universidad de murcia · 2020. 2. 25. · vuelvo a repetirlo, he estado sobre hombros de gigantes....

UNIVERSIDAD DE MURCIA

FACULTAD DE MEDICINA

Validación de Métodos de Medida de Presión Arterial en el Seguimiento de Pacientes Hipertensos en

Atención Primaria de Salud

Dª. Arleen De León Robert

2016

UNIVERSIDAD DE MURCIA

FACULTAD DE MEDICINA

Validación de métodos de medida de presión arterial en el

seguimiento de pacientes hipertensos en atención primaria

de salud

Presentada por:

Dña. Arleen De León Robert

Directores:

Dra. Isabel María Hidalgo García

Dr. José Joaquín Antón Botella

Prof. Dr. Juan José Gascón Cánovas

2016

La Dra. ISABEL MARÍA HIDALGO GARCÍA, Médico Especialista de Medicina

Familiar y Comunitaria del Centro de Salud Vistalegre-La flota de Murcia, el Prof. Dr.

JOSE JOAQUIN ANTÓN BOTELLA Médico Especialista de Medicina Familiar y

Comunitaria del Centro de Salud Murcia Centro-San Juan y profesor del Área de Salud

Pública en el Departamento de Ciencias Sociosanitarias de la Universidad de Murcia y el

Prof. Dr. JUAN JOSÉ GASCÓN CÁNOVAS profesor del Área de Salud Pública en el

Departamento de Ciencias Sociosanitarias de la Universidad de Murcia.

AUTORIZAN: La presentación de la Tesis Doctoral titulada “VALIDACION DE

METODOS DE MEDIDA DE PRESION ARTERIAL EN EL SEGUIMIENTO DE

PACIENTES HIPERTENSOS EN ATENCION PRIMARIA”, realizada por Arleen

De León Robert, bajo nuestra dirección y supervisión, en el Departamento de Ciencias

Sociosanitarias de la Facultad de Medicina, y que presenta para la obtención del grado

de Doctor por la Universidad de Murcia.

En Murcia, a 5 de septiembre de 2015

Los Directores de la tesis

Isabel M. Hidalgo García José J. Antón Botella Juan J. Gascón Cánovas

DEDICATORIA

A MI FAMILIA:

A los que estuvieron, a los que están… y a los que vendrán.

A ti papi por ser el ejemplo para mí del profesional por excelencia, que

ama y respeta lo que hace, sin aceptar cohecho y así poder llevar la frente

alta en cualquier momento. A ti mami, por ser una luchadora nata en todos

los campos de batalla que te ha presentado la vida. Vas de la mano de tu

Señor, y gracias a eso no te detiene el tiempo, la distancia ni el grado de

dificultad. Eres mi ejemplo de vida. Gracias por el amor que me han dado y

por su esfuerzo para que yo llegara donde estoy.

A mis hermanos por quererme y apoyarme siempre, y por darme esos

sobrinos tan maravillosos.

Al resto de mi familia natural, y a aquellos que se han convertido en

mi familia a través del cariño y la convivencia. Los amo.

i

ÍNDICE

AGRADECIMIENTOS .............................................................................. vii

ABREVIATURAS ....................................................................................... ix

LISTA DE TABLAS .................................................................................... xi

LISTA DE FIGURAS ................................................................................. xv

RESUMEN ................................................................................................. xix

CAPÍTULO I: INTRODUCCION: REVISION DEL TEMA ................ 1

1.1 Orígenes................................................................................................... 2

1.2 La presión arterial como medida biológica ............................................. 3

1.3 Medida de la PA ...................................................................................... 6

1.3.1 Métodos de medida PA .................................................................... 6

1.3.2 Aparatos de medición ....................................................................... 7

1.3.3 Técnicas de medida de la PA ........................................................... 8

1.3.3.1 Presión arterial clínica (PAC) ................................................... 8

1.3.3.2 La monitorización ambulatoria de la presión arterial

(MAPA): ................................................................................................ 9

1.3.3.3 Automonitorización de la presión arterial (AMPA) ............... 15

1.4 La hipertensión arterial (HTA) .............................................................. 23

1.4.1 Epidemiologia de la HTA .............................................................. 23

1.4.2 Fisiopatología de la HTA ............................................................... 23

1.4.3 Clasificación de la HTA ................................................................. 33

1.4.4 Cribado de la HTA ......................................................................... 34

1.4.5 Diagnostico de la HTA ................................................................... 35

1.4.6 Evaluación inicial del hipertenso ................................................... 37

1.4.7 Tratamiento de la HTA .................................................................. 39

1.4.8 Seguimiento del paciente con HTA ............................................... 43

1.4.8.1 Cifras de control ...................................................................... 44

ii

1.4.8.2 Técnicas regladas de seguimiento en consulta ........................ 44

1.4.8.3 Técnicas regladas de seguimiento ambulatorio ...................... 45

1.4.8.4 Técnicas no regladas de seguimiento ...................................... 48

1.4.9 Mal control en la HTA ................................................................... 49

1.4.9.1 Causas de mal control ............................................................. 49

1.4.9.2 Inercia terapéutica ................................................................... 49

1.4.10 La HTA como factor de riesgo cardiovascular (FRCV) .............. 51

1.4.11 Consumo de recursos en la HTA ................................................. 53

1.5 Validación de pruebas diagnósticas ...................................................... 54

1.5.1 Pruebas diagnósticas en investigación ........................................... 54

1.5.2 Análisis de la validez en pruebas diagnósticas .............................. 55

1.5.3 Curvas COR ................................................................................... 62

CAPÍTULO II: HIPÓTESIS Y OBJETIVOS ........................................ 69

2.1 HIPÓTESIS ........................................................................................... 69

2.2 OBJETIVOS .......................................................................................... 69

2.2.1 Objetivo principal: ......................................................................... 69

2.2.2 Objetivos secundarios: ................................................................... 69

CAPÍTULO III. MATERIAL Y MÉTODO ........................................... 71

3.1. PACIENTES ........................................................................................ 71

3.1.1. Ámbito de estudio ......................................................................... 71

3.1.2 Diseño del estudio .......................................................................... 73

3.1.3. Población de estudio ..................................................................... 73

3.1.4.- Muestra de estudio ....................................................................... 74

3.2. MATERIAL ......................................................................................... 75

3.3 MÉTODO .............................................................................................. 77

3.3.1. Descripción del protocolo de investigación .................................. 77

3.3.2. Variables de estudio, definición, medida y registro ...................... 80

iii

3.3.3 Fuentes de recogida de datos ......................................................... 86

3.3.4 Procedimientos estadísticos ........................................................... 87

3.3.5 Aspectos éticos-legales .................................................................. 89

CAPÍTULO IV. RESULTADOS ............................................................. 91

4.1. Características socio-demográficas de la muestra de estudio .............. 92

4.2 Características clínicas .......................................................................... 93

4.3 Tratamiento farmacológico de la HTA ............................................... 100

4.4 Registros con los diferentes métodos de medida ................................ 101

4.4.1 Registros con MAPA ................................................................... 101

4.4.2. Registros con PAC ...................................................................... 105

4.4.3 Registros con AMPA ................................................................... 107

4.4.4 Control de la PA según los diferentes métodos de medida .......... 109

4.5 Inercia terapéutica ............................................................................... 114

4.6 Validación de pruebas diagnósticas .................................................... 117

4.6.1 Curvas COR ................................................................................. 117

4.6.2 Comparación curvas COR............................................................ 121

4.6.3 Validación de la AMPA ............................................................... 131

4.6.4 Validación de la PAC ................................................................... 132

4.6.5 Control de PA con las nuevas cifras ............................................ 133

4.7 Capacidad de clasificación de AMPA y PAC con las nuevas

cifras de control. ........................................................................................ 135

4.8 Factores socio-demográficos que influyen en la clasificación

errónea por AMPA .................................................................................... 135

4.9 Factores socio-demográficos que influyen en la clasificación

errónea por PAC ........................................................................................ 137

4.10 Correlación AMPA y PAC frente al gold estándar ........................... 138

4.11 Concordancia AMPA PAC ............................................................... 139

4.11.1 Concordancia con CCI ............................................................... 140

iv

4.11.2 Concordancia con Bland-Altman ............................................... 141

CAPÍTULO V. DISCUSIÓN .................................................................. 147

5.1 Características sociodemográficas de la muestra ................................ 148

5.2 Características clínicas ........................................................................ 149

5.3 Tratamiento farmacológico de la presión arterial ............................... 150

5.4 Control de la HTA ............................................................................... 151

5.5 Inercia .................................................................................................. 153

5.6 Propuesta de número de medidas y cifras de control para AMPA ..... 153

5.6.1 Las nuevas cifras de control propuestas ....................................... 154

5.6.2 Numero de medidas propuestas ................................................... 154

5.7 Propuesta de cifras de control para PAC ............................................ 155

5.8 Factores que influyen en la mala clasificación en el seguimiento

del paciente hipertenso .............................................................................. 156

5.9 Concordancia entre métodos ............................................................... 157

5.10 Fortalezas del estudio ........................................................................ 158

5.11 Limitaciones del estudio ................................................................... 158

5.12 Propuestas de investigación futuras .................................................. 159

CAPÍTULO VI. CONCLUSIONES ...................................................... 160

BIBLIOGRAFÍA ....................................................................................... 163

ANEXOS ................................................................................................... 181

Anexo 1. Ejemplo de registro tensional para AMPA de un centro

de salud. ..................................................................................................... 182

Anexo 2. Ejemplos de registro de AMPA realizado por pacientes. ......... 183

Anexo 3. Tabla SCORE para países de bajo riesgo .................................. 185

Anexo 4. Índice de co-morbilidad de Charlson modificado. Adaptado

de calculadora online de SAMIUC97,128 .................................................... 186

Anexo 5. Índice de comorbilidad de Charlson. Puntuación ...................... 187

Anexo 6. Clasificación del Índice de masa corporal ................................. 187

v

Anexo 7. Informe de la comisión de ética ................................................ 188

Anexo 8. Consentimiento informado ........................................................ 189

Anexo 9. Certificados de premios y comunicaciones ............................... 190

vii

AGRADECIMIENTOS

A Dios, por amarme y porque en su misericordia, al ver que soy yo tan

pequeña me ha puesto sobre hombros de verdaderos gigantes. He podido

ver más y muy lejos, no por la agudeza de mi vista, ni por la altura de mi

cuerpo, sino porque he sido levantada por la gran estatura de estos gigantes

(cita parcial de Bernardo Chartres).

A mis directores de tesis:

Dra. Isabel María Hidalgo García: Gracias, pero no tan solo por lo

que me has enseñado a lo largo de estos años a través de la especialidad, el

master y ahora el doctorado; gracias por ese primer día que como

coordinadora de docencia del centro de salud Vistalegre-La Flota nos

recogiste a mis compañeras y a mí, haciéndonos sentir aceptadas y que

habíamos llegado a un buen puerto. Pero le doy aún más gracias a Dios por

lo que he aprendido de ti sin palabras: esa alegría y ese entusiasmo casi

infantil por aprender cosas nuevas y la generosidad con que enseñas lo que

has aprendido. Te aprecio, te respeto y te admiro.

Dr. José Joaquín Antón Botella: Gracias por acompañarme a través

de estos 5 años, primero en el master y ahora con el doctorado. Gracias por

la paciencia y el interés puesto en que lleve a buen puerto esta barquita,

gracias por esas sugerencias atinadas y en el momento preciso.

Dr. Juan José Gascón Cánovas: Es la más reciente adquisición en

este cuadro de directores, pero no por ello menos importante. Esta ha sido

una aventura científica, pero yo no puedo pasar sin dejar hablar a mi

corazón. Gracias por reconducir este torrente indiscriminado que son

viii

algunas veces mis pensamientos, por ponerme en el camino de la lógica de

manera paciente. Gracias por retarme y creer que yo podía, aunque algunas

veces yo misma lo pusiera en duda (llegue a pensar que era excesivamente

positivo, pero al final si podía) gracias a Dios por usted.

Vuelvo a repetirlo, he estado sobre hombros de gigantes.

A Carmen López Alegría, Heidy Merari Campusano Castellanos y

Yoalys Dilvani Pérez Cabrera, mis compañeras de promoción de la

especialidad de medicina familiar y comunitaria, que junto a las tutoras

Isabel María Hidalgo García y M. Concepción Escribano Sabater,

fueron mis compañeras del equipo de investigación. Este éxito es también

de ustedes que se dejaron la piel para recoger y procesar datos. Gracias por

su generosidad, amistad y apoyo.

A mi tútor Antonio Ferrer Mora y al resto del cuerpo de tutores y

compañeros del centro de salud Vistalegre-La Flota: Gracias por su cariño

y apoyo, sois mi hermosa familia flotera.

A Dr. Juan Antonio Sánchez Sánchez, por ser ese ¨comodín divino¨,

sin saberlo y sin buscarlo. Por ocurrírsele la idea de que este sería un buen

tema para una tesis, por la información y los aportes, tanto personales

como a través de Murciasalud.

Mi gratitud a la fundación cajamurcia, por su aporte para la

financiación del material utilizado en este proyecto de investigación.

Y por último, y lo que sin embargo es el principio, gracias a los

pacientes, razón y objetivo de esta carrera que inicie hace tantos años, y

que espero poder desempeñar mientras me queden razón y fuerzas. Le pido

a Dios que me ayude a respetar y amar siempre esta vocación.

ix

ABREVIATURAS

AAMI Asociación para la instrumentación médica

ABC ó AUC Área bajo la curva

AMPA Automedida domiciliaria de la presión arterial

AP Atención primaria

APS Atención primaria en salud

ARA II Antagonistas de los receptores I de la angiotensina II

BB Beta bloqueantes

BHS Sociedad británica de Hipertensión

CA Calcioantagonistas

CCI Coeficiente de correlación

CFN Coste neto de no tratar a los falsos negativos

CFP Coste neto de no tratar a los falsos positivos

COR Curva de respuesta operativa (ROC en inglés)

CP+ Cociente de probabilidad negativo

CP- Cociente de probabilidad negativo

CS Centro de salud

CV Cardiovascular

DASH Dietary approaches to stop Hypertension

DM Diabetes mellitus

DO Daño orgánico

D Diuréticos

DDD Dosis diaria definida de un medicamento

E Especificidad

EAP Equipo de atención primaria

ECV Enfermedad cardiovascular

ERC Enfermedad renal crónica

ESH Sociedad europea de hipertensión

FRCV Factores de riesgo cardiovascular

FA Fibrilación auricular

FG: Filtrado glomerular

x

HTA Hipertensión arterial

HCA Hipertensión clínica aislada o de bata blanca

IAM Infarto agudo de miocardio

IECA Inhibidores de la enzima de conversión de la angiotensina

IMC Índice de masa corporal

IC Intervalo de confianza

LDL Low density lipoproteins

LOD Lesión órgano diana

MAPA Monitorización ambulatoria de la presión arterial

mmHg Milímetros de mercurio

OR Odds Ratio

PA Presión arterial

PAC Presión arterial tomada en consulta

PAD Presión arterial diastólica

PAPPS Programa de actividades preventivas y de promoción de la salud

PAS Presión arterial sistólica

PPosT Probabilidad pre-test o prueba

PPreT Probabilidad pre-test o prueba

RCV Riesgo cardiovascular

ROC Receiving Operating Curve

RV Razón de verosimilitud

S Sensibilidad

SEH-LEHLA Sociedad española de hipertensión – Liga española para la

lucha contra la hipertensión arterial

SemFYC Sociedad española de Medicina familiar y comunitaria

TDS Teoría de detección de las señales

VPN Valor predictivo negativo

VPP Valor predictivo positivo

xi

LISTA DE TABLAS

Tabla 1. Clasificación de los patrones circadianos ...................................... 4

Tabla 2. Valores de normalidad en MAPA ................................................ 13

Tabla 3. Características de los equipos electrónicos para AMPA ............. 17

Tabla 4. Recomendaciones realización AMPA ......................................... 19

Tabla 5. Clasificación de la HTA según cifras obtenidas en consulta. ...... 33

Tabla 6. Causas de HTA secundaria48. ....................................................... 34

Tabla 7. Definiciones de HTA según valores en consulta y fuera de esta. 35

Tabla 8. Estratificación SCORE para países de bajo riesgo. ..................... 53

Tabla 9. Relación entre el resultado de una prueba y la presencia o

no de una enfermedad. ................................................................................ 56

Tabla 10. Interpretación de los cocientes de probabilidad ......................... 60

Tabla 11. Interpretación de las curvas COR .............................................. 66

Tabla 12. Variables socio-demográficas y del estado de salud................. 84

Tabla 13. Variables relacionadas con las medidas tensionales .................. 85

Tabla 14. Variables relacionadas con el tratamiento ................................. 86

Tabla 15. Variables relacionadas con la actuación del profesional ........... 86

Tabla 16. Interpretación del CCI86. ............................................................ 88

Tabla 17. Características socio-demográficas ............................................ 93

Tabla 18. Frecuencia de patologías asociadas en los pacientes,

según sexo. .................................................................................................. 94

Tabla 19. Distribución de los estadios de FG (calculado por CKD-EPI). . 95

Tabla 20: Distribución del RCV SCORE según sexo ................................ 98

Tabla 21. Probabilidad de mortalidad dentro de cada sexo, según Índice

comorbilidad de Charlson. .......................................................................... 98

Tabla 22. Probabilidad de mortalidad dentro de cada grupo de edad,

según índice de Charlson............................................................................. 99

Tabla 23. Fármacos antihipertensivos más utilizados .............................. 100

xii

Tabla 24. Registro de los valores de la PAS y PAD de MAPA ............... 102

Tabla 25. Frecuencia de los diferentes patrones circadianos ................... 105

Tabla 26. Cifras medias de PAC ............................................................. 106

Tabla 27. Proporciones de control según métodos y terciles de edad...... 113

Tabla 28. Grado de control dentro del género femenino (1) ..................... 113

Tabla 29. Actuación del profesional ante resultados de MAPA .............. 115

Tabla 30: Tiempo transcurrido hasta la realización de ajuste de

tratamiento al año del estudio, según necesidad de ajuste e inercia

terapéutica ................................................................................................. 116

Tabla 31. Áreas bajo la curva de los métodos de control de la HTA

sistólica ...................................................................................................... 120

Tabla 32. Contraste de hipótesis de las comparaciones de curvas COR

de los métodos de control de la HTA sistólica (valor p) ........................... 120

Tabla 33. Áreas bajo la curva de los métodos de control de la HTA

diastólica. ................................................................................................... 121

Tabla 34. Contraste de hipótesis de las comparaciones de curvas COR

de los métodos de control de la HTA diastólica (valor p). ....................... 121

Tabla 35. Sensibilidad, especificidad y valores predictivos del control

de la HTA sistólica mediante AMPA de 1-3 º día. (Punto de corte=135

mmHg. Gold estándar: MAPA de 24 horas). ............................................ 131

Tabla 36. Sensibilidad, especificidad y valores predictivos del

control de la HTA diastólica mediante AMPA de 1-3º día. (Punto de

corte=83 mmHg. Gold estándar: MAPA de 24 horas). ............................ 132

Tabla 37. Sensibilidad, especificidad y valores predictivos del control

dela HTA sistólica mediante PAC. (Punto de corte=137,3 mmHg. Gold

estándar: MAPA de 24 horas) ................................................................... 133

Tabla 38. Sensibilidad, especificidad y valores predictivos del

control de la HTA diastólica mediante PAC. (Punto de corte 84 mmHg.

Gold estándar: MAPA de 24 horas) .......................................................... 133

Tabla 39. Grado de control de PAC según niveles de 140/90 y

propuesta 137/84mmHg ............................................................................ 134

xiii

Tabla 40. Capacidad de clasificación de la AMPA de 1º-3º día (135-83

mmHg) y de la PAC (137/84 mmHg) (comparadas con el gold estándar:

MAPA de 24 horas). .................................................................................. 135

Tabla 41. Factores socio-demográficos relacionados con la

clasificación errónea. Gold estándar: PAS MAPA (130 mmHg).

Prueba PAS AMPA 1 al 3er día: (135 mmHg). ........................................ 136


clasificación errónea. Gold estándar: PAD MAPA (80 mmHg).

Prueba PAD AMPA 1 al 3er día: (83 mmHg). ......................................... 136


clasificación errónea de la HTA. Gold estándar: MAPA (130/80 mmHg).

Prueba AMPA total 1 al 3er día: (135/83 mmHg). ................................... 137


clasificación errónea. Gold estándar: PAS MAPA (130/80 mmHg).

Prueba: PAS PAC (137 mmHg). ............................................................... 137


clasificación errónea. Gold estándar: PAD MAPA (130/80 mmHg).

Prueba PAD/PAC (84 mmHg). ................................................................. 138


clasificación errónea de la HTA. Gold estándar: MAPA (130/80 mmHg).

Prueba PAC total (137/84 mmHg) ............................................................ 138

Tabla 47. Coeficientes de correlación entre los diferentes patrones

de la PAS y el Gold estándar (MAPA de 24 horas). ................................. 139

Tabla 48. Coeficientes de correlación entre diferentes patrones de

PAD y el Gold Estándar (MAPA de 24 horas). ........................................ 139

Tabla 49. CCI entre la PAS de la PAC y la de los diferentes métodos

de AMPA. .................................................................................................. 140

Tabla 50. CCI entre la PAD de la PAC y la de los diferentes métodos

de AMPA ................................................................................................... 140

xv

LISTA DE FIGURAS

Figura 1. Ilustración de la circulación venosa del antebrazo por William

Harvey (1578-1657) 4. .................................................................................. 2

Figura 2. Ilustración de los distintos patrones de ritmo circadiano ............. 5

Figura 3. Toma de presión arterial ilustrada 9 .............................................. 6

Figura 4. Esfigmomanómetro de mercurio .................................................. 8

Figura 5. Esfigmomanómetro aneroide ........................................................ 8

Figura 6. Esfigmomanómetro automático .................................................... 8

Figura 7. Resumen grafico de la fisiopatología de la HTA ....................... 24

Figura 8. Actividad del sistema renina-angiotensina ................................. 28

Figura 9. Inicio de tratamiento antihipertensivo (basado en los niveles

iniciales de presión arterial y en el nivel de riesgo cardiovascular total).

Tomada de la Guía de las sociedades europeas de hipertensión y

cardiología de 200756................................................................................... 41

Figura 10. Posibles combinaciones entre los diferentes

antihipertensivos .......................................................................................... 42

Figura 11. Diversos estudios que registran la inercia cometida

en España. Tomado de Marquez-Contreras et al73. ..................................... 51

Figura 12. Gráfico de curva COR. La imagen muestra 2 test

diagnósticos hipotéticos (A y B), y line a de no-discriminación

(línea ND). Para cada curva COR, las flechas indican el punto de

corte que determina sensibilidad y especificidad conjunta más alta.

Tomada de Cerda y Cifuentes89. ................................................................. 64

Figura 13. Pirámide poblacional de las zonas de salud cubiertas por el

centro de salud Vistalegre-La Flota ............................................................ 71

Figura 14. Fachada del C.S. Vistalegre-La flota. ....................................... 72

Figura 15. Mapa del área de atención sanitaria del C.S. Vistalegre-

La Flota ........................................................................................................ 73

Figura 16. (Izquierda). Tensiómetro MAPA (Microlife Watch BP 03).

Tensiómetro (derecha) para AMPA y PAC (Microlife Watch BP HOME)

utilizados en el estudio. ............................................................................... 76

Figura 17. Respuesta de los pacientes contactados .................................... 91

xvi

Figura 18: Histograma de frecuencias de la edad ...................................... 92

Figura 19. Prevalencia comorbilidades ...................................................... 94

Figura 20. Distribución de la muestra, según índice de masa corporal ..... 96

Figura 21. Distribución de la muestra según RCV medido por SCORE ... 97

Figura 22. Distribución según el índice Charlson para cada

grupo de edad .............................................................................................. 99

Figura 23. Distribución de proporción de lecturas validas con MAPA. . 101

Figura 24: Medias de PAS y PAD de MAPAs ........................................ 103

Figura 25. Diferencia entre sexos de las media de cifras de PAS y

PAD de MAPA de 24 horas, diurna y nocturna. ....................................... 104

Figura 26. Medias de PAS y PAD de PAC .............................................. 106

Figura 27. Medias de PAS y PAD con PAC, según sexo ........................ 107

Figura 28. Medias de PAS y PAD con AMPA ........................................ 108

Figura 29. Diagrama de cajas con los valores medios de la PAS y

la PAD obtenidas con AMPA ................................................................... 109

Figura 30. Grado de control PAS con los diferentes métodos ................. 111

Figura 31. Grado de control de PAD según los diferentes métodos ........ 111

Figura 32. Proporcion controlados-no controlados con los 3 metodos. .. 112

Figura 33. Grado de control por método y por sexo ................................ 114

Figura 34. Grado de inercia observada .................................................... 115

Figura 35. Tiempo de inicio de actuación del profesional e IT ............... 116

Figura 36. Validez de la PAC en la monitorización de la presión

arterial sistólica y diastólica, empleando el MAPA de 24 horas como

´gold estándar´. Curva COR ...................................................................... 118

Figura 37. Validez de la AMPA de 6 días en la monitorización de la

presión arterial sistólica y diastólica, empleando el MAPA de 24 horas

como ´gold estándar´. Curva COR ............................................................ 118


presión arterial sistólica y diastólica, empleando el MAPA de 24 horas

como ´gold estándar´. Curva COR. ........................................................... 118

xvii


presión arterial sistólica y diastólica, empleando el MAPA de 24

horas como ´gold estándar´. Curva COR. ................................................. 119


presión arterial sistólica y diastólica, empleando el MAPA de 24

horas como ´gold estándar´. Curva COR. ................................................. 119

Figura 41. Comparación de curvas COR PAS y PAD de AMPA 3

días con PAC. Gold estándar: MAPA de 24 horas ................................... 122

Figura 42. Comparación curvas COR de TAS y TAD de PAC

con AMPA 4 días. Gold estándar: MAPA 24 horas ................................. 122

Figura 43. Comparación de curvas COR PAS y PAC de AMPA

5 días con PAC. Gold estándar: MAPA 24 horas ..................................... 123

Figura 44. Comparación de curvas COR PAS y PAD de AMPA

6 días con PAC. Gold estándar: MAPA 24 horas ..................................... 123


7 días con la PAC. Gold estándar: 24 horas .............................................. 124


3 días con la de 7 días. Gold estándar: MAPA 24 horas ........................... 124

Figura 47. Comparación curvas COR de TAS y TAD de AMPA

7 días y AMPA de 4 días. Gold estándar: MAPA 24 horas ...................... 125


5 días con AMPA de 7 días. Gold estándar: MAPA 24 horas .................. 125




6 días con el AMPA de 7 días. Gold estándar: MAPA 24 horas .............. 126


3 días con 6 días. Gold estándar: MAPA 24 horas ................................... 127





Figura 54. Comparación de curvas COR PAS y PAD AMPA


xviii



Figura 56. Comparacion de curvas COR de la PAS de los diferentes

metodos (tomando como gold estándar la MAPA de 24 horas) ............... 130

Figura 57. Comparacion de curvas COR de la PAD de los diferentes

metodos (tomando como gold estándar la MAPA de 24 horas) ............... 130

Figura 58. Concordancia entre la PAS (arriba) y la PAD (debajo) del

AMPA de 3 días con respecto a la PAS y PAD de la PAC ...................... 141

Figura 59. Concordancia entre la PAS (arriba) y la PAD (debajo) del

AMPA de 3 días con respecto a la PAS y PAD de 7 días ........................ 142

Figura 60. Concordancia de la PAS (arriba) y de la PAD (debajo) de

la AMPA de 3 días con respecto a la PAS y PAD al AMPA de 6 días .... 143


la AMPA de 3 días con respecto a la PAS y PAD de 5 días ..................... 144


la AMPA de 3 días con respecto a la PAS y PAD de 4 días ..................... 145

xix

RESUMEN

El diagnóstico y seguimiento de un paciente con hipertensión arterial

inicia una cascada de consumo de recursos profesionales, terapéuticos y

diagnósticos, con el fin de controlar sus cifras, para ajustarse a las

recomendaciones de las guías de práctica clínica y prevenir los posibles

daños cardiovasculares que provocarían su mal control y la coexistencia

con otras condiciones mórbidas. En la actualidad, el método más utilizado

para el seguimiento de la HTA es la medida de la presión arterial en clínica

(PAC) cuya fiabilidad se ha puesto en duda en estudios cuando se ha

comparado con el método que se considera el gold estándar de los métodos

de toma tensional, recomendado por las diferentes sociedades científicas en

el diagnóstico y seguimiento de la HTA: la Monitorización ambulatoria de

la presión arterial (MAPA). Debido a que este método es poco accesible,

hace que su implementación, de forma general, en los centros sanitarios de

APS sea todavía poco menos que una utopía. La automonitorización de la

presión arterial (AMPA) realizada por el propio paciente en su domicilio,

es un método que ha tomado auge en los últimos años y sus cifras de

control han sido establecidas solo por consenso.

El objetivo principal del estudio es determinar la validez de la

AMPA como método de seguimiento en los pacientes hipertensos en el

ámbito de la atención primaria en salud, y secundariamente Identificar el

patrón de mediciones de la AMPA más valido y eficiente para el

seguimiento de los pacientes hipertensos en AP; determinar el punto de

corte de control de cifras de tensión arterial en el que se maximizan la

sensibilidad y especificidad para las medidas obtenidas con la AMPA;

valorar la concordancia entre la automonitorización de la presión arterial y

la medición de la presión arterial en consulta; conocer el grado de control

xx

entre los diferentes métodos de medida de la presión arterial; identificar el

grado de inercia terapéutica, y los factores que influyen en ella.

Para conseguir los objetivos de este estudio, se realizó un estudio con un

diseño transversal observacional para validación de prueba diagnóstica.

Hemos trabajado con pacientes de atención primaria en un área básica de

salud diagnosticados de HTA y como parte de la práctica clínica habitual.

Se obtuvo el consentimiento informado de cada paciente, y se solicitó la

autorización del comité de ética de la universidad de Murcia (UM).

Se ha realizado un análisis descriptivo de todas las variables, las

cualitativas mediante frecuencias absolutas y relativas, mientras que las

variables cuantitativas a través de la media, desviación estándar y el

IC95%. Para estudiar la existencia de diferencias estadísticamente

significativas en variables cuantitativas se utilizó la t-student. En variables

cualitativas se utilizaron el test Chi-Cuadrado de Pearson para tablas (2x2)

y el análisis de los residuos estandarizados corregidos. Para la asociación

de datos apareados en variables cuantitativas, se ha usado el test Wilcoxon.

En variables cualitativas se utilizaron el test de Mc-Nemar.

Al ser pruebas con variables continuas, realizamos un análisis con

Curvas COR y el área bajo la curva para determinar el punto de corte con

mejor poder discriminativo tanto para la AMPA como para la PAC como

métodos de seguimiento de la hipertensión arterial, utilizándose aquel

punto que poseyera la máxima sensibilidad y especificidad en conjunto. Se

analizó además si la AMPA tenía mayor poder discriminativo que la PAC

para esta valoración comparamos las áreas bajo la curvas resultantes para

cada método

Para el estudio de la validez de la AMPA y de la PAC en comparación

con la MAPA, se calculó la sensibilidad, la especificidad, los valores

predictivos positivos y negativos, además de los cocientes de probabilidad

positivos y negativos con sus respectivos intervalos de confianza (95%).

xxi

Para comprobar si existía una concordancia entre las mediciones

obtenidas de los diferentes métodos de toma tensional se utilizó el

coeficiente de correlación intraclase (CCI) y el método gráfico de Bland-

Altman.

Los resultados más significativos que destacan son: el punto de corte

con mayor sensibilidad y especificidad para la AMPA es de 135/83 mmHg,

mientras que para la PAC es de 137/84 mmHg. La PAS de la AMPA

presenta una sensibilidad de 80,4%, una especificidad de 74,19%, un VPP

de 80,50% y un VPN d 74,06%. Con respecto a la diastólica (83 mmHg)

presenta una sensibilidad de 76,48%, una especificidad de 84,89%, un VPP

de 70,43% y un VPN de 88,46%. Si utilizamos las nuevas cifras de PAC

propuestas por nuestro estudio, la PAS de la PAC presentaría como prueba

una sensibilidad de 89,3%, una especificidad de 72,2%, un VPP de 81,0% y

un VPN de 83,6%. En cuanto a la PAD la sensibilidad para detectar

enfermos sería de un 79,4%, una sensibilidad de 72,3%, un VPP de 57,4%,

y un VPN de 88,2%.

Entre las conclusiones más relevantes tenemos que: la PAC es un

método con mucha variabilidad y que tiene poca correlación con el patrón

oro con las cifras actuales (140/90 mmHg). Se podría utilizar como método

de seguimiento con las nuevas cifras propuestas por nuestro estudio

(137/84 mmHg). Proponemos como punto de corte validado para el control

del seguimiento por AMPA la cifra de 135/83 mmHg. Al no presentar los

diferentes números de medidas de AMPA una diferencia significativa

entre sí con respecto a la MAPA nos permitimos proponer la medición

durante 3 días como la más eficiente en el ámbito de la atención primaria.

Y por último, confirmamos nuestra hipótesis: La automonitorización

arterial es un método valido en el seguimiento de los pacientes hipertensos

en atención primaria en salud, y puede sustituir a la determinación de la

presión arterial en consulta.

Validación de métodos de medida de presión arterial en el seguimiento de pacientes

1

CAPÍTULO I: INTRODUCCION: REVISION DEL TEMA

La hipertensión arterial (HTA) es uno de los factores de riesgo

cardiovascular (FRCV) más prevalentes en nuestro ambito, que es la

atención primaria en salud, y que ocasiona numerosas actuaciones socio-

sanitarias 1 a nivel de tratamiento y prevención de complicaciones. La

distribución de la presión arterial (PA) en la población y su relación con el

riesgo cardiovascular (CV) parecen ser continuos, pero la práctica

asistencial y la toma individualizada de decisiones requieren una definición

operativa y metodologías bien fundamentadas. Generalmente, la definición

de hipertensión arterial (HTA) es convencional, es decir, que es establecida

por acuerdo entre expertos 2.

Aunque la toma de la tensión arterial (PA) es muy frecuente en la

consulta médica y de enfermería, es la exploración menos fiable y con más

incumplimiento respecto a las normas técnicas correctas según las

recomendaciones recogidas en las guías 3.

Dada la envergadura de la patología estudiada, se precisa mantener

este factor de riesgo bajo control, si se quiere brindar una asistencia

sanitaria de calidad desde la consulta de atención primaria, pues es desde

esta relación médico-paciente donde se obtienen los mejores resultados

para el cribado, detección, clasificación, tratamiento y seguimiento del

paciente hipertenso.

Hasta ahora, no se han establecido recomendaciones definitivas para

el seguimiento, ya que los límites son imprecisos y varían en los diferentes

métodos siendo dados como válidos a pesar de la variabilidad de la técnica.

La presión arterial tomada en consulta (PAC), sigue siendo el patrón oro y

el método de seguimiento preferido, a pesar de numerosos factores que

Introducción

2

influyen en su fiabilidad. La comunidad científica internacional no ha

adoptado todavía un procedimiento que disminuya la variabilidad de la

técnica.

La monitorización de la presión arterial ambulatoria (MAPA), presenta

unas características más fiables no tan solo en la detección de la

hipertensión, sino también a la hora de la clasificación y el seguimiento del

paciente hipertenso. Las bondades del MAPA con respecto a la PAC son

innegables, pero dado la dificultad para su implementación (consumo de

recursos económicos, tiempo, material humano…) lo hace poco útil a la

hora del control de hipertensos de forma habitual.

1.1 Orígenes

A pesar de que ya en el 2600ac, se daban indicaciones de que las

sangrías con sanguijuelas y la acupuntura eran los únicos medios para tratar

¨la enfermedad del pulso duro¨, fue William Harvey (1578-1657), un

médico inglés, el que describe por primera vez la circulación y las

propiedades de la sangre al ser distribuida por todo el cuerpo a través del

bombeo del corazón. (Figura 1).

Figura 1. Ilustración de la circulación venosa del antebrazo por William

Harvey (1578-1657)4.


3

Sin embargo, la base de la medición de la presión arterial no fue

establecida hasta 1735, por los trabajos pioneros de Hales. La descripción

de la patología de la enfermedad fue realizada por Thomas Young en 1887,

Richard Bright en 1836, Cotugno en 1770, Morgagni en 1761, Gaviota y

Sutton en 1872, y Gowers en 1876. Frederick Mahomed fue uno de los

primeros médicos en incorporar sistemáticamente la medición de la presión

arterial como parte de una evaluación clínica, también a finales del siglo

XIX; mientras que la descripción de los sonidos estetoscópicos fue

realizada por Nikolai Sergeyevich Korotkoff en 19585.

1.2 La presión arterial como medida biológica

La presión arterial (PA) se define como la presión que ejerce la sangre

sobre las paredes arteriales y que se mide, como toda presión, en

milímetros de mercurio.

El registro preciso de la PA solo puede obtenerse con una cánula intra-

arterial que mida la presión de manera directa. Sin embargo, su medición

con el esfigmomanómetro corriente es suficientemente exacta.

En el individuo sano, la presión sanguínea es bastante constante. En

los niños de 3 a 10 años la presión sistólica es, aproximadamente, de 90

mmHg; entre los 10 y 15 años, de 100 mmHg; entre los 30 y 50 años, de

130-140 mmHg; entre los 50 y 60 años, de 140-150 mmHg. La presión

diastólica representa, en estado normal, la mitad de la sistólica más unos 10

mmHg. En cuando a los miembros inferiores la presión sistólica es unos 10

mmHg superior a la de los brazos, pero la diastólica es similar.

En la mayoría de los sujetos la PA se comporta con un ritmo

circadiano, descendiendo sus valores durante el periodo de descanso y

presentando dos picos, situados aproximadamente a las 4 y a las 12 horas

de levantarse el individuo, con una pequeña bajada post-prandial y una más

Introducción

4

profunda en el descanso nocturno. Estos patrones se han podido medir de

forma fácil en el paciente ambulatorio a partir de los aparatos de registro de

PA cuasi-continua, comúnmente conocidos como MAPA, que ha permitido

salir del laboratorio a esta técnica y hacerse más universal. Se considera

normal la reducción de los valores de la PA sistólica y diastólica superior al

10% durante el periodo de descanso con respecto a los valores del periodo

de actividad6. Este valor correspondería a un cociente entre PA nocturna y

diurna superior a 0.9. Ambos valores son puntos de corte arbitrarios para

considerar a un paciente “dipper” (normal). La clasificación de los

pacientes según el patrón nocturno se presenta en la Tabla 1:

Tabla 1. Clasificación de los patrones circadianos

Clasificación

Patrones nocturnos

Caída de la

PA nocturna

Cociente PA

nocturna/PA diurna

Dipper (patrón

normal)

>10% -< 20% 0.8

Dipper reducido 1-10% 0.9

Dipper extremo >20%


5

Figura 2. Ilustración de los distintos patrones de ritmo circadiano

Variabilidad tensional: es la dispersión de las medidas de PA en

relación con la media. Se valora a través de la desviación típica y nos

informa de los valores extremos obtenidos. Su alcance está determinado

por las exigencias de la vida cotidiana, tales como el ejercicio, la actividad

psicofísica vinculada al trabajo, diversas respuestas emocionales, el reposo,

el sueño, los cambios de posición y otros estímulos endógenos y exógenos,

en una compleja interacción con los mecanismos de regulación del aparato

cardiovascular, principalmente el sistema nervioso autónomo, pero también

la estructura del aparato cardiovascular y otros sistemas.

Existen estudios que postulan que puede tratarse de un factor de riesgo

independiente7 para el desarrollo de afectación de órganos diana en la

hipertensión, debido al efecto potencialmente nocivo de una oscilación

tensional de mayor amplitud sobre la pared vascular y el corazón. Si bien

hay cierta evidencia sobre esta hipótesis, todavía no es posible determinar

si la relación variabilidad-lesión tiene causalidad directa, inversa o ambas,

ni tampoco si es posible en la clínica modificar en forma específica la

variabilidad y si hay beneficios en esta intervención.

Introducción

6

Otras implicaciones clínicas de la variabilidad tienen relación con

fenómenos más cercanos al diagnóstico clínico como la reproducibilidad de

las mediciones, las variaciones por la posición (ortostatismo e hipertensión

supina), la elevación por la presión inducida por el ejercicio, la variación

noche-día de la presión arterial o dipping, la elevación matinal de la presión

arterial, el fenómeno de alerta ante la consulta o efecto bata blanca, las

crisis hipertensivas, el reconocimiento de condiciones clínicas asociadas al

aumento de la variabilidad de la presión, y la pseudovariacion relacionada

con la selección8.

1.3 Medida de la PA

1.3.1 Métodos de medida PA

La medida se efectuará de manera rutinaria en ambos brazos. El

paciente debe estar cómodamente sentado, relajado y tomarse el tiempo

para recobrarse del estado emocional o del esfuerzo físico. El brazo ha de

estar completamente desnudo, para evitar la compresión de la ropa y

facilitar la aplicación del brazalete, que debe apretarse bien, a unos 3 cm

por encima de la flexura del codo, cuidando que la cámara de aire ocupe

toda la parte de adentro, por donde discurre la arteria humeral.

Figura 3. Toma de presión arterial ilustrada 9


7

Método palpatorio: Se insufla el brazalete hasta que desaparece el pulso

humeral o radial, que se palpa con la otra mano, y luego se vacía

lentamente (unos 2 mm/seg) de modo que en el momento que aparece el

pulso corresponde aproximadamente a la presión sistólica. A medida que se

deshincha el brazalete el pulso se va percibiendo de forma saltona para

luego pasar a una calidad normal que corresponde aproximadamente con la

presión diastólica.

Método auscultatorio o método de Korotkoff: Se realiza bien con el

empleo de esfingomanómetros de mercurio o bien aneroides. Esta técnica

depende de la interpretación por parte del explorador de los diferentes

ruidos de Korotkoff. Se insufla el brazalete hasta una presión de 15-20

mmHg por encima del punto en que ya no se percibe el pulso radial. A

continuación, con el estetoscopio sobre la arteria humeral, en la flexura del

codo, se deshincha el brazalete lentamente. La presión sistólica

corresponde aproximadamente al momento en que se oyen los primeros

latidos; a medida que se van deshinchando los latidos son reemplazados por

un soplo y después por latidos fuertes y agudos; llega un momento en que

estos sonidos se apagan de súbito y, pocos milímetros más abajo,

desaparecen por completo. La presión diastólica se halla más próxima al

momento a que los tonos se apagan que cuando desaparecen10.

1.3.2 Aparatos de medición

Los mejores dispositivos de toma de medida de tensión siguen siendo

los esfigmomanómetros de mercurio (Figura 4). Sin embargo, y en relación

con su toxicidad, la normativa de la Unión Europea preconizó la paulatina

retirada de los mismos. El esfigmomanómetro aneroide y los aparatos

automáticos son sus herederos naturales (Figura 5 y 6). Es necesario tener

en cuenta que no todos los aparatos para medir la TA están debidamente

validados por organismos competentes y se debe informar al paciente de

Introducción

8

que éstos son los que deben utilizarse; debiendo, por lo menos, revisarse

una vez al año10.

Figura 4. Esfigmomanómetro de

mercurio

Figura 5. Esfigmomanómetro

aneroide

Figura 6. Esfigmomanómetro automático

1.3.3 Técnicas de medida de la PA

1.3.3.1 Presión arterial clínica (PAC)

Es la realizada en la consulta de medicina o enfermería, ésta sigue siendo el

patrón oro de los diferentes métodos de medida de la PA y se sigue

aceptando como técnica de referencia para el cribado y manejo de la

hipertensión arterial (HTA), así como para la realización de muchos de los

ensayos clínicos sobre tratamiento antihipertensivo. Consiste en la

medición de la PA como describimos en el apartado sobre toma de la PA,

por un profesional sanitario.


9

1.3.3.2 La monitorización ambulatoria de la presión arterial

(MAPA):

Consiste en el registro durante 24-48 horas de la PA de un sujeto

mediante un tensiómetro portátil, normalmente en el brazo no dominante,

que recoge la información tensional durante el periodo de actividad y

durante las horas de sueño. La MAPA permite realizar un número

significativo de medidas de PA durante las 24h, valorar variables

cuantitativas: medias tensionales, desviaciones típicas de dichas medias,

medias de presión de pulso en mayores de 60 años y valores medios de

frecuencia cardiaca nocturna. También disminuye la reacción de alerta,

aporta información del patrón circadiano, muestra variaciones de la TA en

relación con la toma de medicación o determinadas situaciones y sus

valores tienen mayor correlación con el daño en los órganos diana que la

medición clínica aislada11,12,13. Así mismo ha demostrado ser la técnica más

coste-efectiva utilizada tanto en Atención Primaria como a nivel

especializado14,15,16.

Sin embargo la complejidad de este método y sus requerimientos

técnicos y su coste17 no permiten su uso universal por más que esto fuese lo

ideal para una práctica clínica óptima. Hoy en día, las diferentes sociedades

científicas incluyen a la MAPA en la evaluación inicial y seguimiento del

paciente hipertenso12,18,19,13.

Sus indicaciones son la detección de HTA de bata blanca, resistencia o

eficacia de los antihipertensivos, episodios de hipotensión, variabilidad de

la PA en consulta y entre ésta y el domicilio, discordancias entre PA y el

daño orgánico secundario18,19,13,17 y, especialmente, en pacientes con

probabilidad de tener HTA enmascarada (mayores de 60 años y con PAS

normal-alta en consulta 130-140 mmHg, fumadores, hombres mayores de

70 años, así como en pacientes con PA normal-alta en la consulta y riesgo

Introducción

10

elevado de desarrollar enfermedad cardiovascular o ya diagnosticados de

ella)20.

Para realizar la MAPA21,22,13, en primer lugar es necesario disponer de

un equipo que ha de estar validado siguiendo los protocolos

internacionales estandarizados. Dicho equipo está constituido por un

monitor para registro y almacenamiento de datos, alimentado con pilas

alcalinas (a poder ser, recargables). Debe tener manguitos que detectan la

PA generalmente por el método oscilométrico, aunque pueden existir

modelos que lo hagan por el método auscultatorio e incluso mixto. Debe

tener también funda y arneses de sujeción. Así como un software y

conexión que permita el vaciado de los datos que registra el monitor.

Aunque la presentación de este programa puede diferir de unos modelos a

otros, los valores que aportan son similares para todos ellos.

En cuanto al equipo y la programación, hay que tener en cuenta las

siguientes consideraciones técnicas:

Los dispositivos deben ser calibrados de forma periódica, al menos

anualmente y su batería interna revisada y sustituida si fuese necesario. La

programación debe realizarse por personal entrenado. El periodo de

monitorización suele ser de 24 horas, aunque existen estudios22 que indican

que la reproductibilidad de los parámetros obtenidos depende más de la

duración de la monitorización que de la frecuencia de las tomas de PA, por

lo que algunos autores recomiendan un periodo de monitorización de 48

horas22. La frecuencia de las medidas debe ser cada 15-20 minutos durante

el periodo de actividad y cada 30 minutos durante el periodo de descanso.

Durante el día suele programarse un aviso acústico previo a la toma de PA

para permitir que el paciente cese la actividad laboral o física que esté

realizando a fin de evitar una toma errónea. En caso de producirse, el

propio programa realiza automáticamente una segunda toma, generalmente

al cabo de 2 minutos de la previa. Debe informarse de este hecho al


11

paciente. Durante el periodo de descanso este aviso se anula para permitir

un descanso más fisiológico. Debe programarse el denominado “modo

ciego” por el que las medidas de PA no son visualizadas por el paciente.

En cuanto al paciente es fundamental conseguir su colaboración, para

lo cual se le explica verbalmente y por escrito en qué consiste la técnica y

las precauciones a tener en cuenta: explicar claramente el objetivo de la

técnica, las posibles molestias que puede ocasionar, la frecuencia

programada de las tomas de PA y la posibilidad de repetición de medidas si

existe error en alguna de ellas.

Debe recomendarse, además, realizar las actividades diarias habituales,

evitando el ejercicio físico extenuante y actividades acuáticas. Que en el

momento de la toma de PA, el paciente debe detenerse y dejar el brazo

relajado, extendido o apoyado en alguna superficie. Se le debe recomendar

rellenar un diario con las actividades del día especificando especialmente

las horas en que toma el tratamiento farmacológico, el horario de las

comidas y los periodos de actividad y descanso, así como cualquier

situación que pueda influir en la PA (ejercicio físico, situaciones que

causen estrés, etc.). La siesta debería evitarse en los días de monitorización.

Técnica: Antes de la colocación del manguito se debe comprobar el

perímetro del brazo para usar uno de tamaño adecuado al mismo y realizar

la toma de PA en ambos brazos para confirmar que no existe una diferencia

superior a 10 mmHg. También deben realizarse 3 medidas de PA con la

técnica convencional y comprobar que no existe una diferencia entre ésta y

la primera medida de la MAPA superior a 5 mmHg.

Para evitar el contacto directo de la funda del manguito con la piel

durante un tiempo tan prolongado puede utilizarse una camisa o camiseta

fina de algodón o bien un protector algo mayor que el brazalete.

El manguito se coloca en el brazo no dominante y el tubo conector

debe colocarse sin dobleces. Podemos instruir al paciente sobre cómo

Introducción

12

apagar y encender el monitor (para poder ducharse y cambiarse de ropa),

cómo ajustar el manguito en caso de que se afloje y enseñar a su colocación

con el fin de que pueda ducharse, principalmente si se va a realizar una

MAPA de 48 horas.

La MAPA debe evitarse realizarla en pacientes que conducen o

trabajan con maquinaria potencialmente peligrosa y debe retirarse si

experimenta dolor en el brazo durante su realización. Aunque en pacientes

con fibrilación auricular los estudios parecen demostrar que la MAPA

puede sobreestimar los valores de la PA Diastólica, no existen en el

momento actual razones suficientes para excluir a estos pacientes de la

realización de esta técnica.

Informe de la MAPA: al programar el análisis de los datos estadísticos,

es importante realizar una sincronización adecuada al periodo real de

actividad y descanso del paciente. Las medidas de la MAPA pueden no ser

válidas si se toman durante el ejercicio físico, movimientos excesivos,

conducción de vehículos o bajo estados inusuales de sobrecarga emocional.

La MAPA debería quedar invalidada y valorar la repetición de la

misma si: Se han obtenido menos del 70% de las medidas programadas. Si

faltan datos durante más de 1 hora. Si la MAPA realizada es de una

duración inferior a 24 horas. Y cuando el periodo de descanso nocturno es

inferior a 6 horas o superior a 12 horas durante la monitorización, pues se

requieren un mínimo de 20 lecturas diurnas y 7 nocturnas23.

De los resultados obtenidos del estudio con la MAPA podemos

obtener información acerca del promedio de los valores de PA, ya que en la

actualidad los valores de referencia de normalidad son los que se presentan

en la tabla21,13,19 2. Algunas sociedades han consensuado valores más bajos

que estos para mujeres y pacientes con alto riesgo cardiovascular basados

en estudios que evalúan la aparición de eventos cardiovasculares22,13.

Recientes estudios que necesitan ser confirmados, sugieren que la


13

elevación de la PA matutina no incrementa el riesgo de eventos

cardiovasculares24, al contrario de la nocturna.

Tabla 2. Valores de normalidad en MAPA

Periodo PA sistólica PA diastólica

Periodo de 24

horas

130 mmHg 80 mmHg

Periodo de

actividad

135 mmHg 85 mmHg

Periodo de

descanso

120 mmHg 70 mmHg

La MAPA también nos da información para confirmación de

diagnóstico de pacientes con HTA clínica aislada o normotensión

enmascarada, ya descrita; así como de HTA ambulatoria aislada o

hipertensión enmascarada.

Otro de los datos que arroja la MAPA es la presencia de alteraciones

del patrón nocturno, el cual puede ocurrir tanto en sujetos normotensos

como hipertensos. Estas alteraciones están asociadas a incrementos en el

riesgo cardiovascular de los pacientes y puede servir como predictor de

afectación de órganos diana. La MAPA es la única técnica que nos permite

evaluarlo. Es uno de los parámetros en los que los diferentes estudios

muestran resultados contradictorios en cuanto a su reproductibilidad,

recomendándose realizar MAPA repetidas para mejorarla25 o ampliar la

monitorización a 48 horas22. Si la MAPA es utilizada para el manejo

terapéutico del paciente con HTA, se sugiere que el ajuste del mismo se

haga teniendo en cuenta el patrón nocturno19 y su normalización constituya

un objetivo terapéutico26 .

Introducción

14

Análisis adicionales: En la reciente guía de practica ESH menciona

que desde los registros de la MAPA se puede derivar otros índices como

son el pico matinal, la carga, índice de rigidez arterial, frecuencia cardiaca

nocturna, taquicardia inesperada y la variabilidad tensional; pero dado que

su valor predictivo no está claro, se debe considerarlos experimentales y no

para uso clínico habitual27.

La frecuencia de repetición de la MAPA viene condicionada por la

variabilidad de la PA, una inadecuada respuesta al tratamiento

farmacológico, la presencia de factores de riesgo y la necesidad de

mantener un adecuado control de la PA principalmente durante el periodo

nocturno, en pacientes con elevado riesgo cardiovascular13.

Las recomendaciones para su repetición son13,22: en la HTA de bata

blanca (clínica aislada o normotensión enmascarada) se debe repetir para

confirmación dependiendo del riesgo cardiovascular del paciente, se

realizará a los 3-6 meses. Si ya está confirmada y el riesgo cardiovascular

es bajo y el paciente se mantiene en una situación estable, puede repetirse

cada 1-2 años. Si, por el contrario, el riesgo es elevado, repetirla cada 6

meses.

Las limitaciones de la MAPA21,13 vienen dadas por su disponibilidad

limitada y su coste más elevado que la medida de la PA en consulta.

Además de esto, puede generar molestias al paciente principalmente

durante la noche y, en ocasiones, los pacientes son reticentes a su

realización y/o repetición. El brazo donde se coloca el manguito debe

mantenerse quieto durante la medición y no son posibles más de 100

mediciones en 24 horas. Su reproductibilidad no es perfecta. Otra

limitación es que durante el periodo de actividad existe la posibilidad de

que el paciente la limite y se obtengan más medidas de las deseadas en

situación sedentaria. En caso de mantenerse la actividad ordinaria, se

pueden detectar medidas incorrectas. También puede ocurrir que el


15

programa detecte como erróneas tomas de PA que pueden corresponder a

verdaderas elevaciones o descensos de la PA.

1.3.3.3 Automonitorización de la presión arterial (AMPA)

Como alternativa a la MAPA se ha desarrollado la AMPA, técnica

basada en la medida repetida y registro de las cifras de PA por el propio

individuo, preferiblemente, u otra persona en su entorno. Estas se

obtendrán en su casa o en cualquier otro ambiente sin connotaciones

sanitarias, siguiendo la dirección y supervisión del personal sanitario.

Fue en Versalles en 1999, donde se desarrolló la primera conferencia

internacional de consenso en AMPA, que fijo las directrices de uso y los

umbrales de diagnóstico28. A lo largo del tiempo se siguen publicando

recomendaciones que demuestran la utilidad del AMPA como método

complementario a la tensión tomada en consulta.

La AMPA está aprobada y recomendada en la práctica clínica por las

guías de hipertensión actuales29,27,18 para complementar la medida de la

PAC. Su principal ventaja radica en que proporciona numerosos valores de

la PA en un contexto más próximo a las condiciones de vida cotidiana del

paciente, es accesible, bien aceptada por ellos y en la actualidad sabemos

que la AMPA comparada con la PAC se correlaciona mejor con la lesión

de órganos diana (LOD)30 y con el riesgo de presentar una enfermedad

cardiovascular asociada a la HTA18,27,29, y su importancia pronostica es

similar a la de MAPA tras ajuste de sexo y edad31. Además puede ser

particularmente útil en el seguimiento de los efectos del tratamiento

antihipertensivo32.

La AMPA es una técnica sencilla, segura, de bajo coste, que puede ser

muy útil en el manejo clínico del hipertenso en atención primaria (AP). A

pesar de la sencillez de la técnica, ésta tiene que realizarse de forma

Introducción

16

rigurosa y para que sea fiable debe cumplir unos requisitos mínimos como

son: la elección adecuada de los dispositivos, la indicación y supervisión

médica, y además la formación por parte del personal sanitario y de los

pacientes a los que se les indique. Los informes obtenidos deben ser

adecuadamente programados, registrados, e interpretados correctamente

por parte del médico.

Equipo para realización AMPA:

Los dispositivos de medida que se pueden utilizar para la AMPA son

los mismos que para la medida clínica (esfigmomanómetro de mercurio,

manómetro aneroide, dispositivos electrónicos), pero no todos son

recomendables. El esfigmomanómetro de mercurio está en desuso en varios

países por razones ambientales. Los dispositivos aneroides son propensos a

la imprecisión y además, la técnica de auscultación que precisan para su

uso es difícil que la maneje el individuo de forma adecuada, por lo que no

se aconsejan para realizar la AMPA33.

En la práctica sólo son recomendables los equipos electrónicos por su

fiabilidad y fácil manejo33. Éstos pueden realizar el registro de la TA en

lugares anatómicos distintos:

Brazo (arteria braquial): pueden ser de inflado manual y desinflado

automático (semiautomáticos) o de inflado y desinflado automáticos

(automáticos). Estos últimos son los más recomendables.

Muñeca (arteria radial): tienen serios inconvenientes derivados de la

posición del brazo y de la flexión e hiperextensión de la muñeca. No son

recomendables (una excepción pueden ser pacientes en los que la medición

de la TA braquial sea imposible debido a la circunferencia del brazo).

Dedo: muy influenciados por la posición y el estado de la circulación

periférica. No son recomendables.

Como método de medida se utiliza generalmente el método

oscilométrico.


17

Para poder utilizar los tensiómetros con fiabilidad, es fundamental que

se hayan superado los protocolos de validación según las normas

internacionales de la AAMI (Asociación para la Instrumentación Médica),

la BHS (Sociedad Británica de Hipertensión) o la ESH (Sociedad Europea

de Hipertensión)18,27 , en los que se haya verificado que las lecturas

tensionales que se obtienen son correctas para distintos tipos de pacientes y

diversos niveles de PA. Además, han de estar correctamente calibrados lo

cual es una cuestión técnica, responsabilidad de los fabricantes y/o de los

técnicos de mantenimiento y debe realizarse cada 6 meses. En la tabla 3 se

resumen de las características a tener en cuenta en los aparatos de

AMPA34,33.

Tabla 3. Características de los equipos electrónicos para AMPA

Aparatos que hayan superado las pruebas de validación.

Fáciles de utilizar, transportar y con precio asequible.

Sólo válido oscilométrico.

Recomendables que sean equipos automáticos.

Medida de la presión arterial en el brazo (arteria braquial).

Pantalla con buena visualización de las lecturas.

Instrucciones, mantenimiento y calibración sencillos.

Posibilidad de intercambiar manguitos, que han de poder

lavarse.

Indicador de baterías y uso de baterías recargables.

Deseable que tenga programa de memoria e impresión de datos.

Deseable que tenga conexión para comprobar calibración.

Si es posible que tenga conexión informática.

Fabricante con servicio técnico de fácil acceso.

Introducción

18

El aparato a utilizar debe figurar en los listados de equipos validados y

continuamente actualizados publicados por la sociedad británica de HTA,

así como por la europea y la española.35

En las siguientes situaciones especiales como edad avanzada, niños,

embarazo o arritmias, los dispositivos deben validarse específicamente para

estas situaciones33.

Manguito: Debe ser adecuado al tamaño del brazo. La cámara debe

cubrir el 80% de su perímetro, el sistema de cierre tiene que sujetar con

firmeza y el sistema neumático debe ser estanco, sin fugas ni holguras.

Procedimiento para realizar la AMPA

Las condiciones para la medida de la PA en el domicilio son similares

a las necesarias para la toma en la consulta. 36, 37, 34, 38, 27, 37,2.

Indicaciones al paciente

El personal sanitario debe mantener un papel activo en el

adiestramiento de los pacientes que realicen la AMPA38,2,18,37,27. Antes de

que el paciente inicie la técnica se le debe informar sobre la hipertensión y

la variabilidad de la PA. Asesorar al paciente en la selección de un

dispositivo de medición de PA validado con tamaño correcto del manguito.

Informarle de la existencia de equipos con memoria. Enseñarle la

metodología correcta y adiestrarle en la técnica de automedición.

Proporcionarle las instrucciones por escrito. Entregarle una hoja de registro

y explicarle cómo rellenarla, si su equipo no registra la memoria debe

facilitarle accesibilidad para resolver dudas y darle citas periódicas para

evaluar los resultados y supervisar que la técnica se realiza correctamente.

¿Cuántas medidas se deben realizar y cuál es el intervalo entre las

mismas? Las recomendaciones sobre el número de medidas a realizar y el

intervalo de las mismas son objeto de debate. La conferencia de consenso

celebrada en Paris28 aportó un modelo sencillo con un número pequeño de

mediciones y una duración mínima de 3 días seguidos, que ha sido


19

ampliamente utilizado hasta hace pocos años. Sin embargo, las recientes

recomendaciones del Grupo de Trabajo en Monitorización de la Presión

Arterial de la Sociedad Europea de Hipertensión, han señalado preferible el

protocolo de la Liga Alemana de Hipertensión, que considera conveniente

la realización de varias mediciones durante una semana completa39. Es

difícil decidir cuál sería el óptimo. Aunque se aconseja que la frecuencia de

las mediciones se adapte al estado de evaluación del paciente. La propuesta

de las recomendaciones publicadas hasta el momento, sobre las

características a considerar en la metodología3418,27,29 se resumen en la

Tabla 4.

Tabla 4. Recomendaciones para la realización de AMPA

UTILIDAD:

Evaluación inicial.

Evaluación de los efectos del tratamiento antihipertensivo (inicio del

tratamiento, cambio de fármaco, cambio de dosis).

Seguimiento del hipertenso.

MEDICIONES:

Siete días consecutivos (mínimo tres-cuatro).

Mañana y tarde (antes del desayuno y cena) y antes de la toma de

medicación, si el paciente está a tratamiento.

Realizar dos mediciones cada vez, separadas 1-2 minutos.

Descartar las medidas del primer día.

No tener en cuenta mediciones aisladas.

Calcular la media de todas las medidas menos las del 1er día.

Seguimiento a largo plazo y paciente bien controlado.

En el seguimiento del paciente bien controlado pueden realizarse

medidas menos frecuentes (1 ó 2 días por semana).

Introducción

20

Para la interpretación de la AMPA debemos tener en cuenta que la PA

obtenida por AMPA generalmente es inferior a la obtenida en la consulta.

Los niveles límites de normalidad por AMPA son objeto de investigación y

están establecidos por consenso. Con carácter provisional se sugieren cifras

de 130 mmHg de presión arterial sistólica (PAS) y 80 mmHg de presión

arterial diastólica (PAD)33. Cifras de PAS ≥135 mmHg y/o PAD ≥85

mmHg definen la HTA por AMPA2,18,27 y en pacientes de alto riesgo

probablemente se deberían considerar límites más bajos33.

Cuando realizamos AMPA podemos encontrarnos en dos situaciones:

La primera es que haya concordancia entre las medidas de PAC y AMPA: -

Normotensión o PA controlada, si ambas son normales. - HTA no

controlada, si ambas están elevadas; y la segunda situación a presentarse es

una discrepancia entre las medidas de PAC y AMPA. - PAC elevada y

AMPA normal (reacción de bata blanca). - PAC normal y AMPA elevada

(HTA enmascarada).

Cuando hay discrepancia es aconsejable realizar una MAPA o repetir

la AMPA (si no disponemos de MAPA o el paciente la rechaza o no la

tolera), antes de tomar decisiones diagnósticas-terapéuticas33,18,29

Indicaciones, limitaciones y contraindicaciones de la AMPA33,18,33,27.

La AMPA es una herramienta valiosa en la gestión diaria del paciente

hipertenso. Se puede decir que cualquier individuo con la PA elevada

podría realizar la AMPA, siempre que posea las condiciones físicas y de

comprensión adecuadas para llevarla a cabo, pero se debe utilizar siempre

bajo control médico con una reevaluación periódica de la técnica por el

personal sanitario.

Las situaciones en las cuales la AMPA estaría indicada son: La

sospecha de HTA de bata blanca, la HTA de grado 1 en la consulta, la PA

alta en individuos sin LOD asintomática y sin RCV alto, la sospecha de

HTA enmascarada, la PA normal-alta en la consulta, la PA normal en


21

la consulta con LOD asintomática o RCV alto, la identificación de efectos

de bata blanca en pacientes hipertensos, la variabilidad de la PA en la

misma o diferentes consultas, la hipotensión autonómica, postural,

postprandial, después de la siesta o inducida por fármacos, la PA elevada

en la consulta o sospecha de pre-eclampsia en mujeres embarazadas.

También podemos indicarla cuando sea necesaria la identificación de HTA

refractaria verdadera o falsa. En cuanto al tratamiento podemos utilizarla

para la valoración de la respuesta al tratamiento, así como la sospecha de

no adherencia al tratamiento, ya que está indicada en todos los hipertensos

tratados si no hay contraindicación para su uso. La AMPA puede indicarse

con toda seguridad en pacientes con necesidad de controles rigurosos de la

PA, siempre y cuando no tengan contraindicaciones, en hipertensos con

limitaciones de acceso al sistema sanitario (de horario, geográficas, etc.),

para espaciar el tiempo entre visitas. En la confirmación de la hipertensión,

ya que es una alternativa válida cuando la MAPA no se tolera, es rechazada

por el paciente o no hay disponibilidad de la misma. En investigación

clínica40.

Las posibles limitaciones y contraindicaciones de la AMPA van desde

la discapacidad física o mental que dificulte la realización o comprensión

de la técnica, la falta de motivación, la personalidad obsesiva,

hipocondríaca, ansiedad extrema por la técnica, y los pacientes con

tendencia a la automedicación. A nivel cardiaco están las arritmias

(fibrilación auricular, numerosas extrasístoles, bradicardia extrema);

también están el temblor importante, la rigidez arterial extrema.

Ventajas: La AMPA presenta ventajas tales como proporcionar varias

medidas de la PA y del ritmo durante el día, varios días, semanas o meses,

informa mejor de los valores de la PA en las condiciones habituales del

paciente. También disminuye la aparición del fenómeno de “bata blanca”

(aumento de la PA por una reacción de alerta en el inicio de la toma de la

Introducción

22

PA, que es más frecuente ante la presencia de un profesional sanitario,

aunque también puede ocurrir en las tomas de la PA en el domicilio). Esto

permite una mejor aproximación al diagnóstico de la HTA.

Elimina los errores debidos al observador de la PA (por problemas de

la vista, del oído, etc.). Puede ser de utilidad en el diagnóstico de la HTA

resistente (que es aquella en que la PA se mantiene alta a pesar de cumplir

bien el tratamiento y de estar tomando al menos 3 medicamentos para

tratarla).

Presenta mayor reproducibilidad o precisión que la PA clínica. Informa

mejor de la variabilidad de la PA. Presenta buena correlación con la

afectación de órganos diana. Permite una mejor selección y seguimiento de

los hipertensos que van a participar en ensayos clínicos. Contribuye a la

mejor evaluación del efecto de la medicación anti-hipertensiva en

diferentes momentos del día y durante días prolongados.

Puede lograr una reducción del coste farmacéutico, del coste de

seguimiento, y del número de visitas a los centros sanitarios.

En cuanto a los pacientes, puede mejorar la adherencia al tratamiento,

ya que los valores obtenidos por la AMPA ofrecen mejor valor pronóstico

que la PAC, y así mejora el cumplimiento y por ende la tasa de control. El

AMPA representa una herramienta educativa en hipertensos para la

comprensión de su enfermedad y de su seguimiento, facilitando la

implicación del paciente ya que posee buena aceptación por parte de

estos28.

Ventajas con respecto a la MAPA: es más barata, menos molesta para

el paciente, más accesible, proporciona mediciones de la PA durante

periodos más largos.

Limitaciones: No se conocen con precisión los valores de normalidad

ni cuantas automedidas son necesarias. Es necesario utilizar aparatos

validados clínicamente y calibrarlos cada 6 meses. El coste de los aparatos.


23

La posibilidad de que los aparatos no estén validados. Necesidad de

entrenamiento del paciente. Puede inducir al paciente a tomar decisiones

sobre el tratamiento y/o a falsear resultados. No todos los pacientes son

tributarios de realizar la AMPA. Su indicación puede estar limitada o su

realización contraindicada en algunas situaciones.

Las desventajas con respecto a la MAPA: no evalúa la PA durante el

sueño y la actividad; y tampoco cuantifica a corto plazo la variabilidad de

la PA.

1.4 La hipertensión arterial (HTA)

En la esfera clínica se puede definir a la hipertensión como el nivel de

presión arterial en la cual el tratamiento que se emprenda disminuye las

cifras de morbilidad y mortalidad por presión arterial.

1.4.1 Epidemiologia de la HTA

La HTA en España afecta a un 38% de los varones mayores de 18 años

y a un 28% de las mujeres41, alcanzando un total del 35% en la población

general, mientras que en Europa ronda el 40% de la población general27. En

ambos casos, la prevalencia aumenta de manera importante en los grupos

de conforme aumenta la edad27 llegando a un 68% en los mayores de 60

años42, afectando en total más de 10 millones de individuos43

universidad de murcia · 2020. 2. 25. · vuelvo a repetirlo, he estado sobre hombros de gigantes....

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