UNIVERSIDAD DE MAGALLANES

FACULTAD DE HUMANIDADES, CIENCIAS SOCIALES Y DE LA SALUD DEPARTAMENTO DE CIENCIAS DE LA SALUD

CARRERA DE KINESIOLOGÍA

MEDICIÓN DE LA PRESIÓN INSPIRATORIA MÁXIMA EN NIÑOS Y

ADOLESCENTES DE 11 A 17 AÑOS DE LA CIUDAD DE PUNTA ARENAS,

REGIÓN DE MAGALLANES Y ANTÁRTICA CHILENA, ENTRE LOS MESES

DE AGOSTO A NOVIEMBRE DEL AÑO 2007.

Trabajo de titulación para optar al grado de Licenciado en Kinesiología

Alejandra Maricel Fernández Elgueta Mildred Soledad Hernández Vergara Héctor Felipe Retamal Matús Cristian Alejandro Runin Díaz Profesor guía: Natalia Álvarez Lucero

Licenciado en Kinesiología

Punta Arenas, Chile

2007

Quiero agradecer a dios por darme esta oportunidad y poder pasar este momento tan importante al lado de mi familia, en especial quiero agradecer a mi madre Ana María por estar siempre a mi lado en los momentos difíciles, gracias por creer en mi y ser mi pilar fundamental en todo este proceso, sin tu apoyo no hubiese llegado hasta aquí, Te amo mamá. A ti papá debo agradecer todos esto ya que sin tu oportunidad de estudiar, no estaría aquí, gracias por darme esta oportunidad y creer en mi, gracias también por estar siempre a mi lado en todos los momentos difíciles, Te amo. A una personita muy especial, mi hija Javiera, ya que por ti estoy aquí y agradezco a dios todos los días de que tú estés a mi lado, dándome fuerzas para continuar adelante. Te amo hija. Gracias a ti hermana y al Nacho, porque siempre creíste en mí y estuviste a mi lado cuando te necesite, gracias por tu apoyo incondicional, por preocuparte por mí. Te amo mucho. Por ultimo te agradezco a ti Felipe, mi gran compañero, amigo y una persona muy importante para mí, sin ti a mi lado no hubiese podido llegar hasta aquí, doy gracias a dios por pasar todos momentos difíciles juntos durante estos cuatro años, gracias Te amo mucho.

Alejandra

Al cumplir otra etapa importante en mi vida, quiero agradecer a toda mi familia por el apoyo, preocupación y amor incondicional que me han entregado. A mi mamá Astrid, eres un pilar fundamental en mi vida, un ejemplo de mujer a seguir, gracias por tus palabras de apoyo en los momentos que lo he necesitado, por tus consejos, por tu amor y principalmente por ser mi mejor amiga, te amo mucho. A mi papá Juan, gracias por enseñarme que en la vida nada es fácil y con perseverancia y responsabilidad todo es posible, nunca dudes de todo el amor que siento por ti, te amo papá. Nacho, gracias por estar a mi lado y ayudarme cuando te he necesitado, hermanito te amo con todo mi corazón. A mis queridos Abuelos, muchas gracias por todo el amor que me han entregado y por estar siempre preocupados de mi, los amo mucho. Y por ultimo a una personita muy especial, que llego a mi vida en el momento más indicado, gracias por tu alegría, compresión y tu amor, te amo mi negrito. Sin ustedes no habría sido posible lograr otro de mis sueños.

Mildred.

2

A mis padres Eva y Héctor, gracias por su amor, por apoyarme constantemente y por enseñarme a vivir la vida que sin ustedes no seria nada. A mi papá, que me haz apoyado incondicionalmente, entregándome tu amor a tu manera, haz logrado hacer de mí una persona de bien. Te amo papá. A ti mamá, que con tu bondad, comprensión, amor y palabras de aliento, me haz ayudado a salir adelante y dar este gran paso en mi vida. Te amo mamá. A mi hermano Cristián, gracias por tu apoyo, gracias por ser mi hermano, te amo mucho, fuerza tú puedes. A mi hermanito Claudito que es mi fuente de felicidad diaria, ya que es capaz de cambiar un mal día a un buen día con sus juegos de pelea. Te amo hermano. Y por ultimo a mi compañera, amiga y polola Alejandra, quien ha sido un apoyo fundamental durante estos cuatro años. Te amo Amor

Felipe A mi familia, ustedes son la razón por la cual me esfuerzo cada día más y agradezco a Dios ser parte de este hermoso núcleo familiar, los AMO infinitamente. A mi papá, Walton, tú eres y serás el ejemplo a seguir por el resto de mi vida, gracias por esforzarte por mí y mis hermanos. Te AMO con todo el corazón. A mi mamá, Alicia, es por ti que he logrado lo que soy, eres el pilar fundamental de mi vida y me siento orgulloso y agradecido de tenerte a mi lado. Te AMO con todo el corazón. A mis hermanos, Verenice y Fabián, lo son todo en mi vida, me siento feliz de tenerlos y estaré a su lado siempre, gracias por su apoyo y cariño. Los AMO con todo mi corazón. A todos los que confiaron en mí, familiares y amigo, gracias por su apoyo, ayuda y preocupación incondicional, los quiero.

Cristian

3

AGRADECIMIENTOS

Queremos agradecer a las siguientes personas que colaboraron con el

desarrollo de este estudio:

A nuestra Klga. guía Natalia Álvarez quien fue fundamental en el desarrollo de

este proyecto tanto en la parte técnica como en la implementación para lograr

las mediciones. Pero sobre todo por su apoyo humano en tantas horas de

trabajo y comprensión a la hora de la enseñanza y guía en los momentos

críticos del estudio.

A nuestra profesora Karina Osorio quien fue importante en el apoyo del trabajo

estadístico, al recibirnos en horarios de clases compartiendo su conocimiento y

su carisma para desarrollar este estudio.

A MEGASALUD, quien nos facilitó implementación para realizar las

evaluaciones.

A Rodrigo Yáñez y Jorge Inostroza, quienes nos apoyaron con recurso humano

en este proyecto cuando fue necesario.

Agradecer a los colegios, profesores y alumnos que fueron participe de esta

investigación, ya que sin su ayuda, disposición y colaboración para las

evaluaciones no hubiese sido posible llevar a cabo este proyecto.

Y por último, agradecer a todas las personas que de alguna forma, directa o

indirectamente colaboraron con nuestra investigación.

Gracias, muchas gracias.

4

TABLA DE CONTENIDO

Pagina

RESUMEN xii

INTRODUCCIÓN 13

CAPITULO I EL PROBLEMA 15 1.1. Área del Problema 15

1.2. Planteamiento del Problema 15

1.3. Delimitación del Problema 15

1.4. Justificación del Problema 15

CAPITULO II MARCO TEÓRICO 17 2.1. Sistema Respiratorio 17

2.1.1. Pulmón 17

2.1.2. Bomba respiratoria 17

2.1.2.1. Vías de conducción 18

2.1.2.2. Centros respiratorios 19

2.1.2.3. Estructuras óseas 20

2.1.2.4. Musculatura respiratoria 20

2.1.2.4.1. Músculo Diafragma 22

5

2.1.3. Alteración de la función respiratoria y del tórax 27

2.1.3.1. Alteración de la función diafragmática 27

2.1.3.2. Alteración de la caja torácica 30

2.2. Evaluación de la fuerza muscular inspiratoria 31

2.2.1. Métodos de evaluación de la fuerza muscular

inspiratoria 31

2.2.1.1. Presión Transdiafragmática 34

2.3. Presión inspiratoria máxima 35

2.3.1. Técnicas de medición de la Presión inspiratoria máxima 37

2.3.2. Aplicación clínica de la Presión inspiratoria máxima 39 CAPITULO III MARCO METODOLÓGICO 42

3.1. Preguntas de Investigación 42

3.2. Objetivos de Investigación 42

3.2.1. Objetivos Generales 43

3.2.2. Objetivos Específicos 43

3.3. Hipótesis de Investigación 43

3.4. Clasificación de las variables 44

3.4.1. Variables independientes 44

3.4.2. Variables dependientes 46

3.4.3. Variables intervinientes 46

3.5. Materiales y Métodos 46

3.5.1. Tipo de estudio 46

3.5.1.1. Diseño de Investigación 47

3.5.1.2. Paradigma 47

3.5.1.3. Universo 47

6

3.5.1.4. Tamaño de la Muestra 47

3.5.1.5. Selección de la Muestra 48

3.5.1.5.1. Criterios de inclusión 49

3.5.2. Selección de Unidades Muéstrales 49

3.5.3. Limitaciones de la investigación 51

3.5.4 Métodos de Recolección de Datos 52

3.5.4.1. Fuentes de Recolección de Información 52

3.5.4.2. Instrumentos de Recolección de Información 53

3.5.5. Proceso de Recolección de Información 53

3.5.6. Análisis Estadístico 56

CAPITULO IV RESULTADOS 57 CAPITULO V CONCLUSIÓN 72 DISCUSIÓN 74 CAPITULO VI BIBLIOGRAFÍA 77 ANEXO 83

7

TABLAS

Pagina

Tabla 1: Estratificación de la población según el número total de 50

alumnos por establecimientos y muestra extraída por cada

establecimiento de educación básica.

Tabla 2: Estratificación de la población según el número total de 50

alumnos por establecimientos y muestra extraída

por cada establecimiento de educación media.

Tabla 3: Estratificación de la población según el nivel educacional, 51

realizada con criterio proporcional distribuido

Tabla 4: Estratificación de la población según el número total de 51

la muestra extraída por nivel educacional

Tabla 5: Frecuencia de individuos según sexo. 57

Tabla 6: Promedio de Peso, Talla e IMC según rangos de edad en hombres. 60

Tabla 7: Promedio de Peso, Talla e IMC según rangos de edad en mujeres. 60

Tabla 8: Promedio y desviación estándar de la PIMáx en hombres 61

y mujeres.

Tabla 9: Promedio y Desviación estándar de la PIMáx para hombres 62

y mujeres según grupo etario.

Tabla 10: Correlación de la PIMáx, peso, talla y edad en hombres 62

y mujeres de 11 a 17 años.

Tabla 11: Correlación de la PIMáx, peso, talla y edad en hombres 64

de 11 a 17 años.

Tabla 12: Correlación PIMáx, peso, talla y edad en mujeres de 11 a 17 años. 66

Tabla 13: Comparación entre los promedios de la PIMáx de hombres 68

y mujeres en distintos grupos etarios.

8

Tabla 14: Comparación entre los promedios de la PIMáx, en sujetos 69

que realizan y no realizan actividad física.

Tabla 15: Comparación entre los promedios de la PIMáx, de sujetos 69

con y sin antecedentes mórbidos respiratorios.

Tabla 16: Regresión lineal de la PIMáx con las variables peso, edad 70

y talla en hombres de 11 a 17 años.

Tabla 17: Regresión lineal de la PIMáx con las variables peso, edad 71

y talla en mujeres de 11 a 17 años.

9

GRAFICOS

Pagina

Grafico 1: Distribución porcentual de la muestra extraída. 58

Grafico 2: Frecuencia de individuos según sexo y categoría de edad. 58

Grafico 3: Distribución porcentual según rango de edad en hombres. 59

Grafico 4: Distribución porcentual según rango de edad en mujeres. 59

Grafico 5: Dispersión de la PIMáx y Peso en hombres y mujeres 63

de 11 a 17 años.

Grafico 6: Dispersión de la PIMáx y Edad en hombres y mujeres 63

de 11 a 17 años.

Grafico 7: Dispersión de la PIMáx y Talla en hombres y mujeres de 64

11 a 17 años.

Grafico 8: Dispersión de la PIMáx y Edad en hombres de 11 a 17 años. 65

Grafico 9: Dispersión de la PIMáx y Peso en hombres de 11 a 17 años. 65

Grafico 10: Dispersión PIMáx y Talla en varones de 11 a 17 años. 66

Grafico 11: Dispersión PIMáx y Edad en mujeres de 11 a 17 años. 67

Grafico 12: Dispersión PIMáx y Peso en mujeres de 11 a 17 años 67

Grafico 13: Dispersión PIMáx y Talla en mujeres de 11 a 17 años. 68

Grafico 14: Distribución porcentual de sujetos afectados por 70

patología respiratoria.

10

ABREVIATURAS

PIMáx Presión Inspiratoria Máxima

V/Q Ventilación / Perfusión

Pdi Presión Transdiafragmática

Pes Presión Esofágica

CFR Capacidad Residual Funcional

VR Volumen Residual

CV Capacidad Vital

ATS Sociedad Americana del Tórax

ERS Sociedad Respiratoria Europea

VM Ventilación Mecánica

EMI Entrenamiento Muscular Inspiratorio

IMC Índice de Masa Corporal

11

RESUMEN

La medición de la Presión Inspiratoria Máxima (PIMáx) es un simple, rápido

y no invasivo método para obtener un índice de la fuerza de los músculos

inspiratorios, y su utilidad principal radica en el diagnóstico y manejo de los

pacientes con enfermedades obstructivas crónicas o con enfermedades

neuromusculares que comprometan la función de los músculos respiratorios. El

objetivo del estudio fue obtener valores de referencia de la PIMáx, se utilizó un

vacuómetro aneroide con rango de 0 a -200 cm H2O, en niños y adolescente de

11 a 17 años de la Cuidad de Punta Arenas, entre los meses de Agosto a

Noviembre del año 2007. La muestra estuvo conformada por 588 niños y

adolescentes, de los cuales 288 (48,98%) son de sexo masculino y 300

(51,02%) de sexo femenino. Los valores de la PIMáx muestran diferencias

significativas (p<0,05) entre ambos sexos, en hombres los valores de la PIMáx

fueron de 99,27± 26,57 cm H2O y en mujeres 72,83 ± 22,84 cm H2O. La PIMáx

se correlacionó significativamente con la talla, peso y edad (p<0,05). La PIMáx

muestra mayor correlación con el peso, tanto en hombres como en mujeres.

Además, los valores promedio de la PIMáx fueron comparados entre los

sujetos que realizan y no realizan actividad física, obteniendo valores mayores

de PIMáx, con diferencia significativa (p<0,05) en el grupo que realizaba

actividad física. Igualmente se compararon los valores promedio de la PIMáx en

sujetos con y sin antecedentes mórbidos respiratorios, no presentando

diferencias significativas (p>0,05).

Palabras claves: Presión Inspiratoria Máxima, Vacuómetro Aneroide, Bomba Respiratoria, Entrenamiento de la musculatura respiratoria

12

INTRODUCCIÓN

En la actualidad existen diversos métodos que tratan de evaluar el estado

funcional y riesgo de desarrollar fatiga de los músculos respiratorios. Estos

métodos pueden aplicarse en condiciones de sobrecarga ventilatoria o debilidad

muscular, tanto en individuos sanos como en enfermos que presentan

alteración de la bomba respiratoria13. Para evaluar la fuerza muscular

respiratoria se pueden utilizar métodos invasivos, como la medición de la

Presión Transdiafragmática, que presenta como principal desventaja su

carácter invasivo y voluntario de la maniobra. Por otro lado existen los métodos

no invasivos, en el cual la técnica clásica es la medición de la PIMáx

(pimometría), que permite hacer el diagnóstico de la fuerza muscular

inspiratoria, posibilitando el adecuado seguimiento y manejo del estado

muscular respiratorio en enfermedades con compromiso primario o secundario

de la bomba respiratoria, su principal ventaja como se mencionó anteriormente,

es su carácter no invasivo, es sencilla de realizar y es aceptablemente

reproducible3.

En Chile no se han publicado estudios que permitan determinar valores de

referencia de la PIMáx, utilizando como parámetros los valores obtenidos por

Szeinberg y cols60 y Wilson y cols65. Debido a las características propias de

cada población se hace necesario obtener adecuados parámetros de referencia

para una correcta y apropiada valoración de niños con discapacidad de la

bomba respiratoria, tanto a nivel nacional como regional.

Esta realidad nos lleva a plantearnos la necesidad de realizar una

investigación que tiene como principal objetivo obtener valores de referencia

de la PIMáx en niños y adolescentes de 11 a 17 años para la Ciudad de Punta

13

Arenas, que puedan ser referencias para nuestra población. Además, se

pretende establecer si existe relación entre la PIMáx y las variables peso, talla y

edad, como fue demostrado en los estudios realizados por Leech y cols40,

Wilson y cols65 y Gaultier y Zinman31.

Nuestra investigación fue de tipo exploratorio, analítico y correlacional, de

corte transversal. En el cual participaron niños y adolescentes de 11 a 17 años,

pertenecientes a 11 establecimientos educacionales de la Cuidad de Punta

Arenas.

Considerando las implicancias ético-morales debido al trabajar con

adolescentes y especialmente con niños, hizo imprescindible el cuidar los

derechos, la intimidad y la necesidad de información de los sujetos de estudio.

14

CAPITULO I

EL PROBLEMA 1.1. Área del Problema

Corresponde al área de la salud

1.2. Planteamiento del Problema

¿Cual es la presión inspiratoria máxima alcanzada en niños y adolescentes

entre 11 a 17 años, pertenecientes a la Ciudad de Punta Arenas, Región de

Magallanes?

1.3. Delimitación del Problema

Medición de la presión inspiratoria máxima en niños y adolescentes entre

11 a 17 años, pertenecientes a la Ciudad de Punta Arenas, Región de

Magallanes, entre los meses de Agosto a Noviembre del año 2007.

1.4. Justificación del Problema

A nivel nacional no se han publicado investigaciones que entreguen valores

de referencia de la presión inspiratoria máxima, que puedan ser utilizados como

parámetros de referencia para una correcta y apropiada valoración en niños y

adolescentes. Actualmente tanto a nivel regional como nacional se utilizan

valores de referencias obtenidos de estudios realizados en otros países como el

15

de Szeinberg y cols60. y Wilson y cols.65, los cuales no son representativos de

nuestra realidad nacional y regional.

La importancia de nuestra investigación radica en obtener valores de

referencias de la PIMáx en niños y adolescentes de 11 a 17 años de nuestra

Ciudad.

16

CAPITULO II

MARCO TEÓRICO

2.1. Sistema Respiratorio

El sistema respiratorio puede ser dividido en tres componentes: los

pulmones, encargados del intercambio gaseoso con el medio; el sistema

nervioso, central y periférico, encargado del control de la ventilación, y los

músculos respiratorios, que constituyen la "bomba vital"13.

2.1.1. Pulmón

El pulmón esta diseñado para el intercambio gaseoso. Su principal función

es permitir que el oxigeno se desplace desde el aire hacia la sangre venosa y

que el dióxido de carbono lo haga en sentido opuesto. El pulmón también

desempeña otras funciones como: metabolizar algunos componentes, filtra

materiales no deseados de la circulación y actúa como reservorio de sangre64.

2.1.2. Bomba Respiratoria

La principal función de la bomba respiratoria es la ventilación que es definida

como la acción por la cual el aire es llevado desde el exterior hasta el interior de

los pulmones, específicamente hasta los alvéolos, y posteriormente desde

éstos, nuevamente hasta el exterior13.

17

La entrada y salida de aire al pulmón depende de la acción coordinada y de

la integridad de los componentes de la bomba respiratoria13:

- Vías de Conducción

- Centros Respiratorios

- Estructuras Óseas

- Musculatura Respiratoria

2.1.2.1. Vías de Conducción

Las vías aéreas consisten en una serie de tubos ramificados que se vuelven

más estrechos, más cortos y más numerosos a medida que penetran más

profundamente dentro del pulmón. La traquea se divide a nivel de la carina en

los bronquios principales derecho e izquierdo, que a su vez se subdividen en

bronquios lobulares y luego en segmentarios. Este proceso continua hasta

alcanzar los bronquios terminales, que representan las vías aéreas de menor

calibre con excepción de los alvéolos. Todos estos bronquios constituyen las

vías aéreas de conducción. Su función es conducir el aire inspirado hacia las

regiones de intercambio gaseoso del pulmón. Como las vías aéreas de

conducción no contienen alvéolos, no toman parte en el intercambio gaseoso y

constituyen el espacio muerto anatómico64.

Los bronquíolos terminales se dividen en bronquiolos respiratorios, que en

ocasiones presentan alvéolos que nacen de sus paredes. Se llega por último a

los conductos alveolares, que están completamente revestidos de alvéolos, en

esta región se efectúa el intercambio gaseoso y se conoce como zona

respiratoria64.

18

2.1.2.2. Centros Respiratorios

El proceso automático normal de la ventilación se inicia en impulsos

provenientes del tronco encefálico, pero la corteza puede pasar por alto estos

centros si se desea el control voluntario de la respiración y en ciertas

condiciones se originan impulsos desde otras partes del encéfalo64.

En el tronco encefálico se regula la naturaleza periódica de la ventilación

mediante las neuronas que se localizan en la protuberancia y en el bulbo. A

estas neuronas se le dio el nombre de centros respiratorios, se reconocen tres

grupos principales de neuronas64:

- Centro Respiratorio Bulbar: Se ubica en la formación reticular del bulbo

raquídeo, este centro consta de dos áreas, un grupo de células de la región

dorsal del bulbo que intervienen en la inspiración, y otro situado en el área

ventral relacionado preferentemente con la espiración 64,17.

- Centro apnéustico: Se sitúa en la protuberancia inferior, los impulsos

provenientes de este centro ejercen una influencia excitatoria sobre el área

inspiratoria del bulbo raquídeo 64, 17.

- Centro Neumotáxico: Se sitúa en la protuberancia superior, los impulsos

provenientes de este centro ejercen una influencia inhibitoria en la inspiración,

regula de tal modo el volumen inspiratorio y la frecuencia respiratoria 64, 17.

19

2.1.2.3. Estructuras Óseas

La caja torácica es una estructura osteocartilaginosa que actúa como

contenedor protector del pulmón y motor de la ventilación, esta constituida por

12 vértebras dorsales, 12 pares de costillas, los cartílagos costales y el

esternón, presentan una forma variable entre la de un cilindro y la de un cono,

el tórax presenta una abertura superior o vértice de forma elíptica delimitada

anteriormente por la horquilla esternal, hacia atrás por la primera dorsal y

lateralmente por las primeras costillas, presenta una abertura inferior mas

amplia y delimitada anteriormente por la apófisis xifoides del esternón, hacia

posterior por el cuerpo de la undécima vértebra dorsal y duodécima costilla,

lateralmente esta delimitada por los cartílagos de la novena a undécima costilla,

esta abertura esta cerrada por el diafragma47. 2.1.2.4. Musculatura Respiratoria

Los músculos respiratorios son elementos elásticos que con su contracción

establecen un flujo de aire necesario para que el intercambio gaseoso sea

efectuado. El diseño del sistema respiratorio implica que un volumen de aire

sea movilizado, a través de un sistema de distribución, hacia y desde el área

que permite el intercambio gaseoso. Los músculos respiratorios son los

elementos que cumplen esta función activa de bomba ventilatoria53.

Para lograr desplazar el volumen de aire, estos músculos se contraen

intermitentemente modificando la presión, la forma y volumen del tórax. El

diafragma es el principal músculo respiratorio, aunque, para que su función sea

optima requiere también de la participación coordinada y secuencial de otros

músculos (accesorios)42.

20

Los músculos respiratorios se dividen en 17:

1.- Inspiratorios:

- Diafragma

- Intercostales Externos

- Escalenos

- Paraesternales

2.- Accesorios de la Inspiración:

- Esternocleidomastoideo

- Pectorales

- Trapecio

3.- Espiratorios: (Espiración forzada)

- Intercostales Internos

- Oblicuo Externo e Interno

- Recto del Abdomen

- Transversos del abdomen

La respiración en reposo es sostenida básicamente por el diafragma, pero,

para que su acción sea eficaz, es necesario que los músculos intercostales

externos estabilicen el tórax impidiendo que éste se hunda cuando se contrae el

diafragma17, además su contracción eleva el extremo anterior de cada costilla y

lo desplaza hacia afuera, aumentando el diámetro anteroposterior del tórax64.

Durante la espiración tranquila no hay actividad de los músculos espiratorios, ya

que esta fase es un fenómeno elástico pasivo, que al distenderse durante la

inspiración, almacenan la energía necesaria para generar movimiento del aire

en la espiración 64,17. Sin embargo, el diafragma se mantiene en contracción

21

decreciente al comienzo de la espiración evitando que el pulmón se colapse

bruscamente por efecto de la retracción elástica del pulmón. Por ejemplo al

aumentar la ventilación sobre 20 L/min. se agrega la contracción activa de los

músculos espiratorios abdominales17, su contracción deprime las últimas

costillas y aumenta la presión intraabdominal, desplazando el diafragma hacia

arriba, y la acción de los músculos intercostales internos que desplaza las

costillas hacia abajo y adentro, fijando los espacios intercostales para evitar que

protruyan durante la espiración 64; sobre los 40 L/min., como ocurre durante un

ejercicio físico intenso, se suman los músculos accesorios de la inspiración y si

la ventilación sobrepasa los 100 L/min., como sucede en la ventilación máxima

voluntaria, se reclutan todos los músculos torácicos y abdominales que tienen

alguna acción respiratoria17.

2.1.2.4.1. Músculo Diafragma

El Diafragma, como ya se mencionó, es el músculo más importante de la

inspiración, dispuesto en forma de cúpula representa el plano de separación de

la caja torácica y el abdomen17. Es un músculo estriado cuyas fibras se orientan

de forma radial desde su zona central tendinosa a las estructuras óseas de la

periferia y que al ser comparado con un músculo periférico muestra una mayor

tolerancia a la fatiga, mayor flujo sanguíneo, mayor densidad capilar y mayor

capacidad oxidativa11.

El diafragma tiene un 80% de fibras resistentes a la fatiga, 55% de tipo I y

25% de tipo IIa, comparado con el 40% de un músculo periférico53. Esto

capacita al músculo para realizar trabajos de baja intensidad pero de larga

duración. El diafragma engloba en realidad a dos músculos íntimamente

relacionados unidos a través de un tendón central: El costal y el crural21. Esta

diferenciación se hace desde un punto de vista anatómico y embriológico,

22

diferenciando su inervación y función33. Estudios experimentales con

estimulación selectiva han demostrado que además se activan en forma

diferente y que cada uno induce cambios conformacionales particulares en la

caja torácica22.

El diafragma costal se origina en el tendón central y se inserta en el

apéndice xifoides (fibras esternales) y porción interna de las ultimas seis

costillas inferiores y cartílagos costales correspondiente (fibras costales). Se

divide en dos partes, hemidiafragma derecho e izquierdo, cada una con forma

de cilindro elíptico con cúpula curvada y de convexidad cefálica, que pueden

actuar en forma casi independiente53. La mayoría de sus fibras corren

orientadas radialmente en sentido longitudinal de arriba hacia abajo y con línea

de tensión que se proyectan en serie66.

El diafragma crural se origina también en el tendón central, pero se inserta

en las tres primeras vértebras lumbares. La disposición de sus fibras es más

compleja, algunas se orientan radialmente hacia los ligamentos arqueados para

insertarse en las apófisis transversas de la tercera vértebra lumbar y costillas

inferiores. Otros grupos de fibras más posteriores se insertan en la porción

anterolateral del cuerpo de las primeras vértebras lumbares. En el hiato

esofágico, las fibras crurales se entrecruzan para formar parte del esfínter

esofágico inferior48.

El aporte sanguíneo del diafragma depende de las arterias mamaria interna,

intercostales y frénicas superiores e inferiores. Estas se anastomosan para

minimizar el riesgo de isquemia durante las situaciones de reducción del flujo15.

Si éste es inadecuado, puede aparecer fatiga o fracaso del diafragma, mientras

que su restauración o aumento puede revertir o evitar el deterioro59. El flujo

sanguíneo se incrementa progresivamente durante las situaciones de

23

sobrecarga, a medida que la relación entre el tiempo inspiratorio y el tiempo

total del ciclo aumenta, el tiempo de relajación del músculo disminuye. Por ello

hay menor tiempo disponible para la perfusión. Esta obstrucción al flujo capilar

está limitada únicamente al período de contracción, pues durante la relajación

permanece inalterado7.

La inervación motora del músculo proviene de los nervios frénicos izquierdo

y derecho (raíces nerviosas de C3 a C5). La eficiencia de la contracción del

diafragma requiere que haya una correcta aferencia de la información respecto

a la carga y posición del músculo. Sin embargo, el diafragma posee muy pocas

terminaciones propioceptivas. Por ello, se asume que la compensación

diafragmática ante las cargas esté mediada más por estructuras intrínsecas,

como el aparato de Golgi en el tendón central, más que a través de un

verdadero feed-back mediado por vía neural12. Sin embargo, otros autores han

propuesto la existencia de una vía refleja frénico-frénica o a través de los

nervios intercostales. La integración de las señales aferentes desde diferentes

grupos musculares es importante para la coordinación de la contracción

muscular36.

Tanto desde el punto de vista embriológico como morfológico y funcional, el

diafragma es un músculo esquelético estriado. Su actividad es continua y

esencial para la vida, por lo cual posee unas características específicas.

Comparándolo con los músculos de los miembros, las fibras del diafragma

tienen una mayor tolerancia ante la fatiga, mayor flujo sanguíneo, mayor

capacidad oxidativa y mayor densidad capilar24.

El diafragma se compone de numerosas unidades motoras. Cada una de

ellas incluye cientos de fibras de uno de los tres tipos clásicos (I, IIa y IIb)23. De

acuerdo a sus propiedades metabólicas y funcionales, las fibras tipo I se

24

caracterizan por una oxidación lenta de la glucosa y una mayor resistencia a la

fatiga11. Las de tipo IIa muestran glicólisis oxidativa rápida y son resistentes a la

fatiga. Por último, las de tipo IIb muestran glicólisis rápida y sensibilidad a la

fatiga53. Además, las fibras del diafragma tienen un mayor contenido

mitocondrial que el mismo tipo de fibra de los músculos de las extremidades24.

Más que una simple diferencia histológica, el tipo de fibra determina el rango de

posibles respuestas contráctiles. Los músculos con altas proporciones de fibras

tipo I están mejor equipados para esfuerzos sostenidos de baja intensidad,

mientras aquellos con predominancia de tipo II son óptimos para desarrollar

trabajo de alta potencia pero corta duración. En los músculos respiratorios se

combinan estas dos propiedades permitiendo la resistencia a la fatiga necesaria

para movilizar durante toda la vida el volumen corriente, así como la ejecución

de actividades de alta demanda como la ventilación durante el ejercicio,

suspirar o toser.

La proporción de cada tipo de fibras en un músculo es dinámica, debido a

que puede cambiar en respuesta a diversos factores tales como la edad, estado

nutricional protéico-calórico, entrenamiento físico y sobrecarga crónica del

sistema respiratorio27. Por otra parte, el diafragma difiere funcionalmente de

otros músculos, en cuanto se contrae ante cargas resistivas (vías aéreas) y

elásticas (pared torácica y pulmones), más que ante fuerzas de inercia.

Además, su posición de reposo está determinada por un equilibrio de las

fuerzas elásticas del tórax y los pulmones13.

Las propiedades mecánicas del diafragma, como todo músculo esquelético,

tiene dos características fundamentales13:

- La fuerza, la cual depende del número de unidades contráctiles y de

miofibrillas.

25

- La resistencia, que depende tanto de la densidad de capilares y

mitocondrias, como de la capacidad enzimática oxidativa.

El incremento de la fuerza se produce por reclutamiento progresivo de

unidades motoras (contracción de baja intensidad), y/o aumento de la tasa de

activación de cada unidad (contracción de alta intensidad). Además de lo

anterior, la función contráctil se ve también modificada por la longitud del

músculo en reposo, masa muscular, frecuencia del estímulo eléctrico, velocidad

de contracción, y disposición mecánica (global y de cada componente)13.

Existen tres tipos de relaciones fundamentales para analizar la mecánica

muscular13:

1. Relación longitud-tensión: La longitud a la que puede generar el máximo de

fuerza es denominada longitud óptima, la relación longitud-tensión del

diafragma depende del volumen pulmonar y su longitud óptima se ubica a

nivel cercano a la capacidad residual funcional 27. Otras variables como la

forma de la caja torácica y la presión abdominal también influyen en la

longitud del diafragma a cualquier volumen13.

2. Relación fuerza-frecuencia: En actividad normal, la frecuencia del estímulo

del nervio frénico es de 10 a 30 Hz. Cuando se aumenta la frecuencia, la

fuerza generada se incrementa hasta alcanzar una meseta con frecuencias

de estimulación entre 50 y 100 Hz13.

3. Relación fuerza-velocidad: Depende de la composición fibrilar de cada

músculo, por ello, los músculos respiratorios muestran un comportamiento

intermedio entre músculos esqueléticos de contracción lenta y contracción

26

2.1.3. Alteración de la Función Múscular Respiratoria y del Tórax

La capacidad ventilatoria del aparato respiratorio depende de la

indemnidad de la bomba formada por los músculos respiratorios, que

constituyen la parte motora activa, y por las estructuras pasivas del tórax y

abdomen que constituyen el soporte mecánico para la acción muscular17.

La función del diafragma y de los demás músculos respiratorios puede

verse afectada por diversas patologías, tanto en su capacidad para generar

fuerza, resistencia o en ambas13.

2.1.3.1. Alteraciones de la función diafragmática

Tanto las situaciones fisiológicas extremas como las patológicas pueden

alterar la función muscular respiratoria, bien sea por inducir fatiga (alteración

permanente) o debilidad (alteración reversible) del diafragma o por deteriorar su

efectividad mecánica, todas estas situaciones pueden acarrear insuficiencia

respiratoria57.

La fatiga muscular es una condición fisiológica en la cual disminuye la fuerza

o la velocidad de contracción ante una carga determinada, y es

característicamente reversible con el reposo. A diferencia de la anterior, la

debilidad muscular es una condición patológica caracterizada por un deterioro

funcional del músculo no reversible con el reposo y que además predispone a la

fatiga13.

27

La fatiga del diafragma no ocurre en individuos sanos, salvo en condiciones

especiales (Ej.: carrera de maratón o ciclismo, estimulación frénica externa, o

sobrecarga ventilatoria). Sin embargo, está bien documentado que la fatiga

diafragmática puede aparecer en enfermos con EPOC o patologías

neuromusculares 49,19, precipitando la insuficiencia ventilatoria 43 y en el proceso

de destete de la ventilación mecánica14.

La fatiga muscular se instaura cuando las demandas exceden la capacidad

del músculo, cuando el consumo energético supera el aporte, o cuando la

extracción de los catabolitos no es proporcional a su síntesis. De ello se deduce

que los factores que intervienen en la fatiga del diafragma son13:

a. La fuerza que se genera en cada contracción

b. El trabajo respiratorio

c. El aporte de oxígeno y nutrientes

d. La tasa de extracción de los productos metabólicos

e. Las reservas energéticas del músculo

f. La eficiencia de la propia contracción

La fatiga muscular se divide en dos subtipos: central si la falla para generar

fuerza se debe a una reducción de actividad de los centros motores, y

periféricos si la fatiga se produce a nivel de la unión neuromuscular o en el

aparato contráctil. Por lo general los dos tipos de fatiga ocurren cuando el

aparato respiratorio debe vencer una carga fatigante. La fatiga central sería un

mecanismo protector del SNC para evitar el daño de las fibras musculares. La

fatiga muscular periférica se produce cuando las demandas superan los aportes

de energía que recibe el músculo, por lo que éste agota sus reservas,

disminuyendo su capacidad contráctil. Los mecanismos íntimos que explican la

28

fatiga no son del todo conocidos, pero existen evidencias que éste se asocia a

una acumulación de metabolitos, con disminución del Ph intramuscular17.

El número de entidades que pueden inducir disfunción diafragmática es muy

amplio y tiende a ser aún mayor. De hecho, este deterioro funcional puede ser

secundario a alteraciones a cualquier nivel, desde el sistema nervioso central

hasta la propia célula muscular 55. Así, puede verse en diversas enfermedades

de las motoneuronas superiores, motoneuronas inferiores (células del asta

anterior), axones neuronales, unión neuromuscular, o de las mismas

miófibrillas43. Los pacientes que presentan mayor riesgo de sufrir disfunción

diafragmática pueden ser agrupados de la siguiente manera13:

1. Enfermos con insuficiencia respiratoria aguda (Por ejemplo, crisis asmática,

neumonía).

2. Los sometidos a ventilación mecánica, especialmente si ésta ha sido

prolongada.

3. Los portadores de enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) severa

o en fase de descompensación.

4. Los que padecen enfermedades neuromusculares (Por ejemplo, esclerosis

lateral amiotrófica, síndrome de Guillain-Barré).

Los pacientes que tienen alteraciones en los músculos respiratorios, sea

cual sea su origen, presentan habitualmente astenia, fatigabilidad, disnea,

hipertensión pulmonar y cor pulmonar13. Aunque la falla respiratoria o

ventilatoria es típicamente una situación avanzada, puede ser la forma de

presentación clínica. Por ello la disfunción muscular respiratoria puede pasar

29

desapercibida en casos de actividad física restringida. Esto explica por qué un

50% de los pacientes que presentan disfunción muscular son diagnosticados

sin sospecha clínica previa. En ausencia de una enfermedad pulmonar

parenquimatosa o del control de la ventilación, la ventilación alveolar puede ser

normal mientras el paciente está en reposo. Sin embargo, puede presentarse

atelectasia, hipoxemia e hipoventilación. Se considera que la hipercapnia

aparece cuando la fuerza de los músculos inspiratorios cae por debajo del 30%

del valor esperado. Cuando los músculos espiratorios se afectan, lo manifiesto

es la tos inefectiva. La debilidad del diafragma puede ocurrir en algunas

enfermedades neuromusculares. En ocasiones puede ser sorprendentemente

bien tolerada, mientras que en otras puede precipitar insuficiencia ventilatoria13.

2.1.3.2. Alteraciones de la Caja Torácica

Diferentes enfermedades pueden comprometer la caja torácica y disminuir

su distensibilidad. Los movimientos de la columna vertebral que influyen sobre

la posición de las costillas aportan profundas modificaciones a la ventilación

costal 47. La escoliosis es una de las mas frecuentes e importantes

enfermedades del tórax, la mayoría de las veces es de causa desconocida y se

produce por una deformación y rotación anómala de las vértebras torácicas que

modifican en forma muy acentuada la estructura de la columna y la parrilla

costal. Por combinaciones variadas de cifosis y escoliosis, se produce una

protuberancia o giba dorsal 17. Estas alteraciones determinan una mayor rigidez,

el cual exige mayor trabajo de los músculos respiratorios que están, además, en

posición anómalas, por ejemplo, en el lado convexo, las costillas presentan una

dinámica menos eficaz porque se presentan en una posición casi horizontal, en

lado cóncavo se hallan en una posición más favorable porque están más

descendidas, pero su movimiento se halla limitado por el hecho de que se

bloquean unas con otras47. Esta combinación lleva a la fatiga de estos

30

músculos con la consecuente insuficiencia respiratoria y retención de CO2 en

las etapas avanzadas de la afección. Por otra parte, los cambios en la zona de

aposición del diafragma por la cifoescoliosis alteran la función del músculo. La

disminución de la movilidad del tórax se asocia a tos inefectiva y deterioro de

los mecanismos de aclaramiento mucociliar. Finalmente, la debilidad

diafragmática se asocia a desequilibrio de la relación V/Q de las bases

pulmonares. Todos estos efectos, a manera de círculo vicioso, imponen una

sobrecarga adicional de los músculos respiratorios y predisponen a la fatiga

muscular13.

Entre otras de las causas que afectan la mecánica normal de la caja

torácica, encontramos al tórax volante, el cual es producido por fracturas

costales múltiples, donde una parte de la pared torácica puede perder su

conexión al resto y quedar con movimientos independientes, alterando la

generación de las presiones respiratorias en forma importante. La obesidad

mórbida, enfermedad común en la actualidad, donde el peso de la capa

anómala de tejido adiposo acumulada sobre el tórax significa un aumento de

carga que puede hacer claudicar a la musculatura inspiratoria, determinando

insuficiencia respiratoria con retención de CO2 17.

2.2. Evaluación de la Fuerza Múscular Inspiratoria

Hasta hace aproximadamente tres décadas, el estudio clínico de la función

muscular respiratoria se reducía a las enfermedades neuromusculares, en las

cuales el trastorno muscular era evidente. Si bien se suponía que estos

músculos también podían alterarse en enfermedades respiratorias, este aspecto

no era evaluado sistemáticamente17.

31

La introducción de técnicas simples para el estudio de la función muscular

respiratoria ha permitido conocer la real importancia de su debilidad y fatiga

como mecanismos causales o agregados de insuficiencia respiratoria17.

Las propiedades mecánicas y la función de los músculos de la respiración

se pueden evaluar midiendo los volúmenes pulmonares, el movimiento de la

pared del tórax y las presiones en diferentes sitios de la pared17.

En el sistema respiratorio, la fuerza se mide como presiones, y el

acortamiento, como cambios de volumen o desplazamientos de las estructuras

de la pared del tórax. Para la caracterización cuantitativa de los músculos de la

respiración se pueden utilizar medidas de volumen, de desplazamiento, de

presiones y de la relación entre el cambio de estas variables con el tiempo. La

geometría del tórax cumple un papel definitivo en la eficiencia de la conversión

de fuerza en presión. Las presiones también dependen de las características

mecánicas de la pared del tórax y de la pared abdominal, con las cuales

interactúan los músculos respiratorios 13.

Existen diversas técnicas que permiten la valoración funcional del diafragma,

teniendo en cuenta las propiedades de fuerza y resistencia 13:

1. La fuerza se define como la tensión máxima que el diafragma puede

generar en una inspiración forzada máxima. Generalmente se evalúa

durante contracciones tanto isométricas como anisométricas que, desde

el punto de vista funcional, son típicamente anaeróbicas.

2. La resistencia incluye, el concepto de tiempo durante el cual el diafragma

puede generar una tensión de determinada magnitud antes de

desarrollar fatiga. Es evaluada con maniobras dinámicas durante

32

períodos determinados. Desde el punto de vista funcional, estas

maniobras pueden ser mixtas o predominantemente aeróbicas, según el

caso.

La fuerza de los músculos respiratorios se evalúa con dos grupos de

técnicas, clasificadas según la naturaleza de la maniobra que se ejecute 13:

1. Las maniobras respiratorias estáticas, denominadas así porque no se

acompañan de flujo aéreo, implican ejecución de la contracción muscular

a isovolumen pulmonar y evalúan los músculos respiratorios durante una

contracción isométrica.

2. Las maniobras dinámicas son aquellas que se realizan con la vía aérea

permeable, lo cual permite establecer flujo aéreo.

Para ambos grupos de maniobras, la medición de los cambios de presión se

puede realizar a cualquier volumen pulmonar13.

2.2.1. Métodos de Evaluación de la Fuerza Muscular Inspiratoria

La evaluación de la fuerza muscular inspiratoria, se puede realizar a través

de 13:

1. Métodos invasivos : Presión Transdiafragmática

2. Método no invasivo: Presión inspiratoria máxima

33

2.2.1.1. Presión Transdiafragmática

Su medición valora específicamente la fuerza del diafragma. Dado que la

contracción de este músculo genera simultáneamente cambios de presión en el

tórax (presión negativa) y abdomen (presión positiva), la diferencia de estas dos

representa exclusivamente la presión generada por el diafragma, y está dada

por la diferencia entre la presión gástrica y la presión esofágica. El componente

esofágico permite evaluar en conjunto la función de los músculos inspiratorios

en global, mientras que el índice Pes/Pdi, representa la fracción de Pdi que se

traduce en presión pleural. La Pes no incluye la presión de retroceso pulmonar

elástico, pero si incluye la presión de retroceso de la caja torácica13. La

medición de estas presiones en seres humanos se realiza habitualmente con

dos sondas que incorporan un balón distal, uno se sitúa en la luz esofágica y

otro en la cavidad gástrica. Las sondas se colocan a través de la nariz y se

conectan a transductores de presión y a un sistema de registro 39. La indicación

principal para la medición de las presiones con uso de un catéter es para

estimar la fuerza de los grupos musculares por separados, principalmente el

diafragma (Pdi), o medir la fuerza cuando el paciente es incapaz de mantener

un sello apropiado alrededor de la boquilla 3.

La medición de la Pdi, puede proporcionar la información específica sobre la

fuerza máxima del diafragma. Sin embargo, la principal desventaja es su

carácter invasivo, debido al paso de un catéter, y en sujetos inexpertos, es

difícil conseguir la coordinación necesaria para la medición, se recomienda esta

prueba sólo como un instrumento de investigación o en laboratorios de función

de los músculos respiratorios 3.

34

2.3. Presión Inspiratoria Máxima

La fuerza máxima de los músculos inspiratorios se determina a través de la

presión inspiratoria máxima (PIMáx), la cual permite evaluar el conjunto de la

musculatura inspiratoria de forma no invasiva 4.

La PIMáx por definición corresponde a la presión generada en la boca

durante un esfuerzo inspiratorio máximo con la vía aérea ocluida o semiocluida,

a partir de capacidad residual funcional o volumen residual 4.

La medición de la PIMáx, es una manera simple y no invasiva de medir la

fuerza de los músculos inspiratorios. La presión medida durante estas

maniobras, refleja la presión desarrollada por los músculos respiratorios más la

presión de retrocesos elástico pasivo del sistema respiratorio, incluyendo al

pulmón y el tórax. A CFR, la presión de retrocesos elástico pasivo es cero, de

modo que la PIMáx generada en la boca representa la presión desarrollada

por los músculos respiratorios. Sin embargo a VR, donde la PIMáx es

usualmente medida, la presión de retroceso elástico pasivo del sistema

respiratorio incluyendo al pulmón y el tórax puede llegar hasta -30 cmH2O y así

producir una contribución significativa de la PIMáx sobre un 30 % o más si la

presión muscular respiratoria disminuye. Las mediciones clínicas y valores

normales de la PIMáx no restan usualmente el retroceso del sistema

respiratorio 3.

La presión registrada en la boca durante estas maniobras es el reflejo de la

fuerza de los músculos respiratorios si la presión de retrocesos elástico pasivo

del sistema respiratorio es restada. Sin embargo, la fuerza muscular máxima en

músculos esqueléticos, es la fuerza desarrollada bajo condiciones isométricas

35

con un músculo en su óptima longitud. En las presiones generadas durante las

maniobras respiratorias el acortamiento muscular o alargamiento puede ocurrir,

con cambios en la relación fuerza-velocidad y fuerza-longitud 29, 10.

La relación entre la tensión (fuerza) generada por un músculo respiratorio y

la presión producida en el tórax o boca es compleja. El diafragma es una

estructura curva y actúa como un pistón de modo que la presión o fuerza por

unidad de área producida esta solo indirectamente relacionada con la tensión

muscular. En suma, el enlace mecánico individual de cada músculo respiratorio

dentro de la pared torácica y con otros músculos inspiratorios o espiratorios

influyen en la presión neta producida. Así, aunque la activación pueda ser

máxima, la presión producida es obtenida desde un complejo conjunto de

interacciones entre músculos, la pared torácica y su contenido. No obstante la

presión desarrollada por los músculos inspiratorios se puede utilizar como

reflejo de la fuerza respiratoria global, para evaluación clínica como también

para estudios fisiológicos. Así cuando ocurre debilidad de los músculos

respiratorios, la PIMáx puede ser más sensible que la CV, debido que la

relación entre CV y PIMáx sigue una curva lineal 20, de modo que disminuciones

en la fuerza de la musculatura respiratoria ocurre antes, que la disminución del

volumen pulmonar pueda ser identificada. Debido a la relación fuerza longitud y

la variada contribución de la presión de retrocesos elástico pasivo del sistema

respiratorio, la PIMáx cambia notablemente con el volumen pulmonar 9. En

pacientes con aumento anormal del volumen pulmonar, una PIMáx baja puede

en parte, reflejar la disminución de la longitud de las fibras musculares

inspiratorias asociado con aumento del volumen pulmonar y VR, esto bastaría

para reducir la fuerza muscular inspiratoria 3.

Estudios realizados sobre la PIMáx, han demostrado que los sujetos

encuentran fácil su esfuerzo inspiratorio máximo a bajos volúmenes

36

pulmonares; por lo tanto por convención y medición estandarizada, la PIMáx es

medida cercana al VR 3. En otros estudios, la PIMáx es medida a CFR, pero en

este caso el volumen pulmonar debe ser específicamente registrado a través de

una espirometría 54.

Las presiones respiratorias son usadas ampliamente como pruebas

específicas de la fuerza de los músculos respiratorios, no son complicadas de

realizar y son bien toleradas por los pacientes 35. Valores normales están

disponibles para adultos, niños, y ancianos.

En sujetos sanos la PIMáx esta fundamentalmente determinada por la edad,

sexo, desarrollo muscular global y las relaciones fuerza-longitud, fuerza-

frecuencia y fuerza-velocidad de los músculos inspiratorios 52.

2.3.1. Técnica de medición de la PIMáx

La medición de la PIMáx fue estandarizada por la ATS y ERS con el fin de

disminuir la variabilidad entre los resultados obtenidos por los diferentes

estudios realizados 4.

Para realizar la medición se recomienda utilizar una boquilla rígida, con una

pequeña fuga (1 mm. de diámetro a 15 cm. de la boquilla) 65., aunque diversos

autores utilizan diámetros y longitud diferentes 45, para prevenir el cierre glótico

y una PIMáx artificialmente elevada 31, 60. Conectada a una válvula de tres

pasos para permitir la respiración normal y un manómetro anaeróbico 4.

Los sujetos deben ser bien instruidos antes de realizar la maniobra. Para

prevenir fugas de aire alrededor de la boquilla se debe mantener los labios

adosados alrededor de esta, se recomienda el uso de las manos del evaluador

37

para controlar la acción de los músculos de las mejillas (buccinadores) durante

la maniobra 1. Las presiones son medidas con el niño sentado y usando una

pinza nasal 65. Un estudio realizado en adultos sanos a distintos volúmenes

pulmonares, demuestra que las mediciones de las presiones respiratorias, tanto

en bipedestación como en sedestación no presentan diferencias significativas

en los resultados obtenidos 30. En niños sanos se probó que la PIMáx ha

mostrado ser independiente de la configuración toracoabdominal asumida

durante la maniobra 2. La PIMáx puede ser obtenida en niños desde

aproximadamente 6-7 años en adelante 4.

La prueba debe ser realizada por un operador experimentado, quien debe

motivar al sujeto para hacer el máximo esfuerzo inspiratorio desde VR, como

esta es una maniobra desconocida, la instrucción cuidadosa y la motivación

animada son esenciales, por lo tanto la PIMáx es un parámetro dependiente del

esfuerzo voluntario, grado de alerta, la motivación y el aprendizaje del

paciente4.

La presión inspiratoria debe ser mantenida, idealmente durante por lo menos

1.5 segundos, de modo que la presión máxima sostenida durante 1 segundo

pueda ser registrada. La presión máxima puede ser más alta que la presión

sostenida por 1 segundo, pero se cree menos reproducible. Una vez que el

operador está conforme, el valor máximo de tres maniobras que varían menos

del 20 % es registrado 4. Menos variabilidad puede ser necesaria en un estudio

de investigación, pero la variabilidad aún mas baja no puede garantizar que se

han realizado esfuerzos máximos 2. Como estas pruebas son voluntarias y

requieren una gran cooperación, un resultado bajo puede ser debido a la

carencia de motivación y no necesariamente indica disminución de la fuerza de

los músculos inspiratorios 4.

38

Las desventajas de PIMáx en niños son su variabilidad y el efecto de

aprendizaje. Cuando se realizan menos de cinco maniobras el coeficiente de

variación encontrado fue de 9 % y era independiente de la maniobra, edad, y el

sexo 31. Los estudios en niños sanos y en niños con varios trastornos

respiratorios han mostrado un efecto de aprendizaje 62, 63. En la práctica

rutinaria, se recomiendan realizar cinco medidas o más, hasta que dos valores

máximos reproducibles sean obtenidos 4.

Numerosos autores han reportado valores normales de PIMáx para niños 65,

31, 16, adultos 8, 51, 61 y ancianos 25,26. que se utilizan actualmente como valores

de referencia. La variación entre estos resultados presumiblemente indica

diferencias entre el grupo de estudio y la manera en que la prueba fue

realizada y medida (Anexo 4). Los primeros valores de referencia datan de

finales de la década de los 60 por Black y Hyatt (1969)8. Según el protocolo de

la ATS3, los valores de la PIMáx deben ser comparados con los publicados por

Wilson y cols65.

2.3.2 Aplicación Clínica de la PIMáx

Una de las aplicaciones clínicas de la PIMáx es el entrenamiento muscular

inspiratorio. El entrenamiento se define como un proceso mediante el cual son

estimulados órganos y sistemas, en forma periódica y sistemática, a fin de

obtener una respuesta específica, dependiente del estímulo aplicado 6, 28, 46. Los

músculos ventilatorios, así como los esqueléticos, pueden cambiar su

resistencia y fuerza en respuesta a un programa de entrenamiento específico41.

En las patologías respiratorias infantiles crónicas ya sean obstructivas o

restrictivas, uno de los factores que más contribuye a la disminución de la

tolerancia al ejercicio y al incremento de la disnea, y por ende a un deterioro de

la calidad de vida, es la debilidad muscular, tanto respiratoria como periférica.

39

Por lo tanto, un seguimiento preciso de los parámetros musculares a través de

la PIMáx, permitirá determinar la evolución del paciente y al mismo tiempo,

pautar las cargas de trabajo muscular50.

Las respuestas que podemos observar ante un proceso de entrenamiento

específico de los músculos inspiratorios son38:

a) Mejoría en la fuerza y resistencia de los músculos respiratorios.

b) Mejoría en la capacidad para realizar ejercicios.

c) Disminución de la disnea.

d) Retarda comienzo de la fatiga muscular.

e) Mejoría en el proceso de weaning (cuando un paciente es sometido a VM).

El Entrenamiento muscular inspiratorio (EMI) puede incluir entre otros a

pacientes con50:

a) Enfermedad restrictiva: cifoescoliosis, cuadros neuromusculares, etc.

b) Enfermedad respiratoria crónica post-viral.

c) Debilidad muscular post-ventilación mecánica prolongada.

d) Fibrosis Quística.

Existen diversas investigaciones relacionadas con el EMI en niños, uno de

los primeros estudios fue el realizado por Asher y cols5 en 1982 donde

publicaron experiencias en niños mayores de 14 años con fibrosis quística,

obteniendo resultados positivos en cuanto a mejoría de parámetros musculares

respiratorios (aumento de la PIMáx), pero no de la tolerancia al ejercicio. En

otro estudio, Sawyer y cols.56 también en niños portadores de fibrosis quística,

pero esta vez entre 7 y 14 años, si hubo mejoría en la tolerancia al ejercicio

medido en treadmill, a través del protocolo de Bruce y en los parámetros de

40

función muscular inspiratoria. Un estudio realizado en niños portadores de daño

pulmonar crónico secundario a una neumonía grave por adenovirus realizado

en nuestro país58, comprueba que con EMI existen mejorías en cuanto a los

parámetros de función muscular respiratoria, como también de tolerancia al

ejercicio.

Los demás estudios en niños han estado enfocados fundamentalmente a

pacientes portadores de alteraciones Neuromusculares con auspiciosos

resultados. En 1999, Gozal y cols34, en pacientes con enfermedad de Duchenne

y atrofia espinal tipo III, demostraron mejoría en parámetros de función

muscular respiratoria después de entrenamiento específico de los músculos

ventilatorios de hasta 30% de la PIMáx durante un año; destacando, que si se

deja el entrenamiento, se vuelve a valores básales en aproximadamente 3

meses de concluido el programa 34.

Con la aplicación del EMI se ha logrado obtener, en múltiples tipos de

patologías pediátricas, resultados positivos, especialmente en aspectos

relacionados con la resistencia de estos músculos. Por lo tanto, su aplicación

debe siempre estar considerada como parte relevante de los programas de

rehabilitación de los pacientes respiratorios crónicos en pediatría50.

41

CAPITULO III

MARCO METODOLÓGICO

3.1. Preguntas de Investigación

1. ¿Cuales son los valores de la PIMáx en niños y adolescentes de 11 a 17

años, pertenecientes a la Ciudad de Punta Arenas, Región de

Magallanes?

2. ¿Cómo se relaciona la PIMáx según sexo, edad y características

antropométricas?

3. ¿Influyen los antecedentes mórbidos respiratorios en los valores de la

PIMáx?

4. ¿La actividad física influyen en los valores de la PIMáx?

3.2. Objetivos de la Investigación

3.2.1. Objetivos generales

Determinar los valores de la fuerza máxima de los músculos inspiratorios, a

través de mediciones de la PIMáx, en niños y adolescentes de 11 a 17 años, de

la Ciudad de Punta Arenas, Región de Magallanes.

42

3.2.2. Objetivos Específicos

1. Obtener valores de referencia de la PIMáx, en niños y adolescentes de

11 a 17 años para la Ciudad de Punta Arenas, Región de Magallanes.

2. Correlacionar los resultados de los valores de la PIMáx, con peso, talla y

edad.

3. Comparar si existe diferencia significativa en los valores obtenidos de la

PIMáx, entre el sexo masculino y femenino.

4. Comparar si existe diferencia significativa en los valores obtenidos de la

PIMáx, entre los sujetos que realizan y no realizan actividad física.

5. Comparar los valores de la PIMáx en niños y adolescentes sin

antecedentes mórbidos respiratorios, con los valores obtenidos en niños

y adolescentes que presentan antecedentes mórbidos respiratorios.

3.3. Hipótesis de Investigación

H1. Los valores de la PIMáx se correlacionan positivamente con la edad,

peso y talla.

H2. Los valores de la PIMáx en niños y adolescentes de sexo femenino son

menores en comparación con los valores del sexo masculino.

43

H3. Los niños y adolescentes que realizan actividad física obtienen valores

mayores de PIMáx, en comparación a los sujetos que no realizan actividad

física.

H4. Los valores de la PIMáx presentan una diferencia significativa en

presencia de antecedentes mórbidos respiratorios.

3.4. Clasificación de las variables

3.4.1. Variables independientes:

1. Sexo:

Conceptualización: Características biológicas que definen a un ser

humano como hombre o mujer.

Operacionalización: Masculino y Femenino.

Indicador: Masculino= 1 Femenino= 2

2. Edad:

Conceptualización: Periodo de tiempo transcurrido desde el nacimiento.

Operacionalización: Número de años cumplido por el individuo al

momento de realizado el estudio.

Indicador: Número de años.

3. Peso:

Conceptualización: Fuerza con que la tierra atrae a un cuerpo que posee

una determinada masa.

44

Operacionalización: Valor que resulta de la acción de la gravedad sobre

la masa corporal del alumno medido a través de una balanza.

Indicador: Expresado en kilogramos.

4. Talla:

Conceptualización: Medida vertical de un individuo, desde su base hasta

la zona superior, cuando se coloca o se proyecta en una posición

vertical.

Operacionalización: Dimensión de un individuo perpendicular a su base,

y considerada por encima de esta, medida en un estadiometro en

posición bípeda.

Indicador: Expresado en metros.

5. Actividad Física:

Conceptualización: Proceso pedagógico organizado, de larga duración,

cuyo objetivo es el desarrollo de las adaptaciones óptimas, que son

necesarias para el logro de la máxima performance y su mantenimiento a

través del tiempo.

Operacionalización: Actividad física de 5 o más horas pedagógicas

semanales.

Indicador: - Sin Actividad física =5

- Actividad física ≥ 5 hrs. =6

6. Antecedentes Mórbidos Respiratorios:

Conceptualización: Cualquier trastorno del sistema respiratorio que

provoque malestar y alteración de las funciones normales.

45

Operacionalización: Alteración del sistema respiratorio de la vía aérea

baja hasta el día de la encuesta.

Indicador:

- Con antecedentes =4

- Sin antecedentes =3

3.4.2. Variables dependientes:

Presión Inspiratoria Máxima (PIMáx).

3.4.3. Variables intervinientes

Nivel de comprensión por parte del sujeto de las instrucciones

entregadas.

Motivación por parte del evaluador hacia el sujeto para realizar la prueba.

Estado anímico del sujeto en el momento de la evaluación.

Mediciones realizadas por los evaluadores de la prueba.

Conocimiento por parte de los sujetos a evaluar del o los objetivos de las

mediciones a realizar.

3.5. Material y Métodos

3.5.1. Tipo de Estudio

Corresponde a un estudio de tipo exploratorio, analítico y correlacional.

46

3.5.1.1. Diseño de Investigación Corresponde a una Investigación no Experimental Transversal.

3.5.1.2. Paradigma

El enfoque metodológico es de tipo Cuantitativo

3.5.1.3. Universo

El universo esta conformado por niños y adolescentes de 11 a 17 años de la

Ciudad de Punta Arenas, Región de Magallanes.

3.5.1.4. Tamaño de la Muestra

El tamaño de la muestra seleccionada corresponde a 588 estudiantes de 11

a 17 años, pertenecientes a 11 Establecimientos educacionales: 5

Establecimientos corresponden a Educación Básica Municipal: Escuela F-15

“Patagonia”, Escuela E-16 “Croacia”, Escuela E-19 “Juan Williams”, Escuela E-

23 “Pedro Pablo Le Maitre”, Escuela “Villa las Nieves” y 6 Establecimientos de

Educación Media: Particular Subvencionado, Instituto “Don Bosco”, Liceo “Maria

Auxiliadora”, Liceo “Nobelius”, Colegio “Punta Arenas”; Municipal, Liceo “Luís

Alberto Barrera” y Liceo Polivalente “Sara Braun”; pertenecientes a la Cuidad de

Punta Arenas, Región de Magallanes, en el año 2007. (Registros obtenidos de

la Corporación Municipal de Educación y Secretaria Ministerial de Educación de

la Ciudad de Punta Arenas).

47

El tamaño de la muestra se obtuvo a través de la formula de muestreo

aleatorio simple:

n = z2 * p q

d2

Como no existen valores referenciales respecto a la tasa de niños y

adolescentes con valores normales de la PIMáx en la Ciudad de Punta Arenas,

usamos un criterio de máxima variabilidad , donde n es igual al número de

escolares mínimo para conformar la muestra; z es el valor de la distribución

normal para un 95% de confianza que corresponde a 1.96; p= 0.5 que es igual

a la probabilidad de obtener un sujeto con PIMáx normal y q= 0.5 que

establece la probabilidad de obtener un sujeto con PIMáx alterado, con un

margen de error de d=0.05.

Por lo anteriormente expuesto, para conformar la muestra se seleccionaron

224 estudiantes de educación básica, desde sexto a octavo año y 364

estudiantes de educación media, desde primero a cuarto año medio, de los 11

establecimientos mencionados anteriormente.

3.5.1.5. Selección de la Muestra:

La selección de la muestra para nuestra investigación, fue realizada a

través de un muestreo probabilístico de tipo aleatorio simple, del cual se eligió

al azar 11 Establecimientos Educacionales (anteriormente nombrados) de todos

lo establecimientos pertenecientes a la Cuidad de Punta Arenas. La elección de

los sujetos de estudio realizada al azar, fue obtenida utilizando como método de

selección la lista del curso, incluyendo desde sexto a cuarto año medio a todos

los estudiantes de 11 a 17 años correspondientes a cada curso.

48

3.5.1.5.1. Criterios de Inclusión en la evaluación

• Niños y adolescentes de 11 a 17 años.

• Alumnos que tengan la autorización de sus padres o apoderados

mediante consentimiento informado.

• Alumnos que no presenten problemas mentales significativos que alteren

su comprensión.

• Devolución del cuestionario solicitado con toda la información requerida

dentro de los plazos establecidos.

• Alumnos que al momento de la evaluación no presenten semiología

respiratoria que dificulte la medición.

3.5.2. Selección de Unidades Muéstrales

La unidad muestral, esta conformada por estudiantes de sexto a cuarto año

medio de 11 a 17 años, pertenecientes a 11 establecimientos educacionales ya

mencionados, constituyendo una muestra total de 588 alumnos.

49

Tabla 1: Estratificación de la población según el número total de alumnos por establecimientos y muestra extraída por cada establecimiento de educación básica.

Establecimientos de educación básica

Nº total de alumnos Muestra extraída

F-15 Escuela Patagonia 252 46

E-16 Escuela Croacia 251 37

E-19 Escuela Juan Williams 232 45

E-23 Escuela Pedro Pablo Le Maitre 242 52

Escuela Villa las Nieves 227 44

Tabla 2: Estratificación de la población según el número total de alumnos por establecimientos y muestra extraída por cada establecimiento de educación media.

Establecimientos de educación Media

Nº total de alumnos Muestra extraída

Instituto Don Bosco 625 53

Liceo Maria Auxiliadora 343 58

Liceo Nobelius 135 75

Colegio Punta Arenas 249 65

Liceo Luís Alberto Barrera 671 53

Liceo Polivalente Sara Braun 561 60

50

Tabla 3: Estratificación de la población según el nivel educacional, realizada con criterio proporcional distribuido.

Nivel educacional Nº total de alumnos % correspondiente

Educación básica 1204 31.78

Educación media 2584 68.22

Total 3788 100

Tabla 4: Estratificación de la población según el número total de la muestra extraída por nivel educacional.

Nivel educacional Nº total de alumnos % correspondiente

Educación básica 224 38.09

Educación media 364 61.90

Total 588 100

3.5.3. Limitaciones de la Investigación

• Inasistencia del estudiante al día de la evaluación

• Enfermedad actual que altere el estado general del sujeto el día de la

evaluación.

• Negación por parte de los padres o apoderado a la participación de su

hijo o pupilo en la evaluación.

• La ingesta de fármacos que actúan como depresor del sistema nervioso

central que influya en la musculatura respiratoria.

• La no entrega de las encuestas y consentimiento informado en la fecha

correspondiente

51

3.5.4. Métodos de recolección de datos 3.5.4.1. Fuentes de recolección de información Fuente Primaria:

Padre o apoderados de estudiantes de 11 a 17 años de la Ciudad de

Punta Arenas, Región de Magallanes, en el año 2007.

Evaluación de la Presión inspiratoria Máxima en estudiantes de 11 a 17

años de la Ciudad de Punta Arenas, Región de Magallanes, en el año

2007.

Evaluación antropométrica (peso y altura) de estudiantes de 11 a 17

años de la Ciudad de Punta Arenas, Región de Magallanes, en el año

2007.

Fuente Secundaria

Registro de alumnos matriculados, según la Corporación Municipal de

Educación y la Secretaria Ministerial de Educación, de los estudiantes de

11 a 17 años de la Ciudad de Punta Arenas, Región de Magallanes, en el

año 2007.

52

3.5.4.2. Instrumentos de recolección de información

En primer lugar la recolección de la información, se realizó a través de un

cuestionario (Anexo 2) validado a través de su aplicación a 50 apoderados,

escogidos aleatoriamente, pertenecientes a la Escuela Patagonia y al Liceo

Sara Braun, este cuestionario consta de cuatro ítems, el ítems I corresponde a

preguntas con el fin de recolectar datos personales de alumno, el ítems II está

orientado a obtener información de antecedentes mórbidos con énfasis en

enfermedades del aparato respiratorio y hábitos intradomiciliarios, este ítems

consta de 15 preguntas; el ítems III consta de dos preguntas que recolectan

información con respecto a alteraciones posturales que hayan sido

diagnosticadas en el alumno y/o sintomatología músculoesquelética que oriente

hacia alguna alteración de la caja torácica y por ultimo, el ítems IV consta de

dos preguntas que recolecta información sobre la actividad física que realizan

los alumnos.

En segundo lugar, el día de la evaluación se utilizo una hoja de registro

(Anexo 3), con el fin de obtener datos antropométricos (peso, talla e IMC),

hábitos tabaquicos y sintomatología respiratoria presente, igualmente se

registró la medición de la PIMáx de los alumnos.

3.5.5. Proceso de recolección de información

En primera instancia, se solicitó la autorización a la Corporación

Municipal de Educación y Ministerio de Educación de la Región de

Magallanes, para ingresar y realizar la investigación en los 11

establecimientos educacionales.

53

Posteriormente, se realizó una reunión con los Directores pertenecientes

a cada establecimiento educacional, con el fin de obtener la autorización

para realizar la investigación en las dependencias de cada

establecimiento educacional.

Una vez obtenida la autorización, se realizó una reunión con lo padres y

apoderados de cada curso y establecimiento educacional para informar

en que consiste la investigación y se hizo entrega del consentimiento

informado (Anexo 1) y cuestionario (Anexo 2).

Con la devolución de los cuestionarios y consentimiento informado,

fueron evaluados aquellos alumnos que cumplieron con los criterios de

inclusión. Una vez seleccionada la muestra se realizó la evaluación

antropométrica (peso, talla e IMC) y de la PIMáx, según la fecha

acordada con cada establecimiento respectivamente.

En cada evaluación se utilizó una sala de clases:

En primer lugar se realizó el registro de los datos personales en la hoja

de evaluación (Anexo 3) para cada alumno, se continúo con la medición

de peso y talla (sin calzado) por medio del estadiómetro, marca Seca,

modelo 220.

En segundo lugar, se realizó la medición de la PIMáx, con un vacuómetro

anaeróbico con rango de 0 a -200 cm. H2O, marca Bourdon Francés,

conectado a una válvula de 3 pasos Niftee universal, marca Smiths, una

boquilla estándar marca Medex (22mm. OD) y una silicona de 4mm. de

diámetro y 26,5cm. de longitud, que une el vacuómetro a la válvula. Se

54

utilizó una fuga de 1 mm de diámetro a 15 cm de la boquilla para prevenir

el cierre glótico.

Previo a la evaluación, los cuatro integrantes fueron capacitados en la

técnica de medición de la PIMáx, por la kinesióloga a cargo del programa

AVNI en la Región de Magallanes, capacitada en la técnica de medición

de la PIMáx.

A cada alumno se explicó en forma verbal las indicaciones de la técnica

para realizar la medición de la PIMáx.

La técnica se realizó según el protocolo propuesto por la ATS 3,4, que

consiste en:

La medición se realizó con el sujeto en sedente frente al evaluador,

postura alineada sin apoyo en el respaldo de la silla y los pies bien

apoyados en el suelo. El evaluador se ubicó frente al paciente, en la

misma posición, se utilizó un segundo evaluador quien colocó sus manos

en las mejillas, para evitar la acción de los músculos buccinadores 1.

Para prevenir el ingreso de aire por vía nasal, se utilizó una pinza nasal,

luego se introduce la boquilla a la cavidad bucal y se le indicó al alumno

que sus labios deben quedar firmemente adosados a esta, con el fin de

evitar fugas de aire. Se solicitó que realizara 2 a 3 ciclos respiratorios con

la válvula de 3 pasos abierta a volumen corriente, luego se bloqueo con

un dedo la rama inspiratoria de la válvula y desde VR se solicitó una

inspiración máxima, rápida y profunda que sea mantenida a lo menos 1

segundo, el evaluador utilizó siempre la misma voz de mando y frases de

motivación en todos los alumnos evaluados.

55

Se realizó 5 maniobras, con descanso entre cada una de 1 minuto, las

tres mejores PIMáx obtenidas, con una diferencia menor del 5% fueron

registradas en la hoja de evaluación (Anexo 3).

3.5.6. Análisis estadístico de la información.

La información obtenida de la medición de la PIMáx y de la evaluación

antropométrica, fueron ingresadas a una plantilla Excel, creando una base de

datos para posteriormente realizar el análisis estadístico con el Software Stata

8.1.

Para correlacionar la PIMáx con la edad, el peso, y la talla del grupo de

estudio, se realizó la prueba de correlación r de Pearson, para comparar el

promedio de la PIMÁX según sexo, actividad física y antecedentes mórbidos

respiratorios en todos los grupos de edades, se utilizó la prueba de significación

estadística t Student.

56

CAPITULO IV

RESULTADOS

De 700 encuestas entregadas en distintos establecimiento educacionales de

la Ciudad de Punta Arenas, se recibieron 643 encuestas (91,9%) contestadas.

De las cuales el 91,4 % (588 de 643) cumplieron con los criterios de inclusión

para la investigación.

De los sujetos en estudio (n=588), 288 (49 %) corresponden al sexo

masculino y 300 (51%) al sexo femenino con rango de edad entre 11 a 17 años

(Tabla 5 y grafico 1).

Tabla 5: Frecuencia de individuos según sexo

Grupo n

Hombres 288

Mujeres 300

Total 588

57

Grafico 1: Distribución porcentual de la muestra extraída.

49%

51%

HombresMujeres

Para efectos de estudio la muestra total se clasificó en rangos de edad de

11 a 13 años; 14 a 15 años; y 16 a 17 años para sexo masculino y femenino

respectivamente (Grafico 2,3 y 4).

Grafico 2: Frecuencia de individuos según sexo y categoría de edad.

8698 88 90

114 112

0

2040

60

80100

120

Sujetos

11 a 13 14 a 15 16 a 17

Edad (años)

HombresMujeres

58

Grafico 3: Distribución porcentual según rango de edad en hombres.

8630%

8831%

11439%

11 a 1314 a 1516 a 17

Edad (años)

n = 288

Grafico 4: Distribución porcentual según rango de edad en mujeres.

9833%

9030%

11237%

11 a 1314 a 1516 a 17

Edad (años)

n = 300

Para el rango de edad de 11 a 13 años de sexo masculino (n=86), la media

del peso corresponde 50,42 ± 11,37 Kg.; la media de la talla 1,55 ± 0,09 metros

e IMC con una media de 20,82 ± 3,60. Para el rango de edad entre 14 a 15

años (n=88), el promedio de peso corresponde a 61,44 ± 12,92 Kg.; el promedio

59

de la talla es de 1,66 ± 0,07 metros y el valor promedio del IMC es 22,04 ± 3,89.

En el rango de edad de 16 a 17 años (n=114), la media del peso corresponde a

68,27 ± 12,78 Kg.; la media de la talla es de 1,71 ± 0,06 metros y para el IMC la

media corresponde a 23,23 ± 3,70 (Tabla 6).

Tabla 6: Promedio de Peso, Talla e IMC según rangos de edad en hombres

Hombres n Peso Talla IMC

11 a 13 86 50,42 ± 11,37 1,55 ± 0,09 20,82 ± 3,60

14 a 15 88 61,44 ± 12,92 1,66 ± 0,07 22,04 ± 3,89

16 a 17 114 68,27 ± 12,78 1,71 ± 0,06 23,23 ± 3,70

En las mujeres en el rango de edad entre 11 a 13 años (n=98), el valor

promedio obtenido para el peso es de 49,50 ± 10,6 Kg.; la talla promedio

corresponde a 1,51 ± 0,06 metros; y el IMC a un promedio de 21,42 ± 3,90.

Para el rango de edad entre 14 a 15 años (n=90), la media obtenida para el

peso es de 56,37 ± 8,65 Kg.; la media de la talla es de 1.58 ± 0,05 metros y

para el IMC su media corresponde a 22,35 ± 3,34. En el rango de edad de 16 a

17 años (n=112), el peso promedio es de 56,98 ± 10.41 Kg.; el promedio de la

talla corresponde a 1,58 ± 0,06 metros; y el IMC, su promedio es de 22,59 ±

3,48 (Tabla 7).

Tabla 7: Promedio de Peso, Talla e IMC según rangos de edad en mujeres.

Mujeres n Peso Talla IMC

11 a 13 98 49,50 ± 10,6 1,51± 0,06 21,42 ± 3,90

14 a 15 90 56,37 ± 8,65 1,58 ± 0,05 22,35 ± 3,34

16 a 17 112 56,98 ± 10,41 1,58 ± 0,06 22,59 ± 3,48

60

En hombres de 11 a 17 años se obtuvo un valor promedio para la PIMáx

de 99,27 ± 26,57 cm H2O, en las mujeres el valor promedio de la PIMáx fue de

72,83 ± 22,84 cm H2O (Tabla 8).

Tabla 8: Promedio y desviación estándar de la PIMáx en hombres y mujeres.

Hombres

Edad n PIMáx (cm H20) DE Min.(cm H20) Max. (cm H20)

11 años 26 77,69 22,33 40 120

12 años 24 95,83 24,48 40 140

13 años 36 96,39 20,72 60 150

14 años 44 92,95 20,18 60 160

15 años 44 105,00 26,01 50 170

16 años 47 98,09 28,87 40 180

17 años 67 111,64 27,61 50 180

Promedio 99,27 26,57 40 180

Mujeres

Edad n PIMáx (cm H20) DE Min.(cm H20) Max. (cm H20)

11 años 26 66,92 22,05 30 120

12 años 34 74,71 19,26 40 130

13 años 38 64,21 19,54 30 120

14 años 40 71,00 26,39 30 170

15 años 50 76,20 21,08 40 130

16 años 45 78,67 21,91 40 120

17 años 67 73,73 25,04 40 160

Promedio 72,83 22,84 30 170

Para el análisis de los valores obtenidos de la PIMáx, se utilizó los mismos

rangos de edad para cada sexo respectivamente. En los hombres de 11 a 13

años la PIMáx promedio fue de 90,58 ± 23,63 cm H2O.; en el grupo de 14 a 15

años el valor promedio de la PIMáx corresponde a 98,97 ± 23,92 cm H2O.; y

61

en el grupo de 16 a 17 años el valor promedio obtenido de la PIMáx fue de

106,05 ± 28,79 cm H2O. En las mujeres los valores obtenidos en el rango de 11

a 13 años, la PIMáx promedio fue de 68,57 ± 20,45 cm H2O.; para el rango de

14 a 15 años la media obtenida fue de 73,88 ± 23,59 cm H2O.; y en el rango de

16 a 17 años la media de la PIMáx corresponde a 75.71 ± 23,85 cm H2O (Tabla

9).

Tabla 9: Promedio y Desviación estándar de la PIMáx para hombres y mujeres según grupo etario.

Hombres PIMáx (cm H2O) Mujeres PIMáx (cm H2O)

11 a 13 años 90,58 ± 23,63 11 a 13 años 68,57 ± 20,45

14 a 15 años 98,97 ± 23,92 14 a 15 años 73,88 ± 23,59

16 a 17 años 106.05 ± 28,79 16 a 17años 75,71 ± 23,85

Se aplicó la prueba estadística r de Pearson para establecer correlación

entre la PIMáx, y las distintas variables: edad, peso, y talla. Se presenta la tabla

10 para hombres y mujeres de 11 a 17 años.

Tabla 10: Correlación PIMáx, peso, talla y edad en hombres y mujeres de 11 a 17 años.

PIMáx

R p Significación*

Edad 0,2006 0,0001 S

Peso 0,3604 0,0001 S

Talla 0,373 0,0001 S

*p < 0,05

62

Ho: No existe correlación entre la PIMáx y las variables edad, peso y talla

H1: Existe correlación entre la PIMáx y las variable edad, peso y talla

Como p < 0,05 se acepta que existe correlación positiva significativa de la

PIMáx con la edad, peso y talla. Grafico 5: Dispersión de la PIMax y Peso en hombres y mujeres de 11 a 17 años.

R2 = 0,1299

020406080

100120140160180200

0 20 40 60 80 100 120 140

Peso (Kg)

PIM

ax (c

m H

2O)

Grafico 6: Dispersión de la PIMax y Edad en hombres y mujeres de 11 a 17 años.

R2 = 0,0403

020406080

100120140160180200

0 2 4 6 8 10 12 14 16 18

Edad (años)

PIM

ax (c

m H

2O)

63

Grafico 7: Dispersión de la PIMax y Talla en hombres y mujeres de 11 a 17 años.

R2 = 0,1392

020406080

100120140160180200

0 0,5 1 1,5 2 2,5

Talla (Metros)

PIM

ax (c

m H

2O)

Tabla 11: Correlación PIMáx, peso, talla y edad en hombres de 11 a 17 años.

PIMáx

r p Significación*

Edad 0,3077 0,0001 S

Peso 0,3367 0,0001 S

Talla 0,2534 0,0001 S

*p < 0,05

Análogamente a la hipótesis anterior se acepta que existe correlación

positiva significativa (p< 0,05) de la PIMá

de 11 a 17 años.

x con la edad, peso y talla, en varones

64

Grafico 8: Dispersión de la PIMax y Edad en hombres de 11 a 17 años.

R2 = 0,0947

020406080

100120140160180200

0 2 4 6 8 10 12 14 16 18

Edad (años)

PIM

ax (c

m H

2O)

Grafico 9: Dispersión de la PIMax y Peso en hombres de 11 a 17 años.

R2 = 0,1134

020406080

100120140160180200

0 20 40 60 80 100 120

Peso (Kg)

PIM

ax (c

m H

2O)

65

Grafico 10: Dispersión PIMax y Talla en varones de 11 a 17 años.

R2 = 0,0642

020406080

100120140160180200

0 0,5 1 1,5 2 2,5

Talla (Metros)

PIM

ax (c

m H

2O)

Tabla 12: Correlación PIMáx, peso, talla y edad en mujeres de 11 a 17 ños.

PIMáx

a

r p Significación*

Edad 0,1141 0,0482 S

Peso 0,2053 0,0003 S

Talla 0,1396 0,0155 S

*p < 0,05

Como p < 0,05 se acepta que existe correlación positiva significativa de

la PIMáx con la edad, peso y talla, en mujeres de 11 a 17 años.

66

Grafico 11: Dispersión PIMax y Edad en mujeres de 11 a 17 años.

R2 = 0,013

6080

120140160180

0 2 4 6 8 10 12 14 16 18

Edad (Años)

M2O

)

100

ax (c

m H

02040PI

rafico 12: Dispersión PIMax y Peso en mujeres de 11 a 17 años

G

R2 = 0,0421

020406080

100120

m H

2O

140160180

0 20 40 60 80 100 120 140

Peso (Kg)

PIM

ax (c

)

67

Grafico 13: Dispersión PIMax y Talla en mujeres de 11 a 17 años.

R2 = 0,0195

020406080

100120140160180

0 0,2 0,4 0,6 0,8 1 1,2 1,4 1,6 1,8 2

Talla (Metros)

PIM

ax (c

m H

2O)

Tabla 13: Comparación entre los promedios de la PIMáx de hombres y ujeres en distintos grupos etarios.

Grupo Etario

m

Sexo 11 a 13 Años 14 a 15 Años 16 a 17 Años 11 a 17 Años

Hombres 90,6 cm H2O 99,0 cm H2O 106,1 cm H2O 99,27 cm H2O

Mujeres 68,6 cm H2O 73,9 cm H2O 75,7 cm H2O 72,83 cm. H2O

t-student p<0,05 p<0,05 p<0,05 p<0,05

El promedio de la PIMáx, en hombres es mayor que en mujeres, en todos

los rangos de edad, por lo tanto se acepta hipótesis que existe diferencia

significativa (p<0,05).

68

Tabla 14: Comparación entre los promedios de la PIMáx en sujetos que ealizan y no realizan actividad física.

G

r

rupo Etario

1 1 1 11 a 13 Años 4 a 15 Años 6 a 17 Años 1 a 17 Años

Act. Fisica 85,64 cm 82 cm H O 2 H O 98,43 2 cm H O 89,45 2 cm H O 2

Sin act. Fisica 75,5 cm 2O 86,88 2 2 2H cm H O 83,33 cm H O 82,08 cm. H O

t-student p<0,05 p>0,05 p<0,05 p<0,05

s de 11 a 17 años. Se destaca que en el rango de edad

e 14 a 15 años, sin diferencia significativa (p> 0,05).

abla 15: Comparación entre los promedios de la PIMáx de sujetos con y in antecedentes mórbidos respiratorios.

Grupo Etario

Se acepta la hipótesis de estudio debido a que existe diferencia significativa

(p<0,05), en los sujeto

d

Ts

11 a 13 Años 14 a 15 Años 16 a 17 Años 11 a 17 Años

Sin Ant. 79 cm H2O 86,5 cm H2O 92,4 cm H2O 86,59 cm H2O Morbidos

Con Ant. Morbidos 78,5 cm H O 84,8 cm H O 83,4 cm H O 81,73 cm. H O 2 2 2 2

t-student p>0,05 p>0,05 p>0,05 p>0,05

Se rechaza la hipótesis de estudio debido a que no existe, diferencia

significativa (p>0,05), para la PIMáx de sujetos con y sin antecedentes

mórbidos respiratorios.

69

Grafico 14: Distribución porcentual de sujetos afectados por patología respiratoria.

490

9817%

Sin PatologiaCon Patologia

83%n= 588

El 17% corresponde a los sujetos afectados de alguna patología respiratoria,

la frecuencia de las patologías se detallan en el (Anexo 5)

lla

Variable Pendiente Significancia

Tabla 16: Regresión lineal de la PIMáx con las variables peso, edad y taen hombres de 11 a 17 años.

Peso 0,62 cm H20 p<0,05

Edad 4,19 cm H20 p<0,05

Talla 0,66 cm H20 p<0,05

La pendiente de este modelo, señala que por cada kilogramo que aumenta

el peso, la PIMáx aumenta en promedio 0,62 cm H2O, por cada año que

aumenta la edad la PIMáx aumenta en promedio 4,19 cm H2O y con relación a

la talla la pendiente muestra que por cada cm. que aumenta la talla la PIMáx

70

aumenta en promedio 0,66 cm H2O, con significancia de p<0,05

res

Tabla 17: Regresión lineal de la PIMáx con las variables peso, edad y talla

Variable Pendiente Significancia

pectivamente.

en mujeres de 11 a 17 años.

Peso 0 ,45 cm H20 p<0,05

Edad 1,32 cm H20 p<0,05

Talla 0,46 cm H20 p<0,05

La pendiente de este modelo, señala que por cada kilogramo que aumenta

el

peso, la PIMáx aumenta en promedio 0,45 cm H2O, por cada año que

aumenta la edad la PIMáx aumenta en promedio 1,32 cm H2O y con relación a

la talla la pendiente muestra que por cada cm. que aumenta la talla la PIMáx

aumenta en promedio 0,46 cm H2O, con significancia de p<0,05

respectivamente.

71

CAPITULO V

CONCLUSIÓN

Según los resultados obtenidos en este estudio de investigación pueden

stablecerse las siguientes conclusiones:

1. Con este estudio se logra obtener valores de referencia de la PIMáx en

niños y adolescentes de 11 a 17 años, de la Cuidad de Punta Arenas

(Tabla 8 y 9).

2. La PIMáx obtenida por los sujetos de estudio de 11 a 17 años presentan

una correlación positiva significativa (p<0,05) con las variables edad,

peso y talla (Tabla 10).

3. La PIMáx de los hombres s, se correlaciona positivamente

siendo significativa (p<0.05), para las variables edad, peso y talla (Tabla

11).

4. Las mujeres de 11 a 17 años, la correlación es positiva siendo

5. La comparación de los valores promedios obtenidos de la PIMáx entre

respecto a los valores de las mujeres, con diferencia

significativa (p<0.05) (Tabla 13).

e

de 11 a 17 año

significativa (p<0,05) entre la PIMáx, edad, peso y talla. (Tabla 12).

hombres y mujeres, según el rango de edad, se obtiene que los

hombres en todos los rangos de edad presentan valores promedios

mayores con

72

6. Al comparar los valores promedio de PIMáx entre los sujetos que

realizan y no realizan actividad física, se concluye: el grupo que realiza

actividad física presenta valores promedios mayores de PIMáx, con

o realiza actividad física, presenta un promedio mayor de PIMáx ,

sin diferencia significativa (p>0,05) (Tabla 14).

dos

respiratorios, en comparación con los valores promedio de PIMáx en

eñala que el modelo obtenido es bueno

para predecir el valor de la PIMáx en función del peso, edad y talla

respectivamente (Tabla 16).

diferencia significativa (p<0,05; t Student) en los rangos de 11 a 13 y 16

a 17 años, con excepción del grupo de 14 a 15 años, donde los sujetos

que n

7. Los valores promedio de la PIMáx en sujetos sin antecedentes mórbi

sujetos con antecedentes mórbidos respiratorios, no presentan

diferencias significativas (p>0,05), para el grupo total y para los

diferentes rangos de edades (Tabla 15).

8. La regresión lineal en hombres, s

9. La regresión lineal en mujeres, señala que el modelo obtenido es bueno

para predecir el valor de PIMáx en función del peso, edad y talla

respectivamente (Tabla 17).

73

DISCUSIÓN

En nuestra investigación se obtuvo valores de la PIMáx en niños y

adolescentes de 11 a 17 años de la Ciudad Punta Arenas (Tabla 8). Al igual

ue Matecki44, se eligió la edad límite inferior de 11 años para asegurar la

Del 91,9% de las encuestas recibidas, el 91,4% (n = 588) cumplieron con

los criterios de inclusión. Todos los sujetos fueron evaluados con la misma

técnica, debido a que la PIMáx no sólo depende de la fuerza y la coordinación

de los músculos inspiratorios, sino también de la cooperación y motivación por

parte del sujeto. La medición se realizó siempre con el mismo instrumento

(Pimómetro), calibrado diariamente, con el fin de evitar que ambos factores

influyan en los resultados obtenidos.

En el análisis de los resultad rar los promedios de PIMáx en

ombres 99,27 ± 26,57 cm H2O y mujeres 72,83 ± 22,84 cm H2O

respectivamente, se muestra que entre ambos existe una diferencia significativa

(p<

En los valores obtenidos encontramos una correlación positiva entre la

PIM

q

cooperación del sujeto y la edad limite superior de 17 años, ya que a esta edad

finaliza la pubertad.

os, al compa

h

0,05); esta diferencia se mantiene al comparar los promedios de PIMáx

según grupo etarios, donde los hombres tienen valores mayores de PIMáx que

las mujeres, esto coincide con lo expuesto por Wilson y Cook65, sin embargo en

nuestro estudio se obtienen valores promedios mayores de la PIMáx (Tabla 13).

áx y las variables edad, peso y talla, tanto en hombres como en mujeres,

sin embargo en ambos grupos la correlación más fuerte se observó con el peso

74

(Tabla 10, 11 y 12). Al comparar nuestros resultados con los de Wilson y

Cook65, quienes en su estudio evidenciaron que la PIMáx de los hombres se

correlaciona positivamente con talla y las mujeres con peso (p<0,0001). Estas

diferencias entre ambos grupos de estudio, nos llevan a inferir que hay otras

causas intervinientes, entre las cuales se encuentran las variables

antropométricas, las cuales fueron mencionadas en los estudios realizados por

Ma

las cuales la atribuyo a las diferencias de raza entre los sujetos evaluados.

or otra parte, de los sujetos de estudio el 17% presentaban antecedentes

mó

tecki44, Gaultier y Zinman31, como un posible factor de variabilidad de la

PIMáx entre los diferentes grupos de estudios.

Otros de los factores que pueden explicar la variabilidad de la PIMáx en los

grupos de estudios es la diferencia de raza tal como lo expone Johann37,

corrigen los resultados según la edad, talla y peso de los sujetos en estudio,

donde encuentra que aún continuaban las diferencias significativas en la PIMáx,

En nuestra investigación también consideramos el nivel de actividad física

que realizaban los sujetos en estudio como un posible factor de variabilidad en

la PIMáx; los resultados obtenidos muestran diferencia significativa entre ambos

grupos (Tabla 14), que puede ser atribuido al aumento de la masa muscular

inspiratoria, debido al nivel de actividad física que presentaban, tal como fue

demostrado por DePalo18, quien encontró incrementos significativos en la

PIMáx en sujetos que realizaban actividad física. En el estudio realizado por

Matecki44 asocian el aumento de la PIMáx al fortalecimiento de los músculos

inspiratorios, debido a la hiperventilación producida por la actividad física.

P

rbidos respiratorios, el 7% Asma, 6% Bronquitis obstructiva a repetición y 4%

Rinitis alérgica (Anexo 5). Los resultados obtenidos de la PIMáx por este grupo

fueron comparados con el grupo sin antecedentes respiratorios, sin diferencia

75

significativa (p>0.05) entre ambos. Por lo expuesto anteriormente, proponemos

realizar un estudio específico entre ambos grupos, debido a que en nuestra

vestigación la muestra a comparar no era equitativa.

estra

investigación.

in

Todo lo expuesto anteriormente y dada la variabilidad de la PIMáx en los

diferentes estudios (Anexo 4), nuestra investigación da a conocer los valores de

la PIMáx en niños y adolescentes de 11 a 17 años de la Ciudad de Punta

Arenas, que pueden ser utilizados como valores de referencia para una correcta

y apropiada valoración de niños con discapacidad de la bomba respiratoria

primaria o secundaria. Además permitirá realizar diseños de neurorehabilitación

con entrenamiento específico de la musculatura respiratoria a través de válvulas

de umbral regulable basándose en valores de la PIMáx obtenidos por nu

76

CAPITULO VI

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82

ANEXO 1

TO INFORMADO

CONSENTIMIEN

nto con saludar, nos dirigimos a ud., para solicitar permiso para que su pupilo participe en un trabajo

r los valores de la fuerza que realizan los músculos spiratorios en los alumnos pertenecientes a diferentes establecimientos, para crear una tabla de ferencia para la cuidad de Punta Arenas. l procedimiento consiste en inspirar en una boquilla con su máximo esfuerzo, además se realizara una

ón antropométrica (peso, estatura e índice de masa corporal) del estudiante. Esta actividad se realizara en las dependencias del establecimiento educacional, la cual será realizada en dos oportunidades, no implica ningún riesgo y molestia para el alumno y o tiene costo alguno para usted. El cuestionario que se adjunta es para obtener los a entes médicos y domiciliarios que tiene cada estudiante y que será de gran utilidad para el análisis los datos. Por lo anteriormente expuesto solicitamos a usted la orización para que su hijo o pupilo participe con los alumnos de la carrera de kinesiología.

De antemano le agradecemos por su disponibilidad y cooperación. Consentimiento informado: Se me ha explicado y he entendido en que consis el estudio. Mi aceptación es voluntaria, y el no participar no tiene ninguna influencia perjudici o pupilo. Yo,.................................................................... N:....................................... mbre y apellido)

para que mi hijo o pupilo participe en la investigación.

Nombre del menor...................... .................. Curso………………………………….. Colegio………………………………………

..............................................

Estimados padres y apoderados: Jude investigación realizado por los alumnos de cuarto año de la carrera de kinesiología de la Universidad de Magallanes.

l objetivo de la investigación es estableceEinreEevaluaci

nnteced

de aut

teal para mi hijo

...................RU (No

Autorizo

................................. ......................................

irma del apoderado:.....................F

Fecha:..................................................................

83

ANEXO 2

CUESTIONARIO

Las siguientes preguntas son en relación al estudiante, con el objetivo de recopilar información relevante

or favor respon con una cruz (x) y llenado los espac

l cuestionario deberá ser enviado junto con el consentimiento, el día ____________ del presente año.

Nombre: ___________________________________________________________________

____________________________________________ _______________________

________________________ (¿Con cuantos meses de gestación (embarazo) nació su hijo o pupilo?) Cuidad de origen: __________________ Años de residencia en la región_________________

.- Antecedentes de enfermedades del alumno

a) ¿Su hijo tiene alguna enfermedad? _____________________________________________

b) ¿Algún medico le ha diagnosticado asma u otra enfermedad respiratoria persistente?

¿Cual de estas enfermedades? _____ Bronquitis obstructivas a repetición _____ Fibrosis quistica _____ Neumonía _____ Rinitis alérgica _____ Asma

__ Otras (cual) _____________________ __________________________________

iene tos luego de realizar ejercicio c ado? Si ____ No _____

pilo cuando se ríe? Si ____ No ______

medico? Si ____ No ______

en cuanto a antecedentes médicos y del entorno que pudieran afectar el sistema respiratorio de los escolares en estudio. P da de forma correcta lo que se solicita a continuación, marcando

ios en blanco cuando corresponda. E 1.- Datos del apoderado: Dirección: ____________________________________ Fono: _______________________ 2.- Datos personales del alumno: Nombre completo: ________________ Fecha nacimiento: ____________________________ Edad: ___ Edad Gestacional: ____________________________________ 3

Si ____ No _____

_ ___

c) ¿T

uando NO esta resfri d) ¿Tose en la noche cuando NO esta resfriado? Si ____ No _____ e) ¿Tose su hijo o pu

f) ¿Tiene alguna enfermedad cardiaca controlada por un Si su respuesta es si, ¿Sabe cual?: ____________________________________________

g) ¿Ha estado hospitalizado por alguna enfermedad respiratoria? Si ____ No _____ Si su respuesta es si, ¿Sabe cual?:____________________________________________ ¿Cuando?: ____________________________________________

h) ¿Su hijo o pupilo ha sido operado alguna vez? Si ____ No _____ Si su respuesta es si, ¿Sabe cual?:___________________________________________

84

¿Cuando?: ___________________________________________ i) ¿Su hijo o pupilo a tomado o esta tomando algún medicamento? Si _____ No ______

_______________________________ ____________________________________

na prueba

de función pulmonar ( Espirometría ,Flujometria u otra )

: ___________________________________________ _______________________________________

__________________________________

asistido a sesiones de kinesioterapia por alguna enfermedad respiratoria? _____

a es si, ¿Por que?:_____________________________________________

lar, esquelética, neurológica u otras)

Si su respuesta es si ¿Cual de estas enfermedades? ______________________________

isten antecedentes familiares de las enfermedades anteriormente nombradas?

¿Quien la presenta?: Madre _____ Padre ______ Hermanos_____

j) ¿Que tipo de calefacción usa en la casa? ntral

4.

¿Dónde?: Zona alta _______ Zona media______ Zona baja______

:

ividad realiza? __________________________________

Si su respuesta es si, ¿Nombre del medicamento?: _______________________________

¿Cuando?: ________

j) ¿Su hijo o pupilo se ha tomado en los últimos seis meses alguna radiografía de tórax o algu

Si ____ No _____ Si su respuesta es si: ¿Sabe cual? ¿Por que? ____ ¿Cuando?: _________ k) ¿Su hijo o pupilo ha

Si ____ No Si su respuest ¿Cuando?: _____________________________________________

l) ¿Presenta su hijo o pupilo otra enfermedad importante que lo afecte? (Muscu

Si ____ No _____

h) ¿Ex Si ____ No _____ Si su respuesta es si ¿Cual de estas enfermedades? ________________________________

i) ¿Alguien de la casa fuma dentro de ella? Si ______ No ______ ¿Quién?_______________

____ Brasero ____ Leña ____ Parafina ____ Gas ____ Eléctrica ____ Calefacción ce

- Antecedentes posturales del alumno:

a) ¿Algún medico le ha diagnosticado alguna alteración de columna? Si ______ No ______ ¿Cuál? : Escoliosis _______ Hipercifosis _______Hiperlordosis _________ Otro________ b) ¿Su hijo o pupilo ha presentado últimamente dolor de espalda a repetición? Si ___No ____

5.- Antecedentes de la actividad física que realiza el alumno a) ¿Su hijo o pupilo realiza educación física en el establecimiento? Si ______ No _______ Si su respuesta es si: ¿Cuantas veces a la semana? _______________________________

¿Cuantas horas a la semana? ________________________________ b) ¿Su hijo o pupilo realiza alguna actividad extraprogramática? Si ______ No _____ Si su respuesta es si: ¿Que act ¿Cuantas veces a la semana? ______________________________

¿Cuantas horas a la semana? ______________________________

85

ANEXO 3

FICHA DE EVALUACION

______

_____

_____ Fono: __________________________

_______ Talla: ____________ IMC___________

_____ Resfrió: Si ______ No _______ Desde cuando ________________________________

Pimometría Valores

Establecimiento: ___________________________ Curso: _________________ Nombre: __________________________________________________________

Entrego cuestionario: ______________ Edad: _____________ Peso: ______ Fuma: Si ______ No _______ Desde cuando ____________ Cuantos _________

1° Medición 2° Medición 3° Medición 4° Medición 5° Medición

Evaluador: ______________________ Fecha: ________________________

86

ANEXO 4

abla: Valores de PIMáx en niños y adolescentes sanos según la distinta teratura

N° Sujetos Hombres Mujeres

Tli

Referencias omb es Mujeres PIMáx, cm H2O

PIMáx, cm H2O

Edad, años H r

Leech 46 68 111 ± 34 85 ± 2813-17 Cook 11-15 0 10 103 ± 21 13-16 10 0 132 ± 26 Jones 13-17 0 27 73 ± 25Smyth 13-18 29 37 107 ± 26 76 ± 25Wilson 7-17 137 98 75 ± 23 63 ± 21Gaultier 8 - - 77 ± 24 71 ± 29 10 - - 105 ± 27 71 ± 29 11-13 - - 114 ± 27 108 ± 29Szeinberg 11-13 - - 130 ± 16 112 ± 20 13-17 - - 126 ± 22 109 ± 21Presente Estudio 11-17 288 300 99 ± 26 72 ± 22 11-13 86 98 90 ± 23 68 ± 20 14-15 88 90 98 ± 23 73 ± 23 16-17 114 112 106 ± 28 75 ± 23

87

ANEXO 5: TA AS Y GRAFICOS

recuencia de jetos se n grupo e rio.

BL

Grafico: F su gú ta

8698 88 90

114 112120

0

2040

60

80100

Sujetos HombresMujeres

11 a 13 14 a 15 16 a 17

Edad (años)

Grafico: Promedio de PIMáx de hombres y mujeres según edad.

77,766,9

95,8

74,7

96,4

64,2

93,0

71,0

105,0

76,2

98,1

78,7

111,6

73,7

0,0

20,0

40,0

60,0

80,0

100,0

120,0

Pimax (Cm H20)

11 12 13 14 15 16 17

Edad (años)

Pimax Hombres vs Mujeres

Promedio PIMax HombresPromedio PIMax Mujeres

88

Grafico: Promedio PI grupo etario. Máx de hombres y mujeres según

68,6

90,6

73,9

99,0

75,7

106,1

0,0

20,0

40,0

60,0

80,0

100,0

PIMax (Cm H20)

120,0

11 a 13 14 a 15 16 a 17

Edad (años)

PIMax Promedio S rupo Etarioegún G

Mujeres Hombres Grafico: Promedio Peso de hombres y mujeres según grupo etario.

49,5 50,4256,37

61,4456,98

68,27

0

10

20

30

40Peso (Kg)

50

60

70

11 a 13 14 a 15 16 a 17

Edad (años)

Peso Promedio Según Grupo Etario

Mujeres Hombres Grafico: Promedio Talla de hombres y mujeres según grupo etario

1,511,55

1,58

1,66

1,58

1,71

1,4

1,45

1,5

1,55

1,6

1,65

1,7

1,75

Talla (Mts)

11 a 13 14 a 15 16 a 17

Edad (años)

Promedio de la Talla por Categoria de Edad

Mujeres Hombres

89

Tabla: IMC en hombres y mujeres de 11 a 17 años

Imc Hombres (n) % Mujeres (n) % Bajo peso 39 13,54 37 12,33 Normal 191 66,32 206 68,67 Sobrepeso 43 14,93 50 16,67 Obesidad 1 14 4,86 5 1,67 Obesidad 2 1 0,35 2 0,67 Obesidad 3 0 0 0 0 Total 288 100 300 100 Grafico: Promedio IMC de hombres y mujeres según grupo etario

21,42

20,82

22,3522,04

22,59

23,23

19,5

20

20,5

21

21,5

22

22,5

23

23,5

IMC (talla/peso)

11 a 13 14 a 15 16 a 17

Edad (años)

Promedio de IMC por Categoria de Edad

Mujeres Hombres

Grafico: Frecuencia de sujetos por sexo según IMC

39 37

191206

43 50

14 5 1 2

0

50

100

150

200

250

N° Sujetos

Bajo peso Nomal Sobrepeso Obesidad 1 Obesidad 2

IMC

HombresMujeres

90

Tabla: Distribución de sujetos según Patologías

Patología n % Sin Patología 490 83,33 Asma 39 6,63 BOR 33 5,61 Rinitis 26 4,42 Total 588 100

Grafico: Distribución de patologías respiratorias.

83%

7%6% 4%

S/PAsmaBORRinitis

Grafico: Promedio de PIMáx en sujetos con y sin patologías según grupo etario.

79,0 78,5

86,584,8

92,495,0

70,0

75,0

80,0

85,0

90,0

PIMáx (cm H20)

86,59

81,7383,4

sin patologiacon patologia

11 a 13 14 a 15 16 a 17 11 a 17

Edad (años)

91

92

deportistas Grafico: Distribución de sujetos deportistas y no

39%

deporteno deporte

61%

Grafico: Promedio de PIMáx en sujetos deportistas y no deportista según grupo etario

8275,5

85,64 86,8898,43

83,3389,45

82,08

0102030405060708090

100

PIMáx (cm H20)

11 a 13 14 a 15 16 a 17 11 a 17

DeportistasNo deportistas

Edad (años)