las decisiones técnicas apropiadas en el proceso de selección de estrategias diagnósticas y terapéuticas, de ejecutar todos los procedimientos de la manera más hábil posible y de manejar las relaciones personales con el paciente en forma ética, humana y profesional, de tal manera que se tienda a garantizar el grado más efectivo de participación tanto del paciente como de sus familiares. Al mismo tiempo, la persona u organización bajo cuyos auspicios se proporciona la atención es responsable de contar con los recursos necesarios para instrumentar las decisiones con un cierto grado de comodidad. (Por comodidad se entiende todas aquellas características del lugar de la prestación de los servicios que hacen a la atención a la salud conveniente, confortable, agradable, privada y profesional.

Proceso

Conjunto de actividades mutuamente relacionadas o que interactúan, las cuales transforman elementos de entrada en resultados. Las actividades en las organizaciones Hospitalarias están planificadas y estructuradas para que se lleven a cabo en una forma secuenciada,

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lógica y coherente con la finalidad de obtener un resultado satisfactorio del paciente y prestadores de servicio, ya que este constituye un valor incuestionable debido a que la satisfacción es un aspecto de bienestar que la atención a la salud promueve.

Proceso Hospitalario

Proceso o grupo de procesos que se llevan a cabo en las Instituciones Hospitalarias, en donde existe una evaluación de la “estructura”, del “proceso” y de los “resultados”.

El término “estructura” hace mención a todos los atributos materiales y organizacionales relativamente estables de los sitios en los que se proporciona la atención. El término “proceso” incluye a todo el equipo interdisciplinario que proporciona atención hacia pacientes, así como la habilidad con la que se llevan a cabo. En este rubro también se incluye lo que los pacientes hacen por sí mismos. El término “resultados” hace referencia a lo que se obtiene para el paciente. Más específicamente, un resultado supone un cambio en beneficio a la salud. Los resultados también incluyen otras consecuencias de la atención, por ejemplo, conocimiento sobre la enfermedad, cambios en la conducta que conducen a la salud, y la satisfacción del paciente.

Planes de Trabajo

Conjunto de actividades a realizar institucionalmente que conllevan a programas bien establecidos de conocido impacto, para una mejora continua de la calidad en la salud.

Consumidor

La persona u organismo que consume el bien o el servicio producido por el proveedor

Proveedor

La combinación de los elementos de una estructura y de recursos humanos formado por médicos, paramédicos, administrativos, servicios generales, conservación y mantenimiento que hacen posible la prestación de este servicio de salud.

Producto

Es el resultado de un proceso en donde consiste en alcanzar los mayores beneficios posibles en salud al menor costo. En donde la atención adquiere dos funciones, la primera es la verificación de la efectividad y la segunda la verificación de la eficiencia.La efectividad se determina juzgando si la atención proporcionada va a producir (en promedio, en pacientes de un tipo especificado) los mayores beneficios (posibles en la actualidad).La efectividad máxima se alcanza cuando se otorga la mejor de las atenciones útiles y se evita toda la atención dañina. La efectividad depende básicamente de los conocimientos, juicio y habilidad de los médicos y otro tipo de personal, aunque hay otros factores como la calidad del equipo y la disponibilidad de recursos que también juegan un papel preponderante. En cualquier momento dado, el límite superior de la efectividad está

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determinado, por supuesto, por el estado en que se encuentran la ciencia y la tecnología médicas.La eficiencia depende de la comparación entre los costos de la atención y sus beneficios esperados. En parte depende de la habilidad de los médicos para seleccionar programas y ejecutar procedimientos de atención, de tal manera que se evite su desperdicio. Este componente puede denominarse eficiencia clínica, ya que depende, en buena medida, de las habilidades y destrezas de los clínicos.

Sector Salud

“Conjunto de organizaciones, instituciones, entidades y dependencias, en las cuales se desarrollan procesos Hospitalarios orientados a prevenir, mantener, restaurar y promover la salud”.13

Comités Técnico Médicos Hospitalarios. Lineamientos para la Organización y Funcionamiento

Estos lineamientos de conformidad con políticas definidas por la Secretaría de Salud, las disposiciones de la Ley General de Salud, el Reglamento en Materia de Prestación de Servicios de Atención Médica y el Manual para la Organización y Funcionamiento de Unidades Hospitalarias, tienen el propósito fundamental de contribuir a mejorar la calidad de la atención en diversos ámbitos del quehacer Hospitalario. Además forman el eje sobre el que se deposita la gestión administrativa para el cuidado de la salud, e intervienen Los Comités Técnico Médicos Hospitalarios, para cumplir con su función principal, la cual es vigilar el desarrollo eficiente de los programas sustantivos que contribuyan a dar respuesta a los problemas prioritarios. 14

Marco JurídicoConstitución Política de los Estados Unidos Mexicanos.O.O.F.5-11-1917.Artículo 40.Ret. O.O.F. 3-11-1983, 28-1-1992. Artículo 73, Fracciones XVI, XXI Ret. O.O.F. 18-1-1994, 31-XII-1994, 3-VII-1996.

LeyesLey Orgánica de la Administración Pública Federal.O.O.F.29-XII-1976.Ret. O.O.F. 8-XII-1978, 31-XII-1980, 4-1-1982, 29-XII-1982, 30-XII-1983, 21-1-1985,26-XII-1985 14-V-1986 24-XII-1986 22-VII-1991 21-11-1992 25-V-1992 23-XII-1993, 28-XII-1994, 19-XII-1995, 15-V-1996, 24-XII-1996, 4-XII-1997.F.E. O.O.F. 2-11-1977, 18-IV-1984.Aclaración: O.O.F. 16-V-1996.

13 Secretaría de Salud y Subsecretaría de Planeación y Dirección General de Evaluación, Programa de Mejoramiento de Servicios de Salud, Ed. Salud Pública, México, 1998, p. 3114 Comités Técnico Médico Hospitalarios, Lineamientos para la Organización y Funcionamiento Hospitalario, Ed. Subsecretaría de Regulación y Fomento Sanitario, México 1999, pp.1-6

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Ley General de Salud.O.O.F 7-11-1984,Ret. O.O.F. 27-V-1987, 23-XII-1987, 14-VI-1991, 7-V-1997.Adiciones: O.O.F. 21-X-1988, 24-X-1994, 26-VII-1995, 9-VII-1996.F.E. O.O.F. 6-IX-1984, 23-VII-1986, 18-11-1988, 12-VII-1991.

Ley Federal sobre Metrología y Normalización.O.O.F.1°.-VII-1992.Ret. O.O.F. 24-XII-1996, 20-V-1997.

Ley Sobre el Sistema Nacional de Asistencia Social.O.O.F.9-1-1986.

Ley de Protección Civil para el Distrito Federal.O.O.F.2-11-1996.Ret. O.O.F. 29-V-1996.

ReglamentosReglamento Interior de la Secretaría de Salud.O.O.F.6-VIII-1997.

Reglamento de la Ley General de Salud en Materia de Prestación de Servicios de Atención Médica.O.O.F. 14-V-1986.

Reglamento de la Ley General de Salud en Materia de Control Sanitario de la disposición de Órganos, Tejidos y Cadáveres de Seres Humanos.O.O.F.20-11-1985, F.E.9-VII-1985, Ref.26-XI-1987.Reglamento de la Ley General del Equilibrio Ecológico y la Protección al AmbienteEn Materia de Residuos Peligrosos.O.O.F.25-XI-1988.

Reglamento de la Comisión Interinstitucional del Cuadro Básico de Insumos delSector Salud.O.O.F.28-V-1997.

Reglamento de Insumos para la Salud.O.O.F.4-11-1998.

Reglamento de la Ley General de Salud en Materia de Investigación para la Salud.O.O.F.6-1-1987.

Reglamento Interior de la Comisión Interinstitucional de Investigación para la Salud.O.O.F. 10-VIII-1988.

Reglamento General de Seguridad Radiológica.O.O.F.22-XI-1988.

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Aclaración: O.O.F. 14-XII-1988.

Programas

Plan Nacional de Desarrollo 1995-2000.O.O.F.31-V-1995.

Programa de Reforma del Sector Salud 1995-2000.O.O.F.11-111-1996.

Programa de Modernización de la Administración Pública Federal 1995-2000.O.O.F.28-V-1996.

Programa del Medio Ambiente 1995-2000.O.O.F 3-IV-1996.

Programa de Protección Civil 1995-2000.O.O.F.17-VII-1996.

Decretos

Decreto por el que se da a conocer la forma oficial de los Certificados de Defunción yMuerte Fetal. O.O.F.21-XI-1986.

AcuerdosAcuerdo Nacional para la Descentralización de los Servicios de Salud.O.O.F.25-IX-1996.

Acuerdo por el que se establece que las dependencias y entidades de la Administración Pública Federal que presten Servicios de Salud aplicarán, para el Primer Nivel de atención Médica, el Cuadro Básico y, en el Segundo y Tercer Nivel, el Catálogo de Insumos.O.O.F. 6-XI-1996, Ref. O.O.F. 16-V-1997

Acuerdo Secretarial No. 127 para la Creación del Comité Nacional para el estudio de la Mortalidad Materna y Perinatal.O.O.F.2-VIII-1995

Acuerdo Número 130 por el que se crea el Comité Nacional para la Vigilancia Epidemiológica.O.O.F.6-IX-1995.

Acuerdo Secretarial No. 132 por el que se crea el Comité Hospitalario de Seguridad y Atención Médica.O.O.F.17-VII-1986

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Normas Oficiales Mexicanas

NOM-001-SSA2-1993: Que establece los requisitos Arquitectónicos para facilitar el acceso, tránsito y permanencia de los discapacitados a los establecimientos de atención médica del Sistema Nacional de Salud.

NOM-002-SSA2-1993: Para la organización, funcionamiento e ingeniería sanitaria del servicio de radioterapia.

NOM-003-SSA2-1993: Para la disposición de sangre humana y sus componentes con fines terapéuticos.

NOM-005-SSA2-1993: De los servicios de planificación familiar.

NOM-007-SSA2-1993: Atención a la mujer durante el embarazo, parto y puerperio y del recién nacido. Criterios y procedimientos para la prestación del servicio.

NOM-OO8-SSA2-1993: Control de la nutrición, crecimiento y desarrollo del niño y del adolescente. Criterios y procedimientos para la prestación del servicio.

NOM-O1 O-SSA2-1993: Para la prevención y control de la infección por virus de la inmunodeficiencia humana.

NOM-O 11-SSA2-1993: Para la prevención y control de la rabia.

NOM-O13-SSA2-1994: Para la prevención y control de enfermedades bucales.NOM-O14-SSA2-1994: Para la prevención, tratamiento y control del cáncer del cuello del útero y de la mama en la atención primaria.

NOM-O20-SSA1-1994: Para la prestación de servicios de atención médica en unidades móviles tipo ambulancia.

NOM-O23-SSA2-1994: Para el control, eliminación y erradicación de las enfermedades evitables por vacunación.

NOM-O25-SSA2-1994: Para la prestación de servicios de salud en unidades de atención integral Hospitalaria médico-psiquiátrica.

NOM-127-SSA-1-1994: Salud Ambiental: Agua para uso y consumo humano. Límitespermisibles de calidad y tratamientos a que debe someterse al agua para su potabilización.

NOM-O87 -ECOL-1995: Para el manejo de residuos peligrosos biológico infecciosos.

NOM-146-SSA 1-1996: Responsabilidades sanitarias en establecimientos de diagnóstico médico con Rayos X.

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NOM-156-SSA 1-1996: Requisitos técnicos para las instalaciones en establecimientos de diagnóstico médico con Rayos X.

NOM-157-SSA1-1996: Protección y seguridad radiológica en el diagnóstico médico con Rayos X.

NOM-158-SSA 1-1996: Especificaciones técnicas para equipos de diagnóstico médico con Rayos X.

NOM-166-SSA 1-1997: Para la organización y funcionamiento de los laboratorios clínicos.

NOM-167-SSA1-1997: Para la prestación de servicios de asistencia social para menores y adultos mayores.

NOM-168-SSA1-1998: Del expediente clínico.

NOM-170-SSA 1-1998: Para la práctica de la anestesiología.

NOM-171-SSA1-1998: Para la práctica de la hemodiálisis.

NOM-173-SSA1- 1998: Para la atención integral a personas con discapacidad.

NOM-178-SSA-1-1998: Que establece los requisitos mínimos de infraestructura y equipamiento de establecimientos para la atención médica de pacientes ambulatorios.

Anteproyecto de Norma Oficial Mexicana para la Vigilancia Epidemiológica de las Infecciones Nosocomiales. Agosto de 1999.

ConclusiónEl objeto de este capítulo será comprender los beneficios y objetivos de la Norma ISO 9000, así como revisar las herramientas, reglamentos, programas, acuerdos y Normas oficiales mexicanas, establecidas por Organizaciones e Instituciones de autoridad en la materia, que lograran identificar y trabajar sobre los procesos de la Institución Hospitalaria

Se revisaron los aspectos de la Norma ISO 9001:2000, como fueron los ocho principios básicos mencionados anteriormente, los cuales cubren todos los aspectos que afectan la satisfacción de los clientes y reflejan un enfoque de una administración moderna y comprometida, con el fin de obtener una mejora continua, a través de medir el desempeño de los procesos por medio de indicadores clave, que logren alinear las estrategias a los objetivos de la Institución.

En el capítulo siguiente se hablará de la Norma ISO 9001:2000 y de su aplicación a una Institución Hospitalaria, en donde se podrá apreciar la gran importancia que ésta tiene dentro de la estructura organizativa de la Empresa.

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Capítulo 4

Norma ISO 9001:2000 y su Aplicación a la Institución Hospitalaria

El objetivo de estudiar este capítulo será analizar y comprender cada componente del Sistema de Gestión de Calidad aplicado a una Institución Hospitalaria, en donde la calidad es permeada a toda la Organización mediante una sistematización de todos los procesos, logrando el desarrollo y mejora continua de sus servicios de atención a la salud brindados, así como también la satisfacción de sus clientes internos y externos.

Antecedentes

Un Sistema de Gestión de la Calidad es el conjunto formado por la estructura organizativa de la empresa: los procedimientos, los procesos (de producción y de gestión) y los recursos necesarios para poner en práctica la Gestión de la Calidad. Por medio de los Sistemas de Gestión de la Calidad, y mediante la mejora continua las organizaciones, se asegura que todos los factores que afectan a la calidad de los productos o servicios están bajo control, previenen cualquier tipo de deficiencia, y responden a las expectativas de los clientes. Consecuentemente, las organizaciones actúan sobre todos los procesos para incrementar su eficiencia y eficacia, buscando en todo momento un beneficio añadido tanto para ellas mismas, como para sus clientes.

Si una organización quiere mejorar su gestión, debe establecer previamente un sistema que contemple sus necesidades, objetivos y sus posibilidades de realización. Si no se hace de ésta forma, no existirá en cada momento un punto claro de referencia y cada uno tendrá su visión particular de lo que considera que hay que hacer. Además, la mejora de la gestión de calidad es para siempre. En este sentido no debe confundirse con la realización de un programa que tenga unos objetivos a cumplir y una vez alcanzados pueda darse por concluido. Un sistema de mejora de gestión de calidad es permanente ya que encierra principios de mejora continua que tienen una vigencia ilimitada.

Para que un cliente pueda confiar en que un posible suministrador será capaz de satisfacer sus requerimientos y expectativas, puede precisar evidencias que demuestren el funcionamiento efectivo del Sistema de Gestión de la Calidad ISO 9001:2000 aplicado por dicho suministrador. También es posible que la Dirección requiera que expertos independientes le informen periódicamente sobre la eficacia del Sistema y le pongan de manifiesto puntos de mejora. En estas situaciones, la Certificación del Sistema de Gestión de la Calidad es muy necesaria porque a través de ella, un Organismo independiente constata que el Sistema de Gestión de la Calidad establecido por la empresa satisface los requisitos de los sistemas de gestión de la Calidad ISO 9001:2000

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4.0 Sistema de gestión de la calidad

4.1 Requisitos generales

ComentariosEste tópico comienza con un párrafo de aplicación general, cuando menciona que las Organizaciones Hospitalarias Establezca Documente Implemente. Mantenga en el tiempo Mejore continuamente

Un sistema de gestión de la calidad de acuerdo a los de los tópicos 4,5,6,7 Y 8 de la norma ISO 9001:2000, define qué debe hacer la organización Hospitalaria al implementar su sistema de gestión de la calidad basado en la gestión de sus procesos:

a) Identificar los procesos que van a formar parte del sistema. Son los procesos cuyos resultados pueden afectar positiva o negativamente la calidad del servicio prestado; generalmente, estos procesos serán los involucrados en el tópico 7.

Aunque sin embargo, pudiera haber otros procesos que sin agregar valor directamente al producto final, contribuyen a su eficacia. Estos procesos dependen de los servicios que cada organización Hospitalaria preste; algunos ejemplos de estos procesos son:

Diseñar propuestas y bases técnicas del cuerpo médico del Hospital, relativas a la inclusión de nuevos insumos y retiro de los que se consideren inapropiados, para que sea la información técnica que sustente la propuesta dirigida ala Comisión de Cuadros Básicos del Sector Salud.

Diseñar un cuadro de insumos básicos para los servicios de urgencias y Hospitalización, que por el movimiento de pacientes requiere de cantidades suficientes para 24 hrs. incluyendo días festivos y fines de semana.

b) Ordenar esos procesos en forma de una secuencia interrelacionada. El ordenamiento en esta secuencia conlleva a la identificación de:

Una función responsable por el proceso ("dueño" de cada proceso). Las "entradas" al proceso, o sea los materiales y la información que un proceso necesita

para ponerse en marcha y operar. Los "proveedores" de esas entradas, los que pueden ser personal de la organización

Hospitalaria o externos a la misma. Las "salidas" del proceso, o sea qué producto es el resultado final del proceso. Los "clientes" de esas salidas o resultados de los procesos. El método para transformar las "entradas" en "salidas".

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Al comprenderse que los procesos están funcionando según una secuencia, las salidas de los procesos son entradas de otros procesos, a no ser que esas salidas tengan como destino clientes externos al sistema de gestión desarrollado por la organización Hospitalaria.c) Determinar criterios y métodos que permitan asegurar que esos procesos son mantenidos bajo control y que son eficaces. Este es uno de los puntos principales de la norma ISO 9001: 2000, al requerir no solamente criterios para controlar los procesos, sino también indicadores que permitan monitorear la eficacia de los procesos. Donde eficacia debe entenderse, como la habilidad de lograr los resultados esperados y no como un uso adecuado de los recursos, lo que es definido como "eficiencia"; Indicadores de eficacia pueden ser:

Grado de evaluación en la calidad de la atención médico quirúrgica y obstetrica impartida a los pacientes en la unidad Hospitalaria, a través del expediente clínico y análisis clínico.

Grado de disminución del tiempo de estancia de los pacientes de Hospitalización. Grado de cumplimiento de los criterios, procedimientos y normas establecidas. Grado de mecanismos de identificación, prevención y control de las enfermedades

nosocomiales, junto con el grado de vigilancia epidemiológica en ellas. Mecanismos de evaluación para el uso de medicamentos en general y antimirobianos. Mecanismos de control que aseguren las áreas críticas (área neonatal, área de cirugía)

en estado de asepsia e higiene total, así como la esterilización de instrumentos quirúrgicos junto con todo el personal que tenga contacto con pacientes de estas áreas.

Grado de cumplimiento en garantizar el abasto suficiente y el uso óptimo de los diferentes insumos para contribuir a mejorar la calidad de la atención brindada.

Mecanismos que aseguren el abastecimiento de un cuadro básico de insumos para botiquines de urgencias, que requieren cantidades suficientes durante la atención de 24 hrs. Para cualquier día del año.

d) Medir y monitorear los procesos según los criterios establecidos. Es decir, poner en práctica los controles y el monitoreo de indicadores definidos previamente. Los resultados de estas mediciones son analizados para determinar si se han logrado los resultados deseados y para impulsar el mecanismo de la mejora continua. En este análisis es conveniente utilizar conceptos básicos de las técnicas estadísticas.

4.2 Requisitos de documentación

4.2.1 Generalidades

Es recomendable que el sistema de gestión esté respaldado por alguna forma de documentación, para comunicar sobre las intenciones y objetivos del sistema así como también facilitar el accionar de los procesos. El uso de la documentación contribuye a:

El logro de los objetivos de la calidad Asegurar trazabilidad en los procesos La provisión de entrenamiento adecuado Proveer evidencia objetiva sobre su operación y sus resultados 1

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Evaluar la eficacia del sistema.

La documentación es un medio que agrega valor a los procesos del sistema de gestión porque permite conocer de manera apropiada las actividades que se realizan en los procesos.Cada organización Hospitalaria debe determinar el grado de documentación requerida y el medio que se usará para su control. El alcance de la documentación a ser elaborada depende de:El tamaño de la organización. Para una parte de la organización o para todas sus actividades dependiendo de:

La complejidad de los procesos Los requisitos legales aplicables Las habilidades que posee el personal

La estructura de la documentación esta normalmente dividida en jerarquías:15

15 Alfredo Esponda,, Hacia una Calidad más Robusta con ISO 9000:2000, Ed. Panorama, México, 2001 p. 71

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Manual deAdministración de la

Calidad

Política yObjetivos deLa Calidad

Procedimientos

Documentos

Registros de Calidad

Esquema –4.1

a) La política de calidad y sus objetivos

b) El Manual de Calidad

c)Los Procedimientos documentados requeridos explícitamente por la Norma. Estos procedimientos tienen una relación directa con la operación general del sistema de gestión y son: control de documentos, control de registro, auditorias. control de productos no conformes, acciones correctivas y acciones preventivas dependiendo de la complejidad de la Institución Hospitalaria estos procedimientos pueden:

Formar parte del manual de la calidad Constituir documentos separados, pero referenciados en el manual

Si estos procedimientos fueran documentos independientes, la Norma no requiere un procedimiento por actividad. Es decisión exclusiva de la organización determinar cuántos procedimientos separados se necesitan para describir las 6 actividades principales definida en el control de documentos, párrafo 4.2.3.

d) Otros documentos que la organización considere necesario para la operación efectiva de los procesos Hospitalarios son los documentos con lineamientos para la operación de los Comités Técnicos Médicos Hospitalarios, con el propósito fundamental de contribuir a mejorar el desarrollo de la unidad Hospitalaria, mediante acciones que favorezcan la operación, la implementación de recomendaciones específicas y procedimientos técnicos administrativos. Estos procedimientos de acuerdo con las necesidades de la organización, pondrán formar parte del manual de la Calidad o formar documentos separados y están sujetos al control de documentos definido en el párrafo 4.2.3.

Los documentos en general son: auditorias internas por áreas específicas, evaluaciones de la calidad de la atención médica, programas de evaluación en la detección y control de las enfermedades nosocomiales, evaluación de análisis y correlaciones de la causalidad de la mortalidad Hospitalaria en general, la materna y perinatal en particular, programas de seguridad e higiene y atención médica en casos de desastre, evaluación de los programas de insumos, evaluación de programas de capacitación continua e investigación operativa. Así como infecciones nosocomiales, referencia y contrarreferencia.

Los registros. La norma requiere el control estricto de la emisión y conservación de documentos especiales, llamados registros, los cuales son documentos que evidencian la realización de actividades tales como:

Los expedientes clínicos revisados de cada servicio, en relación con el número de personas atendidas.

Protocolos aprobados para la realización de transplantes y manejo de tejidos. Expedientes clínicos con casos de infección nosocomiales. Expedientes clínicos con casos de defunción.

4.2.2 Manual de la Calidad

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El Manual de la Calidad constituye el documento en el que se funda el sistema de gestión. Su función básica es la de especificar para cada Institución Hospitalaria cómo se han interpretado e implementado los requisitos de la Norma. Así mismo, describe la definición de autoridades, responsabilidades e interacción entre las distintas funciones de la organización.

Su contenido debe adecuarse a las prácticas y culturas de cada organización. En los casos de organizaciones simples o pequeñas, el manual de la calidad puede contener algunos o todos los procedimientos y documentos del sistema de gestión, pudiendo constituir el único documento del sistema de gestión.

En su defecto, el manual tiene que hacer referencia a los procedimientos existentes y derivados de su propio contenido.

El texto del manual tiene relevancia en particular en aquellos requisitos de la Norma que no deben ser descritos en procedimientos detallados, por lo que su inclusión en el Manual de la Calidad puede constituir la única mención dentro de la documentación del sistema de gestión. Este es el caso, por ejemplo, de cómo la organización realiza las revisiones por la Dirección, y cómo establece y monitorea sus objetivos, siempre que se hubiera decidido describir por escrito estos temas.

La Norma requiere que el Manual de la Calidad contenga:

a) El alcance del sistema de gestión, es decir a qué procesos, productos, o sitios se ha decidido aplicar el sistema de gestión. Por ejemplo. Una empresa puede desarrollar un sistema de gestión para sus procesos de capacitación. Es necesario incluir en el Manual la justificación específica de todo proceso requerido por la Norma pero excluido del sistema de gestión.

b) Los procedimientos documentados que hubieran decidido elaborarse.

c) La secuencia de procesos (de prestación del servicio, incluyendo el soporte). Esta descripción suele hacerse en forma de diagrama de flujo.El manual es aprobado por la máxima autoridad de la organización responsable del sistema de gestión de la calidad, que en este caso en particular nos podríamos referir a la Secretaría de Salud.

4.2.3 Control de Documentos

Esta sección de la Norma se refiere al control que debe ejercerse sobre los documentos del sistema de gestión, con excepción de los registros, los cuales posteriormente serán tratados.

El procedimiento que describe el control debe incluir:a) La aprobación de los documentos para determinar que son los adecuados en cuanto a que cumplan los requisitos de la Norma ( en caso de que los hubiera) y son aptos para la

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organización. La aprobación puede realizarla una sola persona en la organización o tantas como sea considerado necesario. Es conveniente que la designación de autoridades para la aprobación de documentos se evidencia con la firma de la autoridad asignada o mediante mensaje electrónico que se guarda como registro.

b) Una vez en aplicación, un documento puede necesitar ser modificado para adecuarse a cambios y/o mejoras. El sistema de gestión debe estar atento para detectar estas necesidades y modificar los documentos cuando sea necesario.

c) Las sucesivas modificaciones introducidas en un documento tienen que ser identificadas de tal manera de poder conocer la versión vigente y los cambio introducidos.

d) Todos los documentos deben estar disponibles en su lugar de uso. Esto requiere una distribución controlada de los mismos. En algunos casos puede ser conveniente medios informáticos para realizar esta distribución controlada.

e) Los documentos en uso deben ser legibles y tener una identificación adecuada.

f) Los documentos externos a la organización y que afecten la calidad del producto deben ser controlados como si fueran internos. Este es el caso, por ejemplo, de los documentos de los clientes y de los documentos tomados como referencia para el diseño de los servicios.

g) Puede ser necesario conservar versiones superadas de algunos documentos. En este caso deben estar suficientemente bien identificados como para evitar su uso inadvertido.

4.2.4 Control de registros de la calidad

Este tipo especial de documentos requiere un control distinto al de 4.2.3. (Control de documento).Los registros son como "fotografías" de situaciones o conclusiones, los que no son posibles de ser modificados, sino que se conservan para guardar evidencias del cumplimiento de los requerimientos (tanto de los servicios como de la operación del sistema de gestión). En algunos casos, puede ser necesario conservar registros por estar requerido en las regulaciones aplicables.El procedimiento documentado que requiere la Norma tiene que describir:

Qué registros se conservan Cómo y dónde se les guarda Cómo están ordenados en el lugar donde se les resguarda. Cómo se les puede recuperar Quién los puede consultar, en el caso que hubiera registros confidenciales Cuánto tiempo se les conserva Cuál es el destino luego de superado el tiempo de conservación

5.0 Responsabilidad de la Dirección.

5.1 Compromiso de la Dirección.

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El requisito de este apartado de la Norma es que la alta Dirección de la Institución Hospitalaria asume el compromiso permanente de desarrollar y mejorar el del Sistema de Gestión de la Calidad de la organización a través de su liderazgo y de reflejar claramente en su planeación los requerimientos y expectativas de una Institución Hospitalaria y de las otras partes interesadas en el éxito del servicio brindado a la sociedad.

Este es un requisito que está referido a las responsabilidades de la "Alta Dirección".Se entiende por "alta Dirección" el máximo nivel de la organización que está desarrollando e implementando un sistema de gestión de la calidad. Este máximo nivel es el que establece la política y está en condiciones de asignar, disponer y gestionar recursos. Según sea el alcance que se desea que tenga el sistema de gestión, esta "Alta Dirección" puede ser la máxima autoridad de una organización, o la de un sector de la misma. Por ejemplo, puede ser el director de la Institución Hospitalaria, el mismo Comité Técnico Hospitalario, el jefe de área de un departamento Hospitalario o el coordinador de desarrollo de los servicios de salud.Para ello es aconsejable:

a) Comunicar a toda la Institución Hospitalaria, a través de su organización jerárquica funcional y de acuerdo a su grado de autoridad y responsabilidad, la importancia de satisfacer los requisitos demandados por el cliente de los servicios, así como los aspectos legales y reglamentarios requeridos para los mismos.La comunicación dentro de una Institución Hospitalaria es fundamental para aumentar la motivación y participación del personal, que es la única garantía de éxito para desarrollar y mantener un Sistema de Gestión de la Calidad eficaz para todas las partes interesadas en el proceso de atención a la salud.

b) Establecer una política de la calidad, que permita dar a conocer a todos los miembros de la organización cuáles son los principios rectores con los que la alta Dirección ha decidido administrar los procesos relacionados con la satisfacción de los pacientes.

c) Establecer objetivos de la calidad, que permita concretar los deseos e intenciones expresados en la política de la calidad en acciones operativas.

d) Medir el funcionamiento de la organización Hospitalaria con el fin de observar el cumplimiento de los objetivos y políticas fijados, sobre todo en los aspectos de satisfacción del paciente, prestadores de servicio y de otras partes interesadas de la sociedad.

e) Presidir la coordinación y seguimiento de los Comités para verificar su cumplimiento y buen funcionamiento.

f) Asegurar la disponibilidad en tiempo y forma adecuada de los recursos, económicos, humanos y materiales necesarios para el otorgamiento de una atención médica profesional e integral que conlleve al logro de los objetivos fijados en la planeación.5.2 Enfoque hacia el Cliente (Paciente)

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Según establece la Norma, es responsabilidad de la alta Dirección asegurar la determinación de las necesidades y las expectativas de los clientes, y que estas necesidades y expectativas se conviertan en requisitos y sean satisfechas.El primer paso consiste en establecer las necesidades y expectativas del cliente para poder satisfacerlas, o sea para que la Institución Hospitalaria desarrolle su sistema de gestión de la calidad orientado a esa satisfacción.

Se lograría la satisfacción de las necesidades del cliente cuando:

1. La satisfacción del paciente constituya un elemento particularmente importante ya que es un “resultado” de un valor incuestionable, debido a que la satisfacción es un aspecto de bienestar que la atención a la salud intenta promover.

2. La calidad de atención hacia los pacientes pueda definirse como “el grado en el que los medios más deseables se utilicen para alcanzar las mayores mejoras posibles en satisfacción del usuario.”16

3. La atención a la salud en sí misma combine las contribuciones de los pacientes y de los prestadores de atención a la salud de tal manera que el prestador de la atención tendrá la responsabilidad de tomar las decisiones técnicas apropiadas en el proceso de selección de estrategias diagnósticas y terapéuticas, de ejecutar todos los procedimientos de la manera más hábil posible y de manejar las relaciones personales con el paciente en forma ética, humana y profesional.

4. La sociedad perciba que sus requerimientos han sido alcanzados y lo previsto logrado.

Puede considerarse que desarrollar un sistema de gestión de la calidad orientado a la satisfacción del cliente en un ámbito de salud requiere incluir y anticipar las necesidades primordiales y las expectativas de evolución a corto, mediano y largo plazo, tanto de los pacientes como familiares de éstos.

Para esto es necesario conocer estas necesidades, saber qué esperan de la Institución Hospitalaria, las partes interesadas de la organización y la sociedad en su conjunto, describir cómo estas necesidades son apreciadas o percibidas, cómo se les incorpora, cómo se las analiza, y cómo se hace partícipe a las partes, de esta información.

Satisfacer las necesidades del cliente puede significar la garantía de calidad en la práctica médica, la detección de la tendencia de desarrollo y de formación de las Instituciones de salud de acuerdo a la evolución social científica y tecnológica del país y del mundo.

Para esto último debiera disponerse de información sobre todos los aspectos fundamentales de la planeación del sistema de gestión de la calidad, con una visión de futuro lo más amplia posible, para proveer un contexto realista para el desarrollo de los servicios de salud a prestar y para el manejo de la Institución Hospitalaria. En tal sentido pueden citarse, entre otras, las siguientes fuentes de información:

16 Donadebian A. , La Dimensión Internacional de la Evaluación de la Garantía de Calidad, Salud Pública Editorial, México 1990, p.20

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1)Normas Oficiales Mexicanas 2)Secretaría de Salud3)Organización Mundial de la Salud (OMS)4)Dirección de Desarrollo de los Servicios de Salud5)Comités Técnicos Médicos Hospitalarios6)Médicos con licencia y certificados7)Programas Gubernamentales 8)Estudios estadísticos de enfermedades poblacionales 9)Condiciones sociales y económicas de la población10)Información, encuestas realizadas a pacientes y familiares de estos.11)Personal calificado que forme parte de la Institución prestadora de servicios de salud.

Toda esta información debe ser seleccionada y con evaluación crítica, para valorar su peso en la toma de decisiones, desechando las apreciaciones no sustentadas con datos.

La Norma requiere que se determinen las necesidades y expectativas, sin establecer el método a utilizar. En el caso de organizaciones pequeñas, para las cuales resultaría difícil realizar un levantamiento exhaustivo de las necesidades y expectativas de sus clientes, considera que está en conocimiento de las necesidades y expectativas de sus clientes a través de evaluaciones indirectas o no sistemáticas.

Cualquiera que sea el método utilizado para determinar las necesidades y expectativas de los clientes, la Norma requiere que se realicen mediciones de su grado de satisfacción. De esta manera se puede corroborar si la determinación inicial de dichas necesidades y expectativas ha sido completa o es necesario agregar otras consideraciones no detectadas inicialmente.

5.3 Política de Calidad.

Es una obligación de la alta Dirección Hospitalaria emitir una política de calidad que contenga al menos lo siguiente:

Congruencia con el propósito de la organización. Que incluya el compromiso de cumplir con los requisitos y de mejora continua la

efectividad del sistema. Que sirva como referencia y enlace para definir y monitorear los objetivos de la

calidad.

Esta política debe ser actualizada en función de las revisiones realizadas y sobre todo se debe trabajar fuertemente en su difusión y comprensión para que todos los integrantes de la organización la apliquen en sus actividades cotidianas.Es recomendable que la organización tenga en cuenta las siguientes consideraciones:a)Que la Dirección, al definir la política, haya determinado previamente las necesidades y expectativas de sus clientes, de tal manera que queden expresadas específicamente en la documentación de la Institución Hospitalaria que dirige.

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b)La política, al expresar las intenciones generales de la organización, incluye un compromiso en el cumplimento de todos los requisitos asumidos, tanto sean requisitos regulatorios o requisitos voluntariamente asumidos ante sus clientes. Al incluir un compromiso con la mejora continua en la política de la calidad de la organización, la Dirección está reconociendo que el desempeño de la organización, no puede mantenerse en un determinado nivel, por más alto que éste fuera. El compromiso implica la necesidad de establecer un proceso de mejora continua del desempeño del sistema de gestión.

c)El contenido de la política es el que sirve de base para definir los objetivos de la organización. Los objetivos, con plazos y acciones concretas, constituyen la forma en que la política es concretada en acciones en la organización.

d)La Dirección tiene la responsable de difundir el contenido de su política a todo el personal de la organización. Esta actividad suele realizarse entregando copias de la política a cada empleado o a través de campañas de difusión interna y reuniones o pláticas con el personal y tiene como propósito asegurarse que el personal lo comprenda.

f)Los recursos necesarios para ir más allá de los requerimientos ISO 9001:2000

g)Las contribuciones potenciales de los proveedores y socios.

h)La política de una organización no permanece inalterada una vez definida. Las necesidades y expectativas de sus clientes pueden variar, al igual que los requisitos regulatorios y las necesidades de la organización pueden variar; por lo tanto, es razonable que en forma regular la Dirección de la organización revise su política para determinar si sigue vigente en un contexto interno y externo en continuo cambio.

5.4 Planeación.

5.4.1 Objetivos de la Calidad.

Por medio del establecimiento de objetivos una Institución Hospitalaria se logra poner en práctica su política. Estos objetivos pueden extenderse a lo largo de años debido a que los impactos de los servicios de salud prestados no siempre son detectables en forma inmediata. Aún más, teniendo en cuenta la velocidad de los cambios tecnológicos y que las bases científicas de la práctica clínica están en un proceso de cambio constante, debido a la complejidad creciente que ésta implica, por lo que es aconsejable el manejo de los objetivos desde una visión estratégica, estableciendo objetivos de corto, mediano y largo plazo.

En la determinación de objetivos de la calidad es aconsejable se incluyan:

Necesidades y expectativas actuales y futuras de la Institución Hospitalaria, pacientes y partes interesadas, consideradas en el marco de una prospectiva posible de su evolución en el tiempo.

Evaluación objetiva de los resultados alcanzados y seguimiento de los pacientes, con relación a los indicadores establecidos.

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Evaluación del desempeño de los procesos de la organización Hospitalaria. Evaluación de los niveles de satisfacción en los pacientes y los prestadores de servicios

de salud. Resultados de las auditorias internas. Análisis y comparación de Instituciones Hospitalarias con establecimiento del

mismo nivel de atención (benchmarking) y oportunidades de mejora. Recursos necesarios para cumplir objetivos.

Los objetivos están esencialmente asociados a la mejora continua del desempeño del sistema de gestión de la calidad; para poder evaluar el grado de mejora, los objetivos tienen que ser medibles, o sea expresados en forma cuantitativa que permitan determinar si han sido cumplidos o no. Usualmente los objetivos de mejora se establecen sobre los indicadores de eficacia de los distintos procesos del sistema de gestión.Por ejemplo, pueden ser objetivos de una Institución Hospitalaria:

a)Analizar y evaluar indicadores estadísticos que contemplen los resultados relevantes de los programas operativos en el área médica, paramédica y administrativa que conforman el Hospital.

b)Evaluación de los porcentajes estadísticos que reflejen si la Institución Hospitalaria está trabajando al máximo o en los límites de su capacidad.

c) Evaluación de indicadores de condiciones óptimas en los aspectos estructural, y no estructural y organizacional, para otorgar atención médica eficaz y oportuna a los pacientes, al personal y a la comunidad, antes y posteriores a la presentación de situaciones de contingencia por desastres.

d)Evaluar el porcentaje de nuevas infecciones nosocomiales entre el número de egresos Hospitalarios en un período determinado.

e)Reducir porcentaje en demandas por errores en la práctica médica.

f)Reducir porcentajes estadísticos de mortalidad general, materna y perinatal del Hospital.Como no es un requisito de la Norma mejorar la eficacia de todos los procesos en forma simultánea, puede haber otros procesos no incluidos en procesos de mejora.

La eficacia de estos procesos debe ser analizada permanentemente a través de indicadores que tengan asignados objetivos cuantitativos a través de los cuales se puede asegurar que dicha eficacia se mantiene en el nivel deseado.

5.4.2 Planificación del Sistema de Gestión de Calidad

Una vez establecidos los Objetivos de la Calidad, la concreción de los mismos debe ser realizada en forma planificada.

Entre los resultados del proceso de planeación se incluyen:

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a) La documentación del plan y su correspondiente cronograma de ejecución.b) Las responsabilidades y autoridades rectoras de la ejecución de los planes.c) Los recursos, habilidades y conocimientos necesarios para su concreción.d) Los enfoques, la metodología y las herramientas para la mejora continua.e) Los indicadores para la evaluación.f) La necesidad de documentación y registros.

Es recomendable que las salidas de la planeación de la calidad sean revisadas regularmente, y se modifique la planeación cuando las circunstancias lo aconsejen.

Esta planeación debe incluir asimismo todo cambio que pueda estar siendo introducido en el sistema de gestión para asegurar que el mismo sigue operativo y eficaz. Cambios posibles en el sistema de gestión pueden provenir de acciones tales como: nuevos programas operativos de trabajo, cambios en el personal de la organización, cambios tecnológico, nuevas instalaciones, presentación de situaciones de contingencia por desastres.

5.5 Responsabilidad, Autoridad y Comunicación.

5.5.1 Responsabilidad y Autoridad.

En este punto la Norma establece que la Dirección debe definir y comunicar quién tiene la responsabilidad y autoridad necesarias para implantar y mantener el sistema de gestión de la calidad en forma eficaz.

Se requiere asimismo en este punto que el personal (directivo, administrativo, médicos, paramédicos, servicios generales, conservación y mantenimiento) tenga especificado en sus descripciones de puesto, su rol, responsabilidades y autoridad con relación a su contribución para el logro de los objetivos de calidad de la Institución Hospitalaria.

5.5.2 Representante de la Dirección.

La Norma establece que el representante de la Dirección debe tener la autoridad necesaria para asumir la responsabilidad de la implantación, mantenimiento y mejora de los procesos del sistema de gestión de la calidad en la Institución Hospitalaria.

5.5.3 Comunicación Interna

Este requisito marca que la alta Dirección debe asegurarse que sean implantados los procesos de comunicación que permitan, la retroalimentación de la efectividad de los sistemas de administración de la calidad y que sean apropiados a las características de la organización.

Es conveniente que esta comunicación incluya información sobre la implementación, operación del sistema de gestión de calidad, y de los resultados obtenidos.Adicionalmente:

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Juntas con integrantes del cuerpo médico y del sector administrativo. Carteles con los programas vigentes, noticias. Publicaciones internas, en papel o medios electrónicos.

5.6 Revisión por la Dirección.

5.6.1 Generalidades

La alta Dirección establece una política de la calidad (cláusula 5.3), objetivos derivados de la misma (cláusula 5.4) y un sistema de gestión para asegurar su cumplimiento (cláusula 4.1). La revisión por la Dirección constituye el mecanismo por el cual la alta Dirección monitorea los resultados de estas acciones.

La alta Dirección debe establecer un proceso de revisión periódica del sistema de gestión de la calidad para verificar su consistencia, adecuación y eficacia, analizando alternativas de mejora y cambios en el sistema de gestión de la calidad, en la política de la calidad y en los objetivos de la calidad.

El período máximo de revisión que se recomienda es de 12 meses, aunque en los primeros pasos de un sistema de gestión puede ser necesario realizar estas revisiones con mayor frecuencia. Las revisiones pueden realizarse más periódicamente, si se están llevando a cabo o se planifican cambios importantes al sistema de gestión de calidad.

Los registros de tales revisiones deben demostrar qué acciones, si existieren, se consideran necesarias. Los mandos directivos, deben examinar la eficacia de tales acciones durante las subsiguientes revisiones. Los registros podrían ser minutas de reuniones de revisión formales, un informe que resuma las cuestiones y acciones fundamentales a implementar, o documentos de circulación interna/comunicados en formato memorando que proporcionen un resumen de las cuestiones y acciones a llevar a cabo.

Se debe evaluar el efecto de los cambios realizados en revisiones previas. Se debe identificar las debilidades y fortalezas del sistema de calidad, e implementar los planes para superar cualquier imprevisto o resultado erróneo.

Las revisiones por la alta Dirección pueden identificar la necesidad de modificaciones importantes o de recursos adicionales o modificados, y por lo tanto, es importante que estén representados quienes pueden ayudar o estén involucrados.

5.6.2 Información Para la Revisión

Las entradas para la revisión de la Dirección pueden incluir:

a)Los resultados de las auditorias del sistema de gestión de calidad incluyendo las auditorias internas, de los clientes y de tercera parte.

b) La medición de la satisfacción de las necesidades y expectativas de las partes interesadas.

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c) Observación directa de la estructura, proceso y resultados. d) Registros de la atención e)Registros de expedientes clínicos f) El funcionamiento de los procesos. g) El análisis de la conformidad del producto con los requisitos especificados h) El estado de las acciones correctivas y preventivas. i) El estado de las acciones de revisiones previas. j) Los cambios en las suposiciones originales (Ejemplo: Aquellos debidos a nuevas

tecnologías, resultados de investigación y desarrollo, conceptos de calidad, financieros, sociales, condiciones ambientales y cambios legislativos y reglamentarios relevantes).

k) Sugerencias del personal. l) El estado y los resultados de las actividades de mejora. m) Los resultados de la auto evaluación de la organización Hospitalaria n) Las quejas y reclamos recibidos. o) Los resultados de las actividades de los estudios comparativos. p) El funcionamiento de los proveedores. q) El impacto de los cambios para los requisitos legislativos, reglamentarios e

implementación de programas relevantes. r)Simulaciones de pacientes, haciendo pruebas en computadora. s)Registro de estadísticas vitales.

Este listado constituye una serie de ejemplos de la información que puede ser conveniente analizar durante la revisión. Cada organización debe identificar cuáles son las que necesita analizar para cumplir con los objetivos básicos del requisito de la Norma.

5.6.3 Resultados de la Revisión

Los resultados de la revisión de la Dirección deben fijar el rumbo de las acciones tendientes a mejorar el sistema de gestión de calidad y sus procesos, poniendo énfasis en aquellos orientados a mejorar los servicios de salud con el fin de satisfacer los requisitos de los clientes. Debe además incluir las necesidades de recursos. En tal sentido puede incluir acciones enfocadas a:

a) Agregar valor de atención a los pacientes.

b) Mejorar el funcionamiento de los servicios y procesos del sistema de gestión en general.c) Adecuar la estructura de la organización y de los recursos.

d) Administrar riesgos.

e) Cumplir los requisitos legislativos y reglamentarios relevantes.

f) Planificar los recursos futuros.Las observaciones, recomendaciones, conclusiones y decisiones para las acciones deben registrarse para facilitar el seguimiento del proceso, y usarse como entrada para revisiones subsecuentes.

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6.0 Gestión de los Recursos

6.1 Provisión de Recursos

En este requisito la Norma establece que la organización debe identificar y proporcionar todos los recursos necesarios para que el sistema de administración de la calidad funcione y se mejore de manera continua su efectividad. También debe proporcionar los recursos que permitan cubrir los requerimientos del cliente y lograr con ello incrementar su satisfacción.

Las actividades a realizar para satisfacer los propósitos de la Institución Hospitalaria implican la disposición y aplicación de una serie de recursos: humanos, infraestructura, equipo médico, adquisición de medicamentos, material de curación, materiales de consumo, de aseo y otros que garanticen la correcta prestación de los servicios de salud.

Estos recursos tienen que obtenerse y ser mantenidos de manera que puedan ser puestos a disposición de quienes los necesitan para desarrollar sus actividades de brindar atención a la salud de manera oportuna y adecuada. Para la mejor realización de dichos procesos será necesario tomar en cuenta:

a) La implantación de un sistema de gestión de calidad, así como las actividades que tienen por objeto la mejora de los procesos, requieren de recursos adicionales: concientización y capacitación del personal, tiempo disponible como para llevar a cabo dichas actividades, actitud de la Dirección para auspiciarlas y orientarlas. Además de esto para planificar, para medir los resultados y registrar evidencias de la calidad, también se necesita reunir y mantener actualizada información, lo que constituye un recurso adicional.

b) Adquirir manuales, libros, y otro material que sirva de referencia sobre la calidad y los procesos de la organización, así como prever y asignar lugares y otros recursos para las personas que formen parte de: grupos o participen de reuniones destinadas a analizar y buscar solución a los problemas de calidad, puede contribuir a la implementación efectiva de un sistema de gestión de la calidad.

c) A fin de que no susciten inconvenientes que afecten directa o indirectamente al proceso de servicios de salud y sus resultados, conviene establecer procedimientos y responsabilidades para su gestión, considerando parámetros tales como: cantidad, calidad, guarda, control de insumos para la salud, costos y en muchos casos, necesidades de espacio y una vigilancia muy cuidadosa sobre la potencia y caducidad en medicamentos, material de curación y equipo médico.

6.2 Recursos Humanos

6.2.1 Generalidades

La norma establece en este requisito que la organización debe asegurarse de que todo el personal debe ser competente, dicha competencia tiene que estar basada en una educación

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apropiada, así como en el entrenamiento, habilidad, experiencia y actitud para llevar a cabo tales actividades.

Analizar previamente el perfil de quien vaya a ser responsable por el sistema de gestión de calidad contribuirá a realizar una designación que facilite una gestión efectiva de la calidad.

6.2.2 Competencia, Toma de Conciencia y Formación

El ser competente exige a quienes se incorporan a esta Institución Hospitalaria o ayuda a lograrlo, involucrarse en el proceso de mejoramiento, tienen que comprender lo qué se pretende de la Institución y de cada uno de los integrantes. A lo cual se contempla:

a)Elevar la calidad de la atención médica, a través de vigilar el cumplimiento de las condiciones generales de trabajo, dictadas por la Secretaría de Salud y la aplicación de los programas de docencia, capacitación continua e investigación operativa.

b)Promover que en los servicios de atención médica que se otorga a los pacientes con la complejidad que en la época resulta del creciente conocimiento científico, el avance tecnológico, los cambios socio-económicos y legales que sobre ella inciden, el personal de salud siempre mantenga presente los principios deontológico y bioéticos.

c)Contribuir a que el cuerpo médico tome conciencia de que su responsabilidad científica y la eficiencia para atender a los enfermos, radica en la buena relación entre paciente y personal que proporciona servicios de salud, a través del desarrollo de programas de sensibilización o desarrollo personal ya que reforzarán el sentimiento de pertenencia y facilitarán la coherencia de las acciones del personal (inclusive el subcontratado) en la consecución de los objetivos de calidad de la institución.

d) Actualizar el registro de los antecedentes del personal que labora en la Institución Hospitalaria, acciones de formación o capacitación realizadas y evaluaciones de las mismas, facilitará el hecho de disponer de nuevos programas de capacitación y actualización del personal administrativo, lo cual llevará a contribuir a la designación de responsabilidades.

e)Revisar la implementación y el hecho de difundir las normas relacionadas con la operación del departamento y controlar su correcta aplicación, permitirá asegurarse que se satisfacen las necesidades que plantean los requerimientos establecidos para los procesos.La definición de un perfil para cada uno, asegura parte de los logros de objetivos de la organización y el desarrollo de su personal, el cual debe tomar en cuenta la experiencia y el conocimiento de éste, así como sus habilidades de liderazgo, administración y comunicación como herramientas para el mejoramiento continuo a través del trabajo de equipo para solucionar los daños a la salud que se presenten y lograr la instrumentación de acciones de prevención, control y mejora de los servicios de salud que se imparten, tomando en cuenta como parte sustantiva a la población beneficiaria y demandante de la atención médica, sin faltar a los principios bioético-médicos.

6.3 Infraestructura

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Sobre este requisito la Norma exige que se determine, proporcione y mantenga la infraestructura necesaria, equipos, instalaciones y otras condiciones para poder desarrollarse sin inconvenientes y lograr sus propósitos en la elaboración del producto o en la prestación de un servicio.

Para una Institución Hospitalaria de segundo nivel que brinda atención a la salud a una población abierta, se establecen lineamientos requeridos para su planeación y diseño arquitectónico, con el fin de lograr criterios homogéneos, para hacer más funcional la operación de las unidades que integran la red de servicios de salud.

Criterios de Ubicación

-Selección de localidades: Para seleccionar la localidad donde se pretende construir, remodelar, rehabilitar y/o ampliar un Hospital General de 60 camas, deberá contemplar los siguientes aspectos:

Plan Nacional de Salud Plan Regional de Desarrollo Plan Estatal de Salud Demanda Potencial

-Disponibilidad de servicios públicos: Agua potable Drenaje Energía Eléctrica

-Selección del terrenoPara seleccionar el terreno donde se localizará la Unidad, se debe tomar en cuenta los siguientes aspectos: Ordenamientos urbanos de carácter federal, estatal y/o municipal. Plan de desarrollo Regional en relación a uso y destino del predio. Servicios públicos. Alejada de fuentes contaminantes y de posibles inundaciones o derrumbes. Accesibilidad y vías de comunicación. Superficie entre 6,000 y 9,000 m2 y un frente a las vías públicas de 75m de forma

rectangular, que es lo más recomendable. Topografía sensiblemente plana o si existen pendientes que sean ascendentes no

mayores del 15%, para evitar contra pendientes e inundaciones. Evitar terrenos que hayan sido utilizados como cementerios, basureros o contengan

arcilla expansiva o zonas fangosas.

Programa Médico

En base al Manual de Normas de Organización y funcionamiento que establece el tipo de funciones y actividades que se deben de realizar, el Hospital General de 60 camas, tiene

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características pre-establecidas de presentación de los servicios, teniendo las siguientes áreas:

-Gobierno Vestíbulo Dirección Jefatura de enfermería Administración Conmutador Sanitarios Circulaciones

-Enseñanza e Investigación Enseñanza Sanitarios Circulaciones

-Consulta Externa Registros Hospitalarios Trabajo social Farmacia interés social Farmacia Caja Consultorios Módulo de enfermería Sala de espera Circulaciones Técnicas Sanitarios Circulaciones

-Auxiliares de Diagnóstico Laboratorio de análisis clínico Radiología Sala de Espera Mortuorio Sanitarios Circulaciones

-Auxiliares de Tratamiento Urgencias Unidad de Tococirugía Central de esterilización y equipos Sanitarios Circulaciones

-Hospitalización Cirugía

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Gineco-obstetricia Medicina Interna Pediatría Estación de enfermeras Módulo médico Baños usuarios hombres Baños usuarios mujeres Aseo Circulaciones

-Servicios Generales Almacén General Dietología Intendencia Baños y vestidores de personal Lavandería Mantenimiento Transportes Vigilancia Circulaciones

Programa Médico Arquitectónico

Para el desarrollo de este programa es necesario considerar ciertos aspectos como el equilibrio entre los servicios auxiliares de diagnóstico y tratamiento, así como servicios generales en relación a los servicios de Hospitalización y consulta externa a fin de que los recursos sean utilizados a su máxima capacidad.De igual forma se tiene que considerar el equilibrio entre el número de consultorios y número de camas por servicio.

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6.4 Ambiente de Trabajo

Sobre este requisito la norma establece que la organización debe determinar y manejar el ambiente de trabajo para lograr la conformidad de los requerimientos de los productos o servicios.

Para una Institución Hospitalaria se vuelve de primordial interés la vigilancia y el cumplimiento de las medidas higiénicas y evitar el ruido excesivo en áreas de Hospitalización en cada servicio. Por lo que el personal que trabaja en área de alto riego como quirófanos, tococirugía, recuperación, cuidados intensivos, cuneros, banco de leches, laboratorio de análisis clínico, urgencias, central de esterilización, alimentación, lavandería debe ser examinado periódicamente para comprobar que no padece ni es portador de enfermedades infecciosas.

Las infecciones al parecer son más frecuentes entre el personal que labora directamente en los servicios médicos, debido a que están en relación con enfermos y fuentes de infección como jeringas, equipos de cirugía, desechos diversos, etc. Para evitar lo anterior, el médico y la enfermera deben recurrir a la asepsia en forma metódica y adecuada, el procedimiento más importante para prevenir infecciones en los Hospitales es el lavado de manos del personal, aún usando guantes.

Debido al riesgo de difusión intraHospitalaria de infecciones que a veces se trasmiten de un solo hombre-paciente, visitante o trabajador a los demás, e incluso al personal del establecimiento, puede disminuirse si se toman medidas preventivas convenientes, junto con una vigilancia adecuada e investigaciones organizadas.

7.0 Realización del Producto

7.1 Planeación de la Realización del Producto

La planeación de los procesos de prestación del servicio en salud forman la columna vertebral del sistema de gestión de la calidad, por lo cual resulta de fundamental importancia que los responsables de dicha planeación tengan pleno conocimiento del sistema y la forma en que la Institución Hospitalaria ha encarado los distintos aspectos relacionados.

El requisito 5.4.2 Planeación de la Calidad, impone a la "Alta Dirección" la identificación y planeación de los procedimientos necesarios para alcanzar los objetivos de la calidad. La planeación de los procesos de realización del producto (o su equivalente, prestación del servicio) debe ser consistente con dicha planeación de la calidad y sus resultados deben estar documentados.

La documentación resultante de la planeación de los procesos de realización puede contemplar la forma en que la Institución Hospitalaria:

Caracteriza el proceso de atención a la salud Identifica los procesos de realización.

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Establece los objetivos de la calidad. Comunica en el interior de la organización las características de los procesos. Describe las etapas o actividades del proceso. Controla y da seguimiento a las actividades dentro del proceso. Mide y analiza los resultados para mejorar los procesos.La documentación de la planeación de los procesos puede ser realizada de diversas maneras, según se trate de procesos de cuidados intensivos al paciente, administrativos, mantenimiento y limpieza de área de alto riesgo etc. Ejemplos de esos documentos pueden ser: documentos de planeación, diagramas de flujo, etc.

Ejemplos de procesos sujetos a planeación:

Proceso de investigación que van encaminados al conocimiento biológico y psicológico de los seres humanos.

Diseño y desarrollo de planes que logren identificar vínculos entre las causas de enfermedad.

Diseño y desarrollo de programas específicos que brinden asesoría en proyectos de investigación biomédica, epidemiológica y servicios de salud.

Capacitación para una determinada función o actividad.

En la planeación deben considerarse aquellos procesos y subprocesos que no agregan directamente valor, pero resultan necesarios para la calidad de la atención a la salud. En la planeación se tendrá especialmente en cuenta:

a) La forma en que la organización realizará la validación de los procesos (ver 7.5.5), ya que normalmente las deficiencias en el servicio se ponen de manifiesto después que estos han sido realizados.

b) Los criterios de aceptación que deben ser consistentes con lo establecido por la Institución para el cumplimiento de los requisitos del capítulo 8 (Medición, análisis y mejora) en general y en especial los requisitos 8.2.3 y 8.2.4.

c) Los registros a generar, que pueden comprender los que fijan los organismos oficiales y todos aquellos que la organización determine necesarios para documentar las actividades, evaluar procesos y servicios y lograr la mejora continua a través del análisis de datos determinado según el requisito 8.4 Análisis de datos.

7.2 Procesos Relacionados con el Cliente

7.2.1 Determinación de los Requisitos Relacionados con el Producto

En este subrequisito la Institución Hospitalaria que este implementando el Sistema de Aseguramiento de Calidad debe definir los requerimientos relacionados con el servicio, de atención a la salud, esto significa que se deberá definir con toda precisión los siguientes aspectos:

a)Especificar claramente los requerimientos del servicio en atención a la salud.

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b)Requerimientos del paciente con respecto al servicio, incluyendo la post-atención médica.c)Los requerimientos que aunque no hayas sido especificados por el paciente son fundamentales para brindar la atención a la salud. Ejemplo: instalaciones como podrían ser (instalaciones sanitarias, instalaciones de aire comprimido, de oxígeno, etc.), comodidades, condiciones de entorno (comidas, comunicaciones, transporte, etc.)

d)Todos los requerimientos legales y regulatorios del servicio médico.

e)Cualquier otro tipo de requerimiento establecido por la misma organización.

f)Asegurarse que la organización cuenta con la capacidad necesaria para poder satisfacer los requerimientos establecidos y acordados con los clientes.

7.2.2 Revisión de los Requisitos Relacionados con el Producto

En el contexto de este requisito, la palabra "revisión" debe entenderse como sinónimo de "examen" y "revisar" como sinónimo de "examinar".Esta cláusula se focaliza en asegurar que los requisitos relativos al servicio, sean revisados antes de iniciar las acciones de cumplimiento, para asegurar que la organización de atención a la salud cuenta con ellos y es capaz de cumplir con los mismos.

Es necesario que los requisitos para el servicio de atención a la salud, estén definidos claramente en términos que sean observables, medibles y/o comparables, sujetos a medición y/o seguimiento como lo establece la cláusula 8.2.4 de la Norma. Es importante considerar los requisitos para todos los elementos de la oferta del servicio de atención a la salud.

De acuerdo al tipo de Institución Hospitalaria, si un paciente solicita la atención de los servicios de salud de la organización, se establece un contrato, el cual empieza con lo consiguiente:

Tramitar la solicitud de admisión y el movimiento del paciente dentro de la unidad y en caso necesario de su transferencia a otras unidades Hospitalarias.

Integrar la documentación relativa al ingreso del paciente en el expediente clínico. Vigilar que los objetos, bienes y ropa del paciente se entreguen al familiar o en su caso,

efectuar su guarda con el servicio de trabajo social. Realizar el control cotidiano de la ocupación de camas de la unidad, en coordinación

con los servicios de Hospitalización. Determinar la complejidad de los tratamientos médico – quirúrgicos que se le

otorguen al paciente. Determinar cuales son los requerimientos de atención al paciente en 24 horas, se habla

de cuidados mínimos, cuidados parciales, cuidados directos, cuidados intermedios, cuidados intensivos y cuidados intensivos de alta especialidad.

Determinar cuales son los síntomas referidos que tienen importancia clínica. Determinar la categorización diagnóstica como indicador de morbilidad.

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En caso necesario coordinar con el área de trabajo social la notificación del caso médico-legal a las autoridades judiciales correspondientes.

En caso necesario tramitar en coordinación con los servicios médicos y trabajo social, la autorización para realizar las necropsias necesarias y en esta misma coordinación médica el egreso del servicio.

En los documentos relativos a la revisión de los requisitos para el producto o servicio, se incluye una explicación acerca de la forma en que se manejan los cambios de los requisitos, sin tener en cuenta si la variación surge como propuesta del cliente de la organización o de imposiciones externas. Los documentos deben asegurar que aquellas partes de la organización que sean afectadas por los cambios sean notificadas al respecto.

La organización debe generar y mantener registros de los resultados de la revisión y de las modificaciones de los requisitos, así como también de las acciones derivadas de dichas revisiones; y en aquellos casos donde el cliente no exprese por escrito sus requerimientos, éstos últimos deben ser confirmados o verificados y documentados por la organización antes de su aceptación. La cláusula 4.2.4 brinda los Comentarios para llevar los registros.

7.2.3 Comunicación con los Clientes

La comunicación permanente con los clientes es importante y debe llevarse a cabo antes de iniciar la fabricación del producto o de la entrega del servicio. De modo tal que los clientes tengan una comprensión clara de los atributos o características del producto o servicio, su funcionalidad y uso, antes de producirlo o entregarlo.

La Institución Hospitalaria debe disponer de métodos apropiados para asegurar la comunicación con sus pacientes y otras partes interesadas, con el fin de satisfacer las consultas referidas al servicio en la atención de la salud brindado. Es conveniente asignar responsabilidades respecto a este tipo de comunicación, como así también a las modificaciones que se realicen en procedimientos y reglas.

Ejemplos:

Brindar información acerca del servicio Hospitalario Que decisiones técnicas, planes o “estrategias de atención”, se llevaran a cabo con el

paciente después de una evaluación clínica. La manera en que la ejecución de los planes se llevará a cabo. La habilidad interpersonal que habrá en relación paciente –proveedor de servicios de

salud. Cuales serán los recursos, mecanismos facilitadores y comodidades que empleará la

Institución Hospitalaria para brindarle la atención requerida al paciente. Cual es el manejo que se le tiene que dar al paciente relacionado con el apego a

regímenes de atención a la salud o cambios en los hábitos relacionados con su salud. Cual será el costo monetario de la atención. Responder a preguntas o dudas Consentimiento informado. Recibir retroalimentación por parte del paciente, incluyendo sus quejas.

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La retroalimentación producida por los pacientes mediante las encuestas de satisfacción a la salud, evalúa el beneficio máximo alcanzable, con respecto a la atención brindada y a los resultados obtenidos en los pacientes, los cuales deben ser debidamente analizados para lograr la mejora continua. La opinión de las partes interesadas, como parte de esta retroalimentación, es muy importante, ya que conforma el involucramiento de esta fuente de análisis.

Ejemplos:

Visitas de Comités Hospitalarios y supervisores de la salud. Informes estadísticos que muestre el desempeño del Hospital en determinadas áreas. Encuesta de fenómenos evaluados en los pacientes como categorías diagnosticadas,

condiciones, procedimientos clínicos(diagnósticos, terapéuticos, quirúrgicos y médicos), procedimientos administrativos, resultados adversos(incidentes críticos).

Prueba de los criterios a través de implantación piloto: factibilidad, confiabilidad y precisión de los juicios, etc.

7.3 Diseño y Desarrollo

7.3.1 Planeación del Diseño y Desarrollo

En este subrequisito se especifica la necesidad de planear y controlar tanto el diseño como el desarrollo del producto o servicio que elabore la organización.Durante esta etapa del diseño y desarrollo, la Institución Hospitalaria debe definir los siguientes aspectos, tales como planear y documentar la manera en que se debe implementar el proceso de diseño, incluyendo:

Las etapas de diseño y desarrollo Identificar al personal responsable y autorizado para participar tanto en el diseño

como en el desarrollo. Cuáles son las responsabilidades y autoridades de cada actividad del diseño. Revisar, verificar y validar de manera apropiada cada etapa el diseño.

Asimismo, es fundamental que la organización controle adecuadamente las interfases, entre los grupos de personas involucradas en el diseño y desarrollo con el fin de garantizar una comunicación efectiva y para asignar responsabilidades de manera clara.

El plan documentado no necesita ser elaborado o extenso. En muchos casos puede bastar con un simple diagrama de flujo o una lista de puntos, siempre que incluya también los plazos previstos para las distintas etapas. En caso de que se modifiquen las circunstancias o las premisas de planeamiento, el enfoque planeado puede requerir cambios. Tales modificaciones necesitan autorización del personal pertinente.Es muy conveniente que la gente involucrada en el diseño de la planeación sea experimentada o calificada, tanto desde el punto de vista de los contenidos específicos como desde los aspectos metodológicos. El trabajo interdisciplinario enriquece los distintos campos conceptuales.

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Los responsables del diseño para una Institución Hospitalaria deben conocer perfectamente el manejo y funcionamiento y estar asesorados o bien pertenecer a los comités técnicos integrados por grupos interdisciplinarios de profesionales de reconocida capacidad de materias específicas dentro del ámbito Hospitalario. De tal manera que puedan diseñar y orientar las acciones que realiza el Hospital hacia el logro de una mayor calidad técnica y una mejor atención médica integral en beneficio de la población usuaria.

7.3.2 Elementos de Entrada para el Diseño y Desarrollo

Una vez que la organización ha determinado los grupos relevantes a consultar, la información proporcionada por ellos constituye la base para el ingreso al diseño.Ejemplos de ingreso al diseño incluyen:

Requerimientos de los cuerpos regulatorios y estatutarios. Tales como Disposiciones de la Ley General de Salud, el Reglamento en Materia de Prestación de Servicios de Atención Médica y el Manual para la Organización y Funcionamiento de unidades Hospitalarias.

Requerimientos de la satisfacción del paciente. Requerimientos de la satisfacción de los familiares del paciente. Requerimientos de expedientes clínicos Requerimientos de los prestadores de servicio Requerimientos de los organismos de acreditación. Tales como la Secretaría de Salud,

Subsecretarías de Regulación y Fomentos Sanitarios, Comités Técnicos Hospitalarios, Direcciones Generales de Regulación de los Servicios de Salud y Dirección de Desarrollo de los Servicios de Salud.

Requerimientos de insumos (medicamentos, material de curación, materiales de consumo, de aseo, instrumental, equipo médico y otros).

Requerimientos específicos de los organismos de provisión de fondos para la Investigación.

Expectativas de la comunidad, por ejemplo: Patronatos, grupos de ciudadanos, etc. Políticas organizacionales de la Institución Hospitalaria. Políticas de área /servicio. Requerimientos de capacitación y enseñanza médica Hospitalaria. Requerimientos en tecnología, conocimientos y similares. Requerimientos en la medición de la seguridad estructural (planos arquitectónicos,

planos estructurales, hidráulica, fluidos etc.) Requerimientos en la medición de la seguridad no estructural (estado de

funcionamiento y ubicación en los equipos e instalaciones electromagnéticas, elementos arquitectónicos requeridos para su instalación y operación).

Expectativas de los miembros de la organización (médicos, paramédicos, administradores, servicios generales, conservación y mantenimiento).

Requerimientos en materia ética (cumplimiento de los principios deontológico y bioético-médicos).

Una vez identificada toda la información, es necesario revisarla para asegurarse que sea clara, completa, ya que los datos de salida del diseño se verifican, para determinar si satisfacen estos datos de entrada. (ver cláusula 7.3.5).

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7.3.3 Resultados del Diseño y/o Desarrollo

El resultado de la fase de diseño es la especificación que se usa para producir el servicio. Si el producto de diseño es el diseño de un plan de detección de enfermedades nosocomiales, entonces el resultado del diseño (especificación) podría ser un programa del plan de detección de infecciones nosocomiales (indicando acciones de vigilancia epidemiológica, dictando medidas de prevención y control sobre los factores de riesgo, verificación de la aplicación de acciones de vigilancia epidemiológica, promover acciones educativas permanentes sobre el manejo de residuos peligrosos, etc.).

Si el producto de diseño es el diseño de un curso médico Hospitalario específico, entonces la salida del diseño podría incluir reseñas del curso, notas del curso, conciencia de su responsabilidad científica y la eficiencia para atender a los enfermos, recursos y métodos de enseñanza y aprendizaje y programas o temario del curso.

Es importante asegurar que proporcionan la información con el grado de detalle suficiente para definir claramente el producto o servicio a entregar.La documentación de estos datos de salida debe ser revisada y aprobada antes de su utilización (ver cláusula 5.5.6).

7.3.4 Revisión del Diseño y Desarrollo

La revisión de diseño es una actividad prevista para asegurar que el diseño que se está elaborando brindará la satisfacción a las necesidades que le dieron origen.Cada Institución Hospitalaria debe decidir respecto de las etapas adecuadas del desarrollo del diseño en que se efectuará la revisión. Los participantes de dichas revisiones serán aquellos que se verán involucrados en las actividades surgidas de ese diseño, por ejemplo:

Personal del Comité Médico Hospitalario Personal del Comité de Calidad de la Atención Médica Personal administrativo Participantes, etc.El método para documentar la revisión de diseño depende de las características de la organización, así como del tipo de diseño que se esté desarrollando,Dicha documentación será por ejemplo: Minutas de reunión. Anotación sobre el plan de diseño. Registro sobre los propios documentos de diseños que se esté elaborando.

Para los diseños relativamente simples, lo único requerido debe ser una revisión al terminarlos. Para los diseños más complejos, se pueden requerir varias revisiones durante el desarrollo, a medida que se dispone de las entradas al diseño y éste último evoluciona. La revisión puede considerarse como un proceso de reseña y puede incluir temas tales como informes del avance, disponibilidad de personal, informes de verificación del diseño, y disponibilidad de recursos.

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7.3.5 Verificación del Diseño y Desarrollo

La verificación es el proceso que consiste en verificar los resultados de una actividad o etapa del diseño para garantizar su conformidad con los requerimientos establecidos, por ejemplo si el resultado de la etapa del diseño concuerda con la especificación de entrada de la etapa del diseño.

La verificación debe ser una operación progresiva que se lleva a cabo durante un cierto número de etapas, según el tamaño del proyecto.

El plan del diseño debe incluir detalles del procedimiento de verificación que se va a adoptar, incluyendo a quien debe llevar a cabo la verificación y de que manera se realiza. En la Institución Hospitalaria se pueden citar como ejemplo:

Verificación de los expedientes clínicos por área que definen los requerimientos de atención médica necesaria a prestar.

7.3.6 Validación del Diseño y Desarrollo

La validación es el proceso que consiste en verificar el producto para determinar si cumple con los requerimientos especificados durante su aplicación.Por ejemplo, la validación puede incluir la puesta a prueba de un nuevo plan para establecer una área de lactancia, en este caso al finalizar el primer periodo del plan, se puede hacer:

Un seguimiento de la facilidad en el alojamiento conjunto de la madre y el niño las 24 hrs.

Un seguimiento de la aceptación de las madres para dar lactancia al niño.

Este proceso de validación puede tener una duración considerable, por lo que no siempre se podrá dar por validado, un diseño de un programa con la primera vez de su puesta en vigencia.

7.3.7 Control de Cambios del Diseño y Desarrollo

La Institución Hospitalaria debe incluir en los detalles de los procedimientos de control de su diseño la forma en que se deben identificar, documentar y revisar los cambios en el diseño. También debe establecer quién está autorizado a revisar y aprobar los cambios.

Cuando la Institución Hospitalaria considere apropiado realizar cambios en el diseño, identificará los mismos y llevará un registro de las modificaciones que permitirá su posterior verificación y validación, reiniciando el ciclo de aprobación e implementación.

7.4 Compras

7.4.1 Proceso de Compras

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Este tópico se refiere a la compra de productos y servicios que tengan efecto sobre la calidad del producto. Es decir que no es necesario aplicar este requisito a todas las compras de la organización, sino solamente a aquellos productos y servicios que la propia organización considere que una falta de calidad o de disponibilidad puede afectar el grado de satisfacción de los clientes.

Es conveniente que se planifiquen, controlen y verifiquen los procesos de compras. Depende de la organización determinar el alcance de esta disposición, teniendo en cuenta el mayor o menor grado de incidencia sobre los procesos de realización y sus resultados.

Ejemplos:

Medicamentos Material de curación Material de consumo Material de aseo Instrumental Equipo médico Unidades de transporte médicas Muebles Material administrativo Material bibliográfico Otros

Para la evaluación, selección y actividades de seguimiento de los proveedores, es necesario que la organización defina los criterios que permitan establecer la capacidad de cada proveedor para suministrar productos que cumplan con los requisitos.

Algunos aspectos que se pueden considerar para establecer esta capacidad son:

Experiencia previa con el proveedor durante un período que indica que ha suministrado mercaderías o servicios en forma confiable y sistemática.

Un proveedor debe ser seleccionado sobre la base de tener un sistema de calidad certificado conforme a ISO 9001:2000 por parte de un organismo de certificación acreditado e independiente.

Un subcontratista nuevo puede ser considerado a modo de prueba durante un período específico o para una aplicación específica. La aceptación como un proveedor permanente dependería de los resultados.

Se debe considerar una visita de evaluación al vendedor en las instalaciones del proveedor. La visita debe ser formal, documentada y llevada a cabo por personas con calificaciones técnicas adecuadas.

La aprobación se puede basar en la reputación del proveedor. Sin embargo, la reputación es subjetiva y puede requerir evidencia objetiva para sustentarla. (Por ejemplo, se podrían considerar las referencias escritas de otros clientes respecto del subcontratista).

Cualquier otro método o combinación de métodos puede ser usado por la Institución Hospitalaria para evaluar a sus proveedores.

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Los resultados de la evaluación y posteriores actividades de seguimiento tienen que ser registradas.

7.4.2 Información de las Compras

El requerimiento establece que el producto o servicio pedido debe estar claramente descrito. Se le debe solicitar al proveedor que cumpla con la especificación de forma tan detallada y precisa como sea necesario para las necesidades de la Institución Hospitalaria.

Puede resultar conveniente que la información de compra esté volcada en documentos para evitar errores de interpretación, y además de cualquier otro requerimiento, debe también incluir:

Número, tipo o grado de mercancía o servicio. Identificación a aplicar. Detalles de cualquier especificación relacionada o de datos técnicos similares. Cualquier verificación a ser llevada a cabo por la organización. Detalles de cualquier Norma de Calidad que se pueda aplicar.

La Institución Hospitalaria debe de verificar que se establezcan y se opere con eficiencia los mejores procedimientos para la adquisición, almacenamiento, conservación y preparación y distribución de los insumos.

La organización tiene que establecer un sistema de revisión de órdenes de compra antes de emitirlas al proveedor y la forma que esa revisión quede evidenciada.Las órdenes de compra se pueden trasmitir por teléfono u otro medio electrónico. Sin embargo, los pedidos por teléfono deben, quedar registrados en la organización.

7.4.3 Verificación de los Productos Comprados

Es conveniente que la verificación de los productos comprados, que afectan a la calidad en la salud, se efectúe con la suficiente anticipación para evitar inconvenientes en su utilización. Tales como:

Vencimientos en fechas de caducidad en los medicamentos, material de curación, de los auxiliares de diagnósticos y los consumibles.

Esta verificación, a cargo de una persona responsable, puede utilizarse para la evaluación de los proveedores.El derecho a verificar en las instalaciones del proveedor sólo es aplicable cuando se establece en la información de las compras.

7.5 Operaciones de Producción y de Servicio

7.5.1 Control de las Operaciones de Producción y de Servicio

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El fin de esta cláusula es asegurar que los procesos necesarios para realizar el producto o servicio se llevara a cabo de manera controlada. La definición de cuales son estos procesos y como es su interacción deberá ser realizada previamente tal como se estipula en la cláusula 7.1.

La Institución Hospitalaria necesita entender como cada uno de esos procesos impacta en la calidad del servicio de salud ofrecido y asegurar que se realizan los controles apropiados, esos controles deben ser ejercidos a través de instrucciones, procedimientos, rutinas de trabajo, listas de chequeo, etc. El grado de detalle y características de dicha documentación estará asociado a la complejidad del proceso y las habilidades de la persona responsable de llevarlo a cabo.

El control del proceso podría abarcar cualquiera o todos los siguientes aspectos, según corresponda:

Selección y admisión del cuerpo médico y paramédico. Tipo de profesionales con los que cuenta. Planeación de las actividades. Planeación de los sistemas de trabajo establecidos (funcional, integral, por equipos,

asignación de pacientes, etc.). Planeación del manejo del paciente, según tipo de atención ( primer, segundo, tercer

nivel o alta especialidad). Presupuesto Horarios / turnos del personal/planificaciones. Fijación de horarios de atención. Porcentaje de la utilización de los servicios. Porcentaje de ocupación. Utilización de políticas, objetivos, normas y reglas institucionales que rigen el

accionar en la atención a la salud. Utilización de normas técnico-administrativas. Estructura y contenido de los programas vigentes dentro del Hospital. Manejo y disponibilidad de insumos. Evaluación e informe sobre las actividades y sus resultados por parte de la auditoria

médica. Administración y asignación de recursos. Recolección y análisis de datos. Proyectos de investigación biomédica. Acreditación Institucional. Servicios de salud a la comunidad. Soporte tecnológico. Funciones administrativas. Actividades de mejoramiento del proceso.

Esta lista proporciona una guía para complementar los requerimientos de este tópico. El control de las operaciones puede requerir que la organización se asegure que los quipos necesarios se ajustan a las necesidades del servicio y no presentarán problemas durante su empleo (Equipo médico, unidades médicas de transporte (ambulancias), instalaciones de

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oxígeno, aire comprimido, sistemas de vacío (aspiraciones, etc.). Esto puede implicar la definición de programas de control y mantenimiento de dicho equipamiento.

El control de las operaciones también incluye cómo las condiciones de los procesos, son monitoreadas para verificar que se desarrollan dentro de los parámetros establecidos (ver cláusula 8.2).

En las Instituciones Hospitalarias se deben realizar actividades posteriores a la entrega del servicio de salud, tales como:

1) Planeación de actividades.2) Personal necesario y requisitos de capacitación del mismo.3) Manejo del material asociado.4) Preparación de instrucciones de servicio.5)Preparación de insumos requeridos 6) Registros de servicios.

7.5.2 Validación de los Procesos de las Operaciones de Producción y de Servicio

En general, mediante la validación se previenen las deficiencias cuando estas no pueden ser detectadas mediante mediciones o pruebas al término del proceso.

Las deficiencias en una Institución Hospitalaria se ponen de manifiesto bajo diversas circunstancias. En primer término, efectuando evaluaciones en auditorias médicas, para evaluar la calidad de los servicios prestados en la unidad Hospitalaria. El cual reúne un conjunto de documentos, como expedientes clínicos entre otros, que identifican al usuario de los servicios y hace un relato individual, en donde se registran las etapas del estado clínico y de la evolución cronológica del caso hasta su solución parcial o total. Mide el desempeño de los diferentes servicios que intervienen y la certidumbre de los procedimientos realizados, así como las omisiones o deficiencias encontradas. Es un instrumento para la enseñanza médica y la investigación clínica, de carácter legal, confidencial y propiedad de la Institución. Es un instrumento de auto evaluación de su trabajo.

En estos casos se podrán efectuar ajustes al proceso, determinar causas, retroalimentar, solicitar o proponer a los servicios involucrados se aplique medidas o estrategias para su corrección, elevando la calidad de la atención a través de la corrección de las fallas detectadas.

En otras oportunidades, las evaluaciones finales pueden resultar satisfactorias y las deficiencias ponerse de manifiesto mas tarde, al aplicarse los conocimientos, recursos o capacidades médicas.

En ambas circunstancias el costo pudiese traer como consecuencia problemas médicos o quirúrgicos graves, además el hecho de utilizar recursos sin lograr los resultados planificados. El primer caso presenta la posibilidad de aplicación de medidas inmediatas.

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Para el segundo supuesto, solo cabe la validación responsable de los procesos en todas sus partes componentes.

La norma impone en consecuencia la demostración de la capacidad de los procesos para lograr los resultados planificados, mas allá de la mera aprobación de las evaluaciones finales.

Para validar los procesos es conveniente preguntarse sí:

El proceso en cuestión está bien diseñado, es completo y cumple lo previsto. El equipamiento y la infraestructura son adecuados y permiten al máximo brindar un

servicio de calidad en la atención médica. El cuerpo médico está debidamente capacitado y preparado para la prestación del

servicio de salud. La metodología en los criterios de calidad para la atención médica son los adecuados Los registros que se llevan permiten un seguimiento de los resultados obtenidos a través

del tiempo para detectar causas de deficiencias, oportunidades de mejoras, etc. Es adecuada la frecuencia para verificar capacidades y actualización del cuerpo médico,

programas, objetivos, políticas, metodología de enseñanza médica, participación de asesores externos de la comunidad médica, etc.

7.5.3. Identificación y Trazabilidad

La Institución Hospitalaria debe seguir un método que permita que se identifique y se haga un seguimiento de la información, registros, análisis de datos, actividades, insumos, programas y otros ítems relevantes relacionados con los procesos que se llevan a cabo en el Hospital. Los expedientes clínicos, programas operativos de trabajo, acciones de vigilancia epidemiológica, evaluación de medicamentos, consultas medicas, internamientos del paciente, tratamientos médico-quirúrgicos, atención en las defunciones Hospitalarias, identificación y control de infecciones nosocomilaes, y educación médica continua, como así también actas de evaluaciones del personal médico y sus acciones médico-quirúrgicas realizadas por la auditoria médica, certificaciones por Organismos de salud en programas de trabajo operativo, son algunos ejemplos de la aplicación de este requisito en la atención a la salud.La trazabilidad permite por ejemplo, establecer la correspondencia entre los expedientes clínicos y la evolución cronológica del paciente, midiendo el desempeño de los diferentes servicios que han intervenido.

Ejemplos de dónde podrían aplicarse son:

Registros de los expedientes clínicos Registros del número de pacientes por día que ingresan al Hospital Seguimiento en los tratamientos otorgados a pacientes Planeación de los programas operativos de trabajo Rendimiento del personal de salud evaluado Determinación de factores en muertes Hospitalarias Vigilancia y control de infecciones nosocomiales

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Sistemas de información precisos en la adquisición, almacenamiento, conservación, preparación y distribución de los insumos

Cumplimiento de normas, reglas, políticas y objetivos del Hospital. Diagnósticos de los riesgos internos y externos en caso de desastre.

7.5.4 Bienes del Cliente

La aplicación directa de este requisito prevé el cuidado del paciente, en cuanto a que pone su propia persona a cargo de la Institución Hospitalaria de la cual recibe el servicio de atención médica.

Esto requiere que la Institución prevea procesos que aseguren la integridad física psicológica y moral de los pacientes.

A través de mecanismos que permitan atender a la seguridad e integridad de éstos, dentro del marco de los valores establecidos en la organización, durante las actividades que se desarrollen en las instalaciones, o traslados que competan a la organización.

Una segunda intención del requisito es que la Institución Hospitalaria tome todos las precauciones sobre cualquier equipo, material de curación, medicamentos, instalaciones, atención médica, unidades de transporte y servicio provisto para la atención del paciente. Esto puede incluir registros, estudios clínicos, evaluaciones médicas, bancos de sangre, evaluación de costos entre otros.

La Institución Hospitalaria debe manejar los siguientes aspectos tales como:

Vigilar que los objetos, bienes y ropa del paciente se entreguen al familiar o en su caso, efectuar su guarda a través del servicio de trabajo social.

Estrategias de mecanismos que logren responder en forma inmediata y contundente a cualquier problema o contingencia que afecte la seguridad de los pacientes.

Estar preparado en caso de una demanda legal por parte del paciente, por insatisfacción del usuario.

El paciente no es discriminado en razón de su raza, convicciones políticas o religiosas o estatus económico.

Proporcionarle al paciente el mayor beneficio en términos de salud, pero al menor costo posible de acuerdo a su estudio socioeconómico (“atención eficiente”).

Manejo de las relaciones personales con el paciente en forma ética, humana y profesional.

Proporcionar condiciones favorables al paciente, para el respeto de su privacidad. Proporcionar confidenciabilidad, respecto a la información relacionada con respecto a

la situación de salud del paciente. El sueño y el reposo del paciente no son interrumpidos, sino en caso de absoluta

necesidad y en su propio beneficio. El paciente, independientemente de su pronostico, recibe esmerada atención para el

alivio de sus molestias (dolor, tos, disnea). La estancia del paciente en el Hospital se limita al tiempo estrictamente necesario,

evitando toda demora injustificada en los procesos de diagnóstico y tratamiento.

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El paciente y su familia deben de estar permanentemente informados sobre las políticas del Hospital y de los costos que el tratamiento genera.

La voluntad del paciente y su familia es estrictamente respetada, en aquellos casos donde ellos piden no tomar medidas terapéuticas extremas (enfermos terminales).

El paciente decide libre y voluntariamente sobre su participación en actividades docentes, y sobre su eventual donación de sus órganos para transplante

El paciente tiene derecho a recibir ayuda espiritual con forme a su credo religioso o a rechazarlo.

7.5.5 Preservación del Producto

Esta cláusula se aplica al la adquisición, manipuleo, almacenamiento, conservación, cuidado y preparación, de los materiales que utiliza el Hospital. Como tal, su principal área de aplicación dentro de una Institución Hospitalaria está constituida por los insumos físicos, o los componentes físicos de los insumos. Estos podrían comprender:

Análisis de adquisición de medicamentos de alto costo o de efectos colaterales de alto riesgo

Control de fechas de caducidades en material médico utilizado Suministros físicos y químicos para mantener en perfectas condiciones de estado los

bancos de sangre. Suministros físicos y químicos para mantener operando laboratorios, equipos

médicos, unidades y áreas del Hospital.

7.6 Control de Equipos de Medición y Seguimiento

La Institución Hospitalaria debe establecer qué equipos deben ser calibrados y con qué grado de precisión y frecuencia según los requisitos de esta norma, partiendo de la premisa que es necesario cuando su falta de calibración puede afectar la calidad en la atención médica y causar un daño en el bienestar del paciente.Cuando una calibración sea considerada necesaria, la Institución tiene que definir programas y métodos de calibración, así como los registros a ser emitidos.

En una Institución Hospitalaria puede requerirse calibración para aparatos de medición, equipos médicos y utilización de software empleados en pacientes tales como: Balanza (para pesar lactantes), básculas(para pesar niños y adultos), termómetros,

infantometro estetoscopios, baumanometro. Equipo de esterilización como son los Autoclave, gas y horno eléctrico. Incubadoras Tomas de oxígeno completas con reguladores, medidores y humedecedores. Tomas de aire comprimido y sistemas de vacío. Ventiladores respiratorios Monitores de constantes vitales (medición de frecuencia cardiaca y respiratoria) Ultrasonidos Rayos X Electrocardiógrafos - Sistema de escritura de 1 canal Electrocardiógrafos - Sistema de escritura de 3/6/12 canales

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Electrocardiógrafos basados en ordenador PC Holters Desfibriladores Oxímetros / Capnómetros / Dispositivos para medición de gas Inhaladores y nebulizadores Espirómetros Tiendas de oxígeno Aparato para la medición de la presión sanguínea ambulatoria de 24 h Dispositivos para la medición de lactato Audiómetros Software utilizado para detectar en los pacientes cáncer cervicuterino y mamario,

además de interpretar durante un proceso, cualquier anormalidad o emergencia que se presente en el paciente.

8.0 Medición, Análisis y Mejora

Esta cláusula se refiere a la medición como un conjunto de operaciones con el fin de determinar el valor de una variable asociada a la calidad en la atención médica, a los procesos, a los resultados de las auditorias internas, externas, así como también a la satisfacción de pacientes y prestadores de servicios de salud.

Ejemplos: índice de ausentismo en el cuerpo médico, cantidad de accidentes o incidentes dentro de la Institución, calificación promedio de los pacientes, hacia la satisfacción del servicio médico, porcentaje de pacientes no conformes con la atención médica recibida, etc.

El sentido de la medición es la mejora de la calidad del servicio (uno o varios) que presta la Institución Hospitalaria, para lo cual esta cláusula establece realizar un proceso que permita medir y analizar la situación existente, establecer objetivos, buscar soluciones, implementarlas y volver a medir (evaluar) para formalizar los cambios.Esta cláusula se refiere a la mejora como una actividad de un proceso continuo.

8.1 Generalidades

Se recomienda que la Institución Hospitalaria defina:(es enumerativo, no limitativo, y consistente con la cláusula 5.4.1: objetivos de la calidad).

Qué medir:

a) Qué dimensiones organizacionales serán objeto de la medición:

Administrativa, organizacional, jurídica, médica, docente, ambiental y social.

b) Qué variables se medirán:

Relacionadas con, personal administrativo, cuerpo médico, personal auxiliar administrativo, patronatos, voluntarios, satisfacción de pacientes, satisfacción de

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prestadores de servicios de salud, auditorias de servicios, procedimientos técnicos administrativos, registros para los sistemas de información, transporte, comunicaciones, infraestructura física, recursos humanos, dotación (conjunto de recursos físicos que tienen que estar dentro de una unidad Hospitalaria), procedimientos, cumplimiento de los lineamientos de normas y reglas en el funcionamiento del Hospital, actitudes del personal, e imagen de la Institución Hospitalaria

c) Cómo se hará la medición:

Con qué tipo de instrumentos: análisis, registros, metodologías, manuales, guías de control, evaluaciones, actas, entrevistas, encuestas, etc.Tamaño de la muestra (número de casos).Con qué criterios se elegirá la muestra.Tiempos (dentro de qué período, en qué momentos, con qué frecuencia).

d) Quiénes intervienen en la medición:

Responsables directos: son quiénes realizan la medición.Responsables indirectos: son quienes confeccionan los instrumentos.

El paso siguiente a las definiciones es el de planificar la medición estableciendo, por ejemplo:

Secuencia de actividades Cronograma Responsables de cada etapa Recursos necesariosEjemplo de Secuencia de actividades: procesamiento de la información, análisis de los resultados, informe final, propuesta de mejoras, implementación.

Implementar las actividades de medición y seguimiento es la culminación del cumplimiento de esta cláusula de la norma. Se sugiere que los responsables de las mediciones sean capacitados para mantener el criterio planificado y que pueda asegurarse la continuidad de las mediciones mediante procedimientos escritos que los describan. Esto último es de suma importancia para poder comparar las mediciones (evaluaciones) en tiempos distintos.

Se sugiere que una vez establecida la metodología de la evaluación, ésta no cambie excepto que una revisión por la Dirección así lo demande, para lo cual se sugiere rescribir los procedimientos.Si se usan técnicas estadísticas, se sugiere que sus cálculos se manifiesten explícitamente.

8.2 Medición y Seguimiento

8.2.1 Satisfacción del Cliente

Es recomendable que la Institución Hospitalaria mantenga una comunicación fluida con los pacientes y con los prestadores del servicio de salud, y materialice esta comunicación con

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método y registros escritos que permitan realizar un seguimiento. Este método debe estar planificado como se establece en la cláusula 8.1.

Se recomienda:

Describir los indicadores utilizados para la medición de la satisfacción del paciente (eliminación del dolor, adecuación de la morfología(deformaciones anatómicas), recuperación de la función normal(locomoción y movilización), calidad de vida, etc.

Describir los sistemas y métodos empleados para obtener información en base a los mismos.

Indicar como la Institución Hospitalaria evalúa y mejora continuamente, los sistemas de indicadores utilizados y los métodos para determinar la satisfacción de los pacientes

Evidenciar el análisis de cifras y datos, tendencias y fluctuaciones. Evidenciar, si es posible, información comparativa de otras Instituciones Hospitalarias

que se tengan como referentes.

Por ejemplo:

La Dirección de una Institución Hospitalaria puede considerar que un paciente satisfecho es aquel que supera el valor X (límite inferior establecido por la Dirección) en la puntuación total de la encuesta preparada para tal fin. Dicha encuesta está preparada con opciones de juicio de valor y que los pacientes deben volcar en la encuesta.

La encuesta ha sido preparada a efectos de conocer si los objetivos propuestos en la Institución Hospitalaria se están cumpliendo desde la percepción del paciente.Cada respuesta contiene una puntuación tal que a través de la suma de dichos puntos, se refleja un resultado, estableciendo de acuerdo al puntaje obtenido, si el paciente está satisfecho o no. Con esta información, la Institución Hospitalaria establece el promedio de los clientes satisfechos y su desvío estándar con un procedimiento de cálculo que está previamente establecido y documentado. Estos resultados se registran y generan una base que sirve para conocer la evolución y los progresos en el sistema de gestión de la calidad de la organización a través de análisis comparativos con futuras encuestas.

Además agrupa todos los casos de insatisfacción (puntajes menores a X) y analiza sobre cada uno de ellos, en qué cuestiones se han producido juicios de valor no satisfactorios.

Esta información es muy valiosa para generar iniciativas de cambio y nuevas propuestas a implementar con el fin de mejorar el sistema de gestión y finalmente la satisfacción de los pacientes.El proceso de encuestas (medición) y el análisis de lo obtenido a la luz del proyecto de la Institución Hospitalaria (objetivos) permite observar una evolución que es la esencia del mejoramiento continuo.

8.2.2 Auditoria Interna

La auditoria es un proceso sistemático, independiente y documentado para obtener evidencia y evaluarla objetivamente a los fines de determinar el grado en el cual el sistema

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de gestión de calidad de la Institución Hospitalaria cumple con los requisitos de la norma y el manual de calidad. Estas evidencias pueden ser registros, declaraciones u otra información relevante. Esta evidencia puede ser cualitativa o cuantitativa pero no basada en suposiciones sino en hechos.

Esta cláusula establece que las auditorias internas de calidad deben ser planificadas, por lo que se recomienda establecer quiénes serán los responsables de realizarlas, alcanzar a todos los requisitos de la norma, establecer una periodicidad y una metodología documental que permita contar con antecedentes a fines de evaluación y seguimiento.Lo antes mencionado formará parte de un proceso documentado como lo menciona esta cláusula.

La misma también establece que el auditor interno debe ser independiente del área a auditar, para no verse involucrado con las dificultades propias de la aplicación del sistema de gestión de la calidad en ésa área.

Es importante en la auditoria conocer si el sistema de gestión de la calidad se encuentra actualizado, éste es un signo de que el sistema está presente en la Institución Hospitalaria.Se recomienda que las auditorias sean planeadas y llevadas a cabo regularmente de modo de que cada elemento del sistema sea auditado por lo menos una vez en el ciclo de la auditoria.

La frecuencia de las auditorias depende de la organización y el estado del sistema de gestión de la calidad, pudiendo ser de un mes, o más hasta un año. Según la importancia, antecedentes y significación de los elementos del sistema individuales, alguno de ellos puede ser auditados varias veces durante el ciclo de la auditoria.

Se recomienda que las auditorias internas de calidad sean realizadas por personal capacitado en auditoria interna (ver norma ISO 10011).

Es requisito de esta cláusula que el auditor interno registre la auditoria con un informe, haciendo una lista de los hallazgos y de qué acción, si corresponde, se debe llevar a cabo.

La Dirección deberá recibir y considerar dicho informe, y adoptar las acciones correctivas y preventivas que considere necesarias, asegurándose además, que la auditoria siguiente controle la existencia y eficacia de dicha acción a modo de verificación y seguimiento.

La acción correctiva puede ser tan simple como el rediseño de un formato o la recomendación de una actividad apropiada para la capacitación y el desarrollo del personal, o podría también comprender la revisión y reformulación de un procedimiento.

8.2.3 Medición y Seguimiento de los Procesos

Esta cláusula se refiere a la necesidad de establecer métodos por parte de la Institución Hospitalaria para la medición y seguimiento de los procesos de realización planificados (ver cláusula 7.1 de la norma) y necesarios para satisfacer los requisitos de los pacientes y prestadores de servicios de salud (ver cláusula 7.2.1 de la norma).

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Por otra parte es requerido por la norma que el sistema de gestión de la calidad de la Institución Hospitalaria cuente con un procedimiento para medir la satisfacción de sus pacientes y prestadores de servicios de salud (ver cláusula 8.2.1 de la norma).Se reconocen tres dimensiones de medición para los procesos de una Institución Hospitalaria.

a)Dimensión Organizacional Administrativa:

Abarca los recursos humanos, financieros y materiales, estructura orgánica y funcional, además de objetivos, normas, políticas, estrategias, mecanismos de coordinación, supervisión y auditorias, incluyendo la comunicación, los sistemas de información, retroalimentación institucional y estrategias de acción organizada de los participantes. Por ejemplo: definir líderes en las diferentes áreas.

b)Dimensión de Bioética y Salud:

Se refiere al establecimiento de principios filosóficos de la empresa de salud. Promover la salud y prevenir y fomentar la prevención en ella. Curar las enfermedades curables y cuidar aquellos enfermos con enfermedades

incurables. Evitar la muerte prematura y procurar la muerte apacible. Controlar el dolor y el sufrimiento derivados de la enfermedad. Educar al paciente con relación a su enfermedad y al pronóstico de la misma. Evitar someter al enfermo a inconvenientes o molestias innecesarias en el transcurso

de los estudios, diagnósticos o del tratamiento propiamente dicho.

c)Dimensión en Garantizar la Calidad en la Salud:

Instituir la capacitación como instrumento básico de mejora. Facilitar el acceso de los profesionales a las direcciones y prepararlos en las áreas de

administración de Hospitales. Cualquier programa de mejora debe estar basado en el respeto humano y en la

consideración de la organización como un todo. Todos los integrantes del equipo de salud, piensan en la salud de la familia como una

unidad, proporcionando al mismo tiempo bienestar individual. Elaboración de diagnóstico situacional, manual organizacional, procedimientos acorde

con la priorización de los padecimientos, conteniendo marco teórico y conceptual en torno a los cuales se inspira e interpreta toda la labor pedagógica, metodológica, científica y educativa de los profesionales de la salud.

En el sistema de garantía se debe tener en cuenta: personal directivo comprometido con la calidad, adaptación de una filosofía, personal entrenado en la tecnología de control y medición de la calidad, mediciones en los progresos de calidad, la calidad se recompensa, constante estimulación, idoneidad del recurso humano, calidad en los insumos para la salud, tecnología biomédica disponible, acreditación de los servicios en aspectos de estructura, procesos y resultados, satisfacción de usuarios y prestadores de servicio.

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Se recomienda, en función de lo arriba mencionado que la Dirección de la Institución Hospitalaria establezca cuáles son los indicadores y sobre qué actividades debe medirse, antes de elaborar los instrumentos, el método de medición, el procesamiento de los datos y las pautas para el seguimiento de los procesos.

Se sugiere además que la medición esté explícitamente descrita en procedimiento documentado para poder ser entendida por las personas que la realicen.

8.2.4 Medición y Seguimiento del Producto

Los requisitos del servicio que satisfacen al usuario conjuntamente con los requisitos adicionales determinados por la organización ya están establecidos como lo requiere la norma en las cláusulas 7.2.1 Y 7.2.2 de realización del servicio.

Esta cláusula se refiere al establecimiento de un método y un seguimiento de las mediciones a realizar sobre el servicio en el momento adecuado de su proceso de realización.

Además, la norma indica la necesidad de contar con los elementos de aceptación al momento de realizar la medición para evidenciar con la medición la conformidad o no en el cumplimiento de los requisitos del servicio.Un ejemplo puede ser el de una Institución Hospitalaria, en donde el cuerpo médico profesional, trate de implementar un modelo pedagógico personalizado en programas de promoción y prevención de la salud, a lo cual considera como requisito importante estudios sistemáticos de las políticas que sobre promoción a la salud y prevención de la enfermedad sea determinado por Organizaciones y Ministerios de Salud y además la participación de las personas y familias que apliquen los conceptos una vez aprendidos.

Por lo tanto la Dirección de la Institución Hospitalaria establece que será necesario convertir el programa de promoción y prevención, en un recurso para desarrollar en las personas y familias el autocuidado a través del fortalecimiento de factores protectores, tomando en cuenta actitudes, hábitos y prácticas adquiridas.

Además establece hacer posible el autocuidado y la vivencia de la salud en cada uno de los sujetos y familias, por medio de actividades programáticas evaluadas, acorde con los espacios educativos propuestos y en coherencia con las estrategias seleccionadas.

Este procedimiento quedará documentado. Si hubiera no conformidades a este requisito se buscarán las acciones correctivas y preventivas necesarias para su cumplimiento, como por ejemplo clases adicionales de apoyo para el desarrollo de sus acciones, tomando en cuenta las condiciones especiales de sus familias e individuales objetivos, encuestas que permitan detectar las razones y causas del no cumplimiento, pruebas adicionales para los que no lo cumplen, etc.

8.3 Control del Producto no Conforme

99

En este caso, el requisito estable, es el cumplimiento imperativo de la implementación basada en un procedimiento documentado del producto o servicio no conforme con respecto a las especificaciones. Cuando está evidenciada la no-conformidad del servicio como resultado del cumplimiento de la cláusula 8.2.4 en el sistema de gestión de la calidad por la Institución Hospitalaria, se recomienda:

Identificación y aplicación de acciones para eliminar la no-conformidad detectada. La posible segregación cuando corresponda, y la instrumentación de un procedimiento

de acción correctiva.

Será necesario mantener los registros relativos, a cualquiera de estas disposiciones y efectuar reverificaciones del servicio no conforme ya corregido.

Por ejemplo, para el área de quirófano, surge como requisito importante por parte de la Institución, que todo el personal de enfermería logre estar capacitado y certificado para atender pacientes de cuidados intensivos de alta especialidad, pero el área administrativa de enfermería decide realizar un procedimiento documentado para cuando se evidencie que este requisito no se cumpla.

Identificado el no-cumplimiento del requisito, el personal de enfermería es reentrenado con un instructor especializado.Este instructor cuenta con una metodología especial que culmina con un examen final donde se aprueba la capacitación y se da la certificación a cada enfermera. El resultado de la prueba final permanece como registro de evidencia del cumplimiento de los requisitos.Si se conociese el hecho de que alguno de los participantes fallase en el examen de capacitación, el área administrativa de enfermería, independientemente de evaluar con la trazabilidad la falla del servicio, decide volver a entrenar a la persona, hasta que le sea otorgada la certificación de enfermera especializada, en cuidados intensivos de alta especialidad.

8.4 Análisis de Datos

Esta cláusula establece que la Institución Hospitalaria, tiene que recopilar los datos apropiados que surgen de todas las mediciones, seguimientos, análisis, auditorias internas y cualquier otro que sea considerado útil para conocer si el sistema de gestión de la calidad está funcionando eficaz y eficientemente.

La determinación adecuada y la estructura de los datos a recopilar es muy importante ya que la información resultante de ellos debe ser tal que permita proporcionar la información explicitada en a) b) c) y d).

La Dirección establecerá las mediciones considerando que el análisis de las mismas deben proveer la información requerida por la norma en los cuatros puntos a), b), c) y d).

Se sugiere que la Dirección de la Institución Hospitalaria proporcione los medios para analizar estadísticamente los datos recopilados, creando el ámbito adecuado de trabajo participativo de todo el personal involucrado para compartir ideas y proponer mejoras.

100

Es conveniente que la responsabilidad de recopilación, análisis y coordinación de este trabajo grupal, esté asignada a una persona que bien podría ser el representante del Comité de Calidad de la Atención Médica.

8.5 Mejora

8.5.1 Mejora Continua

La política de la calidad de la Institución Hospitalaria los objetivos de la calidad establecidos, los resultados de las auditorias, los análisis de datos provenientes de mediciones sistemáticas, las acciones correctivas y preventivas y la revisión por la Dirección, deben ser utilizadas como medios para la mejora continua de la eficacia del sistema de gestión de la calidad.

El seguimiento de este proceso requiere la determinación de las responsabilidades de su seguimiento y control, y la asignación de la o las personas que lo llevarán a cabo. Ese responsable pueden ser los integrantes del Comité de Calidad de la Atención Médica.La norma establece para este proceso utilizar toda la información al alcance e inclusive la política de calidad y los objetivos de la organización a efectos de recordarlos permanentemente.8.5.2 Acciones Correctivas

Esta cláusula establece que la Institución Hospitalaria debe establecer un procedimiento que asegure que toda no-conformidad es reparada mediante una acción correctiva que permita eliminar sus causas.

Se recomienda que la interpretación de la acción correctiva sea apropiada, a la dimensión de la no-conformidad con el fin de reducir excesos (resultantes en costos desmedidos) o en defectos (no asegura la reparación de la falta).

a)Así mismo se recomienda establecer los procedimientos para garantizar la constante revisión de:

Inconformidad de los pacientes y de terceros. Las no-conformidades provenientes de las auditorias y mediciones. Las observaciones identificadas por los auditores y los Comités. Los informes internos, incluyendo las sugerencias.

b) Es muy importante que la Institución Hospitalaria identifique las causas, por ejemplo de:

Inconformidad de los pacientes, prestadores de servicio, otras organizaciones, etc. Cualquier falla o desvío en las mediciones del sistema de calidad. Los procedimientos no satisfactorios.

c) La Institución Hospitalaria, una vez que analizó las causas de la ocurrencia de no conformidades, puede muy bien planificar y realizar los cambios necesarios para que no se

101

presenten las condiciones que puedan originar una no-conformidad nuevamente en otro momento. La acción correctora puede comprender el cambio del manual de calidad, de los procedimientos, instrucciones y otra documentación relevante.

d) Iniciada la acción correctiva se recomienda registrarla y realizar el seguimiento dentro de un período razonable para determinar si ha sido efectiva.

Convenientemente la Institución Hospitalaria debe planificar y documentar un procedimiento que garantice que se haga un seguimiento de las modificaciones para asegurar que sean efectivas.

8.5.3 Acciones Preventivas

Esta cláusula establece que la Institución Hospitalaria debe contar con un procedimiento que asegure la eliminación de las causas potenciales de no-conformidad.

a) La Institución Hospitalaria, realizando un análisis sobre su propia práctica, podrá identificar dificultades aún no producidas que constituyen no conformidades potenciales y anticiparse con una acción preventiva para evitar su aparición.

b) Esas acciones preventivas determinadas, planificadas e implantadas tenderán a eliminar las causas de los problemas potenciales y estarán en relación con el impacto que éstas causarían si llegaran a producirse.

Ejemplos de casos donde se pueden aplicar acciones preventivas incluyen:

Una planeación estratégica que prevea soluciones. Un planeamiento logístico que asegure a todos los participantes del proceso, puedan

desarrollar sus actividades sin ningún inconveniente. Elaboración de manuales, normas y procedimientos, que determina la obligación de

reportar en forma inmediata al Comité todo caso de infección, para evaluar circunstancias y hacer manejo en forma coordinada.

Coordinación adecuada de los Comités, su seguimiento y retroalimentación, verificando su cumplimiento.

Provisión de funciones de soporte que proporcione y mantenga la infraestructura necesaria, recursos humanos, recursos financieros, equipo, instalaciones, insumos y otras condiciones para poder desarrollarse sin inconvenientes y lograr sus propósitos en la prestación de servicio de salud.

Uso rutinario de todas las precauciones de barrera por parte de los trabajadores de salud.

Estrategias de mecanismos que logren responder en forma inmediata y contundente a cualquier problema o contingencia que afecte la seguridad de los pacientes.

La identificación de pacientes y prestadores de servicio inconformes, seguida por la implementación de estrategias, o en su caso tratamientos para remediar los problemas.

Procesos en donde la acción preventiva sea registrada, controlada y revisada hasta asegurar que la implantación cubra los objetivos propuestos.

102

Se recomienda diseñar procedimientos documentados cubriendo los puntos a), b), c), d) y e) de manera que sea simple, de fácil interpretación e implementación, incentivando al personal a la participación de trabajo en equipo, coordinado por la Dirección.

Conclusiones:

Este capítulo tuvo como propósito facilitar la comprensión de los componentes de un Sistema de Gestión de Calidad basado en la norma ISO 9001:2000 dentro de una Institución Hospitalaria, el cual tiende a ser permanente, ya que encierra principios de mejora continua que tienen una vigencia ilimitada.

Cabe mencionar que esta propuesta de implementación del Sistema de Gestión de Calidad, garantizará una calidad en la atención a la salud y podrá cubrir la satisfacción tanto de los usuarios como el de los proveedores de servicios de salud.

103

Capítulo 5

Propuesta para la Implementación delSistema de Gestión de Calidad

El objetivo de estudio de este capítulo será analizar y comprender los procedimientos y acciones a seguir para realizar una Implementación de un Sistema de Calidad, tomando en cuenta todos los elementos que conforman a la Organización .

Antecedentes

La implementación de un sistema de calidad desarrolla diversas actividades para lograr que los procesos sean certificados y sea un valor agregado al servicio que proporciona

En el diseño y la implementación del Sistema de la Calidad se debe tener en cuenta lo siguiente: Las necesidades de la organización Los objetivos particulares Productos y servicios suministrados Procesos y prácticas específicas (usadas)

Una de las principales ocupaciones de cualquier Institución Hospitalaria que pretenda mantenerse en forma competitiva, para poder brindar un servicio de calidad en la atención a la salud; es elaborar estrategias que le permitan permanecer y crecer, cumpliendo sus objetivos organizacionales. Una de las estrategias para afrontar los retos es la implantación de un sistema de gestión de la calidad, esto lo podemos entender como la capacidad de la organización de orientar de forma permanente y dinámica los procesos y personas que forman la organización, para satisfacer los requerimientos de los clientes y diseñar el sistema de gestión desde la perspectiva del óptimo aprovechamiento de los recursos con los que cuenta.

Interés por la Implantación del Sistema.

Las organizaciones que estén interesadas en implantar un sistema de gestión y hayan adoptado la estrategia de la calidad como camino para enfrentarse a los retos de manera exitosa, deben seguir un camino que requiere tener información y formación sobre la calidad, definir el alcance que se quiere para implantar el sistema así como identificar las metas que se quieren alcanzar; las metas típicas pueden ser:

Ser más productivo y eficiente. Mejorar la comunicación, participación del personal y motivación en la Institución

Hospitalaria Producir servicios que consistentemente satisfagan al paciente y prestadores de

servicio.

104

Alcanzar la satisfacción del paciente, prestadores de servicios y de otras partes interesadas de la sociedad.

Reducir costos. Incrementar confianza en el sistema de producción.

Después de haber tomado la decisión, y estar comprometidos en la implantación de un sistema de calidad, se recomienda lo siguiente:

a) Identificar lo que otros esperan de la Institución; algunas de las partes interesadas con expectativas son:

Pacientes y familiares Personal de la Institución Hospitalaria Proveedores Patronatos Sociedad Autoridades y Organizaciones en Salud

b) En base a la toma de decisiones sobre el sistema de calidad será necesario:

Designar un comité para la implantación de la calidad. Designar un responsable para el sistema de gestión de la calidad. Tener información y formación en el tema de la calidad. Elegir el modelo adecuado a implantar para la gestión de la calidad.

Los modelos que pudieran elegirse para las Instituciones Hospitalarias son:Modelo Europeo de Calidad Total (EFQM), modelo de sistema de gestión de la calidad IS0 9000 o el Malcom Baldrige.

Si ha elegido el Modelo de Gestión de Calidad ISO 9000, existen factores clave sobre la manera en que se sustentan los

controles y buenas prácticas en las organizaciones.

Primeramente el hecho de utilizar la pirámide documental típica de los Sistemas de Gestión de Calidad que recomienda la norma ISO 9001, la cual permite en un momento dado, saber el grado de cumplimiento de los objetivos a través de los registros de calidad.Y segundo, el que una empresa logre el cumplimiento con la totalidad de los requerimientos que contempla la norma ISO 9001 y obtenga la certificación de su Sistema de Gestión de Calidad no garantiza el éxito de la misma, si no se toman en cuenta aspectos relevantes como el alineamiento de los procesos críticos de la organización con sus estrategias corporativas y las exigencias del mercado. Por lo tanto, se debe desarrollar un Sistema de Gestión de Calidad lo suficientemente flexible para responder a los cambios repentinos del mercado y lograr un verdadero mejoramiento continuo ante cada uno de los factores críticos de éxito de la organización y sus respectivos indicadores clave de desempeño.

105

Por esta razón no se debe perder de vista la necesidad de realizar análisis y mejora de los procesos que se llevan a cabo dentro de la organización, en busca de mejores prácticas, eficiencia y sencillez, a la vez que se respetan las diferentes regulaciones o requerimientos que aplican al tipo de organización.

Continuando con la elección IS0 9000, seguir con el siguiente punto. Obtener información acerca de la familia IS0 9000 Revisar las normas IS0 9000:2000, IS0 9001:2000, IS0 9004:2000. Para información de soporte ingresar al website de ISO http://www.iso.ch/ Usar la IS0 9000:2000 como base para la generación del sistema de gestión. Una organización puede estar certificada en alguno de sus procesos, o en la totalidad de

ellos. Elegir el alcance de certificación que se desea. Recopilar información confiable de la existencia, establecimiento y asignación de

recursos: técnicos, económicos, humanos, administrativos, materiales etc. Con los que cuenta la entidad.

Conocer la documentación existente en la entidad, que nos proporcionará información útil como datos de entrada en el proceso de la implantación.

Con esa información entonces será conveniente seguir los siguientes pasos:

Diagnóstico. Hacer un diagnóstico para saber cual es el punto de partida de la organización con respecto a la norma que pretendemos implantar y revisar la documentación existente. Identificar las deficiencias actuales y los procesos que faltan de realizar.

Establecer el estado actual, determinar las diferencias entre el sistema de gestión y los requerimientos de ISO 9000: 2000 mediante la utilización de lo siguiente:

Análisis de la organización: Conocer la filosofía de la organización (misión) Organigrama (jerárquico y funcional). Auto evaluación Evaluación por una organización externa. Determinar los procesos que son necesarios para proporcionar servicios de calidad en

la atención a la salud a los pacientes Procesos relacionados con pacientes Diseño y desarrollo Compras Operaciones de producción y servicios. Dispositivos de monitoreo y control de medición. Desarrollar un plan para cerrar la brecha entre lo encontrado y lo esperado. Determinar las acciones necesarias para cerrar las brechas y colocar recursos para

desarrollar acciones. Asignar responsabilidades y establecer agendas para completar acciones ISO

9000:2000 en los párrafos 4.1 y 7.1 del sistema de gestión de la calidad (proveen la información necesaria para desarrollar el plan).

Planeación. En esta etapa se definen los tiempos y recursos de cada una de las actividades a realizar. “La planeación es un proceso de toma de decisiones que enfoca una solución y,

106

por tanto no tiene conclusión o punto final"17 En promedio, un proyecto de IS09000 lleva entre 1 año, y 1 ½ año en implantarse. Si la Institución Hospitalaria esta familiarizada con manuales, procedimientos, control de formatos, etc. Posiblemente el periodo disminuya.

“La p1aneación táctica nos permite articular la estrategia en los como se efectuará lo planeado"18

Proceder a la implantación de las acciones identificadas y dar seguimiento al progreso del sistema de gestión.

Compromiso. En esta etapa se debe hacer conciencia en todos los niveles de la Organización de la importancia de iniciar el proyecto. El nivel jerárquico mas alto de la organización debe estar comprometido, de lo contrario el proyecto quedará solo en buenasintenciones. Por lo que será necesario la sensibilización al cambio de todo el personal de la entidad (dirección, mandos medios y trabajadores), sobre la base de la información que se ha obtenido previamente.

Sensibilización del personal mediante: Seminarios, Cursos, Charlas, Actividades.

Documentación. En esta etapa se establece por escrito a través de manuales cada una de las políticas de la organización y su manera de cumplir la norma o estándar. También se definen los procedimientos e instrucciones de trabajo de los procesos operativos. La pregunta de hasta donde, o que tan detallado se van a documentar los procedimientos va a depender del tipo de organización.

Definir y documentar los procesos de la organización que abarcará el SGC (Sistema de Gestión de Calidad)

Mapa general de los procesos de la organización. Proceso global de la organización. Procesos principales y de apoyo de la organización que conforman al proceso global

Establecer las listas de documentación que pertenecen al SGC, que corresponden a:

a)Los diferentes tópicos de la norma IS0 9000:2000b)Las diferentes actividades de la organización (procedimientos operativos)

Preparación de la documentación que pertenece al SGC:

a)Elaboración del Manual de Calidad nivel 1b)Elaboración de los procedimientos del SGC.c)Elaboración de los procedimientos operativos.d)Aprobación de la documentación del SGC.

17 Lamprecht, James L. ,Guía Interpretativa de IS09001:2000, Panorama Editorial, S.A. de C.V., México, 2001.p 58

18 Morrisey, George L., Planeación Táctica, Prentice Hall Hispanoamericana, S.A., México 1996 p.18

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Capacitación. En esta etapa generalmente se inicia con un curso de sensibilización para todo el personal, con el motivo de que conozcan el alcance del proyecto y lo que se espera de cada área. En el transcurso del proyecto se deberán impartir diferentes cursos de acuerdo a la necesidad de la organización:

Concientización del personal mediante:a)Seminariosb)Cursosc)Charlasd)Actividades.

Implantación. En esta etapa se lleva a la práctica todas las políticas definidas y los procedimientos desarrollados. Es una de las etapa más difíciles porque involucra la participación de todo el personal.

Implantación de los procedimientosa)Introducción paulatina de los procedimientos, es decir de la manera de ejecutar las tareas de acuerdo a lo explicado en los procedimientos. b)Revisión y control mediante el establecimiento de responsables, fechas, plazos de revisión.c)Acciones correctivas y preventivas que evitan posibles no conformidades y realizar ajustes oportunos y óptimos.

Auditorias Internas. En esta etapa personal de la misma empresa realiza auditorias para detectar evidencias sobre incumplimientos en la documentación, en los registros o en el conocimiento del personal. Las auditorias internas son un ejercicio para conocer el grado de implementación del sistema y detectar oportunidades de mejora. Esta es la etapa límite para seleccionar una Compañía Certificadora una vez que la empresa este lista para recibir una auditoria.

Efectuar evaluaciones internas de revisión para el cumplimiento con la norma ISO 9000:2000.

a)Formar a los auditores internosb)Preparar la auditoria (alcance, responsables, fecha, comunicación a los afectados ).c)Evaluar si las tareas a realizar, cumplen con lo establecido en la documentación del SGC.d)Verificar que la documentación generada se archiva, distribuye y revisa de forma adecuada cumpliendo con lo establecido en el SGC.e)Comunicar a todo el personal de los resultados obtenidos.

La fase de implantación termina en el punto anterior. Las siguientes fases corresponden a: La planeación para la obtención de la certificación. Continuar la mejora de la organización después de la auditoria, mediante el

mantenimiento, control y mejora del sistema.

Ninguna de las dos anteriores están incluidas en el presente trabajo.

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Pre-Auditoria. En esta etapa se realiza la visita de la compañía certificadora para evaluar el grado de cumplimiento del sistema de calidad. Las pre-auditorias son una auditoria de certificación real solo que no tiene validez para registro. Esta sirve como un sano ejercicio de preparación para la certificación, algunas organizaciones eximen esta evaluación, pero es recomendable para ubicar donde se esta débil.

Presentación del Caso

Antecedentes. Los Organismos de Salud actual, demandan que los proveedores de servicios en salud, tengan personal profesional entrenado en la utilización de los dispositivos; programas y aplicaciones de una manera que se cumpla siempre con sus expectativas y con la calidad en la atención en la salud. Muchas Instituciones Hospitalarias de segundo nivel, ya se encuentras certificadas en ISO 9000, por lo que se vuelve un compromiso formar parte de este tipo de Instituciones.

Metas. Involucrar a todo el personal de la Instituciones Hospitalarias, para brindar un servicio que alcance la satisfacción de pacientes y prestadores de servicios en la salud, mediante la confianza en la calidad de la atención proporcionada, incrementar la productividad y la eficiencia, optimizar los procesos, disminuir costos, documentar los procesos para el cumplimiento consistente de las expectativas de las partes interesadas.

Partes Interesadas. El personal de la organización requiere definición clara de funciones y comunicación directa sobre la dirección del negocio.

Alcance. Establecer un sistema de gestión de la calidad que cumpla con los requerimientos de IS0 9000:2000 para el diseño, promoción, seguridad en los procesos y entrega de los servicios de calidad en la atención a la salud.

Una vez acotado lo anterior, para el proyecto de implantación será necesaria la creación por parte de la dirección de la organización, contar con un comité para la implantación del sistema de gestión de calidad, que se encargará de tomar decisiones sobre las diferentes etapas de la implantación y revisar el avance de la implantación. Se deberá definir lo siguiente:

a)Establecer la responsabilidad del comité y de cada uno de sus miembros.(ver responsabilidades)

b)Misión del proyecto, en este caso implementar un sistema de gestión de la calidad para continuamente mejorar la calidad del diseño, implantación y la entrega de los servicios en la atención a la salud, a través de la creación de conciencia de la calidad en todos los niveles de la organización. La naturaleza de este proyecto es mas bien un proyecto de cambio cultural que un proyecto de documentación y tiene un enlace directo con los ocho principios de administración descritos en la norma IS09000:2000.

c) Rol del Comité. Es básicamente equivalente al rol de la más “Alta Dirección” definidaen e1 1SO 9000:2000 y sus responsabilidades específicas incluyen:

109

Establecer políticas de calidad y objetivos. Entender los requerimientos de la norma IS0 9000:2000. Establecer y apoyar las políticas de calidad y los objetivos de calidad. Determinar el alcance y los procesos que serán incluidos en el sistema. Decidir las acciones a tomar considerando las políticas de calidad y objetivos de

calidad. Monitorear el avance del proyecto por medio de la participación del comité. Resolver asuntos relacionados con la política, los procesos, procedimientos y recursos. Determinar quienes son los propietarios de los procesos. Asegurar la disponibilidad de los recursos necesarios. Establecer al equipo del proyecto. Revisar el desempeño del sistema de gestión de la calidad. Revisar y aprobar el manual de calidad. Conducir las revisiones de la gestión. Aprobar el manual de procedimientos.

El responsable designado tiene como responsabilidades:

Actuar como gerente del proyecto de implantación. Transferir el conocimiento de ISO9000 al comité y al equipo gerencial. Recomendar políticas de calidad y objetivos de calidad. Realizar el borrador del manual de calidad. Revisar el manual de procedimientos. Liderear al equipo del proyecto de implantación. Agendar las juntas de revisión y decisión del comité. Conducir las auditorias internas de calidad.

Es deseable que el comité se reúna durante el inicio del proyecto una vez cada quince díaspara agilizar el proceso de aprendizaje y definición de procesos y posteriormente al menosuna vez al mes y con una duración cada junta de aproximadamente 2 o 3 horas.

Se propone una agenda para las primeras juntas con los siguientes temas:

1. Inicio del proyecto.Definiciones del proyecto de IS0 9000.Comprensión de las metas del proyecto de implantación.

2. Comprensión de los principios de gestión de la calidad.Entender los requerimientos detallados por IS0 9000.

3. Determinar el alcance de la implantación y de los procesosDefinir al equipo del proyecto de implantación.

4. Establecer el calendario de avances del proyecto de implantación.Definir la estrategia del proyecto.Durante la implantación del sistema los obstáculos culturales, serán unos de los principales frenos para la consecución exitosa del proyecto.

110

Para lograr el cambio se requiere que todo el esfuerzo empleado sea mayor que la resistencia al cambio existente.

Estructura Organizativa del Proyecto de Implementación:

Esta estructura que se muestra a continuación es la forma organizativa en que se ha diseñado el proyecto de implementación del Modelo de Gestión de Calidad ISO 9000

Estructura Organizativa del Proyecto de Implementación

El Diagrama General de la Implementación del Proyecto

Establece los pasos a seguir para la implementación del Modelo de Gestión de Calidad ISO 9000

111

Comité de Implementación

Gerencia de Proyectos

Auditor del Sistema de Calidad

Desarrollo de Procesos y

Documentos

Evaluación de la satisfacción del

cliente

Esquema .-5.1

112

Establecer políticas y objetivos de calidad (OC)

Determinar los procesos para el cumplimiento de los OC

Establecer y aplicar medidas para la efectividad del cumplimiento de los OC.

Determinar medios para la mejora.

Desarrollar planes para la entrega de las mejoras.

Implementar el plan

Monitorear los efectos de las mejoras (incluyendo auditorias).

Revisar los resultados contra el desempeño esperado.

Desarrollar e implementar acciones de seguimiento.

Esquema .-5.2

Términos. Al desarrollar la documentación del manual de calidad debemos considerar las definiciones de ISO 9000:2000

Información son los datos que poseen significado. Documento es la información y su medio de soporte (su medio de soporte puede ser

papel, medio óptico, magnético, fotográfico, electrónico, etc.). Especificación es el documento que establece requisitos.19

Requisitos es la necesidad o expectativa establecida, generalmente implícita u obligatoria.20

Manual de Calidad es el documento que especifica el sistema de gestión de la calidad de una organización.

Plan de Calidad es el documento que especifica qué procedimientos y recursos asociados deben aplicarse, quién debe aplicarlos y cuando deben aplicarse a un proyecto, proceso o producto.

Registro es el documento que presenta los resultados obtenidos o proporciona evidencia de actividades desempeñadas 21

Calidad grado en el que un conjunto de características inherentes cumple con los requisitos.22

Cliente es quien paga por que se reciba un producto o servicio. Consumidor es quien consume un bien o servicio. Usuario es quien utiliza un bien o producto.

Etapa de Diagnóstico

Antecedentes.

De acuerdo a lo mencionado en la introducción, existe una necesidad muy específica para lograr la implementación del sistema de calidad ISO 9001:2000.La Institución de servicios Hospitalarios puede considerarse como una entidad independientemente, con recursos, infraestructura propia, objetivos definidos, estrategias propias e independiente. Con una estructura organizacional de tipo jerárquico piramidal, donde el Director de la organización es la máxima autoridad responsable del cumplimiento de los objetivos.

Organigrama de un Institución Hospitalaria de Segundo Nivel La Institución Hospitalaria de segundo nivel que se muestra a continuación está integrada por las siguientes áreas:

19 COTENNSISCAL; ISO9000: 2000 /NU, -CC-9000-IMNC-2000. Sistemas de Gestión de la Calidad. Fundamentos y Vocabulario, IMNC México D.F.2001, p.2220 ibid, p.1221 ibid, p. 2222 ibid, p. 12

113

Dirección del Hospital

Servicios Médicos

Cuerpo Medico

Administración y Finanzas

Servicios Clínicos

Servicios Paramédicos

Servicios Auxiliares de

Servicios Auxiliares de Diagnóstico

Recursos Humanos

Servicios Generales

DivisiónMédica

DivisiónQuirúrgica Docencia

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Operación y LógisticaPlaneación

Desarrollo de Alianzas y

Soluciones y ProgramasEmergentes

Organigrama de la Institución Hospitalaria

Esquema –5.3114

MOR102A01 Rev. A Febrero 2004Manual de Calidad en Servicios de Atención a la Salud para una Institución Hospitalaria de 2ndo nivel Información Restringida Página 115/85Procesos.Proceso es la actividad o el conjunto de actividades que mediante la conjunción de métodos, materiales, maquinaría, medio ambiente y personas convierten los insumos en servicios.Podemos diferenciar los procesos más importantes: Proceso de definición de valor, o desarrollo del servicio: Se definen las características

del servicio de acuerdo a los requerimientos del cliente. Su control se centra en evitar la desviación sobre el objetivo definido.

Proceso generación de valor o de la prestación del servicio: “Es el que genera propiamente un servicio. Su control es el mantenimiento del estándar definido previamente”.23

Por su importancia se clasifican en:

Procesos clave son aquellos procesos que son necesarios para que la organización se mantenga y que inciden directamente en el cliente. Por ejemplo, procesos de preparación de ofertas, de solicitud de prestación del servicio.

Procesos críticos son aquellos que son necesarios para el éxito de la entidad. Como la gestión que influye en la planificación, seguimiento, mejora de procesos, identificación de la infraestructura necesaria y el proceso de formación del personal.

Procesos de soporte son aquellos que sirven de apoyo a los anteriores, como el de documentación, de aseguramiento de la calidad, auditorias.

Cuando un proceso se relaciona con otro proceso, se establece una relación de proceso cliente-proceso, proveedor y en el caso de las actividades que conforman un proceso, también existe una cadena de cliente-proveedor, donde siempre que se recoge lo producido por el paso anterior, se actúa como cliente y cuando se da lo producido, se actúa como proveedor.

En el caso de los servicios frecuentemente se establecen relaciones de cliente proveedor entre personas, mas que entre entidades, estableciéndose un sistema de relaciones donde estás pueden ser:

Relaciones lineales: una entrada da lugar a una salida. Relaciones convergentes: varias entradas, da una salida. Relaciones divergentes: una entrada da lugar a varias salidas. Relaciones mixtas: aquellas que se definen como divergente-convergente o viceversa24

Cuando se analizan los procesos es necesario hacerlo desde tres ángulos diferentes: Tiempo es decir, en que momento ocurre. Función es decir, que hace. Información, que información utiliza.

23, 24 Martínez Peg, Yolanda,et-al , Implementación de la Planificación Estratégica de la Calidad, FOREM Castilla-La Mancha España, pp.114, 1202

115

MOR102A01 Rev. A Febrero 2004Manual de Calidad en Servicios de Atención a la Salud para una Institución Hospitalaria de 2ndo nivel Información Restringida Página 116/85Toda organización tiene procesos, el análisis de estos nos permite establecer áreas de mejora, lagunas existentes, duplicidades innecesarias que frecuentemente se producen en las organizaciones cuando personas de diferentes unidades participan en el mismo proceso.

Macro Proceso

El Proceso General de Servicios en Atención a la Salud, toma como base el diagrama de procesos de la forma ISO 9001:2000

Actividades que aportan valor

Flujo de información

 Clientes

Mejora Continua del Sistema de Gestión de Calidad

Requisitos

Clientes

        

Gestión de los recursos

Responsabilidad de la Dirección

Medición análisis y mejora

Satisfacción

ServicioEntrada SalidaRealización del

servicio

SGC

Requisitos

Esquema. –5.4

116

MOR102A01 Rev. A Febrero 2004Manual de Calidad en Servicios de Atención a la Salud para una Institución Hospitalaria de 2ndo nivel Información Restringida Página 117/85Principales determinantes de un Programa de Garantía de Calidad Para los Servicios de Salud

Estos principales determinantes25 forman parte del conjunto de actividades planteadas formalmente para proporcionar la debida certeza de que el resultado del proceso del sistema productivo, garantizará la calidad en los servicios de atención a la salud.

25 Malagón –Londoño, Garantía de Calidad en la Salud Médica , Panamericana Editorial, Bogotá S.A. de C.V., 2001, p..50

Principales determinantes de la Calidad

en la Atención en Salud

Procesos Administrativos

Procesos Médicos

TecnologíaPolíticas y programas

Talento humano, recursos físicos yRecursos financieros

Desempeño y eficacia en el servicio

Esquema. –5.5

117

MOR102A01 Rev. A Febrero 2004Manual de Calidad en Servicios de Atención a la Salud para una Institución Hospitalaria de 2ndo nivel Información Restringida Página 118/85Cualidades de un Programa de Garantía de Calidad Para los Servicios de Salud

Al igual que los determinantes26 de un Programa de Garantía de Calidad para los servicios de atención salud, los atributos de la calidad para brindar atención a la salud, también forman parte del resultado del proceso productivo y buscan el mismo objetivo.

Diseño de un Programa de Garantía de Calidad para los Servicios de Salud

Este modelo27 muestra, un diseño lógico y físico del programa, en donde se puede tener un conocimiento rápido de la situación de la Institución Hospitalaria, realizando un mapeo del programa de garantía de calidad, utilizando colores:

Los componentes de color rojo serán los críticos. Los de color naranja tendrán algunas dificultades. Los de color amarillo claro estarán en revisión y corrección Los de color verde estarán en mejoramiento.

26 Malagón –Londoño, Garantía de Calidad en la Salud Médica, Panamericana Editorial, Bogotá S.A. de C.V., 2001, p.51

27 Malagón –Londoño, Garantía de Calidad en la Salud Médica, Panamericana Editorial, Bogotá S.A. de C.V., 2001, p.62

Cualidades (atributos) de la Calidaden la Atención en Salud

Aceptabilidad

Eficacia

Efectividad

Continuidad

Atención humanizada

AccesibilidadSuficiencia e integridad

Legitimidad Equidad Eficiencia

Satisfacción del usuario

Racionalidad lógica científica

Optimización

Oportunidad

Satisfacción del prestador de

servicios

Esquema. –5.6

118

MOR102A01 Rev. A Febrero 2004Manual de Calidad en Servicios de Atención a la Salud para una Institución Hospitalaria de 2ndo nivel Información Restringida Página 119/85

Programa

Calificación y Posibilidades: Resultados y pronósticosEvaluación Integral: Diagnóstico

Actividades Administrativas

Gerencia Investigación ServiciosFinanzasMercado Desarrollo

Funciones Administrativas

Integración Personal ControlPlaneación DirecciónOrganización

Estructura Orgánica Funcional

Oferta: R.H, RFS, RFC; SIST. INFORM.

SeleccionarPrioridades

Fijar metas y objetivos

Ejecutar actividades (procesos y procedimientos)

Auditorias: ExamenIndicadores de calidad, Gestión,

Requisitos esenciales, etc.

Mejoramiento continuo

Desarrollar una Cultura de

Calidad

Esquema. –5.7

Diseño de un Programa de Garantía de Calidad para los Servicios de Salud

119

MOR102A01 Rev. A Febrero 2004Manual de Calidad en Servicios de Atención a la Salud para una Institución Hospitalaria de 2ndo nivel Información Restringida Página 120/85Definición y Características del Servicio:Los servicios son comportamientos mas que objetos físicos y han sido descritos como actividades o procesos (Grönross 1991 y Parasuraman 1986) y existe una muy amplia variedad de acuerdos respecto a lo que es el servicio.

Las características del servicio de manera general son:

Intangibilidad Perecedero Inseparabilidad de la producción y su consumo El no poderse almacenar La heterogeneidad

La naturaleza abstracta del servicio causa problemas tanto al proveedor como a los consumidores, es difícil para los proveedores de servicios diferenciar sus ofertas de las de sus competidores, mientras que para los consumidores es difícil evaluar el servicio antes de su adquisición y consumo. Al contrario de los bienes físicos, los servicios son efímeros, ya que solo pueden ser consumidos mientras se producen, pero cuando el servicio deja de producirse en ese momento deja de consumirse y viceversa. Debido a esto los servicios son perecederos y no se pueden guardar en ningún medio como lo hacen uno con un producto físico. Adicionalmente su utilidad de corta vida que es posible para ciertos bienes, la producción en masa es imposible en relación al servicio.

Los servicios son además consumidos al mismo tiempo que ellos son producidos, pero no se puede transferir la propiedad. Y se debe considerar que el consumidor es una parte integral del proceso de servicio, porque la interacción humana y su labor intensamente envuelta en la entrega de muchos servicios lo hace heterogénea, de modo que cada servicio es único.

Claramente estas características tienen importantes implicaciones para la entrega del servicio con calidad.

Roles del Consumidor en la Entrega del Servicio.

Uno de los factores principales de los servicios es que los consumidores frecuentemente son parte de la producción y del proceso de entrega. En muchos servicios, el consumidor es requerido a contribuir con información antes de que la transacción del servicio se efectúe.

Las entradas dadas por el consumidor constituyen el material básico que es transformado por los empleados de la organización de servicios, en un producto de servicio. Consecuentemente el consumidor contribuye directamente a la calidad del servicio entregado, y a su propia satisfacción o disatisfacción.

Si las entradas proporcionadas por el consumidor son inadecuadas o inapropiadas, esto puede llevar a problemas de servicio o fallas. En una Institución de salud, un ejemplo podría ser: Pacientes negándose a seguir un tratamiento médico establecido, necesario

120

MOR102A01 Rev. A Febrero 2004Manual de Calidad en Servicios de Atención a la Salud para una Institución Hospitalaria de 2ndo nivel Información Restringida Página 121/85para poder contribuir a su bienestar físico. Debido a esto la productividad del servicio y la calidad dependen no únicamente del desempeño del personal del proveedor de servicio sino también del consumidor el cual de nuevo puede generar problemas de gestión de la calidad. Adicionalmente muchas actividades de servicio, requieren interacción personal entre el proveedor de servicio y el consumidor.

Estas interacciones pueden ser percibidas por el consumidor como satisfactoria o no, dependiendo de varios factores como: apariencia del proveedor de servicio (Cuerpo médico o administrativos), profesionalismo percibido, etc. Aunque algunos de estos factores pueden contribuir a la variabilidad y heterogeneidad del servicio, esos no son fáciles de controlar.

Calidad del Servicio

En términos de como los consumidores realmente evalúan la calidad del servicio, se encuentra que las percepciones de la calidad del servicio resulta de la comparación de las expectativas antes de recibir el servicio, y de la experiencia después de haberlo recibido15. Si las expectativas son cubiertas entonces la calidad del servicio es percibida como satisfactoria, si no se cubren entonces se percibe como menos que satisfactoria. Si se exceden, la percepción es que el servicio es más que satisfactoria.

Componentes de la Principal Técnica de la Evaluación de la Calidad en el Servicio de Atención a la Salud.

A través de un Modelo propuesto para evaluar la calidad en la atención Hospitalaria por la Dra. Mindel C. Sherps, investigadora asociada del Departamento de Bioestadística de la Universidad de Harvard, la principal técnica usada en las apreciaciones de la calidad de un Hospital puede dividirse en cuatro componentes:

121

MOR102A01 Rev. A Febrero 2004Manual de Calidad en Servicios de Atención a la Salud para una Institución Hospitalaria de 2ndo nivel Información Restringida Página 122/85

“Métodos para evaluar la Calidad en la Atención Hospitalaria”28

28 Parasuraman, A., Zeithaml, V.A. and Berry, L.L., Reassessment of Expectations as a Comparison Standard in Measuring Service Quality: Implications for Further Research, Journal of Marketing, Vol. 58, USA January 1994, pp. 111-124.

Componentes de la Principal

Técnica de la Evaluación de la

Calidad de un Hospital

Índices de los efectos de la atención

Índices de elementos del

desempeño médico

El examen de los prerrequisitos para la

atención adecuada

Evaluaciones clínicas cualitativas

Esquema .- 5.8

122

MOR102A01 Rev. A Febrero 2004Manual de Calidad en Servicios de Atención a la Salud para una Institución Hospitalaria de 2ndo nivel Información Restringida Página 123/85

Pasos para el Desarrollo del Sistema de Gestión de Calidad para una Institución Hospitalaria de Segundo Nivel

Primer Paso: Desarrollo de una Etapa de Compromiso, en donde todo el personal de la Institución participe creando un ambiente interno propicio, en el cual todo el personal llegue a involucrarse totalmente en el logro de los objetivos de la Organización estableciendo una unidad de propósito y misma dirección de esfuerzos. Esta etapa se desarrolla en un principio en la parte alta de la Institución junto con el Comité de implementación del sistema, el cual a su vez, realiza un seguimiento mediante juntas, pláticas y trabajar equipos en donde la libre participación es la regla, facilitando la aportación de ideas y la creación del sentimiento de orgullo y pertenencia de la organización. Al mismo tiempo que el establecimiento de medios de comunicación oficiales y conocidos debe desterrar el rumor y el chisme para dar paso a la transparencia y a la confianza. Este principio debe seguir la creación de un clima organizacional favorecedor a la motivación, creatividad y a la adhesión de la Institución.

Segundo Paso: Desarrollo de un Manual de Calidad que integre el alcance del Sistema de Gestión de Calidad, los detalles y justificación de cualquier exclusión, procedimientos documentados que requiere la norma y una descripción de las interacciones entre los procesos del sistema de Gestión de calidad.( Revisar capítulo 6)

Tercer Paso: Desarrollo de los Procesos y sus Interacciones en donde la primera fase para el desarrollo del proceso es recoger la información para el análisis de los procesos de la Institución, las principales formas para lograrlo son:

Analizando la información tomada de las descripciones de los puestos de trabajo elaboradas por su titular, en las cuales quedan establecidas las relaciones cliente- proveedor con respecto a las principales responsabilidades o funciones del puesto. Esta información solo podrá ser utilizada cuando no se hayan introducido cambios desde su elaboración.

El análisis del sistema cliente, que se efectúa mediante el llenado de formularios, para la definición de procesos actuales.

Reuniones con el equipo de dirección con el fin de revisar y ajustar la información recogida antes de transformarla en diagramas de flujo. En entidades pequeñas la información recogida, puede ser sustituida por reuniones en las que las personas conocedoras de los procesos los definan, participando en la elaboración de los Diagramas de flujo de procesos, y revisándolos posteriormente.

Mediante el formulario de definición de procesos actuales se define el alcance del proceso y su relación con los demás, para lo cual se utiliza el siguiente formato para recoger la información mas importante sobre las actividades y relaciones cliente-proveedor, identificando entradas y salidas en cada uno de los procesos.

La información que defina la función debe describirla completamente y no solo parte de ella, siendo breve y de manera general, se prefiere que sea un verbo y un sustantivo. Incluir

123

MOR102A01 Rev. A Febrero 2004Manual de Calidad en Servicios de Atención a la Salud para una Institución Hospitalaria de 2ndo nivel Información Restringida Página 124/85puestos y lugares, las entidades externas que reciben y proporcionan información se incluyen en el diagrama de mayor nivel, como una referencia.

El responsable de realizar los diagramas es el equipo de calidad, donde estará incluido el responsable o propietario del proceso.

Para comenzar se identifica el proceso global o maestro, a partir de este definiremos los procesos que se dividirán en subprocesos y estos en sub-subprocesos o instrucciones de trabajo en caso de ser necesario si el grado de conocimiento y entrenamiento sobre las tareas así lo requiere.

Los nombres asignados a los diagramas de procesos deben ser únicos dentro de la totalidad de los procesos descritos, ya que existen niveles, entradas y salidas de modo que los posibles niveles de la estructura quedan como:

a. El nivel general o total lo identificamos con el número 0. En él deben estar localizadas todas las entidades externas que interactuarán con el sistema enfocándonos a las funciones principales.

b. Los procesos subsiguientes se irán identificando con numeración creciente.c. Los subprocesos se identificarán con el número de proceso con un punto y

una identificación dentro del proceso.

Para que los procesos se definan perfectamente deben haberse identificado los siguientes puntos:

Objetivo definido. Inicio y final del proceso identificado, límites definidos. Responsable del proceso definido. Se le puede nombrar propietario, responsable o

gerente del proceso. Actividades descritas. Definidos controles y medidas de desempeño. Permitir que se efectúen propuestas para cambios o mejoras.

Las personas que participan como usuarios deben validar que lo descrito sea lo que realmente se efectúa, ya que en esta fase se describe COMO se efectúan las actividades del proceso y todavía no como podrían mejorarse. De manera general se sugiere que se establezcan sesiones donde se tengan las siguientes características:

Los grupos de trabajo con menos de seis personas. Siempre se debe acompañar la información a analizar en la convocatoria y se propone

que las sesiones sean de 4 horas para no perder la atención sobre el tema. El desarrollo de las sesiones se darán bajo el esquema de un moderador y un secretario,

quienes deberán mantener la objetividad del proceso.

En ellas deberán centrarse en describir y/o verificar:

124

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d. El nivel y dirección del proceso, las entradas y salidas.e. Las actividades que se realizan entre varios departamentos o personas.f. La trayectoria principal del proceso.g. Las ramificaciones del proceso.h. Eliminar la duplicidad de tareas.

Después de haber establecido el diagrama del proceso se dará la aprobación formal del mismo.

A continuación se muestra como ejemplo, una parte del proceso de Satisfacción al Usuario por la Atención Médica Recibida.

Nombre del Proceso: Satisfacción al Usuario por la Atención Médica Recibida.

Objetivo del Proceso

Identificar y analizar los problemas o situaciones que generan insatisfacción de los usuarios de los servicios en salud y promover sus soluciones, a fin de elevar la calidad.

Documentando Proceso:

Inicio y Final del Proceso:

Inicio: conocer por los prestadores de servicios los requisitos establecidos para proporcionar y cubrir las necesidades de satisfacción al usuario.

Final: realizar acciones correctivas y preventivas junto con programar como una actividad permanente, la aplicación de encuestas de satisfacción al usuario.

Responsables del Proceso:

Área Médica Área de Enfermería Área de Trabajo Social Nutrición y Dietética Staff Directivo

Medidas de Desempeño:

Las encuestas en este proceso deben ser programadas y aplicadas con una periodicidad cuatrimestral.

125

MOR102A01 Rev. A Febrero 2004Manual de Calidad en Servicios de Atención a la Salud para una Institución Hospitalaria de 2ndo nivel Información Restringida Página 126/85Actividades Descritas:

Satisfacción el Usuario:

Representa el grado de concordancia entre las expectativas de calidad en el servicio y la atención recibida por el usuario.

Se evalúan mediante encuestas opinión considerando los siguientes elementos: Atención personalizada La oportunidad de la atención La realización óptima del proceso de atención El trato amable del personal de salud El ambiente confortable Etc.

Criterios de Evaluación en la Satisfacción del Usuario:

Excelente: de acuerdo a una evaluación de forma precisa se establece ésta calificación de para este proceso.

Suficiente: de acuerdo a una evaluación de forma precisa se establece ésta calificación de para este proceso.

Insuficiente: de acuerdo a una evaluación de forma precisa se establece ésta calificación de para este proceso.

No Realizado: de acuerdo a una evaluación de forma precisa se establece ésta calificación de para este proceso.

Inadecuado: de acuerdo a una evaluación de forma precisa se establece ésta calificación de para este proceso.

126

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Presentación de una parte de la encuesta para explorar la satisfacción del usuario, durante la atención recibida por parte de los prestadores de servicios de salud.

ENCUESTA DE APLICACIÓN ESPECÍFICAA LOS USUARIOS

SERVICIO_____________________

FUNCIÓN: SATISFACCIÓN DE LOS USUARIOS

Día Mes Año Hora

UNIDAD MÉDICA:___________________ INADECUADA NO

REALIZADO INSUFICIENTE SUFICIENTE EXCELENTE TOTAL

PORCENTAJES 1-5% 6-10% 11-15% 16-20% 21-25%PREGUNTAS: SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO

1.- ¿El personal que lo atendió se presento con UD. y lo llamo por su nombre?

2.-¿ Lo atendieron con un retraso no mayor de 30 min. y en el día en que estaba programada o se requería?

3.-4.-5.-

El diagrama de flujo siguiente, forma parte de este proceso y este conjunto de actividades mutuamente relacionadas transforman las entradas en resultados.

Esquema -5.9

127

MOR102A01 Rev. A Febrero 2004Manual de Calidad en Servicios de Atención a la Salud para una Institución Hospitalaria de 2ndo nivel Información Restringida Página 128/85

Diagrama de Flujo del proceso para Evaluar la Satisfacción de los Usuarios por la Atención de la Salud Recibida

inicio

Conocer y aplicar por los prestadores de servicios los requisitos establecidos para proporcionar y cubrir las necesidades de satisfacción al usuario

Conocer y comprender por los prestadores de servicios los criterios de evaluación en la satisfacción del usuario

Identificar y analizar los problemas o situaciones que generen insatisfacción al usuario, en base a los resultados de las encuestas.

Aplicar encuesta de satisfacción al usuario, una vez proporcionado el servicio de atención a la salud.

Programar como una actividad permanente, la aplicación de encuestas de satisfacción al usuario.

Se encontraron respuestas negativas en forma consistente

Asignar a un responsable.que resuelva y de seguimiento hasta su solución.

Aplicar acciones correctivas y preventivas

Si

No

Fin

Esquema.- 5.10

128

MOR102A01 Rev. A Febrero 2004Manual de Calidad en Servicios de Atención a la Salud para una Institución Hospitalaria de 2ndo nivel Información Restringida Página 129/85El siguiente formato, describe e identifica el proceso, descomponiéndolo en todos los elementos que forman parte de él, en donde quede detallado e identificado, ayudando a tener un mejor control y conocimiento de éste.Ejemplo de ello:Institución___________________ Núm. de Proceso Fecha:_________________

Área Funcional: Atención al Recién Nacido

Unidad Funcional: Área Neonatal de Recién Nacidos No Infectados

Nombre del Proceso: Manejo Diario del Recién Nacido dentro del Área

Responsable del Proceso Completo: Nombre del médico Pediatra Asignado_________________________________

Propósito del Proceso: Proveer al recién nacido las condiciones necesarias para su bienestar integral, eliminando la posibilidad de cualquier daño que atente a su salud.Requisitos requeridos: Recién nacido no infectadoInicio del Proceso:Enfermera en turno, realiza baño al recién nacido

Final del Proceso: Recién nacido es dado de alta

Procedimiento del Proceso:1.-______________________________________________________________________________________2.-_____________________________________________________________________________________-3.-4.-Diagrama de Flujo:

Departamento o Áreas implicadas: Sala de quirófano, sala de lactancia y consulta externa pediátrica Observaciones:

inicio

Procedimiento A Procedimiento CProcedimiento B

Procedimiento D Procedimiento E Procedimiento F

fin

Esquema .-5.11

129

MOR102A01 Rev. A Febrero 2004Manual de Calidad en Servicios de Atención a la Salud para una Institución Hospitalaria de 2ndo nivel Información Restringida Página 130/85

Diagrama de Interrelación de Procesos:

El siguiente ejemplo de diagrama es una parte del macroproceso, el cual muestra la integración de todos los procesos que intervienen de forma directa en el área Neonatal de una Institución Hospitalaria, en donde cada proceso tiene una función muy relevante, pero al mismo tiempo guarda una relación estrecha con los demás procesos, generando una cadena de valor.

Solicitud de Servicios de Atención a la

Salud

Usuarios(pacientes)

Proceso deEvaluación de la

Garantía de Calidad en la Atención Médica

Médica

Proceso de Satisfacción de los Usuarios por la Atención a la Salud Recibida

Proceso de Satisfacción de los Proveedores de Servicio de

Atención Médica

Proceso llevado a cabo en el Área de

Neonatología

Recepción del Servicios de Atención a la

Salud

Usuarios(pacientes)

Calidad en el Servicio con compromiso Institucional

Entrada

Generación de Compromiso y Cultura Organizacional hacia

la Calidad, Autocontrol yMejora Continua

DIAGRAMA DE INTERRELACIÓN DE PROCESOS

Retroalimentación

Salida

Esquema.- 5.12

130

MOR102A01 Rev. A Febrero 2004Manual de Calidad en Servicios de Atención a la Salud para una Institución Hospitalaria de 2ndo nivel Información Restringida Página 131/85Cuarto Paso: Desarrollo de la Matriz de Responsabilidades para toda la Institución Hospitalaria: Esta Matriz con respecto a ISO 9000:2000 tiene como función establecer y comunicar los diferentes roles, que cada Director junto su equipo de trabajo de las áreas de toda la Institución Hospitalaria, afectan la implementación del Sistema de Gestión de Calidad en el Área de Neonatología directamente, con respecto a la salida o entrada del macroproceso.

Los roles pueden ser identificados con las siguientes iniciales mnemotécnicas: RASCI

R= Responsable; Quién debe producir la salida del proceso

A= Aprueba; Quién puede rechazar o aceptar la salida después de que esta ha sido completada.

S= Soporte; Quién tiene que apoyar al responsable con tiempo, trabajo, material, experiencia, u otra acción.

C= Consultado antes; Quién debe ser consultado antes de que la salida se produzca.

I= Informado después; Quién debe ser informado después de que la salida es producida.

Un ejemplo de ello es:No Elemento Dirección de la

InstituciónServicios Médicos

Comité de Calidad

Planeación Operaciones y Logística

Administración y Finanzas

5.3 Políticas de Calidad R7.4.1 Proceso de Compras I R R A

Como podemos ver en el ejemplo, la Dirección de la Institución Hospitalaria es el área responsable de establecer (producir la salida del proceso) las Políticas de Calidad y vigilar que se cumplan.

Mientras que para el Proceso de Compras establecida en toda la organización, el área de Planeación y el área de Operaciones y Logística son las Responsables de la salida de este proceso, el área de Administración y Finanzas tomaría la decisión de aprobar el proceso y el área de Servicios Médicos estaría solo informado después de que la salida se produjo.

Quinto Paso: Desarrollo de Procedimientos: Establecer los lineamientos para la definición, elaboración y emisión de los procesos documentados (procedimientos). En este punto se establece el objetivo o propósito del proceso, la meta última a conseguir es la suma de actividades que construyen el proceso.

Para documentar el proceso conviene incluir:

Nombre: Por el cual se identifica el Proceso.

Esquema.- 5.13

131

MOR102A01 Rev. A Febrero 2004Manual de Calidad en Servicios de Atención a la Salud para una Institución Hospitalaria de 2ndo nivel Información Restringida Página 132/85 Propietario: Puesto que asume la responsabilidad de llevar el proceso tal y como está

definido y que controla la estabilidad y desempeño del mismo, que supervisa los indicadores que demuestran que el proceso está bajo control y a la vez permite establecer objetivos de mejora del mismo y aporta evidencias durante las auditorias.

Objetivo: Finalidad de la actividad o conjunto de actividades que conforman un proceso.

Alcance: Donde aplica y hasta donde llega el proceso.

Entradas: Todos los insumos que se requieren:

i. Personal involucrado, definiendo sus responsabilidades y habilidades requeridas.

j. La información (documentos, formatos, planos, normas de producto, etc.)k. Sistemas de información utilizados.l. Equipos. (Indicando el proveedor (interno / externo) y las inspecciones que

se realizan).

Actividades básicas: Relación secuencial de las actividades que constituyen un determinado proceso, relacionando cada actividad con la documentación que la controla y con los registros generados durante su aplicación. Definir en la documentación lo que se hace, quien lo hace, como lo hace, quien autoriza, quien revisa, cuales controles se tiene para evitar errores, y que información se proporciona de acuerdo a la necesidad del cliente.

Salidas: Incluir los resultados del proceso con las características de calidad:

m. Información (documentos, formatos, planos, etc).n. Materialeso. Equipos ( Indicando el cliente (interno / externo) y las inspecciones que se

realizan).

Entrenamiento y Capacitación. (Nivel de Capacitación requerido en el proceso.

Infraestructura y Ambiente: requisitos de infraestructura y condiciones ambientales del trabajo para la realización del producto o servicio.

Mediciones. "Éstas son importantes para determinar la diferencia entre lo que un proceso es perfectamente capaz de realizar hoy en día y que se desea que haga ese proceso" 28

De manera que el proceso quedará documentado en el procedimiento mencionado y quedarán establecidos los:

29 Wilson,Ray W., Dominio de Procesos, Panorama Editorial S.A. de C.V. México 2001, p..99

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p. Puntos de inspección: En cualquier proceso de producción o de prestación de servicios existen lo(s) puntos en la(s) actividades que permiten la confirmación mediante aportación de evidencia objetiva que se han cumplido los requisitos especificados.

q. Variables de control: Son los recursos que se aplican al proceso y que variándolos obtenemos una variación en las características de calidad o la cantidad del producto o servicio.

r. Indicadores: Son los datos esenciales de comportamiento del proceso que permiten determinar si el proceso se desempeña dentro de lo especificado o no, así como también el porque de su elección.

s. Registros: Es el documento que presenta resultados obtenidos o proporciona evidencia de actividades realizadas, así como responsable, tiempo de retención, soporte, identificación y disposición final.

A continuación siguiendo con el ejemplo del proceso de Satisfacción al Usuario por la Atención de Salud Recibida, una vez ya establecido el nombre del proceso, el objetivo, las entradas y salidas del proceso, responsables del proceso y medidas de desempeño, se muestra una parte de la documentación del procedimiento del mismo.

Procedimiento de las acciones a tomar en cuenta para satisfacer al usuario, en la atención médica recibida:

a) Atención personalizada a través de una relación medico-paciente individualizada con comunicación en ambos sentidos y respeto mutuo.

b) La oportunidad de la atención en cuanto a la accesibilidad de los servicios, diferimiento en citas y tiempos de espera para recibir la atención.

c) La realización óptima del proceso de atención en cuanto a la disponibilidad de los recursos necesarios y personal capacitado y suficiente, valoración integral, determinación de un programa de estudio y tratamiento congruente con el problema de salud del usuario, establecimiento oportuno del diagnóstico y del tratamiento con proposición de un pronostico probable.

d) Etc.

Se establece parte de la documentación de las funciones a evaluar, en donde cada uno de los elementos referidos son integrados en la encuesta de satisfacción al usuario.

Funciones a Evaluar:

Recepción

133

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Atención médica en consulta externa Atención médica en hospitalización Etc.

Se documentan parte de los criterios de evaluación exclusivamente para este proceso

Excelente: La totalidad de las respuestas fueron afirmativa: atención oportuna, realización correcta del proceso de la atención y satisfacción con el entorno en que ésta se desarrollo.

Suficiente: Las respuestas a las preguntas relacionadas con la oportunidad y la realización del proceso de la atención fueron afirmativas, pudiendo ser una o todas las restantes negativas.

Etc.

Se realiza la encuesta a los usuarios, integrando a las preguntas las funciones a evaluar, relacionando al proveedor de servicios con el usuario. Una vez analizada esta información, si se llegan a detectar, respuestas negativas en forma consistente, se asigna a un responsable que resuelva y de seguimiento hasta su solución, aplicando acciones correctivas y preventivas, que tengan como objetivo, no repetir y evitar problemas detectados que afectan la satisfacción del usuario y no permiten poder garantizar una calidad de atención a la salud.

Como se puede ver el objetivo de establecer un procedimiento es establecer los lineamientos documentados, para la definición, elaboración y emisión del mismo, de tal forma que quede claro y comprendido por todos los miembros de la Organización, para que ese conjunto de acciones mutuamente relacionadas, creen un resultado y estén inscritos dentro de una cadena de valor.

Sexto Paso: Establecer un Programa de Auditoria Interna esto es con el fin de determinar si el Sistema de Gestión de Calidad se ajusta a los requerimientos de la empresa, de su Manual de Calidad.

La auditoria también se utiliza para determinar si el sistema de Gestión de Calidad se instrumento y se mantiene con eficacia. Además de que contiene las responsabilidades y requerimientos para planear y realizar las auditorias, informar los resultados y mantener los registros

Un ejemplo de ello es por medio de un diagrama de Gantt, en donde se establece una fecha, en la cual determinada área de la Institución tendrá una auditoria interna.Así mismo este procedimiento describe la acción correctiva y preventiva que se emplearan en respuesta de la auditoria hecha. El siguiente ejemplo es una parte del diagrama de Gantt para el cual, el área de oficinas administrativas, fija una fecha para tener una auditoria interna.

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Séptimo Paso: Propuesta de Implementación y Preparación para la Certificación

Por medio de un diagrama de Gantt, se elabora la propuesta para la implementación del Sistema de Gestión y también para poder recibir a la Organización Certificadora que avale la Auditoria de Certificación ISO 90001:2000.

En el siguiente ejemplo se muestra una parte del diagrama de Gantt en el cual, las actividades de planeación de objetivos y revisión general de las políticas, tienen un período límite para ser revisadas y ajustadas por el Staff Directivo, quedando establecido fechas para iniciar y terminar las actividades y responsabilidades de éstas.

INVOLUCRADOS ACTIVIDADES

EN

ER

O

FEB

RE

RO

MA

RZ

O

AB

RIL

MA

YO

JUN

IO

JUL

IO

AG

OST

O

SEPT

.

OC

TU

BR

E

NO

V.

DIC

.

Dirección Planeación de Objetivos Dirección Revisión Gerencial de Políticas

Organización Certificadora Auditoria de Certificación ISO 9001:2000Acciones Correctivas de Mejora Durante Todos los Meses del Año

Conclusión

Este capítulo tuvo como fin ser una guía a seguir de la Norma ISO 9001:2000 para poder implementar un sistema de gestión de calidad en una Institución Hospitalaria.

MESES

Ene

ro

Febr

ero

Mar

zo

Abr

il

May

o

AREAS1-

15

16-3

0

1-15

16-3

0

1-15

1-30

1-15

1-30

1-15

16-3

0

Oficinas AdministrativasRevisiones de Acciones Correctivas

Esquema .-5.14

Esquema .- 5.15

135

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Ha sido tan exitosa la implementación de esta norma ISO 9000, dentro de las organizaciones de todo el mundo, que en un informe de la encuesta del año 1999 de ISO 9000, preparado por la “Quality Systems Update y Plexus Corporation30”(Sistema de Calidad al Día y la Corporación Plexus ) concluyó que un estudio de 1,150 organizaciones dentro de Estados Unidos y Canadá.

Reconocieron que después de implementar el ISO 9000, obtuvieron beneficios del sistema de Gestión de Calidad, consideraron que mejoraron de manera continua, que eran sensibles a las necesidades de sus clientes, que habían establecido la calidad como una prioridad clara y que buscaban eliminar los problemas desde su origen. Además que ISO 9000 los llevó a descubrir oportunidades de mejora dentro de sus organizaciones.

En el siguiente capítulo, hablaremos del Desarrollo del Sistema de Gestión de Calidad propuesto en base a la Norma ISO 9001:2000.

30 Herbert C. Monnich Jr., ISO 9001:2000 Para Negocios Pequeños y Medianos , Panorama Editorial,,USA, 2003, pp. 18-19

136

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Capítulo 6

Desarrollo del Sistema de Gestión de Calidad Propuesto en Base a la Norma ISO 9001:2000

Este capítulo tiene por objeto constituir el Manual de Calidad para una Institución Hospitalaria de Segundo Nivel que proporciona servicios de atención a la salud, en donde toda la Institución queda comprometida a instrumentar y mantener el sistema de gestión, diseñado para mejorar el desempeño de manera continua y contribuir así, en el logro de los objetivos de la organización, brindando un servicio que garantice la calidad de atención a la salud.

Antecedentes del Manual de Calidad:

La Norma exige que la Organización establezca un Manual de Calidad. Este no tiene que ser un documento autónomo. Si se documentan otras partes de la organización, el Manual de Calidad podrá integrar dicha documentación. Asimismo la Norma Estipula 31 que el contenido mínimo el Manual es:

El alcance del Sistema de Gestión de la Calidad, es decir, el rango de actividades y productos de la Organización, que son cubiertos por dicho sistema.

Los detalles y justificación de cualquier exclusión. Si la Organización decide excluir cualquiera de los conceptos de la cláusula ISO, será necesario explicar por qué no son aplicables a la organización. Además, estas exclusiones no deben tener efecto sobre el producto o servicio.

Los procedimientos documentados que requiere la norma, más los que la organización considera que requiere. Si no quiere incluir los procedimientos en el Manual de Calidad, entonces deberá hacer referencia a ellos.

Una descripción de las interacciones entre los procesos del sistema de Gestión de Calidad. De manera básica, esta es una descripción de la forma en cómo se hace el negocio y cómo cumple con los requerimientos de la norma. (Podrá usar mapas de proceso, o bien anotar la forma en que el sistema ejecutivo cumple con cada uno de los requerimientos).

31 COTENNSISCAL; ISO9004: 2000 COPANT/ISO 9004-2000 NMX-CC-9004-IMNC-2000, Sistemas de Gestión de la Calidad Recomendaciones para La Mejora del Desempeño, IMNC México D.F., 2001, p. 9

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SECCIÓN PRIMERA

MANUAL DE CALIDAD

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MANUAL DE CALIDAD

Manual de Calidad

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MOR102A01

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Historia de Revisiones:

Revisión Núm. Descripción de la revisión Autor/ autoriza FechaA Manual de Calidad para una Institución

Hospitalaria de Segundo Nivel basada en la Norma ISO 9001:2000

Comité de Calidad/ Director General

Febrero 2004

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Historia de Revisiones1.0 Tabla de Contenido2.0 Uso del Manual de Gestión de la Calidad

2.1 Prologo2.2 Antecedentes 2.3 0bjetivo 2.4 Alcance 2.5 Responsabilidad y Autoridad 2.6 Distribución

3.0 Introducción3.1 Valores organizacionales3.2 Misión3.3 Visión3.4 Organigrama de las Organizaciones.

4.0 Sistema de Gestión de la Calidad 4.1 Requisitos Generales4.2 Requisitos de la Documentación

5.0 Responsabilidad de la Dirección5.1 Compromiso de la Dirección 5.2 Enfoque al Cliente 5.3 Política de la Calidad 5.4 Planeación 5.5 Responsabilidad, Autoridad y Comunicación 5.6 Revisión por la Dirección

6.0 Administración de los Recursos6.1 Provisión de los Recursos6.2 Recursos Humanos6.3 Infraestructura6.4 Ambiente de Trabajo

7.0 Realización del producto7.1 Planeación de la Realización del producto.7.2 Procesos relacionados con los clientes. .7.3 Diseño y Desarrollo7.4 Compras 7.5 0peraciones de Producción y Servicio7.6 Control de los dispositivos de verificación y medición.

8.0 Medición, Análisis y Mejora. 8.1 Generalidades8.2Verificación y Medición

Sección 1.0 Contenido

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8.3Control del Producto no Conforme 8.4 Análisis de Datos 8.5 Mejora

9.0 Anexos Glosario de Términos Procesos, Procedimientos, Formato de Proceso y sus Interacciones Existentes Matriz de Responsabilidades

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Este documento constituye el Manual de Calidad para una Institución Hospitalaria de segundo nivel que brinda Servicios en Atención a la Salud; es parte integral de la documentación del SGC. El Manual de Calidad describe en forma general el SGC con el que opera. En el cual se muestra cómo la Institución está comprometida a proporcionar el mayor nivel de calidad de los diferentes tipos de servicios que ofrece a los pacientes y a los proveedores de salud.

La alta Dirección compuesta por la Dirección General de los Servicios de Salud y el Comité de Calidad, son la máxima autoridad de nuestro Sistema de Calidad y están comprometido a seguir la Filosofía y las Políticas de Calidad de la Institución Hospitalaria.

Autorizado por:

Director General de laInstitución Hospitalaria

_______________________ (Firma)

Sección 2.0 2.1 Prólogo

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MOR102A01 Rev. A Febrero 2004Manual de Calidad en Servicios de Atención a la Salud para una Institución Hospitalaria de 2ndo nivel Información Restringida Página 143/852.2 Antecedentes

Esta Institución Hospitalaria fundada desde 1976, ha ido cambiando su calidad de atención a la salud; teniendo como base las propuestas que emanan del Programa de Reforma del Sector Salud 1995-2000 en materia de mejora a la calidad de la atención, por lo que se han producido diversos instrumentos que pretenden facilitar la operación en los Servicios de Salud y comprometerse a proveer servicios de la más alta calidad.

Actualmente la calidad permanece como un elemento clave que se extiende a cada fase de nuestras operaciones.

En este Manual se especifican los tópicos y aspectos de Calidad relativos al área de servicios en atención a la salud.

La Institución Hospitalaria, proporciona servicios que preparan a los proveedores de salud, con las habilidades y competencias requeridas para maximizar su potencial en el aspecto médico, administrativo, tecnológico y de servicios que este proporciona.

La Institución Hospitalaria es un proveedor global de sistemas integrados de aprendizaje y de proveer salud y bienestar a los pacientes. Se maximiza y refuerza como gestor de entrenamiento de alta calidad mediante la impartición de cursos, programas operativos de trabajo, capacitación, reentrenamientos, auditorias, etc.

La Institución Hospitalaria está compuesta por los siguientes grupos: Dirección de Institución Hospitalaria, Servicios Médicos, Planeación, Operación y Logística y Administración y Finanzas. La referencia al organigrama de esta área se presenta en la sección correspondiente de este documento.

El presente Manual cubre solo lo relacionado con la Institución Hospitalaria de Segundo Nivel. La Institución Hospitalaria tiene políticas y objetivos que reflejan los enfoques de Calidad y Satisfacción al Cliente.

2.3 Objetivo

Este Manual y sus apéndices describen la filosofía y política de calidad de la Institución Hospitalaria y cómo es que fluye en la práctica a través nuestro Sistema de gestión de la Calidad.Este Manual tiene tres propósitos fundamentales:

a) Documentar el Sistema de gestión de la Calidad (SGC) de la Institución Hospitalaria, el cual sirve como guía de operación de las actividades.

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b) Describir el SGC que opera en la Institución Hospitalaria. Este documento es la herramienta para dar a conocer objetivamente a todos los que colaboran en el

Hospital nuestro SGC, proporcionar información permanente a las partes interesadas en la implantación, mantenimiento Y mejora del mismo. Ayudar para la ejecución correcta de las tareas asignadas al personal y propiciar la consistencia en la ejecución de los métodos de trabajo de acuerdo a las políticas y objetivos de la calidad dentro de la Institución y en el cumplimiento de los servicios que prestamos a nuestros pacientes en forma consistente, profesional y efectiva.

c) Proporcionar las bases para mantener la certificación bajo la norma mexicana NMX-C-9001 :2000/ ISO 9001: 2000.

2.4 Alcance

El sistema de gestión de la calidad que se describe en este Manual, es aplicable a nivel Nacional en todos los procesos de Atención a la Salud en Instituciones Hospitalarias de segundo nivel.

2.5 Responsabilidad con respecto al Manual de Calidad

Todos los niveles dentro del alcance deben cumplir las directrices establecidas en el presente Manual de gestión de la calidad.

Cada persona con responsabilidad gerencial dentro de la Institución debe hacer la difusión y fomentar con sus colaboradores el uso del presente Manual.

El representante de la Dirección, está familiarizada con los procedimientos de la Institución Hospitalaria y actúa como consultor en la implantación de cambios y mejoras al Sistema de Gestión de Calidad, de igual manera define la estructura y los medios para el control, distribución y actualización del presente Manual de Gestión de la Calidad (MGC).

2.6 Distribución

El sistema de gestión de la Calidad se distribuye a través de un sistema documental eficiente, a cargo de la Dirección General en donde todo el personal debe recibir una copia de manera controlada mediante una lista de distribución y puede consultarla sin restricciones alguna.

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La Calidad Comienza con un profundo entendimiento de los pacientes. El éxito y prosperidad de nuestra Institución serán aseguradas únicamente al ofrecerles servicios de atención a la salud que cubran sus necesidades reales y que sean así percibidas ellos.

La “Garantía de Calidad en Salud” puede considerarse como una evolución de la Calidad en Servicios de Atención a la Salud, ya que ha ido formando todo un proceso técnico-científico, ético, administrativo y financiero, que busca asegurar una adecuada y profesional prestación de los servicios de salud, con un alto grado de utilización de los mismos, por parte de los usuarios del sistema y en busca siempre de un excelente nivel de atención y clara percepción por parte de los proveedores de salud, del servicio que ofrecen.

Una Gestión de una organización, centrada en la calidad, basada en la participación de todos sus miembros, en donde las metas del negocio son fijadas de acuerdo a las necesidades y expectativas del cliente y que proporciona beneficios para todos los miembros de la organización y la sociedad, se habla de un manejo de la Calidad Total (TQC “Total Quality Control” ).

La Calidad Total es el compromiso corporativo a la innovación y mejora continua de productos y servicios para cumplir las cambiantes necesidades de nuestros clientes. El concepto de Calidad Total tiene aplicación práctica en una Institución Hospitalaria a través del Sistema de Calidad que enfatiza seis áreas para su manejo y control:

Orientación a nuestros pacientes. Actividad esencial en el entendimiento de las necesidades y nivel de satisfacción de nuestros pacientes.

Planeación: elemento vital de cualquier negocio. La Dirección debe definir claramente las estrategias, orientación y objetivos de la organización para que sea exitosa.

Manejo de Procesos: reconoce que productos y servicios serán entregados a través de los procesos. La calidad de éstos procesos será monitoreada, mejorada y manejada para asegurar que las expectativas de los pacientes se cumplan.

Ciclo de Mejora Continúa: enfatiza la innovación y mejora de servicios y procesosque se ajusten a las necesidades del paciente.

Participación Total: reconoce que es la gente quien trabaja en los procesos y entrega

Sección 3.0Introducción.

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de productos y servicios del paciente.

Medición de la Calidad: nos muestra el nivel de satisfacción de nuestros pacientes yque tan efectivos somos en identificar las áreas por mejorar.

Nuestra meta fundamental es construir relaciones de largo plazo y positivas caracterizadas por:

Profesionalismo, respeto Mutuo, Cortesía e integridad. Respuestas efectivas para las necesidades y preocupaciones de nuestros pacientes. Proveer servicios profesionales, que brinden una garantía de calidad en atención a

la salud.

3.1 Valores Organizacionales

Los valores organizacionales que se han mantenido dentro de la Institución Hospitalaria son:

Respeto, profesionalismo y confianza por el paciente. Manejo de la Institución Hospitalaria con absoluta integridad Manejo de una relación personal estrecha y continuada entre el médico y el

paciente. Manejo de una atención médica que se limita a la práctica de una medicina racional

basada en las ciencias médicas, comunicación e información continua del estado de salud y condiciones del paciente.

Logramos nuestros objetivos comunes a través de trabajo en equipo. Alentamos la innovación y flexibilidad. Nos enfocamos en logros y contribuciones al más alto nivel.

3.2 Misión

La Misión de la Institución Hospitalaria se encuentra definida desde el corporativo de la siguiente forma:

“Identificar y conocer los daños a la salud que afectan a la población asignada, a fin de buscar alternativas de solución y estrategias para lograr así la elevación de la calidad de vida y buscar la superación profesional, para otorgar atención de calidad con calidez, ética y profesionalismo”

3.3 Visión

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La Visión de la Institución Hospitalaria se encuentra definida desde el corporativo de la siguiente forma:

“Mejorar la calidad de vida de los habitantes dando preferencia a los más desprotegidos, garantizando y complementando la atención brindada en el nivel Preventivo-Curativo en correspondencia con un nivel de resolución, complejidad y tecnología disponible.”

3.4 Organigrama de Servicios de Atención a la Salud para una Institución Hospitalaria

Dirección del Hospital

Servicios Médicos Administración y FinanzasOperación y Logística Planeación

Esquema .-6.1

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4.1 Requisitos Generales

La organización establece, documenta, implanta y mantiene un SGC, y mejora continuamente (revisiones semestrales) su efectividad (objetivos de la calidad) con base enlos requisitos de la norma ISO 9001 :2000.

Por lo anterior, Servicios de Atención de Salud para una Institución Hospitalaria:

Identifica los procesos para el SGC y su aplicación a lo largo de la organización (en las juntas de revisión gerencia les).

Determina la secuencia e interacción de los procesos identificados (a través de métodos gráficos).

Determina los métodos y criterios que aseguran el funcionamiento y control de los procesos identificados (a través de planes de calidad específicos).

Asegura la disponibilidad de recursos e información para soportar la operación y verificación de los procesos identificados (a través de la planeación, aprobación y seguimiento de presupuestos).

Verifica, mide y analiza los procesos identificados (a través de auditorias internas). Implanta las acciones para alcanzar los resultados planeados y la mejora continua de

los procesos identificados (a través de las reuniones del Comité Directivo de Calidad).

Cuando la organización elija una fuente externa para realizar un proceso que afecta a la conformidad de nuestros servicios, se asegura la identificación y control del mismo a través de la elaboración del plan de calidad respectivo.

En cada proceso podemos reconocer que se tiene clientes internos, externos ó ambos. Sus necesidades y niveles de satisfacción con nuestros servicios de atención a la salud, son los que determinan nuestras acciones presentes y futuras. La información recolectada de nuestros pacientes y proveedores de salud es utilizada para dirigir la planeación de la Institución, servicios y mejora de procesos.

Los Objetivos de la Institución Hospitalaria, la Política de Calidad de Servicios de Atención a la Salud, la Misión de la Organización, y este Manual, proporcionan el marco de referencia para nuestro Sistema de Calidad. La Dirección de la Institución Hospitalaria, así como su grupo gerencial en conjunto tienen la responsabilidad de implantar y mantener este Sistema de Calidad; tanto la Dirección como el grupo gerencial y áreas afiliadas son

Sección 4.0 Sistema de Gestión de Calidad (SGC)

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responsables por la calidad de los productos y servicios de atención a la salud, que produzcan así como por la satisfacción de sus clientes.

El Sistema de Calidad de la Institución Hospitalaria tiene un Sistema de Documentación que incluyen la política de calidad, información de los diferentes procesos utilizados en la Organización así como las instrucciones de trabajo necesarias para completar las tareas asignadas. La combinación de la documentación, política, responsabilidades, procesos, instrucciones de trabajo, Manuales y procedimientos, integran nuestro Sistema de Calidad documentado. El procedimiento MOR102B01 marca los lineamientos de emisión y el MOR102B02 del control de la documentación del sistema.

4.2 Requisitos de la Documentación

4.2.1 Generalidades

La documentación del SGC en la organización incluye:

La declaración documentada de una política y objetivos de la calidad (véase Sección 5.0 del presente Manual).

El presente Manual de administración de la calidad.

Los procedimientos de Control de documentos, Control de Registros de la Calidad Auditorios Internas, Control del Servicio No Conforme, Acciones Correctivas y Acciones Preventivas requeridos por la norma ISO 9001 :2000.

Los documentos que la organización requiere para asegurar la planeación, operación y control de los procesos (véase listado maestro de documentos).

Los registros de la calidad (referenciados en el presente Manual) requeridos por la norma ISO 9001 :2000.

4.2.2 Manual de Gestión de la Calidad

La Institución Hospitalaria establece y mantiene el presente Manual como soporte para la implantación del SGC que incluye:

Alcance del SGC con las justificaciones de las exclusiones (véase Sección 2.4 del presente Manual).

Referencia a los procedimientos requeridos por el SGC. Descripción de la interacción entre los procesos del SGC (a través de métodos

gráficos).

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MOR102A01 Rev. A Febrero 2004Manual de Calidad en Servicios de Atención a la Salud para una Institución Hospitalaria de 2ndo nivel Información Restringida Página 150/85El Sistema de Calidad esta definido en 4 niveles como se muestra gráficamente acontinuación:

El nivel A es representado por los Manuales de Calidad Nivel, el nivel B son documentos departamentales o funcionales es decir procesos y documentos funcionales o interdepartamentales, el nivel C procesos y documentos operacionales muy particulares de cada área o función, finalmente el nivel D contiene las instrucciones de trabajo de cada área incluyendo Manuales, formatos, guiones, etc.

En general la documentación del Sistema está compuesta por las políticas, Manuales, procedimientos, guías, procesos, materiales de referencia y cualquier otra documentaciónlocal definida, la cual será colocada estratégicamente dentro de la organización. Se reconoce que las instrucciones efectivas de trabajo son esenciales y deben contener las últimas mejoras, ser entendibles y estar disponibles.

Los diagramas de flujo son recomendados y comúnmente usados, la intención es producir un sistema que sea profesional, fácil de mantener y de valor para los empleados.

4.2.3 Control de Documentos

La organización controla los documentos (incluyendo los registros de la calidad) requeridos por el SGC.

BProcesos Interfuncionales

AManuales

Política yObjetivos de

La Calidad

CProcesos Operacionales/ Instrucciones de Trabajo

DInstrucciones de Trabajo/ Referencias

Esquema .- 6. 2

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MOR102A01 Rev. A Febrero 2004Manual de Calidad en Servicios de Atención a la Salud para una Institución Hospitalaria de 2ndo nivel Información Restringida Página 151/85Se establece el procedimiento (MOR102B02) "Control de Documentos" para definir lo siguiente:

Aprobación del documento en su adecuación antes de su emisión.

Revisión, actualización y re - aprobación del documento.

Asegurar la identificación de cambios y estado de revisión actual.

Asegurar la disponibilidad de que las versiones pertinentes de los documentos aplicables se encuentran en los puntos de uso.

Asegurar que los documentos permanecen legibles e identificables.

Asegurar la identificación de los documentos de origen externo y de su control.

Prevenir el uso no intencionado de documentos obsoletos, y aplicar una identificación si son retenidos.

El Gerente o encargado de Calidad es responsable de que los propietarios de los procesos clave, tengan procedimientos para la revisión, actualización, autorización, distribución y control de la documentación crítica dentro de su departamento. Cuando se determine la necesidad de tener un proceso documentado, el propietario del proceso se asegurará que esté documentado y aprobado por los niveles adecuados y que sea implantado. Esta documentación estará disponible para quien la necesite en el "Control de Documentos" (MOR14B02).

4.2.4Control de los Registros

La Institución establece y mantiene registros que proporcionan evidencia de la conformidad a la operación del SGC. Los registros permanecen legibles, identificados y son recuperables. Se establece el procedimiento (MOR102B03) "Control de los Registros" que define los controles para la identificación, almacenamiento, protección, recuperación, tiempo de retención, y disposición de los mismos.

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5.1 Compromiso de la Dirección

El Director de la Institución Hospitalaria es el responsable de la implantación y adecuaciónde las revisiones gerenciales. La información a ser revisada podrá ser obtenida por diferentes medios, que pueden incluir pero no están limitados a auditorias internas y externas, resultados de encuestas de satisfacción y encuesta anual, objetivos de negocio, revisión de estándares y revisión de procesos con el personal. Los resultados de estas revisiones son documentadas y retenidas, pudiendo utilizarse en acciones preventivas y correctivas a futuro. La frecuencia de revisión será semestral como mínimo.

La alta dirección proporciona evidencia del compromiso para desarrollar e implantar un SGC y la mejora continua de la efectividad del mismo, por medio de:

Comunicar a la Institución la importancia de satisfacer los requisitos del cliente así como los estatutarios y regulatorios (véase Manual de bienvenida).

Establecer una política de la calidad (véase Sección 5.3 del presente Manual).

Asegurar que los objetivos de calidad se establecen en las reuniones del Directivo de Calidad.

Realizar revisiones por la dirección semestralmente.

Asegurar la disponibilidad de recursos (a través de la planeación, aprobación y seguimiento de presupuestos).

5.2 Enfoque al Cliente

La alta dirección asegura que los requisitos del cliente se determinan y cumplen con el propósito de lograr la satisfacción del mismo (véase Secciones 7.2.1 y 8.2.1 del presente Manual

5.2.1 Orientación a Nuestros Clientes

5.2.1.1 Introducción

El compromiso de la Institución Hospitalaria está orientado a la total satisfacción del paciente tomando como fundamento las siguientes consideraciones:

Sección 5.0Responsabilidad de la Dirección

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Entregar los servicios de atención a la salud de la más alta calidad. Desarrollar la infraestructura y cobertura del área que le corresponde de manera

consistente. Desarrollar soluciones flexibles que satisfagan las expectativas del paciente y la

sociedad. Demostrar habilidades para ser reconocidos como líderes en manejo y atención de

servicios de salud. Dirigir los esfuerzos de grupos de trabajo altamente calificados y motivados por su

deseo de satisfacer las necesidades de los pacientes en conjunto con otros grupos de Instituciones Hospitalarias.

Compromiso hacia la Calidad Total y mejora continua en todos los procesos de atención a la salud y áreas funcionales, incluidos los requerimientos para operar dentro de las normas ISO 9002. (Sistemas de Calidad. Modelo de aseguramiento de calidad en producción, instalación y servicio inherente.)

5.2.2 Actividades Enfocadas a Nuestros Clientes

5.2.2.1 Garantías

Las condiciones de garantía están definidas por nuestros procesos de servicios de atención a la salud, a los cuales somos los responsables de la implementación de las garantías.

Estas tienen el propósito primario de proteger al paciente, recolectar información valiosa sobre el desempeño y calidad de los servicios de atención a la salud, así como conocer la confiabilidad y problemática de los pacientes.

La información sobre Garantías a servicios de atención a la salud, es suministrada de manera periódica vía ordenes de servicios de atención proporcionada al paciente, a nuestras divisiones para su análisis y evaluación.

5.2.2.2 Encuestas de Satisfacción

La Institución Hospitalaria aplica de manera periódica encuestas a sus pacientes, para determinar el nivel de satisfacción con el servicio de atención a la salud que brinda.

5.3 Política de Calidad

La alta Dirección asegura que la política de la calidad:

Cumple con los propósitos de la atención medica para garantizar la calidad de la atención a la salud, verifica el cumplimiento de los criterios, procedimientos y

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normas establecidas por los Comités Técnicos Médicos Hospitalarios de la Institución.

Cumple con los propósitos en el desarrollo de mejora continua de los servicios médicos directos o técnicos y en programas de capacitación y formación del personal.

Cumple con los proceso que ayudan al monitoreo constante de la vigilancia epidemiológica de las infecciones nosocomiales, y detección oportuna de casos nuevos a través de la búsqueda activa de los mismos.

Cumple con reducir los índices de Mortalidad Materna y Perinatal del Hospital, determinando los factores causantes o concurrentes en el hecho, que contribuyan a explicar la naturaleza de las muertes.

Se comunica y entiende dentro de la Institución Hospitalaria.

La Institución Hospitalaria define la Calidad en términos de cumplir o exceder las expectativas de nuestros pacientes y proveedores de salud, y da un paso hacia adelante al decir que deberá:

"Lograr la confianza y satisfacción de los pacientes y proveedores de salud " para asegurar su lealtad permanente.

Tres valores fundamentales apoyan la Filosofía de Calidad de Servicios de Atención a la Salud, de una Institución Hospitalaria y forman la base estratégica del manejo y operación del Sistema de Calidad Total también conocido como Total Quality Management System (TQMS).

La Calidad es el parámetro diferenciador para cualquier empresa. Los clientes satisfechos con la calidad de los productos y servicios de una compañía que se mantendrán leales a ésta.

La Calidad es dinámica, el cliente define la calidad. Cuando las expectativas de los clientes cambian, La Institución Hospitalaria deberá responder rápidamente con productos y servicios de atención a la salud innovadores y de vanguardia.

La Calidad está en todo, la calidad aplica a cada aspecto de las relaciones de negocios, así como al desarrollo y manufactura de productos y servicios. Más aún la calidad es responsabilidad de todos los individuos.

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El objetivo corporativo relacionado con los clientes y la política de calidad se plantea de la siguiente forma:

"Proveer a través de los servicios de atención a la salud, la más alta calidad profesional y humana, con un logro dirigido a la satisfacción del paciente y del

prestador del servicio, ganando y manteniendo la confianza y el respeto”

El estilo de servicio de atención a la salud de una Institución Hospitalaria es la combinación de nuestros valores organizacionales, objetivos corporativos, estrategias y prácticas. Los valores y objetivos nos guían a crear nuestras estrategias y a dirigir una Institución Hospitalaria dinámica en un mundo cambiante.

La filosofía de TQC prescribe un modelo para todos los empleados y servicios de atención a la salud de una Institución Hospitalaria, planteando como se pueden mejorar los productos, servicios y procesos.

Finalmente todos los empleados comparten las ventajas de la mejora continua de productividad y la creciente, confianza, satisfacción y lealtad del paciente.

La política de calidad debe ser implantada tanto por los niveles directivos como las gerencias, a través de la capacitación y las actividades de comunicación interna.

Los objetivos definidos deben cumplir con la política de calidad, tanto la Gerencia como el personal que conforma la organización son responsables de la calidad de los servicios que proveen y de la satisfacción de nuestros clientes.

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5.3.1 Objetivos de Calidad

La Institución Hospitalaria define la Calidad como la satisfacción de nuestros pacientes y proveedores de salud

Estamos comprometidos en alcanzar la satisfacción del paciente y proveedores de salud por medio del entendimiento y cumplimiento de sus diferentes requerimientos, a través de la aplicación del concepto de Manejo Total de Calidad (TQM).

Nuestros objetivos se definen en la Propuesta de Valor a nuestros pacientes y declara:

“Garantizar la calidad en la salud en un Hospital de segundo nivel en el área de Neonatología, como una vía de homogeneización y sistematización del manejo de ésta área, para la prevención y control de las infecciones nosocominales, muerte materna y del recién nacido, incluyendo la satisfacción del usuario y del prestador de servicio, siendo Líder en Servicios de Atención a la Salud.”

Tener una tasa de mortalidad anual en al área neonatal por abajo del 1.23%

Tener una tasa de morbilidad anual en el área neonatal por abajo del 1.03%

5.4 Planeación

La planeación es un elemento esencial de cualquier Institución y una de las actividades de mayor importancia en las funciones gerenciales. El equipo gerencial de la Institución Hospitalaria está involucrado en la planeación de las actividades que tienen como objetivo el crecimiento, mejora de servicios de atención a la salud, incremento de la calidad y manejo de recursos, en ella se consideran los factores internos y externos que influyen en el logro de los objetivos que están centrados en nuestros pacientes y proveedores de salud para mantener el equilibrio y la fortaleza de la Institución Hospitalaria.

5.4.1 Planificación de las Actividades

5.4.l.1 Estrategias Planificación Anual

El proceso de la planeación utilizado por la Institución Hospitalaria se denomina Proceso de planeación anual (MOR101B01) inicia con el primer trimestre del año fiscal en curso, analiza la situación del mercado de capacitación, las necesidades y satisfacción de los clientes, los objetivos de la Institución y las condiciones económicas de nuestro entorno. Estos planes son acompañados por varias estrategias, cada una de las cuales tiene un responsable y medidas de desempeño. Posteriormente se ramifican en cada nivel de la organización, utilizando los objetivos y estrategias como factores clave en sus propios

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planes y medidas de desempeño del año próximo, esta fase se conoce como planeación Hoshin.

La Dirección de la Institución Hospitalaria determina posteriormente cuales de éstos objetivos y estrategias le pertenecen, así como otros objetivos o estrategias que requieran atención y que deberán, por su importancia ser aplicados como parte de las medidas fundamentales de negocios. A lo largo del año, se tienen revisiones trimestrales para verificar el progreso de los planes y objetivos tomando las acciones preventivas y correctivas necesarias.

5.4.2.1 Planificación de los Recursos

El presupuesto anual contiene y cubre los recursos necesarios de ingresos, costos, insumos(medicamentos, material de curación, materiales de consumo, instrumental, de aseo, equipo médico y otros.), equipo de oficina, capacitación y enseñanza médica Hospitalaria, sistemas y materiales para asegurar que la Institución puede cumplir con los requerimientos del cliente y sus necesidades fiscales.

5.4.2.2 Niveles de Inventario

La responsabilidad primaria sobre la recepción, manejo, almacenaje y envío de nuestro inventario de partes y materiales, reside en el área de Logística / inventarios: porción de la Administración quien examina periódicamente sus existencias a fin de minimizar riesgo de desperdicio debido a obsolescencia y manejo inadecuado (MOR103BO8).

5.4.2.3 Planificación de Soporte de Productos

Las divisiones de los proveedores liberan los Planes de Soporte a Productos (PSP) los cuales son revisados por la Institución Hospitalaria, siendo el área de Operación y Logística quien decida la mejor forma de implantarlos en sus áreas de responsabilidad MOR104B0l.

5.5 Responsabilidad Autoridad y Comunicación

5.5.1 Responsabilidad y Autoridad

La alta dirección de la Institución Hospitalaria define las responsabilidades y autoridades del personal gerencial y son comunicadas dentro de la organización por el mismo Director General mediante un oficio.

Las funciones de cada puesto de trabajo así como sus responsabilidades, están documentadas en las Descripciones de Puestos, las cuales son complementadas con objetivos específicos acordados entre los individuos y sus supervisores inmediatos según

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sea requerido. Al menos una revisión cada dos años será conducida para todas las funciones de los empleados de la Institución Hospitalaria.

Las descripciones de puesto individuales y las evaluaciones anuales respectivas son confidenciales, siendo estas responsabilidades enunciativas y no limitativas de cada puesto.

La calidad en el desempeño de las responsabilidades de cada empleado es medida en estas evaluaciones anuales de desempeño.

Las Gerencias Funcionales de la Institución tienen la responsabilidad de vigilar la operación, cuidar la rentabilidad, satisfacer a clientes internos y externos e implantar y observar las normas del Sistema de gestión de la Calidad de acuerdo a las funciones descritas en sus respectivas Descripciones de Puestos.

Las responsabilidades de la Dirección y Gerencias Funcionales con respecto a la Norma NMX-CC-9001-IMNC-2000 / ISO9001:2000 se muestran en el Matriz de Responsabilidades.

2.5.2 Representante de la Dirección

El encargado de Calidad es el representante designado por la Dirección de la Institución Hospitalaria y tiene la responsabilidad directa de:

Asegurarse que los procesos están implementados, mantenidos y disponibles.

Reportar al grupo gerencial sobre el desempeño del sistema de gestión de la calidad y de cualquier necesidad de mejora.

Proporcionar guía respecto a los requerimientos de los pacientes y proveedores de salud hacia la organización y además proveer la asesoría necesaria para las diferentes áreas de la Institución en lo referente al SGC.

Asegurar que la planeación del sistema de calidad es adecuado al cumplimiento del Estándar internacional (IS09000:2000) y de los objetivos de calidad.

Mantener la integridad del SGC cuando existen cambios al mismo y mantener comunicada al resto de la organización.

Asegurar que las acciones correctivas son tomadas por los propietarios de los procesos.

Asegurar la efectividad del Sistema de Calidad, a través de los Procesos de Auditoria (MOR102B04), Acción Correctiva (MOR102B05) y Preventiva

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(MOR102B06); formando parte integral del Grupo Gerencial de Servicios de Atención a la Salud, de la Institución Hospitalaria.

En adición a esto el encargado de Calidad recomendará los entrenamientos en calidad necesarios, revisiones e inspección de resultados.

Esta persona está familiarizada con los procedimientos de la Institución Hospitalaria y actúa como consultor ante el Director de la Institución Hospitalaria en la implantación de cambios y mejoras al Sistema de Gestión de Calidad, de igual manera define la estructura y los medios para el control, distribución y actualización del presente Manual de Gestión de la Calidad (MGC).

5.5.3 Comunicación.

La alta dirección de la Institución Hospitalaria establece los canales apropiados en comunicación dentro de la organización, tomando en cuenta los resultados de la efectividad del SGC.

5.6 Revisión por la Dirección

5.6.1Generalidades

La Dirección de la Institución Hospitalaria, tiene la responsabilidad de la Administración de las operaciones de negocio y la implantación de la Política de Calidad en su organización, para lo cual se llevan a cabo revisiones a nivel gerencial, con el objetivo de asegurar la consistencia, adecuación y efectividad del Sistema de Calidad.

La revisión incluye la evaluación de oportunidades de mejora y la necesidad de realiza cambios al SGC, incluyendo a la política y los objetivos de la calidad.

El Representante de la Dirección debe mantener los registros generados por lo anterior, (véase Listado Maestro de Registros de la Calidad).

5.6.2 Entradas para la Revisión

El Representante de la Dirección incluye como fuente de información lo establecido en la cláusula 5.6.2 de los incisos de a) a la g) de la norma internacional ISO 9001 :2000.

5.6.3 Salidas de la Revisión

El Representante de la Dirección incluye las decisiones y acciones relacionadas con lo establecido en la cláusula 5.6.3 de los incisos a) a la c) de la norma internacional ISO9001:2000.

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6.1 Provisión de Recursos

La Institución Hospitalaria determina y provee los recursos necesarios para dar cumplimiento a lo establecido en la cláusula 6.1 incisos a) y b) de la norma internacional ISO 9001 :2000.

6.2 Recursos Humanos

6.2.1 Generalidades

El enfoque de Participación Total ayuda a crear el compromiso y dirección en la mejora de la Calidad al involucrar las ideas de gerentes y supervisados, compartiendo el éxito y la contribución. Dentro de la organización, todos los empleados son responsables de la calidad y juegan un papel muy importante en asegurar la satisfacción de nuestros pacientes.

Los empleados más sobresalientes son reconocidos en sus esfuerzos por mejorar la calidad de los procesos, y todos los empleados son evaluados por medio del proceso de evaluación anual de desempeño o por medio de algún programa especial de la Organización de Recursos Humanos de la Institución Hospitalaria.

El personal que desarrolla trabajo que afecta a la calidad del servicio, debe ser competente con base en el profesionalismo, habilidad capacitación y experiencia.

6.2.2 Competencia, Conciencia Y Entrenamiento

El entrenamiento y la capacitación es un componente clave en la estrategia de calidad de una Institución Hospitalaria. Cada Director de área es responsable de establecer los objetivos de los empleados en términos de recomendaciones, capacitación, proyectos y asignaciones especiales o preparación técnica.

Regularmente éstos planes son establecidos en los objetivos y plan de desarrollo de la evaluación anual del empleado. Los archivos de estas evaluaciones son considerados confidenciales. Existe dentro de la Organización de la Institución Hospitalaria la función de Desarrollo de Capital Humano cuyo objetivo es reforzar y facilitar la capacitación y desarrollo del cuerpo médico y técnico.

El área de Recursos Humanos de la Institución Hospitalaria elabora planes:

Evalúa semestralmente la efectividad de la capacitación dada.

Sección 6.0Administración de los Recursos

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Asegura que los trabajadores son conscientes de la importancia y relevancia de sus actividades al logro de los objetivos de la calidad.

Mantiene registros de la preparación, capacitación, habilidades, profesionalismo y experiencia.

Los registros de la capacitación, proporcionados al personal son conservados y actualizados.

Define cuales de los cursos de desarrollo de habilidades, conocimientos, actitudes; genéricos, de carácter básico, técnicos y calidad serán impartidos.

Entrenamiento y capacitación en el Control Total de Calidad (TQC).Todos los miembros de la Institución Hospitalaria definidos por sus Jefes de área asistirán al programa de TQC denominado Primer Paso. Este programa y el entrenamiento en el Sistema de Calidad serán recomendados e implantados por el encargado de Calidad y la Dirección de la Institución Hospitalaria de acuerdo a las necesidades de la organización.

6.3 Infraestructura

La Institución Hospitalaria determina, provee y mantiene la infraestructura que permita lograr la conformidad del servicio de atención a la salud, la cual incluye lo establecido en la cláusula 6.3 de la a) a la c) de la norma internacional ISO 9001 :2000.

La Dirección de la Institución Hospitalaria, se asegura de proporcionar y mantener la infraestructura necesaria (edificios, espacio de trabajo y servicios asociados, equipo médico, equipo auxiliar, equipo para los procesos tales como transporte ó comunicación) para lograr la conformidad con los requisitos del servicio.

6.4 Ambiente de Trabajo

La Institución Hospitalaria determina y administra el ambiente de trabajo mediante los requisitos definidos por los Jefes de cada área para lograr la conformidad con los requisitos del servicio.

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7.1 Planeación de la Realización del Servicio

La Institución Hospitalaria planea mediante las juntas gerenciales de planeación y desarrolla (a través de las Áreas Operativas) los procesos para la realización de sus servicios de atención a la salud. La planeación de la realización de los servicios es coherente con los otros procesos identificados del SGC.

La Institución Hospitalaria determina que durante ésta planeación se debe cumplir lo establecido en la cláusula 7.1 de la a) a la d) la norma internacional ISO 9001 :2000.

El resultado de esta planeación se presenta a través de métodos gráficos como son: diagramas de flujo, planes de calidad, ayudas visuales y uso de paqueterías de cómputo.

7.2 Procesos Relacionados con el Cliente

7.2.1 Determinación de los Requisitos Relacionados con el Servicio

La Institución Hospitalaria determina a través de los lineamientos y directrices generados,por la área de planeación para cumplir lo establecido en la cláusula 7.2.1 incisos a) a la d) de la norma internacional ISO 9001:2000.

7.2.2 Revisión de los Requisitos Relacionados con el Servicio

La Institución Hospitalaria revisa los requisitos relacionados con el servicio a través de susáreas gerenciales, de planeación y administración antes de comprometerse a proporcionar un servicio al cliente para asegurar lo establecido en la cláusula 7.2.2 incisos a) a la c) de la norma internacional ISO 9001 :2000.

Dichas áreas mantienen registros de los resultados de tal revisión y de las acciones originadas.

Dichas áreas cuando el cliente no proporcione una declaración documentada de sus requisitos, deben confirmar estos requisitos antes de la aceptación del servicio.

Sección 7.0Realización del Servicio

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7.2.3 Comunicación con el Cliente

La Institución Hospitalaria determina e implanta la comunicación con los pacientes a través de los diferentes, medios que tiene a su alcance, como trípticos del servicio Hospitalario, programas de radio y televisión, platicas y diversos programas operativos de

trabajo que les permitan acercarse a la población; en donde cumple lo establecido en la cláusula 7.2.3 incisos a) a la c) de la norma internacional ISO9001:2000.

7.3 Diseño y Desarrollo

7.3.1 Planeación del Diseño y Desarrollo

Cuando es necesario un servicio local, la Institución Hospitalaria planea y controla el desarrollo de sus servicios. Durante la planeación la Institución Hospitalaria determina y cumple con lo establecido en la cláusula 7.3. incisos a) a la c) de la norma internacional ISO 9001 :2000.

La Institución Hospitalaria designa a un Gerente responsable de administrar las interfases entre las diferentes áreas Involucradas, logrando la comunicación y asignación de responsabilidades para la planeación de los nuevos desarrollos de servicios.

Los resultados de la planeación son actualizados por la Gerencia a cargo (a través de métodos gráficos), a medida que progresa el desarrollo del servicio.

7.3.2 Entradas Para el Diseño y Desarrollo

Cuando se llega a presentar la necesidad de un nuevo servicio, el área de Administración y Planeación determinan los requisitos del servicio y mantienen los registros (véase Listado Maestro de Registros). Las entradas cumplen lo estipulado con la cláusula 7.3.2 incisos a) a la d) de la norma internacional ISO 9001:2000.

Las entradas son verificadas por Planeación anualmente. Los requisitos establecidos a partir de los incisos a) a la d) deben ser completos, sin ambigüedades y no contradictorios entre sí.

7.3.4 Salidas del Diseño y Desarrollo

Cuando se define el diseño y desarrollo deben proporcionarse a los involucrados de las áreas operativas, permitir su verificación contra los requerimientos de entrada y deben ser aprobadas por las áreas involucradas antes de su liberación.

La Institución Hospitalaria determina que las salidas del diseño y desarrollo cumplen lo establecido con la cláusula 7.3.3 incisos a) a la d) de la norma internacional ISO9001 :2000.

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Revisión del Diseño y Desarrollo

La Institución Hospitalaria a través de sus gerencias involucradas realiza revisiones del diseño y desarrollo de acuerdo a lo planeado en 7.3.1 y cumple lo establecido en la cláusula 7.3.4 incisos a) y b) de la norma internacional ISO 9001 :2000.

La Gerencia convocante también mantiene registros de las revisiones y de cualquier acción necesaria (véase Listado Maestro de Registros).

7.3.6 Validación del Diseño y Desarrollo

La Institución Hospitalaria debe realizar la validación del diseño y desarrollo de acuerdo a lo planeado en 7.3.1, debe asegurar que el servicio resultante sea capaz de satisfacer los requisitos. La mencionada validación debe estar completa antes de otorgar el servicio. El área de Planeación debe mantener registros de los resultados de la validación y de cualquier acción necesaria (véase Listado Maestro de Registros).

7.3.7 Control de los Cambios del Diseño y Desarrollo

La Gerencia de Administración debe identificar los cambios al diseño y desarrollo y debe mantener los registros (véase Listado Maestro de Registros). La Gerencia de Planeación debe coordinar que los anteriores sean revisados, verificados, validados y aprobados por las áreas responsables antes de su implantación. La revisión de los cambios debe incluir la evaluación del efecto en las partes constitutivas y en el servicio ya realizado.

La Gerencia de Planeación debe mantener registros de los resultados de la revisión y de cualquier acción necesaria (véase Listado Maestro de Registros).

7.4 Compras

7.4.1 Proceso de Compras

La Institución Hospitalaria asegura que los productos y/o servicios adquiridos cumplen losrequisitos de compra especificados. En el contrato o en la orden de compra se establece el tipo y alcance del control aplicado a proveedores, productos y/o servicios adquiridos.

El área que requiere el servicio evalúa y selecciona a los proveedores en función de su capacidad para suministrar productos y/o servicios de acuerdo con los requisitos de la Institución Hospitalaria El área que selecciona debe mantener registros de los resultados de las evaluaciones y de cualquier acción necesaria (véase Listado Maestro de Registros).

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7.4.2 Información de Compras:

En su mayor parte los materiales incluidos para el Instituto Hospitalario ya sea con pacientes o en los cursos de capacitación, son propiedad intelectual de la propia Organización, por lo que se ha juzgado necesario verificar la aprobación de los proveedores.

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7.4.3 Datos de Compras de Proveedores

Todas las órdenes de compra deberán contener información suficiente para asegurar que el proveedor o subcontratista tiene un claro entendimiento de los requisitos del producto o servicio.

7.4.4 Selección de Proveedores

Cuando se compran productos, partes o servicios que serán utilizados en el soporte de nuestros clientes, a proveedores ajenos a nosotros, la selección incluye preferentemente aquellas compañías con registro en ISO 9000. Las demás compañías deberán demostrar que cumplen los requisitos contractuales y de calidad especificados.

La calificación y registro de proveedores será anual o según sea requerido y será conducida por el Encargado de Calidad, el Asesor de Calidad y/o por las personas responsables de las compras a realizar. El proceso de evaluación buscara cumplir las especificaciones del producto o servicio requerido incluyéndose los registros correspondientes (ver MOR102B03).

7.4.5 Verificación del Producto Comprado

La Institución Hospitalaria establece e implanta la inspección (a través de las áreas solicitantes de los productos) para asegurar que los productos y/o servicios comprados cumplen los requisitos especificados.

Cuando la Institución Hospitalaria quiera llevar a cabo la verificación en las instalacionesdel proveedor debe establecerlo en la información de compra, así como el método para la liberación del producto y/o servicio.

La información de compras generada por el área solicitante debe describir el producto y/o servicio a adquirir, incluyendo lo establecido en la cláusula 7.4.2 incisos a) a la c) de la norma internacional ISO 9001 :2000.

El área solicitante asegura lo adecuado de los requisitos de compra antes de comunicarlo a los proveedores.

7.4.6 Auditorias a Proveedores.

El área de Calidad de la Institución Hospitalaria establece un calendario de auditorias a proveedores dependiendo del grado o calificación que como proveedor haya obtenido previamente.

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7.5 Operación Prestación del Servicio

7.5.1 Control de la Operación de la Prestación del Servicio

La Institución Hospitalaria reconoce que el buen manejo de los procesos es un componente crítico en el consistente cumplimiento de requerimientos y nivel de satisfacción de productos y servicios hacia el cliente.

La Institución Hospitalaria planea y lleva a cabo la operación y prestación del servicio bajo condiciones controladas, las cuales incluyen lo establecido en la cláusula 7.5.1 incisos a) a la f) de la norma ISO 9001:200.

7.5.2 Validación de los Procesos de Operación y de la Prestación del Servicio

La Institución Hospitalaria valida los procesos de operación y de la prestación del servicio para demostrar la capacidad de estos para alcanzar los resultados planeados, las disposiciones incluyen lo establecido en la cláusula 7.5.2 incisos a) a la e) de la norma ISO 9001:200.

Las Gerencias de la Institución asegurarán que existan procesos documentados y sean utilizados en la inspección, prueba e identificación de los servicios a ser entregados. Los resultados de la inspección durante el proceso y pruebas son registrados en los sistemas de administración de ordenes y partes según apliquen.

En la entrega de productos y servicios al cliente, existen procesos Inter-departamentales que emergen de uno hacia el otro. Para asegurar consistencia en la entrega hacia el cliente y para asegurar que cumplimos sus requerimientos, se identificarán los procesos clave y se le asignarán a un Jefe de área. El propietario de estos procesos será responsable, de asegurar, controlar, mejorar y anticipar las necesidades y expectativas de los clientes.

Para la Institución Hospitalaria el manejo de procesos, significa el establecimiento de puntos de control, medición del cumplimiento de los parámetros apropiados que describen el proceso y efectúan las acciones correctivas o de otra índole para controlar y mejorar el proceso mismo.

7.5.3 Identificación y Rastreabilidad

La Institución Hospitalaria identifica el servicio a través de toda su realización. También identifica el estado del servicio con respecto a los requisitos de la verificación y medición.

Para permitir la rastreabilidad del servicio, la Institución Hospitalaria controla y registra la identificación única del servicio mediante el sistema corporativo. (véase Listado Maestro de Registros)

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7.5.4 Propiedad del Cliente

La Institución Hospitalaria, verifica, protege y salvaguarda (en el caso de los productos que el cliente lleva o envía a nuestras instalaciones). Cualquier bien, propiedad del cliente que es considerado inadecuado para su uso es registrado (véase Listado Maestro de Registros) y se comunica al cliente de inmediato por medio del personal que tiene esa función.

Las partes, ensambles, equipo, programas y documentación perteneciente al cliente, deberán ser inspeccionadas a su recepción y registrados para propósitos de control. Se seguirán los procedimientos para asegurar que cualquier producto que sea perdido, dañado o utilizado durante su uso, sea notificado al cliente.

Aquellos productos provenientes de los clientes, serán recibidos, inspeccionados marcados y colocados según los procesos utilizados por cada área que lo ejecute dentro de la organización. Los resultados de la inspección en la recepción y pruebas (si aplica) son registrados en los sistemas de administración de ordenes y partes según apliquen. Los materiales y productos del cliente sujetos a un procesamiento y que serán utilizados dentro de la Institución Hospitalaria serán identificados a nivel de artículo, con su documentación respectiva. Está identificación deberá indicar el estado actual del material en proceso.

En las áreas de soporte donde No se incorpora propiedad del cliente a la prestación del servicio, el párrafo anterior no aplica.

7.5.5 Preservación del Servicio/Producto

La Institución Hospitalaria preserva la conformidad de sus servicios (a través de sus áreas operativas mediante un seguimiento constante) durante su proceso interno hasta la realización del mismo. Preservación aplica a las diferentes etapas que constituyen el servicio.

7.6 Control de los Dispositivos de Verificación Control

La Institución Hospitalaria determina (a través de sus áreas Operativas) la verificación, medición y los dispositivos necesarios (véase la Directriz respectiva) para proporcionar la evidencia de la conformidad del servicio con los requisitos determinados.

La Institución Hospitalaria asegurará que los productos en reparación ó servicios cumplencon las especificaciones de operación de acuerdo a los requerimientos contratados y servicios proporcionado. Utilizando los diagnósticos, programas y pruebas de verificaciónapropiadas.

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7.6.1 Inspección, medición y Equipo de Prueba

La Institución Hospitalaria es responsable de la inspección, medición y equipo de prueba, además de ser crítico para la calidad del producto, el cual es utilizado en apoyo a servicios del paciente, mismo que será controlado, mantenido y calibrado para demostrar la adherencia a los estándares respectivos.

La Institución Hospitalaria mantendrá solamente en las áreas donde se requieran, equipos de medición un calendario de Mantenimiento Preventivo al equipo de inspección y prueba, reteniendo los registros de calidad (calibración y mediciones) según se estipule para cada equipo. La frecuencia de calibración estará determinada por las recomendaciones del fabricante. La vigencia de las calibraciones será demostrada mediante el sistema de etiquetado o certificados del proveedor /fabricante. (MOR104C6).

En las áreas de servicio de soporte o consultoría, donde no se requiera equipo de medición o programas de diagnóstico y pruebas, los párrafos anteriores no tienen validez. Para asegurar la validez de los resultados, el equipo de medición debe cumplir con lo establecido en la cláusula 7.6 incisos a) a la e) de la norma internacional ISO 9001:2000.

La Institución Hospitalaria (a través de sus áreas Operativas donde se requiere equipo de medición) debe evaluar y registrar la validez de las mediciones anteriores. Y cuando detecte que el equipo no es conforme con los requisitos. Las áreas Operativas deben tomar acciones sobre el equipo y sobre cualquier servicio afectado. Las áreas Operativas deben mantener registros de los resultados de la calibración y la verificación.

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8.1 Generalidades

La Institución Hospitalaria planea e implanta los procesos de verificación, medición, análisis y mejora (véase los Planes de Calidad respectivos) para dar cumplimiento a lo establecido en la cláusula 8.1 incisos a) a la c) en la norma internacional ISO 9001 :2000. Lo anterior Incluye metodología y técnicas estadísticas aplicables y el alcance de su uso.

8.2 Verificación y Medición

8.2.1 Satisfacción del Cliente

La Institución Hospitalaria (a través del área de Calidad) realiza la verificación de la información relativa a la percepción del paciente con respecto al cumplimiento de sus expectativas. Los métodos para obtener y usar dicha información han sido determinados en acuerdo a lineamientos de la Institución.

Encuestas que describen los indicadores utilizados para la medición de la satisfacción del paciente (eliminación del dolor, adecuación de la morfología (deformaciones anatómicas), recuperación de la función normal (locomoción y movilización), calidad de vida etc.

En la Institución Hospitalaria se miden cuatro niveles de satisfacción y lealtad en los pacientes: a) Lealtad, b) Favorable, c) Vulnerable y d) Riesgo.

Estos niveles de satisfacción se basan en tres preguntas clave:

1) En general, ¿qué tan satisfecho quedó Ud. Paciente con el servicio proporcionado, por la Institución Hospitalaria?.

2) ¿Qué tan dispuesto está Ud. de seguir comprando productos o servicios de salud?.

3) ¿Qué tan dispuesto está usted de recomendar los productos o servicios de atención salud a otros clientes?.

Si las tres preguntas se contestan:

Sección 8.0Medición y Análisis de Mejora

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Muy satisfecho y totalmente dispuesto, se tiene el nivel de Lealtad. Por otra parte, si cualquiera de las preguntas se contestan con: Insatisfecho o no dispuesto a seguir recomendando productos o servicios, se tiene el nivel de Riesgo.

Las mediciones del índice de Lealtad de Clientes se hacen en forma continua y se reportan mensualmente (MOR102B08).

8.2.2 Auditorio Interna

La Institución Hospitalaria lleva a cabo anualmente auditorios internas para dar cumplimiento a lo establecido en la cláusula 8.2.2 incisos a) y b) de la norma internacional ISO 9001 :2000.

El Representante de la Dirección planea el programa de auditorias, también debe definir los criterios, alcance, frecuencia y metodología de la auditoria. La selección de los auditores (a través del Representante de la Dirección) y la realización de la auditoria han de ser objetivos e imparciales. Se determina que los auditores no deben auditor su propio trabajo.

En el procedimiento de “Auditorias Internas” se definen las responsabilidades y requisitos de la planeación y de la realización de la auditoria, considerando también la información de resultados y mantenimiento de los registros (véase Listado Maestro de Registros).

En la Institución Hospitalaria se utiliza el plan de auditorias internas de acuerdo con el procedimiento (MOR102B04)y auditorios externas; con el propósito de ayudar en el monitoreo de la implantación y la efectividad del sistema de gestión de la calidad y determinar si está conforme con las disposiciones planificadas.

8.2.2.1 Auditorias Internas e Independientes

Cuando se considere apropiado el responsable o propietario de los procesos clave, conducirá auditorias internas propias con el propósito de monitorear la efectividad, mejoras, sugerencias y acciones correctivas a los procesos.

Los responsables de las áreas auditadas deben tomar acciones para eliminar las no conformidades detectadas y sus causas. Las actividades de verificación (a través del Representante de la Dirección) deben incluir las acciones tomadas y el informe de resultados de la misma (véase 8.5.2).

8.2.3 Verificación y Medición de los Procesos

La Institución Hospitalaria aplica una forma de medición conocida como “Diseño de un Programa de Garantía de Calidad para los Servicios de Salud”, como una forma de verificación y medición de los procesos del SGC.

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(Véase el Programa de Garantía de Calidad para los Servicios de Salud respectivo). La metodología debe demostrar la capacidad de los procesos para alcanzar los resultados planeados y que cuando no se alcancen se deben llevar a cabo acciones correctivas para asegurar la conformidad del servicio.

8.2.4 Verificación y Medición del servicio

La Institución Hospitalaria (a través de sus áreas Operativas) debe medir y verificar las características del servicio para asegurar que se cumplan los requisitos del mismo. Lo anterior se realiza en etapas definidas de la realización del servicio de acuerdo con las disposiciones planeadas (véase 7.1).

Las áreas Operativas deben mantener la evidencia de la conformidad con los criterios de su propio aceptación. Los registros indican que persona autoriza la liberación del servicio (véase Listado Maestro de Registros).

La Institución Hospitalaria determina que la liberación del servicio y la prestación del mismo no se llevarán a cabo hasta que se hayan completado las disposiciones planeadas (véase 7.1), a menos que sean aprobados por personal con autoridad para hacerlo.

8.3 Control del Servicio No Conforme

La Institución Hospitalaria (a través de sus áreas Operativas) identifica y controla los servicios no conformes para prevenir su entrega no intencional. Los controles, responsabilidades y autoridades relacionadas están definidas en el procedimiento “Control del Servicio No Conforme".

La Institución Hospitalaria (a través de sus áreas Operativas) trata los servicios no conformes para cumplir lo establecido en la cláusula 8.3 incisos a) a la c) de la norma internacional ISO 9001 :2000.

La Institución Hospitalaria (a través de sus áreas Operativas) mantiene registros de la naturaleza de las no conformidades y de cualquier acción tomada, incluyendo las concesiones (véase Listado Maestro de Registros).

Las áreas Operativas cuando corrijan un servicio no conforme deben someterlo a una nueva verificación para demostrar su conformidad con los requisitos.

Cuando se detecta un servicio no conforme después de haberlo proporcionado, la Institución Hospitalaria (a través de sus áreas Operativas) debe tomar las acciones requeridas respecto a los efectos potenciales de la no-conformidad.

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8.4 Análisis de Datos

La Institución Hospitalaria (a través de su sistema SMAD (Sistema Médico de Análisis de Datos) determina, recopila y analiza los datos para demostrar lo idóneo y efectivo del SGC, también evalúa donde realizar la mejora continua. Lo anterior incluye datos generados del resultado de la verificación y medición y de cualquier otra fuente.El análisis de datos cumple lo establecido en la cláusula 8.4 incisos a) a la d) de la norma internacional ISO 9001 :2000.

Los Directores Funcionales y Jefes de Área son los responsables de determinar las herramientas estadísticas específicas a utilizar en el monitoreo y desempeño de procesos y sus tendencias. La información obtenida podrá ser utilizada como evidencia del desempeño de los procesos y para la implantación de acciones correctivas y preventivas.

Las herramientas utilizadas no sustituyen el sentido común, juicio, conocimiento del “negocio" o de un proceso. Ayudan para convertir datos en Información, que se utilizará en la toma de decisiones.

Se utilizan los QPM's para la medición del desempeño de los procesos y esta tiene dos indicadores, que son: el criterio del paciente en cuanto a calidad de la atención a la salud recibida y las metas de la Institución o el planteamiento de la misión en relación a la calidad. La segunda componente debe ser medible y para ello se utilizan las técnicas descritas a continuación:

Diagrama Flujo de Proceso es la representación visual de los pasos secuenciales que componen un proceso, indicando la relación que existe entre las partes componentes.

Modelo DOPRI y Matriz DOFA, indicadores de estructura, proceso y resultado, los cuales ayudan a garantizar la calidad en materia de salud.

Estas técnicas nos indican áreas problema, complejidad y repeticiones innecesarias, además, muestran en dónde es posible simplificar un proceso, y se puntualizan las fortalezas y debilidades del pasado y presente de la Entidad.

.Diagrama Causa-Efecto se utiliza para organizar los factores potenciales que contribuyen al resultado deseado, esta técnica nos ayuda a identificar las variables del proceso o factores que son potencialmente responsables del "resultado".

Histograma son gráficas de barras que muestran la distribución de los datos obtenidos.

Gráfica de Pareto son gráficas de barras que muestran la incidencia (frecuencia) de problemas tipos de defecto) y los organiza de acuerdo a su impacto negativo sobre el resultado del proceso.

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Gráfica de Correlación nos muestra la posible relación o dependencia entre dos o más variables.

Gráficas de Control se utilizan distintos tipos de "Gráficas de Control", según el tipo de datos que se analizan o equipo de trabajo. Indican si un proceso está "en control estadístico", la "variación'" que se presenta en sus resultados y su "nivel de desempeño". Su utilización tiene como finalidad la detección de "causas especiales" (puntos fuera de un "Límite de Control" (L.C.) o puntos en la misma dirección entre "Media" Y "Límite de Control) y "causas comunes (amplia "variación de resultados y bajo "nivel de desempeño”).

De la misma forma tenemos proyectos que necesitan ser medidos con dos enfoques, el primero es tiempo y el segundo costo a ambos factores se les da seguimiento con las técnicas mencionadas.

8.5 Mejora

8.5.1 Mejora Continua

La Institución Hospitalaria (a través de su área de Calidad) mejora continuamente la efectividad del SGC mediante el uso de la política y objetivos de la calidad, auditorias, análisis de datos, acciones correctivas y preventivas, y la revisión por la dirección.

La mejora continua de procesos y la innovación de productos y servicios son elementos vitales en la Institución Hospitalaria para poder brindar un servicio de Garantía en Calidad de la Salud y seguir siendo competentes. Se tomarán los pasos adecuados para mejorar continuamente el resultado de los procesos y reducir sus variaciones.

La innovación y mejora continua de nuestros productos, servicios y procesos es un concepto clave de Calidad. La mejora de procesos y servicios está encamina a incrementar la satisfacción de nuestros pacientes y proveedores de salud y a eliminar errores vía prevención de defectos. Los comentarios que pueden conducir a actividades de mejora recolectados de diferentes fuentes que van desde la encuesta a nuestros pacientes hasta las auditorias de nuestro Sistema de Calidad.

El ciclo de Mejora Continúa (PHVA) ayuda en el análisis de los procesos existentes y regularmente se inicia por la identificación de preocupaciones o problemas, seguido de la medición y verificación de posibles causas, el establecimiento de planes de acción correctiva, y posteriormente el monitoreo y validación de la mejora propuesta, para posteriormente documentar y estandarizar el cambio dentro del proceso. El resultado es la mejora continua del proceso y el incremento en el nivel de satisfacción del cliente. (MOR102B08).

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8.5.1.1 Actividades en el Ciclo de Mejora Continua

Algunos proyectos de mejora se pueden entrelazar entre funciones y departamentos, pero cada gerente es motivado a tener al menos un proyecto de mejora continua implantándose en su área. Un pre-requisito de cualquier proyecto de mejora, es que apoye los objetivos de negocio de la Institución Hospitalaria y que agregue valor al proceso genérico en que opera.

8.5.2 Acción CorrectivaLa Institución Hospitalaria (a través de las áreas involucradas) toma acciones para eliminar la causa de la no- conformidad con el objetivo de prevenir a que vuelva a ocurrir. Las acciones correctivas son apropiadas a los efectos de las no conformidades detectadas.

La Institución Hospitalaria establece el procedimiento “Acción Correctiva” para cumplir lo establecido en la cláusula 8.5.2 incisos a) a la f) de la norma internacional ISO 9001:2000.

8.5.3 Acción Preventiva

La Institución Hospitalaria (a través de las áreas involucradas) toma acciones para eliminar la causa de la no-conformidad potencial para prevenir su ocurrencia. Las acciones preventivas son apropiadas a los efectos de los problemas potenciales.

La Institución Hospitalaria establece el procedimiento “Acción Preventiva" para cumplir loestablecido en la cláusula 8.5.3 incisos a) a la e) de la norma internacional ISO 9001:2000.

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9.0 Anexos

Glosario de Términos

Esta sección define los términos más comunes utilizados en este documento con el objeto de asegurar la claridad y entendimiento de los lectores.

TERMINO DEFINICIÓNAcción correctiva Acción tomada para eliminar la causa de una no

conformidad detectada u otra situación indeseable.Acción preventiva Acción tomada para eliminar la causa de una no

conformidad potencial u otra situación potencialmente indeseable.

Ambiente de trabajo Conjunto de condiciones bajo las cuales se realiza el trabajo.

Auditoria Proceso sistemático, independiente y documentado para obtener evidencias de la auditoria y evaluarla de manera objetiva con el fin de determinar la extensión en que se cumplen los criterios de auditoria.

Calidad Grado en el que un conjunto de características inherentes cumple con los requisitos.

Cliente Organización o persona que recibe un servicio o servicio.

Control Total de la Calidad (TQC) La filosofía gerencial y metodología operativa que está comprometida a la mejora continua de la Calidad general.

Documento Información (datos que poseen significado) y su medio de soporte

Eficacia Extensión en la que se realizan las actividades planeadas y se alcanzan los resultados planeados.

Eficiencia Relación entre el resultado alcanzado y los recursos utilizados.

Estructura de la organización Disposición de responsabilidades, autoridades y relaciones entre el personal.

Evidencia objetiva Datos que respaldan la existencia o veracidad de algo.Gestión de la calidad Actividades coordinadas para dirigir y controlar una

organización en lo relativo a la calidad.Hallazgos de la auditoria Resultados de la evaluación de la evidencia de la

auditoria recopilada frente a los criterios de auditoria.Infraestructura Sistema de instalaciones, equipo y servicios necesarios

para el funcionamiento de una organización.Instituto Hospitalario La estructura gerencial, médica y administrativa que

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brinda de manera organizada y profesional los servicios de atención a la salud, a nuestros pacientes para garantizar la calidad de servicio de atención a la salud otorgada y asegurar su satisfacción.

Instrumento Instrumento o equipo de prueba o medición para el que el cliente solicita su reparación o calibración.

Manual de calidad Documento que especifica el sistema de gestión de la calidad de una organización.

Matriz de documentos Documento que describe como a través de los documentos del Sistema de Gestión de la Calidad se cumple con los requisitos de la norma ISO

9001:2000.Medición de Calidad (QPM) Quality Performance Measure

Es la medición de la calidad del proceso.

Mejora continua Actividad recurrente para aumentar la capacidad para cumplir los requisitos.

No conformidad Incumplimiento de un requisito.Objetivo de calidad Algo ambicionado, o pretendido, relacionado con la

calidad.Plan de calidad Documento que especifica qué procedimientos y

recursos asociados deben aplicarse, quién debe aplicarlos y cuando deben aplicarse a un proyecto, proceso, servicio o contrato específico.

Planeación de la calidad Parte de la gestión de la Calidad enfocada al establecimiento de los objetivos de la calidad y a la especificación de los procesos operativos necesarios y de los recursos relacionados para cumplir los objetivos de Calidad.

Política de calidad Intenciones globales y orientación de una organización relativas a la calidad tal como se expresan formalmente por la alta dirección.

Procedimiento Forma especifica para llevar a cabo una actividad o un proceso.

Proceso Conjunto de actividades mutuamente desarrolladas o que interactúan, las cuales transforman elementos de entrada en resultados.

Proceso Clave El conjunto de acciones específicas u operación funcional, cuyos resultados contribuyen al logro de los objetivos de la organización.

Proceso de medición Conjunto de operaciones que permiten determinar el valor de una magnitud

Propietario de Proceso Clave La persona responsable de la operación y desempeño de un proceso clave.

Proveedor Organización o persona que proporciona un servicio.

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MOR102A01 Rev. A Febrero 2004Manual de Calidad en Servicios de Atención a la Salud para una Institución Hospitalaria de 2ndo nivel Información Restringida Página 178/85Registro Documento que presenta resultados obtenidos o

proporciona evidencia de actividades desempeñadas.

Requisito Necesidad o expectativa establecida, generalmente implícita u obligatoria.

Satisfacción del cliente Percepción del cliente sobre el grado en que se han cumplido sus requisitos.

Servicio Resultado de un proceso.

Sistema de Calidad El cúmulo y combinación de la documentación política, responsabilidades, proceso, instrucciones de trabajo, métodos, procedimientos y Manuales técnicos, forma nuestro Sistema de Calidad.

Sistema de gestión de la calidad Sistema de gestión para dirigir y controlar una organización con respecto a la calidad.

Sistema Total de Calidad (TQMS)Total Quality Management System

En la Institución Hospitalaria, TQC, TQM, y TQMS son utilizados indistintamente.

Trazabilidad Capacidad para seguir la historia, la aplicación o la localización de todo aquello que está bajo consideración.

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Definiendo los Procesos, Procedimientos, Formato de Proceso y sus Interacciones Existentes para Este Manual de Calidad

Los siguientes procesos intervienen de manera directa en el área Neonatal, para lo cual se definirán perfectamente, identificando los siguientes puntos:

Objetivo definido Inicio y final del proceso Responsable del proceso definido Procedimientos (documentan el proceso) Controles y medidas de desempeño Procedimientos que documentan el proceso Macroproceso (procesos interrelacionados entre sí)

Los procesos que a continuación se describirán son:

a) Proceso de Satisfacción de los Usuarios por la Atención a la Salud Recibidab) Proceso de Satisfacción de los Proveedores de Servicio de Atención Médicac) Proceso de Evaluación de la Garantía de Calidad en la Atención Médicad) Proceso llevado a cabo en el Área de Neonatología

Nombre del Proceso: Satisfacción de los Usuarios por la Atención a la Salud Recibida

Objetivo del Proceso:

Identificar y analizar los problemas o situaciones que generan insatisfacción de los usuarios de los servicios en salud y promover sus soluciones, a fin de elevar la calidad y eficiencia con que se presentan los servicios, además de mejorar la satisfacción de quienes lo reciben y quienes lo otorgan, contribuyendo a mejorar la calidad de vida de ambos y permitiendo que se efectúen propuestas para cambios de mejora.

Documentando Proceso:

Inicio y Final del Proceso

Se inicia el proceso dando a conocer a los prestadores de servicios los requisitos establecidos para proporcionar y cubrir las necesidades de satisfacción al usuario.

El proceso finaliza al realizar acciones correctivas y preventivas que permitan dar solución a las insatisfacciones de los usuarios, junto con programar como una actividad permanente, la aplicación de encuestas de satisfacción al usuario.

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Responsables del Proceso:

El personal de confianza del área para evaluar, debe llevar a cabo la aplicación de las encuestas correspondientes a su área de responsabilidad con objeto de realizar la evaluación de la satisfacción del usuario por los servicios recibidos.

Área Médica Área de Enfermería Área de Trabajo Social Nutrición y Dietética Staff Directivo

No obstante como apoyo a la unidad médica, puede asignarse la responsabilidad a personal ajeno a los servicios.

Personal de orientación y quejas Personal de trabajo social Encuestadores externos

Medidas de Desempeño:

Las encuestas en este proceso deben ser programadas y aplicadas con una periodicidad cuatrimestral.

Procedimientos:

Satisfacción el Usuario:

Representa el grado de concordancia entre las expectativas de calidad en el servicio y la atención recibida por el usuario.

Se evalúan mediante encuestas opinión considerando los siguientes elementos:

e) Atención personalizada a través de una relación medico-paciente individualizada con comunicación en ambos sentidos y respeto mutuo.

f) La oportunidad de la atención en cuanto a la accesibilidad de los servicios, diferimiento en citas y tiempos de espera para recibir la atención.

g) La realización óptima del proceso de atención en cuanto a la disponibilidad de los recursos necesarios y personal capacitado y suficiente, valoración integral, determinación de un programa de estudio y tratamiento congruente con el

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problema de salud del usuario, establecimiento oportuno del diagnóstico y del tratamiento con proposición de un pronostico probable.

h) El trato amable del personal de salud

i) El ambiente confortable en cuanto a iluminación, temperatura, ventilación, prevacía, comodidad, funcionalidad, orden y limpieza.

j) La información proporcionada por el personal de salud.

k) Los resultados satisfactorios de la atención recibida, en cuanto a solución del problema que motivó la salud del servicio, así como del diagnóstico, el tratamiento y la ausencia de complicaciones como consecuencia de la atención.

En virtud que en la respuesta a preguntas en que existen elementos importantes de subjetividad y se corre el riesgo de perder confiabilidad se estructuraron las preguntas a fin que pudieran ser contestadas en forma afirmativa o negativa exclusivamente. Con base en que algunas preguntas relacionadas con un proceso incluían varios cuestionamientos sucesivos, la respuesta negativa de cualquiera de ellos hace que la repuesta final se considere negativa.

Funciones a Evaluar:

Cada uno de los elementos referidos se integró en una encuesta de siete preguntas que exploran la satisfacción del usuario durante la realización de las siguientes funciones:

Recepción Atención médica en consulta externa Atención médica en hospitalización Atención de enfermería en hospitalización Atención de trabajo social Atención en nutrición y dietética Otras funciones

Criterios de Evaluación en la Satisfacción del Usuario:

Excelente: La totalidad de las respuestas fueron afirmativa: atención oportuna, realización correcta del proceso de la atención y satisfacción con el entorno en que ésta se desarrollo.

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Suficiente: Las respuestas a las preguntas relacionadas con la oportunidad y la realización del proceso de la atención fueron afirmativas, pudiendo ser una o todas las restantes negativas.

Insuficiente: Cuando una de las repuestas a las preguntas relacionadas con la oportunidad o la realización del proceso de la atención fue negativa.

No realizado: En caso de que tanto la respuesta a la pregunta relacionada con la oportunidad como la que se refiere al proceso de la atención fueron negativas por no haberse otorgado ésta.

Inadecuado: Cuando como consecuencia de falta de oportunidad o un proceso de atención realizado en forma incorrecta se haya causado deterioro en los resultados de la atención en cuanto a la salud o calidad de vida.

A continuación se presenta una encuesta de siete preguntas que explora la satisfacción del usuario durante la atención recibida por parte de los prestadores de servicios de salud.

Y además un diagrama de flujo el cual forma parte de este proceso y este conjunto de actividades mutuamente relacionadas transforman las entradas en resultados.

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ENCUESTA DE APLICACIÓN ESPECÍFICAA LOS USUARIOS

SERVICIO_____________________

FUNCIÓN: SATISFACCIÓN DE LOS USUARIOS

Día Mes Año Hora

UNIDAD MÉDICA:_______________________ INADECUADA NO REALIZADO INSUFICIENTE SUFICIENTE EXCELENTE TOTAL

PORCENTAJES 1-5% 6-10% 11-15% 16-20% 21-25%PREGUNTAS: SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO

1.- ¿El personal que lo atendió se presento con UD. y lo llamo por su nombre?

2.-¿ Lo atendieron con un retraso no mayor de 30 min. y en el día en que estaba programada o se requería?

3.- ¿Recibió UD. el servicio o la atención requeridos, como UD. lo esperaba?

4.-¿Fue amable el personal que lo atendió?

5.-¿Se informó acerca de los procedimientos que le realizarían, posibles molestias y consecuencias?

6.-¿El lugar donde lo atendieron era cómodo y agradable?

7.-¿Está usted satisfecho(a) con la atención recibida?

Esquema .-6.3

45

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Diagrama de Flujo para Evaluar la Satisfacción de los Usuarios por la Atención a la Salud Recibida

Inicio

Conocer y aplicar por los prestadores de servicios los requisitos establecidos para proporcionar y cubrir las necesidades de satisfacción al usuario

Conocer y comprender por los prestadores de servicios los criterios de evaluación en la satisfacción del usuario

Identificar y analizar los problemas o situaciones que generen insatisfacción al usuario, en base a los resultados de las encuestas.

Aplicar encuesta de satisfacción al usuario, una vez proporcionado el servicio de atención a la salud.

Programar como una actividad permanente, la aplicación de encuestas de satisfacción al usuario.

Se encontraron respuestas negativas en forma consistente

Asignar a un responsable que resuelva y de seguimiento hasta su solución.

Aplicar acciones correctivas y preventivas

Si

No

Fin

Esquema.- 6.4

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Nombre del Proceso: Satisfacción de los Proveedores de Servicio de Atención Médica

Objetivo del Proceso:

Identificar y analizar los problemas o situaciones que generan insatisfacción en los proveedores de servicio y promover sus soluciones, a fin de elevar la calidad y eficiencia con que se presentan los servicios, además de mejorar la satisfacción de quienes reciben el servicio de atención a la salud y quienes lo otorgan, contribuyendo a mejorar la calidad de vida de ambos y permitiendo que se efectúen propuestas para cambios de mejora.

Documentando Proceso:

Inicio y Final del Proceso:

Se inicia el proceso dando a conocer al Staff Directivo los requisitos establecidos para proporcionar y cubrir las necesidades de satisfacción al proveedor de servicios de salud.

El proceso finaliza al realizar acciones correctivas y preventivas que permitan dar solución a las insatisfacciones de los proveedores de salud, junto con programar como una actividad permanente, la aplicación de encuestas de satisfacción al proveedor de salud.

Responsables del Proceso :

El Staff Directivo Todo el Personal de la Institución Hospitalaria Personal ajeno a los servicios refiriéndose a los encuestadores externos (para

aplicar encuestas)

Medidas de Desempeño:

Las encuestas deben ser programadas y aplicadas con una periodicidad cuatrimestral.

Procedimientos:

Satisfacción del Prestador de Servicios:

La satisfacción del prestador de servicios se evalúa en función del logro de sus expectativas, relacionadas con la calidad de vida personal, familiar, social y laboral a través de la realización de su trabajo.

La evaluación se realiza mediante la aplicación de encuestas de opinión, considerando los siguientes elementos:

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a) Disponibilidad, suficiencia y adecuación de las áreas físicas, mobiliario, equipo, instrumental y material de consumo para la realización de sus actividades, con la facilidad, eficiencia y calidad deseada.

b) Remuneración congruente con la eficiencia, calidad, complejidad y responsabilidad inherentes al trabajo que se realiza.

c) Reconocimiento de los superiores por el trabajo realizado con calidad eficiencia y por los logros alcanzados.

d) Oportunidades de superarse y de progresar del buen desempeño de su trabajo.

e) Seguridad laboral de no perder el puesto y el trabajo sin haber dado motivo para ello.

f) Identificación, integración y participación del trabajador con su equipo de trabajo en el ámbito laboral y de la Institución.

g) Congruencia el perfil profesional y capacitación del trabajado, con el trabajo específico que desempeña.

Criterios de Evaluación en la Satisfacción del Prestador de Servicios:

Excelente: Cuando se cumplen todas las expectativas del trabajador a través del desempeño de sus labores. Traduciendo satisfacción de sus necesidades en el ámbito laboral y familiar.

Suficiente: Cuando el trabajador logra sus expectativas principales como son: contar con elementos suficientes para trabajar, recibir un salario adecuado, tener seguridad en el puesto, oportunidad de progresar y reconocimientos (puntos del 1 al 5 afirmativos), pero carece de una correcta ubicación en el ámbito del trabajador por no tener una preparación congruente (deficiente o excesiva) para el puesto o por no estar identificado e integrado con el equipo y ámbito laboral. (puntos 6 y 7 negativos)

Insuficiente: Cuando el trabajador cuenta con satisfactores de sus necesidades de trabajo y familiares(puntos 1 y 2 afirmativos), pero carece de seguridad, oportunidad de progreso y reconocimiento (puntos 3 a 5 negativos) y no está integrado en el ámbito laboral. (puntos 6 y 7 negativos)

No realizado: No existe satisfacción del trabajador por no contar con los satisfactores básicos para sus necesidades elementales de trabajo o solventar sus necesidades económicas familiares, aún cuando estuvieran satisfechas el resto de las expectativas (puntos 1 y 2 con repuestas negativas)

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Inadecuado: Inconformidad manifiesta del trabajador o a través de la repercusión que esta insatisfacción tiene en la calidad y eficiencia de su trabajo, tanto por la insatisfacción de sus expectativas principales como por el deterioro grave de alguna de ellas.

Cabe mencionar que en esta evaluación, existe un amplio margen de subjetividad. Sin embargo puede considerarse que la absoluta insatisfacción con uno de los aspectos cuestionados, puede ser de tal magnitud que genere actitudes negativas en el trabajadores, suficientes para asignar el rubro de inadecuado.

Se considera que la principal utilidad de este tipo de encuestas radica en que a través de la detección oportuna de la insatisfacción de los trabajadores, en situaciones específicas, se prevenga la presentación de conflictos laborales, se promueva una mejor calidad de vida del trabajador y éste pueda reflejar esa calidad en el desempeño de su trabajo.

A continuación se presenta una encuesta de siete preguntas que explora la satisfacción del prestador de servicios durante la realización de su trabajo.

Y además un diagrama de flujo el cual forma parte de este proceso y este conjunto de actividades mutuamente relacionadas transforman las entradas en resultados.

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ENCUESTA DE APLICACIÓN ESPECÍFICAA LOS TRABAJADORES

SERVICIO_____________________

FUNCIÓN: SATISFACCIÓN DE LOS TRABAJADORES

Día Mes Año Hora

UNIDAD MÉDICA:_______________________ INADECUADA NO REALIZADO INSUFICIENTE SUFICIENTE EXCELENTE

PORCENTAJES 1-5% 6-10% 11-15% 16-20% 21-25%PREGUNTAS: SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI

1.- ¿Cuenta UD. con el equipo instrumental y material para hacer su trabajo con calidad?

2.-¿Recibe UD. reconocimiento de su inmediato superior, por el trabajo realizado con calidad?

3.-¿El salario que UD. percibe es congruente con la magnitud, calidad y responsabilidad con que realiza su

4.-¿Tiene UD. posibilidades de progreso y desarrollo personal en su trabajo?

5.-¿Tiene UD. seguridad laboral, física y económica en el trabajo que desempeña?

6.-¿Participa UD. con su jefe inmediato y sus compañeros en las decisiones que afectan su trabajo?

7.-¿Se le ha dado a UD. suficiente información y capacitación para el desempeño de su trabajo?

Esquema.- 6.5

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Diagrama de Flujo para Evaluar Satisfacción de los Proveedores de Servicio de Atención Médica

Inicio

Conocer y aplicar por el Staff Directivo los requisitos establecidos para proporcionar y cubrir las necesidades de satisfacción al Proveedor de Servicios

Conocer y comprender por el Staff Directivo los criterios de evaluación en la satisfacción del Prestador de Servicios

Identificar y analizar los problemas o situaciones que generen insatisfacción al Prestador de Servicios, en base a los resultados de las encuestas.

Aplicar encuesta de satisfacción al Trabajador.

Programar como una actividad permanente, la aplicación de encuestas de satisfacción al Proveedor de Servicios.

Se encontraron respuestas negativas en forma consistente

Asignar a un responsable que resuelva y de seguimiento hasta su solución.

Aplicar acciones correctivas y preventivas

Si

No

Fin

Esquema .-6.6 51

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Nombre del Proceso: Evaluación de la Garantía de Calidad en la Atención Médica

Objetivo del Proceso:

El objetivo de evaluar la garantía de calidad en la atención médica, después de haber realizado el interrogatorio y la exploración del paciente es establecer un diagnóstico de probabilidad o certeza y un programa de estudio o tratamiento dirigido al logro de un objetivo médico determinado y un pronóstico.

Documentando Proceso:

Inicio y Final del Proceso:

Se inicia el proceso dando a conocer al Comité de Calidad de Atención Médica (C.C.A.M.) los resultados del proceso de atención médica realizados a los pacientes previamente evaluados, para garantizar el logro de los objetivos médicos determinados.

El proceso finaliza al realizar acciones correctivas y preventivas por un equipo de trabajo del (C.C.A.M.)que resuelva y de seguimiento hasta su solución, junto con programar como una actividad permanente, la aplicación de encuestas para Monitorear la Garantía de Calidad en la Atención Médica.

Responsables del Proceso:

Área Médica Área de Enfermería Área de Trabajo Social Nutrición y Dietética Staff Directivo Comité de Calidad de Atención Médica

Medidas de Desempeño:

Las encuestas realizadas en este proceso deben ser programadas y aplicadas con una periodicidad cuatrimestral

procedimientos:

Funciones a Evaluar:

Los resultados de la atención médica, son el producto del proceso previamente evaluado, por un análisis que permite conocer la calidad de la atención prestada y su impacto en la

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salud, en la eficiencia y satisfacción del usuario. Los resultados de la atención, incluyen cinco elementos a evaluar:

Capacidad Resolutiva: incluye dos aspectos, la oportunidad en la solución del problema que motivo la atención y las condiciones de salud y calidad de vida esperada.

Forma de Evaluación: a través de la revisión y análisis del expediente clínico, de la entrevista y la exploración directa del paciente.

Morbilidad: número de personas enfermas de un padecimiento específico dentro de una población, en un lugar y en un período determinado.

Forma de Evaluación: a través de la cuantificación del número de casos, de las tasas generales y específicas y de las tendencias en la presentación de los casos de cada padecimiento.

Mortalidad: número de defunciones que ocurren por un padecimiento específico dentro de una población, en un lugar y en un período determinado.

Forma de Evaluación: a través de la cuantificación del número de casos, de las tasas generales y específicas y de las tendencias en la presentación de los casos de cada padecimiento.

Satisfacción del Usuario: relación que existe entre las expectativas y necesidades del paciente o sus familiares con el logro de las mismas, a través de la atención médica recibida.

Forma de Evaluación: a través de encuestas

Productividad y Resultado de los Programas: logro de objetivos y metas del Programa Nacional de Salud Institucionales y de las propias unidades médicas y de servicios.

Forma de Evaluación: conforme a la normatividad vigente y con la eficiencia en la utilización de los recursos asignados a la atención médica, cumplimiento de programas y en relación al impacto social de las acciones generadas.

Criterios de Evaluación para la Garantía de Calidad en la Atención Médica

Excelente: Logro de los objetivos de la atención médica y de la satisfacción del paciente como resultado de una atención oportuna y un proceso correctamente realizado, en un ambiente confortable, con trato personalizado y amable, con una

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comunicación abierta con el paciente, que conduzca a su satisfacción plena por los servicios recibidos.

Suficiente: Logro de los objetivos de la atención médica, como consecuencia de la integración de dos elementos esenciales que son:

a) Un proceso de atención realizado conforma a las normas Institucionales, conocimiento médicos y tecnología vigente con la complejidad del problema de salud y el nivel de atención.

b) La oportuna realización del proceso de atención que permita conseguir la solución integral del problema al máximo factible y la ausencia de secuelas o complicaciones.

Insuficiente: El logro incompleto o nulo del objetivo de la atención médica, como resultado de la combinación de fallas que impiden un mínimo indispensable de calidad.

a) El proceso de atención fue otorgado de forma incorrecta por desconocimiento o aplicación deficiente de normas y conocimientos vigentes de la medicina, carencia o utilización inadecuada de la tecnología requerida para la atención del problema de salud.

b) Realización correcta del proceso, pero fuera del momento oportuno para llevarlo a cabo, con el logro parcial de los objetivos.

No realizado: La omisión en el otorgamiento de la atención médica por carencia absoluta de oportunidad o por no haberse llevado a cabo el proceso de la atención por diversas causas.

Inadecuado: La realización incorrecta d la atención médica por un proceso de atención llevado a cabo con carencia de oportunidad, con ignorancia o aplicación deficiente de las normas, aplicación de conocimientos médicos o tecnología vigente que conduzcan a resultados negativos con daño al paciente por complicaciones, secuelas o inclusive defunción.

A continuación se presentan dos encuestas de siete preguntas cada una de ellas, en donde se explora la Garantía de Calidad en la Atención Médica

Y además un diagrama de flujo el cual forma parte de este proceso y este conjunto de actividades mutuamente relacionadas transforman las entradas en resultados.

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ENCUESTA DE APLICACIÓN ESPECÍFICAA LOS USUARIOS

SERVICIO_____________________

FUNCIÓN: EVALUAR LA SATISFACCIÓN DEL USUARIO CON RESPECTO A LA ATENCIÓN RECIBIDA

Día Mes Año Hora

UNIDAD MÉDICA: _______________________ INADECUADA NO REALIZADO INSUFICIENTE SUFICIENTE EXCELENTE

PORCENTAJES 1-5% 6-10% 11-15% 16-20% 21-25%PREGUNTAS: SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI

1.- ¿Se presentó con UD. su médico tratante y los que colaboraron con él cada vez que lo atendieron, y su médico tratante lo atendió cuando menos una vez al día?

2.-¿Se le otorgó atención médica con oportunidad, cuando UD. lo solicitó?

3.- ¿En cada atención que usted recibió el médico le preguntó acerca de cómo se sentía y sobre sus principales molestias y le realizó exámenes médicos?

4.-¿Fue amable el trato de los médicos que lo tuvieron bajo su cuidado?

5.-¿Le informó su médico sobre su padecimiento, estudios, tratamientos por realizar, pronóstico y cuidados a seguir en

6.-¿Considera usted cómoda el área de hospitalización?

7.-¿Está usted satisfecho(a) con la atención que recibió de sus médicos que lo tuvieron bajo su cuidado?

Esquema.- 6.7

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ENCUESTA DE APLICACIÓN ESPECÍFICAAL COMITÉ DE LA CALIDAD DE LA ATENCIÓN MÉDICA (C.C.A.M.)

SERVICIO_____________________

FUNCIÓN: EVALUAR LA GARANTIA DE CALIDAD EN LA ATENCIÓN A LA SALUD

Día Mes Año Hora

UNIDAD MÉDICA:_______________________ INADECUADA NO REALIZADO INSUFICIENTE SUFICIENTE EXCELENTE

PORCENTAJES 1-5% 6-10% 11-15% 16-20% 21-25%PREGUNTAS: SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI

1.- ¿Se evalúa mensualmente el número de expedientes revisados en cada servicio, en relación con el número de pacientes atendida en esos servicios?

2.-¿Se revisa y evalúa la congruencia y oportunidad en la referencia de pacientes provenientes de Centros de Salud?

3.- ¿Se revisa y evalúa la coordinación entre servicios para la atención oportuna y adecuada de los usuarios?

4.-¿Se verifica el uso racional de los servicios auxiliares de diagnóstico y tratamiento, el uso apropiado de sangre y sus derivados y el uso apropiado de medicamentos?

5.-¿Se evalúan los Recursos Humanos, Físicos y Tecnológicos del Hospital, en el proceso de atención médica con fines de auditoria médica y de mejora de Calidad?

6.-¿Se aplica una metodología para la revisión, análisis y evaluación del expediente clínico?

7.-¿Se evalúa en que porcentaje de los expedientes revisados existe: congruencia entre cuadro clínico y diagnóstico, congruencia entre diagnóstico y tratamiento médico o quirúrgico e incidencias de procedimientos quirúrgicos inadecuados?

Esquema.- 6.8

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Diagrama de Flujo para Evaluar la Garantía de Calidad en la Atención Médica

Inicio

Conocer por el Comité de Calidad y Atención Médica (C.C.A.M.) los resultados del proceso de Atención Médica previamente evaluado para permitir el logro de objetivos médicos determinados.

Conocer y aplicar por el (C.C.A.M.) los criterios de evaluación para Garantizar la Calidad de Atención Médica

Identificar y analizar los problemas o situaciones que generen insatisfacción al usuario y al (C.C.A.M.) en base a los resultados de las encuestas.

Aplicar encuesta de satisfacción al usuario, respecto a la Calidad de la Atención Médica recibida

Programar como una actividad permanente, la aplicación de encuestas para monitorear la Garantía de Calidad en la Atención Médica

Se encontraron respuestas negativas en forma consistente

Asignar una Comitiva dentro del mismo (C.C.A.M.) un equipo de trabajo que resuelva y de seguimiento hasta su solución.

Aplicar acciones correctivas y preventivas

Si

No

Fin

Aplicar encuesta al (C.C.A.M.) sobre la evaluación realizada para Garantizar la Calidad de la Atención Médica

Esquema .-6.9

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Nombre del Proceso: Proceso llevado a cabo en el Área de Neonatología

Objetivo del Proceso:

Sistematizar las acciones, a fin de ofrecer un procedimiento específico en donde el traslado del recién nacido de la sala de expulsión de quirófano, hasta ser dado de alta se sujete a las normas establecidas por la Secretaría de Salud y por los Comités Técnicos Hospitalarios.

Documentando Proceso:

Inicio y Final del Proceso:

Se inicia el proceso cuando el recién nacido, sale del área de quirófano.

El proceso finaliza una vez que el recién nacido ya fue dado de alta, tomando en cuenta todo el procedimiento a seguir para su cuidado y bienestar.

Responsables del Proceso:

Área Médica Área de Enfermería Área de Trabajo Social Nutrición y Dietética

Medidas de Desempeño:

El área Neonatal, es manejada por procedimientos y lineamientos normatizados, además que está controlada y monitoreada por un Comité de Calidad de Atención Médica.

Procedimientos:

Procedimiento “A”

Procedimiento a seguir para el traslado del recién nacido del área de quirófano al área de cuneros:

1. Si es prematuro, se colocará en incubadora con calor adecuado para mantener temperatura corporal entre 36.5 y 37 C. y humedad mínima.

2. Toma de temperatura con termómetro rectal investigando permeabilidad del ano. Después se toma la temperatura rectal cada 30 minutos hasta comprobar estabilización a 36.5 ó 37C.

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3. Baño general con agua y jabón neutro.

4. Curación umbilical con isodine al 1*20, no poner venda ni apósito.

5. Se instalará en cada ojo cloranfenicol oftálmico una gota.

6. Aspiración con perilla en la nariz y en la boca.

7. Oxígeno en caso necesario, 2 litros mínimos.

8. Investigar permeabilidad esofágica y practicar lavado gástrico con solución salina fisiológica dejando en cavidad gástrica solución glucosada al 5% (1/100 peso en gramos, en donde 3 peso en gr = 3 ml por toma)

9. Identificación del niño mediante una pulsera en muñeca y/o tobillo con el nombre de la madre y apellido materno y una tarjeta en la incubadora o cuna, rotulada con el nombre de la madre, apellido materno, sexo, peso, fecha y hora de nacimiento.

10. Exploración completa del recién nacido por el médico tratante y residente en cuanto tenga temperatura rectal de 36.5 a 37C.

11. Tomar datos de peso, talla y perímetro cefálico.

12. Administrar 1 mg de vitamina K por vía oral (dosis única)

13. A las dos horas de edad, se iniciará leche materna o maternizada.

14. Elaboración de la historia clínica Materno Fetal en indicaciones de acuerdo con cada caso particular.

Procedimiento “B”

Procedimiento a seguir durante la estancia del recién nacido en el servicio:

1. Nota de revisión por médico de mayor jerarquía, después del ingreso.

2. Peso diario antes de la fórmula de la mañana, de preferencia por la misma persona.

3. Baño diario con agua y jabón neutro, cualquiera que sea su peso y edad gestional.

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4. Aumento de la fórmula láctea con el sistema de libre demanda dirigida (apetito del niño, según observación de la enfermera) agregando 5 ml por toma si es peso menor de 2000gr. y 10ml. por toma, si es mayor de 2000 mg.

5. Exploración neurológica cada 15 días

Procedimiento “C”

Procedimiento a seguir para el traslado del recién nacido del área de cuneros al alojamiento conjunto:

Después del manejo ya realizado en el inciso A y después de 6 horas de valoración en el cunero y encontrándose el recién nacido sano, controlando adecuadamente su temperatura y succionando bien, se pasará al lado de la madre.

Procedimiento “D”

Procedimiento a seguir para el manejo diario del recién nacido hospitalizado en el área de alojamiento conjunto:

1. Baño diario y aseo de cordón2. Signos vitales3. Exploración física completa diaria4. exploración neurológica a las 24 horas y alta.

Procedimiento “E”

Procedimiento a seguir para la alimentación del recién nacido hospitalizado en el área de alojamiento conjunto:

1. La alimentación será al seno materno a libre demanda.

2. Primera alimentación al seno materno en cuanto las condiciones maternas y neonatales lo permitan siempre y cuando no excedan de 6 horas de vida, si es así inicie con solución glucosada al 5%.

3. Siempre debe hacerse aseo de manos y senos con agua antes de alimentar al recién nacido.

4. Sacarle el aire a la mitad y al final de la alimentación.

Procedimiento “F”

MOR102A01 Rev. A Febrero 2004Manual de Calidad en Servicios de Atención a la Salud para una Institución Hospitalaria de 2ndo nivel Información Restringida Página 65/85Procedimiento a seguir para que el recién nacido sea dado de alta:

1. Que tenga un mínimo de 37 semanas de edad gestional

2. Que controle su temperatura en cuna estándar o regular mínimo por tres días.

3. Que la madre o madre sustituta esté entrenada para su manejo.

4. Que no tenga ningún problema que ponga en peligro su vida.

Procedimiento “G”

Procedimiento a seguir para el manejo del recién nacido, una vez que ya se dio d alta:

1. Baño diario con agua y jabón.

2. Cambio frecuente de pañales (cada vez que el bebé orine o evacue)

3. Proteger la piel con aceite o crema de almendras dulces (evitar talco)

4. Recorte cada semana de las uñas.

5. No permitir que personas enfermas (gripe, catarro, diarrea, etc.) acaricien o besen al bebe.

6. Si la madre o persona que se encarga del manejo del bebe, tiene gripa, deberá protegerse colocándose un pañuelo cubre boca y nariz.

7. Lavarse las manos antes de preparar los alimentos y después de ir al baño.

8. Aseo de ombligo 3 veces con agua y jabón, dejándolo descubierto y seco. (No colocar pomadas, talco o emplastos).

9. Evite cambios bruscos de temperatura

10. Limpie perfectamente la nariz con un cotonete humedecido con té de manzanilla y quitando el moco con un cotonete.

11. No lo lleve a los lugares donde haya mucho gente como son cines, iglesias, mercados y metro, hasta que el médico lo indique.

12. Si lo nota enfermo consulte a su centro hospitalario.

MOR102A01 Rev. A Febrero 2004Manual de Calidad en Servicios de Atención a la Salud para una Institución Hospitalaria de 2ndo nivel Información Restringida Página 65/85A continuación se presenta un diagrama de flujo el cual forma parte de este proceso y este conjunto de actividades mutuamente relacionadas transforman las entradas en resultados.

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Diagrama de Flujo del Proceso llevado a cabo del Área de Neonatología

Inicio

Recién nacido sale de área de quirófano

Realizar procedimiento de manejo del recién nacido, para traslado al área de cuneros. (procedimiento A)

Realizar procedimiento de manejo del recién nacido, para traslado al alojamiento conjunto. (procedimiento C)

Realizar procedimiento de manejo del recién nacido durante la estancia en el servicio. (procedimiento B)

Realizar manejo diario del recién nacido hospitalizado en el área de alojamiento conjunto. (procedimiento D)

Realizar procedimiento de manejo de alimentación del recién nacido. (procedimiento E)

Fin

Realizar procedimiento de manejo de requisitos para que el recién nacido, sea dado de alta. (procedimiento F)

Realizar procedimiento de manejo del recién nacido, una vez que éste ya fue dado de alta. (procedimiento G)

Esquema.- 6.10

MOR102A01 Rev. A Febrero 2004Manual de Calidad en Servicios de Atención a la Salud para una Institución Hospitalaria de 2ndo nivel Información Restringida Página 65/85

El siguiente formato, describe e identifica el proceso, descomponiéndolo en todos los elementos que forman parte de él, en donde quede detallado e identificado, ayudando a tener un mejor control y conocimiento de éste.

Institución___________________ Núm. de Proceso Fecha:_________________

Área Funcional: Atención al Recién Nacido

Unidad Funcional: Área Neonatal de Recién Nacidos No Infectados

Nombre del Proceso: Manejo Diario del Recién Nacido dentro del Área

Responsable del Proceso Completo: Nombre del médico Pediatra Asignado_________________________________

Propósito del Proceso: Proveer al recién nacido las condiciones necesarias para su bienestar integral, eliminando la posibilidad de cualquier daño que atente a su salud.Requisitos requeridos: Recién nacido no infectadoInicio del Proceso:Enfermera en turno, realiza baño al recién nacido

Final del Proceso: Recién nacido es dado de alta

Procedimiento del Proceso:1.-Enfermera asignada realiza diariamente baño y aseo de cordón umbilical ( bajo los procedimientos normados)2.-Médico Pediatra asignado realiza diariamente revisión de signos vitales.3.-Médico Pediatra asignado realiza diariamente exploración física completa4.-Médico Neonatólogo asignado realiza exploración neonatológica a las 24 horas de haber sido trasladado a ésta área de cuneros.5.-Recién Nacido dado de alta 6.-Realización y entrega de informe Diagrama de Flujo:

Departamento o Áreas implicadas: Sala de quirófano, sala de lactancia y consulta externa pediátrica Observaciones:

inicio

Realizar baño diario y aseo de cordón umbilical por enfermera asignada

Realizar exploración diaria, física completa por Pediatra asignado

Revisar signos vitales por Pediatra asignado

Realizar exploración neurológica, 24 hrs. después de haber llegado al área , por Neonatólogo asignado

Preparar al recién nacido para ser dado de alta

Realizar y entregar informe

fin

Esquema.- 6.11

MOR102A01 Rev. A Febrero 2004Manual de Calidad en Servicios de Atención a la Salud para una Institución Hospitalaria de 2ndo nivel Información Restringida Página 65/85Diagrama de Interrelación de Procesos:

El siguiente macroproceso muestra la integración de todos los procesos que intervienen de forma directa en el área Neonatal de la Institución Hospitalaria, como veremos en el diagrama, cada proceso tiene una función muy relevante, pero al mismo tiempo guarda una relación estrecha con los demás procesos, generando una cadena de valor.

Esta interrelación de procesos es una secuencia lógica de actividades y forma parte del macroproceso, transformando sus recursos de entrada, para obtener como salida la plena satisfacción del usuario y del proveedor de servicios de salud. Asimismo este macroproceso debe buscar ante todo mejores niveles de efectividad administrativa, como mecanismo para hacer operables y eficientes la estructura de costos , liberar recursos que amplíen la cobertura del servicio neonatal, el mejoramiento tecnológico y el aprovechamiento de capacidad instalada no utilizada, la profesionalidad del capital humano y su bienestar y la búsqueda de mayores niveles de excelencia en calidad y competitividad.

Las empresas de salud, sin importar su tamaño y clasificación pública o privada, son unidades de producción con niveles de complejidad y responsabilidad más elevados que de cualquier otro industria, el Staff Directivo debe orientar su actividad al logro de sus objetivos, a través de estructuras por medio de interrelacionar los procesos que garanticen la efectividad y propicien el desarrollo futuro de la Organización, en forma estable y sostenida.

Buscando instrumentalizar herramientas que brinden mejores parámetros para poder garantizar la calidad en la atención a la salud.

MOR102A01 Rev. A Febrero 2004Manual de Calidad en Servicios de Atención a la Salud para una Institución Hospitalaria de 2ndo nivel Información Restringida Página 65/85

Proceso deEvaluación de la Garantía de Calidad en la Atención

Médica

Proceso de Satisfacción de

los Usuarios por la

Atención a la Salud Recibida

Proceso de Satisfacción

de los Proveedores

de Servicio de Atención Médica

Solicitud de Servicios de Atención a

la Salud

Usuarios(pacientes)

Proceso llevado a cabo en el Área de Neonatología

Calidad en el Servicio con compromiso Institucional

Atención de Excelencia al

usuario

Efectividad del proceso y sus derivados procedimientos actitudes y tareas en el logro de un objetivo médico pronosticado

Entrada

Capacitación , actualización y perfeccionamiento del capital humano

Integración de los componentes normativos, administrativos y científicos

Generación de Compromiso y Cultura Organizacional hacia la

Calidad, Autocontrol yMejora Continua

Evaluación de capacidad resolutiva, morbilidad, mortalidad, satisfacción del usuario, productividad y resultados de los programas

DIAGRAMA DE INTERRELACIÓN DE PROCESOS

Satisfacción del Usuario y bienestar integral del recién

nacido

Retroalimentación

Esquema .-6 12

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El Diagrama que se presenta a continuación, se enfoca a las principales funciones que tienen impacto en Calidad

Puesto : Funciones principales con impacto en la calidad

Staff Directivo de la Institución

Asegurar la continuidad de las operaciones de la Organización de acuerdo a las políticas de calidad de la Organización y la Norma ISO9001-2000.

Realizar la planeación y obtención de los recursos para la realización del servicio.

Visitas a pacientes en forma directa, para monitorear la calidad del servicio.

Establecer planes de desarrollo y capacitación de personal para asegurar que se cuente con las capacidades laborales para proporcionar el servicio.

Diseñar conjuntamente con el personal a su cargo, procesos técnicos y administrativos para optimizar y simplificar la operación, mejorando la calidad y la productividad.

Participación en reuniones, realizando juntas de revisión gerencial periódicas con el personal a su cargo.

Contribuir a las mejoras del sistema de calidad y mantener un buen ambiente de trabajo.

Representante de Calidad.

Coordinar la actualización y comunicación del Sistema de Gestión de la Calidad basado en la norma ISO9001:2000 así como el monitoreo y mejora continua del mismo.

Coordinar la ejecución de auditorias internas y externas en la Organización. Coordinar las acciones necesarias para toma de acciones correctivas y

preventivas del sistema de calidad. Revisión de la documentación técnica externa a Organización antes de su

uso. Coordinar y participar en revisiones periódicas al desempeño de Calidad. Coordinar que las actividades de metrología del servicio de calibración se

lleven a cabo de acuerdo con las políticas establecidas en la Organización.

MOR102A01 Rev. A Febrero 2004Manual de Calidad en Servicios de Atención a la Salud para una Institución Hospitalaria de 2ndo nivel Información Restringida Página 67/85Desarrollo de la Matriz de Responsabilidades para Toda la Institución Hospitalaria

La siguiente Matriz que se planteará para este Manual de Calidad, con respecto a ISO 9000:2000 tiene como función establecer y comunicar los diferentes roles, que cada Director junto su equipo de trabajo de las áreas de toda la Institución Hospitalaria, afectan la implementación del Sistema de Gestión de Calidad en el Área de Neonatología directamente, con respecto a la salida o entrada del macroproceso.

Los roles pueden ser identificados con las siguientes iniciales mnemotécnicas: RASCI

R= Responsable; Quién debe producir la salida del proceso

A= Aprueba; Quién puede rechazar o aceptar la salida después de que esta ha sido completada.

S= Soporte; Quién tiene que apoyar al responsable con tiempo, trabajo, material, experiencia, u otra acción.

C= Consultado antes; Quién debe ser consultado antes de que la salida se produzca.

I= Informado después; Quién debe ser informado después de que la salida es producida.

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No. Elemento Dirección de Institución

Hospitalaria(DIH)

Comité de Calidad

(CC)

Servicios Médicos

(SM)

Planeación

(PL)

Operaciones y Logística

(OL)

Administración y Finanzas

(AF)

1.0 Objeto y campo de aplicación R1.1 Generalidades1.2 Aplicación2.0 Normas para consulta R3.0 Términos y definiciones R4.0 Sistema de Gestión de la Calidad (Título)4.1 Requisitos Generales4.2 Requisitos de la Documentación (Título)

4.2.1 Generalidades R4.2.2 Manual de la Calidad R I/C I/C I/C I/C4.2.3 Control de documentos R R R R R4.2.4 Control de registros de calidad S R R R R4.3 Uso de los Principios de Calidad R R R R R5.0 Responsabilidad de la Dirección (Título)5.1 Compromiso de la Dirección R5.2 Enfoque al cliente R S5.3 Política de la calidad R5.4 Planificación (Título)

5.4.1 Objetivos de la calidad R C C C C5.4.2 Planificación del sistema de gestión de la

calidadR C C C C

5.5 Responsabilidad, autoridad y comunicación R5.5.1 Responsabilidad y autoridad

Matriz de responsabilidades con respecto a ISO 9000:2000

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No. Elemento Dirección de Institución Hospitalaria

(DIH)

Comité de Calidad

(CC)

Servicios Médicos

(SM)

Planeación

(PL)

Operaciones y Logística

(OL)

Administración y Finanzas

(AF)

5.5.2 Representante de la dirección R/A I I I I5.5.3 Comunicación interna R R R R R5.6 Revisión por la Dirección (Título)

5.6.1 Generalidades R/A R R R R5.6.2 Información para la revisión R5.6.3 Resultado para la revisión R R R R R6.0 Gestión de los recursos (Título)6.1 Provisión de recursos6.2 Recursos humanos (Título)

6.2.1 Generalidades6.2.2 Competencia, toma de conciencia y formación R/S R R R6.3 Infraestructura6.4 Ambiente de trabajo R/S R R R R7.0 Realización de producto (Título)7.1 Planificación de la realización del producto7.2 Procesos relacionados con el cliente

7.2.1 Determinación de los requisitos relacionados con el cliente

R R R R

7.2.2 Revisión de los requisitos relacionados con el producto

7.2.3 Comunicación con el cliente R R7.3 Diseño y desarrollo (Título)

7.3.1 Planificación del diseño y desarrollo I R R

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No. Elemento Dirección de Institución Hospitalaria

(DIH)

Comité de Calidad

(CC)

Servicios Médicos

(SM)

Planeación

(PL)

Operaciones y Logística

(OL)

Administración y Finanzas

(AF)

7.3.2 Elementos de entrada para el diseño y desarrollo I R S7.3.3 Resultados del diseño y desarrollo7.3.4 Revisión del diseño y desarrollo7.3.5 Verificación del diseño y desarrollo7.3.6 Validación del diseño y desarrollo7.3.7 Control de los cambios del diseño y desarrollo I I R R7.4 Compras (Título)

7.4.1 Proceso de compras I R R R7.4.2 Información de las compras R R R R7.4.3 Verificación de los productos comprados R R R R7.5 Producción y prestación de servicios (Título)

7.5.1 Control de la producción y de la prestación del servicio

A R

7.5.2 Validación de procesos de la producción y de la prestación del servicio

7.5.3 Identificación y trazabilidad R R R7.5.4 Propiedad del cliente R R7.5.5 Preservación del producto A R R7.6 Control de los dispositivos de seguimiento y

mediciónR

8.0 Medición, análisis y mejora (Título)8.1 Generalidades R8.2 Seguimiento y medición R A R R

8.2.1 Satisfacción del cliente R R R R R

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No. Elemento Dirección de Institución Hospitalaria

(DIH)

Comité de Calidad

(CC)

Servicios Médicos

(SM)

Planeación

(PL)

Operaciones y Logística

(OL)

Administración y Finanzas

(AF)

8.2.2 Auditoria interna R A A8.2.3 Seguimiento y medición de los procesos R A A A A8.2.4 Seguimiento y medición del producto R8.3 Control de producto no conforme R R R8.4 Análisis de datos R A R8.5 Mejora (Título)

8.5.1 Mejora continua R R R R R8.5.2 Acción correctiva R R R R R8.5.3 Acción preventiva R R R R

Esquema.- 6.13

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De acuerdo a la matriz anterior, se referirá a las responsabilidades que tiene la Norma respecto al área que le corresponda:

Áreas Correspondientes :

Dirección de Institución Hospitalaria (DIH) Todos los responsables de área (miembros del comité de Calidad CC) Servicios Médicos (SM) Planeación (PL) Operaciones y Logística (OL) Administración y Finanzas (AF)

1.0 Objeto y Campo de Aplicación

Responsabilidades: Documentación de actividades en el manual de calidad, procedimientos e instrucciones de trabajo, planes y programas para satisfacer la norma. (CC)

1.1 Generalidades

1.2Aplicación

2.0Normas para Consulta

3.0 Términos y Definiciones

4.0 Sistema de Gestión de la Calidad (solo Título)

4.1 Requisitos Generales

4.2 Requisitos de la Documentación (solo Título)

4.2.1 GeneralidadesResponsabilidades: Documentación de actividades en el manual de calidad, procedimientos e instrucciones de trabajo, planes y programas para satisfacer la norma. (DIH)

4.2.2 Manual de CalidadResponsabilidades: Organización del manual y generación de procesos documentados. (CC)

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4.2.3 Control de DocumentosResponsabilidades: Desarrollo de procedimientos para el control de los documentos del sistema de gestión de la calidad con responsabilidades relacionadas con el control de cambios y creación de documentos.(DIH, SM, PL, OL, AF)

4.2.4 Control de Registros de la CalidadResponsabilidades: Desarrollar y establecer procedimientos documentados que definan los controles para identificar, emitir, mantener o preservar y disponer los registros de calidad. (DIH, SM,PL,OL,AF)

4.3 Uso de los Principios de CalidadResponsabilidades: Enfoque al cliente, a procesos y beneficios con la participación del personal y proveedores. (DIH, SM,PL,OL,AF)

5.0 Responsabilidad de la Dirección (solo Título)

5.1 Compromiso de la Dirección (DIH)

5.2 Enfoque al Cliente (DHI)

5.3 Política de la CalidadResponsabilidades: Establecer la política de calidad de la organización y la difusión de la misma hacia la organización. (DIH)

5.4 Planificación (solo Título)

5.4.1 Objetivos de la CalidadResponsabilidades: Definir objetivos de la calidad, orientación a Procesos. (DIH)

5.4.2 Planificación del Sistema de Gestión de la Calidad (CC)

5.5 Responsabilidad, Autoridad Comunicación. (DIH)

5.5.1 Responsabilidad Autoridad

5.5.2 Representante de la DirecciónResponsabilidades: Designación del representante y sus responsabilidades sobre sistemas de calidad. (DIH)

5.5.3 Comunicación InternaResponsabilidades: Difundir la política de calidad y los avances de la misma.( DIH, SM,PL,OL,AF)

5.6 Revisión por la Dirección (solo Título)

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5.6.1 GeneralidadesResponsabilidades: Revisar los resultados obtenidos por el sistema de gestión de la calidad.( DIH, SM,PL,OL)

5.6.2 Información para la Revisión (DIH)

5.6.3 Resultados de la Revisión Responsabilidades: Información a la organización de los resultados de la revisión del sistema de gestión. (DIH, SM,PL,OL,AF)

6.0 Gestión de los Recursos (solo Título)

6.1 Provisión de Recursos Responsabilidades: Identificar los recursos necesarios para la implementación, mantenimiento y mejora del sistema de gestión de la calidad. Generación de procedimientos del uso de los recursos. Autorizar la provisión de recursos.

6.2 Recursos Humanos (solo Título)

6.2.1 Generalidades

6.2.2 Competencia, Toma de Conciencia y Formación Responsabilidades: Definir las competencias necesarias para las posiciones estratégicas y las del personal relacionadas directamente con el sistema de calidad. Detección de necesidades de capacitación de las áreas funcionales y relacionadas con el desempeño que afecta a la calidad.(DIH, SM, PL, OL)

6.3 Infraestructuras

6.4 Ambiente de TrabajoResponsabilidades: El ambiente debe permitir la generación de los servicios de manera adecuada. (DIH, SM,PL,OL,AF)

7.0Realización del Producto (solo Título)

7.1 Planificación de la Realización del Producto

7.2 Procesos Relacionados con el Cliente

7.2.1 Determinación de los Requisitos Relacionados con el Cliente (DIH, SM, PL, OL)

7.2.2 Revisión de los Requisitos Relacionados con el Producto

MOR102A01 Rev. A Febrero 2004Manual de Calidad en Servicios de Atención a la Salud para una Institución Hospitalaria de 2ndo nivel Información Restringida Página 75/85Responsabilidades: Definir las especificaciones del proceso, las fichas técnicas que cubran los aspectos fundamentales de los programas y cursos de acuerdo a lo requerido por el cliente.

7.2.3 Comunicación con el ClienteResponsabilidades: Creación de procesos de atención al cliente, buzón de sugerencias, quejas o reclamaciones. (DIH, SM)

7.3 Diseño y Desarrollo (solo Título)

7.3.1 Planificación del Diseño y DesarrolloResponsabilidades: En el caso de cursos diseñados por el corporativo no aplica la sección de diseño, en el caso de soluciones de entrenamiento definidas en conjunto con el cliente aplicará las siguientes secciones. (PL,OL)

7.3.2 Elementos de Entrada para el Diseño y Desarrollo

7.3.3 Resultados del Diseño y Desarrollo

7.3.4 Revisión del Diseño y Desarrollo

7.3.5 Verificación del Diseño y Desarrollo

7.3.6 Validación del Diseño y Desarrollo

7.3.7 Control de los Cambios del Diseño y DesarrolloResponsabilidades: Identificar los requerimientos del servicio, revisar con el cliente el diseño, controlar los cambios que se realizan, validar los requerimientos de equipos, software y manuales. (OL,PL)

7.4 Compras (solo Título)

7.4.1 Proceso de ComprasResponsabilidades: Definir el proceso de compras y control de las compras mediante evaluaciones. (OL, PL,AF)

7.4.2 Información de las ComprasResponsabilidades: Generación de los formatos para evidenciar las evaluaciones a los proveedores.(SM, PL, OL, AF)

7.4.3 Verificación de los Productos Comprados

MOR102A01 Rev. A Febrero 2004Manual de Calidad en Servicios de Atención a la Salud para una Institución Hospitalaria de 2ndo nivel Información Restringida Página 76/85Responsabilidades: Evaluaciones de las compras mediante análisis, observación, cuestionarios, etc.(SM, PL, OL, AF)

7.5 Producción y Prestación de Servicios (solo Título)

7.5.1 Control de la Producción y de la Prestación del ServicioResponsabilidades: Registro documentado del cumplimiento de especificaciones del producto, tanto en proceso como terminado. (OL)

7.5.2 Validación de Procesos de la Producción y de la Prestación del Servicio

7.5.3 Identificación y Trazabilidad Responsabilidades: Designar claves únicas a los servicios provistos y trazabilidad de la prestación del servicio. (SM,PL,OL)

7.5.4 Propiedad del Cliente Responsabilidades: Proteger y preservar los elementos de propiedad del cliente. (OL, SM)

7.5.5 Preservación del ProductoResponsabilidades: Preservar los materiales que forman parte del servicio prestado al cliente. (OL, PL)

7.6 Control de los Dispositivos de Seguimiento y de MediciónResponsabilidades: Listado de equipos, control y aseguramiento de evaluaciones de reacción, exámenes, etc. (OL, PL)

8.0 Medida, Análisis y Mejora (solo Título)

8.1 GeneralidadesResponsabilidades: Planeación de la mejora. (PL)

8.2 Seguimiento y MediciónResponsabilidades: Determinar los mecanismos de medición, seguimiento, análisis y mejora. (DIH, OL,PL)

8.2.1 Satisfacción del ClienteResponsabilidades: Emitir los indicadores de satisfacción del cliente y a terceras partes sobre la satisfacción del cliente. (DIH, SM,PL,OL,AF)

8.2.2 Auditoria InternaResponsabilidades: Inicio de esta actividad y su seguimiento periódico. (DIH)

8.2.3 Seguimiento y Medición de los Procesos

MOR102A01 Rev. A Febrero 2004Manual de Calidad en Servicios de Atención a la Salud para una Institución Hospitalaria de 2ndo nivel Información Restringida Página 77/85Responsabilidades: Verificar y asegurarse que los procedimientos se cumplen. (DIH)

8.2.4 Seguimiento y Medición del ProductoResponsabilidades: Utilizando la retroalimentación del cliente para identificar si cumple con los requerimientos del cliente. (OL)

8.3 Control de Producto no ConformeResponsabilidades: Elaborar procedimientos para control de producto no conforme y de los reportes de no conformidades generadas durante las auditorias. (OL, SM,PL)

8.4 Análisis de DatosResponsabilidades: Determinar mediante el análisis de los datos cuales son las áreas de oportunidad o mejora. (DIH, OL)

8.5 Mejora (solo Título)

8.5.1 Mejora ContinuaResponsabilidades: Establecer un proceso para identificar y gestionar las acciones de mejora, evidenciando la mejora obtenida. (DIH, SM,PL,OL,AF)

8.5.2 Acción Correctiva Responsabilidades: Desarrollo e implantación de los procedimientos de acciones de mejora y evidenciar la mejora. (DIH, SM,PL,OL,AF)

8.5.3 Acción Preventiva Responsabilidades: Desarrollo e implantación de los procedimientos de acciones preventivas y evidenciar la mejora. (DIH, SM,PL,OL)

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Programa de Auditoria Interna

Este programa de auditoria interna es con el fin de determinar si el Sistema de Gestión de Calidad se ajusta a los requerimientos de esta Institución Hospitalaria y de su Manual de Calidad.

La auditoria también se utiliza para determinar si el sistema de Gestión de Calidad se instrumento y se mantiene con eficacia, por lo que se recomienda realizarse periódicamente. Cabe mencionar que contiene las responsabilidades y requerimientos para planear y realizar las auditorias, informar los resultados y mantener los registros. (Revisar sección sexta de este Manual).

El siguiente diagrama de Gantt establece una fecha, en la cual determinadas áreas de la Institución tendrán una auditoria interna, así mismo este procedimiento describe la acción correctiva y preventiva que se emplearan en respuesta.

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MESES

EN

ER

O

FEB

RE

RO

MA

RZ

O

AB

RIL

MA

YO

JUN

IO

JUL

IO

AG

OST

O

SEPT

IEM

BR

E

OC

TU

BR

E

NO

VIE

MB

RE

DIC

IEM

BR

E

DIAS DEL MES

AREAS

1-15

16-3

0

1-15

16-3

0

1-15

1-30

1-15

1-30

1-15

16-3

0

1-15

16-3

0

1-15

16-3

0

1-15

16-3

0

1-15

16-3

0

1-15

16-3

0

1-15

16-3

0

1-15

16-3

0

Oficinas AdministrativasRevisiones de Acciones

CorrectivasÁrea de Servicios

MédicosRevisiones de Acciones

CorrectivasÁrea de Planeación,

Operación y LogísticaRevisiones de Acciones

Correctivas

Fecha:__________________Área de Aplicación:______________

Responsable:___________________________ __________________________ (Firma) (Nombre)

Autorizado por:___________________________ __________________________ (Firma) (Nombre)

PROGRAMA ANUAL DE AUDITORIAS INTRNAS PARA UNA INSTITUCIÓN HOSPITALARIA DE SEGUNDO

NIVEL

Esquema.- 6.14

MOR102A01 Rev. A Febrero 2004Manual de Calidad en Servicios de Atención a la Salud para una Institución Hospitalaria de 2ndo nivel Información Restringida Página 80/85

Propuesta de Implementación y Preparación para la Certificación

El siguiente diagrama de Gantt, realiza la propuesta para la implementación del Sistema de Gestión y también para recibir a la Organización Certificadora que avale la Auditoria de Certificación ISO 90001:2000.

Es de suma importancia la intervención y cooperación de todo el personal, para la implementación de este Sistema, teniendo como principio básico el trabajo en equipo y la unificación de esfuerzos, para poder lograr el objetivo de certificación y mejora continua en el área de Neonatología.

MOR102A01 Rev. A Febrero 2004Manual de Calidad en Servicios de Atención a la Salud para una Institución Hospitalaria de 2ndo nivel Información Restringida Página 81/85

Fecha:__________________Área de Aplicación:______________

MESES

RESPONSABILIDADES ACTIVIDADES

EN

ER

O

FEB

RE

RO

MA

RZ

O

AB

RIL

MA

YO

JUN

IO

JUL

IO

AG

OST

O

SEPT

IEM

BR

E

OC

TU

BR

E

NO

VIE

MB

RE

DIC

IEM

BR

E

Staff Directivo Planeación de Objetivos Staff Directivo Revisión Gerencial de Políticas

Staff Directivo / Comité de Calidad

Revisión Gerencial de la Estructura de la Documentación:Política y Objetivos de la Calidad, Manual de Administración de la Calidad, Procedimientos, Documentos y Registros de Calidad

Todo el Personal / Comité de Calidad

Capacitación e Implementación

Todo el Personal / Comité de Calidad

Primera Auditoria Interna

Todo el Personal / Comité de Calidad

Segunda Auditoria Interna

Todo el Personal / Comité de Calidad

Enviar el Manual de Calidad y Tercera Auditoria Interna

Organización Certificadora Preauditoria por parte de los Auditores de Certificación Organización Certificadora Auditoria de Certificación ISO 9001:2000

Acciones Correctivas de Mejora Durante Todos los Meses del Año

Responsable:___________________________ __________________________ (Firma) (Nombre)Autorizado por:___________________________ __________________________ (Firma) (Nombre

REVISIONES GERENCIALES AL PROCESO DE IMPLEMENTACIÓN DEL SISTEMA DE GESTIÓN DE

CALIDAD BASADO EN LA NORMA ISO 9001:2000

Esquema .- 6.15

MOR102A01 Rev. A Febrero 2004Manual de Calidad en Servicios de Atención a la Salud para una Institución Hospitalaria de 2ndo nivel Información Restringida Página 82/85

Siguiendo con la propuesta de implementación de la Sistema de Gestión de Calidad de acuerdo a ISO 9001:2000, se presentan unos formatos bajo la metodología de planeación Hoshin- Kanri, en donde se establecen los compromisos de la alta dirección, de las metas métricas, recursos y responsables de hacerlas cumplir junto con la implantación del Sistema de Gestión y la mejora de la satisfacción del cliente.

Mediante este escrito se documentan los objetivos del año fiscal y se genera un efecto en cascada hasta los niveles de supervisión y operación del plan, que sirven para:

"Clarificar las metas anuales a medio y largo plazo que conforman la visión.”

“Refuerza el logro de dichas metas a través de planes de acción dirigidos a mejorar el sistema de control

MOR102A01 Rev. A Febrero 2004Manual de Calidad en Servicios de Atención a la Salud para una Institución Hospitalaria de 2ndo nivel Información Restringida Página 83/85

Plan Anual Hoshin Año fiscal 2004: Mejora de la Calidad

Preparado por: Director del Hospital Entidad: Morelos Departamento: Área de Neonatología

Situación: El propósito de implementar el sistema de gestión, es demostrar compromiso continuo para avanzar con profesionalismo y calidad de atención en la entrega de nuestro trabajo hacia los pacientes. Incorporando la necesidad de medir el desempeño de los procesos por medio de indicadores clave y de alinearlos con las estrategias y políticas de la Institución, formando así una estructura organizativa, por medio de la Gestión de la Calidad. Debido a esto la Norma ISO 9001 brinda un singular apoyo a la Institución, ya que va en búsqueda de la excelencia operativa y la permanente y total satisfacción de los pacientes y de los proveedores de salud.

Objetivo No.

1.1

1.2

1.3

1.4

Estrategia y Propietario

Objetivo # 1

Establecer un Sistema de Gestión de Calidad

(Planear ) Identificar brechas para cumplir con los requerimientos de ISO 9001 incluyendo definición de procesos, documentación de procedimientos, registros y otros documentos. Comité de Calidad.

(Hacer) Establecer los procedimientos requeridos, documentación, herramientas y formatos. Comité de Calidad.

(Verificar) revisar el cumplimiento de las mediciones de los procesos y crear conciencia.Comité de Calidad.

(Actuar) Determinar y tomar acción para direccionar el cumplimiento de los asuntos pendientes.Comité de Calidad.

Medida y Meta

Implementar y documentar el sistema del sector de Atención a la salud completamente en el área Neonatológica .

MOR102A01 Rev. A Febrero 2004Manual de Calidad en Servicios de Atención a la Salud para una Institución Hospitalaria de 2ndo nivel Información Restringida Página 84/85

Plan Hoshin Nombre del Archivo: QP fyO2 Asunto No 1 Fecha 3Febrero 2004 Página 1 de 2

Plan Anual Hoshin Año fiscal 2004: Mejora de la Calidad

Preparado por : Director del Hospital Entidad: Morelos Departamento: Área de Neonatología

Situación: La Institución Hospitalaria, ha establecido un proceso para la mejora de la satisfacción de los pacientes y proveedores de servicios de salud, que contempla los aspectos generales sobre organización, operación del Hospital, objetivos, atribuciones, estructura y funciones desde hace tres años. Se ha alcanzado el 80% de respuestas favorables en satisfacción total. Para continuar la mejora en el nivel de satisfacción, se aumenta el nivel de cumplimiento esperado, estableciendo eliminar el número de respuestas negativas en cada encuesta, lo cual significa insatisfacción del usuario. Para lograr el cumplimiento se requiere que la organización tome iniciativas y planeación de actividades formales de mejora de arriba hacia abajo.

Objetivo No.

2.1

2.2

Estrategia y Propietario

Objetivo # 2

Mejorar continuamente la satisfacción de los pacientes y proveedores de atención a la salud

Desarrollar reportes de satisfacción de pacientes y de proveedores de atención a la salud.Responsable del sistema de calidad

Desarrollar reportes de estado del proyecto, para conocer oportunamente el gado de avance.

Esquema.- 6.16

MOR102A01 Rev. A Febrero 2004Manual de Calidad en Servicios de Atención a la Salud para una Institución Hospitalaria de 2ndo nivel Información Restringida Página 85/85

Consultor de CalidadMedida y Meta

Eliminar el número de respuestas negativas en cada encuesta, para lograr la satisfacción del usuario. y proveedores de atención a la salud

Plan Hoshin Nombre del Archivo: QP fyO2 Asunto No 1 Fecha 3Febrero 2004 Página 2 de 2

Esquema.- 6.17

Auditoria Interna del Sistema de Calidad. MOR102B04 Rev. A Febrero 2004Calidad de Servicio en Atención a la Salud para una Institución Hospitalaria de 2do nivel Restringido Pág. 46/43

Las secciones continuas también forman parte de este Manual de Calidad, en ellas se entra en detalle acerca de la manera de llevar a cabo la documentación requerida para la Implementación del Sistema de Gestión de Calidad.

Auditoria Interna del Sistema de Calidad. MOR102B04 Rev. A Febrero 2004Calidad de Servicio en Atención a la Salud para una Institución Hospitalaria de 2do nivel Restringido Pág. 47/43

TÍTULO-NOMBRE DEL PROCEDIMIENTO

NÚMERO DE PROCEDIMIENTO

INFORMACIÓN DEL DOCUMENTO

Esta página provee un registro secuencial para un documento de varias hojas.Todas las páginas de este documento deben tener la misma letra de revisión indicada en

esta página.

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Antes de usar este documento, verifique la Revisión y Fecha de Emisión correspondientes contra el original en el Sistema de Documentación, si son diferentes y tiene una copia impresa retire este documento de su área de trabajo y envíalo a destrucción.

Historia de Revisiones:

Revisión Descripción de la revisión Autor/ autoriza FechaA Primera versión bajo la norma ISO 9000:2000 Comité de Calidad/

Director General Mes/ Año

Auditoria Interna del Sistema de Calidad. MOR102B04 Rev. A Febrero 2004Calidad de Servicio en Atención a la Salud para una Institución Hospitalaria de 2do nivel Restringido Pág. 48/43

CONTENIDO

2.0 Propósito del Proceso

2.0 Alcance

3.0 Responsabilidades

4.0 Descripción del Proceso

EntradasInfraestructura, ambiente y recursosProveedores y clientes del procesoFases del ProcesoSalidasHerramientasComunicación

5.0 Medición del Proceso

Medición de entrada. Mediciones de Control de Proceso.Medición de la salida.

6.0 Mejoras al Proceso

7.0 Registros de Calidad

8.0 Documentos de Referencia

9.0 Anexos

Auditoria Interna del Sistema de Calidad. MOR102B04 Rev. A Febrero 2004Calidad de Servicio en Atención a la Salud para una Institución Hospitalaria de 2do nivel Restringido Pág. 49/43

1.0 Propósito del Proceso: En este punto se establece el objetivo o propósito del proceso, la meta última a conseguir por la suma de actividades que constituyen el proceso.

2.0 Alcance: Dimensionar y establecer el tamaño del proceso y a que áreas o funciones afecta.

3.0 Responsabilidades:

Productor /Propietario del Proceso: Llenar este espacio.

Coach del Proceso: Llenar este espacio.

Administrador del Caso: Llenar este espacio.

Ejecutores del proceso: Llenar este espacio.

Propietario del Proceso: Es el que diseña y establece el marco del proceso (por ejemplo:estándares, medidas, metas, recursos) de acuerdo a los procesos de definición de valor; además es quien decide sobre las recomendaciones de mejora y reestablece el marco de acuerdo a estas.

Coach del Proceso: Es el que implemento o despliega el marco de referencia, consolidaresultados, y hace recomendaciones para las oportunidades de mejora del proceso.

Administrador del Caso: Es quien administra el caso dentro del marco establecido y provee recomendaciones para la mejora en la atención del caso, indicar su actividad principal dentro del proceso.

Ejecutores del Proceso: Son aquellos que están envueltos en la ejecución de las fases del proceso, indicar su actividad principal dentro del proceso.

La siguiente tabla muestra los roles de responsabilidades que se le asignan a cada componente que conforma el proceso en cuestión.

Roles Propietario del Proceso

Coach del Proceso

Administrador del Proceso

Ejecutor del Proceso

Responsabilidad A Define Decide Decide EjecutaResponsabilidad B Despliega Controla Controla SoportaResponsabilidad C Decide Soporta Ejecuta InformaResponsabilidad D Informa Informa SoportaResponsabilidad E Informa

Auditoria Interna del Sistema de Calidad. MOR102B04 Rev. A Febrero 2004Calidad de Servicio en Atención a la Salud para una Institución Hospitalaria de 2do nivel Restringido Pág. 50/43

4.0 Descripción del Proceso

4.0.1 Entradas:(Insumos del proceso)

Materias primas Productos del proceso anterior Personal involucrado, definiendo sus responsabilidades y habilidades requeridas. La información (documentos, formatos, planes, normas de producto o servicios,

etc.) Sistemas de información utilizados. Equipos.

4.0.2 Infraestructura, Ambiente y Recursos:Requisitos de infraestructura y condiciones ambientales del lugar de trabajo (cuando sea requisito), así como de los:

Recursos Humanos Recursos Materiales Recursos Económicos Recursos Técnicos o Administrativos Herramientas Transporte Métodos Conocimientos, experiencia, entrenamiento. Apoyo o soporte de otras áreas Subcontratación o Outsourcing Información, etc. para la realización del producto o servicio

4.0.3 Proveedores y Clientes:

Proveedores del Proceso: Aquellos que proveen de entradas al proceso que pueden ser internos o externos.Clientes del Proceso: Quienes reciben el producto del proceso, que pueden ser internos o externos.

Fases del Proceso: (Especificar las fases propias de cada proceso descrito) Relación secuencial de las actividades que constituyen un determinado proceso relacionando actividad con la documentación que la controla y con los registros generados durante su aplicación.

Definir en la documentación lo que se hace, quien lo hace, como lo hace, quien autoriza, quien revisa, cuales controles se tiene para evitar errores, y que información se proporciona de acuerdo a la necesidad del cliente.

Auditoria Interna del Sistema de Calidad. MOR102B04 Rev. A Febrero 2004Calidad de Servicio en Atención a la Salud para una Institución Hospitalaria de 2do nivel Restringido Pág. 51/43

4.2 Salidas del Proceso:

(Aquí se especifica el producto, bien o servicio obtenido al final del proceso) Incluir los resultados del proceso con las características de calidad:

Información (documentos, formatos, planes, etc). Materiales. Equipos y las inspecciones que se realizan. Producto o Servicio.

4.3 Herramientas: (indicar el tipo de herramientas de software o de Hardware o equipos de medición requeridos)

4.4 Comunicación / Interacción: De que forma o por que medio se comunican los cambios, actualizaciones e interacciones y con que áreas se tiene interacción.

5.0 Medidas del Proceso (QPM’s):

Medidas de Entrada: indicar que mediciones se hacen, solo si el proceso requiere que se hagan mediciones de los insumos que permitan la confirmación del cumplimiento de los requisitos especificados de los insumos y se realiza mediante aportación o recopilación de evidencia objetiva.

Medidas de Control de Proceso: Son los datos esenciales de comportamiento del proceso que permiten determinar si el proceso se desempeña dentro de lo especificado o no, especificando cantidad y unidad.

Medidas de Salida del Proceso: En la parte final de la producción del servicio, se toma la medición del cumplimiento de los requisitos especificados por el cliente.

6.0 Mejoras al Proceso: (Que mejoras tenemos con respecto al anterior proceso, cuando existía uno previo).

7.0 Registros de Calidad: Es el documento que presenta resultados obtenidos o proporciona evidencia de actividades realizadas, así como responsable, tiempo de retención, soporte, identificación y disposición final.

Nombre del Registro

Emite Archiva Lugar de Almacenaje (impreso / electrónico)

Tiempo/ Política de Retención

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La siguiente tabla muestra un formato de registro de calidad.

8.0 Documentos de Referencia:

Procesos relacionados o manuales, websites, etc.

9.0 Anexos:

Documento: Nombre del documentoReferencia: Número de referencia dentro de este documento.

Esquema.- 6.19

Auditoria Interna del Sistema de Calidad. MOR102B04 Rev. A Febrero 2004Calidad de Servicio en Atención a la Salud para una Institución Hospitalaria de 2do nivel Restringido Pág. 53/43

GENERACIÓN DE PROCEDIMIENTOS PARA ELSISTEMA DE CALIDAD

MOR102B01

INFORMACIÓN DEL DOCUMENTO

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Historia de Revisiones:

Revisión Descripción de la revisión Autor/ autoriza FechaA Como se publica Comité de Calidad/ Director

General 01/02/2004

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CONTENIDO

3.0 Propósito del Proceso

2.0 Alcance

3.0 Responsabilidades

4.0 Descripción del Proceso

EntradasInfraestructura, ambiente y recursosProveedores y clientes del procesoFases del ProcesoSalidasHerramientasComunicación

5.0 Medición del Proceso

Medición de entrada. Mediciones de Control de Proceso.Medición de la salida.

6.0 Mejoras al Proceso

7.0 Registros de Calidad

8.0 Documentos de Referencia

9.0 Anexos

Auditoria Interna del Sistema de Calidad. MOR102B04 Rev. A Febrero 2004Calidad de Servicio en Atención a la Salud para una Institución Hospitalaria de 2do nivel Restringido Pág. 55/43

4.0 Propósito del Proceso: Establecer los lineamientos para la definición, elaboración y emisión de los procesos documentados (procedimientos). En este punto se establece el objetivo o propósito del proceso, la meta última a conseguir por la suma de actividades que constituyen el proceso.

5.0 Alcance: Servicios de Atención a la salud, proporcionada por una Institución Hospitalaria de segundo nivel. Dimensionar y establecer el tamaño del proceso y a que unidades o funciones afecta.

6.0 Responsabilidades:

Productor /Propietario del Proceso: Asesor de Calidad de Morelos

Coach del Proceso: Asesor de Calidad de Morelos

Administrador del Caso: Empleados documentando procesos Morelos

Ejecutores del proceso: Empleados manejando documentos Morelos

Propietario del Proceso: Es el que diseña y establece el marco del proceso (por ejemplo:estándares, medidas, metas, recursos) de acuerdo a los procesos de definición de valor; además es quien decide sobre las recomendaciones de mejora y reestablece el marco de acuerdo a estas.

Coach del Proceso: Es el que implemento o despliega el marco de referencia, consolidaresultados, y hace recomendaciones para las oportunidades de mejora del proceso.

Administrador del Caso: Es quien administra el caso dentro del marco establecido y provee recomendaciones para la mejora en la atención del caso, indicar su actividad principal dentro del proceso.

Ejecutores del Proceso: Son aquellos que están envueltos en la ejecución de las fases del proceso, indicar su actividad principal dentro del proceso.

La siguiente tabla muestra los roles de responsabilidades que se le asignan a cada componente que conforma el proceso en cuestión.

Roles Propietario del Proceso

Coach del Proceso

Administrador del Proceso

Ejecutor del Proceso

Responsabilidad A Define Decide Decide EjecutaResponsabilidad B Despliega Controla Controla SoportaResponsabilidad C Decide Soporta Ejecuta InformaResponsabilidad D Informa Informa SoportaResponsabilidad E Informa

Auditoria Interna del Sistema de Calidad. MOR102B04 Rev. A Febrero 2004Calidad de Servicio en Atención a la Salud para una Institución Hospitalaria de 2do nivel Restringido Pág. 56/43

7.0 Descripción del Proceso

4.0.1 Entradas: Información (Insumos del proceso como: Materias primas, productos del proceso anterior, personal involucrado, definiendo sus responsabilidades y habilidades requeridas, información, documentos, formatos, planes, normas de producto, sistemas de información utilizados, equipos, etc.)

4.0.2 Recursos: Personal a cargo de la generación de los procedimientos dentro de cada organización y con los siguientes conocimientos y experiencia: Redacción, Seguimiento de instrucciones y procedimientos, Conocimiento de las actividades y motivo del documento, Conocimiento de IS0 9001 :2000, (Requisitos de infraestructura y condiciones ambientales del lugar de trabajo (cuando sea requisito), así como de los recursos humanos, recursos materiales, recursos económicos, recursos técnicos o administrativos, herramientas, transporte, métodos, conocimientos, experiencia, entrenamiento, apoyo o soporte de otras áreas, Subcontratación, Outsourcing, información, etc. para la realización del producto o servicio.)

4.0.3 Proveedores y Clientes: Personal interno de toda la organización tiene ambos roles.(Proveedores del Proceso: Aquellos que proveen de entradas al proceso que pueden ser internos o externos.

Clientes del Proceso: Quienes reciben el producto del proceso, que pueden ser internos o externos.

Fases del Proceso: (Especificar las fases propias de cada proceso descrito)

4.1 Selección e Identificación del Proceso:

4.1.0 Delimitación: El inicio de este proceso se da cuando el propietario toma la decisión de elaborar un documento, emitirlo y publicarlo en el sistema de calidad y estará en función de la exigencia de la norma IS0 9001 :2000, de otra norma o reglamento aplicable o del requerimiento de un cliente. (La falta de este documento puede afectar negativamente la calidad del producto o servicio.)

Definir que tipo de proceso es el que se documentará; si es clave o es de apoyo, los procesos clave son los esenciales y razón de ser de la organización, estos pueden ser de:

Definición de valor. Generación de valor. Los de apoyo, permiten que los procesos clave funcionen.

4.1.1 Identificación: Identificar los siguientes elementos dentro del proceso:

a) Entradas: Todos los insumos que se requieren y las inspecciones que se le realizan así como el tipo de proveedor involucrado (interno o externo).

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Materias primas Productos del proceso anterior Personal involucrado, definiendo sus responsabilidades y habilidades requeridas. La información (documentos, formatos, planes, normas de producto o servicios,

etc.) Sistemas de información utilizados. Equipos.

b) Objetivos: La meta última a conseguir por la suma de actividades que constituyen el proceso.

c) Actividades Mayores o Principales: Relación secuencial de las actividades que constituyen un determinado proceso, relacionando cada actividad con la documentación que la controla y con los registros generados durante su aplicación. Definir en la documentación lo que se hace, quien lo hace, como lo hace, quien autoriza, quien revisa, cuales controles se tiene para evitar errores y que información se proporciona de acuerdo a la necesidad del cliente.

d) Salidas: Incluir los resultados del proceso con las características de calidad:

Información (documentos, formatos, planes, etc). Materiales. Equipos y las inspecciones que se realizan. Producto o Servicio.

e) Proveedores del Proceso: Aquellos que proveen de entradas al proceso

f) Clientes del Proceso: Quienes reciben el producto del proceso que pueden ser internos oexternos.

g) Infraestructura, ambiente y recursos. Requisitos de infraestructura y condiciones ambientales del lugar de trabajo (cuando sea requisito), así como de los:

Recursos Humanos Recursos Materiales Recursos Económicos Recursos Técnicos o Administrativos Herramientas Transporte Métodos Conocimientos, experiencia, entrenamiento. Apoyo o soporte de otras áreas

Auditoria Interna del Sistema de Calidad. MOR102B04 Rev. A Febrero 2004Calidad de Servicio en Atención a la Salud para una Institución Hospitalaria de 2do nivel Restringido Pág. 58/43

Subcontratación o Outsourcing Información, etc. para la realización del producto o servicio

h) Medidas del Proceso (QPM's): para poder procesar dentro de los limites y de acuerdo con lo requerido por el cliente. Quedará documentado en el procedimiento:

Medida en la entrada (Puntos de inspección). En cualquier proceso de prestación de servicios existen lo(s) puntos en la(s) actividades que permiten la confirmación del cumplimiento de los requisitos especificados de los insumos, y se realiza mediante aportación o recopilación de evidencia objetiva.

Variables de control: Son los recursos que se aplican al proceso y que variándolos obtenemos una variación en las características de calidad o la cantidad del producto o servicio.

Indicadores del Control del Proceso: Son los datos esenciales de comportamiento del proceso que permiten determinar si el proceso se desempeña dentro de lo especificado o no.

Medida en la Salida (Puntos de inspección). En la parte final de la producción del servicio, se toma la medición del cumplimiento de los requisitos especificados por el cliente.

i) Registros: Es el documento que presenta resultados obtenidos o proporciona evidencia de actividades realizadas, así como responsable, tiempo de retención, soporte, identificación y disposición final.

4.2 Recopilación y Análisis de Información:

En caso de un nuevo proceso, el propietario del proceso llena el formato anexo: Formulario para la definición de procesos ( Ver formulario general procesos) con los datos solicitados y le servirán de referencia para redactar el procedimiento.

4.3 Redacción del Procedimiento:

Con la información obtenida de los pasos anteriores se tiene todo lo que se requiere para iniciar la redacción del procedimiento siguiendo la estructura y su localización central.

Este procedimiento describe la manera en que se produce un producto (servicio) de acuerdo con los requerimientos contractuales del cliente.

Los autores elaboran el procedimiento, utilizando como referencia el formato de éste documento y los lineamientos marcados aquí.

Auditoria Interna del Sistema de Calidad. MOR102B04 Rev. A Febrero 2004Calidad de Servicio en Atención a la Salud para una Institución Hospitalaria de 2do nivel Restringido Pág. 59/43

4.4 Control de la Documentación:

Los procedimientos documentados del sistema deben tener los siguientes controles (ver este mismo procedimiento):

1.-El texto tal como aparece en los dos párrafos siguientes:

”INFORMACIÓN DEL DOCUMENTO”

Esta página provee un registro secuencial para un documento de varias hojas.Todas las páginas de este documento deben tener la misma letra de revisión indicada en

esta página.

Advertencia

Antes de usar este documento, verifique la Revisión y Fecha de Emisión correspondientes contra el original en el Sistema de Documentación, si son diferentes y tiene una copia impresa retire este documento de su área de trabajo y envíalo a destrucción.

2.-Historia de Revisiones: (es una tabla) que contiene los siguientes datos:

Rev. --Letra que identifica a la revisión (Ejemplo: Revisión A). Descripción de las diferentes modificaciones efectuadas en la revisión del

documento. Nombre del autor que redactó el documento y de la autoridad que revisó y autorizó

su emisión (y que tiene responsabilidad sobre el proceso). Fecha de emisión (mes/ año)

3.-Cada hoja del documento deberá tener encabezado de pagina conteniendo la siguienteinformación (en ese orden de izquierda a derecha y de arriba abajo):

Nombre del procedimiento. Número de proceso (número asignado por Calidad de acuerdo a los criterios de la

matriz de codificación de documentos (Ver formulario general Procesos) y revisión (debe ser el mas reciente e igual al del histórico de revisiones).

Fecha de emisión (mes/ año) Nombre del departamento que emite el documento (Ejemplo: Calidad de Soporte). Indicar nivel de restricción del documento de acuerdo a las políticas corporativas:Restringido, Confidencial, Privado (para mayor información ver la página:http://legal.ii.com/linkpub/labels.htm Numeración secuencial en cada pagina (X) y que indique el numero total de paginas

(Y) que componen el documento.

Auditoria Interna del Sistema de Calidad. MOR102B04 Rev. A Febrero 2004Calidad de Servicio en Atención a la Salud para una Institución Hospitalaria de 2do nivel Restringido Pág. 60/43

4.5 Revisión del Documento:

La revisión de un procedimiento antes de su emisión y publicación, se requiere asegurar que el responsable o responsables del proceso y quienes autorizan, han aprobado que el proceso se efectúe, de la manera especificada.

Revisión Periódica:

El propietario y quien autoriza son los responsables de que el proceso este actualizado en cuanto a su descripción y en caso de que no haya modificaciones es necesario revisar su adecuación al menos una vez al año y reportarlo en el histórico de revisiones.

Quien realiza la actualización del documento (autor) una vez concluida la elaboración, envía un documento o correo electrónico a la persona que autoriza, solicitando el Vo. Bo. para su liberación.

Quien autoriza o el autor, avanza el documento o correo electrónico al responsable del control de la documentación del sistema de Calidad de Soporte indicando que se autoriza liberar el proceso en cuestión indicando los siguientes datos:

o Número de procesoo Nombre del Procesoo Número de revisióno Causa de la publicación (nuevo proceso, descripción concisa de los cambios

o cancelación)o Fecha del cambio (al menos mes y año).

Anexar en el documento o mensaje de correo electrónico el nombre del archivo, cuyo nombre debe ser el número de proceso seguido con la letra de la revisión, por ejemplo: MOR102B01 a.doc

4.6 Publicación del Documento Aprobado:

El área de Calidad después de recibir el mensaje de aprobación, efectúa la revisión del documento para asegurarse que cumple con el control y formato de los procedimientos documentados. Si se genera algún tipo de retroalimentación para la modificación del documento lo hace saber al dueño del proceso.

El Área de Calidad le responde al autor y a quien autoriza indicándole la publicación del documento solicitado.

El autor notifica mediante un documento o mensaje vía correo electrónico a todos los que deban conocer, aplicar, controlar, revisar el procedimiento recién publicado.

Auditoria Interna del Sistema de Calidad. MOR102B04 Rev. A Febrero 2004Calidad de Servicio en Atención a la Salud para una Institución Hospitalaria de 2do nivel Restringido Pág. 61/43

La publicación y distribución permiten dar a conocer a los involucrados en los procedimientos los pasos a seguir y los recursos necesarios para la generación del servicio o producto.

4.7 Respaldo del Sistema:

La actualización de las copias controladas de cada gerencia funcional se efectuará de la siguiente manera:

El área de Calidad de Soporte genera un CD conteniendo la página de web de calidad o los documentos impresos que genera el CD. Las Gerencias funcionales, tendrán como respaldo un CD o los documentos impresos, que se cambiará cada año, recogiendo el CD o los documentos impresos, entregado anteriormente y substituyéndolo por la nueva revisión.

Cada CD o documento impreso tendrá la siguiente información:

o No. de copia que le correspondeo Nombre y fecha de la revisión.

4.8 Obsolescencia del Procedimiento:

En el caso de que los procesos ya no respondan a las necesidades de la organización, estos podrán ser retirados del Sistema de Calidad, previa solicitud del autor o responsable del proceso vía documento o correo electrónico, dirigido al responsable del control de la documentación del sistema de calidad, con copia al gerente que autoriza y a los involucrados en el mismo.

4.9 Salidas del Proceso:

Documentos actualizados disponibles.

(Aquí se especifica el producto, bien o servicio obtenido al final del proceso) Incluir los resultados del proceso con las características de calidad:

Información (documentos, formatos, planes, etc). Materiales. Equipos y las inspecciones que se realizan. Producto o Servicio.

4.10 Herramientas:

Software de manejo de equipo médico, texto y gráficos (indicar el tipo de herramientas de

Auditoria Interna del Sistema de Calidad. MOR102B04 Rev. A Febrero 2004Calidad de Servicio en Atención a la Salud para una Institución Hospitalaria de 2do nivel Restringido Pág. 62/43software o de Hardware o equipos de medición Requeridos )

4.11 Comunicación / Interacción: Documentos impresos con e el sistema de calidad o página web de calidad, a toda la organización (de que forma o por que medio se comunican los cambios actualizaciones e interacciones y con que áreas se tiene interacción).

5.0 Medidas del Proceso (QPM's):

Medidas de Entrada: indicar que mediciones se hacen, solo si el proceso requiere que se hagan mediciones de los insumos que permitan la confirmación del cumplimiento de los requisitos especificados de los insumos y se realiza mediante aportación o recopilación de evidencia objetiva.

Medidas de Control de Proceso: Publicación de documentos que cumplen los lineamientos en un tiempo menor a una semana posterior a la solicitud. (Son los datos esenciales de comportamiento del proceso que permiten determinar si el proceso se desempeña dentro de lo especificado o no, especificando cantidad y unidad.)

Medidas de Salida del Proceso: Indicar que mediciones se hacen solo si el proceso o el cliente lo requieren. En la parte final de la producción del servicio, se toma la medición del cumplimiento de los requisitos especificados por el cliente.

6.0 Mejoras al Proceso:

Establecer lineamientos para identificar, analizar y redactar los procedimientos de la organización, para su mejor difusión y comprensión (Que mejoras tenemos con respecto al anterior proceso, cuando exista uno previo).

7.0 Registros de Calidad:

Es el documento que presenta resultados obtenidos o proporciona evidencias de actividades, realizadas, así como responsable, tiempo de retención, soporte, identificación y disposición final.

La siguiente tabla es un ejemplo que presenta resultados obtenidos

Nombre del Registro

Emite Archiva Lugar de almacenaje(impreso /electrónico)

Tiempo/ Política de retención

Procesos documentados de la organización

Gerente de Área o dueño de proceso

Calidad/ gerentes funcionales

En archivo electrónico en página de web y copia electrónica del Sistema de Documentación

Actualizar archivos electrónicos en cada revisión y las copias controladas anteriores

Solicitud de Gerente de Área o Mensaje En archivo electrónico Actualizar archivos

Auditoria Interna del Sistema de Calidad. MOR102B04 Rev. A Febrero 2004Calidad de Servicio en Atención a la Salud para una Institución Hospitalaria de 2do nivel Restringido Pág. 63/43liberación Dpto./ dueño de

procesoelectrónico electrónicos en cada

revisión y borrar versiones anteriores

8.0 Documentos de Referencia:

Proceso de control de la documentación, Proceso de Control de Registros, Manual de Calidad. (Procesos relacionados o manuales, websites, etc.)

9. 0Anexos

Documento Referencia

Diagrama de Flujo del Proceso para la Emisión de Documentos del sistema. Anexo 1 Formulario para la definición e identificación del proceso Anexo 2

Auditoria Interna del Sistema de Calidad. MOR102B04 Rev. A Febrero 2004Calidad de Servicio en Atención a la Salud para una Institución Hospitalaria de 2do nivel Restringido Pág. 64/43

Anexo 1.- Proceso para la Emisión de Documentación del Sistema

Implementa cambios, informa

involucrados

Fin

Área Emisora Calidad Área Involucrada

Documentación y actualización de

procesos del Sistema de Calidad

Documentar según lineamientos y

Retroalimentación

Recepción y Revisión de Documentos

Inicio

Cumple con lineamientos ?

Genera Retroalimentación

Liberación y Distribución de

Documentos

Revisa documento Actualizado

Implementa Actualización

¿ Hubo cambios?

Consulta Documento en

Sistema de Calidad

EsperaFecha de vigencia

Fin

Implanta cambios.Informa Involucrados

Recibe información anticipada de la liberación de los

procesos

No

Si

Si

No

Esquema.- 6.20

Auditoria Interna del Sistema de Calidad. MOR102B04 Rev. A Febrero 2004Calidad de Servicio en Atención a la Salud para una Institución Hospitalaria de 2do nivel Restringido Pág. 65/43

Institución___________________ Núm. de Proceso Fecha:____________

Área Funcional:

Unidad Funcional:

Nombre del Proceso:

Responsable del Proceso Completo: Nombre del Médico Asignado_________________________________

Propósito del Proceso:

Requisitos requeridos: Inicio del Proceso: Final del Proceso:

Procedimiento del Proceso:1.-____________________________________________________________________________________________2.-____________________________________________________________________________________________3.-____________________________________________________________________________________________4.-____________________________________________________________________________________________5.-____________________________________________________________________________________________7.-

Diagrama de Flujo: (Ajustarlo al proceso que se requiera)

Departamento o Áreas implicadas: Observaciones:

inicio

Procedimiento A Procedimiento CProcedimiento B

Procedimiento D Procedimiento E Procedimiento F

fin

Esquema .- 6.21

Anexo 2.- Formulario General para la Definición e Identificación del Procesos

Auditoria Interna del Sistema de Calidad. MOR102B04 Rev. A Febrero 2004Calidad de Servicio en Atención a la Salud para una Institución Hospitalaria de 2do nivel Restringido Pág. 66/43

CONTROL DE DOCUMENTOS DEL SISTEMA DECALIDAD

MOR102B02

INFORMACIÓN DEL DOCUMENTO

Esta página provee un registro secuencial para un documento de varias hojas.Todas las páginas de este documento deben tener la misma letra de revisión indicada en

esta página.

Advertencia

Antes de usar este documento, verifique la Revisión y Fecha de Emisión correspondientes contra el original en el Sistema de Documentación, si son diferentes y tiene una copia impresa retire este documento de su área de trabajo y envíalo a destrucción.

Historia de Revisiones:

Revisión Descripción de la revisión Autor/ autoriza FechaA Como se publica Comité de Calidad/ Director

General 01/02/2004

Auditoria Interna del Sistema de Calidad. MOR102B04 Rev. A Febrero 2004Calidad de Servicio en Atención a la Salud para una Institución Hospitalaria de 2do nivel Restringido Pág. 67/43

CONTENIDO

2.0 Propósito del Proceso

2.0 Alcance

3.0 Requerimientos

4.0 Responsabilidades

5.0 Áreas Involucradas

6.0 Definiciones

7.0 Clases o Tipos de Documentos

8.0 Políticas

9.0 Procedimientos

10.0 Anexos

Auditoria Interna del Sistema de Calidad. MOR102B04 Rev. A Febrero 2004Calidad de Servicio en Atención a la Salud para una Institución Hospitalaria de 2do nivel Restringido Pág. 68/43

1.0 Propósito del Proceso: Describir el proceso general del control de la documentación y los datos del sistema de calidad, asegurándose que los documentos sean emitidos y revisados sobre una base controlada.

2.0 Alcance: Aplica a todas las áreas relacionadas al Sistema de Gestión de Calidad que preparan, prueban, editan y revisan documentos y datos.

3.0 Requerimientos:Ninguno

4.0 Responsabilidades: El Representante de Calidad será el responsable de mantener y monitorear el cumplimiento a este procedimiento. El personal de Servicio o responsables de procesos, son responsables de mantener y monitorear el cumplimiento de las instrucciones/procedimientos emitidos en sus áreas o procesos.

5.0 Áreas involucradas

Todas las áreas.

6.0 Definiciones de Términos:

Los documentos de Calidad son los documentos que tienen impacto en procesos de calidad,por ejemplo: Descripciones de puesto, El Manual de Calidad, Documentación del sistema de adquisición de insumos que requiere el Hospital, Documentación del manejo los procesos Hospitalarios a seguir, etc.

Si un documento complementa a un procedimiento por ejemplo: documentos de referencia, instrucciones de trabajo, ese documento debe ser mencionado bajo la sección "Documentos de Referencia" del respectivo procedimiento.

7.0 Clases o Tipos de Documentos

Entradas SalidasInformación documentada ProcedimientoProcedimiento modificado Procedimiento actualizadoManuales Manuales controlados

Un ejemplo de ello es:

a) Los producidos para constituir el Sistema de Calidad de Servicios de Atención a la Salud dentro de la Institución Hospitalaria. (Ejemplo: Evidencia de las mejoras de calidad)

b) Reporte de las bases de datos realizados para medir el desempeño de los procesos producidos por otra Institución Hospitalaria de segundo nivel.

Auditoria Interna del Sistema de Calidad. MOR102B04 Rev. A Febrero 2004Calidad de Servicio en Atención a la Salud para una Institución Hospitalaria de 2do nivel Restringido Pág. 69/43

c) Mensajes de correo electrónico y documentos que son parte de la operación.

d) Manuales técnicos (por ejemplo: Lineamientos Operativos del Sistema de Monitoreo para la Gestión de la Calidad en Atención a la Salud)

e) Estándares relacionados con los procesos descritos en el Manual de Calidad de Servicios de Atención a la Salud para una Institución Hospitalaria de segundo nivel.

f) Reportes clínicos y llenado de formularios producida por la Institución Hospitalaria, para control y análisis de cualquier procedimiento llevado a cabo.

g) Personal de Salud informado de los resultados

h) Los proporcionados por los clientes y proveedores para ser utilizados en alguna fase de la ejecución de los procesos, deben estar identificados, controlados y ser mencionada su utilización en los procedimientos.

8.0 Políticas

8.1 General

Los documentos y datos pueden estar en la forma de cualquier tipo de medio, tales como copia impresa o un medio electrónico.

Los documentos controlados deberán contar con estos requisitos mínimos: Nombre/ título o Número, Nivel de Revisión, Fecha y autorización, también deberán incluir el número de la página u otro método conveniente para asegurar que todas las páginas están presentes. Se deberá mantener un listado maestro indicando los niveles de revisión.

Las formas serán identificadas mediante un nombre y/o número único con el nivel y/o fecha de revisión. Una forma es cualquier hoja pre-impresa, etiqueta adhesiva, o etiqueta que provee un medio para registrar cada actividad relacionada a calidad desarrollada dentro de la organización. La forma se convierte en un "registro" y proporciona evidencia relacionada a la calidad del producto.

Los documentos de origen externo relacionadas con el Sistema de Gestión de Calidad, serán controlados.

La documentación de Calidad tales como manuales, instrucciones de trabajo, diagramas de flujo, etc., que se mantienen en un sistema informático es revisada. Los propietarios de los procesos y/o procedimientos son quienes revisan y aprueban cambios en los documentos que están relacionados con sus procesos y/o procedimientos.

Auditoria Interna del Sistema de Calidad. MOR102B04 Rev. A Febrero 2004Calidad de Servicio en Atención a la Salud para una Institución Hospitalaria de 2do nivel Restringido Pág. 70/43

9.0 Procedimiento

Autorización y Emisión de Datos y Documentos

Toda la información generada en las diferentes áreas deberá ser editada y controlada codificándo los elementos de acuerdo a los procedimientos e instrucciones de trabajo establecidos por el Sistema de Gestión de Calidad.

Los procedimientos operativos o instrucciones de trabajo para proporcionar el producto, deberán de ser emitidos y controlados a nivel de responsable del proceso. Todo documento emitido deberá de cumplir con los requisitos mínimos especificados en este procedimiento

Los documentos controlados serán revisados y aprobados por el Gerente de la organización, para verificar si son adecuados para su uso, antes que de ser liberados. Se sugiere emplear el procedimiento “Elaboración y Emisión, Numeración y Control de Procedimientos”.

Debe haber evidencia en cada documento, de por quien fue:

o Producido: (nombre y fecha)o Revisado: (nombre)o Autorizado: (nombre y fecha)

Cada Documento de calidad tiene un número de revisión y de un contenido mínimo (para los procedimientos ver MOR102B01) que incluya:

o Tituloo Alcance (i.e. para que áreas es valido este documento)o Descripción del contenido

Los documentos preparados para un cliente deben mostrar como mínimo:

o Quien lo produjo o autorizó y número de control y referencia.o Fecha de autorización.o Control de revisión solamente cuando sea necesario.o Título (propósito del documento)

La autorización normalmente será la firma escrita.

Las listas de distribución será mantenida en los manuales impresos del Sistema de Gestión de Calidad.

Auditoria Interna del Sistema de Calidad. MOR102B04 Rev. A Febrero 2004Calidad de Servicio en Atención a la Salud para una Institución Hospitalaria de 2do nivel Restringido Pág. 71/43Cambios en los Documentos generados por el Sistema de Gestión de Calidad.

El Representante de Calidad tendrá un control de los manuales del Sistema de Gestión de Calidad, teniendo disponibles las últimas versiones y evitando que los materiales obsoletos sean utilizados por los empleados.

Documentos controlados/ no controlados (para distribución de revisiones).

Se mantendrá una lista de distribución de las funciones o personas asignadas para retener los Documentos Controlados.

Los cambios / correcciones a los documentos controlados solo son permitidos como se define anteriormente.

La Documentación Controlada no será emitida a personas que son responsables directamente de ejecutar o de seguir la documentación del Sistema de Gestión de Calidad; l

a documentación no controlada es sólo de referencia y será identificada adecuadamente como No Controlada, sellado en rojo con la leyenda "COPIA DE REFERENCIA".

Cambios a la documentación:

Los cambios a los documentos y a los datos serán revisados y autorizados por los propietarios del proceso y/o procedimientos a menos que se designe específicamente de otra forma. Los niveles de revisión serán asignados en orden alfabético, numérico, y por fecha. Los registros de las revisiones se harán en la primera página de procedimientos e instructivos.

Ante situaciones urgentes, los cambios/correcciones temporales a los documentos serán permitidos a la absoluta discreción del responsable del proceso y/o procedimiento que los emite. Estos cambios deben de ser revisados y autorizados. Tales cambios requieren de la firma de la persona designada como propietaria del proceso y/o procedimiento quien lo emitió para autorizar el cambio temporal, debiendo indicar además la fecha en que expira el cambio para asegurar su edición formal tan pronto como sea posible y destrucción del documento temporal.

Las notas escritas a mano y los comentarios no son permitidos ya que estos añaden nueva información que no está autorizada y que será perdida cuando el documento sea emitido nuevamente y la copia que fue marcada sea destruida.

La naturaleza del cambio deberá ser identificada en el documento, registrándolo en el historial de la revisión El documento reemplazado es parte del historial de cambios.

Los cambios a los documentos pueden ser requeridos a través de los responsables de los procesos y/o procedimientos que los emite.

Auditoria Interna del Sistema de Calidad. MOR102B04 Rev. A Febrero 2004Calidad de Servicio en Atención a la Salud para una Institución Hospitalaria de 2do nivel Restringido Pág. 72/43

Las revisiones serán comunicadas a la brevedad posible.

Cualquier juego de documentos obsoletos que sean retenidos por personal externo y/o interno para propósito de su preservación o cualquier otro, deberá ser considerado como Documento sin validez dentro del Sistema de Gestión de Calidad.

10.0 Anexos: Ninguno

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CONTROL DE REGISTROS DEL SISTEMA DECALIDAD

MOR102B03

INFORMACIÓN DEL DOCUMENTO

Esta página provee un registro secuencial para un documento de varias hojas.Todas las páginas de este documento deben tener la misma letra de revisión indicada en

esta página.

Advertencia

Antes de usar este documento, verifique la Revisión y Fecha de Emisión correspondientes contra el original en el Sistema de Documentación, si son diferentes y tiene una copia impresa retire este documento de su área de trabajo y envíalo a destrucción.

Historia de Revisiones:

Revisión Descripción de la revisión Autor/ autoriza FechaA Como se publica Comité de Calidad/ Director

General 01/02/2004

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CONTENIDO

3.0 Propósito del Proceso

2.0 Alcance

3.0 Requerimientos

4.0 Responsabilidades

5.0 Áreas Involucradas

6.0 Definiciones

7.0 Clases o Tipos de Documentos

8.0 Políticas

9.0 Procedimientos

10.0 Anexos

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1.0 Propósito:Este procedimiento describe la actividad para establecer y mantener la identificación, colección, ordenamiento, localización, archivo, tiempo de retención, acceso y disposición después de uso de los registros de calidad.

2.0 Alcance:Aplica a todas las áreas de la Organización en que los registros deben ser mantenidos para demostrar cumplimiento y la operación efectiva del sistema de gestión de calidad como se describe en el “Manual de Calidad”.

3.0 Requerimientos:Ninguno

4.0 Responsables de la Implementación

El Representante de Calidad será el responsable de mantener y monitorear el cumplimiento a este procedimiento.

El Gerente de la Organización, o los responsables de procesos, son responsables de mantener y monitorear el cumplimiento de este procedimiento en sus diferentes áreas de responsabilidad.

5.0 Áreas involucradas:Todas las áreas de la Organización.

6.0 Definiciones de Términos:Los registros de Calidad son aquellos formatos que forman parte de la documentación de los procedimientos llevados a cabo en la Institución Hospitalaria.

7.0 Clases o tipos de Documentos

Entradas _ Salidas_______ Manual de calidad Registros de calidad. Procedimientos del sistema de calidadProcedimientos de operación

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8.0 Políticas:

8.1 General:Los registros de calidad deberán proporcionar información apropiada al usuario, tales como: datos por variables, información del cliente, información del desempeño de los procesos, información de los patrones de medición, etc.

Los registros de calidad deben ser mantenidos como originales, copias, archivos de computadora, bases de datos u otro medio recuperable.

Los registros deben ser legibles, identificables, y fácilmente recuperables en las áreas designadas. Los registros deben ser protegidos contra maltrato, pérdida o deterioro por antigüedad, en el caso de los registros en computadora deben ser protegidos de su manipulación no autorizada por Passwords adecuados. Los registros de calidad identificados serán rastreables a los servicios específicos proporcionados al cliente.

Cualquier registro deberá tener trazabilidad a cualquier tiempo en particular, periodo, instrumento, calibración, proceso, cliente, etc.

9.0 Procedimiento:

El Gerente de la organización o los responsables de procesos, son responsables de la documentación, acumulación, mantenimiento, y desecho físico de los registros de calidad en sus áreas de acuerdo al periodo mínimo de retención establecido en este procedimiento.

Estos requerimientos no reemplazan a ningún requisito de cliente o gubernamental.

A continuación se muestra Matriz de Control de Registro que son parte del Procedimiento.

Auditoria Interna del Sistema de Calidad. MOR102B04 Rev. A Febrero 2004Calidad de Servicio en Atención a la Salud para una Institución Hospitalaria de 2do nivel Restringido Pág. 77/43

Elemento de la Norma y Sección

del ManualRegistro Ordenado

porLugar

Archivo físico /

Archivo computadora /

Sistema computacional

Retención Acceso por

Disposición después de

uso.Colector

4.2 Requisitos de la Documentación

Control de respaldos de la documentación del Sistema de Gestión de Calidad

Archivo 3 años Borrar

5.1 Compromiso de la Dirección

Política y objetivos de calidad

Fecha 1 año Actualizar

5.1 Planeación anual del negocio

Fecha 1 año Borrar

5.2 Enfoque hacia el Cliente

Servicios Soportados Servicio 1 años Actualizar

5.2 Cumplimiento del servicio y tiempo de respuesta al cliente

Orden 3 años Borrar

5.4.1 Objetivos de Calidad

Indicadores mensuales de objetivos de calidad

Mes 5 años Destruir y Borrar

5.4.2 Planeación del Sistema de Calidad

Planeación del Sistema de Calidad para Soportar nuevos productos

Fecha 1 año Destruir y Borrar

5.4.2 Programa anual de servicio On Site

Año 6 años Borrar

5.5.1 Responsabilidad y Autoridad

Organigrama Fecha Desde su vigencia

Destruir

5.5.1 Descripción de puestos

Puesto Vida del puesto

Destruir

5.5.2 Representante de la Dirección

Comunicaciones internas y externas relacionadas con asuntos de calidad

Fecha Página Web

Calendario de juntas y minutas

2 años Auxiliar de calidad y Rep. de Calidad

Destruir Auxiliar de Calidad

5.6.1 Revisión de la dirección - Generalidades

Minutas de las juntas de revisión Gerencial

Fecha Calendario de juntas y minutas registros

3 años Destruir

6.2.2 Competencia, conocimiento y entrenamiento

Registros de competencias laborales

Puesto Vida del puesto

Destruir

6.2.2 Matriz de asignación de servicios

Perpetuo Perpetuo

6.2.2 Evaluación del desempeño

Año 5 años Borrar

Auditoria Interna del Sistema de Calidad. MOR102B04 Rev. A Febrero 2004Calidad de Servicio en Atención a la Salud para una Institución Hospitalaria de 2do nivel Restringido Pág. 78/43

Elemento de la Norma y Sección del

ManualRegistro Ordenado

porLugar

Archivo físico /

Archivo computadora /

Sistema computacional

Retención Acceso por

Disposición después de

uso.Colector

6.3 Infraestructura

Minutas relacionadas con la infraestructura

Fecha 3 años Destruir

6.4 Entorno de Trabajo

Minutas relacionadas con la administración del ambiente de trabajo

Fecha 3 años Destruir

7.1 Planeación de la Elaboración del Servicio

Minutas sobre Planeación de la prestación del servicio nuevos instrumentos

Fecha 3 años Destruir

7.1 Fecha 5 años Destruir7.1 Formato de

entrada y salida de activos fijos

Fecha o evento Perpetuo Perpetuo

7.1 Calculo de viáticos

Fecha 1 año Borrar

7.2.1 Determinación de los Requisitos del Servicio

Requisitos relacionados con el servicio

Cliente / contrato 6 años Borrar

7.2.2 Revisión de los Requisitos Relacionados con el Servicio

Revisión de los requisitos relacionados con el servicio

Cliente / contrato 6 años Borrar

7.2.3 Comunicación con el cliente

Registros de comunicaciones con el cliente

Cliente / contrato 5 años Borrar

7.2.3 Cambios a contratos o pedidos de clientes

Orden 6 años Borrar

7.2.3 Avisos de retraso en fechas de entrega a clientes

Orden 3 años Borrar

7.2.3 Quejas de clientes Orden 2 años Destruir7.3.7 Control de Cambio a instrumentos

Notas de servicio por producto

Destruir o Borrar

7.3.7 Fecha A partir de su

vigencia

Borrar

7.4.1 Proceso de Adquisiciones

Minutas de evaluación de proveedores

Proveedor Vigencia del

proveedor

Borrar

Auditoria Interna del Sistema de Calidad. MOR102B04 Rev. A Febrero 2004Calidad de Servicio en Atención a la Salud para una Institución Hospitalaria de 2do nivel Restringido Pág. 79/43

Elemento de la Norma y Sección

del ManualRegistro Ordenado

porLugar

Archivo físico /

Archivo computadora /

Sistema computacional

Retención Acceso por

Disposición después de

uso.Colector

7.4.2 Información para las Adquisiciones

Solicitud de compra Núm.consecutivo

Perpetuo Perpetuo

7.4.2 Matriz compras Orden Perpetuo Perpetuo7.5.1 Control del Suministro para el Servicio

Manuales de instrumentos soportados

Modelo de Instrumento

Vigencia del

soporte al equipo más 6 años

Destruir

7.5.2 Validación de Procesos para el Suministro del Servicio

Bitácora mensual de estaciones de trabajo

Mes 5 años Destruir

7.5.2 Lista de control de estática

Mes 1 año Destruir

7.5.4 Propiedad del Cliente

Avisos de daños o pérdidas a instrumentos propiedad del cliente

Fecha 5 años Destruir

7.5.4 Contrato Fecha 5 años Destruir7.6 Control de Equipo de Medición y Prueba

Certificados de calibración

Modelo Perpetuo Perpetuo

8.2.1 Satisfacción del Cliente

Encuestas a clientes Cliente 5 años Borrar

8.2.1 Minutas de visitas a clientes

Cliente 5 años Borrar

8.2.2 Auditorias Internas

Calificación de auditores (documentos de entrenamiento).

Empleado Perpetuo Perpetuo

8.2.2 Notificación del programa de auditoria

Año 3 años Destruir

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Elemento de la Norma y Sección

del ManualRegistro Ordenado

porLugar

Archivo físico /

Archivo computadora /

Sistema computacional

Retención Acceso por

Disposición después de

uso.Colector

8.2.3 Tiempo de respuesta de servicio

Modelo de instrumento

3 años Borrar

8.2.3 Reporte para servicio pendientes

Ing. de servicio

5 años Borrar

8.2.4 Monitoreo y Medición del Servicio

Lista de verificación del servicio

Instrumento 5 años Borrar

8.3 Control del servicio no conforme

Reporte de servicios no conformes

Fecha o quincena

Perpetuo Perpetuo

8.5.1 Mejora continua

Proyectos de mejora continua

Fecha 2 años Archivo muerto

8.5.2 Acción correctiva

Solicitud de acción correctiva abierta (SACs abiertas)

Número Mantenida en archivo

hasta cerrar

Archivo muerto

8.5.2 Solicitud de acción correctiva cerrada (SACs cerradas)

Número Mantenida en archivo

hasta cerrar

Archivo muerto

8.5.2 Solicitud de acción correctiva de servicio prestado o proceso de servicio (SACS)

Número 2 años Archivo muerto

8.5.2 Solicitud de acción correctiva a proveedores (SACP)

Número 2 años Archivo muerto

8.5.2 Reporte de soluciones a no conformidades

Número 3 años Archivo muerto

8.5.3 Formato de iniciación de acción preventiva

Número 3 años Archivo muerto

10 Anexos : Ninguno

Esquema .- 6.22

Auditoria Interna del Sistema de Calidad. MOR102B04 Rev. A Febrero 2004Calidad de Servicio en Atención a la Salud para una Institución Hospitalaria de 2do nivel Restringido Pág. 81/43

AUDITORIA INTERNA DEL SISTEMA DE CALIDAD

MOR102B04

INFORMACIÓN DEL DOCUMENTO

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Advertencia

Antes de usar este documento, verifique la Revisión y Fecha de Emisión correspondientes contra el original en el Sistema de Documentación, si son diferentes y tiene una copia impresa retire este documento de su área de trabajo y envíalo a destrucción.

Historia de Revisiones:

Revisión Descripción de la revisión Autor/ autoriza FechaA Como se publica Comité de Calidad/ Director

General 01/02/2004

Auditoria Interna del Sistema de Calidad. MOR102B04 Rev. A Febrero 2004Calidad de Servicio en Atención a la Salud para una Institución Hospitalaria de 2do nivel Restringido Pág. 82/43

CONTENIDO

Introducción

1.0 Propósito del Proceso

2.0 Alcance

3.0 Requerimientos

4.0 Responsabilidades de la Implementación

5.0 Definición de Términos

6.0 Clases o Tipos de Documentación

7.0 Políticas

8.0 Procedimientos

9.0 Anexos

Auditoria Interna del Sistema de Calidad. MOR102B04 Rev. A Febrero 2004Calidad de Servicio en Atención a la Salud para una Institución Hospitalaria de 2do nivel Restringido Pág. 83/43

Introducción:

La norma ISO 19011 ha sido preparada de manera conjunta entre el ISO/TC 176 SC 3 y el ISO/TC 207 SC 2 esta proporciona lineamientos en los principios de:

Auditoria Administración de programas de auditoria Conducción de auditorias a sistemas de calidad y medio ambiente Competencia de los auditores de sistemas de calidad y medio ambiente

Es aplicable a todas las organizaciones que requieran llevar a cabo auditorias de calidad o medio ambiente, tanto internas como externas.

Puede ser aplicada, en principio, para otro tipo de auditorias. Siempre y cuando se tengan en consideración las competencias requeridas para los auditores

Este tipo de Auditorias Internas, son las que se llevan acabo en una organización, con auditores propios.Normalmente son planeadas y controladas por el área de calidad. Pueden ser programadas y/o no programadas y cubren la totalidad de las secciones del manual de calidad y documentos soporte. Se pueden utilizar para revisar la efectividad y/o estado del Sistema de Calidad.

1.0 Propósito del Proceso: Definir un sistema de auditorias internas de calidad para planear, implementar y documentar el cumplimiento a los procedimientos y estándares de calidad, determinando la efectividad del Sistema de Calidad.El cual contemple lo siguiente:

Determinar si el Sistema de Calidad, ha sido desarrollado y documentado. Verificar que el Sistema de Calidad Documentado a sido implementado. Revisar la efectividad del Sistema de Calidad Identificar cualquier deficiencia o desviación. Verificar la implantación de acción correctiva o preventiva de las no conformidades

detectadas.

2.0 Alcance: Este procedimiento aplica a la programación, planeación (incluyendo la selección de auditores para auditorias internas), estándares de calidad y procesos que

Auditoria Interna del Sistema de Calidad. MOR102B04 Rev. A Febrero 2004Calidad de Servicio en Atención a la Salud para una Institución Hospitalaria de 2do nivel Restringido Pág. 84/43directamente afectan a las partes involucradas incluyendo a la administración, generación de acciones correctivas y preventivas y su validación.

3.0 Requerimientos : El Director de la Organización debe incluir en las Juntas Periódicas de Calidad, la revisión de los resultados de las auditorias internas y la verificación de su efectividad en las acciones correctivas para mejorar el desempeño del Sistema de Calidad.

El Director de la Organización debe asegurarse que se toman acciones sin demora injustificada para eliminar las No Conformidades y sus causas.

4.0 Los Responsables de la Implementación:

El representante de calidad para lo referente a emisión, control, actualización y seguimiento de los planes y calendarios de auditorias.

Los auditores internos y los responsables de todas las áreas, serán responsables de participar en forma comprometida en el cumplimiento de realización de las auditorias internas en las fechas planeadas.

5.0 Definición de Términos:

Auditoria: Proceso sistemático, independiente y documentado para obtener evidencias de la auditoria y evaluarlas de manera objetiva con el fin de determinar la extensión en que se cumplen los criterios de auditoria.

Auditado: Organización que es auditada. Auditor: Persona con la competencia para llevar a cabo una auditoria. Lista de verificación: Documento que enlista aspectos específicos de importancia

para ser analizados durante la auditoria. Solicitud de Acción Correctiva (SAC): Documento que define una no-

conformidad específica resultante de la auditoria y la fecha en la cual se solicita al auditado indique la causa de la no-conformidad y un plan de acciones correctivas o un sumario de acciones correctivas implementadas.

Acción Correctiva: Acción tomada para eliminar la causa de no-conformidad detectada u otra situación indeseable.

Observación: Declaración de un hecho efectuado durante una auditoria de calidad y soportado por evidencia objetiva.

Auditor líder: Individuo asignado con responsabilidad administrativa para asegurar que se cumplan todas las fases de una auditoria.

No-conformidad: Incumplimiento de un requisito. Evidencia objetiva: Información que puede ser probada como verdadera, basada en

hechos obtenidos por medio de observación, medición, prueba u otros medios.

Auditoria Interna del Sistema de Calidad. MOR102B04 Rev. A Febrero 2004Calidad de Servicio en Atención a la Salud para una Institución Hospitalaria de 2do nivel Restringido Pág. 85/436.0 Clases o tipos de Documentación

Entradas SalidasLista de Verificación Normas ISO 9000:2001 Formato Reporte de Auditorias Formato del Plan de Auditorias Solicitud de Acción Correctiva

8.0 Políticas:

Es requisito que los auditores estén calificados para tal efecto.

El personal de auditoria no puede auditar su propia área de trabajo o donde tenga responsabilidad directa.

9.0 Procedimiento:

Selección de Auditores:

La calificación y selección de auditores se basa en la experiencia de las auditorias realizadas y el entrenamiento en el conocimiento de la norma ISO 9000:2000 cursado en alguna organización nacional o internacional.

El auditor líder que lleve a cabo la auditoria del sistema debe contar con un nivel de escolaridad mínimo de licenciatura en adición a lo requerido a los auditores; o bien, contar con certificado de auditor líder registrad, junto con los siguientes requisitos en cuanto a conocimientos y habilidades:

Planeación y manejo efectivo de los recursos durante la auditoria Capacidad de representar al equipo auditor Organización y dirección de equipos de trabajo Alcanzar conclusiones Prevenir y resolver conflictos Experiencia profesional, entrenamiento, estudios personales, reuniones

profesionales, seminarios y conferencias. Mantenimiento de la capacidad para auditar Participación regular en auditorias Preparar el reporte de auditoria

Tener conocimientos acerca de:

Métodos y técnicas relacionadas con la calidad, productos y procesos (incluyendo servicios)

Técnicas, procedimientos y principios de auditoria Sistemas de gestión y documentos de referencia Situaciones reales de las organizaciones Leyes y regulaciones aplicables

Auditoria Interna del Sistema de Calidad. MOR102B04 Rev. A Febrero 2004Calidad de Servicio en Atención a la Salud para una Institución Hospitalaria de 2do nivel Restringido Pág. 86/43

Procedimiento de Auditoria

El representante de calidad dará una plática sobre los requisitos a auditar dirigida a los auditores internos, con la finalidad de explicar su contenido.

El representante de calidad asignará la responsabilidad para la programación y conducción de las auditorias identificadas.

Todos los elementos aplicables del Manual de Calidad serán auditados anualmente. Las auditorias adicionales serán programadas como sea necesario basándose en el estado e importancia de la actividad.

Los auditores serán seleccionados basándose en su independencia del área a ser auditada y compromisos preexistentes. El número de auditores involucrados es dependiente del tamaño y complejidad del área.

Los planes de auditoria y sus detalles serán desarrollados por él(los) auditor(es) designado(s) y aprobados por el Auditor Líder o el representante de calidad.

El auditor designado efectuará la coordinación de la auditoria (incluyendo la notificación a los departamentos relacionados).

Se empleará la lista de verificación, complementándola con elementos resultantes de la revisión de procedimientos por el auditor, reportes de auditoria anteriores.

El método de conducir una auditoria inicia con la revisión de la documentación relevante del sujeto de la auditoria y el desarrollo del Plan de Auditoria, siguiendo la estructura mostrada en el Anexo 1. La complejidad de la auditoria puede requerir, asignar tareas específicas a los miembros del equipo de auditoria. Una junta previa a la auditoria con el coordinador del área(s) relacionado, fijar el tiempo de la auditoria y la disponibilidad del personal involucrado. La auditoria seguirá el plan de control de procesos o procedimientos para determinar el cumplimiento de las funciones, anotando cualquier desviación.

El equipo auditor se apoyará en el representante de calidad en cuanto a la provisión de recursos necesarios para llevar a cabo la auditoria. Sin embargo, el representante de calidad no puede guiar o proveer todas las respuestas a las preguntas de auditoria. El personal auditado del área será motivado a participar en el libre intercambio de información. El cuestionamiento seguirá los lineamientos proveídos al gerente de la Organización en la junta previa a la auditoria. Sin embargo, el auditor tiene que ser libre de seguir una línea de búsqueda si se encuentra un punto con problemas potenciales. La auditoria será conducida en una atmósfera mutua de respeto, sin adversidad.

La consolidación de los resultados de la auditoria será formulado por el auditor en el reporte de la auditoria final siguiendo la estructura del Anexo 2.

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El auditor es responsable de notificar los resultados de la auditoria en la junta posterior a la misma, hacer el reporte de auditoria, emisión de SACs (Anexo 3). El representante de calidad es el encargado de emitir el SACs (anexo 3) para las no conformidades reportadas durante la auditoria. El Director de la Organización auditada, será responsable de indicar la causa de la no conformidad en la sección 2 y el plan de acciones correctivas en la sección 3 de la solicitud de acción correctiva, enviándola al auditor.

La validación de las respuestas a las acciones correctivas como un resultado de una no-conformidad detectada durante la auditoria será analizada por el auditor, quien en caso de no estar de acuerdo, coordinará con el gerente. La verificación de la efectividad de la acción correctiva implantada será avalada por el auditor líder y por el representante de calidad en la sección 4 de la solicitud de acción correctiva. Cuando no exista cumplimiento a las fechas compromiso acordadas, se notificará al Director para reforzar el seguimiento.

La auditoria se termina después de la junta posterior a la auditoria, y después de que se han emitido el reporte de auditoria y las SAC's aplicables. No obstante, el archivo de auditoria quedará "abierto" todo el tiempo que exista SAC's abiertas. El representante de calidad es responsable del seguimiento de las SAC's abiertas hasta que se verifique y se acepte la efectividad de la acción correctiva y su posterior notificación oficial al auditor líder de que la no-conformidad ha sido superada. El auditor líder es responsable de crear el archivo de auditoria que incluye el plan de auditoria, lista de verificación, reporte y SAC's emitidas, así como, actualizar el índice de auditoria localizado en la de calidad.Cuando todos los puntos estén completos (incluyendo SAC's), el representante de calidad "cerrará" el archivo de auditoria una vez que el auditor líder valide las acciones correctivas implantadas.

Los resultados de las auditorias internas de calidad serán una parte integral de las actividades del Gerente.

Mantenimiento de registros: Los archivos de auditoria serán almacenados en el Área de Calidad (referenciado acciones correctivas para no conformidades).

El número de auditorias internas se codificará asignando un primer número referente a la cantidad de auditorias efectuadas a un elemento de la norma seguido de la letra A (auditoria interna) seguido de un número correspondiente con el elemento auditado.Ejemplo: 1A74 - Primera auditoria interna al elemento "Compras".

Cada auditor interno numerará las acciones correctivas por él generadas dando un número consecutivo seguido de las dos iniciales de su nombre. P.ej.: No. de SAC 02-MR (Acción correctiva No. 02) generada por Manuel Ríos. El representante de calidad podrá asignar otro número de control para su archivo relacionándolo con el número de la auditoria para fines de integración de todas las acciones correctivas. P.ej.: La SAC 02-MR corresponde a la tercera no-conformidad de la auditoria 1A74, el número de control será: 1A-02-MR-03.

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10.0 Anexos

Descripción Referencia

Formato Plan de Auditoria Anexo 1Formato Reporte de Auditoria Anexo 2Formato de Solicitud de Acción Correctiva Anexo 3Diagrama e Flujo Anexo 4Lista de Verificación de Auditorias Anexo 5

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Formato Plan de Auditoria (Anexo 1)

Titulo: Auditoria No: Fecha:

Secciones / Áreas a ser Auditadas: Itinerario de la Auditoria:

Junta de Preauditoria: Representantes______________ Fecha_______________ Hora________

Auditoria Secciones / Área Participantes Fecha Horario

Junta de Preauditoria: Representantes______________ Fecha_______________ Hora________

Propósito de la Auditoria:

Requerimientos: Áreas de Interés:

Personal/ Doc.

Personal de Auditoria :

Actividades a ser Auditadas:

Personal que será Notificado:

Registros y documentos aplicables:

Procedimientos :

Auditor Líder__________________________ Firma: ______________________ Fecha:___________

Auditor Adm. __________________________ Firma: ______________________ Fecha:___________

Esquema.- 6.23

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Formato Reporte de Auditoria (Anexo2)

Titulo: Auditoria No: Fecha:

Secciones / Áreas Auditadas: Propósito de la Auditoria:

Itinerario de la Auditoria:

Junta de Preauditoria: Representantes______________ Fecha_______________ Hora________

Departamentos / Área auditadas Participantes Fecha Horario

Junta de Post auditoria: Representantes______________ Fecha_______________ Hora________

Resultados de la Auditoria:

Depto. /Área ______________________ Auditado_______________________ Resp._________________Anomalías _____________________________________________________________________________Depto. /Área ______________________ Auditado_______________________ Resp._________________Anomalías _____________________________________________________________________________Depto. /Área ______________________ Auditado_______________________ Resp._________________Anomalías _____________________________________________________________________________Depto. /Área ______________________ Auditado_______________________ Resp._________________Anomalías _____________________________________________________________________________

Observaciones: (puntos que no fueron contemplados en el plan de auditoria)

Fecha Requerimiento de Acciones Correctivas:

Auditor Líder__________________________ Firma: ______________________ Fecha:___________

Auditor Adm. __________________________ Firma: ______________________ Fecha:___________

Esquema.- 6.24

Auditoria Interna del Sistema de Calidad. MOR102B04 Rev. A Febrero 2004Calidad de Servicio en Atención a la Salud para una Institución Hospitalaria de 2do nivel Restringido Pág. 91/43

Para: Área: Fecha de Auditoria: Firma del Auditor:

Estándar: Cláusula No. Procedimiento Aplicable:

(1) No Conformidades

Favor de contestar antes de la fecha:

Firma de Conformidad/Auditado Fecha:

(2) Causa de No Conformidad

(3) Plan de Acción Correctiva

Fecha compromiso de acción correctiva:

Firma (Director de la División) Fecha:

(4) Verificación Final de la Acción Correctiva

Acción Correctiva Efectiva

Si No

Firma Fecha

Formato de Reporte de Auditoria (Anexo 3)

Solicitud de Acción Correctiva No.____

Esquema.- 6.25

Auditoria Interna del Sistema de Calidad. MOR102B04 Rev. A Febrero 2004Calidad de Servicio en Atención a la Salud para una Institución Hospitalaria de 2do nivel Restringido Pág. 92/43

DIAGRAMA DE FLUJO DE AUDITORIAS INTERNAS(Anexo 4)

Esquema.- 6.26

LISTA DE VERIFICACIÓN DE AUDITORIAS

LISTA DE VERIFICACIÓN DE AUDITORIAS

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Lista de Verificación de Auditorias (Anexo 5)

Requerimiento ISO 9001: 4 Sistema de administración de calidad / 4.1 Requerimientos generalesArea(s) Auditada(s):

Personal AuditadoNombre Puesto Nombre

Requerimiento Cumplimiento EvidenciaSi No N/A

La organización ha establecido, documentado, implantado, mantenido y mejorado continuamente su sistema de administración de calidad de acuerdo con los requerimientos de este Estándar Internacional.

Para implantar el sistema de administración de calidad, la organización: Ha identificado los procesos necesarios para el sistema de administración de

calidad. Ha determinado la secuencia y la interacción de estos procesos. Ha determinado los criterios y los métodos requeridos para asegurar la

operación efectiva y el monitoreo efectivos de estos procesos. Asegura la disponibilidad de información necesaria para soportar la

operación y monitoreo de estos procesos. Mide, monitorea y analiza estos procesos, e implanta las acciones necesarias

para lograr los resultados planeados y la mejora continua. Maneja éstos procesos de acuerdo a ésta normativa internacional

Algún personal externo realiza alguna actividad o esta involucrado en algún proceso que afecte la conformidad del producto con los requerimientos.En caso afirmativo: Aseguran el control de estos procesos. Se encuentran identificados en el sistema de administración de calidad.

Requerimiento ISO 9001: 4. Sistema de administración de calidad / 4.2 Requerimientos de documentaciónArea(s) Auditada(s):

Personal Auditado

Nombre Puesto Nombre

Requerimiento Cumplimiento EvidenciaSi No N/A

LISTA DE VERIFICACIÓN DE AUDITORIAS

Auditoria Interna del Sistema de Calidad. MOR102B04 Rev. A Febrero 2004Calidad de Servicio en Atención a la Salud para una Institución Hospitalaria de 2do nivel Restringido Pág. 47/434.2.1 General

En la documentación del sistema de administración de calidad se han incluido: Declaraciones documentadas de una política de calidad y objetivos de calidad. Manual de Calidad. Procedimientos documentados requeridos en este Estándar Internacional. Documentación requerida por la organización para asegurar la planeación, operación y

monitoreo efectivo de sus procesos. Registros requeridos por este Estándar Internacional

Para definir la extensión de la documentación del sistema de administración de calidad ha dependido de lo siguiente:a) El tamaño de la organización y el tipo de actividades.b) La complejidad y la interacción de los procesos.c) La competencia del personal.

Requerimiento ISO 9001: 4. Sistema de administración de calidad / 4.2 Requerimientos de documentaciónArea(s) Auditada(s):

Personal Auditado

Nombre Puesto Nombre

Requerimiento Cumplimiento EvidenciaSi No N/A

4.2.2 Manual de Calidad

Se tiene mantiene establecido con un Manual de Calidad que incluye: El alcance del sistema de administración de Calidad incluyendo los detalles y justificación de

cualquier exclusión. Los procedimientos documentados establecidos para el sistema de administración de calidad o la

referencia a ellos. Una descripción de la interacción de los procesos del sistema de administración de calidad.

4.2.3 Control de Documentos

LISTA DE VERIFICACIÓN DE AUDITORIAS

LISTA DE VERIFICACIÓN DE AUDITORIAS

Auditoria Interna del Sistema de Calidad. MOR102B04 Rev. A Febrero 2004Calidad de Servicio en Atención a la Salud para una Institución Hospitalaria de 2do nivel Restringido Pág. 48/43Se mantiene un control de los documentos requeridos por el sistema de administración de calidad.Cuentan con un procedimiento documentado donde se definen los controles necesarios para: La aprobación de los documentos para su adecuación antes de publicar. Revisar y actualizar según sea necesario así como reaprobar documentos. Asegurar que las versiones relevantes de los documentos aplicables estén disponibles

en los puntos de uso. Asegurar que los documentos legibles y fácilmente identificables. Asegurar que los documentos de origen externo son identificados y su distribución

controlada.

Prevenir el uso no intencionado de documentos obsoletos, y aplicarles una identificación adecuada si son retenidos para cualquier propósito.

4.2.4 Control de Registros.

Se tienen establecidos y mantenidos los registros que proporcionan evidencia de la conformidad con los requerimientos y de la operación efectiva del sistema de administración de calidad.

Se mantienen los registros legibles, fácilmente identificables y recuperables.

Mantienen establecido un procedimiento documentado para definir los controles necesarios para la identificación, almacenamiento, protección, recuperación, tiempo de retención y disposición de los registros.

LISTA DE VERIFICACIÓN DE AUDITORIAS

Auditoria Interna del Sistema de Calidad. MOR102B04 Rev. A Febrero 2004Calidad de Servicio en Atención a la Salud para una Institución Hospitalaria de 2do nivel Restringido Pág. 49/43Requerimiento ISO 9001: 5. Responsabilidad de la gerencia / 5.1 Compromiso de la gerenciaArea(s) Auditada(s):

Personal Auditado

Nombre Puesto Nombre

Requerimiento Cumplimiento EvidenciaSi No N/A

5.1 Compromiso de la Gerencia

La alta gerencia cuenta con evidencia de su compromiso para el desarrollo e implantación y la mejora del sistema de administración de calidad incluyendo: La comunicación a la organización de la importancia de cumplir con los requerimientos

del cliente así como también requerimientos regulatorios y legales. El establecimiento de la política de calidad y los objetivos de calidad. Conduciendo revisiones gerenciales. Asegurando la disponibilidad de los recursos necesarios.

Requerimiento ISO 9001: 5. Responsabilidad de la gerencia / 5.2 Enfoque al cliente/ 5.3 Política de CalidadArea(s) Auditada(s):

Personal Auditado

Nombre Puesto Nombre

Requerimiento Cumplimiento EvidenciaSi No N/A

5.2 Enfoque al Cliente

LISTA DE VERIFICACIÓN DE AUDITORIAS

Auditoria Interna del Sistema de Calidad. MOR102B04 Rev. A Febrero 2004Calidad de Servicio en Atención a la Salud para una Institución Hospitalaria de 2do nivel Restringido Pág. 50/43La alta gerencia se ha asegurado que los requerimientos del cliente sean determinados, convertidas en requerimientos y cumplidas con el objetivo de incrementar la satisfacción de cliente. NOTA: Ver relación con los siguientes puntos (ver. 7.2.1 y 8.2.1).

5.3 Política de Calidad

La alta gerencia ha asegurado que la política de calidad: Es apropiada al propósito de la organización. Incluye un compromiso de cumplir los requerimientos y de mejora continua. Proporciona un marco de trabajo para establecer y revisar los objetivos de la

calidad. Es comunicada y entendida en la organización. Es revisada para su continua adecuación.

Requerimiento ISO 9001: 5. Responsabilidad de la gerencia / 5.4 PlaneaciónArea(s) Auditada(s):

Personal Auditado

Nombre Puesto Nombre

Requerimiento Cumplimiento EvidenciaSi No N/A

5.4.1 Objetivos de calidad

Ha establecido la alta gerencia objetivos de calidad, incluyendo aquellos necesarios para cumplir con los requerimientos para el producto, en funciones y niveles relevantes dentro de la organización.

Los objetivos de calidad definidos son medibles y consistentes con la política de calidad.

5.4.2 Planeación de calidad

La alta gerencia debe asegurar que: a) En la planeación del sistema de administración de la calidad es efectuada con el fin de

cumplir con los requerimientos dados en el punto 4.1, así como con los objetivos de calidad.

b) La integridad del sistema de administración de calidad es mantenida cuando son planeados e implantados cambios en el sistema de administración de calidad.

LISTA DE VERIFICACIÓN DE AUDITORIAS

LISTA DE VERIFICACIÓN DE AUDITORIAS

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Requerimiento ISO 9001: 5. Responsabilidad de la gerencia / 5.5 AdministraciónArea(s) Auditada(s):

Personal Auditado

Nombre Puesto Nombre

Requerimiento Cumplimiento EvidenciaSi No N/A

5.5.1 Responsabilidad y autoridad

Se tienen definidas y han sido comunicadas las responsabilidades y autoridades dentro de la organización por parte de la alta gerencia.

5.5.2 Representante de la gerenciaHa designado la alta gerencia a un miembro de la gerencia que, independientemente de otras responsabilidades, tenga responsabilidad y autoridad definida para: Asegurar que los procesos necesarios del sistema de administración de calidad son

establecidos, implantados y mantenidos. Informar a la alta gerencia el desempeño del sistema de administración de calidad,

incluyendo necesidades de mejora. Promover el conocimiento de los requerimientos del cliente a través de toda la

organización.Nota:La responsabilidad del representante de la gerencia puede incluir el enlace con partes externas en asuntos relacionados con el sistema de administración de calidad.5.5.3 Comunicación interna

Se ha asegurado la alta gerencia que se tengan establecidos procesos apropiados de comunicación dentro de la organización, y que la comunicación tiene lugar con respecto a la efectividad del sistema de administración de calidad.

Requerimiento ISO 9001: 5. Responsabilidad de la gerencia / 5.6 Revisión gerencialArea(s) Auditada(s):

Personal Auditado

Nombre Puesto Nombre

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Requerimiento Cumplimiento EvidenciaSi No N/A

5.6.1 General

Mantiene la alta gerencia un proceso de revisión del sistema de administración de calidad, en intervalos planeados, para asegurar su continua adecuación, suficiencia y efectividad.

En éstas revisiones se evalúan las oportunidades de mejora y la necesidad de cambios al sistema de administración de calidad, incluyendo la política de calidad y objetivos de calidad.Se mantienen los registros de las revisiones gerenciales.

5.6.2 Entradas de la revisión

Se incluyen como datos de entrada para la revisión de la gerencia la siguiente información: Resultados de auditorías. Retroalimentación del cliente. Desempeño del proceso y conformidad del producto. Estado de acciones preventivas y correctivas. Acciones de seguimiento de revisiones gerenciales anteriores. Cambios que podrían afectar al sistema de administración de calidad. Recomendaciones de Mejora.

Requerimiento Cumplimiento EvidenciaSi No N/A

5.6.3 Salidas de la revisión

Se incluyen en los datos de salida de la revisión de la gerencia cualquier decisión y acciones relacionadas con:

La mejora de la efectividad sistema de administración de calidad y sus procesos.

La mejora del producto en relación a los requerimientos del cliente. Necesidades de recursos.

LISTA DE VERIFICACIÓN DE AUDITORIAS

LISTA DE VERIFICACIÓN DE AUDITORIAS

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Requerimiento ISO 9001: 6. Administración de recursos / 6.1 Provisión de recursosArea(s) Auditada(s):

Personal Auditado

Nombre Puesto Nombre

Requerimiento Cumplimiento EvidenciaSi No N/A

Se han determinado y proporcionado, los recursos necesarios para:

a) Para implantar y mantener el sistema de administración de calidad y mejorar continuamente su efectividad.

b) Incrementar la satisfacción del cliente mediante el cumplimiento de sus requerimientos.

Requerimiento ISO 9001: 6. Administración de recursos / 6.2 Recursos humanosArea(s) Auditada(s):

Personal Auditado

Nombre Puesto Nombre

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Requerimiento Cumplimiento EvidenciaSi No N/A

6.2.1 GeneralLa Organización se asegura que el personal que realiza actividades que afecta la calidad del producto es competente con base en educación apropiada, entrenamiento, habilidades y experiencia.6.2.2, Competencia, conocimiento y entrenamientoTiene la organización definidas las necesidades de competencia para el personal que realiza actividades que afectan la calidad del producto.La organización ha proporcionado el entrenamiento u otras acciones para satisfacer las necesidades identificadas.Se evalúa la efectividad del entrenamiento proporcionado.

Se asegura la organización de que los empleados tienen conocimiento de la relevancia e importancia de sus actividades y cómo contribuyen al logro de los objetivos de calidad.Se mantienen registros apropiados de la educación, entrenamiento, habilidades y experiencia (ver 4.2.4).

Requerimiento ISO 9001: 6. Administración de recursos / 6.3 Infraestructura / 6.4 Medio de TrabajoArea(s) Auditada(s):

Personal Auditado

Nombre Puesto Nombre

Requerimiento Cumplimiento EvidenciaSi No N/A

6.3 Infraestructura

La organización ha determinado, proporcionado, y mantiene la infraestructura que necesita para alcanzar la conformidad del producto, incluyendo según sea aplicable:

Edificios, espacio de trabajo y facilidades asociadas. Equipo de proceso, tanto como hardware y software. Servicios de soporte tales como transporte o comunicación.

6.4 Medio de Trabajo

LISTA DE VERIFICACIÓN DE AUDITORIAS

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Se han determinado y se administran el medio de trabajo necesarios para alcanzar la conformidad de los requerimientos del producto.

Requerimiento ISO 9001: 7 Realización del producto / 7.1 Planeación de la realización del producto.Area(s) Auditada(s):

Personal Auditado

Nombre Puesto Nombre

Requerimiento Cumplimiento EvidenciaSi No N/A

La organización planea y desarrolla los procesos necesarios para la realización del producto.

La planeación de los procesos de realización es consistente con los otros requerimientos del sistema de administración de calidad de la organizaciónComo parte de la planeación de los procesos para la realización del producto la organización se ha determinado lo siguiente, según sea apropiado:

Objetivos de calidad y requerimientos para el producto. Necesidad de establecer los procesos, documentación, y proporcionar los

recursos y las facilidades específicas al producto. Actividades de requeridas de verificación, validación, monitoreo, inspección

y pruebas específicas para el producto y los criterios para la aceptabilidad del producto.

Los registros que son necesarios para proporcionar evidencia de que los procesos de realización y el producto resultante cumple con los requerimientos (ver 4.2.4)

NOTA 1: La Documentación que describe cómo los procesos del sistema de administración de calidad (incluyendo los procesos de realización del producto) y los recursos a ser aplicados a un producto específico, proyecto o contrato puede ser referida como un plan de calidad.NOTA 2: La organización puede aplicar los requerimientos dados en el punto 7.3 para el desarrollo de los procesos de realización del producto.La salida de la planeación se encuentra en una forma adecuada a los métodos de operación de la organización.

Requerimiento ISO 9001: 7 Realización del producto / 7.2 Procesos relacionados con el clienteArea(s) Auditada(s):

Personal Auditado

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Nombre Puesto Nombre

Requerimiento Cumplimiento EvidenciaSi No N/A

7.2.1 Determinación de requerimientos relacionados al producto. Ha identificado la organización los siguientes requerimientos: Requerimientos especificados por el cliente, incluyendo los

requerimientos para la entrega y actividades post-entrega. Requerimientos no declarados por el cliente pero necesarios para el

uso especificado o intencionado, donde sea conocido. Requerimientos estatutarios y regulatorios relacionados con el

producto.Cualquier requerimiento adicional determinado por la organización

7.2.2 Revisión de requerimientos de productoRevisa la organización los requerimientos identificados del cliente junto con requerimientos adicionales determinados por la organización.Se revisa los requerimientos antes de establecer un compromiso para suministrar un producto al cliente (por ejemplo el envío de una propuesta, la aceptación de un contrato u orden) para asegurar que: Los requerimientos del producto se definen. Si el cliente no proporciona declaración documentada del requerimiento, los

requerimientos de cliente son confirmados antes de ser aceptados. Son resueltas las diferencias entre el contrato u orden y los requerimientos

previamente expresados. La organización tiene la habilidad de reunir los requerimientos definidos.

Requerimiento Cumplimiento EvidenciaSi No N/A

7.2.2 Revisión de requerimientos relacionados al producto.La organización revisa los relacionados con el producto.

Las revisiones son conducidas antes de que la organización establezca compromiso para suministrar un producto al cliente ( por ejemplo, el envío de una propuesta, la aceptación de un contrato u orden, aceptación de cambios a contratos u órdenes)Se asegura la organización que: Los requerimientos del producto son definidos. Los requerimientos de la orden o contrato que difieran de aquellos previamente

expresados, son resueltos. Cuenta con la capacidad de cumplir con los requerimientos definidos.

Se mantienen los registros de los resultados de la revisión y las acciones generadas por la revisión. (ver 4.2.4)Se confirman los requerimientos del cliente cuando no se proporciona declaración documentada del requerimiento antes de su aceptación.Cuando los requerimientos sufren modificaciones, se asegura la organización de que los documentos relevantes son modificados y el personal relevante es enterado de los requerimientos cambiados.Nota: En algunas situaciones como sitios de Internet, la revisión formal es impráctica para cada orden. La revisión puede cubrirse mediante información relevante del producto, tal como catálogos o material publicitario.

LISTA DE VERIFICACIÓN DE AUDITORIAS

LISTA DE VERIFICACIÓN DE AUDITORIAS

Auditoria Interna del Sistema de Calidad. MOR102B04 Rev. A Febrero 2004Calidad de Servicio en Atención a la Salud para una Institución Hospitalaria de 2do nivel Restringido Pág. 57/437.2.3 Comunicación con el cliente

Tiene la organización determinado e implantados arreglos efectivos para la comunicación con los clientes relacionado a: Información del producto. Manejo de solicitudes, contratos u ordenes, incluyendo modificaciones. Retroalimentación del cliente, incluyendo quejas de cliente.

Requerimiento ISO 9001: 7 Realización del producto / 7.3 Diseño y desarrolloArea(s) Auditada(s):

Personal Auditado

Nombre Puesto Nombre

Requerimiento Cumplimiento EvidenciaSi No N/A

7.3.1 Planeación del diseño y desarrolloLa Organización planea, controla el diseño y desarrollo del producto.

Se incluye en la planeación del diseño y el desarrollo: Etapas del proceso de diseño y desarrollo. Actividades de revisión, verificación y validación apropiadas en cada etapa del diseño

y desarrollo. Responsabilidades y autoridades para las actividades de diseño y desarrollo.

Se tienen definidas las interfaces entre los diferentes grupos implicados en el diseño y desarrollo para asegurar comunicación efectivas y claridad de responsabilidades.Se actualiza la salida de la planeación conforme el diseño y desarrollo progresa.

7.3.2 Entradas del diseño y desarrolloSe tienen definidas y documentadas las entradas relacionadas con requerimientos del producto y se mantienen registros de esta actividad.Se incluyen en los datos de entrada: Requerimientos de desempeño y funcionales. Requerimientos regulatorios y estatutarios aplicables. Información aplicable derivada de diseños semejantes previos. Cualquier otros requerimientos esenciales para el diseño y el desarrollo.

Son revisados los datos de entrada del diseño para asegurar su adecuación y resueltos los requerimientos incompletos, ambiguos o conflictivos entre si.

Requerimiento Cumplimiento EvidenciaSi No N/A

283284285

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Auditoria Interna del Sistema de Calidad. MOR102B04 Rev. A Febrero 2004Calidad de Servicio en Atención a la Salud para una Institución Hospitalaria de 2do nivel Restringido Pág. 58/437.3.3 Salidas del diseño y desarrollo.Son verificadas las salidas del diseño y desarrollo en forma que permitan su verificación contra las entradas del diseño y desarrollo.Son aprobadas las salidas del diseño previo a su liberación.

Las salidas del diseño y desarrollo reúnen las siguientes condiciones: Cumplen con los requerimientos de entrada del diseño y desarrollo. Proporcionan información apropiada para compras, operación de producción

y provisión de servicio. Contienen o hacen referencia a los criterios de aceptación del producto. Definir las características del producto que son esenciales para su

seguridad y uso apropiado.7.3.4 Revisión del diseño y desarrollo

Se conducen en etapas adecuadas y de acuerdo a los arreglos planeados, revisiones sistemáticas del diseño y desarrollo para: Evaluar la capacidad de los resultados del diseño y desarrollo cumple con los

requerimientos. Identificar los problemas y proponer acciones de seguimiento necesarias.

Se incluye entre los participantes en tales revisiones a representantes de funciones concernientes con la etapa del diseño y el desarrollo que esta siendo revisada.7.3.5 Verificación del diseño y desarrollo

Son registrados los resultados de las revisiones y las acciones subsiguientes de seguimiento.

Se realizan verificaciones del diseño y desarrollo de acuerdo a los arreglos planeados para asegurar que las salidas del diseño y desarrollo han satisfecho los requerimientos de entrada del diseño y desarrollo.Son registrados y mantenidos los resultados de la verificación y las acciones de seguimiento.

7.3.6 Validación del diseño y desarrollo

Se realizan validaciones del diseño y desarrollo de acuerdo a los arreglos planeados para asegurar que el producto resultante es capaz de cumplir los requerimientos para la aplicación especificada o uso no intencionado, donde sea conocido. Cuando así es aplicable, se completa la validación antes de la entrega o implantación del producto.Son registrados y mantenidos los resultados de la validación y las acciones necesarias de seguimiento.

7.3.7 Control de cambios al diseño y desarrolloSon identificados, y mantenidos los registros de los cambios del diseño y desarrollo.Son revisados, verificados y validados los cambios, según sea apropiado, y aprobados antes de la implantaciónSe incluye en el control anterior la evaluación del efecto de los cambios en las partes componentes y productos entregados.Son registrados y mantenidos los resultados de la revisión de los cambios y las acciones necesarias de seguimiento.

LISTA DE VERIFICACIÓN DE AUDITORIAS

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Requerimiento ISO 9001: 7 Realización del producto / 7.4 ComprasArea(s) Auditada(s):

Personal Auditado

Nombre Puesto Nombre

Requerimiento Cumplimiento EvidenciaSi No N/A

7.4.1 Control de comprasControla la organización sus procesos de compra para asegurar que el producto comprado esté conforme con los requerimientos especificados.El tipo y la extensión del control en los procesos de compra dependen del efecto del producto comprado en los procesos subsecuentes de realización del producto o el producto final.Evalúa y selecciona la organización a sus proveedores basado en su capacidad de suministrar el producto de acuerdo con los requerimientos de la organización.Se tienen definidos los criterios para la selección, evaluación y re-evaluación de los proveedores.Se mantienen registros de los resultados de las evaluaciones y de las acciones subsecuentes generadas del seguimiento.7.4.2 Información de comprasContienen los documentos de compra información describiendo el producto a ser comprado, incluyendo donde sea apropiado: Requerimientos para la aprobación del producto, procedimientos, procesos, equipo. Requerimientos para la calificación del personal. Requerimientos del sistema de administración de calidad.

La organización asegura que los requerimientos especificados contenidos en los documentos de compra antes de la comunicación con el proveedor son los adecuados.7.4.3 Verificación de producto compradoTiene la organización identificadas y aplicadas las inspecciones y las actividades necesarias para asegurar que los productos comprados cumplen los requerimientos de compra especificados. Si se establece o el cliente establece realizar verificaciones de las instalaciones de los proveedores, se tienen establecidos los arreglos de la verificación propuesta y método de liberación del producto en la información de compra.

LISTA DE VERIFICACIÓN DE AUDITORIAS

LISTA DE VERIFICACIÓN DE AUDITORIAS

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Requerimiento ISO 9001: 7 Realización del producto / 7.5 Producción y provisión del servicio.Area(s) Auditada(s):

Personal Auditado

Nombre Puesto Nombre

Requerimiento Cumplimiento EvidenciaSi No N/A

7.5.1 Control de producción y provisión del servicio.Se planean y llevan a cabo la producción y la provisión del servicio bajo condiciones controladas.Controla la organización las operaciones de producción y servicio mediante: Disponibilidad de información que especifica las características del producto. Donde sea necesario, la disponibilidad de instrucciones de trabajo. Uso de equipo adecuado. Disponibilidad y uso de dispositivos de medición y monitoreo. Implantación de actividades de monitoreo y medición Implantación de procesos definidos para la liberación, entrega y las actividades

aplicables de post-entrega.7.5.2 Validación de procesos para producción y provisión del servicio.Lleva a cabo la organización validaciones de los procesos de producción y servicio donde la salida resultante no puede ser verificada mediante medición o monitoreo subsecuente, incluyendo cualquier proceso donde las deficiencias pueden llegar a ser aparentes sólo después de que el producto está en uso o el servicio ha sido entregado.Las validaciones permiten demostrar la capacidad de los procesos para lograr los resultados planeados.Se tienen definidos los arreglos para la validación incluyendo, según sea aplicable: Criterios definidos para la revisión y aprobación de los procesos. Aprobación de equipo y calificación del personal. Uso de metodologías y procedimientos específicos. Requerimiento de registros. Re validación.

Se mantiene identificado, según sea apropiado, el producto por medios adecuados a través de las etapas de realización del producto.Se mantiene identificado el estado del producto con respecto a los requerimientos de las mediciones y monitoreos.Se mantiene un control y registro de la identificación única del producto, donde la rastreabilidad es un requerimiento.7.5.4 Propiedad del clienteSe ejerce un adecuado cuidado con la propiedad de cliente mientras está bajo el control de la organización o siendo usado por la organización.Se mantiene un control de identificación, verificación, protección y salvaguarda de la propiedad de cliente proporcionada para el uso o incorporación en el producto.Se mantienen registros y se reporta al cliente cuando cualquier propiedad de éste se pierda, dañe o de otro modo es encontrada inapropiada para el uso.

Nota: La propiedad del cliente puede incluir propiedad intelectual.

LISTA DE VERIFICACIÓN DE AUDITORIAS

Auditoria Interna del Sistema de Calidad. MOR102B04 Rev. A Febrero 2004Calidad de Servicio en Atención a la Salud para una Institución Hospitalaria de 2do nivel Restringido Pág. 61/437.5.5 Conservación del productoSe mantiene un control para asegurar que se conserva la conformidad del producto con los requerimientos de cliente durante el procesamiento interno y la entrega al destino intencionado.El control antes mencionado incluye la identificación, manejo, empaque, almacenamiento y protección del producto.El control antes mencionado incluye a las partes componentes de un producto.

Requerimiento ISO 9001: 7 Realización del producto / 7.6 Control de dispositivos de medición y monitoreoArea(s) Auditada(s):

Personal Auditado

Nombre Puesto Nombre

Requerimiento Cumplimiento EvidenciaSi No N/A

Se tienen identificadas las mediciones y monitoreos a ser realizadas y los dispositivos de medición y monitoreo requeridos para proveer evidencia de la conformidad del producto con los requerimientos especificados.Se tienen establecidos los procesos que aseguren que los monitoreos y mediciones pueden ser efectuadas y son efectuadas de manera que sea consistente con los requerimientos de monitoreo y medición. Se mantiene un control sobre los dispositivos de medición y monitoreo que incluya, según sea aplicable para asegurar resultados válidos:

Calibración o verificación a intervalos especificados o antes de su uso, contra estándares de medición rastreables a estándares internacionales o nacionales y donde tales estándares no existen, la base usada para la calibración es registrada.

Ajustado y re ajustado según se requiera. Identificado para permitir que el estado de calibración sea determinado. Protección contra ajustes que invalidarían la calibración. Protección de daño y deterioro durante el manejo, mantenimiento y

almacenamiento.Se evalúa y registra la validez de los resultados de medición previos cuando se encuentra un equipo no conforme con los requerimientos, y las acciones apropiadas sobre el equipo y cualquier equipo afectado.

LISTA DE VERIFICACIÓN DE AUDITORIAS

LISTA DE VERIFICACIÓN DE AUDITORIAS

Auditoria Interna del Sistema de Calidad. MOR102B04 Rev. A Febrero 2004Calidad de Servicio en Atención a la Salud para una Institución Hospitalaria de 2do nivel Restringido Pág. 62/43Se mantienen los registros de los resultados de las calibraciones y verificaciones de los equipos.Es confirmada la capacidad para satisfacer la aplicación intencionada al software usado para medición y monitoreo de requerimientos especificados, previo al uso inicial y reconfirmado según sea necesario.

Requerimiento ISO 9001: 8 Medición, análisis y mejora / 8.1 GeneralArea(s) Auditada(s):

Personal Auditado

Nombre Puesto Nombre

Requerimiento Cumplimiento EvidenciaSi No N/A

Se tienen planeados e implementados los procesos de monitoreo, medición, análisis y mejora necesarios para: Demostrar la conformidad del producto. Asegurar la conformidad del sistema de administración de calidad Mejorar continuamente la efectividad del sistema de administración de calidad

En esta planeación se tienen incluidos la determinación de métodos aplicables, incluyendo técnicas estadísticas y la extensión de su uso.

Requerimiento ISO 9001:

8 Medición, análisis y mejoras / 8.2 Monitoreo y medición.

Area(s) Auditada(s):

Personal Auditado

Nombre Puesto Nombre Puesto

Auditoria Interna del Sistema de Calidad. MOR102B04 Rev. A Febrero 2004Calidad de Servicio en Atención a la Salud para una Institución Hospitalaria de 2do nivel Restringido Pág. 63/43

Requerimiento Cumplimiento EvidenciaSi No N/A

8.2.1 Satisfacción del clienteSe mantiene un mecanismo para monitorear la información en relación con la percepción del cliente en cuanto el cumplimiento de los requerimientos.Se tienen definidas las metodologías para obtener y usar esta información.

8.2.2 Auditoría internaConduce la organización auditorías internas a intervalos planeados para determinar si el sistema de administración de calidad Está conforme con los arreglos planeados, con los requerimientos de este

Estándar Internacional y con los requerimientos del sistema de administración de calidad establecido.

Ha sido efectivamente implantado y mantenido.Se tiene planeado un programa de auditoría tomando en consideración el estado y la importancia de las actividades y áreas a ser verificadas así como también los resultados de auditorías previas.Se tienen definidos los criterios de auditoría, alcance, la frecuencia y las metodologías.

La selección de auditores y conducción de las auditorias aseguran la objetividad e imparcialidad del proceso de auditorias.Se aseguran de que los auditores no auditen su propio trabajo.

Se tiene definido un procedimiento documentado en el que se incluyan las responsabilidades y los requerimientos para la planeación y conducción de las auditorías, así como reportar los resultados y el mantenimiento de los registros.Se aseguran de que la gerencia responsable del área auditada toma acciones sin retraso indebido, para eliminar las no conformidades y sus causas.Las actividades de seguimiento incluyen la verificación de las acciones tomadas y se reportan los resultados de la verificación (ver 8.5.2)

LISTA DE VERIFICACIÓN DE AUDITORIAS

LISTA DE VERIFICACIÓN DE AUDITORIAS

Auditoria Interna del Sistema de Calidad. MOR102B04 Rev. A Febrero 2004Calidad de Servicio en Atención a la Salud para una Institución Hospitalaria de 2do nivel Restringido Pág. 64/43

Requerimiento Cumplimiento EvidenciaSi No N/A

8.2.3 Monitoreo y medición de procesosSe aplican métodos adecuados para monitorear y donde sea aplicable se miden los procesos del sistema de administración de calidad.Permiten demostrar estos métodos la capacidad para alcanzar los resultados planeados

Se toman acciones de corrección y acciones correctivas según sea apropiado que aseguren la conformidad del producto cuando los resultados planeados no son alcanzados.8.2.4 Medición y monitoreo de productoSe monitorean y miden las características del producto para verificar que los requerimientos para el producto se cumplen.Las actividades de monitoreo son llevadas a cabo en etapas apropiadas del proceso de realización del producto y de acuerdo a los arreglos planeados.Se mantiene la evidencia de conformidad con los criterios de aceptación.

Indican los registros la autoridad responsable de la liberación del producto.

Se asegura que la liberación del producto y la entrega del servicio no proceda hasta que todas los arreglos planeados hayan sido completadas satisfactoriamente, a menos que se haya aprobado de otra manera por una autoridad relevante y cuando sea aplicable por el cliente.

Requerimiento ISO 9001: 8 Medición, análisis y mejoras / 8.3 Control de producto no conforme.Area(s) Auditada(s):

Personal Auditado

Nombre Puesto Nombre

Requerimiento Cumplimiento EvidenciaSi No N/A

LISTA DE VERIFICACIÓN DE AUDITORIAS

Auditoria Interna del Sistema de Calidad. MOR102B04 Rev. A Febrero 2004Calidad de Servicio en Atención a la Salud para una Institución Hospitalaria de 2do nivel Restringido Pág. 65/43Se asegura que el producto que no este conforme con los requerimientos es identificado y controlado para prevenir el uso o entrega no intencionado.Se tienen definidas las actividades de control, responsabilidades y autoridades relacionadas para tratar el producto no conforme en un procedimiento documentado.Se trata el producto no conforme por alguno o mas de los siguientes métodos: Tomando acciones para eliminar la no conformidad detectada. Autorizando su uso, liberación o aceptación bajo concesión por una autoridad relevante

y, cuando sea aplicable, por el cliente. Tomando acciones para imposibilitar su uso o aplicación original intencionada.

Se mantienen los registros de las no conformidades y cualquier acción subsecuente tomada incluyendo concesiones obtenidas.Es sujeto a una reverificación el producto no conforme corregido con la finalidad de demostrar su conformidad con los requerimientos.Se toman acciones apropiadas a los efectos, o efectos potenciales de la no conformidad cuando el producto no conforme es detectado después de la entrega o después de que su uso ha sido iniciado.

Requerimiento ISO 9001:

Area(s) Auditada(s): 8 Medición, análisis y mejoras / 8.4 Análisis de datos

Personal Auditado

Nombre Puesto Nombre Puesto

Requerimiento Cumplimiento EvidenciaSi No N/A

Lleva a cabo la organización actividades para determinar, recolectar y analizar los datos apropiados para demostrar la adecuación y la efectividad del sistema de administración de calidad y para evaluar en donde puede ser efectuada la mejora continua de la efectividad del sistema de administración de calidad, incluyendo los datos generados como resultados de los procesos de monitoreo, medición y otras fuentes relevantes.Efectúa la organización análisis de los datos antes mencionados para proporcionar información en cuanto a: La satisfacción del cliente. Conformidad con los requerimientos del producto. Características y tendencias de procesos y productos, incluyendo oportunidades para

acción preventiva. Proveedores.

LISTA DE VERIFICACIÓN DE AUDITORIAS

LISTA DE VERIFICACIÓN DE AUDITORIAS

Auditoria Interna del Sistema de Calidad. MOR102B04 Rev. A Febrero 2004Calidad de Servicio en Atención a la Salud para una Institución Hospitalaria de 2do nivel Restringido Pág. 66/43

Requerimiento ISO 9001: 8 Medición, análisis y mejoras / 8.5 MejoraArea(s) Auditada(s):

Personal Auditado

Nombre Puesto Nombre Puesto

Requerimiento Cumplimiento EvidenciaSi No N/A

8.5.1 Mejora continuaLa organización mejora continuamente la efectividad del sistema de administración de calidad mediante el uso de la política de calidad, objetivos de calidad, resultados de auditoría, análisis de datos, acción correctiva y preventiva y revisión de la gerencia.8.5.2 Acción correctivaSe toman acciones para eliminar la causa de no conformidades con el fin de prevenir su recurrencia.Las acciones correctivas tomadas son apropiadas a los efectos de las no conformidades encontradas.Mantiene un procedimiento documentado que defina los requerimientos para : Revisión de no conformidades (incluyendo quejas de cliente). Determinar las causas de las no conformidades. Evaluar la necesidad de acciones para asegurar que las no conformidades no vuelvan a

ocurrir. Determinar e implantar la acción correctiva necesaria. Registrar los resultados de la acción tomada. (ver 4.2.4) Revisión de la acción correctiva tomada.

Requerimiento Cumplimiento EvidenciaSi No N/A

8.5.3 Acción preventivaSe toman acciones preventivas para eliminar las causas de no conformidad potenciales para prevenir la ocurrencia.Las acciones preventivas tomadas son apropiadas a los efectos de los problemas potenciales.

LISTA DE VERIFICACIÓN DE AUDITORIAS

Auditoria Interna del Sistema de Calidad. MOR102B04 Rev. A Febrero 2004Calidad de Servicio en Atención a la Salud para una Institución Hospitalaria de 2do nivel Restringido Pág. 67/43Se tiene establecido un procedimiento documentado para definir los requerimientos para Identificar las no conformidades potenciales y sus causas. Evaluar la necesidad de acciones para prevenir la ocurrencia de las no conformidades. Determinar e implantar la acción preventiva necesaria. Registrar los resultados de la acción tomada. ( ver 4.2.4) Revisar de la acción preventiva tomada.

NOTAS GENERALES

Auditoria Interna del Sistema de Calidad. MOR102B04 Rev. A Febrero 2004Calidad de Servicio en Atención a la Salud para una Institución Hospitalaria de 2do nivel Restringido Pág. 68/43

Esquema.- 6.27

Auditoria Interna del Sistema de Calidad. MOR102B04 Rev. A Febrero 2004Calidad de Servicio en Atención a la Salud para una Institución Hospitalaria de 2do nivel Restringido Pág. 69/43

ACCIÓN CORRECTIVA

MOR102B05

ACCIÓN PREVENTIVA

MOR102B06

CONTROL DE PRODUCTO NO CONFORME

MOR102B07

INFORMACIÓN DEL DOCUMENTO

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Advertencia

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Historia de Revisiones:

Revisión Descripción de la revisión Autor/ autoriza FechaA Como se publica Comité de Calidad/ Director

General 01/02/2004

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CONTENIDO

4.0 Propósito del Proceso

2.0 Alcance

3.0 Requerimientos

4.0 Responsabilidades

5.0 Áreas Involucradas

6.0 Definiciones

7.0 Clases o Tipos de Documentos

8.0 Políticas

9.0 Procedimientos

10.0 Anexos

Auditoria Interna del Sistema de Calidad. MOR102B04 Rev. A Febrero 2004Calidad de Servicio en Atención a la Salud para una Institución Hospitalaria de 2do nivel Restringido Pág. 71/43

1.0 PropósitoEstablecer un sistema para implementar y documentar acciones correctivas y preventivas tomadas para la eliminación de las causas de No Conformidades actuales y potenciales.

2.0 Alcance:Este procedimiento aplica a todas las áreas relacionadas con la toma de acciones correctivas y preventivas para eliminar No Conformidades de servicios, procesos, materiales comprados y del sistema de calidad.

3.0 RequerimientosNinguno

4.0 Responsables de la Implementación:

El Representante de Calidad es responsable del: mantenimiento de este procedimiento y de su monitoreo así como reportar el estado que guardan las acciones correctivas y preventivas para la Revisión Gerencial.

El propietario del Procedimiento de Acciones Correctivas y Preventivas es responsable de: la coordinación, seguimiento y la eliminación de las causas de No Conformidad reales o potenciales y presentar la información pertinente de las Juntas Periódicas de Calidad sobre las acciones correctivas/preventivas y los controles tomados para asegurar la eficiencia de dichas acciones.

Los propietarios de los procedimientos y/o procesos son responsables de: colaborar con la detección de las causas raíz de la No conformidad y coordinar esfuerzos con el propietario del Procedimiento de Acciones Correctivas y Preventivas para la eliminación de dichas causas reales o potenciales.

5.0 Áreas Involucradas:Todas las áreas.

6.0 Definiciones, Términos y Símbolos

6.1 Acción Correctiva.- Actividades orientadas para eliminar las causas raíz de No Conformidades y para prevenir su recurrencia. Las acciones correctivas pueden ser iniciadas, sin ser limitadas a:

Servicio No ConformeResultados de Auditoria Interna/ ExternaDevoluciones del ClienteSatisfacción del cliente.

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6.2 Acción Preventiva.- Acciones tomadas cuando una No Conformidad potencial es identificada como resultado de análisis de registros y otras fuentes relevantes de información que puedan indicar tendencias o probabilidad de ocurrencia potencial de la No Conformidad. Las acciones preventivas pueden ser iniciadas, pero no limitadas a:

Resultados de Auditoria Interna/ ExternaAnálisis de Procesos y Operaciones de prestación del servicioDesviaciones del servicio acordadoAnálisis de Registros de CalidadCualquier otra Razón cuando la No Conformidad potencial sea identificada.

6.3 SAC. Siglas empleadas para identificar el formato empleado para Solicitar Acciones Correctivas derivadas de No Conformidades detectadas en Auditorias al Sistema de Gestión de Calidad.

6.4 SACS. Estas siglas indican que se trata de una forma de "Solicitud de Acción Correctiva" a Servicios y/o Procesos.

6.5 IAP. Estas siglas indican que se trata de una forma de "Iniciación de Acción Preventiva" a Servicios y/o Procesos.

6.6 RSNC. Estas siglas indican que se trata de una forma de "Reporte de Solución a la No Conformidad" a Servicios y/o Procesos Por parte del Cliente.

6.7 Grupo de Mejora. Grupo de personas dedicadas a la toma de acciones Correctivas y Preventivas, conformado por:a) El propietario del Procedimiento de Acciones Correctivas y Preventivasb) El o los propietarios del procedimiento y/o proceso involucradoc) El Representante de Calidad

7.0 Clases o Tipo de Documentación

Entradas _Salidas_ 7.1 Procedimiento de Auditorias Internas de Calidad SAC7.4 Pasos para la solución de problemas (Anexo IV) Reporte 7Ds

7.5 Iniciación de Acción Preventiva IAP-Anexo III Y IIIA7.6 Iniciación de acción correctiva SAC

7.7 RSNC

8.0 Políticas

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8.1GeneralesLas solicitudes de Acciones Correctivas y Preventivas pueden ser generadas por cualquier empleado para notificar No Conformidades actuales o potenciales y requerir la eliminación de la causa raíz.

Los cambios resultantes de Acciones Correctivas y Preventivas deberán implantarse y registrarse en procedimientos documentados.

Todas las Acciones Correctivas y Preventivas tomadas para eliminar las causas de No Conformidades reales o potenciales serán proporcionales a la magnitud de los problemas detectados y a los riesgos que de ellos puedan derivarse.

Se puede emplear de ser necesario un método disciplinado (8 Disciplinas) para la solución de problemas cuando ocurra una No Conformidad interna o externa a los requerimientos o especificaciones. Los pasos básicos para investigar la causa y toma de acción correctiva, se describen en el anexo.

9.0 Procedimiento

9.1 Acciones Correctivas

Las acciones correctivas derivadas de las Auditorias Internas serán atendidas conforme a lo indicado en el procedimiento del Área de Neonatología.

Las acciones correctivas por No Conformidad encontradas en Materiales y Productos Comprados serán atendidas como se indica en el procedimiento “Elaboración de solicitud de Compra”.

Las acciones correctivas serán requeridas para No Conformidades de Servicios en Proceso, para servicio No Conforme detectado en con el cliente derivado de Reclamos.

Para acciones correctivas requeridas por clientes, el propietario del Procedimiento de Acciones Correctivas y Preventivas indicará en el formato de Acción Correctiva del Servicio (SACS) Anexo I, la No Conformidad resultante del análisis y pruebas al servicio No Conforme, para dirigirla al Gerente con copia para el Representante de Calidad, quién asignará a una persona o grupo para solucionar la No Conformidad y llenar el reporte dentro de un límite de tiempo requerido.

Al cerrar y validar la acción correctiva, el Representante de Calidad valida la solución estampando su firma en la sección "F" correspondiente al formato SACS. Si el problema no

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9.3 Acciones Preventivas

Las acciones preventivas serán tomadas cuando sea detectada una tendencia desfavorable o se identifique una no conformidad potencial en el proceso/ servicio.

La acción preventiva es iniciada mediante el análisis de reportes de: Tiempo de Respuesta, Costos. Las tendencias desfavorables son identificados en la Junta Periódica de Calidad para iniciar la acción preventiva. Las áreas de oportunidad se identificarán empleando análisis de Pareto.

El Gerente de la Organización, forma el grupo de mejora para tomar acciones preventivas pertinentes.

El grupo de mejora empleará el formato de iniciación de acción preventiva (IAP) Anexo III para registrar los avances que se reportarán al gerente junto con la minuta de cada reunión.

En el anexo III A se indica los pasos a seguir para el llenado de este formato.

Al finalizar, el Representante de Calidad verificará la efectividad de la acción preventiva.

El Propietario del Proceso de Acciones Correctivas y Preventivas llevará el seguimiento de las IAP's, asignando un número consecutivo y registrando las acciones preventivas.

9.4 Las SACS's/ IAP's, sin resolver o abiertas deberán ser revisadas por el grupo de mejora y el Representante de Calidad para asegurar que está siendo adecuadamente dirigido. Las SACS's/ IAP que no son correctamente dirigidos después de un seguimiento deberán ser llevados al siguiente nivel Gerencial.

9.4.1 Un reporte mensual emitido por el Propietario del Proceso de Acciones Correctivas y Preventivas, mostrando el estatus de la SACS/ IAP abierta, incluirá el número de orden de servicio, la descripción, fecha de iniciación, responsabilidad, descripción del problema y fechas para la acción.

9.4.2 Si una SACS es emitida con un error, el iniciador deberá ser notificado para que pueda ser direccionado y el original del SACS sea enviado al Representante de Calidad, para que al receptor elimine la responsabilidad por esta determinación.

9.4.3 Si la SACS es emitida por error o los resultados obtenidos hacen a la SACS innecesaria, la SACS deberá ser cancelada por el Propietario del Proceso de Acciones Correctivas y Preventivas y será el que escriba "Cancelado" lo firmará y

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9.4.4 Las acciones correctivas estarán sujetas a controles para asegurarse que la acción seguida ha resuelto lo que no conformidad. Los controles en lugar deben incluir las secciones D y E del SACS.

9.5 Registros

Los documentos deberán revisarse como se requiere por acciones correctivas/ preventivas.

Calidad deberá recibir una copia de todas las IAP/ SACS's completadas/iniciadas-aprobadas. El Propietario del Proceso de Acciones Correctivas y Preventivas y el Representante de Calidad son responsable de trabajar con él o los propietarios de los procesos y/o procedimientos involucrados para facilitar la estabilidad y resolución de las IAP/ SACS's apropiadas.

Las acciones correctivas adecuadas con críticas para el mejoramiento continuo. Las respuestas de la SACS deberán concentrarse en los elementos del sistema y qué acción se requiere para prevenir su recurrencia, en vez de responder a los aspectos específicos identificados.

Los Reportes de Acciones Correctivas/ Preventivas documentando los resultados de la investigación de las causas de No Conformidad, deberán conservarse por el Auxiliar de Calidad .

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ANEXO I A

Llenado de la Forma (SACS)

Lo siguiente describe el tipo de información que se incluirá en cada Sección de la Forma SACS. No se deje ninguna área en blanco. Si el área no aplica, coloque un N/A en el espacio apropiado. El Propietario del Proceso de Acciones Correctivas y Preventivas es responsable de completar las siguientes acciones A, B, y E.

1.0 Llenado de la Sección A:

Número de control interno:Cada SACS deberá ser identificado utilizando un número de control único que Indica el número correspondiente al reporte de No Conformidad, el Propietario del Proceso de Acciones Correctivas y Preventivas asigna el número de control antes de emitir la forma SACS.

Asignado A:Nombre del Propietario del Proceso de Acciones Correctivas y Preventivas de la División de , designado para coordinar su terminación.

Fecha de Emisión:Fecha en que el SACS fue asignada.

Iniciado por:El nombre del Propietario (s) del proceso y/o procedimiento involucrado (s) que inició la solicitud de acción correctiva o preventiva.

Fecha de FinalizaciónLa fecha en que la SACS deberá cerrarse, esta fecha no deberá exceder de 30 días posteriores a la fecha de emisión y servirá para seguimiento por parte del Propietario del Proceso de Acciones Correctivas y Preventivas.

2.0 Llenado de la Sección B:

Número de orden de servicio:El número de orden de servicio que tiene la No Conformidad.

Descripción de la No Conformidad:Poner tantos detalles en la forma mas clara posible para la descripción del problema. También anotar cuando fue encontrado el problema, la frecuencia

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de la No Conformidad, porcentaje de No Conformidad y cualquier otra información útil para resolver el problema.

3.0 Llenado de la Sección C:

Acciones de Contención:La acción inmediata tomada por él (o los) Propietario (s) del proceso y/o procedimiento(s) involucrado (s) para minimizar el efecto de la No Conformidad puede ser una solución a corto plazo al problema, hasta que la causa raíz del problema sea determinada y resuelta.

4.0 Llenado de la Sección D:

Causa Raíz:El Propietario (s) del proceso y/o procedimiento involucrado (s) y el Propietario del Proceso de Acciones Correctivas y Preventivas Identificarán la No Conformidad y a través del uso de las técnicas de solución de problemas, identificarán la causa raíz.

Acciones Correctivas y Permanentes:El Propietario (s) del proceso y/o procedimiento (s) involucrado (s) y el Propietario del Proceso de Acciones Correctivas y Preventivas identificarán las actividades que aseguran que el problema no vuelva a ocurrir.Esta sección deberá ser firmada y fechada.La fecha de implementación deberá de ser la fecha en que la acción correctiva sea implementada completamente.

Gerencia:La SACS completa deberá enviarse a Gerencia quien revisará y aprobará la respuesta.

5.0 Llenado de la Sección E:

Revisión de acciones correctivas:El Propietario (s) del proceso y/o procedimiento involucrado (s) y el Propietario del Proceso de Acciones Correctivas y Preventivas revisarán la SACS, para asegurar que la acción tomada es adecuada. Si la acción tomada es aceptada y completamente implementada, se firmará, fechará y marcará en la columna de "Aceptada". Si la acción propuesta es aceptada, pero no completamente implementada, se proveerá una fecha de seguimiento, marcando en la columna de "Pendiente", con su firma. Si la acción propuesta no es aceptada, indicará fecha de seguimiento en la columna de "Rechazada" marcándola y poniendo su firma.

6.1 Aceptada:

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La SACS deberá ser enviada con el Representante de Calidad, para que sean actualizadas marcando el recuadro de "Aceptada" y programar su implementación.

6.2 Pendientes:La SACS deberá ser llevada el Propietario del Proceso de Acciones Correctivas y Preventivas para que de seguimiento de las SACS's y pueda ser actualizadas como "pendiente" para la solución de la no conformidad.

Nota: El Gerente es responsable de contactar al Representante de Calidad y pedir que firme, ponga fecha y marque "Aceptada" de la Sección E de la SACS original, cuando la respuesta ha sido completamente implementada. La SACS deberá ser despachada a la sección correspondiente para que pueda ser cambiado del estatus de "Pendiente" a "Aceptada".

6.3 Rechazada:La SACS deberá ser discutida con el grupo de mejora para que el problema pueda ser resuelto y la fecha de seguimiento determinada. Una SACS nueva deberá ser emitida con la nueva fecha y el mismo número de SACS (La copia de rechazado de la SACS será anexada). Las SACS's rechazadas permanecerán "abiertas" hasta que el estatus cambie a “Aprobada”.El original de la SACS deberá ser enviada al Representante de Calidad, con la nueva fecha de seguimiento para fines de actualización.

6.0 Llenado de la Sección F:

Validado por:Esta sección deberá ser completada únicamente si en la Sección E se indica "Aceptada". La validación de las SACS's será conducida por Representante de Calidad. Si la validación es aceptada, se coloca firma, fechar y marque el cuadro de "Aprobada" indique en comentarios como la SACS fue validada, identificando los métodos de verificación usados para asegurar que la acción correctiva fue efectiva. Si la validación no es aceptada, se pondrá la firma, fecha y se marca el cuadro de "Rechazada", indicando en comentarios la razón de la no validación.

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ANEXO II A

Llenado de la Forma (RSNC)

Lo siguiente describe el tipo de información que se incluirá en cada Sección de la Forma RSNC. No se deje ninguna área en blanco. Si el área no aplica, coloque un N/A en el espacio apropiado. El Propietario del Proceso de Acciones Correctivas y Preventivas es responsable de completar las siguientes acciones A, B, y E.

2.0 Llenado de la Sección A:

Número de control interno:Cada SACS deberá ser identificado utilizando un número de control único que Indica el número correspondiente al reporte de No Conformidad, el Propietario del Proceso de Acciones Correctivas y Preventivas asigna el número de control antes de emitir la forma SACS.

Asignado A:Nombre del Propietario del Proceso de Acciones Correctivas y Preventivas designado para coordinar su terminación.

Fecha de Emisión:Fecha en que el SACS fue asignada.

Iniciado por:El nombre del Propietario (s) del proceso y/o procedimiento involucrado (s) que inició la solicitud de acción correctiva o preventiva.

Fecha de FinalizaciónLa fecha en que la SACS deberá cerrarse, esta fecha no deberá exceder de 30 días posteriores a la fecha de emisión y servirá para seguimiento por parte del Propietario del Proceso de Acciones Correctivas y Preventivas.

2.0 Llenado de la Sección B:

Número de orden de servicio:El número de orden de servicio que tiene la No Conformidad.

Descripción de la No Conformidad:Poner tantos detalles en la forma mas clara posible para la descripción del problema. También anotar cuando fue encontrado el problema, la frecuencia

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de la No Conformidad, porcentaje de No Conformidad y cualquier otra información útil para resolver el problema.

3.0 Llenado de la Sección C:

Solución (es) emitida (s):La acción o acciones tomadas por él (o los) Propietario (s) del proceso y/o procedimiento involucrado (s) para minimizar el efecto de la No Conformidad.

Gerencia:La RSNC completa deberá enviarse a Gerencia de la División quien revisará y aprobará la respuesta.

4.0 Llenado de la Sección D:

Aprobación de las acciones correctivas por parte del cliente:Llenos los campos A, B y C, el formato original de RSNC será enviado al cliente.El Cliente revisará la RSNC, para asegurar que la acción tomada es adecuada. Si la acción tomada es aceptada y completamente implementada, se firmará, fechará, y agregara su cargo de la compañía a quien representa y por último marcará en la columna de "Aceptada". Si la acción propuesta no es aceptada, marcará en la columna de "Rechazada" e indicará fecha y firma.

Comentarios:Indique en comentarios como la RSNC fue aprobada, identificando los métodos de verificación usados para asegurar que la acción correctiva fue efectiva. Si la validación no es aceptada, indique en comentarios la razón por la cual fue “Rechazada”. Regrese la RSNC para archivo o para volverse a emitir.

6.1 Aceptada:Cuando la RSNC a sido aceptada por el cliente, la RSNC original deberá ser enviada al archivo y emitir copias para el grupo de mejora, y comunicar la solución.

6.3 Rechazada:Cuando la RSNC ha sido rechazada por el cliente: la SACS y RSNC deberán ser discutidas con el grupo de mejora para que el problema pueda ser resuelto y la fecha de seguimiento determinada. Una SACS nueva deberá ser emitida con la nueva fecha y el mismo número de SACS (La copia de

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rechazado de la RSNC será anexada a el archivo). La RSNC rechazada permanecerá "abierta" hasta que el estatus cambie a “Aprobada”.

6.0 Llenado de la Sección D:

Validado por:Esta sección deberá ser completada después de que la Sección D haya sido llenada. La validación de las RSNC's será conducida por Representante de Calidad donde pondrá su nombre, firma, y fecha cuando la RSNC fue validada.

Comentarios: En este espacio el Representante de Calidad Indicará como la RSNC fue validada, identificando los métodos de verificación usados para asegurar que la acción correctiva fue efectiva. Si la RSNC no es aceptada por el Cliente, indicará la razón del rechazo y regresará la RSNC para archivo y para volverse a emitir posteriormente.

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ANEXO III A

Llenado de la Forma de Iniciación de la Acción Preventiva (IAP)

1.0 Definición del ProblemaDefina claramente el problema potencial o la tendencia que se decide atender.

2.0 GrupoForme un grupo multifuncional de estudio del problema, los integrantes deberán de tener experiencia en el área en que se desea estudiar el problema, para el estudio del mismo, el propietario del proceso de Acción Preventiva deberá de coordinar las labores a desempeñar por cada integrante del equipo.

3.0 Descripción Esquemática del ProblemaAyuda visual empleada para mejorar la descripción del problema cuando sea necesario.

4.0 Medición del Nivel de CalidadAnote el nivel actual de calidad del problema: por ejemplo, tiempo de realización del servicio, nivel de satisfacción del cliente en %, costo, etc., y establezca las metas a alcanzar en 2 periodos de tiempo (corto y largo plazo).

5.0 Utilice para el análisis de Problemas Potenciales un Diagrama de Causa y EfectoEn el diagrama anote todas las posibles causas que puedan dar origen al problema, empleando lluvia de ideas.

6.0 Listar causas del problemaEn liste las tres principales causas raíz de la sección de lluvia de ideas.

7.0 Determinación de la Acción Preventiva y Plan de ImplementaciónUna vez identificada la posible causa raíz, determine la Acción Preventiva a tomar así como el responsable y fecha de implantación.

8.0 Verificación de la Efectividad de las AccionesMediante el seguimiento de la implantación de la acción, verifique los resultados obtenidos y compárelos con los datos establecidos en el punto 4.0 Use gráficas para medir la mejora.

9.0 Fin del EstudioAnote la fecha en la cual se dio por terminado el proyecto de iniciación de Acción Preventiva, y la fecha de la siguiente junta, para comparación de resultados.

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Nota: La metodología mostrada en el Anexo III también es útil para el análisis de problemas potenciales.

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ANEXO IV A

6 Disciplinas para la Solución de Problemas:

Es importante que los esfuerzos para la solución de problemas sigan un proceso lógico sistemático. La solución de problemas se hará conforme a los siguientes 6 pasos:

Paso No. 1 Formar un equipo de trabajo

Paso No. 2 Identificar y definir el problema.

Paso No. 3 Aislar y comprender el problema.

Paso No. 4 Colectar y analizar la información.

Paso No. 5 Corregir y reducir el problema.

Paso No. 6 Monitorear y cambiar el documento.

1 y 2. Identificar y Definir el Problema:

Forme un equipo de trabajo para la solución del problema donde el principal objetivo es estar seguro que ha identificado el problema verdadero o la causa raíz y no los síntomas:

Mire las señales del posible problema.

Pregunte acerca del problema:

. ¿Qué ha sido afectado?

. ¿Cuáles son los síntomas?

. ¿ Dónde aparecen?

. ¿Cuándo ocurren?

. ¿Cuántos productos están afectadas?

Ver si el problema es recurrente.

Escriba claramente la definición del problema.

Describa el problema con tantos detalles como le sea posible.

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3. Aislar y comprender el problema:

En este paso, la meta es encontrar en forma inmediata algo que arregle temporalmente el efecto del problema. Después se podría encontrar una solución a corto plazo que podría ser también la solución más apropiada para largo plazo. Pero usted no podrá hacer un juicio hasta que no haya estudiado el problema.

- Mantenga informado al cliente del avance de la solución de su no conformidad.

4. Colectar y analizar la información:

El objetivo de este paso es juntar información sobre el problema y sus causas, analizar la información para determinar la solución más efectiva.

Coleccionar información acerca de la frecuencia de ocurrencia, localización, valores de mediciones o costos del problema.

Eliminar, el adivinar, rumores y opiniones (el yo opino) sobre la solución del problema.

Utilizar herramientas y técnicas adecuadas para colectar y analizar la información:

. Lluvia de ideas.

. Diagramas de causa y efecto.

. Hojas de verificación

. Diagramas de Pareto Diagramas de Campo de Fuerzas etc.

5. Corregir o reducir el problema:

En este paso usted podrá corregir las acciones que eliminarán el problema del proceso o para prevenir la posible recurrencia del mismo.

Utilice el siguiente criterio para el desarrollo adecuado de la solución.

Satisfacción del cliente Costo Tiempo de servicio Facilidad de implementación. Haga un consenso de grupo para la solución.

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Base los cambios necesarios sobre el conocimiento individual del problema y los procesos.

Determine si el problema ha sido corregido, o si un nuevo problema ha sido creado.

6. Monitorear y cambiar el documento:

El esfuerzo de la solución de problemas no termina hasta que usted implementa una solución. El último paso es seguir sus acciones, para asegurar que el problema ha sido corregido y para registrar sus descubrimientos para que la información este disponible por si ocurre un problema similar en el futuro.

Monitorear el proceso para determinar la efectividad de los cambios.

Documentar los métodos usados para resolver problemas.

Provea documentación de:

1. Pasos tomados2. Herramientas y técnicas usadas.3. Personal involucrado.4. Personal que necesitan involucrarse.5. Seguimiento adicional, si es necesario.

Utilice cartas y gráficas para:

Ganar soporte y cooperación de otras personas de la compañía

10.0 Anexos

Descripción Referencia

Solicitud de Acción Correctiva a Servicios (SACS). Anexo 1Reporte de Soluciones a No Conformidades (RSNC). Anexo 2Formato de Iniciación de Acción Preventiva (IAP) Anexo 3

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SOLICITUD DE ACCIÓN CORRECTIVA A SERVICIOS (SACS).

(Anexo 1)A Asignado a: ______________________________________ No. de Control Interno__________

Fecha de Emisión________________Iniciado por: _____________________________________ Fecha de Finalización_____________

BNúmero de Orden de Servicio: ____________________

Descripción de la No- Conformidad:________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

C Acciones de Contención:________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

D Causa raíz:________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Acción Correctiva/Preventiva:________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________Enviado por: _____________________________________Fecha__________________________Gerencia ________________________________________Fecha de implantación_____________

E Revisión de la acción correctiva

ACEPTADA PENDIENTE RECHAZADA(Validación requerida) (seguimiento requerido) (Asignado a)

Fecha_________________ Fecha de seguimiento__________ Fecha de seguimiento________Evaluado por__________ Evaluado por_________________ Evaluado por_____________ Fecha_______________________ Fecha ___________________

F Validada por:Representante de Calidad:

____________________ _________________________ _______________ Nombre Firma Fecha APROBADA RECHAZADAEvaluado por_____________________ Evaluado por: __________________________Fecha____________________________ Fecha _________________________________

Comentarios________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

REPORTE DE SOLUCIONES A NO CONFORMIDADES (RSNC).Esquema .- 28

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(Anexo 2)

A Asignado a: ______________________________________ No. de Control Interno__________ Fecha de Emisión________________Iniciado por: _____________________________________ Fecha de Finalización_____________

BNúmero de Orden de Servicio: ____________________

Descripción de la No-Conformidad:_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

C Solución (es) emitida (s):_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Enviado por: _____________________________________Fecha__________________________Gerencia ________________________________________Fecha de implantación_____________

D Aprobación de la acción correctiva por parte del cliente: ACEPTADA RECHAZADA

Fecha_______________________ Fecha ______________________________Evaluado por________________ Evaluado por_______________________Cargo______________________ Firma______________________ Firma_____________________________Comentarios:_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

E Validada por:Representante de Calidad:

__________________ ______________________ ______________ Nombre Firma FechaComentarios:_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

FORMATO DE INICIACIÓN DE ACCIÓN PREVENTIVA (IAP).(Anexo 3)

Esquema .- 6.29

Esquema .- 6.30

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Definición del Problema:

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________

Listar las 3 principales causas raíz de la sesión de tormenta de ideas:

1. _____________________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________________

Grupo1. _______________2. _______________3. _______________4. _______________5. _______________6. _______________7. _______________8. _______________9. _______________Líder____________________________________________________

Descripción esquemática del problema (sí se requiere):

Determinar la acción preventiva y plan de implementación:

Causa Raíz Acción Preventiva Respuesta Fecha

1. _____________________________________________________________________________________________________________________

2. _____________________________________________________________________________________________________________________

3. _____________________________________________________________________________________________________________________

Medición del nivel de Calidad

Nivel Actual Nivel meta 1(D/M/A)___________________ _____________________________________ Nivel meta 2(D/M/A)________ __________________________

Verificar efectividad de las acciones:

Unidades de Medición Del nivel De Calidad

ANTES Y DESPUES DE LA MEJORA

Si las acciones no son efectivas volver a la lluvia de ideas.

Proyecto terminado en fecha: _________________

Fecha de siguiente junta: _____________________

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Diagrama Causa Efecto:Material Mano de obra

Problema

Método Maquina

Diagrama de Campo de

Fuerzas

Capítulo 7

Conclusiones y Recomendaciones

Conclusiones:

En una estrategia de cambio como es la implementación de un Sistema de Calidad tiene factores involucrados como los siguientes:

El equipo Directivo debe conocer exactamente porque se quiere implementar un sistema de calidad del tipo ISO 9000, para decidir adecuadamente el momento y forma de la implementación. Estar convencidos de la importancia de la norma.

Tener Directivos comprometidos y que están preparados para implementar un Sistema de Calidad.

Tener una perspectiva a largo plazo sobre la calidad y la confianza del paciente.

Que exista el enfoque al usuario dentro de la planeación estratégica

Que exista una cultura organizacional actualizada con el momento presente de la Institución y que se compartan valores y creencias.

Que la economía de la empresa esté sana, iniciar desde una situación económica sólida.

Estado Actual Estado Deseado

Transformación

Cambio

Fuerzas impulsorasEn orden de prioridad

Fuerzas RestringentesEn orden de prioridad

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Ser capaz de dar el tiempo necesario al personal para preparase en los temas de calidad.

En cuanto a la documentación, lo deseable para el arranque son:

o Objetivos sobre la calidad coherentes con la política de calidad y con lo estipulado por ISO 9000.

o Descripción de responsabilidades y competencias de todo el personal.

o Existan manuales de políticas y procedimientos.

o Procedimientos que incluyen a los requisitos de garantía de calidad estipulados por la norma como:

Control y conservación de la documentación sobre la calidad. Auditorias internas. Registro tratamiento de reclamaciones, quejas, planeación de

acciones correctivas y preventivas. Formación y certificación del personal Evidencia de revisiones periódicas por parte de la Dirección. Control de registros de calidad de los procesos.

o Procedimientos que engloben los procesos y actividades estipuladas explícitamente por la norma como:

Revisión sistemática de todos los registros como expedientes clínicos y llenado de formatos por los pacientes.

Diseño, creación, adaptación y planeación de los cursos y programas impartidos.

Los beneficios directos durante el proceso de desarrollo de la implementación del sistema que se obtendrían, si la propuesta de Implementación se llevara a cabo serían:

Ayudar a comprender mejor los servicios de atención a la salud proporcionados y el funcionamiento interno de la organización.

Contribuir a la divulgación del pensamiento por procesos y la aceptación de que cada proceso de la Organización hace una aportación a la calidad final.

Ayudar a crear entre el personal la conciencia de que la mayor parte de los requisitos ya se cumplen y que mucho de los documentos necesarios ya existen.

Permitir responder de una manera más ágil a las necesidades de los pacientes involucrando a las áreas que deben ser.

Auditoria Interna del Sistema de Calidad. MOR102B04 Rev. A Febrero 2004Calidad de Servicio en Atención a la Salud para una Institución Hospitalaria de 2do nivel Restringido Pág. 92/43Los beneficios directos que traería una implementación del Sistema de Gestión de Calidad ISO 9001:2000 para el área de Neonatología de la Institución Hospitalaria serían:

1. Disminución de la tasa de índice de infecciones nosocomiales, morbilidad y mortalidad en los pacientes.

2. Disminución de los riesgos de daño neurológico ( debido a que el recién nacido se infecta y esto puede ocasionarle meningitis, que deja secuelas neurológicas, los cuales tienen costos para la vida del niño, de la familia y de la sociedad)

3. Disminución en el uso de antibióticos y de complicaciones por ello.

4. Abatimiento de costos hospitalarios a través de disminuir infecciones nosocomiales, morbilidad y mortalidad Neonatal.

5. Disminución días estancia Hospitalaria.6. Control y monitoreo de procesos, proporcionando información acerca de la marcha

del proceso con el fin de apoyarlo y reorientarlo de acuerdo a los resultados, además de permitir el conocimiento sobre el desempeño y el rendimiento del equipo de salud.

7. Bajos costos para la Institución y para el usuario

8. Incrementa la satisfacción del usuario y del proveedor de salud.

9. Mejora la calidad de vida para el usuario

10. Mejora el ambiente laboral

11. Incremento de credibilidad Institucional en el usuario

12. Contribución al direccionamiento estratégico, quedando en claro cuales son los propósitos Institucionales para ésta área de recién nacidos.

13. Optimización de los servicios con los que se cuentan.

Esta propuesta de implementación de un Sistema de Calidad, trae consigo la constante evaluación de los procesos que dan seguimiento a la estructuración de un Sistema de Garantía e Calidad en la salud, el cual toma en cuenta aquellos componentes que se consideran críticos en el seguimiento de los servicios de atención a la salud, útiles en primer lugar para garantizar una atención óptima, tales como:

Evaluación de la calidad de los recursos con los que se cuenta.

Idoneidad del recurso humano

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Calidad en los insumos para la salud

Tecnología biomédica disponible

Acreditación de los servicios en aspectos de estructura, procesos y resultados.

Evaluación de la calidad acorde con el grado de sistematización y control de los procesos de trabajo, contribuyendo al mejoramiento continuo de dichos procesos

Monitoreo del proceso de atención en los aspectos pedagógicos

Satisfacción del usuario.

Los anteriores componentes, forman un Sistema que garantiza una Calidad en la Atención a la Salud y son parte del Sistema de Gestión de Calidad, a lo cual se suma el control administrativo y financiero, cuyos mecanismos de monitoreo tienen su propio ámbito de acción.

Concluyendo que este Sistema de Gestión de Calidad, logra impactar en los cambios obtenidos más importantes de ésta área Neonatal, como son el abatimiento de infecciones nosocomilaes, morbilidad y mortalidad del recién nacido, calidad de atención médica y satisfacción de los pacientes y familiares así como también proveedores de salud, contribuyendo alcanzar los objetivos de cambios de comportamiento y actitudes en todo el personal que adopta este Sistema de Calidad.

Recomendaciones:

El Objetivo de la mayoría de las iniciativas en las empresas va orientado a la certificación ISO, porque representa una vía para incrementar las ventas especialmente al exportar, sin embargo en el sector de los servicios el objetivo principal radica en lo estratégico que resulta de la satisfacción de los clientes para lograr incrementar los ingresos y producir servicios basados en procesos y reducir variabilidad.

Para un Sistema de Implementación de ISO 9001:2000 en una Institución Hospitalaria, es claro entender que el proceso de Garantía de Calidad en los Servicios de Salud, es un imperativo, en donde los administradores de la Institución deben utilizar herramientas que les permita controlar en forma adecuada los procesos que a ellos han sido encomendados, señalar los parámetros básicos que sirvan de guía para el mejoramiento de la estructura orgánica.

Auditoria Interna del Sistema de Calidad. MOR102B04 Rev. A Febrero 2004Calidad de Servicio en Atención a la Salud para una Institución Hospitalaria de 2do nivel Restringido Pág. 94/43Para ello es clave entender que las entidades del sector salud, sin importar su tamaño y clasificación, pública o privada, son unidades de producción con niveles de complejidad y responsabilidades más elevados que la de cualquier otro industria.

La Gerencia Hospitalaria por lo tanto debe orientar su actividad y el logro de sus objetivos a través de estructuras por procesos que garanticen su efectividad y propicien el desarrollo futuro de la organización en forma estable y sostenida.

A través de: Mantener el nivel de calidad en la cultura de estructura proceso y resultado.

Mantener la capacitación continua en calidad.

Manteniendo estrategias de mejora continua.

Realizar auditorias internas, formando Comités de Supervisión de Calidad.

Utilizar herramientas como la Matriz DOFA la cual señala las fortalezas y debilidades hacia el interior de la Institución, al igual que las amenazas y oportunidades presentes en el entorno, así como también el Modelo DOPRI, el cual es concebido para evaluar la calidad en materia de salud, tomando en cuenta seis componentes: el contexto, la demanda, la oferta, el proceso, el resultado y el impacto con su respectiva retroalimentación.

Realizar capacitación continua para todo el personal de la Organización.

Realizar capacitación continua a los padres o familiares responsables del paciente.

Evaluar la calidad en el mantenimiento de los programas del Hospital, el cual no solo mida el resultado o el impacto, sino el desenvolvimiento general del programa que comienza desde la planeación.

Difundir programas operativos de trabajo y logros obtenidos para el beneficio en la salud del recién nacido y calidad de vida.

Hacer reconocimiento al personal de salud por su intervención en sus logros.

Realizar reconocimiento por los logros en la morbilidad y mortalidad y por la disminución de las enfermedades nosocomiales, enfatizando el impacto que tiene en costos económicos.

Fortalecer el trabajo en equipo.

Estas recomendaciones forman parte de la implementación del Sistema de Gestión de Calidad ISO 9001:2000, el cual tiene un impacto directo en Garantizar la Calidad en los Servicios de Salud en el área Neonatológica dentro de la Institución Hospitalaria.

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