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UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
FACULTAD PILOTO DE ODONTOLOGIA
TRABAJO DE GRADUACION PREVIO A LA OBTENCION
DEL TITULO DE ODONTOLOGA
TEMA
Ortopedia en pacientes con Labio Leporino
AUTORA
Ibee Lilibeth Bermúdez Gilces
TUTOR
Dr. Manuel Álava Baque
Guayaquil, junio del 2015
CERTIFICACION DE TUTORES
En calidad de tutores del trabajo de titulación:
CERTIFICAMOS
Que hemos analizado el Trabajo de Titulación como requisito previo para
optar por el Titulo de tercer nivel de Odontóloga. Cuyo tema se refiere a:
Ortopedia en pacientes con labio leporino
Presentado por:
Lilibeth Bermúdez Gilces _________________________
0922926183
TUTORES
________________________ __________________________
Dr. Manuel Álava Baque Dra. Fátima Mazzini de Ubilla Msc.
TUTOR: ACADÉMICO TUTOR: METODOLOGICO
___________________________ ________________________
Dr. Washington Escudero Doltz Msc. Dr. Miguel Álvarez Avilés Msc.
DECANO SUBDECANO
_____________________________
Dra. Fátima Mazzini de Ubilla Msc.
DIRECTORA UNIDAD DE TITULACIÓN
Guayaquil, junio 2015
AUTORIA
Las opiniones, criterios, conceptos y hallazgos de este trabajo son
exclusiva del autor.
Lilibeth Bermúdez Gilces
0922926183
AGRADECIMIENTO
Agradezco a la Universidad de Guayaquil y Facultad Piloto de
Odontología por haberme permitido ser parte de estudiantes culminando
mis estudios universitarios, al Decano el Dr. Washington Escudero Doltz,
a los docentes que estuvieron cada año de mis estudios impartiéndome
sus conocimientos día a día, a mi tutor de trabajo de titulación el Dr.
Manuel Álava Baque y Dra. Fátima Mazzini por ser guías con su ayuda y
conocimientos.
Lilibeth Bermúdez Gilces
DEDICATORIA
Principalmente quiero dedicar este trabajo a Dios por haberme dado vida
para poder culminar unas de mis metas, por haberme dado enseñanzas
fortalezas y mucha madurez, por derramar en mi muchas bendiciones,
iluminándome día a día cuando se presentaban obstáculos y poder
superarlos gracias a mi Dios que siempre estuvo conmigo.
Con mucho amor y cariño dedico este esfuerzo a mi mamá la Dra. Alicia
Gilces Bermúdez quien siempre velo por mi inculcándome a ser mejor
persona cada día motivándome en ser una buena profesional, a mi papa
el Ing. Miguel Bermúdez que a pesar de no estar juntos siempre quiso lo
mejor para mi, a mis abuelitos que fueron como mis papas siempre
apoyándome, a mi hermanito esperando ser una guía para el, a Marcos
Alcívar O. aunque no está con nosotros fue muy importante en mi vida, a
Jahir Mendoza por siempre apoyarme queriendo lo mejor para mi y a lo
mas grande que tengo a mi hermoso hijo Ronny Samir Mendoza
Bermúdez por ser mi inspiración por ser mi motivación mi motor dia a dia
te amo con todo mi corazón.
Este sacrificio va para ustedes las personas más importantes en mi vida,
esperando se sientan orgullosos de mí.
Lilibeth Bermúdez Gilces
INDICE GENERAL
Contenido pág.
Caratula I
Carta de Aceptación de los Tutores II
Autoría III
Agradecimiento IV
Dedicatoria V
Índice General VI
Índice de Tablas IX
Índice de Gráficos X
Resumen XI
Abstract XII
Introducción 1
CAPÍTULO I
EL PROBLEMA
1.1 Planteamiento del Problema 4
1.2 Descripción del Problema 4
1.3 Formulación del Problema 4
1.4 Delimitación del Problema 4
1.5 Preguntas de Investigación 5
1.6 Objetivos de la Investigación 5
1.6.1 Objetivo General 5
1.6.2 Objetivos Específicos 5
1.7 Justificación de la Investigación 6
1.8 Valoración Crítica de la Investigación 7
CAPÍTULO II
MARCO TEORICO
2.1 Antecedentes de la Investigación 8
2.2 Bases o Fundamentación Teórica 15
2.2.1 Embriología 15
2.2.1.1 Anatomía 15
INDICE GENERAL
Contenido pág.
2.2.2 Fisura Labial 21
2.2.2.1 Etiología 22
2.2.2.2 Epidemiologia 23
2.2.3 Clasificación de Fisuras 23
2.2.3.1 Fisura Unilateral 24
2.2.3.2 Fisura Bilateral 26
2.2.4 Diagnostico del Labio Leporino 28
2.2.5 Tratamiento de Ortopedia en pacientes con labio leporino 29
2.2.5.1 Enfoque de Tratamiento 30
2.2.6 Ortopedia Pre Quirúrgica 31
2.2.6.1 Ventajas de la Ortopedia Pre Quirúrgica 31
2.2.7 Manejo Pre Quirúrgico 32
2.2.7.1 Técnicas Ortopédicas Pre Quirúrgicas 32
2.2.8 Etapas y Duración del Tratamiento 39
2.2.8.1 Nivelación y Alineación de los Segmentos Alveolares 39
2.2.8.2 Adición de una Endoprótesis Nasal 40
2.2.8.3 Cuidados de la Prótesis Ortopédica 40
2.2.8.4 Material y Métodos de la Prótesis Ortopédica 41
2.3 Marco Conceptual 42
2.4 Marco Legal 43
2.5 Variables de la Investigación 46
2.5.1 Variable Independiente 46
2.5.2 Variable Dependiente 46
2.6 Operacionalizaciòn de las Variables 46
CAPÍTULO III
MARCO METODOLOGICO
3.1 Diseño de la Investigación 47
3.2 Tipos de Investigación 47
3.2 Recursos Empleados 48
INDICE GENERAL
Contenido pág.
3.3.1 Talento Humano 48
3.3.2 Recursos Materiales 48
3.4 La población y la Muestra 48
3.5 Fases Metodológicas 49
4. Análisis de los Resultados 50
5. Conclusiones 51
6. Recomendaciones 52
Bibliografía
Anexos
INDICE DE TABLAS
Contenido pág.
INDICE DE GRAFICOS
Contenido pág.
Anatomía de Labio Superior Normal 60
Anatomía de la Fisura Labial Completa 60
Anatomía de la Fisura Labial Incompleta 61
Anatomía de la Fisura Labial Bilateral 61
Líneas Naturales del Labio Superior 62
A B C Grados de Severidad del Componente Nasal de la Fisura 62
Angulo de Rotación del Arco de Cupido 63
Impresión del Molde Nasoalveolar al Mes de Nacido 63
Impresión del Molde Nasoalveolar 64
Moldeador Nasoalveolar en Acrílico con Protección de Silicona 64
Moldeador con Extensión Nasal 65
Placa Nasoalveolar en Boca del Paciente 65
Conformador Nasal 66
RESUMEN
El Labio leporino es un defecto congénito que consiste en una hendidura o separación en el labio superior. Su etiología se debe a factores genéticos y factores ambientales, siendo uno de los defectos de nacimiento más frecuentes. Los pacientes que presentan este tipo de malformación congénita requieren de un tratamiento a edad temprana que será entre su nacimiento y las primeras semanas de vida ya que después del mes de vida es poca las probabilidades de un tratamiento eficaz. Este tratamiento es pre quirúrgico y está basado en la utilización de placas nasoalveolares y en cual su preparación será desde la toma de impresión al infante, el vaciado se realizara con yeso piedra y la preparación de la placa se hará con acrílico rápido , las mismas que son preparadas a medida del niño y la cual esta adhería a la encía, durante el tratamiento que dura entre 15 y 45 días dependiendo del aparatología y de la gravedad del labio leporino se debe ir realizando ajustes a la prótesis ya que se va induciendo a la reducción de anchura de la fisura consiguiendo con esto un crecimiento y cierre de labio mejorando en muchos aspectos desde el inicio del tratamiento desde su alimentación y deglución hasta el cierre de labio. Este tratamiento pre quirúrgico ayuda mucho cuando se tenga que realizar un tratamiento quirúrgico posterior ya que será de gran ayuda para el cirujano ya que los tejido se van a encontrar mucho más cerca desde el labio y alveolo. En conclusión este tratamiento de ortopedia si se lo realiza a la edad adecuada de manera constante responsable ayudara al infante pre quirúrgicamente y post quirúrgicamente. PALABRAS CLAVES: Labio Leporino, Defecto Congénito, Tratamiento Ortopédico, Tratamiento Pre Quirúrgico, Placas Nasoalveolares
ABSTRACT
Cleft lip is a birth defect that is a slit or separation in the upper lip. Its
etiology is due to genetic factors and environmental factors, one of the
most common birth defects. Patients presenting this type of congenital
malformation require treatment at an early age to be between birth and the
first weeks of life because after months of living is low the chances of
effective treatment. This treatment is pre-surgical and is based on the use
of nasoalveolar plates and that their preparation will be from the
impression taking the infant, evacuation is carried out with stone plaster
and plate preparation will be done with quick acrylic, the same as are
prepared as a child and which is adhered to the gingiva during treatment
lasts 15 to 45 days depending on the appliance and the severity of the
cleft lip should be making adjustments to the prosthesis and to be inducing
reduced width of the crack getting with this growth and lip seal improving
in many aspects from the beginning of treatment, from feeding and
swallowing up the lip seal. This pre-surgical treatment helps a lot when
you need to make further surgical treatment as it will be of great help to
the surgeon because the tissue will find much more closely from the lip
and alveoli. In conclusion this orthopedic treatment if it is done at the right
age responsible steadily help the infant surgically pre and post surgery.
KEYWORDS: harelip, congenital defect, Orthopedic Treatment, Pre
Surgical, plates nasoalveolar
INTRODUCCIÓN
Este trabajo de investigación se encuentra orientado en el tratamiento de
Ortopedia en pacientes con labio leporino a edad temprana.
Si bien es cierto el labio leporino es un defecto congénito que consiste en
una hendidura o separación de la fisura labial puede ser unilateral o
bilateral con una consecuencia mínima involucrando tejido cutáneo o
presentar consecuencias importantes que involucran tejido óseo es decir
maxilar superior y paladar. (Dr. Rigoberto Otaño, Dra. Gladys Otaño ,DRA.
Rebeca Fernandez)
(Antonio José España-Lópeza, Adoración Martínez-Plazaa, Ricardo
Fernández-Valadésa, Carmen Guerrero-Lópeza, Rosario Cortés-
Sáncheza y Blas García Medinab, 2012) “El tratamiento de Ortopedia pre
quirúrgico es un tratamiento que activa los segmentos de un maxilar
fisurado durante los primeros meses de vida, antes de la cirugía. El
objetivo es en reposicionar y alinear los segmentos maxilares guiándolos
a una distancia mínima de 3 mm permitiendo así un cierre de la fisura.”
Referirse al tratamiento de Ortopedia en pacientes con labios leporino es
conocer las ventajas de la utilización de aparatología removible pre
quirúrgica a edad temprana, ya que los mismos presentan muchas
dificultades desde su alimentación, deglución, el control lingual. (Centro
Dental de Ortodoncia, Ortopedia Maxilar y Odontología Integra, 2015)
El objetivo de esta investigación es saber que aparatología que vamos a
utilizar para inducir el cierre y crecimiento del labio leporino, por lo general
este tratamiento se inicia con el uso de aparatología removible que el
infante utilizara entre 15 y 45 días dependiendo del tipo de aparato, el
mismo que será cómodo y estará apoyado en la encía que se preparara
a la medida del niño en sus primeros días de vida, consiguiendo con esto
facilitar la alimentación del paciente ya que cierra el paladar a modo de
prótesis, mejorar la función lingual ya que la mantiene controlada y así
también facilitando la deglución. (Jessica del Rosario Huanca Sánchez,
2012) .
Durante el proceso del tratamiento se deben realizar ajustes a la prótesis
ya que se inducirá a la reducción de la anchura de su fisura, reduciendo
la tensión de los tejidos blandos y modificando los segmentos palatinos
para inducir el cierre de encía y del labio superior. La placa deberá ser
adaptada y en su caso sustituida de acuerdo al crecimiento del maxilar.
(Manejo Pre quirurgico, 2010)
Este se caracteriza por ser un tratamiento de ortopedia pre quirúrgico, el
cual mediante aparatología, la responsabilidad en su uso y constancia se
obtendrán ventajas tales como reposicionar la arquitectura normal de
encía y cierre de labio, mejora la alimentación del bebe desde el uso de la
prótesis, mejora la posición de la lengua, también este tratamiento pre
quirúrgico ayudara mucho cuando se tenga que realizar tratamiento
quirúrgico posterior ya que será de gran ayuda para el cirujano ya que los
tejido se van a encontrar mucho más cerca desde el labio y alveolo,
además también los niños llegan con buena nutrición a su primera cirugía.
(Manejo Pre quirurgico, 2010)
Esta investigación está estructurada por 3 capítulos, el primero
conformado por el problema en el cual encontraremos planteamiento,
descripción, formulación y delimitación del problema también preguntas,
objetivos, justificación y valoración crítica de la investigación; el segundo
capítulo esta conformad por el marco teórico donde encontraremos los
antecedente, bases teóricas, marco conceptual, variables de la
investigación; y en el tercer capítulo conformado por el marco
metodológico donde se encontrara el diseño de la investigación,
población y muestra, análisis de resultados, conclusiones,
recomendaciones, bibliografía y anexos.
La metodología que se aplica en esta investigación es de origen
bibliográfico, conocer el tipo de aparatología removible ideal para inducir
el crecimiento y cierre del labio leporino.
CAPITULO I
EL PROBLEMA
1.1 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
Referirse al tratamiento de Ortopedia en pacientes con labios leporino es
conocer las ventajas de la utilización de aparatología removible pre
quirúrgica a edad temprana, ya que los mismos presentan muchas
dificultades desde su alimentación, deglución, el control lingual.
1.2 DESCRIPCIÓN DEL PROBLEMA
Los pacientes que presentan una malformación congénita como el labio
leporino van a tener que estar bajo procedimientos quirúrgicos durante su
primera etapa de vida ya que desde su nacimiento presentan dificultades,
una opción es la Ortopedia pre quirúrgica que es un tratamiento basado
en el uso de aparatología removible, el mismo que ayuda al paciente
desde el inicio de su utilización cumpliendo con funciones como el de una
prótesis ayudando en la alimentación de paciente, en su proceso como
inducción en el crecimiento y cierre de labio y cuando se tenga que
realizar tratamiento quirúrgico posterior será de gran ayuda para el
cirujano ya que los tejido se van a encontrar mucho más cerca.
1.3 FORMULACIÓN DEL PROBLEMA
¿Qué tipo de aparatología induce el crecimiento y cierre del labio
leporino?
1.4 DELIMITACIÓN DEL PROBLEMA
Tema: “Tratamiento de Ortopedia en pacientes con labio leporino”.
Objeto de estudio: Pacientes con labio leporino
Campo de acción: Tratamiento de Ortopedia
Área: Pregrado
Periodo: 2014-2015
1.5 PREGUNTAS DE INVESTIGACIÓN
¿Cuál es el tratamiento de Ortopedia a realizar?
¿En qué consiste el tratamiento de Ortopedia pre quirúrgico?
¿Cuáles son las ventajas de un tratamiento de Ortopedia pre quirúrgico?
¿Qué tipo de aparatología utilizaremos para inducción de crecimiento y
cierre de labio?
¿Qué efecto produce la aparatología removible en el crecimiento y cierre
de labio?
¿Cuáles serían las ventajas de la utilización de aparatología removible en
este tratamiento?
1.6 FORMULACIÓN DE OBJETIVOS
1.6.1 OBJETIVO GENERAL
Determinar el tratamiento de Ortopedia que inducirá el crecimiento y
cierre del labio leporino.
1.6.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS
Determinar cuál es el tratamiento de ortopedia ideal para inducir
crecimiento y cierre de labio.
Definir el tipo de aparatología a utilizar para la inducir el crecimiento y
cierre de labio.
Mencionar las ventajas de la utilización de aparatología removible.
Determinar el efecto de la aparatología removible en el crecimiento y
cierre de labio.
1.7 JUSTIFICACIÓN DE LA INVESTIGACIÓN.
Este trabajo de investigación está sujeto a los siguientes aspectos:
Conveniencia: este trabajo de investigación es conveniente ya que
vamos a obtener conocimiento del como obtener una adecuada
recuperación mediante el tratamiento de ortopedia pre quirúrgica al realiza
en pacientes con labio leporino a edad temprana.
Relevancia social: este tipo de tratamiento beneficiarán a los pacientes
con esta malformación congénita, si bien es cierto es quirúrgica y van a
estar enlazado con el pediatra, médico rehabilitador, cirujano maxilofacial,
odontólogo y ortodontista, vale recalcar que el éxito de este tratamiento
pre quirúrgico será posible con la colaboración de los padres ya que es un
tratamiento a pacientes en edad temprana.
Implicaciones prácticas: con el propósito de ayudar a pacientes con
labio leporino, el profesional dará las debidas recomendaciones acerca de
este tratamiento pre quirúrgico, que será de la utilización de aparatología
removible durante el tratamiento y en que ayudara al paciente durante el
uso de la misma.
Valor teórico: toda la información que contiene esta investigación servirá
para comentar, desarrollar y apoyar el déficit de conocimientos tanto de
estudiantes como de los pacientes que tienen esta malformación.
Utilidad metodológica: ayudará a futuros profesionales a obtener más
conocimiento sobre este tema a tratar que si bien es cierto nos compete
mucho ya q ayudara mucho a nivel social a personas que a veces por no
tener conocimientos no le dan la importancia necesaria a este tipo de
malformación congénita.
1.8 VALORACIÓN CRÍTICA DE LA INVESTIGACIÓN
Evidente: el trabajo de investigación ha sido redactado de forma precisa y
clara, en el cual se establece un tipo de tratamiento pre quirúrgico de
ortopedia para pacientes con labio leporino.
Concreto: la manera en que es redactado es precisa y adecuada,
tratando el tema en forma directa de tal manera que los lectores puedan
entender el contenido.
Relevante: el tema de esta investigación es relevante ya que es un
problema importante en la comunidad y sociedad por lo que es aun
frecuente observar este tipo de malformación congénita y por medio de
este tratamiento ayudar a estos pacientes.
Contextual: el tema de investigación es de gran importancia en la
sociedad ya que crea problemas psicológicos en estos pacientes si no se
realiza un tratamiento adecuado a tiempo ya se requiere la debida
información y educación por parte de la comunidad para evitar dichos
problemas.
Factible: resulta factible porque es un tema que puede solucionarse en
un determinado tiempo y es posible contar con los recursos adecuados.
Variable: se determina con claridad a solucionar el problema que
presentan los pacientes con labio leporino mediante un tratamiento de
ortopedia pre quirúrgico.
CAPITULO II
MARCO TEORICO
2.1 ANTECEDENTES
(Proaño, Ana Mishel, 2011-2012) “Evaluar la evidencia científica sobre el
efecto de los aparatos pasivos de ortopedia infantil en pacientes con labio
paladar fisurado, para saber si su uso tiene ventajas o no, en el
tratamiento de estos pacientes. Diseño: Revisión sistemática Métodos:
Búsqueda electrónica en 3 bases de datos. Se incluyeron ensayos
controlados aleatorizados (RCT), que reporten datos del efecto de
tratamiento con ortopedia infantil sobre el maxilar en pacientes con fisura
labio palatina unilateral completa, cuyo tratamiento y seguimiento haya
empezado dentro de las 2 semanas de vida, tratados con los mismos
métodos quirúrgicos, aparatología de ortopedia infantil: placa maxilar
pasiva (Hotz). No se incluyeron pacientes con alteraciones sindrómicas u
otra malformación. Resultados: De los 159 resultados, 4 artículos
cumplieron con todos los criterios de inclusión. Estos corresponden a un
estudio único2, cuyos datos han sido obtenidos en el transcurso del
proyecto de investigación, y se han realizado publicaciones parciales en
artículos diferentes. La evaluación de calidad de cada artículo
seleccionado fue llevada a cabo mediante guía CONSORT, su nivel de
evidencia fue de 1b y grado de recomendación. De acuerdo con la escala
de Oxford. Conclusiones: Según los resultados de esta revisión
sistemática, la ortopedia infantil en pacientes con LPFU no tiene efectos
positivos significativos, en comparación con los pacientes que no la usan.
Es necesario realizar más ensayos clínicos aleatorios bien diseñados que
fundamenten y demuestren el efecto de aparatos ortopédicos sobre los
pacientes con labio paladar fisurado”
(Marisol del Rosario Gutiérrez-Rodríguez (. A.-M.-S.-L., 2012) “Conocer la
reducción de la severidad de labio y paladar hendido unilateral y bilateral
e Identificar grado de efectividad de la placa obturadora y estimuladora y
modelador nasal en la aproximación de los segmentos maxilares y
nasales del labio y paladar hendido. Material y métodos. Se realizó un
estudio cuasi experimental con 26 niños de LPH unilateral (14 neonatos) y
bilateral (12 neonatos), a los que se les aplicó el tratamiento de ortopedia
pre-quirúrgica, con el método de modelador nasal tipo gancho, placas
obturadoras estimuladoras de Grayson con modificación de Friedman y
ajuste de dispositivo por el servicio de Odontopediatría en forma semanal.
Se analizaron los resultados con estadística descriptiva y se utilizó la
prueba de estudiantes del sistema SPSS V. 19.
Resultados. En el primer mes de tratamiento se observó reducción de la
severidad del LPH unilateral y bilateral, el componente nasal disminuyó
0.24mm, el componente labial no disminuyó, el componente palatino
primario derecho disminuyo 1.48mm y el componente palatino primario
izquierdo disminuyo 3.11mm y el componente palatino secundario
disminuyo 2.32mm. Conclusión. Los beneficios de la ortopedia pre-
quirúrgica con modelador nasal tipo gancho y placas obturadores
estimuladoras permitieron evaluar el impacto de los cambios percibidos
con el trato semanal del paciente, ayudando a tener la expectativa de
tiempo de cierre mensual con el tratamiento de ortopedia pre-quirúrgica
(de 9% a 23%) y que tardará en cerrar con esta técnica de 5 hasta 12
meses que será el momento aceptable para el cierre quirúrgico.”
(Jessica del Rosario Huanca Sánchez, 2012) “El propósito del presente
estudio fue determinar los cambios ortopédicos en los pacientes bebés de
0-4 meses de edad con fisura labio palatina tratados con moldeado pre-
quirúrgico nasoalveolar. Se realizó un estudio de tipo prospectivo,
longitudinal, cuasi-experimental y auto controlado de un grupo de
pacientes bebes con fisura labio palatina unilateral (n=4) y bilateral (n=2)
que acudieron a la Unidad de Fisurados del Servicio de Ortodoncia y
Ortopedia Maxilar del Instituto Nacional de Salud del Niño durante el
periodo de abril del 2011 a abril del 2012.
Se aplicó el moldeado nasoalveolar a los bebes con fisura labio palatina y
los controles fueron cada 10 días. Se estudiaron fotografías basales y
modelos de estudio, al inicio y al final del tratamiento, se obtuvieron las
medidas del ángulo de la columela nasal (ACN) y longitud de la columela
(LC) en las fotografías y separación de rebordes (SR) en los modelos. El
ACN inicial promedio fue 36° y ACN final promedio fue 47.5°. La LC inicial
fue cero y LC final fue 1.82 y 2 mm. El SR inicial fue de 4.07 a 12.05 y SR
final fue de 1.75 a 8.96.
El uso del moldeado nasoalveolar disminuyó la separación de los
rebordes alveolares, obteniéndose valores menores a 4 mm, aumentó el
ángulo de la columela para los pacientes bebés con fisura labio palatina
unilateral y aumentó la longitud de la columela nasal en pacientes bebés
con fisura labio palatina bilateral, se aplicó promedios por ser muestras
pequeñas.
Se concluye que el tratamiento pre quirúrgico con moldeado naso alveolar
después de ser aplicado mostró cambios ortopédicos en los pacientes
bebés de 0-4 meses de edad con fisura labio palatina.”
(Ayala Ana carola, 2012) “El labio y paladar hendido son defectos
congénitos del macizo facial que constituyen una patología de relevancia.
La calidad de vida de estos pacientes ha mejorado con el advenimiento
de las Unidades de Cuidados Neonatales, las técnicas de cierre y el
manejo multidisciplinario. Objetivo: Determinar los factores de riesgo
materno predominantes, asociados a labio y paladar hendido en los recién
nacidos del Hospital de Ginecología y Obstetricia del Instituto Materno
Infantil del Estado de México. Método: Se realizó un estudio
observacional, prospectivo, transversal y descriptivo de casos durante un
periodo de 18 meses (2010- 2011) de pacientes con diagnóstico de labio y
paladar hendido que nacieron en el Hospital de Ginecología y Obstetricia
del IMIEM. Resultados: Fueron 39 pacientes con el diagnóstico de labio y
paladar hendido, el 64.1% fue del género masculino, el peso al nacimiento
tuvo una media de 2,700 gramos, la edad gestacional promedio fue de
37.5 semanas, la mayoría de las madres fueron multigestas, con un rango
de edad entre los 18 y 35 años, con antecedentes positivos a
toxicomanías, ingesta de medicamentos y con hijos previos con el mismo
defecto. Conclusiones: El trabajo demuestra que el labio y paladar
hendido son un defecto frecuente en la población mexiquense, que los
antecedentes maternos son determinantes para la presentación del
defecto y que muchos de ellos son modificables, además representa un
padecimiento grave por las secuelas y complicaciones que ésta conlleva,
por lo que se requiere tratamiento de alta especialización.”
(Lindberg, 2014) “El paladar hendido y el labio leporino son defectos
congénitos. Ocurre cuando el labio superior y el paladar no se desarrollan
correctamente. Esto sucede en los primeros meses de embarazo. Un
bebé puede tener paladar hendido o labios leporinos o ambos. El labio
leporino ocurre cuando el tejido que forma el paladar y el labio superior no
se unen antes del nacimiento. Esto causa una abertura en el labio
superior. Esta abertura puede ser pequeña o puede ser una grande que
va desde el labio hasta la nariz. Puede ser en un lado u otro del labio, o
con menor frecuencia, en el medio del labio. Algunos niños con labio
leporino pueden tener el paladar hendido. Esto sucede cuando el tejido
que forma el paladar no se une correctamente. Algunos bebés pueden
tener estas hendiduras en la parte de adelante o atrás del paladar. Otros
solo tienen una parte del paladar hendida.”
(Ruiz Escolano, G. España López, A.J., 2013) “La fisura labio palatina es
una malformación congénita consistente en una deformidad labio alveolar,
palatina y nasal en la que la anatomía facial se afecta en su simetría y su
proyección en diversos grados. Constituye el 15% de todas las
malformaciones cráneo faciales con una incidencia aproximadamente de
1 de cada 800 nacidos vivos, presentando una cuarta parte otras
malformaciones asociadas. La forma unilateral es casi ocho veces más
frecuente que la bilateral, siendo dos veces más común su presentación
en el lado izquierdo. Es más frecuente en el varón. El plan de tratamiento
comprende el tratamiento primario de la malformación, y el tratamiento de
las secuelas (deformidad nasal y labial, mal oclusión, fístula palatina, fi
sura alveolar residual, insuficiencia velo faríngea y problemas
psicológicos). Los objetivos de la ortopedia pre quirúrgica comprenden
fundamentalmente el alineamiento de los segmentos maxilares y
reducción de la anchura de la fi sura para facilitar la queiloplastia, el
moldeamiento de los cartílagos nasales (muy maleables en los recién
nacidos) y la mejora de la función lingual.”
(E. Liceras Liceras2, F. Martín Cano2, E. Díaz Moreno2, M. García
Gómez2, A. España López1, M.A. Muñoz Miguelsanz2, , 2012) “Las
fisuras labio palatinas son una de las patologías que más se benefician de
la creación de Unidades multidisciplinares (cirujanos pediátrico,
maxilofacial y plástico, ortodoncista, otorrinolaringólogo, logopeda,
psicólogo, etc.). Los objetivos del tratamiento ortodónticos y ortopédico
pre quirúrgico son: 1.- Alinear los segmentos alveolares y reducir la
anchura de la fi sura para facilitar la queiloplastia. 2.- Guiar el crecimiento
de los segmentos en que se halla dividido el maxilar. 3.- Mejorar la función
lingual. 4.- Moldear los cartílagos nasales y la columela. Revisamos la
evolución en los resultados en el tratamiento con moldeado nasoalveolar
pre quirúrgico (PNAM) en 15 pacientes tratados en la Unidad de
Fisurados Labio palatinos del Hospital Virgen de las Nieves (10 unilateral
y 5 bilateral). Tres pacientes no completaron el tratamiento por falta de
colaboración de los padres que lo abandonaron por el llanto del niño. En
todos los pacientes que lo completaron se consiguió una importante
mejoría en la alineación y separación de los segmentos alveolares así
como en la forma del cartílago alar. La curva de aprendizaje en el
moldeamiento hace que cada vez los resultados sean mejores y la
comunicación entre los padres de los pacientes tratados hace que los
abandonos sean prácticamente nulos.”
(Centro Dental de Ortodoncia, Ortopedia Maxilar y Odontología Integra,
2015) “Ortopedia es una rama de la odontología que corrige desde muy
temprana edad de los 3 años en adelante, aprovechando la etapa del
crecimiento y desarrollo resolviendo en conjunto, problemas esqueléticos,
problemas de hábitos y problemas dentales, como también ciertas
deformaciones de nacimiento como labio y paladar hendido, asimetrías
faciales entre otras, hay muchos aparatos que pueden ser colocados en la
boca del niño como bimler, hass, placas schwarz, frankel, entre otros,
todos los aparatos son buenos, mientras que el niño coopere y siga las
indicaciones de su ortodoncista, hay que saber que los problemas
dentales es muy aconsejable atenderse a tiempo para evitar tratamientos
más traumáticos y más caros para el paciente.”
(Dental Perfil, 2015) “La ortopedia maxilar es la ciencia que se encarga
del tratamiento y prevención de los desórdenes óseos y funcionales de los
maxilares en pacientes en crecimiento. El tratamiento de estos
desórdenes se realiza mediante el uso de aparatos removibles o fijos que
estimulan o frenan el crecimiento esquelético, corrigen malos hábitos y
consiguen armonizar el aspecto facial. Mejora significativamente la
oclusión del paciente, además de resolver las mal posiciones dentarias.”
(C. Jelsyka Quirós C. Oscar Jesús Quirós, 2009) “El plan de tratamiento
es quizás la etapa más importante de un tratamiento ortopédico u
Ortodónticos, donde deben ser tomados en cuenta factores diversos
como: posiciones dentarias, relaciones inter oclusales, anclaje, edad y
expectativas del paciente para el tratamiento, su higiene bucal y sus
posibilidades económicas y la retención final de los dientes en posición.
En este artículo recreamos los distintos parámetros que deberían ser
analizados para la elaboración de un apropiado plan de tratamiento en
Ortodoncia y Ortopedia buco-facial”
(Manejo Pre quirurgico, 2010) “El manejo pre quirúrgico incluye una serie
de áreas y requiere de la evaluación de todo el equipo de trabajo para
determinar la condición individual del paciente. La evaluación de la
alimentación del paciente y su desarrollo a través de la talla y el peso
permitirán establecer pautas de manejo y recomendaciones acerca de
este importante proceso previo al evento quirúrgico. El manejo pre
quirúrgico adquiere importancia además en el tratamiento de las fisuras
labiales severas, las cuales representan el 18.91% de las fisura
unilaterales y el 52.18% de las bilaterales, según nuestra experiencia.
Este grupo tiene la mayor incidencia de cirugías secundarias a su vez, de
ahí la importancia de estas técnicas.
A través de diferentes técnicas usadas en el periodo preoperatorio se
puede transformar una fisura severa, usualmente de manejo quirúrgico
más complicado, en una fisura leve o moderada cuya cirugía presenta
menor número de complicaciones y malos resultados.”
(Luis González G, Erika González R, Manuel Yudovich B, María de la Paz
Aguilar S, Salvador García-López, 2014) “Este artículo describe un
aparato ortopédico con pines utilizado en el tratamiento pre quirúrgico
para pacientes con labio y paladar unilateral completamente fisurado
antes de la reparación del labio. Este aparato fue diseñado con el fin de
corregir transversalmente los segmentos palatinos en la parte posterior,
alinear el segmento menor en la parte anterior hacia la línea media facial y
reducir la fisura cerca del labio para mejorar la forma del piso de la base
nasal y evitar compensaciones quirúrgicas posteriores de los tejidos
blandos.”
2.2 BASES O FUNDAMENTACIÓN TEÓRICA.
2.2.1 EMBRIOLOGÍA
A la cuarta semana de gestación los procesos faciales los cuales son la
prominencia frontonasal, dos prominencias mandibulares y dos
prominencias maxilares darán formación a la cara, rodeando al
estomodeo que será la cavidad bucal. El primer y segundo arco faríngeo
que están formados por mesénquima le darán el aspecto de cabeza y
cuello, del primer arco faríngeo se formaran las procesos maxilares y
mandibulares. (Departamento de Embriologia Desarrollo de la cara, 2010)
A la quinta semana de gestación la boca primitiva empieza su formación
con la migración de la cresta neural hacia la parte anterior de la cara,
cuando el proceso nasal se va funcionando con los procesos maxilares el
labio iniciara su proceso de formación esto será entre la quinta semana y
sexta semana de gestación, al final de la sexta semana estará formada la
mandíbula y la maxila, las crestas palatinas se han formado de los
procesos maxilares también los labios y las encías , mientras que de los
procesos mandibulares se forma la parte inferior de la mejilla y el labio
inferior, y entre la 7ma y 8va semana de gestación se forma el paladar por
la fusión de los procesos palatinos. (Departamento de Embriologia
Desarrollo de la cara, 2010)
2.2.1.1 Anatomía
Para entender sobre las fisuras labiales necesitamos conocer la anatomía
normal del labio superior.
(Anatomia y Embriologia) “Los elementos anatómicos más importantes a
considerar en la anatomía de superficie de la nariz y labio normal son los
siguientes:
Punta nasal. Proyección más anterior del tercio inferior de la nariz,
la cual corresponde a la unión de los domos de los cartílagos
alares, en la nariz normal.
En la nariz fisurada unilateral el cartílago alar del lado fisurado se
encuentra desplazado según la gravedad de la fisura hasta en 3
ejes, lo cual altera la forma de la punta nasal, haciéndola aplanada
y asimétrica. (Anexo 2 y 3)
En la fisura bilateral estos cartílagos se hayan desplazados
lateralmente de tal forma que la proyección de la punta nasal es
muy pobre. (Anexo 4)
Columela Segmento anatómico perteneciente a la nariz que une la
punta nasal con el labio superior, en su espesor incluye las cruras
mediales de los cartílagos alares.
En las fisuras unilaterales la columela se haya acortada y desviada
en grado variable hacia el lado fisurado, siguiendo la dirección del
cartílago alar distorsionado. (Anexo 2)
En las fisuras bilaterales es más simétrica, aunque su forma es
variable pasando de una columela corta a la inexistencia de esta.
(Anexo 4)
Banda de Simonart. Segmento anatómico que forma el piso nasal
en su porción más anterior y que une la base alar con la base de la
columela nasal. En la fisura unilateral y bilateral, la presencia o no
de esta banda determina la clasificación de la fisura como completa
(ausente) o incompleta (presente).
Columna del filtro. Porción elevada marginal que delimita el filtro
nasal, a los lados de la porción media del labio superior. (Anexo 1).
Se forma debido a la intersección de los fascículos superficiales del
músculo orbicular de los labios.
En las fisuras unilaterales es poco notoria o inexistente y se
encuentra acortada y rotada en grado variable en el lado fisurado.
(Anexo 2 y 3)
En las fisuras bilaterales no se observa este elemento anatómico a
nivel del prolabio, esto debido a que no existe músculo orbicular de
los labios a este nivel. (Anexo 4)
La columna del filtro nasal en el lado sano es de mucha
importancia pues sirve de modelo para la incisión de rotación del
filtro nasal la cual al ser similar al lado sano, permite obtener un
buen resultado estético.
Filtro nasal. Esta es la depresión central debajo de la nariz que
caracteriza al labio superior. Su existencia es debida al
entrecruzamiento de los fascículos superficiales del músculo
orbicular de los labios.
Esta depresión no se observa en los casos de fisura bilateral,
donde el prolabio es aplanado y no tiene las características de un
filtro normal debida a la falta de musculatura en esta porción.
(Anexo 4)
Finalmente, al igual que toda estructura anatómica, es susceptible
a variaciones, las cuales son importantes observar ya que la cirugía
busca reconstruir esta apariencia con fines estéticos y se debe de
hacer de manera individual.
Línea blanca. Esta es una línea pálida (de ahí su nombre) muy
tenue que se extiende en el límite inferior de la porción cutánea del
labio, es la denominada línea de unión cutá-neo-bermellón, descrita
como línea blanca por Millard (Anexo 1)
Ésta debe tomarse en cuenta para el diseño preoperatorio del labio
fisurado, de tal forma que se pueda obtener luego un delineamiento
apropiado del labio superior. Además, nos da referencia a la
ubicación de la arteria labial, la cual transcurre en profundidad al
nivel de esta línea blanca. (Anexo 4) Este dato es importante en el
diseño del colgajo de Abbe, muy usado en deficiencias horizontales
del labio superior, como cirugía secundaria, principalmente. Esta
línea blanca se encuentra pobremente diferenciada en el prolabio
de la fisura bilateral de ahí la necesidad de reconstruirla a partir de
los segmentos laterales.
Arco de cupido. Arco de forma variable, horizontal y de
convexidad inferior localizado en el límite inferior del filtro nasal.
(Anexo 1)
El punto de partida en el diseño preoperatorio de la fisura
unilateral, Independientemente de la técnica a utilizar, es
determinar la posición de éste y el grado de rotación que presenta.
La rotación del arco de cupido, es un buen indicador de la
deficiencia de los tejidos en sentido vertical, en una fisura
unilateral. Por otro lado, se puede decir que el ancho de la fisura
maxilar determina la deficiencia de los tejidos en sentido horizontal.
Todas las técnicas descritas en el tratamiento de la fisura labial
unilateral se basan en la rotación del arco de cupido hacia la
posición horizontal, de ahí la importancia de su adecuada
identificación en el diseño pre quirúrgico.
Bermellón. Segmento labial comprendido entre la línea blanca y la
línea roja del labio, es la zona de intersección mucocutánea.
(Anexo 1)
Está conformado por piel modificada que representa una transición
de la piel a la mucosa. Es un epitelio poli estratificado adelgazado y
no queratinizado de ahí el color rojo al translucir los vasos
sanguíneos. Éste es seco debido a la ausencia de glándulas
sudoríparas y mucosas y es de color rojo debido a los capilares
observados a través del epitelio modificado. El bermellón
normalmente es más ancho a nivel de la base de la columna del
filtro y se denomina tubérculo labial.
En la fisura bilateral, a nivel del prolabio, este segmento es escaso
y de un color diferente al bermellón de los segmentos laterales. Su
presencia caracteriza al labio normal y su reconstrucción apropiada
es parte importante de toda buena reconstrucción de la fisura labial
bilateral.
Línea roja. Línea divisoria entre el bermellón y la mucosa labial.
(Anexo 1) Esta línea corresponde a una transición hacia la mucosa
labial además de la presencia de glándulas mucosas en el
segmento mucoso. Así, la porción superior (seca) corresponde a la
ausencia de glándulas sudoríparas y mucosas mientras que la
porción inferior (húmeda) a la presencia de glándulas mucosas
características de la mucosa oral.
Es de importancia respetar la integridad de esta línea divisoria para
evitar un error común en la cirugía de fisura labial, que consiste en
la transferencia del segmento húmedo al segmento seco con el
consecuente defecto en la estética del labio.
Prolabio. Elemento característico de la fisura labial bilateral.
(Anexo 4) Corresponde a la porción más anterior e inferior del
proceso embriológico frontonasal que normalmente llega a
fusionarse con los procesos maxilares. Su tamaño es variable
dependiendo de la severidad de la fisura. Tiene una estructura
poco desarrollada y no tiene la estructura anatómica de un filtro
nasal normal. Así, no posee un plano muscular ni líneas blanca y
roja bien definidas. Está compuesto por un plano cutáneo y otro
mucoso.
Premaxila. Conforma el soporte óseo del prolabio, que al igual que
el anterior se desarrolla a partir del proceso embrionario frontonasal
el cual no llega a fusionarse con los procesos maxilares en la fisura
labial. Ésta se presenta como la proyección anterior del septum
nasal al cual está unido. La proyección de este segmento
anatómico es variable y depende de la severidad de la fisura
bilateral. En algunos casos está muy proyectado lo cual genera un
problema de difícil solución en la queiloplastia bilateral. (Anexo 4)
Base alar Porción inferior que une el ala nasal al labio superior. Es
el punto de inserción de la musculatura labial, en el lado fisurado, la
cual desplaza su ubicación normal hacia fuera, en la fisura labial
unilateral. La anatomía de la nariz y labio superior así como la
anatomía facial se ha dividido con fines prácticos en unidades
anatómicas estéticas. Se pueden apreciar en el anexo 5 las
unidades anatómicas del labio superior. Se considera que las
líneas que dividen estas unidades son el mejor lugar para ubicar
las incisiones quirúrgicas ya que las cicatrices resultantes serán
menos visibles y más estéticas. Muchas de las técnicas quirúrgicas
diseñadas para corregir la fisura labial utilizan estas líneas para
realizar las incisiones quirúrgicas.
Músculo orbicular de los labios Este es el músculo más
importante en relación a la reconstrucción labial. Nairn, describió al
músculo orbicular en 2 principales segmentos: periférico y
marginal. La porción periférica incluye fibras del elevador del labio
superior, elevador común del ala nasal y labio superior así como los
músculos cigomáticos los cuales retraen el labio superior. Ninguno
de estos tiene inserciones en la piel. La porción marginal se
relaciona con el borde libre de los labios. Latham y Deaton así
como Lee observaron que las fibras del orbicular no se extienden
completamente desde un modiolo al otro, éstas se cruzan en la
línea media insertándose en la dermis de la piel a nivel de la
columna del filtro contralateral.“
2.2.2 FISURA LABIAL
(Lindberg, 2014) “Un defecto congénito es un problema que ocurre
mientras un bebé se desarrolla dentro del cuerpo de la madre. La mayoría
ocurre durante los primeros 3 meses del embarazo, afectando el aspecto
del cuerpo, su funcionamiento o ambos. Algunos defectos congénitos,
como el labio leporino son problemas estructurales que pueden ser vistos
con facilidad variando de leves a severos, algunos defectos congénitos
de nacimiento puede prevenirse al Consumir ácido fólico.
Los bebés con defectos congénitos pueden necesitar de una cirugía u
otros tratamientos médicos. Actualmente, los médicos pueden
diagnosticar muchos defectos congénitos durante el embarazo. Esto les
permite tratar e inclusive corregir algunos problemas antes del nacimiento
del niño.”
Como ya se dijo labio leporino es una malformación facial congénita,
consiste en la separación del labio superior, se da por una fusión
incompleta de los procesos maxilares y procesos nasales internos debido
a la falta de tejido mesenquematico no tuvieron un suficiente desarrollo
en el proceso embriológico, se observa como una fisura dependiendo del
caso puede ser desde el labio superior y la fosa nasal o expandiéndose
hacia atrás dividiendo encía y paladar, esta malformación es una de la
que produce menos alteraciones funcionales . (Dr. Rigoberto Otaño, Dra.
Gladys Otaño ,DRA. Rebeca Fernandez)
2.2.2.1 Etiología
El problema de la fisura labial se produce entre la sexta y novena semana
de gestación, ya que no se produce un desarrollo adecuado afectando
tanto los tejidos blandos y labio superior. (Jessica del Rosario Huanca
Sánchez, 2012)
La causa podría ser hereditaria como también por factores ambientales,
en un aproximado del 30% de los casos de fisura labial se deben a
factores hereditarios y en cuanto a los factores ambientales como e l
estrés, como un factor de riesgo porque se genera un incremento de la
actividad adrenal cordial liberando cortisona ya que si la misma se
presenta en el proceso de formación se pueden producir algunos tipos de
malformaciones; otro factor ambiental serían las enfermedades
infecciosas como la rubeola; las mujeres embarazadas también están
expuestas a las radiaciones que de acuerdo con la intensidad, frecuencia
también pudieran producir malformaciones. (Ana Carola Mejía Ayala,Doria
Edith Suárez Vergara, 2012)
Otros factores tenemos el consumo de medicamentos como diazepam,
fenitoina; abortes anteriores, la edad materna mayor a los 40 años, el
ingerir alcohol, drogas; falta de vitamina b, ácido fólico. (Ana Carola Mejía
Ayala,Doria Edith Suárez Vergara, 2012)
2.2.2.2 Epidemiologia
(Ana Carola Mejía Ayala,Doria Edith Suárez Vergara, 2012) “Del total de la
hendiduras faciales, la hendidura de labio es el 20 al 30% ; las hendiduras
labio palatinas, del 30 al 50% y las hendiduras de labio y paladar se
presentan en uno de cada 1,000 nacimientos. Otras estadísticas refieren
una incidencia entre uno por cada 500 y uno por cada 700 nacimientos.
Se refiere que la incidencia para la raza amarilla es de uno por cada 750
nacimientos, la caucásica uno por cada 1,000 y la raza negra uno por
cada 2,500 nacimientos. la fi sura del labio por sí sola, uno por cada
1,000; y la fisura del paladar por sí sola, uno en 2,500. Del 60 al 80% de
los afectados son varones con una relación de 7:3.
El lado más afectado es el izquierdo sobre todo en varones. Cuando es
bilateral, se asocia a fisura palatina en el 86% y cuando es unilateral, la
asociación es del 68%. Se ha comprobado que las fisuras de labios son
más frecuentes en los varones, mientras que las fisuras aisladas del
paladar son más comunes en las mujeres 10 de cada 12. Igualmente, el
compromiso del labio fisurado es más frecuente del lado izquierdo que el
derecho 9 de 13.”
2.2.3 CLASIFICACIÓN DE FISURAS
(Percy Rossell-Perry, 2006) “Para describir el tipo de fisuras unilaterales y
bilaterales se consideraron componentes básicos:
Componente nasal.
Componente labial.
Componente palatino primario.
2.2.3.1 Fisura Unilateral
Evaluación del componente nasal: La nariz en la fisura labial
sufre cambios según la severidad de la fisura, que afectan a sus
componentes cutáneos y cartilaginosos. El componente
cartilaginoso más afectado es el cartílago lateral inferior, el cual se
encuentra desplazado hasta en 3 ejes según la severidad de la
fisura unilateral, así se consideraron 3 tipos de fisura labial en
relación al componente nasal (Anexo 6).
Leve: donde se observa un desplazamiento horizontal hacia fuera
de la punta y ala nasal en el lado fisurado. Se asocia con
frecuencia un desplazamiento hacia abajo leve, pero este no va
más allá del piso nasal del lado sano.
Moderado: donde se observa un desplazamiento en 2 ejes:
horizontal y vertical hacia abajo por debajo del piso nasal en el lado
fisurado. A esto se agrega un componente septal el cual se
encuentra desviado en grado leve a moderado.
Severo: donde se observa un desplazamiento hasta en 3 ejes:
horizontal, vertical y posterior de la punta y ala nasal en el lado
fisurado.
Evaluación del componente labial: este da una clara muestra de
la deficiencia vertical de los tejidos en la fisura labial. Este involucra
los planos anatómicos constitutivos del labio: piel, músculo y
mucosa, es usualmente más marcada en el segmento medial que
en el lateral. El elemento anatómico tomado como referencia para
medir esta deficiencia de tejidos en la fisura labial unilateral es el
arco de Cupido y el grado de rotación de este. Para determinar el
ángulo de rotación se ubican los 3 puntos que delimitan el arco de
Cupido tal como se hace en la técnica de Millard y se traza una
horizontal por el punto más inferior y una línea que une los puntos
extremos del arco de Cupido. (Anexo 7)
La intersección de estas 2 líneas forma el ángulo de rotación del
arco de Cupido. El ángulo de rotación tomado como referencia de
manera arbitraria, basado en nuestra experiencia a través de las
estadísticas adjuntas es de 30 grados. Así se consideraron 2 tipos
de fisura unilateral en relación al componente labial:
Leve: cuando el ángulo de rotación del arco de Cupido es igual o
menor de 30 grados. Indica una deficiencia menor de los tejidos en
sentido vertical.
Severo: cuando el ángulo de rotación del arco de Cupido es mayor
de 30 grados. Indica una deficiencia mayor de los tejidos en sentido
vertical.
Evaluación del componente palatino primario este da una
muestra de la deficiencia horizontal de los tejidos en la fisura labial.
Este componente está definido por la distancia entre los bordes de
la fisura maxilar los cuales pueden encontrarse alineados o
colapsados según sea el caso. El grado de severidad de esta fisura
maxilar es variable tal como se ha visto en los otros componentes
de la fisura labial. No existe un acuerdo ni publicaciones acerca de
cuándo considerar una fisura como severa o no. Algunos, como
Nordhoof, consideran una fisura severa cuando es mayor de 10
mm.
Se pueden considerar 3 tipos de fisura unilateral en relación al
componente palatino primario, independiente del colapso o
alineamiento.
Leve: cuando la distancia de la fisura es desde 0 a 5 mm.
Moderado: cuando la distancia de la fisura es de 5 a 15 mm.
Severo: cuando la distancia de la fisura es mayor de 15 mm.
2.2.3.2 Fisura Bilateral
Evaluación del componente nasal La nariz en la fisura bilateral
es más simétrica en comparación con la fisura unilateral, salvo en
algunos casos de asimetría muy marcada. La deformidad en la
fisura bilateral se caracteriza por la falta de proyección de la punta
nasal además de un acortamiento de la columela nasal.
La afección se centra sobre la línea media, así estructuras tales
como la columela y la punta nasal se encuentran distorsionadas en
diferentes grados. Considerando dentro de los parámetros
estéticos de la nariz, que la columela debe medir unos dos tercios
de la altura nasal (medido del ángulo naso labial a la punta nasal)
se pueden considerar 3 grados de severidad en relación al
componente nasal:
Leve: aquí la columela tiene un longitud entre un tercio y dos
tercios de la altura nasal.
Moderado: donde se observa una columela que llega a medir hasta
un tercio de la altura nasal.
Severo: donde la columela nasal es casi inexistente, las cruras
mediales de los cartílagos alares se encuentran desplazadas hacia
fuera formando parte de las alas nasales.
Evaluación del componente labial Las características del
componente labial en la fisura bilateral, denominado prolabio,
presentan gran variación entre los diferentes grados de severidad
en la fisura bilateral. Esta variación esta en relación con el tamaño
de este segmento. Así se puede clasificar de acuerdo a la longitud
del eje mayor vertical del prolabio como:
Leve: cuando la altura del prolabio es dos tercios o más de la altura
del segmento lateral.
Moderado: cuando la altura del prolabio es entre un tercio y dos
tercios de la altura del segmento lateral.
Severo: cuando la altura del prolabio es un tercio o menos de la
altura del segmento lateral. Existe una correlación directa entre la
severidad del componente nasal y labial. Así un prolabio poco
desarrollado tiene usualmente un componente nasal pequeño.
Evaluación del componente palatino primario y secundario da
una muestra de la deficiencia horizontal de los tejidos al igual que
en la fisura labial unilateral. Estos componentes están definidos por
la distancia entre los bordes de la fisura palatina los cuales pueden
encontrarse alineados o colapsados según sea el caso, al igual que
en la fisura unilateral.
La clasificación de la fisura bilateral está determinada por el
componente palatino primario, siendo el lado fisurado más
severamente afectado el que determina el tipo de fisura, su plan
preoperatorio y pronóstico. Los parámetros para evaluar los
componentes palatinos primario y secundario son los mismos que
fueron empleados para la fisura labial unilateral.”
(Ministerio de salud de chile, 2009) “Estos casos de fisura labial aislada
recogen una gran variedad morfológica que va desde las formas más
sencillas, representadas por los labios fisurados cicatriciales, o frustros o
microforma, a las formas más complejas de fisuras labiales totales, en los
que el defecto compromete el labio en 3/3 uni o bilateral y el alvéolo, con
mayor o menor distorsión de los tejidos blandos y duros en esa región.
Puede haber desviación de la columela y desplazamiento de la base del
cartílago alar y rotación de éste, aplanamiento del ala nasal en los casos
unilaterales, brevedad de la columela y premaxila desviada y/o protruída,
en los casos bilaterales.”
2.2.4 DIAGNOSTICO DEL LABIO LEPORINO
En la actualidad el labio leporino es el primer diagnóstico que se puede
realizar durante proceso de gestación o en el nacimiento observando cara
como también cavidad oral por parte del neonatologo. (News Medical,
2012)
El labio leporino se puede realizar por un diagnóstico prenatal
detectándose mediante un análisis de la anatomía del bebe que se realiza
entre las 18 y 20 semanas de gestación por medio de una ecografía que
consiste en ver boca y proyección mentonasal observando si se presenta
algún tipo de malformación, pero en ocasiones cuando la cara del bebe
no es visible el análisis no detecta el mismo. (News Medical, 2012)
Ahí un impacto emocional bastante grande en los padres tras la presencia
del labio leporino en sus hijos por ende deben tomarlo con calma y tener
un asesoramiento ya que los niños con fisura labial suelen necesitar
varias cirugías durante sus primeros años por parte de cirujanos maxilo-
faciales o plásticos, otorrinolaringólogos y dentistas , y deben de estar
consientes que estos procesos quirúrgicos y tratamientos van a corregir el
defecto, el diagnóstico también se realiza con un examen completo del
bebe cuando nace. (News Medical, 2012)
(News Medical, 2012) “Diagnóstico de problemas asociados como
problemas, pérdida de la audición, infecciones del oído, discurso defectos
y problemas de dentición de alimentación también es importante en el
tratamiento de fisura labio palatina.
Dado que muchos de los síndromes asociados muestran defectos en los
genes y los cromosomas, se sugiere un análisis cromosómico para el
bebé, a veces labio leporino está asociada a otros síndromes y defectos
de nacimiento genéticos como :
Síndrome de Pierre Robin.
Síndrome de Apert
Síndrome de Goldenhar
Síndrome de DiGeorge
El síndrome de DiGeorge se asocia con defectos cardíacos congénitos,
anomalías de los grandes vasos sanguíneos alrededor del corazón,
defectos en el esófago y hendiduras etc.. Otros síndromes asociados
incluyen síndrome de Edwards, síndrome de Patau y síndrome de Van der
Woude.”
2.2.5 TRATAMIENTO DE ORTOPEDIA EN PACIENTES CON LABIO
LEPORINO
Ortopedia maxilar es un tratamiento indicado en las irregularidades de los
maxilares, apoyado con aparatología removible que ayudara a guiar el
crecimiento de los maxilares, también corregir malos hábitos como por
ejemplo succión digital, deglución atípica con ayuda de aparatología
removible , también mantener el espacio de dientes caducos o perdidos
de manera prematura etc. (Centro Dental de Ortodoncia, Ortopedia
Maxilar y Odontología Integra, 2015)
(Jessica del Rosario Huanca Sánchez, 2012) “El tratamiento de la fisura
labial es complejo y debe realizarse por un equipo interdisciplinario que
inicia desde el nacimiento donde se realizara un examen clínico realizado
por el pediatra, realizando un diagnóstico para saber que clasificación de
fisura labial presenta el recién nacido y que tipo de tratamiento se va a
realizar también donde incluye cirujanos plásticos, otorrinolaringólogo,
genetista, especialidades odontológicas, fonoaudiólogos, psicólogos y
enfermera. A lo largo del desarrollo debe haber un seguimiento del
paciente de igual forma también realizarse oportunamente intervenciones
de distinto tipo.”
(Jessica del Rosario Huanca Sánchez, 2012) “Este tratamiento se
basaría en pilares como:
Evaluación y orientación precoz al paciente y sus padres por un equipo
multidisciplinario.
Ortopedia pre-quirúrgica iniciada antes del primer mes de vida, para
alinear segmentos maxilares, pre-maxila, alargar la columela, modelar y
reposicionar cartílagos alares deformados, dar soporte óseo al piso nasal
fisurado, contactar segmentos alveolares, y mejorar la alimentación.
Cirugía primaria de labio.”
2.2.5.1 Enfoque Del Tratamiento
(Dra. Alison Ford M., 2004) “La experiencia de los profesionales a nivel
internacional, ha demostrado que la cirugía nasal precoz no afecta de
manera negativa el crecimiento nasal. Actualmente, nuestro manejo
incluye la ortopedia pre quirúrgica tipo Grayson iniciada en el primer mes
de vida. Esta por medio del uso de placas intraorales”
(Daniellev - Bercowiski*•, 2009) “El protocolo de tratamiento para
pacientes con fisuras de labio y paladar fue descrito por Dogliotti y col ,
Grayson y col., Cutting y col, Bennun y col., Singh y col., Matsuo y col. e
Hirose y col. , describieron por primera vez el moldeado pre-quirúrgico del
cartílago nasal en pacientes con labio y /o paladar fisurado.”
2.2.6 ORTOPEDIA PRE QUIRÚRGICA
(Antonio José España-Lópeza, Adoración Martínez-Plazaa, Ricardo
Fernández-Valadésa, Carmen Guerrero-Lópeza, Rosario Cortés-
Sáncheza y Blas García Medinab, 2012) “Ortopedia Pre quirúrgica es un
tratamiento que activa los segmentos de un maxilar fisurado durante los
primeros meses de vida, antes de la cirugía. El objetivo es en
reposicionar y alinear los segmentos maxilares guiándolos a una distancia
mínima de 3 mm permitiendo así un cierre de la fisura.”
2.2.6.1 Ventajas De La Ortopedia Pre Quirúrgica
(Gantz) “Las ventajas de este procedimiento son:
Permitir el cierre quirúrgico del labio sin tensión de los tejidos.
Restaurar el contorno normal del arco maxilar.
Reducir el ancho de la fisura permitiendo realizar la
gingivoperiostioplastía.
En el caso de la OP mediante el modelador nasoalveolar las ventajas
incluyen el modelamiento y reposición de los cartílagos alares, de los
procesos alveolares y el alargamiento de la columela. Esta técnica toma
ventaja de la maleabilidad del cartílago inmaduro en los niños recién
nacidos y durante las primeras semanas de vida. El protocolo de
tratamiento con el modelador pre quirúrgico nasoalveolar para pacientes
fisurados fue descrito por Grayson y colaboradores (en el año 1993),
Brecht y colaboradores (en el año 1995), Grayson y Santiago (en el año
1997) y Cutting y colaboradores (en el año 1998).”
2.2.7 MANEJO PRE QUIRÚRGICO
(Manejo Pre quirurgico, 2010) “Este manejo pre quirúrgico compromete
una sucesión de técnicas orientadas, principalmente en el tratamiento de
fisuras labiales, incluyendo una evaluación del paciente desde su
alimentación, su desarrollo en peso y talla ya que esto permitirá manejar
las recomendaciones de este proceso pre quirúrgico.
El manejo pre quirúrgico adquiere importancia además en el tratamiento
de las fisuras labiales severas, las cuales representan el 18.91% de las
fisura unilaterales y el 52.18% de las bilaterales, este grupo tiene la mayor
incidencia de cirugías secundarias a su vez, de ahí la importancia de
estas técnicas.
A través de diferentes técnicas usadas en el periodo preoperatorio se
puede transformar una fisura severa, usualmente de manejo quirúrgico
más complicado, en una fisura leve o moderada cuya cirugía presenta
menor número de complicaciones y malos resultados.
Estos procedimientos Ortopédicos pre quirúrgico se deben recomienda su
inicio a partir de las 2 semanas de vida.”
2.2.7.1 Técnicas Ortopédicas Pre Quirúrgicas
(Manejo Pre quirurgico, 2010) “Entre las técnicas Ortopédicas pre
quirúrgicas para pacientes con labio leporino tenemos:
Ortopedia maxilar con banda elástica.
Ortopedia maxilar con cinta adhesiva.
Ortopedia maxilar con molde nasoalveolar.
Ortopedia maxilar con conformador nasal”
Ortopedia Maxilar Con Banda Elástica.
Esta técnica consiste en corregir fisuras de maxilar severa, con el uso de
una banda elástica tensionada encontrándose alrededor de la cara, esta
banda ejercerá fuerza sobre los segmentos maxilares permitiendo que
haya movimiento y alineación. (Manejo Pre quirurgico, 2010)
Ventajas
Es de menor costo, y fácil utilización
Desventajas
Los padres necesitaran tener control en que el paciente utilice la banda ya
que si no es abra fracaso del tratamiento
La presión que ejerce la banda hará molestosa su utilización ya que
provocaría dolor en el paciente. (Manejo Pre quirurgico, 2010)
Ortopedia Maxilar Con Cinta Adhesiva.
(Manejo Pre quirurgico, 2010) “La técnica consiste en la aplicación de una
cinta adhesiva que ejerce presión sobre los segmentos maxilares
permitiendo su migración en sentido medial y alineamiento ejerciendo un
mecanismo similar al anterior. Autores como Pool han hecho una
descripción detallada de la técnica así como de la eficacia de la misma
cuando se lleva a cabo un control adecuado durante el tiempo necesario.
Se debe preparar adecuadamente la región circundante a la fisura para
permitir una adhesión adecuada de la cinta asegurando su permanencia
durante más tiempo.
En algunos casos se recomienda el uso de sustancias adherentes como
el mastizol.
Luego se fija de un extremo de la mejilla a otro con la cinta adhesiva la
cual permanece allí de uno a tres días, tiempo en el cual los familiares
deben cambiar por una cinta nueva.
Este tratamiento se recomienda realizar por 6 semanas y hasta 3 días
antes de la cirugía para dejar la piel de la zona operatoria en condiciones
adecuadas.
Esta técnica permite reducir la fisura maxilar en un promedio de 6 a 7mm
según algunos autores como Pool, esto permite transformar una fisura
severa en moderada o leve.
Esta técnica al igual que la anterior son complementarias a la técnica de
molde nasoalveolar, permitiendo la fijación del molde y su inmovilización.
Ventajas
Al igual que la anterior, método simple, de fácil aplicación y de menor
costo.
Desventajas
Al igual que la anterior, tiene un alto porcentaje de fracaso de la técnica
pues requiere de un control permanente de los padres para asegurar la
permanencia de la cinta adhesiva.
Además, requiere de un entrenamiento de los padres para que estén en
condiciones de aplicar adecuadamente la técnica.
El grado de educación de los padres es un factor a considerar, pues se
requiere de la comprensión de la técnica para su aplicación.
La zona tiende a ser húmeda, debido a la salivación excesiva y manera
de alimentarse de los pacientes fisurados, lo cual despega los tapes.
Existe intolerancia de los pacientes a la presión de la cinta adhesiva, la
cual genera usualmente dolor y disconfort.
Reacción local de la piel hacia la cinta adhesiva, se manifiesta con
inflamación local de grado variable. Requiere, usualmente, de suspensión
de la técnica y aplicación de antiinflamatorios tópicos.”
Técnica De Grayson “Modelador Nasoalveolar”
(Hugo Ibarra Duran, 2007) “En 1999 Barry H Grayson precisó que las
distintas técnicas de tratamiento habían evolucionado la corrección
quirúrgica contra la corrección quirúrgica en conjunción con el
moldeamiento pre quirúrgico de los segmentos hendidos en una relación
anatómica normal. Este debate aún no ha sido resuelto. Mucho de la
controversia se ha basado en declaraciones irreales hechas por los
autores iniciales acerca de “la ortopedia pre quirúrgica en el niño; por
ahora, hay acuerdo en que la ortopedia pre quirúrgica no aumenta el
crecimiento del maxilar y que sus beneficios ortodónticos son limitados.
También se reconoce que es imposible el cierre no quirúrgico en el hueso
palatal y en el tejido blando (Shaw 1981).
La modificación de los métodos tradicionales de la terapia pre quirúrgica
de la placa moldeada se basa en el hecho de que hay un alto grado de
plasticidad en el cartílago de los infantes durante los primeros meses de
nacimiento.
Matsuo describió en 1964 que el alto grado de plasticidad en el cartílago
neonatal se debe a los altos niveles de ácido hyalurónico que es un
componente del agregado proteoglycano de la matriz intercelular en el
cartílago. El estrógeno incrementa el nivel de ácido hyalurónico, el cual
subsecuentemente incrementa el nivel de plasticidad en el cartílago
inmediatamente después del nacimiento y periodo de plasticidad perdido
durante los primeros meses de vida postnatal. El tejido blando activo y la
terapia de moldeamiento de placa del cartílago son más exitosos durante
los primeros 3 a 4 meses de nacimiento.”
(Childrens Hospital, 2014) “Esta es una técnica que en la actualidad se
utiliza para el tratamiento pre quirúrgico de fisuras labiales.
La técnica se basa en el uso de placas nasos alveolares a manera de
fuerzas externas para restablecer de forma pre quirúrgica la relación entre
el esqueleto, el cartílago y el tejido blando también para alinear y acercar
los segmentos alveolares intraorales, corregir la posición del cartílago
nasal, Corregir la punta de la nariz, la posición de la zona debajo de la
nariz hasta el labio superior y la parte de la nariz entre las fosas nasales.”
(Manejo Pre quirurgico, 2010) “La selección adecuada de los pacientes
se hace en base a los siguientes criterios:
Severidad de la fisura ya que se toman en consideración los casos de
fisuras labiales unilaterales y bilaterales moderadas y severas.
Edad del paciente deberá de ser entre los 0 y meses de edad para tener
un tratamiento eficaz ya que pasara esta edad los procesos maxilares no
podrán modificarse de manera eficaz.
Condición socioeconómica del paciente ya que para este tratamiento se
requiere la utilización de placas las cuales deberán requerir de cuidados
por lo que los padres deberán comprometerse durante el tratamiento.”
(Manejo Pre quirurgico, 2010)
“Ventajas:
Devuelve la arquitectura normal de las encías y el paladar.
Reduce la tensión postoperatoria del labio.
Evita el colapso maxilar al ser usado precozmente.
Estabiliza posición de la lengua.
Ayuda a la correcta alimentación.
Mejora la respiración evitando resfríos y reduce las infecciones del oído
medio.
Esta técnica permite reducir la fisura hasta en 7 a 8 mm en nuestra
experiencia lo cual permite transformar una fisura severa en moderada o
una moderada en leve.”
Desventajas:
El costo
Se requiere de profesional capacitado para realizar esta técnica.
Se requiere de un control constante de los padres para asegurar la
utilización de la placa.
Los padres deben de tener un entrenamiento para así comprendan la
técnica y su aplicación.
Intolerancia de los pacientes a la presión de la placa, la cual genera a
veces cierta molestia.”
Conformador Nasal
(Jessica del Rosario Huanca Sánchez, 2012) “Es un sistema simple y
efectivo creado por el Dr. Monasterio para corregir la forma de la ventana
nasal en el niño con fisura. En el recién nacido este sistema de tracción
está basado en la condición natural de elasticidad y plasticidad de sus
estructuras anatómicas por esta condición se puede modelar el ala nasal
antes de la cirugía.
Se confecciona con un clip de color (alambre recubierto de plástico) al que
se le da una forma de gancho en un extremo recubriéndolo con cinta de
teflón, en el otro extremo se da forma de una pequeña argolla.
Se prepara el conformador colocando en el extremo superior un pequeño
elástico redondo, el cual se fija con una tela de papel (micropore) a la
frente del niño en dirección ligeramente diagonal a la fisura o el elástico
redondo es cosido en el gorrito del bebe.
El otro extremo se introduce en la ventana nasal afectada. El grado de
tracción se verifica con un leve blanqueamiento de piel de la ventana
nasal. En el caso de la fisura bilateral se confecciona un conformador con
2 ganchitos fijados en forma recta.”
El conformador nasal como tratamiento Ortopédico se recomiendo usar
desde el nacimiento del infante hasta antes de la cirugía, mantener un
aseo diario, su uso es permanente solo retirarlo dos veces al día para su
aseo la misma que será con agua luego se deberá secar, y mantener un
control semanal, también a forma de la ventana nasal deberá ser
moldeada semejando una estructura nasal normal. (Jessica del Rosario
Huanca Sánchez, 2012)
(Jessica del Rosario Huanca Sánchez, 2012) “Entre las ventajas del
conformado nasal pre quirúrgico es reubicar la columela de una posición
oblicua a una posición vertical y en la línea media. Esto inducirá una mejor
proyección de la punta nasal y una simetría de los cartílagos alares.
La acción entre la placa modeladora nasoalveolar y de los segmentos del
labio hacen que haya una corrección controlada de la deformidad de los
tejidos blandos, cartílagos nasales y procesos alveolares.
Al final de este tratamiento los cartílagos nasales, la columela, filtrum y
procesos alveolares están alineados para permitir la restauración
quirúrgica de las relaciones anatómicas normales, permitiendo la
cicatrización bajo mínima tensión y en óptimas condiciones.”
(E. Liceras Liceras2, F. Martín Cano2, E. Díaz Moreno2, M. García
Gómez2, A. España López1, M.A. Muñoz Miguelsanz2, , 2012) “El
moldeamiento nasoalveolar pre quirúrgico incrementa la simetría de la
nariz, el conformador nasal se coloca antes de las seis semanas y la
corrección se mantiene hasta los tres o cuatro meses de edad, tiempo en
el que se lleva a cabo la cirugía primaria de labio y nariz. El incremento de
la simetría se mantiene por mucho tiempo hasta los primeros años de la
niñez. Una adhesión de labio no quirúrgica también se hace al colocar
una cinta adhesiva alrededor del labio superior. La cinta ayuda en el cierre
de la fisura, disminuye la anchura en la base de la nariz y ayuda a
aproximar el labio y se mantiene hasta la cirugía al mismo tiempo que la
placa y el extensor..”
(Hugo Ibarra Duran, 2007) “Entre los beneficios de la ortopedia intraoral
tradicional, se mencionan: se mejora la alimentación del bebe, dirección
de crecimiento y desarrollo de los segmentos palatales, disminución de un
tratamiento a edad avanzada, y la normalización de la posición de la
lengua, resultando en una mejor habla y en un efecto positivo psicológico
en los padres.
2.2.8 ETAPAS Y DURACIÓN DEL TRATAMIENTO
2.2.8.1 Nivelación y Alineación de los Segmentos Alveolares
Primero se tomará una impresión al niño con un material blando “alginato”
dentro de una cubeta de impresión. También se puede tomar una
impresión nasal.
Cuando se coloca la placa al bebe ahí que mantenerlo en observación
durante unas horas.
La placa se la ira ajustando dependiendo de cierre que vayan
presentando los segmentos alveolares presentando de 2 a 3 mm de
inducción con cada ajuste.
En la placa ira colocada una cinta o banda elástica ya que es la que
aplicara presión hacia arriba y atrás.
El tratamiento se culmina cuando se presente el cierre del labio o cuando
el paciente de manera involuntaria pueda retirar la placa (Childrens
Hospital, 2014)
2.2.8.2 Adición de una Endoprótesis Nasal
(Childrens Hospital, 2014) “se agregará una pieza nasal al molde para
sostener la punta de la nariz a fin de promover el crecimiento del tejido. La
pieza nasal se modificará en cada visita, según las necesidades
individuales del paciente, inicialmente, después de recibir la pieza nasal,
el niño producirá más saliva hasta que se adapte a la placa. La
adaptación toma aproximadamente dos días.”
2.2.8.3 Cuidado de la Placa Ortopédica:
El paciente debe mantener la prótesis todo el tiempo para así lograr el
éxito del tratamiento, únicamente debe quitársela durante su limpieza que
será de dos veces al dia, la placa se limpiara con un cepillo pequeño y
agua fría, también se deberá limpiar bien la boca del niño cuando se
quite la misma y Puede limpiar la boca del niño con un paño limpio y
agua. (Childrens Hospital, 2014)
2.2.8.4 Material y Métodos de la Placa Ortopédica
(Hugo Ibarra Duran, 2007) “El material de impresión que se utiliza es de
silicona de endurecimiento rápido, el vaciado de las impresiones se
realiza con yeso piedra, y la realización de la placa sobre el molde se hizo
con acrílico rápido, previa conformación con plastilina del reborde alveolar
que deseamos se forme para ir guiando a los segmentos sobre la placa
de acrílico la misma que quedara en contacto con el paladar y los
rebordes alveolares.
La toma de impresión se realizó teniendo al infante con un ayuno de tres
horas y en el presente caso sólo se tuvo como medida precautoria un
succionador quirúrgico.
La elaboración de la placa se realiza en el mismo día, para que el
paciente pueda iniciar su alimentación en forma adecuada.”
Dicha placa modeladora se va a modificar semanalmente para que los
segmentos alveolares se vayan uniendo gradualmente, ya que esto se
logra por el aumento de acrílico blando en las zonas donde queremos que
haya desplazamiento óseo y por la eliminación selectiva de acrílico de las
zonas en las que se quiere aposición ósea. (Ministerio de Salud de Chile,
2009)
(Ministerio de Salud de Chile, 2009)”El objetivo de esta aumentó
secuencial y remoción selectiva de material de las paredes internas de la
placa, es remodelar los segmentos alveolares para conseguir una
alineación y el cierre de la brecha alveolar.”
La efectividad de la placa modeladora, se logra por un adecuado soporte
del aparato en contra del paladar, los cambios nasales son logrados por el
uso de conformador nasal. (Ministerio de Salud de Chile, 2009)
2.3 MARCO CONCEPTUAL
Conformador Nasal: Es un sistema simple y efectivo sirve para corregir
la forma de la ventana nasal en el niño con fisura. En el recién nacido este
sistema de tracción está basado en la condición natural de elasticidad y
plasticidad de sus estructuras anatómicas por esta condición se puede
modelar el ala nasal antes de la cirugía.
Labio Leporino: Se denomina labio leporino al defecto congénito que
consiste en una hendidura o separación en el labio superior. El labio
leporino se origina por fusión incompleta de los procesos maxilar y
nasomedial del embrión y es uno de los defectos de nacimiento más
frecuentes.
Malformación: Malformación es una alteración de la forma producida por
un trastorno del desarrollo. Ya que las malformaciones pueden darse
como el resultado de una reacción patológica propia de las estructuras
biológicas en desarrollo.
Malformación Congénita: alteraciones anatómicas que ocurren en la
etapa intrauterina y que pueden ser alteraciones de órganos,
extremidades o sistemas, debido a factores medioambientales, genéticos,
deficiencias en la captación de nutrientes, o bien consumo de sustancias
nocivas.
Moldeador Nasoalveolar: Modelamiento y reposición de los cartílagos
alares, de los procesos alveolares y el alargamiento de la columela. Esta
técnica toma ventaja de la maleabilidad del cartílago inmaduro en los
niños recién nacidos y durante las primeras semanas de vida.
Ortopedia Maxilar: Son tratamientos realizados por un ortodoncista,
indicados en niños para guiar el crecimiento y mejorar la función del
sistema masticatorio durante el desarrollo. Apoyado con Aparatología
Removible o Fija.
Ortopedia Pre Quirúrgica: es una tratamiento que activa los segmentos
de un maxilar fisurado durante los primeros meses de vida, antes de la
cirugía. El objetivo es en reposicionar y alinear los segmentos maxilares
guiándolos a una distancia mínima de 3 mm permitiendo así un cierre de
la fisura.
Tratamiento Multidisciplinario: Se puede definir un equipo
multidisciplinar como un conjunto de personas, con diferentes formaciones
académicas y experiencias profesionales, que operan en conjunto,
durante un tiempo determinado, abocados a resolver un problema
complejo, es decir tienen un objetivo común. Cada individuo es consciente
de su papel y del papel de los demás, trabajan en conjunto bajo la
dirección de un coordinador
2.4 MARCO LEGAL
De acuerdo con lo establecido en el Art.- 37.2 del Reglamento Codificado
del Régimen Académico del Sistema Nacional de Educación Superior,
“…para la obtención del grado académico de Licenciado o del Título
Profesional universitario o politécnico, el estudiante debe realizar y
defender un proyecto de investigación conducente a solucionar un
problema o una situación práctica, con características de viabilidad,
rentabilidad y originalidad en los aspectos de acciones, condiciones de
aplicación, recursos, tiempos y resultados esperados”.
Los Trabajos de Titulación deben ser de carácter individual. La
evaluación será en función del desempeño del estudiante en las tutorías y
en la sustentación del trabajo.
Este trabajo constituye el ejercicio académico integrador en el cual el
estudiante demuestra los resultados de aprendizaje logrados durante la
carrera, mediante la aplicación de todo lo interiorizado en sus años de
estudio, para la solución del problema o la situación problemática a la que
se alude. Los resultados de aprendizaje deben reflejar tanto el dominio
de fuentes teóricas como la posibilidad de identificar y resolver problemas
de investigación pertinentes. Además, los estudiantes deben mostrar:
Dominio de fuentes teóricas de obligada referencia en el campo
profesional;
Capacidad de aplicación de tales referentes teóricos en la solución de
problemas pertinentes;
Posibilidad de identificar este tipo de problemas en la realidad;
Habilidad
Preparación para la identificación y valoración de fuentes de información
tanto teóricas como empíricas;
Habilidad para la obtención de información significativa sobre el problema;
Capacidad de análisis y síntesis en la interpretación de los datos
obtenidos;
Creatividad, originalidad y posibilidad de relacionar elementos teóricos y
datos empíricos en función de soluciones posibles para las problemáticas
abordadas.
El documento escrito, por otro lado, debe evidenciar:
Capacidad de pensamiento crítico plasmado en el análisis de conceptos y
tendencias pertinentes en relación con el tema estudiado en el marco
teórico de su Trabajo de Titulación, y uso adecuado de fuentes
bibliográficas de obligada referencia en función de su tema;
Dominio del diseño metodológico y empleo de métodos y técnicas de
investigación, de manera tal que demuestre de forma escrita lo acertado
de su diseño metodológico para el tema estudiado;
Presentación del proceso síntesis que aplicó en el análisis de sus
resultados, de manera tal que rebase la descripción de dichos resultados
y establezca relaciones posibles, inferencias que de ellos se deriven,
reflexiones y valoraciones que le han conducido a las conclusiones que
presenta.
2.5 VARIABLES DE INVESTIGACIÓN
2.5.1 VARIABLE INDEPENDIENTE Labio Leporino
2.5.2 VARIABLE DEPENDIENTE Tratamiento Ortopédico
2.6 OPERACIONALIZACIÓN DE LAS VARIABLES
Variables Definición
conceptual
Definición
operacional
Dimensiones Indicadores
Independiente
Labio Leporino
Malformaciones
congénitas de
boca y labio
Es una
hendidura o
separación de
labio originando
la fusión
incompleta de
los procesos
maxilares
Fisura labial
unilateral
Y
Fisura Labial
bilateral
Leve, severo o
moderado
Leve, severo o
moderado
Dependiente
Tratamiento de
Ortopedia
Tratamientos
que guían el
crecimiento
maxilar,
mejorando la
función del
sistema
masticatorio
durante el
desarrollo
Corrige
problemas
esqueléticos,
malos hábitos,
problemas
dentales,
deformaciones
del labio
leporino a base
de aparatología
removible
Ortopedia Maxilar
con banda
elástica
Modelador
Nasoalveolar
Conformador
Nasal
Corrige fisuras
de maxilar
severa con
ayuda de una
banda elástica
Reduce fisura
entre 7 a 8mm
pasando de una
fisura severa a
moderada
Reubica la
columela en
posición vertical
y en línea media
CAPITULO III
MARCO METODOLOGICO
3.1 DISEÑO DE LA INVESTIGACIÓN
El diseño de esta investigación no es de tipo experimental más bien es de
tipo teórica bibliográfica ya que se realizó un descripción detallada del
problema, determinando el tratamiento de ortopedia idóneo a base de
aparatología removible, que requieren los pacientes con labio leporino a
edad temprana determinando la delimitación del problemas y los objetivos
que se quieren alcanzar, para esta investigación se utilizaron revistas
científicas, libros, tesis, google académico y artículos necesarios para el
logro total de la investigación.
3.2 TIPOS DE INVESTIGACIÓN
Según la naturaleza de los objetivos en cuanto al nivel de conocimiento
que se desea alcanzar el tipo de investigación que se aplico fue:
Documental: es de este tipo porque se toma la información de
investigación y se la plasma en un documento para su utilización
emitiendo un resumen de la revisión bibliográfica.
Descriptivo: es de este tipo porque descubre la naturaleza del problema
que se presenta, desde su origen, sus causas, y el tratamiento adecuado
que se les dará a estos pacientes que presentan este tipo de
malformaciones congénitas.
3.3 RECURSOS EMPLEADOS
3.3.1 TALENTO HUMANO
Tutor: Dr. Manuel Álava Baque
Investigador: Lilibeth Bermúdez Gilces
3.3.2 RECURSOS MATERIALES
Artículos de revisión científica
Guías Odontológicas
Artículos Médico-odontológicos
Páginas de internet especializadas
Computadora
Impresora
Transporte
Hojas
Esfero
Pen Drive
3.4 LA POBLACIÓN Y LA MUESTRA
No existe población por ser una investigación tipo bibliográfica que incluyó
revistas científicas necesarias para el levantamiento de la información,
documentos de internet, libros, tesis, Google académico, Scielo, la
selección de artículos necesario el logro total de esta investigación, así
como la validación por parte de los expertos seleccionados para el
estudio.
3.5 FASES METODOLOGICAS
Fase Conceptual: en esta fase abarcamos desde el planteamiento y
descripción del problema para así determinar el tratamiento de Ortopedia
que inducirá el crecimiento y cierre del labio leporino en pacientes de
edad temprana, describiendo desde la delimitación del problema, la
formulación de los objetivos que se quieren alcanzar. Mediante la revisión
de fuentes bibliográficas y trabajos de investigación obtenemos
antecedentes y bases teóricas que nos ayudaran a justificar y concretar
nuestro trabajo de investigación y determinar si el tratamiento de
ortopedia pre quirúrgico basado en placas removibles ortopédicas lograría
el cierre del labio leporino a pacientes en edad temprana.
Fase Metodológica: en esta fase se determinó que esta investigación es
de tipo no experimental por ende no existe población, siendo de tipo
teórica y bibliográfica incluyo la revisión de temas como Embriología,
Anatomía, Fisura Labial, Clasificación de Fisuras, Tratamiento de
Ortopedia, Ortopedia pre quirúrgicas, Técnicas Ortopédicas Pre
quirúrgicas con la utilización de revistas científicas, documentos de
internet, tesis, libros, la selección de artículos necesarios para la
recopilación de datos descubriendo así la naturaleza del problema que
presentan los pacientes con labio leporino y el tipo de tratamiento de
Ortopédico a utilizar.
Fase Empírica: en esta fase hicimos a recolección de datos mediante
fuente bibliográficas determinando que en el tratamiento Ortopédico en
pacientes con labio leporino la utilización de técnicas como la de
moldeador nasoalveolar y conformador nasal que son tipos de
aparatología removibles mostraron que en su uso lograremos devolver la
arquitectura de la encía y paladar y permitiendo la reducción de fisura
entre 7 a 8 m
4.- ANÁLISIS DE LOS RESULTADOS
Cualitativo El labio leporino es una malformación congénita de boca y
labio que consiste en la hendidura o separación de la fisura labial
provocando que el paciente desde su nacimiento presente dificultades
desde su alimentación, deglución, y control lingual, estos pacientes
requieren de un tratamiento a edad temprana siendo de tipo Ortopédico
pre quirúrgico
Cuantitativo: El tratamiento Ortopédico pre quirúrgico que se utiliza es
con el uso de aparatología removible para pacientes con fisura labial en
pacientes en edad temprana utilizando la técnica de moldeador
nasoalveolar, conformador nasal nos mostró que al utilizar esta
aparatología pre quirúrgica se incrementara la simetría de la nariz,
devolverá la arquitectura de la encía y paladar, reduce la tensión post
operatoria del labio, ayudara a una correcta alimentación del bebe y
permitirá reducir la fisura entre unos 7 a 8 mm.
5.- CONCLUSIONES
Teniendo en cuenta los objetivos específicos planteados, se llegó a las
siguientes conclusiones.
Que el labio leporino es una malformación congénita que se presenta en
boca y labio, conociendo que la causa de la misma se deberían a factores
hereditarios, ambientales, por el uso de medicamentos, por la edad de la
madre etc.
Que el diagnóstico del labio leporino se puede realizar durante el proceso
de gestación, por medio de una ecografía consistiendo en un análisis de
la anatomía del bebe, también inmediatamente en el nacimiento del bebe
se podrá observar esta malformación por parte del neonatologo.
Ortopedia maxilar es un tratamiento indicado en las irregularidades de
los maxilares apoyado con aparatología removible que ayudara a guiar el
crecimiento maxilar, y a la corrección de malos hábitos.
Los tratamientos ortopédicos pre quirúrgicos a base de aparatología
removible para pacientes con labio leporino a edad temprana los cuales
tendrán éxito si se realiza un correcto diagnóstico, elección correcta del
plan de tratamiento dependiendo de la severidad del caso, de que el
paciente se encuentre en la edad requerida, así como también la pre
disponibilidad de los padres ya que es un tratamiento de constancia.
Este tratamiento está basado en la utilización de aparatología removible la
cual será única responsabilidad del paciente, en este caso los padres
deberán tener el entrenamiento para tener conocimiento acerca de la
técnica y su utilización, que el profesional le proporcionara desde la
limpieza de la placa cada cuanto tiempo deberá de asearla, la higiene
bucal que se le realizara al bebe.
Sin duda alguna si el tratamiento se lo realiza de manera correcta el
paciente mejora en muchos aspectos desde el inicio del tratamiento ya
que la prótesis le ayudara en su alimentación, también mejorando la
función lingual ya que la mantiene controlada y así también facilitando la
deglución del paciente, ayudando también en la reducción de la fisura
labial, reduciendo la tensión de los tejidos blandos y modificando los
segmentos palatinos para inducir el cierre de encía y del labio superior.
Este tratamiento pre quirúrgico ayudará mucho cuando se tenga que
realizar tratamiento quirúrgico posterior ya que será de gran ayuda para el
cirujano ya que los tejido se van a encontrar mucho más cerca desde el
labio y alveolo, además también los niños llegan con buena nutrición a su
primera cirugía. Ya que el bebe aprendió a succionar de manera temprana
haciendo que el mismo tenga una alimentación adecuada.
6.- RECOMENDACIONES
Entre las recomendaciones para el tratamiento Ortopédico en pacientes
con labio leporino tenemos:
Diagnosticar el tipo de malformación que congénita y evaluar el tipo
de prótesis a utilizar.
Tener la edad adecuada que será entre los 0 y meses de edad para
tener un tratamiento eficaz ya que pasara esta edad los procesos
maxilares no podrán modificarse de manera eficaz.
Tener pre disponibilidad y responsabilidad por parte de los padres
para seguir el tratamiento de una forma correcta.
Utilizar el aparato removible diariamente de manera consecutiva.
Mantener la limpieza de la placa que será dos veces al día con
agua y secarla con un pañito seco.
Mantener la higiene bucal del niño, limpiando su boca con un
pañito limpio y agua.
Controlar al bebe para que de una u otra manera inconsciente no
se pueda quitar el aparato removible
Asistir periódicamente para modificar la placa para obtener un buen
tratamiento
BIBLIOGRAFIA
1. Ana Carola Mejía Ayala,Doria Edith Suárez Vergara. (agosto de
2012). Factores de riesgo materno predominantes. Obtenido de
http://www.medigraphic.com/pdfs/imi/imi-2012/imi122a.pdf
2. Anatomia y Embriologia. (s.f.). Anatomia Y Embriologia. Obtenido
de
http://www.cmp.org.pe/documentos/librosLibres/tflp/I_Anatomia_y_
embriologia.pdf
3. Antonio José España-Lópeza, Adoración Martínez-Plazaa, Ricardo
Fernández-Valadésa, Carmen Guerrero-Lópeza, Rosario Cortés-
Sáncheza y Blas García Medinab. (diciembre de 2012).
Tratamiento ortopédico con moldeador nasoalveolar prequirúrgico
en la fisura labiopalatina unilateral. Obtenido de
http://scielo.isciii.es/scielo.php?pid=S1130-
05582012000400005&script=sci_arttext
4. Antonio José España-Lópeza, Adoración Martínez-Plazaa, Ricardo
Fernández-Valadésa, Carmen Guerrero-Lópeza, Rosario Cortés-
Sáncheza y Blas García Medinab. (diciembre de 2012).
Tratamiento ortopédico con moldeador nasoalveolar prequirúrgico
en la fisura labiopalatina unilateral. Obtenido de
http://scielo.isciii.es/scielo.php?pid=S1130-
05582012000400005&script=sci_arttext
5. Ayala Ana carola. (2 de agosto de 2012). Factores de riesgo
materno predominantes. Obtenido de
http://www.medigraphic.com/pdfs/imi/imi-2012/imi122a.pdf
6. C. Jelsyka Quirós C. Oscar Jesús Quirós. (2009). Plan de
tratamiento en ortodoncia y ortopedia. Obtenido de
https://www.ortodoncia.ws/publicaciones/2010/art5.asp
7. Centro Dental de Ortodoncia, Ortopedia Maxilar y Odontología
Integra. (2015). Centro Dental de Ortodoncia, Ortopedia Maxilar y
Odontología Integra. Obtenido de
http://ortodonciaparatodos.mex.tl/173920_Ortodoncia-y-Ortopedia-
Maxilar.html
8. Childrens Hospital. (2014). tratamiento de moldeamiento
nasoalveolares. Obtenido de
http://www.mch.com/page/SP/5198/Craniofacial-
Center/Nasoalveolar-Molding-(NAM)-Treatment.aspx
9. Daniellev - Bercowiski*•. (enero a junio de 2009). Moldeado
nasoalveolar en el paciente con labio leporino. Obtenido de
http://www.saber.ula.ve/bitstream/123456789/29019/1/articulo5.pdf
10. Dental Perfil. (2015). Perfil Dental. Obtenido de
http://www.perfildental.com/ortopedia-maxilar.php
11. Dental, web. (2011). web dental. Obtenido de
https://webdental.wordpress.com/2011/03/03/labio-leporino/
12. Departamento de Embriologia Desarrollo de la cara. (2010).
desarrollo de la cara. Obtenido de
http://fournier.facmed.unam.mx/deptos/embrio/images/PDF/desarrol
lo_de_cara.pdf
13. Dr. Rigoberto Otaño, Dra. Gladys Otaño ,DRA. Rebeca Fernandez.
(s.f.). Crecimiento y Desarrollo Craneo Facial. Obtenido de
http://articulos.sld.cu/ortodoncia/files/2009/12/crec-y-des-preg.pdf
14. Dra. Alison Ford M. (ENERO de 2004). Tratamiento actual de las
fisuras labiales. Obtenido de
http://www.clinicalascondes.cl/clcprod/media/contenidos/pdf/MED_1
5_4/TratamientoLabiopalatinas.pdf
15. Dra. Carolina Gutiérrez M. Dra. M. Angélica Muñoz. Dr. Carlos
Giugliano V.Dr. Cristian Alfaro O.Dr. J. Horacio Morales B. (2001).
Ortopedia Pre Quirúrgica de Latham. Obtenido de
http://www.revistadentaldechile.cl/temas%20noviembre%202001/P
DF%20NOV%202001/Ortopedia%20Pre%20Quirurgica%20de%20
Latham...%20.pdf
16. E. Liceras Liceras2, F. Martín Cano2, E. Díaz Moreno2, M. García
Gómez2, A. España López1, M.A. Muñoz Miguelsanz2, . (2012).
Moldeamiento nasoalveolar prequirúrgico en el niño con fisura
labiopalatina. Obtenido de
http://www.secipe.org/coldata/upload/revista/2012_25-2_109-
112.pdf
17. Gantz, F. (s.f.). ortopedia pre quirurgica. Obtenido de
http://gantz.magnet.cl/wp-content/uploads/2014/12/Ortopedia-
Prequir%C3%BArgica.pdf
18. Hugo Ibarra Duran. (DICIEMBRE de 2007). Moldeamiento Alveolar
Pre quirurgico. Obtenido de
http://132.248.9.34/hevila/Odontologiaactual/2007-
08/vol5/no56/5.pdf
19. Jessica del Rosario Huanca Sánchez. (2012). Efecto del moldeado
pre-quirúrgico nasoalveolar en. Obtenido de
http://cybertesis.unmsm.edu.pe/bitstream/cybertesis/829/1/huanca_
sj.pdf
20. Kumar, M. D. (s.f.). The Orthodontic Cyber Journal. Obtenido de
http://orthocj.com/2008/08/impresiones-simples-en-nios-con-labio-
y-paladar-hendidp/
21. Lindberg, D. D. (julio de 2014). Biblioteca nacional de medicina.
Obtenido de
http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/cleftlipandpalate.html
22. Luis González G, Erika González R, Manuel Yudovich B, María de
la Paz Aguilar S, Salvador García-López. (diciembre de 2014).
Aparato preortopédico con pines utilizado en el alineamiento de los
segmentos maxilares en pacientes con labio y paladar unilateral
fisurado. Obtenido de http://www.elsevier.es/es-revista-revista-
odontologica-mexicana-90-articulo-aparato-preortopedico-con-
pines-utilizado-90370826
23. Machado, R. B. (2O12). Disyunción Maxilar con la utilización del
Expansor tipo Hyrax en pacientes con Labio y Paladar Hendidos.
Obtenido de
https://www.ortodoncia.ws/publicaciones/2012/art28.asp
24. Manejo Pre quirurgico. (2010). Obtenido de
http://www.cmp.org.pe/documentos/librosLibres/tflp/VI_Manejo_pre
quirurgico.pdf
25. Marisol del Rosario Gutiérrez-Rodríguez, (. A.-M. (diciembre de
2012). Beneficios del tratamiento temprano con ortopedia pre-
quirúrgica. Obtenido de
http://www.redalyc.org/pdf/487/48725011004.pdf
26. Marisol del Rosario Gutiérrez-Rodríguez, (. A.-M.-S.-L.
(DICIEMBRE de 2012). Beneficios del tratamiento temprano con
ortopedia pre-quirúrgica. Obtenido de
http://www.redalyc.org/pdf/487/48725011004.pdf
27. Ministerio de salud de chile. (2009). fisura labio palatina. Obtenido
de
http://web.minsal.cl/portal/url/item/7220f6b9b01b4176e04001011f01
13b7.pdf
28. Ministerio de Salud de Chile. (2009). Fisura labio palatina. Obtenido
de
http://web.minsal.cl/portal/url/item/7220f6b9b01b4176e04001011f01
13b7.pdf
29. News Medical. (18 de julio de 2012). Doctor en linea. Obtenido de
http://www.news-medical.net/health/Symptoms-and-diagnosis-of-
cleft-lip-and-palate-(Spanish).aspx
30. Percy Rossell-Perry. (2006). Nueva clasificación de severidad de
fisuras labiopalatinas del programa outreach surgical center Lima,
Perú. Obtenido de
http://www.scielo.org.pe/pdf/amp/v23n2/v23n2a03
31. Proaño, Ana Mishel. (2011-2012). Efecto de la Ortopedia infantil
pasiva para arco maxilar. Obtenido de
http://repositorio.educacionsuperior.gob.ec/bitstream/28000/238/1/T
-SENESCYT-0006.pdf
32. Prop Dental. (2013). Prop dental. Obtenido de
https://www.propdental.es/blog/ortodoncia/ortopedia-maxilar/
33. Ruiz Escolano, G. España López, A.J. (2013). Unidades de
tratamiento multidisciplinar en niños con fisura. Obtenido de
http://www.dentistasgranada.org/contenidos/adjuntos/REVISTA_OD
ONTOLOGOS_41_br.pdf
34. Secpre. (s.f.). SECPRE. Obtenido de
http://secpre.org/index.php/extras/2013-02-01-13-57-35/labio-y-
paladar-hendido
35. wikipedia. (2015). wikipedia. Obtenido de
http://es.wikipedia.org/wiki/Labio_leporino
ANEXOS
ANEXO 1
Anatomía de labio superior normal.
Fuente:http://www.cmp.org.pe/documentos/librosLibres/tflp/I_Anatomia_y_embriologia.pd
f
ANEXO 2
Anatomía de la fisura labial completa.
Fuente:http://www.cmp.org.pe/documentos/librosLibres/tflp/I_Anatomia_y_embriologia.pd
f
ANEXO 3
Anatomía de la fisura labial incompleta.
Fuente:http://www.cmp.org.pe/documentos/librosLibres/tflp/I_Anatomia_y_embriologia.pd
f
ANEXO 4
Anatomía de la fisura labial bilateral.
Fuente:http://www.cmp.org.pe/documentos/librosLibres/tflp/I_Anatomia_y_embriologia.pd
f
ANEXO 5
Líneas naturales del labio superior que delimitan a las unidades estéticas
Fuente:http://www.cmp.org.pe/documentos/librosLibres/tflp/I_Anatomia_y_embriologia.pd
f
ANEXO 6
A B C grados de severidad del componente nasal de la fisura
Fuente: http://www.scielo.org.pe/pdf/amp/v23n2/v23n2a03
ANEXO 7
Angulo de rotación del arco de cupido
Fuente: http://www.scielo.org.pe/pdf/amp/v23n2/v23n2a03
ANEXO 8
Impresión del molde nasoalveolar, entre los 10 días al mes de nacido.
Fuente:http://www.cmp.org.pe/documentos/librosLibres/tflp/VI_Manejo_prequirurgico.pdf
ANEXO 9
Impresión del molde naso alveolar
Fuente: http://orthocj.com/2008/08/impresiones-simples-en-nios-con-labio-y-paladar-
hendidp/
ANEXO 10
Moldeador nasoalveolar en acrílico con protección de silicona en las zonas de
presión.
Fuente:http://scielo.isciii.es/scielo.php?pid=S113005582012000400005&script=sci_arttext
ANEXO 11
Moldeador con extensión nasal.
Fuente:http://scielo.isciii.es/scielo.php?pid=S113005582012000400005&script=sci_arttext
Anexo 12
Placa nasoalveolar en boca del paciente al paciente
Fuente: http://www.cmp.org.pe/documentos/librosLibres/tflp/VI_Manejo_prequirurgico.pdf
ANEXO 13
Conformador nasal
Fuente: http://cybertesis.unmsm.edu.pe/bitstream/cybertesis/829/1/huanca_sj.pdf
