universidad de guayaquil facultad piloto de...

UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL

FACULTAD PILOTO DE ODONTOLOGÍA

TRABAJO DE TITULACIÓN PREVIO A LA OBTENCIÓN DEL TITULO DE ODONTÓLOGO

TEMA:

“Riesgos quirúrgicos de pacientes con hipertensión arterial en Cirugía oral y maxilofacial”

AUTOR

Patricio Alejandro Parada Flores

TUTOR

DR. Juan José Macio Pincay MSc.

Guayaquil, julio del 2014

CERTIFICACIÓN DE TUTORES

En calidad de tutores del trabajo de titulación

CERTIFICAMOS

Que hemos analizado el trabajo de titulación como requisito previo para

optar por el Titulo de tercer nivel de Odontólogo

El trabajo de graduación se refiere a:

“Riesgos quirúrgicos de pacientes con hipertensión arterial en

Cirugía oral y maxilofacial”

Presentado por:

Patricio Alejandro Parada Flores 17392141-1

Tutores:

____________________________ ___________________________

Dr. Juan José Macio Pincay MSc. Dr. Marco Ruiz P. MSc. TUTOR ACADÉMICO TUTOR METODOLÓGICO

__________________________________

Dr. Miguel Álvarez Avilés MSc. DECANO (e)

Guayaquil, julio 2014

I

AUTORÍA

Los criterios y hallazgos de este trabajo responden a propiedad intelectual

del autor.

Patricio Alejandro Parada Flores

C.I. 17392141-1

II

AGRADECIMIENTO

Quisiera agradecer de primeramente a Dios por su gran bendición en

este largo camino para la obtención de mi título profesional como

Odontólogo.

Agradecer de la mejor manera a todos los docentes que formaron mi

capacitación en esta formación profesional.

Quiero expresar mi más sincero agradecimiento a mi director de tesis, al

Dr. Juan José Macío Pincay profesor titular de la catedra de cirugía, por

brindarme la oportunidad de recurrir a la capacidad y experiencia en un

marco de afecto, confianza y amistad.

Igualmente, quiero mostrar mi gratitud y reconocimiento a la Dra. Rocío

Centeno Aspiazu por sus contribuciones, sugerencias y sabios consejos,

que han sido imprescindibles para terminar estos últimos años de mi

carrera.

Agradecer a Vanessa Mero Macías por estos tres últimos años donde ha

sido más que mi novia, sino un factor indispensable de apoyo

incondicional y de constancia absoluta en todo lo que eh necesitado

realizar para culminar esta carrera de forma óptima y continua afrontando

obstáculos y alegrías.

Muchas gracias a todos por su tiempo, ayuda y ánimos durante este

tiempo.

Patricio Alejandro Parada Flores.

III

DEDICATORIA

Quisiera dedicar este logro a mis padres Pabla Vivian Flores Rodríguez y

Patricio Esteban Parada Sáez por ser un pilar fundamental en mi vida

alentándome y dándome fuerzas con su apoyo incondicional en cada

paso que eh dado y daré, sobretodo en este camino a la obtención de mi

título profesional como odontólogo, mis más sinceras gratitudes los amo.

Patricio Alejandro Parada Flores.

IV

INDICE GENERAL

Contenido pág.

CERTIFICACIÓN DE TUTORES I

AUTORÍA II

AGRADECIMIENTO III

DEDICATORIA IV

RESUMEN X

ABSTRACT XI

INTRODUCCIÓN 1

CAPITULO I 2

EL PROBLEMA 2

1.1 Planteamiento del problema. 2

1.2 Formulación del problema. 2

1.3 Delimitación del problema. 2

1.4 Preguntas relevantes de investigación. 2

1.5 Formulación de objetivos. 3

1.5.1 Objetivo general 3

1.5.2 Objetivos específicos. 3

V

INDICE GENERAL

Contenido pág.

1.6 Justificación de la investigación. 3

1.7 Valoración crítica de la investigación. 4

CAPÍTULO II 6

MARCO TEORICO 6

ANTECEDENTES 6

2.1 Fundamentos teóricos. 7

2.1.1 Generalidades. 7

2.1.2 Factores de riesgo. 8

2.1.2.1 Factores de riesgo para hipertensión arterial: 8

2.1.2.2 Enfermedades cardiovasculares asociadas al estilo de vida: 9

2.1.3 Toma de la presión arterial. 10

2.1.3.1 Criterios para la hipertensión arterial. 12

2.1.4 Crisis hipertensiva. 13

2.1.5 Tratamiento. 14

2.1.5.1 Modificaciones del estilo de vida. 15

VI

INDICE GENERAL

Contenido pág.

2.1.5.2 Tratamiento no farmacológico de la hipertensión: 16

2.1.5.2.1 Indicaciones para el uso exclusivo de medidas no

farmacológicas: 16

2.1.5.3 Consideraciones en la atención dental de un paciente con

hipertensión arterial. 17

2.2 Manejo odontológico 18

2.2.1 Recomendaciones y adecuaciones durante la consulta. 18

2.2.2 Tipos de pacientes hipertensos con base en el control de la

enfermedad. 19

2.2.3 Tipos de etapas de hta y plan de tratamiento recomendado: 20

2.2.4 Exámenes complementarios 21

2.2.5 Manejo de urgencia: 22

2.2.6 Consideraciones farmacológicas 22

2.3 Selección del anestesico local para los pacientes con hipertension

arterial. 24

2.3.1 Uso de anestesicos con vasocontrictor: 24

2.3.2 Receptores adrenérgicos: 25

2.3.2.1 epinefrina: 25

VII

INDICE GENERAL

Contenido pág.

2.3.2.2 norepinefrina: 25

2.3.2.3 levonordefrina: 25

2.3.3 Contraindicaciones en el empleo de los vasoconstrictores

adrenérgicos. 26

2.3.4 Uso de anestesicos sin vasocontrictor 28

2.3.4.1 mepivacaina. 29

2.4 Hipertensión arterial como un factor de riesgo para cirugía oral. 29

2.4.1 Hipertensión perioperatoria y riesgo anestésico 32

2.4.2 IIntraoperatorio 33

2.4.3 Sangrado intraoperatorio 36

2.4.4 Postoperatorio 37

2.5 Manifestaciones bucales de hipertensión arterial 38

2.6 Marco conceptual 40

2.7 Marco legal 42

2.7 Elaboración de hipótesis. 44

2.8 Identificación de las variables. 44

VIII

INDICE GENERAL

Contenido pág.

2.8 Operacionalizacion de las variables 45

CAPITULO III 46

MARCO METODOLÓGICO 46

3.1 Nivel de investigación 46

3.2 Diseño de la investigación 46

3.3 Instrumentos de recolección de información 46

3.4 Población y muestra 47

3.5 Fases metodológicas 47

4. CONCLUSIONES. 48

5 RECOMENDACIONES. 49

BIBLIOGRAFÍA 50

ANEXOS 52

IX

RESUMEN

La hipertensión arterial esta entre uno de los problemas de mayor crecimiento en salud pública a nivel mundial. El número de pacientes con hipertensión arterial que acuden a las consultas odontológicas crece de manera diaria, ya que muchos pacientes que nos visitan o realizan consultas no saben que son hipertensos por ser una enfermedad idiopática. La siguiente investigación meramente bibliográfica expone todas las consideraciones que el profesional de la salud en este caso el odontólogo debe tomar de forma preventiva para disminuir el riesgo quirúrgico al tratar pacientes que padezcan esta enfermedad sistémica como también los efectos adversos a ciertos procedimientos; Además de poder identificar los pasos preventivos para todo tipo de intervenciones quirúrgica, pudiendo de esta manera seleccionar el anestésico local ideal ya sea con o sin vasoconstrictor a usarse, dependiendo de la etapa de hipertensión arterial en que se encuentre el paciente y si este está siendo correctamente medicado y si el sigue paso a paso su tratamiento para poder ser atendido como una paciente apto para intervenciones quirúrgicas ambulatorias, como también servir de guía sobre el correcto manejo odontológico de pacientes con hipertensión arterial en la consulta odontológica para el alumnado de la facultad de odontología de la universidad de Guayaquil y quien desee revisar esta investigación logrando un tratamiento mucho más seguro tanto para el profesional como para el paciente que se le realizara alguna intervención quirúrgica dentro de las instalaciones de la facultad de odontología o en la consulta privada del profesional que realizará dicha acción clínica.

PALABRAS CLAVES: HIPERTENSIÓN ARTERIAL, RIESGO QUIRÚRGICO, EFECTOS ADVERSOS, MANEJO DEL PACIENTE.

X

ABSTRACT

Hypertension is among one of the fastest growing problems in public health worldwide. The number of patients with hypertension attending dental practices grows daily, as many patients who visit us or make inquiries do not know they are hypertensive to be an idiopathic disease. The following literature review merely exposes all the considerations that the health care in this case the dentist should take preventive way to decrease the surgical risk when treating patients suffering from this disease as well as systemic adverse effects to certain procedures; In addition to identifying preventive steps for all types of surgical interventions, and can thus select the ideal local anesthetic either with or without a vasoconstrictor used, depending on the stage of hypertension in which the patient is and whether it is being properly medicated and if the step is treatment to be treated as a suitable patient for outpatient surgery, as well as provide guidance on proper dental management of patients with hypertension in the dental practice for students of the faculty of dentistry from the University of Guayaquil and who wish to review this research making treatment much safer for both the professional and the patient that he undertake any surgical intervention within the premises of the dental school or in the private practice of professional will perform such clinical action.

KEYWORDS: HYPERTENSION, SURGICAL RISK, SIDE EFFECTS, PATIENT MANAGEMENT.

XI

INTRODUCCIÓN

La Hipertensión arterial es la elevación anormal y sostenida de la presión

arterial sistémica que si no es tratada se asocia con un significativo

aumento de la morbilidad y mortalidad, siendo uno delos factores de

riesgo de mayor importancia para la enfermedad coronaria y de mayor

relevancia para la enfermedad cerebrovascular.

Puede ser una condición asintomática por largos períodos pero finalmente

lleva a un daño en órganos que incluyen riñón, corazón, cerebro y ojos. El

odontólogo puede jugar un rol importante en la detección de la

hipertensión y en el monitoreo de su tratamiento. Si el paciente está en

desconocimiento de su condición, el odontólogo puede ser el primero en

detectar una elevación de la presión arterial o síntomas de la enfermedad

hipertensiva o ambos.

Además, el odontólogo puede dar un monitoreo invalorable en aquellos

pacientes que están enterados de su condición pero que no están siendo

controlados o que no cumplen adecuadamente su terapia farmacológica.

Consecuentemente, los odontólogos necesitan tomar un rol activo en el

equipo multidisciplinario involucrado en el tratamiento y educación de

pacientes de riesgo, realizando mediciones rutinarias de presión arterial,

dando información sobre cambios en el estilo de vida, fomentando el

seguimiento de la terapia prescrita por el médico, y realizando

derivaciones adecuadas.

Además, se debe tener ciertas consideraciones en el tratamiento por parte

del odontólogo del paciente hipertenso; estas incluyen: monitoreo,

identificación, reducción de estrés y ansiedad, evaluación de las

interacciones farmacológicas, manejo de los efectos colaterales de los

fármacos, consideración de los efectos de los fármacos en los tejidos

orales.

1

CAPITULO I EL PROBLEMA

1.1 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA. Falta de preocupación y cuidado con el manejo odontológico de pacientes

con hipertensión arterial por parte de estudiantes de pregrado en el pre y

post quirúrgico en las clínicas de cirugía de la facultad de odontología de

la universidad de Guayaquil.

1.2 FORMULACIÓN DEL PROBLEMA. ¿Cómo disminuir los riesgos que se desencadenan en el tratamiento

quirúrgico de los pacientes con hipertensión arterial?

1.3 DELIMITACIÓN DEL PROBLEMA. Tema: Riesgo quirúrgico de pacientes con hipertensión arterial en cirugía oral y maxilofacial.

Objeto de estudio: Riesgos quirúrgicos en pacientes con hipertensión arterial.

Campo de acción: Clínicas de cirugía de la facultad de odontología.

Área: Pregrado.

Periodo: 2013-2014.

1.4 PREGUNTAS RELEVANTES DE INVESTIGACIÓN. ¿Qué sintomatología debo tener en cuenta para considerar a un paciente

como hipertenso?

¿Cuál es la mejor manera para tratar a un paciente con hipertensión

arterial?

¿Cómo debemos tomar la presión arterial?

¿Existe algún tratamiento que no requiera medicamentos para

hipertensos?

¿Cómo se clasifican los estados de presión arterial?

¿Qué se debe hacer en caso de una crisis hipertensiva?

2

¿Qué tipo de anestésico se debe usar en pacientes hipertensos?

¿Qué riesgos puede tener la anestesia en un paciente hipertenso?

¿Qué riesgo se puede presentar en una cirugía con pacientes

hipertensos?

¿Cuáles son las manifestaciones bucales que presenta un paciente

hipertenso?

1.5 FORMULACIÓN DE OBJETIVOS. 1.5.1 OBJETIVO GENERAL Determinar los riesgos quirúrgicos en el manejo de pacientes con

hipertensión arterial en cirugía oral y maxilofacial.

1.5.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS. Analizar literatura relacionada con el tema.

Determinar la sintomatología inicial de un paciente con hipertensión

arterial.

Valorar el estado de salud de paciente con hipertensión arterial.

Delimitar el tratamiento quirúrgico dependiendo del estado del paciente.

1.6 JUSTIFICACIÓN DE LA INVESTIGACIÓN. Convivencia, mediantes la utilización de medidas preventivas, ante los riesgos quirúrgicos durante intervenciones quirúrgicas, se reduce efectos

adversos como el señalado.

Relevancia social, en la facultad piloto de odontología, de la universidad de Guayaquil, diariamente frecuentan pacientes en busca de soluciones

odontológicas de ámbito quirúrgico.

Implicaciones prácticas, proponer a los alumnos maneras preventivas que puedan ser usadas para disminuir riesgos durante una intervención

3

quirúrgica, ayudando al mismo tiempo a la resolución de la práctica que

diariamente cubrimos en las clínicas de cirugía de la facultad de

odontología los alumnos de los últimos años de la carrera.

Valor teórico, proponer a nuestros pacientes medidas seguras y actuales

sobre el manejo odontológico de pacientes con hipertensión arterial,

procurando a la mínima medida efectos secundarios tras el

tratamiento quirúrgico en las clínicas de cirugía.

Utilidad metodológica, el presente te de investigación se relaciona entre dos variables definidas como causa y efecto en la formulación del

problema.

Esta investigación es viable ya que cuenta con todos los recursos para ser

llevada a cabo, ya que se realizara en la facultad piloto de odontología

contando con recurso humano, material de apoyo, recursos bibliográficos

y económicos que garantizan su realización e el tiempo previsto y con las

características de calidad necesarias.

1.7 VALORACIÓN CRÍTICA DE LA INVESTIGACIÓN.

Este estudio se realizó mediante la revisión literaria, científica mediante

recopilación bibliográfica sobre los riesgos quirúrgicos de pacientes con

hipertensión arterial.

Evaluaremos el presente estudio mediante varios aspectos:

Delimitado: ya que describiremos el problema de esta investigación de manera detallada.

Evidente: presentamos el problema mediante manifestaciones claras, concisas y precisas.

Concreto: ya que la redacción expuesta es corta, precisa y directa

4

Relevante: esta investigación será importante para la comunidad estudiantil y odontológica.

Factible, pues se encontrará soluciones en el problema a investigar y será una guía para la comunidad teniendo recursos como libros, textos del

internet y revistas odontológicas.

Identifica los productos esperados, será de utilidad para entidades educativas e interés de los estudiantes.

5

CAPÍTULO II

MARCO TEORICO

ANTECEDENTES

Parte de la historia de la medicina en su intento científico de comprender

los mecanismos del sistema cardiovascular, la medida de sus valores

(presión arterial) y los efectos que produce en la salud. Las evidencias

documentales realizadas sobre la hipertensión se remontan al 2600 a.C. e

indican que el tratamiento de la denominada "enfermedad del pulso duro"

se realizaba mediante técnicas como la acupuntura, o las de reducción de

sangre corporal como la venosección controlada y el sangrado provocado

mediante sanguijuelas. Las bases para la medida de la tensión arterial se

establecieron en los trabajos pioneros de Hales en 1733. (wikipedia,

2014)

La medida de la tensión arterial con carácter clínico no se pudo realizar

hasta comienzos del siglo XX, con la invención del esfigmomanómetro y la

simple medida indirecta de la tensión arterial detección de los sonidos de

Korotkov mediante un estetoscopio. En las primeras décadas de este

siglo fue cuando la hipertensión fue considerada como una enfermedad.

Anteriormente era interpretada como una consecuencia

del envejecimiento debido en parte a su carácter asintomático en la

mayoría de los casos. Llegando a creer la comunidad científica que la

hipertensión era un fenómeno favorable ya que mejoraba la circulación.

Pronto se pudo comprobar que sus efectos eran nocivos en la

población. (wikipedia, 2014)

Investigadores como Edward David Freisque mostraron la gravedad de la

enfermedad. La industria farmacéutica, justo en los años cuarenta,

cuando comienza a investigar medicamentos con los que tratar la

hipertensión, ya considerada una enfermedad grave. Ya a mediados del

6

http://es.wikipedia.org/wiki/Historia_de_la_medicinahttp://es.wikipedia.org/wiki/Sistema_cardiovascularhttp://es.wikipedia.org/wiki/Presi%C3%B3n_arterialhttp://es.wikipedia.org/wiki/Acupunturahttp://es.wikipedia.org/w/index.php?title=Venesecci%C3%B3n&action=edit&redlink=1http://es.wikipedia.org/wiki/Hemorragiahttp://es.wikipedia.org/wiki/Sanguijuelahttp://es.wikipedia.org/wiki/Stephen_Haleshttp://es.wikipedia.org/wiki/Esfigmoman%C3%B3metrohttp://es.wikipedia.org/wiki/Tensi%C3%B3n_arterialhttp://es.wikipedia.org/wiki/Sonidos_de_Korotkovhttp://es.wikipedia.org/wiki/Sonidos_de_Korotkovhttp://es.wikipedia.org/wiki/Estetoscopiohttp://es.wikipedia.org/wiki/Envejecimiento_humanohttp://es.wikipedia.org/wiki/S%C3%ADntomahttp://es.wikipedia.org/wiki/Aparato_circulatoriohttp://es.wikipedia.org/wiki/Edward_David_Freishttp://es.wikipedia.org/wiki/Industria_farmac%C3%A9uticahttp://es.wikipedia.org/wiki/1940s

siglo XX se sabía que la restricción dietaría con el objeto de disminuir el

peso corporal, junto con la disminución en la ingesta

de alcohol y café eran causas de disminución en los niveles diastólicos

y sistólicos de la presión arterial. (wikipedia, 2014)

A pesar de las muchas investigaciones realizadas sobre los mecanismos

fisiológicos que provocan la hipertensión, a comienzos del siglo XXI sólo

en unos pocos casos se conocen las causas. Se puede controlar los

efectos mediante combinaciones de medicamentos, sin embargo las

causas de la enfermedad en cada caso clínico, permanece como un

misterio. (wikipedia, 2014)

2.1 FUNDAMENTOS TEÓRICOS.

2.1.1 GENERALIDADES.

La hipertensión arterial sistémica (HTAS) es hoy en día la enfermedad

crónica más frecuente en nuestro medio; afecta especialmente a

individuos en la etapas más productivas de la vida; no siempre se

diagnostica oportunamente, por lo que puede permanecer asintomática

hasta que aparece alguna complicación. (Peña, 2002)

Aún ahora, su etiología es poco clara. Sin embargo, hay avances al

respecto e igualmente han surgido notables hallazgos en cuanto a su

fisiopatología, tales como la participación del endotelio vascular y sus

productos; se observa también la relación fisiopatológica con algunas

otras enfermedades como diabetes, obesidad etc., hecho que quizás en

un tiempo no muy lejano haga cambiar el término de esencial o primaria

en aquel subtipo de hipertensión francamente preponderante en la HTAS

(90%). (Peña, 2002)

A la hipertensión arterial per se es un factor de riesgo para el desarrollo

de complicaciones tanto cardiovasculares, renales, del sistema nervioso

central y de hecho, sus efectos adversos ocurren en prácticamente todo

órgano de nuestro cuerpo. Por ello para su estudio y la atención del

7

http://es.wikipedia.org/wiki/Alcoholismohttp://es.wikipedia.org/wiki/Caf%C3%A9http://es.wikipedia.org/wiki/Di%C3%A1stolehttp://es.wikipedia.org/wiki/S%C3%ADstole_auricular

paciente es de especial importancia valorarle de forma integral. (Peña,

2002)

La hipertensión arterial no tratada se ha asociado a una disminución en la

expectativa de vida de entre 10 a 20 años. Cerca de un 30% de los

pacientes hipertensos no controlados mostrarán complicaciones

arteroescleróticas, y más del 50% mostrarán daño a nivel de un órgano

"blanco" de la hipertensión como el corazón, los riñones, el cerebro o la

retina. Es evidente que incluso en sus formas más leves, la hipertensión

es una enfermedad progresiva y letal si no es tratada. (Indriago, 2007)

2.1.2 FACTORES DE RIESGO.

La edad, el sexo (masculino) y la raza (negra) son los mayores factores

de riesgo para desarrollar presión sanguínea alta. Varios factores en

cuanto al estilo de vida son determinantes a la hora de estudiar los niveles

de presión sanguínea en aquellos pacientes que tienen una

predisposición genética a sufrir ésta enfermedad: el exceso de grasa

corporal es una causa predominante de hipertensión, otros factores como

dietas saladas, exceso de alcohol, sedentarismo también pueden

contribuir a padecer la enfermedad en aquellas personas con

predisposición genética. (Indriago, 2007)

2.1.2.1 Factores de riesgo para hipertensión arterial:

Edad.

Sexo (masculino).

Raza (negra).

Diabetes mellitus.

Enfermedad en un órgano "blanco".

Esta enfermedad se define como una elevación anormal de la presión

arterial, que potencialmente puede ser mortal. Es una enfermedad

8

crónica, que no produce dolor, a veces produce algunas molestias. Da

síntomas graves, cuando lleva mucho tiempo instalada. Puede provocar:

(Indriago, 2007)

Falla renal.

Accidente cerebro-vascular.

Insuficiencia coronaria.

Infarto.

Falla cardiaca congestiva.

Ceguera.

Encefalopatía.

2.1.2.2 Enfermedades cardiovasculares asociadas al estilo de vida:

Obesidad y dieta.

Sedentarismo.

Cigarrillo.

Consumo de alcohol.

Depresión y stress.

La relación entre la ingesta de sodio y la hipertensión sigue siendo

controversial. Los estudios más recientes muestran solamente una

modesta disminución en los niveles de presión arterial con la reducción de

la ingesta de sodio. Sin embargo la evidencia clínica demuestra que la

ingesta de sodio se relaciona con daño a nivel de "órganos

blanco"(corazón, los riñones, el cerebro o la retina) como hipertrofia

ventricular y enfermedad renal. Si bien es cierto que en los pacientes

hipertensos se evidencia el beneficio de la reducción en la ingesta de

sodio para prevenir el daño a nivel de "órganos blancos", el beneficio de

ésta disminución en la población general es cuestionable debido a los

pocos beneficios en la prevención de la enfermedad y a los problemas

derivados de una disminución crónica en la ingesta de sodio (ej;

problemas cardiovasculares no dependientes de la presión arterial).

(Indriago, 2007)

9

La presencia de una lesión que produzca hipertensión arterial (ej;

feocromocitoma) es el factor etiológico de la hipertensión secundaria.

Mientras que solamente la activación simpática juega un rol importante en

la patogénesis de hipertensión esencial o primaria. Por lo tanto es

importante una buena evaluación médica que excluya uno u otro tipo de

hipertensión. (Indriago, 2007)

2.1.3 TOMA DE LA PRESIÓN ARTERIAL.

Para decir que un paciente es hipertenso debe ser encontrado con cifras

tensionales elevadas por lo menos de 3 a 6 veces en diferentes visitas,

médicas o en registros efectuados por farmacéuticos o enfermeros. Estos

registros para ser contados requieren que el paciente no esté en el

momento de la toma de la tensión arterial bajo una severa situación de

estrés inusual. No debe haber fumado o consumido sustancias (cocaína

en las horas previas). (Rey, 2011)

La presión sanguínea debe ser tomada en todos los pacientes

odontológicos que asisten por primera vez a la consulta. Lo mismo debe

hacerse en cada nueva cita. Más aún; muchos pacientes odontológicos

que están sistémicamente comprometidos se manejan de una manera

más segura monitoreando continuamente la presión sanguínea durante

ciertos procedimientos como: cirugía bucal, tratamientos restaurativos

largos y complicados, colocación de implantes, y cirugía periodontal.

(Indriago, 2007)

Cuando se va registrar la tensión arterial en la unidad odontológica, se le

debe permitir al paciente descansar por al menos 5 minutos antes del

procedimiento. El paciente no debe haber fumado ni ingerido cafeína por

al menos 30 minutos antes de la cita. El paciente debe estar sentado, con

la espalda recta, y los brazos apoyados a nivel del corazón. El brazalete

del tensiómetro se coloca a nivel de la arteria humeral, en la porción

superior del antebrazo, cubriendo aproximadamente el 80% del mismo y

se hacen dos o más medidas insuflando aire con la vejiga. Debe pasar al

10

menos 5 minutos entre cada registro para que los mismos sean

confiables. (Indriago, 2007)

Los registros se promedian y las medidas de soporte o la referencia al

médico se hacen basadas en ese promedio, y no en base a un registro

aislado. Los pacientes médicamente comprometidos deben tener el

tensiómetro en el brazo al comenzar el procedimiento odontológico y la

presión debe registrarse durante varios intervalos a lo largo del

procedimiento. El odontólogo debe estar atento de una variación

repentina en la tensión arterial. Bien sea una elevación o un decline

repentino de la misma, siempre tomando como referencia el promedio

registrado en la primera cita. Si esto ocurre, el odontólogo debe tomar las

medidas de soporte o detener el procedimiento. (Indriago, 2007)

Numerosos estudios han demostrado la importancia de la presión

sistólica en relación a la mortalidad y morbilidad por hipertensión arterial.

Hace menos de 15 años todos los diagnósticos y tratamientos se

implementaban en base solo en la presión diastólica. Hoy en día esta

claro que una prolongada elevación de la presión sistólica es tan peligrosa

como una marcada elevación en la presión diastólica. Un promedio de

reducción de 12 a 13 mmHg en la presión sistólica durante cuatro años se

ha asociado con 21% en reducción de enfermedad coronaria, 37% de

reducción en infartos al corazón, y 25% de reducción en mortalidad total

cardiovascular. (Indriago, 2007)

La enfermedad es idiopática primeramente en el 90% de los casos, y en el

resto es secundaria a alguno de los problemas mencionados

anteriormente. Este 10% no representa problema debido a que

generalmente se encuentran controlados, el problema son los 90%

restantes que no saben que padecen esta enfermedad, y pueden pasar

muchos años antes de que se constaten que la tienen.

11

Los limites superiores para la normotensión son 130/80 mm Hg para la

presión de 24 horas, 135/85 mm Hg para la presión diurna y 120/70 mm

Hg para la presión nocturna. (Indriago, 2007)

Numerosos investigadores hablan de un abordaje "cronobiológico" para la

evaluación y diagnóstico de la hipertensión arterial. (Indriago, 2007)

La presión sanguínea y el gasto cardíaco son recogidos automáticamente

de manera ambulatoria cada 15 o 30 min. Durante 24, 48 o 72 horas. O

preferiblemente; durante 7 días consecutivos. Esto permite al clínico tener

suficiente datos para hacer un análisis computarizado con fórmulas

cronobiológicas que permiten examinar el comportamiento individual de la

presión arterial en cada paciente. (Indriago, 2007)

Estudios demuestran que el uso del abordaje cronobiológico para evaluar

pacientes odontológicos que habían sido diagnosticados como

normotensos reveló un número significativos de pacientes hipertensos

(13%-31%) disminuyendo así los falsos negativos y positivos. (Indriago,

2007)

2.1.3.1 criterios para la hipertensión arterial. DEFINICIÓN PRESIÓN SISTÓLICA PRESIÓN DIASTÓLICA

Optima < 120 mm Hg

Si la presión sistólica es inferior a 130 mm Hg y la diastólica menor a 85

mm Hg, el paciente puede ser evaluado nuevamente dentro de 2 años

para efectos de diagnóstico cardiológico, lo cual no impide que su

odontólogo revise su presión arterial en cada consulta. (Indriago, 2007)

Los pacientes con presión normal-alta deben ser revaluados otra vez por

su cardiólogo dentro del año siguiente al establecimiento del diagnóstico.

Para los pacientes en estadio 1 de hipertensión el chequeo debe

realizarse nuevamente dentro de dos meses. (Indriago, 2007)

Los pacientes con estadio 2 de hipertensión deben revaluarse

cardiológicamente dentro de un mes y los pacientes con estadio 3 de

hipertensión deben ser referidos inmediatamente a un centro clínico para

instaurar medidas urgentes de soporte. (Indriago, 2007)

Los pacientes en estadio 3 de hipertensión no deberían realizarse ningún

tratamiento odontológico. Los estadios 1 y 2 de hipertensión pueden

recibir tratamiento odontológico siempre y cuando se haga la respectiva

referencia al cardiólogo para que inicie una terapia antihipertensiva. En

todo caso, un monitoreo continuo de la presión arterial de estos pacientes

durante cada cita es absolutamente necesario. (Indriago, 2007)

2.1.4 CRISIS HIPERTENSIVA. Se define como un enfermo que presenta una presión sistólica de 180 o

más, y una diastólica de 120 o más. Estos enfermos presentan fuertes

dolores de cabeza, generalmente en la zona de la nuca, ojos rojos y

emocionalmente se sienten mal. Deben ser trasladados a servicios de

urgencia para ser atendidos y de este modo evitar una complicación

mayor. Pueden presentar las siguientes alteraciones: (Cama, 2012)

Dolor de cabeza.

Hiperdebilidad.

Pérdida de la conciencia.

Epistaxis.

13

Hemorragia Cerebral.

Infarto Agudo al Miocardio.

Edema Pulmonar.

Dolor en pecho, producto del edema pulmonar.

Un paciente con crisis hipertensiva debe ser rápidamente tratado, en el

mismo momento, se debe llevara algún lugar donde la presión pueda ser

bajada rápidamente. (Cama, 2012)

2.1.5 TRATAMIENTO.

Cabe destacar que el tratamiento es meramente médico y no odontológico

el tema es solamente instructivo para conocimiento del lector; los

pacientes que van a recibir tratamiento para la hipertensión pueden

dividirse en tres grupos. Estos grupos se elaboran en base a los

siguientes criterios: presencia de enfermedad en uno de los órganos

"blanco" (retinopatías, neuropatías, etc.), otra enfermedad asociada a la

hipertensión (hipertrofia ventricular izquierda, angina, infarto al miocardio,

enfermedad arterial periférica, etc.), y factores de riesgo como; hábitos

tabáquicos, hiperlipidemia, edad, diabetes mellitus, antecedentes

familiares de hipertensión, etc. (Indriago, 2007)

.GRUPO A:

No hay enfermedad de algún “órgano blanco" (corazón, los riñones, el

cerebro o la retina), ninguna enfermedad cardiovascular asociada y

ningún factor de riesgo. (Indriago, 2007)

Los pacientes de este grupo con presión normal-alta se tratan

modificando su estilo de vida (dieta, reducción del estrés y cigarrillo, etc.).

Los pacientes con estado 1 de hipertensión se tratan con modificación del

estilo de vida, pero si la hipertensión persiste por más de un año se

implementa la terapia medicamentosa. Los pacientes en estadio 2 y 3 de

14

hipertensión comienzan inmediatamente terapia medicamentosa.

(Indriago, 2007)

GRUPO B:

Se incluyen en este grupo los pacientes con al menos 1 factor de riesgo

siempre y cuando no sea diabetes, y sin enfermedad de órgano "blanco"

ni alguna otra enfermedad cardiovascular asociada. (Indriago, 2007)

Los pacientes con presión normal-alta son manejados con modificaciones

en el estilo de vida. Los pacientes con estadio 1 de hipertensión se tratan

con modificaciones del estilo de vida pero si la hipertensión persiste por

más de seis meses, se implementa terapia medicamentosa. Los estadios

2 y 3 de hipertensión se tratan con terapia medicamentosa. (Indriago,

2007)

GRUPO C:

Se incluyen pacientes con enfermedad de órgano "blanco", enfermedad

cardiovascular asociada (distinta a la hipertensión) y/o diabetes, con o sin

otro factor de riesgo. Todos los pacientes de este grupo se tratan con

terapia medicamentosa. (Indriago, 2007)

2.1.5.1 modificaciones del estilo de vida.

Esta modalidad de tratamiento se utiliza para prevenir y tratar la

hipertensión arterial en los pacientes de los grupos A y B con presión

normal-alta e hipertensión de grado 1. Los pacientes obesos deben ser

encaminados a una dieta para perder peso. La ingesta de alcohol se limita

a no más de una onza diaria de etanol para los hombres y onza y media

para las mujeres. Se recomienda actividad física aeróbica diaria de 30 a

45 minutos. La ingesta de sodio también debe reducirse a no más de 6

gramos por día, así como aumentar la ingesta de potasio, calcio, y

magnesio. Los pacientes hipertensos deben ser motivados a dejar de

fumar y reducir la ingesta de grasas saturadas y colesterol. (Indriago,

2007)

15

2.1.5.2 tratamiento no farmacológico de la hipertensión:

La meta ideal del tratamiento de la población hipertensa es obtener la

normotensión de todos los individuos. La corrección de hábitos o

conductas defectuosas, permite reducir significativamente el nivel de la

presión arterial. Este concepto ha sido cambiado recientemente por el de

“estilo de vida saludable”, para enfatizar no sólo su beneficio como

medida terapéutica antihipertensiva, sino como una actitud integral que

promueve una vida más saludable. (Martín, 2001)

2.1.5.2.1 indicaciones para el uso exclusivo de medidas no farmacológicas:

Reducción de peso. Es importante calcular el índice de masa corporal

(peso entre talla al cuadrado), así como la relación cintura cadera

(mujeres -0.85; hombres -1). De acuerdo con varios estudios, se ha

logrado establecer que con tan sólo 4.5 kg de reducción en quienes tienen

sobrepeso del 10% se logra un buen control de la presión arterial. De

hecho, un cambio en el estilo de vida y disminución de peso deben

probarse al menos entre 3 y 6 meses antes de instituir tratamiento

farmacológico. (Peña, 2002)

Restricción de sodio en la dieta. Esta es sin duda la medida más popular

para disminuir la presión y ha sido ampliamente comprobada su eficacia

en al menos dos terceras partes de hipertensos. A este respecto, la

cantidad recomendada de ingesta diaria es de no más de 2.4 g/día.

(Peña, 2002)

Dieta adecuada en potasio, calcio y magnesio. Ha sido ampliamente

comprobado que una ingesta de 4 g de potasio al día se asoció con un

riesgo de hipertensión arterial de 4% contra 12 y 14% en quienes ingerían

solo 900 gramos por día de potasio. En cuanto a la ingesta de magnesio,

está aún por determinarse en series mayores su posible efecto benéfico.

(Peña, 2002)

16

Dieta baja en grasas y colesterol. Si bien no existe evidencia clara de la

relación entre ingesta de grasa-hipertensión, ésta si está francamente

relacionada con el estilo de vida, obesidad, etcétera. (Peña, 2002)

Café y cafeína. Se le atribuyen a éstos un efecto simpático-mimético,

atribuyéndose un posible efecto mayor en cuanto a elevar la presión arte-

rial en quienes toman café hervido y no filtrado. (Peña, 2002)

Moderación en la ingesta de alcohol. Se ha asociado a hipertensión la

ingesta de 40 g de etanol en hasta un 50% mayor que en quienes no

consumen esto. (Peña, 2002)

Actividad física. El sedentarismo conlleva un riesgo mayor para

hipertensión del 20 al 30 %. (Peña, 2002)

Abandono en el hábito de fumar. Básicamente se asocia a mayor riesgo

coronario, aunque algunas series han demostrado elevación leve de

la presión arterial predominantemente sistólica. (Peña, 2002)

Relajación. El estrés puede elevar la presión arterial en forma aguda y

contribuir a la aparición de hipertensión. (Peña, 2002)

2.1.5.3 consideraciones en la atención dental de un paciente con hipertensión arterial. Cuantificar y monitorear la enfermedad. (Cama, 2012)

Manejar las situaciones de estrés, que son factores que pueden agravar

la enfermedad. (Cama, 2012)

Conocer las interacciones que existen entre los fármacos que el paciente

consume y los que nosotros le indicaremos. (Cama, 2012)

Manejar los efectos que se pueden producir a través de esta interacción

entre medicamentos. (Cama, 2012)

17

2.2 MANEJO ODONTOLÓGICO

2.2.1 RECOMENDACIONES Y ADECUACIONES DURANTE LA CONSULTA.

Siendo la HTA una enfermedad prevalente en personas mayores de 40

años, silenciosa, y una de las más comunes entre las personas que

solicitan atención odontológica, es muy importante que el personal

odontológico participe en su debido diagnostico precoz. Tomar la presión

arterial por lo menos una vez al año a toda persona adulta, y en cada

consulta, si es que el paciente es identificado como hipertenso, es una

práctica de enorme valor preventivo. Ya que en sus inicios no presenta

sintomatología, la lectura de la presión arterial es el único método con el

cual se cuenta para el diagnóstico. (Castellanos/Diaz/Gay, 2002)

Tener los valores base de la presión arterial del paciente en reposo,

tomados desde la primera cita, sirven como referencia para poder tomar

decisiones ante situaciones de emergencia, así como para establecer la

duración y el grado de presión física y mental tolerables el día de la

consulta. (Castellanos/Diaz/Gay, 2002)

Todos los pacientes no diagnosticados como hipertensos, que se

presenten con cifras superiores a 140/90 mmHg deben ser remitidos al

médico para su confirmación, diagnóstico y probable tratamiento. También

deberán ser enviados quienes muestren signos de repercusión orgánica,

como disnea, dificultad para subir escaleras, o bien manifiesten la

necesidad de dormir con más de dos almohadas, ya que todos pueden

ser indicadores de insuficiencia cardiaca secundaria a hipertensión

arterial. El edema de miembros inferiores o facial matutino, pueden se

indicios de insuficiencia renal crónica, derivada también de la hipertensión

arterial. (Castellanos/Diaz/Gay, 2002)

El contacto con el medico del paciente es de gran importancia por la razón

de que el medico nos puede proporcionar información que permita

conocer la evolución de la enfermedad, el estado de salud actual, el tipo

18

de HTA, la etapa en la que está clasificada, la terapia que ha recibido y

las cifras de presión arterial que son de esperarse en la persona.

(Castellanos/Diaz/Gay, 2002)

Para efectos del manejo dental, los pacientes hipertensos pueden ser

clasificados en relación con el control médico que se tenga sobre sus

cifras tensionales y el tipo de comportamiento frente a esta enfermedad.


2.2.2 TIPOS DE PACIENTES HIPERTENSOS CON BASE EN EL CONTROL DE LA ENFERMEDAD.

Control adecuado: Como paciente controlado será considerado aquel que toma sus medicamentos, acude a sus citas con el médico tratante y

mantiene cifras cercanas a lo normal. (Castellanos/Diaz/Gay, 2002)

Mal controlado: Quien a pesar de adecuado uso de sus medicamentos y de sus visitas médicas, puede cursar con cifrar superiores a lo esperado

en su tratamiento. (Castellanos/Diaz/Gay, 2002)

Control errático: Bajo esta categoría entran quienes no han sido motivados lo suficiente como para ser metódicos en sus visitas al médico

y en la ingesta de los fármacos antihipertensivos. (Castellanos/Diaz/Gay,

2002)

Abandono del tratamiento: Son pacientes que han abandonado su tratamiento antihipertensivo por diversas razones. (Castellanos/Diaz/Gay,

2002)

Hipertenso no controlado. (Castellanos/Diaz/Gay, 2002) Los cuatro últimos tipos de pacientes deben ser remitidos al facultativo.

Una manera de hacer medicina preventiva es preguntar al paciente en

cada consulta si ha seguido su tratamiento. (Castellanos/Diaz/Gay, 2002)

El paciente hipertenso debe ser informado sobre la necesidad de realizar

algunas modificaciones en su tratamiento dental, buscando como objetivo

principal evitar una crisis hipertensiva (cifra sistólica superior a 120

mmHg) derivada del tratamiento odontológico. Los pacientes con HTA

19

bien controlados generalmente no requieren de modificaciones

importantes en su manejo. (Castellanos/Diaz/Gay, 2002)

En general, el odontólogo no debe proveer tratamiento dental electivo a

hipertensos que cursen con cifras superiores en 20% a los valores

considerados como base. (Castellanos/Diaz/Gay, 2002)

2.2.3 TIPOS DE ETAPAS DE HTA Y PLAN DE TRATAMIENTO RECOMENDADO:

Etapa 1: 140 a 159/90 a 99 mmHg, sin modificaciones en el plan de tratamiento. Informar al paciente, referir al médico o ambos.


Etapa 2: 160 a 179/100 a 109 mmHg, tratamiento dental selectivo, restauraciones, profilaxis, terapia periodontal no quirúrgica, tratamiento

endodontico no quirúrgico. Referir al paciente con el médico.


Etapa 3 y 4: 180 a 209/110 a 119 mmHg - ≥ 210/≥ 120 mmHg, procedimiento de emergencia no estresante; alivio del dolor, tratamiento

para infecciones, disfunciones masticatorias, consulta. Referir

inmediatamente al paciente con el médico para su oportuno tratamiento y

control. (Castellanos/Diaz/Gay, 2002)

Si es necesario algún procedimiento quirúrgico emergente, este deberá

llevarse a cabo en un ambiente hospitalario, con asistencia del médico

responsable y apoyo de los especialistas que este determine.


Dado que la ansiedad y el dolor están ligados de manera directa con

aumento en la presión arterial, el dentista y su equipo de trabajo deben de

reducir los eventos estresantes, tratando de producir una atmosfera de

relajación en la consulta. Si fuera necesario, prescribir ansiolíticos por la

noche anterior y 45 minutos antes de la cita (diacepam 2 mg por vía oral).

Se ha comprobado que existe un incremento en la presión arterial antes

20

de despertar, con un máximo a media mañana, por lo que parece mas

sensato atender a los pacientes hipertensos por la tarde. En particular

debe procurarse optimizar al máximo el tiempo de la consulta, tratando de

abarcar el mayor número de acciones clínicas y evitando sesiones

prolongadas. Los hipertensos en etapas 2, 3 y 4 pudieran mostrar

prolongado el tiempo de sangrado, por lo que debe tomarse esta

observación en consideración al realizar procedimientos que impliquen

sangrado, ya que podrían sangrar de manera abundante. La

programación de cada cita estará estratégicamente determinada por el

exceso de estrés físico y mental a que el paciente será sometido,

pudiendo influir el número y duración de las citas o la elección del sitio de

prestación de los servicios (consultorio o ambiente hospitalario).


2.2.4 EXÁMENES COMPLEMENTARIOS

La toma de la presión arterial, como ya ha sido comentado, es el

procedimiento complementario más importante en el manejo del paciente

hipertenso, sin embargo existen otras pruebas de laboratorio que pueden

ser de utilidad para que el cirujano dentista pueda tomar decisiones.


En quienes se sospeche de daño renal secundario a HTA pueden

solicitarse una biometría hemática, urea, creatinina y examen general de

orina. La biometría hemática podría mostrar cambios en la cuenta

eritrocitaria; anemia secundaria a la falta de producción de eritropoyetina

por daño al parénquima renal. También pudieran presentarse cifras

menores en la cuneta de leucocitos cuando el daño renal es serio, lo que

implicaría una tendencia a las infecciones que debiera compensarse en el

manejo dental quirúrgico. (Castellanos/Diaz/Gay, 2002)

Los valores de urea y creatinina deben solicitarse siempre juntos, pues

evaluada de manera aislada la urea brinda información relativa o sus

cifras pueden distorsionarse en pacientes con una ingestión alta de

21

proteínas animales o hemorragias del tubo digestivo. Valores superiores a

lo normal (urea ≥ a 46 y creatinina ≥ a 1.2 mg) obligan a referir al paciente

a la consulta médica y a ser cautos con la administración de

medicamentos que se excreten por los riñones. El examen general de

orina permite identificar la perdida de proteínas. Ante resultados

anormales de las pruebas de laboratorio, la referencia del paciente a la

consulta médica es prioritaria. (Castellanos/Diaz/Gay, 2002)

2.2.5 MANEJO DE URGENCIA:

Con respecto a la crisis hipertensiva durante la atención odontológica,

esta es muy poco frecuente. Sin embargo, hay especiales circunstancias

en que hay riesgo de crisis, es decir, cuando la PA necesita una reducción

inmediata o cuando debe ser bajada en pocas horas, para evitar

complicaciones. La crisis hipertensiva puede asociarse a situaciones

médicas críticas como epistaxis profusa, dolor intenso, vértigo y tensión

emocional. Para su manejo agudo se recomienda Nifedipino de 10 a 20

mg sublingual en adultos y de 0.25 a 0.50 mg/Kg en niños, por su eficacia,

rapidez de acción (10-15 minutos), duración (3-6 horas), seguridad, fácil

uso, mecanismo antihipertensivo vasodilatador y moderado efecto

natriurético. El otro medicamento que se utiliza en su etapa aguda de una

HTA esencial o maligna es el Captopril, de 25-50 mg y en niños de 0.05-

0.1 mg/kg, con una rapidez de acción de 30 minutos, una duración de 12

horas y se da previamente molida. Frente al fracaso del Nifedipino o

Captopril, se usa Clonidina, con una dosis de 0.150 mg cada 6 horas con

un máximo de 0.7 mg diarios. (Martín, 2001)

2.2.6 CONSIDERACIONES FARMACOLÓGICAS

Los medicamentos antihipertensivos pueden producir en los pacientes

que los reciben una serie de reacciones secundarias o de interacción

medicamentosas con las drogas prescritas por el odontólogo, que pueden

requerir modificaciones en el plan de tratamiento dental.


22

El empleo de diuréticos y anticolinérgicos o con sus efectos, debe alertar

al médico sobre la extensión y sofisticación del tratamiento, ya que la falta

de saliva incrementa el riego de desarrollar caries y enfermedad

periodontal. en estos pacientes deben extremarse las medidas de control

de placa bacteriana y de visitas de mantenimiento. (Castellanos/Diaz/Gay,

2002)

El empleo de flúor en la consulta es de enorme calor, y más lo es cuando

incluye entre los cuidados caseros recomendados. Para pacientes con

problemas extremos de hiposalivacion puede prescribirse el uso de

enjuagues antisépticos potentes (sin alcohol) como la clorexidina, y

sustitutos de saliva como Ora-Lube A. V. ® (Castellanos/Diaz/Gay, 2002)

Algunos medicamentos antihipertensivos tienen como reacciones

secundarias hipotensión ortostatica, por lo que se deben evitar cambios

bruscos de posición del paciente en el sillón dental, sobre todo al terminar

la consulta y bajarlo, ya que pudiera presentarse una situación de

hipoperfusión cerebral y sincope o perdida de la conciencia. En estos

casos es recomendable colocar al paciente en posición supina mantenerlo

así que el flujo cerebral se regularice. (Castellanos/Diaz/Gay, 2002)

El empleo de anestésicos locales con vasoconstrictor adrenérgico o de

otro tipo no está contraindicado en los pacientes con HTA en etapas 1 y 2,

siempre y cuando se empleen a dosis terapéuticas y en las

concentraciones adecuadas. Estos fármacos dan la seguridad de lograr

una anestesia local profunda, durante el tiempo requerido para realizar

cualquier procedimiento dental sin dolor, lo que favorece la reducción de

la ansiedad y una disminución en la producción de adrenalina endógena

liberada por el estrés y el dolor. El vasoconstrictor también reduce la

toxicidad del anestésico local, por lo que siempre que sea necesario debe

emplearse para mayor seguridad del paciente. La American Heart

Association (AHA) y la American Dental Association (ADA) restringen las

concentración máxima de epinefrina a 0.2 mg y 1.0 de levonordepinefrina

(vasoconstrictor adrenérgico empleado con mepivacaina) 0.2 mg de

23

epinefrina es la cantidad que contienen 20 mL de anestésico a una

disolución de 1:100,000, lo que equivale a mas de 11 cartuchos (1

cartucho = 1.8 mL), cantidad difícil se superar en procedimientos dentales

rutinarios. Algunos autores recomiendan el empleo de 0.054 mg de

epinefrina (tres cartuchos de anestésico con vasoconstrictor a una

concentración de 1:100,000) en pacientes en etapa 2.


2.3 SELECCIÓN DEL ANESTESICO LOCAL PARA LOS PACIENTES CON HIPERTENSION ARTERIAL.

2.3.1 USO DE ANESTESICOS CON VASOCONTRICTOR:

Es bueno tener en mente los objetivos del uso de vasoconstrictores en

anestesia local previamente: (Martín, 2001)

Disminuir la absorción sistémica de la solución anestésica, lo cual

aumenta la duración y profundidad de ésta además de disminuir la

posibilidad de toxicidad. (Martín, 2001)

Dar hemostasia local, lo que mejora las condiciones del campo operatorio.

(Martín, 2001)

Sin estas ventajas el anestésico local es de menor duración, menos

efectivo, se absorbe más rápido y con mayor posibilidad de toxicidad.

Además la solución anestésica por sí misma es vasodilatadora, lo que

puede resultar en mayor sangramiento del campo operatorio. Por otro

lado, el potencial peligro del anestésico local que contiene Epinefrina u

otro vasoconstrictor en un paciente con hipertensión arterial u otra

enfermedad cardiovascular, es un desfavorable incremento de la presión

arterial o una arritmia. En la mayoría de los casos la cantidad de

Epinefrina administrada va en un rango de 0.018 mg a 0.054 mg (1 a 3

tubos de lidocaína al 2% con Epinefrina al 1:100.000). (Martín, 2001)

Para comprender la influencia de los vasoconstrictores en la presión

arterial, hay que entender primero la acción de los vasoconstrictores sobre

24

los receptores adrenérgicos: alfa 1, alfa 2, beta 1 y beta 2. Estos

receptores se encuentran en varios tejidos y órganos, sin embargo,

predomina un tipo generalmente: (Martín, 2001)

2.3.2 receptores adrenérgicos:

Alfa 1: Ubicados en arteriolas periféricas (producen constricción de las arteriolas en piel y mucosas, aumento de presión sistólica y diastólica)

(Martín, 2001)

Beta 1: Ubicados en corazón (producen aumento de la capacidad cardíaca, fuerza contráctil) (Martín, 2001)

Beta 2: Ubicados en arteriolas del músculo esquelético y músculo liso bronquiolar (dilatación de las arteriolas en músculo esquelético e hígado,

disminución de la presión diastólica) (Martín, 2001)

Las drogas que estimulan los receptores adrenérgicos se llaman

simpaticomiméticas, estas son: EPINEFRINA, NOREPINEFRINA,

LEVONORDEFRINA, FELIPRESINA, FENILEFRINA. (Martín, 2001)

2.3.2.1 epinefrina:

Potente estimulador de receptores alfa y beta. Predominantemente beta

2. Altas dosis de ésta pueden provocar un importante aumento de la

presión arterial, más la sistólica que la diastólica, y un aumento del gasto

cardíaco. (Martín, 2001)

2.3.2.2 norepinefrina:

Potente estimulador de alfa 1 y beta 1, leve efecto en beta 2, por lo tanto

produce un aumento en ambas presiones (Martín, 2001)

2.3.2.3 levonordefrina:

Similar acción a la norepinefrina con menos acción sobre alfa 1 y

levemente mayor en beta 2. Se ha determinado por medición directa que

en un adulto de 70 kilos la médula adrenal secreta en reposo un promedio

25

de 0.544 ug/minuto de epinefrina (0.009µg/Kg/minuto); y que en un tubo

carpule de Lidocaína al 2% con epinefrina al 1:100.000 (18µg) la cantidad

de esta última es cerca de 36 veces lo que secreta la médula adrenal en

reposo por minuto. Después de la inyección de 1 tubo con éstas

características los niveles plasmáticos se aumentan en 2 a 3 veces sin

producir cambios en el gasto cardíaco o en la PA. Con 5.4 ml de solución

(3 tubos) los niveles plasmáticos aumentan 5 a 6 veces, acompañándose

de un aumento del gasto cardíaco y aumento de la presión sistólica, pero

sin síntomas adversos. En un estudio, se compararon los cambios

hemodinámicos tras la inyección de lidocaína con epinefrina y

norepinefrina en pacientes normotensos e hipertensos, y se concluyó que

los cambios en la presión arterial y en el gasto cardíaco fueron similares

pero con una alteración más marcada (aumento en presión arterial y

descenso del gasto cardíaco) en el caso de la norepinefrina. Por lo tanto,

la concentración de norepinefrina de 1: 20.000.-1:30.000 está

contraindicado en pacientes hipertensos según éste estudio. (Martín,

2001)

Como conclusión, se puede decir que el uso de más de dos tubos carpule

con epinefrina al 1:100.000 se puede asociar con aumento del riesgo de

cambios hemodinámicos adversos dentro de la atención odontológica.

Además, se recomienda evitar el uso de norepinefrina y levonordefrina en

pacientes con HTA debido a la estimulación de receptores alfa 1. (Martín,

2001)

2.3.3 contraindicaciones en el empleo de los vasoconstrictores adrenérgicos.

Cuando el paciente no esté bajo estricto control médico (etapa 3 y 4).


Cuando sus cifras aún bajo tratamiento médico, son mayores a 160

mmHg en la presión sistólica y 100 mmHg en la diastólica.


26

Cuando su condición actual se desconozca. (Castellanos/Diaz/Gay, 2002)

Cuando está recibiendo bloqueadores de los receptores β-adrenérgicos

no cardioselectivos, como parte de la terapia antihipertensiva, como son

propanolol, atenolol, timolol. (Castellanos/Diaz/Gay, 2002)

Cuando sufra arritmia y no esté bajo tratamiento o sea refractaria al

mismo. (Castellanos/Diaz/Gay, 2002)

Los siguientes seis meses posteriores a un infarto del miocardio (por la

inestabilidad eléctrica del musculo cardiaco). (Castellanos/Diaz/Gay,

2002)

Angina de pecho inestable. (Castellanos/Diaz/Gay, 2002)

Pacientes que reciben antihipertensivos tricíclicos. (Castellanos/Diaz/Gay,

2002)

Pacientes bajo la influencia de cocaína. (Castellanos/Diaz/Gay, 2002)

Si el paciente va a ser sometido a anestesia general, consultar con el

anestesiólogo sobre la posibilidad de interacciones farmacológicas, ya

que en común el empleo de anestésicos locales para lograr un mejor

control hemostático. (Castellanos/Diaz/Gay, 2002)

Es importante aspirar antes de depositar el anestésico local en los tejidos

para evitar inyecciones intravasculares y reacciones de toxicidad;

tampoco deben aplicarse estos fármacos de manera intraligamentaria o

hacer inyecciones intraóseas, ni hacer uso de hilo retractor de tejidos,

para toma de impresiones, que contenga epinefrina, ya que no puede

preverse cuanta cantidad del fármaco pudiera absorberse a través del

surco gingival, del ligamento periodontal o del hueso, y sus efectos sobre

el gasto y frecuencia cardiaca. (Castellanos/Diaz/Gay, 2002)

Es de destacar el hecho de que el empleo a largo plazo de

antiinflamatorios no esteroideos (AINE) reduce el efecto antihipertensivo

de los diuréticos, bloqueadores βn inhibidores de la ECA (enzima

27

convertidora de angiotensina), agonistas centrales, vasodilatadores y

bloqueadores α. El uso prolongado de dichos fármacos eleva 5 mmHg la

presión arterial de los pacientes normo e hipertensos. Aun cuando la cifra

pareciera inocua, este aumento sostenido de la presión arterial es

significativo ya que incrementa en 67% el riesgo de paro cardiaco y en

15% las posibilidades de desarrollar enfermedades coronarias. Al parecer

el efecto nocivo en el uso por largo plazo de estos medicamentos radica

en el incremento en la resistencia periférica y la función cardiaca. Por ello,

es prudente que el clínico prescriba regímenes a corto plazo de AINE y

otros analgésicos, en pacientes que están bajo terapia antihipertensiva

con el grupo de medicamentos anteriormente señalado.


La rifampicina es un medicamento que puede generar una disminución de

las propiedades antihipertensivas de drogas como verapamil, isradipino,

metroprolol, por lo que debería evitarse este tipo de combinaciones

farmacológicas. (Castellanos/Diaz/Gay, 2002)

Si el odontólogo prescribe ácido acetilsalicílico, indometacina u otro AINE

a las personas bajo tratamiento con furosemida, pudiera producirse una

disminución en el efecto diurético de este medicamento, y de manera

indirecta contribuir a mantener las cifras de la presión arterial elevadas; al

mismo tiempo se potencializa el efecto analgésico de la aspirina. Se debe

ser muy cauto y evitar prescribir kanamicina, gentamicina o tobramicina,

ya que el empleo simultaneo de estos antibióticos con la furosemida

incrementa su toxicidad renal y auditiva. Tampoco deben emplearse

corticosteroides al mismo tiempo que este diurético o la clortalidona,

porque se produzca hipopotasemia. (Castellanos/Diaz/Gay, 2002)

2.3.4 USO DE ANESTESICOS SIN VASOCONTRICTOR

El trabajar con anestésicos locales sin vasoconstrictor, limita la

profundidad y duración del medicamento, incrementándose las

28

posibilidades de toxicidad (temblores, convulsiones, taquicardia e

hipertensión arterial, entre otras manifestaciones). (Gúzman, 2003)

2.3.4.1 Mepivacaina.

Es un representante de los anestésicos del grupo amida, comercialmente

se la conoce como carbocaína, arestocaína, isocaína, scandicaína según

sea el laboratorio que la envase. Tiene un poder anestésico y de

toxicidad semejante a la Lidocaína con una característica muy especial

como la de ser uno de los anestésicos de origen sintético que menos

acentuado tiene el efecto vasodilatador, incluso algunos han descrito que

tendría un leve efecto vasoconstrictor lo que se manifiesta en la duración

del efecto anestésico cuando se infiltra sin vasoconstrictor, el que es

mayor al proporcionado por otros anestésicos infiltrados en las mismas

condiciones. (Péndola, 2007)

Este efecto dura entre 20 a 40 minutos en el tejido pulpar que es bastante

más que el efecto que se consigue con la Lidocaína en las mismas

condiciones. (Péndola, 2007)

Se la envasa en concentraciones al 3% sin vaso constrictor y al 2% con

vaso constrictor. (Péndola, 2007)

Este es generalmente la epinefrina a concentraciones que varían entre

1.50.000 y 1.100.000. También puede traer levonordefrin al 1:20.000.

(Péndola, 2007)

2.4 HIPERTENSIÓN ARTERIAL COMO UN FACTOR DE RIESGO PARA CIRUGÍA ORAL.

En el pasado era aceptado que los pacientes hipertensos estaban frente a

un riesgo elevado de complicaciones. En los años '20s la anestesia

general era considerada un riesgo injustificable en el paciente

hipertenso y posteriormente tomó fuerza la idea de que el paciente

hipertenso era de alto riesgo de complicaciones cardiovasculares

29

perioperatorias específicas. Esta idea se apoyó sobre todo por estudios

realizados a finales de los años; 70s y comienzos de los´80s. (Hernández,

2005)

En el escenario perioperatorio, los estudios que relacionan HTA y riesgo

de complicaciones cardiovasculares, no son concluyentes. Tanto la HTA

aguda como crónica, han sido asociadas a una morbilidad cardiovascular

aumentada en el perioperatorio, manifestada como mayor labilidad en las

cifras tensionales, disrritmias, isquemia miocárdica o déficits neurológicos

transitorios. Los cambios vasculares y en la masa miocárdica asociados a

la HTA crónica, en sí mismos aumentan el riesgo de morbilidad

cardiovascular. (Hernández, 2005)

De acuerdo con el estudio Framinghan, la HTA es uno de los factores más

fuertemente asociados al desarrollo de enfermedad coronaria y los

pacientes hipertensos tienen una incidencia mucho mayor de infarto

miocárdico silente que la población general. (Hernández, 2005)

Un estudio de Fox y Prys-Roberts mostró que el riesgo potencial de

complicaciones en el paciente hipertenso sometido a cirugía era bastante

alto. Estudiaron una población sometida a cirugía electiva no cardíaca y

encontraron un 10.7% de complicaciones mayores postoperatorias en el

grupo de pacientes hipertensos. Éstas incluían: infarto miocárdico, edema

pulmonar, eventos cerebrovasculares y falla renal aguda. Estas

complicaciones ocurrieron sólo en el 3.9% de los pacientes no

hipertensos. Posteriormente, Goldman y Caldera, en un estudio de

pacientes sometidos a cirugía electiva con anestesia general, no

encontraron diferencias significativas en cuanto a mayor labilidad

hemodinámica, ocurrencia de arritmias cardíacas, falla cardíaca o renal

entre el grupo de pacientes con hipertensión leve a moderada, frente el

grupo de pacientes no hipertensos. (Hernández, 2005)

Numerosos estudios han mostrado que la HTA en estadios I o II no son

factores de riesgo independientes, para complicaciones cardiovasculares

30

perioperatorias. Prys-Roberts encontró que los hipertensos con control

deficiente y una presión arterial media mayor o igual a 129.5 mmHg,

presentaron una mayor incidencia de hipotensión y cambios

electrocardiográficos sugerentes de isquemia miocárdica, durante el

mantenimiento de la anestesia general. Recientemente, Hollenberg

encontró que una historia de hipertensión era uno de los cinco mayores

predictores de isquemia miocárdica postoperatoria. (Hernández, 2005)

La dificultad para definir el papel de la HTA perioperatoria en la ocurrencia

de complicaciones cardiovasculares, se debe básicamente a la

imposibilidad de aislar la hipertensión de otros factores de riesgo. Se han

señalado otros factores más fuertemente asociados con morbilidad

cardiovascular perioperatoria, más allá del diagnóstico per se de

hipertensión arterial: severidad de la hipertensión, presencia de daño a

órganos blanco, presencia y magnitud de hipertrofia concéntrica

ventricular izquierda, efectos adversos de la medicación antihipertensiva,

entre otros. (Hernández, 2005)

Un estudio reciente realizado por Lee y cols. Identificó a la enfermedad

coronaria, las fallas cardíacas y la renal como factores de riesgo para

complicaciones cardíacas perioperatorias. La HTA pre existente per se

podría ser de poca importancia, pero esto no le da licencia al

anestesiólogo para ignorar el daño que ésta produce en los órganos

blanco. (Hernández, 2005)

Un meta-análisis que recogió 30 estudios publicados entre 1978 y 2001,

con un total de 12995 pacientes, buscó establecer una relación entre la

hipertensión arterial y los eventos cardiovasculares perioperatorios. Las

conclusiones de este estudio pueden resumirse así: “Hay poca asociación

clínicamente significativa entre una presión arterial de admisión menor de

180 mmHg de presión arterial sistólica (PAS) o 110 mmHg de presión

arterial diastólica (PAD) y un mayor riesgo cardiovascular

perioperatorio”. Aquellos pacientes con cifras tensionales por encima de

31

estos valores, son más susceptibles a isquemia perioperatoria, arritmias y

labilidad hemodinámica. (Hernández, 2005)

De los estudios realizados podemos concluir que, ya sea directa o

indirectamente, una historia de HTA crónica, aún si es tratada, se asocia

con un riesgo de mayor morbilidad cardiovascular. Este riesgo sólo se

hace significativo en el subgrupo de pacientes con HTA y presiones ≥

180/110 mmHg o en los pacientes no conocidos como hipertensos, que

presenten estas cifras tensionales al momento de la admisión o en

aquellos con daño orgánico a nivel renal, cerebral o coronario.

(Hernández, 2005)

2.4.1 HIPERTENSIÓN PERIOPERATORIA Y RIESGO ANESTÉSICO

El paciente hipertenso, una vez en cirugía, presenta ciertas

particularidades que aumentan el grado de dificultad en el manejo

anestésico y quirúrgico: (Hernández, 2005)

Mayor labilidad hemodinámica, principalmente durante la inducción

anestésica y en la fase de recuperación. Investigadores han demostrado

que son las fluctuaciones exageradas en la presión arterial las que se

asocian mayormente a complicaciones cardiovasculares tipo isquemia

miocárdica, evidente en el registro electrocardiográfico, en especial los

episodios hipotensivos (en especial si PA < 50% de los valores

preoperatorios). (Hernández, 2005)

Efecto cardiodepresor y vasodilatador de los agentes anestésicos.

(Hernández, 2005)

Menor tolerancia a la hipotensión por alteraciones en la autorregulación

cerebral y renal: En los pacientes hipertensos la curva de autorregulación

cerebral está desplazada a la derecha y esto, aunque protege al cerebro

frente a súbitos aumentos de presión arterial, lo hace más vulnerable

frente a la hipotensión. Así, cuando la presión arterial disminuye

32

abruptamente, el paciente hipertenso mostrará signos de isquemia

cerebral a niveles de presión arterial mayores que un paciente normo-

tenso. (Hernández, 2005)

Alteraciones hidroelectrolíticas: El volumen sanguíneo total es normal en

los casos de HTA leve y está disminuido en pacientes con HTA severa, lo

que puede agravar una hipotensión producida por cárdio-depresión o

vasodilatación luego de la inducción anestésica. Un hallazgo frecuente en

los pacientes hipertensos tratados con diuréticos tiacídicos es la

hipokalemia. Diversos estudios han demostrado que la hipokalemia

reduce la eficacia del tratamiento antihipertensivo. (Hernández, 2005)

Complicaciones órgano específicas de la HTA perioperatoria, no tratada o

no controlada, son similares a aquéllas vistas en cualquier emergencia

hipertensiva: morbilidad cerebral, hemorragia ocular, morbilidad cardíaca,

complicaciones vasculares como resultado de ruptura de vasos o

disección aórtica, disfunción renal. (Hernández, 2005)

Complicaciones quirúrgicas: desarrollo de hematomas en los sitios

quirúrgicos y posibilidad de ruptura de anastomosis vasculares.

(Hernández, 2005)

2.4.2 INTRAOPERATORIO

La hipertensión perioperatoria se define como la elevación sostenida de la

PA media (PAM) superior al 20% de la presión habitual, y la hipotensión

perioperatoria como un descenso de la PAM superior al 20% de la PA

habitual, con una duración suficiente como para comprometer la

perfusión de órganos. (Parodi, 2013)

Durante la cirugía se pueden detectar amplias fluctuaciones de la presión

arterial, especialmente durante la inducción anestésica y la intubación.

Aquellos pacientes con mayor carga de enfermedad vascular serán los

33

más vulnerables a los cambios bruscos de PA y consiguiente modificación

del flujo vascular tisular. (Parodi, 2013)

En general, la PA aumenta durante la intubación e inducción anestésica

por un mecanismo de descarga simpática, luego suele disminuir durante

la profundización de la anestesia, y nuevamente tiende a aumentar con la

recuperación de la anestesia. Estas modificaciones de la PA son más

pronunciadas y con mayor labilidad en el paciente hipertenso con

respecto al normotenso. También, se le adjudica riesgo cuando ocurren

cambios bruscos, mayores del 20% en las cifras de PA basales, ya sea

hipertensión o hipotensión. Así, descensos severos de la presión arterial

intraoperatoria, hasta un 50% o más del 33% del nivel basal durante más

de 15 minutos, constituyen un predictor independiente de eventos

adversos cardiovasculares perioperatorios. (Parodi, 2013)

El objetivo durante la cirugía es mantener una PA entre 70-100% de basal

y evitar la taquicardia. En ocasiones, se recomienda el control directo de

la PA con colocación de un catéter arterial durante la cirugía,

especialmente, en casos de procedimientos carotídeos o cerebrales,

feocromocitoma, o cuando la PA basal es mayor de 180/110 mmHg.

(Parodi, 2013)

En caso de cifras de PA muy elevadas durante la cirugía y en el

postoperatorio inmediato, se sugiere realizar un manejo similar al de las

urgencias y emergencias hipertensivas. Es decir, con fármacos

parenterales, de fácil titulación, acción breve, rápidamente reversible y

que permitan intervenciones dinámicas según los cambios de PA, sin

descender la PA más del 25%. (Parodi, 2013)

Algunos de los fármacos utilizados y sus características

34

Esmolol: es un agente bloqueante ß-adrenérgico, cardioselectivos, de corta acción. Es hidrolizado rápidamente por la vía de la esterasa del

eritrocito y no es dependiente de la función renal o hepática. Debido a

sus propiedades farmacocinéticas, algunos autores lo consideran un

“beta-bloqueante ideal” para el uso en pacientes críticamente enfermos.

Este agente es utilizable tanto para uso intravenoso en bolo, como en

infusión. Es particularmente útil en la hipertensión postoperatoria severa.

Es un agente de elección en situaciones que aumentan el gasto cardíaco,

la frecuencia cardíaca y la presión arterial. (Parodi, 2013)

Labetalol: es un bloqueador combinado selectivo a1 y no selectivo ß-adrenérgico, bloqueando el receptor a y ß en una relación de 1:7. Debido

a su efecto ß-bloqueante, la frecuencia cardíaca se mantiene ligeramente

reducida. A diferencia de los agentes bloqueantes ß-adrenérgicos puros

que disminuyen el rendimiento cardíaco, el labetalol lo mantiene; reduce

la resistencia vascular sistémica sin reducir el flujo total de sangre

periférica. Además, los flujos cerebral, renal, y coronario se mantienen.

(Parodi, 2013)

Nitroprusiato de sodio: es un vasodilatador arterial y venoso que disminuye la precarga y postcarga. Disminuye asimismo el flujo de sangre

cerebral, aun cuando aumente la presión intracraneal, siendo este efecto

peligroso en pacientes con encefalopatía hipertensiva o con accidente

cerebrovascular. En pacientes con enfermedad arterial coronaria puede

ocurrir una reducción significativa en el flujo de sangre regional (robo

coronario). Debe utilizarse en pacientes con función renal y hepática

normal, por el riesgo de intoxicación con cianuro. Si bien es un fármaco

que puede usarse en la mayoría de las emergencias, considerando la

potencial toxicidad severa del nitroprusiato, debe usarse sólo cuando

otros agentes antihipertensivos intravenosos no están disponibles y en

circunstancias clínicas específicas. La duración de tratamiento debe ser

tan corta como sea posible. (Parodi, 2013)

35

Fenoldopam: es un agonista de la dopamina (DA1 agonista) de acción corta y tiene la ventaja de aumentar el flujo sanguíneo renal y la excreción

de sodio. Aunque la estructura del fenoldopam es similar a la dopamina,

es específico sólo para receptores DA1 y es 10 veces más potente que la

dopamina como vasodilatador renal. Es rápida y extensamente

metabolizado por unión en el hígado, sin participación del sistema

enzimático del citocromo P450. Asimismo, mejora la depuración de

creatinina, el flujo urinario y la excreción de sodio en pacientes

severamente hipertensos; por consiguiente sería de elección en pacientes

con insuficiencia renal. (Parodi, 2013)

Nicardipina: es un bloqueador de segunda generación de los canales de calcio, derivado de la dihidropiridina, con alta selectividad vascular y muy

buena actividad vasodilatora cerebral y coronaria. La nicardipina

intravenosa se ha mostrado útil para reducir la isquemia cardíaca y

cerebral. (Parodi, 2013)

Nitroglicerina: es un venodilatador potente, y sólo a dosis altas afecta el tono arterial. Causa hipotensión y taquicardia. Reduce la PA, reduciendo

la precarga y el gasto cardíaco que son efectos indeseables en pacientes

con perfusión cerebral y renal comprometida. Sin embargo, a dosis baja

puede ser usada como coadyuvante a la terapia antihipertensiva

intravenosa en pacientes con emergencias hipertensivas asociadas con

síndromes coronarios agudos o edema pulmonar. (Parodi, 2013)

Hidralazina: es un vasodilatador directo. Posee un prolongado e imprevisible efecto antihipertensivo, por lo que es mejor evitarla en el

manejo de la emergencia hipertensiva. (Parodi, 2013)

2.4.3 SANGRADO INTRAOPERATORIO

La presión arterial elevada durante la cirugía conduce a aumento del

sangrado intraoperatorio. Mientras el sangrado puede no ser de

importancia durante procedimientos restaurativos, si lo es en cirugía oral.

36

En efecto los cirujanos maxilofaciales solicitan a los anestesiólogos

disminuir la presión arterial en procedimientos que generalmente causan

hemorragia significativa, como la osteotomía de Le Fort. Esta anestesia

hipotensiva produce una reducción global de las pérdidas de sangre. En

el contexto de a cirugía odontológica en el consultorio bajo anestesia

local, esto algunas veces no es posible, pero se deben tomar

precauciones si se planea una cirugía oral agresiva y el paciente se

encuentra hipertenso (por ejemplo, extracciones de todos los dientes

presentes con alveoloplastia), especialmente si el paciente está tomando

antiagregantes o anticoagulantes como aspirina o warfarina. La tendencia

actual es no suspender la warfarina para cirugía oral. El enfoque racional

para estos pacientes, especialmente si la presión arterial esta elevada, es

realizar una o dos extracciones y verificar anticoagulación adecuada

antes de continuar el procedimiento. (Rosa, 2010)

2.4.4 POSTOPERATORIO

Es frecuente la aparición de HTA en el postoperatorio, su incidencia se

calcula entre el 4-35%. Algunos autores consideran que las cifras de PA

con consecuencias directas y en las que habría que adoptar medidas

farmacológicas para su descenso son aquellas mayores de 180-190

mmHg de PAS y mayor de 100 mmHg de PAD en dos determinaciones

consecutivas. Sin embargo, esto debe adaptarse al contexto y al paciente

en particular. Por ejemplo, aquellos con alto riesgo de sangrado o

insuficiencia cardíaca severa requerirán intervención con cifras más bajas

de PA, lo mismo que en el postoperatorio de cirugías cardíacas y

vasculares, donde el objetivo es intervenir con PAS > 140 mmHg y

mantener una PA media entre 90 y 100 mmHg. Las cifras elevadas de PA

típicamente aparecen entre los 10 a 20 minutos de la recuperación

anestésica y suelen durar entre 2 a 4 horas. Se las ha asociado a un

incremento del riesgo de sangrado, eventos cerebrovasculares e infarto

de miocardio. Algunos procedimientos, como la cirugía de bypass

coronario, aneurisma de aorta o endarterectomía carotidea, se asocian a

37

la aparición de hipertensión arterial en el postoperatorio con mayor

frecuencia que otros. (Parodi, 2013)

El antecedente de hipertensión arterial previo a la cirugía constituye el

principal factor de riesgo para el desarrollo de cifras elevadas de PA en el

postoperatorio. Otros factores que pueden actuar como desencadenantes

son, la presencia de dolor, excitación y ansiedad postanestesia,

hipercapnia, hipoxemia, hipotermia, sobrecarga de fluidos, retención de

orina o suspensión del tratamiento antihipertensivo crónico. Estas

situaciones pueden presentarse simultáneamente en el postoperatorio y

resulta sumamente importante identificarlas y tratarlas adecuadamente.

(Parodi, 2013)

2.5 MANIFESTACIONES BUCALES DE HIPERTENSIÓN ARTERIAL

La HTA no suele dar manifestaciones bucales por si misma, con

excepción de hemorragias petequiales debidas a aumento súbito de la

presión arterial, que son patognomónicas de la enfermedad; sin embargo,

pueden identificarse lesiones y condiciones secundarias al empleo de

medicamentos antihipertensivos, que pudieran poner al médico y al

cirujano dentista en problemas para establecer el diagnostico. Entre las

manifestaciones secundarias al uso de fármacos destaca la

hiposalivacion, que se acentúa en las personas que toman más de un

fármaco antihipertensivo. (Castellanos/Diaz/Gay, 2002)

La falta de saliva puede ser leve y repercutir en la sensación de sequedad

de la boca (xerostomía), pero en algunos pacientes puede ser causa de

recidivas cariosas, caries radicular y compromiso en el pronóstico a largo

plazo de un tratamiento rehabilitador protésico. (Castellanos/Diaz/Gay,

2002)

Por otro lado, la hiposalivacion, y con ella la disminución de

inmunoglobulina A secretora disponible, puede favorecer además del

38

desarrollo de caries, periodontopatias e infecciones micoticas en la

mucosa bucal se erosione y se torne susceptible a traumatismos ante

estímulos menores; las protesis removibles parciales y totales pueden

volverse irritantes por esta razón, aun cuando sean perfectas desde el

punto de vista de su diseño y elaboración; la saliva sirve además de

interfase entre las placas y las mucosas, favoreciendo su adherencia por

incremento de la tensión superficial, su carencia o ausencia puede

provocar desaptacion protésica. (Castellanos/Diaz/Gay, 2002)

Los agrandamientos gingivales son alteraciones frecuentes secundarias al

empleo de los bloqueadores de los canales de calcio (nifedipino),

particularmente en hombres. Se presentan como crecimiento lobulado y

fibroso de la encía bucal y lingual, especialmente en la región anterior

inferior, y son similares a los que se presentan por el uso de

anticonvulsivos. Pudiera discutirse con el medico la importancias de

seleccionar un antihipertensivo diferente, complementando su manejo

quirúrgicamente e implantando medidas rígidas de higiene oral.


Otras lesiones que pueden presentarse son las reacciones liquenoides,

alteraciones de la mucosa oral que semejan liquen plano (enfermedad

dermatológica de piel y mucosas, de etiología probablemente inmunitaria,

que se caracteriza por lesiones blancas queratósicas que adoptan un

patrón de líneas, red o encaje), pero las cuales son debidas, en estos

casos, a la administración de medicamentos antihipertensivos, tales como

tiacidas o agonistas α centrales como metildopa. Se han reportado

pacientes que desarrollan eritema multiforme secundario al uso de

bloqueadores de los canales de calcio o furosemida. También han sido

descritos trastorno en la percepción de los sabores (disgeusia y

cacogeusia) por el empleo de inhibidores de la ECA (captopril, enalapril) y

bloqueadores de los canales de calcio (nifedipino, diltiazem), entre otros.


39

2.6 MARCO CONCEPTUAL

Riesgo: es la vulnerabilidad ante un potencial perjuicio o daño para las unidades, personas, organizaciones o entidades. cuanto mayor es la

vulnerabilidad mayor es el riesgo, pero cuanto más factible es el perjuicio

o daño, mayor es el peligro. por tanto, el riesgo se refiere sólo a la teórica

"posibilidad de daño" bajo determinadas circunstancias, mientras que el

peligro se refiere sólo a la teórica "probabilidad de daño" bajo esas

circunstancias.

Hipertensión arterial: la hipertensión arterial es el aumento de la presión arterial de forma crónica. Es una enfermedad que no da síntomas durante

mucho tiempo y, si no se trata, puede desencadenar complicaciones

severas como un infarto de miocardio, una hemorragia o trombosis

cerebral, lo que se puede evitar si se controla adecuadamente. las

primeras consecuencias de la hipertensión las sufren las arterias, que se

endurecen a medida que soportan la presión arterial alta de forma

continua, se hacen más gruesas y puede verse dificultado al paso de

sangre a su través. Esto se conoce con el nombre de arterosclerosis.

Venosección: producción de sangrado desde una vena. aunque es una de las técnicas que se usó para extraer sangre para los procedimientos

diagnósticos, en la medicina moderna, se utiliza comúnmente en el

tratamiento de la eritrocitosis, hemocromocitosis, policitemia vera, y

porfiria cutánea tarda. su contrapartida histórica es la venodisección (o

sangría).

Órgano blanco: se conoce como órgano blanco aquél en el cual se presenta el mayor daño; dependiendo del tóxico, puede haber uno o más

órganos blanco

Feocromocitoma: a feocromocitoma es el término médico usado para un tumor de la médula suprarrenal de la glándula adrenal.

Específicamente se originan de las células cromafinas y producen una

secreción aumentada y no regulada de catecolaminas. puede presentarse

40

http://es.wikipedia.org/wiki/Vulnerabilidadhttp://www.dmedicina.com/enfermedades/enfermedades-vasculares-y-del-corazon/infarto-miocardiohttp://www.dmedicina.com/enfermedades/enfermedades-vasculares-y-del-corazon/arterosclerosishttp://www.lookfordiagnosis.com/mesh_info.php?term=sangre&lang=2http://www.lookfordiagnosis.com/mesh_in

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